LES pAGES BLEUES

La cessation et la substitution dun antidpresseur

Rsum
Les antidpresseurs ont une place importante dans notre arsenal thrapeutique. Bien que la documentation mdicale prsente beaucoup de donnes concernant leur efcacit traiter diffrentes pathologies, lorsque vient le temps de les cesser ou deffectuer un changement de thrapie, moins de donnes soffrent nous. Puisque nous sommes confronts de telles situations dans le contexte clinique et que la cessation ou la substitution de ces mdicaments nest pas sans consquences potentielles, cet article vise faire la revue du syndrome dinterruption associ aux antidpresseurs et se veut un guide an daider les pharmaciens grer la cessation et la substitution dun antidpresseur chez leurs patients.

Introduction
Andersen et Kristiansen ont dcrit pour la premire fois en 1959 les effets lis linterruption dun antidpresseur, soit limipramine1. Depuis, on a rapport ces effets la suite de larrt de la majorit des antidpresseurs avec une incidence variable selon le mdicament1-3. Une proportion signicative des patients cessant un traitement par les ISRS subit des symptmes dinterruption, lesquels peuvent tre drangeants, ce qui devient une problmatique importante pour le pharmacien. Les symptmes peuvent faire leur apparition aprs larrt du traitement, la rduction de la dose, le remplacement du mdicament par un autre antidpresseur, ou lorsque le patient oublie des doses4-6. Chez certains patients, ces symptmes peuvent causer une morbidit considrable, tre mal diagnostiqus, entranant par le fait mme un traitement inappropri, et ils peuvent affecter lobservance future un antidpresseur2,3,5,6. Ces symptmes, habituellement lgers et de courte dure, peuvent parfois tre inconfortables et graves, et avoir un impact majeur sur la vie du patient (baisse de la productivit, absence du travail, etc.)2-5,7,8.

mes lis linterruption plutt quau sevrage des antidpresseurs2,9. Il est important pour le pharmacien de rassurer les patients ce sujet.

Texte rdig par Gabrielle Imbault, B. Pharm., M.Sc. Rvision: Karine Desharnais, B. Pharm., M.Sc. CHUQ (CHUL), Qubec, et Chantal Duquet, B. Pharm., M.Sc. Texte original soumis le 22 mai 2008. Texte nal remis le 31 aot 2008.

Dnition
On dnit le syndrome dinterruption associ aux antidpresseurs selon les critres suivants2,5: le patient prsente des symptmes caractristiques (tableau I) il merge de linterruption abrupte, de la non-observance et, moins souvent, dune rduction de la dose de lantidpresseur il est gnralement bnin et de courte dure, mais peut tre source de dtresse pour le patient il peut tre renvers par la rintroduction de la mdication originale ou une autre de nature pharmacologique similaire il est minimis par une diminution progressive ou en utilisant un mdicament ayant une demi-vie prolonge il est distinct dune rapparition du trouble pour lequel le mdicament avait t prescrit il nest pas attribuable dautres causes.

Terminologie
Le syndrome dinterruption associ aux antidpresseurs est diffrent du syndrome de sevrage associ, par exemple, aux opiacs, lalcool ou aux barbituriques4,9. Les antidpresseurs ne sont pas associs la dpendance ou encore un comportement o le patient cherche se procurer la substance (drug seeking)3,9. Le terme sevrage peut tre source de confusion pour les patients, car plusieurs dentre eux sont inquiets de devenir dpendants aux antidpresseurs. En effet, un sondage a montr que 78 % des gens croient que les antidpresseurs crent de la dpendance4,9. Il serait plus appropri de parler de symptWWW.MONPORTAILPHARMACIE.CA

Cas n 1
Une femme de 31 ans se prsente la pharmacie. Elle suit un traitement par la venlafaxine une dose de 150 mg par jour depuis maintenant un an pour une dpression majeure. Elle a obtenu une bonne rponse au traitement et dsire maintenant cesser sa mdication, celle-ci lui occasionnant certains effets indsirables, alors quelle se sent mieux. Son mdecin traitant est daccord avec la cessation. Elle se demande comment elle devrait procder an de cesser son mdicament, car elle a entendu dire quelle pouvait ressentir des effets de sevrage et cela linquite. Quelle sera votre intervention?

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Publi grce une subvention sans restrictions de

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Pathophysiologie
Le mcanisme exact expliquant lapparition de symptmes larrt dun antidpresseur est toujours incertain3,10,11. Les rcepteurs postsynaptiques sont rguls la baisse durant le traitement par lantidpresseur en raison de la quantit augmente de srotonine prsente dans la fente synaptique11. larrt de lantidpresseur, les symptmes dinterruption seraient attribuables au dsquilibre associ la baisse abrupte de srotonine dans la fente synaptique, conjugu au faible nombre de rcepteurs au niveau postsynaptique3,6,11. Le fait que la rintroduction du mdicament puisse supprimer les symptmes en quelques heures et que les mdicaments plus longue demi-vie soient moins susceptibles de causer des symptmes par opposition ceux de courte demi-vie appuie cette hypothse3,6,11. On pourrait ainsi viter une diminution trop abrupte de srotonine en rduisant graduellement les doses11. Puisque les ATC et les IMAO sont galement actifs via la srotonine, le mme mcanisme peut expliquer lapparition de symptmes dinterruption avec ces classes dantidpresseurs3. De plus, puisquils affectent signicativement le systme cholinergique, le retrait des ATC peut galement engendrer des symptmes de parkinsonisme3. Pour les IMAO, puisquils causent des changements au niveau des rcepteurs alpha2-adrnergiques et dopaminergiques, leur retrait peut causer de lagitation et une psychose3. de critres uniformes de diagnostic et de bons instruments dvaluation. De plus, lincidence varie selon le mdicament. Il devient donc difcile, dune part, destimer lincidence pour chacun des mdicaments, dautre part, de les comparer entre eux. Par exemple, selon certaines tudes, les taux varient de 0 % pour la uoxtine, jusqu 17 % 78 % pour les ISRS de courte demi-vie9.

Contexte
Lantidpresseur peut tre arrt dans plusieurs situations, notamment lorsque le traitement de maintenance est complt, lors de lapparition deffets indsirables intolrables ou dune rponse inadquate lantidpresseur12. Outre lapparition des symptmes larrt du traitement, ils peuvent galement apparatre la suite dune rduction de la dose, du remplacement du mdicament par un autre antidpresseur et galement lorsque le patient oublie des doses13.

Dlai dapparition et dure

Les symptmes associs linterruption des antidpresseurs apparaissent gnralement 1 3 jours aprs larrt du traitement et persistent habituellement pendant 7 14 jours, mais peuvent parfois persister des semaines4,5,10,14,15. La uoxtine est un cas particulier. En raison de sa longue demivie, les symptmes, sils surviennent, peuvent apparatre aprs une semaine4.

Incidence
Les estimations de lincidence du syndrome dinterruption associ aux antidpresseurs varient largement en raison dun manque dtudes bien contrles ainsi que

Facteurs de risque dapparition de symptmes de retrait

Plusieurs facteurs peuvent exposer une personne souffrir de symptmes larrt de sa mdication antidpressive. Tout dabord, certains facteurs sont lis la

Tableau I Symptmes associs linterruption des principaux antidpresseurs1,2,4,5,7,8,10,12,13,16,18,20,31,32

Symptmes de nature somatique ou physique Dsquilibres Troubles gastro-intestinaux Troubles sensoriels tourdissements, vertiges, ataxie Nauses, vomissements, diarrhe Paresthsies, engourdissements, sensations de chocs lectriques Insomnie, rves excessifs, cauchemars Fatigue, lthargie, myalgies, frissons, vre, maux de tte, diaphorse, anorexie Nauses, vomissements, diarrhes Insomnie, rves excessifs, cauchemars Akathisie, parkinsonisme Asthnie, lthargie, maux de tte, diaphorse Arythmies cardiaques Agitation, irritabilit, delirium, dsorientation, hallucinations Manie, hypomanie, attaque de panique, anxit, agitation, irritabilit Symptmes de nature psychologique ou psychiatrique Anxit, agitation, confusion, irritabilit, nervosit, larmes, problmes de mmoire, agressivit

ISRS (venlafaxine et duloxtine)

Troubles du sommeil Troubles somatiques gnraux

ATC

Troubles gastro-intestinaux Troubles du sommeil Troubles du mouvement Troubles somatiques gnraux Divers

IMAO

Faiblesse musculaire, myoclonies, convulsions, nauses, palpitations, insomnie, cauchemars, maux de tte, diaphorse

ISRS : Inhibiteur slectif du recaptage de la srotonine; ATC : Antidpresseur tricyclique; IMAO : Inhibiteur de la monoamine oxydase

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nature mme du mdicament. En effet, le risque augmente lorsquon utilise un agent courte demi-vie, un agent sans mtabolite actif, un agent avec un effet anticholinergique marqu, ou un agent prsentant une puissance leve bloquer le recaptage de la srotonine2,4,5,8,10-13,16. Ensuite, dautres facteurs sont lis la faon dont le mdicament est utilis. Ainsi, le risque dapparition dun syndrome dinterruption augmente lors dune interruption abrupte de lagent plutt que lors dune diminution graduelle de la dose, aprs une administration prolonge du mdicament, soit plus de cinq huit semaines, ainsi quaprs lutilisation dune dose leve (quoique controvers)1,2,4-6,12,16,17. Enn, dautres facteurs sont lis au patient et son histoire. Par exemple, un patient ayant dj eu une raction larrt dun antidpresseur par le pass ou une histoire dinobservance mdicamenteuse est galement plus risque de prsenter un syndrome dinterruption2,4. Toutefois, lge, le sexe et le diagnostic ninuencent pas lincidence3.

Tableau II Calendrier de diminution des doses des antidpresseurs3,4,13,14,16,18,24

Antidpresseur Fluvoxamine Sertraline Paroxtine Fluoxtine Citalopram Escitalopram Venlafaxine Bupropion Mirtazapine antidpresseurs tricycliques IMAO Moclobmide Vitesse de diminution 50 mg/jour chaque semaine (jusqu toutes les 2 semaines) 50 mg/jour chaque semaine (jusqu toutes les 2 semaines) 10 mg/jour chaque semaine (jusqu toutes les 2 semaines) si symptmes de retrait ressentis, on peut diminuer par tranche de 5 mg/jour gnralement pas ncessaire 10 mg/jour chaque semaine (jusqu toutes les 2 semaines) 5 mg/jour chaque semaine (jusqu toutes les 2 semaines) 37,5 mg/jour chaque semaine (jusqu toutes les 2 semaines) gnralement pas ncessaire diminution graduelle 50 mg chaque 2 jours jusqu 100 mg/jour puis 25 mg chaque 2-3 jours jusqu cessation ou encore 10-25 % aux 1-2 semaines 10-25 % par semaine restrictions alimentaires/mdicamenteuses pour 10 jours gnralement pas ncessaire

La susceptibilit des mdicaments

Il semble que la paroxtine est lantidpresseur le plus susceptible dentraner des symptmes de retrait1,4,7,8,13,16,18. Elle doit tre sevre sur une longue priode de temps, vu sa courte demi-vie, labsence de mtabolite actif, ses effets anticholinergiques marqus et sa puissance bloquer le recaptage de la srotonine. Sant Canada a dailleurs mis en 2003 une mise en garde ce sujet13. Dans les tudes, lincidence des symptmes associs la paroxtine est comparable celle observe avec les ATC et les IMAO8. La venlafaxine est galement trs susceptible dentraner de tels effets1,2,8,16. Ces effets pourraient mme tre plus graves quavec les ISRS7. La venlafaxine savre difcile sevrer comme le montre une tude o 78 % des patients ont souffert de symptmes lis linterruption du mdicament en comparaison 22 % avec le placebo19. Malgr lexistence de formulations longue action de la paroxtine et de la venlafaxine, des symptmes de retrait ont t rapports3. La uoxtine est lagent le moins susceptible dentraner des symptmes dinterruption, vu sa longue demi-vie et la prsence dun mtabolite actif, la noruoxtine1,4,7,8,10,18. Les autres ISRS semblent poser un risque intermdiaire8. On a rapport des symptmes lis linterruption de la mirtazapine7,18. Le bupropion ne serait pas enclin causer un syndrome dinterruption, malgr des rapports de cas7,18. La duloxtine, bien que rcente sur le march, est dj impliWWW.MONPORTAILPHARMACIE.CA

que dans lapparition de symptmes lis son interruption20.

Symptmes
Les symptmes dinterruption varient selon la classe pharmacologique du mdicament utilis. Ils peuvent tre de nature physique ou psychologique. Le mnmonique FINISH (Flu-like symptoms, Insomnia, Nausea, Imbalance, Sensory disturbances, Hyperarousal [anxit/agitation]), a t introduit an daider la reconnaissance des symptmes que peuvent ressentir les patients lorsquils terminent (nish) leur traitement21. Le tableau I prsente les diffrents symptmes qui peuvent se manifester.

Alors que beaucoup de symptmes peuvent tre rapports avec la majorit des antidpresseurs, certains sont plus spciques. Les troubles sensoriels et les problmes dquilibre sont plutt spciques aux ISRS2. Avec les ATC, des arythmies et des troubles du mouvement sont possibles2. Le syndrome associ linterruption de la venlafaxine semble tre similaire celui observ avec les ISRS2. Toutefois, lorsquutilis haute dose, on peut observer une irrgularit de la pression artrielle2. Les ATC et les IMAO peuvent causer des symptmes graves et potentiellement dangereux, comme des arythmies, un delirium, une confusion aigu ou de la paranoa2,7.

Suite du cas n 1
Vous rassurez la patiente en lui expliquant la diffrence entre sevrage et interruption, ainsi que les effets possibles. Vous conseillez au mdecin et la patiente de rduire la dose de 37,5 mg par jour chaque semaine. Elle revient vous voir moins dun mois plus tard. Elle a fait ce que vous lui aviez conseill. Lors des diminutions de dose, elle a eu un peu de nauses et de la diarrhe, mais tout cela demeurait tolrable. Mais il y a deux jours, elle a cess sa mdication compltement, et elle se sent trs tourdie, au point de juger dangereux de conduire son vhicule. Elle se sent anxieuse et a peur que sa dpression revienne. Elle a des diarrhes beaucoup plus importantes, des crises de larmes et na aucun apptit. Elle a de la difcult dormir, dautant plus que des sueurs nocturnes la rveillent. Elle est trs inquite. Que ferez-vous?

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Tableau III Substitution des antidpresseurs7,18,22,26,28
Vers De ISRS Passage direct possible doses quivalentes. ISRS Venlafaxine et duloxtine Passage direct possible. Prudence avec paroxtine et uoxtine. Si hautes doses dISRS utilises, sevrage crois peut tre prfrable. Bupropion Sevrage crois. Prudence avec paroxtine et uoxtine. Mirtazapine ATC IMAO Arrt complet de lISRS le temps de 5 demi-vies avant de dbuter lIMAO.

Sevrage crois. Sevrage crois. Attention aux interactions, prudence avec paroxtine, uoxtine et uvoxamine. Sevrage crois. Sevrage crois.

Venlafaxine Passage direct et duloxtine possible, tout comme sevrage crois. Bupropion Sevrage crois.

Passage direct possible petites doses; sevrage crois plus hautes doses. Sevrage crois.

Sevrage crois.

Arrt complet de la venlafaxine le temps de 5 demi-vies avant de dbuter lIMAO. Arrt complet du bupropion le temps de 5 demi-vies avant de dbuter lIMAO. Arrt complet de la mirtazapine le temps de 5 demi-vies avant de dbuter lIMAO.

NA

Sevrage crois. Sevrage crois.

Mirtazapine

Sevrage crois.

Sevrage crois.

Sevrage crois.

NA

Sevrage crois.

ATC

Sevrage crois.

Sevrage crois.

Sevrage crois.

Sevrage crois. Passage direct Arrt complet de lATC le possible doses temps de 5 demi-vies avant quivalentes. de dbuter lIMAO.

IMAO

Arrt complet de lIMAO pendant 14 jours avant de dbuter lISRS.

Arrt complet de lIMAO pendant 14 jours avant de dbuter la venlafaxine.

Arrt complet de lIMAO pendant 14 jours avant de dbuter le bupropion.

Arrt complet de lIMAO pendant 14 jours avant de dbuter la mirtazapine.

Arrt complet de lIMAO pendant 14 jours avant de dbuter lATC.

Arrt complet de lIMAO pendant 14 jours avant de dbuter le nouvel IMAO.

Avec la mirtazapine, des tourdissements, des nauses, de lanxit, de linsomnie et des paresthsies ont suivi une interruption abrupte18.

Diffrenciation dune rcurrence ou dune rechute et dune nouvelle pathologie

Il est important de bien reconnatre les symptmes lis linterruption dun antidpresseur. Ainsi, on peut viter de recommencer inutilement un traitement long terme par un antidpresseur en raison dune mprise des symptmes dinterruption pour une rechute de la dpression1,2,13. Les symptmes associs linterruption des antidpresseurs peuvent tre les mmes que ceux observs avec la dpression majeure (dysphorie, changements de lap-

ptit, troubles du sommeil, troubles cognitifs, fatigue, irritabilit). Dautres symptmes sont plus spciquement lis linterruption des antidpresseurs (tourdissements, sensations de chocs lectriques, nauses, maux de tte). De plus, lap-

parition rapide des symptmes et leur disparition la suite de la rintroduction du mdicament rendent la distinction plus facile. Les rcurrences ou rechutes de dpression apparaissent gnralement au moins deux trois semaines aprs la cessa-

Fin du cas n 1
Vous rassurez votre patiente en lui expliquant que les effets quelle ressent sont trs probablement lis larrt de son mdicament et quils devraient tre de courte dure. Vous lui conseillez dattendre quelques jours et de revenir vous voir si la situation ne samliore pas ou si les symptmes demeurent incommodants. ce moment, si ncessaire, vous pourriez lui proposer de reprendre le mdicament et de le diminuer progressivement en liminant une dose tous les trois jours, puis tous les deux jours jusqu cessation complte; ou encore lui conseiller douvrir les capsules, de sparer les granules et de les avaler avec prcaution sans les craser, an de diminuer la dose plus graduellement. Dans lventualit o ces stratgies ne seraient pas efcaces ou non envisageables, on pourrait considrer un passage la uoxtine.

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La cessation et la substitution dun antidpresseur Tableau IV Doses quivalentes des ISRS et de la venlafaxine7,18
Mdicament Citalopram Escitalopram Fluoxtine Fluoxtine Paroxtine Sertraline Venlafaxine Dose quivalente 20 mg 5-10 mg 20 mg 100 mg 20 mg 50-75 mg 75 mg

de la cessation, par exemple la n dun traitement par opposition lapparition deffets indsirables drangeants. Ensuite, il faut se rappeler que chaque patient est unique et que le schma de rduction de la dose devra possiblement tre rvis et individualis. Certains ont propos de rduire la dose sur une priode de quatre semaines, alors que dautres ont prconis dy aller encore plus prudemment, en rduisant la dose dun quart toutes les quatre six semaines2.
Gestion des symptmes

cholinergique (nauses, vomissements, diarrhe, sudation, parkinsonisme), une mdication anticholinergique telle que la benztropine a t propose2,3,23,24. Dans certains cas, la raction peut tre plus grave, particulirement avec les IMAO3,7. Cesser ces mdicaments de faon abrupte peut savrer dangereux7. Il se peut quune hospitalisation soit ncessaire2.

Rsum
Pour les ISRS et la venlafaxine, en rgle gnrale, on peut retenir quune diminution graduelle de 25 % de la dose chaque semaine est un schma adquat (sauf pour la uoxtine, qui ne ncessite habituellement pas de diminution graduelle)7,18. Le tableau II se veut une suggestion de calendrier de diminution des doses pour les diffrents antidpresseurs selon les donnes recenses dans la documentation mdicale.

tion de la mdication. Le lien temporel est donc un bon indicateur3,14. galement, le syndrome dinterruption associ aux antidpresseurs peut tre confondu avec un nouveau problme de sant, car beaucoup des symptmes sont dordre physique. La reconnaissance du syndrome peut viter un mauvais diagnostic et un traitement inappropri5.

Si des symptmes dinterruption apparaissent, la rassurance est souvent la seule intervention ncessaire1-3,14. Il faut informer le patient que les symptmes sont rversibles, gnralement de faible intensit et de courte dure1-3,14. Si la rduction graduelle ou la n du traitement provoquent des ractions chez le patient, il peut tre ncessaire daugmenter la dose et dentreprendre de la rduire plus lentement1-3,7,10,13,14. Lors de la rintroduction du mdicament, les symptmes disparaissent gnralement en 24 heures2-4. Si un patient est incapable dinterrompre un traitement par un ISRS en dpit de la rduction graduelle ou si les sympt-

La substitution dantidpresseurs
Il est possible quun patient ait passer dun antidpresseur un autre. Deux situations peuvent justier ce passage. Dune part, il se peut que le patient prsente des effets indsirables non tolrables. Dautre part, il est possible quun patient nobtienne pas de rponse ou seulement une

Puisque la majorit des antidpresseurs ont t associs des effets indsirables lorsque cesss de faon abrupte, la stratgie prconiser est une rduction graduelle de la dose.
La cessation dun antidpresseur
Stratgies prventives adopter

Puisque la majorit des antidpresseurs ont t associs des effets indsirables lorsque cesss de faon abrupte, la stratgie prconiser est une rduction graduelle de la dose2-4,7,9,12,14,17,22. On peut aussi prvenir ces effets si les patients sont informs des risques associs linterruption brusque de leur mdication. Dans la documentation mdicale, il nexiste pas de consensus sur la faon de cesser la mdication, mais plusieurs stratgies ont t proposes. Il faut dabord tenir compte des facteurs de risque discuts prcdemment. La demivie du mdicament est un lment important. Plus celle-ci est courte, plus il y a de risque et plus on doit diminuer lentement la dose. On doit aussi considrer le contexte
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mes sont graves, il est possible dadministrer plutt la uoxtine. En effet, un patient peut bncier dtre transfr sur une dose quivalente de uoxtine, qui peut alors tre sevre typiquement sans symptme dinterruption, ce mdicament ayant une plus longue demivie2,3,7,13,14. La uoxtine pourrait galement tre employe lors de ractions larrt de la venlafaxine2. Il est galement possible doffrir une mdication pour le soulagement symptomatique du patient lorsque ncessaire1,10. Ainsi, une benzodiazpine peut tre utilise pour soulager lanxit ou linsomnie10,23. Chez les patients souffrant dtourdissements, la mclizine ou le dimenhydrinate peuvent savrer efcaces23. Pour les patients qui exprimentent un rebond

rponse partielle un antidpresseur malgr un essai une dose et pour une priode de temps adquate, le but du traitement tant lobtention dune rmission. Un traitement adquat par un antidpresseur pour une priode sufsante est ncessaire avant de conclure quun patient ne rpond pas ou seulement partiellement une mdication. Il doit y avoir une preuve damlioration aprs quatre semaines de traitement dose thrapeutique. En effet, il y a peu de chances quun patient rponde au-del de cette priode si aucune amlioration na t note initialement. Il est raisonnable deffectuer des modications au traitement si aucune rponse na t observe aprs ce dlai, alors que chez les patients ayant eu une rponse partielle, il est indiqu dattendre encore un peu avant de

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LES pAGES BLEUES

Cas n 2
Un homme de 45 ans vient vous voir la pharmacie. Malgr un traitement de cinq semaines par la paroxtine une dose de 40 mg, il na obtenu jusqu maintenant que peu damlioration de son tat. Son mdecin lui a alors remis une prescription de citalopram 40 mg. Il a certains doutes quant lefcacit du changement et se demande comment il doit procder. Vous informez votre patient quil peut passer directement dun mdicament lautre. Vous ajoutez quil est possible quil ressente des effets indsirables au cours des prochains jours puisque le premier mdicament sera toujours dans son systme, mais que tout devrait rentrer dans lordre. Vous lui dites quun essai avec le citalopram semble une option raisonnable et quil se peut quil rponde bien ce nouveau mdicament. Vous lui dites galement que puisque les deux mdicaments sont de la mme famille, quil ne devrait pas ressentir deffets lis larrt du premier mdicament.

ISRS ISRS

Un patient ne rpondant pas bien un ISRS pourrait rpondre un second. Le changement peut seffectuer directement dun mdicament un autre. Bien que la cessation abrupte dun ISRS puisse tre associe des symptmes dinterruption, le fait de passer un autre inhibiteur du recaptage de la srotonine peut prvenir lapparition de ces symptmes. Malgr la possibilit quil y ait interaction mdicamenteuse et augmentation des concentrations sriques de lun ou lautre des agents menant ainsi des effets indsirables passagers, ce nest gnralement pas un problme dans le contexte clinique. Cette mthode est en fait mieux tolre que le sevrage du premier agent. Des doses quivalentes sont alors utilises lors du passage dun agent lautre. Le dbut du nouvel agent une dose infrieure peut aussi tre considr, tout comme un sevrage crois, en fonction du contexte clinique. cause de sa longue demi-vie, une diminution de la dose de uoxtine peut savrer ncessaire avant de passer un autre ISRS7,26,28.
ISRS et venlafaxine ou duloxtine

linterruption de lISRS. On doit porter attention au risque dinteraction, puisquune hausse des concentrations de bupropion pourrait favoriser lapparition de convulsions. Ainsi, un sevrage crois est une bonne option. Le bupropion est peu associ des symptmes dinterruption. Il peut gnralement tre sevr rapidement, en une semaine7,26,28.
ISRS et mirtazapine

Comme ces mdicaments ne possdent pas le mme mcanisme daction et quil nexiste pas dinteraction signicative, on recommande un sevrage crois, ce qui permettra de minimiser les symptmes lis linterruption, particulirement lorsque le passage se fait partir dun ISRS7,26,28.
ISRS et ATC

prendre une dcision. On parle en gnral dune priode dessai de quatre huit semaines17,22. Une proportion substantielle de patients nobtient pas defcacit et de rmission lors dun traitement par un antidpresseur25-27. Le changement dantidpresseur devient alors une option. Lors du changement, il faut tenir compte des effets indsirables, de la toxicit (scurit), de la prfrence du patient, des cots, des interactions mdicamenteuses potentielles et de la pharmacocintique26,28. Il est possible deffectuer le changement lintrieur dune mme classe. Changer pour un agent dune autre classe serait raisonnable dans lventualit o il y aurait eu chec avec deux agents de la mme classe26. On peut faire le changement dantidpresseur de trois faons. En premier lieu, le premier mdicament peut tre sevr avant de dbuter le second. Ensuite, on doit effectuer un sevrage crois. Lors dun sevrage crois, la dose de lagent actuel est graduellement diminue sur une priode de une deux semaines, ou mme possiblement sur une priode plus longue, alors que le nouvel agent est introduit graduellement durant cette mme priode7. Enn, on peut passer directement dun mdicament un autre. Il sagit de choisir la technique la plus approprie selon le changement effectuer.

Le changement peut galement seffectuer directement dun mdicament un autre. Cependant, la prudence est de mise lorsque le passage vers la venlafaxine ou la duloxtine se fait partir de la paroxtine ou de la uoxtine, car ces derniers mdicaments inhibent le CYP2D6, ce qui peut entraner une hausse des concentrations de venlafaxine et de duloxtine, et entraner ainsi des effets indsirables. Il peut savrer prudent de commencer ces deux mdicaments plus petite dose. Lorsque le passage est effectu partir dune haute dose dISRS, et lorsque le changement seffectue partir de la venlafaxine ou de la duloxtine (celles-ci inhibent galement le recaptage de la noradrnaline), un sevrage crois peut tre prfrable. Encore une fois, il faut prendre en considration le fait quune diminution et un sevrage du premier mdicament peut entraner des symptmes dinterruption. noter que la duloxtine est galement un inhibiteur du CYP2D67,26,28.
ISRS et bupropion

En passant dun ISRS un ATC ou vice versa, les interactions possibles sont une proccupation, puisque les ATC ont un certain potentiel de toxicit. Les ATC sont pour la plupart mtaboliss par le CYP2D6 qui, lui, est inhib par la paroxtine et la uoxtine. Il faut galement se rappeler que la demi-vie de la uoxtine est prolonge, et que linteraction peut persister plus longtemps (jusqu cinq semaines). La uvoxamine inhibe le CYP3A4 et le CYP1A2, ce qui peut entraner une hausse des concentrations damitriptyline et dimipramine. La cessation abrupte dun ATC peut galement entraner un rebond cholinergique. Ainsi, un sevrage crois est recommand7,26,28.
ATC ATC

Le changement peut seffectuer directement dun mdicament un autre, dose quivalente18.

ATC autre antidpresseur non IMAO

Un sevrage crois est recommand18.

Venlafaxine, bupropion et mirtazapine

Ces mdicaments ne possdent pas le mme mcanisme daction et il nexiste pas dinteraction signicative; un sevrage crois est donc recommand7,26,28.
Venlafaxine et duloxtine

Puisque ces mdicaments nont pas le mme mcanisme daction, le passage direct dun ISRS vers le bupropion nest pas recommand. En effet, puisque le bupropion nagit pas sur la srotonine, si lISRS est cess abruptement, le patient pourra voir apparatre des symptmes lis

Ces mdicaments partagent beaucoup de caractristiques. petites doses, le passage direct dun mdicament lautre est bien tolr. plus fortes doses, un sevrage crois peut tre prfr7.
IMAO et autre antidpresseur

Il doit y avoir un dlai de 14 jours entre larrt dun IMAO et le dbut dun nouvel anti-

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dpresseur, puisquune association peut entraner une grave toxicit, par exemple une crise hypertensive ou un syndrome srotoninergique. (Rappelons que les IMAO agissent en inhibant de faon complte pour environ 10 14 jours les enzymes responsables de la dgradation de la srotonine, de la noradrnaline et de la dopamine dans la fente synaptique29.) Cette mme prcaution doit tre prise lors du passage dun IMAO un autre IMAO. Dans le cas contraire o lon doit cesser un autre antidpresseur pour dbuter un IMAO, il est ncessaire dattendre cinq demi-vies du mdicament cess, en tenant compte des mtabolites actifs, avant de dbuter lIMAO. Il sagit dans le cas de la uoxtine dune priode de cinq semaines7,26,28.
Moclobmide

Le tableau III suggre des stratgies de substitution pour les diffrents antidpresseurs selon les donnes recenses dans la documentation mdicale. Le tableau IV prsente les doses quivalentes des ISRS et de la venlafaxine.

Conseils aux patients

Il est important dduquer le patient sur le mode de fonctionnement des antidpresseurs, sur limportance de complter le traitement et de lui expliquer les raisons de prendre chaque dose de mdicament (vite les symptmes dinterruption et augmente lefcacit du traitement)30. Il faut que le patient sattende un dlai daction denviron quatre semaines, mais il doit savoir que les effets indsirables peuvent apparatre ds le dbut du traitement30. Il faut galement lui conseiller de parler son mdecin ou son pharmacien avant de cesser sa mdication30. Ainsi, il est important dinformer les patients des risques de symptmes de retrait ds le dbut du traitement an dviter quils ne linterrompent sans consulter7,13,14.

Cette mesure peut galement aider rduire lanxit lorsque les symptmes de retrait surviennent7. Le pharmacien peut en outre superviser la cessation et la substitution dun antidpresseur et assister le patient au cours du processus en le rassurant et en lui procurant des conseils importants.

Conclusion
Il existe peu de donnes probantes dans la documentation mdicale pour guider les cliniciens quand vient le temps de cesser un antidpresseur ou de le changer2,9. Des experts ont tent de proposer des mthodes an daider les cliniciens et leurs patients. Les donnes prsentes dans cet article se veulent un guide pour encadrer la gestion dlicate de ces mdicaments tant utiliss. Il faut garder en tte que, lorsque vient le temps dapporter des changements dans la mdication, il sagit plus dart que de science. Il faut se rappeler que chaque patient est unique et quil nous faudra individualiser notre mthode pour chacun deux. n

Lors du passage du moclobmide un autre antidpresseur, il est conseill dattendre deux trois jours avant de dbuter le nouveau mdicament18,22.

Rfrences
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LES pAGES BLEUES

QUEStioNS dE formatioN coNtiNUE
6. Parmi les noncs suivants, lequel est faux? A. Les symptmes associs linterruption des antidpresseurs peuvent faire leur apparition larrt du traitement, la rduction de la dose, au remplacement dun antidpresseur par un autre, ou lorsque le patient oublie des doses. B. Les symptmes associs linterruption des antidpresseurs apparaissent gnralement une semaine aprs larrt du traitement et persistent habituellement pendant une semaine. C. Les symptmes sont habituellement lgers et de courte dure, mais peuvent aussi tre plus graves. Ils peuvent avoir un impact majeur sur la vie du patient. D. Les symptmes associs linterruption des antidpresseurs peuvent tre pris pour des symptmes de dpression et peuvent entraner un traitement par un antidpresseur non ncessaire. E. Un syndrome associ linterruption des antidpresseurs peut tre observ avec la majorit des antidpresseurs, notamment les IMAO, les ATC, les ISRS et la venlafaxine. 7. Lequel des groupes de symptmes est plus spciquement associ larrt dun ISRS? A. Troubles du sommeil (insomnie, rves excessifs, cauchemars) B. Troubles gastro-intestinaux (nauses, vomissements, diarrhe) C. Troubles sensoriels (paresthsies, engourdissements, sensations de chocs lectriques) D. Troubles psychologiques ou psychiatriques (anxit, agitation) E. Troubles du mouvement (akathisie, parkinsonisme) 8. Parmi les facteurs suivants, lequel nest pas associ une augmentation du risque de voir apparatre un syndrome associ linterruption des antidpresseurs? A. Agent courte demi-vie B. Agent avec mtabolite actif C. Agent avec un effet anticholinergique marqu D. Interruption abrupte de lagent E. Patient ayant eu une raction larrt dun antidpresseur par le pass 9. Parmi les stratgies adopter lorsquun patient prsente un syndrome associ linterruption des antidpresseurs, laquelle nest pas approprie? A. Entreprendre une rduction graduelle de la dose. B. Rassurer le patient. Il sagit souvent du seul traitement ncessaire. C. Si des symptmes apparaissent, il peut tre ncessaire daugmenter la dose du mdicament et de la rduire plus lentement. D. Un patient ayant de la difcult interrompre un traitement par un ISRS en dpit dune rduction graduelle peut bncier dune substitution dose quivalente vers la uoxtine. E. Poursuivre le traitement antidpresseur. Lapparition de symptmes peut tre lindicateur que le patient en a toujours besoin. 10. Lequel des noncs suivants est vrai? A. Dans le cas des ISRS, le changement peut seffectuer directement dun mdicament un autre. B. Dans le cas dun passage dun ISRS vers la venlafaxine, un passage direct nest pas recommand. Des symptmes associs linterruption de lISRS risquent dapparatre. C. Le passage dun ISRS vers un ATC peut se faire directement. Malgr le risque dinteractions, celles-ci sont gnralement mineures et sans impact clinique. D. Lors du passage dun ISRS vers la mirtazapine, la prudence est de mise en raison des interactions potentielles. E. Le passage dun IMAO vers un ISRS doit se faire prudemment. LISRS peut tre dbut lorsque lIMAO est cess.

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