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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA
OTORRINOLARINGOLOGIA
Epistaxis Dr. CLAUDIO CALLEJAS CANEPA DR. GABRIEL FABA CAMILO
INTRODUCCIN El sangrado nasal es un accidente muy frecuente, ms de alguno de los lectores lo deben haber presentado en algn momento de su vida. Su aparicin frecuentemente es de escasa cuanta y su resolucin es espontnea, pero a veces estos episodios pueden ser de mayor gravedad, incluso hasta poner en riesgo la vida. La prevalencia del sangrado nasal tiene una forma bimodal. Presenta un aumeto en su frecuencia durante la infancia, antes de los 10 aos (si bien es raro en recin nacidos y lactantes), para luego aumentar progresivamente a partir de los 35-40 aos. As mismo, la tasa de hospitalizaciones por epistaxis aumenta progresivamente a partir de los 40 aos. Desde un punto de vista teraputico, la epistaxis puede clasificarse como anterior (alrededor del 90% de los casos) o posterior, dependiendo de la regin de la nariz que sangra. Esta clasificacin tambin refleja la anatoma de la irrigacin de la cavidad nasal. Debido a que la irrigacin dominante de la nariz se produce en su regin posterior (a travs de la arteria esfenopalatina), los sangrados posteriores son de mayor magnitud que los anteriores. En nios los sangrados se originan principalmente en el tabique anterior, mientras que en adultos mayores aumenta la frecuencia de sangrados posteriores. El anlisis clnico de la epistaxis debe ser como un sntoma, por ende se debe buscar su causa o factor desencadenante; junto a esto la evaluacin del paciente debe ser completa tanto para tratar adecuadamente el sangrado local como tratar la etiologa o dar un soporte hemodinmico adecuado al paciente.
IRRIGACIN DE LA NARIZ Una de las funciones de la nariz es el acondicionamiento del aire inspirado, que se logra a travs de una rica irrigacin de la mucosa nasal. Lo anterior favorece el sangrado. El conocimiento de la irrigacin nasal permitir al medico realizar un
tratamiento adecuado. En general la nariz recibe irrigacin tanto del sistema
carotdeo interno como externo. Sistema carotdeo interno: La arteria oftlmica, rama de la cartida interna, penetra en la rbita a travs del conducto ptico y da numerosas ramas al interior de sta. Entre ellas se encuentran las arterias etmoidales anteriores (de mayor calibre) y posteriores que penetran en la fosa nasal e irrigan principalmente la zona alta de tabique y de la pared lateral de la fosa nasal. La arteria etmoidal anterior deja la rbita penetrando en el conducto etmoidal anterior a travs del agujero etmoidal anterior. Abandona ste conducto en el endocrneo por sobre la lmina cribiforme para luego penetrar en la fosa nasal a travs de sta. En su trayecto endocraneal da ramos menngeos. En la nariz irriga la parte alta de la pared lateral de la nariz y el tercio anterior del tabique, anastomosndose con ramas septales anteriores de la arteria esfenopalatina y de la arteria labial superior. Esta zona anterior del tabique ricamente irrigada se conoce como plexo de Kiesselbach o rea de Little, zona donde se producen la mayora de la epistaxis. La arteria etmoidal posterior (de menor calibre) sigue un trayecto similar a la arteria etmoidal anterior a travs del conducto etmoidal posterior. El agujero etmoidal posterior se origina a pocos milmetros por delante del nrvio ptico.
Arteria Etmoidal Anterior
Arteria Etmoidal Posterior
Arteria Oftlmica
Sistema carotdeo externo:
La arteria facial, rama de la cartida externa, avanza desde la regin cervical a travs del espacio submadibular, bordeando la
rama mandibular para luego llegar al borde narinario. La arteria
labial superior, una de sus ramas, irriga el piso de la fosa nasal y tabique anterior anastomosandose en el plexo de Kiesselbach. El principal aporte sanguneo de la fosa nasal esta dado por la arteria esfenopalatina, rama terminal de la arteria maxilar. Nace en la fosa pterigomaxilar e irriga la porcin posterior de la nariz a travs de sus ramas.
CAUSAS DE EPISTAXIS Si bien, un porentaje importante de las epistais son idiopticas, frecuentemente puede ser identificada la causa del sangrado. La etiologa se sistematiza clsicamente en causas locales y sistmicas de epistaxis (Tabla 1). Tabla N 1 Etiologa epistaxis Locales Traumatismos locales Inflamacin/infeccin Deformaciones del tabique Cuerpos extraos Enfermedades granulomatosas Irritacin qumica Tumores
El hbito de escarbarse la nariz puede ser causa de epistaxis y se presenta
preferentemente en nios pequeos. En el examen nasal se encuentran escoriaciones o costras en el tabique anterior. El trauma nasal, con o sin fractura, se acompaa frecuentemente de epistaxis autolimitada. Cuando se acompaan de fracturas faciales con compromiso de cavidades perinasales muchas veces se requiere un taponamiento anterior. De la misma forma, en fracturas de base de crneo el sangrado puede ser posterior con el consiguiente taponamiento. La ciruga nasal por si sola es una causa frecuente, su manejo es inmediato de parte del cirujano. Inflamaciones La infeccin rinosinusal o la rinitis alrgica provoca una congestin de la mucosa nasal, siendo una causa frecuente de epistaxis. Su cuanta por lo general es menor y de fcil manejo. Dentro del tratamiento de la epistaxis se debe considerar el tratamiento de la enfermedad de base. Adems, los corticoides nasales, frecuentemente utilizados en el tratamiento de la rinitis alrgica, porvocan irritacin y sequedad del tabique anterior. Esot lleva al sangrado de los delgados vasos que conforman el plexo de Kiesselbach. Mantener una adecuada lubricacin de las fosa nasales y apuntar los sprays nasales en direccin opuesta al tabique nasal son acciones que permiten evitar este sangrado. Deformaciones del tabique Las desviaciones septales y espolones alteran el flujo laminar de la nariz, determinando zonas de mayor roce, lo que puede provocar sangrado. De ser recurrente pese a mantener una adecuada lubricacin nasal, la correccin quirrgica de la deformidad es una opcin de tratamiento. La perforacin septal determina frecuentemente epistaxis a repeticin por el mismo mecanismo. La mayora de las perforaciones septales son idiopticas o secundarias a trauma (includo el trauma quirrgico). Entre otras causas se incluyen: uso de cocana, wegener, TBC, y sfilis. Muchas son asintomticas o manejables con medidas locales como lubricacin. Cuando son muy sintomaticas pese a medidas de manejo conservador se puede intentar su coreccin quirrgica, con grados variables de xtio segn el tamao de la perforacin. Cuerpos extraos Sospechar en nios con rinorrea purulenta unilateral que se asocia a epistaxis ipsilateral. Recordar realizar un buen examen fsico con buena luz. Sin emargo, es importante mencionar que el sangrado frecuentemente es escaso y rara vez el sntoma principal. Enfermedades granulomatosas
En estos casos la epistaxis es un sntoma ms en el contexto de la patologa de
base. Las patologas que se manifiestan por granulomas nasales son TBC, wegener, sarcoidosis, sfilis entre otras. Tumores Neoplasias benignas y malignas de nariz o senos paranasales pueden presentar epistaxis en el curso de su evolucin. Se insiste en el anlisis de la historia clnica y el buen examen clnico para que no sean pasadas por alto este grupo de patologas. La coexistencia de epistaxis y sintomas rinosinusales unilaterales (o al menos asimtricos) como obstruccin nasal, rinorrea y presin facial debe hacer sospechar patologa tumoral, especialmente en pacientes de edad avanzada. Todo paciente con sospecha de patologa tumoral deber ser derivado para evaluacin por el otorrinolaringlogo. Un tumor caracterstico que se manifiesta por epistaxis a repeticin, muchas veces severas, es el fibroangioma de rinofaringe. Este tumor afecta slo a hombres y suele manifestarse en la adolescencia. CAUSAS SISTMICAS DE EPISTAXIS: Discrasias sanguneas Este tipo de epistaxis se caracteriza por que puede ser de mayor cuanta y prolongada. La alteracin puede ser variada a nivel de toda la cascada de la coagulacin o de las plaquetas Ejemplos caractersticas son la enfermedad de Von Willebrand y la hemofilia. Adems, enfermedades hematolgicas como la leucemia o la quimioterapia pueden afetcar la cantidad de plaquetas. Una vez sospechada, la estrecha colaboracin con el hematlogo permitir un adecuado diagnstico y tratamiento de la enfermedad. El tratamiento del sangrado estar revestido de dificultades: no se recomienda la cauterizacin por su recidiva y, si bien el taponamiento nasal permite contener el sangrado, debe ser corregida la causa de base siempre que se pueda. Alteraciones vasculares Es importante nombrar la telagiectasia hemorrgica hereditaria (Enfermedad de Osler- Weber -Rendu), patologa hereditaria transmitida por un gen dominante. Afecta tanto a mujeres como hombres y se caracteriza por la existencia de malformaciones arteriovenosas en diversas partes del organismo, principalmente mucocutneas. Tambin pueden localizarse en cerebro, pulmn, hgado y, rara vez, en la mdua espinal. El sntoma ms comn es la epistaxis a repeticin, la que tiende a aumentar con los aos. sta puede ser masiva debido a la falta de elementos contrctiles en las malformaciones arteriovenosas. Su tratamiento es complejo y mutidisciplinario. Medicamentos
Es frecuente encontrar pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante
debido a patologa cardiovascular, entre otras causas. Esto, obviamente dificulta el tratamiento del sangrado, el cual se hace de mayor cuanta y ms dificil de detener. Como mdico encargado de detener el sangrado, uno se puede ver en la tentacin de revertir la anticoagulacin o suspender los antiagregantes, sin embargo, esto no debe hacerse sin previa autorizacin del cardilogo tratante del paciente, pues las concecuencias pueden ser catastrficas. Existen situaciones en las que se pueden suspender los tratamientos que afectan hemostasia. Cuando la anticoagulacin est sobre el nivel teraputico esperado, se debe corregir al rango teraputico. La aspirina que se consume como profilaxis primaria puede ser suspendida. Sin embargo, cuando se consumen antiagregantes plaquetarios como profilaxis secundaria (ej: paciente con stents) o cuando la anticoagulacin esta en rangos teraputicos aunque estos sean altos (ej: paciente con vlvula mecnica), no se deben revertir estos tratamientos. Slo en casos de sangrados masivos con riesgo vital puede considerarse la reversin de estos. Idealmente, sta debe ser una desicin que se tome en conjunto con el cardilogo tratante del paciente y con estrecha colaboracin de ste. Se ha determinado que mltiples terapias alternativas o complementarias (MAC: medicina alternativa o complementaria) como el Ginkgo biloba, Ginseng y ajo, entre otras, pueden alterar la hemostasia. Debido a la gran cantidad de MAC que existen, difcil de manejar a cabalidad, es aconsejable recomendar a un paciente con epistaxis suspender transitoriamente cualquier MAC que est consumiendo, sobre todo si el sangrado es recurrente. ANAMNESIS, EXAMEN FSICO Y ESTUDIO La historia clnica no debe ser omitida por la premura de cortar el sangrado. Se debe realizar una historia clara y breve, dirigiendo la anamnesis hacia reconocer si es una epistaxis anterior o posterior, aislada en el tiempo o recurrente, y si existe algn factor desencadenante local o sistmico. Durante el examen clnico, lo que es todo un continuo entre anamnesis, examen fsico y tratamiento, se debe evaluar el estado hemodinmico del paciente y realizar una examen fsico completo, con nfasis en nariz y rinofaringe. El examen nasal realizarlo con anestesia tpica y, de no estar contraindicado, con vasoconstrictor locales. Se requiere de una buena fuente de iluminacin (como se observa en la fotografa) y aspiracin. El manejo por especialidad permite el uso de endoscopa rgida o nasofaringoscopa flexible que da mayor informacin y es fcil de realizar. Puede ser necesario, segn la sospecha clnica, anlisis de laboratorio para detectar una coagulopata. En caso que la hemodinamia del paciete est inestable o requiera un taponamiento posterior o una ciruga, deber ser hospitalizado. Todo paciente al ingresar debe estar clasificado con su grupo sanguneo. Una vez solucionado el sangrado se podrn solicitar los exmenes necesarios para llegar al diagstico etiolgico definitivo, segn sea la sospecha (ej: tumor, discrasia sangunea, enf autorinmune, etc).
DIAGNOSTICO Arbitrariamente las epistaxis pueden obedecer a dos cuadros clnicos diferenciados por la abundancia y consecuencias hemodinamicas del sangrado: Epistaxis benignas o leves: estas son las mas frecuentes. Se manifiesta por el sangrado brusco, inicialmente unilateral, que cede generalmente en forma rpida, espontneamente o por compresin. El estado hemodinmico del paciente es normal. Epistaxis severa o grave, estas pueden subdividirse por su cuanta o por su repeticin Por su cuanta: son cuadros hemorrgicos importantes. Generalmente bilaterales, con sangrado posterior. El estado general del paciente esta alterado, quien presenta fascie plida y compromiso hemodinmico. El examen otorrinolaringologico es difcil y muchas veces estos pacientes son los que deben hospitalizarse. Por su repeticin: son cuadros benignos en su cuanta, pero debido a que son repetidos en el tiempo (con sangrados anteriores o posteriores inadvertidos), acarreara un compromiso hemodinmico en un periodo de tiempo mayor. Su gravedad es similar al cuadro anterior. TRATAMIENTO Es importante insistir en la continuidad desde la anamnesis hasta el tratamiento (la evaluacin y tratamiento estn superpuestos.). Se debe hacer un buen diagnstico y manejo del estado hemodinmico del paciente adems de realizar las medidas orientadas a detener el sangrado. Se debe contar con materiales adecuados para realizar buen tratamiento. Cuando corresponda es necesario indicar tratamiento para la causa de base o apoyo mdico para disminuir el sangrado (como el uso de plasma, plaquetas, factores de coagulacin, crioprecipitado, etc). Cauterizacin Este mtodo es de eleccin cuando existe un vaso sangrante en la zona anterior de tabique. La compresin vestibular es de gran ayuda para detener el sangrado antes de realizar la cauterizacin (sta debe realizarse sobre una superficie seca). El vasoconstrictor tpico ayuda en la disminucin del sangrado y el anestsico tpico (lidocana del 4% al 10%) en que la cauterizacin sea menos molesta. Ambos pueden ser aplicados en aerosol o en mota de algodn. La cauterizacin se realizara principalmente con nitrato de plata. Se comienza alrededor del punto sangrante, para finalmente llegar a l, puesto que un sangrado activo reducir el porcentaje de xito. No se recomienda una cauterizacin en ambos lados del tabique por riesgo de perforacin. Se recomienda estornudar con boca abierta, evitar sonarse la nariz y colocar un ungento antibitico en las fosas nasales por una semana.
Taponamiento anterior Las epistaxis anteriores en gereral pueden ser manejadas en forma muy simple con compresin digital vestibular, por lo que el paciente consulta cuando el sangrado es de mayor cuanta o repetitivo. Cuando no existen las condiciones para cauterizar (ej sangrado profuso) o no se localiza la zona de sangrado se requiere realizar un taponamiento anterior. Existen variadas tcnicas de taponamiento anterior y materiales para realizarlo. Lo comn es realizarlo con gasas o algodn, los cuales deben estar lubricados (ungento antibitico). Es importante insistir en lo relevante de una buena preparacin con anestsico tpico y vasoconstrictores, en tener una buena luz y en lo posible un equipo de aspiracin. Al colocar el tapn se debe estar viendo lo que se hace, a fin de cubrir gran parte de la fosa nasal (10 cms en adulto). Se debe colocar de tal forma que produzca presin y no quede suelto, ya que en ste caso el sangrado no ceder y el tapn puede migrar tanto hacia anterior como a posterior, situacin de riesgo para el paciente. Existen otros tipos de materiales sintticos, reabsorbibles e irreabsorbible. El Merocell es uno de los ms utilizados. Es irreabsorbiblete y de consistencia es dura. Se introduce lubricado y una vez en la fosa nasal se hidrata con solucin fisiolgica, tomando una consistencia suave como esponja. Hay distintas medidas segn el caso (en la foto se aprecian distintos tapnes de merocell).
El tiempo para mantener el taponamiento depende de la magnitud del sangrado y
su etiologa. En promedio se deja entre 3 a 7 das y se recomienda dejar tratamiento antibitico durante este perodo debido a que se han notificado casos de sndrome de shock txico por Staphylococcus atribuidos a taponamiento nasal. Taponamiento posterior La caracterstica clnica del sangrado posterior es que ste se va hacia la rinofaringe, situacin que se puede ver examinando la boca del paciente. Su cuanta es mayor y se requiere de un taponamiento posterior para detenerlo. Consiste en colocar un tapn a nivel de rinofaringe ocluyendo el borde coanal de la fosa nasal. Es necesario fijar este tapn con un taponamiento anterior. Existen dos tipos principales de taponamiento posterior: uno clsico con gasa, que se introduce por boca y otro ms prctico de realizar con baln inflable que se enclava en la regin posterior de la fosa nasal. Pra realizar ste ultimo se suele usar una sonda Foley.
El paciente debe ser hospitalizado ya que se han observado cambios en la
fisiologa pulmonar, si bien hay controversia al respecto. En pacientes con enfermedad cardiopulmonar, podra desencadenar cambios importantes en la pO2. Este taponamiento debe ser mantenido por 4 a 7 das y tambin se recomienda dejar antibitico. Se debe evitar el uso de sedantes que puedan favorecer una depresin respiratoria. Paciente con taponamiento nasal posterior bilateral realizado con sonda Foley.
Existen otros tratamientos que pueden emplearse como alternativa a los ya
descritos debido la persistencia o reiteracin del sangrado:
