Krüptorhism

Krüptorhism ehk munandi laskumishäire on patoloogia, mille korral ei paikne munand munandikotis, vaid kubemekanalis või kõhuõõnes. Enamikul poeglastel laskub munand iseenesest munandikotti paari esimese elukuuga. Krüptorhism on kõige sagedasem sünnidefekt poistel.

Krüptorhismi esineb umbes 2–3% poisslastest ja 30% enneaegselt sündinutest. Tegemist on multifaktoriaalse haigusega ehk defekt tekib geneetiliste põhjuste ja rasedusaegsete mõjutuste koostoimel.

Kui pärast sündi on õigele kohale laskumata kas üks või mõlemad munandid, siis on tegemist kaasasündinud krüptorhismiga. Kui aga pärast sündi on munandid õiges kohas ning hiljem tõusevad kubemekanalisse või kõhuõõnde, siis on tegemist omandatud krüptorhismiga. Siinkohal ei tohi sassi ajada krüptorhismi retraktiilse munandiga, mis soojas ja rahulikus keskkonnas liigub ise tagasi kubemekotti. Vahet tehakse veel uni- ja bilateraalsel krüptorhismil. Kõigest 10–20% juhtumitest on bilateraalsed.

Kui patsiendil on krüptorhism, hüpospaadia, munandivähk ja madal sperma kvaliteet, siis loetakse seda testise düsgeneesi sündroomiks.

Tekke põhjused

Testiste laskumise mõttes on embrüonaalses arengus olulised kaks perioodi: 8.–15. ja 30.–40. rasedusnädal. Esimesel ajavahemikul toodetakse androgeene, mis stimuleerivad õigete kudede diferentseerumist reproduktiivsüsteemiks ning munand kinnitub kubemerõnga piirkonnas. Teisel ajavahemikul toimub munandi laskumine munandikotti.

Testiste laskumine on hormonaalselt kontrollitud. Ühed võtmeregulaatorid on testosteroon ja insuliinilaadne peptiid 3 (INSL3), mõlemaid sekreteerivad Leydigi rakud. Leydigi rakkude tööd stimuleerib omakorda luteiniseeriv hormoon (LH). Kui ühegi mainitud hormooni töös esineb tõrkeid, siis võivad jääda testised lõpuni laskumata.

Üheks levinuimaks krüptorhismi põhjuseks on munandijuhtsideme (gubernaculum testis) kasvu pidurdumine, mis tuleneb gonadotropiini ja androgeeni puudusest. Põhjuseks võib veel olla rõhu tõus kõhuõõnes, mis avaldab survet kubemekanalile, ning seetõttu kanal sulgub. Samuti käib krüptorhism kaasas mitme sündroomi ja haigusega (näiteks Praderi-Willi sündroom, Noonani sündroom, Aarskogi-Scotti sündroom, Fanconi aneemia).

Geenid, mille mutatsioone on seostatud krüptorhismiga: TGFBR3, AMH, BMP7, INSL3 , CYP19A1.

Olulist rolli mängivad veel hormoonide retseptorites toimunud mutatsioonid (näiteks anti-mülleri hormooni retseptor AMHR2, RXFP2), mis ei lase hormoonil seonduda ega toimida.

Mõnede tähtsamate geenide funktsioonid:

• TGFBR3 kodeerib transformeeruvat kasvufaktor beeta tüüp III retseptorit, alla ekspresseerimist on seostatud erinevate vähkide tekkega ning rottide peal on näidatud seost krüptorhismiga.
• AMH kodeerib anti-mülleri hormooni, tänu millele Mülleri juha degenereeritakse meessoost embrüotes, sest muidu areneks sellest emakas ja munajuha.
• INSL3 kodeerib insuliinilaadseid hormoone ning osaleb urogenitaalsüsteemi ja munandijuhtsideme arengus.
• RXFP2 kodeerib relaksiini ja insuliinilaadsete hormoonide retseptoreid.

Munandivähk ja krüptorhism on tihedalt seotud. On näidatud, et krüptorhismi taustaga meestel on neli kuni kuus korda suurem tõenäosus haigestuda munandivähki. Samuti on haigus riskiteguriks viljatusele ja hüpospaadiale, mis viitab, et nende kõigi taga on ühine geneetiline põhjus. Ükski uuring siiski konkreetseid geene ega ühtset põhjust välja ei ole toonud.

Keskkonnategurid, millega ema raseduse ajal kokku puutub, võivad indutseerida samuti krüptorhismi teket. Eriti oluline on 8.–15. rasedusnädal. Kõik ravimid, toksiinid või muud ained, mis töötavad androgeenide tööd pärssivalt, võivad viia krüptorhismi tekkeni. Uuringud rottidega on näidanud, et ftalaadid ja diklorofenüüldikloroetüleen (DDE) töötavad antiandrogeenidena. DDE tekib diklorodifenüültrikloroetaanist ehk DDT-st, mida kasutati massiliselt 20. sajandil põllumajanduses ja kodustes tingimustes. Kasvuhoonetes töötavad rasedad naised, kes puutuvad pidevalt kokku pestitsiididega, sünnitavad suurema tõenäosusega poja, kellel on krüptorhism.

Uuringud on näidanud veel, et rase ema, kes suitsetab päevas üle kümne sigareti, saab suurema tõenäosusega bilateraalse krüptorhismiga poja. Lisaks on näidatud haiguse seost raseduse ajal alkoholi tarbimisega. Naistel, kellel on gestatsioonidiabeet, on neli korda suurem võimalus sünnitada krüptorhismiga poisslaps.

Siiski on paljud krüptorhismi tekke põhjused teadmata. Inimeste peal on raske põhjuseid uurida, sest tegureid on palju ning rottidega tehtud katsetest kõiki tulemusi üks ühele üle kanda ei saa.

Diagnoos

Esmane diagnoosimine toimub kohe pärast sünnitust, kui ämmaemand vaatab lapse keha füüsiliselt läbi. Enamasti saab katsumisega leida puuduva munandi. Kui munandit ei leita, on järgmiseks sammuks ultraheli. Ameerika Ühendriikide Tervishoiu- ja Teenindusministeerium ei soovita ultraheli, kompuutertomograafiat (CT) ega magnetresonantstomograafiat (MRI) kasutada, sest tulemus võib olla ebatäpne. On märgitud, et 10% juhtudest andis ultraheli valepositiivse tulemuse, kus munandijuhtsidet peeti ekslikult testiseks. Siiski on tegemist pigem odavate, mitteinvasiivsete ja väheste riskidega protseduuridega, mis võivad operatsioonil palju aega ja lisatööd ära hoida. Kompuutertomograafia töötab röntgenikiirgusega, seega peetakse seda pigem ebavajalikuks lisariskiks ning ei soovitata kasutada. Magnetresonantstomograafias ei kasutata küll röntgenikiirgust, kuid meetod on kallis ja raskemini kättesaadav, kuigi väga täpne. Seega annaks MRI kasutamisel vältida laparoskoopiaga tulenevat invasiivsust.

Laparoskoopiat, mis kujutab endast väikese kaameraga varustatud toru, viiakse väikese sisselõike kaudu kõhuõõnde. Peale munandi asukoha saab veel määrata, kas testis on üldsegi olemas. Seda meetodit loetakse 100% efektiivseks. On isegi võimalik, et laparoskoopia ajal saab munandi viia õigesse kohta. Kui see ei ole võimalik, tuleb opereerida. Opereerimine ise on ka otseseks diagnoosimise viisiks.

Tihti erineb riikide statistika krüptorhismi esinemise kohta suuresti. Vahe tuleneb sellest, kuidas arstid on haigust klassifitseerinud. Paljudes kohtades loetakse normaalseks isegi seda, kui testis ei ole päris munandikotti laskunud, aga asub skrootumi ülaservas.

Ravi

75% juhtudest laskuvad munandid õigele kohale esimese kolme elukuu jooksul, kui reproduktiivhormoonide aktiivsus on suur.

Kui esimese eluaasta lõpuks ei ole munand munandikotti laskunud, siis sekkutakse kirurgiliselt ning tehakse orhidopeksia ehk anatoomilist paiknemist korrigeeriv lõikus. Lõikus säilitab testiste võime spermatogeneesi läbi viia, sest spermatogeneesiks vajalikud rakud kahjustuvad ja surevad, kui testis ei asu õiges kohas. Kuigi orhidopeksia parandab viljakuse taset, siis munandivähi saamise tõenäosus ei vähene. Oluline on käia regulaarselt kontrollis, sest isegi pärast operatsiooni võib umbkaudu veerandil patsientidest munand uuesti tõusta. Mõned uuringud muidugi kirurgilist sekkumist ei poolda, kuna puberteedieas laskub kolmveerandil juhtudest munand ka ilma operatsioonita.

Kasutatakse ka hormoonravi kooriongonatropiiniga või gonatropiini vabastava hormooniga. Kooriongonatropiin stimuleerib Leydigi rakke, mis toodavad androgeene. Seda manustatakse süstides. Kuna patsiendid on eri vanuses, raviplaanid on individuaalsed ning neil võib olla lisaks muid haigusi, siis reageeritakse hormoonile erinevalt. Üldiselt on ravi vähetulemuslik. Paremini reageerivad patsiendid, kelle munand asub kubemekanalis. Kõrvalnähtudeks on munandi kokkutõmbumine, pigmentatsioon ning kubemekarvade ja peenise kasv, mis pärast ravi lõpeb. Gonatropiini vabastava hormooni (GnRH) kasutamine on lubatud ainult Euroopas ning seda saab manustada ninaspreina. See stimuleerib ajuripatsit tootma gonatropiini, luteiniseerivat hormooni (LH) ja folliikuleid stimuleerivat hormooni (FSH). Gonatropiini vabastavat hormooni peetakse tõhusamaks kui kooriongonatropiini manustamist. Sellel on ka vähem kõrvaltoimeid. Samas on levinud mõlema ravimi koos kasutamine, mis kokkuvõttes tõstab ravi efektiivsust veelgi.