2016

CONGRS ADF 2016

DITORIAL

Un programme scientifique se prpare pendant toute une anne, il se

construit pas pas se voulant cohrent, allchant parfois mme excitant. Il
est le fruit de rflexions dhommes et de femmes passionns qui ensemble
choisissent les meilleurs des confrenciers nationaux et internationaux.
Lensemble des disciplines de notre profession est reprsent dans ce
Congrs 2016, de la biologie la vie professionnelle, pour que chacun et
chacune dentre vous puisse sy retrouver dans sa spcificit et sa singularit.
Toutes les confrences, quelles que soient ces disciplines, convergent vers le
thme du Congrs 2016 : Votre sant, notre priorit. Pour dire et redire, si cela
tait encore ncessaire, que nous sommes les spcialistes de la sant de la
bouche mais que nous prenons soin de lindividu dans sa totalit.
Ftus, femmes, hommes, enfants, vieillards, grabataires, vulnrables, cette
anne, 134 sances sont destines vous donner les moyens les meilleurs
pour prvenir la maladie et maintenir toujours mieux la sant.
134 sances pour redire que la sant nest pas biologique, ou psychologique,
ou sociale, mais quelle est holistique, bio-psycho-sociale et quelle
sinsre dans un environnement qui doit devenir la matrice essentielle du
dveloppement durable.
Finalement, ce Congrs raffirme une fois encore que la mdecine buccodentaire inscrit inlassablement ses efforts dans des objectifs essentiels
de sant publique notamment la prvention des maladies chroniques
rpercussions systmiques (diabte, cancer, maladies auto-immunes...), des
risques environnementaux (bisphnol), ou encore des risques psychosociaux
(stress, anxit, addictions..).
Ce Congrs 2016 interroge tour tour les rles respectifs des soignants, des
institutions et des usagers eux-mmes dans la co-construction dune sant
en perptuelle renouvellement.

Vianney DESCROIX
Prsident scientifique du Congrs 2016

COMIT SCIENTIFIQUE

Prsident scientifique
Vianney DESCROIX

Secrtaire scientifique
Stphane SIMON

Membres

Sarah ATTAL STYM POPPER

Endodontie

Fabrice CAMPANA
Mdecine et chirurgie orale

Pierre-Yves COUSSON
Mdecine bucco-dentaire
et vulnrabilits

Thomas FORTIN
Implantologie et radiologie

CONGRS ADF 2016

Yves ESTRABAUD
Parodontologie

Elvire LE NORCY
Orthopdie Dento-Faciale

Patrick ROUAS
Odontologie pdiatrique

Estelle SCHITTLY
Prothse amovible

Thierry DRAUSSIN
DPC - Programme
Assistant(e)s dentaires

Cyril VILLAT
Odontologie conservatrice

Sophie JUNG
Biologie Recherche

Maud DENIS
Prothse fixe

Rgis NEGRE
Vie professionnelle

COMIT SCIENTIFIQUE

TOUTES LES SANCES EN UN COUP DIL

Ce tableau vous permet de trouver facilement le jour et lhoraire
de toutes les sances du Congrs 2016 prsentes par code.

mardi 22

mercredi 23

8H30 - 17H00

9h00-10h30

B14 B15 B16 B17

B19 B20 B21 B22

9h00 - 12h00

B41 B42 B43

9h00 - 12h00 et
14h00 - 18h00

B18

9h00 - 17h00

B40

11h00 - 12h00

B23 B24 B25 B26

B27 B28 B29 B30

14h00 - 17h00

CONGRS ADF 2016

A1 A2 A3 A4 A5
A6 A7 A8 A9 A11
A12

B31 B32 B33 B34

B35 B36 B37 B38
B39 B44 B45 B46

jeudi 24

vendredi 25

samedi 26

E137
D84 D85 D86 D87 E120 E121 E122
C48 C49 C50 C51
D89 D90 D91 D92 E123 E124 E125
C54 C55 C56 C5
D93
E126 E127
C58 C77 C78 C79

C52 C53

E128 E129 E138

D88

D94 D95 D96 D97 E130 E131 E132

C59 C60 C61 C62
D98 D99 D100
E133 E134 E135
C63
D101
E136
D102 D103 D104
C68 C69 C70 C71 D105 D106 D107
C72 C73 C74 C75 D108 D109 D110
C76 C80 C81 C82 D111 D116 D117
D118 D119

BIOLOGIE-RECHERCHE

A9

La prise en charge des maladies rares :

la filire Tte-Cou-Dents

Optimisation de la prise en charge des maladies rares buccodentaires au sein de la Filire Nationale Tte Cou Dents
Marie-Ccile Manire

Les anomalies bucco-dentaires peuvent tre lexpression, parfois mconnue, de maladies gntiques rares ou sinscrire dans un contexte syndromique. A ce jour, plus de 800 syndromes comportent des manifestations
orales et/ou cranio-faciales ont t identifis.
Une maladie rare est une affection touchant un nombre restreint de personnes, savoir moins dune personne sur 2000. La prise en charge des
maladies rares, reprsentant plus de 7000 affections diffrentes, est organise autour de 131 centres de rfrence (CRMR) labelliss par le ministre
de la sant dans le cadre du 1er plan national maladies rares, entre 2004 et
2007, et des centres de comptences dsigns en 2008.
Un centre de rfrence regroupe des comptences pluridisciplinaires hospitalires organises autour dune quipe mdicale hautement spcialise,
ayant une expertise avre dans le domaine des soins, de la recherche et de
la formation. Il intgre aussi des savoir-faire et des comptences pluri-professionnelles dans le domaine mdico-social. Cest un centre expert et de
recours exerant une attraction interrgionale, nationale, voire internationale, avec un objectif dquit en termes daccs au diagnostic, au traitement et la prise en charge globale des personnes malades. Le CRMR a une
mission de coordination qui comprend lidentification et lorganisation dun
maillage territorial avec les structures hospitalires existantes.
Les centres de comptence maladies rares (CCMR) ont vocation assurer
la prise en charge et le suivi des patients au plus proche de leur domicile.
La filire de sant maladies rares (FSMR) est une organisation qui coordonne en rseau un ensemble associant des CRMR, des CCMR, des laboratoires de diagnostic et de recherche, des structures sociales et mdico-sociales, des universits, des associations et autres partenaires. Elle couvre
un champ large et cohrent de maladies rares, proches dans leurs manifestations ou leur prise en charge. Les objectifs principaux des 23 filires sont
de favoriser la lisibilit de lorganisation mise en place et de la dcloisonner

CONGRS ADF 2016

pour crer un continuum daction entre les structures et les acteurs.

La filire Tte Cou Dents, anime par le Pr M-P Vazquez (Hpital Necker,
APHP), concerne les malformations congnitales et hrditaires du massif crnio-maxillo-facial, du cou et des dents ; celles-ci reprsentent une
cohorte trs importante, avec une file active value environ 50 000 patients franais. Ces malformations sont soit isoles, soit parties prenantes
dun syndrome associ de lensemble crnio-maxillo-facial, du cou et des
dents dont lorganisation en filire optimise la prise en charge.
La filire Tte Cou Dents sappuie sur 6 CRMR, dont notamment celui des
manifestations bucco-dentaires des maladies rares (Strasbourg) et celui
des malformations rares de la face et de cavit buccale (Necker et Rothschild), sur 35 CCMR et 17 centres Expert Pierre Robin, sur 2 laboratoires
de recherche, 21 associations de patients et une plateforme danimation.
Sur un plan thrapeutique, le complexe crnio-dento-maxillo-facio-cervical doit tre pris en charge globalement tant donne linterdpendance
des fonctions vitales et fonctionnelles : neurosensorielles (audition, olfaction, vision), respiration, mastication, dglutition, phonation, sourire, mimiques et expressions faciales. Ces malformations peuvent mettre en jeu
le pronostic vital et fonctionnel, affecter la croissance, le dveloppement
psychomoteur et psychique, enfin gnrer des situations de handicap
compromettant la qualit de vie sociale, psychoaffective, familiale, scolaire et professionnelle.
La prise en charge des malformations rares de la tte, du cou, et des dents
concerne nombre de spcialits chirurgicales, mdicales, odontologiques mais
galement paramdicales. Cette prise en charge est initie ds la naissance ou
ds le diagnostic de lanomalie et se poursuit tout au long de la croissance, et
ce jusqu lge adulte. Le parcours de soin comprend des investigations diagnostiques et fonctionnelles, des planifications thrapeutiques qui doivent tre
coordonnes et rvalues chaque tape de la croissance pour chaque patient en tenant compte des innovations diagnostiques et thrapeutiques. Le rle
daccompagnement jou par les Associations est un lment fondamental. Les
patients formulent des exigences diagnostiques, fonctionnelles et esthtiques
accrues, par exemple, pour leur rhabilitation bucco-dentaire, encore insuffisamment rembourse. Ils souhaitent une clarification des informations, une
galit daccs aux soins optimaux, un meilleur consensus et une formation des
professionnels de sant.

- Instruction N DGOS/PF4/2016/11 du 11 janvier 2016 relative aux missions

et primtres des centres de rfrence, centres de comptences et des filires
de sant dans le domaine des maladies rares.
- M. de la Dure-Molla, A. Berdal. Odontogntique : initiation, morphogense
dentaire et maladies rares associes.EM - 08/06/16 [23-400-A-07] - Doi :
10.1016/S1283-0860(16)79432-2

BIOLOGIE-RECHERCHE

Les maladies rares Casse-Ttes thrapeutique : Challenge

de la prise en charge thrapeutique, de la pdiatrie lge
adulte
Muriel de la Dure-Molla
Les anomalies dentaires sont nombreuses et diverses. Elles altrent lesthtique
ou une / plusieurs fonctions orales, ou peut encore gnrer des douleurs importantes, constituant le motif d la demande thrapeutique. Les anomalies de
formes, de structures et de nombres ainsi que les dysmorphoses sont les principales pathologies que nous avons traiter. Comme la majorit des maladies
rares, il existe peu ou pas de guideline. Notre arsenal thrapeutique est large
mais constituant malheureusement quun traitement symptomatique afin de
compenser au mieux les altrations. Une reconstitution ad integrum nest
pas possible en ce qui concerne la dent. Les patients doivent tre pris en charge
ds le plus jeune ge. En effet, toutes les anomalies dentaires gnralises perturbant les fonctions orales ont des rpercussions plus large sur la croissance
crnio-faciale. La normalisation des rapports darcades limitera la survenue de
malocclusion secondairement. Si la malocclusion est installe le patient pourra
tre pris en charge en orthopdie dento-faciale. Les traitements ainsi que leurs
timming de mise en uvre varient considrablement dun cas lautre. Une
prise en charge pluridisciplinaire, volutive, parfois innovante sont ainsi ncessaire pour faire face des casse ttes thrapeutiques.

10

- EMC Odontogntique : (Partie 1): initiation, morphogense dentaire et

maladies rares associes - (Partie 2) cytodiffrenciation dentaire et maladies
rares [28-090-M-10] [23-400-A-08]
- Guideline on dental management of heritable dental developmental
anomalies. American Academy of Pediatric Dentistry. Pediatr Dent. 2013
Sep-Oct; 35(5):E179-84. No abstract available.

Un kit de gnes explicatif des anomalies dentaires :

la saga de Genodent
Agns Bloch Zupan
Les progrs de la gntique et le dveloppement des techniques de squenage
haut dbit permettent de prciser le diagnostic molculaire et didentifier les dfauts gntiques responsables des anomalies dentaires observes dans les maladies rares. Que ce soit par lutilisation de panels de gnes choisis Genodent , ou le
squenage dexomes, ces outils trs performants ont t et sont dploys pour le
diagnostic des maladies rares avec anomalies de dveloppement, dans le cadre des
projets INTERREG IV, Offensive Sciences Manifestations bucco-dentaires des maladies rares et INTERREG V, RARENET cofinancs par lUE (FEDER) et des centres
de rfrence maladies rares de la filire TETE COU DENTS.

CONGRS ADF 2016

Ces diagnostics gntiques permettent damliorer la prise en charge des patients concerns en changeant la perspective sur les symptmes de la maladie,
en identifiant formellement et nommant la maladie, tant parfois lorigine de la
dcouverte de nouvelles entits cliniques, en favorisant la recherche de signes associs ngligs en premire intention et en orientant le patient vers une prise en
charge mdicale globale.
Ces outils sont indispensables la mise en place dune mdecine bucco-dentaire
personnalise, individuelle, garante dune prise en charge rflchie et optimale, pluridisciplinaire du patient et de sa famille, base sur les donnes actuelles et acquises
de la science, et la mise en uvre de thrapies cibles.
- A targeted next-generation sequencing assay for the molecular diagnosis of
genetic disorders with orodental involvement. Prasad MK, Geoffroy V, Vicaire S,
Jost B, Dumas M, Le Gras S, Switala M, Gasse B, Laugel-Haushalter V, Paschaki
M, Leheup B, Droz D, Dalstein A, Loing A, Grollemund B, Muller-Bolla M, LopezCazaux S, Minoux M, Jung S, Obry F, Vogt V, Davideau JL, Davit-Beal T, Kaiser AS,
Moog U, Richard B, Morrier JJ, Duprez JP, Odent S, Bailleul-Forestier I, Rousset MM,
Merametdijan L, Toutain A, Joseph C, Giuliano F, Dahlet JC, Courval A, El Alloussi
M, Laouina S, Soskin S, Guffon N, Dieux A, Doray B, Feierabend S, Ginglinger E,
Fournier B, de la Dure Molla M, Alembik Y, Tardieu C, Clauss F, Berdal A, Stoetzel C,
Manire MC, Dollfus H, Bloch-Zupan A. J Med Genet. 2016 Feb;53(2):98-110.
- Mutations in the latent TGF-beta binding protein 3 (LTBP3) gene cause
brachyolmia with amelogenesis imperfecta. Huckert M, Stoetzel C, Morkmued S,
Laugel-Haushalter V, Geoffroy V, Muller J, Clauss F, Prasad MK, Obry F, Raymond JL,
Switala M, Alembik Y, Soskin S, Mathieu E, Hemmerl J, Weickert JL, Dabovic BB,
Rifkin DB, Dheedene A, Boudin E, Caluseriu O, Cholette MC, Mcleod R, Antequera
R, Gell MP, Coeuriot JL, Jacquelin LF, Bailleul-Forestier I, Manire MC, Van Hul W,
Bertola D, Doll P, Verloes A, Mortier G, Dollfus H, Bloch-Zupan A. Hum Mol Genet.
2015 Jun 1;24(11):3038-49.

11

Fente labio-palatine: De la naissance lge adulte: un parcours

chirurgical et une prise en charge multidisciplinaire
Caroline Franois-Fiquet
Les fentes labio-palatines (FL/P) reprsentent la malformation cranio faciale
congnitale la plus frquente. Cette pathologie est la consquence dun dfaut
de fusion des bourgeons faciaux. Son tiologie est multifactorielle. Les FL/P
sont dans la majorit des cas isoles mais elles peuvent rentrer dans le cadre
de formes syndromiques. Dans ce cas le diagnostic peut tre plus complexe
avec plus de 400 syndromes dcrits en cas de fente palatine syndromique.
Plusieurs formes cliniques existent : fente labiale (Labio alvolaire (FLA), labio-narinaire (FLN)), fente palatine (Vlaire (FV), vlopalatine (FVP)), fente labio-maxillo-palatine (FLP), unilatrale, bilatrale
Les formes cliniques dcoulent de lembryologie. Deux zones anatomiques
sont identifier :

BIOLOGIE-RECHERCHE

12

- Le palais primaire qui concerne la lvre (FL) et larcade dentaire (FA) (7me semaine).
- Le palais secondaire (FV/FP) qui concerne le voile et le palais osseux en arrire
du trou incisif (11e semaine).
Latteinte du palais primaire et/ou secondaire et/ou les chirurgies qui seront ncessaires peuvent avoir des consquences sur la croissance maxillaire et lalignement dentaire.
Cette pathologie ncessite une prise en charge multidisciplinaire dbutant en
pr-natal et se poursuivant jusqu lge adulte. Gyncologues, sages femmes,
gnticiens, chirurgiens psychologues ont dj un rle jouer auprs des familles avant la naissance. En post natal, lquipe qui va prendre en charge le patient senrichie de la prsence des dentistes, orthodontistes (FLP, FP, FV), orthophonistes (FLP, FP), et des ORL (FV et FVP).
Sur le plan chirurgical, la prise en charge se droule en plusieurs tapes. De nombreux calendriers opratoires existent soulignant les difficults lies la reconstruction. Tout commence par la chirurgie dite primaire. Plusieurs gestes successifs ou combins peuvent tre ncessaires: cheilo-rhinoplastie primaire ralise
entre la priode nonatale et 9 mois de vie, chirurgie vlo-palatine en un ou deux
temps entre 3 mois de vie et 18 mois de vie, et greffes osseuses intermaxillaires
partir de 5 ans.
La chirurgie dite secondaire est souvent ncessaire pour complter la prise en
charge des formes les plus complexes : cheiloplastie secondaire, chirurgie de
lincomptence vlo-pharynge, greffe osseuse inter-maxillaire redux, chirurgie
orthognatique, rhinoplastie
Sur un plan dentaire limplication des professionnels est primordiale. Les domaines dactions concerns vont de lhygine buccodentaire, au respect et stimulation du capital osseux, lorthodontie dalignement dentaire, de favorisation des ruptions dentaires, dexpansion palatine premire avant greffe osseuse
intermaxillaire, ou de prparation avant une chirurgie orthognatique.
Cette prise en charge multidisciplinaire peut tre longue et parfois pesante pour
les patients comme leur famille. Le soutien psychologique des diffrents intervenants doit tre constant. Ces derniers doivent tre capable de reconnaitre les
signes de souffrance psychologique ncessitant parfois la modification du protocole (Ex : pause dans le traitement orthophonique, chirurgie secondaire plus prcoce en cas de moqueries responsables parfois elles seules dchec scolaire).
A travers la prsentation des diffrentes tapes clefs de la prise en charge des
patients atteints dune FLP totale nous insisterons sur limportance de la continuit des soins au sein dune prise en charge multidisciplinaire et dun travail
collaboratif en rseau.
1. Fisher DM, Sommerlad BC. Cleft lip, cleft palate, and velopharyngeal
insufficiency. Plast Reconstr Surg. 2011 Oct;128(4):342e-360e.
2. Martinot-Duquennoy V, Capon N. Synthesis of the standard of treatment
of cleft lip and cleft palate by 11 francophone teams en 2001. Ann Chir Plast
Esthet. 2002 Apr;47(2):166-71.

CONGRS ADF 2016

B17

Forum des jeunes chercheurs.

Dfi : mon travail de recherche en 360 secondes

Hydrogels physiques de chitosane pour des applications vasculaires

Audrey Aussel
Lingnierie vasculaire est un grand domaine de recherche avec deux grands
axes dvelopps : lingnierie des micro-vaisseaux et des macro-vaisseaux.
Une des finalits de lingnierie des micro-vaisseaux pourrait tre de crer un
tissu osseux vascularis et de pallier ainsi les limites des biomatriaux actuels
pour la rparation osseuse. Lingnierie des macro-vaisseaux consiste dvelopper de nouveaux substituts vasculaires notamment dans le cadre des pontages artriels de moins de 6 mm de diamtre interne. Lingnierie vasculaire
implique lutilisation de matrice (support), de cellules de lhte et de diffrents
signaux (chimiques et physiques) dans le but de dvelopper des biomatriaux
fonctionnels. Le chitosane, polymre naturel et biocompatible, utilis pour plusieurs applications mdicales et pharmaceutiques (immunoadjuvants, vecteurs
de mdicaments) et en odontologie (membrane, dentifrice), pourrait constituer
une matrice de choix en ingnierie vasculaire1. Les EPCs (Endothelial Progenitor
Cells), progniteurs endothliaux capables de se diffrencier en cellules endothliales sont, quant elles, une source largement utilise en ingnierie vasculaire.
Les objectifs de ce travail taient (i) de dvelopper des hydrogels physiques de
chitosane aux proprits mcaniques adaptes, (ii) de vrifier leur capacit
tre cellulariss, (iii) de sassurer de lhmocompatibilit in vitro et (iv) de la
biocompatibilit in vivo de ces biomatriaux.
Des hydrogels physiques de chitosane ont t labors partir de la chitine de
calamar (Mw=500 000 g/mol) par le laboratoire IMP (Lyon). Ces hydrogels ont
t produits sans modification chimique du polymre et sans agent rticulant2
(toxique pour les cellules). Le chitosane a t solubilis dans une solution hyrdoalcoolique ou aqueuse, puis neutralis dans la soude permettant la formation
des hydrogels de chitosane (surfaces planaires et tubulaires). Les proprits mcaniques ont t satisfaisantes et compatibles avec limplantation in vivo des biomatriaux. Concernant la cellularisation de ces matriaux, nous avons dmontr
que les hydrogels physiques de chitosane pouvaient tre endothlialiss in vitro.
En effet, les rsultats ont montr que les EPCs adhraient et prolifraient sur ces
biomatriaux (sur surfaces planaires et tubulaires). Concernant lhmocompatibilit et linflammation in vitro, nous avons analys lactivation du complment,
la voie intrinsque de la coagulation (mesure du temps de cphaline active),
lactivit hmolytique du matriau, et enfin lactivation plaquettaire. Les rsultats in vitro ont montr que le matriau ninduisait pas dinflammation chronique
et tait hmocompatible. Nous avons ensuite implant ces biomatriaux chez le

13

BIOLOGIE-RECHERCHE

rat et le mouton. Nous avons tudi lhmocompatibilit et lintgration in vivo

de ces matriaux par diffrentes techniques comme le suivi par cho-doppler,
lhistologie et la microscopie balayage des prlvements aprs sacrifice. Les
rsultats ont montr que le biomatriau in vivo ninduisait pas dinflammation
chronique et sans rsorption 60 jours et quil tait galement hmocompatible
court terme (Jour 3).
En conclusion, ces rsultats trs encourageants suggrent que ces hydrogels
physiques de chitosane pourraient tre des matriaux prometteurs en ingnierie vasculaire. Cependant, dautres paramtres restent tudier, comme lhmocompatibilit, in vivo, aprs un suivi long terme.
1. Aussel A, Thbaud NB, et al. 2016 Biomatriaux Cliniques
2. Montembault A, Viton C, et al. 2005 Biomaterials

Apatites dentinaires : de la dentine superficielle la dentine profonde

Marie-Alix Bayle, Genevive Grgoire, Christian Rey

14

Les apatites reprsentent 70 % en masse de la dentine humaine. Elles rpondent

la formule gnrale des apatites biologiques Ca10-x (PO4)6-x (HPO42- ou
CO32-)x (OH ou CO32-)2-x avec 0 x 2. Elles sont constitues dun domaine
cristallin relativement inerte environn dune couche hydrate compose dions
mobiles, facilement changeables. Ces apatites sont-elles identiques pour une
mme dent? Le dveloppement de la micro spectroscopie Raman offre des perspectives intressantes, en permettant une analyse sur des chantillons de dents
simplement fractures, avec une rsolution lchelle du micron. Le signal 1PO4
est dcompos en 2 bandes : une autour de 960cm-1 correspondant aux vibrations de PO4 dans la structure apatitique, une autre autour de 950cm-1. Par suite,
deux paramtres reprsentatifs des cristaux dapatite de la dentine sont mis en
image : le rapport des intensits intgres des bandes 950 et 960 et la largeur
mi-hauteur de la bande 960.
Le rapport dintensit 950/960 augmente pour les cristaux les plus proches
de la pulpe. La largeur mi-hauteur de la bande 960 augmente galement
de manire significative de la jonction amlo-dentinaire la pulpe. Bien que les
rsultats obtenus soient plus homognes dans le cas de la largeur de raie que
dans celui du rapport dintensit, les variations de ces 2 paramtres semblent se
corrler, les largeurs les plus importantes correspondant aux ratios dintensit
les plus grands.
La bande 950 a t dcrite par Crane et al, dans los, et elle a t attribue une
phase amorphe. Diffrentes analyses de Eichert et al, sur des apatites de synthse, suggrent cependant que cette bande est trs certainement attribuable
des ions phosphates dans la couche hydrate et peut tre relie la maturit des
cristaux. La largeur mi-hauteur de la bande 960 peut tre considre comme
reprsentative de cristallinit des domaines apatitiques, dtermins par leur
taille et les contraintes cristallines. La variation corrle de ces paramtres dans

CONGRS ADF 2016

la dentine est analogue ce qui est observ sur des chantillons de synthse.
Le plus souvent la cristallinit peut svaluer au travers de deux paramtres: position et largeur mi-hauteur de la bande 1PO4. Ici le premier nest pas retenu
car les variations lies au taux de carbonatation pourraient interfrer. Dautres
rsultats obtenus en diffraction des rayons X, font penser que lorsque nous
valuons la cristallinit la part li la distorsion est beaucoup plus importante
que celle de la taille du cristal. Bien que ce ne soit pas toujours observ pour les
apatites biologiques, dans le cas de la dentine, cristallinit et maturit semblent
corrles. Dans une mme dent, les apatites ne semblent pas se stabiliser un
mme degr de maturit, probablement un vestige du mcanisme de formation
centripte de la dentine. Ceci pourrait tre li une variation de la distribution
des lments chimiques.
- Crane NJ, Popescu V, Morris MD, Steenhuis P, Ignelzi MA. Raman spectroscopic evidence for octacalcium phosphate and other transient mineral
species deposited during intramembranous mineralization. Bone. 2006;
39:434-442.
- Eichert D, Drouet C, Sfihia H, Reyintensit C, Combes C. Nanocrystalline Apatite-Based Biomaterials. Nova Science Publishers Inc. 2009. ISBN
978606920800.

Le juste soin en mdecine bucco-dentaire chez les patients

prsentant des limitations de leurs capacits de dcision :
regards de chirurgiens-dentistes sur les freins et pistes
dvolution
Alessandra Blaizot, Cline Catteau, Olivier Hamel,
Thomas Trentesaux

15

Introduction
En France, sous limpulsion de la loi du 04 mars 2002, des modifications profondes de la relation de soin en faveur dune participation plus active des patients ont t engages imposant un repositionnement de chaque acteur de
cette relation. La loi prcise que limplication des patients dans les processus de
prise de dcision doit tre recherche y compris lorsque les patients prsentent
des limitations de leurs capacits de dcision, et ce, en les accompagnants du
mieux possible (1). Selon les limitations et les mesures de protection juridique
rencontres, linformation et la prise de dcision peuvent ncessiter la consultation de tierces personnes. Les difficults rencontres quotidiennement par
les soignants, les patients et les aidants, se conformer aux cadres lgislatifs
pourtant sduisants soulvent des questionnements thiques. Ces difficults
ont t explores au moyen de 3 tudes qualitatives dont lune conduite auprs
de chirurgiens-dentistes. Celle-ci avait pour objectifs de mieux comprendre les
limitations des rponses thrapeutiques en mdecine bucco-dentaire et de proposer des perspectives dvolution de la prise en charge de ces patients.

BIOLOGIE-RECHERCHE

Mthode
Une tude qualitative utilisant la mthode Delphi a t conduite en France, entre
2014 et 2015, auprs dun panel de chirurgiens-dentistes ayant orient leur exercice vers la prise en charge de patients besoins spcifiques. Un 1er questionnaire compos de questions ouvertes a t adress par mail au panel. Une analyse de contenu par thmatique des rponses recueillies a t ralise dans le
but de construire un 2me questionnaire, compos de questions fermes. Ce 2me
questionnaire a t soumis aux praticiens ayant prcdemment rpondu afin
quils prcisent leur degr daccord avec les items proposs. Aprs analyse des
rponses, le questionnaire a t soumis une nouvelle fois aux praticiens ayant
prcdemment rpondu afin quils confirment ou prcisent leurs rponses au
vu des rsultats globaux prcdents. Les rsultats sont prsents sous forme
deffectifs pour les diffrents degrs daccord avec les items.
Rsultats et discussion
La majorit des praticiens a reconnu lexistence dun dcalage entre pratique attendue ou souhaite et ralit en matire dinformation et de participation dans
les dcisions. Ils ont t trs largement favorables une prise en charge globale
de la sant orale mme sils ont dcrit des freins dans sa proposition et sa mise
en place. Ces situations ont t lorigine de questionnements sur leur pratique
et de dsirs dvolution.

16

Conclusion
Explorer les difficults rencontres par chaque acteur et croiser leurs regards
permet de mieux comprendre la complexit des situations (2) et constitue une
premire tape pour la rduction des ingalits de sant de ces populations.
1. LOI n2002-302 du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades et la
qualit du systme de sant. Code de sant publique, Articles L1111-2 et
L1111-4
2. Svandra Philippe. Lthique soignante. Rflexions sur les principaux enjeux
du soin. 2014. Editions Seli Arslan

Impact du Fluor sur le mtabolisme du Fer au cours de lamlogense

Sophia Houari
Le fluor est communment utilis en dentisterie dans le but de renforcer lmail
vis--vis du processus carieux. Nanmoins, une administration excessive lors
de la formation dentaire conduit une fluorose. Latteinte clinique et lhypominralisation rsultantes sont proportionnelles la dose de fluor. Chez lhomme
comme chez le rongeur, la fluorose se caractrise par des discolorations de
lmail. Chez le rongeur, la pigmentation basale (couleur orange) est due lincorporation de fer dans les derniers microns de lpaisseur de lmail (1), et les
amloblastes en charge de sa minralisation (maturation) contiennent les plus

CONGRS ADF 2016

fortes concentrations de ferritine (protine cl du stockage du fer) (2).

Le but de notre tude est danalyser la relation entre lexcs de fluor et le mtabolisme du fer dans les amloblastes afin de comprendre ces effets nocifs sur
lamlogense et la qualit de lmail.
Nous avons utilis un modle de souris dltes (knock out) pour le gne codant
la chane lourde de la ferritine (HFt +/-) afin de dmontrer le rle du mtabolisme au fer dans laction du fluor. Quatre groupes de souris ont t constitus :
HFt +/+ (wild type) et HFt +/- Tmoins, HFt +/+ et HFt +/- traits avec 5 mM de
fluorure de sodium (NaF) pendant six semaines. Laccumulation du fer dans les
amloblastes a t rvle par coloration Perls et imagerie nanoSIMS. Lexpression et la localisation des composants du mtabolisme du fer ont t analyses
par RT-qPCR, Western blot et immunofluorescence. Les proprits mcaniques
de lmail ont t values par Nano-indentation.
Nos rsultats ont montr que le fluor rduisait clairement laccumulation de fer
dans les amloblastes de maturation. La recherche des cibles biologiques du
fluor a montr une diminution de la HFt et une augmentation de la ferroportine
chez les souris HFt +/+ NaF. Ces modulations expliquent la capacit rduite de
stockage du fer des amloblastes et sa sortie accrue aux deux ples induisant la
perte de pigmentation de lmail de ces rongeurs.
De faon intressante, les incisives des souris HFt +/- taient plus blanches
que celles des tmoins. Lorsque ces souris HFt +/- taient traites au fluor,
lexpression de DMT-1 responsable de lentre du fer dans les cellules tait diminu. Autrement dit, le fluor empcherait lentre du fer via le DMT-1 dans les
amloblastes, dans la condition o son stockage est diminu. De surcroit, les
incisives des souris HFt +/- NaF taient blanches et fractures soulignant un
impact sur la qualit de lmail dmontr par Nano-indentation rvlatrice dune
importante diminution de la rsistance mcanique de ces incisives fluorotiques.
Cette diminution a t retrouve sur des dents humaines fluorotiques.
Nos rsultats ont aussi montr la capacit du fluor diminuer le stockage du
fer dans le foie suggrant une perturbation gnrale de ce mtabolisme par ce
toxique environnemental.
En conclusion, limpact du mtabolisme du fer dans la physiopathologie de la
fluorose est report pour la premire fois. Nos rsultats dmontrent (1) limplication fonctionnelle de laccumulation du fer dans la coloration et qualit de lmail
(1 et 2) limpact du fluor sur le mtabolisme gnral du fer.

17

1. Heap PF, Berkovitz BK, Gillett MS, Thompson DW. An analytical ultrastructural study of the iron-rich surface layer in rat-incisor enamel. Arch. Oral
Biol. 1983;28(3):195200.
2. Wen X, Paine ML. Iron deposition and ferritin heavy chain (Fth) localization
in rodent teeth. BMC Res Notes. 2013;6:1.

BIOLOGIE-RECHERCHE

Dveloppement de lducation thrapeutique en odontologie

pdiatrique : intrts et limites
Thomas Marquillier
Introduction
Prendre en charge des enfants atteints de caries prcoces est souvent difficile.
Le manque de coopration et limportance des soins raliser impliquent souvent le recours lanesthsie gnrale. Si elle permet une remise en tat rapide de la cavit buccodentaire, elle ne contribue pas modifier les facteurs de
risques expliquant des taux de rcidive importants. La maladie carieuse, classe
3me flau mondial par les experts de lOMS, constitue une vritable pathologie
chronique chez ces enfants, et ncessite un accompagnement sur le long terme.
Lducation thrapeutique du patient tente de rpondre ces besoins.
Matriel et Mthode
Une tude rtrospective a t mene au CHRU de Lille entre fvrier 2003 et juin
2009 sur un chantillon de 267 patients. Les objectifs taient dvaluer limportance de la rcidive carieuse aprs des soins sous anesthsie gnrale, de
constituer une population tmoin avant la mise en place dun programme dducation thrapeutique et dvaluer le suivi aprs lanesthsie gnrale. Ltude
permet de rpondre certaines questions poses par lARS dans le cadre des
demandes dautorisation dun programme dducation thrapeutique.

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Rsultats
Lchantillon est constitu de 267 patients, gs de 6,1 ans en moyenne et oprs sous anesthsie gnrale en odontologie pdiatrique. Notre tude a relev
un ratio de 181 garons pour 86 filles. Ces enfants ont, pour la majeure partie,
une hygine bucco-dentaire dfavorable et une alimentation trs cariogne.
181 patients sur 267 ont consult pour des caries prcoces du jeune enfant. La
quasi-totalit des patients ont bnfici dune anesthsie gnrale (pour raison
dentaire) pour la premire fois. Concernant le dlai dattente, il tait de 5,2 mois
environ entre la consultation et le bloc opratoire, o 8 avulsions et 5 soins en
moyenne ont t pratiqus. Le contrle post opratoire est intervenu dans un dlai
moyen de 1,6 mois, 29 patients ne sy sont pas prsents. Quant au suivi, il sest avr
rgulier uniquement pour 81 patients sur les 181 porteurs de caries prcoces ; chez
ces derniers la rcidive carieuse atteignait 54,3% et 81 patients ont eu recours
des nouveaux soins. La modification des habitudes nocives a seulement concern
42,5% de lchantillon. Enfin, labsentisme sest avr rgulier. Ltude a permis
de dresser le profil type du patient pris en charge : un garon denviron 5 ans et
demi qui consulte pour des caries prcoces. Il consomme de faon excessive des
hydrates de carbones, son hygine bucco-dentaire est quasi inexistante. Le suivi
irrgulier est motiv par de nouveaux pisodes infectieux ou douloureux.
Discussion
Ltude met en vidence limportant taux de rcidive aprs une prise en charge
sous anesthsie gnrale et labsence de modification des comportements.
Nous aboutissons ainsi un chec chez ces patients qui reviennent uniquement dans un contexte durgence. La prise en charge classique nest pas cen-

CONGRS ADF 2016

tre sur le patient et son auto-gestion. La carie prcoce du jeune enfant, maladie
chronique des plus courantes, justifie le dveloppement dune offre dducation
thrapeutique. Il existe cependant quelques obstacles au dveloppement de
programmes.
1. Ng MW, Ramos-Gomez F, Lieberman M, Lee JY, Scoville R, Hannon C, et al.
Disease Management of Early Childhood Caries: ECC Collaborative Project.
Int J Dent. 2014.
2. Edelstein BL, Ng MW. Chronic Disease Management Strategies of Early
Childhood Caries: Support from the Medical and Dental Literature. Pediatr
Dent. 2015 Jun;37(3):2817.

Bioingnirie tissulaire de los et des vaisseaux :

du laboratoire la clinique !
Jean-Christophe Fricain
La recherche daujourdhui prfigure la clinique de demain. Lunit mixte (inserm/universit) de recherche 1026 de bioingnierie tissulaire a un projet de
recherche cognitif et translationnel sur lingnierie tissulaire de los et des vaisseaux. Cette unit est fortement associe lUFR dodontologie de bordeaux car
elle est dirige par un odontologiste et intgre 4 MCU-PH odontologiste, 3 AHU
tudiants en thse duniversit et rgulirement plusieurs tudiants qui dveloppent des sujets en lien avec lodontologie et la chirurgie orale en collaboration
avec les chercheurs INSERM ou CNRS qui sont au nombre de 6 dans lunit.
La stratgie du projet de recherche sarticule autour de 3 axes que ce soit dans
le domaine osseux ou vasculaire.
- Le premier axe concerne des sujets plus cognitifs qui visent dvelopper des
biomatriaux et tudier le comportement des cellules (prolifration, phnotype..) cultivs dans ces biomatriaux. Lun des axes forts de lunit est la ralisation de co-cultures regroupant deux trois types cellulaires dans un environnement 3D pour crer des modles dtude plus physiologiques. Dans le
domaine osseux nous avons dvelopps en collaboration avec lunit INSERM
1148 des substituts osseux ostoinducteurs dorigine naturels base de sucres
(pullulane/dextrane) et dans le domaine vasculaire des vaisseaux de chitosane
endothlialiss ou non. Nous explorons une approche base sur la biofabrication
de membranes biologique (membranes amniotiques, membrane induite) pour la
rgnration tissulaire et osseuse guide et des feuillets de matrice extracellulaire enrouls produits in vitro par des fibroblastes pour former des vaisseaux.

19

- Le deuxime axe plus technologique intgre les stratgies de fabrication additive ou impression 3D pour crer des structures vasculaires lchelle du
capillaire ou des artrioles et veinules. En complment nous avons dvelopp
des prototypes de bioimpression assist par laser qui permettent de crer des
motifs cellulaires avec une trs haute rsolution permettant dtudier les inte-

BIOLOGIE-RECHERCHE

ractions cellules-cellules et cellules micro environnement. En parallle nous utilisons des imprimantes 3D bases sur lextrusion pour imprimer des structures
macroscopiques servant de matrice cellularise ou non pour crer des modles
organoides en 3D. Deux odontologistes sont responsables du programme de fabrication additive et de bio-assemblage.
- Le troisime axe plus translationnel vise tudier les matriaux cellulariss ou
non, produits selon les techniques classiques dingnierie tissulaire (approche
Top Down ) ou par fabrication additive et/ou bioassemblage ( approche bottom up ) dans des modles prcliniques du petit au gros animal. Les odontologistes et chirurgiens de lunit participent activement au dveloppement de
modles cliniquement pertinents tels que des sinus lift chez la brebis, des modles de rsection mandibulaire et dostotomie segmentaire des os longs en
conditions irradies ou non. Le prolongement de cet axe translationnel se fait
vers limplantation des produits dingnierie tissulaire chez lhomme dans le
cadre dessais cliniques.
En conclusion, au del de la production de rsultats et de la cration de connaissances, cette collaboration odontologiste-mdecins - chercheur permet un aller
retour perptuel du laboratoire la clinique et de la clinique au laboratoire indispensable pour favoriser linnovation en sant au bnfice des malades.

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Cration dun rseau vasculaire organis par Bioimpression Assiste par Laser pour la rgnration osseuse
Olivia Kerouredan
La rsorption de los alvolaire peut tre la consquence de maladies parodontales, de traumatismes ou de pathologies malignes. Dans les cas de perte osseuse,
les solutions thrapeutiques actuelles sarticulent autour de lostogense par
distraction, de greffons dorigine humaine, animale ou synthtique, et de la rgnration osseuse guide. Cependant, ces techniques prsentent une faible prdictibilit et une importante morbidit. Des alternatives ces approches chirurgicales classiques ont t dveloppes dans le domaine de lingnierie tissulaire
grce la comprhension des mcanismes de la cicatrisation osseuse, avec des
applications thrapeutiques possibles en chirurgie dentaire (Rasperini et al. 2015).
Le dveloppement prcoce dune microvascularisation et dune microcirculation
est ainsi primordial en ingnierie tissulaire osseuse. Afin de rsoudre la problmatique de la faible vascularisation des matriaux et des substituts osseux, la reproduction du microenvironnement local et de lorganisation des cellules in situ
est considre comme une approche innovante. En biofabrication, paralllement
limpression jet dencre et aux systmes par extrusion, la Bioimpression Assiste
par Laser (LAB) a merg comme une mthode alternative pour lassemblage et
la ralisation de motifs lchelle micromtrique de cellules et de biomatriaux
(Guillemot et al. 2010). Lobjectif de ce travail tait de promouvoir la cration dun

CONGRS ADF 2016

rseau vasculaire organis par LAB, afin doptimiser la rgnration osseuse. La

station LAB tait base sur un laser infra-rouge (=1064 nm, 30 ns), focalis sur
une lame de quartz recouverte dune fine couche absorbante dor (60 nm), et un
systme opto-mcanique command par un logiciel ddi.
Ce systme a t utilis pour imprimer des motifs de cellules prognitrices endothliales sur un biopapier de collagne et de cellules souches msenchymateuses (SCAPs). Ces motifs taient recouverts, ou non, de collagne et VEGF. La
prservation des motifs tait suivie et analyse diffrents temps post-impression grce lobservation des cellules endothliales Td-Tomato+ en microscopie
fluorescence. Des rseaux organiss de cellules endothliales taient obtenus
et prservs jusqu J14. Les rsultats dmontrent que le LAB est une mthode
pertinente pour la ralisation de motifs de cellules endothliales lchelle micromtrique, et adapte pour promouvoir la cration de structures pseudo-vasculaires organises, en coculture, dans le contexte de la rgnration osseuse.
Ces structures pseudo-capillaires obtenues par LAB pourraient tre incluses au
sein de structures tridimensionnelles afin de promouvoir langiogense, prrequis indispensable la cicatrisation osseuse.
Le LAB pourrait galement permettre llaboration de greffons osseux pr-vasculariss par bioimpression in situ de cellules endothliales et de prcurseurs
ostoblastiques. Il constituerait alors une nouvelle approche thrapeutique favorisant la rgnration osseuse, dans des domaines tels que la parodontologie, la
chirurgie endodontique, la chirurgie maxillo-faciale et limplantologie.
1. Guillemot, Fabien, A. Souquet, S. Catros, B. Guillotin, J. Lopez, M. Faucon,
B. Pippenger, et al. 2010. High-Throughput Laser Printing of Cells and
Biomaterials for Tissue Engineering. Acta Biomaterialia 6 (7): 24942500.
doi:10.1016/j.actbio.2009.09.029.
2. Rasperini, G., S. P. Pilipchuk, C. L. Flanagan, C. H. Park, G. Pagni, S. J. Hollister,
and W. V. Giannobile. 2015. 3D-Printed Bioresorbable Scaffold for
Periodontal Repair. Journal of Dental Research 94 (9 Suppl): 153S 7S.
doi:10.1177/0022034515588303.

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B26

La salive, outil diagnostique de demain ?

La Salive : outil diagnostique de demain

Vincent Meuric
La salive favorise le bien tre buccal et protge les dents. Mais la salive, ou plutt
ce que nous devrions appeler le fluide buccal , est complexe et pourra savrer

BIOLOGIE-RECHERCHE

encore plus utile dans le futur. Le fluide buccal a une double origine : srique avec
le fluide gingival et scrtoire via les glandes salivaires. Lexsudat au niveau du sillon gingivo-dentaire peut reflter la composition srique. Les glandes salivaires
jouent un rle scrteur et permettent llimination de diverses substances. Loin
dtre ngligeable (jusqu 1,5 litre par jour), le fluide buccal joue un rle majeur
au sein de la cavit buccale dont il assure lhomostasie, notamment travers
le maintien de lquilibre de la flore microbienne. La prsence dans ce fluide de
marqueurs biologiques dtectables refltant ltat de sant de lindividu et la facilit de prlvement ouvrent des possibilits encore sous-exploites ce jour.

22

1. Pathologies bucco-dentaires
Le fluide buccal peut tre un outil daide au diagnostic et la prvention des maladies buccales. Ces maladies buccales sont le rsultat du mode de vie du patient,
de son terrain gntique mais aussi de la composition du fluide buccal modulant
la flore microbienne. Certains lments extrieurs tels que les apports rpts
de sucres, le tabac, lalcool et une mauvaise hygine bucco-dentaire peuvent tre
lorigine de pathologies carieuses, parodontales voire cancreuses. Dautres
lments perturbateurs peuvent galement intervenir tels quune baisse de la
scrtion salivaire (vieillissement, certaines pathologies et prises mdicamenteuses). Le diabte pourra galement influencer la sant bucco-dentaire avec
des complications parodontales. Des tests salivaires permettent aujourdhui
essentiellement de complter lexamen buccal du chirurgien dentiste. Le dveloppement de nouveaux tests et la slection des bio-marqueurs les plus adapts
(pour revue : Ji S. and Choy Y. 2015) permettront dans le futur, de dtecter des
patients risque pour la mise en place de stratgies de prvention prcoces
(avant mme les pertes osseuses en parodontologie) ou encore permettront le
suivi de lefficacit du traitement.
2. Pathologies gnrales
Des tests salivaires permettraient de dtecter des patients risque pour diverses
pathologies systmiques. Dun ct, les bactries buccales pourraient avoir des
effets systmiques (risques cardio-vasculaires, articulaires). De lautre ct,
les maladies systmiques sont associes la libration de molcules qui sont
dosables au niveau sanguin mais qui peuvent aussi tre retrouves dans le
fluide buccal et ainsi informer sur ltat de sant gnral de nos patients avant
mme que des complications napparaissent que ce soit au niveau buccal ou
systmique (pour revue : Monsarrat P. et al., 2016.). Ainsi, la dtection fine par le
dosage salivaire des molcules caractristiques de certaines pathologies systmiques ou de pathognes particulirement virulents leur stade infra-clinique,
autoriserait la mise en place dune surveillance prcoce chez nos patients.
Cette confrence fera une mise au point sur les recherches et dveloppements
en cours sur les tests salivaires.
- Ji S, Choi Y. Point-of-care diagnosis of periodontitis using saliva: technically feasible but still a challenge (2015). Front Cell Infect Microbiol.;5:65
- Monsarrat P. et al. Clinical research activity in periodontal medicine: a systematic mapping of trial registers (2016). J Clin Periodontol.;43(5):390-400

CONGRS ADF 2016

B34

Sance IFRO Prsentation des travaux des laurats

La spectromtrie de masse MALDI-TOF : intrt dans le suivi

de la protomique des bactries au sein dun modle de biofilm
Johan Samot
Lcosystme buccal abrite plus de 700 espces bactriennes dont lidentification semble indispensable, en particulier dans la comprhension de leur implication dans les diffrentes pathologies buccales. Cette identification peut faire
appel de nombreuses mthodes phnotypiques parfois longues et souvent peu
sensibles ou gnotypiques coteuses et pas toujours suffisamment prcises. Au
sein de notre laboratoire, un modle de biofilm oral (certes simplifi mais pluri-espces) a t dvelopp. Il nous paraissait donc indispensable de mettre en
routine, une mthode rapide et sensible de suivi de ce biofilm. Certains travaux
lont prouv, une solution attractive pourrait tre apporte par la spectromtrie
de masse de type MALDI-TOF (SM-MT). Base sur lempreinte molculaire des
bactries, elle permettrait didentifier rapidement une bactrie isole du modle
de biofilm. Lobjectif de ce projet tait donc double :
dune part, comparer des identifications obtenues par mthodes phnotypiques des identifications obtenues par squenage et MS-MT,
dautre part, faciliter le suivi des espces persistantes dans le temps dans
notre modle de biofilm et observer limpact de ce biofilm et des modifications
de son environnement sur le mtabolisme des bactries le constituant.

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Dans un premier temps, pour vrifier la concordance des identifications, une centaine de souches bactriennes de la souchothque de notre quipe, isoles de
la salive et pralablement identifies uniquement par mthodes phnotypiques
(observation en microscopie optique et tude du mtabolisme bactrien), ont
t remises en culture pour comparer les identifications prliminaires celles
obtenues par squenage de lADNr 16S et celles obtenues par spectromtrie de
masse de type MALDI-TOF.
Dans un second temps, pour vrifier si cette concordance se maintenait au sein
dun biofilm pluri-espces, nous avons appliqu sur notre modle de biofilm dynamique les 3 axes didentification (phnotypique, squenage de lADNr 16S et
spectromtrie de masse).
Concernant la premire phase de notre tude, nous avons constat une assez
bonne concordance entre les identifications ralises par squenage et celles
ralises par SM-MT. Par contre, il y a eu des diffrences videntes avec certaines des identifications phnotypiques.

BIOLOGIE-RECHERCHE

La deuxime partie de notre tude a soulign :

les avantages de la spectromtrie de masse notamment son utilit dans la dtection prcoce des problmes de contamination,
ses limites : intrt moindre dans la dtection des bactries au sein dun biofilm
pluri-espces et absence de vraie possibilit de suivi; ncessit de r-isolement
des bactries en culture pure, voire dextraction des protines bactriennes,
pour avoir une identification correcte ...
1. Identification of Campylobacter species and related organisms by matrix
assisted laser desorption ionizationtime of flight (MALDI-TOF) mass spectrometry. Bessde, E et al. Clin Microbiol Infect 11 (2011): 1735-1739
2. MALDI-TOF mass spectrometry for early identification of bacteria grown
in blood culture bottles. Zabbe, JB et al. J Microbiol Methods (2015).

Approche tiologique des agnsies dentaires chez lhomme

par perturbation du dveloppement et de la rgnration
dentaire chez le crocodile du Nil
Batrice Thivichon-Prince

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Ltre humain prsente dans la majorit des cas deux dentitions successives
au cours de son dveloppement. Cependant, des anomalies de nombre, dans
le sens dune rduction ou dune augmentation, peuvent affecter les deux dentures. Lorganogense dentaire implique une succession dvnements contrls par de nombreuses voies de signalisation gntiques et toute perturbation
de lune dentre elles au cours du dveloppement pourra se traduire par des pathologies affectant notamment le nombre de dents.
A lheure actuelle, le modle animal dominant, utilis pour tudier les gnes impliqus au cours du dveloppement dentaire, est la souris. Or, ce modle ne dveloppe quune seule dentition et ne remplace aucune de ses dents. Il ne peut
donc pas constituer une base solide pour analyser les mcanismes molculaires
du remplacement dentaire chez lhomme. Dans le cadre de cette problmatique,
la stratgie la plus prometteuse serait alors de cibler un autre modle animal
possdant un systme de renouvellement dentaire vertical bien plus dynamique,
voire un remplacement continuel des dents, afin de ntre pas limit une fentre temporelle troite pour observer le phnomne de remplacement. De ce
fait, les crocodiliens semblent prometteurs et offrent la possibilit dtudier le
dveloppement et le remplacement dentaire continu ds les premiers stades
embryonnaires in ovo.
Aprs une valuation des aspects techniques et pratiques de ce projet, nous
avons dtermin que le crocodile du Nil (Crocodylus niloticus), qui est lev en
France, constitue le modle idal pour raliser cette tude. En combinant diffrentes techniques (observations in vivo, techniques histologiques, reconstruction 3D base sur la microtomographie rayon X au Synchrotron) nous avons
maintenant une ide plus prcise de la dynamique de remplacement chez le

CONGRS ADF 2016

crocodile du Nil et nous avons pu observer que le remplacement dentaire tait

symtrique in ovo, suggrant un probable contrle spatio-temporel.
Ds lors, afin de comprendre les mcanismes molculaires impliqus, nous
avons concentr notre attention sur la voie de signalisation Notch, en raison de
son implication dans la coordination des horloges cellulaires pendant le dveloppement, en tudiant par hybridation in situ lexpression de diffrents partenaires
de cette voie au cours du dveloppement dentaire in ovo.

Localisation des cellules post-migratoires drives des crtes

neurales dans les tissus conjonctifs oraux
Ali Nassif
La morphogense crnio-faciale chez les vertbrs est un phnomne important, strictement rgul dans lespace et dans le temps. Elle est base sur une
srie complexe dvnements molculaires et morphogntiques. La crte neurale (CN) est au cur de ce processus. Cette dernire fournit la principale source
du msenchyme crnio-facial. Cette population de cellules embryonnaires transitoires va migrer en plusieurs vagues vers des sites prdfinis puis se diffrencier en divers types cellulaires pour donner une grande partie du squelette maxillo-facial ainsi quune partie des tissus conjonctifs crnio-faciaux.
Les cellules drives des CN sont pluripotentes et offrent un espoir en rgnration osseuse et cartilagineuse (Le Douarin, Creuzet et al. 2004, Ferr, Larjava et
al. 2014). Ces caractristiques ont gnr un intrt particulier des chercheurs
pour les utiliser, partir de tissus adultes, en thrapie cellulaire afin de rparer
les dfauts osseux des mchoires. Nous avons choisi dtudier la gencive et les
cellules souches qui en drivent car laccs est le plus ais, sans douleur et nentrane ni cicatrice ni problme fonctionnel. La gencive est un tissu kratinis qui
entoure les dents et recouvre los alvolaire. Ce tissu est compos principalement de fibroblastes gingivaux (GFs). Parmi ces cellules, se trouvent des cellules
souches gingivales (GSCs) caractrises par leur auto-renouvellement et leur
multipotence (Fournier, Ferre et al. 2010). Les GSCs montrent une plasticit importante et une activit immunomodulatrice. Leurs capacits de diffrenciation
autorisent lobservation dautres phnotypes cellulaires et en font un outil de
choix pour la thrapie cellulaire.
Lobjectif de ce travail a t de caractriser les facteurs dterminants les spcificits des cellules souches orales, quils soient lis des facteurs de transcription
de position ou leurs origines embryologiques, et didentifier leurs impacts sur
les caractristiques pro-cicatricielles de ces cellules. Lobjectif secondaire tait
dtudier le devenir des populations drives des crtes neurales dans les muqueuses orales au cours de la croissance.
Pour identifier lorigine embryologique des cellules souches orales, dont les
GSCs, et de dterminer si elles proviennent de la CN, du msoderme ou dune
mosaque des deux, nous avons tudi deux modles murins qui permettent
de tracer les vagues de migration des CN de la vie embryonnaire jusqu lge
adulte. Pour appliquer nos connaissances sur lorigine embryologique des cel-

25

BIOLOGIE-RECHERCHE

lules souches gingivales, nous avons tri les cellules orales par site anatomique
de faon obtenir une population pure de cellules msenchymateuses drives
des crtes neurales et une drive du msoderme. Puis nous avons valu les
proprits classiques de ces cellules avant dtudier leurs proprits de migration et de contraction de plaie dans des modles in vitro.
Ces travaux ont dmontr que les cellules msenchymateuses (fibroblastes et
cellules souches) qui peuplent les muqueuses sont trs majoritairement drives des crtes neurales et que le msoderme paraxial participe langiogense
de tissus oraux en jusqu lge adulte. De plus, les proprits spcifiques des
fibroblastes gingivaux et notamment leurs proprits rgnratives sont directement lies leur origine neurectodermique. Cela confirme lintrt de ces cellules en thrapie cellulaire.
1. Ferr, F. C., H. Larjava, L.-S. Loison-Robert, T. Berbar, G. R. Owen, A. Berdal,
H. Chrifi, B. Gogly, L. Hkkinen and B. P. Fournier (2014). Formation of
cartilage and synovial tissue by human gingival stem cells. Stem cells and
development 23(23): 2895-2907.
2. Fournier, B. P., F. C. Ferre, L. Couty, J.-J. Lataillade, M. Gourven, A. Naveau,
B. Coulomb, A. Lafont and B. Gogly (2010). Multipotent progenitor cells
in gingival connective tissue. Tissue Engineering Part A 16(9): 2891-2899.
3. Le Douarin, N. M., S. Creuzet, G. Couly and E. Dupin (2004). Neural crest
cell plasticity and its limits. Development 131(19): 4637-4650

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Populations humaines Anciennes et Structure gnomique

bactrienne du Tartre (PAST)
Claire Willmann
Focus sur ltat de sant bucco-dentaire de six individus dune population rurale de
lOuest de la France au XVIIIe sicle : macroscopie et mtagnomique.
Les transitions cologiques telles que les changements de mode de vie ou de rgime
alimentaire affectent la composition du microbiome oral des individus (1). Dans lhistoire de lhumanit, ces transitions cologiques ont favoris le dveloppement des
pathognes dentaires, de la carie et des parodontopathies, partir dun microbiome
oral initialement sain et quilibr, principalement lors de deux priodes :
- le Nolithique, marqu par le dbut de lagriculture et le passage dune alimentation riche en fibres et protines une alimentation riche en crales.
- la Rvolution Industrielle (XVIIIe sicle) et lapparition dans lalimentation de
sucres raffins transforms.
Rcemment, la mtagnomique et les nouvelles techniques de squenage haut
dbit, de type Next Generation Sequencing (NGS), ont rvolutionn le domaine
de la palogntique en permettant laccs aux gnomes et aux microbiomes anciens de manire exhaustive et prcise. Dans cette approche, la dent est un support anthropologique de choix, puisque elle renferme une quantit importante de
molcules ADN du microbiome oral, permettant de rechercher spcifiquement
certaines bactries commensales ou pathognes prsentes en bouche.

CONGRS ADF 2016

Objectifs
Nous avons tudi le microbiome oral de six sujets issus dune population rurale
franaise du XVIIIe sicle. Ces sujets ont t slectionns aprs analyse macroscopique et radiologique, en fonction des pathologies bucco-dentaires retrouves
sur les dents et les mchoires. Nous avons cherch, 1) mettre en vidence des
communauts bactriennes appartenant au microbiome oral; 2) identifier
spcifiquement des bactries responsables de la carie et de la parodontite; 3)
relier les bactries commensales ou pathognes aux pathologies identifis
macroscopiquement sur chaque sujet.
Mthodes
1) Analyse macroscopique : nous avons relev les signes infectieux prsents sur
les dents et les mchoires de six sujets: caries dentaires, perte osseuse lie une
parodontopathie ; lsions ostolytiques lies des abcs pri-apicaux ou des
kystes rsiduels.
2) Analyse mtagnomique : six dents ont t traites dans un laboratoire de
palogntique ddi (2). Les communauts microbiennes commensales et pathognes ont t squences par shotgun (sur HiSeq 2500 Illumina) et lanalyse
des donnes sest faite via MetaphlAn et mapping.
Rsultats et conclusion
Nous avons identifi des communauts bactriennes commensales et pathognes
responsables notamment de la carie, des infections parodontales et pri-apicales.
Sur cinq des six dents tudies sont caractrises entre autres : Pseudoramibacter alactolyticus, Streptococcus sanguinis, Rothia dentocariosa, Parvimonas micra. Streptococcus mutans, chef de file des bactries responsables de la carie
dentaire et Porphyromonas gingivalis, implique dans les maladies parodontales
sont abondement prsentes dans ces chantillons anciens.
Ces rsultats sont en accord avec les pathologies observes macroscopiquement ainsi quavec les donnes historiques de lpoque et nous montrent des
microbiomes oraux riches et spcifiques chaque individu. Ils offrent galement
aux odontologistes et aux anthropologues une premire vision de ltat sanitaire
bucco-dentaire de cette population rurale du XVIIIe sicle.

27

1. Adler CJ, Dobney K, Weyrich LS, Kaidonis J, Walker AW, Haak W, et al. Sequencing ancient calcified dental plaque shows changes in oral microbiota
with dietary shifts of the Neolithic and Industrial revolutions. Nat Genet.
2013;45(4):450-5e1.
2. Theves C, Senescau A, Vanin S, Keyser C, Ricaut FX, Alekseev AN, et al. Molecular identification of bacteria by total sequence screening: determining
the cause of death in ancient human subjects. PLoS One. 2011;6(7):e21733.

BIOLOGIE-RECHERCHE

Hypersensibilit dentinaire et qualit de vie lie la sant orale

Sophie Domjean

28

Lhypersensibilit dentinaire est dfinie par une douleur brve et intense au

niveau de la dentine expose (rosion et/ou rcession gingivale), en rponse
des stimuli thermiques, tactiles, osmotiques ou chimiques et qui ne peut tre
attribue aucun problme, ni autre affectation dentaire (1). Bekes et coll. ont
montr que lhypersensibilit dentinaire diminue significativement la qualit
de vie (2).
Une revue de la littrature a conclu que les traitements idaux de lhypersensibilit dentinaire devraient rpondre au processus de dsensibilisation naturelle
conduisant locclusion spontane des tubuli dentinaires ouverts (3). Kleinberg
et coll. ont dvelopp un traitement de lhypersensibilit dentinaire associant
carbonate de calcium et 8,0% darginine, acide amin naturellement prsent
dans la salive (4). Cette nouvelle technologie Pro-Argin , dveloppe par Colgate, a t introduite comme dsensibilisant dans une pte prophylactique
application professionnelle ainsi que dans un dentifrice contenant de plus 1450
ppm de monofluorophosphate de sodium. Elle permet une obturation instantane des tubuli ouverts (5,6), rduisant ainsi lhypersensibilit dentinaire (7).
Cette communication a pour objet de prsenter les rsultats dune tude clinique multicentrique, randomise, conduite en double aveugle visant valuer
leffet de la technologie Pro-Argin sur lhypersensibilit dentinaire et sur la qualit de vie rapport un placebo et sur une dure de 6 mois (n=298). Mene par
Colgate, cette tude a t ralise sous la houlette des Profs C.Gernhardt (Universit de Halle, Allemagne), PR.Schmidlin (Universit de Zurich, Suisse) et S.
Domjean (Universit dAuvergne et CHU de Clermont-Ferrand, France).
1. Bissada NF. Symptomatology and clinical features of hypersensitive teeth.
Arch Oral Biol. 1994;39 Suppl:31S-2S.
2. Bekes K. Oral health-related quality of life in patients seeking care for dentin hypersensitivity. J Oral Rehabil. 2009;36(1):45-51.
3. Markowitz K. et Pashley DH. Discovering new treatments for sensitive teeth:
the long path from biology to therapy. J Oral Rehabil. 2008;35(4):300-15.
4. Kleinberg I 2002. SensiStat. A new saliva-based composition for simple and
effective treatment of dentinal sensitivity pain. Dent Today. 2002;21(12):42-7.
5. Garcia-Godoy F, Garcia-Godoy A, Garcia-Godoy C. Effect of a desensitizing
paste containing 8% arginine and calcium carbonate on the surface roughness of dental materials and human dental enamel. Am J Dent. 2009;22
Spec No A:21A-24A.
6. Petrou et al. A breakthrough therapy for dentine hypersenitivity. How dental products containing 8% arginine and calcium carbonate work to deliver
effective relief on senitive teeth. J Clin Dent. 2009;20(Spec Iss):23-31.
7. Cummins D. The efficacy of a new dentifrice containing 8.0% arginine,
calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride in delivering instant and lasting
relief of dentin hypersensitivity. J Clin Dent. 2009;20(4):109-14.

CONGRS ADF 2016

Pierre Fabre se dveloppe dans lingnierie tissulaire

Jean-Philippe Gatignol
Depuis 3 ans, Pierre Fabre Oral Care internalise et dveloppe une activit en Ingnierie Tissulaire ddie Oral Care (ITOC).
Base sur le site de Langlade Toulouse au sein de lInstitut de Recherche et Dveloppement Pierre Fabre (IRPF), lITOC bnficie des installations et expertise
des laboratoires de pharmacologie tissulaire et cellulaire de Pierre Fabre Dermo-Cosmtique.
Cette proximit permet une mutualisation des comptences et la mise disposition dun plateau technique de pointe dans les domaines de la biologie cellulaire,
de la biologie molculaire, de la biochimie, de lhistologie et de la microscopie.
Lactivit ITOC se concentre sur les tissus mous : gencive et muqueuse. Diffrents modles dtudes pharmacologiques cellulaire et tissulaire sont en cours
de dveloppement dans les domaines de linflammation, le vieillissement et la
cicatrisation.
A partir dexplants gingivaux humains, les cultures cellulaires (kratinocytes,
fibroblastes) monocouches (2D) et des tissus reconstruits (3D) sont labors.
Cette activit a pour objectifs de participer la vie du produit (dentifrice, bain
de bouche, gel, spray..) de son stade le plus prcoce (identification des actifs/
ingrdients) lvaluation de lefficacit in vitro de la formule finie.
Quelques exemples / rsultats seront prsents lors de la confrence.

29

E126

La dentisterie rgnrative, rve ou ralit?

Rgnration endodontique ou revascularisation pulpaire ?

Maxime Ducret et Alexis Gaudin
La pulpe dentaire est un tissu dynamique, ayant la capacit de dclencher une
rponse immunitaire inne puis adaptative face aux agressions bactriennes.
Lorsque linflammation est de faible intensit la pulpe dentaire est galement
capable de produire une cicatrisation via la formation de dentine tertiaire. La
pulpe dentaire saine permet de plus la ldification physiologique de la racine
(apexognse).
Les infections sur des dents permanentes immatures constituent un vritable
challenge pour les praticiens. La dtermination de longueur de travail, le protocole de dsinfection, lobturation dun apex immature ouvert et/ou rsorb,
les parois radiculaires fragiles immatures sont autant dlments complexes

BIOLOGIE-RECHERCHE

30

grer pour le chirurgien dentiste. Les traitements classiques dapexification

lhydroxyde de calcium ou de barrire apicale laide de ciments silicates ne permettent pas laccroissement en longueur ou en paisseur des parois radiculaires.
A partir de ce constat, et suite danciens travaux datant des annes 1970 est
n le concept de rgnration endodontique. Le but ultime serait la rgnration dun tissu ayant les mmes fonctions quune pulpe dentaire saine. Le cahier
des charges clinique est labsence de douleur, dinflammation, la gurison des
lsions prsentes et la formation dun tissu immunocomptent permettant les
mmes fonctions que la pulpe (formation de dentine et un accroissement des
parois radiculaires). Les protocoles cliniques concernant les dents permanentes
immatures ncroses ont volu et lanalyse des tissus noforms apporte de
nouvelles rponses.
Lemploi des thrapeutiques rgnratrices dans les cas particuliers des dents
permanentes immatures est-il gnralisable lensemble des dents ncroses ?
Peut-on imaginer de remplacer les traditionnelles obturations endodontiques
(association dun ciment et de gutta-percha) ?
Lautre stratgie dobturation endodontique, qui fait appel lingnierie tissulaire, consiste re-vitaliser la dent en rgnrant une nouvelle pulpe. Dans ce
contexte, plusieurs protocoles ont t proposs, consistant implanter dans
lendodonte un cocktail biologique associant des cellules, un biomatriau innovant et une ou plusieurs molcules bioactives. Au regard des donnes actuelles,
lingnierie tissulaire de la pulpe dentaire semble encore un stade exprimental
abord au travers de modles in vitro et in vivo chez lanimal. Cependant, cette
thrapeutique pourrait connaitre un dveloppement rapide suite au premier essai clinique de phase 1 qui vient dtre initi au Japon.
Peut-on obtenir rellement une rgnration ad integrum de la pulpe dentaire,
ou ralise-t-on une revacularisation ou une revitalisation du canal pulpaire ? Ces
questions, de mme que les protocoles cliniques actuels et les limites des thrapeutiques, seront discuts au cours de cette communication.
- FARGES JC, ALLIOT-LICHT B, RENARD E, DUCRET M, GAUDIN A, SMITH
AJ, COOPER PR. Dental Pulp Defence and Repair Mechanisms in Dental Caries.
Mediators Inflamm. 2015;2015:230251. doi: 10.1155/2015/230251.
- DUCRET M, FABRE H, FARGES J-C, DEGOUL O, ATZENI G, McGUCKIN
C, FORRAZ N, MALLEIN-GERIN F, PERRIER-GROULT E. Production of human
dental pulp cells with a medicinal manufacturing approach. J Endod.
2015;41(9):1492-9 doi: 10.1016/j.joen.2015.05.017

Cellules souches msenchymateuses et rgnration parodontale : du laboratoire au patient ?

Sara Laurencin et Paul Monsarrat
Les parodontites sont des maladies immuno-infectieuses caractrises par la
destruction du systme dancrage de la dent ; le parodonte profond (cment, os
alvolaire et ligament desmodontal), qui conduit la formation de lentit patho-

CONGRS ADF 2016

gnomonique de la maladie, la lsion parodontale. Sans prise en charge thrapeutique, le processus aboutit une mobilit de la dent, et au final sa perte. Mme
si la prvalence estime varie selon la manire dont la maladie est dfinie et la
tranche dge considre, la parodontite affecte en moyenne 35 50% des adultes
dans les pays dvelopps. Il sagit dun vritable problme de sant publique, dautant plus important que de nombreux liens avec des pathologies systmiques ont
t dmontrs. Bien que les bactries parodonto-pathognes reprsentent elles
seules un dterminant tiologique fondamental de la parodontite, un lment essentiel de la progression de la maladie est la capacit de lhte mettre en place
une rponse immunitaire adapte. Chez les patients prdisposs , cette homostasie quil existe entre lhte et la plaque bactrienne peut se rompre : la
rponse inflammatoire chronique et linfection locale induisent alors synergiquement la mise en place dun cercle vicieux de destruction tissulaire. Aprs la mise
en place dune thrapeutique initiale de dbridement mcanico-chimique, le but
de la thrapie rgnrative est dessayer de restaurer larchitecture et la fonction
du parodonte profond. Les thrapeutiques parodontales utilises actuellement,
rgnration tissulaire guide, rgnration tissulaire induite (drivs de la matrice amlaire - Emdogain, PRF), donnent des rsultats encore insuffisants et peu
reproductibles. En moyenne, ces techniques permettent dobtenir environ 30% de
rgnration par rapport la cicatrisation totale ; le reste tant de lpithlium
jonctionnel long, de la rparation.
Le rle des cellules souches adultes est de maintenir et de rparer les tissus
dans lesquels elles sont retrouves. La preuve de concept de leur utilisation, a
t largement dmontre travers la greffe de moelle osseuse. Les travaux sur
les cellules souches hmatopotiques ont galement permis de mettre en vidence un autre type cellulaire dans la niche mdullaire : les cellules souches/
stromales msenchymateuses (CSM) lorigine des cellules stromales dans la
moelle. Les CSM peuvent tre potentiellement isoles de nimporte quel organe
et on observe un engouement majeur et une explosion des essais cliniques utilisant ces CSM (1). Leurs effets pliotropes sont essentiellement bass sur les
scrtions : effets trophiques antifibrotiques, antiapoptotiques, angiogniques,
effets immunomodulateurs et antibactriens, plus que sur la transdifferenciation et le remplacement des cellules endommages. Les CSM du tissu adipeux,
les ASC, de par leurs proprits proangiogniques et immuno-modulatrices,
et de lergonomie associe au prlvement du tissu, sont une source cellulaire
particulirement intressante pour une rgnration parodontale (2). La greffe
de CSM permettrait un retour durable lhomostasie tissulaire parodontale en
prenant en charge la fois la destruction tissulaire, les lments microbiens, et
linflammation chronique persistants souvent aprs le traitement, alors mme
que la symptomatologie clinique post thrapeutique revt transitoirement des
aspects compatibles avec la fonction.
Lenjeu de lutilisation des CSM en parodontologie doit donc sentendre dans un
contexte dingnierie tissulaire : le vhicule porteur des cellules doit favoriser
la fonction des cellules greffes et celles des progniteurs in-situ (3), tout en
rpondant aux contraintes architecturales/biomcaniques du site (maintien de
lespace et cintique de rsorption).

31

1. Monsarrat P, Vergnes J-N, Planat-Bnard V, Ravaud P, Kmoun P, Senseb L,

et al. An Innovative, Comprehensive Mapping and Multiscale Analysis of

BIOLOGIE-RECHERCHE

Registered Trials for Stem Cell-Based Regenerative Medicine. Stem Cells

Transl Med 2016;5:82635. doi:10.5966/sctm.2015-0329.
2. Tobita M, Tajima S, Mizuno H. Adipose tissue-derived mesenchymal stem
cells and platelet-rich plasma: stem cell transplantation methods that enhance stemness. Stem Cell Res Ther 2015;6:215. doi:10.1186/s13287-0150217-8.
3. Mele L, Vitiello PP, Tirino V, Paino F, De Rosa A, Liccardo D, et al. Changing Paradigms in Cranio-Facial Regeneration: Current and New Strategies for the Activation of Endogenous Stem Cells. Front Physiol 2016;7:62.
doi:10.3389/fphys.2016.00062

E128

Maladies auto-immunes :
quand les chirurgiens-dentistes sen mlent

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Le syndrome de Gougerot Sjgren : heureusement que lodontologie sen mle !

Sylvie Boisram
Le syndrome de Gougerot Sjgren (SGS) est une maladie auto-immune sournoise car progressive. Il est caractris par laccumulation dinfiltrats lymphocytaires au niveau des glandes exocrines aboutissant la destruction des tissus de
ces glandes et donc la fonctionnalit de ces dernires. Le processus de la maladie est insidieux car il dbute bien avant lapparition des symptmes. En effet,
des anomalies biologiques sont dtectables avant lapparition des symptmes
et au dbut de lvolution clinique, une hyposialie avec anomalies structurelles
des glandes salivaires objectives par chographie sont observes (1).
Au niveau de la cavit orale, ce SGS est caractris par une diminution salivaire
significative aboutissant des manifestations bucco-dentaires lies la modification de lcologie microbienne de la cavit orale. Le dlai diagnostique de cette
maladie auto-immune reste trop important (environ 5 ans). Il est donc important
dtre lcoute de nos patients. Aussi, toute plainte de xrostomie ncessite
dtre objective par des tests salivaires. Plusieurs facteurs confondants sont
liminer comme la prise de certains mdicaments, un diabte dsquilibr, ou
encore des pathologies autres engendrant ce syndrome sec.
Dans le cas du SGS o lpidmiologie met en exergue une prdominance fminine (9/1) entre la 4e et la 6e dcennie, les changements hormonaux lis la
mnopause induisant des scheresses diffrentes endroits du corps (les yeux,
la bouche, la peau, le vagin, etc.), peuvent ralentir le diagnostic.

CONGRS ADF 2016

La perte de la lubrification, du pouvoir tampon salivaire, des effets antimicrobiens entranent une perte de qualit de vie et engendrent des lsions carieuses,
des pathologies parodontales, des candidoses mais aussi une fragilit de la muqueuse buccale.
Dj en 2009, Antoniazzi et al. ont rapport dans leur tude comparative SGS
versus tmoins des indices parodontaux aggravs (indice de plaque, indice gingival, indice de saignement) et une plus grande profondeur de poche (2).
Une tude prospective rcente, comparant des patients atteints de SGS primaire
et des patients atteints dhyposialie, a montr une augmentation de lindice CAO
et une plus grande svrit de la maladie parodontale chez les patients atteints
de SGS primaire (diffrence significative concernant lindice dinflammation gingivale), ces rsultats tant en lien avec une diminution significative du pH salivaire entre les deux groupes (3).
Notre sensibilisation cette maladie permet de la dpister prcocement, de
proposer des thrapeutiques prcoces de stimulation salivaire, de surveiller
de faon rapproche ces patients et dadresser vers un centre comptent pour
une prise en charge pluridisciplinaire et optimale des patients atteints de ce
syndrome. De plus, lheure actuelle, il nexiste aucune thrapeutique curative.
Aussi, il est primordial de convaincre les patients atteints du SGS de limportance de la prvention pour limiter au maximum les consquences bucco-dentaires de la maladie.
1. Cornec D, Jousse-Joulin S, Pers JO, Marhadour T, Cochener B, Boisram-Gastrin S,
Nowak E, Youinou P, Saraux A, Devauchelle-Pensec V. Contribution of salivary
gland ultrasonography to the diagnosis of Sjogrens syndrome: toward new diagnostic criteria? Arthritis Rheum 2013; 65: 216-25.
2. Antoniazzi, R. P., L. A. Miranda, et al. (2009). Periodontal conditions of individuals with Sjogrens syndrome. J Periodontol 80(3): 429-435.
3. Le Gall M, Cornec D, Pers JO, Saraux A; Jousse-Joulin S, Cochener B, Roguedas-Contios AM, Devauchelle-Pensec V, Boisram S. A prospective evaluation of
dental and periodontal status in patients with suspected Sjgrens syndrome.
Joint Bone Spine. 2016; 83 (2) : 235-236.

33

Dermatoses bulleuses auto-immunes : les odontologistes

aussi sont concerns !
Sophie-Myriam Dridi
Les dermatoses bulleuses auto-immunes (DBAI) constituent un groupe htrogne de maladies chroniques, peu frquentes et de pronostic variable, parfois
svre. Ces maladies se caractrisent par la formation de bulles qui altrent
la structure et la fonction des pithliums malpighiens. Ces lsions sont gnres par des auto-anticorps dirigs contre les constituants des systmes de
jonction inter-kratinocytaires ou ceux qui assurent la cohsion de lpiderme/
pithlium au derme/chorion sous-jacent. Ainsi en fonction du site de clivage,
deux familles de dermatoses bulleuses auto-immunes sont distingues : les

BIOLOGIE-RECHERCHE

34

intra-pithliales et les sous-pithliales. Dans la majorit des cas, lorigine du

trouble immunitaire est idiopathique mais une tiologie mdicamenteuse ou une
association avec dautres maladies gnrales est parfois invoque pour certaines
de ces dermatoses.
Les odontologistes semblent mal connatre ces pathologies, or pour beaucoup
dentre-elles le tableau clinique inclut une atteinte des muqueuses buccales pouvant mme tre exclusive ou prdominante. Dans ces dernires situations, les
signes fonctionnels buccaux sont prononcs (saignements spontans, douleurs
intenses, dysphagie) avec des rpercussions nfastes sur la qualit de vie et la
sant gnrale, (dnutrition, amaigrissement, dpression). La smiologie clinique est domine par des rosions post-bulleuses et un tat inflammatoire des
muqueuses atteintes. Lorsquil sagit de la gencive, laspect clinique vocateur
est celui dune gingivite rosive, localise ou gnralise qui est malheureusement souvent considre tort comme une gingivite svre induite par la plaque
dentaire et traite comme telle.
Afin dviter les retards de diagnostic prjudiciables pour les patients, ltablissement du diagnostic diffrentiel est indispensable et impose la prescription
dexamens complmentaires pertinents. En premire intention, lhistologie standard et limmunofluorescence directe confirment lexistence dune dermatose
bulleuse auto-immune. Des examens plus cibls (immunomicroscopie lectronique, immunofluorescence indirecte) permettent ensuite de poser le diagnostic de certitude.
La thrapeutique est multidisciplinaire, mdicale et odontologique pour les DBAI
avec atteinte buccale. Elle doit tre adapte lge du patient, son tat gnral
et la svrit de la DBAI.
Ses objectifs sont multiples :
matriser la douleur et rtablir ltat gnral si ce dernier est altr
traiter les lsions actives et les squelles tissulaires
prvenir les rcidives et les complications iatrognes
instaurer une ducation thrapeutique.
Les objectifs de la communication sont :
- de dcrire, travers la prsentation de nombreux cas cliniques, la smiologie
des manifestations buccales des dermatoses bulleuses auto-immunes qui peut
tre trompeuse
- de prciser le rle de lodontologiste dans le dpistage et la dmarche diagnostique afin dviter les retards de diagnostic et dorienter prcocement le patient
vers un mdecin rfrent
- de prciser la prise en charge bucco-dentaire qui doit sadapter au stade volutif de la dermatose et sa svrit
- de prsenter les rcentes recommandations professionnelles
- HAS www.has-sant.fr dermatoses bulleuses auto-immunes
- La gencive pathologique de lenfant ladulte. Dridi et coll. Ed 2013. Paris

CONGRS ADF 2016

Diabte et cavit buccale: une interaction et un challenge

permanents pour le chirurgien-dentiste
Vincent Blasco-Baque
Le diabte est une affection chronique mtabolique frquente caractrise par
une hyperglycmie (taux de sucre dans le sang trop lev). En France, le nombre
de diabtiques est denviron 2,9 millions de personnes soit environ 4,4 % de la
population. Le patient diabtique est caractris par de nombreuses complications comme les maladies cardio-vasculaires, nphropathies, neuropathies et rtinopathies mais galement les infections buccales (1). La maladie parodontale
est mme considre comme la sixime complication du diabte. En effet, les
personnes diabtiques sont plus frquemment atteintes de maladies parodontales, et de plus elles sont plus svres que chez les autres patients.
De nombreuses tudes suggrent un rle important des infections buccales
dans le contrle glycmique des patients. Leffet du dtartrage/surfaage radiculaire et enseignement lhygine diminuerait de 0,40 % lhmoglobine glyque (HbA1c paramtre de suivi du diabte) aprs 3 4 mois chez les patients
diabtiques. Il existe des preuves en faveur dune amlioration du contrle glycmique chez les patients diabtiques aprs un traitement de la parodontite (2).
De ce fait, le chirurgien-dentiste devient un acteur mdical majeur de la prise
en charge spcifique des patients diabtiques. Nous proposerons doptimiser
le diagnostic et le traitement de ces patients besoin spcifique pour le chirurgien-dentiste dans sa pratique quotidienne.
1. Demmer RT, Jacobs DR, Jr., Singh R, et al. Periodontal Bacteria and Prediabetes Prevalence in ORIGINS: The Oral Infections, Glucose Intolerance,
and Insulin Resistance Study. J Dent Res 2015;94(9 Suppl):201S-11S doi:
10.1177/0022034515590369[published Online First: Epub Date]|.
2. Preshaw PM, Alba AL, Herrera D, et al. Periodontitis and diabetes: a twoway relationship. Diabetologia 2012;55(1):21-31 doi: 10.1007/s00125-0112342-y[published Online First: Epub Date]|.

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Le lien entre Porphyromonas gingivalis et polyarthrite rhumatode

Hubert Marotte
Lassociation entre la PR et la parodontopathie a t suspecte depuis plus dun
sicle avec comme consquence de proposer ldentation aux patients ayant une
arthrite cette poque. Depuis plusieurs dcennies, cette association a t confirme par des tudes pidmiologiques. Par ailleurs, au niveau de la physiopathologie de ces deux maladies, certains facteurs gntiques et environnementaux
dont le tabagisme sont identiques. De plus les mcanismes de linflammation et
de la destruction osseuse font intervenir les mmes acteurs avec notamment un
excs de TNF (1). Rcemment, une bactrie a t identifie pour tre le chainon
manquant entre ces deux maladies. Cette bactrie de la flore dentaire est le Por-

BIOLOGIE-RECHERCHE

phyromonas gingivalis (PG). Il sagit dune bactrie gram ngatif anarobie (2) dtectable essentiellement lors des parodontopathies svres. Elle a deux caractristiques expliquant son implication dans la physiopathologie de la PR. La premire
est lexpression dune peptidylarginine diminase (PAD) qui est une enzyme intervenant dans la modification post-traductionnelle de larginine en citrulline. Cette
bactrie exprime galement une gingipain qui dgrade les protines en peptides librant ainsi des arginines qui pourront tre citrullines. Ces deux mcanismes entranent un excs de protines citrullines dans la gencive et favorisent la rupture
de tolrance vis--vis de ces protines citrullines avec le dveloppement danticorps anti-protines citrullines (ACPA). Ces fameux ACPA peuvent tre dtects
plusieurs annes avant les signes cliniques de la PR. Un des enjeux qui dcoule de
cette association serait lamlioration dune pathologie par le traitement de lautre
pathologie. Quelques donnes suggrent un effet favorable de leffet dun traitement parodontale agressif sur la lvolution de la PR (3-4). Mais ces donnes ont
des faiblesses mthodologiques. Cependant une bonne hygine dentaire est particulirement importante chez ces patients recevant des traitements favorisant les
infections et potentiellement recevant une des biphosphonates.

36

1. Marotte H, Farge P,Gaudin P, Alexandre C,Mougin B, Miossec P. The

association between periodontal disease and joint destruction in rheumatoid
arthritis extends the link between the HLA-DR shared epitope and severity of
bone destruction. Ann Rheum Dis 2006;65:905-9.
2. Salemi S, Biondo MI, Fiorentino C et al. Could early rheumatoid arthritis
resolve after periodontitis treatment only?: case report and review of the
literature. Medicine (Baltimore) 2014;93:e195.
3. Mikuls TR, Payne JB, Yu F et al. Periodontitis and Porphyromonas gingivalis
in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 2014;66:1090-100.
4. Kaur S, Bright R, Proudman SM, Bartold PM. Does periodontal treatment
influence clinical and biochemical measures for rheumatoid arthritis? A
systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2014;44:113-22.

CONGRS ADF 2016

ENDODONTIE

A4

Le diagnostic en endodontie :
quand dois-je adresser ?

Le diagnostic de lsion apicale, valuation clinique, analyse

des difficults et stratgies de traitement
Nicolas Gardon
En endodontie, la sant du pri-apex dune dent traite ou retraite et un lment essentiel du pronostic long terme pour la survie de la dent.
La lsion apicale, ou lsion inflammatoire pri-radiculaire dorigine endodontique (LIPOE) est une pathologie que le praticien doit diagnostiquer afin de pouvoir mettre en uvre les stratgies de traitement pour amener son patient sur
la voie de gurison.
Si certaines lsions sont videntes, dautres peuvent tre plus subtiles mettre
jour et il convient davoir les moyens et les outils afin de pouvoir les dtecter.
Les mthodes et les critres dvaluations doivent se baser sur une srie de critres cliniques (sondage parodontal, sensibilit la percussion, la palpation,
mobilit, fistule), et radiologiques (analyse du clich rtro-alvolaire et valuation dun index pri-apical) afin de dgager un diagnostic.
Mais ces valuations qui sont accessibles dans tout cabinet, si elles sont ncessaires et essentielles ne sont parfois pas suffisantes car une rtro-alvolaire
reste une image en deux dimensions.
Les imageries en trois dimensions permettent daffiner le diagnostic mais aussi
de dtecter des lsions non visibles autrement de manire beaucoup plus fiable
et font aujourdhui partie intgrale des moyens mettre en uvre et savoir
interprter pour tout praticien.
Un fois la lsion dtecte, il convient dvaluer le traitement mettre en uvre
et surtout anticiper les obstacles et les difficults en amont pour scuriser le
traitement.
Un cumul de problmes ou de difficults dtects avant la mise en place du traitement peut permettre de rfrer le patient un praticien dont le plateau technique et la comptence en endodontie feront que le cas sera gr plus efficacement et de faon plus prdictible.
En France, il nexiste pas de critres particuliers permettant une telle valuation,
mais certains pays comme les USA diffusent des tableaux pour guider le praticien dans ces valuations. (AAE Guidelines and Position Statements)
Le praticien dispose alors doutils prcis et prcieux afin dvaluer le cas et de

37

ENDODONTIE

savoir si celui-ci peut tre trait par un omnipraticien ou alors doit tre rfr.
La stratgie de traitement ou de retraitement est alors amliore et le pronostic aussi.
Cela est dautant plus important que lon sait que le pronostic de survie est trs
clairement li la prsence ou labsence de LIPOE sur une dent, surtout lors
de retraitement.
Une fois les difficults anticipes, le patient aussi peut tre prvenu et averti de
la stratgie dvelopper, stratgie laquelle il doit tre associ.
Une adhsion au traitement propos tant bien entendu obligatoire, tous les
supports cits prcdemment seront une aide prcieuse lors de nos explications
aux patients et font aussi partie de la stratgie thrapeutique.
Une fois celle-ci dfinie, la mise en uvre peut-tre lance et tous les outils endodontiques entrent alors en scne.
Asepsie, antisepsie, dsinfection, traitement ou retraitement, mise en forme,
obturation, moyens de dpose et dmontage des obstacles, franchissement de
butes, dsobturation, prennit de ltanchit, inter sances ou pas, suivi du
patient, valuation de la gurison, temporisation moyen et long terme.
En fait bien des critres au-del du simple diagnostic doivent tre pris en compte
dans la problmatique, ce qui rend lexercice endodontique passionnant !
- Orstavik D, Kerekes K et coll, The periapical index : a scoring system for
radiographic assesment of apical periododontitis. Endod Dent Traum.,
1986,2(1) : 20-34
- Leonardi D., Haas L. et coll diagnostic accuracy of cone beam computed
tomography and conventionnal radigraphy on apical periododontitis : a systematic
review and meta-analysis J. End.2016, mar 42(3) : 356-64
38

Le diagnostic en chirurgie, volution des indications de traitement

et dfinition du cas complexe
Guillaume Jouanny
Le but de tout traitement endodontique est la prvention et le traitement de la parodontite apicale. La parodontite apicale est la consquence dune raction inflammatoire dans les tissus pri-apicaux face la prsence de micro-organismes dans
les canaux radiculaires. Les traitements endodontiques ont pour but dliminer le
plus possible ces micro-organismes et de prvenir leur dveloppement. La chirurgie
endodontique remplit les mmes objectifs et en ce sens est un traitement endodontique part entire.
Face une situation o la pathologie dorigine endodontique perdure aprs le traitement initial, plusieurs solutions sont possibles : lextraction, le retraitement conventionnel par voie orthograde, ou la chirurgie endodontique.
La prise de dcision ne pourra tre ralise quaprs examen clinique et radiologique.
Lattitude traditionnelle qui consiste toujours retraiter en premire intention, quelle
que soit la situation clinique, repose sur lide que la chirurgie endodontique est une
technique dont le rsultat est alatoire (ou difficile mettre en uvre), et reprsente
la solution de la dernire chance.

CONGRS ADF 2016

Un changement de paradigme a eu lieu ces dernires annes. Le plateau technique

(et notamment lapport des aides optiques), la prcision des examens radiologiques,
les instruments, les techniques et les matriaux ont volu et les taux de succs de
la chirurgie endodontique ont considrablement augment au point dtre quivalents ceux de lendodontie conventionnelle. La chirurgie devient une option fiable
et une solution thrapeutique part entire qui peut largement tre mise en balance
avec la dcision de reprise de traitement par voie orthograde.
Si le traitement orthograde est impossible ou si le rsultat est difficilement prvisible, voire alatoire, alors la chirurgie est la technique de choix si elle est indique.
Le but de cette prsentation est de prsenter les indications en chirurgie endodontique, de montrer quelles en sont ses limites et de comprendre limportance de la
matrise des techniques opratoires.

Le diagnostic en endodontie, valuation clinique et corrlation

scientifique du statut pulpaire
Anne-Charlotte Flouriot
Quil sagisse dendodontie ou de toute autre discipline mdicale, aucune dcision
thrapeutique ne peut tre motive et justifie sans un bon diagnostic initial. En
dentisterie, cest sur la base de ce diagnostic que le chirurgien-dentiste qui fait face
une carie plus ou moins profonde ou un traumatisme, dcidera ou non dentreprendre un traitement endodontique.
Avec lamlioration de nos connaissances en matire de biologie pulpaire et le dveloppement de nouveaux biomatriaux, le maintien de la vitalit pulpaire par le biais de
thrapeutiques comme la technique stepwise, le coiffage pulpaire ou la pulpotomie
peuvent tre recherchs ds que possible. De fait, plus on repousse lchance du traitement endodontique, autrement dit le plus longtemps on parvient maintenir la vitalit
pulpaire, meilleures sont les chances de conservation de la dent traite sur le long court.
Pour pouvoir sorienter judicieusement vers lune de ces options thrapeutiques
conservatrices avec succs et sans risque pour le patient, il faut comprendre prcisment quelle est la raction du tissu pulpaire face une agression pour ensuite
apprhender dans quel tat il se situe.
Toute dent qui possde une carie ne serait-ce que dentinaire, est en effet victime
dune infection.
Autrement dit, elle subit lenvahissement et la multiplication des bactries cariognes. Ce quil est important de comprendre, cest que, comme pour tout processus
infectieux en volution: notre organisme va tenter seul dradiquer lagent tranger
qui lagresse par la mise en place dune raction inflammatoire. Lampleur de la raction de dfense (ici la rponse inflammatoire) sera proportionnelle la frappe de
lenvahisseur (ici les bactries cariognes).
La rponse inflammatoire pulpaire sera donc plus ou moins forte et tendue en
fonction de la rapidit de progression et de lintensit de lagression bactrienne.
La vascularisation pulpaire tant limite, lorsque les bactries parviennent rapidement et en trop grand nombre, les capacits de dfense pulpaire vont se voir rapidement dpasses sans aide extrieure et cest vers ncrose que lon tendra. Si, par

39

ENDODONTIE

contre, la svrit de lagression carieuse est modre, et/ou que celle-ci est lente,
la pulpe aura le temps dorganiser sa dfense et dassurer sa survie. Les thrapeutiques de maintien de la vitalit pulpaire vont avoir pour objectif de maintenir ltat
dinflammation ncessaire et suffisant pour constituer une aide la rparation du
tissu pulpaire lorsque le niveau dinflammation initial parat suffisamment modr.
Cest donc par la prcision avec laquelle sera value cliniquement la svrit et
la rapidit de progression de cette inflammation, que le chirurgien-dentiste pourra
valuer correctement ses chances de maintenir la dent vivante, et opter ou non pour
la mise en place dun traitement endodontique.
Le fait est qu lheure actuelle nous ne disposons que de peu de moyens cliniques
pour tenter dvaluer le vritable statut histologique pulpaire. Ces moyens, ainsi que
leurs limites doivent tre connus pour que ces outils soient exploits le plus judicieusement possible. Quil sagisse du test au froid, du test au chaud ou encore du test
lectrique, tous stimulent indirectement le tissu pulpaire et une rponse positive
lun deux ne fera quattester de la prsence dune innervation, malheureusement
pas dune vascularisation. Il existe cependant un certains nombres de critres diagnostiques cliniques qui, sils sont rassembls, doivent inciter en toute confiance le
praticien tenter de maintenir de la vitalit pulpaire.
A la rigueur du diagnostic pos, devront sajouter de solides connaissances en matire de physiologie pulpaire et de biomatriau, ainsi quun certain nombre dimpratifs comme lutilisation daides optiques. De cette faon on facilitera la comprhension des protocoles mettre en uvre. Etant plus facile sur le plan technique
quun traitement endodontique, le succs de ces thrapeutiques ne pourra par ce
biais qutre meilleur et dautant plus reproductible.
40

- Seltzer S et al. The dynamics of pulp inflammation: Correlations between

diagnostic data and actual histologic findings in the pulp. Oral Surg
1963;16:969-977
- Dummer PM et al. Clinical signs and symptoms in pulp disease. Int Endod
J, 1980 Jan 13(1):27-35

B14

Chirurgie endodontique/Extraction-Implant :
que choisir ?

Traitement chirurgical
Bertrand et Philippe Khayat
Faut-il conserver une dent infecte difficile traiter ou lextraire et la remplacer
par un implant? Si oui, en fonction de quels critres ? Faut-il se lancer dans un

CONGRS ADF 2016

traitement implantaire esthtique dlicat alors quil existe encore une toute petite chance de sauver la dent ? Que faire si lapproche conservatrice a t privilgie, quune chirurgie endodontique a t pratique mais que la dent se fracture
peu de temps aprs et que le traitement est un chec ? Qui paiera pour le traitement implantaire complexe qui va suivre ? Que faire quand lendodontiste ny
croit pas vraiment et que limplantologiste, mesurant la difficult du traitement
et limportance des tapes mettre en uvre pour obtenir un rsultat esthtique acceptable, nest pas enthousiaste ?
Tout lintrt de notre mtier est l. Dcider. Faire le meilleur choix dans une situation donne, pour un patient particulier et dans un contexte toujours diffrent.
Aprs avoir envisag les pronostics respectifs dun traitement endodontique
classique ou chirurgical et dun traitement par mise en place dun implant dans
un site reconstruit, nous passerons en revue les critres qui nous permettent de
faire le choix le plus judicieux pour un patient donn. Au-del des critres classiques, certains critres spcifiques et subjectifs doivent galement tre pris en
compte.
Plusieurs cas cliniques seront prsents et discuts. Bertrand et Philippe Khayat
interviendront parfois simultanment pour envisager les avantages et inconvnients des diffrentes options de traitements.
1. Setzer FC, Shah SB, Kohli MR, Karabucak B, Kim S. Outcome of endodontic
surgery: a meta-analysis of the literature - part 1: Comparison of traditional
root-end surgery and endodontic microsurgery. J Endod. 2010
Nov;36(11):1757-65.
2. Tran DT, Gay IC, Diaz-Rodriguez J, Parthasarathy K, Weltman R, Friedman
L. Survival of Dental Implants Placed in Grafted and Nongrafted Bone: A
Retrospective Study in a University Setting. Int J Oral Maxillofac Implants.
2016 Mar-Apr;31(2):310-7.

41

B23

Les biocramiques en endodontie

Josette Camilleri
considres comme biocompatibles. Cramique est un terme trs vaste qui englobe les matriaux inorganiques, les solides non mtalliques mais pouvant contenir
des mtaux, les matriaux base datomes non mtalliques ou metallodes formant
des liaisons covalentes ou ioniques.
Lorganisation cristalline de ces matriaux est variable, allant dune structure trs
ordonne une structure amorphe vitreuse en fonction des structures considres.

ENDODONTIE

Le premier article de recherche trouv sur la base de donnes Pubmed concerne les
Bioaggregate. Bioaggregate est une nouvelle gnration de matriaux base de
silicates tricalciques, pour laquelle les fabricants revendiquent son appartenance
la famille des biocramiques, libres de toute trace daluminium ou de mtaux lourds.
La famille des Bioaggregate reprsente un concept totalement nouveau incluant
des ciments diphasiques contenant des radio-opacifiants diffrents de loxyde de
Bismuth utilis jusqu maintenant.
Les ciments diphasiques fabriqus par la socit Brasseler (Savanah, GA, USA) sous
le nom dEndosequence et distribus en France sous le nom de TotalFill (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Suisse) appartiennent cette famille de Biocramiques.
Ce produit est dcline sous deux formes ; une forme Putty destine aux procdures de rparation radiculaire, et une forme fluide constituant un ciment dobturation. Tous les deux sont proposs sous une forme pr-mlange, et font leur raction de prise au contact de lhumidit environnementale. Les deux sont des ciments
diphasiques contenant du silicate tricalcique et du phosphate de calcium. Toutefois,
la version putty contient de loxyde de Zirconium et de loxyde de tantale en tant que
radio-opacifiants, sans autre adjuvant. La version ciment dobturation ne contient
pas doxyde de tantale mais reste compose des deux phases du ciment et contient
de loxyde de zirconium.
Cette prsentation abordera les Biocramiques utilises en endodontie, de leur
chimie leur microstructure. La principale question Clinique qui sera aborde sera
dvaluer la valeur ajoute ventuelle quapportent ces matriaux par rapport au Mineral Trioxide Aggregate original.

42

B32

Les complications en traumatologie dentaire

Sance organise par la SFE

Traumatologie dentaire, quelles consquences pour le ligament alvolo-dentaire ?

Elisabeth Dursun
Quel que soit le type de traumatisme dentaire, pathologie traumatique du dplacement ou pathologie des tissus durs de la dent, le ligament alvolo-dentaire est
toujours impliqu, ne serait-ce que par une concussion. Plus la forme du traumatisme est svre (en particulier lors dextrusion, luxation, intrusion ou expulsion),
plus sa cicatrisation est dlicate. Le dlai dintervention, le stade de maturation
de la dent et les gestes mis en uvre lors de la consultation durgence vont galement avoir un impact sur le pronostic de sa bonne cicatrisation.

CONGRS ADF 2016

Ainsi, dans un certain nombre de cas, des complications de diffrents ordres

peuvent survenir :
- des complications pulpaires, comme une ncrose ou une oblitration pulpaire
canalaire ou
- des complications parodontales, comme : des rsorptions externes de surface
ou inflammatoire, une ankylose.
Sans prise en charge, elles peuvent aller jusqu la perte de la dent.
Or, la plupart du temps, dans toutes ces situations, un traitement endodontique
simpose. et un traitement prcoce permet de prvenir les complications parodontales.
En cas de rsorption externe avre, une mdication intra-canalaire base dantibiotiques et de corticodes serait utile, suivi dans un second temps par de lhydroxyde de calcium afin de favoriser la rparation des tissus.
En cas davulsion, la prescription de ttracyclines permettrait de diminuer le
risque de rsorption.
Et dans le cas de dents permanentes immatures, pourquoi ne pas choisir un
traitement de revascularisation ou linduction dun saignement par irritation des
tissus de la zone pri-apicale afin dinduire une rparation biologique, Si elle ne
fonctionne pas, quen est-il de raliser une apexification au MTA ?
Le but de cette prsentation est dans un premier temps, de rappeler les diffrentes rpercussions ligamentaires suite un traumatisme ; puis, dans un second temps, de dcrire partir dune revue de la littrature, les conduites tenir
en fonction du type de complication, de faire le point sur les matriaux canalaires
employer et enfin dillustrer ces prises en charge par des cas cliniques.
- Hermann NV, Lauridsen E, Ahrensburg SS, Gerds TA, Andreasen JO.
Periodontal healing complications following extrusive and lateral luxation in
the permanent dentition: a longitudinal cohort study. Dent Traumatol. 2012
Oct;28(5):394-402.
- Bakland LK, Andreasen JO. Will mineral trioxide aggregate replace calcium
hydroxide in treating pulpal and periodontal healing complications subsequent
to dental trauma? A review. Dent Traumatol. 2012 Feb;28(1):25-32.
- Abbott PV. Prevention and management of external inflammatory resorption
following trauma to teeth. Aust Dent J 2016;61 Suppl 1:82-94.

43

Savoir grer les complications dordre esthtique

Romain Chron
Quand une personne subit un choc sur les incisives, sa plus grande inquitude se
porte sur les possibles consquences esthtiques. Au-del des dgts immdiatement visibles, nos patients sont en plus trs souvent conscients de la fragilisation des structures dentaires et parodontales et des ventuelles consquences
et rpercussions plus ou moins long terme.
Tout dabord, nous dtaillerons donc les thrapeutiques notre disposition pour grer le volet esthtique concernant des fractures plus ou moins larges. Ladhsion

ENDODONTIE

aux tissus dentaires trouvera l son application vidente. Les volutions technologiques actuelles dans ce domaine sont en pleine apoge et une trs bonne
analyse clinique permettra daborder sereinement le collage de pices ou de
fragments, sans aucune rtention mcanique. Le re-collage du fragment cass
sil est exploitable, la prparation a minima des tissus restants et la prservation
de la vitalit pulpaire, sont autant dlments qui prolongeront la vie et lesthtique et fonctionnelle de la dent traumatise.

44

Dans certains cas pourtant, la dent devra tre dpulpe et/ou couronne. Pire,
le ferrule-effect pourrait sen trouver totalement perdu. Mme si les donnes
actuelles tendent montrer quune absence de ferrule pose lindication dune
extraction-implantation, le (trs) jeune ge des patients concerns empche
pourtant souvent de se contenter de ce dogme. Il faudra alors savoir exploiter les
performances de matriaux de restauration et de collage pour optimiser la fois
la rtention de la pice prothtique et le renforcement de la racine, afin doffrir un
maximum de chance a la dent et permettre de repousser lchance implantaire.
Ensuite, nous aborderons les complications mdiates de ces traumas.
La plus prcoce dans la vie de la dent permanente est certainement la tche
blanche, puisquelle est cause par un trauma ayant eu lieu bien avant son ruption !
Plusieurs thrapeutiques ont t proposes pour ces tches, allant de la micro-abrasion lviction totale et remplacement par du composite.
Une nouvelle technique, encore plus conservatrice et performante esthtiquement, consiste infiltrer la lsion blanche par de la rsine, la rendant translucide
et presque invisible ; il sagit de lErosion/Infiltration.
La dyschromie est ensuite la complication mdiate la plus rapidement objectivable aprs un choc. Celle-ci peut tre la consquence dun hmatome pulpaire
diffusant dans les tubuli dentinaires (la couleur est alors plutt bleute, voire
noire) ou dune hyper-dentinognse ractionnelle (la couleur est alors plutt
jaune). Le traitement sera alors diffrent suivant que la dent est (ou non) vivante.
Dautre part, les ankyloses et leurs consquences seront abordes. Ces complications, assez silencieuses les premiers mois (voire annes) qui suivent laccident, ont des consquences majeures sur le plan esthtique, car lankylose
bloque la croissance alvolaire et provoque des dcalages parfois trs gnants
pour le patient. L encore, ladhsion permettra de minimiser la prparation sur
une dent dj trs fragilise.
Enfin, plusieurs cas cliniques illustreront les situations o les dents sont perdues, suite au choc lui-mme ou leurs complications, parfois plusieurs annes
plus tard.
Il faudra alors souvent composer avec un contexte osto-muqueux altr. Suivant les cas, et en concertation avec le patient, on pourra faire appel des chirurgies reconstructrices par greffe osseuse et/ou muqueuse ou bien plus simplement compenser les pertes par des artifices prothtiques.
- Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth Structure removal associated with various
preparation designs for anterior teeth. J Prosthet Dent 2002:87(5),503-9
- Roulet JF, Degrange M. Collage et Adhsion : La rvolution silencieuse.
Quintessence International ed. 2000

CONGRS ADF 2016

Les complications endodontiques post-traumatiques.

Guillaume Couderc
Tous les traumatismes dentaires, quels que soient leurs degrs de gravit,
peuvent engendrer des complications endodontiques. Si la ncrose pulpaire
post-traumatique sur dent permanente immature avec arrt de ldification radiculaire en constitue probablement lexemple le plus connu, dautres complications endodontiques peuvent survenir de manire plus ou moins tardive. De
loblitration canalaire, des rsorptions radiculaires inflammatoires interne ou
externe, les ractions sont multiples, varies et variables dans le temps.
Loblitration canalaire correspond une acclration importante du phnomne physiologique dapposition de dentine secondaire aboutissant une rduction voire une disparition du volume pulpaire. Cliniquement, une dyschromie coronaire est frquente, la dent apparaissant jaune.
La rponse aux tests de vitalit est inconstante.
Le diagnostic repose essentiellement sur lexamen du clich radiographique rtro-alvolaire qui met en vidence une diminution de la lumire canalaire. Lorsquune oblitration canalaire est diagnostique, le traitement endodontique
prventif ne semble pas justifi. Celui-ci ne sera ralis quen prsence dune
parodontite apicale. Lutilisation du microscope opratoire et dinserts ultrasoniques ddis lendodontie est alors quasiment obligatoire afin de limiter les
risques de fausses routes et de perforations.
Lorsquun traumatisme engendre une ncrose sur dent permanente immature,
la problmatique est essentiellement lie labsence de constriction apicale
et la finesse des parois canalaires, qui excluent les techniques dobturation
conventionnelles.
Le traitement de choix, scientifiquement valid par un recul clinique, repose
aujourdhui sur lutilisation de ciment biocramique type Pro Root MTA ou
Biodentine pour fermer lapex ouvert et raliser une apexification en une ou
deux sances.
Les rsorptions inflammatoires dorigines endodontiques correspondent la
disparition progressive de la dentine radiculaire par laction de cellules clastiques. Quil sagisse de rsorptions interne ou externe, elles ne surviennent que
si un traumatisme a altr les couches organiques de pr-cment ou de pr-dentine qui borde la dentine radiculaire sur les faces externe et interne de la racine
et quun stimulus pro-inflammatoire, les bactries et leurs toxines, active les
cellules clastiques. Lobjectif du traitement est alors de supprimer le stimulus
pro-inflammatoire afin de stopper lvolution de la rsorption.
Dans le cas dune rsorption interne, une pulpite chronique aboutit une destruction centrifuge de la dentine radiculaire pouvant aller jusqu la perforation.
La dent est la plupart du temps asymptomatique, et le test de vitalit positif.
La radiographie montre une image lacunaire centre sur le canal. Le traitement
consiste supprimer le parenchyme pulpaire et raliser lobturation canalaire
dfinitive.
Les rsorptions inflammatoires externes surviennent lorsquun traumatisme a
entrain une ncrose pulpaire, linflammation puis linfection nuisent lintgrit du cment. Le processus rsorptif, qui dmarre sur la surface externe de la
racine, est alors li la diffusion de toxines bactriennes depuis le canal vers

45

ENDODONTIE

le parodonte profond via les tubulis dentinaires, ces toxines activent les sotoclastes . Le traitement consiste traiter le canal et diminuer linflammation
par la mise en place dun hydroxyde de calcium pendant 3 12 semaines puis
raliser lobturation dfinitive.
Le pronostic de la prise en charge de ces complications dpend essentiellement
du degr dvolution de ces dernires. Le suivi post-traumatique rgulier afin dassurer une prise en charge prcoce est donc essentiel au succs thrapeutique.
- Mc Cabe PS, Dummer P: Pulp canal obliteration : an endodontic diagnosis
and treatment challenge. Int Endod J 2012,45
- Trope M : Root Resorption due to dental Trauma. Endo Topics 2002,1

B35

Simplification et efficacit en endodontie :

oui cest possible !

46

Comment simplifier laccs lapex ? Noubliez pas la cavit

daccs
Tara Mc Mahon
Le traitement endodontique a pour objectif de prvenir ou dliminer toute lsion apicale. Pour cela, une mise en forme canalaire adquate est indispensable
afin de permettre une irrigation canalaire efficace avant la mise en place de lobturation canalaire.
Afin de simplifier la ralisation de ces tapes, certains points cls doivent tre
respects.

Avant tout traitement, il est essentiel de prendre au moins une radiographie propratoire pri-apicale laide dun angulateur. Il est noter que les
diffrentes associations endodontiques recommandent de raliser une radiographie orthogonale et une radiographie excentre. Celles-ci nous permettent
alors davoir une meilleure vision de lanatomie canalaire et danticiper de nombreux obstacles.

Ensuite, la mise en place de la digue permet la fois de travailler dans
de meilleures conditions dasepsie, de visibilit et de confort, tant pour le praticien que pour le patient. Dans le cadre du traitement endodontique, une reconstruction pr endodontique est fortement recommande. Ceci permet non
seulement une mise en place de la digue simplifie, mais galement le maintien
des solutions dirrigation dans la chambre pulpaire lors du traitement.

CONGRS ADF 2016


Par la suite, la trpanation du plafond pulpaire permet la ralisation
une cavit daccs correcte. Par correcte, il est entendu llimination de la totalit du plafond pulpaire laide dune fraise endodontique, type Endo-Z, ou dinsert ultrasonore, la mise en vidence de tous les canaux et leur largissement.
Une bonne connaissance de lanatomie canalaire ainsi quune observation minutieuse des couleurs du plancher, permettent de reprer plus facilement les
canaux traiter. Llargissement des entres canalaires permet de mieux respecter lanatomie canalaire, de sa portion la plus coronaire sa portion la plus
apicale. Ce respect est essentiel afin dobtenir un taux de succs lev. (2)
La mise en forme canalaire doit tre ralise par tapes successives dans le but
dviter tout dommage iatrogne. La premire tape est la reconnaissance canalaire laide dune lime manuelle de petit diamtre, ensuite ltape de cathtrisme, consistant pr-largir le canal afin dassurer un passage facilit de linstrument rotatif suivant, est ralise par des limes manuelles en acier inoxydable
ou des instruments rotatifs en nickel titane (3).
Enfin la mise en forme proprement parler peut tre entreprise. Depuis larrive
des premier instruments en NiTi au dbut des annes 1990, les limes rotatives
ont normment volu. En effet, on peut dsormais prparer une dent avec un
instrument unique, tout en respectant la progression canalaire.

Ce respect minutieux du protocole diminue le risque de fracture, simplifie le traitement canalaire et rend son excution plus sereine.
1. S Simon, P Machtou, W-J Pertot. Endodontie. Mise en forme et nettoyage du
systme canalaire. Editions CDP, 2012; p.187-217
2. H Schilder. Filling Root Canals in Three Dimensions. J Endod 2006 Volume
32, 4:281-290
3. FJ Vertucci. Root canal morphology and its relationship to endodontic
procedures. Endodontic Topics 2005, 10, 3-29.

47

Et si maintenant on pouvait aussi simplifier lobturation ?

Anne Claisse-Crinquette
Au cours du temps les techniques dobturations canalaires ont volu avec pour
objectif de maintenir au mieux la dsinfection obtenue lissue du traitement
endodontique grce un scellement le plus tanche possible de lensemble du
systme canalaire.
La technique monocne a toujours sduit les praticiens par sa rapidit et sa facilit de mise en uvre. Cependant, lajustage alatoire du cne de gutta et les
pitres proprits des ciments dobturation classiques, qui se rtractent et se
dgradent avec le temps, en font une mthode peu fiable.
Cest la raison pour laquelle les techniques dobturation la gutta chaude ont
jusqualors t prconises. Elles utilisent les proprits thermo-plastiques de
la gutta et permettent ainsi dobtenir une obturation tridimensionnelle en rdui-

ENDODONTIE

48

sant au maximum le volume du ciment canalaire, au profit du matriau dobturation. Cependant, les techniques de gutta chaude prsentent aussi quelques
inconvnients, la gutta se rtracte en refroidissant et occasionne des vides ; elles
ncessitent des vasements canalaires importants qui diminuent la rsistance
mcanique de la dent ; enfin, elles sont longues mettre en uvre et fortement
oprateurs dpendants.
Lapparition sur le march de nouveaux ciments dobturation de la famille des
biocramiques remet un peu en question nos principes dobturation. Ces ciments sont composs essentiellement de silicate tricalcique et di calcique, de
phosphate, de silice collode et dhydroxyde de calcium. Ils contiennent aussi
des radio-opacifiants ainsi que des fluidifiants qui amliorent respectivement
la radio-opacit et la viscosit du produit. Ces matriaux sont biocompatibles
et bioactifs ; ils possdent une excellente mouillabilit et prsentent lors de la
prise un lger coefficient dexpansion ainsi que des proprits antibactriennes.
Ils ont, en outre, une capacit dadhsion la dentine qui amliore la rsistance
mcanique de la dent et ils adhrent enfin parfaitement des cnes de gutta
spcifiques recouverts dune couche de bio-cramique procurant ainsi une obturation monobloc avec trois interfaces adhsives.
Les qualits de ces ciments pourraient remettre lordre du jour la technique du
mono cne scell car, grce leur stabilit dimensionnelle et leur absence de
solubilit dans les fluides tissulaires, ils peuvent tre considrs comme de vritables matriaux dobturation et non plus comme des ciments canalaires. Lutilisation dun cne de gutta, choisi et ajust en fonction de la conicit du canal, de
la longueur de travail et du diamtre apical de la prparation, est cependant encore ncessaire afin de faciliter la diffusion du matriau dans lensemble du systme endodontique et de servir de guide en cas dune ventuelle dsobturation.
Les rfrences dans la Littrature sont encore limites mais la synthse des donnes laisse penser que cette technique dobturation, simplifie et revisite, dun
monocne scell est cliniquement acceptable.
- Koch K, Brave D, Nasseh AA. A review of bioceramic technology in endodontics.
Roots 2012 ; 4 :6-12
- Wang Z. Bioceramic materials in endodontics. Endodontic Topics 2015 ;
32 (1) :3-30

Endodontie en omnipratique : impratifs de qualit et ralisme

conomique
Philippe de Jaegher
Un certain nombre dtudes pronostiques dans plusieurs pays ont montr un
taux global de russite autour de 90 % lorsque les traitements endodontiques
rsultaient de la mise en uvre de techniques standardises suivant les recommandations de bonne pratique. Or les donnes de plusieurs enqutes concernant les traitements endodontiques en France montrent un cart notable avec
les conceptions cliniques actuelles (1).

CONGRS ADF 2016

Deux enqutes ralises par lAssurance-maladie ont mis en vidence que parmi les traitements analyss dans les rgions Pays de la Loire et Rhne-Alpes,
respectivement 36,3 % et 32,0 % prsentaient radiographiquement au moins
un dfaut majeur. Les carts par rapport aux recommandations portaient essentiellement sur lusage de la digue, pose dans 5,5% des cas, sur la ralisation dau
moins trois clichs, pr-, per- et postopratoire, effective dans 19,9% des cas, sur
lobturation laide de pte et dun monocne dans 60% des cas. Les enqutes
ont montr une corrlation significative entre la prsence dune pathologie apicale et une obturation radiculaire dficiente. Les checs thrapeutiques qui en rsultent ont un impact en terme de sant publique compte tenu que se sont plus de
6 millions de traitements endodontiques qui sont raliss chaque anne.
Une enqute mene auprs de 790 chirurgiens-dentistes franais a montr que
ceux-ci estimaient que le tarif fix par lassurance-maladie ne correspondait pas
au temps ncessaire la ralisation dun traitement endodontique suivant les
recommandations tablies. Ce temps peut tre estim 35 minutes pour une
incisive, 60 minutes pour une prmolaire et 110 minutes pour une molaire.
Mais quel est le cot rel dun traitement endodontique, sagit-il du cot pour le
patient pour le praticien ou pour le systme de sant ? Comme tout traitement,
le traitement endodontique nest pas une fin en soi. Il contribue maintenir la
sant dune personne en conservant une dent dont la vitalit est compromise.
Si la qualit dun traitement peut sapprcier tout moment sur des critres
reconnus, son efficacit se juge sur la dure, tout au long de la vie. Ainsi au cot
initial du traitement endodontique, il convient dajouter ventuellement : reprise
de traitement, chirurgie apicale, extraction ou mise en place dun implant, ainsi
que les reconstitutions et prothses ralises aux diffrents stades. Une tude
comparant le rapport cot-efficacit du traitement canalaire dune incisive face
au remplacement de cette dent par un implant montre que le traitement endodontique reste la solution la plus approprie et la plus conomique, y compris en
cas de retraitement ultrieur (2). Ainsi le temps investi dans un traitement initial
de qualit amliore ltat de sant sur le long terme tout en rduisant son cot.
Personne de refuserait de rmunrer un tel acte sa valeur.
Autant les praticiens dnonant lindigence des tarifs des soins conservateurs,
que les patients pointant linsuffisance de la prise en charge par lassurance
maladie et les complmentaires, ne doivent se leurrer. Tous supportent collectivement lintgralit de la dpense de sant, qui slve aujourdhui en France
prs de 12 % du PIB. Quel intrt aurions-nous ne pas faire ds prsent des
traitements endodontiques conformes aux conceptions cliniques actuelles ?

49

1. Traitement endodontique : Rapport dvaluation technologique HAS septembre

2008
2. Pennington MW, Vernazza CR, Shackley P, Armstrong NT, Whitworth JM,
Steele JG. Evaluation of the cost-effectiveness of root canal treatment using
conventional approaches versus replacement with an implant. Int Endod J.
2009 Oct;42(10):874-83.

ENDODONTIE

C48

Coiffage pulpaire ou Biopulpectomie :

que choisir ?

Pourquoi et comment conserver la pulpe ?

Julie Roz

50

Face une dent prsentant une lsion carieuse profonde, le praticien est souvent
confront un dilemme : peut-il tenter de conserver la pulpe vivante ou doit-il la
condamner demble ? Beaucoup de rticences sont lies la crainte de devoir
faire face un chec de la thrapeutique de vitalit pulpaire, se manifestant soit rapidement aprs le soin par des douleurs inflammatoires ressenties par le patient,
soit de faon diffre, avec la mise en vidence plus tardive dune ncrose pulpaire,
associe ou non une radioclart apicale. Or, prserver la vitalit pulpaire le plus
longtemps possible permet la dent de conserver son tissu immuno-comptent,
capable de rpondre aux agressions et de se dfendre. En ralisant systmatiquement le traitement endodontique de ces dents, le praticien rduit la dure de vie
de la dent puisque la littrature scientifique a montr que les dents traites endodontiquement ont un taux de survie infrieur aux dents pulpes.
Les thrapeutiques de maintien de la vitalit pulpaire ne sont pas des thrapeutiques nouvelles mais reviennent sur le devant de la scne depuis quelques annes, grce une meilleure comprhension de la biologie pulpaire dune part, et
lvolution des biomatriaux dautre part. Dans cette prsentation, nous rappellerons les principes biologiques impliqus dans la pathologie pulpaire et sa cicatrisation. Nous ferons le point sur les lments cliniques prendre en considration pour dcider de la conservation ou non de la vitalit pulpaire, et en particulier
lvaluation du degr dinflammation pulpaire. Nous verrons quil est impossible
de quantifier avec prcision ltendue de linflammation et le potentiel rparateur
de la pulpe. Cette valuation ne peut se faire quavec des moyens diagnostics cliniques qui restent limits.
Nous ferons le point sur le protocole de mise en uvre de ces thrapeutiques et
leur pronostic, en sappuyant sur la littrature scientifique. Nous verrons que la
capacit du praticien rduire la charge bactrienne, maintenir une tanchit
coronaire absolue, choisir et mettre en place le matriau de coiffage sont dterminants pour le succs de la thrapeutique. Dans le cas dexposition pulpaire,
le contrle de lhmostase est un autre facteur susceptible dinfluencer la survie
pulpaire. Enfin, lge du patient semble tre un des facteurs prdictifs du succs. Ainsi, les thrapeutiques de maintien de la vitalit pulpaire sont fortement
recommandes chez les jeunes patients du fait de la plus grande capacit de
rparation du tissu pulpaire. Cependant, le taux de succs chez les patients de
plus de 40 ans nest pas ngligeable et justifie lutilisation de ces thrapeutiques
chez ces patients.

CONGRS ADF 2016

- Aguilar P, Linsuwanont P. Vital pulp therapy in vital permanent teeth with

cariously exposed pulp: a systematic review. Journal of endodontics 2011 ;
37(5):5817.
- Simon S, Perard M, Zanini M, Smith a J, Charpentier E, Djole SX, et al.
Should pulp chamber pulpotomy be seen as a permanent treatment? Some
preliminary thoughts. International endodontic journal 2013; 46(1):7987.

Dpulper, des indications revisiter ?

Franck Diemer
La triade du succs du traitement endodontique imprgne nos consciences.
En gros, nous avons en tte trois principes essentiels au succs dun traitement
endodontique :
-
Le dbridement canalaire
-
La strilisation du canal
-
Lobturation complte de lespace canalaire
Et toute notre pratique en la matire, consiste apprendre, assimiler lensemble des techniques qui permettent daccomplir au mieux ces trois critres,
dans un souci de sant, mais aussi defficacit, voire de rendement.
Lobjectif de cette sance est douvrir le champ des possibles dun traitement
endodontique.
Il s agit dexpliciter les dissonances cognitives qui font que nos points de vue,
nos attitudes thrapeutiques seraient presque immuables ; tout changement de
concept, ou de paradigme viendrait faire prendre des risques ou exposer des
situations cliniques qui sembleraient plus difficiles rsoudre.
Et pourtant, les avances universitaires en termes de recherche sur la conservation pulpaire font bouger les consciences.
Le traitement endodontique daujourdhui, ce nest plus seulement dpulper,
cest aussi conserver la pulpe, cest dire prserver la strilit dun rseau canalaire et donc viter lapparition dune lsion inflammatoire dorigine endodontique.
Dans cette sance dbat, nous jouerons sur la frontire de la prservation
pulpaire.
Quels sont les critres qui mnent la dpulpation dune dent ?
Existe-t-il des situations o nous pourrions prserver la pulpe mais o nous choisirions de dpulper quand mme ?
Pouvons-nous argumenter et tablir des critres de rflexion ?
Quels sont les critres immdiats dvaluation fonds sur lanalyse de lhistorique de la dent ramene au contexte du patient et au contexte de soin ?
Quels sont les critres mdiats, ceux qui mnent une rflexion sur le long
terme, dun point de vue succs de nos traitements et des consquences long
terme de nos dcisions.
Cette sance, loin d tre un combat dopinions, se veut comme une ouverture,
une extension de nos domaines thrapeutiques, en conscience des avances de

51

ENDODONTIE

la science, avec un recul clinique suffisant, ramen au contexte dexercice des

praticiens, donc ramen une forme de ralit de lexercice au quotidien.
- Prognosis of Initial endodontic therapy. Shimon Friedman, Endodontic Topics
2002, 2, 5988
- Correlation between Clinical and histological Pulp Diagnoses. Ricucci D,
Loghin S, Siquera Jose-F, JOE 2014. Vol 40- 12.

C59

Bien choisir son systme de mise en forme

en endodontie

Lime de prparation mcanise en endodontie

Wilhelm-Joseph Pertot
52

Si les objectifs mcaniques et biologiques du traitement endodontique sont inchangs

depuis plus de 50 ans, leur mise en application a toujours constitu un dfi technique.
Au milieu des annes 90, les instruments NiTi ont fait leur apparition. Aujourdhui
il existe plus de 15 systmes diffrents sur le march en France.
Une littrature abondante montre que la plupart des systmes NiTi permettent
une mise en forme qui respecte mieux la trajectoire canalaire initiale, en diminuant
les risques de butes, de perte de longueur de travail ou de dchirure apicale.
Ces systmes permettent aussi une mise en forme canalaire plus reproductible
et plus rapide que celle obtenues avec les instruments manuels en acier utiliss
en mouvement de va-et-vient.
Tous ces systmes possdent des caractristiques communes : lalliage nickel-titane et des conicits majores.
Ils diffrent essentiellement par leur section, par leur angle dhlice et par leur
pas dhlice, ce qui leur confre une flexibilit, une efficacit de coupe et un comportement diffrent vis--vis du vissage dans le canal.
De nombreux efforts ont t raliss afin damliorer la rsistance des instruments la fracture, dabord sur le matriel avec les moteurs contrle de couple
et dbrayage automatique, ensuite sur les instruments eux-mmes par lamlioration de leurs caractristiques techniques, principalement par lectropolissage
ou par traitement thermique.
En 2011, une nouvelle technique instrumentale utilisant des instruments nickel
titane et base sur une nouvelle dynamique appele rciprocit a t intro-

CONGRS ADF 2016

duite sur le march. Ce mouvement rciproque, mouvement alternatif asymtrique, rduit les squences instrumentales et prsente de nombreux avantages
par rapport la rotation continue :
- rduction de la fatigue cyclique, premire cause de fracture des instruments
dans un canal.
- rduction du risque de fracture en torsion dans la mesure o le mouvement
altern est rgl de sorte ne jamais excder en rotation la rsistance de linstrument.
- limination de leffet de vissage et daspiration dans le canal
- meilleur centrage de linstrument dans le canal.
La comprhension des instruments et de leurs caractristiques ainsi que des
facteurs qui induisent les diffrents types de fracture (fracture par torsion, fracture par fatigue cyclique) aide :
- au choix dun systme qui permet latteinte des objectifs reconnus de la mise
en forme canalaire
- la ralisation dun traitement de manire reproductible et sereine.
Lensemble du traitement canalaire est rapide et fiable dans le temps, et est relativement simple lorsquune plus grande matrise est assure condition que
le respect des principes de base de lendodontie soit respect (pose de la digue,
utilisation de moyen de grossissement et dclairage complmentaire, accs
adquat, exploration canalaire manuelle, irrigation abondante).
La prsentation expliquera les diffrents design instrumentaux toutes les instruments et leurs caractristiques, discutera et expliquera les diffrentes formes de
fractures et les moyens de les viter. Elle montrera aussi diffrentes techniques
dinstrumentation au travers de vidos cliniques en expliquant, tape par tape,
les protocoles prcis qui permettent dobtenir des traitements de qualit de manire fiable et reproductible.

53

1. O.A. Peters, F. Barbakow & C.1. Peters. An analysis of endodontic treatment

with three nickel-titanium rotary root canal prparation techniques. International
Endodontics , 37, 849-859, 2004.Journal.
2. Neelakantan P, Reddy P, Gutmann JL. Cyclic fatiguee of two different
single files with varying kinematic in a cinematic double curved canal.
J Investigated Clin Dent. 2015 May 3.doi: 10.1111/jicd.12159.

ENDODONTIE

C73

La meilleure obturation cest la pulpe

Prise en charge des dents permanentes et niveau de preuve

Anibal Diogenes

54

Les praticiens se trouvent souvent confronts au dfi de traiter des dents immatures ncroses. Si traditionnellement, ils ont eu recours des procdures
dapexification, cette dernire dcennie a vu merger des techniques de rgnration endodontique qui leur offrent dsormais une alternative. Bien que les deux
procdures aient pour objectif premier de mettre fin au processus pathologique,
les techniques de rgnration visent des objectifs complmentaires, notamment
la restauration dun tissu vital similaire la pulpe, assurant les fonctions homostatiques normales. Ces procdures partagent donc un mme objectif tout en tant
fondamentalement diffrentes. Afin de pouvoir mieux les apprhender et les comparer, les praticiens doivent comprendre les rsultats de leur propre point de vue
mais aussi de celui des patients et des scientifiques. Cette valuation des rsultats
sur trois niveaux permet de comprendre ce que sont actuellement les procdures
de rgnration endodontique et de comparer effectivement ces procdures
celles de lapexification. Lors de cette confrence, nous nous intresserons aux
preuves actuelles lappui des deux procdures et prciserons les lments biologiques prendre en considration dans la prise de dcision clinique. En outre, la
slection des cas, les rsultats attendus et les piges techniques de chaque procdure seront prsents et discuts.

Evidence-based Decision on the Treatment of Immature teeth

with Pulpal Necrosis
Clinicians are often faced with the challenge of treating underdeveloped, immature teeth with pulpal necrosis. These cases have been traditionally treated with
apexification procedures. In the last decade, regenerative endodontic procedures
(REPs) have emerged as an alternative for treating immature teeth. Although both
procedures have the primary goal of resolving the disease process, REPs aim to
achieve additional goals related to the restoration of a vital pulp-like tissue and
the functional regeneration of normal homeostatic functions. Therefore, these
procedures share one goal but are fundamentally different. In order to better understand and compare both procedures, clinicians must understand patient-centered, clinician-centered and scientist-centered outcomes. This three level outcome assessment provides the framework for understanding the current status
of regenerative endodontic procedures, and in turn, provides the benchmark for
comparison with apexification procedures. This lecture focuses on discussing the

CONGRS ADF 2016

current evidence that supports both procedures, while providing the biological basis for clinical decision-making. In addition, case selection, expected outcomes,
and technical pitfalls of each procedure will be presented and discussed.

Prise en charge des lsions carieuses profondes : tiologie,

volution et traitement
Lars Bjorndal
Le traitement des caries profondes reprsente souvent un dilemme pour le praticien. La
pulpe survivra-t-elle si nous tentons de prserver sa vitalit ? Quelle est la meilleure faon dy
parvenir ? Devons-nous laisser du tissu cari, rintervenir plus tard pour lliminer ? Que faire
en cas dexposition pulpaire?
Face ces interrogations, il est possible de recourir des procdures cliniques proposes par certains ou bien de sappuyer sur des recommandations plus officielles.
Dans un monde parfait, nos traitements devraient tre fonds sur le meilleur niveau
de preuves, mais bien videmment, la ralit est toute autre. Les recommandations
cliniques prcisent la meilleure approche adopter, sans que celle-ci soit ncessairement dmontre scientifiquement. Certaines recommandations sur le traitement des
caries profondes se basent sur le rsultat dessais cliniques randomiss. Pourquoi la
randomisation est-elle importante ?
Avant daborder les diffrentes approches thrapeutiques, nous ferons un point
dtaill sur la pathologie carieuse. Est-ce que nous la comprenons rellement, suffisamment en tout cas pour que ces connaissances nous aident dans le traitement
des lsions carieuses profondes, voire trs profondes ? Savons-nous quand la pulpe
ragit ? Est-ce plutt trs tt ou trs tard, et quest-ce que cela signifie ? Peut-tre
lactivit de la lsion carieuse est-elle galement importante lorsque nous traitons des
caries profondes ? La prise en charge des caries profondes implique de limiter lexcavation
pour viter lexposition pulpaire. Quelle quantit de dentine carie pouvons-nous laisser,
en fonction de la profondeur de la lsion ? Est-il possible de mesurer objectivement linflammation pulpaire ? Devons-nous encore procder une excavation en deux temps
dans le cas de caries profondes, et quel est le profil microbien avant et aprs lexcavation ?
Souvent, la profondeur de la lsion carieuse nest pas dfinie, et les essais cliniques
randomiss sont insuffisants pour recommander un type de traitement plutt quun
autre, de sorte que les praticiens adoptent des approches thrapeutiques varies.
Lors de cette sance, nous parlerons des tudes qui traitent de cette question et prsenterons les procdures cliniques.
Chez ladulte, lutilisation de la technique en deux temps (dite stepwise) est prfre une excavation complte en une seule fois, limitant le nombre dexpositions
pulpaires de manire significative. Lexcavation partielle ou la technique stepwise ne
montrent pas de diffrence significative, lorsque les caries atteignent la moiti ou plus
de la profondeur dentinaire. Le coiffage pulpaire au MTA sur des caries trs profondes
offre un bon pronostic dans les tudes observationnelles, mais la procdure nest pas
appuye par des essais cliniques randomiss chez ladulte. Il est possible avec les donnes disponibles de simuler les rsultats auxquels on peut sattendre lors du traitement des caries profondes. Les pires scnarios comme les meilleurs seront abords !

55

ENDODONTIE

Pathology and treatment of deep and extreme deep caries!

56

Often we are in a dilemma when we are going to treat deep stages of caries. Will
the pulp survive in case we decide to try to keep the pulp vital? How do we do
this the best possible way? Should we leave caries behind within a 1 or 2 step
approach? What will be the scenario if an exposure occurs. Sometimes, the dentists may end up using clinical routines developed by themselves or they may use
more official clinical guidelines. In the optimal world our treatments are based
on the best possible evidence, but this is of course not the case. Official clinical
guidelines will indicate the best possible move, even though it may not be the best
possible evidence. Some of the guidelines on deep caries are based on research involving randomized clinical studies, why is the randomization approach important?
Before we discuss treatment approaches the session will start with a detailed update on caries pathology. Do we actually understand the caries pathology, so we
as clinicians may benefit from this, when treating the deep or even the extreme
deep caries lesion. Do we know when the pulp is responding? Is it very early or
is it very late, and what does it mean? Maybe the caries lesion activity is important as well, when we treat deep caries. Operative therapy of deep caries involves
avoidance of extended excavation and prevention of pulp exposures. How much
dentin can be left in the cavity, in relation to the depth of caries? Is it possible to
objectively measure inflammation in the pulp? Should we still perform stepwise
excavation in relation to the deep caries lesion, and what is the microbial profile
before and after excavation?
Often the depth of the caries lesion is not defined, and there is a lack of randomized clinical trials for the recommendation of one treatment versus another,
consequently treatment variation develops amongst clinicians. Studies will be
reviewed dealing with this dilemma, and the clinical procedures will be presented.
The use of stepwise excavation versus one completed excavation on well-defined
deep caries on adults is recommended, as the number of pulp exposures is significantly reduced. Partial excavation versus stepwise excavation on caries involving
half the dentin depth or more (< 18-yrs) shows no significant difference. Pulp-capping procedures using MTA (< 18-yrs) on extreme deep caries disclose a good
prognosis on the basis of observational studies, yet the procedure has not been
supported by randomized clinical trial among adults. Based on available data it
is possible to make simulations of what can be expected when performing deep
lesion treatments. The worse as well as the optimal scenario will be discussed!
- Bjrndal L, Ricucci D. Pulp inflammation: From the Reversible Inflammation to Pulp necrosis during caries progression. In: Goldberg M (ed). The
Dental Pulp Biology, Pathology, and Regenerative Therapies. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2014, pp. 125-39.
- Bjrndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjaeldgaard M, Nsman P, Thordrup M, Dige I, Nyvad B, Fransson H, Lager A, Ericson D, Petersson K, Olsson
J, Santimano EM, Wennstrm A, Winkel P, Gluud C. Treatment of deep caries
lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct
complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J
Oral Sci 2010;118:290-7.

CONGRS ADF 2016

Prserver la pulpe. Une approche dcisionnelle analytique

Thomas Kvist
Parce que les tudes de qualit sur le sujet sont rares, il est difficile de dterminer sil est prfrable de prserver une pulpe expose ou de lliminer pour la
remplacer par une obturation. Cette confrence nous permettra daborder ce
dilemme clinique par une approche dcisionnelle analytique. Lanalyse de dcision est une mthode formelle qui permet de faire de meilleurs choix thrapeutiques. Elle sappuie sur des techniques pour structurer le problme rsoudre,
quantifier les incertitudes, valuer les diffrents rsultats et, enfin, choisir le plan
daction le plus mme daboutir au meilleur rsultat.

Save the pulp. A decision analytic approach.

Because of the sparse presence of good studies, it is not possible to determine
whether it is better to maintain an exposed pulp or to remove it and replace it
with a root filling. This lecture approaches this clinical dilemma with decision
analysis. Decision analysis is a formal method for making better decisions. It
includes techniques for structuring the decision problem, quantifying uncertainties, assessing the different outcomes and finally determining the course of
action that will most likely result in the best outcome.
- BERGENHOLTZ G, AXELSSON S, DAVIDSON T, FRISK F, HAKEBERG
M, KVIST T, NORLUND A, PETERSSON A, PORTENIER I, SANDBERG H,
TRANUS S, MEJARE I. Treatment of pulps in teeth affected by deep caries
- A systematic review of the literature. Singapore Dent J. 2013 Dec;34(1):1-12.
- MARYNIUK GA, HAYWOOD VB. Placement of cast restorations over direct
pulp capping procedures: a decision analytic approach. J Am Dent Assoc.
1990 Feb;120(2):183-7.

57

ENDODONTIE

D94

Le cone beam en endodontie :

volution des indications et pidmiologie

Le cone beam en endodontie : volution des indications et

pidmiologie
Shanon Patel

58

Une des tapes les plus importantes du traitement endodontique est la radiographie.
La radiographie rtro alvolaire sert analyser lanatomie canalaire, identifier
labsence ou la prsence dune lsion apicale, sa localisation, sa taille, elle donne
aussi une part dinformation concernant les structures anatomiques voisines.
Dans la plus part des cas, cet examen est suffisant, il est peu irradiant et efficace.
Il a cependant ses limites, et parfois la prescription en seconde intention dun
examen au cone beam CT ( CBCT), apporte de prcieuses informations, qui permettent danticiper les difficults techniques, mais aussi de planifier de faon
stratgique le traitement , avec en sa possession, des informations qui facilitent
la prise en charge du cas.
En matire de dtection des lsions apicales, le CBCT identifie les lsions avant
mme quelles napparaissent sur un clich rtro-alvolaire.
Lquipe de Lofthag-hansen montre que lon dtecte 62 % de plus de lsions
apicales que lorsque lon prend deux clichs, un orthocentre et un excentr.
Notre quipe (Patel & al) a montr que le CBCT avait une capacit dtecter la prsence dune lsion (sensitivit) nettement suprieure aux films conventionnels.
Le fait de pouvoir diagnostiquer plus tt une lsion apicale dorigine endodontique pourrait augmenter les chances de gurison, par le simple fait que le traitement serait ralis plus tt.
En matire de pr-traitement chirurgical, en trois dimensions, il devient trs
simple danalyser les relations anatomiques entre les racines et les structures
anatomiques avoisinantes (comme le foramen mentonnier, le canal alvolaire infrieur et le sinus maxillaire). En termes de technique chirurgicale, de voie daccs et danticipation, cest vraiment lexamen dexcellence. La taille et la localisation des lsions apicales sont finement apprcies et le geste, comme les temps
opratoires, peuvent tre anticips.
En matire de prise en charge des traumas, le CBCT apporte des informations
concernant ltat dento-alvolaire et amliore grandement la qualit de la prise
en charge par la prcision des informations apportes.
Le fait de pouvoir naviguer dans le volume sans tre gn par une distorsion de
limage ou un bruit anatomique, est prcieux. Une tude rcente montre que la
dtection des fractures verticales est plus performante au CBCT quen deux dimensions, et lexamen est facile raliser, il est plus confortable pour les patients.
Quant la capacit anticiper sur lanatomie du rseau canalaire, il est prouv

CONGRS ADF 2016

que lexamen conventionnel ne peut rvler le nombre exact de canaux, et quen

utilisant les examens conventionnels, on passe peu prs ct de 40 % du
nombre rel de canaux dans une dent. Lusage du CBCT cette fin savre trs
utile dans les anatomies complexes. Exactement comme dans le cas des traitements chirurgicaux, le fait de pouvoir anticiper la difficult technique venir, aide
la planification du traitemen. Il devient possible aussi dutiliser certains logiciels qui facilitent lanalyse anatomique et donc de prparer le matriel adapt,
le calibrer le temps opratoire ou de confier le cas.
La technologie en matire de CBCT est en constante volution, ils deviennent financirement plus accessibles, et leur usage devient une vritable option daide
au diagnostic et daide thrapeutique. Bien sr, il est important dacqurir les
connaissances ncessaires au bon usage de lappareil et la bonne conformit
des indications de prescriptions, ces normes diagnostiques et thrapeutiques.
En gardant en tte que lexposition au rayonnement doit tre mesure et raisonnable.
Les doses dirradiation correspondant un tel examen sont nettement suprieures celle de la radiographie conventionnelle. Et la conformit aux donnes
acquises de la science est un essentiel qui devrait guider les cliniciens.
- Kamburoglu K, Cebeci ARI, Grondahl HG. Effectiveness of limited cone-beam
computed tomography in the detection of horizontal root fracture. Dent
Traumatol 2009; 25: 256261.
- Patel S, Dawood A, Mannocci F, Wilson R, Pitt Ford T. Detection of periapical
bone defects in human jaws using cone beam computed tomography and
intraoral radiography. Int Endodont J 2009; 42: 507515.
59

D107

Chirurgie endodontique :
apprhender, matriser, progresser

Connatre : prise de dcision, indications, contre-indications

de la chirurgie endodontique
Guillaume Jouanny
Le but de tout traitement endodontique est la prvention et le traitement de la
parodontite apicale. La parodontite apicale est la consquence dune raction
inflammatoire dans les tissus pri-apicaux face la prsence de micro-

ENDODONTIE

organismes dans les canaux radiculaires. Les traitements endodontiques ont

pour but dliminer le plus possible ces micro-organismes et de prvenir leur
dveloppement. La chirurgie endodontique cherche remplir les mmes
objectifs et en ce sens est un traitement endodontique part entire.
Face une situation o la pathologie dorigine endodontique perdure aprs le
traitement initial, plusieurs solutions sont possibles : lextraction, le retraitement
conventionnel par voie orthograde, ou la chirurgie endodontique.
La prise de dcision ne pourra tre ralise quaprs examen clinique et
radiologique.
Lattitude traditionnelle qui consiste toujours retraiter en premire intention,
quelle que soit la situation clinique, repose sur lide que la chirurgie endodontique
est une technique dont le rsultat est alatoire, li aux prdispositions de
loprateur, et quelle reprsente la solution de la dernire chance.
Un changement de paradigme a eu lieu ces dernires annes. Le plateau
technique (et notamment lapport des aides optiques), la prcision des examens
radiologiques, les instruments, les techniques et les matriaux ont volu et les
taux de succs de la chirurgie endodontique ont considrablement augment au
point dtre quivalents ceux de lendodontie conventionnelle.
De fait, la chirurgie endodontique est devenue une option thrapeutique.
Si le traitement orthograde est impossible ou si le rsultat est difficilement
prvisible, voire alatoire, alors la chirurgie endodontique peut tre choisie.
Le but de cette prsentation est de prsenter les indications en chirurgie
endodontique, de montrer quelles en sont ses limites et de comprendre
limportance de la matrise des techniques opratoires.
60

Matriser : protocole opratoire, cicatrisation et suivi

Guillaume Couderc
La micro-chirurgie endodontique constitue une technique de choix pour le traitement des lsions inflammatoires pri-radiculaires dorigine endodontique,
lorsque le retraitement endodontique par voie orthograde ne peut tre ralis,
ou na pas suffi obtenir la gurison pri-apicale.
Si les rsultats de lendodontie par voie rtrograde sont aujourdhui extrmement bons, en faisant une technique trs fiable, le succs repose sur un respect
scrupuleux du protocole chirurgical et des diffrents temps opratoires.
A cette fin, lutilisation dun plateau technique ddi, constitu dune micro-instrumentation, et daide optique (loupe x 2,5 au minimum, microscope opratoire
idalement) est indispensable au bon droulement de lacte.
Dautre part, le passage par une courbe dapprentissage est ncessaire pour
aboutir une bonne maitrise de cet acte.
Ainsi, si les incisives maxillaires et les racines vestibulaires des prmolaires
maxillaires constituent des dents idales pour dbuter , les molaires mandibulaires reprsentent linverse des dents trs complexes oprer, et seront
donc rservs des praticiens expriments.

CONGRS ADF 2016

La ralisation dun CBCT est aujourdhui indispensable avant toute chirurgie

endodontique. Celui-ci permettra danalyser la taille de la lsion, frquemment
sous-estime par la radio rtro alvolaire, ainsi que les rapports de cette dernire avec les lments anatomiques. Ltude du CBCT finalisera le choix du tracer dincision, et permettra danticiper certaines difficults pouvant survenir lors
du dcollement ou lostotomie.
Lanesthsie est le premier temps opratoire. Elle vise obtenir une bonne analgsie durant toute lintervention mais galement faciliter lhmostase per-opratoire. Les dosages en vasoconstricteurs 1/100000 doivent tre utiliss.
Lincision sera gnralement intrasulculaire. Elle stendra dau moins une dent
de part et dautre de la dent traiter, et sera complter par une ou deux incisions
de dcharge. Lincision en gencive attache de Luebke-Oshenbein peut reprsenter une alternative intressante en secteur esthtique, mais les conditions
autorisant sa ralisation demeurent rares.
Le dcollement, de pleine paisseur, permet daccder la corticale osseuse et
de mettre en vidence la lsion dorigine endodontique. En labsence de fistule
osseuse, une ostotomie est ralise afin de mettre en vidence lapex et les
tissus inflammatoires.
Aprs un curetage soigneux de la totalit de la lsion, une rsection apicale est
effectue. Elle concerne les 3 derniers millimtres apicaux.
A ce stade, lhmostase sera complte afin davoir une parfaite visibilit. Des
boulettes de cotons imprgnes dadrnaline, ou de sulfate ferrique seront utilises cet effet.
Une prparation canalaire rtrograde est ensuite ralise avec des inserts ultrasoniques spcifiques. Elle permet une vritable mise en forme des derniers millimtres apicaux, afin de pouvoir les obturer. Les matriaux dobturation utiliss
par voie rtrogrades seront choisir parmi le MTA, lIRM ou la Biodentine. Rcemment, un nouveau matriau, le BC repair Putty est apparu. De manipulation
assez aise, il manque encore de recul clinique.
Aprs lobturation rtrograde, la crypte osseuse est rince au srum physiologique et le lambeau est sutur par points simples.
Les sutures seront dposes au bout dune semaine.
Le taux de succs de la micro chirurgie endodontique moderne, reposant sur la
parfaite excution du protocole opratoire, est estim 91%

61

- Khayat B, Michonneau JC : Economie tissulaire en micro chirurgie endodontique.

Rev Odont Stomat 2008 ; 37
- Kim S, Kratchman S : Modern endodontic surgery concept and practice : a
review. J Endod 2006; 32

Progresser : gestion des cas complexes

Jean-Yves Cochet
La chirurgie endodontique est le continuum de lendodontie.
Malgr nos connaissances, et leur volution, notre geste thrapeutique et laide

ENDODONTIE

62

technologique en perptuelle volution, la strilisation de lendodonte reste illusoire,

et les checs endodontiques, une ralit.
La chirurgie endodontique demble, dans le cas de prothses indmontables, ou en
complment de nos traitements endodontiques insatisfaisants, va nous permettre
de conserver sur larcade, des dents qui auraient t extraites. Les indications raisonnables doivent tre poses, et de toute vidence, tendues en fonction de notre expertise. Des techniques simples, dans des zones accessibles, sont la porte de tout
praticien, mais ncessitent des bases clairement dfinies.
Il est indispensable, avant tout, dvaluer de manire trs claire si la dent peut tre
conserve ou doit tre extraite.
Lutilisation du scanner ou CBCT est un guide prcieux dans ce choix dcisionnaire. Il nous
offre toutes les indications cliniques et permettra de nous orienter au del de notre choix
thrapeutique, dans notre acte chirurgical proprement dit.
Le geste chirurgical deviendra alors vident et sera conduit dans le respect de conservation des tissus osseux. Il sera alors important de choisir entre loption du retraitement
conventionnel ou de loption chirurgicale demble.
Par ailleurs, les risques inhrents la dpose des lments prothtiques intra-radiculaires
tels que des tenons surdimensionns, colls, (ou des raisons financires de cot prothtique) devront tre valus afin de prvenir des fractures radiculaires pouvant condamner
la dent traite tout moment.
Dans ce cas le choix dune chirurgie endodontique peut-tre privilgi en premire intention, trop longtemps considre comme le dernier recours thrapeutique. Elle peut
galement tre indique en cas dchec du retraitement conventionnel ; si ce dernier est
insuffisant dans latteinte des objectifs endodontiques fixs.
Il sagit alors dune chirurgie de complment.
La chirurgie endodontique va donc nous permettre de conserver des dents qui auraient t extraites.
La voie dabord dfinit le trac du lambeau, et son incision sera guide par une logique clinique ; dans le respect de lesthtique et dans lobjectif du bon recouvrement de la zone opre.
La piezo chirurgie prend alors toute son importance dans notre acte, aussi bien par grattage du tissu osseux, et utilise comme comblement ventuel dun site rcepteur ou, de
manire plus sophistique, dans la ralisation de volets osseux repositionns en fin dintervention. Elle permet dintervenir en rduisant lchauffement et en optimisant lirrigation.
Cette approche offre une perspective davenir, aussi bien dans les chirurgies sinusiennes,
que pour la mandibule, dans le respect des corticales paisses. Cette technique, combin
lutilisation de bio matriaux de substitution et de membranes optimise la vitesse de
cicatrisation et assure un guide de rgnration afin dviter l invagination des tissus
fibreux au profit de la rgnration osseuse.
Ce capital osseux prserv ou rgnr pourra en cas dchec plus ou moins long terme
tre utilis pour la mise en place dimplant.
Cette attitude prventive vitera peut tre, dans de nombreux cas, davoir recours
des techniques de greffe osseuse plus compliques techniquement mettre en
uvre pour le praticien et plus lourdes pour le patient.
- Cochet J-Y. , Khayat B.- endodontie chirurgicale in Endodontie . (Simon S.. Machtou
P. Pertot W-J.), edition CDP 2013; 15: 231 343
- Cochet J.Y Sinusite dorigine dentaire traitement endodontique et chirurgical. In
Endodontie (Simon .S, Machtou.P., Pertot W.J.), dition CDP 2013 ; 22 : 483 493.

CONGRS ADF 2016

E138

Le traitement endodontique dune molaire :

1h30 pour tout faire
Le traitement endodontique dune molaire ou loptimisation du temps y passer
pour obtenir le meilleur rsultat possible est un dfi quotidien en omnipratique.
Au-del mme de la technique et de lexcution rigoureuse de chaque tape,
cest le temps que nous y passons, et la difficult dtre rgulier et prvisible
en termes de rsultat, qui rendent la tache parfois alatoire. Lendodontie est
une pratique difficile exigeant la conclusion de chaque tape avant de passer
la suivante et de la fatigue engendre par les positions de travail en raison de la
rptition des mouvements et de la difficult daccs.
Dans cette sance, partant des tapes habituelles et connues des tapes dun
traitement endodontique, laccent sera port sur :
1) la mise en place du champ opratoire et de la reconstitution pr-endodontique :
Ces conditions de pr-traitement assurent le confort du praticien et du patient.
Bien que souvent ngliges parce que pressenties comme fastidieuses, chronophages ou difficiles mettre en uvre avec constance, elles sont pourtant ce
quil y a de plus ncessaire la bonne marche paisible du traitement et de son
pronostic.
2) la cavit daccs :
Elment cl de la russite du traitement, elle peut tre ralise soit par la
technique classique du point dlection ou par fraisage progressif du toit de la
chambre pulpaire la fraise boule.
3) Le cathtrisme et la mise en forme canalaire seront optimiss par lutilisation dun minimum dinstrument.
4) Lobturation du rseau sera ralise laide dobturateur rapide de mise en
uvre.
Au-del de la ralisation technique des actes, cest un jeu pdagogique qui sera
propos afin dtablir une stratgie personnelle de gestion du temps.

63

A partir dun modle pdagogique fourni, chaque participant value ses difficults techniques en observant son temps de travail.
Rassemblant les donnes pour mesurer le rsultat densemble, il devient possible de comprendre o se situent les cueils, quelles sont les solutions et comment les mettre en uvre au quotidien.
Avant la sance, les participants qui veulent svaluer auront dj la possibilit
de remplir une fiche technique simple, indiquant seulement le temps quils estiment passer la ralisation de ces tapes. Le jour de la sance, chaque tape
sera dmontre visuellement, pour tre ensuite mise en uvre par les participants grce lexploitation dune ergonomie adapte aux principes de simplification du travail. Une deuxime molaire pourra tre entreprise, cette fois, en
une seule traite, avec toujours la possibilit de se chronomtrer. Aprs chaque
phase dapprentissage ou damlioration de la technique, le temps employ pour

ENDODONTIE

le traitement de chaque tape devrait se trouver rduit l o il peut ltre, et optimis, l o il est ncessaire de le prendre, en vue de lobtention dun bon rsultat.
La raison qui est de chercher la rgularit et la prvisibilit des traitements endodontiques, mne travailler en diminuant les mouvements qui ne sont pas
ncessaires et rduire les facteurs qui retardent.
Cest en prparant ergonomiquement les lments ncessaires et en maintenant les positions fonctionnelles choisies, que ce travail devient prvisible
et agrable.
- Swedish Council on Health Technology Assessment. Methods of Diagnosis
and Treatment in Endodontics. A Systematic Review. June 2012. Statens
beredning for medicinsk utvardering (SBU).
- Stephane Simon, Pierre Machtou, Wilhelm Pertot. Endodontie. Paris.
Editions CDP, collection JPIO, 2012, 514 pages.

64

CONGRS ADF 2016

IMPLANTOLOGIE ET RADIOLOGIE

B20

Implants courts, implants troits, implantation

immdiate : jusquo et pour quel rsultat ?

Implantation immdiate : jusquo et pour quels rsultats?

Patrice Margossian
Les protocoles dextraction-implantation et mise en fonction immdiate (EIMFI)
font aujourdhui partie de larsenal thrapeutique courant en implantologie. La
mise en nourrice des implants dentaires nest plus du tout un acte systmatique.
Elle demeure toutefois indique en cas de stabilisation primaire insuffisante des
implants, ou lorsquil savre ncessaire de raliser un amnagement muco-gingival associ un dplacement tissulaire ; cet acte tant plus simple raliser
lors du deuxime temps chirurgical grce la prservation dun lit priost.
Les protocoles dEIMFI vont permettre de raccourcir le temps global de traitement, de limiter la rsorption post-extractionnelle et de rduire le nombre dinterventions. Le patient bnficie en outre dune denture fixe pendant toute la
dure du traitement, ce qui reprsente un confort et un avantage psychologique
vidents.
La systmatisation de cette approche est toutefois prjudiciable si lobjectif est
le rsultat esthtique et fonctionnel long terme. Voil pourquoi une valuation
du rapport bnfice / risque de chaque situation clinique devra tre systmatiquement ralise en amont afin de bien cadrer le domaine des indications des
EIMFI. Lorsque toutes les conditions sont runies cette approche donne dexcellents rsultats. LEIMFI reste toutefois un acte techniquement plus difficile
quune implantation sur une crte cicatrise. La prsence de lalvole osseuse
rend plus difficile le positionnement 3D idal de limplant. Les parois osseuses
alvolaires feront, ce titre, lobjet dune tude radiologique approfondie pour
dterminer leur prsence et leur orientation. Le volume osseux sera en outre
mis en corrlation avec le projet prothtique idal, afin dvaluer la faisabilit
du traitement et lventuelle ncessit de raliser des amnagements osseux.
Toute erreur lors du positionnement implantaire aura des consquences court
ou moyen terme, pouvant aller de simples difficults pour raliser la prothse
dusage, aux dhiscences tissulaires lies un positionnement trop proche des
tables osseuses externes. Lenvironnement gingival est donc, au mme titre que
los, un lment cl prendre en considration lors de la pose de lindication de
lEIMFI.
Enfin, en fonction du type dendentement (unitaire, partiel ou total), le cahier des

65

IMPLANTOLOGIE ET RADIOLOGIE

charges prothtique des protocoles dEIMFI sera trs diffrent. De la simple mise
en esthtique immdiate jusqu la mise en fonction occlusale relle, la temporisation aura un objectif trs spcifique li une prise en considration globale du
schma occlusal du patient.
La temporisation sera ralise quant elle, soit en mthode directe au cabinet,
soit par lintermdiaire du laboratoire de prothse.
Lobjectif de cette prsentation est de faire un tour dhorizon des difficults mcaniques, biologiques et esthtiques lies la mise en place dimplants lors des
extractions. Un arbre dcisionnel permettra didentifier clairement le champ des
indications des protocoles dEIMFI afin dobtenir et maintenir dans le temps une
parfaite intgration esthtique et fonctionnelle de nos restaurations supra-implantaires et ce long terme.
- Esthetic outcomes following immediate and early implant placement in
the anterior maxilla--a systematic review. Chen ST, Buser D. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:186-215
- Immediate versus delayed loading of dental implants in edentulous patients maxillae: a 6-year prospective study. Tealdo T, Menini M Int J Prosthodont. 2014 May-Jun;27(3):207-14

66

Implants courts, implants troits : quand attendre ?

Maxime Bouvart
Suite la dcouverte de lostointgration dans les annes 1950, le Professeur
Brnemark a rdig un ensemble de rgles trs strictes. Aujourdhui, certains
dogmes, comme ceux sur la taille des implants, sont remis en cause. En effet, les
publications rcentes prsentent des taux de russite tout fait comparables
ceux des implants de taille conventionnelle, pour autant que les recommandations sur leur utilisation soient respectes (1).
Un traitement implantaire idal doit tre ralis en respectant certains principes
chirurgicaux, biomcaniques et prothtiques. Le positionnement de limplant
doit rpondre plusieurs impratifs, dans les sens msio-distal, vestibulo-lingual et corono-apical. Cependant, certaines situations comme un volume osseux
limit, la position du canal alvolaire ou du sinus maxillaire rendent difficile, voire
impossible, le placement dun implant l o il est prothtiquement souhait. Des
solutions chirurgicales sont parfois requises, comme des greffes osseuses, des
lvations sinusiennes, des rgnrations osseuses guides ou des transpositions du nerf alvolaire infrieur. Ces chirurgies invasives ont un cot et leur
morbidit nest pas ngligeable. Mais dans certains cas, le placement dun implant court (infrieur 8mm) ou troit (infrieur 3,5mm) peut reprsenter une
solution beaucoup plus simple.
LEuropean Association of Dental Implantologist, suite la 11me confrence de
consensus europen (European Consensus Conference) du 6 fvrier 2016 Cologne, a publi des recommandations cliniques afin dviter toute complication
avec les implants courts. Par exemple, les implants lisses ne devraient plus tre

CONGRS ADF 2016

utiliss, une qualit osseuse favorable est ncessaire, la solidarisation dimplants

multiples est bnfique, ou bien les surfaces de guidage pour les mouvements
latraux sont viter.
Contrairement la dent qui reoit galement sa vascularisation du desmodonte,
la gencive pri-implantaire nest vascularise que par le prioste. Cette hypo-vascularisation est lorigine dune dfense anti-bactrienne moins efficace, et dune
perte des papilles. Choisir un implant de petit diamtre permettra une meilleure
angio-gense et cela amliorera le score papillaire en secteur esthtique.
La qualit osseuse est galement un facteur important, car los moins dense rsiste moins aux forces, il est dcrit une moins bonne osto-intgration dans los
de type 4.
Dun point de vue de locclusion, de petites surfaces occlusales devront tre
prfres.
Enfin, un petit diamtre doit tre compens par une longueur importante. Plusieurs tudes ont fait ltat de nombreux checs cliniques lors de lutilisation
dimplants de petits diamtres associs une longueur infrieure 8mm. Dans
une rcente revue de littrature, les implants infrieurs 13mm sont plus frquemment perdus que les plus longs (2).
1. Ortega-Oller I1, Surez F, Galindo-Moreno P, Torrecillas-Martnez L, Monje A, Catena A, Wang HL. The influence of implant diameter on its survival:
a meta-analysis based on prospective clinical trials. J Periodontol. 2014
Apr;85(4):569-80. doi: 10.1902/jop.2013.130043. Epub 2013 Aug 1.
2. Sohrabi K1, Mushantat A, Esfandiari S, Feine J. How successful are
small-diameter implants? A literature review. Clin Oral Implants Res. 2012
May;23(5):515-25. doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02410.x. Epub 2012 Feb 7.

67

B27

Patients au pass prothtique complexe :

rsorptions alvolaires combines
aux gressions dentaires

Youns Laalou
Le syndrome combin. Dfis de la prise en charge implanto-prothtique
Le syndrome combin est une entit clinique particulire, trs difficile traiter en
gnral et encore plus particulirement en implantologie parce quelle comporte
certains piges diagnostiques et donc thrapeutiques que le praticien doit savoir
reconnatre afin de mieux les grer.

IMPLANTOLOGIE ET RADIOLOGIE

68

Selon le glossaire des termes prothtiques (1) le syndrome combin se dfini

comme les traits caractristiques qui surviennent lorsque un maxillaire dent
est oppos aux dents mandibulaires antrieures incluant la perte osseuse au niveau de la portion antrieure de la crte maxillaire, la croissance des tubrosits
maxillaires, une hyperplasie papillaires du palais dur, lextrusion des dents mandibulaires antrieures et la rsorption osseuse des crtes mandibulaires postrieures sous les bases des prothses partielles amovibles. Ce syndrome est galement appel syndrome de lHyperfonction antrieure ou encore syndrome de
Ellsworth Kelly (2) qui avait t le premier dcrire ce syndrome en 1972.
Dautres symptmes sont souvent associs ce tableau clinique dj trs riche
comme la perte de la dimension verticale docclusion, les perturbations importantes du plan docclusion et le pro-glissement mandibulaire pour ne citer que
ceux-l.
La perte des contacts occlusaux assurant le calage molaire postrieur adquat
est un facteur essentiel dans le processus pathologique du syndrome combin(3) ce qui entraine par consquence une surcharge excessive sur la crte osseuse dente du secteur antrieur maxillaire par les dents antrieures mandibulaires rsultant en une rsorption majeure ce niveau.
Ce tableau clinique trs complexe pose un dfi majeur actuellement en implantologie et ce tous les niveaux : diagnostic, chirurgical implantaire et prothtique
sans oublier les aspects de temporisation et de mise en condition neuro-musculaire et articulaire.
Ltape diagnostique est une tape essentielle qui a pour but dtablir le bilan de
tous les symptmes chez le patient et de poser un plan de traitement avec un
chelonnement de toutes les tapes du traitement savoir :
La mise en condition neuro-musculo-articulaire,
Les tapes chirurgicales pr-implantaires visant reconstituer les volumes osseux dficients aux secteurs antrieurs maxillaires par greffe osseuse ou autres
techniques de ROG ou dexpansion clivage des crtes et aux secteurs postrieurs (lvation des sinus, implants courts.
Les tapes de temporisations extrmement importantes pour lacceptation et
ladhsion du patient au traitement pour aboutir enfin aux tapes implantaires
proprement dites et aux restaurations prothtiques supra-implantaires.
1. The glossary of prosthodontic terms.J Prosthet Dent 1999 ;81 :39-110.
2. Kelly E. Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary complete denture.J Prosthet Dent 1972 ;27 :140-50.
3. Shen K,Gongloff RK. Prevalence of the combination syndrome among
denture patients. J Prosthet Dent 1989 ;62 :642-4.
4. Sigvard Palmqvist,Gunnar E. Carlsson,Bengt wall. The combination syndrome : A literature review J.Prosthet Dent 2003 ;90 :270-6.

CONGRS ADF 2016

B36

Le CBCT :
un outil formidable quil faut comprendre

De la 2D la 3D : Quels bnfices thrapeutiques ?

Benjamin Salmon, Francesca Mangione
Dans la majorit des cas, limagerie Cone Beam CT demeure un examen de seconde intention. Les explorations 3D ne sont indiques, i.e. justifies, que si elles
sont susceptibles dapporter des lments nouveaux contributifs au diagnostic ou
de modifier la prise en charge du patient. En offrant la possibilit dune navigation
dans tous les plans de lespace, limagerie 3D saffranchit des dformations et superpositions inhrentes limagerie conventionnelle. Les rapports anatomiques
complexes pourront tre ainsi avantageusement apprhends dans la dimension
vestibulo-linguale manquante. A ces informations topographiques, rpond une
analyse morphologique complte des lments dentaires comme de leur environnement osseux dans les plans privilgis. Lamlioration de la qualit des images
et le niveau de dtails obtenu mettent dsormais en vidence des variations anatomiques et des dcouvertes fortuites ne pas ngliger dans linterprtation. Intgre dans le flux numrique, limagerie Cone Beam CT dpasse aujourdhui le
cadre de ltude anatomique au sens strict et constitue une source de donnes 3D
ncessaires aux stratgies de planifications et chirurgies guides, de la conception assiste par ordinateur jusqu limpression de modles 3D.
Divers situations cliniques illustreront ainsi le bnfice thrapeutique attendu de
limagerie 3D en mdecine bucco-dentaire sans pour autant perdre de vue limpact dosimtrique.

69

- Salmon B. Cone Beam CT en pratique dentaire - du chirurgien-dentiste au

radiologue . Editions Sauramps Medical, 2014.
- Rocher P., Batard R., Cavezian R., Nguyen T.H., Salmon B., Schittbuhl M., Sevalle
M. Tomographie volumique faisceau conique ou cone beam computed tomography : justification, optimisation & lecture . Les cahiers ADF, 2015.

Entre dents et sinus : nouvelle approche de la sinusite dentaire

Claude Hodez
Si la sinusite dentaire est connue de longue date, sa frquence, en particulier
lors des sinusites maxillaires unilatrales a t longtemps sous-estime. Faute
de moyens sans doute, tant lexploration des apex des dents dites sinusiennes est

IMPLANTOLOGIE ET RADIOLOGIE

70

longtemps reste difficile. Limagerie de projection (rtro-alvolaire, panoramique) est

notoirement insuffisante, justifiant la formule de Robert Cavzian propos du clich
panoramique: toujours utile, parfois suffisant .
Cest limagerie sectorielle qui permet daccder, en saffranchissant des nombreuses
superpositions de structures anatomiques, une tude prcise des relations entre
apex et racines dentaires, plancher, parois et contenu des sinus maxillaires. Le scanner
laissant de plus en plus la place limagerie par faisceau conique ou Cone Beam.
Le CBCT prsente sur le scanner le triple avantage dune excellente rsolution spatiale, dune bonne tolrance aux artfacts de projection mtallique et dune dosimtrie
plus faible.
Une sinusite maxillaire unilatrale a une origine dentaire dans prs de 80p100 des cas.
Labsence de cause dentaire voque alors un confinement par dfaut de ventilation
sur obstruction de lorifice ostial ou de la rgion du mat moyen.
Il faut avoir prsent lesprit que :
- une sinusite bilatrale peut correspondre une double sinusite dorigine dentaire ou
un confinement dun ct avec atteinte dentaire de lautre.
- quune stnose ostiale vidente responsable dun confinement nexclut pas une origine dentaire mais quau contraire elle la favorise.
La prcision de limagerie cone beam a permis dlargir le domaine des atteintes sinusiennes directement ou indirectement dorigine dentaire. Plusieurs remarques simposent.
- dinfimes lsions, la limite de la visibilit peuvent engendrer des infections sinusiennes majeures. Quil sagisse datteintes apicales ou radiculaires dorigine endodontique, traumatique, iatrognes ou parodontales.
- limagerie haute rsolution montre que certaines atteintes en particulier parodontales peuvent engendrer des sinusites distance du foyer initial par le biais de foyers
ostitiques ou de trajets fistuleux travers le plancher du sinus maxillaire. Ces atteintes difficiles objectiver passent souvent inaperues si on ny est pas attentif.
- les sinusites fungiques en relation avec le passage intra sinusien de matriels de traitement dentaire sont de plus en plus frquentes. Leur diagnostic peut savrer difficile.
Il faut savoir les suspecter et avoir recours le cas chant lIRM.
- le dveloppement de limplantologie et de la chirurgie de rhabilitation pr implantaire donne lieu dventuelles complications sinusiennes en cas de surinfection,
de rupture de la membrane, ou deffraction de matriel. Elles sont susceptibles de
concerner tous les sinus, aussi leur recherche doit se faire laide de champs larges.
En imagerie cone beam, la rsolution spatiale est inversement proportionnelle la
taille du champ.Toute exploration dune sinusite voquant une dorigine dentaire
impose donc un compromis entre la taille du champ et la rsolution spatiale. Cette
contradiction doit tre gre au cas par cas, en fonction de la clinique.
Toute sinusite maxillaire chronique doit tre considre comme tant dorigine dentaire jusqu preuve du contraire, et doit donner lieu de prfrence un examen cone
beam de premire intention.
- De Vos W., Casselman J., Swennen G.R.J.: Cone-Beam computerized tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region : A systematic
review of the literature. Int J Oral Maxillofacial Surg, 2009, 38: 609-625
- G Moulin, T Pascal, A Jacquier, V Vidal, F Facon, P Dessi, JM Bartoli. Imagerie des sinusites chroniques de ladulte. J Radiol 2003, 84 ;901-919.

CONGRS ADF 2016

Cone beam : que choisir et comment obtenir une bonne image

diagnostique ?
Reinhilde Jacobs
Limagerie est un outil diagnostique fondamental en odontologie. Dans la plupart
des pays, limagerie dento-maxillo-faciale reprsente plus dun quart de lensemble des actes de radiologie. Jusqu maintenant, la radiologie dentaire reste
nanmoins cible sur le diagnostic 2D. Depuis lintroduction des premiers Cone
Beam CT dentaires dans les annes 90, le march na cess de crotre. Le cot
rduit, lencombrement limit, et la simplicit dutilisation ont contribu dmocratiser cette technique dimagerie 3D. Plus de 80 diffrentes machines sont actuellement disponibles sur le march europen et cette croissance exponentielle
entraine un dcalage entre la littrature et les hardwares en constante volution.
En effet, les preuves scientifiques tablies pour un CBCT donn ne peuvent aussi
directement se gnraliser aux autres quipements. Lnorme gamme de doses
et de performances dimages implique encore de loptimisation pour un usage
appropri. Ainsi, les indications sont vastes et il est essentiel de souligner que
le choix des protocoles dacquisition dpend des besoins diagnostiques et dexigences additionnelles dans le cas du planning et de limpression 3D.
- Pauwels R, Jacobs R, Bogaerts R, Bosmans H, Panmekiate S. Reduction of
scatter-induced image noise in cone beam computed tomography: effect of
field of view size and position. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol.
2016 Feb;121(2):188-95.
- Pauwels R, Jacobs R, Bogaerts R, Bosmans H, Panmekiate S. Determination of size-specific exposure settings in dental cone-beam CT. Eur Radiol.
2016 Apr 23.

71

B44

Greffe et chirurgie assiste par ordinateur :

tunnelisation et blocs allogniques

Sylvain Catros
Malgr lmergence de mthodes minimalement invasives en implantologie
orale (chirurgie guide, implants de faible diamtre, implants troits), la chirurgie osseuse pr-implantaire reste indique chez certains patients lorsque le
support osseux rsiduel ne permet pas de placer les implants dans une position

IMPLANTOLOGIE ET RADIOLOGIE

72

adapte au projet prothtique. En effet, les rgles de positionnement implantaire

ne peuvent pas toujours tre respectes lorsque les bases osseuses sont fortement rsorbes.
Les mthodes de chirurgie pr-implantaire prsentent un certain nombre dinconvnients comme une morbidit parfois importante (prlvements autologues), un cot supplmentaire et une dure globale de traitement allonge.
Aujourdhui, le recours aux techniques modernes dimagerie mdicale, ainsi qu
des biomatriaux et des techniques chirurgicales innovantes permettent de
rsoudre certaines de ces limites. Ainsi, il est possible dobtenir des greffons osseux sur mesure en chirurgie primplantaire en utilisant des mthodes automatique ou semi-automatique . Concernant les mthodes automatiques,
il sagit dutiliser des mthodes de Conception Assiste par Ordinateur (CAO)
pour modliser une pice virtuelle venant sadapter sur un dfaut osseux visible sur un examen dimagerie tridimensionnel. Les mthodes de prparation
de ces greffons sur mesure sont soit soustractives (usinage dallogreffes ou
de matriaux synthtiques) (1), soit additives (impression 3D de biomatriaux
synthtiques) (2). Ces deux approches permettent dobtenir des greffons personnaliss qui sont penss pour tre implants directement sur le patient, sans
retouches. A linverse, lorsque la mthode est semi-automatique, il sagit de prparer une rplique en rsine de lanatomie osseuse tridimensionnelle du patient
afin de visualiser avant et pendant lintervention tous les dtails morphologiques
de la zone reconstruire : le chirurgien peut alors se servir de ce modle prpar
par des techniques dimpression 3D, comme un support et un guide permettant
dajuster le greffon en dehors du site opratoire : ceci permet de rduire le temps
chirurgical, damliorer lajustage des greffons et dutiliser des techniques dimplantation mini-invasives (3).
Lobjectif de cette sance de chirurgie en direct est de prsenter une mthode
minimalement invasive de mise en place dun greffon allognique prpar sur
mesure de faon semi-automatique et implant grce une technique de tunnellisation. Cette sance sera aussi loccasion de prsenter les perspectives
cliniques dans le domaine des greffes osseuses sur mesure ainsi que les diffrentes mthodes dobtention de ces greffons osseux sur mesure.
Concernant le biomatriau, nous prsenterons lutilisation de blocs osseux allogniques car ils permettent dviter lutilisation dun prlvement autologue
et dun second site opratoire tout en procurant au chirurgien un greffon cortico-spongieux de qualit. La mise en forme des allogreffes osseuses en chirurgie pr-implantaire se fait habituellement entirement manuellement avec des
disques et des fraises chirurgicales, en utilisant des mesures directes du site
opratoire, afin de retoucher le bloc osseux avant de lessayer en bouche plusieurs fois jusqu ajustage parfait. Ces manipulations sont longues et elles exposent le patient des complications inflammatoires et infectieuses. De plus,
il est ncessaire de raliser des lambeaux de grande tendue afin de visualiser
compltement le site opratoire, ce qui peut majorer les risques de complications : A court terme, il peut sagir de dsunions du lambeau dans les premiers
jours post-opratoires aboutissant lexpositions du greffon et plus long terme
un dfaut dintgration osseuse du greffon peut survenir en raison dune mauvaise vascularisation du site opr.

CONGRS ADF 2016

Par ailleurs, les modlisations tridimensionnelles issues des examens radiologiques pr-opratoires (Scanner ou tomographie volumique) permettent dimprimer des rpliques en rsine de lanatomie osseuse du patient : ces modles
permettent de modeler ces blocs osseux de faon optimale, conformment au
site receveur du patient avant lintervention chirurgicale proprement dite. Cette
modalit thrapeutique permet de rduire trs nettement le temps opratoire
pour le patient puisquil est possible de saffranchir des phases dadaptation des
greffons osseux ralises sur le site receveur : cette tape est habituellement
longue, fastidieuse et peut se compliquer de phnomnes infectieux dus aux
manipulations multiples des greffons. Par ailleurs, ladaptation des greffons sur
le modle imprim reflte parfaitement la situation intra-buccale et permet ainsi
au chirurgien une progression en partie laveugle dans le lambeau tunnellis
jusquau bon positionnement de lallogreffe.
La chirurgie de greffe est alors nettement simplifie et le greffon peut tre mis
en place grce une technique de tunnellisation. Ainsi, une seule incision distance suivie dun dcollement muco-priost de large tendue sont utiliss pour
crer une enveloppe muqueuse. En fin dintervention, la fermeture du lambeau
est habituellement trs simple puisquelle peut seffectuer sans tension et sans
incisions priostes avec des points spars le long de lunique incision. En effet,
comme celle-ci est faite distance du site opratoire, les tensions exerces sur
les muqueuses par lpaisseur et la hauteur de la greffe nentrainent pas de tensions excessives sur les sutures.
La prservation de la vascularisation, qui est un point essentiel pour la rgnration osseuse, est au centre de cette thrapeutique. En effet, lunique incision
distance et le dcollement muco-priost tendu crent une enveloppe sans
tensions mme aprs la mise en place du greffon, ce qui perturbe peu la vascularisation. Ainsi, il a t dmontr que la rgnration osseuse est plus efficace
lorsquune technique de tunnellisation est utilise en comparaison un lambeau
de grande tendue avec dcharges (4). En effet, dans la technique classique
de greffe dapposition, on ralise habituellement des incisions priostes en demi-paisseur apicales la zone dintervention, afin de supprimer les tensions
au sein du lambeau. Ces incisions viennent interrompre la vascularisation locale
qui peut dj tre compromise dans certaines situations, notamment la mandibule. Frquemment ces tensions ne sont que partiellement supprimes et le
risque de rouverture des plaies muqueuses reste toujours prsent avec une
ventualit de perte partielle ou totale du greffon.

73

En conclusion, cette technique chirurgicale prsente une alternative permettant

de saffranchir de nombreux cueils des mthodes de reconstructions osseuses
traditionnelles : le temps opratoire est globalement raccourci, les greffons osseux sont parfaitement adapts, lutilisation de tunnellisations permet doptimiser lapport vasculaire du site et de maximiser la rgnration osseuse et ces
diffrents lments concourent tous une limitation des suites opratoires.
Laurent VENET, assistant hospitalo-universitaire Lyon ralisera une chirurgie
en direct consistant dans un premier temps la prparation dun greffon allognique grce une rplique en rsine du dfaut osseux traiter, et dans un
second temps son implantation en utilisant une mthode mini-invasive de tun-

IMPLANTOLOGIE ET RADIOLOGIE

nellisation. Toutes les tapes seront dtailles avec tout dabord la modlisation
du dfaut osseux par imagerie tridimensionnelle et la fabrication dune rplique
en rsine par impression 3D ; Ensuite cette rplique en rsine sera utilise pour
ajuster la forme dun greffon allognique, puis lintervention de greffe sera ralise en utilisant une technique mini-invasive de tunnellisation. Un autre site
opratoire, pralablement greff, selon la mme technique, 6 mois auparavant,
sera utilis pour placer des implants afin dillustrer les rsultats que lon peut
obtenir avec cette mthode.
Aprs cette chirurgie en direct, les perspectives cliniques apportes par les
greffes osseuses prpares sur mesure en amont de la chirurgie seront prsentes par le Dr Francesco MANGANO, qui est spcialis dans la CFAO applique
la chirurgie pr-implantaire luniversit de Varese (Italie). Il prsentera des
rsultats cliniques rcents obtenus avec de nouveau biomatriaux synthtiques
usins sur mesure pour la reconstruction osseuse (5).
Cette sance permettra lomnipraticien et au praticien spcialis en implantologie de se familiariser avec certains outils de conception et de fabrication
assiste par ordinateur (CFAO), qui permettent de rendre les greffes osseuses
allogniques pr-implantaires plus simples et plus prdictibles. Les diffrentes
tapes de la planification et de la ralisation chirurgicale seront dtailles afin de
rendre cette mthode accessible au plus grand nombre de praticiens.

74

1. Schlee M, Rothamel D. Ridge augmentation using customized allogenic bone blocks: proof of concept and histological findings. Implant Dent
2013;22:2128.
2. Malmstrm J, Slotte C, Adolfsson E, Norderyd O, Thomsen P. Bone response to free form-fabricated hydroxyapatite and zirconia scaffolds: a histological study in the human maxilla. Clin Oral Implants Res 2009;20:37985.
3. Jacotti M, Wang H-L, Fu J-H, Zamboni G, Bernardello F. Ridge augmentation with mineralized block allografts: clinical and histological evaluation
of 8 cases treated with the 3-dimensional block technique. Implant Dent
2012;21:4448.
4. Xuan F, Lee C-U, Son J-S, Fang Y, Jeong S-M, Choi B-H. Vertical ridge augmentation using xenogenous bone blocks: a comparison between the flap
and tunneling procedures. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:166070.
5. Mangano F, Macchi A, Shibli JA, Luongo G, Iezzi G, Piattelli A, et al. Maxillary ridge augmentation with custom-made CAD/CAM scaffolds. A 1-year
prospective study on 10 patients. J Oral Implantol 2014;40:5619.

CONGRS ADF 2016

C66

Apprendre de ses complications en implantologie

Franck Bonnet
La connaissance et la comprhension des causes de complications et dchecs
sont primordiales pour une bonne pratique implantaire car, dans de nombreux
cas, cela va nous permettre de les viter.
Mme si la prdictibilit de russite des implants est trs lev, il nen reste pas
moins que les complications sont trs mal vcus par les patients et par les praticiens.
Depuis 30 ans les tudes scientifiques montrent des taux de succs variant de
65 99 % selon les facteurs de risque. Nous allons donc tenter de dfinir ces
facteurs de risque lis au praticien, au patient, au site implantaire, au type dos
et son volume rsiduel, au type de muqueuse pri-implantaire, la prothse...
Nous veillerons distinguer les complications primaires ou prcoces et les complications secondaires ou tardives.
Les complications primaires interviennent avant la mise en charge des implants
Les complications secondaires interviennent aprs la mise en charge des implants. Entre 5 et 10 ans, 35% des cas prsentent des complications qui surviennent aprs la pose de la prothse.
Durant la fonction de limplant on peut rencontrer diffrentes complications :
le dvissage : il peut concerner tous les composants visss, pilier, vis de pilier,
vis occlusale.
fracture de la vis : elle signe un problme biomcanique.
fracture dun implant : cest un chec redout car il ncessite la dpose de limplant au trpan et lintervention est invasive
fracture de la cramique mineure ou majeure ou fracture de linfra structure.
la pri-implantite.

75

Nous analyserons les diffrentes erreurs susceptibles dentrainer des complications et pour cela nous dfinirons quatre classes de complications :
les complications chirurgicales,
les complications prothtiques et mcaniques,
les complications biologiques,
les complications esthtiques, plus subjectives mais essentielles de nos jours
pour obtenir un succs thrapeutique. Elles sont lies au mauvais positionnement de limplant, au mauvais choix de la largeur de limplant, au volume gingival
inadquat, et lesthtique de la prothse
Les erreurs conduisant des checs peuvent avoir lieu lors :
dune anamnse incomplte : maladie systmique, maladie rare, bruxomanie
de llaboration du plan de traitement.

IMPLANTOLOGIE ET RADIOLOGIE

 du choix de limplant et aussi du nombre dimplants.

de la phase chirurgicale : dfaut dasepsie, techniques traumatiques sur les
tissus mous et les tissus durs, piges anatomiques non respects
de la cicatrisation : vissage incomplet dune vis de couverture ou dun pilier
de cicatrisation, dhiscences non dtectes, forces incontrles sur limplant,
prothse temporaire mal conues.
de la phase prothtique : prise dempreinte imprcise, scellement prothtique
avec ciment dans le sulcus, vissage avec un torque trop faible, occlusion mal
quilibre avec prmaturits, rapport couronne clinique/implant invers
de lhygine du patient : si elle est dfectueuse, on peut voir apparatre une
mucosite (inflammation rversible) puis une pri-implantite pouvant compromettre limplant.
La majorit des complications que nous avons passes en revue peuvent tre
vites en travaillant par tapes, avec prcision et rigueur. Chaque patient prsentant une situation clinique spcifique, la comprhension des erreurs et le
partage des checs nous apportent de nombreuses rponses.
- Hard and soft tissue surgical complications in dental implantology Aziz SR.
Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2015 May;27(2):313-8
- A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of
at least 5 years. Pjetursson BE, Thoma D, Jung R, Zwahlen M, Zembic A. Clin
Oral Implants Res. 2012 Oct;23 Suppl 6:22-38.
76

C74

Les dfis de limplantologie chez la personne ge

Le patient g en implantologie : spcificits, valuations et

prcautions
Jean-Hugues Catherine
Au 1er janvier 2016 la France comptait 18,8% dhabitants de plus de 65 ans, et dici
2030 prs dun quart de la population sera dans cette tranche dge. En raison
de cette volution dmographique, la prise en charge des seniors est devenue un
enjeu majeur de sant publique.
La dfinition de la vieillesse rpond diffrents critres, celui de lge (65 ans selon OMS) est le plus souvent retenu. Cependant, dans une population trs htrogne avec une variabilit intra- et interindividuelle, il faut distinguer lge lgal et

CONGRS ADF 2016

lge physiologique, ainsi que le troisime ge et le quatrime ge , et garder

lesprit quil existe des groupes socioconomiques trs diffrents.
Les problmes lis lge varient beaucoup dune personne lautre et la russite des traitements implantaires galement. Les volutions physiologiques qui
font partie du processus principal du vieillissement sont souvent accentues par
des maladies et des changements psychosociaux qui contribuent galement
accentuer le vieillissement. En loccurrence, il convient de prendre en considration le fait que de nombreuses maladies (pathologies cardio-vasculaires,
diabte, syndromes neurodgnratifs, dnutrition) apparaissant avec lge,
se manifestent par des symptmes atypiques qui peuvent retarder ltablissement dun diagnostic. Ltude de Denton (1) montre que 90 % des plus de 65 ans
souffrent dau moins dune pathologie chronique.
La dcision de poser des implants doit prendre en considration ltat gnral,
ltat local ainsi que lhygine de vie des patients. Or certaines maladies, certains
traitements ou certaines modifications physiologiques rendent difficile voire impossible, toute chirurgie implantaire.
Il est aujourdhui difficile dvaluer les facteurs de risque et de dfinir prcisment les contre-indications de la chirurgie implantaire, les tudes tant souvent
contradictoires. Lvaluation multidimensionnelle aide mieux apprhender les
capacits propres chacun, ce qui permet de proposer des thrapeutiques en
meilleure adquation avec la vie que mne chaque personne ge. Une check-list
pour le dpistage multidimensionnel des patients (2) doit servir de support au
praticien pour reconnatre prcocement les particularits ou altrations importantes du point de vue de la sante buccodentaire et de ltat gnral des seniors,
que ce soit au plan comportemental ou celui de lapparence. Ainsi un interrogatoire mdical prcis, (antcdents gnraux, mdications passes ou en cours,
apports nutritionnels, antcdents dtats dpressifs ou anxieux, suivi mdical
ventuel) permet dapprcier leur tat de sant. La prise de mdicaments susceptibles daffecter lhmostase doit tre renseigne, ainsi que de ceux agissant
sur langiognse ou le remodelage osseux (biphosphonates, thrapeutiques
biologiques cibles) ou bien sr sur limmunit. Il est parfois ncessaire de recourir des examens biologiques et de coordonner la prise en charge du patient
avec le mdecin traitant ou le spcialiste. Lapprciation des risques mdicaux
dtermine la possibilit de soigner le patient g au cabinet dentaire ou en milieu
hospitalier. Enfin, lvaluation de lautonomie du patient, tant motrice que psychique, sociale et cognitive permet de prvoir les prcautions propratoires, les
prescriptions et le suivi postopratoire.

77

Le rapport bnfice/risque dinterventions implantaires parfois lourdes et complexes devra tre valu dans ce contexte afin de proposer la thrapeutique la
plus adapte au patient, sans oublier que nos patients continueront de vieillir et
quil convient de ce fait denvisager lvolution des thrapeutiques dans le temps.
1. Denton FT, Spencer BG. Chronic health conditions: changing prevalencein
an aging population and some implications for the deliveryof health care
services. Can J Aging2010 Mar;29(1):11-21.
2. Besimo CE: Mehrdimensionale Diagnostik. Medizinisch-psychosoziales

IMPLANTOLOGIE ET RADIOLOGIE

Screening des alternden Menschen in der zahnrzt-lichen Praxis. In: Besimo

CE (Hrsg): Schriftenreihe zur zahnrzt-lichen Betreuung lterer Menschen,
Heft 1. Springer Medizin Verlag Schweiz, Zrich 2009.

Les implants, oui ! Mais quelles prothses ?

Olivier He

78

Chez le patient g, lorsquune indication de mise en place dimplant est pose,

un deuxime problme doit tre abord : quel type de prothses peut-on envisager et, indirectement, quel sera le nombre dimplants ncessaires ? Classiquement, ce nombre est fonction du type et de la conception de la future restauration, quil sagisse de prothse fixe ou amovible.
Les restaurations prothtiques osto-ancres sur 4 5 implants, en accord avec
le principe dune arcade courte constituent-elles rellement une rponse ? Peuttre, mais elles requirent une intervention chirurgicale plus lourde, plus invasive, un nombre dimplants plus important, donc un cot lev. Cette thrapeutique concerne le plus souvent larcade mandibulaire, les implants tant placs
dans la zone interforaminale. A larcade suprieure, cette solution thrapeutique
se rvle souvent plus dlicate, notamment car la rsorption limite grandement
la mise en place dimplants.
En dehors de laspect purement prothtique, les propositions devront surtout
sadapter au patient, en fonction de son tat gnral. Les solutions de compromis : implant unique, mini-implant, reprsenteront alors une rponse technique
dans le contexte dun patient fragile. En prsence dun dentement o la prothse partielle est indique, quil sagisse dun dentement distal ou dun dentement antrieur, il est possible de mettre en place des implants dans une position qui favorise la stabilisation du chssis, associs un systme de rtention
adapt au patient.
Chez le patient dent total, la prothse adjointe reste la solution prothtique la moins
invasive, mais la moins satisfaisante. Cest prcisment dans cette indication que limplantologie a obtenu ses lettres de noblesse. Le traitement dune arcade mandibulaire
devrait faire appel deux implants symphysaires associs des systmes rtentifs
simples, tels que des attachements axiaux (boules Locator), ou plus complexes tels
que des barres de conjonction. Il est vident que ces solutions sont idales, mais elles
impliquent non seulement un cot financier non ngligeable, mais aussi un traitement
plus long, ce qui peut les rendre incompatibles avec ltat gnral du patient.
Plus frquemment, le praticien se tournera vers des solutions plus simples et moins
conventionnelles. Limplant unique mdian plac dans la symphyse est une solution
qui se dveloppe. Elle est peu orthodoxe au vu des rgles de conception prothtique,
mais les rsultats obtenus moyen terme, tant au niveau de limplant qu celui de la
prothse adjointe, sont tout fait satisfaisants.
De mme, les mini-implants, mis en place avec une chirurgie rduite le plus souvent
flapless , suivis dune mise en charge immdiate, semblent constituer un trs bon
compromis dans les situations o lon recherche un traitements non-invasif, rapide et
pas trop onreux.

CONGRS ADF 2016

En gnral, les solutions seront toujours des solutions de compromis, que ce soit
pour les prothses adjointes partielles ou totales complment de rtention.
Mais un problme majeur demeure en France : celui de la prise en charge odontologique des patients dits gs, qui nest pas encore parfaitement intgre dans
notre systme de sant, tant au niveau de lhygine dans les maisons dites de
retraite quau niveau du surcot implantaire .
- Schwindling FS, Schwindling FP. Mini dental implants retaining mandibular
overdentures: A dental practice-based retrospective analysis. J Prosthodont
Res. 2016;S1883-1958(15):112-7.
- Alqutaibi AY. Limited Evidence Suggests a Single Implant Overdenture as
an Alternative to Two-implant-Supported Mandibular Overdentures. J Evid
Based Dent Pract. 2016;16(1):44-6

La stratgie back-off : accompagner le patient multimorbide en implantologie

Frauke Mller
La survie long terme des implants intra-buccaux semble avoir dpass les attentes initiales des concepteurs de limplantologie moderne. Aujourdhui, nous
voyons des patients ayant des implants en fonction qui ont t placs il y a plus
de 30 ans. Contrairement lenvironnement dans lequel ils ont t poss, ces
implants nont pas chang. Par consquent, en rponse au vieillissement de la
population, une volution dans la gestion long terme des implants dentaires
devrait tre envisage.
Le vieillissement physiologique est lorigine dune dtrioration de la vision, de
la sensibilit tactile et de la dextrit manuelle, ce qui rend la gestion de la prothse et lhygine buccale souvent difficile. En outre, le grand ge saccompagne
gnralement dune fragilit et dune poly-morbidit, qui peuvent conduire une
dpendance dans les activits de la vie quotidienne et un changement des priorits dans la vie de la personne. Toutefois, il est bien tabli que lge seul ne constitue pas une contre-indication la thrapie implantaire. Mais considrons-nous
suffisamment le vieillissement et ce quil implique lors de la planification dun
traitement implantaire ?
Sans remettre en question la pertinence des critres de succs dfinis par Albrektsson (1) et Buser (2), des aspects supplmentaires doivent tre pris en
considration, du fait du dclin fonctionnel des personnes fragiles et dpendantes chez qui lautonomie devient une proccupation.
Le patient peut-t-il grer sa prothse de faon autonome ? Est-ce quune prothse qui reste dans une armoire de salle de bain peut tre considr comme
un succs ?
Il semble impratif dajouter un nouveau critre de succs de limplant : tre en
mesure de grer et de nettoyer la restauration de manire autonome . Lautonomie est un aspect cl confirm de la russite thrapeutique chez la personne
ge. Lindpendance dans la gestion dune prothse dentaire apparat donc ca-

79

IMPLANTOLOGIE ET RADIOLOGIE

pitale. Les prothses dentaires doivent tre planifies et conues pour rpondre
aux capacits fonctionnelles du patient - maintenant et dans lavenir. Cela ne
signifie pas que les patients gs, voire trs gs ne peuvent pas bnficier des
progrs de limplantologie moderne, mais plutt quune restauration implantaire
doit tre durable, mais aussi modifiable et par consquent adaptable aux besoins futurs.
Le rle actuel du chirurgien-dentiste implique un accompagnement du patient
tout au long de sa vie, afin quil puisse toujours grer sa prothse de manire
autonome, mme en cas de dclin de ses capacits fonctionnelles. Lapplication pratique de ce paradigme consiste proposer des reconstructions fixes et
amovibles qui pourraient ensuite tre rtrogrades par quelques modifications
dans leur forme, leur dimension verticale, leur occlusion et leur apparence. Lide
gnrale tant de ne pas trop solliciter la neuroplasticit, souvent rduite chez
les personnes ges. A lavenir, on peut esprer que le CAD / CAM facilitera ce
processus en simplifiant la prothse dentaire, avec un cot moindre, et mme
en supprimant lempreinte traditionnelle que certains patients redoutent tant.
Par consquent le backing-off dune restauration dentaire par transformation
en une solution plus simple et plus facile grer doit tre anticip. Les reconstructions dimplants fixes daujourdhui devraient tre conues pour devenir les
overdentures de demain, retenues par une barre dans un premier temps, par des
attachements unitaires par la suite et enfin, dans un cadre de soins palliatifs, par
des aimants pour une rtention lgre. Lide largement rpandue, selon laquelle
les patients demandent une rtention maximale pour une prothse amovible ne
sapplique pas toutes les personnes ges fragiles, dont la plupart sont profondment perturbes lorsquils reoivent un appareil trop rtentif.
80

1. Albrektsson T, Blomberg S, Branemark A, Carlsson GE. Edentulousness

an oral handicap. Patient reactions to treatment with jawbone-anchored
prostheses. Journal of oral rehabilitation 1987;14:503-511.
2. Buser D, Weber HP, Lang NP. Tissue integration of non-submerged implants. 1-year results of a prospective study with 100 ITI hollow-cylinder and
hollow-screw implants. Clin Oral Implants Res 1990;1:33-40.

CONGRS ADF 2016

D90

La gestion chirurgicale des tissus durs

et mous au service du succs implantaire
long terme

Implantation simple ou greffe osseuse : critres dcisionnels

pour un traitement implantaire stable long terme
Romain Doliveux
Limplantologie fait sans aucun doute partie intgrante de larsenal thrapeutique du cabinet dentaire daujourdhui. La gestion des plans de traitement implantaires est dans beaucoup de cas ralisable dans le cabinet domnipratique,
depuis leur planification, jusqu la restauration prothtique.
Ce faisant, lindustrie implantaire propose aujourdhui de nombreux moyens dits
minimalement invasifs, plus ou moins prouvs sur le plan scientifiques, afin
doffrir une palette thrapeutique la plus large possible au praticien. Celui-ci est
alors techniquement en mesure de traiter presque toutes les situations : designs implantaires agressifs, chirurgie guide par ordinateur, all on 4, implants
courts, implants troits, etc. Mais ces outils thrapeutiques sont-ils fiables? Face
cette offre dmesure, quelle alternative chirurgicale choisir face un volume
osseux critique pour la pose dun implant? Comment faire le bon choix pour un
traitement stable dans le temps ?

81

Le facteur essentiel pour une russite implantaire long terme restent bel et bien
la qualit et le volume des tissus pri-implantaires : os et gencive attache, et non
pas la technique employe pour poser limplant. Nous concentrerons donc notre
expos sur lvaluation des tissus durs. Leur juste apprciation permet de proposer une implantologie efficace, stable dans le temps en fonction de la situation:
Quelle est la quantit dos ncessaire pour pouvoir poser un implant stable
long terme? Quand une augmentation du volume osseux est-elle indique ? Implant troit ou greffe latrale ? Implant court ou greffe verticale ? Quand est-il
possible de raliser une greffe osseuse dans le mme temps opratoire que la
pose de limplant ? Peut-on grer le secteur esthtique de la mme faon que les
secteurs postrieurs maxillaires et mandibulaires ?
La littrature scientifique actuelle nous permet de rpondre ces questions de
faon rationnelle. Ainsi, au cours de cette sance, nous pourrons poser les indications dune implantation simple avec des perspectives de succs long terme,
et dtailler les critres de choix pour une greffe osseuse pr- ou per-implantaire.
1. Vera C, De Kok I, Chen W, Reside G, Tyndall D, Cooper L. Evaluation of
post-implant buccal bone resorption using cone beam computed tomography : a clinical pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 2012: 27(5) :1249-57

IMPLANTOLOGIE ET RADIOLOGIE

2. Belser UC, Bernard JP, Buser D. Implants in the Esthetic zone. In: Lindhe J,
Lang NP, Karring T, editors. Clinical periodontology and implant dentistry:
implants in the esthetic zone. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2008:
1146 1174.

Environnement mucco-gingival pri-implantaire et stabilit

long terme
David Bourdin

82

Lenvironnement mucco-gingival pri-implantaire, sil a t dans lombre de

lenvironnement osseux lors de la premire moiti de lre de limplantologie
moderne, est revenu dans la lumire notamment avec laccroissement des exigences esthtiques des rhabilitations implantaires. Aujourdhui, beaucoup
dnergie est utilise pour recrer un aspect mucco-gingival naturel dans les
zones esthtiques : entre autres, greffe de tissu conjonctif enfoui, greffe pithlio-conjonctive, lambeau dplac, greffe de papille. Avec, en fonction des situations, une efficacit extrmement variable court ou long terme. Mais la conservation ou non au cours du temps du rsultat acquis est parfois oublie par les
auteurs, en particulier lors de prsentation de cas cliniques.Il est donc de premire importance de considrer la biologie, et plus prcisment lhistologie de
lenvironnement pri-implantaire pour comprendre que les miracles sont rares,
et que le comportement des tissus suit des rgles auxquelles on peut difficilement chapper.
Mais rduire la qualit de lenvironnement mucco-gingival pri-implantaire sa
seule composante esthtique serait une erreur. Cet environnement semble avoir
un impact notoire dans la russite long terme de nos traitements implantaires.
Dailleurs, la controverse concernant la ncessit de conserver un bandeau de
gencive attache autour de nos implants reste particulirement dactualit. En
particulier, si on lie la survenue de complications infectieuses la qualit des tissus mous pri-plantaires, ce qui ouvre le champ danalyse de cette thmatique
aux dents postrieures et aux overdentures.
Ds lors, comment apprhender la plus-value clinique des techniques dites minimalement invasives? La pression commerciale est importante, et comme toujours, une distorsion se cre entre le temps scientifique et le temps commercial.
La confrontation dune analyse dtaille des donnes bibliographiques disponibles lexprience clinique et au bon sens thrapeutique nous permettra
dclairer nos choix pour assurer nos patients un traitement durable et un service optimal.
- Wennstrm JL, Bengazi F, Lekholm U. : The influence of the masticatory
mucosa on the peri-implant soft tissue condition. Clin Oral Implants Res.
1994 Mar;5(1):1-8.
- Lin GH, Chan HL, Wang HL. The significance of keratinized mucosa on implant
health: a systematic review. J Periodontol. 2013 Dec;84(12):1755-67

CONGRS ADF 2016

MDECINE BUCCO-DENTAIRE
ET VULNRABILIT

B28

Prendre en charge le patient g au cabinet dentaire

Pierre-Yves Cousson, Claire Lassauzay, Marie Hlne Orlanducci

La proportion de personnes ges ayant recours aux soins dentaires est grandissante. Les chirurgiens-dentistes se trouvent confronts dans leur exercice des personnes ges de plus en plus concernes par leur sant bucco-dentaire et le maintien dune bonne qualit de vie orale. Cette population ge prsente des pathologies
bucco-dentaires spcifiques (lsions carieuses, maladies parodontales, lsions muqueuses, dentements non compenss) et des besoins en soins importants. La perte
dautonomie, les modifications physiologiques et les troubles dadaptation lis au
vieillissement viennent aggraver les difficults techniques lies aux soins.
Les patients gs prsentent des spcificits dont il faut tenir compte tant au
niveau psycho comportemental que physiologique impliquant une adaptation
des objectifs de traitement et des protocoles de soins. De plus la prvalence des
cancers des voies arodigestives suprieures augmente et les rhabilitations prothtiques quelles soient fixes ou amovibles sont compliques par les altrations
tissulaires post-radiques et les modifications structurelles post-chirurgicales.
Les traitements et lirradiation peuvent rduire et altrer le flux salivaire, induire
des modifications des tissus de soutien de la prothse (tlangiectasies, lambeau) et des organes para prothtiques, peuvent altrer la mobilit linguale et
labiale, induire des pertes neurosensorielles et des dysfonctionnements neuromusculaires, une perte de locclusion et une limitation de louverture buccale. Les
consquences du traitement des cancers buccaux ont un impact aussi bien sur la
dglutition, sur la mastication que sur la phonation.
Le traitement prothtique conventionnel peut tre alors associ un traitement
implantaire pour amliorer de la qualit de vie des patients. Le praticien se doit de
considrer le rapport bnfice/risque afin que sa prise en charge soit centre sur
le confort du patient et sur son projet de vie.

83

- Gil-Montoya JA, de Mello AL, Barrios R, Gonzalez-Moles MA, Bravo M.

Oral health in the elderly patient and its impact on general well-being: a
nonsystematic review. Clin Interv Aging. 2015 Feb 11;10:461-7.
- Pomar P, Dichamp J, Introduction la prothse maxillofaciale, EMC Dentisterie, Volume 1, Issue 2, May 2004, Pages 118-121.

MDECINE BUCCO-DENTAIRE ET VULNRABILIT

C64

Le spcialiste en mdecine bucco-dentaire :

comment et quand lui rfrer un patient ?

Marie-Laure Munoz-Sanchez

84

Tout praticien a t confront des difficults de prise en charge de certains patients

pour des raisons mdicales, psychiques ou techniques, et linternat qualifiant en mdecine bucco-dentaire (MBD) a t mis en place pour permettre aux praticiens de
rfrer ces patients vers un confrre ou une consur aptes les prendre en charge.
Lobjectif est dassurer la continuit des soins de manire quitable sur lensemble du
territoire. Le cadre dexercice de ces spcialistes peut tre celui dtablissements de
sant publics ou privs, comme les hpitaux, des cliniques, des rseaux de soins, des
structures daccueil de populations besoins spcifiques ou des cabinets privs.
La spcialit en mdecine bucco-dentaire, linverse des deux autres filires de linternat
en odontologie, ne renvoie pas un exercice exclusif dune discipline en particulier, centre sur des familles dactes. La MBD sexerce transversalement, et elle est caractrise
par le profil des patients. Le diplme des tudes suprieur-mdecine bucco-dentaire
(DES-MBD) est dailleurs dfini par le Conseil de lOrdre des chirurgiens-dentistes comme
portant sur la prise en charge pluridisciplinaire de patients prsentant des pathologies
lourdes et/ou spcifiques. Le terme pathologies lourdes mentionn par le texte de loi
ne correspond aucune dfinition mdicale, et se rvle difficile interprter. Par contre
le terme spcifique fait bien rfrence des tats de sant ou des situations pour lesquels lorganisation des soins, conue pour la population gnrale se rvle inadapte
des besoins individuels. Ainsi, le spcialiste en mdecine bucco-dentaire est avant tout
destin prendre en charge des patients rfrs, et les profils mdicaux de ces patients
peuvent tre extrmement diffrents.
Ainsi, un patient besoins spcifiques peut tre adress par son praticien gnraliste
dans plusieurs situations : actes risque particulier, des risques mdicaux particuliers
associs des actes techniquement complexes, labsence de possibilits de recourir des mthodes ou des plateaux techniques facilitant laccs aux soins (sdation,
hypnose, anesthsie gnrale), un contexte psychique constituant des difficults
dobservance ou de coopration.
Lobjectif de cette confrence est de dcrire la spcialit de mdecine bucco-dentaire,
ce quelle peut apporter aux praticiens libraux, comment elle peut sarticuler avec les
rseaux de soins et comment crer une interrelation entre les diffrents milieux. Une
tude descriptive des profils des patients rfrs par les praticiens de ville vers le CHU de
Clermont Ferrand pour des raisons techniques, mdicales ou psychiques permettra de
discuter des situations qui conduisent un praticien rfrer son patient un spcialiste
en mdecine bucco-dentaire. Les raisons qui conduisent le praticien libral rfrer son
patient doivent tre dtailles dans un courrier remis au patient ou son accompagnant
et transmis au spcialiste. Les aspects pratiques concernant les informations fournir au
pralable au spcialiste et quel retour attendre de la part du spcialiste seront discuts.

CONGRS ADF 2016

MDECINE ET CHIRURGIE ORALE

A11
Cancer : priorit en 2016

Toxicits endobuccales des nouvelles thrapies cibles anticancreuses

Vincent Sibaud
La prise en charge du cancer en phase avance a t significativement modifie, ces
dernires annes, par le dveloppement de nouvelles thrapies ciblant certains
rcepteurs ou voies de signalisation surexprimes ou hyperactives dans la cellule
cancreuse. Plus rcemment encore, les immunothrapies spcifiques inhibant
certains points de rencontre immunologiques particuliers (par exemple CTLA-4
ou PD-1) ont permis une amlioration spectaculaire de la rponse antitumorale
dans un nombre important de cancers comme le mlanome ou certaines formes
de cancers pulmonaires et rnaux.
Ces nouvelles thrapies prsentent un profil global de tolrance jug acceptable, permettant leur utilisation sur le long terme si ncessaire. La toxicit dermatologique de
ces molcules est cependant souvent au premier plan, pouvant induire un impact ngatif significatif sur la qualit de vie des patients. Si les effets indsirables cutans sont
maintenant bien caractriss, il nen est pas de mme des toxicits orales induites par
ces traitements. Elles diffrent en tout cas clairement des mucites observes avec
les autres agents anticancreux, notamment les chimiothrapies ou la radiothrapie.
Mme si ces lsions endobuccales ne sont pas toujours symptomatiques et peuvent
volontiers tre de dcouverte fortuite, elles sont cependant parfois trs spcifiques.
En consquence, elles doivent tre bien individualises par le chirurgien-dentiste.
Les principales toxicits endobuccales des thrapies cibles anticancreuses et
des inhibiteurs de checkpoint immunologiques seront abordes au cours de cette
cession, notamment : les ulcrations aphtodes des inhibiteurs mTOR, les mucites
limites des inhibiteurs de lEGFR, les dysgueusies et hypersensibilits buccales
ainsi que les langues gographiques des antiangiogniques, les lsions hyperkratosiques secondaires des anti BRAF ou encore les ractions lichnodes observes
avec limatinib ou les anti-PD-1. Enfin, les principes de leur traitement et les prcautions particulires qui doivent tre associes une prise en charge bucco-dentaire adapte dans ce contexte seront galement dtaills.

85

- Vigarios E, Lamant L, Delord JP, Fricain JC, Chevreau C, Barres B, GomezRoca C, Boulanger M, Sibaud V. Oral squamous cell carcinoma and
hyperkeratotic lesions with BRAF inhibitors. Br J Dermatol, 2015.

MDECINE ET CHIRURGIE ORALE

- Sibaud V, Boralevi F, Vigarios E, Fricain JC. Toxicit endobuccale des thrapies cibles anticancreuses. Ann Dermatol Venereol, 2014.

Cancrologie pdiatrique et odontologie : contribuer au succs

thrapeutique
Martine Bonnaure-Mallet

86

Chaque anne, en France, environ 2 000 nouveaux cas de cancers pdiatriques

sont recenss, cest dire environ un enfant sur 500. Depuis ces 30 dernires
annes en Europe comme aux Etats-Unis leur frquence augmente de 1% par an.
Les cancers de lenfant possdent de nombreuses particularits. Pour ceux qui
surviennent avant lge de six ans, il sagit le plus souvent des tumeurs dorigine
embryonnaire comme le neuroblastome, le mdulloblastome, ou le rhabdomyosarcome. Ce sont des cancers du tout petit.
Chez les enfants entre 2 ans et 15 ans, les principaux cancers restent:
les leucmies (28 % des cas dont 80 % de leucmies aigus lymphoblastiques)
les tumeurs du systme nerveux central (SNC) (25 %)
et les lymphomes (11 %).
Chez les adolescents, les cancers les plus frquents sont :
la maladie de Hodgkin (22 %)
les leucmies aigus (12 %)
Les causes sont diverses et le plus souvent mal lucides. Cependant, nous nous
rappellerons que lenfant est vulnrable face son environnement puisquun
nombre limit de mutations suffit et que leurs cellules se divisent frquemment.
Les prises en charge thrapeutiques, quel que soit lge de lenfant, le type de
cancer ou son pronostic, ncessitent trs souvent la consultation chez le dentiste. Cette consultation contribue au succs thrapeutique de la maladie. La
consultation dentaire peut avoir lieu entre le moment de la dcouverte et le dbut de la chimiothrapie, au dcours des diffrentes cures ou sances de radiothrapie, avant une greffe, en fin de traitement et aprs la rmission. Les soins
de caries et lradication des foyers infectieux sont obligatoires, comme pour
tout autre enfant, mme sil faut les raliser dans certaines conditions en raison du risque infectieux du patient. Le dtartrage chez lenfant atteint de cancer
peut galement tre indispensable, tout comme le dpt des appareils orthodontiques en prambule sa thrapie. Pendant les phases de traitements anti
cancreux, les enfants ont des protocoles de soins de bouche lhpital et
domicile, prescrits par les oncologues. Lhygine bucco-dentaire fait donc partie
intgrante de la prise en charge thrapeutique, de mme que la surveillance des
muqueuses orales et la prise en charge de leurs lsions. La cavit buccale et
les dents de lenfant guri prsentent parfois des particularits que le chirurgien-dentiste doit galement intgrer dans son plan de traitement.
Ainsi, chaque tape de la thrapie correspond une faon dapprhender le
patient au cabinet dentaire. A ct des gestes thrapeutiques, lenvironnement psychologique de lenfant et sa famille au cabinet dentaire est prendre
en considration, en fonction des diffrents stades et pronostics de la maladie.

CONGRS ADF 2016

Cette communication sadresse aux praticiens chirurgiens-dentistes, y compris

aux orthodontistes et leur quipe dentaire.
1. Bonnaure-Mallet M, Bunetel L, Tricot-Doleux S, Gurin J, Bergeron C, Le Gall
E. Oral complications during treatment of malignant diseases in childhood:
effects of tooth brushing. Eur J Cancer 1998;34:1588-91
2. Sixou JL, De Medeiros-Batista O, Gandemer V, Bonnaure-Mallet M. The effect
of chemotherapy on the supragingival plaque of pediatric cancer patients. Oral
Oncol 1998;34:476-83.
3. Valra MC, Noirrit-Esclassan E, Pasquet M, Vaysse F.Oral complications
and dental care in children with acute lymphoblastic leukaemia. J Oral Pathol Med. 2015 Aug;44(7):483-9.

Le cancer aujourdhui : donnes pidmiologiques et politiques

de sant
Hlne Grandjean
En 2015, le nombre de nouveaux cas de cancer en France mtropolitaine est estim 385 000 (211 000 hommes et 174 000 femmes) et celui des dcs par
cancer 149 500 (84 100 hommes et 65 400 femmes).
Parmi ces cancers incidents, les cancers de la lvre, de la bouche et du pharynx
(LBP) reprsentent 11 600 cas (8 000 hommes et 3 600 femmes), soit 3,1% de
lincidence des cancers chez lhomme et 2,1% de lincidence des cancers chez la
femme. Le nombre de dcs est estim environ 3 000 dcs (2 250 hommes et
750 femmes), soit 2,7% des dcs par cancer chez lhomme et 1,2 % des dcs
par cancer chez la femme.
Ltude de lvolution de lincidence de ces cancers, entre 1980 et 2012, ralise
partir des donnes des registres de cancer, dmontre une diminution rgulire
chez lhomme, (passant de 40,0 cas pour 100 000 personnes-annes 16,1 en
2012), mettre en relation avec une baisse de la consommation dalcool. Par
contre, chez la femme lincidence est en augmentation (3,5 cas pour 100000
personnes-annes en 1980 contre 5,6 en 2012), correspondant une augmentation du tabagisme fminin.
Les chances de survie 5 ans avec un cancer de la cavit buccale sont infrieures 40 % en France. Elles nont pas volu depuis trente ans et comptent
parmi les plus faibles dEurope. Prvention (tabac et alcool tant les principaux
facteurs de risque) et dtection prcoce sont les meilleurs leviers pour amliorer le pronostic de ces cancers et viter des traitements mutilants, et les chirurgiens-dentistes ont un rle majeur jouer dans ce domaine.
En France, depuis 2003, une stratgie globale de lutte contre les cancers a t
dveloppe, sous la forme de 3 Plans cancer successifs. Le premier Plan, 2003
2007, a permis de structurer le domaine de la cancrologie franaise afin de garantir pour tous une qualit et une scurit minimale des soins. Il a galement
organis la coordination des acteurs, lchelon rgional et interrgional, dans
le domaine des soins et de la recherche en particulier. Le Plan cancer 20092013

87

MDECINE ET CHIRURGIE ORALE

a mis laccent sur la personnalisation des prises en charge et sur le dploiement

des innovations thrapeutiques, et ouvert le chantier de la lutte contre les ingalits face la maladie. Le Plan cancer actuel, 20142019, poursuit cette orientation avec trois objectifs majeurs : diminution de lincidence des cancers, diminution de la mortalit et amlioration de la qualit de vie des personnes touches.
Un des apports majeurs du premier Plan cancer a t la cration de lInstitut
national du cancer (INCa), qui a pour mission de coordonner les actions de lutte
contre le cancer. Le site e-cancer fournit de trs nombreuses informations parmi lesquelles les chirurgiens-dentistes se doivent de connatre deux outils de
formation : un outil multimdia pour le dpistage des cancers LBP, qui leur est
spcifiquement ddi et, tout rcemment, un nouvel outil : Cancer et aide
larrt du tabac
- http://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Les-cancers-en-France-en-2015-L-essentiel-des-faits-et-chiffres
- http://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Formation/Modules-de-formation

La patient irradi au cabinet dentaire : quelle(s) rhabilitation(s) ?

Quid de limplantologie ?
Anne-Galle Bodard
88

La radiothrapie est une modalit thrapeutique presque systmatique en cancrologie des voies arodigestives suprieures. Malgr des progrs majeurs effectus ces vingt dernires annes (calcul de la dosimtrie, dlimitation des zones
dirradiation), les effets secondaires long terme persistent et nous obligent
adapter la prise en charge au cabinet dentaire.
Les actes non invasifs (soins conservateurs, endodontie, dtartrage) peuvent
tre effectus sans prcautions particulires. Le risque dostoradioncrose persiste, et les actes chirurgicaux ncessitent au minimum une connaissance de la
dose reue au site prvu pour lintervention, ainsi quune antibiothrapie de couverture. Un contact pralable tout geste avec le radiothrapeute est impratif. Il
nous renseignera sur la dose dirradiation exacte au site de lavulsion prvue, ce
qui permettra de se placer dans les conditions opratoires optimales.
On a longtemps dent prventivement les patients dans les zones concernes
par la radiothrapie, en insistant sur limpossibilit de rhabiliter prothtiquement
ces patients afin de limiter le traumatisme muqueux et osseux. Lvolution des
connaissances permet actuellement de proposer ces patients des rhabilitations
prothtiques fixes ou amovibles, en veillant ne pas lser les tissus supports. Ces
prothses doivent tre adaptes lanatomie post-chirurgicale rsiduelle, tenir
compte de la fragilit muqueuse post-radique et tre priodiquement contrles.
Le recours limplantologie peut parfois tre la seule solution pour proposer
un rsultat fonctionnel. Toutefois, les altrations osseuses radio-induites compliquent lostointgration et font toujours redouter le risque dapparition dune
ostoradioncrose. Le choix dimplanter un patient ayant reu de la radiothrapie doit se faire en concertation avec lquipe traitante du patient : au minimum
le chirurgien oncologue, le radiothrapeute et le chirurgien-dentiste, lors dune

CONGRS ADF 2016

Runion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). Le taux dostointgration varie denviron 65 95 % selon les tudes, en fonction des sites dimplantation et
de la dose dirradiation. Les tudes estiment le risque dostoradioncrose de
0.5 5 %. Le rsultat fonctionnel obtenu varie essentiellement selon les altrations induites par la chirurgie (dexrse ou de reconstruction) et par la radiothrapie (hyposialie qui complique la dglutition et la phonation). Un remboursement des implants par le systme dassurance maladie est possible, raison
de deux implants la mandibule et quatre implants au maxillaire, et sous rserve
de laccord de la RCP.
Les effets secondaires de la radiothrapie sont durables dans le temps, et il
nexiste aucun moyen dvaluer la rcupration des capacits de rparation tissulaire. Cest pourquoi un suivi semestriel est prconis aprs une radiothrapie
pour un cancer des VADS. Lors des visites, on sassure que lhygine bucco-dentaire est bien maintenue, que la fluoroprophylaxie est bien effectue et on vrifie
labsence de foyer infectieux avr ou potentiel.
1. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires. Recommandations
de bonnes pratiques de la Socit Franaise de Chirurgie Orale, 2012.
http://societechirorale.com/fr/sfco/recommandations-veille/recommandations
2. Jawad H, Hodson NA, Nixon PJ. A review of dental treatment of head and
neck cancer patients, before, during and after radiotherapy: part 1. Br Dent
J. 2015 Jan;218(2):65-8.
3. Jawad H, Hodson NA, Nixon PJ. A review of dental treatment of head and
neck cancer patients, before, during and after radiotherapy: part 2. Br Dent
J. 2015 Jan;218(2):69-74
89

B31

Quoi de neuf en chirurgie pr-implantaire ?

Sance organise par le SFCO

Stratgies chirurgicales dans les dficits osseux du maxillaire postrieur.

Patrick Limbour
Les indications implantaires sont frquentes. Le secteur maxillaire postrieur
est souvent concern, et les situations de dficit osseux sont nombreuses, en
raison du pneumatisme sinusien et parfois de lanciennet des extractions. Le dficit
peut dailleurs tre tridimensionnel, imposant une correction verticale mais galement transversale.

MDECINE ET CHIRURGIE ORALE

90

Les stratgies de correction des rsorptions osseuses du bas-fond sinusien font

lobjet de protocoles bien dfinis, tant dans le choix du matriau utilis, que dans la
technique de reconstruction. Ce type dintervention est dsormais trs classique en
chirurgie orale, mais ne doit pas tre banalis en raison des consquences, notamment infectieuses, qui peuvent tre lourdes pour le patient. Une bonne formation du
praticien est donc indispensable pour bien maitriser les difficults quil peut tre amen rencontrer.
Lanalyse pr-opratoire est fondamentale. Elle impose une imagerie 3D, permettant
dexplorer ltat du sinus et limportance du dficit. Toute pathologie sinusienne requiert lavis dun ORL, avant denvisager la chirurgie.
Une lecture fine et bien systmatise met en vidence les difficults opratoires et optimise le rsultat Elle permet danalyser la hauteur dos rsiduel, la forme du bas-fond,
la prsence dobstacles (lignes de refend..), lpaisseur de la muqueuse. La prsence
de lartre alvolo-antrale dans la zone dintervention doit imprativement repre.
En fonction de cette analyse une technique par voie crestale ou latrale sera choisie.
La voie crestale reprsente une solution simple et facile mettre en uvre pour des
dficits rduits. Ds lors que la hauteur osseuse rsiduelle est faible, la voie latrale
est la technique de choix. Elle demande de la minutie, de la prudence et le respect des
diffrentes tapes ncessaires une chirurgie propre et matrise. Pour des hauteurs
de 4 ou 5 millimtres, il est possible de traiter le dficit osseux et de poser limplant
au cours de la mme intervention. Pour des rsorptions osseuses plus marques, il
est conseill de raliser llvation du bas-fond dans un premier temps et de poser
limplant six mois plus tard.
Chacune des tapes de cette approche par voie latrale sera minutieusement dcrite,
ainsi que le matriel requis. Lexprience conduit lutilisation de la piezochirurgie, et
la dpose du volet, qui est replac en fin dintervention. Le temps le plus minutieux est
indiscutablement le dcollement de la membrane, parfois rendu difficile par la finesse
de celle-ci et lexistence dadhrences.
Le choix du matriau de comblement est important. Si los autogne tait autrefois
trs utilis, le recours aux biomatriaux est dsormais le plus souvent la rgle.
Les deux complications ce type de chirurgie sont soit immdiates, savoir la perforation per-opratoire de la muqueuse sinusienne, et soit retarde, linfection sinusienne.
Elles requirent une approche prudente et prventive, et la bonne connaissance dune
conduite tenir efficace qui sera dcrite.
Une analyse de la littrature rcente nous permettra de prsenter les taux de succs
attendre avec chacune de ces stratgies chirurgicales. Nous disposons dsormais
des donnes prcises qui permettent de valider les protocoles et dinformer les patients sur les rsultats attendus de ces techniques trs utiles, mais parfois difficiles.
- Implant survival rates after maxillary sinus augmentation. Del fabbro M,
Rosano G, Taschieri S.
Eur J Oral 2008; 116: 497-506
- Direct Sinus Lift and Immediate implant Placement using Piezosurgical
Approach- A case report Purushotam S, Raveendran AM, Kripalani BK,
DSouza ML
- Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2016, Vol 10 (1): ZD20-ZD22

CONGRS ADF 2016

Greffes osseuses et ostotomies de translation: apport de la

vascularisation.
Georges Khoury
Les greffes osseuses autologues sous forme de bloc ou dos particul, sont largement dcrites dans la littrature : lorigine des sites donneurs (endo ou exo-buccale), le type dossification (enchondrale ou membraneuse), la densit (corticale
ou spongieuse) sont autant de donnes intgrer afin de pouvoir comparer les
rsultats. Toutefois lensemble de la littrature saccorde sur un taux de rsorption moyen de 20 % (1). Ce taux est probablement sous-estim, car peu dtudes
valuent long terme la rsorption transversale. La re-vascularisation de toute
greffe autologue se base sur les mmes principes quune rgnration osseuse :
angiogense- diffrenciation cellulaire - rsorption - apposition.
Les facteurs intrinsques mettant en uvre la capacit de rparation osseuse
des patients varient en fonction de lge et des altrations mtaboliques. Il devient par consquent extrmement difficile, dans les reconstructions osseuses,
dvaluer de faon prvisible, le rsultat escompt. Ainsi cette moyenne de rsorption post greffe autologue peut varier dans les deux sens, vers un taux moins
lev de rsorption un taux pouvant atteindre le double de cette moyenne.
Les ostotomies de translation (2), bases sur un dplacement osseux in situ,
ont pour anctres la chirurgie orthognatique et la distraction alvolaire. Cette
dernire se classe dans le chapitre des ostotomies de translations osseuses
progressives. De notre exprience acquise entre 1999 et 2004, elle a prsent
des complications relatives au dispositif trans-muqueux du vecteur permettant
lactivation du dispositif. De plus laugmentation illimite rendue possible par
les dimensions du vecteur, ne se justifie plus du fait de la validation des implants
courts, notamment dans le secteur mandibulaire postrieur.
La vascularisation du segment translat lors des ostotomies axiales est maintenue par la muqueuse adhrente. Pour les ostotomies transversales cette vascularisation est issue de lespace mdullaire ouvert et de la muqueuse priphrique, potentialisant de ce fait le remodelage osseux.
Les mcanismes de cicatrisation sont alors diffrents par rapport aux greffes autologues : une cicatrisation fracturaire sopre au niveau des berges faiblement dplaces et une cicatrisation par rgnration osseuse pour le matriau de comblement
rajout. Ce mcanisme de rparation fracturaire est spcifique des ostotomies.
Par exprience, les rsorptions de los autologue sont parfois observables ds la
r-entre chirurgicale 4 mois et samplifient lors dun second temps chirurgical. La revue de littrature systmatique ralise par Chiapasco en 2009 montre
un taux dchecs plus lev dans les greffes autologues, malgr un taux de russite lev de la greffe en elle-mme.
Pour les ostotomies, la rsorption est faiblement observe la r-entre chirurgicale. Les ostotomies axiales sont extrmement stables et les transversales
peuvent prsenter des pertes de volumes lors dimplantation diffre. La pose
des implants immdiate associe la translation permet dobtenir une meilleure
stabilit des volumes dans la majorit des cas.
Pour les ostotomies axiales, le maintien de la vascularisation du segment dplac donne une meilleure stabilit de los crestal et reste remarquable long terme
(> 5 ans) aprs la rhabilitation prothtique.

91

MDECINE ET CHIRURGIE ORALE

Cette prsentation compare des rsultats cliniques et tente de fixer des critres
dindications et de contre-indications propres chaque thrapeutique.
- Bone augmentation procedures in implant dentistry. Chiapasco M, Casentini P,
Zaniboni M. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:237-59.
- Ostotomies segmentaires de la mandibule postrieure atrophie Khoury G,
Khoury E. JPIO. 21012;31 N4: 259-267

La chirurgie orthognatique au service de la chirurgie pr-prothtique et implantaire

Dany Morais

92

La chirurgie orthognatique est une technique chirurgicale qui permet de corriger les malocclusions dento-squelettiques par des ostotomies maxillaire et/
ou mandibulaire. Une prparation orthodontique prliminaire permet de dcompenser la composante dentaire et de la rendre idale; les ostotomies subsquentes normalisant la relation squelettique. Lapplication routinire de la
fixation osseuse rigide des traits dostotomie par des plaques et des vis mtalliques rend lexprience pour le patient beaucoup plus confortable en vitant la
fixation (blocage) intermaxillaire. Lindication de cette technique chirurgale a t
tendue aux patients prsentant une dentation complte ou partielle et permet
la confection de prothses dentaires amovibles stables ou la mise en place optimale dimplants dentaires.
Parmi les facteurs qui favorisent la stabilit et la rtention des prothses dentaires partielles ou compltes amovibles, il faut retenir la qualit des muqueuses,
le degr datrophie osseuse, la profondeur vestibulaire et particulirement la relation squelettique des maxillaires. Les muqueuses doivent tre saines et libres
dinflammation ou dhyperplasie et recouvrir un procs alvolaire de morphologie rgulire, sans lsion dformante (exostoses, torus,). Le niveau datrophie
osseuse, particulirement influenc par la dure de ldentation, reprsente un
facteur majeur de stabilit des pices de prothses. Il en est de mme pour la
profondeur vestibulaire qui permet aux rebords dacrylique une extension maximale. Au maxillaire suprieur, la profondeur de la vote palatine assure le mme
rle. Une relation squelettique orthognathe des maxillaires demeure un lment
essentiel et souvent oubli ou mal connu. Chez le patient totalement dent, une
ostotomie de LeFort 1 davance du maxillaire suprieur permettra la plupart du
temps datteindre une relation de crte osseuse antrieure bout bout (orthognathe) et dassurer une stabilit des pices prothtiques.
La ralisation dune restauration implanto-porte exige une planification rigoureuse considrant sa haute qualit intrinsque, sa durabilit et limpossibilit
de modification ultrieure de lenvironnement occlusal. Le respect et lobtention dune relation intra-arcade et inter-arcade idale permet de concevoir des
restaurations de qualit, esthtiques et fonctionnelles avec des rsultats prvi-

CONGRS ADF 2016

sibles long terme. Pour atteindre ces objectifs, une approche multidisciplinaire
incluant souvent une prparation orthodontique combine la chirurgie orthognatique est souvent requise et souhaitable.
Cet expos permettra dapprofondir et dillustrer ces notions essentielles partir de nombreux cas cliniques. Les participants pourront se familiariser avec les
grands principes de la chirurgie orthognatique et constater quil sagit dune approche accessible et scuritaire lorsque bien planifie.
- Orthognathic surgery and implants, Jones RH., Ann R Australas Coll Dent
Surg. 2002 Oct;16:105-8.
- Orthodontic applications of osseointegrated implants, Higuchi K.J., Quintessence,
2000, 33-67.

C55

Sexe et bouche

Les Infections sexuellement transmissibles virales de la

cavit buccale : quand faut-il les suspecter et quelle est la
conduite tenir?
Jean-Christophe Fricain

93

Les infections sexuellement transmissibles (IST) se transmettent principalement par contact cutan lors dun rapport sexuel, vaginal, anal ou oral. Il existe
plus de trente agents infectieux, bactries, virus ou parasites, transmissibles
lors de relations sexuelles. En France, leur frquence est en augmentation sauf
pour le VIH dont le nombre annuel de dcouvertes de sropositivit est stable
depuis 2007. Parmi les infections virales les plus frquentes nous retrouvons
lherps, lhpatite B, les infections Human Papilloma Virus mais galement le
VIH. Plus rcemment il a t montr que le virus Zika pouvait tre transmis par
voies sexuelles.
Ces infections posent un problme majeur de sant publique compte tenu des
complications qui peuvent y tre associes (cancers du col de lutrus et ORL,
strilit, transmission mre-enfant). Quatre infections virales sont incurables:,
le virus de lherps (herpes virus simplex ou HSV), le VIH, et le papillomavirus
humain (HPV), lhpatite B mais dont il existe un vaccin pour les deux derniers.
Les HPV font partie dune grande famille de virus ubiquitaires ayant un tropisme pour lpithlium. Plus de 120 gnotypes sont connus lheure actuelle,
responsables de pathologies de gravit variable, allant de la verrue vulgaire aux
noplasies. On considre que 70 80 % de la population est infecte par HPV.

MDECINE ET CHIRURGIE ORALE

94

Les gnotypes 6 et 11 sont responsables de condylomes alors que les 16 et 18

sont lis aux cancers du col de lutrus mais galement aux cancers ORL indpendamment des facteurs de risques habituels que sont le tabac et lalcool, 20
80 % de ces tumeurs tant HPV +.
Le nombre de partenaire ainsi que le jeune ge ont t dmontrs comme facteurs de risque pour les HPV 16 et 18. Le virus est la fois sexuellement acquis
et transmis par les pratiques orognitales indpendamment des autres types de
relation.
La prvention par la vaccination est actuellement recommande avant le dbut
de toute activit sexuelle chez les filles en France, dautres pays comme les USA
ou lAustralie la recommandent galement chez les garons.
Le VIH est principalement transmis par voie sexuelle, le virus tant retrouv dans
le sang, le sperme, les scrtions vaginales. Le risque de transmission du VIH lors
du sexe oral reste faible en labsence dautres IST estim entre 0,01 0,005 % lors dune
fellation. Ce faible risque ne doit pas encourager une pratique sexuelle non protge. Le risque est plus important de contracter le VIH en cas de co-infection
avec une autre IST. Outre le risque de transmission, des manifestations orales
peuvent avoir une forte association avec le VIH (candidoses orales, leucoplasie
orale chevelue, sarcome de Kaposi, gingivite ulcroncrotique) en fonction de
limmunit de lindividu. (1)
Les virus Herps (HSV1 et HSV2) se transmettent par des contacts entre les
muqueuses. Ils peuvent de ce fait se transmettre la sphre orale et/ou gnitale.
Il ny a pas de diffrences de manifestations cliniques en fonction du gnotype
de virus. HSV1 est prsent 80% dans la cavit buccale alors que HSV2 est prsent principalement au plan gnital. Les infections causes par HSV1, cliniquement identifies dans une cohorte de jeunes patientes, taient trois fois plus frquentes au niveau gnital quoral et 84 % des infections primaires se situaient au
niveau gnital. Selon lge des patientes, ce rapport tend sinverser. (2)
Le virus de lhpatite B est trs contagieux et transmissible par voie orale sans
avoir de manifestation spcifique sur la cavit buccale. Il en est de mme pour
le virus Zika.
Une mauvaise hygine bucco-dentaire, la prsence dune blessure ou dune inflammation muco-gingivales favorisent la transmission des IST. Il est recommand dviter le brossage et lutilisation de fil dentaire dans lheure prcdant et
suivant une relation de sexe oral.
Diverses mesures de prvention sont disponibles pour les personnes sexuellement actives (vaccinations HPV et VHB, prservatif masculin ou fminin, digue
dentaire).
Le chirurgien-dentiste doit jouer un rle dans le dpistage et la prvention de
ces lsions notamment en recommandant et en maintenant une bonne hygine
bucco-dentaire et en informant les patients sur les risques lis aux IST.
1. Genn D. Unprotected fellatio: what are the risks?. Rev Med Suisse. 2013
Oct 9;9 (401):1828-31.
2. Bellamy A, Hookill E, et al. Epidemiology, clinical presentation and antibody
response to primary infection with herpes simplex virus type 1 and type 2 in
young women. Clin Infect Dis 2013 (56)

CONGRS ADF 2016

Les Infections Sexuellement Transmissibles bactriennes de

la cavit buccale : quand faut-il les suspecter et quelle est la
conduite tenir?
Brigitte Milpied
Les infections sexuellement transmissibles (IST) reprsentent un risque majeur de sant publique (risque de strilit, transmission mre enfant, cancers,
rsistance aux antibiotiques). Il existe plus de trente agents infectieux, bactries, virus ou parasites, transmissibles lors de relations sexuelles. On estime que,
chaque anne, 357 millions de personnes dans le monde contractent lune des
quatre IST suivantes : chlamydiose, gonorrhe, syphilis ou trichomonase.
Cependant tout type de pratique sexuelle nexpose pas au mme risque. LINPES
considre aujourdhui la bouche comme un organe sexuel part entire. Les
dents, la langue et les lvres entrent en jeu dans certaines pratiques rotiques.
Le sexe oral (fellation, cunnilingus, anulingus) est en plein essor dans la population et ce quelle que soit sa prfrence sexuelle. Certains considrent quil est
sans risque de transmission pour les IST. Or le sexe oral peut tre lorigine dIST
entre partenaires que cela soit au niveau buccal ou ano-gnital. La bouche peut
donc tre considre comme la fois comme vectrice et victime dIST.
Parmi les agents infectieux plusieurs types de bactries (Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum) sont responsables dIST (gonorrhe, chlamydiose et syphilis) lors de relations oro-gnitales. Les fluides sexuels
tels le sperme, le liquide pr-jaculatoire ou la lubrification vaginale contiennent
ces agents infectieux. Du ct du receveur potentiel, les muqueuses sont permables aux agents infectieux, quil sagisse de la muqueuse vaginale, anale ou
ici, orale.
La transmission de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis de loropharynx lurtre et vice versa est bien dcrite. Le portage asymptomatique chez
des homosexuels qui consultent aprs une fellation est de 3,5 % pour C. trachomatis et de 3,1 % pour le gonocoque (1). Mme si le risque de transmission orale
est plus rare que dans les rapports gnitaux et anaux, il doit tre discut et expliqu aux patients. Loropharynx peut jouer le rle de rservoir, essentiellement
en cas de gonorrhe. Llimination dfinitive des gonocoques du pharynx, et
particulirement des amygdales, est plus difficile atteindre quen cas dinfection vaginale ou rectale. Ainsi le pharynx pourrait jouer un rle important dans
le dveloppement et la transmission de gonocoques rsistants. Ces infections
pharynges sont habituellement asymptomatiques ou se manifestent comme
une angine, par une lgre dysphagie et des maux de gorge(2).
Par ailleurs depuis une dizaine dannes, la syphilis connat une explosion de
nouveaux cas partout dans le monde. Devenue assez rare dans les annes 90,
on note une recrudescence de la syhilis depuis les annes 2000 en France, notamment chez les patients homo ou bisexuels masculins. On considre habituellement que 50 % des contacts muqueux sont susceptibles de transmettre cette
infection. Les relations gnito-orales ne font pas dfaut ce risque. Les manifestations buccales concernent 10 % des cas. Les manifestations prcoces peuvent
tre un chancre qui peut se retrouver partout dans la sphre buccale mais principalement sur les lvres, le palais, la langue et les amygdales ou plaques mu-

95

MDECINE ET CHIRURGIE ORALE

queuses ou syphilides lorsque le diagnostic est plus tardif.

La prsence dune IST est responsable dun risque major de transmission du
VIH en cas de sropositivit du partenaire.
Le chirurgien-dentiste doit jouer un rle dans le dpistage et la prvention de
ces lsions notamment en recommandant et en maintenant une bonne hygine
bucco-dentaire et en informant les patients sur les risques lis aux IST.
1. Marcus JL, Kohn RP, Barry PM, et al. Chlamydia trachomatis and Neisseria
gonorrhoeae transmission from the female oropharynx to the male urethra.
Sex Transm Dis 2010 (37)
2. Genn D. Unprotected fellatio: what are the risks?. Rev Med Suisse. 2013
Oct 9;9(401):1828-31.

C63

Ostoncroses des maxillaires dorigine

mdicamenteuse: actualit et bonne pratique

96

Philippe Lesclous
Le sujet des ostoncroses des maxillaires associes aux traitements mdicamenteux (ONMTMs) a beaucoup volu ces dernires annes sur plusieurs aspects.
Les agents mdicamenteux en cause ne se limitent plus aux bisphosphonates :
points du doigt au dbut des annes 2000, le nombre de molcules incrimines
dans la pathognse des ONMTMs ne cesse daugmenter. Cantonnes quasi
exclusivement aux traitements bisphosphonates nitrogns (ou aminobisphosphonates) pendant une dizaine dannes, ces ostoncroses slargissent aujourdhui plusieurs biothrapies cibles sur des facteurs prcis visant limiter
lmergence et freiner la progression de mtastases osseuse dune oncopathie.
Le dnosumab, anticorps dirig contre le RANK-L (facteur crucial dans la diffrenciation des cellules ostorsorbantes, les ostoclastes, et donc dans la rsorption
osseuse), est aujourdhui incrimin peu prs autant que les aminobisphosphonates. Des agents antiangiogniques (le bvacizumab, le sunitimib, le sorafnib et
laflibercept) ciblant directement ou via leurs rcepteurs le facteur de croissance
vaso-endothlial (VEGF) sont aussi incrimins. Dernirement, des mTORs (des
cibles mammifres de la rapamycine, une enzyme rgulant la prolifration cellulaire), le Tensirolimus, lEvrolimus et le Ridaforolimus, sont galement mentionns dans la littrature. Il est noter que la plupart de ces molcules sont utilises
dans des traitements carcinologiques, une petite partie tant prescrite dans le
cadre dostopathies bnignes au premier rang desquelles lostoporose.

CONGRS ADF 2016

La prise en charge bucco-dentaire des patients traits par ces molcules a

suscit de nombreuses interrogations, en tmoigne le nombre lev de recommandations de bonne pratique clinique sur ce sujet. Mme si le mcanisme
physiopathognique des ONMTMs demeure inexpliqu en grande partie, un rle
prpondrant de linflammation est de plus en plus avanc dans leur gense et
plus encore dans leur extension. Le contrle et la suppression prventive des
foyers inflammatoires endobuccaux est dailleurs statistiquement corrl une
diminution de lincidence des ONMTMs dans plusieurs tudes rcentes. Ds
lors, cet objectif est prioritaire chez tout patient candidat ce type de traitement. Cette suppression des foyers inflammatoires endobuccaux est la plupart
du temps conservatrice (dtartrage, surfaage, traitement endodontique).
Mme sil ne sagit pas dune attitude totalement consensuelle, plusieurs recommandations mettent en avant de telles procdures chez les patients en cours de
traitement galement.
Le diagnostic dONMTMs est assez simple et avant tout clinique, mme si limagerie est dune aide indispensable et permet souvent destimer limportance du
processus ncrotique. La prise en charge des patients chez lesquels ce diagnostic est voqu est dabord hospitalire. Cette prise en charge nest pas uniforme
et cela reflte linsuffisance des donnes disponibles concernant le suivi thrapeutique des patients atteints sur de longues priodes. La majorit des quipes
hospitalires adaptent le traitement de ces patients la svrit clinique de
lONMTMs en privilgiant lattitude la moins interventionniste possible en fonction des facteurs de risques retrouvs chez un patient donn. Dautres, de plus
en plus nombreuses, adoptent une attitude plus interventionniste, de manire
trs prcoce de manire freiner lvolution de lONMTMs et minimiser les
complications infectieuses et douloureuses affrentes son volution.
Tous ces aspects seront dvelopps, illustrs et arguments lors de cette sance.

97

- Khan AA, Morrison A, Hanley DA, Felsenberg D, McCauley LK, ORyan F,

Reid IR, Ruggiero SL, Taguchi A, Tetradis S, Watts NB, Brandi ML, Peters E,
Guise T, Eastell R, Cheung AM, Morin SN, Masri B, Cooper C, Morgan SL,
Obermayer-Pietsch B, Langdahl BL, Al Dabagh R, Davison KS, Kendler DL,
Sndor GK, Josse RG, Bhandari M, El Rabbany M, Pierroz DD, Sulimani R,
Saunders DP, Brown JP, Compston J; International Task Force on Osteonecrosis of the Jaw. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw:
a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res. 2015
Jan;30(1):3-23.
- Salvatore L. Ruggiero, Thomas B. Dodson, John Fantasia, Reginald Goodday, Tara Aghaloo, Bhoomi Mehrotra, Felice ORyan. American Association
of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Medication-Related
Osteonecrosis of the Jaw2014 Update. J Oral Maxillofac Surg 72:19381956, 2014

MDECINE ET CHIRURGIE ORALE

C72

SEANCE EVENEMENT - Dermato Game

Jean-Christophe Fricain, Fabrice Campana

98

Un jeu srieux pour progresser dans la connaissance des pathologies de la muqueuse buccale, tel est lobjectif de la sance Dermato-Game.
Les pathologies de la muqueuse buccale concernent un large spectre de maladies pour lesquelles le chirurgien-dentiste est souvent en premire ligne diagnostique, avec une obligation de moyens. Au-del de laspect mdico-lgal,
limplication du chirurgien-dentiste est notamment cruciale dans le dpistage
de certaines maladies comme le cancer buccal qui est frquent et encore diagnostiqu un stade tardif, compliquant sa prise en charge, son pronostic et la
qualit de vie de nos malades.
La sance Dermato-Game sera une sance scientifique, ludique et interactive
avec le public de la salle.
Interactive : nous avons voulu vous faire participer et sortir des formats classiques de formation. La sance se droulera sous la forme dun jeu, le Dermato-Game, fait de questions avec des rponses choix multiples. Aprs chaque
question, nos experts vous donneront les cls des pathologies abordes afin
damliorer votre pratique quotidienne.
La participation du public qui pourra rpondre de manire anonyme laide de
son tlphone portable, est un objectif majeur. Les 8 meilleurs praticiens, slectionns en fonction de leurs rponses et de leur rapidit, seront invits sur la
scne pour disputer la demi-finale, puis la finale qui permettra de slectionner le
gagnant du Dermato-Game.
Ludique : nous avons voulu que cette sance soit anime par Mac Lessgy,
homme de tlvision et de science, connu entre autres pour animer depuis de
nombreuses annes lmission E=M6. Il aura pour mission de mener les dbats
avec nos experts afin de vous donner un maximum dinformation mdicale.
Scientifique grce la prsence sur scne de trois spcialistes de la muqueuse
buccale :
-
le Pr Jean-Christophe Fricain, responsable de la consultation de pathologie de la muqueuse buccale au CHU de Bordeaux, directeur de lUnit INSERM
BioTis
-
le Dr Sarah Cousty, responsable de la consultation de pathologie de la
muqueuse buccale au CHU de Toulouse
-
le Dr Emmanuelle Vigarios, qui anime la consultation multidisciplinaire de
pathologie de la muqueuse buccale lInstitut universitaire du cancer de Toulouse
A travers ce jeu trs largement iconographi, nous traiterons trs srieusement
la pathologie de la muqueuse buccale sous toutes ces facettes : lsions blanches,
rouges, noires, ulcrations.... isoles ou associes une pathologie gnrale.

CONGRS ADF 2016

Les examens complmentaires utiles en dermatologie seront voqus : biopsie,

biologie, immunofluorescence.
Cette dmarche diagnostique rappele, les grandes familles de maladies seront abordes au travers des diffrentes tiologies : bactriennes, virales, mycosiques, auto-immunes, inflammatoire, affections systmiques, traumatiques,
pharmacologiques, oncologiques, Enfin bien videmment la thrapeutique ne
sera pas oublie.
Nous esprons que cette formule innovante vous donnera envie de parfaire vos
connaissances en pathologies de la muqueuse buccale et comptons sur votre
participation pour faire de ce Dermato Game une sance-vnement du congrs
de lADF 2016.

D89

La corticotomie au service de lorthodontie.

Ralit ou danger ?

Repousser les limites des traitements orthodontiques grce

aux corticotomies dacclration ostognique : indications
et choix de la technique chirurgicale
Jean-Gabriel Chills

99

Les corticotomies sont une des avances les plus marquantes pour lorthodontie
du dbut du XXIme sicle, et viennent renforcer encore le lien de plus en plus important entre orthodontie et chirurgie orale. Il sagit dune technique chirurgicale
qui permet dacclrer et de repousser les limites spatiales des traitements orthodontiques chez ladulte et le jeune adulte. Plusieurs mthodes ont t dcrites
dans la littrature, mais peu de synthses ont t effectues. Cest donc lobjet de
cette prsentation.
Les corticotomies consistent en une scarification osseuse corticale interradiculaire. Elles dclenchent comme tout traumatisme osseux un phnomne biologique dcouvert par Frost en 1989 : le Phnomne dAcclration Rgionale (RAP).
Il sagit dun renouvellement acclr de los associ une ostopnie : los perd
en densit mais garde son volume constant. Ce phnomne est limit dans lespace au voisinage de la scarification, et dans le temps avant un retour la normale 11 semaines. Il peut cependant tre entretenu jusqu environ 6 mois en
appliquant des forces orthodontiques dplaant les dents voisines. Elles peuvent
alors se dplacer 3 4 fois plus rapidement que lors dun traitement orthodontique classique. Des techniques de greffes osseuses permettent en plus daug-

MDECINE ET CHIRURGIE ORALE

100

menter lamplitude des dplacements quand cela est ncessaire. Nous pouvons
alors obtenir une diminution notable de la dure des traitements orthodontiques,
certaines extractions thrapeutiques peuvent tre vites et dans quelques
cas nous pourront aussi repousser les indications de la chirurgie orthognatique.
Elles sinscrivent dans une prise en charge orthodontique globale. Ltude de cas
prliminaire doit tre complte et rigoureuse. Lindication de corticotomies peut
tre pose par lorthodontiste pour rpondre la demande du patient dun traitement plus rapide, pour permettre des expansions importantes sans risques pour
le parodonte grce lapport de greffe osseuse, ou pour crer un diffrentiel dancrage entre deux zones. Lorthodontiste prvoit aussi en dtail les mouvements
orthodontiques raliser. Il donnera ensuite tous ces lments au chirurgien afin
que les deux spcialistes puissent dfinir ensemble la technique utilise, ltendu
et la localisation des scarifications osseuses, et prvoir dventuelles greffes voire
un amnagement parodontal peropratoire. Un bilan tomodensitomtrique est
prescrit quand une expansion est prvue, afin de visualiser la quantit dos alvolaire vestibulaire et quantifier le volume dapport osseux ncessaire.
Nous utilisons deux techniques chirurgicales. Les corticotomies conventionnelles
avec lambeau muco-priost dcrites par Wilcko sont notre technique de choix
quand un apport de greffe vestibulaire est ncessaire et pour des actions tendues. Nous modifions cependant le technique de Wilcko avec un lambeau de prservation papillaire et des corticotomies plus cibles et uniquement vestibulaires.
Les corticotomies mini-invasives sans lambeau et avec scarification au pizotome
dcrites par Sebaoun sont prfres pour des dplacements dentaires unitaires.
Les patients sont vus en contrle orthodontique toutes les 4 semaines. La plupart des traitements sont termins en environ 6 mois, avec un gain qualitatif et
quantitatif du parodonte pour les traitements dexpansion avec greffe osseuse.
- Wilcko WM, Wilcko MT, Bouquot JE, Ferguson DJ Rapid Orthodontics with
alveolar reshaping : two case reports of decrowding. Int J Periodontics
Restorative Dent 2001,21 :9-19.
- Sebaoun JD, Surmenian J, Diebart S Traitements orthodontiques acclrs par pizocision : une alternative mini-invasive aux corticotomies alvolaires Orthod Fr 2011 ; 82 :311-319

Techniques chirurgicales mini-invasives en orthodontie

Chawket Manna
La corticotomie est une technique chirurgico-orthodontique encore peu dveloppe en France.Ses bases biologiques et ses modalits techniques ont t
dfinies par Thomas et William Wilko ds 1998, sous lappellation Accelerated
osteogenic orthodontics (AOO) .Le remodelage osseux autour de lorgane
dentaire est la base biologique des dplacements orthodontiques. En denture
dfinitive, les dplacements orthodontiques sont plus lents, et la consquence
clinique est lallongement de la dure du traitement. Cest lune des raisons pour
laquelle, beaucoup de patients adultes renoncent au traitement. La corticotomie,

CONGRS ADF 2016

en diminuant la dure du traitement orthodontique par trois, est une rponse

apporter ces patients.le principe de la corticotomie ou regional acceleratory
phenomenon (RAP) , est dactiver le processus de dmineralisation/reminralisation grce des incisions de la corticale osseuse, ralises autour de chaque
dent. En 1965 Vrist, dmontre que le traumatisme chirurgicale sur la corticale,
engendre une dminralisation dune fine couche dos la surface de la racine
dentaire. Lafflux vasculaire et la raction inflammatoire, acclrent le turn-over
cellulaire par laugmentation du nombre doscloclastes. Ce phnomne est plus
accentu chez ladolescent que chez ladulte, du fait dune plus grande vitalit
tissulaire. La corticotomie sadresse aux patients adultes, ayant un parodonte
sain, prsentant un bon tat dentaire, nayant pas bnfici de traitement par
bisphophonates ou corticodes au long court. La technique orthodontique reste
la mme que dans un traitement classique, mais le planning des rendez-vous
est diffrent. Les patients doivent tre vus tous les quinze jours, pendant la priode de remaniement tissulaire rapide. La chirurgie se pratique sous anesthsie locale ou sous anesthsie gnrale .Les incisions du sommet des papilles
ralises, permettent le dcollement dun lambeau muco-priost jusquau
sommet des apex dentaires. La corticotomie proprement dite, est faite, soit aux
inserts ultrasoniques, soit la fraise boule de faible diamtre. Le choix de lun ou
lautre instrument dpend du chirurgien. Les incisions ultrasoniques sont plus
prcises et vitent une perte de quantit osseuse corticale issue du fraisage la
fraise boule. Avec la piezochirurgie, les suites opratoires sont marques par un
dme moins important et une moindre douleur quavec le fraisage classique.
Ces incisions corticales sont ralises autour de chaque dent, et au-del de leurs
apex. Selon les auteurs, cette corticotomie est pratique uniquement sur le versant vestibulaire, ou sur les deux versants vestibulaires et linguaux ou palatins.
Lintervention se termine par le repositionnement du lambeau, et sa suture par
des points spars au niveau des papilles. Les fils de sutures sont dposs
la deuxime semaine, date laquelle dbute la prise en charge orthodontique.
Le remaniement cellulaire maximum se situe entre la quatrime et la huitime
semaine post-opratoire, cest la priode la plus active du traitement orthodontique. Les complications de la corticotomie sont rares. Il sagit de fenestrations
priostes, de ncroses pulpaires, ou papillaires. Ces complications sont dues
une mauvaise indication ou un geste chirurgical mal conduit. La discussion
se fait sur les indications entre corticotomie et expansion chirurgicale conventionnelle de ladulte, dans les cas dendognathies maxillaires de faible importance. La concertation entre chirurgien oral et orthodontiste est primordial
pour faire ce choix.

101

- Frost H.M. The biology of fracture healing.An overview for clinician.Part 1,

Clin.Orthop.Res; 1989, 248:294-309.
- Wilcko MT,Wilcko WM,Bissada NF.An evidence-based analysis of periodontaly accelerated orthodontic and osteogenic techniques;A synthesis of
scientific perspectives.Semin. Othod.2008, 14:305-316.

MDECINE ET CHIRURGIE ORALE

D99

Du nouveau dans le dysfonctionnement des ATM ?

Bernard Fleiter

102

Les dcisions de traitements sont largement influences par les connaissances,

les comptences et la spcialit du praticien, les technologies en vogue ou plus
simplement le plaisir quil prend dans un type de traitement.
Un certain nombre de croyances ont la dent dure , en particulier sur le rle
de locclusion dans les dysfonctionnements de lappareil manducateur, qui peut
paratre vident et qui justifie malheureusement souvent des traitements excessifs voire inappropris. A contrario, il serait tout aussi dommageable de gnrer
une attitude dsinvolte, qui consisterait ne plus considrer les malocclusions
et leur incidence pathogne particulirement lors des traitements de dentisterie
restauratrice.
Une bonne faon daborder le problme est de distinguer les patients dysfonctionnels qui ncessitent un traitement dentaire du fait des destructions dentaires, de ceux qui nen ont pas besoin. Dans tous les cas, les thrapeutiques
initiales des dysfonctionnements musculo-squelettiques font appel des traitements le moins invasifs possible et rversibles. Ainsi la chirurgie articulaire est
quasiment totalement exclue, les quilibrations occlusales rserves aux traitements pr-prothtiques, sils sont ncessaires.
Si lon sen tient au bnfice pour le patient, ce qui parat thiquement concevable,
la dcision thrapeutique dans le domaine des pathologies chroniques est difficile
et fait appel des considrations lies aux mcanismes physiopathologiques et
bien entendu aux indicateurs dvolution de la maladie et de qualit de vie.
Le chirurgien-dentiste et lensemble des personnels de sant doivent intgrer
les notions de comorbidit en rapport avec des manifestations locales de syndromes plus gnraux. Savoir valuer la douleur et intgrer les diffrentes composantes somatiques, psycho-motionnelles et les retentissements sur la vie
quotidienne, systmatiser la saisie des caractres de la douleur et de la qualit
de vie font aujourdhui partie des pratiques utiles au chirurgien-dentiste en pratique gnrale ou plus spcialise et participent de lamlioration des pratiques
et de la valorisation de la profession.
Le diagnostic des douleurs orofaciales est laffaire de tous les praticiens intervenant dans cette rgion et sous-entend une culture mdicale actuellement dveloppe dans les facults de chirurgie-dentaire.
Limagerie crbrale a permis de prciser et conforter lintrt de la composante
psycho motionnelle de la douleur. Le stress personnel et professionnel, lempathie du praticien, leffet placebo constituent autant de facteurs dterminants
dans la prise en charge des douleurs orofaciales, quil sagit dintgrer et ne plus
renier. La connaissance des mcanismes de modulation de la douleur trigminale permet aux praticiens de mieux informer et donc mieux prendre en charge

CONGRS ADF 2016

ou orienter le patient douloureux chronique. Faciliter lorientation prcoce, viter

le nomadisme mdical, amliorer la confiance avec le patient passe par la formation au-del des frontires traditionnelles de la dentisterie.

E124

Quelle attitude face des dents incluses ou

surnumraires ?

Dents surnumraires et odontomes : une approche thrapeutique difficile.

Philippe Campan
Les dents surnumraires reprsentent une anomalie de nombre, les odontomes
sont des tumeurs odontognes considres comme des anomalies de dveloppement (classification de lOMS).On distingue les odontomes complexes (masse calcifie de dentine et dmail) et les odontomes composs (multiples petites structures
dentaires miniatures), mais il existe aussi des odontomes simples (odontode ou
dent dystrophique). Ces derniers peuvent tre considrs comme des dents surnumraires.
En rgle gnrale, les dents surnumraires et les odontomes, qui sont inclus, sont de
dcouverte fortuite, sur des radiographies, loccasion dexamens de contrle ou de
bilans dorthodontie. Un retard druption ou une anomalie de position dune dent
peut tre un signe dappel. La prvalence qui varie en fonction des auteurs entre
0,3% et 3,9%, se manifeste davantage en denture dfinitive quen denture temporaire, et plus frquemment chez lhomme que chez la femme. Ltiopathognie
nest pas vraiment lucide : la thorie de lhyperactivit de la lame dentaire est la
plus rpandue, lhrdit pourrait jouer un rle. A noter que les dents surnumraires
multiples sont souvent associes de grands syndromes telles que les fentes labio-maxillo-palatines, le syndrome de Down, la dysplasie cleido-cranienne ou le syndrome de Gardner.
En fonction de la localisation, on parle de msiodens (au niveau incisif) ou de paramolaire (au niveau prmolo-molaire). Leur morphologie varie : conode, tuberculaire (cuspide) ou identique une dent normale (dent supplmentaire). Ces lments peuvent
tre unique, double ou multiple.
Les dents surnumraires incluses peuvent rester asymptomatiques, mais aussi entraner des complications. Cest par exemple la cause la plus frquente dabsence

103

MDECINE ET CHIRURGIE ORALE

druption des incisives suprieures. On peut retrouver des encombrements dentaires, des malpositions, des diastmes, des rsorptions radiculaires de dents voisines
(prvalence assez leve denviron 22%), des formations de kystes folliculaires.
Ces lments dentaires posent un vritable problme thrapeutique. Doit-on instaurer
une surveillance radiologique et clinique ? Doit-on intervenir ? A quelle priode ? Dans
les cas o la dent surnumraire bloque lruption dune dent dfinitive, ou bien si
cela perturbe un traitement orthodontique, si cela compromet la pose dun implant
ou si des complications parodontales apparaissent, la dcision est simple : il faut lextraire. Dans les cas o la symptomatologie induite est inexistante, il faut sans doute
envisager labstention thrapeutique et la surveillance. En effet certaines inclusions
(profondes ou multiples) demandent un abord chirurgical large, chirurgie suffisamment invasive pour ncessiter une anesthsie gnrale, surtout chez lenfant. Il faut
tenir compte des lments anatomiques (foramen mentonnier, canal mandibulaire,
sinus maxillaire) pourvoyeurs de complications, mais aussi des difficults chirurgicales et en particulier pour les dents en situation linguale ou proche des fosses
nasales. Dans tous les cas, il faudra bien mesurer le ratio bnfice/risque. Le bilan
radiologique devra faire appel une imagerie tomodensitomtrique afin de bien
valuer la voie dabord et les risques anatomiques. Il sagit toujours dune approche
et dune prise en charge raisonne demandant une troite collaboration entre le
chirurgien oral, lorthodontiste et le chirurgien-dentiste.
- Parolia A, Kundabala M, Dahal M, Mohan M, Thomas MS: Management of
supernumerary teeth. J Conserv.Dent. 2011;14(3):221-4.
- Shah A, Gill DS, Tredwinc C, Naini FB: Diagnosis and management of
surnumerary teeth. Dent Update. 2008;35(8):510-2, 514-6, 519-20.
104

Prise en charge chirurgicale des molaires permanentes incluses :

pourquoi ? quand ? comment ?
Sophie Bahi
La rtention des molaires permanentes reprsente en moins de 1% des inclusions dentaires et se place en sixime position dans le classement des dents
les plus atteintes par linclusion. Lchec de lruption de ces dents, pices matresses de locclusion, entrane un prjudice important pour lensemble du systme dentaire et constitue un vritable challenge tant pour le chirurgien-dentiste
que pour lorthodontiste. Les tiologies de ces inclusions sont multifactorielles
et leurs connaissances sont indispensables pour adapter la prise en charge.
Dans la majorit des cas une tiologie locale est retrouve ; il peut sagir dune
position ectopique du germe, dun obstacle sur le chemin druption (odontome,
processus kystique ou tumoral) ou dune DDM. Lankylose devra galement tre
voque. Ce phnomne longtemps considr comme majoritaire reste de nos
jours plus rarement confirm. Parmi les causes gnrales, les causes gntiques
paraissent avec les connaissances actuelles des hypothses de plus en plus probables : les dfauts primaires druption (DPE) dans lesquels une perturbation

CONGRS ADF 2016

du processus molculaire impliqu dans le mcanisme physiologique druption

devront tre voqus. Ces anomalies paraissent de nos jours sous-estimes.
Contrairement lankylose, il ny a pas de fusion entre los et la racine, la dent
implique dans un DPE est entoure dun ligament parodontal intact.
Le diagnostic clinique est primordial, il devra tre complt par des examens
radiographiques type OTP et Cone beam ; cet examen complmentaire savre
indispensable dans de nombreux cas de rtention puisquil permet de visualiser
en 3D la position de la molaire par rapport aux lments anatomiques de voisinage et de vrifier lintgrit de lespace ligamentaire.
La situation la plus favorable est lorsque le diagnostic de rtention est tabli prcocement par le chirurgien-dentiste. Or, le diagnostic est parfois tardif, lenfant
ne venant pas toujours en contrle tous les ans, et les parents ntant pas toujours attentifs cette dent du fond . Cest le rle du praticien dtre extrmement vigilant, de surveiller lvolution de ces premires molaires, et de rendre les
parents attentifs en leur donnant les informations ncessaires.
Ds lors que lhypothse diagnostique est pose, la prise en charge pourra
sadapter ; plusieurs solutions peuvent tre envisages : la luxation de la dent
en rtention, le dgagement chirurgical ou le dgagement chirurgico-orthodontique qui peut tre complt par la mise en place dancrages squelettiques (type
mini vis). Dans les cas svres, lavulsion sera la solution de dernier recours ; elle
peut senvisager de manire traditionnelle ou dans les cas dinclusion profonde,
laide dun pizotome ou dune microscie. Enfin sur la base de ces informations,
un arbre dcisionnel simple peut tre envisag.
La finalit de ce travail est de soumettre au praticien des bases ainsi que des
orientations pouvant le guider lors du choix thrapeutique sil est confront
une situation dinclusion dune molaire permanente.

105

- Rhoads SG, Hendricks HM, Frazier-Bowers SA. Establishing the diagnostic

criteria for eruption disorders based on genetic and clinical data. Am J Orthod
Dentofac Orthop. 2013;144(2):194202.
- Alligri A, Putrino A, Cassetta M, Silvestri A, Barbato E, Galluccio G.The mandibular permanent second molars and their risk of impaction: a retrospective
study. Eur J Paediatr Dent. 2015;16(3):246-50.

MDECINE ET CHIRURGIE ORALE

E129

Lsions osseuses : cest quoi cette image ?

Lil du radiologue, la main du chirurgien et la confirmation

de lanatomopathologiste des lsions maxillo-mandibulaires
Laurent Guyot, Jean Del Grande, Laurent Hauret

106

Lvolution des techniques radiologiques, la disponibilit de la radiologie au sein

des cabinets odontologiques et stomatologiques, et la nouvelle classification OMS
en 2005 (1) concernant les tumeurs odontognes rendent ncessaire une mise au
point sur les lsions osseuses maxillo-mandibulaires.
De dcouverte radiologique le plus souvent fortuite, ces lsions imposent une dmarche et une rflexion clinique, paraclinique et anatomopathologique le plus souvent. La premire des obligations est de reconnatre une lsion. Il sagit donc de la
lecture complte et critique des examens de base, clich rtro alvolaire et panoramique dentaire. Savoir poursuivre linvestigation par des examens complmentaires dentascanner ou newtom. Une IRM si ncessaire ne sera demande, quen
fin de bilan en cas de lsion priori agressive et avec une vise plus pronostique
que diagnostique. Il faut retenir que la radiologie, examen paraclinique nest que la
compagne de lexamen clinique. Il faut savoir revenir au patient, et prter attention
linterrogatoire, lge du patient, ses antcdents (thylo-tabagisme, prise de biphosphonates, cancer), lvolutivit de la lsion, senqurir des signes fonctionnels
(douleur, limitation de louverture buccale, amaigrissement, altration de ltat gnral, prsence dadnomgalies), puis linspection scruter les lsions gingivales
type dulcration, de bourgeonnement, dexposition osseuse, de dformation, puis
finir par la palpation de lsions dformant les corticales, danesthsie jugale, ou labio-mentonnire.
Cet examen clinique participe dj de la deuxime obligation, celle de caractriser
cette lsion, de faon dichotomique. Cette lsion est-elle plutt dallure bnigne ou
plutt maligne? Dans le premier cas, se posera la question de sa nature, de la ncessit dun geste thrapeutique ou de la simple surveillance avec ses modalits
clinico-radiologiques.
Dans le second cas, lsion dallure plutt maligne, simpose lexamen anatomo-pathologique, sous forme de biopsie ou de biopsie exrse. Ce couperet histologique
diagnostique dcidera de loption thrapeutique chirurgicale poursuivre ou non,
et dterminera le pronostic de cette pathologie. Devant la question dulcore du
patient, docteur est-ce que cest grave? , rside toujours la question fatidique,
docteur est-ce que cest un cancer? .
Il faudra souvent linformer que seule lhistologie permettra davoir une certitude
diagnostique, nanmoins, limagerie est le meilleur moyen dexploration avant une
ventuelle chirurgie, permettant un diagnostic dextension et une orientation sur
le type de lsion.
La troisime obligation est donc celle de ne pas omettre les deux premires, ne pas

CONGRS ADF 2016

ignorer une lsion, ne pas sous-estimer une lsion. Dans la plupart des cas, la lsion
sera bnigne, mais elle doit rester un diagnostic dlimination. Une fois les lsions
cancreuses primitives ou secondaires limines, les lsions bnignes doivent tre
caractrises selon trois critres: leur agressivit (par exemple, lostoradioncrose
ou la ncrose aux biphosphonates selon leur stades), et/ou leur risque de rcidive,
et/ou lassociation de cette lsion dautres pathologie, dans le cadre de pathologie
syndromique (exemple du syndrome de Gorling). Si ces lsions bnignes nengagent
pas le pronostic vital, elles peuvent engager celui de la qualit de vie du patient.
En labsence de ces critres, une fois le choix thrapeutique optimal, surveillance
ou chirurgie entrepris, le patient peut enfin se voir confirmer cette phrase salvatrice
Vous tes guris!. Si il est vrai que le radiologue tudie des coupes radiologiques,
lanatomopathologiste des coupes histologiques, le clinicien se doit de screener
son patient; une authentique rflexion diagnostique base sur des arguments cliniques dj voqus mais des lments iconographiques de base: le sige, les rapports de la lsion avec les structures avoisinantes (dents, sinus maxillaire ou nerf
alvolaire infrieur), le caractre uni- ou plurifocal de la lsion, et surtout son extension au sein de los dont les corticales (ces dernires, prcises par des incidences
adaptes, peuvent demeurer paisses ou au contraire tre progressivement lamines, puis effaces).
La clinique alerte, la radiographie oriente non seulement vers une tiologie, mais
aussi vers la dmarche diagnostique ou thrapeutique. Au terme de cette dmarche
clinico-paraclinique, une orientation est possible selon laspect de la lsion (lytique,
condensante, avec formation osseuse, etc.), son caractre bien limit ou non, et la
prsence ou non de calcifications.
Il faut aussi prciser le sige (maxillaire, mandibulaire, angle, portion dente, processus condylien, etc.), les rapports avec les apex dentaires adjacents (dplacements,
lyses, etc.), la prsence ventuelle de dents incluses... Parfois les aspects seront
suffisamment vocateurs pour permettre de poser demble le diagnostic (torus,
ostomes, kyste du canal palatin...).
Ailleurs lorientation sera suffisante pour guider le clinicien en particulier en cas de
lsions daspect kystique comme les kystes radiculaires, ou dans des pathologies
plus rares et plus complexes comme la dysplasie fibreuse ou encore le chrubisme
daspect multikystique.
Mais nombre de lsions restent difficiles analyser et seule une connaissance approfondie de leurs caractristiques smiologiques jointes la confrontation clinique
permettra dorienter le diagnostic. Le dernier mot reste lhistologie, qui posera le
diagnostic dfinitif.

107

Ainsi dun point de vu tiologique, on dcrit 3 principaux groupes :

Pathologies tumorales et pseudo tumorales bnignes dites odontogniques
des maxillaires :
1 Tumeurs et pseudo tumeurs drives de lappareil odontognique
1.1 Tumeurs odontogniques pithliales sans induction de lectomsenchyme odontognique
1.2 Tumeurs odontogniques mixtes (pithliales avec induction de lectomsenchyme odontognique) avec ou sans formation de matriel dentaire dur
1.3 Tumeurs odontogniques msenchymateuses et/ou ectomsenchymateuses (avec ou sans inclusions dpithlium odontognique)

MDECINE ET CHIRURGIE ORALE

2 Tumeurs et pseudo tumeurs des maxillaires dorigine osseuse

2.1 Tumeurs osto- ou cmento-formatrices
2.2 Lsions osseuses non tumorales
2.3 Tumeur mlanotique neuro-ectodermique de lenfance
3 Kystes pithliaux des maxillaires
3.1 Kystes de dvelopement
3.2 Kystes inflammatoires
Pathologies tumorales et pseudo tumorales non odontogniques des cavits
naso sinusiennes et de linfrastructure maxillo-faciale :
1 Tumeurs pithliales
2 Tumeurs msenchymateuses
3 Tumeurs nerveuses et mninges
4 Tumeurs vasculaires
5 Tumeurs cartilagineuses bnignes
6 Maladie de Paget
7 Histiocytose Langhransienne
Pathologies tumorales malignes :
1 Carcinomes odontogniques
2 Sarcomes odontogniques
3 Tumeurs pithliales
4 Mlanome malins
5 Tumeurs dorigine conjonctive

108

Dun point de vu de la frquence, le groupe A reprsente environ 70 % des

tiologies, le groupe B 20 % et le groupe C au pronostic le plus pjoratif 5%. Le
groupe A se prsente le plus souvent sous forme de lsions lytiques (kyste radiculaire, granulome priapical, kystes rsiduels, kyste dentigre, kratokyste).
Par dfinition, un kyste est une cavit pathologique qui prsente un contenu
liquide, semi-liquide, ou arique et qui nest pas cr par laccumulation de pus.
Il est bord par un pithlium qui peut tre soit continu soit discontinu. , la
diffrence du pseudo kyste qui est reprsent par une cavit non borde par
un pithlium.
Les gorupes B et C se prsentent le plus souvent sous forme de tumeurs ou
pseudotumeurs. Par dfinition, une tumeur est une noformation tissulaire, de
type bnin ou malin. Une pseudo-tumeur est une tumfaction dformant un
organe et ayant pour origine une dystrophie (dficience de la nutrition de cet
organe), une inflammation ou une malformation. On distingue ainsi les pseudo-tumeurs dystrophiques, inflammatoires ou malformatives. Le groupe C
constitue le groupe au pronostic pjoratif. Sauf contre-indication de terrain ou
dextension, il imposera un traitement chirurgical. Cette dcision sera multidisciplinaire dans le cadre dune runion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
Cette dernire regroupe des professionnels de sant de diffrentes disciplines
dont les comptences sont indispensables pour prendre une dcision accordant
aux patients la meilleure prise en charge en fonction de ltat de la science du
moment.
Enfin, il faudrait rajouter cette classification de lOMS un chapitre D traitant de
la pathologie tumorale iatrogne reprsente par les ncroses osseuses iatrognes, ostoradioncroses et ostoncroses aux biphosphonates (ONM). En

CONGRS ADF 2016

conclusion, une lsion osseuse maxillo mandibulaire reste le plus souvent une
dcouverte quotidienne et bnigne. Mais loppos, il faut tre alert par une
clinique discordante, des images radiologiques suspectes. La radiologie riche
de lapport de ses diffrents examens peut orienter, et le plus souvent rassurer,
mais il faut au moindre doute clinico-radiologique opter pour une biopsie ou
biopsie exrse qui permettra un examen anatomopathologique, seul vritable
conclusion de certitude cette lsion osseuse maxillo mandibulaire.
- Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidranski D. WHO classification of tumours.
Pathology and genetics. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidranski D,
editors. Head and neck tumors. Lyon: IARC Press; 2005. p. 283327 [Chapter
6, Odontogenic tumours]

E133

Pathologies muqueuses de lenfant :

ce nest pas grave ?

109

Franck Boralevi
Les anomalies de la muqueuse buccale que lon peut rencontrer chez lenfant sont
varies, couvrant tout le champ de la mdecine pdiatrique, avec des spcificits
nonatales ou infantiles et des variantes prcoces de situations rencontres galement chez ladulte. Tous les types de lsion peuvent ainsi tre vus : malformations,
dysembryoplasies, tumeurs bnignes ou non, lsions inflammatoires, infections virales, bactriennes ou fongiques Les situations les plus frquentes mritent dtre
bien matrises pour assurer une prise en charge optimale et viter les examens
ou traitements inutiles. Certaines situations plus rares mritent galement dtre
connues en raison de consquences potentielles, dun pronostic parfois rserv.
Aphtose buccale : la survenue dun aphte de temps en temps est une situation
banale qui peut tre traite par des soins locaux ponctuels. Ce nest pas le cas
des aphtoses chroniques qui peuvent entraner des lsions douloureuses prolonges et rptes, altrant la qualit de vie. Cliniquement, il est important de
distinguer les aphtes des autres ulcrations chroniques et/ou rcurrentes (rcurrences herptiques, traumatismes, ulcrations mdicamenteuses, syndrome
PFAPA, neutropnie cyclique). Laphte est une ulcration globalement arrondie,
douloureuse, fond homogne beurre frais , entoure dun halo rythmateux net. Le traitement doit tre adapt la frquence des pousses, dune corticothrapie orale courte dans les formes peu frquentes un traitement de fond

MDECINE ET CHIRURGIE ORALE

par colchicine lorsque la frquence est leve. Dans les premiers mois de vie
peuvent survenir des ulcrations indolores de la partie postrieure du palais dur,
uni ou bilatrale, qualifies daphtes de Bednar. Leur origine est incertaine, leur
volution spontanment favorable.
Le muguet buccal est une situation frquente chez le petit nourrisson. L encore, la
clinique est importante, rvlant un enduit blanc, volontiers crmeux sur la langue,
les gencives, le palais mou ou la face interne des joues, se dtachant par un simple
raclage (abaisse-langue), dcouvrant une zone rythmateuse peu ou non douloureuse. Le traitement se limite lapplication pluriquotidienne dun antifongique local
tel que le miconazole gel 2% pendant une dizaine de jours. Il ne faut pas confondre
muguet et la glossite margine (aussi dnomme langue gographique), situation
plus frquemment observe chez lenfant au-del de la priode nourrisson, se manifestant par une dpapillation incomplte et progressive de la langue avec typiquement un front blanchtre en vague, gographique , laissant derrire lui une muqueuse exfolie rythmateuse. La survenue de douleurs lors de lalimentation est
inconstamment rapporte par les patients et peut amener proposer un traitement
local (dermocorticodes ou tacrolimus).
De faon plus anecdotique, lexamen de la muqueuse buccale dun enfant peut aider
au diagnostic de maladies infectieuses sexprimant galement sur la peau (varicelle,
syndrome main-pied-bouche, rougeole).

110

La question des kystes est importante en pdiatrie. Les plus frquents sont des
kystes salivaires accessoires (mucocles) dvelopps la face interne de la lvre
infrieure, ncessitant souvent un geste chirurgical. Les kystes druption dentaire
se manifestent parfois par une tumfaction gingivale bleute.
Dautres situations, sans lien entre elles, sont garder en mmoire : gliomes ou choristomes, neuromes linguaux, syndrome de Riga-Fede, tumeurs cellules granuleuses.

E137

Les risques anatomiques en chirurgie orale

et implantaire

Christophe Bilweis
Si lanatomie est ressentie par beaucoup dtudiant comme une discipline accessoire et rbarbative cest vraisemblablement li au fait de linadquation de lenseignement thorique avec celui de la pratique clinique.
Lanatomie clinique, seule, permet au clinicien de vivre plus sereinement son exercice

CONGRS ADF 2016

professionnel en particulier dans le cadre de la chirurgie orale.

La simulation des gestes cliniques permet chaque praticien, sans aucune consquence,
dapprhender les risques et comprendre les checs pour mieux les grer.
Dans leur activit quotidienne, les praticiens doivent proposer les traitements de prothses implanto-ports face aux dentements. Il est de leur devoir, quil pratique ou non
la partie chirurgicale du traitement, dvaluer les risques et den informer le plus justement possible leur patient.
Hors les valuations des risques lis aux chirurgies de mise en place des implants ou
aux amnagements chirurgicaux des sites implantaires sont trs dpendants de la prsence et de limportance des obstacles anatomiques. La connaissance de lanatomie
est un facteur clef de lvaluation et de la limitation des risques.
La dissection des plans superficiels de la face constitue ltape prliminaire du stage. Elle
met en vidence le systme musculo-aponvrotique superficiel, lartre faciale et ses
branches collatrales, ainsi que les nerfs sensitifs et moteurs de la rgion. Cette premire
tape permet aux praticiens de se familiariser avec des instruments chirurgicaux de base.
La rvision des sites anatomiques de mise en place des implants et des zones de prlvement osseux prpare les dissections intra buccales.
Labord endo-buccal permettra de simuler la plupart des interventions courantes de la
chirurgie orale et den aborder les obstacles anatomiques.
Le trajet du nerf lingual dans la loge sublinguale
La dissection du plancher buccal de la dent de sagesse la pointe de la langue permet
de visualiser le nerf lingual tout au long de son trajet, sous la muqueuse donc, vulnrable lors des drapages dinstrument.
La rgion labiale
Les accidents de la voie publique sont les gros pourvoyeurs des blessures labiales et ddentements antrieur. Recoudre une lvre ou prlever un mucocle ou une glande salivaire accessoire sont des gestes simples si on dispose du matriel adapt et dune bonne connaissance de lanatomie labiale souvent mconnue des praticiens dans les services durgence.

111

La rgion du foramen mentonnier et la rgion incisive mandibulaire

La variabilit de la distribution des ramifications du nerf mentonnier et en particulier lexistence dune branche longeant le fond du vestibule sont lorigine de perte de sensibilit dans
la partie mdiane de la lvre. La chirurgie parodontale, lors de greffes gingivales est parfois
contrarie par des hmorragies en nappe lies la terminaison dans la gencive de lartre
sub-mentale.
La rgion sub-mandibulai mandibulaire
Si elle nintresse pas directement lactivit des praticiens, sa dissection permet de voir lartre et la veine faciale et surtout de suivre lartre sub-mentale dun trs grand intrt en
implantologie.
Le canal mandibulaire
Le canal mandibulaire et surtout son contenu le pdicule alvolaire infrieur est le principal
obstacle la mise en place dimplant dans la rgion molaire mandibulaire. Sa dissection dans
le corps de la mandibule surprendra le non initi qui dcouvrira limportance du diamtre de
la branche nerveuse et labsence de protection de type corticale autours du pdicule.

MDECINE ET CHIRURGIE ORALE

La dent de sagesse maxillaire et limplantologie au maxillaire

Rpute facile, cette chirurgie, peut se compliquer par la perte de la dent dans la
fosse infra-temporale et plus rarement dans le sinus maxillaire. Ces accidents sont
lis un abord chirurgical rduit. Une incision qui se poursuit vers le bas, le long du
bord antrieur du muscle ptrygodien mdial permet dy voir clair en bloquant un
carteur lame derrire la tubrosit maxillaire. Ce type dabord est aussi celui des
prlvements osseux tubrositaire.
Labord latral du sinus maxillaire
Les rapports, parfois trs troits entre le sinus maxillaire et la crte dent peuvent
conduire la ncessit daugment le volume osseux par un abord latrale du sinus.
Ce peut tre aussi la voie dabord pour rcuprer un fragment de dent ou dinstrument expuls accidentellement.
Le palais
Cette rgion, difficile dabord par la rsistance de sa muqueuse est aborde pour les
prlvements de tissus gingivaux et pour la chirurgie des dents incluses.
Dans ce secteur beaucoup dides reues sur les risques chirurgicaux et leur survenue
sont lis une mauvaise connaissance de lanatomie.
Le pdicule incisif est un pdicule terminal qui a puis la plus grande partie de
son rseau. Il assure linnervation et la vascularisation complmentaire dune toute
petite zone limite la papille rtro-incisive. La section de ce pdicule na aucune
consquence. Il est donc inutile et mme risqu de faire le tour avec un bistouri pour
aller chercher une canine incluse par exemple.
112

Autre ide reue : le pdicule grand palatin peut merger en regard de la premire ou de
la deuxime molaire. Ce pdicule est toujours trs postrieur, dans un plan tangent la
tubrosit, la limite du palais dur et du voile.
Lartre palatine descendante a un calibre moyen de 70/100mes de mm et chemine au
fond de petites gouttires creuses dans le palais. Sa lsion directe est peu probable.
Une compression suffit le plus souvent stopper lhmorragie.
Le cou, lA.T.M., le sinus maxillaire, le trajet du pdicule mandibulaire constituent
autant de question classiques qui seront traites en fin de journe sous forme de
dmonstrations la demande par les moniteurs.
- Atlas danatomie clinique - GAUDY J-F et Collaborateurs Collection JPIO : Paris :
Edition CdP ; 2003 ; 201p rdition 2007
- Atlas danatomie implantaire GAUDY J-F Collaboration de CANNAS B, GILLOT L,
GORCE T, EL HADIOUI A, CHARRIER J-L. Collection JPIO :, Paris : Edition CdP ; 2006 ;
282p Rdition augmente en 2011 -Techniques analgsiques cranio-cervico-faciales
- Odontostomatologie, Mdecine esthtique - GAUDY Jean-Franois, ARRETO Charles
Daniel, DONNADIEU Stphane Collaborateurs : ALIMI David, BRULE Sabine, LANDRU
Marie-Marguerite Paris : Elsevier-Masson Ed. Rdition augmente 2005 (3me dition)
- Anatomie des sites implantaires. J.L.CHARRIER Ralits cliniques : 1998, Vol.9,
n1, pp 7-23 Techniques analgsiques cranio-cervico-faciales
- Odontostomatologie, Mdecine esthtique GAUDY Jean-Franois, ARRETO Charles
Daniel, DONNADIEU Stphane Collaborateurs : ALIMI David, BRULE Sabine, LANDRU
Marie-Marguerite Paris : Elsevier-Masson Ed. Rdition augmente 2005 (3me dition)
- Anatomie des sites implantaires. J.L.CHARRIER Ralits cliniques : 1998, Vol.9, n1, pp

CONGRS ADF 2016

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

A8

Le continuum endoprothtique :
ltanchit de lapex la restauration coronaire

Etanchit endodontie, le premier pas vers le succs

Dorothe Louis-Olszewski
Le succs en endodontie tait initialement bas sur la triade mise en forme,
dsinfection et obturation ayant chacun une importance quivalente. Actuellement, cette conception sest un peu complexifie en enrichissant ces considrations avec des critres plus larges. Nous pouvons dsormais ajouter le diagnostic
et le plan de traitement, la connaissance de lanatomie et de la morphologie aux
concepts traditionnels du nettoyage, dsinfection et obturation.
Une tude radiographique des succs et chec endodontiques ralise par Ingle
en 2002 indiquait que 58 % des checs de traitement taient lis une obturation
incomplte. Malheureusement, les dents mal obtures sont galement souvent
mal nettoyes. Des erreurs de procdure comme la perte de la longueur, le transport canalaire, les perforations, labsence ou la perte de ltanchit coronaire, les
fractures verticales peuvent se produire et affecter ltanchit canalaire.
Depuis une quinzaine dannes, de nombreux travaux ont eu pour but de dvelopper
de nouveaux matriaux et nouvelles techniques pour obturer lespace endodontique.
Des mthodes exprimentales varies ont t utilises pour valuer les microfuites
suivant lobturation, comme lutilisation des isotopes, des dyes, des bactries, des
protines ou des endotoxines. Ces mthodologies emploient des conditions in vitro
et des priodes dexprimentation disparates conduisant souvent des rsultats
contradictoires. Heureusement, les taux de succs endodontiques restent levs
quelles que soient les techniques et les matriaux employs. Ceci tend dmontrer
que la mise en forme et la dsinfection fournissent un environnement propre et
une limination de ltiologie de la pathologie, ce qui rend moins critique la mthode
dobturation. Les procdures de mise en forme et de nettoyage chimique dterminent le degr de dsinfection et la capacit obturer lespace canalaire.
Lobturation est ainsi le reflet de cette mise en forme et dsinfection et est value
sur sa longueur et sa densit.
Il est impossible de considrer ltanchit de lobturation avec une radiographie
et il est important de se rappeler quaucune technique et aucun matriau ne prviennent compltement les microfuites, mme si certains sont plus efficaces que
dautres.
Le but de cette confrence est ainsi de prsenter le type de prparation nces-

113

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

saire pour une obturation de qualit, de parler du timing pour cette phase finale
du traitement endodontique tout en faisant un point sur les matriaux et les
techniques notre disposition.
- Ingle JI. Endodontics, ed 5, Hamilton, London 2002.
- Craver MA, Fontana CE, Sigrist de Martin A, Da Silver Bueno CA. Influence
of Coronal Restoration and Root Canal Filling Quality on Periapical Status:
Clinical and Radiographic Evaluation. Journal of Endodontics, Vol. 41, Issue
6, p 836840

Bactries, vous ne passerez pas ! Ltanchit au cours des

phases de temporisation
Nicolas Decerle

114

Aprs le traitement endodontique cest la reconstitution dun continuum endoprothtique qui conditionne et prennise le rsultat du traitement par la suppression du risque de recontamination ainsi que le maintien de la rsistance
mcanique de lorgane dentaire.
Cela passe par 2 modalits, la restauration dusage, et si cette restauration est
prothtique une restauration transitoire durant les phases de laboratoires.
La priode de temporisation est lune des plus difficiles, elle doit tre rduite
son strict minimum et dautant plus que les manuvres endodontiques nont
pas men llimination complte des tissus pulpaires comme dans les cas de
coiffage pulpaire ou de pulpotomie. Il a t dmontr que dans le cas du coiffage
pulpaire, le temps dattente entre la restauration dfinitive et le coiffage pulpaire
est un critre de russite. Sil dpasse 2 jours le taux dchec augmente de manire significative.
De la mme faon la prsence dune restauration coronaire dfinitive est un
critre de russite pour les traitements endodontiques. Aujourdhui une restauration dfinitive peut tre ralise dans la mme sance que le traitement
endodontique grce au dveloppement de techniques adhsives, que ce soit
lutilisation de restauration directe simple, de tenon fibr coll, ou lutilisation de
restauration raliss en CFAO directe.
Si la restauration directe en phase plastique permet dobtenir ltanchit dans
la mme sance que lors de lobturation de lendodonte, elle nest indique
que dans un nombre de cas limit ou les parois rsiduelles sont suffisantes en
nombre et en paisseur, la raret de cette situation explique que de nombreuses
tudes ont montr que lun des critres de russite du traitement endodontique
est la prsence dune restauration par couronne. Lun des risques dchec du
traitement de la dent dpulpe est le risque de fracture longitudinale, or le recouvrement cuspididen et le cerclage sont des lments limitant ce risque. Dans
les secteurs postrieurs le dveloppement de la CFAO directe permet avec le
dveloppement des endo-couronnes une restauration dans la sance du traitement endodontique avec un recouvrement cuspidien total. Des tudes sont en
cours pour dterminer si ce type de restauration est suffisant pour maintenir la

CONGRS ADF 2016

dent sur larcade. Pour les secteurs antrieurs lutilisation dune couronne priphrique ncessite souvent un ancrage radiculaire. Dans ce cas-l lutilisation dun
tenon fibr permettra une tanchification immdiate.
Si une restauration directe nest pas possible lutilisation dun matriau transitoire
est ncessaire. Llment le plus important est la prsence de parois. Si une reconstitution pr-endodontique est ncessaire, en plus des nombreux avantages,
facilit de mise en place de la digue, constitution dun rservoir dhypochlorite,
repres de longueurs simples, elle permet le maintien mcanique du matriau
transitoire. Les situations les plus complexes sont les restaurations des secteurs
antrieurs ou la mise en place de restaurations transitoires est absolument ncessaire pour maintenir une esthtique suffisante. Or si les pertes de substance
sont importantes lutilisation de composite seul ou avec un tenon fibr est souvent
insuffisante en terme de rsistance mcanique. Cette prsentation montrera les
inconvnients et les avantages des diffrents matriaux, et les techniques choisir et mettre en uvre pour ces diffrentes situations cliniques.

Hors dair, hors deau ? Ltanchit coronaire

Luc Raynaldy
La longvit des traitements de rhabilitation dentaire dpend directement du
respect strict dune chane de ralisation squentielle, dont laboutissement est
la rhabilitation de la partie coronaire.
Ltanchit coronaire garantit cette prennit et prserve les tissus sousjacents des fluides buccaux et des bactries.
Ltage coronaire terminal, au contact du milieu buccal, doit absolument rpondre aux objectifs dtanchit car il est le premier front dhermticit. Il reprsente la toiture responsable dune mise labri durable des tissus et traitements sous-jacents. Il permet galement de prserver durablement lendodonte
et le parodonte, et joue un rle majeur sur le plan de lhygine, lesthtique et la
fonction. Pour ce faire, le chirurgien peut choisir entre des techniques de reconstitution coronaires directes ou indirectes.
Nous dveloppons au cours de cette prsentation les facteurs influenant ltanchit initiale lors de la mise en bouche du systme de reconstruction coronaire.
Les facteurs humains et les choix de technique de mise en uvre ont un rle prpondrant dans cette tanchit initiale obtenue. Nous comparons ltanchit
initiale et ltanchit au cours du temps, lorsque des techniques directes sont
retenues.
Lorsque des techniques indirectes sont choisies, lpaisseur du joint dento-prothtique cervical est un facteur majeur dtanchit considrer. Il varie en fonction du type dempreinte, des techniques de laboratoire, du type de rhabilitation, de matriaux prothtiques et en fonction du type de matriaux de liaison
prothtico-dentaire.
Les facteurs dtanchit au long cours sont galement dvelopps. Afin de
maintenir une hermticit optimale et durable, le praticien doit amnager et matriser les facteurs lis la forme des prparations coronaires comme la hauteur,

115

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

le paralllisme des parois, la surface utile de contact dent / reconstitution, les

lments de complments de rtention ou de stabilisation, ou encore la forme
du profil cervical. La stabilit de la reconstruction sur son support dentaire est
sujette au respect des rgles de prparation et des principes de rpartition mcanique des efforts.
Plusieurs types de reconstitutions coronaires temporaires ou dusage sont envisageables. Le niveau dtanchit obtenu lors de ces diffrentes phases varie
alors en fonction des choix techniques effectus par le praticien.
Les techniques traditionnelles de laboratoires par coule ou par CFAO, la CFAO
interne au cabinet, les diffrents matriaux prothtiques utiliss et les mises en
uvre protocolaires de scellement ou de collage sont galement soumis une
tude comparative afin de faciliter les choix du praticien.
Le chirurgien-dentiste doit choisir et mettre en uvre une reconstitution coronaire tanche durablement afin de prserver la dent et les tissus parodontaux
dans leur ensemble. Il est de notre responsabilit de protger des tissus intgres
et aseptiques pour prserver la fonction et lesthtique durablement.

B16

Le Bisphnol A : que devons-nous en penser ?

116

Les matriaux adhsifs dentaires sont-ils une source de Bisphnol ?

Marc Deviot
Ces dernires annes les institutions de sant gouvernementale ont pris bras
le corps le problme de la grande famille des perturbateurs endocriniens dont
fait partie le Bisphnol A (BPA). Probablement la molcule la plus tudie, le
bisphnol A jouerait un rle dans de nombreux mcanismes hormonaux de rgulation au sein du corps humain. Ds de faibles niveaux dexposition, de nombreuses rpercussions sur lorganisme sont suspectes, particulirement sur les
organes et mcanismes de la reproduction, ainsi que sur la croissance dorganes,
le cerveau ou encore les dents. Les voies dexposition au BPA et dabsorption
sont nombreuses et sa prsence dans de nombreux produits) couramment utiliss - et dont un certain nombre de rsines utilises en dentisterie - le rendent
quasi ubiquitaire au sein de lorganisme humain. En 10 ans, au niveau europen,
le niveau dexposition tolrable a t divis par 12500 mettant en vidence une
inquitude grandissante (1).
Les rsines composites et adhsifs dentaires sont composs de diffrents monomres dont certains contiennent au sein de leur structure molculaire un
noyau de BPA, comme par exemple le Bis-GMA, le Bis-EMA ou anciennement

CONGRS ADF 2016

le Bis-DMA... A lexception du Bis-DMA dont le noyau de BPA peut tre libr

par des estrases salivaires et aujourdhui plus utilis, les autres molcules sont
chimiquement stables. Cependant, des tudes rapportent un relargage de BPA
suite la pose de biomatriaux dentaire base de rsine. Cette dtection serait
lie la prsence de BPA sous forme dimpurets, rsidus du processus de synthse des molcules drives (2). Bien que trs faible, ces doses possiblement
relargues sont largement tudies, afin de prvenir tout risque.
Dans cette prsentation, nous commencerons par une revue exhaustive de la
littrature sur le bisphnol A et les rsines en odontologie. Ensuite, nous nous
pencherons sur la composition des rsines composites prsentes sur le march
europen. Enfin, nous dtaillerons les moyens de limiter le risque de relargage de
BPA, dune part en rappelant les bonnes pratiques cliniques et en voquant des
techniques prventives, dautres part en prsentant des matriaux alternatifs.
1. EFSA CEF Panel. Scientific Opinion on the risks to public health related to
the presence of bisphenol A (BPA) in foodstuffs: Part I Exposure assessment. EFSA J. 2015;13(1):3978.
2. Van Landuyt KL, Nawrot T, Geebelen B, De Munck J, Snauwaert J, Yoshihara K, et al. How much do resin-based dental materials release? A meta-analytical approach. Dent Mater. 2011;27(8):723-47.

Le Bisphnol A : quest-ce que cest et quels effets sur lorganisme ?

Xavier Coumoul

117

Le bisphnol A (BPA) est un perturbateur endocrinien dorigine humaine trs

utilis dans lindustrie du plastique pour la fabrication des rsines poxydes
utilises pour recouvrir les tuyaux ou les botes de conserve ou la synthse du
polycarbonate (trs utilis dans lindustrie agro-alimentaire pour fabriquer par
exemple les biberons). Son usage sest gnralis de nombreux produits de
consommation quotidienne ou dutilisation mdicale (lentilles, tubes, cathters) qui peuvent relarguer le BPA entranant une exposition continue invitable des populations utilisant ces produits (dtection dans les urines jusqu 96 %
de la population). Ces niveaux dexposition sont particulirement alarmants car
les tudes exprimentales ont montr que le BPA pouvait exercer des effets de
faibles doses (parfois infrieures la dose de rfrence initiale fixe par lEPA/
FDA en 1998 de 50 g/kg/j et abaisse aujourdhui 5 g/kg/j par lEFSA), principalement de type perturbations endocriniennes.
Les effets molculaires du BPA sont dus sa liaison de trs nombreux rcepteurs : rcepteurs aux strognes (ER alpha et ER beta), mER (forme ER-alpha
membranaire associe lactivation de flux calciques), GPR30, le AR (androgen
receptor), les rcepteurs thyrodiens (TR) ou le ERR-gamma (la constante de
liaison du BPA a t caractrise pour ce rcepteur 5.5 nM, soit une trs faible
concentration), dont lexpression dans le placenta et le cerveau ftal laisse supposer une action potentiellement importante sur les organismes en dveloppement. Du fait de ces multiples cibles, le BPA est suspect dexercer de nombreux

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

effets toxiques qui ont conduit une restriction de son utilisation et lutilisation
de molcules analogues (BPAF, BPB, BPF, BPS) dont les effets sont pourtant encore insuffisamment connus.
Dans cette prsentation, lorigine et les usages du BPA seront tout dabord rappels. Lexposition des populations sera ensuite prsente avant daborder les
effets cellulaires de celui-ci en lien avec sa toxicit. Les molcules alternatives
qui commencent remplacer le BPA seront enfin prsentes.
- Usman A, Ahmad M. From BPA to its analogues: Is it a safe journey? Chemosphere.
2016;158:131-42.
- Jedeon K, Houari S, Loiodice S, Tran Thu T, Le Normand M, Berdal A, Babajko
S. Chronic exposure to Bisphenol A exacerbates dental fluorosis in growing
rats. J Bone Miner Res. 2016 Jun 3

B41

Rhabilitation esthtique dun secteur polycari

118

Franck Decup
Les traitements des lsions amlo-dentinaires les plus avances ont aujourdhui
pour principaux ob-jectifs de repousser les indications de lendodontie et de prserver la fonction et laspect de lorgane dentaire.
Pour cela nous pouvons dvelopper des traitements chirurgicaux selon des principes de prservation tissulaire globale, grce un curetage slectif et contrl
des tissus atteints. Lapproche est histolo-gique autant quanatomique et on peut
parler de traitements bio-conservateurs de la lsion carieuse.
Cette volution est appuye par de nombreuses publications et recherches cliniques qui en valident lutilisation (1, 2).
Lobjectif de cette sance est de faire voluer les habitudes de prise en charge des
caries profondes, de montrer et expliquer tous les moyens cliniques permettant
dy accder tant par les gestes cliniques que par le plateau technique y associer.
1. A systematic approach to deep carie removal end points : the peripheral
seal concept in adhsive dentistry. Alleman D, Magne P. 2012. Quintessence
Int. Vol 43 ; 3
2. Approche bioconservative des tissus pour les restaurations indirectes.
Decup F, Gaucher C. Ralits Cliniques 2014. Vol 25 n4.

CONGRS ADF 2016

C62

Les lsions carieuses dbutantes :

mieux les diagnostiquer pour mieux les traiter

Lsions carieuses dbutantes

Sophie Domjean
Recherche et prvention sont deux mots qui rebutent souvent les cliniciens alors
quelles sont, pourtant, toutes deux, leur service et ceux de leurs patients pour
optimiser le succs des plans de traitement. En effet, dans le domaine de la cariologie, la recherche fondamentale a permis de dmystifier la maladie, son processus dynamique et ses facteurs de risque . En parallle, de nouveaux concepts
diagnostiques et thrapeutiques, servant les prventions primaire, secondaire et
tertiaire, ont t dvelopps, valids et rassembls sous le terme Intervention
Minimale .
A lchelle de la lsion, la dmarche diagnostique en cariologie doit prendre en
compte la dtection mais aussi lvaluation de la svrit et de lactivit des lsions
pour permettre ladaptation des stratgies thrapeutiques de manire rationnelle.
En effet, des premiers signes de dminralisation la formation dune cavit, les
lsions carieuses se dclinent sous de nombreuses formes cliniques. Ainsi, hormis lventuelle implication pulpaire, les lsions coronaires peuvent tre caractrises selon les tissus touchs (lsions amlaires ou amlo-dentinaires), selon la
prsence de cavit (lsions cavitaires ou non), selon la possibilit du contrle de
plaque (lsions nettoyables ou non) mais aussi selon leur activit (lsions actives
ou passives). Malgr le dveloppement de multiples dispositifs sophistiqus (essentiellement bass sur le principe de la transmission de la lumire - diffusion,
rtrodiffusion, absorption, transmission), la classification ICDAS et radiographie
rtrocoronaire restent actuellement les deux outils valids en matire de dtection des lsions carieuses ; ces outils sont, de plus, faciles mettre en uvre en
pratique quotidienne. La comprhension du processus carieux et des facteurs
individuels de risque associe la caractrisation de chaque lsion permettent
dadapter les stratgies thrapeutiques - ainsi reminralisation, infiltration rsineuse, scellement thrapeutique et traitement restaurateur sont envisager alternativement au cas par cas
Le but de la prsente communication est de faire le point sur les avances en cariologie et montrer aux participants que de la production de donnes purement
scientifiques leur intgration la pratique quotidienne, il ny a quun tout petit
pas franchir.

119

-. Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. Lancet 2007;369(9555):51-9.
- Sheiham A. Minimal intervention in dental care. Med Princ Pract 2002;11
Suppl 1:2-6.

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

- FDI. Lintervention minimale dans le traitement des caries dentaires - Dclaration de principe de la FDI. Assemble gnrale de la Fdration Dentaire
Internationale (FDI). Vienne, Autriche; 2002.
- Gomez J, Tellez M, Pretty IA, Ellwood RP, I. IA. Non-cavitated carious lesions
detection methods: a systematic review. Community Dent Oral Epidemiol
2013;41:55-66.
- Ducamp R, Holmgren C, Lger S, Domjean S. Cariologie : le point sur linfiltration
rsineuse. Clinic 2014;35:185-88.

C81

Les restaurations adhsives

par stratification postrieure de A Z

Nelly Pradelle-Plasse
120

De nos jours, les besoins esthtiques de nos patients sont en augmentation

constante et les matriaux tant adhsifs que composites en volution permanente.
Le march propose un choix consquent de ces matriaux esthtiques qui diffrent
par le concept du choix de la teinte, par lappellation de leur matriau selon une appellation propre ou fonction de lhistologie, par leurs proprits mcaniques. Cependant, tout autant que le matriau de restauration, la technique de mise en uvre est
importante pour assurer la prennit de la restauration.
Raliser de faon simple, reproductible et prenne une restauration postrieure
anatomo-fonctionnelle esthtique en mthode directe est rendu possible si lensemble des diffrentes tapes de ralisation est respect.
La prise de teinte ou relev de la couleur est une tape cl pour lintgration esthtique des restaurations adhsives. Plusieurs paramtres dfinissent la couleur
dune dent, parmi lesquels les proprits optiques de lmail et de la dentine, lpaisseur de ces tissus, ltat de surface. Notre objectif est de recueillir lobservation de
la dent toutes les informations relatives sa couleur et de prciser les conditions
requises pour raliser ce relev de faon optimale.
Cette tape ralise, la mise en place du champ opratoire simpose afin de travailler labri de lhumidit et dans des conditions dasepsie. Si cette tape fait souvent
peur, bien maitrise, elle est facile, rapide et apporte confort et scurit lors du soin.
Pour des soins conservateurs, une digue paisse, contrastant avec les dents (bleue
de prfrence), isolant un secteur de dent (au moins quatre) sera prconise.
Une fois la cavit ralise, les questions se posent :
quant au choix du systme adhsif : systmes mordanage plus rinage, sys-

CONGRS ADF 2016

tmes automordanants, systmes universels, il est difficile de ne pas sy perdre,

aussi une analyse des objectifs est requise pour adapter au mieux notre slection. Au niveau postrieur, la technique de mordanage slectif suivi de lapplication dun systme auto mordanant sera retenue.
quant au systme de matriage en cas de cavit compose : restaurer une
face proximale est toujours une tape dlicate, aussi il est important davoir une
bonne connaissance de la physiologie, des objectifs de la reconstitution du point
de contact, en ayant conscience des difficults cliniques et de leurs et consquences, pour adapter au mieux le systme matriciel le plus efficace. Une matrice mtallique fine sectorielle prsentant un pr-galbe associ un systme de
coins en plastique attirera notre attention.
quant la technique de restauration : aujourdhui il est admis que lors de la restauration dune dent postrieure, la technique de stratification permet dobtenir
de faon rapide, efficace et reproductible le rsultat esthtique escompt ; lapport du matriau se fera selon une approche histologique (teintes mail et dentine) et anatomique (reconstitution face proximale puis occlusale bulbe par bulbe). Le retrait de polymrisation inhrent aux rsines composites sera gr tant
par la technique de stratification que par la mthode dirradiation lumineuse.
Mais le rsultat esthtique et la longvit de la restauration ne seront atteints
que si le polissage, souvent trop rapide de lobturation est soign. Nous verrons
comment russir cette intgration physiologique et esthtique laide de deux
types de fraises multi-lames et un polissoir.
Cette sance de travaux pratiques, rythme par diffrentes interventions sur les
points cls du succs de la dentisterie adhsive vise raliser aprs mise en du
champ opratoire une restauration postrieure esthtique selon une technique
de stratification. Facilit, fiabilit et reproductibilit seront les objectifs de ce
dernier.

121

- Colon P. Finition et polissage des restaurations en rsine composite. Information

dentaire, Avril 2013 ; 10 : 23-27.
- Demarco FF, Corra MB, Cenci MS, Moraes RR, Opdam NJ. Longevity of
posterior composite restorations: not only a matter of materials. Dent Mater.
2012 Jan;28(1):87-101.
- Ferraris F. Adhesion, layering, and finishing of resin composite restorations
for class II cavity preparations. Eur J Esthet Dent. 2007 Summer;2(2):210-21.
- Giannini M, Makishi P, Ayres AP, Vermelho PM, Fronza BM, Nikaido T, Tagami J. Self-etch adhesive systems: a literature review. Braz Dent J. 2015 JanFeb;26(1):3-10.
- Lussi A, Schaffner M. Evolutions en Odontologie Restauratrice. Quintessence
International, 2013. 272 p

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

D97

Restauration postrieure directe ou indirecte :

quelle est la limite ?

Ren Serfaty
Dans les cavits importantes, les restaurations indirectes partielles en cramique ou en composite de laboratoire (inlays / onlays / overlays / veneerlays)
sont une alternative aux restaurations directes colles en composite car elles
vitent le risque de hiatus du joint coll et de fissures dans le matriau gnrs
par la contraction de polymrisation des composites directs. Le recours ces
pices de laboratoire qui sont colles permet aussi de saffranchir des prparations dlabrantes reprsentes par les couronnes priphriques puisque le
collage chimique remplace avantageusement la rtention mcanique. Cette prservation tissulaire autorise en outre la conservation plus frquente de la vitalit
de la dent, la ralisation dune reconstitution corono radiculaire vise rtentive
ntant plus ncessaire.
Les restaurations indirectes partielles rpondent donc parfaitement aux objectifs biologiques, biomcaniques et esthtiques recherchs.
122

Dans les cavits de petit ou moyen volume, par contre, il est plus simple de grer la contraction de prise des rsines composites car la surface de collage est
rduite.
La prparation de dpouille ncessaire la ralisation de restaurations indirectes devient alors prjudiciable sur le plan de lconomie tissulaire et de limpact biologique. Les composites en montage direct seront donc alors privilgis.
Le succs long terme des restaurations postrieures en composite directes
ncessite toutefois den connaitre les indications et dviter certains cueils:
- la prparation visera prserver au maximum la crte marginale et le point de
contact.
- la finition des bords dmail se fera laide dinstruments ultra sonores et sous
lunettes grossissantes.
- un champ opratoire sera plac pour isoler la cavit. Une attention particulire
sera porte sur la rtanchification de cette digue.
- un matriage adquat utilisant une matrice fine prgalbe, un anneau carteur
et un coin interdentaire permettra la ralisation dun point de contact efficace.
- le choix dun sytme adhsif performant avec un mordanage pralable optimisera le collage du composite la dentine et lmail.
- en cas de proximit pulpaire, une attention particulire sera porte ladhsif utilis.
- la situation de la limite cervicale et la persistance dun bandeau dmail sera
prise en compte pour recrer cette zone fondamentale.
- la mise en place dun fond de cavit amortisseur de contraintes en composite
fluide ou en ciment verre ionomre modifi par adjonction de rsine absorbera

CONGRS ADF 2016

en partie la contraction de prise du composite.

- le choix dun composite se fera en tenant compte de sa faible contraction de
prise et de sa facilit de manipulation.
- le montage par stratification lobe par lobe et dans le respect du facteur c
amliorera ltanchit finale et optimisera la morphologie occlusale.
- un polissage soigneux sera ralis aprs contrle de locclusion.

D109

Les nouveauts en Odontologie Conservatrice :

quel plateau technique en 2016 ?

Lrosion infiltration : traitement ultraconservateur des tches

de lmail.
Marie Clment

123

Dans sa pratique quotidienne, le chirurgien-dentiste est de plus en plus

confront la demande esthtique des patients Les anomalies de teinte des
dents et notamment les taches de lmail font partie intgrante de cette demande esthtique croissante. Face cette demande esthtique croissante, il
est ncessaire de proposer aux patients les thrapeutiques les plus adaptes.
Pour cela, le diagnostic tiologique de ces taches est capital. Il est souvent peru comme difficile par le praticien, expliquant certainement une absence de
traitement, une viction complte par fraisage de la tche ou une rhabilitation
prothtique pour traiter ces patients. Il existe pourtant actuellement un arsenal
thrapeutique adapt et ultra-conservateur pour les tissus dentaires (1), associant
lclaircissement et lrosion-infiltration (plus ou moins en profondeur) (2). Cette
technique, dveloppe initialement pour le traitement des lsions carieuses
dbutantes de lmail, permet par son effet secondaire, de masquer des taches
blanches en modifiant les proprits optiques de la dent. Il est cependant impratif de connatre ltiologie de la lsion avant de mettre en place ces thrapeutiques.
Aprs description du mcanisme optique expliquant laspect des taches dhypominralisation amlaires, les diffrentes tiologies seront explicites (MIH
hypominralisation traumatique fluorose White spots) en dcrivant prcisment les lsions correspondantes et les consquences en termes de types
de traitement et de limites. Une seconde partie sera consacre plus spcifiquement au traitement de ces lsions. La thrapeutique de lrosion/infiltra-

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

tion sera plus particulirement tudie, offrant en effet aux patients souffrant
de ces taches, une vritable solution simple, rapide et non-invasive. En effet,
aprs une rosion plus ou moins profonde, linfiltration dune rsine de trs
basse viscosit, avec un indice de rfraction porche de celui de lmail sain,
dans les porosits du corps de la lsion, permet dobtenir de nouveau un mail
translucide. Le protocole sera dtaill au travers de nombreux cas cliniques et
de vidos pour une application simple et au cabinet et des rsultats reproductibles et prvisibles.
1. Paris S, Meyer-Lueckel H. The potential for resin infiltration technique in
dental practice. Dent Update. 2012 Nov;39(9):623-6, 628.
2. Tirlet G, Chabouis HF, Attal JP. Infiltration, a new therapy for masking enamel white spots: a 19-month follow-up case series. Eur J Esthet Dent. 2013
Summer;8(2):180-90.

Les adhsifs en 2016 : Quel protocole pour quel adhsif ?

Hlne Fron Chabouis

124

La classification des systmes adhsifs qui tait en place depuis quelques annes (systmes mordanage-rinage en 2 ou 3 temps et systmes auto-mordanants en 1 ou 2 temps) est en cours de rvolution avec lapparition des
adhsifs universels. Que sont-ils, ces nouveaux adhsifs ? Certains systmes
auto-mordanants sont aussi modifis pour permettre une adhsion des
matriaux prothtiques. Nous verrons quelles sont les diffrentes stratgies
proposes aujourdhui par les fabricants pour tenter de simplifier lergonomie et lorganisation du cabinet dentaire et tenterons de les envisager de faon critique au regard de la littrature. Nous tenterons ainsi de dgager des
protocoles cliniques possibles pour les diffrentes applications. Quel adhsif
prfrer pour quel substrat dentaire (mail, dentine, lsion superficielle ou
profonde, patient jeune ou g) ? Peut-on se passer de sableuse, de mordanage lacide fluorhydrique ou de silane et coller aux matriaux prothtiques
actuels que sont les composites, les hybrides et les cramiques ? Quen est-il
de ladhsion aux substituts dentinaires base de silicate tricalcique ? Nous
envisagerons aussi les diffrents systmes adhsifs sous langle de la longvit
du joint coll et de la restauration : certains protocoles semblent permettre
de retarder le vieillissement, certains sont longs mettre en uvre (ethanol
wet bonding par exemple), mais dautres semblent plus accessibles au quotidien (application de chlorhexidine, couche dadhsif hydrophobe en surface ou
choix dun adhsif anti-bactrien, par exemple).
- Rosa WL, Piva E, Silva AF. Bond strength of universal adhesives: A systematic review
and meta-analysis. J Dent. 2015 Jul;43(7):765-76.
- Perdigo J, Swift EJ Jr. Universal Adhesives. J Esthet Restor Dent. 2015
Nov-Dec;27(6):331-4.
- Alex G. Universal adhesives: the next evolution in adhesive dentistry? Com-

CONGRS ADF 2016

pend Contin Educ Dent. 2015 Jan;36(1):15-26

- Cocco AR, Rosa WL, Silva AF, Lund RG, Piva E. A systematic review about antibacterial monomers used in dental adhesive systems: Current status and further prospects. Dent Mater. 2015 Nov;31(11):1345-62.
- Bernades Kde O, Hilgert LA, Ribeiro AP, Garcia FC, Pereira PN. The influence of hemostatic agents on dentin and enamel surfaces and dental bonding: a systematic
review. J Am Dent Assoc. 2014 Nov;145(11):1120-8.
- Roulet JF, Price R. Light curing - guidelines for practitioners - a consensus statement
from the 2014 symposium on light curing in dentistry held at Dalhousie University,
Halifax, Canada. J Adhes Dent. 2014 Aug;16(4):303-4.

Les rsines composites Bulk Fills en clinique. Une bonne ide ?

Jacquot Bruno
A la suite de la commercialisation de Surefil SDR (Smart Dentin Replacement)
de Dentsply, de nombreux composites Bulk Fills sont apparus sur le march. Ces
matriaux ont t mis au point pour faciliter la mise en uvre des rsines composites en permettant le remplissage de la cavit en une seule couche de 4
5 mm (Margeas, 2015). Pour tre efficient dans la ralisation de ce protocole,
il tait ncessaire de grer deux paramtres, la profondeur de polymrisation
(Benetti et coll, 2015) et les contraintes de polymrisation. Ainsi, les composites
Bulk fills sont en gnral plus translucides (Kim et coll, 2015) pour permettre une
insolation photonique en profondeur et contiennent des formulations originales
de monomres pour limiter le retrait et les contraintes de polymrisation (Fronza
et coll, 2015).

125

Aujourdhui les composites Bulk Fills sont proposs par les industriels sous deux
formes :
les composites Bulk Fills fluides, de faible viscosit qui doivent tre recouverts
en surface par une couche dun composite de restauration (Tomaszewska et coll,
2015). Cette couche de recouvrement protge le composite fluide et permet de
raliser la morphologie occlusale.
les composites Bulk Fills viscosit normale ou plus leve, qui remplissent
toute la cavit et sont faonnables.
Ces deux concepts sont-ils quivalents et ont-ils des indications spcifiques ?
Pour tester ces nouveaux composites, de nombreuses tudes ralises au laboratoire (Leprince et coll, 2014) ont t publies dans la littrature. Ces travaux
valident lefficacit dune polymrisation en profondeur et dmontrent une diminution des contraintes de polymrisation.
Mais il est difficile de transposer ces informations en indications cliniques.
Seules les tudes cliniques peuvent permettre dvaluer ces nouveaux matriaux. Mais trs peu dtudes cliniques ont t publies sur les composites Bulk
Fills et au maximum sur 3 ans (van Dijken et coll, 2015). Cependant, on peut
constater un taux dchec annuel plus lev pour les restaurations de classe 2
par rapport aux restaurations de classe 1.

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

Quels facteurs peuvent expliquer ce diffrentiel ?

Peut-on amliorer les performances de ces nouveaux composites en utilisant
une technique spcifique et en effectuant un choix plus judicieux du matriau ?
- Benetti AR, Havndrup-Pedersen C, Honor D, Pedersen MK, Pallesen U. Bulk-fill
resin composites: polymerization contraction, depth of cure, and gap formation.
Oper Dent. 2015 Mar-Apr;40(2):190-200.
- Fronza BM, Rueggeberg FA, Braga RR, Mogilevych B, Soares LE, Martin AA, Ambrosano G, Giannini M. Monomer conversion, microhardness, internal marginal
adaptation, and shrinkage stress of bulk-fill resin composites. Dent Mater. 2015
Dec;31(12):1542-51.
- Kim EH, Jung KH, Son SA, Hur B, Kwon YH, Park JK. Effect of resin thickness
on the microhardness and optical properties of bulk-fill resin composites. Restor
Dent Endod. 2015 May;40(2):128-35.
- Leprince JG, Palin WM, Vanacker J, Sabbagh J, Devaux J, Leloup G. Physico-mechanical characteristics of commercially available bulk-fill composites. J
Dent. 2014 Aug;42(8):993-1000.
- Margeas RC. Bulk-fill materials: simplify restorations, reduce chairtime. Compend Contin Educ Dent. 2015 Jan;36(1):e1-4.
- Tomaszewska IM, Kearns JO, Ilie N, Fleming GJ. Bulk fill restoratives: to cap or
not to cap--that is the question? J Dent. 2015 Mar;43(3):309-16.
- Van Dijken JW, Pallesen U. Randomized 3-year clinical evaluation of Class I and II
posterior resin restorations placed with a bulk-fill resin composite and a one-step
self-etching adhesive. J Adhes Dent. 2015 Feb;17(1):81-8.
126

Les Outils du diagnostic prcoce au quotidien

Herv Tassery
Si la littrature nous renseigne grandement sur tous les nouveaux outils de diagnostic par moult schmas et courbes de sensibilit et spcificit, il nen demeure pas
moins que leur utilisation au cabinet et surtout en pratique quotidienne nest pas si
simple que lon veuille nous faire croire. Ils peuvent tre catalogus selon la source
dexcitation et selon la possibilit de prise dimages et ou vidos. Les systmes bass sur la fluorescence tissulaire (a) sans prise dimage : SIROinspect,. (b) avec prise
dimage : Soprolife, Soprocare, Vistacam, QLF. Systmes utilisant une excitation laser : (a) DIAGNOpen (b) Canary et enfin le systme bas sur la transillumination par
rayonnement infrarouge : le DIAGNOcam surtout recommand pour les surfaces
proximales. Cette prsentation ne se limitera pas la description scolaire de ces
outils mais une dissection complte de leur relle utilit en omnipratique et de
sortir du pige de lEvidence Based Dentistry et de ses corrlations statistiques par
les notions de liens de causalit et de pertinence (C. Oberlin 2014)
- Amel Slimani, Fares Nouioua, Ivan Panayotov, Nicolas Giraudeau, Kitamura
Chiaki, Yoshii Shinji, Thierry Cloitre, Bernard Levallois, Csilla Gergely, Frdric
Cuisinier, Herv Tassery. Porphyrin and pentosidine involvements in the red

CONGRS ADF 2016

fluorescence of enamel and dentine caries. IJEDS 2016 (Accepted)

- Tassery H, Levallois B, Terrer E, Manton DJ, Otsuki M, Koubi S, Gugnani N, Panayotov I, Jacquot B, Cuisinier F, Rechmann P. Use of new minimum intervention dentistry technologies in caries management. Aust Dent J. 2013 Jun;58
Suppl 1:40-59. doi: 10.1111/adj.12049.

E122

Lsions carieuses profondes et prservation

de la vitalit pulpaire : quelles stratgie ?

Dmarches cliniques aux frontires du tissu pulpaire. Les

choix opratoires
Franck Decup
Explorer les capacits pulpaires. Exploiter la biologie pour le
traitement
Marjorie Zanini

127

Les lsions carieuses profondes sont des situations cliniques frquentes qui
mettent en jeu le pronostic biologique et biomcanique de la dent.
On connat le cycle de traitement classique associant la pulpectomie et la couronne priphrique (favoris par la codification de nos actes) mais lon connait
aussi la difficult clinique des traitements endodontiques et la limite de lintgration des prothses fixes sur le long terme.
Cest pourquoi les principes de prservation tissulaire ont vu leur volution
sorienter vers les solutions de conservation de la vitalit pulpaire et les propositions de restauration partielles adhsives moins mutilantes ; lensemble devant
rpondre une amlioration de la prennit de la dent restaure.
Dans cette sance, cest lapproche bio-conservatrice pulpaire de cette dentisterie moins invasive que nous allons aborder.
Pour cela nous avons choisi deux angles de vue.
Le premier est celui du clinicien. Chaque situation clinique est particulire, quil
sagisse du traitement dune lsion carieuse primaire ou dune r-intervention
secondaire suite une ancienne obturation. Mais le parage cavitaire est guid
par des objectifs communs de nettoyage et dcontamination tissulaire tout en
contrlant les risques de sur excavation. Nos choix thrapeutiques se basent

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

sur des indications connues mais la prise de dcision des gestes dintervention
est immdiate et souvent irrversible. En prenant en compte la comprhension
du processus lsionnel et de ses rpercussions tissulaires, nous pouvons anticiper nos actes et prciser leur ralisation pour aboutir une reproductibilit
du succs du traitement. Dans les situations datteintes para-pulpaires qui nous
intressent, la question du diagnostic de la pulpe se pose galement. Mais les
moyens dinvestigation restent faibles et dinterprtation difficile. Aujourdhui,
nous pouvons aussi nous appuyer sur des valuations cliniques statistiques
pour faire le meilleur lien entre smiologie et thrapeutique. Le choix des matriaux associs aux traitements de protection et de prservation pulpaire est
aussi un facteur de succs et dvolution des thrapeutiques.
Lautre angle de vue est celui de la pulpe. La connaissance de son comportement
histo-physiologique permet de dcrire les tats pulpaires selon les situations cliniques et de comprendre les symptmes qui y sont associs. De mme, le succs de la gurison vont tre fonction de la progression de la lsion carieuse, du
contrle de linflammation pulpaire, de lge pulpaire (ge du patient, cumul des
agressions pulpaires), de la procdure clinique et notamment du matriau utilis.
Nous dtaillerons ainsi les options thrapeutiques cliniques et leur justification
histologique qui permettent la prservation de toute ou partie du parenchyme
pulpaire.

128

Aujourdhui, nos possibilits sont grandes pour rpondre cette approche.

Lors du traitement chirurgical, le curetage partiel slectif de la lsion carieuse
est une proposition de traitement a minima mis en avant par la littrature et qui
fait lobjet de recherche clinique en cours (Projet DECAT) dont les grandes lignes
seront prsentes.
En cas deffraction pulpaire minime, le coiffage direct voit ses indications tendus grce nos connaissances scientifiques et cliniques et grce lvolution
des matriaux de coiffages dont les rsultats saffirment.
Lorsque latteinte pulpaire est plus importante, des solutions de prservation de
la vitalit sont encore possibles avec le recours la pulpotomie totale et lutilisation de matriaux biocramiques dont la biocompatibilit, la bioactivit et
les caractristiques antibactriennes leurs donnent des proprits biologiques
compatibles avec une cicatrisation pulpaire. L aussi cette nouvelle approche
fait lobjet dun autre projet de recherche clinique (PULPSAVE).
Cette sance a pour but de donner un autre regard sur la capacit des traitements bio-conservateurs actuels offrir de nouvelles possibilits thrapeutiques et en comprendre les mcanismes biologiques pour savoir les indiquer
et les appliquer cliniquement.
- F. Schwendicke, et al.. Incomplete carie removal: A systematic review and
mta analyse. 2013. J Dent Res 92(4):306-3.
- Simon S, et al, Should pulp chamber pulpotomy be seen as a permanent
treatment? Some preliminary thoughts. Int Endod J. 2013 Jan;46(1):79-87

CONGRS ADF 2016

E131

Prendre en charge les hypersensibilits

dentinaires

Jean-Christophe Maurin
Lhypersensibilit dentinaire (HD) est une symptomatologie habituelle, dtiologie multifactorielle, affectant le confort et la fonction buccale. A ce jour, elle
constitue un motif de consultation de plus en plus frquent pour le praticien.
Sa prvalence varie selon les tudes entre 15 et 57% dans la population adulte.
Bien que lexposition de la dentine augmente avec lge, la majorit des patients
atteints se situe entre 20 et 50 ans, avec un pic entre 30 et 40 ans. Chez les adolescents et les jeunes adultes, la prvalence de lhyperesthsie dentinaire tend
augmenter fortement cause de laccroissement de la consommation de boissons sucres et acides.
Deux processus sont essentiels pour le dveloppement de lhyperesthsie dentinaire. Dune part, la dentine doit se trouver expose la suite de la perte dmail
ou des tissus parodontaux comme observe lors des rcessions gingivales.
Lrosion des tissus durs de la dent est aujourdhui considre comme tant
le principal agent causal de la perte dmail. Cependant, ce processus est toujours associ aux facteurs aggravants reprsents par labrasion et lattrition qui
agissent gnralement en synergie avec lrosion pour user lmail, le cment,
la dentine, et induire lHD. Dautre part, les canalicules doivent tre ouverts pour
crer une permabilit entre la cavit buccale et la pulpe dentaire.

129

La prise en charge de lhypersensibilit dentinaire est un vritable dfi. En effet, sil est actuellement admis que les modifications engendres par un dplacement du fluide dentinaire et conscutives aux divers stimuli, sont la base
du dclenchement des phnomnes douloureux, les mcanismes biologiques
sous-tendant ces phnomnes sont encore trs mal connus. Par consquent,
les thrapeutiques appliques sont des traitements symptomatiques bass sur
deux approches. La premire consiste loblitration des canalicules dentinaires
exposs par formation de prcipits (oxalate, strontium, complexes fluors).
La seconde consiste modifier la conduction nerveuse par dpolarisation des
fibres nerveuses pulpaires laide dions potassium.
Au cours de cette discussion, lapproche diagnostique des facteurs prdisposants ainsi que les diffrentes thrapeutiques seront dtailles et discutes afin
de permettre au praticien de mettre en uvre une stratgie visant prvenir et
mieux cibler le traitement de cette pathologie. Cependant, lapport de la biologie dans la connaissance des processus lorigine de la gnration dinflux nerveux douloureux, associe au dveloppement de nouveaux matriaux bioactifs,

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

constitueront les cls de la russite pour le dveloppement de traitements plus

adapts cette pathologie, laquelle affecte une population de plus en plus jeune.
1. Cartwright RB. Dentinal hypersensitivity: a narrative review. Community
Dent Health. 2014;31:15-20.
2. Pashley DH. How can sensitive dentine become hypersensitive and can it
be reversed. J Dent. 2013;41 Suppl 4:S49-55.

130

CONGRS ADF 2016

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

A7

Les 10 questions les plus courantes

en odontologie pdiatrique

Quelles mthodes de prvention pour prvenir et intercepter

la maladie carieuse en fonction des patients ?
Clara Joseph
Nos patients font face un flux grandissant dinformations sur internet et dans
les mdias, ils ont du mal faire le tri et se font leurs propres ides sur ce qui est
vrai ou faux. Ils ont de plus en plus de revendications et nous avons parfois plus
de difficults combattre cette dsinformation et ces ides reues. Notre seul
moyen est de nous tenir informer sur les dernires recommandations ou tudes
(en analysant leur grade) dans la littrature scientifique.
Aussi dans cette premire partie nous vous proposons de faire le point sur les
recommandations et lEvidence Based Dentistry (EBD) sur les thrapeutiques
prventives en commenant par les scellements de sillons. Un groupe de travail
de la SFOP (Socit franaise dodontologie pdiatrique), vient de raliser une
revue systmatique de la littrature afin dtablir des recommandations sur les
indications des scellements de sillons en se basant sur lanalyse des dernires
tudes publies. Nous vous rapporterons donc leurs conclusions pour rpondre
aux principales questions : quel est lintrt des scellements de sillons ? Quelles
dents doit-on sceller : dents temporaires ? dents permanentes ?), Suivant quel
protocole clinique et avec quels matriaux ?
Dans un deuxime temps les questions propos du fluor seront abordes. En
effet, rcemment de nombreuses critiques ont t mise contre le fluor dans les
mdias ce qui a amen nos patients poser davantage de questions et douter de
nos conseils. Pour beaucoup maintenant le fluor est toxique. Nous ferons donc
le point sur la littrature scientifique en argumentant sur lEBD, afin de rpondre
aux principales questions de nos patients : le fluor est-il toxique ?, doit-on toujours le prescrire ?, quen est-il du dentifrice fluor ?, partir de quel ge ?,
quelles doses ?, peut-on ou doit-on toujours utiliser les vernis, gels ou bains de
bouche fluors ?
Ce qui amnera le dbat sur les produits de substitution proposs sur le march
que nous pouvons utiliser en cabinet ou prconiser la maison ? les chewinggum au xyltitol ? les CPP-ACP (Casein Phosphopeptide-Amorphous calcium
phosphate) ? les bains de bouche base de chlorhexidine ?
Toutes ces thrapeutiques ou mthodes de prvention sont importantes, mais

131

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

font parties dun tout. Nous ne devons pas oublier les conseils sur le brossage,
lalimentation (le sucre, le lait, le grignotage) et la ncessit des visites rgulires de contrle chez le chirurgien-dentiste.
- Muller-Bolla M, Courson F, Dridi SM, Viargues P. Lodontologie prventive
au quotidien. Paris, Collection Russir, Quintessence International 2013.
- Guideline on fluoride therapy. AAPD. 2014.
- Ahovuo-Saloranta A, Forss H, Walsh T, Hiiri A, Nordblad A, Mkel M, Worthington
HV. Sealants for preventing dental decay in the permanent teeth (Review).
2013 The Cochrane Collaboration.

Quelles mthodes de prparation et quels matriaux en fonction

de la svrit de la maladie carieuse et des lsions ?
Violaine Smail Faugeron

132

Dans un contexte o le traitement a minima est de plus en plus mis lhonneur,

nous nous sommes poss plusieurs questions en ce qui concerne les conditions et
les limites de la prservation tissulaire, la notion du maintien de la vitalit pulpaire,
ainsi que les matriaux privilgier en fonction de la svrit et de la localisation
des lsions carieuses sur les dents temporaires et permanentes. Nous avons tent
dapporter des lments de rponse en nous appuyant sur les donnes les plus rcentes de la littrature.
Ainsi, la question : partir de quand dois-je restaurer ? , sous-entendu : de
faon invasive , les associations internationale et amricaine pour la recherche en
odontologie (IADR/AADR) rpondent : en prsence dune cavit dentinaire non
accessible au brossage ou dune progression radiologique dune lsion occlusale
non cavitaire malgr le scellement de sillons .
Sen suivra la question lgitime : lorsque la lsion carieuse doit tre traite, et en
labsence de pulpite irrversible, le curetage doit-il tre partiel ou total? Nous avons
maintenant une littrature riche et niveau de preuve lev reprise par les acadmies europenne et amricaine dontologie pdiatrique (EAPD/AAPD)) qui permet
de rpondre sans nulle hsitation : partiel . En complment, lviction carieuse
doit tre faite de faon obtenir une surface de collage suffisante pour favoriser
ltanchit de la cavit via un matriau de restauration coronaire. Mais alors Sur
les dents temporaires, la notion de pulpotomie prventive nexisterait-elle plus? Le
coiffage pulpaire indirect est-il efficace? Une revue systmatique rcente a montr
que celui-ci tait ralis par la majorit des praticiens lors datteinte carieuse profonde. Cependant, seule une tude comparative non randomise a mis en vidence
un succs clinique et radiologique en faveur du coiffage pulpaire indirect. Ainsi, la
restauration serait-elle raliser directement au contact des tissus dentinaires ? Et
quels matriaux de restauration utiliser ? Pour ces traitements dits de prservation tissulaire , lamalgame, le composite et le ciment verre-ionomre (CVI) peuvent
tre utiliss. Actuellement, les CVI sont les plus tudis, et en particulier le CVI
haute viscosit (CVIhv). Une revue systmatique de la littrature na pas mis en vidence de diffrence statistiquement significative en termes de survie entre le CVIhv

CONGRS ADF 2016

et les deux autres matriaux. Le CVIhv commence donc tre cit par certains auteurs comme une alternative intressante aux autres matriaux pour les restaurations de la dent temporaire (quelle que soit la localisation) et de la dent permanente
(limite une face). Cependant le lecteur doit tre attentif la dure de suivi de ces
tudes comparatives pour optimiser son choix de matriau en fonction du patient.
Une seule conclusion nest alors possible : changeons de paradigme !
- Frencken JE, Leal SC, Navarro MF. Twenty-five-year atraumatic restorative
treatment (ART) approach: a comprehensive overview. Clin Oral Investig
2012;16(5):1337-46.
- Schwendicke F, Frencken JE, Bjorndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D,
et al. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious
Tissue Removal. Adv Dent Res. 2016 ;28(2):58-67.

Quelles prothses en fonction de lge et de la demande des

parents ?
Serena Lopez-Cazaux
Dans notre pratique, nous pouvons tre amens devoir raliser des restaurations
prothtiques chez lenfant.
En cas de dlabrement coronaire important, les recommandations prnent la mise
en place de coiffes pdodontiques prformes ; elles constituent en effet un moyen
de reconstitution simple, fiable et durable. Les coiffes pdodontiques mtalliques
sont encore le gold standard pour la restauration coronaire des dents temporaires dlabres, notamment chez un patient jeune avec un risque carieux lev.
Cependant nous voluons dans une socit de plus en plus tourne vers lesthtique et laspect inesthtique des coiffes mtalliques est un rel problme. Depuis
quelques annes, des coiffes pdodontiques prformes entirement en zircone
ont t mises au point et sont disponibles sur le march. Mais les coiffes zircone pdiatriques sont-elles des thrapeutiques davenir ? A lheure actuelle peu dtudes
sont retrouves dans la littrature concernant ce dispositif mdical. Cependant au
travers de cas cliniques nous montreront que les coiffes pdodontiques en zircone
semblent constituer un moyen simple, fiable et prenne pour restaurer les dents
temporaires dlabres.
En cas de perte dune ou plusieurs dents temporaires la question du maintien de
lespace se pose. Les dents temporaires servant de guide druption aux dents permanentes, leur perte prcoce peut avoir des rpercussions sur la mise en place de la
denture adulte. Mais doit-on maintenir lespace tout ge? En se basant sur lanalyse
de la littrature nous amneront des lments de rponse cette question. Force
est de constater quil ny a pas de recommandations claires quant lindication du
maintien de lespace. Si le choix est fait, comment maintenir lespace en fonction de
ldentation ? Un mainteneur despace peut tre un dispositif fixe ou amovible, uni
ou bilatral. Au travers de cas cliniques nous montreront que ces dispositifs simples
raliser jouent leur rle de maintien de lespace mais quils peuvent aussi tre
utiles dans le maintien de la capacit masticatoire et de lesthtique chez lenfant.

133

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

1. Walia T, Salami AA, Bashiri R, Hamoodi OM, Rashid F. A randomised controlled

trial of three aesthetic full-coronal restorations in primary maxillary teeth. Eur J
Paediatr Dent. 2014 Jun;15(2):113-8.
2. Laing E, Ashley P, Naini FB, Gill DS. Space maintenance. Int J Paediatr
Dent. 2009 May;19(3):155-62

B15

Ciments Verres-Ionomres et matriaux

composites : combat ou alliance ?

Restaurations sur dents permanentes: Ciment Verre Ionomre ou Rsine Composite ? Un choix raisonn.
Christian Pignoly
134

Le but de cette sance est de montrer le choix et les possibilits quoffre lutilisation des Rsines Composites dans les restaurations de la dent permanente.
Les Ciment au Verre Ionomre (CVI) et leur volution par adjonction de Rsine (CVIMAR)
possdent de nombreuses qualits pour une utilisation sur la dent temporaire (surtout au
niveau postrieur) : une adhsion spontane aux structures dentaires, une contraction de
prise faible, une tanchit cervicale efficace, un pouvoir cariostatique certain, un positionnement rapide en une fois sans prparation des surfaces dentaires (ou simplement par application pralable dacide polyacrylique pendant 10 secondes).
Ce qui fait de ces Verres Ionomres, des matriaux de restaurations faciles dutilisation en
tant aussi moins oprateur dpendant que les Rsines Composites.
Malheureusement, ces Ciments ont des proprits mcaniques faibles et ont une mauvaise
rsistance lhydrolyse et lrosion lorsquils sont exposs aux fluides buccaux.Avec le temps
et mme en dans des situations fermes vers lextrieur, la couche de CVI linterface avec la
dentine subit des modifications qui diminuent sa duret. Leur adhsion et leur rendu esthtique sont aussi insuffisants pour les restaurations sur les dents permanentes antrieures.
Les tudes in vivo sont en dfaveur pour les CVI /CVIMAR en terme de longvit dans le
cadre dune restauration postrieure volumineuse. Toutefois ces matriaux trouvent leur
indication dans des situations cliniques bien particulires en tant que substitut dentinaire
sur les dents:
- au niveau postrieur en cas de perte de substance importante sans mail cervical (difficult de mettre un champ opratoire tanche).
- lorsque lpaisseur de dentine rsiduelle vis vis de la pulpe est infrieure 0,5 mm (la
proximit pulpaire ainsi que son tat histologique tant difficile valuer !).
- dans les cas de bouche polycarie, en ciment temporaire biologique.

CONGRS ADF 2016

Ainsi, si les CVI ont leurs indications sur les dents temporaires, au niveau des dents permanentes, les Rsines Composites du point de vue de leur prennit au niveau de leur
adhsion aux tissus dentaires, de leurs proprets mcaniques suprieures et surtout de
leur esthtique, nont pas de concurrents lheure actuelle.
Leurs indications iront de linfiltration des taches blanches, au collage de bout de dent
fracture, au relev de marche dans les restaurations indirectes postrieures et aux reconstitutions esthtiques directes par technique de stratification (sappuyant sur une
mthodologie simple, reproductible et applicable par tous).
Les matriaux composites utiliss, les systmes adhsifs les plus performants et surtout la
notion de montage temps par temps de la restauration par stratification seront dvelopps.
Les concepts dconomie tissulaire, biologiques et esthtiques sont connus depuis de
nombreuses annes, mais il est toujours sage de voir comment les nouveaux matriaux se comportent et quelles sont leurs possibilits.
- Tirlet G., Attal J.P. Le gradian thrapeutique, un concept mdical pour les
traitements esthtiques. Information dentaire 2009 ; 41 : 42 : 2561-2568.
- Weisrock G. et coll, Restaurations du secteur antrieur. Information Dentaire
n 7 17 fvrier 2010 ; 14-19.
- Goldstein G.R. et coll, The longevity of direct and indirect posterior restorations
is uncertain and may be affected by a number of dentist-patient, and material
related factors. J. Evid Based
- Kielbassa A.M., Philipp F. Restoring proximal cavities of molars using the
proximal box elevation technique: Systematic review and report of a case.
Quintessence Int. 2015 Oct; 46(9): 751-64.
135

Les ciments verres-ionomres : des matriaux de choix en

odontologie pdiatrique?
Thomas Trentesaux
Les ciments verre ionomre (CVI) occupent une place de plus en plus importante
dans nos stratgies thrapeutiques. Longtemps critiqus pour leur manque de
rsistance mcanique et leurs faibles qualits esthtiques, lavnement des dernires gnrations de CVI (CVI haute viscosit et CVI haute densit, associs un
traitement de surface) offre de trs belles alternatives lamalgame ou aux rsines
composites. Ils sont constitus dun mlange dacides organiques (acide polycarboxylique, acide tartrique et acide itaconique) et de particules de verres de fluoro-amino-silicate. Certains CVI sont modifis par adjonction de rsine (CVIMAR),
dautres sont condensables et renforcs en fines charges qui permettent dacclrer la prise de la matrice. Ces matriaux biocompatibles permettent de raliser des
restaurations tanches, durables et qui limitent la rcidive carieuse. Grce leurs
proprits physicochimiques, ils adhrent naturellement aux tissus durs. Ladhsion se
fait par interaction de type ionique entre les charges ngatives des polyacides de la matrice et les charges positives de lhydroxyapatite (ions calcium la surface de la dent). Il se
forme alors une zone intermdiaire de diffusion ionique . Ladhsion peut tre augmente par lutilisation dun conditionneur base dacide polyacrylique. Ce conditionneur per-

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

met dliminer la smear layer. Le milieu aqueux de la cavit buccale favorise les changes
dions (notamment fluor) avec la salive, ce qui contribue au durcissement et lvolution
des proprits mcaniques du matriau.
La prennit des restaurations sera assure sous rserve dune mise en uvre rigoureuse
du matriau. En effet, de nombreux checs dcoulent du non-respect des temps de mise
en uvre, du mauvais choix des matrices, de prparations inadaptes ou encore dune
injection inadquate du matriau lorigine de bulles dair et de dfauts dtanchit. Les
indications en odontologie pdiatrique sont pourtant nombreuses : restauration de temporisation (technique Interim Restorative Treatment), sealants, restaurations antrieures
et postrieures, protection pulpaire et technique sandwich, scellement de coiffes prformes Ces indications sont poses notamment en cas de caries prcoces du jeune enfant, de caries profondes, de lsions traumatiques, de dfauts de structure
Au travers de plusieurs cas cliniques, nous tenterons de vous montrer lensemble des
atouts de ces matriaux ainsi que de rpondre des questions essentielles telles que
CVI : avec ou sans digue ? Avec ou sans prparation de surface ? Avec ou sans coating ?
Pour quels types de restaurations .
Loin de vouloir opposer de manire dogmatique rsines composites et ciments verre ionomre, nous verrons alors que le choix du matriau doit se faire de manire raisonne
et en tenant compte de nombreux critres lis au profil du patient, son niveau de risque
carieux, la situation clinique ou encore aux conditions de mise en uvre du matriau.

136

- Blique M. Restaurations partielles directes : les ciments verre ionomre. In

Mdecine buccodentaire conservatrice et restauratrice. Concepts. Ed Espace
ID. pp107-116. 2014.
- Gurgan S, Kutuk ZB, Ergin E et al. Four-year randomized clinical trial to
evaluate the clinical performance of a glass ionomer restorative system.
Operative dentistry. 2015, 40-1.

C51

Docteur, on dit que...

ou les questions que se posent les parents

Comment traiter?
Caroline Delfosse
En 2016, de nombreuses croyances errones persistent sur les soins dentaires
chez lenfant. En effet la rumeur selon laquelle une dent de lait ne se soigne pas
court toujours. Ceci ne repose sur aucun critre scientifique. De nombreuses recommandations prconisent au contraire de soigner les dents temporaires le

CONGRS ADF 2016

plus tt possible pour viter les consquences de la pathologie carieuse sur la

sphre orofaciale mais aussi sur ltat gnral du patient. En raison de caractristiques anatomiques et histologiques propres la dent temporaire, dun temps
rsiduel variable de la dent sur larcade mais aussi des capacits de coopration de lenfant dpendantes de son ge, le choix des matriaux de restauration
chez lenfant peut tre diffrent de celui que lon ferait pour une mme carie
chez ladulte. Diffrentes situations cliniques seront abordes : celle de la dent
temporaire mais aussi celle de la dent permanente immature. En cas de risque
carieux lev, une attention particulire doit tre porte au choix du matriau
de restauration, lutilisation de matriaux relarguant du fluor peut savrer un
atout indispensable pour limiter la progression carieuse. Il semble galement
souhaitable de limiter lexposition de lenfant au Bisphnol A contenu dans les
composites dentaires et rsines de scellement de sillons quand la situation clinique le permet.
Les parents trs soucieux de la qualit de prise en charge de leur enfant sont
galement perdus par les multiples informations qui circulent sur ce qui peut
tre mis en place au cabinet pour que leur enfant vive mieux le soin. En ce sens,
le recours lanesthsie locale ainsi quau MEOPA est possible ds le plus jeune
ge dans la mesure du respect de leurs rgles dutilisation.
Les anomalies dentaires constituent galement frquemment un questionnement parental important, que ce soit les anomalies de teinte (colorations noires),
de nombre par dfaut (oligodonties) ou druption (prsence de dents nonatales ou retard druption). Les rponses apporter ces diffrentes questions
sont la plupart du temps simples et nous tenterons dillustrer par des cas cliniques les diffrentes conduites tenir. Les anomalies de structure type amlognse imparfaite, dentinognse imparfaite ou syndrome dhypominralisation
incisivo-molaire (MIH) seront galement dveloppes et des repres cls pour
en faciliter la gestion seront proposs. En effet, ces anomalies peuvent fragiliser
la fois la denture temporaire et la denture permanente. Elles doivent tre prises
en charge le plus tt possible pour minimiser les consquences long terme.
La dernire partie de lintervention abordera une proccupation parentale frquente qui interroge galement bon nombre de praticiens en raison de lurgence
quelle reprsente : la gestion des traumatismes. Sur la base de recommandations internationales, des conseils seront donns aux praticiens pour leur permettre de rpondre aux parents et faciliter la prise en charge de ces situations
stressantes la fois pour lenfant, ses parents et le praticien.

137

- American Academy of Pediatric Dentistry. Council of Clinical Affairs and

Scientific Affairs. Policy on Early Childhood Caries (ECC): Classifications,
Consequences, and Preventive Strategies. Pediatr Dent 2015 ; 37(6), Special
issue: 50-2.
- Naulin Ifi C. Traumatologie clinique, de la thorie la pratique. 2016, Editions
Espace ID

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

Comment prvenir ?
Stphanie Jager

138

Forts de nos connaissances sur les causes plurifactorielles de la carie, nous pouvons
instaurer des stratgies prventives efficaces. A ce titre, la prvention se doit dtre une
priorit partage par tous. Aussi, le chirurgien-dentiste a un rle fondamental jouer
afin de dtecter au plus tt les patients risque et de les inclure dans un parcours prventif adapt pour viter lapparition et le dveloppement de la maladie carieuse.
Il est courant de dire que les bonnes habitudes se prennent tt. Ds lors, quel ge un
enfant devrait-il consulter un chirurgien-dentiste pour la premire fois ? Nest-il pas pertinent de profiter de la grossesse, priode pendant laquelle les futurs parents sont demandeurs dinformations, pour leur dlivrer les premiers conseils dhygine bucco-dentaire et alimentaire pour leur enfant ?
Bon nombre de parents sinterrogent sur les bonnes pratiques mettre en uvre
pour prserver la sant orale de leur enfant, et sont parfois dsorients par les rponses discordantes obtenues selon les sources (presse grand public, sites internet,
bouche oreille). A nous de leur apporter des rponses scientifiques fondes sur
le niveau de preuve.
Les questions des parents touchent de nombreux domaines, commencer par le
brossage. Mme si le brossage des dents est connu comme tant une arme efficace
contre les caries, quand faut-il les encourager commencer brosser les dents de leur
enfant ? Et selon quelle technique ? Quand peuvent-ils utiliser du dentifrice ? En quelle
quantit ? Et que penser de la brosse dents lectrique pour les enfants ?
Les habitudes alimentaires seront galement aborder. Mme si, l encore, il est classique de dire que le sucre est responsable de lapparition de lsions carieuses, la notion
de frquence dingestion des sucres est souvent trop mconnue. Il en va de mme pour
les sucres cachs dans les aliments, rendant le grignotage de toute nature cariogne.
Enfin, la question du prolongement de lalimentation nocturne, au biberon ou au sein,
devra tre obligatoirement aborde.
A lheure o les mdias diabolisent de plus en plus lutilisation du fluor, nos patients sont
inquiets et attendent des rponses claires. Le fluor est-il toxique ? Faut-il continuer en
prescrire par voie systmique ? Faut-il prfrer un dentifrice sans fluor ? Que penser des
applications de fluor en cabinet dentaire ?
La prvalence de la maladie carieuse tant en recul ces dernires annes, cest lesthtique du sourire et la prvention dventuelles dysharmonies dento-maxillaires qui font
de plus en plus partie des proccupations parentales ? Vaut-il mieux conseiller la succion du pouce ou de la ttine ? Quand conseiller larrt de ces succions non nutritives ?
Quels conseils donner pour y parvenir ?
Instaurer un dialogue avec nos petits patients et leurs parents, prendre en compte
leurs proccupations, rpondre leurs interrogations et instaurer des attitudes
prventives sont autant dlments fondamentaux dans ltablissement dune relation de soin efficace.
- Tubert-Jeannin S, Auclair C, Amsallem E, Tramini P, Gerbaud L, Ruffieux
C, Schulte AG, Koch MJ, Rge-Walther M, Ismail A. Fluoride supplements
(tablets, drops, lozenges or chewing gums) for preventing dental caries in
children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.:
CD007592. DOI: 10.1002/14651858.CD007592.pub2

CONGRS ADF 2016

- Chen X, Xia B, Ge L. Effects of breast-feeding duration, bottle-feeding

duration and non-nutritive sucking habits on the occlusal characteristics
of primary dentition. BMC Pediatr. 2015 Apr 21;15:46. doi: 10.1186/s12887015-0364-1

C58

Femmes enceintes et trs jeunes enfants :

priorit la prvention et gestes utiles

Et si la sant buccale de lenfant se prparait pendant la grossesse ?

Sylvain Catros
Le dicton Un enfant, une dent est-il toujours dactualit ? En effet, on observe
frquemment une altration de ltat bucco-dentaire pendant et aprs la grossesse, mais les causes de cette incidence accrue des pathologies dentaires et
parodontales sont encore mal connues des patientes et des chirurgiens-dentistes. De plus on a rcemment mis en vidence un lien entre un mauvais tat
bucco-dentaire des mres et certaines complications de la grossesse, comme un
accouchement prmatur ou un petit poids de naissance du nouveau-n.
Les modifications hormonales apparaissant de faon physiologique chez la femme
enceinte sont responsables de changements de la composition salivaire et de la
flore buccale ainsi que du parodonte. De ce fait, on observe une fragilit accrue des
dents et du parodonte tout au long de la grossesse.
Une augmentation de lindice carieux a t observe pendant la grossesse. Ceci
peut sexpliquer par une modification acide du pH salivaire et par les vomissements rpts en dbut de grossesse qui provoquent des rosions dentaires.
De plus, les grignotages sont plus frquents et les visites chez le dentiste sont
frquemment reportes aprs laccouchement.
Le parodonte est galement modifi lors de la grossesse et des gingivites gravidiques sont frquemment observes. Celles-ci sont principalement dues la
plaque dentaire et les soins locaux permettent une amlioration rapide de ltat
local. Par ailleurs, des pulis gravidiques peuvent apparatre sur la gencive marginale. Ces lsions bnignes peuvent tre limines chirurgicalement en cas de
douleurs ou de saignements importants mais elles rgressent spontanment
la fin de la grossesse.
Les soins bucco-dentaires peuvent se faire tout au long de la grossesse et le traitement durgence est toujours possible. Cependant, on privilgiera le second semestre pour raliser ces soins du fait du risque de fausse couche lors du premier
trimestre et de linconfort de la position semi-allonge lors du dernier trimestre.

139

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

Ainsi, les urgences inflammatoires et infectieuses doivent tre traites quel que
soit le stade de la grossesse. Concernant les prescriptions mdicamenteuses, on
privilgiera le paractamol comme antalgique et les pnicillines comme agent
anti-infectieux, en dehors de tout antcdent dallergie ces molcules.
Une contamination verticale, de la mre vers son enfant, a t dmontre
concernant certaines bactries cariognes dans les premiers mois de la vie de
lenfant. De plus, le mauvais tat bucco-dentaire de la mre prdispose son enfant lapparition de caries prcoces. Ceci est bien sr corrl une alimentation riche en sucres rapides et une hygine bucco-dentaire dficiente. Ainsi, il
est actuellement recommand dinstituer une prise en charge bucco-dentaire
prcoce de la future mre afin dune part de limiter les altrations bucco-dentaires en rapport avec la grossesse, mais galement de prserver ltat dentaire
de lenfant venir. Enfin, une corrlation a t rcemment dmontre entre un
mauvais tat dentaire de la mre et le risque daccouchement prmatur et de
petit poids de naissance de lenfant. Pour toutes ces raisons, un examen de prvention bucco-dentaire destination des femmes enceintes a t instaur depuis Janvier 2014 par lAssurance maladie.

140

1. Frequency and risk indicators of tooth decay among pregnant women in

France: a cross-sectional analysis. Vergnes JN et al. PlosOne 2012;7(5):e33296
2. Factors influencing caries status and treatment needs among pregnant
women attending a maternity hospital in Udaipur city, India. Kumar et al. J Clin
Exp Dent 2013;5(2):e72-6
3. Oral health during pregnancy and early childhood: evidence-based guidelines for health professionals. J Calif Dent Assoc. 2010 Jun;38(6):391-403,
405-40.
4. Evaluating the effectiveness of oral health education program among
mothers with 6-18 months children in prevention of early childhood caries.
Manchanda et al. Contemp Clin Dent. 2014 Oct-Dec; 5(4): 478483.

Quand prparer la sant bucco-dentaire de ladulte ? Ds la naissance, bien sr!

Javotte Nancy
La petite enfance est trs bien encadre sur le plan pdiatrique par diffrents dispositifs allant du pdiatre en ville celui de PMI en passant par le
mdecin gnraliste ou le mdecin scolaire.
En revanche, la denture temporaire, dont la mise en place passe rarement
inaperue, est la grande perdante de cette priode de la vie. Les professionnels de la petite enfance comme les parents ont souvent des doutes sur
lge du dbut de brossage ou de la premire visite chez un chirurgien-dentiste, ignorent la contagiosit de la maladie carieuse ou encore la prsence
de lactose dans le lait. De plus, le programme MTDents commence 6 ans
cest--dire un ge o sont jetes, depuis un certain temps, les bases de
la construction de la cavit buccale quant son cosystme (dterminant

CONGRS ADF 2016

pour la future sant orale) et ses praxies. Si la mise en place de ces deux
lments est favorable ltat de sant buccale, le dveloppement de la
denture dfinitive sera plutt harmonieux ; dans le cas contraire, lenfant
risque dtre proccup, tout au long de sa vie, par sa sant orale.
Pour diffrentes raisons qui vont dune sant gnrale malmene une
consommation sucre excessive en passant par labsence dhygine buccodentaire, un tableau catastrophique de polycaries peut survenir. Pour
rquilibrer cet cosystme, cela demandera du temps et de gros efforts
familiaux que les parents ne sont pas toujours capables de fournir.
Il restera la priode fragile, pour tous les domaines de la sant, de ladolescence qui sera franchie sans souci si les bases sont prises dans la priode
prcdente.
Par ailleurs, les dents temporaires sont frappes du sortilge dtre de passage. Leur brivet dexistence les dispenserait de toute attention, comme
si la nature pouvait prvoir un organe inutile.
Enfin, soigner les enfants est un privilge encore trop peu souvent partag !
La premire consultation un an est un souhait ardent de la communaut
pdodontique. A ce moment de la vie, lenfant sur le plan dveloppemental
multiplie ses comptences, mange de plus en plus diversifi, abandonne la
ttine et possde huit incisives. Bien souvent lhygine buccodentaire, qui
aurait d se mettre en place avec lapparition des incisives centrales, nest
pas encore instaure.
En favorisant la prcocit de cette premire rencontre, la prvention peut
exercer ses bienfaits et ainsi, de nombreux problmes (perte dalimentation, sommeil perturb, infections ORL, dficits de croissance, estime de soi
fragilise, absentisme scolaire) sont alors vits.
Une consultation prcoce permet dtablir la frquence des visites selon le
risque carieux de lenfant et de prendre, ds le dpart, les habitudes adaptes sur le plan de lhygine alimentaire et buccodentaire.
Daprs la dfinition du Haut Comit de Sant Publique, la sant est un processus cumulatif et ce titre, la sant orale, de lapparition de la premire
dent temporaire au dernier souffle, en est un parfait exemple.
Camus disait que La vraie gnrosit envers lavenir consiste tout donner au prsent .
Par consquent, il est grand temps de se proccuper de la sant orale du
jeune enfant pour linscrire dans la trajectoire vertueuse dune sant orale
adulte de qualit.

141

- Hurlbutt M, Young DA. A best practices approach to caries management. J Evid

Base Dent Pract ,2014;14S:[77-86].
- Kawashita Y, Kitamura M, Saito T. Early childhood caries. Int J Dent.
2011;2011:725320. doi: 10.1155/2011/725320.

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

Prvenir plutt que gurir: mesures simples au quotidien

Gabriel Dominici

142

Nous travaillons au sein dun paradoxe : la maladie carieuse est la pathologie

la plus frquente au monde tout en tant hautement vitable. Les principaux
facteurs de risque sont connus : une frquence trop leve de prises alimentaires, un contrle de plaque insuffisant. Une bonne sant bucco-dentaire ne peut
exister au long terme que si ces deux paramtres sont maitriss. Les habitudes
dhygine acquises durant lenfance servent de base celles de la vie adulte. Par
son dialogue et ses gestes, le chirurgien-dentiste peut mettre en place des mesures simples, rapides et systmatiques dducation thrapeutique : donner aux
parents et enfants les moyens de contrler leur sant bucco-dentaire.
Lors dun dialogue de prvention, simplicit et sincrit sont primordiales.
La simplicit, cest choisir ses combats. La coopration des parents et de lenfant
nest pas infinie et il ne faut pas la diluer dans de multiples sujets. La sincrit cest
trouver le regard, le mot ou lintonation qui vont capter enfant et parents. Premire
cible : la frquence de lalimentation. Quand cest lheure de manger, on peut manger. Quand ce nest pas lheure de manger, ce nest pas lheure de manger. Cette
tautologie reprsente elle seule une si grande part du risque carieux quil serait
presque dommage de diluer son efficacit en demandant ce qui est mang. Deuxime
cible : le brossage des dents, dstabiliser chaque jour la plaque dentaire, rendre
labiles et inoffensives les bactries protges dans un biofilm. Prendre un enfant
par la main pour lemmener vers demain. Rien ne remplacera pour lenfant le geste
montr, lexprience vcue et rpte des centaines de fois. Rien ne remplacera
un parent. Le chirurgien-dentiste pourra guider le parent dans son rle.
Chez lenfant, trois situations spcifiques sont souvent responsables de caries
prcoces.
La prise dune boisson sucre au coucher ou pendant la nuit nest quun mode
particulier de grignotage. La nuit est longue et sans brossage : le sommeil dure de
10 12 heures chez le jeune enfant. La salive, scrtion protectrice et nettoyante,
est moins prsente. Les bactries, elles, ne dorment pas et profitent du repas.
Lasthme est une pathologie de prvalence croissante : plus de 10% des enfants
de moins de 10 ans. Les traitements mdicamenteux au long cours sont souvent
acides ou sucrs et modifient la flore buccale. Des mesures simples observer
permettent de limiter le risque carieux.
Les reflux gastro-oesophagiens sont frquents chez lenfant : 10,3% des 0-18
ans. Ils sont lis une immaturit du cardia, le sphincter entre estomac et sophage. Souvent asymptomatiques, ils peuvent tre dpists par des signes bucco-dentaires spcifiques.
Si la maladie carieuse est dj installe, la prvention secondaire permettra
de rduire les atteintes. Le dpistage des lsions initiales est essentiel. Les
concepts actuels tendent tre moins invasifs, moins souvent chirurgicaux. De
nouveaux produits de re- ou hyperminralisation (CPP-ACP, fluor topique) sont
disponibles, font partie des recommandations actuelles et ont une cotation dans
la CCAM facilitant une utilisation en exercice libral. Le scellement de sillons
connat une volution dans ses indications, techniques et choix de matriau.

CONGRS ADF 2016

- Lingstrm et al. - Dietary factors in the prevention of dental caries: a systematic

review. - Acta Odontol Scand. 2003 Dec;61(6):331-40
- Van Loveren, Van Palenstein Helderman - EAPD interim seminar and
workshop in Brussels May 9 2015 : Non-invasive caries treatment. - Eur Arch
Paediatr Dent. 2016 Feb;17(1):33-44. doi: 10.1007/s40368-015-0219-3. Epub
2016 Feb 10.

C82

Toutes les cls pour poser rapidement

et efficacement la digue

Marc Pons
La qualit dun travail sous digue est unanimement reconnue. Nanmoins, ce
type de champ opratoire nest pas trs utilis par les chirurgiens-dentistes. Parmi les raisons invoques, on note frquemment un manque dassurance vis--vis
de cette technique et la crainte de perdre du temps lors de la mise en place.
Les objectifs de cette sance sont de fournir toutes les clefs pour rendre la pose
de la digue accessible tous, ou pour perfectionner la pratique de ceux qui la
posent dj, et ceci dans tous les domaines de la dentisterie : esthtique, endodontie, odontologie pdiatrique, dentisterie restauratrice et orthodontie/parodontologie.
Des dmonstrations en direct permettront de visualiser et dapprendre un grand
nombre de trucs et astuces pour poser un champ opratoire rapidement, efficacement, de la situation clinique la plus simple la plus complexe.

143

En endodontie
Lun des principaux challenges du traitement endodontique est dassurer un
nettoyage efficace de lespace endocanalaire (1), tout en vitant la moindre
contamination ou recontamination de celui-ci. Ce dessein ne peut se concevoir
quavec la prsence dun champ opratoire tanche. (2,3)
Ainsi, plus quun dfi, la pose de la digue doit reprsenter une tape part entire dans notre thrapeutique endodontique.
Lobjectif de cette sance est de se familiariser avec les diffrents instruments et
plus encore avec les techniques qui permettent daller en ce sens.
Aprs une description du matriel ncessaire pour assurer une isolation efficace,
nous montrerons quatre techniques simples et reproductibles permettant de
faire face une majorit de situations simples.
Avec la technique dite ailettes , la mise en place de la digue et du crampon

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

144

seffectue en un seul temps par le positionnement des mors du crampon autour

de la dent isoler. Il ne reste alors plus qu passer feuille de digue sous les ailettes et les points de contact.
La technique dite parachute , quant elle, permet de visualiser plus aisment
le positionnement du crampon, avec ou sans ailettes. La feuille de digue, rcline
au niveau du ressort du crampon lors de sa pose, est ensuite relche puis passe autour des mors pour terminer la procdure.
Enfin, deux techniques dites directes peuvent se substituer aux prcdentes.
Elles seffectuent en deux temps : positionnement du crampon puis de la feuille
de digue pour lune ; et mise en place de la feuille de digue, suivie de celle du
crampon, pour lautre. (4,5,6)
La digue peut parfois tre installe ds le dbut de lacte, et la dpose des matriaux dobturation coronaire, lexrse des tissus carieux ainsi que la reconstitution coronaire provisoire sont raliss sous champ opratoire. Les techniques
de reconstitution sont alors simples et se rapprochent de celles des obturations
coronaires conventionnelles (matriage et collage composite ou CVI).
Dans les situations plus complexes, ou la dent est fortement dlabre, la ralisation dune reconstitution coronaire pr-endodontique (RCPE) est parfois ncessaire. Cette tape, souvent perue par lomnipraticien comme chronophage
et inutile, est pourtant une tape pralable la ralisation dun traitement endodontique de qualit et une aide la mise en place du champ opratoire.
Si son objectif principal est de permettre la ralisation dune cavit daccs 4
parois, vritable rservoir des solutions dirrigation, elle facilite dans de nombreuses situations cliniques la pose du champ opratoire, en assurant une plus
grande stabilit en 4 points du crampon.
Plusieurs techniques de reconstitution pour remonter les parois manquantes
de la dent existent. La technique retenue sera fonction du dlabrement initial :
de la reconstitution au composite fluide ou CVI pour les dlabrements faibles
modrs (1 3 parois manquantes) la reconstitution par bague orthodontique
ou de cuivre pour les dlabrements importants et les dents prpares prothtiquement. Dans certains cas particuliers, le praticien pourra galement utiliser la
dent provisoire comme RCPE, en ralisant une trpanation au travers de la coiffe.
1. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am.
1974 Apr;18(2):269-96
2. European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic
treatment : consensus report of the European Society of Endodontology.
Int Endod J 2006 ; 39 : 921-30
3. Haute autorit de sant. Fiche Bon usage des technologies de sant
Traitement endodontique. Paris : HAS, 2008. http://www.has-sante.
fr/portail/jcms/c_816003/traitement-endodontique.
4. Castellucci A. Tooth isolation : the rubber dam. In : Endodontics. Volume I.
Florence : Il Tridente, 2004 : 226
5. Kaleka R. La digue en endodontie : posez la, reposez vous sur elle.
Ralits Cliniques 2006 ; 17 :341-55
6. Simon S., Machtou P., Pertot W.J., Endodontie, Champ opratoire, prparation
pr-endodontique et cavit daccs. In : Endodontie 2012 :161-86

CONGRS ADF 2016

En orthodontie / parodontologie et odontologie conservatrice

Le collage dune contention sur la face linguale des dents antrieures est rendu difficile par lexcs de salive et de la prsence de la langue dans cette zone.
La mise en place de la digue permet de rsoudre ce problme et de rendre le
collage prenne (1).
Une contention orthodontique ou parodontale doit tre non invasive, facile
raliser, paro-compatible, facile rparer (2).
La plupart des auteurs optent aujourdhui pour le collage dun fil acier tress
rond de diamtre .019 .0215 (2) (3) (4) (5).
Ce collage peut tre fait en mthode directe ou indirecte (6).
Nous allons au cours de cette sance prparer la contention en technique
directe, puis poser la digue dans le secteur antrieur.
Plusieurs technique seront prsentes aux participants, avec ou sans crampon, en utilisant des wedjets ou mme des lastiques orthodontiques pour
bien maintenir la feuille. Lemplacement et la taille des perforations sur cette
feuille permettront de maintenir une bonne tanchit pour ltape suivante.
Il suffira ensuite de raliser le collage en montrant quelques trucs et astuces
pour rendre ce geste ais.
1. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999 Oct;116(4):432-4.Bonding
orthodontic lower 3 to 3 retainers with a rubber dam: a second generation
step-by-step procedure. Arnone R. See comment in PubMed Commons
below
2. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015 Nov;148(5):724-7. Multistranded
wire bonded retainers: from start to success. Zachrisson BU See comment
in PubMed Commons below
3. J Clin Orthod. 2007 Dec;41(12):728-37.Long-term experience with direct-bonded retainers: update and clinical advice. Zachrisson BU
4. Int Orthod. 2012 Jun;10(2):211-21. doi: 10.1016/j.ortho.2012.03.011.
Epub 2012 Apr 26.European college of orthodontics: commission of affiliation and titularisation.
5. Int Orthod. 2014 Sep;12(3):371-82. European College of Orthodontics:
Commission of affiliation and titularisation. Case No.: 13021. Carat T
6. See comment in PubMed Commons belowOrthod Fr. 2009 Jun;80(2):2338. A simple and quick method for indirect retention Muller C, Hitmi L, Roussarie F, Attal JP.

145

En odontologique restauratrice
Lintrt de lutilisation de la digue, en dehors daugmenter la visibilit, la scurit, et le confort de travail(1), sera dviter la contamination des surfaces
coller par les fluides buccaux (sang, salive).
Mme si les nouveaux systmes adhsifs auto-mordanant en un ou deux
flacons semblent plus tolrants lgard de la contamination par la salive
lors de collage, une baisse des valeurs dadhsion reste cependant observe
en fonction du moment de la contamination (2)(3). Cette baisse des valeurs
dadhsion est plus importante au niveau de lmail (4).
La contamination de la cavit par du sang affectera grandement les valeurs
dadhsions (5) malgr la ralisation de manuvre de rinage.
De la mme faon que pour la cration de la couche hybride, lors du montage

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

du composite par incrmentation, la contamination par la salive entre deux

couches rduit fortement les valeurs dadhsion entre elles.(6)
Enfin, daprs une revue de littrature de 2012 (7), lhumidit ambiante de la
cavit buccale (80% (8)) possde galement une influence ngative sur les
valeurs dadhsion (7).
Cette sance sera loccasion dapprendre mettre la digue sur plusieurs
dents sans hiatus ni fuites.
Nous montrerons comment slectionner le crampon adquat pour ne pas gner la mise en place de la matrice, et comment verser la digue pour ne pas
quelle interfre avec la cavit dans le cas de carie juxta ou sous gingivale,
grce diffrents moyens et tours de main (nuds et ligatures, tflon, cordonnets)

146

1. Castelluci A., Tooth isolation: the rubber dam, in Endodontics, pp. 226243.
2. U. B. Fritz, W. J. Finger, and H. Stean, Salivary contamination during bonding
procedures with a one-bottle adhesive system., Quintessence Int., vol. 29, no. 9,
pp. 56772, Sep. 1998.
3. L. Hitmi, J. P. Attal, and M. Degrange, Influence of the time-point of salivary
contamination on dentin shear bond strength of 3 dentin adhesive systems., J.
Adhes. Dent., vol. 1, no. 3, pp. 21932, 1999.
4. R. D. TOWNSEND, W. J. DUNN, M, and Coll. The effect of saliva contamination
on enamel and dentin using a self-etching adhesive, J. Am. Dent. Assoc., vol. 135,
no. 7, pp. 895901, Jul. 2004.
5. S. W. Chang, B. H. Cho, R. Y. Lim, S. H. Kyung, D. S. Park, T. S. Oh, and H. M. Yoo,
Effects of blood contamination on microtensile bond strength to dentin of three
self-etch adhesives., Oper. Dent., vol. 35, no. 3, pp. 3306.
6. S. O. Eiriksson, P. N. . Pereira, E. J. Swift, H. O. Heymann, and A. Sigurdsson,
Effects of saliva contamination on resinresin bond strength, Dent. Mater., vol.
20, no. 1, pp. 3744, Jan. 2004.
7. B. Jacquot, J.-C. Durand, P. Farge, J. Valcarcel, D. Deville de Prire, and F. Cuisinier, Influence of temperature and relative humidity on dentin and enamel bonding: a critical review of the literature. Part 1. Laboratory studies., J. Adhes. Dent.,
vol. 14, no. 5, pp. 43346, Aug. 2012.
8. Yoshida Y, The effect of environmental temperature and humidity on the adhesion of composite resins to the etched enamel surface, Jpn J Conserv Dent, vol.
26, pp. 412426, 1983.
En odontologie pdiatrique
Dans le cadre de lodontologie pdiatrique, plusieurs aspects peuvent freiner lutilisation de la digue : comment amener faire accepter la pose de la digue un enfant,
comment faire avec des molaires temporaires ou des molaires en cours druption,
est-ce possible lorsque lenfant porte des brackets, bagues ou un arc, est ce judicieux
lors dun traumatisme du secteur antrieur reu de plus en urgence, vais-je gagner du
temps alors que les enfants supportent uniquement des sances courtes ? Ce sont
ces points que nous allons aborder lors de la prsentation et de la dmonstration.
Lapproche comportementale pour prsenter la digue un enfant est trs importante. La digue peut tre image sous de nombreuses formes : un parapluie pour
protger les dents, la cape de Batman, la robe de princesse de la dent, le stade de
foottoujours en mots positifs et de manire enthousiaste. Lorsque le praticien est

CONGRS ADF 2016

laise avec la digue, lenfant le ressent et lest aussi. De plus elle lui apporte plus de confort
(absence deau dans la bouche, sensation de travail hors bouche,
Nous traiterons ensuite le ct technique qui concerne la pdodontie : la pose de
la digue rduit le stress et le temps opratoire lors des soins chez les enfants (1,2),
lutiliser sur une arcade entire lors des sances de soins peut rduire le plan de
traitement jusqu 2 sances uniquement. Ceci en conservant lamlioration de la
qualit des soins avec digue (3).
La technique du carr de digue avec crampons ailettes semble la plus adapte
pour les enfants ; cest la technique qui ncessite le moins de manipulation avec
les doigts dans la bouche de lenfant donc la moins invasive. Les crampons W8
ailettes sont ceux que nous utilisons pour les dents temporaires ou les molaires
permanentes en cours druption ; les mors permettent une bonne accroche. Pour
les premires molaires permanentes en place sur larcade nous utilisons les crampons W12 et W13.
Enfin dans les diffrentes situations cliniques rencontres particulirement en pdodontie, nous devons nous adapter. On peut poser la digue simplifie pour les
traitements orthodontiques en cours.
Dans les cas de traumatismes antrieurs, dautres types de digue comme Optidam,
Flexidam ou encore Optradam Plus peuvent rendre service.
1. Patricia AMMANN, Andreas KOLB, Adrian LUSSI, Rainer SEEMANN. Influence
of rubber dam on objective and subjectives parameters of stress during dental
treatments of children and adolescents-a randomized controlled clinical pilot
study. International Journal of Paediatric Dentistry 2013; 23:110-115
2. CHRISTENSEN GJ. Using Rubber dams to boost qualit, quantit of restorative
services. J Am Dent Assoc. 1994 Jan; 125(1):81-2
3. David SLAWINSKI, Stephen WILSON. Rubber Dam use: A survey of paediatric
dentistry training programs and private practitioners. International Journal of
Paediatric Dentistry 2010; 32:64-68

147

En dentisterie adhsive
Les restaurations partielles cramiques sont par nature trs exigeantes quant
la qualit du collage.
La digue devient un alli prcieux pour contrler toute les tapes dassemblage
et ainsi maximiser les valeurs dadhsion.
Pour les onlays, bien souvent il est possible de ne raliser quun seul trou dans
la digue. Une fois le crampon bien choisi, la digue ainsi positionne permet de
protger les dents adjacentes, et faciliter le retrait des excs de colle notamment
dans les embrasures. Il faudra toutefois veiller maintenir la pice prothtique
en compression au moment de la photo-polymrisation initiale.
Dans le cas des facettes, de par la limite vestibulaire juxta gingivale, nous devrons
bien souvent dplacer le crampon sur la dent coller de manire squentielle.
Un crampon incisif modifi sera une aide prcieuse. Lutilisation de tflon ou de
fil de rtraction avant, ou aprs mise en place de la digue peut aider dans les
situations difficiles. Par ailleurs lespacement et lemplacement des trous dans
la digue est trs important. Une ligature de fil dentaire cir, et tendue depuis le
cadre digue, permet de gagner encore en accs cervical aux limites.

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

D86

Jusquo peut-on tre non invasif ?

Ne pas tre invasif en denture temporaire : est-ce bien raisonnable ?

Michle Muller Bolla

148

Une fois la maladie carieuse contrle par la prise en compte des facteurs de risque
pathologiques et le renforcement des facteurs protecteurs, se pose le problme du
meilleur choix thrapeutique pour les lsions carieuses des dents temporaires.
En prsence de lsions carieuses non cavitaires, les scellements de sillons dits thrapeutiques se rvlent plus efficaces que les topiques fluors sur les molaires temporaires mais peu de protocoles de reminralisation ont t valus. Au niveau des faces
lisses, la technique micro-invasive base sur lrosion / infiltration peut tre oppose
aux techniques de reminralisation.
Cependant, loccasion de la premire consultation chez le chirurgien-dentiste, des
lsions noires devenues inactives, voire reminralises, ne sont-elles pas souvent observes chez des enfants affects par la carie prcoce de la petite enfance ? Classiquement, ils ont modifi leurs habitudes alimentaires et utilisent rgulirement
un dentifrice fluor, appliquant ainsi les conseils du praticien. Pendant la priode de
denture temporaire, quelles mthodes et dosages de dentifrice faut-il recommander ?
Lobjectif est de limiter le risque de fluorose, lui-mme li un surdosage en fluor, sans
proposer un dentifrice moins de 1 000 ppm dont lefficacit na pas t dmontre.
Dans les cas les plus svres, lorsque la dminralisation de la dentine est visible
par transparence sous lmail apparemment intact et sur la radiographie rtro-coronaire, devons-nous garder la mme attitude ou faut-il liminer systmatiquement les tissus dminraliss, partiellement ou totalement, avant deffectuer une
restauration ? Dans ce dernier cas, quel matriau de restauration faut-il privilgier
en fonction du temps rsiduel sur larcade et de la coopration de lenfant ?
En prsence de lsions cavitaires juxta-pulpaires des dents temporaires, la
pulpotomie tait de rgle. Dsormais, la prise en charge recommande des
lsions profondes en labsence de signes de pulpite irrversible est plus minimaliste ; la totalit des tissus dminraliss nest plus limine, en une ou deux
tapes, avant restauration. Ds lors, plusieurs questions se posent : lintrt de
la dsinfection de la cavit et/ou dun fond de cavit favorisant la reminralisassions ? Le choix du matriau de restauration, voire dune couronne pdiatrique prforme (mtallique) pour optimiser ltanchit de la reconstitution
indispensable son succs.
Le consentement des parents (et de lenfant) un suivi rgulier doit tre recherch et explicit. Il constitue une condition indispensable de lapproche minimaliste dsormais prne. Il permet de surveiller lvolution des lsions traites et
de contrler lvolution du risque carieux dans le temps. Un refus de leur part
serait source dchecs, et doit inciter le chirurgien-dentiste en tenir compte,
soit en renforant leur motivation, soit en modifiant son plan de traitement.

CONGRS ADF 2016

- Collge des Enseignants en Odontologie Pdiatrique sous la coordination de Muller-Bolla M. Fiches Pratiques dodontologie pdiatrique. Ed
Cdp, Collection guide clinique. 2014
- Schwendicke F, Frencken JE, Bjorndal L, Maltz M, Manton DJ et al. Managing
cari-ous lesions: consensus recommandations on carious tissue removal.
Advances in Dental Resrach 2016;28(2):58-67

La dentisterie minimale en denture permanente : Illusion ou

ralit thrapeutique ?
Frdric Courson
Le passage de la denture temporaire stricte la denture mixte va constituer un
challenge important pour le praticien. La matrise des facteurs de risque est normalement ralise en denture temporaire, mais avec lapparition des premires
dents permanentes, et notamment la 1re molaire permanente, le concept dintervention minimale dvelopp sur dents temporaires prsente encore plus dintrt sur dent permanente du fait de sa longvit sur larcade.
Les concepts dintervention minimale sur dent permanente peuvent tre appliqus quel que soit le stade ICDAS. En effet, sil existe un consensus sur les lsions amlaires non cavitaires (ICDAS 1 et 2) pour ne plus ouvrir ces lsions
et appliquer des mthodes de reminralisation, de scellement ou dinfiltration,
ces scellements peuvent galement tre considrs des stades ICDAS 3, si les
conditions opratoires permettent une restauration tanche.
Seul le stade ICDAS 4, avec lsion dentinaire non expose mais visible par transparence, nest pas tranch, lapport de nouvelles mthodes diagnostiques et de
matriaux bioactifs devraient permettre de dvelopper et dlargir les indications des thrapeutiques minima voire non invasives.
Lors de lsions volues (ICDAS 5 et 6), la prservation de la vitalit pulpaire
est une donne physiologique importante, surtout sur dent permanente immature. En effet, toute effraction pulpaire peut compromettre la vitalit de la dent
terme. En labsence de symptomatologie pulpaire irrversible, plusieurs procdures sont dcrites afin de pallier ce risque, soit par excavation complte en
deux tapes, soit par excavation partielle en conservant une partie de la dentine
dminralise. Toutefois, llimination totale de cette dentine dminralise en
priphrie sera toujours recherche pour une tanchit parfaite sur ces restaurations proches du complexe dentino-pulpaire.
La limitation de nos interventions peut constituer galement un paramtre important dans la gestion de lanxit chez le jeune patient ; Il nen reste pas moins
que le diagnostic devra tre pos prcisment avec tous les outils, conventionnels mais aussi modernes (fluorescence laser par exemple), pour sassurer le
meilleur pronostic possible. Un facteur restera primordial dans ces interventions
sur lsions cavitaires, cest ltanchit de nos restaurations.
Nos interventions devront tre durables, physiologique, restaurer la fonction et
permettre le contrle du biofilm.

149

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

- Collge des Enseignants en Odontologie Pdiatrique sous la coordination de

Muller-Bolla M. Fiches Pratiques dodontologie pdiatrique. Ed Cdp, Collection
guide clinique. 2014
- Muller-Bolla M, Courson F, Domjean S. Comprendre les bases de la cariologie
en 10 points (partie I) Information Dentaire 2015 ; 22 : 2-9.
- Domjean S, Courson F, Muller-Bolla M. Comprendre les bases de la cariologie
en 10 points (partie II) Information Dentaire 2015 ; 22 : 26-33.
- Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013;3:CD003808.

D95

Russir lanesthsie chez lenfant

Jean-Louis Sixou
150

Cette sance aura pour objectifs de rpondre plusieurs interrogations sur lanesthsie chez lenfant, sans sinterdire quelques digressions vers les anesthsies chez
ladulte car beaucoup de problmes sont communs :
Lintervention sera divise en trois parties.
La premire partie sera consacre comprendre les caractristiques, anatomiques,
physiologiques et psychologiques de lenfant et de ladolescent qui vont nous orienter
dans nos choix. Elle permettra notamment denvisager labord de lenfant et comment
aider une sance sereine. Le choix des mots reste important, qui impose notamment
de ne jamais utiliser de ngation dans une phrase. Lorsque lon dit a ne fait pas mal,
seul le mot mal reste dans lesprit de celui qui reoit la phrase.
La deuxime partie abordera les nouveauts en matire de matriel et de produits
et les techniques par infiltration et juxta-osseuses. Les nouveaux injecteurs avec assistance lectronique linjection Sleeper one, The Wand, Anaeject permettent
de contrler la vitesse et la pression dinjection, donc dtre moins douloureux lors
dune para-apicale, une intra-ligamentaire ou une tronculaire. Les vaso-constricteurs
peuvent tre utiliss ds lge de 6 mois et une carpule danesthsique peut tre administre par 10 kg de poids. Mais para-apicales et tronculaires sont associes un
risque de morsure des tissus mous par lenfant aprs le soin. Les anesthsies ralises proches de los, notamment au maxillaire : anesthsie au trou naso-palatin, lAMSA., permettent danesthsier plusieurs dents en mme temps sans anesthsier les
muqueuses. Elles sont plus faciles raliser depuis lapparition des injecteurs avec
assistance lectronique linjection. Lanesthsie intra-ligamentaire est efficace car

CONGRS ADF 2016

le produit inject diffuse dans los adjacent. Elle est cependant agressive pour le ligament et associe un risque infectieux accru.
La troisime partie sera ddie aux anesthsies intra-osseuses, en particulier lostocentrale et la transcorticale (anesthsies intra-diploques). Ces techniques
connaissent un regain dintrt depuis quelques annes, notamment grce lapparition de matriels adapts assists lectroniquement comme le Quick Sleeper . Les
tudes rcentes montrent un intrt chez le sujet jeune, dautant que los est moins
dense et rsistant que chez ladulte: il permet une pntration plus facile de laiguille,
sans rotation chez les plus jeunes. Les quantits injecter sont moindres quavec une
anesthsie par infiltration classique et plusieurs dents peuvent tre insensibilises en
mme temps. Il est ainsi possible danesthsier toutes les dents dune canine lautre
partir dune ostocentrale ralise entre les deux incisives centrales (maxillaires ou
mandibulaires). Outre lefficacit, plusieurs aspects seront abords, dont les risques
ventuels ou les quantits injecter, voire les concentrations en vaso-constricteurs.
En dautres termes, est-il plus efficace de faire une anesthsie ostocentrale avec un
vaso-constricteur dilu 1 :100 00 plutt que 1 :200 000 ?
Les dernires volutions permettent davoir le choix dans les techniques, les matriels et les anesthsiques. Au praticien de faire les choix adapts ses patients
et lui-mme.
- Sixou JL, Marie-Cousin A Les anesthsies dentaires chez lenfant. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 28-205-T-10, 2010
- Sixou J.L., Marie-Cousin A. - Intraosseous anaesthesia in children with 4%
articaine and epinephrine 1:400,000 using computer-assisted systems. Eur
Arch Paediatr Dent, 2015 16: 477481

151

D108

Toutes les cls pour prserver

ou restaurer la dent de 6 ans

Prvention des caries : au-del du fluor

David Manton
La grande majorit de la population mondiale est affecte par la carie dentaire, qui est une pathologie bactrienne influence par le rgime alimentaire et
dautres habitudes de vie. Lmail dentaire est la substance la plus dure du corps
humain et comporte 95% de minraux en masse. Malgr cela, la majorit de la

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

152

population souffre de lsions carieuses. Le processus carieux prsente une alternance de priodes de pertes et de priodes de gains de minraux, et les taches
blanches de lmail apparaissent lorsquun dsquilibre favorisant la dminralisation se produit. La reminralisation de lmail et de la dentine sous-jacente est
possible tant que lmail conserve une couche superficielle.
Aprs leur ruption, les dents baignent dans la salive, qui joue un rle dans la
promotion de la reminralisation et la prvention de la dminralisation, la lubrification, la digestion, le got et la formation du bol alimentaire. La salive possde
galement des fonctions antimicrobiennes. Une salive saine est sursature en
ions et fournit donc aux dents un environnement propice la reminralisation.
La reminralisation de lmail et de la dentine ncessite la prsence dions calcium et phosphates biodisponibles. Ceux-ci sont fournis naturellement par la salive sous forme dions libres et dions stabiliss par des protines. Le fluor reste
le traitement de rfrence et le produit de premier choix pour la prvention des
caries dentaires. Il prsente cependant des limites en termes de reminralisation. Lun des produits professionnels de prvention les plus efficaces est le vernis fluor, qui permet des applications cibles de fluor trs concentr sur des
zones risque lev de caries. Ce vernis est compos de plusieurs lments,
notamment dun mlange dalcool et de colophane ou de rsine, dun arme et,
souvent, de fluorure de sodium (5%, 22 600 ppm F) qui durcit rapidement au
contact de la salive. Il existe une relation dose/frquence pour les vernis fluors
appliqus une fois par an compars ceux appliqus deux fois par an, laugmentation des applications jusqu quatre fois par an entranant une diminution
du risque carieux.
Il est important de noter que le volume possible de reminralisation avec ou sans
fluor est limit par la quantit intrinsque de Ca2+ et de PO43- disponible dans
la salive, moins quune source extrinsque ne soit introduite dans lenvironnement buccal par le praticien ou le patient.
Une augmentation des concentrations de calcium permettrait cet ion de se lier
au fluor et de le retenir. Par consquent, laddition de calcium et de phosphate
biodisponibles dans la cavit buccale, et plus particulirement dans le biofilm,
peut rduire significativement la dminralisation de lmail et en accroitre la reminralisation. La limitation principale de lapport de calcium dans lenvironnement buccal est la faible solubilit de la plupart des sels de calcium. En dautres
termes, le calcium ionique forme facilement des composs dans la bouche, limitant ainsi sa biodisponibilit.
Le phosphopeptide de caseine-phosphate de calcium amorphe (CPP-ACP) est
un peptide stabilisant naturel de Ca2+ et de PO43- driv du lait, dont lactivit anticariogne a t observe lors dexpriences in vitro, dexpriences in situ
et in vivo chez lanimal et chez lhomme, et lors dessais randomiss contrls.
Ces complexes de CPP-ACP se lient au biofilm et constituent un environnement
satur en Ca2+ et PO43- la surface de la dent, inhibant la dminralisation et
favorable la reminralisation. Les CPP adhrent galement la paroi cellulaire
de Streptococcus mutans avec une force deux fois suprieure la liaison tablie
avec le calcium, fournissant ainsi une source de calcium et de phosphate dans
le fluide du biofilm tout en ralentissant la diffusion du calcium et sa perte subsquente. Le CPP-ACP permet galement de rduire significativement ladhsion
de S. mutans et de S. sobrinus dans le biofilm et sur lhydroxyapatite.
Lorsque le CPP-ACP est administr simultanment du fluor (CPP-ACFP), leffet

CONGRS ADF 2016

du fluor sur la reminralisation de lmail est significativement accru, la reminralisation stendant dans les profondeurs de la tache blanche.
De nombreux autres produits dentaires enrichis en calcium et en phosphate sont
maintenant disponibles dans le commerce mais il existe trs peu de preuves
fiables pour tayer leur efficacit en matire de reminralisation.

Caries Prevention Beyond Fluoride

The great majority of the worlds population is affected by dental caries, with is
a behaviourally-modified, dietary-influenced bacterial disease. Dental enamel is
the hardest substance in the body and comprises 95% mineral by weight, but
despite this, the majority of the population still gets carious lesions. The process
of dental caries has alternating periods of loss of mineral and gain of mineral,
and the white spot lesion appears when there is an imbalance that favours demineralisation. Remineralisation of enamel and the underlying dentine is possible
whilst a surface layer remains on the enamel.
Once erupted, the teeth are bathed in saliva which has roles in the promotion
of remineralisation and prevention of demineralisation, lubrication, digestion,
taste, assistance with bolus formation, and anti-microbial functions. Healthy saliva is ionically supersaturated with regard to tooth mineral, and therefore provides a healing environment for the teeth
The remineralisation of enamel and dentine requires both bioavailable calcium
and phosphate ions to be present. Naturally, this is provided as free and protein
stabilised ions in the saliva. Fluoride is still the gold standard and first choice
for the prevention of dental caries; however, there are limitations with fluoride
as it relates to remineralisation. One of the most effective professional preventive materials is fluoride varnish, which provides a method of spot application
of a high concentration fluoride to areas of caries risk. The varnish comprises
several components include an alcoholic rosin or resin base, with flavouring and
often sodium fluoride (5%, 22,600ppm F) that sets rapidly with saliva contact.
There is a dose/frequency response for fluoride varnish applied once per year
compared with twice per year, with increasing application frequency up to four
times per year decreasing caries risk.
Importantly, the amount of remineralization possible with or without the presence of fluoride is limited by the intrinsic amount of Ca2+ and PO43- available
in the saliva, unless an extrinsic source is introduced into the oral environment
by the clinician or patient.
Increased concentrations of Ca2+ also retain fluoride by calcium-bridging. Therefore, the supplementation of bioavailable calcium and phosphate into the oral
cavity, especially in the biofilm, has the potential to significantly decrease enamel demineralization and increase remineralization. The main limitation of adding calcium into the oral environment is the low solubility of most calcium salts,
meaning that ionic calcium readily forms compounds in the mouth, limiting its
bioavailability.
Casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) is a natural
Ca2+ and PO43- stabilising milk-derived peptide that has anti-cariogenic activity reported in in vitro, animal and human in situ and in vivo experiments and

153

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

RCTs. The CPP-ACP complexes bind into the biofilm and super-saturate Ca2+
and PO43- in the biofilm fluid at the tooth surface, establishing an environment
that inhibits demineralization and drives. The CPPs also bind to the cell wall of
Streptococcus mutans, with the CPP bond being twice the strength of that of
calcium and therefore provide a source of calcium and phosphate in the biofilm
fluid and also slowing the diffusion and subsequent loss of calcium. The adherence of S. mutans and S. sobrinus within the biofilm and onto hydroxyapatite is
also reduced significantly by CPP-ACP.
When CPP-ACP is delivered in combination with fluoride (CPP-ACFP), the effect
of fluoride on enamel remineralization is significantly increased, with the remineralization spread throughout the depth of the white spot lesion.
Many other commercially available dental products with added calcium and
phosphate are now in the marketplace, however there is little high quality evidence to support their remineralisation efficacy.
- COCHRANE NJ, REYNOLDS EC. Calcium Phosphopeptides Mechanisms
of Action and Evidence for Clinical Efficacy. Advances in Dental Research.
2012; 24:41-47.
- FRENCKEN JE, PETERS MC, MANTON DJ, LEAL SC, GORDAN VV, EDEN E.
Minimal Intervention dentistry for managing dental caries a review. International Dental Journal 2012; 62: 223243.
- WEINTRAUB JA, RAMOS-GOMEZ F, JUE B, SHAIN S, HOOVER CI,
FEATHERSTONE JDB, et al. Fluoride Varnish Efficacy in Preventing Early
Childhood Caries. Journal of Dental Research. 2006; 85:172-176.
154

Prise en charge des lsions carieuses profondes de la premire

molaire permanente : jusquo peut-on aller dans la prservation
tissulaire ?
Cline Catteau
La prise en charge des lsions carieuses profondes de la premire molaire permanente constitue un enjeu de taille en odontologie pdiatrique. Lattitude thrapeutique choisie par le praticien influence les possibilits de retraitement en
cas dchec et plus largement la prennit de la dent sur larcade.
En labsence de symptomatologie pulpaire irrversible, la prservation de la vitalit pulpaire est depuis longtemps considre comme un objectif thrapeutique majeur dans un contexte dimmaturit radiculaire, mais aujourdhui celleci concerne aussi la dent mature, y compris lorsque la pulpe est expose. Une
meilleure comprhension du processus carieux et de la cicatrisation pulpo-dentinaire, associe lavnement de matriaux biocompatibles, permet de reconsidrer lapproche traditionnelle impliquant lexcavation complte en un temps
du tissu carieux et au besoin la biopulpectomie, au profit de stratgies minimalement invasives.
Afin de limiter le risque dexposition pulpaire lors du curetage de la lsion ca-

CONGRS ADF 2016

rieuse, deux alternatives lviction complte en un temps sont reconnues :

lviction raisonne (stepwise excavation) et le coiffage pulpaire indirect (indirect pulp-capping procedure). Dans les deux cas, la technique consiste liminer en priphrie la totalit des tissus caris et laisser au niveau du plancher
de la cavit de carie une couche de dentine affecte qui va tre recouverte
dun matriau de coiffage permettant la reminralisation. La diffrence entre les
deux techniques rside dans le fait de rintervenir ou non distance de cette
premire phase : dans la technique de lviction raisonne , la cavit est rouverte dans un dlai de 3 6 mois afin de finaliser le curetage, alors que dans
la technique du coiffage pulpaire indirect, aucune rintervention nest planifie.
Plus rcemment, la notion dexcavation partielle (partial caries removal) est apparue et repousse encore les limites de la prservation tissulaire en laissant une
fine couche de dentine infecte sous la restauration dusage. Le projet hospitalier de recherche clinique DECAT (DEep Caries Treatment) actuellement en
cours, a pour objectif de comparer lefficacit en termes de taux de succs dun
traitement restaurateur combin une technique dviction carieuse partielle
ce mme traitement restaurateur combin une technique dviction carieuse
complte en un temps, sur dents permanentes.
En cas dexposition pulpaire, plusieurs alternatives la biopulpectomie sont galement dcrites dans une optique de prservation tissulaire maximale. Le but
des thrapeutiques pulpaires bioconservatrices (coiffage direct, pulpotomie) est
dobtenir une cicatrisation du tissu pulpaire et ainsi de prserver la vitalit de
la dent avec une pulpe saine. Indique jusqualors dans le traitement des dents
permanentes immatures, la pulpotomie pourrait prochainement tre considre
comme une alternative au traitement endodontique des dents permanentes matures dans certaines situations cliniques.
Chez lenfant, le risque dexposition pulpaire lors de lviction carieuse est lev
compte tenu du volume de la chambre pulpaire et le traitement endodontique
peut savrer difficile si la coopration de celui-ci vient manquer. Les stratgies
minimalement invasives trouvent donc tout leur intrt dautant plus que le potentiel rparateur du complexe pulpo-dentinaire est important.

155

La dent de 6 ans, parce quelle le vaut bien...

Yves Delbos
Sil existe un consensus professionnel en odontologie, cest sans doute celui qui
sacralise la premire molaire permanente comme LA DENT ; celle quil faut
tout prix prserver de toutes les agressions et conserver le plus longtemps possible, celle dont la perte reflte lchec du praticien qui naura pas pu ou pas su
mettre en uvre la thrapeutique approprie. La premire molaire apparat le
plus souvent vers 6-7 ans, qui nest peut-tre plus aujourdhui lge de raison mais
la priode de tous les dangers, o lenfant devient plus autonome sans forcment devenir plus raisonnable, ni tre bien duqu, et parce que lorgane dentaire est avant tout immature.
Selon la dernire enqute nationale ralise pour la DGS par lUFSBD en 2006,

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

156

la proportion denfants de 12 ans totalement indemne de carie est de 56%,

/ 6% des enfants non indemnes cumulent 50% des dents atteintes et 20%
cumulent 72% des dents atteintes . Par ailleurs, selon dautres sources, la premire molaire permanente serait la premire victime de ces atteintes carieuses
et lindice CAO de la premire molaire permanente 12 ans reprsenterait 70,2 %
de celui de la bouche entire. Ainsi en 2010, plus de la moiti des enfants de 12
ans auraient au moins une lsion sur la face occlusale de cette dent.
A dfaut de pouvoir intervenir directement au quotidien dans lducation des
enfants, le chirurgien-dentiste doit participer activement la prvention, sous
toutes ses formes. Les conseils dhygine dentaire et dalimentation doivent tre
rappels mme si pour beaucoup, il ne sagit pas vritablement dun temps mdical, ce qui pose parfois un problme de prise en charge. Il reste que la prvention ne rsume pas lquation banale sucre=carie et laugmentation de plus en
plus perceptible danomalies de lmail comme les MIH nous laisse penser que
les bons conseils ne dispensent pas dune consultation de dpistage.
Si le cadre familial doit inculquer la bonne habitude dun brossage biquotidienne
avec un dentifrice fluor adapt, il appartient au milieu professionnel dvaluer
le risque carieux et le cas chant, de passer ltape suivante. Les bonnes
pratiques professionnelle actuelles recommandent en premire intention les
approches non intrusives comme les applications de vernis fluors ou de gels
fluors : nous connaissons leur efficacit mais le grand public, parfois victime
de la dsinformation qui rgne sur linternet peut tre rticent. Comment le
convaincre ? La crainte de contracter une fluorose, nouveau mot colport par
les mdias, de sintoxiquer, ou pire encore de sempoisonner peut devenir un
obstacle et ce dautant plus que le traitement reste la charge du patient. Si les
protocoles de reminralisation (Fluorures, AGP) nont pas pu tre mise en uvre
temps, alors vient le temps opratoire.
Dans une optique de dentisterie a minima, la prservation tissulaire reste au
cur de nos proccupations et les protections par interposition de matriaux,
toujours plus performants, prcdent le remplacement des parties dfinitivement altres. Cest dire tout lintrt de bien connatre et de matriser la classification ICDAS, qui offre au praticien le bnfice dun outil clinique structur
pour une meilleure prise en charge de la dent de 6 ans.
- Courson F., Vital S., Muller-Bolla M. Gradient thrapeutique de la dent permanente en odontologie pdiatrique. Rev. Francoph. Odontol. Pediatr. 2012 ;
7 (1) : 34-40
- Ahovuo-Saloranta A, Forss H, Hiiri A, Nordblad A, Mkel M. Pit and fissure
sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents.Cochrane Database of Systematic
Reviews 2016, Issue 1. Art. No.: CD003067.

CONGRS ADF 2016

Traitements restaurateurs de la dent de 6 ans

Jean-Philippe Pia
La premire molaire maxillaire est un des protagonistes les plus importants de
larcade dentaire. Son ruption prcoce, sa position centrale et son rle fondamental dans locclusion font de la dent de 6 ans une dent trs rapidement mise
lpreuve. Premire molaire dfinitive faire son apparition sur larcade, elle
est aussi la premire tre extraite. A loppos des dmarches prventives, les
consultations pour raison douloureuse restent nombreuses et frquemment
trop tardives, chez un enfant en souffrance et dont la prise en charge est souvent
complexe. Devant une perte de substance qui peut tre dorigine multiple, lattitude adopter doit se diriger vers une restauration qui permette de restituer la
fonction selon une dmarche de moindre mutilation. Le respect du gradient thrapeutique et la prservation tissulaire se doivent, actuellement, de guider nos
thrapeutiques. Ces principes souvent complexes mettre en uvre et souvent
voqus chez ladulte, trouvent tout leur sens chez lenfant ou ladolescent. La
restauration de la premire molaire permanente, de par son rle stratgique, est
frquemment un challenge pour le praticien lorsque celle-ci est touche. Latteinte est souvent importante et la conservation des tissus rsiduels souvent
complexe associer avec une restauration a minima.
De nombreuses situations de degrs de complexit diffrents peuvent tre retrouves (i.e. : anomalies de structure, atteintes carieuses) avec une perte de
substance plus ou moins importante. Les consultations confrontent le praticien
un dlabrement souvent consquent. Latteinte pulpaire est frquemment engage et la prservation tissulaire un vritable dfi. Face de telles situations, le
potentiel de cicatrisation pulpaire est souvent, chez lenfant ou le jeune adulte,
un prcieux alli. Lattitude adopter par le praticien est celle de la conservation
tissulaire pour prserver au maximum lorgane dento-pulpaire. Cette volont se
dveloppe depuis quelques annes appuye par le dveloppement de substituts
dentinaire et de matriaux de restauration (cramique, composite ou hybride)
toujours plus performants. Lorsque latteinte est suprieure, la prservation de
la vitalit pulpaire nest plus toujours possible. Malgr cela, cest la quantit et
la qualit de substance rsiduelle et non la prsence dun traitement endodontique, qui vont guider le praticien sur le choix du type de restauration (directe
ou indirecte) adopter. Le principe du No post-No crown voqu par Pascal
Magne se doit dtre respect afin viter, lorsque cela est possible, le recours
aux restaurations corono-radiculaires, trop souvent dlabrantes. Les thrapeutiques que nous ralisons doivent tre protectionnistes et non interventionnistes afin de simplifier nos dmarches futures si la ncessit de r-interventir
savre ncessaire.
De multiples protocoles conservateurs, de degrs complexit diffrents, sont
clairement dfinis actuellement. Cest par le respect de ces rgles que des restaurations durables, a minima, pourront tre ralises. Au travers de plusieurs cas
cliniques, ayant pour volont dillustrer au mieux les situations les plus frquemment rencontres lors de nos consultations, nous dtaillerons les dmarches
adopter pour rpondre au respect des rgles prcdemment voques.

157

- Paul, S. J. and P. Scharer (1997). The dual bonding technique: a modified

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

method to improve adhesive luting procedures. Int J Periodontics Restorative Dent 17(6): 536-545.
- Reeh, E. S., et al. (1989). Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod 15(11): 512-516.

D110

Linterception en odontologie pdiatrique

au cas par cas

Place du chirurgien-dentiste pdiatrique dans linterception :

techniques et limites
Nathalie Escudero-Papot

158

Lodontologiste pdiatrique prend en charge les enfants ds leur plus jeune

ge. Initialement, la premire consultation permet aux parents de se rassurer
sur labsence de carie dentaire. Mais pour le praticien, cet examen permet de
dpister prcocement lexistence dune dysmorphose, dinterpeller les parents
sur celle-ci, den chercher les causes et, si possible, dintercepter ou dadresser.
On ne peut pas faire dorthodontie avant la mise en place de toutes les dents
dfinitives est une ide reue encore largement voque. Le chirurgien-dentiste pdiatrique qui voit en consultation les enfants trs jeunes doit faire changer cette vision des choses.
La HAS en 2004 publie les recommandations suivantes : tout chirurgien-dentiste se doit de dpister, diagnostiquer, traiter ou adresser tout enfant porteur de
problmes fonctionnels pri-oraux avec ses dysmorphoses associes et ce ds
lge de 3 ans (), sont traiter les anomalies susceptibles de porter atteinte
la croissance de la face ou des arcades dentaires ou daltrer leur aspect ; de
nuire aux fonctions orales et nasales, ou dexposer les dents aux traumatismes
Linterception orthodontique peut se faire de multiples faons par lodontologiste pdiatrique. En effet, ce dernier reoit les enfants, les fratries, les mamans
parfois enceintes
Il est alors possible dvoquer prcocement lallaitement en position orthostatique, de parler des para-fonctions telles que les succions (pouce, ttine..) et
de leurs consquences. Il est possible de dpister tt les dysfonctions linguales,
les respirateurs buccaux, les freins de langue court, les proglissements dus un
manque dabrasion, une absence docclusion par la perte prmature de dents
temporaires ou une position antalgique.
Lorthodontie est une spcialit qui ne peut simproviser et qui ncessite des comptences diagnostiques et techniques bien spcifiques. Cependant, il est possible

CONGRS ADF 2016

pour un praticien non spcialiste mais clair et form aux techniques dinterceptions (ducation fonctionnelle, gestion du sens transversal, meulages slectifs)
de prendre en charge des petits patients trs tt. Ceci permettra dviter la perte
de chance qui renvoie invitablement lvidence que traiter les dysmorphoses
tt vite quelles ne saggravent avec la croissance et quainsi lenfant pourra voluer dans les meilleures conditions bucco-dentaireset sociales
Cela prend aussi tout son sens dans les rgions o les orthodontistes sont peu
nombreux et dbords et o la prise en charge serait donc fortement retarde.
Lodontologiste pdiatrique a, sa disposition, de nombreuses possibilits et le
devoir de mettre en place, dans la prise en charge des enfants, linterception orthodontique, dans la limite de ses comptences dans le domaine et en concertation
avec les orthodontistes qui auront prendre les enfants en charge par la suite.
- DELSOL L, SERRE M. Langue et croissance. Inf. Dent. 2015; 21: 56-66,
- GIPCH J. Lorthopdie fonctionnelle et les ducateurs fonctionnels souples.
Evolutions ou rvolutions? Inf. Dent. 2012 ; 29/30: 4-14.
- HAS. Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo faciale chez
lenfant et ladolescent. Juin 2002

Place de lducation fonctionnelle dans la prise en charge

orthodontique
Daniel Rollet

159

Lducation fonctionnelle a une place prpondrante dans la prvention et linterception des dysmorphoses squelettiques et alvolaires chez le jeune enfant
et elle est aujourdhui unanimement reconnue. Elle va lutter contre laggravation
des problmes orthodontiques et permettre une croissance normale du patient
qui se dveloppera sans contraintes. Cette interception corrige les dysfonctions
de la face en traitant les six points fondamentaux de lducation fonctionnelle.

La rducation orthophonique : Pourquoi ? Quand ? Comment ?

Catherine Thibault
Les sances visant renforcer la musculature oro- faciale et en particulier le systme labio-mandibulaire et le sphincter vlo-pharyng autour de lorgane lingual
au sein dune prise en charge orthophonique de la parole et du langage chez le
jeune enfant (avant lentre au CP) ont un impact positif sur les troubles fonctionnels autour et au-del de la bouche.
Cette ducation gnoso-praxique orale sorganise autour des fonctions du carrefour aro-digestif et consiste en des stimulations sensorielles et psychomo-

ODF

trices, permettant lenfant doptimiser ses possibilits perceptivo-motrices et

linguistiques. Elle permet lautomatisation des fonctions oro-faciales (dglutition/mastication, ventilation/respiration, articulation/phonation, disparition des
habitudes nocives) et la stabilit des postures. Elle vise la prcision et lindpendance des actions musculaires et permet de redonner lorgane lingual sa
vritable place, tant au repos que dans sa dynamique naturelle.

D114

Apexognse et apexification des dents

permanentes immatures

Daniel Bandon

160

Le traitement des dents permanentes immatures intervient la suite dun processus carieux ou traumatique. Lobjectif dun coiffage direct est de maintenir toutes
les fonctions du complexe pulpo-dentinaire afin de permettre ldification radiculaire de la dent immature jusqu la fermeture apicale.
Depuis les annes 1970, lhydroxyle de calcium est largement employ. Cependant,
il tend tre supplant par le MTA, (mineral trioxide aggregate), depuis la fin des
annes 1990, puis, plus rcemment, par la Biodentine. Ces matriaux permettent
une prolifration des cellules pulpaires et la formation dune dentine de rparation,
aboutissant la synthse dun pont dentinaire, visualis radiographiquement.
La Biodentine est un ciment silicate tricalcique, purement synthtique, qui prsente certains avantages, compar aux autres produits : proprits mcaniques
identiques la dentine, et absence de coloration de la dent aprs traitement. Il
peut tre utilis en tant quobturation provisoire, ou il permet la mise en place
dune obturation dfinitive dans la mme sance.
Le traitement des lsions carieuses a pour objectif le contrle de leur progression, et la stimulation de la cicatrisation pulpaire physiologique. Cette approche,
non invasive, implique lablation non traumatique de la dentine infecte, le maintien de la dentine affecte reminralisable et le scellement de la cavit. Lapplication de matriaux bio-actifs et antibactriens protge la restauration des
rcidives et promeut la gurison de lorgane pulpo-dentinaire de faon durable.
Nous connaissons bien le MTA et la biodentine comme fonds de cavit favorisant la biominralisation. Un autre matriau, le ciment oxy-phosphate de cuivre
(Ciment Ready2Protect), mis au point en 1892 par le Dr Hoffmann, procure une
protection bactricide par ladjonction de 2% de sels de cuivre dans la poudre.
Pour protger la pulpe de toute irritation acide et thermique, un vernis base
dthanol et de copal, (Kopal Lack ), est pralablement appliqu, en couches

CONGRS ADF 2016

fines, au pinceau. Ce matriau est indiqu en scellement et fond de cavit. Radio-opaque, il prsente une bonne rsistance la compression et peut tre utilis sous tous les matriaux dobturation, des composites lamalgame. Son action bactricide, empche le dveloppement du biofilm sa surface. Il se rvle
particulirement intressant en fond de cavit, pour des coiffages indirects, en
denture permanente comme temporaire. Il est galement apprci pour les reconstitutions, aprs viction manuelle des tissus carieux (soins nomades).
Un traumatisme ou une lsion carieuse sur dent permanente immature, peut
induire larrt de sa maturation radiculaire. Il apparat alors ncessaire de mettre
en uvre une thrapeutique permettant linduction dune barrire apicale minralise : cest lapexification. Lapexification est dfinie comme une mthode
dinduction dune barrire calcifie dans une racine avec un apex ouvert ou la
reprise de dveloppement en direction apicale dune racine incomplte pour une
dent pulpe ncrose (A.A.E., 2003).
En 1959, Granath est le premier dcrire lutilisation dhydroxyde de calcium.
Depuis ce matriau reprsente le matriau de rfrence dans le cadre de lapexification. Lhydroxyde de calcium possde des proprits biologiques intressantes :
antiseptique, anti-inflammatoire, hmostatique, inducteur de minralisation
Il existe sous forme pure ou commerciale (Tempcanal, Calxyl, Calasept).
Sous sa forme magistrale, le mlange de poudre et deau strile, plus ou moins
sature, procure un pH alcalin, (12,5), induisant une activit antimicrobienne
importante. Les prparations commerciales associent frquemment la poudre
dhydroxyde de calcium des fluidifiants, pour faciliter sa mise en place. Une
adjonction de sulfate de baryum, permet la radio-opacit. Trs utilis par les praticiens, car simple demploi, peu coteux et prsentant un taux de russite suprieur 73%, il ncessite nanmoins de nombreuses sances, (renouvellement
de lhydroxyde de calcium), et un suivi rigoureux du patient, jusqu la fermeture
apicale complte, (entre 6 et 12 mois). Ds lors, le canal pourra tre obtur la
gutta percha, de manire conventionnelle.

161

La principale indication des techniques dapexification, concerne les dents immatures ncroses, avec apex ouvert, consquences de traumatisme dentaire
chez lenfant. En effet, un traitement classique est impossible, en raison de labsence dun stop apical. La premire tape du traitement est donc la formation
dune barrire apicale : lapexification. Ce traitement tait jusquici ralis, en
plusieurs mois, laide dhydroxyde de calcium. Le mineral trioxide aggregate,
(MTA), cre un stop apical, en une seule sance, en plaant un bouchon de
MTA dans les 4 derniers millimtres apicaux. Sa raction de prise ncessite un
environnement aqueux. Aprs avoir vrifi que le plug de MTA a durci, (en au
moins 4h), le restant du canal est obtur la gutta percha, par condensation
verticale chaud. Il est toutefois recommand, lors de la premire sance, de
raliser une antisepsie et un asschement priapical, laide dhydroxyde de
calcium, avant la mise en place du bouchon de MTA, au second rendez-vous.
Lorsque lon choisit de crer une barrire apicale en plaant un bouchon tanche
de MTA au niveau du tiers apical, les deux tiers restants du canal doivent tre obturs avec de la gutta percha thermoplastique. Le chirurgien-dentiste doit faire
face des difficults directement lies aux caractristiques de la dent permanente immature : les murs dentinaires sont parallles voire divergents, fragiles
et le diamtre des canaux est trs large. Ces lments reprsentent un vritable

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

challenge, car ils compliquent le droulement de la procdure endodontique.

Pourtant, cette tape est cruciale, car ltanchit canalaire est une des conditions indispensables la russite du traitement.
Deux techniques dobturation la gutta percha sont proposes.

La technique du cne moul. Elle consiste raliser une empreinte du
canal avec de la gutta percha, de sorte ce que cette dernire puisse sadapter
lanatomie particulire, rsultant de limmaturit du canal.

La technique de condensation thermomcanique (ou technique de Mc
Spadden). Elle a pour principe de rchauffer la gutta par friction contre les parois canalaires laide dun instrument spcial, le thermocompacteur, utilis en
rotation, sur contre angle bleu. La premire phase consiste condenser latralement un matre-cne, puis rajouter et condenser latralement des cnes accessoires. La deuxime phase consiste utiliser un thermocompacteur de gros
diamtre pour rchauffer la gutta, et obtenir une obturation dans les 3 sens de
lespace.

162

- Gandolfi MG, Siboni F, Botero T, Boss M, Riccitiello F, Prati C. Calcium

silicate and calcium hydroxide materials for pulp capping: biointeractivity,
porosity, solubility and bioactivity of current formulations. J Appl Biomater
Funct Mater. 2015 ; 13(1) : 43-60.
- Nielsen MJ, Casey JA, Vanderweele RA, Vandewalle KS. Mechanical properties of new dental pulp-capping materials. Gen Dent. 2016 ; 64(1) : 4 -8.
- Simon S, Machtou P, Pertot W. Endodontie. Editions CDP, 2012.
- Flouriot AC, Machtou P, Attal S. Traitement dune dent permanente immature ncrose : propos dun cas et revue de la littrature. Rev Odont Stoma. 2014 ; 41 :187-195.

E121

Eviter les checs en traumatologie :

le cas des expulsions dentaires

Expulsions dentaires : gestion de lurgence et de leurs complications

Chantal Naulin-Ifi
Le traumatisme dexpulsion est un traumatisme svre impliquant non seulement le tissu pulpaire, mais galement le ligament parodontal plus ou moins
dshydrat en fonction du temps extra-alvolaire sec. Il y a encore quelques

CONGRS ADF 2016

annes, les dents expulses taient considres comme perdues et la rimplantation ntait pas envisage. Mais aujourdhui, ce concept est totalement
obsolte et les dents expulses peuvent tre conserves selon un protocole
bien dfini. Les paramtres influenant le pronostic sont : le temps extra-alvolaire, le milieu de conservation, la contention, le stade ddification radiculaire, le traitement durgence et le suivi. Lenjeu dune prise en charge adquate est dautant plus critique que ce traumatisme survient le plus souvent
entre 7 et 10 ans, un moment crucial de la croissance cranio faciale et de
lintgration psycho-sociale.
- Andreasen JO, Andreasen FM. Avulsions. In: Andrease JO, Andreasen FM,
Andersson L, editors. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the
teeth, 4th edn. Oxford, UK : Wiley-Blackwell; 2007. P. 444-88
- Andersson L, Andreasen JO, Day P, Heithersay G, Trope M, DiAngelis A, Kenny D, Sigurdsson A, Bourguignon C, Flores MT, Hicks ML, Lenzi A, Malmgren
B, Moule A, Tsukiboshi M. Internationa Association Of Dental Traumatology
guidelines for the management of traumatic dental injuries : 2. Avulsion of
permanent teeth. Dent Traumatol 2012; 28:88-96
- Udoye C, Jafarzadeh H, Abott P. Transport media for avulsed teeth: a review. Aut Endod J 2012;38:129-136

Limplantologie aprs checs de rimplantation

Stphane Kerner

163

Les traumatismes des dents antrieures en particulier les expulsions peuvent

avoir des consquences moyen terme. La survie des cellules desmodontales
en dehors de la cavit buccale diminue avec le temps. Les complications pouvant
apparatre sont essentiellement de deux types : des rsorptions inflammatoires,
ou des rsorptions de remplacement.
Si la rsorption inflammatoire est un stade trop avanc et que le traitement
conservateur nest plus possible, lavulsion avec utilisation dune technique de
prservation alvolaire sera donc ncessaire.
La rsorption de remplacement est une consquence du traumatisme du ligament parodontal qui engendre la fusion entre los alvolaire et le tissu dentaire.
Cette ankylose est alors invitable et irrversible aboutissant progressivement
la perte de toute la racine. Il y a alors un arrt de la croissance de los alvolaire de la dent concerne avec une infra-position de celle-ci. Cette situation peut
galement provoquer une malposition des dents adjacentes. Les consquences
seront esthtiques et fonctionnelles mais il existe galement de risque accru de
fracture de la dent.
Lorsque nous sommes face ces situations dchec ncessitant le remplacement de temps moyen ou long terme, limplantologie est une solution de choix.
En revanche, la mise en place dun implant est momentanment contre-indique
tant que lenfant na pas termin sa croissance. Lobjectif des thrapeutiques
viseront alors conserver un volume osseux suffisant pour envisager la pose

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

de limplant aprs la fin de croissance alvolaire. Ainsi, deux possibilits thrapeutiques soffrent nous. Soit la ralisation dune avulsion avec prservation
alvolaire afin de maintenir un volume osseux optimal. En revanche, le dlabrement osseux risque dtre important compte tenu de lankylose. Lautre alternative est la dcoronation. Cette technique consiste extraire la partie coronaire
de la dent et instrumenter le tissu pulpaire pour le faire saigner. La racine est
ensuite recouverte par un lambeau muco-priost. La revue systmatique de
Mohadeb et al. (2015) met en vidence que cette technique prsente de nombreux intrts. La hauteur alvolaire semble conserve, mais les dfauts engendrs par lankylose persistent (infraposition, malpositions). En ce qui concerne
lpaisseur dos, une diminution moyenne de 1,67 mm est observe. Lutilisation
de cette technique nexclue pas la ralisation dune greffe osseuse au moment
de la mise en place de limplant si cela est ncessaire. La cintique de rsorption
de la racine semble varier dune tude lautre, plusieurs auteurs ont rapport
la prsence de rsidus radiculaires au moment de la mise en place de limplant,
ceux-ci ne semblant pas affecter le pronostic de limplant.
Cette technique apparat donc comme une alternative intressante, moins invasive et plus conservatrice que lavulsion avec un comblement de lalvole par de
los autogne ou un biomatriau.
- Naulin-Ifi C. Traumatismes dentaires : du diagnostic au traitement.
Paris: collection JPIO, Ed. CDP.
- Mohadeb JV, Somar M, He H. Effectiveness of decoronation technique in
the treatment of ankylosis: A systematic review. Dent Traumatol. 2015 Dec 10.
164

E130

Sdatez, cest gagn !

Toutes les cls pour utiliser le MEOPA

Dominique Droz
Malgr les nombreuses amliorations techniques progrs ralises dans le domaine
de la dentisterie, les soins restent une preuve redoute, parfois insurmontable pour
certains patients. Les facteurs de stress les plus frquemment identifis sont lis
linjection danesthsique, lutilisation des instruments rotatifs, la survenue
de la douleur, une situation de contrainte ou la conjonction de plusieurs de ces
facteurs. Face une situation de soin potentiellement douloureuse, lanxit peut
rveiller des motions ngatives et aboutir un abaissement du seuil de douleur
du patient. Llimination du stress doit faire partie intgrante du soin, quel que soit

CONGRS ADF 2016

lge de nos patients et leur situation. La sdation consciente offre une possibilit de
prvention du stress et de lanxit du soin dentaire.
La sdation consciente par inhalation de Meopa (mlange qui-molaire oxygne-protoxyde dazote) est autorise en cabinet libral depuis la parution de lAMM
le 30 novembre 2009.
- Qui peut lutiliser?
LAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) a autoris
lutilisation du mlange quimolaire doxygne et de protoxyde dazote (Meopa) en
sdation consciente au cabinet de ville mais, dans son plan de gestion des risques,
conditionne lutilisation de ce dispositif de sdation consciente par le chirurgien-dentiste libral la ncessit de se former. Tout chirurgien-dentiste souhaitant lobtention de laptitude lutilisation du Meopa doit communiquer au conseil de lordre le
programme dtaill de la formation suivie, lattestation de suivi de cette formation
et lattestation de sa formation aux soins durgence datant de moins de 5 ans.
- Quelles sont les indications?
Les patients (enfants ou adultes) prsentant une anxit svre ou modre vis-vis des soins chirurgicaux ou non chirurgicaux et les patients en situation de handicap physique ou mental dont le comportement interfre avec le bon droulement
des soins.
Il existe des indications dacte, comme une chirurgie chez un enfant.
La sdation par inhalation de Meopa est galement indique chez le patient nauseux et peut-tre utilise chez le patient asthmatique ou pileptique. Les patients
prsentant une affection cardio-vasculaire pr existante (angineux, troubles du
rythme, insuffisants cardiaques, hypertendus ou prsentant des antcdents dinfarctus) peuvent aussi tre sdats car lapport en oxygne du Meopa est de 50%,
bien suprieur celui de lair ambiant.

165

-Existe -t-il des contre-indications?

Elles dcoulent de ses proprits: le protoxyde dazote est un gaz hautement diffusible. Les patients prsentant un pneumothorax, un emphysme, une occlusion intestinale, une distension abdominale ou une atteinte de loreille moyenne car le N20
peut diffuser dans les cavits ariennes. Lhypertension crnienne est galement
une contre-indication, tout comme une altration de conscience.
Les patients prsentant une carence en vitamine B12, notamment par carence car le
protoxyde dazote inactive la vitamine B12.
De mme, prudence quand il y a eu chirurgie ophtalmologique avec du perfluoropropane car il y a augmentation du volume des bulles de gaz rsiduelles et de la
pression intra vitrenne pouvant conduire des lsions rtiniennes irrversibles,
do les prcautions demploi.
Il existe galement quelques contre-indications relatives telles lobstruction des
voies ariennes, une allergie au latex de certains masques, la claustrophobie ou la
prsence dun traumatisme de la face empchant lapplication du masque.
Les effets indsirables, rares et rversibles sont essentiellement des nauses et
des vomissements.
La parfaite connaissance de ces contre-indications et effets secondaires est ncessaire afin dutiliser cette technique dans des conditions optimales de scurit.

ODONTOLOGIE PDIATRIQUE

- Quels en sont les avantages?

Cette forme de sdation consciente provoque une lgre dpression de la
conscience tout en conservant les capacits de communication du patient et les
protections des voies ariennes suprieures.
Ses proprits pharmacologiques en font tout lattrait:
- proprits analgsiques, de type non morphinique, proprits euphorisantes
lorigine de son surnom de gaz hilarant et proprits anxiolytiques voire anesthsiques faibles;
- sa rapidit daction: 3 6 minutes dinduction, un temps de rcupration court, le
N20 tant limin par voie pulmonaire en 3 5 minutes;
- ses effets sur les systmes cardiovasculaires et respiratoires sont quasiment nuls.
La dissociation gnre par linhalation du mlange gazeux est particulirement
propice la mise en uvre simultane de techniques de suggestion, de distraction
de lattention, et dhypnose.

166

- Quels sont les inconvnients?

La coopration du patient est ncessaire: il doit accepter la mise en place du
masque; une ventilation buccale peut perturber son efficacit ou augmenter les
risques de fuite du gaz.
La mise en place de la sdation consciente par inhalation ncessite des normes
de scurit pour viter des effets secondaires lis lexposition chronique au
gaz, ce qui implique un cot ajuter celui du matriel en lui-mme.
Le cot du matriel, le stockage et la gestion des bouteilles de gaz et le fait que
le MEOPA doit tre administr de faon continue, via un masque proche du site
opratoire sont les principaux inconvnients dordre technique.
Les bonnes pratiques en sdation ncessitent la prsence systmatique de deux
personnes. Linformation du patient et son consentement crit, ou celui de des
responsables quand il sagit de mineurs, sont obligatoires. Une attention particulire doit tre porte au comportement au cours des sances afin dvaluer
lvolution des capacits du patient faire face son anxit en situation de
soins. Un point essentiel reste laccompagnement du patient, dans la prsentation de cette mthode de sdation, les informations concernant les effets ressentis et durant le soin.
- Berthet A, Droz D, Manire MC, Naulin-Ifi C, Tardieu C. Le traitement de la
douleur et de lanxit chez lenfant. Ed Quintessence International, Collection
Russir, Paris, 2007 ; 125p.
- Delfosse-Verlick C, Naulin Ifi C. Contrle de lanxit et de la douleur in
Odontologie Pdiatrique Clinique Naulin Ifi et coll Ed CdP Rueil Malmaison,
2011 ; 328p.
-Sdation consciente au cabinet dentaire. Dossier ADF. Commission des
dispositifs mdicaux de lAssociation dentaire franaise, Paris, 2010.

CONGRS ADF 2016

ODF

A5

Conjuguer nouvelles technologies en ODF

et dveloppement durable

Comment initier le zro papier: une dmarche responsable

Frank Pourrat
Minimiser au maximum les papiers dans un cabinet dorthodontie fait partie de
nos objectifs. En effet, produire toujours un cahier de laboratoire des DMSM,
un cahier dappel, un cahier de rendez-vous, un cahier de traabilit de strilisation alors que les cabinets sont presque tous informatiss, est un peu rtrograde en 2016.
Comment faut-il faire pour mettre en uvre le sans papier Quelles sont les
tapes ? Quels sont les moyens matriels ncessaires ? Nous dclinerons les
diffrentes tapes thoriques tant au niveau de la direction que du personnel
et des diffrents acteurs comme les tutelles par exemple. Puis, nous passerons
en revue les diffrents processus dactivits et les outils pour agir et engager
les actions de cette dmarche. Enfin, nous vous suggrerons la marche suivre
au travers de quelques exemples quils soient pour le front office comme
les devis, les plans de financement, les facturations mais aussi la clinique
comme les compte rendus radiographiques, les commandes de fournitures, la
traabilit etc.

167

- rfrences AFNOR norme ISO26 000 et norme ISO14 000

Flux numrique et conomie verte en orthodontie

Guillaume Lecocq
Le monde vit une double rvolution, numrique et cologique, qui concerne galement les professions mdicales.
En effet, la croissance rapide des technologies de linformation, de la communication et linnovation dans les systmes numriques sont lorigine dune rvolution qui bouleverse radicalement nos modes de pense, de comportement,

ODF

168

de communication, de travail et nos changes professionnels. Ainsi, le flux

numrique au cabinet dentaire transforme le paradigme dans lequel nous
voluons: dans notre activit, la dmatrialisation des empreintes grce aux
camras intra-orales va redfinir notre relation avec le laboratoire, faciliter
les changes avec les confrres et les patients. Ce monde connect nous
oblige modifier notre pratique et adapter nos protocoles pour maitriser ce
nouvel environnement.
Et, paralllement cela, une conscience cologique nait chez les praticiens et
les patients (les consommateurs en gnral) toujours plus soucieux de leur
bien-tre et de celui de la plante. Lconomie verte est une conomie qui, long
terme, utilise moins ou mieux la ressource nergtique et les matires premires
non renouvelables. Elle privilgie les cotechnologies dont limpact sur lenvironnement est moins nfaste, les circuits courts limitant les transports, les modes
de production et de consommation responsables.
En tant quorthodontiste, nous devons tre acteur de cette dmarche, et les
technologies digitales semblent tre un excellent outil pour y parvenir.
Cependant, flux numrique et conomie verte sont-ils rellement conciliables?
Certes, les fichiers numriques 3D sont facilement transfrables limitant ainsi
les transports. Mais, quel est le cot li cette technologie : ordinateur, stockage
sur des serveurs nergivores ? Le passage de lappareil virtuel lappareil rel
est-il plus cologique que les mthodes traditionnelles ? Les imprimantes 3D
et leurs matriaux ncessaires ce nouveau mode de production sont-ils plus
verts ?
Nous verrons que la balance ne penche pas de manire aussi claire vers les technologies digitales. Le gain cologique apparent li au numrique est effac partiellement par lutilisation de nouvelles ressources environnementales ncessaires au
dveloppement de ces technologies. Il sest produit un dplacement, un glissement de limpact de notre activit sur dautres domaines de lenvironnement.
- Lecocq G. La prise dempreintes numriques : principes et intrts en orthodontie. International Orthodontics, Volume 14, Issue 2, June 2016, Pages
184-194
- http://greenit.fr/article/bonnes-pratiques/numerique-et-environnement-en-finir-avec-les-idees-recues-13-5598

Instrumentation: Usage unique ou strilisable, un choix de

dveloppement durable
Marie-Hlne Barias
En 1987, Madame Gro Harlem Brundtland, premier ministre norvgien, dfinissait le dveloppement durable ainsi : le dveloppement durable est un dveloppement qui rpond aux besoins du prsent sans compromettre la capacit des
gnrations futures rpondre aux leurs .
Cet expos propose dtudier limpact sur lenvironnement de linstrumentation
soit strilisable soit jetable.

CONGRS ADF 2016

Ltat strile est obtenu lorsque le dispositif mdical (DM) a subi une diminution en micro-organismes de 10-6 log. (norme EN 556). Le pr-requis pour cette
quasi absence de germes est que le DM introduit dans lautoclave ait subi une
squence de traitements le rendant successivement propre, pr-dsinfect et
dsinfect.
Une grande quantit deau est ncessaire aux tapes de prdsinfection et nettoyage ainsi quaux 2 rinages obligatoires.
Prdsinfection et lavage impliquent lutilisation et le rejet de produits chimiques
dans lenvironnement. Ltude des Fiches de Scurit (FDS) de ces produits nous
informe quils sont classs en R51, Toxique pour les organismes aquatique ,
parfois en R50 Trs toxique pour les organismes aquatique . Notons que cette
chimie entraine un dysfonctionnement des systmes dpuration soumis certains processus biologiques.
Maintenir ltat strile impose le conditionnement. Nous sommes alors consommateurs de sachets pelables, une face en papier une face en plastique, qui sont
jets.
Loption Jetable nest pas sans soulever de questions. Notre instrumentation une fois utilise est jeter aux DASRI (Dchets dActivit de Soins Risque
Infectieux). Ils doivent tre collects dans des poubelles spcifiques, ramasss
par un organisme agr et traits dans une usine dincinration spcifique. Nous
contribuons alors un risque de pollution arienne par des poussires, dioxyde
de soufre et mtaux lourds.
Larticle L110-1 du code de lenvironnement nous donne les attentes de la Socit
sur ces sujets :
Le principe de prcaution, selon lequel labsence de certitudes, compte tenu
des connaissances scientifiques et techniques du moment, ne doit pas retarder
ladoption de mesures effectives et proportionnes visant prvenir un risque
de dommages graves et irrversibles lenvironnement un cot conomiquement acceptable
Le principe daction prventive et de correction, par priorit la source, des
atteintes lenvironnement, en utilisant les meilleures techniques disponibles
un cot conomiquement acceptable
Le principe pollueur-payeur, selon lequel les frais rsultant des mesures de
prvention, de rduction de la pollution et de lutte contre celle-ci doivent tre
supports par le pollueur.

169

Rationaliser la strilisation peut passer :

par le choix de nouveaux produits bnficiant dcolabel qui sont conus pour
rduire limpact sur lenvironnement de la formule et de lemballage tout en respectant les exigences des utilisateurs en terme defficacit, de scurit, de praticit dutilisation et de cots.
par le choix de nouveaux thermo laveur rduisant la quantit deau consomme
par une recherche sur llimination des liquides par filtration par exemple
Larticle Matrise du risque infectieux dans le cadre de la ralisation des actes
dorthodontie publi par EDP Sciences en 2016, rejoint le Guide de prvention
des infections lies aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie de juillet
2006 qui recommande lutilisation de matriel jetable ds que possible. Nous

ODF

trouvons actuellement en jetable des kits dexamen, des turbines fibres, des
fraises, des meulettes.
Rationaliser lutilisation du jetable peut passer :
par favoriser linstrumentation mtallique recyclable ( ltude)
concevoir des sets spcifiques pour chaque acte qui ne contiennent que le ou
les instruments utiliss.
En conclusion, notre instrumentation souvent complexe nous empche actuellement de nutiliser que de linstrumentation jetable. Chaque possibilit doit tre
rationalise afin davoir le moins dimpact sur lenvironnement.
- Impact sur lenvironnement de lexploitation dun cabinet dentaire. Thse
pour le diplme dtat de docteur en chirurgie dentaire. Sandra Neau. Universit de Nantes
- Dveloppement durable en strilisation hospitalire : rflexions et perspectives. Thse prsente pour lobtention du titre de docteur en pharmacie. Maryse Ouvrier. Facult de pharmacie de Grenoble

170

C68

Dmystifions les traitements ortho-chirurgicaux :

une quipe soude et performante pour une meilleure
prise en charge de nos patients
Sance organise par la SFODF

Les progrs en chirurgie : nouveaux protocoles et travail

dquipe au service du patient
Olivier Esnault - Paul Cresseaux
La chirurgie orthognatique qui se dveloppe en France depuis les annes 80 beaucoup progress et permet dornavant de traiter efficacement la plupart des dysmorphoses couramment rencontres dans la population.
Que dire des progrs de lorthodontie, de limplantologie et de la parodontologie dans
la mme priode!
Il est de fait important de connatre les protocoles orthodontico-chirurgicaux incontournables et de savoir les proposer bon escient des patients dont la motivation

CONGRS ADF 2016

est le critre essentiel sur lequel btir un plan de traitement forcment pluridisciplinaire.
Lvolution des techniques et des procdures permet une simplification des traitements, et une amlioration des rsultats fonctionnels et esthtiques. Mais un rsultat optimal suppose un engagement de tous les acteurs, patient, ortho, odonto,
paro, implanto, chir maxillo, kin (liste non exhaustive) viser lexcellence.

La communication : une tape capitale

Raphal Filippi
La prise en charge de nos patients dans le cadre dun protocole orthodontico-chirurgical va ncessiter une organisation et une communication adapte.
Lacceptation de nos plans de traitement ne dpend pas de nos patients.
Nous vous prsenterons notre faon de mettre en place ces protocoles qui
peuvent paraitre complexes aux yeux de beaucoup de patients et de praticiens.

Pourquoi oprer : principes et objectifs

Guillaume Joseph

171

Notre rle de thrapeute est de respecter les principes de fonction, stabilit et

esthtique.
Il est tabli quil existe une limite lorthodontie, o le recours la chirurgie orthognatique simpose, et ce pour respecter nos principes. Cependant cette limite est floue et cela nuit parfois au patient.
Cest par une mthodologie prcise que nous pourrons classer les cas en
groupes bien distincts.
Lanalyse de nos cas, limportance de la photographie et les possibilits de la
chirurgie orthognatique ont permis daffiner et faire progresser nos plans de
traitement pour amliorer le vcu du patient. Nous verrons, travers des cas
cliniques, comment optimiser la prise en charge des cas ortho-chirurgicaux.

ODF

D85

Le risque iatrogne en ODF

Risque de rhizalyse orthodontique hors norme : peut-on prvoir ?

Prescrire avec discernement la germectomie de 3e molaires
(M3) asymptomatiques
William Bacon

172

Une rhizalyse suffisamment importante pour fragiliser les dents est un des vnements iatrogne des plus redout en orthodontie. Les rhizalyses graves sont souvent
inattendues et difficilement prvisibles. Or il semblerait que certaines observations
cliniques attentives puissent parfois permettre de suspecter lexistence de conditions
o la quantit de rsorption radiculaire risque de dpasse les standards habituels. Il
peut sagir dobservations portant sur les dents, les phnomnes de dentitions, ou
sur certaines caractristiques fonctionnelles ou systmiques du patient. Un examen
clinique attentif du patient et un interrogatoire mdical minutieux peuvent parfois permettre, face un terrain qui aura t suspect risque, dadopter des mesures appropries pour viter de voir apparatre un dommage radiculaire majeur.
Les indications davulsion prophylactiques des 3mes molaires asymptomatiques
en dveloppement et sans pathologie dtectable ont t revues la baisse. La
certitude doit tre acquise que ces M3 ont cess dvoluer favorablement mais
galement que ce geste va saccompagner dun mieux mesurable pour le patient. Ces dents ne sont plus extraites pour des raisons de prophylaxie orthodontique stricte, mais le plus souvent pour prvenir une pathologie parodontale,
infectieuse, neurologique. Une surveillance active rgulire peut aussi, dans le
doute, tre une alternative lextraction prophylactique.
Cependant, il ny a pas de conclusions factuelles ce jour. Les recommandations
peuvent galement varier selon les autorits de sant de diffrents pays.

Lmail un tissu sacr: traitements de surface et coronoplasties post-orthodontiques

Jean-Franois Lasserre
Lmail de nos dents est un tissu extraordinaire. Il est fait pour durer cent ans, dans des
conditions de contraintes attritives lors du cycle masticatoire, avec des chocs thermiques lis aux carts de tempratures des aliments, et dans un environnement souvent
abrasif ou rosif o peu de moyens de protection existent, en dehors du film salivaire.
Pourtant ce tissu, mme sil saffine et se craquelle, est capable, dans des conditions
fonctionnelles normales, de rsister toute une vie sur son support dentinaire.

CONGRS ADF 2016

Arrtons donc dtre des dentistes et orthodontistes destructeurs demail et analysons chaque situation clinique pour prserver au mieux ce tissu. Lorthodontie peut
avoir des effets iatrognes visibles en fin de traitement, en particulier laltration plus
ou moins svre de lmail. Lge jeune dintervention avec un mail mois minralis
et plus fragile que chez ladulte, de mauvaises techniques de stripping en cours de
traitement, des techniques agressives de dpose des attaches et de repolissage de
lmail en fin dODF, lapparition de leucomes pr-carieux autour des attaches voire
de cavits par une hygine inconstante ou de mauvaises habitudes alimentaires en
cours de traitement et des dures excessives de temps de traitement, favoriseront la
destruction de ce tissus irremplaable.
La confrence sera construite en trois sous parties dimportance interventionniste
croissante :
1- traitement des dyschromies, taches et leucomes pr-carieux
Il existe des possibilits nouvelles de prvention en cours dODF des attaques acides de
lmail par action topique de nouvelles molcules. De mme en fin des traitements ODF
les tches dyschromiques et les leucomes pr-carieux pourront tre amliore par la
technique de lrosion /infiltration rsineuse sans oublier les possibilits dclaircissent
gnral des arcades trop satures.
2- respect de la texture et de ltat de surface
Le respect de la texture ou de la micro-gographie de lmail lors de la dpose des attaches
est un point trs important. Cette tape, pour ne pas tre iatrogne, ncessite lutilisation
dune aide optique et dun protocole de polissage non agressif avec des squenages
dinstruments rotatifs adapts lmail.
3- changement de forme par coronoplasties ou micro-collages de cramique
A une autre chelle les corrections plus importantes de formes peuvent faire appel des
techniques soustractives ou additives lmail bien matrises. Des techniques soustractives peuvent tre ncessaires pour lalignement orthodontique (stripping de secteurs
incisivo-canins), pour lamlioration de la ligne incisive (coronoplasties de bords incisifs irrguliers) et pour lajustage occlusal post-orthodontique (coronoplasties occlusales). Les
techniques additives, seront particulirement indiques lors des lsions dentaires traumatiques, ou danomalies de formes ou de substitution dans les traitements des agnsies antrieures. Les techniques les plus conomes en tissus dentaire utilisent les collages
de chips ou de facettes de cramique en No Prep , cela tant rendu possible par la trs
bonne rsistance des cramiques au disilicate, et par des protocoles de collage optimiss.

173

Aujourdhui il est incontournable que les meilleurs rsultats en termes dconomie tissulaire et damlioration esthtique durable sont obtenus par la bonne gestion de linterdisciplinarit. Nous devons communiquer davantage entre orthodontistes spcialistes et
omnipraticiens pour appliquer les extraordinaires possibilits de la dentisterie esthtique
restauratrice. Ensemble nous pouvons faire des sourires plus durables et plus vivants.
- Lasserre JF. Le No Prep en cramiques dentaires, pour quelles indications ? LID Magazine t le sourire.2015;(1):1-8.
- Domejean S, Duchamp R, Leger S, Holmgren C. Resin Infiltration of Non-Cavitated Caries Lesions: A Systematic Review. Medical Principles and Practice.2015;24(3):216-21.

ODF

E120

Faire le point sur le SAOS

Orthodontie et SAOS pdiatrique

Pascal Garrec
Introduction
Ltiologie la plus commune du syndrome dapne obstructif du sommeil de
lenfant (SAOS) est lhypertrophie des tonsilles palatines et pharyngiennes. Les
enfants prsentant cette pathologie ont des rsultats scolaires mdiocres, des
troubles du comportement, des pathologies cardiovasculaires et leur croissance
est perturbe. Le traitement de premire intention est ladno-amygdalectomie,
cependant, un SAOS rsiduel (prsent dans 20% 40% des cas) est mis en
vidence sur des enregistrements polygraphiques post chirurgicaux. Dans certains cas, lorthodontiste peut jouer un rle dans le traitement du SAOS rsiduel
de lenfant par lutilisation croissante dOAM (activateur), de la disjonction intermaxillaire rapide et par les traitements de rducation oro-faciale. Mais les
tudes cliniques manquent pour tayer ces constatations.
174

Quand faut-il y penser ?

Le point dappel le plus frquent est lexistence dun ronflement. Si le ronflement
peut sembler banal lorsquil est intermittent et associ des pisodes infectieux
rhinopharyngs, il doit alerter lorsquil est permanent et de forte intensit. Il faut
donc imprativement diffrencier les ronflements simples bnins et sans consquence de la pathologie du SAOS.
Lexamen clinique de lenfant
Lexamen clinique de lenfant chez qui lon suspecte un SAOS ne se limite pas
lvaluation de la taille des amygdales et au rapport contenu/contenant de la
cavit buccale.
On examinera le visage de haut en bas, en commenant par les yeux. La prsence de cernes est un tmoin direct de lobstruction nasale.
Au niveau dentaire, on valuera la forme des arcades, la profondeur et ltroitesse du palais, les malpositions et locclusion dans les trois sens de lespace.
La morphologie faciale est estime avec recherche de la symtrie, de lquilibre
au niveau des trois tages et de lharmonie gnrale. On sintressera la forme
du profil gnral et notamment la prsence dune rtrognathie mandibulaire et
lhyperdivergence faciale ainsi que les examens complmentaires (tlradiographies et panoramique).
Quels traitements ?
La chirurgie des amygdales et des vgtations
Lhypertrophie adno-amygdalienne constitue la principale cause de SAOS, dont

CONGRS ADF 2016

le traitement est le plus souvent chirurgical (adno-amygdalectomie ou AAT).

Traitement mdicamenteux
Les corticodes par voie nasale ou les anti-leucotrines ont t proposs pour les
SAOS modrs et persistants aprs AAT.
Perte de poids
Avec effet bnfique chez les patients obses, mais difficile obtenir.
Pression positive continue
En cas dchec ou de contre-indication la chirurgie, une mise sous pression
positive continue (PPC) nocturne est possible.
Traitement dorthodontie
Plusieurs tudes ont proposs des traitements de repositionnement antrieur
de larcade mandibulaire chez des patients jeunes correctement slectionns
(mandibule rtrusive) avec des rsultats encourageants mais qui ne permettent
pas de conclure cause du faible nombre de patients traits ou par des appareils fixes sur bagues ralisant une expansion transversale par activation de la
suture intermaxillaire et palatine qui ont montr une augmentation du volume
naso-pharyng et une relative efficacit sur le SAOS avec des sujets correctement choisis, mais sans valuation long terme. Dans le mme esprit, une tude
a montr lefficacit du renforcement de la musculature pri-orale et orale sur la
rsolution du SAOS lger modr.
Conclusion
Le chirurgien-dentiste, et plus prcisment lorthodontiste, par sa bonne
connaissance des phnomnes de croissance et de dveloppement du massif
facial jouent un rle croissant dans le dpistage des troubles respiratoires du
sommeil de lenfant.
Sil existe des co-facteurs comme les anomalies maxillo-faciales susceptibles de
bnficier dun traitement prcoce, il peut rduire la svrit de la pathologie
lge adulte voire lviter en instaurant une thrapeutique adapte (disjonction
intermaxillaire). Cette dmarche doit cependant sinscrire dans une action pluridisciplinaire avec les autres acteurs mdicaux en charge de ces pathologies
respiratoires (ORL, pdiatre et pneumologue).

175

- Rapport dvaluation technologique. Place et conditions de ralisation de

la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire dans les troubles du
sommeil. HAS, mai 2012 : www.has-sante.fr
- Villa MP et al. Efficacy of rapid maxillary expansion in children with obstructive
sleep apnea syndrome- 36 months of follow-up. Sleep Breathe 2011 ; 15 : 179-184.
- Guimares KC, Drager LF, et al. Effects of oropharyngeal exercices on patients with moderate obstructive sleep apnea syndrome. J Respr Crit Care
Med 2009 ; 179 : 962-966

ODF

Syndrome dapnes obstructives du sommeil de lenfant :

point de vue ORL
Julien Briffod

176

Le syndrome dapnes obstructives du sommeil de lenfant (SAOS) a une incidence de 2 4% et atteint majoritairement les enfants de 2 6 ans. Il est li
une obstruction des voies ariennes suprieures pendant le sommeil qui peut
avoir des consquences allant dune simple altration de la qualit de vie de
lenfant et de son comportement (fatigue diurne, rveils nocturnes, hyperexcitabilit) jusqu des troubles de son dveloppement neurocognitif (troubles de
concentration et/ou de la mmoire). Sa croissance, notamment pondrale, peut
galement tre perturbe et un retentissement cardiovasculaire a t dcrit si le
syndrome est important. Enfin, par une respiration buccale prolonge, lenfant
peut dvelopper des anomalies du dveloppement dentofacial.
La principale difficult diagnostique rside dans le reprage des enfants
risques de complications chez les ronfleurs. Un interrogatoire ciblant lintensit
et la frquence du ronflement, la recherche dapnes ou de difficults respiratoires, linquitude des parents permet de dpister une majorit de ces enfants
risques. La prsence de complications est toujours value.
Lexamen clinique recherche une hypertrophie des amygdales et des vgtations
qui est la cause principale de lobstruction cet ge. En cas de comorbidits (trisomie 21, syndrome malformatif) ou dabsence dhypertrophie des amygdales,
une nasofibroscopie sous anesthsie locale permet dexplorer lensemble des
voies ariennes suprieures afin de localiser le ou les sites de lobstruction. Lexamen maxillo-facial repre les anomalies pouvant tre lorigine de ltroitesse
des voies ariennes ou la consquence de celle-ci, notamment une rtrognathie
et/ou un palais ogival. Lorsque lhypertrophie des tissus lymphodes est nette,
lHAS ne recommande pas la ralisation dun examen du sommeil (polysomnographie) de manire systmatique. Celui-ci sera demand en cas de discordance
entre linterrogatoire et lexamen clinique ou si des comorbidits sont prsentes.
Le traitement principal du SAOS de lenfant est ladnodo-amygdalectomie.
La dcision opratoire repose dans la plupart des cas sur un faisceau darguments cliniques intgrant laltration du sommeil de lenfant, le retentissement
diurne, les complications dj prsentes, la prsence dune hypertrophie adnodo-amygdalienne mais galement lvolution des symptmes ainsi que linquitude des parents et leur acceptation du risque li la chirurgie. Rcemment
sest dvelopp la chirurgie partielle des amygdales afin de diminuer la douleur
secondaire lintervention ainsi que le risque dhmorragie grave. Lablation des
amygdales et des vgtations permet souvent de lever lobstacle obstructif mais
il existe des situations dchecs suite lintervention. Dans ces situations ou en
labsence dhypertrophie des tissus lymphodes, les traitements orthodontiques
et des fosses nasales visant largir les voies ariennes sont proposs. En dernier recours, la pression positive continue est indique lorsque le SAOS est svre. De mme, la chirurgie maxillo-faciale fera lobjet dune discussion au cas
par cas.
En conclusion, la prsence de signes obstructifs et de complications associs
une hypertrophie amygdalienne suffit souvent prendre une dcision thrapeu-

CONGRS ADF 2016

tique. La question cruciale pour lORL est celle de la bonne dcision - oprer
ou non - et du bon moment - attendre ou non -. La dcision opratoire intgre des attentes socitales fortes en termes de qualit de vie, des inconnus
en termes dvolution de la maladie et notamment du risque de complication,
et toute sa finesse repose sur lvaluation du risque li lopration (anesthsie,
douleur) au regard des bnfices attendus.
- Marcus CL et al. A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood
sleep apnea. N England J Med 2013 Jun;368(25):2366-76.
- Lescanne E1, Chiron B, Constant I, Couloigner V, Fauroux B, Hassani Y,
Jouffroy L, Lesage V, Mondain M, Nowak C, Orliaguet G, Viot A; French Society of ENT (SFORL); French Association for Ambulatory Surgery (AFCA);
French Society for Anaesthesia, Intensive Care (SFAR). Pediatric tonsillectomy: clinical practice guidelines. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis.
2012 Oct;129(5):264-71.

177

ODF

PARODONTOLOGIE

B19

Le traitement des lsions furcatoires

Le traitement chirurgical des lsions interradiculaires.

Guillaume Campard

178

Les traitements des lsions inter-radiculaires sont un challenge pour tous les
cliniciens. A lheure o limplantologie apporte des solutions fiables pour compenser les dentements molaires, la tentation est forte de ne plus traiter les atteintes de furcations. Lalternative devient alors lextraction suivie trs souvent
dimplantation pour viter la prothse amovible. Pourtant, le traitement de ces
lsions reste plus que jamais dactualit. Contrairement aux ides reues, ces
thrapeutiques sont prdictives et ont des taux de succs sont au moins comparables ceux des implants (1), sans oublier lavantage conomique pour le patient. Il convient cependant de suivre un protocole rigoureux qui reste la porte
de nombreux praticiens et de leurs patients.
Cette prsentation dtaillera ltiologie de ces lsions et les cls dun examen
initial russi pour apprhender les diffrentes situations cliniques et viter les
checs programms. Les critres de dcisions ainsi que les diffrentes stratgies thrapeutiques non chirurgicales et chirurgicales seront galement passes
en revue. Enfin, des recommandations cliniques bases sur les rsultats de rcentes publications (2) seront voques afin de permettre au praticien de faire
les bons choix et doptimiser les chances de succs pour leurs patients.
1. Huynh-Ba G, Kuonen P, Hofer D, Schmid J, Lang NP, Salvi GE. The effect of
periodontal therapy on the survival rate and incidence of complications of
multirooted teeth with furcation involvement after an observation period of
at least 5 years: a systematic review. J Clin Periodontol. 2009 Feb;36(2):16476. Review.
2. Avila-Ortiz G, De Buitrago JG, Reddy MS. Periodontal regeneration Furcation defects: a systematic review from the AAP regeneration workshop. J
Periodontol 2015;86(2):S108-S130

CONGRS ADF 2016

Traitement des lsions interradiculaires de classe III : hmisection,

amputation radiculaire, alternatives implantaires
Paul Mattout
Les auteurs ont observ que 13,7% des patients prsentent une atteinte inter
radiculaire, quel que soit le degr datteinte : classe 1, 2 ou 3. Chez les patients
atteints de parodontites le taux de lsions radiculaires est de 30 50%.
Le traitement de la classe 3 peut tre de plusieurs types : chirurgie de dbridement, tunnelisation, hmisection, amputation. Lalternative serait lextraction et
limplantation ou encore transplantation de 3e molaire pour les patients jeunes.
Le traitement le plus frquemment utilis est la chirurgie lambeau avec dbridement sans technique de reconstruction. Cette intervention permet un taux
de survie de 62,3% des molaires pour les atteintes de classe 3, aprs 15 ans de
maintenance contre 74,9% pour les classes 2, 85,6% pour les classes 1 et 92,4%
pour les molaires non atteintes au niveau interradiculaire.
Lhmisection, lamputation, lextraction et implantation restent des options thrapeutiques utiles dans les classes 3 mais sont beaucoup moins utilises.
Conclusion :
1) Les atteintes inter radiculaires sont un facteur dterminant pour le taux de
survie long terme des molaires
2) Le pronostic moins bon des classes 3 est fortement influenc par limportance de la perte osseuse (>50%) et la prsence de poches rsiduelles
3) Le maintien long terme des molaires prsentant des atteintes de furcations
est possible avec les traitements chirurgicaux non rgnratifs
4) La dcision de sparer les racines, damputer une molaire ou de lextraire pour
cause datteinte inter radiculaire doit tre plus rflchie.

179

- Prognostic factors for the loss of molars--an 18-years retrospective cohort

study. Graetz C, Schtzhold S, Plaumann A, Kahl M, Springer C, Slzer S,
Holtfreter B, Kocher T, Drfer CE, Schwendicke F. J Clin Periodontol. 2015
Oct;42(10):943-50.
- Tooth loss in molars with and without furcation involvement - a systematic
review and meta-analysis. Nibali L, Zavattini A, Nagata K, Di Iorio A, Lin GH,
Needleman I Donos N. J Clin Periodontol. 2016 Feb;43(2):156-66.

PARODONTOLOGIE

B25

Les outils de diagnostic en parodontologie

Josselin Lethuillier

180

Comme tout traitement mdical, la prise en charge thrapeutique dune pathologie doit dbuter par un diagnostic le plus abouti possible. La parodontologie
n chappe pas cette rgle et le praticien devra mener un ensemble de tests
pour poser un diagnostic prcis et abouti.
Pour cela, il est amen utiliser un certain nombre doutils qui sont sa disposition comme lanamnse par exemple. Les nouvelles technologies permettent
actuellement grce aux outils numriques notamment de crer un rel avatar
du patient. Cette anamnse pourra en faire partie.
De mme, lexamen clinique revt une importance toute particulire dans le
cadre dun diagnostic parodontal. Le sondage parodontal notamment est un
des outils fondamentaux en parodontologie. Le praticien devra mettre en avant
les valeurs comme les pertes dattache, les profondeurs de poches parodontales ainsi que dventuelles rcessions. Des outils soit traditionnels type sharting ou sinon plus rcents avec l encore des possibilits de numriser nos
donnes permettent au praticien de raliser un diagnostic le plus fin possible.
Nous dcouvrirons notamment des nouveaux logiciels aussi novateurs que
prcieux en parodontologie. Le praticien peut galement avoir besoin dexamens complmentaires comme le status radiologique. Ces observations sont
ralises dans un cadre bien prcis; ceci afin dobtenir une trs grande reproductibilit dans nos examens entre patients mais aussi pour comparer les donnes dun mme patient dans des temps diffrents. Pour cela, nous verrons
comment utiliser des outils comme les angulateurs par exemple afin dtre le
plus efficace possible.
Toujours dans ces examens dordre radiologiques, on peut parfois tre amen
raliser des clichs tomodensitomtriques pour pouvoir analyser larchitecture de certains dfauts.
Enfin certains confrres (ou consurs) ont cur dutiliser des examens complmentaires type tests bactriens.
Nous verrons si ces tests prsentent un certain intrt et si oui dans quels
cas les prescrire. Comment interprter les rsultats et quelles sont les consquences de prescription pour nos patients.
Lensemble de ces donnes permettront ainsi dtablir une vritable cartographie des lsions parodontales prsentes ou non chez notre patient et dorienter notre diagnostic, notre pronostic ainsi que notre plan de traitement. Les
objectifs de cette sance seront non seulement dtablir quels sont les outils
de diagnostic les plus reproductibles, mais surtout de trouver un moyen simple
de les mettre en uvre au cabinet dans le cadre dune pratique quotidienne.

CONGRS ADF 2016

- Ryder MI,Armitage GC. Minimaly invasive periodontal therapy for general

practitioners. Periodontal 2000. 2016 Jun;71(1):7-9. dos: 10.1111/prd.12132.
- Matthews DC. Prevention and treatment of periodontal diseases in primary
care. Evil Based Dent. 2014 Sep; 15(3):68-9.

B37

Sourire harmonieux, un challenge parodontal

Le parodonte, pilier dune esthtique retrouve

Virginie Monnet Corti, Cyril Goubron
Lesthtique repose sur la perception sensorielle visuelle de ce qui unanimement
admit comme beau dans une civilisation donne un instant donn.
Lesthtique du sourire sappuie sur des donnes numriques, physiques, physiologiques et psychologiques de la beaut sans oublier les dsirs du patient
(Ahmad, 1998). Elle est dtermine par la forme, la couleur et la position des
lvres, des dents et des tissus gingivaux (Borghetti et Monnet Corti, 2008).
Lexamen pralable du parodonte dans le cadre facial puis dans le cadre labial
va nous permettre danalyser la visibilit de la gencive lors du sourire naturel
et forc (Liebart et al., 2004), laspect du contour gingival, la ligne esthtique
gingivale (Charruel et al., 2008) ainsi que la hauteur coronaire des dents et la position des bords incisifs (Bouchard, 2016). Lensemble de ces donnes vont nous
permettre dtablir un score esthtique gingivale (pink esthtic score) pr-opratoire (Frhauser et al., 2005), de dterminer les origines de la disharmonie et
les traitements envisags.
Nous verrons travers des cas cliniques comment et quel moment du plan de
traitement global la chirurgie plastique parodontale peut modifier laspect et la
morphologie gingivale afin de rtablir une harmonie du sourire.
Soit par lintermdiaire de la chirurgie plastique parodontale additive qui comblera le prjudice esthtique dun manque de gencive en hauteur ou en paisseur par des techniques de dplacements tissulaires ou de greffes.
Soit en utilisant la chirurgie plastique parodontale soustractive qui permet de
traiter les excs de tissus comme lors des ruptions passives incompltes par
gingivectomie ou dplacement apical des tissus gingivaux associs ou non une
ostoplastie ou une ostoectomie.

181

- Ahmad I. geometric considerations in anterior dental aesthetics : restorative principles. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998 ; 10 : 813-822.
- Borghetti A. Monnet Corti V. Chirurgie plastique parodontale. Rueil-Malmaison : Editions CDP ; 2008.

PARODONTOLOGIE

- Bouchard P. Parodontologie & dentisterie implantaire. Volume 2 : Thrapeutiques

chirurgicales. Paris : Editions Lavoisier ; 2016.
- Charruel S, Perez C, Foti B et al. Gingival contour assessment : clinical parameters useful for esthetic diagnosis and treatment. J Periodontol 2008 ;
79 : 795-801.
- Frhauser R, Florescu D, Benesch T, et al. Evaluation of soft tissue around
single-tooth implant crowns : the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res
2005, 16(6) : 639-644.
- Libart MF, Fouque-Deruelle C, Santini A et al. Smile line and periodontium
visibility. Periodont Pract Today 2004, 1 : 17-25.

Canine Canine : prvoir et comprendre pour russir

Charles Micheau, Aurore Blanc

182

Lesthtique parodontale gingivale repose sur larchitecture du parodonte profond. La chirurgie plastique parodontale au service de lesthtique gingivale est
soustractive et correctrice dune part, et inductrice ou rgnratrice dautre
part. Elle concerne los, le cment, le ligament parodontal en relation avec la
gencive.
Lintgration fonctionnelle et esthtique des reconstructions antrieures, partielles ou priphriques est un challenge qui ncessite une analyse fine et mthodique.
La chirurgie plastique du parodonte a recours llongation coronaire esthtique afin de restaurer une stabilit dento-parodontale ou prothtique. Elle
sadresse aussi aux traitements des lsions intra-osseuses profondes antrieures et la restauration des papilles.
Des outils numriques comme le projet esthtique virtuel permettent aujourdhui de guider avec une extrme prcision le geste opratoire. Lorthodontie fait galement partie intgrante de la gestion de lesthtique antrieure :
une phase pr-prothtique permettra dobtenir des rsultats reproductibles.
Mais il arrive que la conservation dentaire soit discutable et la gestion de lextraction au service parfois de limplantation pour une intgration esthtique
optimale est Incontournable.
Lobjectif de cette prsentation est dillustrer les demandes et les solutions
cliniques traitant des reconstructions parodontales au service de lesthtique
dans le secteur antrieur maxillaire.
Seront abords :
-
llongation coronaire esthtique
-
la gestion des lsions parodontales profondes dans le secteur antrieur

au service de lesthtique
-
le recours lorthodontie.
-
la gestion des extractions dans le secteur antrieur
-
lamnagement par comblement de crte.
-
la gestion du tissu kratinis autour des implants.
Aujourdhui nous recherchons de solutions simples localises, additives, si

CONGRS ADF 2016

possible peu invasives, respectant la biologie et les critres de lanatomie parodontale.

- Borghetti A, Libart MF. La chirurgie plastique parodontale rsectrice. J
Parodontol Implantol Orale 2003,22 : 165-174.
- Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile : diagnosis and treatment. Periodontol
2000, 1996,11 :18-28
- Garguilo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of dentogingival junction in humans. J periodontol, 1961, 32 :261-267.
- Seibert JS, Salama H. Alveolar ridge prservation and reconstruction . Periodontol
2000, 1996,11 :69-84
- Wise MD. Stability of gingival crest after surgery and before anterior crown
placement. J Prosth Dent, 1985,53 :20-23

B42

Les thrapeutiques non chirurgicales

en parodontie
183

Antoine Sancier
Les bases des thrapeutiques parodontales non chirurgicales ont t publies au dbut des annes 80 par une quipe sudoise (Badersten et coll 1981). Cette approche
novatrice pour lpoque, proposait une dcontamination de la poche et du cment
par limination du biofilm laide de curette manuelle sans avoir recours aux traditionnels lambeaux daccs chirurgical. Les tudes ralises montraient des rsultats
trs satisfaisants en termes de rduction de profondeur de poche et de gain dattache
clinique. Cependant lutilisation de curettes manuelles imposait une thrapeutique
fastidieuse, longue, et qui ncessitait une dextrit particulire du praticien. De plus,
le temps de la thrapeutique et linconfort opratoire pour le patient comme pour le
praticien restaient un frein pour intgrer ces thrapeutiques dans un cadre domnipratique et permettre une plus large diffusion de ces thrapeutiques.
Les donnes pidmiologiques montrent pourtant que la prise en charge des maladies parodontales est une ncessit absolue en terme de sant publique.
Une tude conduite Nancy (Miller et coll 1991) sur plus de 1000 sujets montre
que 96,7 % de la population devrait bnficier de soins parodontaux allant du
simple conseil de brossage jusquau traitement plus complexe. Cette mme tude
rvle que 45 % de la population tudie prsentait des poches parodontales
moyennes profondes.

PARODONTOLOGIE

184

Lindication de ces techniques dites non chirurgicales ne doit donc pas tre rserve un exercice de stricte spcialit mais au contraire stendre vers un
systme de diagnostic, de conseils et de prise en charge prcoce au sein de tous
les cabinets.
Lvolution de linstrumentation parodontale sonique et ultrasonique permet dsormais davoir des rsultats comparables entre diffrents oprateurs. Lergonomie de ces systmes applique la dcontamination de la poche par limination
du biofilm permet dsormais de traiter une bouche entire en une sance avec
une rduction des douleurs per et post-opratoires. Le but est alors de dsorganiser la flore bactrienne, dcontaminer les surfaces radiculaires en liminant
le tartre sous-gingival et les toxines bactriennes prsentes sur la surface cmentaire. Laspect lisse de la racine laide dune curette bien affute nest plus
recherch : on parle dsormais de dbridement parodontal et non plus de surfaage radiculaire.
Les thrapeutiques non chirurgicales englobent une synergie daction qui doit
tre conduite avec mthode et chronologie :
enseignement de lhygine et rduction de lindice de plaque et de saignement
phase thrapeutique mcanique (action du praticien) et mdicamenteuse
(prescription mdicale)
phase de thrapeutique de soutien dite de maintenance parodontale.
La plaque dentaire est considre comme lagent agresseur responsable de la
rponse dfavorable dun hte sensibilis. Il convient donc de lliminer et de
prvenir sa reformation.
motivation du patient lhygine bucco-dentaire / enseignement du contrle
de plaque
Le praticien devra dune part expliquer simplement ltiologie, et le traitement
de la maladie parodontale, dautre part enseigner llimination quotidienne de
la plaque dentaire. La physiologie simplifie et lanatomie du complexe gingivo-dentaire seront exposes afin de faire comprendre au patient le champ
daction des pratiques de lhygine (dents, gencive, mais aussi dos de la langue
et muqueuses buccales).
Le contrle de plaque
Cest une discipline qui senseigne et sapprend. Il nest pas inn de savoir se
brosser les dents et les gencives. Le praticien devra donc prendre le temps de
raliser une dmonstration dans la bouche de son patient afin que celui-ci acquire les gestes et la chronologie du contrle de plaque.
La coloration de la plaque aide le patient prendre conscience de la localisation
du biofilm.
La technique de brossage enseigne doit tre adapte aux capacits physiques
et psychiques du patient. Des brosses dent manche ergonomique, des brosses
lectriques, des ttes de brosses de petites tailles sont autant dlments qui
peuvent faciliter lamlioration du brossage. Il convient dinsister sur le fait que
llimination mcanique de la plaque est llment majeur du traitement initial.
Les dispositifs dhygine interdentaire tels que les brossettes et btonnets interdentaires, le fil, doivent imprativement prendre place dans lhygine bucco-dentaire quotidienne. Les dentifrices, gels et sprays antiseptiques doivent
tre prescrits sur ordonnance.
Le dtartrage :
Effectu souvent tort de manire trop prcoce, le dtartrage devrait toujours

CONGRS ADF 2016

tre envisag aprs la bonne matrise du contrle de plaque et aprs une diminution sensible de ldme gingival. Cet acte thrapeutique vise liminer un
lment formant une pine irritative agglutinant la plaque dentaire. Il peut donc
tre ncessaire, la premire consultation, dliminer superficiellement les plus
gros dpts tartriques qui entravent lhygine inter dentaire mais un dtartrage
plus minutieux devra tre ralis aprs validation de la bonne acquisition de la
technique de contrle de plaque par le patient.
Le dtartrage peut tre effectu avec des instruments manuels, soniques ou
ultra-soniques; ces derniers ont lavantage de provoquer un phnomne de cavitation, librant de loxygne actif, ce qui permet dagir encore plus efficacement sur les flores anarobies. Leffet des inserts soniques ou ultrasoniques sur
la jonction amlo-cmentaire et sur le cment coronaire provoque lapparition
de nombreuses crevasses et stries bien visibles en microscopie lectronique
balayage.
Tout dtartrage sera donc suivi dun polissage, soit par passage de brossettes,
pointes de caoutchouc et cupules (charges de pte polir antiseptique), soit
par aro-polissage par projection de poudre de bicarbonate de sodium.
Correction des facteurs favorisant la rtention de la plaque
Cette tape consiste supprimer les restaurations mal adaptes, traumatisant
la zone dattache parodontale, mais aussi liminer les traumatismes occlusaux
engendrs par des lments iatrognes, ainsi que des anomalies anatomiques,
tels des brides ou des freins.
Dbridement de la poche parodontale
Lorsque les indices de plaque, et de saignement diminuent et que les signes cliniques
de la maladie samliorent, le dbridement de la poche est entrepris afin dobtenir une
cicatrisation du systme dattache le long de la racine dentaire.
Il seffectue classiquement sous anesthsie locale, avec diffrents types dinstruments :
- des curettes de Gracey peu peu remplaces par linstrumentation sonique
ou ultrasonique. Elles permettent, dvacuer les fragments de cment ncros,
de tartre, de tissu de granulation ventuellement, persistant dans les zones peu
accessibles au dtartrage ultra-sonique ou sonique.
- Les inserts ultrasonores permettent dassurer les phases mcaniques initiales de
dbridement ainsi que la phase thrapeutique de soutien. Leur utilisation ncessite
quelques bases fondamentales et pratiques afin doptimiser les rsultats souhaits.
Ces inserts ultrasons permettent de traiter les patients en diminuant les risques de
lsion tissulaire, et de douleur.
Si de nombreux principes peuvent tre mis en uvre pour gnrer des ultrasons, les
transducteurs utilisent surtout leffet pizolectrique pour convertir lnergie lectrique en un dplacement mcanique.
En 1880 Pierre et Jacques Curie, ont mis en vidence leffet pizolectrique sur
un chantillon de quartz, qui se charge lectriquement lorsquil est soumis une
contrainte de compression. A linverse, une tension lectrique applique sur le quartz
induit une dformation du cristal. Cet effet de dformation permet de gnrer une
oscillation lextrmit dun insert une haute frquence (entre 28 et 36 KHz soit en
moyenne 28000 36000 oscillations par seconde). Lamplitude de cette vibration est
ensuite modulable par le praticien selon le type deffet dsir (limination du biofilm
ou du tartre). Lirrigation applique au systme permet de refroidir les inserts pour
limiter lchauffement et de gnrer un effet cavitationnel qui produit lclatement de
la molcule deau permettant de librer de loxygne actif au sein de la poche. Il existe

185

PARODONTOLOGIE

des inserts de formes diffrentes selon les sites opratoires :

-
les inserts courbs dans un seul plan pour les secteurs antrieurs

(vestibulaire et palatin)
-
les inserts courbs dans 2 plans pour les zones furcatoires, latrales et

postrieures, vestibulaires et palatines.

186

Les effets sur la zone instrumente sont de diffrente nature:

-
balayage : agit sur le biofilm
-
martlement : agit sur les dpts minraux
-
abrasion : agit sur les dpts minraux et le tissu de granulation
-
lavage : agit sur le biofilm et permet dvacuer les dpts minraux
-
cavitation : agit sur la dcontamination de la poche par loxygne actif.
Il est important de comprendre que le mouvement de vibration, selon son orientation sur la surface instrumente possde deux applications cliniques distinctes : le
balayage du biofilm lorsque linsert est tangentiel la surface, et le martlement du
tartre lorsque linsert est utilis perpendiculaire la surface. Ce dernier effet doit tre
utilis uniquement lorsque les dpts minraux restent dtectables tactilement aprs
le passage tangentiel de lextrmit de linsert sur la surface radiculaire.
Les aropolisseurs compltent dsormais larsenal thrapeutique de llimination du
biofilm supra gingival et de poche, les poudres utilises sont bien spcifiques selon la zone traite. Lusage des poudres base de bicarbonate de sodium est rserv
uniquement aux faces accessibles recouvertes dmail. Des poudres granulomtrie
plus fine (25 m de diamtre) base de glycine sont rserves aux tats de surfaces
cmentaire supra ou sous gingivales.
Cette sance au nombre de participants limit est totalement pratique et doit permettre au praticien de mener bien tout le traitement non chirurgical des maladies
parodontales.
Elle est circonscrite lutilisation et la manipulation des micro inserts ncessaires
et indispensables la dsinfection de la poche parodontale et du cment contamin. Elle sadresse ceux qui souhaitent les dcouvrir et ceux qui veulent en
amliorer leur utilisation.
- Badersten A, Nilvus R, Egelberg J.Effect of nonsurgical periodontal therapy. I.
Moderately advanced periodontitis.J Clin Periodontol. 1981 Feb;8(1):57-72.
- Smart GJ, Wilson M, Davies EH, Kiser JB. The assessment of ultrasonic root surface debridement by determination of residual endotoxin levels. J Clin Periodontol 1990; 17: 174-178.
- Serrano J, Escribano M, Roldn S, Martn C, Herrera D.Efficacy of adjunctive
anti-plaque chemical agents in managing gingivitis: a systematic review and meta-analysis.J Clin Periodontol. 2015 Apr;42 Suppl 16:106-138.
- Gagnot G, Mora F, Poblete MG, Vachey E, Michel JF, Cathelineau G. Comparative
study of manual and ultrasonic instrumentation of cementum surfaces: influence
of lateral pressure. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004 Apr;24(2):137-145.
- Flemmig TF, Arushanov D, Daubert D, Rothen M, Mueller G, Leroux BG. Randomized controlled trial assessing efficacy and safety of glycine powder air polishing
in moderate-to-deep periodontal pockets. J Periodontol. 2012 Apr;83(4):444-52

CONGRS ADF 2016

B45

Gestion esthtique du secteur antrieur :

du projet prothtique lamnagement
parodontal

Franois Bodic
Lesthtique est devenue un lment important de notre activit quotidienne.
Les attentes des patients sont grandes dans ce domaine, mais la notion desthtique reste trs personnelle. Une restauration dentaire esthtique nest pas
celle qui se remarque mais celle sintgre naturellement au visage du patient par
mimtisme.
Les lments prendre en compte au sein de lanalyse esthtique sont nombreux : intgration des dents au niveau du visage, du sourire, forme et disposition
des dents au niveau de larcade et entre les arcades, macrogographie, microgographie, couleur des dents Parmi ces lments la proportion des dents est
un des dterminants essentiels de la russite.
La communication patient/praticien/prothsiste revt ici toute son importance.
Les impratifs de ce trio indissociable doivent converger vers une solution esthtiquement et mcaniquement satisfaisante pour tous. Ainsi la simulation du
rsultat par un projet prothtique apporte un lment primordial de communication et une tape incontournable pour lobtention du consentement clair.
Nous avons souvent constat que nos patients ne comprennent pas toujours et
ne visualisent pas bien le rsultat final escompt sur des modlisations informatiques partir de photos ou sur des modles modifis par cire ajoute. Une des
techniques simple, sure et directement applicable au cabinet ou en collaboration
avec le prothsiste consiste raliser un projet en cire ajoute sur des modles
issus de la bouche du patient (wax-up) et de reproduire la simulation de ce travail
sous la forme dun masque temporaire en bouche (Mock-up ou rplique) laide
dun guide, permettant la visualisation et lobjectivation du projet (longueur, largeur, position des dents, lvres gencive marginale) par le patient et son entourage. Le dialogue sera facilit et les dolances esthtiques du patient anticipes
grce sa validation et sa participation au traitement.

187

Etude esthtique : proportion des dents

La proportion largeur/longueur, reconnue comme idale est comprise entre 75
et 80%, le chiffre le plus couramment cit est de 78%. Ceci reprsente une base
de dpart pour la ralisation de nos cires ajoutes dans ltude esthtique de
notre cas, mais doit videmment tenir compte des conditions cliniques (hauteur de gencive attache, position des freins) et des impratifs biomcaniques
(support parodontal, rapport corono-radiculaire, concept occlusal, qualit du
guide antrieur).

PARODONTOLOGIE

Pour cette analyse de proportion il est possible de saider de sondes parodontales, de pied-a-coulisse ou encore de jauges telles que les Aesthetic Proportions Gauges HuFriedy visuelles et didactiques avec leurs repres colors.
Trois situations peuvent alors se prsenter nous pour rtablir la proportion des
dents antrieures :
Allongement aux dpends du bord libre seul
Allongement aux dpends du collet
Compromis entre les deux solutions prcdentes.
Lallongement de la dent aux dpends du collet est parfaitement standardis, le
respect de lespace biologique est un impratif incontournable (2.3 mm entre le
rebord de los et le sommet de la gencive marginale). Si une prothse est envisage la distance entre los alvolaire et la limite de la prothse doit tre de 3 mm
aprs cicatrisation. La qualit du parodonte disponible est valuer avec attention : un biotype pais sera beaucoup plus favorable et le traitement plus prdictif quavec un biotype fine. Lexigence du patient sera aussi prendre en compte,
la situation la plus complexe tant lie un sourire gingival marqu dgageant
largement les collets antrieurs.
Quelle que soit la situation le patient doit pouvoir visualiser la situation finale
pour valider le projet esthtique.
Dans la premire partie de notre TP nous raliserons ltude esthtique de la
proportion des dents antrieures.

188

Validation du plan de traitement

Aprs confrontation des donnes de lexamen clinique, dtermination des impratifs fonctionnels et esthtiques, les modifications seront apportes sur des modles monts en articulateur par soustraction et addition (cires ajoutes). Il sera
aussi possible de discuter avec le prothsiste de la forme finale des dents que nous
voulons obtenir et tudier les proportions avec les diffrents outils disponible.
Si la confrontation du modle dtude au wax-up diagnostique est relativement
explicite pour le praticien, nos patients ont parfois des difficults visualiser le
rsultat escompt. Il semble donc intressant de dupliquer le wax-up en bouche
laide de rsine ou de composite afin que le patient puisse valuer directement
le projet esthtique, le discuter et le valider avec le praticien et son entourage sil
le souhaite.
Dans la deuxime tape du TP, un masque reproduit en bouche (modles pdagogiques) permettra de valider le plan de traitement avec le patient.
Amnagement parodontal
Dans certaines situations, il est ncessaire dallonger la dent aux dpends du
bord libre et de la gencive marginale ou de la gencive marginale uniquement. De
la mme manire, il est aussi possible de raliser un masque. Celui-ci recouvre la
gencive marginale sur la longueur souhaite, est amovible et ne peut tre laiss
en bouche plus de quelques minutes. Il permet de visualiser la quantit de gencive retirer et peut servir de guide lors de la chirurgie dalignement des collets
ou dlongation coronaire.
Si le praticien ne ralise pas lui-mme la prparation parodontale et dlgue
cette partie du traitement un confrre ; le masque reprsente alors un outil
de communication essentiel entre les deux. Le rsultat sera alors parfaitement
prdictif et la chirurgie simplifie

CONGRS ADF 2016

Dans une troisime partie lamnagement parodontal sera ralis sur les modles pdagogiques aprs la mise en place du masque. Cette technique permet
de guider le geste du praticien et de le rendre plus sr.
Conclusion :
Loin dtre une perte de temps, la planification grce des wax-up et des mockup scurise lensemble du traitement pluridisciplinaire. Ladhsion du patient
et sa participation au plan de traitement sont essentiels et ainsi plus srement
obtenus. La communication avec le prothsiste et ventuellement le correspondant ralisant la chirurgie parodontale est facilite. Le rsultat clinique devient
ainsi prdictible.
- Franois Bodic, Christian Verner, Aurlien Fruchet, Edouard Lanoisele, Dominique Marion. Gestion esthtique du secteur antrieur : du projet prothtique
lamnagement parodontal. Stratgie prothtique mars-avril.vol 16, n2
- Chu S J. abiometricapproach to predictabletreatment of clinical crown discrepancies. PractProcedAesthet Dent 2007;19:401-409.
- Magne P, Gallucci GO, Belser UC. Anatomic crown width/length ratios unworn
and wornmaxillaryteeth in white subjects. J Prosthet Dent 2003;89:453-461.
- Amato F, Maccas U, Borlizzi D. Guide hard and soft tissu preparation a novel technic for crown lengthening. The american journal of aesteticdentistry.
2013 ; 3(1), 24-37

189

C50

Sauver le parodonte

Et si le secret de la rparation parodontale ntait pas chirurgical ?

Corinne Lallam
La rparation parodontale est presque toujours associe lide de chirurgie et dutilisation de biomatriaux dont lessor na fait que crotre depuis
plusieurs annes.
Est-ce encore dactualit en 2016 ?
Lobjectif de rgnrer les tissus parodontaux dtruits par la maladie parodontale
est encore difficile atteindre. Stabiliser une parodontite et obtenir un gain dattache et un gain osseux des lsions inhrentes la maladie parodontale pour augmenter le pronostic de ces dents est possible ! Mais comment ? Cette approche
est-elle aujourdhui diffrente ?
Remettre le patient au cur de la dmarche thrapeutique a permis de modifier

PARODONTOLOGIE

190

nos propositions thrapeutiques et daugmenter les rsultats de nos traitements.

Chaque patient est diffrent et son potentiel de cicatrisation lest donc aussi.
Cest lensemble des donnes collectes sur un individu qui permet dtablir
son profil et didentifier ses facteurs de risques. Limpact de certaines maladies
systmiques comme le diabte ou de certaines mdications comme les immunosuppresseurs est connu. De nombreux patients prsentent des altrations
physiologiques dont les rpercussions sur la sant parodontale, la cicatrisation
et donc la rparation des tissus sont videntes.
Connatre puis matriser ces donnes influe considrablement sur les rsultats
de nos thrapeutiques. Les habitudes de vie sont aussi des facteurs qui ne sont
plus ngligs et qui peuvent faire basculer une cicatrisation et conduire du succs lchec ou inversement. Connatre son patient, matriser ses habitudes
comportementales reprend tout son sens.
Outre les connaissances accrues dune approche mdicale plus fine ncessaire,
les connaissances de la biologie, de la bactriologie, les nouveaux concepts de
dcontamination mais aussi lapparition dune nouvelle instrumentation ont recul les limites des traitements non chirurgicaux.
On est loin de la seule profondeur de poche comme critre dcisionnel de passer
une phase chirurgicale. Avec la micro-instrumentation et les aides optiques, les
rsultats des thrapeutiques non chirurgicales par surfaages/curetages nont
pas cess daugmenter depuis 10 ans. Lapproche mini-invasive des thrapeutiques est applicable lapproche non chirurgicale. En minimisant le traumatisme, la cicatrisation est amliore et la rparation optimise.
Lapproche traditionnelle dans le traitement des parodontites est base sur la lsion et notamment la profondeur de poche rsiduelle aprs la phase tiologique
pour savoir sil faut passer la phase chirurgicale. Mais finalement, seule la perte
dentaire est considre comme une variable idale pour valuer lefficacit dun
traitement sur du long terme et cette constatation fait rflchir sur une indication excessive de chirurgies.
Lvolution des connaissances sur la biologie de la cicatrisation et lessor des
techniques non invasives reculent les limites du traitement non chirurgical.
Avec lvaluation du risque, du profil du patient cela change la donne et la
partie se complique. Il faut affiner les modles et valider les implications cliniques pour avoir des approches et des protocoles personnaliss.
Tenter dobtenir une rparation des tissus dtruits par la maladie passe encore souvent ce jour par un abord chirurgical pour des lsions complexes
mais la connaissance toujours plus fine du patient, de la cicatrisation et la
technologie de pointe font voluer constamment les concepts, les protocoles,
les techniques opratoires et les produits pharmaceutiques proposs pour
rparer autrement !
- Martin JA et coll. Incorporating severity and risk as factors to the Fardal
cost-effectiveness model to create a cost-benefit model for periodontal
treatment. J Peridodontol 2014.
- Kye W. et coll. Current status of periodontal risk assessment. J Evid Base
Dent Pract 2012
- Sanz I. et coll. Non surgical treatment periodontitis. J Evid Base Dent Pract 2012

CONGRS ADF 2016

Rgnrer le parodonte pour sauver les dents

David Nisand
Les traitements parodontaux non chirurgicaux en association avec une mainte
nance parodontale individualise et rgulire permettent de soigner la grande
majorit des formes de parodontite avec des rsultats prdictibles long terme.
Dans les formes les plus avances ou sur les sites les plus atteints, les techniques
de rgnration parodontale peuvent tre indiques afin de restaurer tout ou
partie de lattache parodontale. Dcrites au tournant des annes 90 en se basant
sur le principe de la comptition cellulaire, elles ont depuis largement volues.
Elles se sont dabord considrablement simplifies avec lavnement des matriaux bioactifs. Ceux-ci ont permis, outre une rduction substantielle de la morbidit, doptimiser la cicatrisation des tissus mous et la prvisibilit des rsultats.
Elles ont ensuite bnficies du dveloppement de protocoles chirurgicaux
moins invasifs. Ces derniers, essentiellement conus pour limiter lextension des
lambeaux et des dcollements ont permis de rduire significativement les suites
post-opratoires tout en optimisant les rsultats esthtiques.
Ces amliorations ont permis dtendre les indications opratoires et de peser
considrablement sur la dcision de conserver ou dextraire. Aprs des annes
consacres au titane, le balancier sinverse au profit des techniques de conservation et de rgnration qui permettent de rduire considrablement les indications dextraction pour des raisons parodontales.
Lambition de cette prsentation est de faire le point sur les indications et les
techniques chirurgicales rcentes de rgnration parodontale et de mesurer
limpact de ces dernires sur la dcision de conserver ou dextraire les dents
prsentant des atteintes parodontales trs avances.

191

- Ghezzi C, Ferrantino L, Bernardini L, Lencioni M, Masiero S. Minimally

Invasive Surgical Technique in Periodontal Regeneration: A Randomized
Controlled Clinical Trial Pilot Study. Int J Periodontics Restorative Dent.
2016;36:475-82
- Miron RJ, Sculean A, Cochran DL, Froum S, Zucchelli G, Nemcovsky C, Donos
N, Lyngstadaas SP, Deschner J, Dard M, Stavropoulos A, Zhang Y, Trombelli L,
Kasaj A, Shirakata Y, Cortellini P, Tonetti M, Rasperini G, Jepsen S, Bosshardt
DD.
- 20 years of Enamel Matrix Derivative: The past, the present and the future.
J Clin Periodontol. 2016 Mar 14

Et si la gencive tait un des secrets de la rgnration?

Caroline Fouque
La gencive est un crin pour les dents. Elle assure la protection du parodonte
profond. Elle met en valeur le sourire. Il est impratif de la conserver, et de la
reconstruire.

PARODONTOLOGIE

La gencive est un tissu de recouvrement. Elle existe avant lruption et la formation du parodonte profond. Quel rle joue-t-elle dans la rgnration? Dans le traitement des lsions intra-osseuses, lune des cls de la russite des techniques de
rgnration est la fermeture hermtique des sites oprs. Existe-t-il un morphotype gingival risque pour ces techniques de rgnration ? Quelles devraient tre
les caractristiques de la gencive idale ?
Actuellement les techniques de chirurgie plastique parodontale permettent de recouvrir de manire fiable et reproductible les rcessions gingivales en obtenant
une intgration esthtique naturelle par rapport aux dents adjacentes. Lapport
de greffons conjonctifs renforce le parodonte et vite les rcidives dans le temps.
Peut-on utiliser ces mmes techniques pour assurer le succs de la rgnration
du parodonte profond ? Toutes les techniques de rgnration ont-elles besoin
de la mme quantit de gencive ? Un greffon conjonctif doit-il tre mis en place
sur chaque matriau de rgnration ? Tant de question qui doivent trouver une
rponse : 18 minutes pour lever le voile sur lun des secrets de la rgnration en
examinant la gencive sous toutes ses coutures !

192

- Pini Prato G1, Pagliaro U, Baldi C, Nieri M, Saletta D, Cairo F, Cortellini P. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus
flap without tension: a randomized controlled clinical study. J Periodontol.
2000 Feb;71(2):188-201.
- Borghetti A, Monnet-Corti V. Chirurgie plastique parodontale. Editions CDP ;
2008.
- Hofmnner et al., Predictability of surgical techniques used for coverage
of multiple adjacent gingival recessions. A systematic review. Quintessence
International 2012; 43 : 545-554.

C54

Le patient au cur du traitement parodontal

Le patient acteur : les cls de la motivation

Thomas Dufour
La russite et la prennit de tous nos plans de traitement, quils soient parodontaux ou plus gnraux, dpendent essentiellement de la coopration et de la motivation de nos patients.
Cette coopration et cette motivation dpendent, elles, de la manire dont les
informations concernant sa pathologie et son traitement lui sont donnes et ex-

CONGRS ADF 2016

pliques. Il sera donc fondamental, par une forme de maeutique, que le patient
passe dun motif de consultation simple un motif de consultation clair ,
clairement exprim.
Cest lintgration et la restitution de ce motif de consultation clair dans nos
plans de traitement qui permettra demporter ladhsion des patients ceux-ci.
Dans ce cadre, certaines techniques comme lentretien motivationnel, utilises
dans de nombreux domaines de la mdecine, sont tout fait applicables la mdecine dentaire et plus particulirement la parodontologie. Elles permettent
damliorer la compliance de nos patients, en les rendant acteurs conscients et
non plus simplement spectateurs de leurs traitement.
- Werner H, Hakeberg M, Dahlstrom L, Eriksson M, Sjogren P, Strandell A, et
al. Psychological Interventions for Poor Oral Health: A Systematic Review.
Journal of dental research. 2016 May;95(5):506-14.
- Godard A, Dufour T, Jeanne S. Application of self-regulation theory and
motivational interview for improving oral hygiene: a randomized controlled
trial. Journal of clinical periodontology.. 2011 Dec;38(12):1099-105.
- Sinek S. Start with why : how great leaders inspire everyone to take action.
New York: Portfolio; 2009.

Prvention, le trio gagnant

Sigrid Kaehr

193

La corrlation entre lhygine buccale et la sant bucco-dentaire est connue depuis 1898 (Dr Smith). En 1905, le Dr Fones forme son assistante Irne Newman, et la premire cole dhyginistes dentaires verra le jour en 1913 Bridgeport dans le Connecticut. Lhyginiste dentaire est un lment central dans la
russite dun programme de prvention bucco-dentaire. Ses comptences, si
elles varient lgrement dun pays lautre, couvrent de manire gnrale un
champ allant de linstruction et la motivation du patient lhygine buccale, au
traitement non-chirurgical de la parodontite, en passant par des interventions
en sant publique. En cabinet, les meilleurs rsultats seront obtenus si le trio
patient, hyginiste dentaire, spcialiste en parodontologie (et/ou mdecin-dentiste) collabore. Ce partenariat bucco-dentaire contribue grandement la
russite du traitement et sinscrit sur le long terme.
- Experimental gingivitis in man - Le H, Theilade E, Jensen SB (1965)
- Treatment of plaque-induced gingivitis, chronic periodontitis and other clinical conditions American Academy of Periodontology Research, Science
and Therapy Committee (2004).

PARODONTOLOGIE

C70

Gestion des chronologies thrapeutiques pour le

patient orthodontique avec des problmes parodontaux : Comment sorganiser ?
Sance organise par la SFPIO

Pouvons-nous assurer lintgrit fonctionnelle et esthtique

du parodonte au cours du traitement orthodontique ?
Brenda Mertens

194

Louverture dun diastme antrieur, la migration des incisives, la perte de papilles sont autant de raisons qui conduisent les patients vouloir entreprendre un traitement orthodontique alors que ltiologie du problme est parodontale.
Le recours de plus en plus frquent aux traitements orthodontiques chez ladulte, accroit le risque pour lorthodontiste de traiter un patient alors que le parodonte est peuttre malade (1).
De fait, un examen parodontal doit tre systmatiquement ralis avant toute thrapeutique orthodontique. En cas de doute sur ltat de sant parodontal, le bilan devra tre
approfondi : anamnse, sondage complet, bilan radiographique rtro alvolaire.
En prsence dune pathologie parodontale, celle-ci devra tre traite imprativement
avant le dbut du traitement orthodontique pour que ce dernier ne joue pas le rle dacclrateur des pertes osseuses. Quelle que soit la technique orthodontique choisie, le
traitement ne peut tre conduit que sur un parodonte qui peut -tre rduit mais qui doit
imprativement tre assaini et stabilis. Le contrle parodontal rapproch tout au long
du traitement est incontournable (2).
Paralllement lexamen et au traitement du parodonte profond, le parodonte superficiel est tout aussi important prendre en considration avant lorthodontie.
Lexamen muco-gingival comprend la dtermination du type de parodonte, la hauteur
du tissu kratinis, lenregistrement de toutes les rcessions prsentes.
En fonction des mouvements orthodontiques envisags, le parodonte peut saffiner,
des rcessions gingivales peuvent apparatre entrainant des complications esthtiques
et fonctionnelles notamment lorsque des hypersensibilits dentinaires entravent un
contrle de plaque efficace.
Il est donc essentiel de connatre au pralable les mouvements qui vont tre raliss
lors du traitement orthodontique afin de les prendre en compte pour tablir un plan de
traitement muco-gingival qui pourra recouvrir des rcessions existantes ou renforcer un
parodonte trop fin si des mouvements risque sont prvus.
Un temps de cicatrisation simpose avant le dplacement orthodontique des dents (3).
Afin de sassurer de la stabilit des tissus et dun rsultat fonctionnel et esthtique long
terme, il sera essentiel davoir une prise en charge commune du patient et une collaboration optimale entre le patient, lorthodontiste, lomnipraticien et le parodontologiste.

CONGRS ADF 2016

1. Dersot JM. Gingival recession and adult orthodontics: a clinical evidence-based

treatment proposal. Int Orthod. 2012 Mar;10(1):29-42. doi: 10.1016/j.ortho.2011.09.013. Epub 2012 Jan 17.
2. Borghetti A et Monnet-Corti V. Chirurgie Plastique Parodontale. Ed Cahiers de
prothses ditions; 3e dition 2016 (in press).
3. Chambrone L1, Tatakis DN. Periodontal soft tissue root coverage procedures:
a systematic review from the AAP Regeneration Workshop. J Periodontol. 2015
Feb;86(2 Suppl):S8-51. doi: 10.1902/jop.2015.130674.

Echecs aux checs de la mise en place des dents retenues et

incluses.
Marion Pignoly
La mise en place dune dent incluse ou retenue, que ce soit chez lenfant ou
ladulte est un vritable dfi pour le duo de praticiens que sont lorthodontiste et
le praticien en charge de la chirurgie de dgagement.
La canine maxillaire est la dent la plus souvent incluse dans le secteur antrieur,
avec une prvalence de 2% dans la population gnrale. On comprend donc le
dfi fonctionnel et esthtique de la thrapeutique chirurgico-orthodontique dont
lobjectif sera de mettre en place la dent incluse ou retenue sur larcade.
De nombreuses erreurs devront tre vites pour obtenir un rsultat satisfaisant, tant pour le patient que pour son praticien.
Cest en faisant un diagnostic prcis de la localisation de la dent, grce des
techniques dimagerie modernes que nous pourrons raliser un acte chirurgical
respectueux de la dent concerne et des structures anatomiques qui lentourent.
Les axes et les forces de tractions seront galement penss et rflchis afin de
dplacer la dent jusqu sa position finale sur larcade dans des conditions optimales et prennes. Le contexte parodontal sera optimis et contrl chaque
tape de la prise en charge. En effet, le but tant daller au-devant de lapparition
des dfauts parodontaux, sachant quil est plus difficile de tenter leur rparation.

195

- Becker A, Chaushu G, Chaushu S. Analysis of failure in the treatment of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010 ; 137 : 743-754.
- Boileau M-J. Orthodontie de lenfant et du jeune adulte : Principes et moyens
thrapeutiques. Elsevier Masson ; 2011, 1039p.
- Borghetti A, Monnet-Corti V. Chirurgie plastique parodontale. Editions CDP ;
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- Chaushu S. Becker T, Becker A. Impacted central incisors : factors affecting prognosis and treatment duration. Am J Orthod Dentofacial Orthop
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- Crescini A, Nieri M, Buti J, Baccetti T, Mauro S, Prato GPP. Short- and long-term
periodontal evaluation of impacted canines treated with a closed surgical-orthodontic approach. J Clin Periodontol 2007 ; 34 : 232-242.

PARODONTOLOGIE

Le parodontiste et lorthodontiste main dans la main : Quels

sont les objectifs de traitement pour des patient parodontaux ? Jusquo repousser les limites ?
Emmanuelle Ettedgui
Les patients parodontaux reprsentent une majorit de la population adulte.
Leur besoin en traitement parodontal est significatif et les troubles orthodontiques sont souvent des facteurs de risque ou des consquences de la maladie.
Par ailleurs, la demande orthodontique des patients adultes est de plus en plus
frquente et lorthodontiste se trouve face certains patients parodontaux .
Do limportance que le parodontiste et lorthodontiste travaillent main dans la
main avec des objectifs qui seront dfinis dans cette prsentation.
Savoir discuter avec le patient de ces objectifs, ne pas se prcipiter et stabiliser
la maladie parodontale, maintenir la sant parodontale pendant le traitement orthodontique, communiquer entre les diffrentes spcialits, parodontiste, orthodontiste et omnipraticien sont les points essentiels loptimisation des rsultats
du traitement chez ces patients adultes.
Grce ce tandem, certaines limites peuvent-elles tre repousses en esprant
regagner de lattache, redonner de lespoir des dents au pronostic rserv

196

- Sanders NL. Evidence-based care in orthodontics and periodontics: a review of the literature. J Am Dent Assoc. 1999 Apr;130(4):521-7.
- Gkantidis N1, Christou P, Topouzelis N. The orthodontic-periodontic interrelationship in integrated treatment challenges: a systematic review. J Oral
Rehabil. 2010 May 1;37(5):377-90. doi: 10.1111/j.1365-2842.2010.02068.x.
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with infrabony defects in adult periodontal patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001 Dec;120(6):671-5; quiz 677

Intrt de la parodontologie et de lorthodontie dans loptimisation esthtique et fonctionnelle des rhabilitations implantaires.
Jean-Franois Keller
Depuis plusieurs annes, les thrapeutiques implantaires se sont imposes
dans notre exercice comme une alternative aux prothses amovibles et aux
prothses fixes dento-portes. Il est actuellement admis que les lments
implantaires prsentent un trs bon taux de survie, variant entre 90 et 95%
sur 5 10 ans. Cependant, aprs obtention de losto-intgration, des complications inflammatoires dorigine infectieuse peuvent affecter les tissus
pri-implantaires :
- la mucosite est une atteinte rversible affectant les tissus mous.

CONGRS ADF 2016

- la pri-implantite est associe une destruction de losto-intgration.

Les pri-implantites affectent 30 60% des individus et 12 40% des implants. Pour les patients ayant des problmes parodontaux on observe une
augmentation significative de la prvalence des pri-implantites (1).
Afin doptimiser les rsultats esthtiques et fonctionnels des rhabilitations implantaires, la prvention des complications implantaires doit tre assure avant,
pendant et aprs la mise en place chirurgicale des implants et la ralisation des
restaurations prothtiques (2).
Avant la rhabilitation implantaire, il est indispensable didentifier et de contrler
les facteurs tiologiques ainsi que les facteurs de risque des pri-implantites. Il est
aujourdhui clairement tabli que le facteur tiologique des pri-implantites est
linfection microbienne. Compte tenu du fait que la maladie pri-implantaire est
associe la prsence de micro-organismes parodontopathognes, il est vident
que la restauration de biofilm compatibles avec une bonne sant parodontale est
un prrequis indispensable au traitement implantaire. Il est galement indispensable de sassurer de la bonne qualit du contrle des biofilms, de larrt de la
consommation de tabac et du bon quilibre du diabte de nos patients.
Lors de la rhabilitation implantaire, tous les moyens doivent tre mis en uvre pour
faciliter lhygine bucco-dentaire. Les implants doivent tre placs dans les zones
accessibles au brossage, en respectant les distances inter-dentaires/implantaires
et en vitant le sur-enfouissement. Un traitement orthodontique pralable permet
damliorer la place disponible et le positionnement des implants tout en augmentant la qualit des tissus pri-implantaires. Enfin, la confection dune prothse non
rtentrice de biofilm permet de rduire le risque de complication.
Une fois la rhabilitation effectue, une maintenance implantaire doit tre assure
au quotidien par le patient, et au cours des visites de contrle par le praticien. De la
part du patient sera exig un haut niveau dhygine. Llimination rgulire et adquate du biofilm supra-muqueux vite une recolonisation bactrienne massive du
site implantaire. Du point de vue professionnel, la thrapeutique de soutien est effectue tous les 3 6 mois. Une surveillance permanente du niveau dhygine (contrle
du biofilm), de linflammation tissulaire (saignement au sondage/suppuration) et
de la stabilit tissulaire (profondeur de poche, niveau osseux radiologique) permet
de diagnostiquer prcocement toute mucosite (2). Une instrumentation sous muqueuse rgulire (dtartrage, dbridement du biofilm sous muqueux, polissage des
surfaces) permet une rduction significative de la survenue de pri-implantite. Pour
des poches pri-implantaires plus profondes, le dbridement mcanique peut tre
combin des agents antimicrobiens.

197

1. Renvert S, Quirynen M. Risk indicators for peri-implantitis. A narrative review. Clin Oral Implants Res. 2015;26 Suppl 11:15-44.
2. Armitage GC, Xenoudi P. Post-treatment supportive care for the natural
dentition and dental implants. Periodontol 2000. 2016;71(1):164-84.

PARODONTOLOGIE

D87

Reculer lchance implantaire grce

la parodontologie et la prothse

Conserver la prothse grce la maintenance

Crevel Mathieu

198

Conserver les dents des patients parodontaux, sur le long terme, fait partie de nos
prrogatives. Cest un objectif lgitime et ambitieux.
Lgitime : les patients susceptibilit parodontale reprsentent une importante
proportion de la population, et de notre patientle.
Ambitieux : obtenir des taux de succs levs chez de tels patients sur le long terme
reprsente un vrai challenge, pour le praticien et son quipe.
Les maladies parodontales sont des pathologies multifactorielles dorigine bactrienne. Nous avons donc pour objectif de rduire et maitriser la quantit de bactries la surface des dents, en coordination avec le patient. Nous aborderons des
notions de base sur les biofilms bactriens buccaux.
Les tudes cliniques long terme sur ce sujet sont nombreuses. Elles valident notre
capacit instaurer un contrle de plaque efficace chez nos patients. Axelsson et
coll. notamment, dans une tude de rfrence mene trs long terme, tablit sans
aucune ambigut la preuve que des patients suivis intervalles rguliers et assez
frquents vitent la perte osseuse parodontale.
Hammerle et coll montrent, moyen et long terme galement, des rsultats similaires chez des patients porteurs de rhabilitations prothtiques fixes.
Un autre argument nous encourage dans cette voie.
Lorsque lon observe les taux de succs (et non les taux de survie) des thrapeutiques implantaires moyen et long terme, on saperoit vite que les complications
sont loin dtre quantit ngligeable. En termes simples, les implants ont, comme les
dents, une dure de vie limite.
Pourquoi alors ne pas essayer de garder le maximum de dents un maximum de
temps, avant de proposer une solution implantaire nos patients ?
Cela passe par :
une identification des patients risque: outre lanamnse et lexamen clinique
classique laide dune sonde millimtre (profondeur de poches et saignement
au sondage), lexamen radiographique rtroalvolaire offre des avantages indniables par rapport la radiographie panoramique de dbrouillage. A fortiori si lon
envisage un suivi dans le temps.
lducation thrapeutique de nos patients, comme dans dautres disciplines mdicales concernes par les pathologies chroniques, va nous permettre de travailler
en quipe avec eux. Ces derniers bnficiant dinformations thoriques concernant
letiopathognie de leur pathologie, ainsi que pratiques propos de leurs habitudes
quotidiennes seront plus mme de lutter efficacement pour garder leurs dents.

CONGRS ADF 2016

 une organisation du cabinet en fonction de ces objectifs. Une sance de thrapeutique parodontale de soutien type sera dtaille, ainsi que les points
cls respecter pour un suivi rgulier des patients.
Des cas cliniques illustrant cette stratgie seront prsents.1. Axelsson, P., Nystrm, B. & Lindhe, J. (2004). The long-team effect of a
plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease
in adults. Results after 30 years of maintenance. Journal of Clinical Periodontology 31, 749757.
2. Hmmerle, C.H.F., Ungerer, M.C., Fantoni, P.C., Brgger, U., Brgin, W. &
Lang, N.P. (2000). Long-term analysis of biological and technical aspects of
fixed partial dentures with cantilevers. International Journal of Prosthodontics 13, 409-415

Conserver les dents grce la prothse

Serge Armand
Nous assistons depuis plusieurs annes la titanisation des traitements prothtiques ne prenant pas en compte la notion de gradient thrapeutique base
sur le principe de conservation des dents naturelles le plus longtemps possible.
Les parodontopathies, les rcessions, les malpositions ne peuvent constituer
des indications systmatiques dextraction.
Sur le secteur antrieur notamment les traitements prothtiques sur implants
sont souvent moins satisfaisants que sur dents naturelles
Les prothses fixes sur le secteur antrieur doivent rpondre un triple objectif :
- un impratif fonctionnel
- un impratif dintgration biologique
- un impratif de rsultat esthtique bas sur la topographie des tissus mous et
notamment la prsence des papilles.
Existe-t-il des solutions thrapeutiques permettant de rpondre ce triple
challenge ?
En fait le rsultat recherch ne peut sappuyer sur une mthodologie unique
mais sur un choix thrapeutique spcifique de chaque cas clinique traiter.
Dent ou implant ? La bonne prise de dcision est le rsultat de la prise en compte
dun certain nombre de paramtres et notamment lespace biologique et les profils dmergence qui sont diffrents sur les dents naturelles et sur les implants.
Le programme de cette sance sattachera prsenter tous les critres dcisionnels et les diffrents protocoles permettant de faire le bon choix en conservant les dents pour obtenir les quatre objectifs essentiels des traitements prothtiques du secteur antrieur savoir :
- prsence de gencive krtatinise
- alignement des collets
- conservation des convexits alvolaires
- prsence des papilles.

199

PARODONTOLOGIE

D96

Actualisation du traitement chirurgical

en parodontologie

Christian Verner
Grce aux progrs technologiques du traitement non chirurgical, les patients sont
traits avec une meilleure efficacit et un moindre dlabrement du parodonte
pour une grande partie des gingivites et parodontites modres. Mais pour les parodontites svres ces traitements souvent ne suffisent pas (Serino G.)
Le non chirurgical et le chirurgical ne sopposent pas, mais se compltent. Les
objectifs de prise en charge et les techniques voluant, le traitement chirurgical
des poches infra-osseuses profondes devient moins invasif plus conservateur
en tant trs efficace aprs les traitements non chirurgicaux. Des incisions diffrentes, le dplacement de lambeaux et lutilisation de biomatriaux plus performants permettent la chirurgie dassurer une meilleure prennit des rsultats
et une satisfaction au niveau esthtique pour le patient comme pour le praticien.

200

Les techniques chirurgicales plus rcentes ont pour objectif plus defficacit en
termes de matrise de linfection et de linflammation, mais aussi dtre le plus
conservateur possible en essayant de placer lattache coronairement. Lvolution des incisions permet de proposer des techniques daccs par des incisions
intra-sulculaires en conservant un maximum de gencive. Pour cela, une dissection fine est ralise mticuleusement grce lutilisation dune lame adapte,
soit une lame 15c ou des lames de microchirurgies, ainsi que des dcolleurs fins
et des prcelles atraumatiques. Le plus souvent des aides optiques sont conseilles pour pouvoir tre le plus prcis possible notamment sur les tissus vestibulaires de la poche, mais aussi pour conserver les tissus sains. Cette tape permet
davoir un minimum de rcession des gencives en post-opratoire, la conservation de toutes les gencives kratinises et bien videmment une baisse des douleurs et des sensibilits post-opratoires.
Une amlioration encore rcente permet dy associer le savoir-faire de la chirurgie plastique parodontale. Lobjectif est damliorer les tissus existants en associant des lambeaux dplacs et des techniques rgnratrices. Le dplacement
peut tre ralis coronairement pour recouvrir la dent verticalement ou latralement. Le critre de choix se fait en fonction de la qualit de gencive restante pouvant tre dplace. Si le tissu apical est bien kratinis, le dplacement sera coronaire. En revanche, sil est latral, le dplacement sera sur le ct. Le lambeau
est ralis avec beaucoup de prcision, uniquement sur les endroits concerns
par les lsions profondes sans porter prjudice lenvironnement adjacent qui
a pu tre stabilis par la thrapeutique non chirurgicale. Ainsi, les chirurgies ne
se font pas forcment par quadrant ou sextant, mais peuvent tre cibles sur les
lsions persistantes. Elles sont appeles chirurgies mini-invasives (Harrel).

CONGRS ADF 2016

Les biomatriaux utiliss lors de ces traitements ont aussi beaucoup volu.
Pour la rparation ou la rgnration, des biomatriaux rsorbables plus ou
moins long terme en fonction des fabricants permettent de crer un chafaudage qui sera ensuite colonis par les cellules du patient. Le matriau est alors
osto-conducteur. Il peut tre soit synthtique (hydroxyhapatite biphase, bioverres, etc.), soit dorigine animale ou humaine. Le choix de ces biomatriaux
sera prsent en fonction des objectifs, y compris les tudes utilisant les drivs
de la matrice amlaire.
- Serino G, Rosling B, Ramberg P, Socransky SS, Lindhe J. Initial outcome
and long-term effect of surgical and non-surgical treatment of advanced
periodontal disease. J Clin Periodontol 2001;28 (10):910-6.
- Harrel SK, Wilson TG ,Minimally Invasive Periodontal Therapy: Clinical
Techniques and Visualization Technology. January 2015, ed Wiley-Blackwell

D98

La contention
201

Dominique Estrade
Aussi importantes que les traitements parodontaux, orthodontiques, ou ortho-parodontaux auxquelles elles peuvent succder, les attelles de contention
ont pour objectif le maintien de la position dentaire, la rpartition et la redistribution des contraintes, le repos des tissus parodontaux, la stabilisation des rapports occlusaux, lamlioration du confort, de lesthtique et de lhygine. Leur
but est de diminuer les contraintes transversales sur chaque racine, stabiliser
les dents mobiles dans un systme comprenant des dents saines et redfinir le
centre de rotation des dents contenues.
Quelles soient ralises en technique directe ou indirecte, les attelles de contention doivent se concevoir en fonction de diffrents critres : mobilits rsiduelles,
morphologie coronaire, nombre de dents contenir, choix du matriau.
Par mthode indirecte, une attelle coule colle est une structure mtallique qui
concerne les faces linguales et proximales des dents support et qui peut remplacer une ou plusieurs dents. Diffrents lments indispensables la prothse
colle sont impratifs pour un bon pronostic : lindication, les prparations adaptes la situation clinique, le traitement de la surface prothtique, le choix du
mode dassemblage et sa mise en uvre.
Les progrs de la dentisterie adhsive associs lutilisation des fibres nous
permettent depuis plusieurs annes dinclure les polymres fibrs dans notre

PARODONTOLOGIE

arsenal thrapeutique, en particulier pour la ralisation dattelles de contention

lors de traitements parodontologiques, dattelles post-orthodontiques, voire
lors de la gestion des fonctions masticatoires en vue dune re-rpartition des
contraintes occlusales.
De nouvelles perspectives sont apportes pour lvolution des fibres de renfort
crant une double liaison dinterpntration entre la rsine et son renfort, ayant
comme consquence la potentialisation significative des proprits mcaniques
des polymres fibrs.
Un concept de renfort compos de fibres de verre silanes incluses dans une
matrice rsineuse ltat de gel.
Les fibres de verre prsentent des proprits mcaniques reconnues et adhrent
chimiquement aux polymres.
La matrice polymre-monomre ltat de gel du renfort everStick inclut du
Bis-GMA et du PMMA (polymthylmthacrylate). Lensemble est entour dune
gaine de PMMA.
Mis au contact des rsines, le PMMA se dissout partiellement. Ainsi la surface
du faisceau devient irrgulire et poreuse Les rsines ou composites peuvent
alors pntrer dans les microalvoles et micro-rtentions pour crer une double
liaison dinterpntration entre la rsine et son renfort :
1- Liaison mcanique par micro-clavetage entre le composite et le renfort
2- Liaison chimique, grce au bis-GMA (avec les composites) et au PMMA (avec
les rsines acryliques)

202

Linterface la fois chimique et mcanique cre par cette interpntration, potentialise les proprits mcaniques de ces polymres fibrs :
La rsistance la flexion atteint 800 MPa 1280 MPa (quivalent la rsistance la flexion de certains mtaux et alliages)
La rsistance la fatigue passe de 13 000 cycles sans renfort, 36 000 par
un apport mtallique (fil ou maillage) plus de 1 200 000 cycles lorsquelle est
renforce par leverStickGC
Ainsi, loptimisation des qualits mcaniques des composites renforcs par ce
concept nous permet denvisager une bien meilleure durabilit et surtout un
largissement de nos solutions thrapeutiques et de leurs applications clinique.
Bridges : Provisoire / Transitoire / dusage
Classique / Implanto-port
Mainteneur despace etc.
Reconstitution corono-radiculaire
Nous proposons dillustrer les tapes de la ralisation des diffrentes attelles,
coules colles, en composite fibr par mthode directe et indirecte et leur mode
dassemblage afin de mettre en vidence les points cls permettant la russite
et la prennit de leur ralisation.
- Attelles et bridges colls chez les patients atteints de maladie parodontale :
suivi sur 10 ans. - CORRENTE G., VERGNANO L., RE S., CARDAROPOLI D.,
ABUNDO R. 2000 Parodontie et Dentisterie Restauratrice; 20: 629-636.

CONGRS ADF 2016

- Tooth mobility and periodontal disease. - GIARGIA M., LINDHE J. 1997

Journal of Clinical Periodontology; 24: 785-795.
- Rsolution spontane de migrations dentaires pathologiques et de poches
intra-osseuses aprs traitement parodontal non chirurgical. - SATO S., UJIIE H.,
ITO K. 2004 Parodontie et Dentisterie Restauratrice; 24 456-461.

D106

La sant parodontale : un mode de vie ?

Des gencives saines pour une meilleure vie. Comment les maladies gingivales affectent notre mode de vie
Ian Needleman
La parodontite svre est la 6me affection mdicale au mondiale en terme de
prvalence. De plus, dans la plupart des pays, environ la moiti de la population prsente une forme de parodontite. Bien quaucun symptme ne puisse
tre dcel lors des premires phases de la maladie, nous avons maintenant des
preuves solides que les parodontites :
1. ont un impact ngatif rel sur la qualit de vie
2. sont plus avances dans les groupes sociaux les plus dfavoriss
3. une fois traites, apportent une amlioration de la qualit de vie
Ce qui est frappant est que ces rsultats sont constants aussi bien avec les petits
chantillons de patients des tudes universitaires quavec de larges chantillons
de population et ce, aussi bien dans des pays dvelopps quen dveloppement.
Etonnamment, un effet ngatif a galement t mis en avant chez des jeunes
prsentant des signes prcoces de parodontite. Les mcanismes de la parodontite affectants la qualit de vie sont varis. Cela peut sexprimer sur le plan
physique par une douleur ou une sensibilit, sur le plan fonctionnel par une diminution du confort masticatoire ou bien par des pertes dentaires avec un facteur
psycho-social incluant honte, gne et perte de confiance. Dans cette prsentation, je vous montrerai comment et pourquoi les parodontites ont un impact si
fort sur nos vies et comment les traitements parodontaux peuvent tre utiliss
pour amliorer la qualit de vie de nombreuses personnes.

203

PARODONTOLOGIE

Inflammation et maladies parodontales : quelles consquences

pour la sant ?
Hlne Rang

204

Les maladies parodontales comptent parmi les maladies non-transmissibles

(chroniques) les plus prvalentes. Des donnes pidmiologiques rcentes indiquent que 46% de la population amricaine adulte est atteinte de parodontite chronique (Eke et al. Journal of Periodontology 2015). Elles sont aujourdhui
considres comme des maladies inflammatoires de la dysbiose du microbiote
oral ayant des consquences sur le parodonte (locales) et sur la sant gnrale
(systmique). Le microbiote dsigne lensemble des microorganismes vivant
dans un environnement spcifique : peau, intestin, cavit orale, poches parodontales, etc.
Diffrents facteurs de risque comportementaux (consommation de tabac, rgime alimentaire dsquilibr, insuffisance de lhygine orale), environnementaux (prise dantibiotiques, diminution du flux salivaire) et systmiques caractriss par une immunodpression (diabte, stress) peuvent provoquer le passage
dun microbiote oral compatible avec la sant parodontale vers un microbiote
oral pathogne. Cette dysbiose favorise les bactries parodontales adaptes
un environnement inflammatoire lorigine de la destruction des tissus parodontaux et ltablissement des bactries parodontales les plus pathognes comme
Porphyromonas gingivalis, vritable keystone pathogen (Hajishengallis et al.
Nature reviews. Microbiology, 2012).
Les patients atteints de parodontite chronique sont alors exposs une augmentation des mdiateurs de la raction inflammatoire (interleukines, Tumor
Necrosis Factor ) non seulement localement mais aussi distance. En effet,
trois mcanismes physiopathologiques non exclusifs pourraient expliquer les
consquences systmiques des maladies parodontales : (1) la stimulation des
mdiateurs hpatiques de linflammation (protine C ractive, fibrinogne),
(2) la dissmination dans la circulation sanguine des bactries parodontales
et de leurs sous-produits (lipopolysaccharides et protases) et (3) lingestion
des bactries. Biologiquement, la relation entre les maladies parodontales et les
autres maladies non-transmissibles comme les maladies cardiovasculaires, les
maladies inflammatoires chroniques de lintestin ou encore les maladies mtaboliques (diabtes, obsit) est ainsi mdie par un processus inflammatoire.

Lobsit et sa prvention : le rle des odontologistes et des mdecins

Sbastien Czernichow
Lobsit est une maladie chronique lie une atteinte du tissu adipeux. Dfinie par
une lvation de lindice de masse corporelle (IMC> 30 kg/m), elle est prfrentiellement une pathologie des plus pauvres, mais pas uniquement. Elle concerne
plus de 15% de la population franaise soit prs de 7 millions de personnes. Lob-

CONGRS ADF 2016

sit massive (IMC>40 kg/m) touche 1,2% des franais soit 550 000 personnes.
Plusieurs programmes de sant publique (Programme national nutrition sant
et plan de lutte contre lobsit) ont depuis des annes mis en place des interventions multimodales dans notre pays pour tenter dendiguer cette pidmie.
Bien entendu les valuations sont difficiles car le dlai pour en observer les effets
bnfiques stalent sur des annes. Les donnes actuelles semblent indiquer
une progression mais de faible ampleur.
Les odontologistes sont amens jouer un rle important dans la prvention
de lobsit car une denture rduite entrane une plus grande consommation de
graisses et une diminution de la consommation des fibres. De plus des liens ont
t montrs entre obsit et maladies parodontales, toutes deux tant des inflammations bas grade.
La thrapeutique actuelle se base sur la prise en charge pluridisciplinaire : ditticiens, ducateur mdico-sportif, psychologue ou psychiatre, et mdecins nutritionnistes. En cas dchec, et uniquement pour les patients avec une obsit
svre, la chirurgie bariatrique peut tre envisage. Son efficacit est dmontre
sur le long cours mais uniquement chez les patients correctement suivis.

D112

Chirurgie plastique parodontale :

harmoniser le sourire par allongement coronaire

205

Olivier Reboul
Le ramnagement du sourire, objectif principal du traitement expos lors de
cette prsentation, se conoit aprs un diagnostic global de la sphre oro-faciale. La complexit de ce cas clinique impose une prise en charge pluridisciplinaire dans laquelle la chirurgie plastique parodontale et plus prcisment
lallongement coronaire chirurgical nest quune tape. Lintervention doit tre
planifie de manire rigoureuse et uniquement aprs avoir effectu les soins
pralables ncessaires.
La patiente traite dans le cadre de cette communication souhaite rhabiliter
sont sourire. Elle est ge de 68 ans, et a effectu de longs sjours dans de nombreux pays aux systmes de soins mdicaux et dentaires varis.
Lobservation du visage et des rapports inter maxillaires incitent tudier les
modifications intervenues au cours de lge adulte.
Plusieurs dents absentes ont t remplaces par des bridges ou des prothses
implanto- portes.
Lauditoire fait connaissance avec la patiente par la prsentation dune vido

PARODONTOLOGIE

206

destine au diagnostic de la dynamique du sourire et des mimiques labiales en

gnral. Cet enregistrement est trs utile, voire indispensable pour valuer les
secteurs darcades dcouverts, lorientation du plan occlusal selon le port de la
tte et linclinaison ventuelle de la ligne bipupillaire. Notre patiente restreint volontairement la visibilit de ses dents qui est limite aux dents maxillaires avec
une visibilit de la gencive de 12, 11 et 21. La remonte de la lvre suprieure est
limite et le sourire ne peut tre qualifi de gingival .
Lanalyse des photographies du visage, du sourire aussi naturel que possible et
des prises de vues vestibulaires avec carteurs va complter lanalyse.
Son sourire, typique dune personne en occlusion de classe dAngle II division 2
a volu par une accentuation de la vestibulo-version de 22, une abrasion des
bords incisifs et des faces palatines de 11 et 21. Les incisives centrales maxillaires
ont subi une ruption passive produisant une migration du parodonte qui accentue le raccourcissement de ces deux dents.
La prsence de restaurations cramo-mtalliques sur 12, 13,14, 23 et 24 apporte
une luminosit peu naturelle qui contraste avec les 11 et 21 pulpes et abrases
la teinte plus sature. La finesse du parodonte superficiel laisse apparatre
lmergence des racines dpulpes de 13, 14 et 23.
A partir de ces premires observations, nous avons rpertori plusieurs points
corriger, mais ltablissement du plan de traitement ncessite un examen endo-buccal, radiographique et articulaire.
Lexamen occlusal et articulaire ne dcle pas de troubles ni de signes vidents
de bruxisme ou de crispation. La dimension verticale docclusion semble conserve en raison des compensations immdiates des pertes dorganes dentaires
subies au cours de la vie. Soit par des bridges soit par des couronnes implanto-portes.
Le parodonte prsente des signes dinflammation superficielle qui sapparente
une gingivite chronique, avec cependant par endroit quelques squelles de
parodontite chronique et notamment une alvolyse de classe II sur 26. Ltude
de lexamen radiographique et du cne beam permet de dceler des lsions inflammatoires priradiculaires dorigine endodontique sur 44, 13, 14 et galement
sur 26, piliers du bridge de 23 26 qui compense 24 et 25 absentes. Un examen
attentif des images du cne beam nous renseigne sur les pronostics des reprises
des traitements endodontiques des dents concernes et il semble concevable
de conserver ces dents
Lanalyse des arcades est finalise laide de moulages monts en articulateur.
Aprs cet examen, nous pouvons revenir sur les objectifs principaux et valuer la
faisabilit des soins raliser pour finaliser le projet thrapeutique.
Demble, les deux points les plus dterminants dans le choix des options thrapeutiques doivent tre valus pour pouvoir les soumettre la patiente : lallongement des couronnes des incisives centrales maxillaires avec la diminution de
la gencive visible puis la correction de la position de 22.
Premire approche : lutilisation dun logiciel de conception du sourire, ici Smiledesigner va permettre une premire simulation des formes et positions des
futures dents, dtudier et de prsenter sommairement limpact dun allongement coronaire sur le sourire. La photographie du visage souriant est intgre
le logiciel et les lignes dterminantes du visage sont repres puis la mesure

CONGRS ADF 2016

de la largeur des dents est transcrite pour pouvoir mesurer ultrieurement les
corrections apporter. Le choix de la forme des dents tient compte des indices
en notre prsence : forme des dents intactes, ovale du visage, personnalit, photos anciennes du sourire, etc., il est facilit par laccs plusieurs bibliothques
intgres au logiciel. Nous utilisons ici la srie M02 labore par Jan Hajto. Les
dimensions sont adaptes celles des dents existantes puis la teinte est simule. Le rsultat peut tre prsent au patient sur un cran et imprim.
Deuxime approche : partir de la mme bibliothque de formes nous avons
notre disposition une srie de modles de dents antrieures imprims en rsine
par Wichnalek. Le modle M02 est moul dans du silicone pour raliser des facettes en composite fluide qui servirons de maquettes esthtiques colles sur
les incisives centrales. Aprs collage temporaire des facettes en position pour
simuler un retrait de la gencive vestibulaire de 3 mm et un allongement du bord
incisif d1mm, le rsultat est prsent la patiente laide de nouveaux clichs
photographiques et dune nouvelle vido de son visage. La solution propose
est accepte et les facettes seront conserves pour laborer le guide chirurgical
utilis lors de lintervention dallongement coronaire.
La position de 22 ne pourra pas tre corrige par une prothse conjointe tant
donne la proximit entre les racines de 21 et de 23, la largeur de la nouvelle face
vestibulaire de 22 serait trop rduite pour obtenir un rsultat daspect naturel.
Il est dcid de dplacer 22 et 23 par orthodontie. Une simulation des dplacements orthodontiques sur des modles en pltre et par informatique avec le
logiciel Clincheck nous permet de valider cette option : 22 et 23 seront distales
aux dpends de 24 et 25 absentes. Lespace dent rtrci entre 23 et 26 sera
compens par une seule prmolaire implanto-porte. Les dents maxillaires seront remplaces ou recouvertes par des restaurations cramiques colles aprs
allongement coronaire sur 11 et 21 et paississement du parodonte sur 12 et 13.
Le plan de traitement propos, puis appliqu, dbute avec lassainissement parodontal par linstauration dun contrle soigneux de la plaque bactrienne et
une dsinfection sous gingivale par surfaage ultra-sonique, la dpose des anciennes restaurations cramo-mtalliques sur 12, 13, 14 et du bridge 23-26 suivie
des reprises des traitements endodontiques puis de restaurations corono-radiculaires en rsine composite et tenons fibrs. Les anciennes restaurations sont
remplaces par des prothses provisoires en pmma construites par cfao avec le
systme Cerec. Le dplacement orthodontique est initi par un dispositif intgr
au bridge provisoire puis poursuivi par aligneurs transparents du systme Invisalign. La visualisation des tapes du traitement sur le logiciel Clincheck permet
nouveau de faire participer la patiente aux objectifs et permet dinstaurer une
discussion sur la position finale de 22. Est-il souhaitable de la replacer en normo
position ou faut-il conserver une petite rotation et vestibulo-version ?
A lissue du traitement orthodontique, un implant NobelActive associ une
rgnration osseuse par lvation du plancher sinusien et implantation de
Bio-oss peut tre plac en position de 14. Un bridge provisoire en pmma et
une plaque thermoforme de port nocturne assureront la contention des dents
dplaces.
Le projet esthtique est alors revu et valid par les mmes procdures que lors
de ltude initiale. Par lutilisation du logiciel de dessin du sourire, mais surtout
par le placement en bouche des facettes guides sur les incisives centrales. De

207

PARODONTOLOGIE

208

nouvelles photos et vidos sont ralises. La position juge idale des facettes
est indexe dans une cl en rsine pour servir ensuite de guide chirurgical.
Lintervention dallongement coronaire a pour objectif de dplacer apicalement
lespace biologique, selon les principes dicts par Gargiulo et coll. en 1961. Il ne
peut sagir dune simple gingivectomie qui rsulterait en une collerette inflammatoire cervicale impossible maitriser. Au pralable, les sulcus sont mesurs
la sonde parodontale et le niveau osseux est valu sur les radiographies et
lexamen cne beam. Ces mesures nous permettent destimer que la largeur de
lespace biologique de notre patiente correspond la norme habituelle de 2 mm.
En tenant compte de la profondeur du sulcus, le rebord osseux aprs intervention devra tre situ 3 mm de la marge gingivale dsire sur les faces
vestibulaires et 5 mm pour les papilles inter dentaires. Guide chirurgical en
place, la mesure de la largeur de gencive attache apicale va dterminer le type
dintervention choisie. Sil reste moins de 3 mm de gencive attache au-dessus
du guide, il sera ncessaire deffectuer un lambeau dplac apicalement pour
conserver la hauteur de gencive initiale et assurer la stabilit mcanique future
du parodonte. Dans le cas prsent, lruption passive a accentu la hauteur de
tissus kratiniss et la quantit de gencive liminer ne compromettra pas la
stabilit du parodonte. Nous pouvons lever un lambeau et le repositionner
sans dplacement.
Aprs dsinfection, anesthsie para-apicale vestibulaire de 14 23 et anesthsie
de la zone antrieure du palais, le guide est replac sur les dents. Les contours
cervicaux sont marqus en pointills sur la gencive laide dune aiguille fine.
La collerette de gencive ainsi dessine est sectionne trs soigneusement au
bistouri perpendiculairement la surface dentaire. Les papilles interdentaires
doivent tre imprativement prserves pour viter des trous noirs rsiduels.
A laide dune lame 15C, les incisions suivantes sont destines permettre le
dcollement du lambeau en paisseur totale en vestibulaire et en paisseur partielle au niveau des papilles. Le parodonte palatin est conserv intact. La crte
osseuse expose est ensuite modifie par plastie soustractive par piezo-chirurgie pour venir se situer 3 mm des rebords cervicaux du guide. Los soutenant
les papilles inter dentaires ne doit pas tre rsqu. La finition de la plastie est
assure par un surfaage la curette de Gracey et le lambeau est replac puis
sutur par du fil 5.0. Un dlai de cicatrisations de 6 mois est ncessaire pour
assurer une stabilit des limites gingivales sans inflammation. Si des prothses
provisoires doivent tre ralises de manire anticipe, il conviendra de placer
les limites distance de la gencive marginale.
La deuxime partie de lintervention vise paissir le parodonte superficiel de 13
et 14 dpulpes afin de pouvoir placer des limites prothtiques trs lgrement
intra sulcuaires sans risque de rcession gingivale ultrieure. Le type dintervention choisi est une greffe libre de tissu conjonctif enfoui par la technique dite
de lenveloppe dcrite par Allen. Le site receveur est prpar en paisseur
partielle partir des sulcus de 13 et 14 laide dune lame fine en cuillre de
MJK. La dissection stend apicalement au-del de la jonction muco-gingivale
et cervicalement sous lmergence des papilles interdentaires sans les dcoller
entirement. La tubrosit maxillaire nous fournit un greffon conjonctif dense
qui ne rgresse pas dans le temps. Le greffon est gliss dans le site receveur par
le jeu des sutures msiales et distales. Si ncessaire, des points supplmentaires
stabilisent le lambeau et le greffon.

CONGRS ADF 2016

Les douleurs post-opratoires seront gres par la prescription de paractamol

et les soins locaux assurs par des bains de bouche base de chlorhexidine et le
passage dune brosse dents post-chirurgicale.
Les restaurations cramiques seront ralises 6 mois aprs ces deux interventions prparatoires.
- Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root
coverage. IJPRD 94:14:216-227
- Borghetti A, Monnet-Corti V. Chirurgie plastique parodontale.Paris, CdP,
2000.
- Dellavia C, Ricci G, Pettinari L, Allievi C, Grizzi F, Gagliano N. Human palatal
and tuberosity mucosa as donor sites for ridge augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014 Mar-Apr;34(2):179-86
- Gargiuolo A.W., Wentz F.,Orban B. :Dimensions and relations of the dentogingival
junction in humans. J.Periodontol. 1961; 32: 261-267.
- Pontoriero, R & Carnevale, G : Surgical crown lenghtening : a 12 month
clinical wound healing study. J Periodontol, 72;841-848 2001

E123

209

Utilisation raisonne des antibiotiques

en parodontologie

Les antibiotiques dans le schma de prise en charge parodontale

Andrea Mombelli
Le traitement de la maladie parodontale intervient habituellement en deux
tapes et vise liminer les causes par ablation de la plaque bactrienne et du
tartre et supprimer linflammation. Des tudes cliniques ont montr le bnfice dantibiotiques administrs comme adjuvants. Afin dviter les effets secondaires indsirables et pour rduire lapparition de bactries rsistantes, il a t
recommand de prescrire des antibiotiques seulement dans la deuxime phase
et seulement si le traitement initial tait manifestement insuffisant. Bien que
cela semble raisonnable, on doit admettre que les consquences cliniques, microbiologiques et conomiques de cette recommandation nont jamais t entirement vrifies scientifiquement.
Sur ce thme, un projet pluriannuel ralis par notre groupe de recherche et soutenu par le Fonds national suisse a t men son terme fin 2015 (FNS projet

PARODONTOLOGIE

210

320030-122089). Quatre-vingts personnes avec une parodontite non-traite

furent incluses dans une tude clinique randomise, pour un total de 11212 sites
tudis sur 1870 dents. Les participants ltude furent traits non-chirurgicalement dans une premire phase. Un groupe recevait les antibiotiques (une combinaison damoxicilline et de mtronidazole) et lautre groupe le placebo. Au bout
de trois mois, les patients ont t traits dans la seconde tape selon un schma
thrapeutique prtabli. Cette fois, les sujets prcdemment traits avec des
antibiotiques ont reu le placebo, tandis que ceux qui avaient dabord t traits
avec le placebo ont reu les antibiotiques. Les patients ont t examins sur le
plan dentaire, microbiologique et par rapport leur tat inflammatoire gnral.
Le traitement par surfaage radiculaire avec les antibiotiques a rduit le nombre
de sites avec profondeur de poche >4 mm et saignant au sondage de manire
plus importante et significative par rapport au traitement sans antibiotiques. Par
consquent, dans le premier groupe, il y eut moins de patients qui ncessitaient
un traitement additionnel. Le nombre dinterventions chirurgicales a t plus
faible dans ce groupe et le temps de traitement a t plus court. Six mois aprs
la deuxime phase, les rsultats ntaient pas significativement diffrents entre
les deux groupes et sont rests stables sur 12 mois (Mombelli et al. 2015).
Au moyen dun processus biochimique complexe, nous avons mesur simultanment chez chaque patient 15 cytokines et 9 protines de la phase aigu, et
nous avons compt lincidence des valeurs fortement augmentes pour chaque
chantillon. Le traitement non chirurgical de la premire phase rduit la majorit de ces niveaux levs, indpendamment du fait que les antibiotiques aient
t administrs ou non. Le traitement mcanique non-chirurgical a donc la plus
grande influence sur ce phnomne. Ni les antibiotiques, ni un traitement chirurgical additionnel namliorent leffet anti-inflammatoire de manire mesurable
(Giannopoulou et al. 2016).
Enfin cette tude clinique nous a donn la possibilit dtudier si des souches de
bactries rsistantes apparaissaient aprs administration dantibiotiques. Nous
navons trouv aucune preuve dun changement dans le profil de rsistance la
pnicilline du Streptocoque viridans (Mombelli et al. 2016).
- Giannopoulou, C., Cionca, N., Almaghlouth, A., Cancela, J., Courvoisier, D.
S. & Mombelli, A. (2016). Systemic biomarkers in two-phase periodontal
treatment. A randomized trial. Journal of Dental Research 95, 349-355.
- Mombelli, A., Almaghlouth, A., Cionca, N., Courvoisier, D. S. & Giannopoulou, C. (2015). Differential benefits of amoxicillin-metronidazole in different
phases of periodontal therapy in a randomized controlled crossover clinical
trial. Journal of Periodontology 86, 367-375.
- Mombelli, A., Cionca, N., Almaghlouth, A., Cherkaoui, A., J., S. &
Giannopoulou, C. (2016). Effect of periodontal therapy with amoxicillinmetronidazole on pharyngeal carriage of penicillin- and erythromycinresistant viridans streptococci. Journal of Periodontology, online ahead of
print.

CONGRS ADF 2016

Le bon usage des antibiotiques : enjeux stratgiques

Lepeule Raphal
Depuis la dcouverte des antibiotiques et le dbut de leur utilisation, une course
sest engage entre le dveloppement de nouvelles molcules et lmergence et la
diffusion de la rsistance bactrienne aux antibiotiques, phnomne naturel inluctable favoris par leur utilisation.
Aujourdhui, la rsistance bactrienne aux antibiotiques (antibiorsistance) est un
grave problme de sant publique mondial qui progresse trs rapidement. Malgr la mobilisation de lOrganisation Mondiale de Sant, le nombre de victimes
(mortalit, morbidit) ne cesse daugmenter, avec des prvisions de plus en plus
pessimistes. Nous faisons face actuellement lurgence de trouver de nouvelles
thrapies, de prserver les antibiotiques existants et de limiter la progression des
rsistances dans lenvironnement.
Au cot humain sajoute un cot conomique considrable, port notamment par
la surconsommation franaise dantibiotiques. La France est un mauvais lve europen, en terme de consommation dantibiotique en particulier en ville. En effet,
elle dpense entre 71 millions (par rapport la moyenne europenne) et 441 millions deuros (par rapport la moyenne des pays les plus vertueux) de plus que ses
voisins en antibiothrapie en ville.
Plusieurs tudes montrent quune consommation rgule par lducation des praticiens et des patients entrane une diminution de la consommation et du taux des
rsistances bactriennes (1-2).
Dans ce contexte, il est ncessaire de connaitre le mode daction des antibiotiques
utiliss en pratique courante, les mcanismes de rsistance ces molcules et
leurs risques cologiques, ainsi que lvolution de la rsistance bactrienne.
Nous discuterons donc dans cette confrence des principales classes dantibiotiques utilises en chirurgie dentaire, de leurs mcanismes daction et des
principaux mcanismes de rsistance bactrienne. Nous ferons le point sur
lvolution des prescriptions dantibiotiques en ville et plus particulirement
en chirurgie dentaire. Et nous discuterons de lvolution de la rsistance bactrienne en France et dans le monde et des perspectives de cette volution dans
les prochaines annes.

211

1. Seppala H., Klaukka T., Vuopio-Varkila J., Muotiala A., Helenius H., Lager K.,
Huovinen P. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. Finnish
Study Group for Antimicrobial Resistance. N.Engl.J.Med. 1997;337(7):441446.
2. Huttner B., Goossens H., Verheij T., Harbarth S. Characteristics and outcomes of public campaigns aimed at improving the use of antibiotics in outpatients in high-income countries. Lancet Infect.Dis. 2010;10(1):17-31.

PARODONTOLOGIE

PLURIDISCIPLINAIRE

A2

Comprendre et traiter la douleur

des patients handicaps

Les particularits de la douleur en sant mentale

Eric Serra

212

Exprience sensorielle et motionnelle dsagrable, la douleur en tant que souffrance rattache au corps est dlicate valuer et les traitements souvent complexes mettre en uvre en situation de handicap svre. Dans le domaine de
la Sant mentale, la proccupation est rcente. A partir de lenqute publie en
2007 et 2008 dans les revues Douleur et Analgsie et LInformation Psychiatrique , le contexte de la douleur et des soins somatiques en psychiatrie
puis lvaluation et la prise en charge de la douleur seront prsents. A propos
des patients les plus dficitaires, nous voquerons la prise en charge somatique,
lvaluation de la douleur (auto et htro-valuation, de lintensit et des retentissements), la reconnaissance des composantes (sensori-discriminatives et
psycho-comportementales) et des mcanismes impliqus (nociceptifs, neuropathiques, psychogne et dysfonctionnel). Nous aborderons lusage des antalgiques classiques (y compris des opiodes) ou spcifiques (comme certains antidpresseurs), les protocoles utilisables en situation de soins (comme le MEOPA),
les traitements non mdicamenteux (comme lhypnose ou la relaxation ou les
distractions), la formation, linterdisciplinarit et tous les autres recours possibles. Les professionnels de Sant saperoivent quvaluer et traiter la douleur
est le plus souvent de leur ressort, condition de recevoir une formation adapte
en amont. Mais cela peut parfois ncessiter la participation de tiers plus proches
du patient ou plus comptents.
- Dang-Vu B. (2009) Maniement des antalgiques en pratique quotidienne. Douleur
et Sant Mentale, Lettre Institut UPSA de la Douleur n4, juin 2009.
- Serra E (2009) Douleur, psychiatrie et morphine. Inf Psychiatr 85:32934.
- Serra E (2013) Douleur en sant mentale Partie 2 Diagnostic et traitement.
Rev Prat 63:1311-7.
- Serra E, Saravane D, De Beauchamp I, et al (2007) La douleur en sant mentale : premire enqute nationale auprs des PH chefs de service de psychiatrie
gnrale et de pharmacie. Douleur Analg 2:1.
- Serra E, Verrier A, De Bonville P, Fosse E (2010) Traitements non mdicamenteux
de la douleur chez la personne ge. Rev Fr Geriatr Gerontol 17:4425.

CONGRS ADF 2016

B33

Rsorptions radiculaires, conservation et rgnration

pulpaires et avulsions dentaires accidentelles : O en
sommes-nous aujourdhui dun point de vue clinique ?
Sance organise par les JDIQ

Lavulsion dentaire accidentelle : les gestes au cas par cas

Yves Yana
Lavulsion dentaire reprsente environ 3 % des traumatismes en dentition permanente et concerne le plus souvent les incisives centrales maxillaires. Elle
touche majoritairement les enfants entre 7 et 9 ans cest--dire lorsque la dent
est encore en ruption et que la racine nest pas compltement forme ; Toutefois, les adultes ne sont pas pargns par ces accidents. Nombreux sont les cas
o les dents sont malheureusement condamnes tre perdues en raison de
gestes ou de traitements inadquates voire mme de temps perdu.
Cette prsentation aura pour objectifs dexpliquer dune faon claire la chronologie des gestes opratoires effectuer pour chaque situation et de fournir un
calendrier prcis du suivi post-opratoire.

213

La thrapie endodontique des dents permanentes immatures

Normand Aubre
Le but de toute intervention endodontique au niveau des dents permanentes avec formation radiculaire incomplte, est de sassurer du maintien de cette dent sur larcade
jusqu lge adulte et au-del. Cette prsentation fera un tour dhorizon des diffrents
traitements applicables de la simple exposition pulpaire, jusqu la revascularisation et
permettra au participant dintgrer ces techniques dans sa pratique professionnelle.

Les rsorptions : de lexplication aux solutions

Maryse Major
Identifier et traiter les rsorptions exigent une comprhension de cette pathologie tant dun point de vue physio-pathologique que thrapeutique.

PLURIDISCIPLINAIRE

Sur la base de lexamen clinique, des tests essentiels du diagnostic et des radiographies appropries, nous serons en mesure didentifier la problmatique et
pourrons ainsi choisir le traitement adquat.
A laide de cas cliniques, nous discuterons des protocoles de traitement disponibles tout en tenant compte des attentes de nos patients.

C61

Le succs en odontologie

De limpossibilit de se dfaire de soi - 18 minutes pour redevenir humain

Vianney Descroix

214

Le soin que nous apportons nos patients est dabord lhistoire dune rencontre
avec un autre nous mme . Rencontre trs singulire et spcifique du soignant
et du soign, du docteur et du malade, au cours de laquelle il va nous falloir nous
investir dans une relation qui dpasse le simple cadre de la technique scientifique mdico-chirurgicale. Cette relation qui se noue est indiscutablement un
lment essentiel du prendre soin et de la russite dun traitement. Plus que
pour tout autre, notre capacit nous soignant comprendre les tats motionnels des autres et ressentir une motivation oriente vers leur bien-tre joue
un rle dterminant dans lefficacit de nos thrapeutiques. Les philosophes de
tout temps avaient lintuition gniale que lHomme ne pouvait tre autre chose
quun animal social. Aujourdhui tous les spcialistes, sociologues, psychologues
cliniciens, psychologues sociaux, psy-chiatres, chercheurs en neurosciences,
tous confirment, par des travaux de plus en plus prcis, que lintersubjectivit,
dfinie comme le partage de lexprience vcue entre deux personnes, est une
con-dition dhumanit. Ainsi, nous sommes non seulement, philogntiquement
des tres relationnels, mais surtout capables dempathie. Les principales dcouvertes rcentes en neurosciences sur la m-moire implicite, le rle des motions,
les neurones miroirs, lesprit relationnel, sont autant dlments qui nous permettent de comprendre ce qui se joue dans le huis clos singulier de la relation
thrapeu-tique notamment ce qui peut la rendre particulirement efficace. Comment mieux apprhender les besoins de lautre, ses affects, ses motions ? Comment explorer, comprendre et valuer limportance de la communication implicite et non verbale dans une relation thrapeutique ? Voil autant de ques-tions
qui sont aujourdhui essentielles pour qui sinscrit dans la volont de toujours
mieux soigner.

CONGRS ADF 2016

- Luigi Onnis. Lorsque la psych est le reflet du corps. Une nouvelle alliance entre
les neuros-ciences et la psychothrapie. Cahiers critiques de thrapie familiale et
de pratiques de r-seaux 2009/2, pages 65-91.
- Decety Jean. Mcanismes neurophysiologiques impliqus dans lempathie et la
sympathie. Revue de neuropsychologie 2010/2 (Volume 2), pages 133-144.

Un traitement, a marche... ou a marche pas

Stphane Simon
Aborder le sujet du succs en odontologie peut paratre inutile car finalement
convenu. Quelle rflexion innovante peut-on avoir sur cette notion qui ne devrait
pas laisser la place la discussion ?
Des dbats tels que retraiter ou implanter ont permis de reconsidrer la notion de russite au-del dun simple problme technique. Alors que loncologie ne parle pas de russite de traitement, mais de rmission dune maladie, que
le chirurgien orthopdique senthousiasme dun genou qui se plie 30 aprs
une intervention chez un patient impotent, comment le chirurgien-dentiste, professionnel mdical spcifique, peut-il considrer quil est la hauteur du service
attendu ? Le patient estime souvent que labsence de douleur et la fonctionnalit
de la dent suffisent considrer une prise en charge comme un succs.
En 2004, Salherabi et Rotstein publiaient une tude rtrospective sur le succs des traitements endodontiques qui, lpoque, a bouscul la communaut
odontologique (Sahlerabi & Rotstein, 2004) Lanalyse de donnes issues dune
compagnie dassurance et concernant 1.462.936 dents (1.126.288 patients) a
permis de mettre en vidence un taux de succs beaucoup plus important que
ce quil tait habituel de lire ou dentendre. Les critres utiliss, moins restrictifs
que ceux utiliss dans les tudes cliniques observationnelles, ont permis dlev
ce taux de succs plus de 97%. La lecture de ce manuscrit met en vidence
une nouvelle donne lpoque o la notion de taux de succs laissait la place
un taux de survie . Cette ide tait issue de la recherche clinique implantaire
qui, lpoque, considrait que la persistance et la non mobilit dun implant
dans son support osseux tait suffisant pour qualifier le succs du traitement.
En effet, le seul facteur qui tait analys dans cette tude est la persistance de la
dent sur larcade 3 ans aprs la ralisation du traitement canalaire.
Peut-on ou doit-on alors parler de manipulation des chiffres ? Limpulsion donne par cette tude a motiv les chercheurs et de nombreuses publications optimistes sur ce mme sujet, nous ont permis de sortir dun pessimisme rcurrent
et dmotivant pour tout clinicien sintressant lpidmiologie en endodontie.
Au-del des seules approches cliniques et biologiques, apparat alors une nouvelle conception du succs, celle de lorganisme payeur. Ce dernier ne considrant finalement que des critres purement conomiques, se satisfera de linutilit de financer une seconde fois un traitement odontologique, quel que soit ltat
dans lequel se trouve lorgane concern.
A cette notion de seule survie, parfois un peu restrictive, une nouvelle forme dapprciation du succs a t propose par une quipe hollandaise, qui, plutt que

215

PLURIDISCIPLINAIRE

de considrer le succs clinique, a propos dvaluer lefficacit du traitement,

en classant alors le traitement defficace, dinefficace ou encore dincertain (Wu
et coll, 2011) Sans entrer dans le dtail de leur raisonnement fort intressant,
cette faon de reconsidrer les choses permet dune part dallonger le temps
de surveillance dvolution dune lsion de une quatre annes, et dautre part
de ne pas systmatiser la dcision thrapeutique de retraitement en prsence
dune lsion osseuse dorigine endodontique.
De cette rflexion, naissent de nouveaux critres dcisionnels dintervention
partir dun mme diagnostic. Il en est de mme dans les autres disciplines, qui
finalement convergent toutes vers une remise en question de la dfinition de ces
termes qui semblait vidente.
Alors que les concepts de succs mdical centr sur le patient (patient-centered outcome) se dveloppent et saffirment, la mdecine bucco-dentaire a tout
lieu de se remettre en question. En discuterCe sera lobjectif de ces 18 minutes
- Salehrabi, R., & Rotstein, I. (2004). Endodontic treatment outcomes in a
large patient population in the USA: an epidemiological study. Journal of
Endodontics, 30(12), 84650.
- Wu, M.-K., Wesselink, P., & Shemesh, H. (2011). New terms for categorizing
the outcome of root canal treatment. International Endodontic Journal, 44(11),
107980.

216

C69

La SOP fait le point sur...

Les ciments tricalciques : une nouvelle utilisation pour un

nouveau concept dobturation endodontique ?
Marjorie Zanini
Les silicates tricalciques sont des biocramiques utilises en endodontie en situation de pulpaire, du traitement des perforations, dapexification ou encore
chirurgie endodontique. Leurs proprits anti-microbiennes et bioactives induisent une rponse biologique favorable des tissus pulpaires ou priapicaux
autorisent cette diversit dindications. Rcemment, lobturation canalaire est
venue complter ces indications.
BioRoot-RCSTM (Septodont, St Maur des Fosss) est un exemple de matriau
dobturation base de silicate tricalcique, propos sous la forme dune poudre

CONGRS ADF 2016

et dun liquide mlanger manuellement. Lors de sa raction de prise, la formation de cristaux dhydroxyapatite et leur fusion avec ceux de la dentine
vont permettre dassurer une forte adhsion du matriau aux tissus dentaires.
Cette adhsion permet dassurer une excellente tanchit, stable dans le
temps. Cette cohsion pourrait galement favoriser la rsistance mcanique
de la dent traite.
De par ses excellentes proprits de mouillabilit et de viscosit, le matriau
peut sinsinuer dans toutes les zones anatomiques, mme celles non accessibles linstrumentation. Mme si leur texture est proche de celle dun ciment,
lensemble des proprits de BioRoot-RCSTM et plus gnralement des autres
matriaux base de biocramiques doivent permettre de les diffrencier des
ciments conventionnels et de les considrer comme de vritables matriaux
dobturation.
En pratique clinique, ils doivent cependant tre associs un maitre cne de
gutta percha qui facilitera leur mise en place dans le rseau endodontique et
permettre une ventuelle dsobturation en cas de rintervention.
Lobturation canalaire, dernire tape de la triade endodontique doit tre tridimensionnelle. En scellant les portes de sortie du systme endodontique, et en
pigeant les bactries rsiduelles pouvant subsister dans le canal malgr une
dsinfection approprie, lobturation ainsi obtenue permet de prvenir tout
risque de recontamination dans le temps. Ici, la technique du cne unique associe une biocramique base de silicates tricalciques remplit ces objectifs,
tout en palliant aux inconvnients des matriaux actuellement recommands
et notamment la dissolution dans le temps. Les silicates tricalciques ont galement lavantage dtre non toxiques et davoir un effet direct sur les tissus priapicaux, grce leur capacit de stimulation de la minralisation. Leur mise
en uvre est techniquement plus simple et plus rapide. Ainsi, cette technique
dobturation garantit donc des rsultats cliniques comparables voire meilleurs
en comparaison aux techniques dobturation conventionnelles actuellement recommandes qui restent chronophages et praticien-dpendante.

217

Le laser Er :YAG en endo : londe de choc !

Jean-Yves Cochet
Longtemps dcri et controvers, le laser prend progressivement sa place en
endodontie, et tout particulirement lEr:YAG qui rpond aux exigences et aux
objectifs dirrigation, de strilisation de lendodonte, du rseau canalaire, des
isthmes inter-canalaires et des tubuli dentinaires.
Lexacerbation de la dynamique dirrigation permet de vhiculer la solution dirrigation jusquau foramen, en assurant sa strilisation et permet ainsi datteindre
les objectifs de lendodontie moderne.
Ceci bouleverse nos concepts, et rpondre aux critres dconomie tissulaire.

PLURIDISCIPLINAIRE

Le but du traitement endodontique est dliminer le contenu de lespace endodontique puis de lobturer.
Un traitement adquat ncessite les connaissances de lanatomie canalaire, afin
de rduire les risques dchec.
Lradication de la flore bactrienne doit tre maximale, optimise par des techniques dirrigations efficaces, mais reste illusoire compte tenu de la complexit
du systme canalaire.

218

Diffrentes tudes montrent la capacit des bactries survivre dans un endodonte dsinfect, nettoy et obtur de faon tanche.
LEnterococcus faecalis a la capacit de survivre dans des environnements sans
nutriments et prosprer lorsque la source dlments nutritifs est rtablie.
Il a, ainsi, la capacit de rcuprer dun tat de famine prolonge, dans des canaux traits et de survivre pendant 12 mois en gardant son potentiel pathogne.
Ainsi, les Enterococcus faecalis viables squestrs au moment du remplissage
canalaire peuvent fournir long terme une niche microbiologique pour une infection ultrieure.
Lirrigation doit donc tre potentialise et active, pour permettre la dissolution
chimique etllimination des tissus organiques, de la smear layer, des dbris ncrotiques, des bactries planctoniques et des micro-biofilms bactriens.
Dlivre par une fibre optique et une pice main terminale portant linsert, tout
en restant en dehors du canal pendant la phase dactivation, lnergie Laser cre
un effet dagitation-activation et propulse lirrigant dans la totalit de lespace
endodontique.
Cette activation laser a un effet indirect, photo-acoustique, et dveloppe un effet
de cavitation.
Limplosion dune bulle gazeuse la pointe de lembout cre alors une onde de
choc gnre par labsorption dans leau et dans lhypochlorite.
Le laser Er:YAG offre, en effet, une longueur donde parfaitement adquate, 2940
nm, pour tre absorbe dans leau et lhypochlorite, et labsorption du rayonnement de ce laser par leau et lhydroxyapatite le rend particulirement intressant en endodontie et en chirurgie endodontique.
Ceci nous montre la place incontournable du laser ER : YAG en endodontie.
Grce la potentialisation de leffet des solutions de dsinfection et loptimisation du nettoyage du rseau canalaire, le laser ER :Yag pourrait bientt prendre
une place incontournable en endodontie.
- D. Guex, J-Y. Cochet. Leffet photo acoustique en endodontie. DT study club
mag. 2016 ; 4(1).
- Matsumoto H, Yoshimine Y, Akamine A. Visualization of irrigant flow and
Cavitation induced by Er:YAG laser within a root canal model. J. Endod. 2011;
37(6) : 839843.
- Sahar-Helft S, Sarp AS, Stabholtz A, Gutkin V, Redenski I, Steinberg D.
Comparison of positive-pressure, passive ultrasonic, and laser-activated
rrigations on smear-layer removal from the root canal surface. Photomed.
Laser Surg. 2015 ; 33(3) : 129-35

CONGRS ADF 2016

ProTaper : lHritage. Apport des traitements thermiques

Pierre Machtou
Lintroduction du NiTi au dbut des annes 90 a chang de manire drastique la
pratique de lendodontie. La mise en forme canalaire, habituellement effectue
laide dinstruments manuels, a laiss la place une prparation mcanise,
beaucoup plus simple et rapide. Grce la grande flexibilit du NiTi, la conicit
des instruments limite 2% en raison de la rigidit de lacier inox a pu tre
majore, facilitant ainsi lobjectif dobtenir une mise en forme conique. En corollaire, la technique corono-apicale (crown-down) a remplac la technique du
step-back. La limite de cette nouvelle approche est vite apparue : le risque de
fracture instrumentale qui survient sans prvenir par fatigue ou torsion. Depuis
cette priode, les progrs technologiques ont permis de mettre la disposition
des praticiens des instruments de plus en plus performants et plus srs. En
2001, la possibilit dusiner des instruments conicit variable, progressive et
rgressive sur leur partie active, a t lune des avances les plus marquantes
avec la mise sur le march des ProtaperTM (Dentsply-sirona, France). En effet,
la conicit variable permet de rduire le nombre dinstruments en les combinant
en un seul, ce qui permet deffectuer un crown-down naturel et systmatique. En
quinze ans, et malgr lintroduction dinnombrables systmes de mise en forme,
le succs des ProtaperTM ne sest jamais dmenti et le produit reste toujours
leader du march.
En 2008, pratiquement tous les dessins possibles des instruments NiTi ayant
t tests sur les nombreux systmes de mise en forme disponibles, il est apparu
logique que le seul moyen denvisager une amlioration sensible de la scurit et
de la versatilit des instruments tait de travailler sur les proprits intrinsques
du nickel-titane. Cela a t rendu possible par la mise en uvre de traitements
thermiques sur lalliage. La socit Dentsply-Sirona a t la premire introduire
le M-Wire, traitement thermique de premire gnration, incluant plusieurs cycles de chauffage trs haute temprature et de refroidissement sur lalliage
brut avant usinage. Compar lalliage NiTi conventionnel, le M-Wire amliore
sensiblement la flexibilit et la rsistance la fatigue cyclique des instruments.
Les WaveOne TM (Dentsply-sirona, France), GT-X system TM (Dentsply-sirona,
France) et Protaper Next TM (Dentsply-sirona, France) en sont des exemples.
Les Twisted files (Sybron Endo- France) reprsentent la deuxime gnration
des traitements thermiques. Ici, lidentification de la phase intermdiaire entre
laustnite et la martensite a permis dusiner les instruments par torsion et non
plus par micro-meulage. Si les proprits de lalliage sont encore amliores, les
instruments ont tendance se dspiraliser.

219

Dans la troisime gnration (CM-Wire, Blue-Wire et Gold-Wire) le traitement

thermique est effectu de faon logique aprs lusinage, ce qui permet une augmentation de la rsistance la fatigue 400 fois suprieure au NiTi conventionnel
ainsi quune trs grande flexibilit.
Les Protaper Gold TM (Dentsply-sirona, France) sont en tout point identiques
aux ProTaper UniversalTM. Seul lalliage change et pallie la rigidit des finisseurs
que lon pouvait reprocher leurs ains. Il est maintenant difficile de trouver des

PLURIDISCIPLINAIRE

limites lefficacit clinique des Protaper GoldTM qui doivent satisfaire la grande
cohorte des utilisateurs des Protaper UniversalTM sans rien changer leurs habitudes.
- GAGLIARDI J et al : Evaluation of the Shaping Characteristics of ProTaper
Gold, ProTaper NEXT, and ProTaper Universal in Curved Canals. J. Endod.
2015, 41: 1718-1724
- UYGUN AD et al : Variations in cyclic fatigue resistance among ProTaper
Gold, ProTaper Next and ProTaper Universal instruments at different levels.
Int. Endod. J. 2016, 49: 494-499

25 ans de techniques hypnotiques : pourquoi pas vous ?

Bruno Delcombel

220

Au cabinet dentaire, lhypnose clinique revient prparer le cerveau du patient aux soins dentaires. Cela implique quil faille soccuper du confort du patient, avant mme de dbuter tout soin dentaire, toute pntration buccale
Cest comme si lon devait obtenir la permission consciente ou/et inconsciente
du patient avant tout acte purement dentaire .
En fait, tout bien considr, lhypnose en tant qutat modifi de conscience a
toujours t l, dans nos cabinets dentaires. Seulement voil, encore fallait-il le
savoir.
Ainsi nous avons toujours TOUS fait de lhypnose clinique sans vraiment reprer
ce phnomne, avec des consquences plus ou moins heureuses. Cest nous, dsormais, dutiliser lhypnose clinique en amplifiant ce phnomne naturel. Il suffit
de connatre et de se servir des capacits du cerveau de tout un chacun
Mais coutons le Dr Milton H. Erickson : Dans la pratique de la dentisterie, vous
souhaitez que la zone buccale du patient soit dans une transe trs profonde ; mais
pour le reste dans une transe lgre. Pour ce faire, dans cette relation patient-praticien avec prsence de peur et danxit, vous devez centrer lattention du patient
par votre reconnaissance de cette symptomatologie particulire : cest--dire ses
peurs et ses anxits. Nessayer jamais de discrditer ce que le patient sait tre,
pour lui, une ralit. Lhypnose clinique nest pas la panace, cest un outil qui
tend retrouver et stabiliser un tat naturel.
Le praticien observateur et form saura reconnatre et utiliser cet outil puissant
pour le confort de son patient et donc pour lui-mme.
- Delcombel B. Hypnose es-tu l ? Le Fil Dentaire. 2014 ; 89 : 20-4
- Delcombel B. Hypnose clinique : pose dun implant ericksonien. Le Fil Dentaire.
2009 ; 44 : 30-

CONGRS ADF 2016

C71

Tous vos smartphones !

Sance organise par lUFSBD

Quelles applis tlcharger sur mon smartphone pour un usage

professionnel ? Quelles applis recommander mes patients ?
Jean-Philippe Roset
Loffre en matire dapplis pour smartphones est aujourdhui illimite. La sant mobile ou mHealth est en plein essor et la sant est considre par les conomistes
comme un des principaux moteurs de la croissance du mobile. Plusieurs milliers
dapplis sant sont disponibles pour les patients (consommateurs) et les professionnels de sant (En 2013, Apple a offert 16,275 applications de sant cibls vers
les consommateurs et 7,407 applications pour les professionnels de la sant).
Aux Etats-Unis les professionnels de sant sont quips 80% de smartphones et
60 % dIPAD, parmi eux 40% reconnaissent aller consulter de linformation on-line
pendant la consultation et 50% recommandent leurs patients des sites consulter
(Manhattan Research)
En France 94% des mdecins ont un usage professionnel de leurs smartphones (Vidal
2O12). Il y a en France 7 millions de mobinautes sant, parmi lesquels 1/3 sont atteints
de maladie chronique, et la moiti de ceux-ci dclare souhaiter que leur mdecin leur
conseille des applications mobiles pour leur sant.
Les attendus ? La comprhension des pathologies, lamlioration de lobservance, lducation thrapeutique avec in fine des conomies de sant qui pourraient approcher les
100 milliards pour lEurope en 2017.
Existe-t-il des labels dapplis ? Quel usage faisons-nous de nos smartphones dans nos cabinets?
Dutilisation rapide et efficace il pourra permettre danalyser les traitements mdicamenteux dun patient, traduire ou comprendre un patient ne pouvant communiquer en
franais avec une appli daide au diagnostic.
Et les objets connects pourrons augmenter les possibles (tensiomtre, taux dinsuline,
halitomtre) Saisir vocalement des notes, prendre des clichs photographiques de
premire intention puis les transfrer vers des PC du cabinet ou un laboratoire, grer
ses rendez-vous comme ses propres suivis vaccinaux, piloter la musique du cabinet ou
une camra de surveillance...
Mais nous devons aussi pouvoir conseiller un patient sur les applis qui vont laider et
ne pas ignorer lintrt que constitue pour nous cet outil dans notre exercice quotidien.

221

- Socio-conomic impact of mHealth, An assessment report for the EU,

PWC, juin 2013
- http://www.statista.com/topics/2263/mhealth/
- http://www.sante-digitale.fr/quel-usage-du-smartphone-pour-les-medecins/

PLURIDISCIPLINAIRE

Pourquoi crer votre compte Twitter peut vous faciliter lexercice ?

Julien Laupie
Vous croulez sous les magazines professionnels, les mails et autres newsletters
de lindustrie, des syndicats, dorganismes en tout genre sans jamais avoir le
temps de les lire ? Vous avez peur de rater linfo sur lvolution de votre exercice,
de la rglementation, la vraie nouveaut produits qui pourrait vous facilit la vie
pas de panique un puissant rseau social est votre disposition : Twitter, suivez
le guide !
Cest le deuxime rseau social aprs Facebook., mais son avantage est dtre
moins de voyeurisme et plus pro. Pas damis sur Twitter, mais des followers qui
nous suivent sans solliciter notre approbation. Sur Facebook, on dteste ses
amis, sur Twitter, on adore des inconnus ! Et a fait du bien. OK mais en pratique
a sert quoi ?
faire de la veille en suivant des organismes professionnels, des revues scientifiques, des socits savantes ou commerciales pour suivre en un coup dil
toute lactualit sans perdre des heures chercher linfo intressante. A interroger des confrres sur des questions cliniques, techniques, rglementaires en
maitrisant le #, linvention 2.0 du sicle. A suivre des personnes avec lesquelles
on partage les mmes situations, centres dintrts, le mme engagement politique ou syndical, la mme passion...
Une sance o vous pourrez crer votre compte en direct pour tre prt Twitter
ds la sortie de la salle !
222

Intgrer un IPad dans votre organisation et votre relation patient : gadget ou valeur ajoute ?
Christophe Lequart
Paradoxalement, depuis une dizaine dannes, la qualit technique des prestations de soins augmente trs rapidement alors que la qualit perue par les
patients volue beaucoup plus lentement. Le foss entre la qualit relle des
soins et la qualit perue par le patient saccroit. De plus, les patients, dans leur
immense majorit, sont trs sensibles aux chirurgiens-dentistes qui prennent le
temps de leur donner des explications comprhensibles sur leur tat de sant.
Traiter correctement un patient ne suffit plus, il faut aussi lui expliquer le traitement et mettre en valeur nos actes. De ce fait, la communication prend parfois
plus de temps que le traitement lui-mme.
Depuis leur apparition au dbut des annes 2010, les tablettes numriques tactiles ont envahi tous les aspects de notre quotidien. Leur design et leur utilisation
intuitive captivent ds le plus jeune ge et grce au dveloppement des applications que lon peut tlcharger et installer sa guise, leurs possibilits dutilisation sont pratiquement infinies.
Pour le chirurgien-dentiste, la tablette numrique sinscrit dans cinq grands domaines dutilisation :

CONGRS ADF 2016

1. Explication du diagnostic et des options thrapeutiques

2. Simulation virtuelle du rsultat du traitement
3. Communication avec le laboratoire
4. Formation et information professionnelle
5. Gestion sans papier du cabinet
Il est donc indispensable de connaitre les ressorts dune communication efficace
mais aussi de savoir choisir les outils les plus adapts.

C79

Toutes les cls pour maitriser la photographie

en odontologie

Emmanuel dIncau
La photographie dentaire est un outil incontournable en pratique quotidienne.
Son adoption par le plus grand nombre passe dabord par le choix dun matriel
simple dutilisation, performant et conomique. Son paramtrage doit ensuite
tre connu. Certaines techniques de prises de vue intra-buccales doivent enfin
tre maitrises.

223

Choix du matriel
Plusieurs types de matriels permettent deffectuer des photographies en Odontologie mais les systmes reflex rpondent notre avis les mieux aux diffrents
impratifs. Ils sont composs dun botier auquel il faut adjoindre un objectif et
un flash macro spcifiques. Le volume et le poids importants de ces matriels, la
complexit apparente de leurs rglages et leurs prix prsums levs sont des
contraintes mineures au regard des avantages quils procurent.
Boitier reflex
En ce qui concerne le boitier reflex, il est souhaitable dutiliser un modle dentre de gamme (prix entre 300 et 600 ). Les systmes plus sophistiqus et plus
onreux proposent en effet des options inutiles vu lusage des photographies dentaires. Il est mme possible dacheter doccasion un botier discontinu. Cest lun
des rares avantages li lobsolescence programme du matriel photographique.
Objectif
Il doit tre spcifique afin de permettre de faire des photographies de prs
(fonction macro avec la possibilit datteindre le rapport de grossissement 1/1)
et sans dformation (distance focale proche de 100 mm). Ces deux proprits

PLURIDISCIPLINAIRE

sont contraignantes dun point de vue optique. Elles ne sont donc proposes que
par une minorit dobjectifs performants, donc onreux. Les prix des marques
leaders (Canon, Nikon, Pentax, Sony) avoisinent les 1000 . Certaines
marques gnriques (Tamron, Tokina, Sigma) proposent de leur ct des
objectifs similaires, mais dont le prix est plus attractif (entre 450 et 750 ). La
principale diffrence provient de leur contenant, un peu moins robuste.
Flash
Les prises de vues rapproches imposent un matriel spcifique : un flash
macro. Celui-ci dispense de la lumire de part et dautre du centre optique de
lobjectif afin dviter les zones dombres. Les marques leaders proposent
des systmes performants mais onreux (entre 500 et 1000 ), mais l encore
il est possible
- vrifier que lobjectif gnrique est compatible avec la marque du botier,
- vrifier que lobjectif gnrique dispose dune vritable fonction macro (rapport 1/1),
- vrifier que le flash macro est compatible avec le botier reflex.
Dans tous les cas, il est indispensable de demander des conseils aux revendeurs
et/ou de vrifier les compatibilits entre les matriels (type de monture associe
lobjectif, mesure TTL du flash, possibilit dobtenir un rapport de grossissement de 1/1 pour lobjectif, etc.).

224

Paramtrage du matriel
Ladoption immdiate de loutil photographique au cabinet dentaire suppose
quil soit simple dutilisation, rapide mettre en uvre et que ses rsultats soient
qualitatifs et reproductibles. Aucune connaissance particulire nest indispensable si le matriel est correctement choisi. Son paramtrage passe cependant
par 6 tapes quil est possible de prprogrammer, sans relles connaissances
photographiques.
Etape 1 : Mesure de lexposition
La mesure matricielle (ou multizone) doit tre privilgie car dans cette situation, la cellule dexposition du botier contrle lintensit lumineuse sur la totalit
de limage et fait une moyenne entre les zones claires et les zones sombres. Lexposition (quantit de lumire qui impressionne le capteur numrique) est donc
correctement mesure. Sur la plupart des botiers reflex, cette mesure peut tre
accessible grce un pictogramme spcifique. La slection seffectue soit directement laide dune molette soit dans un menu spcifique de lappareil.
Etape 2 : Mode de prise de vue
Quatre modes de prises de vue sont disponibles sur les botiers reflex. Sur la plupart dentre eux, le mode A ou Av (pour Aperture ou Aperture value) doit tre slectionn. Ce mode semi-automatique permet de slectionner la valeur de louverture du diaphragme, variable fondamentale que nous dfinirons plus aprs.
La slection seffectue soit directement laide dune molette, soit dans un menu
spcifique de lappareil. Pour les possesseurs dun boitier de marque Canon, le
mode M (Manuel) doit tre slectionn la place du mode Av.
Etape 3 : Balance des blancs
Le paramtrage de la balance des blancs (White Balance en anglais ou plus simplement WB) permet lappareil de restituer correctement les couleurs. Lorsquun flash est utilis, la qualit de la lumire (sa temprature exprime en degrs Kelvin) doit tre spcifie en slectionnant un pictogramme spcifique (en

CONGRS ADF 2016

forme dclair), dans un menu ddi. Une touche raccourcie marque WB

permet souvent dy accder directement.
Etape 4 : Sensibilit
Elle correspond la capacit du capteur numrique percevoir la lumire qui lui est envoye. Elle est symbolise par une valeur dISO. Plus cette dernire est leve, plus le signal
est amplifi. Lutilisation dun flash permet de travailler avec de faibles valeurs, de lordre
de 200 400 ISO. Ceci est un avantage car des valeurs trop leves produisent du bruit
dans limage (dtrioration qualitative). La slection de la sensibilit seffectue dans un
menu spcifique souvent accessible via une touche raccourcie nomme ISO .
Etape 5 : Mode du flash intgr
Afin que le flash macro externe et lappareil photographique communiquent correctement (synchronisation de la vitesse, mesure TTL), il est parfois ncessaire de paramtrer
le flash intgr de ce dernier. Ceci est notamment le cas lorsque le pilotage du flash macro
se fait sans fil (e.g. Metz 15 MS-1). Il est alors ncessaire dactiver la fonction Contrleur
du flash intgr dans un menu spcifique. Cette opration peut savrer complexe pour
les nophytes. Il est souvent indispensable davoir recours aux notices explicatives de lappareil et du flash.
Etape 6 : Paramtrage de louverture
Cette tape est fondamentale pour obtenir une importante profondeur de champ. Celle-ci
correspond la zone de nettet au niveau des diffrents plans dune image (e.g. au niveau
des incisives centrales situes au premier plan, des canines situes au plan intermdiaire
et au niveau des molaires situes larrire-plan). Dun point de vue optique, plus la valeur
de louverture du diaphragme (quivalent de la pupille sur un appareil photographique)
est faible et plus la profondeur de champ est tendue. Cest prcisment ce que nous recherchons. Il faut donc slectionner laide dune molette ou dun pad ddis des valeurs douverture les plus faibles pour que limage soit la plus net possible. Cette valeur est
donne par un chiffre prcd de la lettre F . Attention ! Il faut en ralit slectionner les
valeurs F les plus leves pour avoir une ouverture la plus faible possible car le chiffre
affich correspond en ralit 1/F.

225

Mthodes de prises de vue

Trois types de vues intra-buccales sont gnralement effectus.
Vues frontales
Elles rpondent un cahier des charges simple :
- des carteurs simple ou doubles sont tracts vers lavant et les cts pour dgager les tissus mous. Le patient peut effectuer cette tche aise,
- le photographe se situe en face du patient. Son appareil est perpendiculaire la
surface des dents antrieures,
- le cadrage est assur par la surface inter-incisive maxillaire (verticale) et le plan
docclusion (horizontale),
- la gestion de la distance permet de faire varier les rapports de grossissement
(arcades entires, dents antrieures, incisives seules). La mise au point doit idalement se faire manuellement, au travers de loculaire. Les nophytes pourront
activer les systmes autofocus, dsormais performant avec les objectifs macro,
- les dents sont sches et la salive est aspire avant le dclenchement.
Vues latrales
Elles peuvent directes, ou indirectes dans un miroir. Nous privilgions les premires plus simples raliser :
- le patient doit incliner la tte du ct oppos celui devant tre photographi,

PLURIDISCIPLINAIRE

- des carteurs simples ou doubles sont tracts latralement, en particulier du

ct photographier,
- le cadrage est assur par le plan docclusion (horizontale), la canine maxillaire
devant approximativement tre situe au centre de la photographie.
Vues occlusales
Ce sont les plus difficiles raliser. Un miroir occlusal prchauff (eau chaude)
est requis. Des carteurs unilatraux modifis (sectionns moiti) assurent le
dgagement des tissus mous tout en permettant au patient douvrir correctement la bouche. Pour les vues maxillaires :
- le patient est plac en situation horizontale, la tte incline en arrire,
- le photographe doit se placer derrire le patient,
- lobjectif doit tre perpendiculaire au miroir lequel est plaqu contre les dents
mandibulaires
- le cadrage vertical est assur par le raph mdian.
Pour les vues mandibulaires :
- le patient est plac en situation horizontale,
- le photographe doit se placer devant le patient,
- lobjectif doit tre perpendiculaire au miroir lequel est plaqu contre les dents
maxillaires,
- la langue est rcline par le miroir,
- le cadrage vertical est assur par le frein lingual.
Un matriel simple performant et conomique est dsormais accessible. Des
mthodes de prises de vues lmentaires existent galement. Alors mettez-vous
la photographie !
226

- Barthlmy H, dIncau E, Etienne O. La photographie numrique dentaire.

1re partie : la prise de vue. Cah Prothse 2011 ; 156 : 19-33.
- dIncau E. Paramtrer son matriel. I. lexposition. Inf Dent 2010 ; 92(19) : 30-36.
- dIncau E. Mettez-vous la photographie ! Inf Dent 2014 ; 96(35) : 36-44.
- Loiacono P, Pascoletti L. La photographie en odontologie. Thorie et technique
pour une documentation moderne. Paris : Quintessence Internationale, 2011.
- Tervil B. La photographie numrique en odontologie. Paris : Editions Cdp,
2006.

CONGRS ADF 2016

D102

Je gre mes patients anxieux au quotidien :

quelles sdations pratiquer au cabinet en 2016 ?
Sance organise par la STOS

La sdation par voie orale

Michel Legens
Lanxit est un tat psychologique, plus ou moins chronique, durable et/ou rptitif, contrairement la peur, phnomne de courte dure, ractionnelle un
danger ou une menace immdiats et se rsolvant rapidement aprs la disparition de ces causes. Elle associe souvent une apprhension irraisonne, parfois sans
objet prcis, un sentiment de malaise gnral croissant et envahissant, avec des manifestations somatiques trs varies, plus ou moins intenses et ne faisant quaggraver
ltat psychique.
La sphre oro-faciale est le sige dun investissement psychique intense, ds la trs
petite enfance, et les soins et interventions bucco-dentaires sont la source et les facteurs dclenchants extrmement frquents de cet tat psychique chez de nombreux
patients prdisposs. On estime que dans le contexte bucco-dentaire entre 5 et 15%
des patients prsentent une anxit svre qui les amne fuir la prise en charge de
faon plus ou moins importante et entranant ainsi des pathologies ncessitant des
interventions ultrieures plus dlabrantes. En pratique quotidienne cependant, nous
avons le plus souvent rencontrer des patients dont la gravit de ltat anxieux ou
phobique est plus modre, se traduisant par des manifestation psycho-somatiques
multiformes type de tachycardie, de tachypne, dagitation, de logorrhe, de striction thoracique, pouvant voluer vers un vritable malaise vaso-vagal. Ces patients
sont extrmement demandeurs dexplications et de prcisions sur la justification
et le droul des soins. Ils annulent ou reportent frquemment leurs rendez-vous et
prsentent un historique de traitement marqu par de multiples interventions en urgence.
Face ce type de patient, la sdation au cabinet et en pratique quotidienne, reprsente un moyen efficace de pouvoir apprhender dans de meilleures conditions les
diverses interventions en rduisant le mieux possible les phnomnes anxieux et en
instaurant ainsi un climat de srnit et de confiance adapt au bon droul des soins.
Dans ce contexte, les techniques de pharmaco-sdation font appel divers
agents pharmacologiques entranant une dpression du systme nerveux central, tout en maintenant le contact verbal, la ventilation spontane et le rflexe de
protection des voies ariennes suprieures. Il sagit dune sdation consciente.
La sdation consciente par voie orale est actuellement en France la plus utilise
dans le cadre des soins et interventions bucco-dentaires de ville. Elle constitue
une bonne indication pour traiter, en ambulatoire, lanxit pr et per-opratoire
chez les anxieux modrs. Elle consiste en la prescription par le praticien, lors de

227

PLURIDISCIPLINAIRE

la consultation pr-opratoire, dune molcule sdative que le patient absorbera

per-os dans les heures et/ou les minutes prcdant lacte.
Cette technique de sdation est souple, simple de mise en uvre, et utilisable en
pratique quotidienne de ville. Cependant, elle prsente certains inconvnients
comme labsence de contrle de lobservance, le temps de latence daction de
la molcule (pic srique), limpossibilit de relle titration et de rgulation, le
temps daction et dlimination qui dpasse souvent le temps opratoire enfin,
lefficacit trs variable dun patient lautre. De plus, du fait des risques de somnolence induite par ces molcules, le patient ne pourra conduire aucun vhicule
motoris, laller comme au retour.
Quelle que soit la modalit de sdation utilise, une consultation avec un examen
clinique et un interrogatoire pralable la prescription de la molcule sdative
et/ou anxiolytique est indispensable afin dvaluer les antcdents mdicaux du
patient ainsi que son degr danxit.

228

Les principales molcules prconises actuellement pour la sdation consciente

per os extra-hospitalire sont :
les benzodiazpines qui possdent une quadruple action, variable selon les spcialits : sdative, hypnotique, anxiolytique et anticonvulsivante. Elles prsentent une
bonne souplesse dutilisation et une relative scurit demploi. Elles constituent une
prmdication de choix pour lanxit pr-opratoire ;
lhydroxyzine qui est la base une molcule action antihistaminique mais prsentant galement une activit sdative. Il sagit du sdatif oral le plus utilis en pdiatrie.
les carbamates, proches des barbituriques qui sont essentiellement des hypnotiques, il sont anxiolytiques faible dose mais restent plus dlicats dutilisation et moins efficaces que les benzodiazpines.
- CASAMAJOR P., DESCROIX V. La prescription cible en odonto-stomatologie.
Paris. CDP edit., 2009.
- HILL C. M., MORRIS P. J. General anaesthesia and sedation in dentistry.
Cambridge. Wright edit., 1991.

La sdation par voie intraveineuse

Jean-Frdric Andre
La technique de sdation intraveineuse est la plus efficace, la plus prcise et la
plus sre. (1) Elle exige cependant une formation spcifique du praticien en pharmacologie, en ponction intraveineuse, et en monitoring, ainsi quune infrastructure adapte pour le respect des normes et protocoles tablis et dsormais largement consensuels.
La TITRATION dune seule molcule sdative, cest dire son administration lente
et progressive en fonction de la rponse clinique du patient, garantit souplesse et
scurit. En effet, labord intraveineux offre une action rapide du sdatif, de lordre

CONGRS ADF 2016

dune minute, et permet ainsi loprateur de juger de lopportunit ou non dadministrer un incrment supplmentaire, dans la limite de la posologie recommande.
La molcule de choix pour une sdation consciente simple monodrogue est le midazolam, benzodiazpine hydrophile demi-vie courte (2 6 heures), commercialise sous le nom dHypnovel, Dormicum ou Versed selon les pays. Le diazepam
(Valium) peut aussi avoir des indications et tre employ dans le cas dindisponibilit du midazolam. (2)
La scurit de lusage de benzodiazepines rside aussi dans le fait quun agent antagoniste, le flumazenil (Anexate) est disponible et peut, en cas de surdosage (hautement improbable si on respecte la titration), supprimer leffet sdatif aussi vite quil
a t induit.
En pratique, la programmation dune sance sous sdation intraveineuse fait
toujours lobjet dune consultation pralable o, en plus de ltablissement dun
plan de traitement et de lanamnse classique, le relev des signes vitaux basiques et un examen clinique des zones dabord veineux possibles sont raliss.
Suivent des explications dtailles sur le droulement de lintervention, et sur
les contraintes lies la technique de sdation consciente : tre accompagn
par un adulte responsable, sengager ne pas conduire de vhicule, ni endosser de responsabilits dordre professionnelles ou prives, les 24 heures suivant
lintervention. La bonne comprhension de ces contraintes doit faire lobjet dun
consentement clair sign par le patient.
Le jour de lintervention, le patient est rapidement install. En effet, une bonne prise
en charge ne doit pas se limiter ladministration dune drogue, et commence par
quelques rgles basiques de bon sens : courtoisie, ponctualit, empathie
Le relev initial des signes vitaux : pouls, tension artrielle et saturation en oxygne, donne, sils sont normaux, le feu vert la mise en place de la voie veineuse.
Ces signes vitaux seront relevs et enregistrs tout au long de lintervention.
Un premier mg de midazolam est inject (dose test), suivi dun deuxime une minute aprs. Puis un mg toutes les 10 20 minutes en fonction de la rponse clinique du patient. Ce dernier doit : tre dtendu, lgrement somnolent, conserver ses rflexes de protection, et toujours rpondre une stimulation verbale.
Une dose totale de 10 mg pour une sance de 90 minutes constitue la limite
suprieure ne pas dpasser.
A lissue de lintervention, le patient est conserv sous monitoring pendant au
moins 45 minutes supplmentaires, et nest autoris quitter le cabinet quaccompagn, et sil est en mesure de se dplacer normalement, seul.
Lamnsie provoque par le midazolam avoisine les 75% et le taux dacceptation
par les patients de cette technique pour lomnipratique, mais aussi la chirurgie
est remarquable, puisquil excde les 99%.

229

1. Pain Control ; Norman Triger ; Mosby 1994.

2. Sedation : a guide to patient management ; Stanley F. Malamed ; Mosby
Elsevier ; 2010.

PLURIDISCIPLINAIRE

D103

Usures et para fonctions en odontologie

Sance organise par le CNO

Physiopathologie des bruxismes

Marie-Clotilde Carra

230

Le bruxisme du sommeil et de lveil sont des parafonctions orales caractrises

principalement par le grincement et le serrement des dents. Ces deux formes
circadiennes du bruxisme prsentent en commun nombre de facteurs de risque
et de consquences mais semblent nanmoins tre des phnomnes diffrents
dans leur tiologie et leur pathognse.
Lors du sommeil, lactivit lectromyographique des muscles masticateurs prsente un trac spcifique de rythmicit du bruxisme, qui se produit gnralement
lors de priodes de brve ractivation des systmes nerveux central et sympathique, cest--dire dveil. Lactivit du muscle masticateur est souvent associe
une augmentation de lactivit cardiaque, de la tension artrielle, du tonus musculaire et du rythme respiratoire. La prvalence du bruxisme du sommeil est value
8 % dans la population adulte gnrale. Son occurrence prsente une variabilit
importante dune nuit lautre et il est influenc par de nombreux facteurs, notamment une prdisposition gntique, les neuromdiateurs chimiques qui participent la rgulation de lveil et du sommeil, des facteurs environnementaux, et
des lments psychosociaux tels que le stress et lanxit.
Un tiers au moins des patients souffrant de bruxisme du sommeil prsentent
galement un bruxisme dveil. La pathognse du grincement ou du serrement
des dents en priodes dveil a t bien moins tudie. Toutefois, ses mcanismes sont lis principalement des facteurs environnementaux exognes,
des lments psychosociaux, au comportement et au mode de vie.
Cliniquement, le bruxisme de sommeil et le bruxisme dveil peuvent tous deux
tre associs une usure dentaire, des douleurs orofaciales, des maux de
tte, ainsi qu dautres troubles du sommeil, tels que des troubles respiratoires.
Lobjectif principal du traitement du bruxisme est la prise en charge des lsions
dentaires, de la douleur, des maux de tte et des possibles comorbidits.

Sleep and Awake Bruxism: the role of tooth grinding in tooth wear
Sleep and awake bruxism are common oral parafunctions mainly characterized
by tooth grinding and clenching. Both circadian forms of bruxism share multiple
risk factors and consequences, however they are thought to be different phenomena in their etiology and pathogenesis.
During sleep, sleep bruxism presents with specific patterns of rhythmicity in the

CONGRS ADF 2016

masticatory muscle electromyographic activity, which usually occurs in periods of

brief re-activation of the central and sympathetic nervous systems, namely sleep
arousal. Frequently, the masticatory muscle activity is associated with an increase
in the cardiac activity, blood pressure, muscle tone, and respiratory pattern. The
prevalence of sleep bruxism is estimated at 8% in the general adult population. Its
occurrence shows a relevant night-to-night variability and it is influenced by many
factors, including genetic predisposition, neurochemicals involved in wake and
sleep regulation, environmental factors, and psychosocial components such as
stress and anxiety.
At least one third of patients with sleep bruxism present also with awake bruxism. The
pathogenesis of tooth clenching or grinding during wake time has been less extensively
studied. However, the mechanisms are mainly related to environmental exogenous factors, psychosocial components, behavior and lifestyle. Clinically, both sleep and awake
bruxism might be associated with tooth wear, orofacial pain, headaches, and other
sleep disorders, such as sleep-disordered breathing. Managing tooth damage, pain,
headache, and eventual comorbidities is the main objective of bruxism therapies.
- CARRA MC, HUYNH N, FLEURY B, LAVIGNE G. Overview on Sleep Bruxism
for Sleep Medicine Clinicians. Sleep Med Clin. 2015 ; 10(3) : 375-84.
- CARRA MC, HUYNH N, LAVIGNE GJ. Diagnostic accuracy of sleep bruxism
scoring in absence of audio-video recording: a pilot study. Sleep Breath.
2015 ; 19(1) : 183-90.

231

Usures et parafonctions : de la prvention la prise en charge

Emmanuel dIncau
Lusure dentaire dpend de nombreux mcanismes complexes, synergiques ou
addictifs, synchrones ou squentiels, qui souvent masquent sa vritable origine.
Certaines parafonctions comme le bruxisme dveil ou du sommeil laggravent
certainement car certaines conditions physiques et chimiques sont rassembles. Cependant, les mcanismes sont principalement lis des facteurs exognes environnementaux, des composants psychosociaux, le comportement
et le mode de vie. La prsence dune usure importante ne doit cependant pas
systmatiser son diagnostic car certaines usures importantes peuvent tre provoques par une modification de la salive, par une attaque acide, un brossage
iatrogne ou une moindre rsistance tissulaire. Le diagnostic clinique du bruxisme nest par ailleurs que probable. De plus, une usure importante peut avoir
t provoque par un bruxisme qui nest plus actif. Lusure dentaire reprsente
donc certainement un signe du bruxisme mais reste insuffisant pour le diagnostiquer. Dans certaines circonstances peut frquentes, lusure peut entrainer une
douleur, une gne fonctionnelle et un prjudice esthtique quil faudra grer par
des reconstructions prothtiques.

PLURIDISCIPLINAIRE

- Saulue P, Carra MC, Laluque JF, dIncau E. Understanding bruxism in children and adolescents. Int J Orthod 2015 ; 13(4) : 489-506.
- dIncau E, Couture C, Maureille B. Human tooth wear in the past and the
present : tribological mechanisms, scoring systems, dental and skeletal
compensations. Arc Oral Biol 2012 ; 57(3) : 214-229.

Physiopathologie des usures dentaires

Peter Wetselaar

232

Lusure dentaire est une affection multifactorielle qui aboutit la perte des tissus
dentaires durs cest--dire de lmail et de la dentine. Elle peut tre sous catgorise en usure mcanique (attrition et abrasion) et en usure chimique (rosion).
Des dfinitions (nouvelles) seront proposes ainsi quune classification.
cause de son tiologie multifactorielle, lusure dentaire peut se manifester
de nombreuses manires, de sorte quelle peut tre difficile diagnostiquer et
prendre en charge. Une approche systmatique est donc indispensable. Le
systme TWES (Tooth Wear Evaluation System) dvaluation de lusure dentaire
prsent ici comporte, sous forme de modules distincts, tous les outils ncessaires au protocole clinique. Cela permet au praticien, quil soit omnipraticien ou
spcialiste, dadopter une approche diagnostique de pointe. Afin dviter une utilisation trop fastidieuse, le praticien peut slectionner uniquement les modules
adapts son type dexercice. Les modules se correspondent, ce qui est indispensable et essentiel lorsque des comparaisons sont ncessaires.
Ces modules de diagnostic permettent :
1. de reconnatre le problme (le qualifier),
2. dvaluer sa gravit (le quantifier) (module de dpistage / longueur de la couronne clinique / valuation occlusale/incisive et non-occlusale/non-incisive),
3. de diagnostiquer les causes probables et de surveiller (la progression de) laffection,
4. de conserver des donnes sur lusure (photographies intrabuccales, moulages
dentaires),
5. de raliser une anamnse approprie (y compris laide de questionnaires),
6. de raliser une analyse salivaire.
Quant aux modules de traitement et de prise en charge, ils permettent :
7. de dterminer quand commencer le traitement,
8. de dcider quels soins apporter,
9. destimer le niveau de difficult dun traitement restaurateur.

CONGRS ADF 2016

The Tooth Wear Evaluation System (TWES), a clinical guideline for diagnosing and managing of tooth wear patients.
Tooth wear is a multifactorial condition, leading to the loss of dental hard tissues,
viz., enamel and dentine. Tooth wear can be divided in the subtypes mechanical
wear (attrition and abrasion) and chemical wear (erosion). A proposal for (new)
definitions will be presented, in addition, a proposal for the classification of tooth
wear is made.
Because of its multifactorial etiology, tooth wear can manifest itself in many different representations, and therefore it can be difficult to diagnose and manage the
condition. A systematic approach is a sine qua non. In the presented Tooth Wear
Evaluation System (TWES), all necessary tools for a clinical guideline are present
in different modules. This allows the dental clinician, in a general practitioner setting as well as in a referral practice setting, to perform a state of the art diagnostic
process. To avoid the risk of a too cumbersome usage, the dental clinician can
select only those modules that are appropriate for a given setting. The modules
match with each other, which is indispensable and essential when comparisons
are needed.
With the diagnostic modules of the TWES, it is possible:
1. to recognize the problem (qualifying)
2. to grade its severity (quantifying) (screening module/ clinical crown length/
occlusal/incisal and non-occlusal/non-incisal grading)
3. to diagnose the likely causes, and to monitor (the progress of) the condition
4. to record tooth wear (intraoral photographs, dental casts)
5. to perform a proper oral history (including the use of questionnaires)
6. to perform a salivary analysis

233

With the treatment/management modules of the TWES, it is possible:

7. to determine when to start a treatment
8. to make the decision which kind of treatment to apply
9. to estimate the level of difficulty of a restorative treatment
- WETSELAAR P, LOBBEZOO F. The tooth wear evaluation system: a modular clinical guideline for the diagnosis and management planning of worn
dentitions. J Oral Rehabil. 2016 ; 43(1):69-80.
- WETSELAAR P, WETSELAAR-GLAS MJ, KOUTRIS M, VISSCHER CM, LOBBEZOO F. Assessment of the amount of tooth wear on dental casts and intra-oral photographs. J Oral Rehabil. 2016 ; doi: 10.1111/joor.12405. [Epub
ahead of print]

PLURIDISCIPLINAIRE

D104

Prothse tous les ges pour maintenir la sant

Sance organise par le GSSOS

La prothse chez lenfant, un double dfi esthtique et fonctionnel

Thomas Trentesaux

234

Chez lenfant, les pathologies pouvant aboutir une dgradation des organes
dentaires voire un dentement sont nombreuses : caries dentaires, traumatismes, anomalies de forme, de structure, de nombre. Elles sont associes ou
non des grands syndromes. Des prothses fixes (essentiellement coiffes prformes mtalliques ou esthtiques) ou amovibles ont pour objectif de restaurer
les pertes de substances ou de compenser les dentements. Cette compensation permet de rtablir esthtique et fonctions et de guider la croissance maxillofaciale (croissance des bases osseuses, des procs alvolaires et des condyles).
Le maintien de lespace est ainsi essentiel. Il vise conserver les longueurs darcade, contrler le phnomne de dentition pendant toute la priode de denture
temporaire et de denture mixte. En parallle, la prothse permet de restaurer
ou maintenir la dimension verticale et la hauteur docclusion dans les diffrents
secteurs, de conserver ou restaurer la fonction masticatoire et de rtablir lesthtique. Les dfis relever sont donc nombreux mais la rhabilitation prothtique est essentielle afin damliorer la qualit de vie de notre jeune patient. Les
recherches actuelles tendent ainsi montrer une amlioration de la mastication
et de la qualit de vie aprs la mise en place de prothses amovibles chez des
enfants porteurs de caries prcoces du jeune enfant. Limpact long terme sur
les fonctions orofaciales doit cependant tre confirm.
La dcision de mettre en place un lment prothtique est fonction de nombreux
critres : lge de lenfant, son degr de coopration, la motivation parentale et
la possibilit dinstaurer un suivi, le nombre de dents absentes, le temps coul
depuis la perte de la dent, la quantit dos recouvrant la dent non volue, lhygine et le risque carieux
Laspect psychoaffectif doit absolument tre pris en compte afin de garantir lintgration de la prothse. Le praticien veille galement la qualit du coaching
parental, notamment dans le cas de prothses amovibles. Un suivi rigoureux
permet de contrler lhygine buccodentaire, lhygine alimentaire, le port de la
prothse (en cas de prothse amovible) et dadapter cette dernire en fonction
du rythme de croissance et de lvolution des dents permanentes.
Malheureusement, en milieu libral, les prothses pdiatriques sont trop rarement proposes aux enfants et aux parents. Les consquences nfastes de la
perte dune ou de plusieurs dents mais aussi limpact dun dfaut esthtique
sur une dent antrieure par exemple ont pourtant un impact plus ou moins important sur la dentition, la croissance craniofaciale et lquilibre psychologique

CONGRS ADF 2016

de ces enfants. Les enjeux sont donc dimportance pour guider et accompagner
sereinement nos jeunes patients vers lge adulte.
- Goupy L, Naulin-Ifi C. Maintien de lespace et prothse pdiatrique. In
Odontologie pdiatrique clinique. pp155- 171. Dir. Naulin-Ifi C. Coll. JPIO.
Editions Cdp. 2011. 327p.
- Derbanne M, Sitbon M.C, Landru M.M. La prothse dentaire pdiatrique :
quand, pourquoi, comment. Rev Francoph Odontol Ped. 2007, 4 (2), 167-177.

D105

Le point sur les domaines de lidentification

par les critres dentaires
Sance organise par lAFIO

235

Historique de lodontologie mdico lgale, volution des techniques

Claude Laborier
On peut sinterroger titre personnel ou professionnel sur lintrt port lidentification odontologique. La rponse est complexe, car les motivations sont finalement diverses. Parmi toutes celles-ci, nous pouvons dcrire notamment :
-
Des raisons ayant trait au droit des successions,
Sans lidentit dune victime les ayants droits ne peuvent tre indemniss. La
motivation, dans ce cas, est essentiellement financire. Lassureur est alors le
maitre duvre. Lors des derniers attentats survenus Paris, lidentification
scientifique (odontologie, gntique) a permis de confirmer lidentification de
plusieurs corps. Malgr le fait que la majorit restait reconnaissable, lidentification scientifique a permis de dlivrer un document officiel juridique, qui a permis
dviter aux ayants droits de rester souvent sans ressources.
Lintrt de ce type didentification est bien connu galement pour les accidents
davions et les catastrophes naturelles (tremblements de terre, etc.).
-
Pour des raisons judiciaires,
La faon dont la mort a t donne peut conduire lidentification du ou des
meurtriers, tout comme lidentit de la ou des victimes. Les assassinats au
hasard de nombreuses victimes, tels quils ont t perptrs lors des derniers
attentats nautorisent pas, malgr lidentification, de remonter aux assassins.
Cest une nouveaut qui rend le travail des enquteurs encore plus difficile.

PLURIDISCIPLINAIRE

-
Pour des raisons religieuses,
Cest le culte des morts et toute la symbolique des pratiques funraires.
-
Pour des raisons politiques,
Plus complique, la notion de morts porte symboliques peut tre explique
par plusieurs exemples tels que les morts dAdolph Hitler, du Che Guevara ou
encore de Ben Laden)
- Odontologie mdico lgale ; Editions CDP- Arnette. Aot 2013. Claude Laborier,
Charles Danjard

Archeo-anthropologie de la grande guerre : approche archoanthropologique des tombes des soldats disparus.
Didier Crino

236

Identification du soldat Henri-Raphael PARENTY (Boinville-Gussainville)

Contournement routier dEtain, Meuse - 2005.
Le site de BOINVILLE a livr 3 structures funraires, lies au premier conflit mondial, rparties de faon alatoire sur lemprise du terrain.
Ces structures ont pu tre fouilles et tudies en accord avec la Sous-Direction
des anciens combattants du ministre de la Dfense (METZ) et le service des
spultures militaires de VERDUN. Les objets et ossements dcouverts ont t
emmens dans les locaux de lINRAP Grand Est Nord afin de procder leur
identification, puis rendu au service des spultures militaires de VERDUN.
Lidentification des corps a t ralise en plusieurs tapes, suivant la mthode
employe lors de la fouille de la spulture multiple de Saint Rmy la Calonne.
Les traumatismes guerriers ont parfois pu tre identifis et la dtermination des
circonstances du dcs ralise.
- Rapport de fouille INRAP Grand Est Nord, F. ADAM, 2012, Occupation multiphase
dans la valle de lOrne.
- Archologie de la grande guerre, archo-thema, juillet aot 2014: F ADAM.

Procdures mdico-lgales de dtermination de lge chez le

sujet vivant
Gwnola Drogou
La dtermination de lge est une problmatique importante en odontologie lgale, en thanatologie mais galement chez le sujet vivant.
Ces dernires annes, la France et de nombreux pays dEurope ont t

CONGRS ADF 2016

confronts un afflux important de jeunes migrants non accompagns gnralement sans papier didentit fiable. Le nombre daccueil de ces mineurs
est effectivement pass dune moyenne de 400 par mois en 2013-2014 480
par mois en 2015.
Il est important de pouvoir dterminer leur ge puisque le statut de mineurs
isols trangers et leur prise en charge en dpendent. Lestimation de lge est
galement capitale en matire de procdure pnale pour le mis en cause et pour
la victime. En effet lge dtermine les juridictions dapplication, la dure des retenues ou des gardes vue, la possibilit ou non de dtention provisoire et de
contrle judiciaire.
Les procdures judiciaires font appel des protocoles mdico-lgaux de dtermination de lge pour lesquels les experts judiciaires chirurgiens-dentistes sont
de plus en plus sollicits.
Dans cette prsentation, nous ne passerons pas en revue les diffrentes mthodes dentaires utilises mais plutt les protocoles mis en place pour dterminer lge biologique dune personne et sapprocher au plus prs de son ge rel.
Ceux-ci consistent en lassociation de trois mthodes destimation de lge : pubertaire, osseux et dentaire. Les trois tests les plus gnralement pratiqus sont :
- un examen clinique pour permettre lapprciation du dveloppement pubertaire et linfluence dventuelles pathologies sur ce dveloppement.
- un examen radiographique de la clavicule pour estimer le degr dvolution de
son extrmit mdiale (Kreitner, 1998 ; Schmeling 2004)
- un examen radiographique panoramique (Demirjian 1973)
Ces mthodes destimation de lge suscitent une discussion thique. Leur fiabilit est remise en cause par certains magistrats et par la commission nationale
consultative des droits de lhomme qui, dans son avis sur la situation des mineurs isols trangersprsents sur le territoire national, dnonce ces mthodes
et demande larrt de leur utilisation. La circulaire interministrielle du 25 janvier
2016 fait tat de la difficult de prise en charge des mineurs trangers isols et
de lvaluation de leur minorit.

237

- Commission nationale consultative des droits de lhomme - Avis sur la situation des mineurs isols trangers prsents sur le territoire national. Etat des
lieux un an aprs la circulaire du 31 mai 2013 relative aux modalits de prise
en charge des jeunes isols trangers (dispositif national de mise labri,
dvaluation et dorientation) JORF n0156 du 8 juillet 2014 - texte n 92
- Demirjian A, Goldstein H, Tanner JM (1973). A new system of dental age assessment. Hum Biol 45: 221-227.
- A. Schmeling, R. Schulz, W. Reisinger, M. Muhler, K.-D. Wernecke, G. Geserick,
Studies on the time frame for ossification of medial clavicular epiphyseal cartilage in conventional radiography, Int. J. Legal Med. 118 (2004) 58.

PLURIDISCIPLINAIRE

Prsentation du dispositif Alerte identification

Thomas Hugues
De nos jours, tout le monde connait le rle important des chirurgiens-dentistes mdicaux-lgaux dans lidentification dun cadavre. Pour rappel, nous intervenons lorsque ltat de dgradation est tel quil ne peut tre reconnu par ses proches. Comme pour lADN, lidentification se fait par comparaison. Lodontologiste mdico-lgal cre un fichier Post Mortem en
ralisant un odontogramme et des clichs radiographiques sur les maxillaires du cadavre.
Ces informations sont ensuite compares avec lodontogramme Ante Mortem et les clichs
radiographiques issus du dossier mdical transmis par le dentiste traitant.
Toute la difficult consiste trouver les informations Ante Mortem et donc le ou les dentistes
traitants.
Le dispositif ALERTE IDENTIFICATION est dclench lorsquil y a une forte prsomption
de lidentit de lindividu et que les recherches ne permettent pas de retrouver les praticiens traitants.
Le message dalerte est diffus par mail tous les Chirurgiens-Dentistes par le Conseil
de lOrdre en demandant aux praticiens sils ont eu comme patient lindividu que lon
cherche identifier. Dans laffirmative, il leur est demand de prendre contact avec les
autorits comptentes, police ou gendarmerie.
La diffusion peut se faire graduellement, au niveau dpartemental, rgional ou national.
Ce dispositif a lavantage dtre simple et trs ractif grce internet.

238

La mise en place du dispositif Alerte identification , doit se faire titre exprimental en Lorraine et dans le Sud-ouest afin daffiner le processus, avant dtre
gnralis sur toute la France.

D113

Intgrer lhypnose dans sa pratique quotidienne

Franois Machat
Parmi lensemble des professions de sant le chirurgien-dentiste est confront
une image qui est parmi les plus ngatives. Au fil des annes malgr un taux
de formation continue important, il se cre un dcalage entre notre capacit
technique souvent trs pointue (avec lutilisation par exemple de techniques de

CONGRS ADF 2016

moins en moins invasives) et limage qui peut nous tre renvoye par nos patients. La plupart des tudes rcentes montre que prs dun tiers de la population franaise admet renoncer aux soins dentaires par peur du dentiste. Il nest
donc pas tonnant que les chirurgiens-dentistes aient t parmi les premiers
utiliser lhypnose au cours de leurs soins, tant cet outil est particulirement bien
adapt aux besoins de la mdecine et de la chirurgie orale.
Ainsi, alors que lvolution des techniques chirurgicales et des drogues utilises
rendent la majorit des interventions indolores, les motions que peuvent gnrer ces interventions sont-elles encore bien prsentent et sans doute plus douloureuses que la douleur elle-mme. Peur, phobie ou anxit sont elles seules
une source non ngligeable, au mieux de soins inconfortables (tant pour le praticien que pour son patient) au pire de renoncement aux soins catastrophique
pour le patient comme pour la socit.
Parmi lensemble des techniques utilisables dans un cabinet dentaire permettant une
sdation consciente, lhypnose est sans aucun doute la mthode la plus naturelle, la
moins iatrogne et la moins couteuse ! Ainsi, en mdecine bucco-dentaire, lintrt de
lhypnose a t valudepuis trs longtemps dans de nombreux contextes et sur diffrents symptmes, tout particulirement le soulagement de la peur et de lanxit lies
aux soins, la prvention et le traitement de la douleur per et postopratoire.
Les formes dhypnose quelle soit conversationnelle (communication thrapeutique) ou
plus formelle ont pu dmonter une bonne efficacit.
Dans tous les cas, lutilisation de lhypnose en odontologie permettra dabord et avant
tout denvisager le soin dans un cadre relationnel diffrent, beaucoup plus apais. Cet
atelier prsente ce quest lhypnose, et lactualit des connaissances scientifiques son
propos. Des tudes dimagerie crbrale permettent de bien documenter comment
lhypnose peut agir pour moduler de faon prfrentielle la composante affective de
la douleur sans changer la perception de lintensit de celle-ci, en changeant lactivit
corticale associ ces composantes. Ces changements slectifs permettent ainsi de
garder le rle protecteur de la douleur (composante sensorielle) tout en diminuant la
souffrance (composante affective).
On comprend alors toute limportance de notre manire daborder le patient, de
lui parler et la manire dutiliser nos mots, en les adaptant, afin quil puisse avoir
des attentes positives du soin venir. Nous proposerons au cours de cet atelier
des exemples trs concrets dutilisation de lhypnose dans un cabinet dentaire, de
la prise de RDV avec lutilisation de lhypnose conversationnelle jusqu la ralisation de transes formelles plus profondes lors dactes chirurgicaux par exemple.
Nous voquerons au travers de nombreuses vidos cliniques tous les avantages
que peuvent en tirer nos patients ainsi que les bnfices pour lquipe soignante.
Un point sera fait sur son usage en douleur aigu, et dans les douleurs provoqus
par les soins en particulier. Une sance collective sera propose afin que chaque
participant fasse lexprience de ltat hypnotique. Puis des donnes en lien avec
la communication hypnotique seront proposes, avec des dmonstrations. Enfin, en sous-groupes, les participants seront invits exprimenter un exercice
simple dhypnose quils pourront facilement proposer leur patient.

239

PLURIDISCIPLINAIRE

E136

Intgrer la phytothrapie dans notre exercice

Florine Boukhobza

240

La phytothrapie et laromathrapie sont entres dans notre profession.

Il existe une phytothrapie mdicale dont bucco-dentaire qui est valide scientifiquement et peut se prescrire sur ordonnance. Elle sera prsente ici de faon
didactique afin que les chirurgiens-dentistes fassent appel elle dans leur exercice quotidien au fauteuil, de faon pratique et aise.
Comme la dit si bien le docteur Henri Lamendin : hlas, beaucoup trop de
praticiens ne pensent pas faire appel elle ou ne le font pas par manque de formation et dinformation ce sujet. Pourtant, lOrganisation mondiale de la sant
(OMS) a plac la promotion de lusage des plantes mdicinales et leur intgration dans le systme de sant au nombre de ses priorits .
La phytothrapie, une branche de lallopathie, correspond lutilisation des
plantes et de leurs extraits, et ce, vise thrapeutique.
La phytothrapie respecte des rgles de galnique avec une mthodologie dans
la prparation des plantes et respecte des rgles de dosage.
Laromathrapie est une partie de la phytothrapie et une confusion est souvent
faite entre phytothrapie et laromathrapie. Laromathrapie, qui fait appel aux
huiles essentielles fait partie intgrante de la phytothrapie.
Nanmoins, sur le plan thrapeutique, les modes dactions des plantes et des
huiles essentielles sont diffrents ; ce qui amne les considrer comme deux
disciplines thrapeutiques distinctes.
Ainsi, nous avons dans notre arsenal thrapeutique,
-
des huiles essentielles,
-
des plantes huiles essentielles,
-
des plantes qui ne contiennent pas dhuiles essentielles,
dont les modes dactions sont distincts.
Les huiles essentielles sont extraites des plantes par diffrents mthodes dextraction bien maitrises de nos jours.
Mme naturelle, lhuile essentielle est une substance chimique avec des effets
consquents ncessitant une bonne connaissance en vue de les prescrire en
posologies adquates et en indications appropries. Ces plantes sont inscrites
dans les pharmacopes. Elles constituent historiquement, la source mdicamenteuse la plus utilise jusquaux annes prcdant la Seconde guerre mondiale, soit avant 1940.
Grce la progression de la recherche scientifique et la vague cologique , la
phytothrapie et sa branche aromathrapique connaissent nouveau un nouvel
essor actuel et une application plus marque depuis les annes 1980.
Lvolution scientifique des connaissances en phytothrapie a conduit une
volution des pratiques en mdecine dont en bucco-dentaire.

CONGRS ADF 2016

Deux avances concomitantes vont confirmer les avantages de la phytothrapie :

1-
une meilleure connaissance des principes actifs
2-
une meilleure exploitation de ses principes actifs grce aux possibilits
amliores et pratiques dextraction grce leau, lalcool ou au mlange des
deux, grce aux possibilits de conservation, entre autres.
En bref, la phytothrapie est une mdecine qui tire ses fondements des extraits
des plantes et des principes actifs naturels. La mdecine bucco-dentaire et stomatologique, quant elle, cible spcifiquement :
-
une action thrapeutique locale et gnrale,
-
une action prventive,
-
une action sur le renforcement des dfenses immunitaires.
Ainsi, nos thrapeutiques bucco-dentaires en odontologie conservatrice, en parodontologie, en implantologie peuvent tre accompagnes favorablement par
des prescriptions phytothrapiques, plantes et huiles essentielles, aromathrapie, au regard de ce qui est avr actuellement en la matire.
Ces mdecines complmentaires valides scientifiquement sont une approche
en plein essor et qui a sa place dans notre profession avec une demande grandissante de nos patients.
Dans le cadre de la confrence dinitiation, des cas aiss et une mthodologie
clinique vont ouvrir un champ de pratique accessible, face la demande grandissante des patients et des praticiens.
Des cas pratiques et des solutions faciles seront exposs afin de mettre en place
une initiation aise son cabinet dentaire.
Les risques et prcautions seront abords afin de permettre une pratique clinique adapte et approprie.
Les posologies, les formes galniques et la faon de les noter sur son ordonnancier vont tre prcises pour une utilisation aise dans notre exercice quotidien
au fauteuil.
En ce dbut de XXIme sicle, nous sommes lre de la phytothrapie, de laromathrapie, de lhomopathie et des mdecines complmentaires en vue de pratiques innovantes limitant les effets dltres de nos thrapeutiques.
La sant du patient et la performance de prescription du praticien ont tout y gagner.

241

PLURIDISCIPLINAIRE

PROTHSE AMOVIBLE

A3

Comment prendre en charge un patient bruxeur

Scuriser la prothse par le guidage occlusal et la rducation

du patient bruxeur
Jean-Philippe R

242

La prise en charge dun patient bruxeur dans le cadre dune rhabilitation prothtique dune plus ou moins grande importance demeure, pour lodontologiste,
une source dinquitude. La tentation de ne proposer quune solution de facilit a
minima peut tre grande. Pourtant la satisfaction de rendre service son patient
en lui apportant une rhabilitation de ses fonctions occlusales, ou tout simplement la satisfaction intellectuelle personnelle de maitriser des rhabilitations
dentaires sortant de lordinaire, devraient nous inciter proposer plus aisment
des plans de traitements globaux.
Cependant, et avant de se prcipiter, il existe quelques prrequis ou quelques
notions importantes connatre afin de scuriser au mieux les dlicats et onreux artifices cosmtiques en cramiques destins tre colls dans la bouche
du patient bruxeur.
Premirement, il sagit demmener le patient dans une vritable rducation par
une prise en charge cognitivo-comportementale (PECC).
Le premier niveau de la PECC cherchera, avec lanamnse, renseigner les raisons de lusure dentaire chez un patient souvent peu conscient de son bruxisme.
Puis il sagira dduquer la mandibule en linscrivant dans un apprentissage de
la position de repos. Enfin, dans un cadre plus gnral, cest une vritable introspection qui doit tre propose au patient avec une rflexion gnrale sur le
stress et sa gestion mais aussi sur lhygine mentale de vie et sur la prise de
conscience de loralit en particulier.
Le deuxime niveau devra matrialiser la PECC afin de la renforcer. Il sagit, dans un
premier temps, de collages de rsines composites proposant, ainsi, une bauche du
futur projet prothtique. Ces ajouts, destins renforcer fortement la rducation
par les nouvelles informations proprioceptives quils gnrent, constituent galement un marqueur indiquant le rsultat de la thrapeutique.
Dans un second temps, la transformation du projet prothtique en dents provisoires
permettra une validation esthtique et fonctionnelle mais aussi, dans le cadre du patient bruxeur, une valuation ou une validation de la rducation du patient bruxeur
par labsence de fracture ou de descellement des lments transitoires.

CONGRS ADF 2016

Secondairement, il sagit de scuriser la prothse par le respect des classiques

fonctions occlusales qui pilotent la mandibule :
- Une fonction de calage mandibulaire respecte avec des dents pluricuspides
qui protgent en occlusion dintercuspidie maximale les dents du guide antrieur.
- Une fonction de guidage qui pilote la mandibule dans les mouvements excentrs sur les incisives lors de la propulsion
- une fonction canine utilise, sans autre contact occlusaux, dans les mouvements de diductions.
La prise en charge du patient bruxeur ne pose pas de rels problmes. si lon en
connat les rgles : une prise en charge du patient attentive et attentionne, de la
patience, le respect des fonctions occlusales et de la patience.
- Orthlieb J.D., R J.P. Stratgie thrapeutique : Bruxisme 2 exemples cliniques.
LInformation Dentaire 2016 ;6/7 :16-20
- Orthlieb J.D., R J.P. Stratgie thrapeutique : Bruxisme 1 exemple clinique.
LInformation Dentaire 2016 ;24 :22-24
- Duminil G., Orthlieb J.D. Le bruxisme - Collection Tout simplement, diteur
ID Paris, 2015 : 336 p (ISBN : 978-2-36134-030-8)

Grer DVO et plan docclusion dans les grands effondrements

occlusaux.
Eugenio Tanteri

243

Le bruxisme est une affection trs difficile prendre en charge pour les chirurgiens-dentistes, non seulement parce quil peut mettre en pril les structures
fonctionnelles et dentaires du patient mais galement du fait des difficults qui
accompagnent son diagnostic et son traitement.
Les praticiens connaissent de mieux en mieux le bruxisme, dont nous savons
quil ne doit pas tre trait comme une pathologie en soi mais plutt, dans ce
que doit accepter lhomme moderne, comme un moyen de gestion du stress.
Ainsi, la tche du praticien est de permettre au bruxisme de se produire sans
dommages fonctionnels ou structurels.
Un bruxisme svre saccompagne souvent dune usure occlusale excessive,
tel point que larchitecture dentaire, le plan occlusal et la dimension verticale
sen trouvent affects. Ce sont de toute vidence des points garder clairement
en tte lors de la planification de la rhabilitation. La morphologie occlusale ainsi
que les facteurs anatomiques, fonctionnels et structurels devront tre restaurs
pour permettre le fonctionnement correct dun systme imparfait.
La littrature nous dit quun bruxeur restera bruxeur mme aprs traitement, ce
qui est suffisant pour nous faire rflchir la rhabilitation raliser et ce que
sera lavenir de cette rhabilitation.
Ainsi, mieux on connat le mode de fonctionnement du bruxeur, meilleures sont
les chances dviter des facteurs pouvant interfrer avec la rhabilitation. Il faudra
procder une analyse exhaustive pour valuer le patient sur le plan psycho-so-

PROTHSE AMOVIBLE

cial, clinique et fonctionnel. Une valuation psychologique peut savrer ncessaire pour tablir une corrlation avec le dysfonctionnement proprement parler.
Si lusure dentaire ncessite le recours la prothse, il sera utile de connatre
parfaitement lappareil manducateur du patient afin dvaluer tous les paramtres morphologiques et fonctionnels avant de planifier le traitement.
Notre protocole sappuie sur un trac cphalomtrique gnathologique, qui fournit des donnes sur la DVO et linclinaison du plan occlusal, et sur la condylographie, un outil indispensable la programmation des articulateurs puisquil
informe sur la gomtrie et les caractristiques des articulations, des disques et
de lensemble musculo-articulaire.
Une gouttire de stabilisation fait souvent partie des premires tapes de
notre protocole, ceci afin de protger les structures lorsque les mcanismes
de contrle de soi diminuent (par exemple la nuit) ou lorsque les tensions augmentent.
Soulignons encore une fois que le bruxisme est une activit complexe, qui prsente des effets secondaires, une grande variabilit et une tiologie dlicate
dterminer, et dont il ne faut pas simplement se dbarrasser par des rhabilitations massives et non prpares. En ralit, dans certains cas, lorsque les caractristiques dentaires sont perdues et la fonction masticatoire, compromise, il
faut planifier et raliser des restaurations plus invasives et plus onreuses.

Management of Vertical Dimension and Occlusal Plane in Severe

Bruxism
244

Bruxism is a very challenging condition for Dentists to manage, since it can

threaten dental and functional structures but also due to the complexities that
come along with its diagnosis and treatment.
Practitioners awareness and knowledge about Bruxism have generally increased
and we know that it should not be treated as a disease per se, and that perhaps
modern mankind could cope with it being a stress-management media. Thus the
task of practitioners shall be that of allowing for bruxism to occur without functional or structural damage.
Severe bruxism often comes with an excessive occlusal wear, so much so that
dental architecture, occlusal plane and vertical dimension are affected. Therefore
it becomes obviously important to keep this in mind when planning any rehabilitation. Occlusal morphology, anatomical, functional and structural factors will have
to be restored to provide for correct function of an imperfect system.
Literature tells us that a bruxer will likely keep his/her bruxing habit even following
restorations and this should be enough to let us think about how to restore that
patient and what the future of his/her restoration will be.
The more a bruxers system is known the better will be the chances of avoiding
interfering factors within the restoration. A fully encompassing analysis will have
to evaluate the patient psycho-socially, clinically and functionally. If necessary a
psychological assessment will have to take place in order to establish a correlation with the dysfunction itself.
Tooth wear that requires prosthodontics will benefit from a thorough knowledge
of that patients stomatognathic sytem so as to get to know all morphologic and

CONGRS ADF 2016

functional parameters before treatment planning.

Our protocol consists of Gnathological Cephalometric Tracing, a tool that provides
vertical dimension information together with occlusal plane inclination, and Condylography that tells us about the geometry and the characteristics of the joints, the
discs and the system and is an essential tool in articulator programming.
A stabilization splint is often at the early stages of our treatment protocol and this
aims at protecting the system whenever self-control mechanisms decrease (ie.
nighttime) or when tension rises.
Again we highlight that bruxism is a complex activity, with side effects, a great
variability and a delicate etiology, which should not be gotten rid of through
unplanned massive rehabilitations. Actually invasive and more expensive restorations should be planned and performed in selected cases with loss of dental
features and compromised masticatory function.
- Slavicek Rudolph: The Masticatory Organ Organo Masticatorio: Funzioni e Disfunzioni Klosterneuburg: Gamma, Med.-Wiss. Fortbildungs-AG,
2002
- Tanteri Eugenio, Bracco Angelo, Prandi Roberto: Elementi Di Gnatologia
Ed. RC Libri Milano 2009

Le bruxisme en 2016 : ce que lon sait, ce que lon ignore.

Marion Jeany

245

Le bruxisme est considr comme une parafonction orale caractrise par des
contacts occlusaux rsultants dactivits motrices manducatrices non nutritives, rptitives, involontaires, le plus souvent inconscientes.
Lobjectif de cette sance est damliorer la comprhension des praticiens, afin
quils soient mieux prpars pour diagnostiquer ces pathologies dentaires et
ainsi concevoir les traitements adquats.
On distingue des formes dveil ou de sommeil, des types de bruxisme avec serrement, balancement, grincement, tapotements des dents. Cette distinction fait
appel aux 3 classifications donnes selon le rythme circadien, selon ltiologie ou
selon le type daffrontement occlusal. Ces classifications ont pour but de mieux
apprhender, identifier et prendre en charge le patient bruxeur.
Il est habituellement rang dans la catgorie des parafonctions, mais on peut
aussi considrer le bruxisme comme une fonction de dcharge des tensions
motionnelles ; fonction quil ne sagit pas de supprimer mais de canaliser dans
sa forme excessive ds lors quelle implique une instabilit et/ou altration des
structures.
Il existe encore des zones dombres sur les mcanismes du bruxisme comme
fonction anti-stress au niveau central. Dautres opacits existent sur les
consquences du bruxisme sur les trois structures que sont lunit dentaire, le
tissu parodontal, les muscles et les articulations temporo-mandibulaires. Ainsi
le bruxeur affect dun bruxisme excessif fait peur au Chirurgien-Dentiste. Il est
souvent cit comme un facteur de risque sur le plan prothtique et comme une

PROTHSE AMOVIBLE

contre-indication de la prothse implanto-porte. Classiquement on pense que

lon ne peut rien faire contre le bruxisme, si ce nest tenter de protger les dents
par une gouttire occlusale.
Or lheure actuelle, on sait que le bruxisme est trs variable, changeant, quil y a
plusieurs bruxismes, plusieurs tiologies. Dans les facteurs tiologiques on relve
les troubles du sommeil, lanxit, la ventilation orale, les troubles neuropathiques.
La prise en charge cognitivo-comportementale, encadre, renforce par des
additifs proprioceptifs donne des rsultats qui semblent probant. La gouttire
occlusale peut avoir sa place, mais il est ncessaire de lintgrer dans un concept
global. La pharmacologie peut aider le praticien dans sa prise en charge et soulager le patient avec une symptomatologie marque, seulement en phase aige
soit sur une courte dure de traitement comme palliatif. La prise en charge du
bruxisme dabord est fonde par une trs bonne comprhension du bruxisme
par le praticien. Elle permettra alors au chirurgien-dentiste dtablir un diagnostic complet et denvisager une rhabilitation occlusale plus ou moins tendue
efficace, dans lequel locclusion doit tre suffisamment stable pour garantir sa
fonction anti-stress, rsister aux activits musculaires excessives et protger les
structures attenantes.
Lobjectif thrapeutique final ntant pas de supprimer le bruxisme mais de prtendre une diminution du bruxisme excessif sur des structures fragiles, associ ou non des ractions douloureuses, en intgrant locclusodontie dans un
champ plus large des sciences mdicales

246

B30

Problme dATM :
peut-on tout rsoudre par une gouttire ?

Grard Duminil
Ce que nous appelons les problmes dATM font partie de la classe des dysfonctionnements temporo mandibulaires (plus couramment appels DTM).
La pose dun diagnostic est ltape indispensable avant toute initiative thrapeutique. Une anamnse bien guide et un examen clinique attentif sont indispensables pour bien situer lorigine du problme comme tant musculaire ou
articulaire.
La consultation
La premire tape de lentretien clinique consiste couter le patient relater
les motifs de sa consultation. Ensuite linterrogatoire reprend les informations

CONGRS ADF 2016

livres par le patient dans la fiche questionnaire qui lui a t remise lors de son
arrive la consultation.
Lexamen clinique soriente sur des points prcis pour confirmer ou infirmer les
aspects subjectifs prcdemment voqus. La douleur qui est en gnral un
motif frquent de consultation se doit dtre value au moyen dun accessoire
simple : lchelle visuelle analogique (EVA). Il faut galement diffrencier une situation aige dune situation chronique. Une radio panoramique est le document
de base qui permet dliminer un diagnostic diffrentiel dentaire et de visualiser
certaines atteintes de forme des ATM comme larthrose (maladie dgnrative).
Un simple examen de la cinmatique renseigne sur les amplitudes fonctionnelles, la limitation ou la dviation des mouvements
Lobservation des mouvements douverture et des latralits permet dvaluer
leur rectitude et leur amplitude.
Une palpation douce au niveau des ATM permet de dceler la prsence dun claquement et sa localisation dans le trajet (prcoce ou tardif) et ce louverture
et la fermeture.
Beaucoup plus rarement il est ncessaire de raliser des examens complmentaires comme la condylographie ou limagerie IRM.
Le diagnostic peut ainsi tre pos comme tant dorigine articulaire, cela peut
concerner des problmes lis aux dplacements discaux rductibles ou permanents, ou des anomalies de forme relatives une maladie dgnrative ou
des situations post traumatiques avec fractures.
Linformation du patient sur sa situation est un premier point important pour le
rassurer.
Les approches thrapeutiques appropries seront voques pour chaque situation. Il sera question bien sr de lutilisation des gouttires, mais aussi dautres
moyens comme la manipulation, la rducation, et la pharmacologie, en insistant sur le gradient thrapeutique en fonction de lurgence ou de la chronicit
des problmes.
Nous ferons ensuite une description des divers types de gouttires avec leurs
indications respectives, leur fabrication et leur et ajustage en bouche.
Nous voquerons la stratgie pour dcider de placer la gouttire au maxillaire ou
la mandibule en fonction des situations cliniques.
Plusieurs mthodes seront voques pour la fabrication : partir dune plaque
thermoforme, en rsine par saupoudrage ou par CFAO partir dempreintes
optiques.
Dans ces situations o lorigine du problme est multifactorielle, la prise en
charge thrapeutique peut combiner divers moyens, par exemple : association
dune gouttire, danti-inflammatoires et de conseils comportementaux avec
comme objectif principal la rduction de la symptomatologie douloureuse et
fonctionnelle.

247

- Duminil G. Laplanche O. Locclusion tout simplement espace ID Paris 2013

- Orthlieb JD. Les DTM tout simplement espace ID Paris, 2016

PROTHSE AMOVIBLE

B38

Russir sa prothse amovible :

priorit aux amnagements pr-prothtiques

Prparer le parodonte et les tissus osto-muqueux : comment

faire ?
Michel Ruquet

248

La chirurgie pr-prothtique, en prothse adjointe partielle, concerne les modifications des procs alvolaires et de ses structures environnantes. Son but est
de prparer la cavit buccale recevoir une rhabilitation prothtique en redessinant les tissus ostomuqueux. Il sagit dun traitement pr-prothtique part
entire, ncessitant une mthodologie rigoureuse et codifie. Il participe lintgration de la prothse, son confort, sa fonctionnalit, son esthtique ainsi
qu sa prennit.
Lexamen clinique permettra lvaluation du patient, celle dune ventuelle restauration existante et devra dterminer le cot bnfice/risque du traitement.
Avant tout geste chirurgical, il conviendra dentreprendre une prparation initiale
de la cavit buccale permettant un assainissement du site (soins durgence, dtartrage, radication des foyers infectieux).
La ralisation dune prothse transitoire accompagne dune mise en condition
tissulaire vitera dune part un certain nombre de gestes chirurgicaux et dautre
part guidera le chirurgien dans son geste technique ax sur lconomie tissulaire.
La validation du projet thrapeutique, prcdemment dcrit fixera les objectifs
des chirurgies envisager (Photos 1 et 2).
Les lsions et anomalies des tissus durs reprsentent des indications frquentes
de chirurgies pr-prothtiques. Les extractions mal conduites, sans mise en
condition tissulaire ncessitent des interventions de rgularisation osseuse limite une alvole ou tendue sur une portion darcade (Photos 3 et 4). Elles
permettent damliorer le positionnement du plan docclusion et daugmenter
une hauteur prothtique. Les tori palatins, mandibulaires ainsi que les exostoses
interfrent parfois avec les structures du chssis mtallique et doivent galement tre rsqus.
Les lsions et anomalies des tissus mous appellent, elles aussi, des traitements
chirurgicaux. Les frnectomies labiales et linguales relvent des comptences
du chirurgien-dentiste et participent la stabilisation de la future prothse en limitant sa dsinsertion. Les traitements chirurgicaux des hyperplasies gingivales
lorsquelles nont pas pu tre rsolues par la mise en condition tissulaire amlioreront la stabilisation et la sustentation. Il sagit essentiellement des crtes flottantes, des feuillets de livres , des hyperplasies muqueuses des tubrosits
et des fibromes.

CONGRS ADF 2016

Enfin, la chirurgie intressera galement lenvironnement parodontal des dents

supports afin daugmenter une hauteur prothtiquement utilisable (distal
wedge , longation coronaire) (Photo 5), de renforcer un pilier grce une
greffe gingivale (Photo 6) ou encore damliorer lesthtique par un alignement
des collets.
En fin de traitement chirurgical, le rle de la prothse transitoire et des rsines
prise retard seront, l encore, dune grande importance afin de guider la cicatrisation et de maintenir fonction et esthtique.
Les interventions de chirurgie pr-prothtique, demeurent un moyen efficace et
rapide dliminer certaines causes dchec en prothse adjointe mais elle doit
tre pleinement justifies et conomes sur le plan tissulaire.

Modles dtude et valuation des donnes occlusales : crer

le cadre prothtique
Anne-Sophie Vaillant-Corroy
Lorsquun praticien dsire faire une proposition thrapeutique son patient, la ralisation de modles dtude monts en relation centre (RC) sur un articulateur est
un pralable indispensable (dailleurs valid par les recommandations de la Haute
Autorit de Sant en 2006!). Larticulateur permet de diffrer dans le temps lanalyse de locclusion ; celle-ci pourra ainsi se faire au calme, en toute objectivit et de
manire trs prcise en labsence des joues et de la langue.
Les modles ainsi monts en articulateur permettent de complter lanalyse clinique en la compltant avec les donnes occlusales (contacts occlusaux existants
et fonctionnels, existants et dysfonctionnels, ou absents), les rapports inter-arcades,
lobservation des couloirs prothtiques. Le montage sur articulateur permet galement de connatre la valeur du plan docclusion, dobserver lallure des courbes fonctionnelles (Wilson, Spee), de matrialiser dventuelles interfrences, et de choisir
le concept occlusal mettre en oeuvre La rupture des courbes fonctionnelles par
gression des dents antagonistes, rotation ou version des dents adjacentes, abrasions, malpositions, peut sexpliquer par plusieurs phnomnes : une occlusion dysfonctionnelle non corrige, un dentement prcoce non compens, ou encore une
parodontopathie non ou mal soigne.
Le deuxime pralable indispensable est la ralisation dun projet prothtique
concret, matrialis par un montage directeur pour la prothse amovible (et ventuellement complt par des croplasties diagnostiques pour les dents ncessitant
une rhabilitation par prothse fixe). Le montage directeur permet de proposer un
plan de traitement global au patient et de planifier les futures tapes cliniques et de
laboratoire. Il constitue lchafaudage , le patron de la future ralisation, il sera
galement le fil conducteur de tout le traitement. Le montage directeur se trouve
galement tre un outil capital de la communication avec le patient.
Cest seulement la lumire de tous les paramtres rpertoris lors de lexamen
clinique dans un premier temps (complt par un bilan radiographique), puis lors de
lanalyse des modles monts sur articulateur dans un second temps que le praticien pourra expliquer sa proposition thrapeutique son patient. Cette proposition

249

PROTHSE AMOVIBLE

suivra videmment le gradient thrapeutique : abstention, rhabilitation par de la

prothse fixe (restaurations adhsives colles, couronnes, bridges), avulsion, ou
encore une prothse amovible qui sera conue en fonction de lanalyse globale de
la situation.

B43

Le trac darmature, la conception de chssis ?

Facile !

Isabelle Fouilloux

250

En prothse amovible partielle, le passage des moulages dtude au parallliseur

est un examen complmentaire de lobservation clinique. Il permet de choisir laxe
dinsertion prothtique optimal par la mise en vidence des zones de contre-dpouilles
en objectivant les lignes de plus grand contour dentaires et gingivo-osseuses. Cest un
compromis entre les diffrents axes longitudinaux des dents restantes, qui doit en outre
tenir compte de la valeur extrinsque des dents restantes et de lorientation des crtes
dentes. Au cours de cet atelier, une dmonstration de lutilisation du parallliseur permettra au praticien une application directe au cabinet. Puis, les principes de conception
fonds sur une rflexion biomcanique seront noncs et expliqus afin que les participants apprhendent les diffrents mouvements auxquels la future PAP sera soumise
dans les diffrentes situations ddentement. Cette dmarche permet de dterminer
le positionnement stratgique et obligatoire des lments mtalliques du chssis. Les
tracs de chssis pas pas et par fonction, en direct, sur planches puis sur modles pdagogiques sont faits de manire didactique afin que les confrres puissent les
mettre en application ds leur retour en cabinet. Lobjectif de ce premier atelier est de
permettre tout un chacun de rpondre sa responsabilit de concepteur de prothse.
A lissue de cet atelier, le praticien sera en mesure de pouvoir rsoudre les dessins darmature mtallique quelle que soit la situation clinique laquelle il est confront.
Lorsque le dessin de la future PAP est dtermin par le praticien, ce dernier procde
la ralisation des amloplasties en bouche. Ces prparations coronaires, ralises aux
dpens de lmail, ont pour but de favoriser la fois lintgration et le pronostic de la prothse. Elles sont destines optimiser laction des diffrents constituants prothtiques
assurant la sustentation, la stabilisation et la rtention de la PAP. On distingue topographiquement les amloplasties occlusales et les amloplasties axiales. Les amloplasties
occlusales concernent les logements ncessaires lintgration des taquets occlusaux
ou cingulaires. Ils assurent la sustentation sur des appuis dentaires et orientent favorablement les forces transmises aux dents supports tout en respectant lintgration
dans le schma occlusal. Les amloplasties axiales sont essentiellement celles lies

CONGRS ADF 2016

linsertion. Elles assurent linsertion et la dsinsertion de la prothse, selon un

axe unique, et sans traumatisme pour les dents. Elles sont ralises sur les faces
linguales et proximales, et reoivent une barre coronaire ou un bras de crochet.
Elles participent aussi la stabilisation de la PAP. Sur modles pdagogiques, les
amloplasties seront ralises en direct permettant ainsi au praticien de visualiser la fois lordre de ralisation mais aussi les formes et dimensions en fonction
des dents concernes.
Lessor de la CFAO (conception et fabrication assistes par ordinateur) et le dveloppement des logiciels dans le domaine de la prothse amovible partielle permettent aujourdhui son utilisation. Nanmoins le dbut du traitement se fera
de manire traditionnelle. Le praticien suite son observation clinique, ralise
la conception de la PAP et dtermine laxe dinsertion prothtique sur le parallliseur physique. Les amloplasties ncessaires effectues, une empreinte classique anatomo-fonctionnelle est enregistre. Cette empreinte est coffre puis
moule au laboratoire de prothse. Le modle obtenu est scann et les donnes
sont disponibles au format STL compatible avec les tapes de conception et de
production ultrieures. Le modle antagoniste est galement scann ainsi que
les rapports occlusaux si possible. Les surfaces de guidage permettent au prothsiste dorienter le modle dans lespace et de reproduire laxe dinsertion prothtique choisi par le praticien.
La plupart des logiciels de CFAO prsente un affichage couleur des diffrentes
zones du modle permettant au prothsiste de reprer aisment les zones de
dpouille et de contre-dpouille. Puis le travail de modlisation peut dmarrer :
une commande slective permet de disposer la cire virtuelle de dpouille sur
chaque dent, les espacements sont disposs, puis tous les lments constitutifs du chssis sont placs, pour finir par llment de connexion principale.
Lorsque la maquette numrique est valide, elle est enregistre au format
STL puis envoye au logiciel de FAO. Le chssis virtuel est alors transform
en pice prothtique.
Deux techniques sont aujourdhui disponibles : la technique par addition (impression 3D, strolithographie, frittage laser DMLS) et la technique par soustraction (usinage de titane, usinage de matriaux calcinables). Grce la CFAO,
le prothsiste ne ralise plus les tapes de duplication du matre modle, de prparation du modle de travail en pltre rfractaire et de maquette de cire de
larmature. Ceci prsente un gain de temps et dargent pour le prothsiste et
surtout un gain de prcision remarquable.

251

- Schittly J, Schittly E. Prothse amovible partielle. Clinique et laboratoire.

2me dition. Rueil-Malmaison : CdP, collection JPIO, 2012.
- Santoni P. Matriser la prothse amovible partielle. Rueil-Malmaison, Collection
JPIO, dition CdP, 2004.
- Cheylan JM, Mollot P, Begin M. Les amloplasties en prothse amovible
partielle chssis mtallique. Ralits Cliniques. 6 (4) : 423-429, 1995.
- Laviole O, Soenen A, Barsby-El Khoder A. CFAO et prothse amovible partielle.
ID n29, vol 96, 40-46, 2014.

PROTHSE AMOVIBLE

C49

Sourire avec une prothse amovible

Russir lesthtique en prothse complte

Christophe Rignon-Bret

252

Ldentement complet est un handicap fonctionnel et esthtique. En prothse

amovible complte restaurer lesthtique cest dabord rtablir avec harmonie
ltage infrieur de la face, le soutien des lvres et des joues avant quune seule
dent puise tre vue. Ensuite, cest offrir un nouveau sourire au patient. Ds que le
sujet sanime, quil parle ou quil sourit, la bouche devient une scne dans laquelle
chaque dent va jouer un rle esthtique.
Pour rtablir voire amliorer lesthtique de nos patients, le praticien doit utiliser
des artifices dempreintes et de montage, respecter les rgles de lesthtique faciale et dentaire et enfin personnaliser le sourire.
Ainsi les empreintes vont permettre de dfinir le volume de la base prothtique qui
assure le soutien des lvres, des joues et des tguments au repos et lors du sourire. La
morphologie du bourrelet du porte-empreinte individuel, qui prfigure larcade dentaire, est essentielle car cest le bourrelet qui influence directement la mise en forme
du joint priphrique et par consquent la forme des futurs bords prothtiques.
Rtablir un rapport maxillo-mandibulaire (RMM) prcis une dimension verticale correcte permet dobtenir un confort et un relchement musculaire au repos. Cet aspect relch contribue une normalit esthtique. A lissue du RMM,
diffrents repres esthtiques sont tracs sur le bourrelet de la base docclusion
qui prfigure larcade dentaire maxillaire. Ainsi la situation du point interincisif,
de la ligne interincisive, des pointes canines, de la projection de la lvre suprieure, de la lvre infrieure lors du sourire sont des paramtres esthtiques tracs sur le bourrelet. Ces repres permettent de choisir la dimension des dents
prothtiques et de raliser le montage esthtique. Pour choisir la forme des
dents prothtiques, diffrents outils peuvent tre utiliss : cadre true byte, form
selector, carte de forme Enfin la teinte est choisie en accord avec le patient
Le prothsiste ralise alors un montage esthtique et fonctionnel conforme aux
paramtres esthtiques tracs et enrichis par les informations fournies par le praticien. Le montage des dents antrieures doit respecter les facteurs sexe, personnalit et ge de la dentognique pour offrir une animation personnalise, une composition dentaire en harmonie avec la personnalit et le souhait du patient. Cest
lors de lessai esthtique que sexprime alors tout le sens artistique du praticien
dont le rle est danimer la composition dentaire et danimer le sourire.
La russite esthtique du traitement de ldent complet dpend de la maitrise
des diffrentes tapes dempreintes, de rapport maxillo-mandibulaire et du
montage des dents. Elle fait galement appel au sens artistique du praticien pour
donner au sourire un aspect naturel et harmonieux.

CONGRS ADF 2016

- Paris JC, Faucher AJ. Le guide esthtique. Comment russir le sourire de

vos patients. Quintessence Internationale. 2003
- Rignon-Bret C, Rignon-Bret JM. Prothse complte, prothse immdiate,
prothse supra-radiculaire et implantaire. Collection JPIO. Editions CdP. 2002

Esthtique et PAP : mission impossible ?

Isabelle Fouilloux
Bien que les champs dapplication de limplantologie se soient considrablement largis ces dernires annes, la prothse amovible partielle (PAP) reste
toujours dactualit pour des raisons anatomiques, mdicales ou conomiques.
A condition quelle soit correctement conue et ralise, la PAP permet de rpondre aux exigences esthtiques et fonctionnelles. Pour cela, il est ncessaire
de tenir compte de la double nature des appuis : dents et muqueuse, dont la
diffrence de compressibilit doit tre apprhende afin dassurer une stabilit
prothtique. Pour aboutir une conception raisonne de la PAP, le praticien doit
mener une rflexion biomcanique afin de comprendre les mouvements auxquels la prothse est soumise.
La russite du traitement ncessite de rtablir lesthtique sans laltrer et de
restaurer la fonction sans nuire aux structures dentaires, ostomuqueuses, musculaires et articulaires. La prise en compte de ces impratifs ncessite dassurer
lquilibre de la PAP, cest--dire dtablir et de maintenir la sustentation, la stabilisation et la rtention (triade de Housset).
Pour assurer efficacement la sustentation, nous disposons de la plaque base
(selles et lment de connexion principale) et des appuis occlusaux et cingulaires. Dans les dentements en extension, ces appuis occlusaux et cingulaires
jouent un rle dans la rtention indirecte. Mme si le patient a une forte demande
esthtique, il nest pas envisageable de se passer de la disposition de ces appuis.
Le rle essentiel des crochets est de sopposer la dsinsertion involontaire
par translation. Ils exploitent des zones coronaires en contre-dpouille. Pour rpondre une demande esthtique, les crochets peuvent tre remplacs par les
attachements qui agissent par friction, par effet de coin ou par clipage entre
deux parties mle et femelle. Lutilisation des attachements ne change en rien
la conception de la PAP mais permet dassurer une rhabilitation esthtique en
vitant la prsence de bras de crochet.

253

Plusieurs aspects sont tudier en fonction de ldentement partiel en prsence.

Dans les dentements antrieurs o lexigence esthtique est majeure, la ligne
du sourire, la qualit de la gencive, les papilles des dents adjacentes sont des paramtres dterminants. Un sourire gingival, associ une perte osseuse importante peut se rvler tre une contre-indication la prothse implanto-porte et
a fortiori une indication de PAP dont la fausse gencive a pour but de compenser
la perte de volume osseux et de redonner un soutien la musculature priphrique. Aujourdhui, il est possible de mettre limplantologie au service de la PAP

PROTHSE AMOVIBLE

en disposant des implants des endroits stratgiques afin de mnager lesthtique : permettre de distaler la jonction gencive/fausse gencive par la ralisation
de couronne fraise sur implant, disposer un implant muni dun attachement supra-implantaire pour viter la prsence disgracieuse dun crochet sur une dent
antrieure. A laide de diffrentes situations cliniques, nous verrons quel type de
rhabilitation prothtique par PAP plus ou moins complexe proposer pour rpondre aux exigences esthtiques des patients.
- Schittly J, Schittly E. Prothse amovible partielle. Clinique et laboratoire.
2me dition. Rueil-Malmaison : CdP, collection JPIO, 2012.
- Santoni P. Matriser la prothse amovible partielle. Rueil-Malmaison, Collection JPIO, dition CdP, 2004.
- Begin M. Fouilloux I. Les attachements en prothse. Paris : Collection Russir,
Quintessence International, 2011.

C65

Docteur, ma prothse ne tient pas !

254

Michel Pompignoli
Quoi de plus dsarmant quun patient du aprs la pose dune de nos prothses,
dont llaboration a parfois ncessit plusieurs semaines voire plusieurs mois ?
Douleur, inconfort et manque de rtention sont les griefs les plus frquents exprims par les patients. Russir rsoudre ces problmes avec pertinence et efficacit sont les souhaits les plus ardents des praticiens dans ce cas.
En prothse amovible complte tout dabord, on peut distinguer plusieurs catgories dans les dolances des patients traits par prothses amovibles compltes :
- celles concernant spcifiquement la prothse maxillaire ou la prothse mandibulaire.
- celles concernant les anciennes prothses quil convient damliorer (temporairement ou de faon durable)
- celles qui concernent les prothses venant dtre poses.
Dans ce cas, le praticien concepteur est directement impliqu. Les dfauts inhrents une mauvaise gestion de lenregistrement des surfaces dappuis, des organes priphriques, de leurs limites daction sont souvent reprendre en considration. Le montage des dents, lquilibration, le rapport maxillo-mandibulaire
sont galement reconsidrer avec objectivit.
En prothse partielle, il est ncessaire de considrer en plus les erreurs de concep-

CONGRS ADF 2016

tions inhrentes lamnagement des courbes fonctionnelles, des surfaces dappuis

dentaires, des zones de retrait, des logements de taquets, et la conception des lments de rtentions, de sustentation et de stabilisation. Sil est plus facile de rsoudre
ce type de problme sur des prothses en base rsine, il est plus dlicat dans le cas de
prothses plaque base mtallique qui rclame le plus souvent de refaire la prothse.

D100

Retour vers le futur : la PAP en 2030

Paul Cattano
La conception et la fabrication assiste par ordinateur nest plus de la science-fiction. Son usage stend de plus en plus en mdecine dentaire et le numrique est
en plein essor dans le domaine de la prothse amovible.
Cette spcialit qui obissait depuis de nombreuses annes une succession dtapes parfaitement codifies, parfois artisanales, vit une vritable
rvolution, fruit dun dveloppement high tech (acquisition, modlisation,
fabrication) pour tendre vers une prothse encore plus performante et une
simplification des procdures...
De nombreuses tudes rapportent ds prsent les avantages de la technique CFAO sur la technique conventionnelle :
-
ralisation optimise,
-
facilit de fabrication partir de donnes numriques,
-
meilleure adaptation et satisfaction des patients.

255

Les chirurgiens-dentistes vont affronter une tempte numrique . Nous

allons assister une mutation radicale dans les prochaines annes au regard
des avances technologiques prsentes et prvisibles...
profil des patients. Les technologies dans la sant sont en passe de bouleverser le rapport entre mdecins, chirurgiens-dentistes et patients. En quelques
clics, ces derniers (les patients 2.0) peuvent comprendre leurs pathologies,
leurs traitements et sinscrire sur des rseaux sociaux ddis autour de certaines pathologies ou traitements pour informer, accompagner voire duquer
les patients avec des jeux interactifs. Cest le cas de quelques start-up , qui
ralisent dj des plates-formes communautaires. Face leur praticien, ils en
savent parfois autant que lui et ne sen laissent plus conter. La mdecine et la
mdecine dentaire numrique sont plbiscites par les Franais.
profil des praticiens. La Gnration Y , trs ambitieuse et tourne vers
les autres et le changement ou encore la Gnration Z (qui a connu dans
lenfance ce que les Y ont connu ladolescence), nourrissent chaque jour un

PROTHSE AMOVIBLE

choc culturel autour de la pratique de lexercice dentaire et ces praticiens ns

dans le digital nentendent plus rpter les modles tablis...
Le prothsiste devient info-prothsiste avec un ventail de nouveaux matriaux sa disposition et une rpartition des rles entre informatisation et
main de lhomme toutes les tapes de prise en charge et du plan de traitement. La prothse amovible partielle chssis mtallique (PAPM) a entam
son entre dans le monde de la CFAO par limpression rsine de chssis. Ces
dernires annes, tout sest acclr : lusinage 5 axes simultans, limpression 3D bonne matire ou le frittage laser permettent la ralisation de nos
chssis en saffranchissant des tapes fastidieuses de coule, mtallurgie et
grattage.
Nous allons faire des machines qui pensent, qui raisonnent et qui feront les
choses mieux que nous... nanmoins, laube de lintelligence artificielle, il
sera indispensable de dompter et de matriser toutes ces nouvelles technologies faisant partie de notre arsenal thrapeutique en PAP pour en tirer toute
la quintessence.

D117
256

Prothse amovible et attachement :

quand, pourquoi, comment ?

Sbastien Baixe
De nos jours, les progrs de la chirurgie dentaire permettent de remplacer les
dents absentes par de la prothse fixe implanto-porte dans de nombreuses situations. Si le contexte mdical est un prrequis la mise en place des implants,
la reconstruction complte de la dent exige un environnement local satisfaisant
: bases osseuses et gingivales satisfaisantes, hygine bucco-dentaire du patient
permettant un contrle de plaque parfait, etc.
Lorsque ces critres ne peuvent tre respects, la prothse amovible, partielle
ou complte, reste dactualit. Elle permet de restaurer la dentition du patient,
tout en lui permettant de nettoyer plus facilement les dents restantes, ainsi que
sa prothse.
Les attachements de prcision permettent dapporter un maximum de rtention la prothse, tout en supprimant laspect parfois inesthtique des crochets.
Cette solution de prothse amovible avec attachements constitue ainsi un excellent compromis la prothse fixe sur implant. Une attention particulire doit

CONGRS ADF 2016

tre apporte depuis le plan de traitement jusqu la ralisation technique. Lors

de la conception dune prothse armature mtallique avec attachements, il est
impratif que le trac darmature respecte la triade de Housset. Les attachements assurent la rtention au mme titre que les crochets, et ne peuvent assurer eux seuls la stabilisation et la sustentation de la prothse dans lquilibre
prothtique.
Lobjectif de cette demi-journe de TP est de mettre en vidence lintrt des
attachements de prcision, leurs indications et les conditions de conception
requises pour assurer la prennit du traitement prothtique. La manipulation
par les congressistes de diffrents systmes dattachements, lors de temps cliniques varis, permettra dillustrer leur utilisation de faon claire, pratique, et
directement applicable au cabinet dentaire.
La sance se droulera en deux parties :
- exposs thoriques rappelant les principes de bases en prothse amovible partielle puis en prothse complte.
- ateliers de travaux pratiques dans chaque discipline
Tout dabord, trois confrenciers prsenteront la prothse amovible partielle et les
systmes dattaches associs, chacun dans une courte prsentation dune dizaine
de minutes.
Odile Laviole, MCU-PH Bordeaux, abordera dans un premier temps les attaches
de prcision : sont-elles encore dactualit, quelles sont leurs indications et les
grands principes respecter ?
Mathieu Contrepois, AHU Bordeaux, fera le point sur la CFAO. Elle permet techniquement de raliser des attachements de prcision de forme simple. Certains
attachements demandent effectivement un usinage type glissire et sont donc
faciles produire. Du point de vue des matriaux, les alliages mtalliques restent
la rfrence. La zircone nest en effet pas adapte cet usage cause du risque de
fracture sous leffet des contraintes.
Etienne Waltmann, MCU-PH Strasbourg, voquera ensuite la problmatique
de la prothse amovible associe des attaches axiales implantaires : o faut-il
mettre en place les implants et quelles sont les particularits de ce type de ralisations prothtiques.
Dans un deuxime temps, cest la prothse complte qui sera aborde.
En effet, de nombreux patients sont dents depuis de trs nombreuses annes.
Une rsorption osseuse importante accompagne souvent ce type de situation
clinique pour diffrentes raisons : avulsions traumatiques, prothses inadaptes,
etc. Pour limiter ces phnomnes de rsorption, le consensus actuel est de
mettre en place 2 implants symphysaires la mandibule, et dy associer un systme dattache axiale sur lequel la prothse complte vient sengager.
Olivier Fromentin, PU-PH Paris Diderot, accompagn dAlexandre Itic, ancien
AHU Paris et dAmandine Leterme de Lyon, dvelopperont lintrt de ces prothses amovibles compltes supra implantaires (PACSI). Le choix du type dattache et leurs particularits seront largement dtaills. Les problmes dusure des
pices, lentretien et le suivi de ce type de prothse seront galement voqus.
Aprs ces prsentations, quatre ateliers de travaux pratiques illustrent les propos
des confrenciers :
Le premier atelier prsentera laide de modles les diffrents systmes datta-

257

PROTHSE AMOVIBLE

258

chements : intra ou extra coronaires, attachements axiaux. Les participants manipuleront des modles pdagogiques provenant de situations cliniques varies,
avec diffrents systmes. Les difficults auxquelles sont confronts les laboratoires de prothse seront voques, et les participants verront de faon concrte
comment les viter.
Le deuxime atelier concernera les prothses partielles amovibles chssis associes aux implants. Des modles issus dune situation clinique permettront
aux congressistes dtablir une connexion directe entre limplant et la prothse
via le systme dattache. Des cas cliniques seront aussi prsents par les confrenciers, et amneront rflchir sur le nombre dimplants poser, le positionnement, les axes respecter etc.
Le troisime atelier abordera les PACSI. Le matriel spcifique la manipulation
des attachements cylindriques sera dabord prsent. Les confrenciers indiqueront comment choisir lattachement adapt la situation clinique (hauteur,
forme). Les congressistes tabliront une connexion directe entre la prothse
amovible et limplant, puis pourront changer les pices de rtention laide des
instruments ncessaires.
Le quatrime atelier concernera galement les PACSI. Dans certaines situations
o la connexion directe nest pas ralise, une empreinte est faite avec un PEI, ou
avec la prothse dusage directement. La mthode pour raliser cette empreinte
sera explique de faon dtaille, et une dmonstration sera faite. Lempreinte
sera ensuite ralise par les participants.
A lissue de cette demi-journe, le participant aura une vision concrte des attachements de prcision. Il pourra envisager les indications les plus pertinentes
ainsi que les limites de leurs utilisations par lillustration de diffrentes situations
cliniques. Quelles soient dentaires ou implantaires, il aura pris conscience des
particularits de manipulation pour chaque grande famille dattachement. Les
diffrents ateliers lui permettront deffectuer des gestes courants, simples mais
importants, quil pourra reproduire au cabinet dentaire. Il aura galement les informations pour choisir la technique la plus adapte lorsque plusieurs solutions
existent. Le praticien repartira avec un support papier qui lui permettra de se
remmorer les points forts le temps par temps du TP.
1. Begin M, Fouilloux I. Les attachements en prothse. Editeur : Quintessence
international. 2011.
2. Donovan TE et al. Annual Review of selected dental literature: Report of
the Committee on Scientific Investigation of the American Academy of Restorative Dentistry. J Prosthet Dent 2013;110:161-210.
3. Fromentin O, Lassauzay C, Nader SA, Feine J, de Albuquerque RF, Jr. Wear
of matrix overdenture attachments after one to eight years of clinical use. J
Prosthet Dent 2012;107:191-8.
4. Schittly J, Schittly E. Prothse amovible partielle - Clinique et laboratoire.
Editeur :2e dition. Collection JPIO. Edition CdP. Rueil Malmaison. 2012.
5. O.Etienne, S. Baixe, P.Magniez, F.Trotzier, C.Taddei. Prothse amovible partielle et prothse fixe armature zircone. Association en prothse composite.
Les Cahiers de prothse n152. p61-70.

CONGRS ADF 2016

PROTHSE FIXE

A12

Les prparations de facettes sans cueils

Claude Launois
Les facettes de cramique sont parfaitement connues depuis les annes 80.
Plus de 30 annes damlioration pour les matriaux, dans lvolution des prparations, dans les indications cliniques pour rpondre aux nouvelles demandes
et exigences esthtique des patients.
En 30 ans, cette technique est passe de la prparation dite pelliculaire nintressant que la face vestibulaire de la dent avec insertion perpendiculaire la
face vestibulaire correspondait bien la dnomination de facette, technique qui
est dveloppe dans ces Travaux Pratiques
Les tudes statistiques cliniques dmontrent que plus de 90% des facettes,
10 ans, remplissent leur fonction et rpondent aux critres de qualit. LAYTON,
dans une tude de 2007, rapporte un taux de survie 6 ans de 96% et de 73%
au bout de 15 ans.

259

Les principes de ce traitement consiste :

crer un dossier photographique avec des vues standardises comprenant le
portrait, le sourire, la vue globale de larcade et un gros plan des surfaces dentaires ;
raliser un projet esthtique artisanal laide de composite directement en
bouche ou virtuel laide dun logiciel clinique;
confectionner un wax- up permettant la fois la ralisation de masques de
composite pour matrialiser ce projet esthtique, les clefs de silicone pour
contrler la rduction et llaboration dune gouttire transparente pour la ralisation des facettes provisoires;
faire valider le projet esthtique par le patient;
sinterdire toute mutilation abusive des dents par une rduction contrle. Les
stries horizontales, de cette rduction contrle, sont ralises en laissant les
masques en place ;
raliser une ligne de finition cervicale avec un profil de cong rond pour viter
toute contrainte de traction au sein de la cramique ;
raliser des provisoires, semblables au projet esthtique, parfaitement adaptes. Les provisoires peuvent tre ralises laide de composite dimthacrylate
inject dans la gouttire transparente issue du wax up ;
fixer les lments provisoires sans interfrer sur les capacits des traitements
de surface des tissus dentaires lors du collage.

PROTHSE FIXE

 choisir la cramique la mieux adapte au cas clinique pour obtenir le rendu esthtique souhait. Choix difficile ncessitant la connaissance des qualits mcaniques, lumineuses entre la cramique feldspathique et la cramique renforce
au disilicate de lithium. Ces deux types de cramique tant les plus utilises ;
assembler la facette par collage avec obligation de matriser parfaitement les
traitements des surfaces dentaire et prothtique ainsi que les protocoles cliniques.
Les prparations peuvent concerner selon la classification de MAGNE
la face vestibulaire et ou le bord libre ( type1),
la face vestibulaire, le bord libre et les faces proximales (type 2)
toutes les faces dentaires ( type 3)
La notion de no prep nest pas concerne par la classification de MAGNE.
Elle peut tre la solution pour de nombreux cas cliniques tels que les dysplasies,
les microdonties, les dfauts de prminence des incisives centrales, les diastmes, les espaces noirs .

260

Les prparations se caractrisent par :

une rduction axiale vestibulaire nintressant, si possible, que la couche
dmail, dune profondeur rgulire, guide par des stries calibres, adapte au
matriau de restauration choisi, de lordre de 0,5 1 mm. La rduction axiale doit
respecter les inclinaisons des diffrents pans cervical et mdian.
une limite cervicale au profil de cong rond ou dpaulement angle interne
arrondi, place en juxta-gingivale, nette et prcise permettant une lecture aise
du profil dmergence.
une prparation dite stabilisante assure par la cration de cannelures proximales verticales et dune dpression au milieu de la face pour limiter linsertion
de la facette.
En cas de prparation de type 2 et 3, une rduction du bord libre doit tre au
moins de 1,5 mm
une prparation linguale avec la cration de tranches proximales, zones de
raccordement entre la face vestibulaire et la face linguale. La limite linguale ne
doit pas se situer au niveau des points docclusion des dents antagonistes et ne
pas situer au niveau du cingulum, zone de contraintes maximales dcrites par
MAGNE. Laxe de dpouille de la portion linguale prpare doit tre parallle
laxe de dpouille du 1/3 cervical vestibulaire,
Les zones de contre dpouille, cres par llimination des composites ou des
tissus infiltrs, sont combles avec du composite fluide aprs hybridation de la
dentine, une extension proximale esthtique : au niveau des faces proximales
visibles de profil.
Une extension esthtique ralise sous forme de toboggan, sans dpasser la
surface du point de contact. Ce toboggan permet de dplacer la limite proximale
en lingual pour la masquer par la dent adjacente
Un contrle qualit final pour liminer tous les angles aigus et apprcier la rgularit des rductions axiale, incisale et occlusale laide des cls de silicone
labores sur le wax up.

CONGRS ADF 2016

Lassemblage par la technique du collage

Le collage reprsente ltape ultime du traitement prothtique et une tape cruciale pour la prennit de la restauration. De nombreux adhsif et composites
de fixation sont mis la disposition des praticiens. Les protocoles sont trs diffrents selon ladhsif retenu et les lments cramiques fixer. Le collage ncessite une activation maximale des surfaces encoller. Cette activation pour
augmenter les nergies de surface seffectue par mordanage acide.
La technique utilisant un adhsif M&R (mordanage et rinage) reste la technique la plus fiable. Les produits utiliss sont :
1) Un adhsif M&R. dual. Adhsif qui ncessite un Mordanage pralable de la surface dentaire lacide orthophosphorique pendant 15 secondes, suivi dun rinage.
2) Une colle duale translucide, sans pouvoir adhsif, de mme nuance que celle
de la cramique
La facette de cramique pouvant avoir une paisseur suprieure 0,8mm, il est
indispensable de choisir des matriaux dual (chmopolymrisble et photopolymrisable) afin de garantir une prise complte du composite de collage dans
toute son paisseur.
Lactivation de la surface de lintrados de la couronne doit tre faite par le prothsiste. Cette tape de mordanage lacide fluorhydrique est capitale. Cette
surface active est pollue lors de lessai en bouche. Pour liminer toutes traces
de pollution par les fluides gingivaux, le praticien doit liminer ces traces en mordanant lintrados avec lacide orthophosphorique. La dernire tape de lactivation de lintrados consiste dposer en surface une couche de silane que lon
laisse vaporer.
Les adhsifs SAM (Systme Auto -Mordanant) donnent des valeurs dadhsion
proches de celles ralises avec les adhsif M&R. Ils peuvent tre utiliss pour la
fixation de llment de cramique condition de ne pas les associer un composite de collage seulement chmopolymrisable.

261

- M. Fradeani, M. Redemagni, M. Corrado, Pocelain laminate veneers : 6-to

12-year clinical evaluation- a retrospective study. Int Peridontics Restorative
Dent 2005 Feb ; 25 (1) : 9-17
- Magne P., Belser U. Restaurations adhsives en cramique sur dents antrieures-Approche biomimtique. Q.I.,2003
- Paris J.C., Faucher A.J. Le Guide esthtique. Comment russir le sourire de
vos patients ? Q.I., 2003
- Grel G. : Les facettes en cramiques : de la thorie la pratique ; Quintessence
Publishing, 2004.
- P. Magne M. Magne Use of additive wax-up and direct intraoral mock-up for
enamel preservation with porcelain laminate veneers. Eur J Esth Dent 2008
apr ; 1 (1) : 10-19
- Magne P., Hanna J.et Magne M. Facettes en cramique avec prparation modre et guide dans le secteur antrieur. Le dilemme des prparations : du
non-prpar au trop prpar en passant par le presque pas prpar Quintessence Revue internationale de prothse dentaire 3/2014-164-174
- Koubi S. Weisrok G. Couderc G., Laborde G., Margossian P., Tassery H. le
collage des cramiques matrice vitreuse de verre : quand mthode rime
avec reproductibilit Real Clin 2010 ; 21(3) : 209-218.

PROTHSE FIXE

B29

Crer un nouveau sourire aujourdhui :

du prep au no prep, du cosmtique au
fonctionnel, de lanalogique au digital

Stfan Koubi

262

La dentisterie contemporaine offre des opportunits incroyables pour nos patients toujours dsireux de restaurations plus naturelles et pour les praticiens soucieux damliorer continuellement la qualit des soins quils leur offrent. Cette volution, ou peut-tre
mme cette rvolution laquelle on assiste, nest possible quavec une synergie entre
trois sphres que sont :
un changement de pratique et de concept de traitement o le praticien met lorgane
dentaire et sa prservation au cur de ses proccupations, le tout facilit par la ralit
des matriaux modernes. La dentisterie a minima devient ainsi la norme ; on entre dans
lre de la biomimtique.
une collaboration troite grce une communication importante avec le prothsiste.
La connaissance des impratifs de chacun des acteurs est indispensable pour tirer la quintessence de ce travail dquipe menant bien le traitement.
le recours des matriaux modernes disposant dune aptitude au collage afin de rpondre aux impratifs biologiques (moins prparer les dents), esthtiques (des restaurations toujours plus naturelles), biomcaniques (des restaurations toujours plus fines
mais aussi plus rsistantes grce au collage)
Ces trois piliers de la russite mritent dtre dvelopps afin de comprendre comment
on peut dans la pratique quotidienne, satisfaire les exigences leves de nos patients.
Pour cela toute lquipe (praticien et prothsiste) doit tre sur la mme longueur
donde et suivre la mme philosophie.
Pendant longtemps les impratifs biologiques et esthtiques taient antagonistes. Avoir
de belles dents tait synonyme de dlabrement important. La prparation dentaire
tait guide par le cahier des charges des matriaux. Aujourdhui, le beau rime avec prparation a minima.
Ainsi le trouble de lusure dentaire a subi une rvolution importante dans sa prise en
charge en faisant appel aux restaurations partielles colles. Le cot biologique des traitements a t sensiblement rduit.
Le protocole clinique du traitement de lusure fait appel des outils prcdemment prouvs dans le domaine des facettes, savoir un projet esthtique, qui dans ce cas prcis est
galement fonctionnel (full mock-up) afin de valider la nouvelle occlusion au mme titre et
simultanment que la nouvelle esthtique. La dentisterie guide prend toute sa place ici
afin de rendre ces traitements accessibles, ralisables et reproductibles.
Les objectifs et les moyens deviennent ainsi compatibles voire similaires pour le cramiste comme pour le dentiste.

CONGRS ADF 2016

- Koubi S, Grel G, Margossian P, Massihi R, Tassery H. Traitement de lusure : rle

fondamental du projet esthtique et fonctionnel. Inf Dent 2014; 96 (31): 66-80.
- Koubi S, Grel G, Margossian P, Massihi R, Tassery H. Prparations postrieures a minima guides par le mock up dans les traitements de lusure. Rev
Odont Stomat 2014 ; 43 (3) : 231-249.
- Koubi S, Grel G, Margossian P, Massihi R, Tassery H. Aspects cli- niques
et biomcaniques des restaurations partielles colles dans le traitement de
lusure: Les table top. Ral Clin 2014 ; 25 (4): 327-336.
- Koubi S, Grel G, Margossian P, Massihi R, Tassery H. Le pro- jet esthtique et
fonctionnel: nouveau GPS de la dentisterie moderne. Rev Int de Proth Dent
2014, n4 : 257-272.

B39

La CFAO comme allie de la stabilisation tissulaire

en prothse implantaire

Le parodonte : bien le comprendre pour mieux laborder.

Franois Vigouroux

263

Desmodonte, sulcus, gingivoplastie, tant de mots si communs pour nous et

qui ne trouvent pas correspondance dans les correcteurs orthographiques. A
limage de la dentisterie dans son ensemble, la parodontologie fourmille de mots
et de termes spcifiques inconnus du grand public. Chacun deux correspond
un lment ou une ide largement tudi et document. La comprhension de
ces derniers permet daborder le domaine de la parodontologie et plus gnralement de la chirurgie dentaire avec les armes ncessaires pour une pratique
claire.
Souvent relgu au second plan comme simples rappels, les notions de bases
sont, linstar de nombreux domaines, des prrequis indispensables lapprhension dides et de techniques.
Lobjectif de cette prsentation est de transmettre les grandes notions rgissant
la pratique de la parodontologie clinique et labord des tissus mous parodontaux.
Rendre attractif un sujet qui pourrait sembler rbarbatif est le dfi de cet expos.
A laide de photos et de nombreux schmas pdagogiques, les plus explicites
possible, nous allons faire le tour des notions de bases de parodontologie.
- Schroeder HE. Orale Strukturbiologie: Entwicklungsgeschichte, Struktur und Funktion normaler Hart- und Weichgewebe der Mundhhle und des Kiefergelenks. 4.Aufl.
Stuttgart : Thieme ; 1992

PROTHSE FIXE

- Lndhe E, Karring T, Lang NP. Clinical periodontology and implant dentistry. Copenhague : Munksgaard,2003 : 1-45

Le flux numrique en implantologie impacte-t-il la cicatrisation des tissus pri-implantaires ?

Nicolas Boutin

264

Lre du numrique en 2016, intgre de plus en plus nos traitements dentaires.

En implantologie, la chaine du numrique permet la dmatrialisation des protocoles de traitements. Cette chaine concerne le traitement ds la premire
consultation, pendant la phase danalyse et de constitution du plan de traitement, jusqu la chirurgie, la Mise en esthtique immdiate, et la prothse
dusage. La manipulation des diffrents fichiers numriques mis notre disposition (Dicom, radiologique, Stl, ouverts ou ferms numriques) permet une prvisualisation dun projet prothtique, de los, mais aussi aujourdhui des tissus
mous pri implantaires pr chirurgicaux.
Le travail du laboratoire de prothse va consister dsigner un projet prothtique virtuel adapt des tissus pri implantaires cicatriss pr chirurgicaux,
pour finalement produire une prothse provisoire ou dusage. Le travail du
chirurgien va consister planifier un implant en fonction de tous ces diffrents
paramtres qui virtuellement, seront superposs les uns aux autres informatiquement, et reproduire cette planification chirurgicalement. Ce flux numrique
associ aux nouveaux matriaux mis notre disposition, rendent les traitements
plus rapides et plus prcis. Mais ces nouveaux outils permettent-ils de mieux
apprhender, de mieux guider, la cicatrisation des tissus pri implantaires durs
et mous post chirurgicaux?
Trois annes dexprience clinique de mise en esthtique immdiate systmatique dans la chaine du flux numrique de ldentement unitaire ldentement
complet semblent montrer des rponses pleines desprances ces questions.
Cette confrence, base sur un protocole clinique tabli et fluide, montrera comment ce dernier, partir dune empreinte optique, donnant la situation initial de
tissus cicatriss, un projet prothtique virtuel, une chirurgie planifie en fonction
de ce projet par un matching de fichier numrique, et une prothse provisoire
dsigne par informatique puis usine dans une rsine PMMA peut influer positivement sur la prdictibilit de la cicatrisation des tissus mous pri implantaires.
- Gillot L, Cannas B, Friberg B, Vrielink L, Rohner D, Pettersson A.Accuracy of virtually planned and conventionally placed implants in edentulous cadaver maxillae and
mandibles: A preliminary report
- Cannas B, Boutin N, Tran ML. Le flux numrique en implantologie. Application
la mise en charge et/ou lesthtique immdiate Implant 2014 ;20 :95-103

CONGRS ADF 2016

Lapport de la CFAO dans le maintien de lenvironnement pri-implantaire en secteur molaire, de lextraction la rhabilitation
prothtique.
Gary Finelle
Les protocoles cliniques de la pose des implants et de leur mise en charge ont
considrablement volu depuis les premiers principes biologiques dostointgration dcrits par Brnemark dans les annes 80.
Ainsi depuis plusieurs dcennies, lamlioration des surfaces et des designs
implantaires ont permis de modifier nos protocoles vers des approches qui
consistent :
rduire linvasivit des procdures,
rduire le nombre dinterventions,
rduire les temps biologiques entre les sances dextraction, dimplantation et
de mise en fonction.
Ainsi, la mise en place dimplant immdiatement aprs extraction dans le secteur postrieur apparait comme une alternative intressante la pose dimplant
diffr (dautant plus quelle est valide scientifiquement (Atieh et Al. 2010)) tant
quelle est conduite dans le respect du cahier des charges des thrapeutiques
implantaires (respect des rgles de positionnement tridimensionnel, obtention
dune stabilit primaire, fermeture primaire).
Si de nombreux auteurs prconisent la mise en esthtique immdiate aprs la
pose dimplants dans le secteur antrieur, cette modalit de traitement est non
recommande dans le secteur postrieur car le rapport bnfice/risque est
dfavorable et le prjudice esthtique suite lavulsion dune molaire ne justifie
pas une mise en fonction imprative.
Alors que bien souvent les conditions anatomiques en secteur molaire permettent limplantation immdiate avec une stabilit adquate, il nen reste pas
moins que lobtention dune fermeture primaire du site chirurgical est le dfi majeur auquel nous sommes confronts lorsque nous pratiquons cette approche.
La solution communment propose contraint loprateur procder des
manuvres chirurgicales de traction des berges alvolaires qui augmentent
la morbidit du traitement et les suites post-opratoires (incisions priostes,
dplacement de la ligne muco-gingivale, sutures, membranes, perturbation de
larchitecture gingivale post extractionnelle).
Lapport de lempreinte optique et des technologies CFAO permet la conception numrique et la fabrication de dispositifs de cicatrisation (Sealing Socket
Abutment, SSA) personnaliss immdiatement aprs extraction/implantation
en secteur postrieur. Ce type de piliers de cicatrisation anatomiques a pour but
de sceller lalvole dextraction. Ainsi, le pilier permet de crer une barrire
mcanique hermtique entre le site implantaire et la cavit orale et de guider la
cicatrisation transmuqueuse des tissus mous pri-implantaires selon le concept
de la Dual zone dcrit par D. Tarnow.
La mise en place du pilier SSA offre des avantages aussi bien chirurgicaux
(procdure peu invasive, fermeture primaire, maintien du caillot alvolaire, diminution des suites opratoires) que prothtiques (mise en place dun profil

265

PROTHSE FIXE

dmergence physiologique, stabilit de larchitecture gingivale, maintien du

contour vestibulaire).
Cette prsentation aura pour but de :
- rappeler les principes biologiques de remodelage osseux post extractionnels
dans le secteur postrieur,
- dcrire les bnfices chirurgicaux et prothtiques des piliers CFAO,
- dcrire le protocole clinique step by step de cette thrapeutique
- Atieh MA, Payne AG, Duncan WJ, De Silva RK and Cullinan MP. Immediate
placement or immediate restoration/loading of single implants for molar
tooth replacement: a systematic review and meta-analysis. The International journal of oral & maxillofacial implants. 25, 2 (Jan. 2010), 40115.
- Chu SJ, Salama MA, Salama H, Garber DA, Sato H, Sarnachiaro GO, Tarnow
DP. The dual-zone therapeutic concept of managing immediate implant placement and provisional restoration in anterior extraction sockets. Compendium
of continuing education in dentistry (Jamesburg, N.J.: 1995). 33, 7 (Jan. 2012),
52432, 534.

Intgration de la CFAO en secteur esthtique dans la gestion

des tissus pri-implantaires.
Antoine Popelut
266

La rhabilitation implantaire en secteur esthtique, depuis lacte chirurgical jusqu

la ralisation prothtique dusage, reprsente un dfi majeur. Pour obtenir un rsultat
optimal, de nombreux critres de succs doivent tre remplis : la position implantaire
guide par le projet prothtique, le succs de la restauration conditionn par une apparence qui mime les dents naturelles et ltat des tissus mous pri-implantaires. Ltablissement dun espace biologique adquat autour des implants est crucial pour la sant
des structures pri-implantaires.
Par sa structure de type cicatricielle, labsence dinsertion fibreuse et la vascularisation
relativement faible, le tissu pri-implantaire est moins rsistant aux impacts mcaniques et microbiologiques que le tissu entourant les dents naturelles. Le niveau de la
gencive pri-implantaire influence la longueur de la couronne; sa couleur et sa texture
sont des lments dcisifs pour lapparence naturelle de la couronne implanto-porte.
A ce sujet, Frhauser et coll. ont dfini une valuation slective des tissus mous pri-implantaires avec une note objective pour valuer les restaurations implanto-portes et
objectiver le rsultat esthtique des tissus mous de diffrents protocoles de traitement
chirurgical ou prothtique.
En implantologie, lapport du flux numrique est ainsi une aide prcieuse diffrentes
tapes de traitement afin dobtenir une cicatrisation tissulaire prdictible. La convergence des donnes, issues de diffrentes techniques dacquisition telles que lempreinte
optique, le scanner facial ou la tomographie, permet la cration de patient virtuel. Le
wax-up numrique qui en dcoule est le garant dune position implantaire guide de
manire prothtique. La pose de limplant par laide de guide chirurgical en strolithographie permet dobtenir un axe implantaire respectant les critres esthtiques,

CONGRS ADF 2016

permettant dviter le risque de rcession associ une position trop vestibule. La

conception par CFAO de pilier de cicatrisation anatomique, de prothse provisoire ou
de pilier implantaire dusage en amont de la chirurgie permet doptimiser la cicatrisation
des tissus mous par un profil dmergence implantaire prdfini. Le soutien des tissus
mous permet galement un meilleur maintien des papilles interdentaires.
De plus la CFAO pour la prothse dusage permet la manipulation de matriaux
prsentant des proprits biocompatibles avec les tissus environnants et des
proprits mcaniques suffisantes. La prcision de lusinage permet une passivit du pilier ou de linfrastructure lors de linsertion vitant toutes complications
prothtiques (dvissage, fracture) ou biologiques (perte osseuse, inflammation).
Ainsi la CFAO permet doptimiser la qualit et la prennit des restaurations associes une bonne sant des tissus mous pri-implantaires.
La chane numrique permet de potentialiser la cicatrisation des tissus pri-implantaire grce une gestion anticipe du profil dmergence et du soutien des
tissus. Un traitement ne peut concerner quune partie de cette chane ou son
intgralit. Nous verrons pour chaque tape de traitement lensemble des possibilits quoffre la CFAO.
- Frhauser R, Florescu D, Benesch T, Hass R, Mailath G, Watzek G. Evaluation
of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin
Oral Implants- Kapos T, Evans C. CAD/CAM technology for implant abutments, crowns, and
superstructures. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:117-36 Cat.1

267

C56

La relocalisation verticale de marge :

affaire de parodontologie ou de restauration ?

Chirurgie dallongement coronaire ou relocalisation de la

marge ? Quel choix pour le respect de lespace biologique et
le rsultat long terme ?
Lavis du parodontologiste
Geoffrey Lecloux
La notion despace biologique est bien connue, une effraction de cet espace
peut mener une inflammation chronique du parodonte ou lapparition dune
rcession avec perte dattache. Dautre part, la rcupration chirurgicale
de lespace biologique implique de facto une perte des tissus parodontaux.
Lavnement des techniques reconstructrices par collage a nettement aug-

PROTHSE FIXE

ment la demande de ce type de traitements chirurgicaux.

Une alternative est de relever la marge de la restauration par lapplication dun
composite, mais quel est lincidence sur lespace biologique, peut-on avoir une
attache pithliale sur une rsine, o en est-on sur la biocompatibilit des diffrents matriaux de restauration ?
Peut-on faire un parallle avec lintgration de nos piliers implantaires ? Ce sujet est largement tudi de nos jours, et nombreux saccordent pour indiquer
lemploi de matriaux permettant une attache pithliale afin de respecter cet
espace biologique et maintenir les rsultats long terme.

C75

Dents dpulpes, lancrage est-il toujours

dactualit ?

268

Comportement biomcanique de la dent dpulpe et de ses

moyens de restauration : potentiels et questionnements
Pascale Corne
De nombreuses ides reues accompagnent encore la perception du potentiel
biomcanique de la dent dpulpe. Si la perte de vitalit na que peu dimpact
sur la qualit des structures amlo-dentinaires, cest la perte de substance qui
constitue le principal facteur de fragilit de la dent. Lobjectif du traitement est de
rtablir lanatomie et la fonction de la dent altre par diffrents moyens de substitution plus ou moins conservateurs. La mise en uvre de certains dentre eux implique un sacrifice tissulaire supplmentaire et/ou une distribution de contraintes
jusqu lintrieure de la racine lorsque des ancrages sont employs. Lobjectif
principal du traitement conservateur est bien sr de prserver un maximum de
structures dentaires originelles et doptimiser la prennit de la dent restaure.
Lestimation de la valeur biomcanique et les particularits anatomiques de la
dent dpulpe opposes aux types de contraintes quelle devra subir conduisent
au choix du moyen de restauration le plus appropri en prenant aussi en compte
lavenir fonctionnel de la dent et le matriaux prothtique envisag.
Les restaurations partielles colles (RPC) directes ou indirectes constituent dans
cette logique une indication privilgie. Mais les proprits des matriaux et leur
capacit dadhsion au substrat de la dent rsiduelle ne sont sans doute pas
sans limites. La considration des paramtres cliniques possibles soulve alors
des questions quant au comportement de ce type de restauration lorsque leurs
qualits potentielles sont mises en perspectives avec lensemble des contraintes
intrinsques et extrinsques en jeu.
Les restaurations corono-priphriques trouvent alors encore leur place au-de-

CONGRS ADF 2016

l des limites dindication des RPC. Une dent dpulpe destine recevoir une
couronne priphrique subit toutefois un dlabrement interne li au traitement
radiculaire et externe, li dune part au dlabrement initial ayant justifi le traitement radiculaire (carie, fracture) et dautre part la prparation destine amnager un espace suffisant pour les matriaux prothtiques. La ncessit dun
dancrage radiculaire peut alors tre discute si la dentine coronaire rsiduelle
noffre plus de surface utile suffisante pour retenir et stabiliser le moyen de
restauration. Son rle principal est dassurer un complment de rtention
pour un moignon coronaire destin soutenir la coiffe priphrique.
Cependant, il constitue un risque mcanique important pour la racine,
dabord lors de la procdure damnagement radiculaire, puis lors des
contraintes mcaniques transmises la racine pendant la fonction de la
dent. Le type de RCR retenu et sa technique de prparation doivent imprativement tre adapts en fonction des contraintes subies par la future restauration et de la singularit de lanatomie radiculaire destine la recevoir.
Le choix du type dancrage et de restaurations coronoradiculaires (foules
ou coules) devrait donc se faire selon le principe de prservation tissulaire
maximale qui favoriserait lemploi de systmes adhesifs.
Mais la prise en compte des proprits des diffrents matriaux disponibles,
de leur comportement biomcanique potentiel, des difficults de leur mise
en uvre et de la variabilit des contraintes cliniques possibles soulve l
encore de nombreuses questions et autant dincertitudes.
- Reeh ES, Messer HH, Douglas WH Reduction of a tooth stiffness as a
result of endodontic and restorative procedures. J Endodon 1989 nov ;
15(11) :512-6
- Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for
the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of
the literature, Part II Quintessence internationale.2008 Feb;39(2):117-29
- Gutmann JL. The dentin-root complex: anatomic and biologic consideration
in restoring endodontically treated teeth. J Proshet Dent 1992 Apr ;67(4) :45867.Review
- Joshi S, Mukherjee A, Kheur M, Mehta A Mechanical performance of endodontically treated teeth. Finite Elem Anal Des. aot 2001;37(8):587 601

269

Restaurations coronaires adhsives sur dents dpulpes :

indications et limites
Olivier Etienne
La rhabilitation des dents dpulpes est intimement lie leur dlabrement.
Celui-ci peut faire suite diverses tiologies, incluant la maladie carieuse, la
flure, la fissure ou encore lusure. Lanamnse et les examens cliniques et radiographiques, pralables indispensables tout traitement, permettent de prciser cette tiologie et ainsi denvisager le type de restauration envisager. Les
options indirectes figurent parmi les possibilits quil faut valuer et confronter

PROTHSE FIXE

270

avec le volume perdu et la stabilit morphologique espre dans le temps.

Si les thrapeutiques par restauration esthtique en cramique colle (RECC)
constituent aujourdhui la base de tels traitements (1), les options cliniques
restent discutes, en particulier dans lindication selon le secteur concern,
dans les formes de prparation et dans les matriaux utiliss.
Ainsi, le secteur antrieur, soumis des forces de cisaillement, requiert la
prsence dun cerclage dentinaire (ferrule) dau moins 2 mm afin dassurer le
complment mcanique indispensable au collage. Ladjonction dun ancrage
endodontique sous forme dun tenon coll reprsente alors un confort de travail sans constituer une obligation absolue.
Dans les secteurs postrieurs, plus volontiers soumis la compression, la dent
dpulpe peut faire lobjet dun traitement par endocouronne ou par overlay
coll sur un noyau de composite restituant le tissu dentinaire perdu (concept
biomimtique). En dehors des critres de contre-indication de lendocouronne
(faible hauteur de chambre pulpaire), ces deux options bnficient de comportements cliniques quasi-similaires pour les secteurs molaires. En revanche, le
traitement par endocouronne des prmolaires dpulpes semblent prsenter
des limites dans le temps (2), ce qui tend recommander plutt lindication de
loption biomimtique dans ce secteur.
Concernant les formes de prparation et les matriaux recommands, la prsence ou labsence des crtes marginales constitue un critre de choix. Ainsi,
face une dent dpulpe ayant perdu ses deux crtes marginales, loption dun
recouvrement total par overlay est plus indique (3); tandis que si une crte
rsiduelle et paisse persiste, le recours un inlay/onlay est envisageable.
Enfin, le choix du matriau est directement li la forme de la RECC et aux
contraintes mcaniques qui sexercent. Ainsi, la cramique prsente lavantage dune stabilit des marges priphriques et des formes occlusales particulirement indique pour les overlays. Les rsines composites, comme les
matriaux hybrides, ont un comportement plus adapt aux RECC internes
comme les inlays/onlays, o leurs proprits de dispersion des contraintes
sont plus intressantes et o la prservation de la morphologie est assure
par la dent rsiduelle.
1. Etienne O, Anckenmann L. Restaurations Esthtiques en Cramique Colle.
Ed CdP. Coll JPIO. 2016.
2. Otto T, Mormann WH. Clinical performance of chairside CAD/CAM feldspathic ceramic posterior shoulder crowns and endocrowns up to 12 years. Int J
Comput Dent. 2015;18(2):147-61.
3. Frankenberger R, Zeilinger I, Krech M, Morig G, Naumann M, Braun A,
et al. Stability of endodontically treated teeth with differently invasive
restorations: Adhesive vs. non-adhesive cusp stabilization. Dent Mater.
2015;31(11):1312-20

CONGRS ADF 2016

C77

Erosion/ Infiltration :
Traitement ultraconservateur
des lsions blanches de lmail

Gil Tirlet
Lrosion infiltration est une technique trs contemporaine qui permet aujourdhui de rpondre simplement la demande des patients prsentant des
lsions blanches de lmail, et ce avec un cot tissulaire extrmement rduit.
Ces tches blanches, dont la prvalence avoisine les 25% de la population gnrale, sont dues une hypominralisation de lmail, le rendant opaque. Elles ne
sont donc pas lies la prsence de colorations. Cette hypominralisation peuttre la consquence de perturbations de lamlognse (Fluorose, MIH ou origine traumatique) ou alors, dune maladie carieuse dbutante ( white spot ou
leucome pr-carieux). Une des cls du succs du traitement de ces dyschromies
est de savoir reconnaitre ltiologie de la lsion, afin de mettre en place le bon
protocole clinique. En effet, la profondeur de la lsion sera diffrente selon lorigine de la pathologie et une erreur de diagnostic risquera daboutir un chec
du traitement. Dans les cas de fluorose, de maladie carieuse ou de lsion post
traumatique, la zone hypoplasie se situe le plus souvent dans le tiers externe de
lmail, alors que dans les cas de MIH (Molar Incisor Hypomineralization) elle se
situe dans le tiers interne, proximit de la Jonction Email-Dentine.
Microscopiquement, ces zones hypoplasies se traduisent par la prsence de
porosits au sein mme de la structure prismatique de lmail. Il existe une diffrence importante de lindice de rfraction des prismes de lmail sain par rapport celui des fluides retrouvs lintrieur de ces porosits, ceci empchant
la propagation de la lumire travers les diffrents tissus. La lumire est ainsi
renvoye et la tche parait opaque, alors quelle peut traverser lmail sain le
rendant translucide.
Initialement propose pour stopper le processus carieux dans le secteur postrieur, cette technique repose sur le masquage optique de la tache blanche. En
infiltrant lmail de la lsion par une rsine fluide (TEGDMA : Trithylne Glycol
Dimthacrylate) ayant un indice de rfraction proche de celui de lmail, les proprits optiques de la zone hypominralise se trouvent modifies, la lumire
traverse nouveau les tissus, et la tache semble disparaitre.
Avant de traiter ces dyschromies, il est toujours intressant de proposer un
claircissement externe. Celui-ci sera ralis en ambulatoire, laide de gouttires thermoformes, dans lequel le patient viendra appliquer du peroxyde
de carbamide 10%, de prfrence en port nocturne. Cet claircissement, en
augmentant la luminosit des dents, diminuera le contraste avec les taches
blanches, qui seront ainsi moins visibles. Cet claircissement peut par ailleurs

271

PROTHSE FIXE

272

tre suffisant pour satisfaire le patient dans les cas de taches lgres. Il peut
aussi tre utile pour dcolorer une dyschromie marron sur lequel le traitement
par infiltration rsineuse naura aucun effet. Aprs stabilisation du traitement
dclaircissement externe, un traitement de la dyschromie par rosion/infiltration pourra ensuite tre envisag.
Le principe du traitement des taches en lui-mme est le suivant: aprs mise en
place du champ opratoire, on viendra dminraliser lacide chlorhydrique afin
denlever les 40 premiers microns dmail hyperminralis, puis schage de la
surface lalcool et enfin infiltration de la lsion par la rsine fluide. Plusieurs
passages dacide chlorhydrique pourront tre ncessaires, la tache devant disparaitre lors du schage lalcool, avant de procder linfiltration proprement
dite. Si une tache marron persiste aprs claircissement, il sera ncessaire de
traiter la surface dentaire avec de lhypochlorite de sodium. Dans les cas de
taches profondes, il sera ncessaire datteindre mcaniquement la lsion laide
dun microsablage loxyde dalumine 50 microns ou dune fraise diamante
grains fins. On pourra ensuite infiltrer la tche en profondeur, puis venir combler
la surface par une fine paisseur de composite mail. Lintrt de cette technique par rapport une technique dabrasion pure tant de prserver le maximum dmail et notamment la couche profonde en contact avec la dentine. Le
rsultat esthtique nen sera que meilleur, et le cot tissulaire rduit.
Cette sance tlvise aura pour objectif principal de vous proposer la mise en
uvre clinique du traitement des lsions blanches de lmail, de la mise en place
du champ opratoire jusquaux finitions. Une aide au diagnostic de ces lsions
sera prsente, afin de prciser le protocole adapt la situation choisie. Tous
les aspects de la procdure clinique de cette thrapeutique seront illustrs. Place la racine du Gradient Thrapeutique, lrosion infiltration est une des ambassadrices de la dentisterie contemporaine.
1. Paris S, Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by
resin infi ltration--a clinical report. Quintessence Int 2009 ; 40 : 713-718.
2. Tirlet G, Attal JP. Lrosion/infiltration : une nouvelle thrapeutique pour
masquer les taches blanches. Inf Dent 2011 ; 26 : 2-7.
3. Tirlet G, Fron Chabouis H, Attal JP. Infiltration, a new therapy for masking
enamel white spots : A 19-month follow up case series. The European Journal of Esthetic Dentistry, Vol 8 , n2, Summer 2013, 178 -188.
4. Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal JP. White defects on enamel : diagnosis and anatomopathology : two essential factors for proper treatment
(part 1). Int Orthod 2013, 11 (2) : 139-165.
5. Attal JP, Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G. Linfiltration en profondeur :
un nouveau concept pour le masquage des taches de lmail Partie 1. Inf
Dent 2013, 19 : 74-79.
6. Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal JP. Linfiltration en profondeur :
un nouveau concept pour le masquage des taches de lmail Partie 2. Inf
Dent 2/3. 2014, 19 : 1-6

CONGRS ADF 2016

C78

Jutilise la CFAO en zone esthtique

et
C80

Docteur, ma facette aujourdhui !

Stphane Cazier, Christian Moussally.

La ralisation de facettes, thrapeutique minimalement invasive, nest pas encore le traitement privilgi couramment lors de besoins prothtiques. Ceci,
bien souvent par mconnaissance du protocole opratoire ou plus prcisment, par crainte dchec de la part des praticiens
Elle permet pourtant de restaurer les anomalies de forme dans la zone esthtique en respectant les principes de la prparation tissulaire minima. Jusqu
prsent, la ralisation conventionnelle dune facette ncessitait deux sances
de soins et lintervention dun prothsiste spcialis. Aujourdhui avec la CFAO
directe, il est possible de raliser ce type de restauration en une seule sance.
En effet, les volutions de ces dernires annes nous amnent pouvoir proposer nos patients des soins prothtiques dune extrme fidlit au projet
esthtique et ceci, en toujours moins de temps.
La CFAO et, en particulier la CFAO directe tant encore peu rpandue, nous
avons souhait mettre en avant cet outil par deux sances complmentaires.
La sance du matin consistera raliser sous forme de travaux pratiques une
facette en cramique partir dempreintes optiques et modles issus dun cas
clinique rel. Laprs-midi, cette mme situation clinique sera ralise en direct
sur patient. Les participants qui le souhaitent pourront ainsi observer immdiatement, la mise en pratique des informations quils auront reues le matin.

273

Analyse initiale
Parmi les anomalies de forme, la prsence dune incisive latrale en grain de riz
(riziforme) se prte particulirement bien ce type de thrapeutique. En effet,
elle est souvent isole voire symtrique et peut tout fait tre traite de faon
unitaire. Dans ce contexte, la CFAO directe savre tre un outil particulirement
adapt.
Bien souvent, la prise en charge de ces situations cliniques est pluridisciplinaire.
Lors de lassociation avec un traitement dorthodontie, la communication des

PROTHSE FIXE

projets thrapeutiques (Set-up et Wax-up) de chacun, est fondamentale pour

loptimisation du traitement.
Pour garantir la meilleure morphologie finale de la restauration dans lharmonie
du sourire, plusieurs lments sont considrer :
-
Lespace prothtique msio-distal : amnag par le traitement orthodontique, il doit tre com-pris entre 6 et 7 mm, en harmonie avec les autres dents
du secteur incisivo-canin (1).
-
La prservation tissulaire (gradient thrapeutique) : lincisive latrale
en grain de riz doit tre dans la position la plus palatine compatible avec locclusion.
-
La position de la dent dans lespace prothtique : la dent doit galement tre mi-distance entre la canine et lincisive centrale, trs lgrement distale. De cette faon, il sera plus ais de positionner de faon optimale le znith
de la future restauration.
-
Lintgration parodontale ou pink esthetic : pour parfaire lintgration, il est parfois nces-saire de raliser une gingivoplastie dharmonisation des
collets (Laser, bistouri lectrique ou bistouri lame froide).
Alternative thrapeutique
Dans certains cas, en fonction des paramtres cliniques, en particulier lge du
patient et/ou le contexte conomique, le praticien peut tre amen raliser
une restauration directe en composite. Cette solution court ou moyen terme
nempchera pas la ralisation ultrieure dune facette en cramique et savrera mme dune aide prcieuse.
Etapes thrapeutiques
274

- Empreintes optiques de la situation initiale et wax-up numrique :

Lempreinte optique consiste en lacquisition au fauteuil du volume dune
ou plusieurs dents par un systme optique coupl un ordinateur (2). Labsence de pte empreinte savre particulirement intressante lors de la
prsence de matriel orthodontique (attaches, arcs ou contentions).
Le praticien enregistre les deux arcades du patient ainsi que locclusion
et trace sur le matre modle virtuel la limite souhaite de la future restauration. Le logiciel de conception assiste par ordinateur (CAO) calcule
alors une proposition de restauration en sappuyant sur sa base de donnes
numriques. Le praticien peut ensuite prendre la main pour modifier sa
convenance cette modlisation en fonction de ses objectifs de traitement.
Ce wax up numrique ne prend que quelques minutes. Il peut tre ralis en prsence du patient, qui apprcie grandement dtre ainsi impliqu
dans son traitement. Dans certains cas particuliers, larticulateur virtuel,
simulateur fonctionnel numrique, permet daffiner lanatomie palatine de
la future restauration.
- Simulation du sourire (Smile Design) :
Parmi les multiples logiciels esthtiques disponibles, ceux permettant une
simulation en 3D nous semblent les plus pertinents.
A partir dune photo du patient pris de face, en train de sourire, et aprs
avoir indiqu quelques points de rfrence sur cette photo, le logiciel trans-

CONGRS ADF 2016

forme limage en deux dimensions en une image tridi-mensionnelle et y incruste le wax-up numrique. Cet outil permet daborder les lignes du sourire
avec une grande prcision. Il est trs facile dchanger alors ces informations avec les diffrents interve-nants (patient, correspondants).
- Ralisation dun mock-up :
Toutes ces tapes de simulation numrique (wax-up, articulateur virtuel et
Smile Design) peuvent tre finalises par llaboration dun mock-up usin par une machine-outil commande numrique. Pour cela, un logiciel de
Fabrication Assiste par Ordinateur (FAO) calcule lensemble des actions
mca-niques (trajectoires des outils, vitesses de rotation des fraises, mouvements du support de matriau, etc..) ncessaires llaboration de la restauration (3). Ces actions sont spcifiques au matriau s-lectionn et la
machine-outil utilise. Pour la ralisation dun mock-up numrique, il est
possible dutiliser des blocs de PMMA ou de composite usinable.
Le transfert de lunivers virtuel vers la bouche du patient permet une validation complte du projet sur le plan esthtique et fonctionnel. Dans le cas
de restaurations de plus grande tendue, une validation phontique doit galement tre ralise (sons S et F ). A ce stade, des dernires retouches
en bouche sont toujours possibles.
- Amnagement parodontal :
Lorsquune gingivoplastie doit tre ralise, le mock-up sert galement de gabarit dviction gingivale. Lutilisation dun laser permet de respecter avec prcision le contour cervical modlis.
- Ralisation dune empreinte optique du mock-up valid :
Avant de commencer la prparation de la dent en vue de la restauration dusage,
il est important denregistrer, par empreinte optique, le mock-up stabilis sur la
dent laide dune colle faible pouvoir adhsif (par exemple colle auto-adhsive
sans traitement de surface). Cette empreinte optique servira de rfrence pour
les tapes suivantes de CAO.
Les empreintes optiques de larcade antagoniste et de locclusion peuvent galement tre ralises ce stade du traitement.

275

- Prise de teinte et cl en silicone :

La teinte de masse des dents est enregistre avant le dbut des soins. La dent
prsente alors son tat dhydratation normal. Enfin, une cl en silicone est ralise
en bouche, mock-up en place. Elle servira de contrle pour la rduction de la dent.
- Prparation de la dent :
La prparation de la dent se fait travers le mock-up par la technique de la rduction contrle (fraises butes ou fraises boules de diamtre spcifique) [4).
La cl en silicone est dcoupe au niveau de la dent prpare, dans le plan sagittal. Elle nous sert de gabarit pour contrler la rduction pelliculaire homothtique de la face vestibulaire de la dent. Les ventuels rsidus de mock-up sont
ensuite limins laide dune curette de type mini-CK6.
Les finitions sont ralises laide dune fraise de fine granulomtrie (bague
rouge) et dun instrument de sono-abrasion.

PROTHSE FIXE

Dans le cas de la restauration dune incisive en grain de riz, il est important de

poursuivre la prparation de la dent vers la face palatine pour permettre de
refermer les diastmes.
- Ralisation de lempreinte optique de la dent prpare :
Les donnes numriques de lempreinte optique du mock-up sont dupliques
dans le rpertoire du matre modle virtuel. La zone correspondant la dent
prpare est alors dcoupe numriquement. Il suffit ensuite de venir complter lempreinte dcoupe, par lenregistrement des seules informations
qui diffrent, savoir : la dent prpare et son environnement immdiat. Le
praticien peut ainsi se concentrer sur lenregistrement de tous les dtails de
la prparation, dans un temps trs court (moins dune minute).
- Conception assiste par ordinateur (CAO) :
Dans la mesure o le projet esthtique a t valid aussi bien virtuellement
quen bouche, il nest pas ncessaire de recommencer ces tapes lors de
la conception de la facette dusage. Ltape de CAO se limite donc au fractionnement du modle virtuel de travail (mise en Die numrique), au trac
des limites de la prparation et la reproduction de la forme du mock-up,
vritable copier-coller . Il nous est toujours possible dutiliser les outils
logiciels notre disposition pour affiner les caractrisations de la face vestibulaire de la future facette.
Le logiciel nous indique, sous la forme de zone colore, lintensit des
contacts proximaux de la future restauration avec les dents voisines. Ce
point peut galement tre ajust ce stade.
276

- Choix du matriau restaurateur :

Dans le secteur antrieur, notre choix se porte le plus souvent, sur un bloc
de cramique feldspathique renforce la leucite. Ces blocs peuvent prsenter un dgrad de saturation et de translucidit intressant pour reproduire laspect naturel dune dent. Aprs avoir not la translucidit des bords
libres des autres dents antrieures dans la bouche du patient, le positionnement optimal de la future facette dans ces blocs polychromes nous permet
doptimiser le rsultat esthtique final. Dans dautres situations, lorsque
nous avons besoin de proprits mcaniques majores, les vitrocramiques
base de disilicate de lithium prsentent un rel intrt clinique.
- Fabrication assiste par ordinateur (FAO) :
Lorsque lanatomie de la future restauration nous convient, le logiciel de
FAO, qui permet de crer le processus dusinage virtuel de la restauration,
affiche une prvisualisation de la facette telle quelle sera usine. Lors de
lutilisation de blocs polychromes, le positionnement de la restauration au
sein du bloc de matriau permet dajuster le niveau de translucidit du bord
incisif. Un positionnement oblique par rapport aux diffrentes strates de
matriau apporte encore plus de ralisme la future restauration.
- Usinage de la facette :
La restauration est ralise dans une machine-outil commande numrique
par fraisage du bloc de cramique slectionn laide de fraises diamantes.
Ce processus dusinage dure entre 8 et 20 minutes en fonction : de la taille de la

CONGRS ADF 2016

restauration, du matriau, du positionnement de la restauration dans le bloc et,

du mode dusinage.
Pour la ralisation dune facette, nous recommandons le mode dusinage en deux
tapes. Dans un premier temps, la restauration est usine dans des dimensions suprieures denviron 150 m la taille finale. Cest une sorte de dgrossissage .
Dans un second temps, un jeu de fraises de plus fine granulomtrie et de diamtre
plus petit ralise lusinage final. Ce mode dusinage dure plus longtemps, mais il permet de rduire considrablement la formation dcailles de cramique (shipping) au
niveau des fines limites de la restauration et permet galement dobtenir un niveau
de dtail lev, aussi bien pour lextrados que pour lintrados.
Notons cependant, que mme sil parait logique de rechercher le maximum de prcision dans lanatomie de nos restaurations, des retouches manuelles de lextrados
aprs usinage sont parfois plus simples, plus adaptes et plus rapides raliser !
En fin dusinage, la facette reste parfois fixe son support par une fine languette de cramique (point de sparation) quil faut liminer manuellement.
- Essayage de la facette :
La facette est alors place sur la dent prpare pour vrifier sa parfaite adaptation et ajuster ventuellement les contacts proximaux. Les macro- et micro-gographies peuvent tre affines ce moment-l. Cest une tape pour laquelle il
est important de prendre son temps, en analysant lintgration de la restauration
dans le sourire, sous diffrents angles et distances dobservation.
- Maquillage de la facette :
Pour parfaire son intgration esthtique, la facette doit tre caractrise par lapplication de maquillants et dune glaure.
Bien quil existe des matriaux composites spcifiques (Die Material) permettant de
raliser des supports carottes de la teinte de la dent prpare, nous prfrons raliser directement les tapes de maquillage en bouche, le patient tant toujours prsent
au cabinet. Une goutte de liquide de glaure est dpose sur la prparation et dans
lintrados de la facette, puis la facette est dpose dlicatement sur la prparation.
Cette goutte de liquide permet de transmettre la teinte de la dent support la facette,
comme le fera ensuite la colle composite moyen dassemblage. Lutilisation dun bloc
polychrome simplifie beaucoup cette tape de maquillage. Leffet de translucidit
du bord libre est renforc par lutilisation de maquillant bleu ou lavande. Les flures
dmail sont simules par lutilisation de maquillant blanc appliqu en trs fines stries
verticales.
Lorsque le maquillage de la facette est termin, celle-ci est prleve dlicatement
laide dune prcelle munie de fraises diamantes son extrmit et place sur un
support de cuisson. Lensemble est mis dans un four cramique o la temprature
est porte progressivement autour de 800C. Les maquillants et la glaure fusionnent
alors la cramique sans quil y ait de variation de teinte entre le maquillage appliqu
en bouche et le rsultat final aprs cuisson. Cette tape prend environ 15 minutes.
Aprs refroidissement de la facette, un dernier essayage en bouche avec une pte
Try-in simulant le matriau dassemblage nous permet une ultime validation de la
restauration.

277

- Assemblage par collage de la facette :

Le traitement de surface de lintrados de la facette est ralis par application

PROTHSE FIXE

278

dun gel dacide fluorhydrique pendant le temps indiqu par le fabriquant (1 minute par exemple, pour les cramiques feldspathiques renforces la leucite),
puis un rinage abondant est ralis. Le contrle de labsence de reste de gel
de mordanage est favoris par sa coloration rouge intense.
Nous schons la facette. Parfois, des agrgats issus de la raction de lacide fluorhydrique avec la cramique persistent sous forme de dpts blancs crayeux.
Dans ce cas, il faut rincer nouveau abondamment, ou appliquer un gel dacide
orthophosphorique, puis rincer nouveau (5).
Le silane est alors appliqu en fine couche. Le chauffage, entre 80 et 100C, en
plaant, par exemple, la facette prs du four cramique ouvert, favorise la polycondensation du silane sur la cramique phase vitreuse (6). Notons quil existe
aussi maintenant des dispositifs tout en un permettant de mordancer les
cramiques et dappliquer le silane en mme temps.
Au niveau des tissus dentaire, parce que nous sommes essentiellement en prsence dmail, notre choix se porte sur un systme adhsif amlo-dentinaire
avec pr-mordanage type MR2 ou MR3, associ une colle composite duale
ou un composite photo-polymrisable fluidifi par chauffage. Le champ opratoire (digue) est un prrequis fondamental pour la qualit et la prennit du
collage (7). Rappelons que lorsquon voque la notion dadhsion, cela suppose
non seulement une bonne valeur dadhrence (force), mais aussi une tanchit (absence dinfiltration) permettant un bon pronostic du joint coll. Le gel
dacide orthophosphorique de mordanage est appliqu sur lensemble de la
prparation pendant 30 secondes. En cas de prsence de zones dentinaires,
le temps de mordanage au niveau de celles-ci doit tre rduit 15 secondes.
On rince abondamment puis on sche la prparation (sans dshydrater en prsence de dentine). Lapplication de ladhsif se fait avec un geste de brossage.
Nous prendrons alors soin dliminer les excs dadhsif ainsi que de bien vaporer tous les solvants laide de la soufflette et de la canule daspiration avant
de photopolymriser.
Aujourdhui les adhsifs dits universels simplifient ltape de schage aprs
le mordanage (moins sensible au desschement pour la dentine). Notons
galement que pour notre situation clinique, si la dent ne prsente pas de lsion, nous resterons sur un support amlaire, bien plus propice une bonne
adhsion.
Lintrados de la facette est sch minutieusement et le composite de collage
est appliqu. La facette est mise en place et les excs majeurs de matriau
dassemblage sont limins. La photopolymrisation laide dune lampe approprie est alors effectue. Un gel de glycrine peut tre plac au niveau du
joint de collage pour viter la formation dune couche dinhibition la surface
du composite par contact avec lair ambiant. Les excs de matriau dassemblage sont alors limins laide dune curette de type mini CK6 ou dune lame
de bistouri n12. La surface glace de la facette facilite grandement llimination de ces excs.
- Etapes de finition :
Aprs dpose de la digue, les limites de la facette peuvent tre polies laide
de pointes montes en silicone de granulomtrie dcroissante. Les faces proximales sont polies laide de bandes abrasives mtalliques de fine granulomtrie.
Le brillantage final est obtenu avec une pte diamante applique la brossette

CONGRS ADF 2016

rotative. Nous pouvons alors retirer le cordonnet rtracteur sil a t ncessaire. Locclusion est contrle et ventuellement ajuste. La prservation dune
grande partie de la face palatine, simplifie beaucoup cette tape.
- Rsultat final :
Le rsultat esthtique nest rellement valuable quau moins 48 heures aprs,
ce qui permet aux dents de rcuprer leur tat dhydratation normal et, la gencive de retrouver sa position initiale. Le suivi de ces restaurations fait totalement
partie du succs de leur ralisation, mme si le plus souvent les contrles ne
confirment que la satisfaction du patient et, du praticien par la bonne intgration
dans le temps de ces restaurations adhsives en cramique.
Conclusion
La ralisation dune facette par CFAO directe est une alternative trs sduisante
la mthode conventionnelle. Elle permet au praticien de saffranchir des tapes
dlicates de temporisation et de communication des teintes avec le prothsiste.
Elle ncessite cependant une bonne connaissance de loutil numrique, des biomatriaux utiliss et des techniques de caractrisation par maquillage.
Ces deux sances complmentaires permettront aux confrres qui le souhaitent,
de pratiquer lensemble des tapes dcrites ci-dessus lors de travaux pratiques
le matin, puis de voir en direct, sa ralisation sur un patient, laprs-midi. Cette
journe confraternelle dchange leur permettra de retenir des cls applicables
ds le lendemain, au cabinet.
1. Magne P, Belser U. Restaurations adhsives en cramique sur dents antrieures. Approche biomimtique. Quintessence International, 2003.
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2007, 46-50.

279

PROTHSE FIXE

D91

Edentement unitaire postrieur :

remplacer toujours ou sabstenir parfois ?

Remplacer et prserver
Daniel Dot
Sabstenir et rflchir
Jean-Daniel Orthlieb

280

Les frquentes situations ddentements unitaires postrieures imposent au

praticien de faire le choix du meilleur traitement possible pour son patient.
Face un dentement unitaire postrieur, le praticien doit intgrer de multiples
paramtres pour prendre sa dcision. Outre les particularits de chaque situation clinique, le praticien doit intgrer, la contrainte conomique, lconomie tissulaire, la prennit prothtique, afin de maintenir ou rtablir la sant orale de
son patient.
Aujourdhui la prothse sur implant reprsente le traitement standard de ce
type ddentement, avec comme principaux bnfices la prservation tissulaire,
et la limitation des contraintes biomcaniques imposes aux dents bordant
ldentement. A ct des paramtres biologiques de la prothse sur implant, la
conduite de ces traitements unitaires postrieurs et leur conception prothtique
comporte des spcificits principalement li des contraintes biomcaniques et
des aspects technologiques qui sont aujourdhui en pleine volution.
Le choix dune prothse dento-porte est souvent fait par dfaut, ncessitant
une analyse clinique spcifique abordant de multiples paramtres. Il semble
pertinent de penser quaujourdhui les bridges dento-ports trouvent plus spcifiquement leurs indications dans le traitement des dentements encastrs
lorsque la solution orthodontique ou implantaire est impossible, diffre ou
non retenue, que ce soit pour des raisons mdicales, biologiques, locales ou
financires.
La russite du traitement de ldentement unitaire postrieur par prothses
dento-porte require une bonne connaissance des donnes cliniques apportes par la littrature. Elle implique aussi une bonne maitrise des savoir-faire
technologiques et cliniques afin dobtenir des prothses qui sinscrivent durablement au sein de lquilibre biologique et fonctionnel du patient.
Mais quand aucune solution de remplacement nest acceptable, labstention thrapeutique dfinitive ou transitoire est-elle une stratgie raisonnablement envisageable ? Peut-on laisser sans danger certains patients avec un dentement
unitaire postrieur ? Pour choisir de ne pas remplacer une dent postrieure, il est
ncessaire dtre capable den valuer les consquences. La perte dune dent postrieure peut entrainer des perturbations locales : Les dents sinscrivent dans un

CONGRS ADF 2016

appareil fonctionnel adaptatif o les migrations physiologiques accompagnent le

vieillissement.
Cette volution physiologique progressive peut tre brutalement perturbe en cas
ddentement. La perturbation de lquilibre des forces peut aboutir linstauration dun nouveau schma occlusal. Il sagira alors de migrations dites secondaires , qui sont segmentes en gression, version et rotation.
Les modifications des rapports inter-arcades qui en rsultent, peuvent-elles entrainer des perturbations fonctionnelles, lies lapparition ventuelle de prmaturits et interfrences occlusales ? Quels sont les paramtres qui, associs
lanalyse prcise de la situation clinique du patient, permettent aujourdhui de
dterminer et de prdire le degr des perturbations attendue en cas dabstention.
Les performances des thrapeutiques prothtiques actuelles pourraient rendre
systmatique le traitement de ldentement unitaire postrieur, pourtant nous devons garder lesprit que le choix de labstention reste pour certains patients une
option possible.
Remplacer toujours ou sabstenir parfois , voici lobjet du dbat qui animera la
sance.
- Sarah Eliaszewicz-Wajnsztok, Bruno Tavernier Analyse des taux de survie
et complications des diffrentes solutions prothtiques : revue de littrature.
Rev Odont Stomat 2009; 38:187-207
- M. Denis, L. Pereira, N. Eid Edentement unitaire postrieur et abstention
thrapeutique : mythes et ralits Ralits Cliniques 2015. Vol. 26, n1 : pp.
69-76
281

E132

Que dois-je avoir en tte lors de la ralisation

de prparations antrieures ?

Repenser ses modes de prparation

Jon Gurrea
Tirer avantage de la structure saine de la dent en utilisant des restaurations
partielles colles plutt que de raliser des prparations en vue dun recouvrement complet est la mthode de travail adopte par de nombreux praticiens
dans le monde. Par cette approche aussi conservatrice que possible, ni la dent

PROTHSE FIXE

282

ni la restauration nest affaiblie, de sorte que le complexe dent-restauration a

des chances de durer plus longtemps. Les chirurgiens-dentistes nont pas besoin que les restaurations de leurs patients soient ternelles ; leurs dents en revanche, si. Le collage, en particulier sur lmail, rend les restaurations fragiles
plus fiables et plus solides, mme dans des situations extrmes.
Il existe trois types de prparation pour les facettes, lis spcifiquement au type
de rduction : la finition butt margin (mplat incisal), la prparation sans rduction incisale et le retour palatin chanfrein. Le butt margin est le type de
prparation le plus rpandu. Peu exigeant techniquement, il laisse assez de place
au prothsiste pour raliser les effets de bords incisifs, permet de positionner
facilement les facettes lors du collage et dobtenir le complexe dent-restauration
le plus rsistant.
La prparation doit si possible tre limite lmail. Compte-tenu des valeurs
moyennes de lpaisseur amlaire, les auteurs recommandent une rduction
maximale de 0,3 mm en cervical et de 2 mm au bord incisif.
Mais cela peut savrer compliqu dans la mesure o lpaisseur amlaire diminue avec lge. Chez le patient adulte, lpaisseur dmail peut ntre que de 0,17
mm dans le tiers apical (au lieu de 0,31 mm en moyenne). Dans le tiers mdian,
lmail prsente une paisseur moyenne de 0,75 mm. Chez ladulte, lexposition
de la dentine est donc trs courante, en particulier dans le tiers apical. Il est indispensable dans ce cas de conserver une fine marge dmail. Il est possible galement de ne raliser aucune prparation.
La plupart du temps, la rduction tissulaire nest pas seulement dtermine par
lpaisseur finale de la restauration mais par les contraintes lies la pose des
facettes, leur future position et la teinte recherche. La prparation des facettes est souvent issue du concept daddition dans lequel la rduction sera
moins importante que lpaisseur finale de la pice prothtique puisque lobjectif est de restaurer la structure dentaire perdue au fil des annes. Mais, pour une
dent en position labiale, la rduction sera, linverse, plus importante que lpaisseur
finale de la facette. La finesse de la restauration est un lment cl de lintgration
optique. Si le moignon est de la mme couleur que les dents environnantes, alors la
restauration doit pouvoir simplement laisser passer cette couleur. Il faut dans ce
cas quelle soit translucide (de type lentille de contact) et paisse tout au plus de
0,5 mm. Si la restauration ne peut pas tre translucide du fait dune couleur de moignon dfavorable ou dune structure dentaire insuffisante (en coronaire, proximal
ou vestibulaire), la facette doit tre chromatique. De ce fait, la restauration doit tre
plus paisse pour laisser la possibilit au prothsiste de raliser une stratification de
la cramique.
Cette confrence explorera la mise en pratique de ces principes dans diffrents cas
de figure pour montrer comment minimiser lorsque ncessaire la prparation, maximiser la longvit et amliorer lesthtique des restaurations partielles colles.

Rethinking your preparation designs

Taking advantage of the tooths sound structure by using partial bonded restorations instead of preparing the teeth for full-coverage restorations is the way to

CONGRS ADF 2016

work for many practitioners around the world. By being as conservative as possible, neither the tooth nor the restoration is weakened, and subsequently, the
tooth-restoration complex may last longer. Dentists dont need their patients
restorations to last forever, but they do want their patients teeth to last forever.
Bonding, especially to enamel, will make fragile restorations strong and reliable
even in extreme situations.
There are three basic preparation designs for veneers, specifically related to the
incisal reduction: the butt joint preparation, the no-incisal-reduction preparation,
and the palatal overlap/chamfer. Butt-joint is the most extended. It is not technically demanding, provides space for the technician to produce adequate incisal
effects, allows easy laminate positioning during cementation, and produces the
most resistant tooth-restoration complex.
Based on the average enamel thickness and given the fact that preparations
should be limited to enamel, if possible, the authors suggest a maximum enamel
reduction of 0.3 mm at the gingival level to 2 mm of incisal reduction to keep restorations within the boundaries of the remaining enamel and an adequate percentage of enamel surface in the preparation.
This may be complicated, as enamel thickness diminishes with age. In the adult
patient, enamel can be as thin as 0.17 mm in the apical third, averaging 0.31 mm
in thickness. In the midfacial third, the enamel is 0.75 mm thick on average. Therefore, dentin exposure in the adult patient is very common, especially in the apical
third. Keeping a thin enamel rim is key in such cases. No preparation (prep-less)
is another option.
Most times the enamel reduction is not based on the actual thickness of the restoration but on the needs for veneer fitting, future position, and final color. Veneers
are typically based on the additive contouring concept, in which reduction is
thinner than the restoration that will be bonded, since the goal is to restore the
tooth structure lost over the years. If the tooth is labially positioned, however, the
reduction will need to be larger than the thickness of the restoration.
The restoration thickness is key for shade matching. If the stump is the same
shade as the surrounding dentition, then the restoration only needs to transmit that color through it. A very translucent restoration (contact lens), not more
than 0.5 mm in thickness, must be fabricated. If the restoration cannot be too
translucent due to an unfavorable stump shade, or there is lack of sufficient tooth structure (coronally, interproximally, or labially), a self-colored restoration
should be fabricated. This restoration needs more thickness for correct ceramic
layering.
Based on these ideas the lecture will show different situations to apply certain
concepts to minimize tooth preparation when needed and maximize longevity and
improve esthetic results of partial bonded restorations.

283

PROTHSE FIXE

VIE PROFESSIONNELLE

A6

Le chirurgien-dentiste, un entrepreneur
au service de ses patients

Le marketing peut-il tre thique ?

Edmond Binhas

284

Lvolution concomitante de la profession dentaire et du concept de marketing

rendent aujourdhui possible de concilier marketing et thique. Pour cela, il faut
dpasser les prjugs concernant un domaine mal connu par les praticiens et
qui est souvent assimil tort du mercantilisme. Aujourdhui, le marketing, qui
est enseign dans les plus grandes universits franaises, est reconnu comme
une science part entire. Or, il ne faut confondre loutil, qui est neutre, avec la
main qui lutilise. Le marketing thique peut tre lune des voies qui permettra
la profession de rsister efficacement lavnement des compagnies dassurances. Cette prsentation a pour objectif de le dmontrer.
La gestion applique au cabinet dentaire
Grer cest prvoir Ne pas prvoir cest dj gmir ! Lonard de Vinci
Quon le veuille ou non lexercice actuel de notre profession exige un minimum
de gestion. Lobjectif est de mettre en place un minimum dindicateurs de vitalit
du cabinet en vue dviter les dperditions inutiles. Il semble utile de rappeler
quune bonne gestion est devenue lune des conditions de la qualit des soins.
Lexistence dun cadre de gestion prvisionnel permet notamment de faire face
la contrainte de lquilibre financier. Or, les praticiens pratiquent ce quon appelle
communment la gestion au rtroviseur. En fait, on mesure pour mieux piloter.
Lune des tapes est le contrle de gestion qui ncessite lutilisation dun tableau
de bord de contrle. Celui-ci est un outil de collecte des donnes mises jour de
manire rgulire. Le choix des indicateurs est troitement li aux objectifs du
cabinet. Certains dentre eux sont fondamentaux (nombre de Patients, mesure
de lactivit, temps de prsence, dpenses, bnfice du Praticien, ). La bonne
gestion de votre cabinet passe par la matrise des cots, par la prvision des dpenses et des recettes et par le contrle du bon usage des finances du cabinet.
Il ny a en ralit dfinitivement plus dopposition entre une bonne gestion et la
qualit des traitements.

CONGRS ADF 2016

Passer dun cabinet dentaire une entreprise innovante

Hervet Guillaume
La profession dentaire est en pleine mutation actuellement .louverture sur les
marchs Europen, la gestion des cabinets dentaires, la concurrence et la reconnaissance des diplmes en Europe autant de problme grer pour les praticiens daujourdhui.
Le passage du cabinet la gestion dune entreprise tendue peut apporter des
nouveaux leviers de mutation aux praticiens.
Associ aux mthodes du marketing de la demande, le nouveau praticien deviendra le chef dentreprise en anticipant les changements (de rgulation notamment) venir et se comporter davantage comme un chef dentreprise qui
pilote le dveloppement de son activit moyen terme (posture) ;
Cette dmarche est anim par des enseignants chercheurs de Grenoble Ecole
de management sur leur exprience en entreprise et sur des recherches ayant
apportes des solutions innovantes.
Passer du cabinet lentreprise tendue, le dfi de demain pour les chirurgiens-dentistes.

Piloter son cabinet dentaire comme un DRH

Rodolphe Cochet

285

La conjoncture conomique, sociale et dmographique actuelle exige que les

chirurgiens-dentistes et orthodontistes valorisent et promeuvent la Qualit exclusive de leur organisation et de leur mode de management. Un rcent sondage
dOpinion Way command par American Express indique clairement que les
motifs de slection des dentistes par les patients sont extra-cliniques (scurit
sanitaire, rle et place de lassistante dentaire, qualit de la communication, gestion du stress et de la douleur) sans aucun rapport direct avec la qualit intrinsque des soins, mais tout au contraire avec les comptences de gouvernance et
dadministration du (des) grant(s).
ce titre, il est impratif de donner aux quipes dentaires les moyens pdagogiques et pratiques de favoriser le dploiement de techniques de marketing relationnel conformes aux bonnes pratiques et au code de dontologie de la profession (systmatisation de la dmarche globale diagnostique, dveloppement des
services administratifs du cabinet, rfrencement du site Web). Aussi, lexercice
en solo du praticien prn durant plusieurs dcennies doit tre dfinitivement
abandonn au profit dun exercice confortable et rentable articul autour dune
assistante dentaire ddie (travail 4 mains) et dune Office Manager performante. La profession de chirurgien-dentiste est lune des rares professions librales o la valeur ajoute et reprsente par les performances techniques et
comportementales dun personnel comptent et ddi est aussi prpondrante.
Il est donc galement ncessaire et stratgique de doter les praticiens de comptences techniques et humaines en recrutement (mener une campagne de

VIE PROFESSIONNELLE

Marketing RH), en management (exercice du pouvoir), en organisation (dlgation des tches de travail) et en communication (gestion de la relation patient &
assistante) afin que leur politique de sant et de gestion soit limage de lexcellence de leurs services gnraux (administratifs, cliniques, o la valeur ajoute
et reprsente par les performances techniques et comportementales dun personnel comptent et ddi est aussi prpondrante.
Il est donc galement ncessaire et stratgique de doter les praticiens de comptences techniques et humaines en recrutement (mener une campagne de
Marketing RH), en management (exercice du pouvoir), en organisation (dlgation des tches de travail) et en communication (gestion de la relation patient
& assistante) afin que leur politique de sant et de gestion soit limage de lexcellence de leurs services gnraux (administratifs, cliniques, logistiques et relationnels).
- Comment le patient choisit son dentiste : raison et sentiments , Le Fil
Dentaire n 107, septembre 2015, par Rodolphe Cochet

B22

Les effets du stress en odontologie

286

Diffrents moyens thrapeutiques chez les patients souffrant

de DAM
Pascal Bru
Parler de traitements des dysfonctions de lappareil manducateur, cest avant
tout tenter didentifier au milieu dune multitude de facteurs (troubles occlusaux, orthodontiques, posturaux, traumatiques, psychologiques) celui qui nous
semble principalement responsable afin dadapter au mieux notre traitement.
En effet, les dysfonctions de lATM sont nombreuses et leurs tiologies le sont
tout autant. Le praticien se doit alors den identifier la ou les principales causes
afin denvisager une suite de soins (bien souvent pluridisciplinaire) efficace.
Notre socit est de plus en plus exigeante : la performance de lindividu, son
rendement et sa rentabilit sont sans cesse recherchs. Cela provoque invitablement une nouvelle forme de pathologies induites, entretenues ou augmentes par le stress (burn out, maladies auto immunes). Lodontologiste ne peut
lignorer et se doit de diagnostiquer une dysfonction de lappareil manducateur
de son patient qui aurait t dclenche ou qui serait entretenue, voire aggrave
par ces facteurs psychologiques, lamenant ainsi relativiser linfluence occlusale. Les traitements habituellement proposs aux patients atteints de dysfonc-

CONGRS ADF 2016

tions de lappareil manducateur sont de deux ordres : les modalits actives et les
modalits passives.
Comme dans tout problme darticulation, les modalits passives telles que les
dispositifs occlusaux, lorthodontie, la physiothrapie, et la pharmacologie auront bien entendu leur place, mais dans le cas du stress comme facteur tiologique majeur, plusieurs tudes rcentes (1; 2) mettent en lumire limportance
de la participation active du patient : ducation du patient, techniques de biofeedback et surtout apport de la thrapie comportementale. Et comme bien
souvent, cest au travers de lassociation de ces divers moyens de traitements,
impliquant plusieurs thrapeutes que les meilleurs rsultats auront des chances
dtre obtenus.
Et dans les cas o le stress ne serait pas le facteur tiologique principal (grosse
perturbation occlusale, troubles orthodontiques majeurs), mais plutt un effet
induit par la douleur lie aux troubles des articulations (angoisse du patient qui
erre bien souvent la recherche dun diagnostic et dune explication ses souffrances), le lien troit qui le lie la douleur amplement dtaill par Freud (3) nous
incitera fortement le prendre en charge afin daugmenter significativement la
probabilit de russite de nos traitements.
1. Psychotherapeutische Schmerztherapie bei Patienten mit CMD (Psychological treatment of painful TMD) : Kieseritsky K. ZWR ISSN 1439-9148
2009 vol 118 n1 pp564-575
2. Chronic Myofacial Pain. Reduced pain trough psycho education and physiotherapy : Jochum H., Baumgartner-Grber A., Brand S., Zeilhafer H.F.,
Keel P. and Leiggener C.S. Schmerz 2015 july 29 (3)285-92
3. Freud : inhibition, symptmes et angoisses PUF uvre Complte 1992.

287

Le stress dans les DTM. Evaluation psychomotionnelle

et physiopathologie
Antonin Hennequin
Les dysfonctions temporo-mandibulaires (DTM) reprsentent la cause la plus
frquente des douleurs orofaciales et la 2me condition musculo squelettique entrainant douleur et invalidit aprs la douleur chronique du bas du dos
(National Institute of Dental and Craniofacial Research - NIDCR).
La douleur dans la rgion temporo-mandibulaire affecte environ 11% des
femmes et 6 des hommes. Elle est transitoire dans 12% des cas, rcurrente
dans 65% des cas et persistante dans 19% des cas.
On a longtemps considr que ltiologie des DTM tait principalement dentaire ou musculo-articulaire. La recherche clinique et biologique a amen les
chercheurs et les cliniciens considrer que les DTM sont en ralit des dysfonctions multiformes, complexes, multifactorielles incluant galement les
facteurs psychiques, motionnels, sociaux, et culturels.
Les facteurs tiologiques prdisposants, dclenchants ou entretenants des
DTM participent la rupture de lhomostasie du patient. Le facteur

VIE PROFESSIONNELLE

STRESS ne doit donc tre ni sous-estime, ni sur-estime, mais se comprendre comme un facteur tiologique parmi dautres susceptible de participer la rupture de cette lhomostasie (1).
La classification actuelle des DTM propose dvaluer chaque patient sous 3 axes :
- Axe I : la dimension somatique locale : locclusion, les A.T.M, les muscles
- Axe II : la dimension psycho-sociale : valuation psycho-motionnelle, stress,
dtresse, anxit, dpression, impact sur la qualit de vie
- Axe III : la dimension biologique et systmique gnrale, influenant lappareil
manducateur
Cette dmarche diagnostique doit tre la plus standardise possible. Concernant laxe II, elle ncessite lutilisation de protocoles, fiches cliniques, questionnaires permettant dvaluer : la dtresse psychologique (PHQ 4), la dpression
(PHQ 9), lanxit gnralise (GAD 7), les symptmes physiques (PHQ 15), lintensit douloureuse et les incapacits lies la douleur (GCPS), la localisation
des douleurs (Pain Drawing), les limitations fonctionnelles de la mchoire (JLFS8), la frquence des parafonctions orales (OBC) (2).

288

Le stress est un des facteurs cls capable dinfluencer la qualit du sommeil et

la perception douloureuse. Le bien-tre motionnel et psychique est fortement
intriqu dans la relation douleur-sommeil. Il est vident quune fatigue accumule par des nuits perturbes et des douleurs chroniques affectent le moral des
patients et aggravent davantage leurs maux.
Le modle psycho-physiologique postule que le stress est parfois linitiateur, il
mne une hyperactivit musculaire et permet le maintien de tensions musculaires qui gnre des douleurs.
Le stress conduit des tensions et des dysfonctions orales type de serrement,
manifestations qui accroissent le stress et les douleurs (cercle vicieux) (3).
Les recherches neurophysiologiques du stress sur les algies aigues et chroniques ont permis de comprendre le dveloppement dune douleur chronique
dans lappareil manducateur. Comprendre linterface qui existe entre physiologie
et psychologie, cest comprendre comment un contact tactile se transforme en
douleur (fibre delta), comment la douleur gnre du stress et de lanxit par
exemple si elle est ignore, sous-diagnostique ou non-prise en charge, et comprendre alors comment lanxit gnre de la dpression. Cette douleur affecte
alors les activits journalires du patient, envahisse sa vie personnelle, professionnelle, familiale. La douleur nest plus le signal dun problme mais devient
le problme : elle devient une entit qui volue enfin pour son propre compte.
Les recommandations internationales soulignent quil est important dvaluer
le patient sur cet axe II, en raison de sa valeur diagnostique, thrapeutique et
mme pronostique (4).
1. Gola R, C. Chossegros C, J.-D. Orthlieb JD. Syndrome algo-dysfonctionnel
de lappareil manducateur. Ed Masson, 1992 Paris
2. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet J-P, et
al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for
Clinical and Research Applications: Recommendations of the International

CONGRS ADF 2016

RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group.

J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6 27.
3. Raphael KG, Janal MN, Sirois DA, Dubrovsky B, Wigren PE, Klausner JJ,
et al. Masticatory muscle sleep background electromyographic activity is
elevated in myofascial temporomandibular disorder patients. J Oral Rehabil.
1 dc 2013;40(12):883 91.
4. Ohrbach R, Dworkin SF. Five-year outcomes in TMD: relationship of
changes in pain to changes in physical and psychological variables. Pain
1998;74:315-26.

B46

Apprendre grer son stress et celui des autres

Laurent Lesavre
Confrence agite pour 80 personnes sur 2 heures + sance de questions rponses
Objectif de la sance : dvelopper ses capacits dcoute et daction en situation de stress
Comment ? Le thtre par son approche ludique est un moyen qui permet de
dvelopper rapidement des comportements nouveaux
Il sagit dexpliquer comment le travail corporel du comdien, via la respiration et
lcoute corporelle, lui permet didentifier et dexploiter ses motions. Ainsi, en
transfrant ces techniques vers toute personne en situation de stress ou devant
faire face au stress dautrui, nous lui permettrons de dvelopper une plus grande
aptitude recevoir et exploiter les motions gnres.
La confrence sappuiera sur des exercices pratiques et dmonstratifs dans lesquels seront impliqus les participants, do le terme de confrence agite.
Travail sur la respiration, comment je respire et comment respire lautre. Quelle
consquence sur ma voix et son impact sur autrui.
Travail sur les motions, travers le regard et la voix, les exercices permettront
dexprimer ses motions et de comprendre les motions de lautre.
En fin de confrence, un mini guide dexercices rapides pratiquer chez soi, au
quotidien. Notamment pour se sentir mieux face aux patients en souffrances ou
dans tout autre tat motionnel incontrl.
Le thtre ntant quun moyen, il ny a pas de jugement sur ce qui est produit, il
sadresse tous quelles que soient leurs apprhensions face un public.

289

- Laurent Lesavre, 2013, Scnes de Management ; le thtre au service de

lentreprise, collection Management et Innovation, Presses Universitaires de
Grenoble.
- Linda Bsiri, 2010, Guide de la voix lusage des enseignants, ditions Retz

VIE PROFESSIONNELLE

D84

Lorganisation interne du cabinet :

le concept DME (Droit-Management-Efficience)

Linformation du patient, le temps de la promotion

Frdric Ham

290

Le consentement du patient un acte mdical suppose quil ait pralablement reu

une information complte et dispos dun temps de rflexion suffisant pour prendre
sa dcision.
Linformation du patient, obligation dontologique, consacre par la jurisprudence, est
devenue une obligation lgale par la loi du 04/03/2002, qui en a tendu les contours.
Son champ est dsormais particulirement vaste et concerne tous les stades du traitement :
connatre le diagnostic et tre inform sur son tat de sant ;
recevoir toutes les propositions de traitement et les solutions thrapeutiques
possibles, conformes aux donnes acquises. Ce droit du patient est doubl dune
obligation de conseil o le praticien claire le patient sur les avantages et inconvnients des diffrentes solutions, le renseigne sur le bnfice escompt, les
risques des diffrents traitements ou de labstention thrapeutique. Il linforme
sur le cot financier propre chaque solution et rdige les devis lgaux.
prendre connaissance du droulement des soins, des suites attendues, des
incidents intervenus et de leurs consquences possibles ou des modifications
ventuelles du plan de traitement initial.
obtenir, lissue du traitement, des conseils et des prescriptions pour un comportement adquat assurant la prennit de la thrapeutique (suivi rgulier,
maintenance, etc...).
Des documents relatifs la traabilit des dispositifs utiliss peuvent tre galement
communiqus (notamment dans le cas des DMSM).
Toutes ces squences dinformation sont autant doccasions pour promouvoir lexercice et mettre en valeur le praticien et son quipe.
Lcrit reste un moyen probant de la dispense de linformation, mais une distribution
de fiches-types, se bornant lnumration des risques et complications, ne satisfait
pas vraiment lexigence de consentement clair . Lchange oral et la personnalisation du document crit sont indispensables dans le cadre du colloque singulier
qui fonde toute relation de soins.
Lobjectif de cette prsentation est de montrer quune information de qualit, donne
en toute transparence, loin de reprsenter un pensum ou une perte de temps, constitue un moyen de gagner la confiance de son patient, de valoriser limage de professionnalisme du cabinet et daugmenter son efficience.
A travers des exemples tirs du fonctionnement quotidien dun cabinet domnipra-

CONGRS ADF 2016

tique et dun cabinet dorthodontie, nous verrons comment linformation dispense

toutes les tapes du traitement permet de renforcer ladhsion du patient, dassurer un bon degr de coopration pour des soins parfois longs et contraignants. Plus
quune contrainte, linformation devient alors une opportunit qui assure au praticien
une srnit dexercice et permet de rduire la frquence de situations conflictuelles
ou de les dsamorcer, y compris quand survient une complication, un incident ou un
ala thrapeutique.
- J-C. Chocque, M. Sabek : Alternatives thrapeutiques et devoir dinformation :
Le risque judiciaire. Le Chirurgien-Dentiste de France N 1712, 16-17 ; 2016.

Scurit sanitaire, scurit des soignants

Frdric Jamet
Depuis plus de 20 ans la mdecine bucco-dentaire volue au mme rythme que
le droit des patients. Tchernobyl (1986) a eu des retombes consquentes ; la
culture de scurit a t initie et dsigne dsormais un ensemble cohrent et
intgr de comportements individuels et organisationnels, fond sur des valeurs
partages, qui cherche continuellement rduire les dommages lis aux soins
(European Society for Quality in Health Care, 2010).
La volont de transparence, voulue par les pouvoirs publics comme par les patients, traduit la fin dune re, celle de la confiance aveugle.
Actuellement, un patient sur 10 est victime dun vnement indsirable grave
aprs un sjour hospitalier. En cas dincident, avec la recherche dune faute du
professionnel, on vrifie labsence (ou le non-respect) de rgles de scurit. La
prvention de ces incidents et leurs traitements suppose des procdures bien
dfinies avec des rgles simples, communes aux services hospitaliers, transposables avec de nombreuses modulations aux professionnels libraux.
Le programme national pour la scurit des patients (DGOS/PF2/2013/298)
est lexemple dun outil pertinent pour accompagner lvolution scuritaire de la
socit daujourdhui. Il sagit dun guide dentretien sur la scurit du patient
que les usagers sont invits poser aux chefs dtablissements hospitaliers. La
dmarche peut sembler loigne des cabinets dentaires. Les questions peuvent
cependant concerner lorganisation de la gestion des risques ou lexistence dindicateurs de la scurit des soins, quel que soit le contexte.
Plutt que de rpondre aux interrogations des patients, les procdures de scurit des soins peuvent faire lobjet dune dmarche positive du chirurgien-dentiste. En mettant des mots faciles comprendre sur des mesures appliques au
cabinet dentaire, le patient comprend mieux les traitements mis en uvres, les
risques probables et de leur gestion.
Quelles aides et quels outils peuvent accompagner le chirurgien-dentiste au
quotidien et lui simplifier la communication et lexercice serein, suivant la culture
de la scurit ? Comment transformer la gestion fastidieuse du document
unique, du registre unique du personnel, des dchets, de la radioprotection, de
la traabilit, etc., en autant de moyens permettant lexercice dans un climat de

291

VIE PROFESSIONNELLE

srnit, avec mme la promotion des soins, la prvention des contestations,

lconomie de temps et dnergie ?
Comment limiter les erreurs par lexcution de scnarii, dauto-vrification, de
contrles internes et externes et de fiches dautovaluations ?
A travers des exemples simples et prcis, le Dr Frdric JAMET, chirurgien-dentiste, va exposer comment lapplication mthodique et intelligente des
normes de scurit peut apporter comme atouts, au chirurgien-dentiste et ses
salaris, bien souvent sans mme que lquipe dentaire ne sen rende compte.
- Instruction DGOS/PF2/2013/298 du 12 juillet 2013 relative au Programme
national pour la scurit des patients.
- Amalberti, R. (2002). Les effets pervers de lultra-securit en mdecine.
Revue hospitalire de France, 489, 7-15.
- Nascimento, A. (2011). Scurit des patients et culture de scurit: une
revue de la littrature. Cincia & Sade Coletiva, 16(8), 3591-3602.
- Occelli, P. (2010). La culture de scurit des soins: du concept la pratique.

E134

Crer, reprendre ou sassocier

292

Hlne Denost
Crer et partir de zro, reprendre et sappuyer sur une exprience passe, sassocier
et bnficier de lexprience des associs ? Mutualiser les risques ou partir seul ?
Avec ou sans personnel ? Comment tre sr de la viabilit du projet ? Le choix nest
jamais anodin et souvent complexe. Les priodes de remplacement et/ou de collaboration ont faonn limage du cabinet idal, mais ne prparent pas au rle de manager
dquipe, ni la fonction de chef dentreprise ncessaire lquilibre financier dun
cabinet dentaire. Lvolution du cursus initial permet daborder la thmatique de linsertion professionnelle en 6me anne. Les thmes abords restent toutefois distance
des proccupations majeures des tudiants qui se trouvent confronts un vocabulaire, des notions juridiques et comptables qui ne sancrent pas dans leur ralit, et les
confrontent un statut de chef dentreprise rarement voqus au cours des tudes.
Ces problmatiques sont alors reportes un avenir dcouvrir, et donc peu explores. Peu dtudiants envisagent une installation ds lobtention de leur diplme, et
quand ils se projettent dans le futur, la vision de linstallation est en priorit aborde en
regard dun projet personnel li un lieu gographique qui regroupe tous les lments
dune qualit de vie personnelle.
Cet lment conditionne dans un premier temps leur projet professionnel. Lenjeu devient alors de valider ce choix intuitif. Comment oprer ? Face des notions juridiques

CONGRS ADF 2016

et comptables nouvelles, un langage inconnu, vers qui se tourner pour avoir un avis
dexpert ?
Crer, sassocier ou reprendre sont autant de possibilits, et aucune ne peut tre retenue comme tant la plus adapte sans une analyse approfondie de tous les lments du
projet Chaque projet est unique et il nexiste pas de solution prdfinie. Savoir sentourer
est la cl dune rflexion russie. Notaire, expert-comptable, banquier, ordre professionnel, avocats, fournisseurs de matriel sont autant de partenaires potentiels, encore fautil dterminer les bonnes questions poser pour avoir les bonnes rponses.
Le choix gographique dinstallation est-il pertinent au regard du potentiel dactivit ?
Le type de patientle permet-il denvisager une volution dans mon activit ? Les
locaux sont-ils adapts ? Des travaux sont-ils envisags pour mettre aux normes ?
Seront-ils autoriss par le propritaire ou la coproprit? Des aides linstallation
existent, existe-t-il des contraintes pour en bnficier ? Quels sont les lments essentiels du plan de financement bancaire ? Face au casse-tte des cotisations sociales comment grer un budget prvisionnel et stabiliser sa trsorerie? Comment
scuriser son exercice en cas daccident ?
Il apparat quau-del des critres personnels, de nombreux critres professionnels vont
guider lorientation du projet dinstallation, et souvent modifier, vire contrarier le projet
initial envisag. Prendre le temps de la rflexion est primordial. Valider son lieu gographique, son mode dexercice ne relve plus dun choix intuitif et affectif. Comprendre,
connatre les enjeux juridiques, comptables et fiscaux dune installation sont des prs
requis indispensables.
Une rflexion aboutie passe par des tapes cls. Tout dabord valider son choix gographique au regard des donnes dmographiques professionnelles (C@rtoSant sur le
site de lARS).
Puis construire un plan de financement qui envisage un prvisionnel au minimum sur trois
ans, avec par exemple une premire analyse raliste au regard des caractristiques du
projet, une deuxime plus pessimiste au regard dun dmarrage dactivit plus faible, une
troisime plus optimiste qui irait au-del des hypothses donnes par la premire tape.
Cette phase budgtaire est une tape dcisionnelle majeure qui permet de sapproprier
un projet dans toutes ses dimensions car il prcise le statut juridique dexercice, il liste
toutes les charges prvisionnelles envisages et leur progression dans le temps, il dfinit
la scurisation du projet en cas daccident, et confirme lquilibre financier du cabinet
court terme et moyen terme. Aucun lment cl du projet ne doit pas tre lud, les
partenaires institutionnels sont des regards techniques majeurs, et un refus de financement, ou une rserve juridique doivent tre regardes comme une alerte et non comme
une contrainte, voire un chec.
Connatre sans ignorer, comprendre pour tre bien accompagn et bien choisir son installation, telles sont les cls dune installation russie.

293

- Guide dinstallation des professions librales. Edition 2016 (guide labor avec
la collaboration de lAGAPS, Association de Gestion Agre des Professions de
Sant)
- Les dossiers de lADF : Guide dinstallation des cabinets dentaires - Aspects rglementaires et Conseils. Auteurs : Philippe Rocher, Guy Cerf, Thierry Draussin,
Sylvie Germany, Andr Lanet, Robert RegardDossier dirig par Samuel Kleinfinger
et Michel GoldbergPremire publication 2006 - mise jour 2007
- Dossier prvoyance : Sinformer- anticiper- prvoir Mise jour octobre 2015

VIE PROFESSIONNELLE

PROGRAMME ASSISTANT(E)S
DENTAIRES

C57

Hygine et strilisation. Vous avez la parole

Lucien Brisset

294

Les actes de soins pratiqus en mdecine et chirurgie bucco-dentaire sont pour

leur quasi-totalitdes actes invasifs effectus dans un milieu septique : la cavit
buccale. Pour prvenir la transmission dune pathologie infectieuse au patient
et/ou lquipe soignante, les autorits de tutelle et les associations dentaires
franaises ont, depuis plusieurs annes, publi des rfrentiels et des recommandations visant prvenir le risque infectieux au cabinet dentaire. Pour
ce faire lAssociation Dentaire Franaise met la disposition des quipes soignantes exerant dans le cadre de la mdecine et de la chirurgie bucco-dentaire
une Grille technique dvaluation pour la prvention des infections associes
aux soins . Ces prcautions doivent rester simples, compatibles avec la qualit
et la productivit des soins et le confort du patient.
Dans ce domaine, en tant que professionnel de sant, lassistant(e) dentaire simpose tout naturellement le respect strict des prcautions dites standard qui
doivent tre appliques par tous les professionnels de sant pour tout patient,
quel que soit son statut infectieux lors de tout risque de contact avec le sang, les
liquides biologiques ou tout autre produit dorigine humaine (Circulaire DGS/
DH n98-249 du 20 avril 1998). Ainsi grce ses comptences, il (elle) contribuera, au sein de lquipe soignante, la mise en uvre des six prcautions de
base applicables au cabinet dentaire libral :

Hygine de lquipe soignante

Mise en uvre des protections individuelles

Traitement des dispositifs mdicaux

Hygine de lenvironnement

Traitement des dchets dactivits de soins

Prvention des accidents dexposition au sang
Si ces prcautions sont parfaitement codifies et continuellement mises jour,
il nen reste pas moins que leur mise en uvre effective rencontre au quotidien
des difficults dues trs souvent, non pas aux moyens consenti (financiers et
matriels), mais la mthodologie employe.
Il apparat intressant voire indispensable aprs toutes ces annes, dvaluer les
comptences dans ce domaine permettant lassistante(e) dentaire de mettre

CONGRS ADF 2016

en uvre ces recommandations et ces procdures au sein de lquipe soignante

dans laquelle il (elle) joue un rle primordial.
De faon interactive chaque participant(e) au cours de cette sance aura la possibilit de tester et damliorer la qualit de ses pratiques en hygine en identifiant, grce la dmarche qualit, les non-conformits (les carts)qui existent
entre les pratiques effectivement fournies par lquipe soignante et les pratiques
conformes aux standard professionnels formalises par les rfrentiels et les recommandations.
Cette dmarche qualit pour lassistant (e) dentaire sera articule autour de la mthode dcrite par William Deming :
Dire ce que je dois faire, faire ce que jai dit, vrifier que ce que jai dit est bien ce
que jai fait, apporter les corrections ncessaires lamlioration de mes pratique .
Pour lquipe soignante, lamlioration continue de la qualit de ses pratiques en
matire dhygine, non seulement engendre de meilleurs rsultats en terme de
scurit et de prennit des soins mais rduit aussi le cot des prestations fournies en optimisant les ressources financires et matrielles tout en liminant le
travail inutile.
- Circulaire DGS/DH - N 98/249 du 20 avril 1998 relative la prvention
de la transmission dagents infectieux vhiculs par le sang ou les liquides
biologiques lors des soins dans les tablissements de sant.
- ADF : Grille technique dvaluation pour la prvention des infections associes
aux soins - 2015
- Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes. Direction
gnrale de la sant : Guide de bonnes pratiques pour la prvention des infections lies aux soins raliss en dehors des tablissements de sant 2007

295

C67

Oui ! Il est possible de matriser lagenda...

Jean-Paul Louvet
Matriser son agenda : Phantasme ou objectif ralisable ?
Selon la rgion, la notorit, la spcialit de lexercice,, lagenda est bien souvent une source de stress : Pas assez ou trop rempli
Comment grer une urgence ? Comment matriser les dlais pour lavance dun
plan de traitement ? Comment disposer de suffisamment de souplesse pour assurer la satisfaction de chacun : praticien, assistante, patient ?
Lagenda est un outil trs prcieux
Ici, nous proposons de mettre en perspective les actions que peut (devrait ?)

PROGRAMME ASSISTANT(E)S DENTAIRES

296

mener une assistante au quotidien. Lobjectif est de pouvoir matriser son rythme
de travail, travailler dans de bonnes conditions : Assurer la satisfaction du praticien, de lassistante et du Patient !
En premier lieu, le praticien doit prendre le temps de dfinir son exercice idal :
La journe idale ? La semaine idale ?...
La premire action mener est une rflexion globale sur le temps de travail, et sa
rpartition tout au long de la semaine, sans se limiter (Oser loriginalit !).
Problmatique : Comment rpondre aux attentes de chacun ?
Ds linstant que le praticien a clarifi ses attentes : LAssistante devient lactrice
principale pour tendre vers les objectifs dfinis.
Un atout majeur : Lassistante est responsable de lagenda !
Assistantes : Quelles sont vos interrogations ? Vos craintes ?
Le meilleur conseil : ANTICIPEZ !
Sollicitez votre praticien pour dfinir les meilleurs moments pour recevoir une
urgence Mieux encore, proposez les crneaux que vous jugez le plus opportun
pour recevoir une urgence (Rappel : Lurgence se gre au jour le jour !)
Appropriez-vous le droulement de chaque journe !
Rappel : Vous tes responsable de lagenda
Nous proposons la premire possibilit au patient (en fonction des rgles du cabinet !)
Ce nest pas le patient qui dcide : nous lui proposons la meilleure possibilit (En
fonction des rgles du cabinet !!!), au pire, nous lui proposons de le rappeler si nous
avons un changement dans le planning (et certainement pas un dsistement !) :
Aujourdhui, la meilleure possibilit est le , comptez sur moi, si jai un changement dans notre planning, je vous appellerai en priorit..
Le logiciel (LOGOS, JULIE, VISIODENT) doit vous permettre de grer une liste
dattente, avec les indicateurs incontournables (Date du RDV, dure du RDV et
disponibilits).
Ds linstant que lassistante a mesur limportance de sa conviction , nous
observons de relles avances. Toutefois il y a toujours des patients qui peuvent
rater leur RDV
L aussi, une action cible permet dobserver des changements chez les patients !
Un appel systmatique permet de montrer au patient quil est attendu, et nous
donne alors la possibilit de le sensibiliser limportance du respect de chaque
RDV puis dans un deuxime temps de lduquer : Pour raliser le traitement
dans les meilleures conditions il est trs important de respecter chaque RDV, si
le docteur considre que lon ne peut pas faire un traitement satisfaisant,
nous prfrons tout stopper
En rsum, la matrise de lagenda repose sur votre conviction (Praticien & Assistantes !) : dcidez-le, sachez-le communiquer et vous lobtiendrez !

CONGRS ADF 2016

C76

Devenir le maillon indispensable au cabinet

Gestuelle et technique de travail au quotidien. Ergonomie et

protocoles.
Roland Zeitoun
Cette confrence a pour objet de simplifier le travail de lassistante par une organisation rationnelle tant des actes au fauteuil, que lors de la remise en tat de
la salle de soins ou de chirurgie. Un suivi de chaque tape permettra dviter les
risques de contamination, et de rduire en un minimum de temps la succession
dactes indispensables lobtention dune salle de soins conforme.
Nous aborderons lapproche des protocoles en chirurgie dentaire partir de
traitements quotidiens dans un cabinet domnipratique. La simulation dune extraction laide de doigt-contacts permet de visualiser les erreurs et les dangers
quoccasionnent une gestuelle et une organisation mal maitrise. Il en est ainsi
pour tout acte thrapeutique au sein du cabinet dentaire. On estime que plus de
75% des infections nosocomiales seraient dues une contamination de contact,
par des mains sales ou mal laves, ou par un objet contamin. Il est donc ncessaire, lors de tout traitement dun patient, de ne pas rechercher dobjets manquants les mains gantes ou/et ensanglantes, ne pas ouvrir les tiroirs, ou ne
pas quitter lespace de travail pour trouver le dispositif manquant...
Que lacte consiste en des soins, de la chirurgie, de la prothse, ou tout autre...
les dispositifs mdicaux indispensables sa ralisation, sont installs, prts
lemploi, sur le plan de travail, ou proximit immdiate. Lors dun traitement,
lassistante ne quittera jamais lespace dintervention.

297

Il est fondamental que cette quipe de travail, praticien-assistante saccorde

parfaitement sur tous les actes effectus au fauteuil. Lassistante connait lacte
excuter, la check-list des dispositifs, la gestuelle de lintervention. Cest dans
un accord parfait, dans cette connaissance totale de lacte thrapeutique et des
procdures pour laccomplir, que le binme praticien-assistante sera le plus efficace, le plus performant, le plus rentable et les risques de contaminations les
plus faibles
En fin de traitement, alors que le praticien prend en charge le patient(e), lassistante devra remettre immdiatement en tat la salle de soins pour le patient
suivant. Elle dposera les objets piquants, coupants, tranchants, comme les aiguilles danesthsie, les lames de bistouri, et autres dans la boite OPCT, mettra
les dispositifs contamins au sang, risques infectieux (compresses, rouleaux
salivaires ensanglants)... dans la boite jaune DASRI, les dispositifs assimilables aux ordures mnagres comme les serviettes, gobelets ventuels (DAOM)
dans les poubelles appropries. Elle dposera, sans contacts manuels, les DM

PROGRAMME ASSISTANT(E)S DENTAIRES

dans le bac de pr dsinfection, nettoiera et dsinfectera les empreintes, les DM

non strilisables, les PID aprs avoir fait couler leau dans les canalisations, PID
en place, les surfaces de travail, puis placera la serviette et le plateau de consultation sur la tablette, les dispositifs ncessaires pour le traitement suivant sur la
table ou la paillasse de proximit.
Nous verrons lors de la confrence le droul plus complet de toutes ces tapes
et les moyens de leurs mise en application.
- Ministre de la sant et des solidarits, DGS : Guide de prvention des infections lies aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie. Juillet 2006.
- Dossier ADF. Commission des dispositifs mdicaux de lAssociation Dentaire
Franaise : Grille technique dvaluation des cabinets dentaires pour la prvention des infections associes aux soins. 2015.

Mon fauteuil et moi

Dominique Munoz

298

Si nous devions classer lensemble de linstrumentation indispensable au cabinet dentaire il est sr que le fauteuil en serait la pice maitresse. Sil est indispensable aux soins, il nen reste pas moins incontournable y compris pour la
simple consultation.
Qui ne sest jamais retrouv dans la situation o au moment le moins opportun
il tombe en panne.
Soffre alors nous, deux solutions : la premire serait de reporter les rendez-vous de lensemble des patients convoqus. Et vous connaissez bien, pour
lavoir dj ralis, toutes les contraintes que cela implique. Il faudra joindre tous
les patients, les rappeler, certains seront conciliants, dautres, peut-tre moins.
Il faudra bien sr voir en priorit les patients qui ncessitent des soins urgents.
Peut-tre mme au dtriment du temps accord des patients ncessitant des
soins moins capitaux. Il faudra ngocier, srement composer. Bref il est sr que
ce ne sera pas une partie de plaisir. Dautant que, le praticien qui vient de perdre
sa demi-journe, risque de vous transmettre toute son agressivit la moindre
occasion.
Lautre solution : en trouver une. Daucuns diront que ce nest pas notre rle, que
lassistante nest pas une technicienne de maintenance ; et cela est vrai. Pour
autant, si changer un fusible me permet, en cinq minutes, de faire en sorte que
la demi-journe qui suit ne soit pas un cauchemar pour tous, alors jassume. Je
veux bien, pour cinq minutes, me prter au rle de technicienne.
La connaissance de son fauteuil, de lorigine de ses principales faiblesses, peut
nous permettre, sans trop defforts, de sauver la journe de travail et la bonne
humeur de tous, surtout la ntre.
Bien sr que cela passera par lapprentissage de quelques notions pour permettre un change efficace avec le technicien (le vrai).Pour autant sur ce point,
rien nest exig. Tout ce que vous apporterez sera un plus. Le fauteuil ainsi ranim participera indniablement faire de vous le maillon fort du cabinet.

CONGRS ADF 2016

Administrer le cabinet : un savoir la porte de tous

Nomie Verrier
Lorganisation du cabinet dentaire implique un rel travail dquipe entre praticien(s), assistante(s) dentaire(s), secrtaire(s), aide(s) dentaire(s), prothsiste(s), fournisseur(s), technicien(s).
Afin de gagner en srnit et confort de travail il est ncessaire davoir une organisation sans failles et une bonne communication, cela passe par cinq techniques fondamentales :
Le groupement des actes,
La gestion de lagenda,
Les protocoles cliniques,
La logistique en bacs et cassettes,
Lergonomie et le travail 4 mains.
Quelle que soit la dure du rendez-vous, cinq sept minutes seront requises pour
installer le patient (nettoyer le fauteuil, accueillir le patient, se laver les mains)
et autant pour le raccompagner (ranger le plateau technique, nettoyer le fauteuil,
reprendre un rendez-vous)
Ces dix quinze minutes sont incontournables, ncessaires pour nouer une relation avec son patient, mais ne sont pas rmunratrices .
Plus le rendez-vous est long, plus la valeur relative de ces quinze minutes va se
rduire.
Dans une journe classique cela peut reprsenter vingt fois dix minutes non factures, soit prs de trois heures pendant lesquelles aucun soin nest prodigu; la
solution: grouper les actes.
La plupart des difficults de gestion dagenda prennent leur source dans un
nombre trop important de patients grer. En optimisant la dure des rendez-vous, le praticien ne reoit plus que quatre huit patients quotidiennement
(et non plus quinze vingt patients), il pourra, terme, soigner trois fois plus de
patients quauparavant.
La dentisterie est affaire de pratique, de savoir-faire, de sens clinique.
Est-ce une raison pour ngliger les protocoles opratoires? Ce descriptif relatant toutes les tapes dune intervention reste un exercice certes contraignant,
mais qui permet doptimiser la pratique et lergonomie de lacte.
La mise en place des bacs (tub) comportant tout le consommable ncessaire
auquel on associe une cassette (tray) contenant les dispositifs mdicaux striliss permet la logistique darriver loprateur et non linverse. Le praticien doit
tre au centre de lorganisation. Tout doit lui tre propos avec un minimum de
manipulations pour limiter les risques de fautes dasepsie et la perte de temps.
Le travail quatre mains na dintrt que si lassistante matrise ses protocoles
cliniques, possde une bonne ergonomie fauteuil et assure la jonction entre les
bacs et cassettes et le praticien.
Lanticipation de lassistante doit tre parfaite pour que ce dernier puisse garder sa concentration optimum, les yeux et les instruments dans la bouche du
patient.
Il est donc ncessaire de repenser tous les actes, de les scnariser deux pour
mettre en place un protocole crit pour quatre mains dsormais efficaces.

299

PROGRAMME ASSISTANT(E)S DENTAIRES

Il existe donc cinq faons vertueuses damliorer la production et lorganisation

du cabinet dentaire.
Ces cinq conseils sont mettre en place dans lordre chronologique.
Sans oublier la communication qui passe par les runions dquipe : le briefing,
le dbriefing, les runions hebdomadaires ou mensuelles, lentretien annuel personnalis (EAP) mais aussi par la mise en place des protocoles cliniques, de la
gestion des stocks, des travaux prothtiques, des commandes

D92

Mieux salimenter pour tre au top de lefficacit

Djeuner : le casse-tte des assistantes dentaires

Dominique Poulain

300

Difficile de manger sereinement quand les rendez-vous avec les patients senchainent ! Difficile de se restaurer, quand distraite par la gestion de lagenda,
la mise en place du cabinet, lassistante dentaire ne trouve pas le temps de
sasseoir table!
Cette habitude de survoler la pause du djeuner offre quelques minutes de travail supplmentaire. Mais au final, la consquence du trop se rpercute ngativement sur la sant, le bien-tre et la sant de lassistante dentaire.
Repas vols
Le djeuner devient une excuse idale pour y glisser les solutions gourmandes
et rassurantes. Parts de pizzas, paquets de chips, chocolat, une multitude de
grignotages pour supporter le manque dnergie, mais ce temps ne dure quun
instant ! La faim revient vite. Ces petites choses vite avales, peu rassasiantes,
ont toutes les chances de provoquer, par ricochet, fringales incessantes et culpabilit de manger mal .
Lalimentation nomade, avec sandwich, casse-crote, gamelle est-elle vraiment bonne pour la sant ? Quelle que soit loption choisie, manger sur le pouce
ne devrait pas signifier manger mal. Par dfinition, un repas doit nous aider
aller jusquau repas suivant sans avoir faim.
Repas pauss
Les principes de lalimentation quilibre sont gnralement connus. La difficult est de les mettre en application avec les impratifs du cabinet. Contraintes
professionnelles, timing limit, fatigue, manque dentrain,... difficile dallier cuisine gastronomique, plats exceptionnels et pause djeuner ! Pas de panique ! Il
nest pas trop tard pour trouver des solutions pratiques.

CONGRS ADF 2016

Alors, comment bien manger et sans se ruiner ? Il ne sagit pas de couler dans le
bton un catalogue daliments permis et interdits. Il suffit de quelques recettes, des
indispensables aliments avoir au quotidien, et dun peu de savoir-faire pour se prparer de vrais repas revigorants. Quel plaisir de se mettre table sans subir le
stress de ne jamais savoir lavance le contenu de lassiette !
Nous nous pencherons sur le temps du djeuner, de la prparation des aliments, du
dcryptage de loption sandwich au tupperware, du menu salade compose au plat
cuisin lavance, de la multiplication des collations et des grignotages, de la lecture
des tiquetages nutritionnels, de la perception de la faim et de la gourmandise.
Ces diffrentes solutions, abordables et concrtes, permettent de ne pas renoncer une alimentation sant, mme avec un chrono en main.

D101

Un rle cl dans le contrle du biofilm bactrien

Caroline Compagnon
Mme sil est reconnu que les pathologies carieuses et parodontales sont multifactorielles, le rle dclenchant du biofilm bactrien dans la cavit buccale est
incontestable (Loe et coll, 1965).
Les bactries sorganisent en une structure complexe que lon appelle le biofilm.
Elles deviennent alors plus rsistantes aux antibiotiques, aux antiseptiques mais
aussi au systme de dfense de lorganisme. La thrapeutique doit donc inclure
la destruction de ce biofilm et un contrle de plaque parfaitement adapt fait
partie intgrante du traitement des parodontites et permet de prvenir ou de
limiter la rcidive des maladies carieuses et parodontales.
Lassistante dentaire, coquipire privilgie du chirurgien-dentiste aux multiples facettes, peut alors intervenir auprs du patient dans lexplication de sa
pathologie, lui rvler son rle capital dans le contrle de plaque, lui faire la dmonstration des techniques dhygine adaptes son ge, au stade dvolution
de sa maladie et un ventuel handicap.
Un patient atteint de maladie parodontale est sens atteindre un indice de
plaque infrieur ou gal 20% en fin de traitement initial pour envisager la suite
du traitement dans de bonnes conditions.
Lefficacit du contrle de plaque repose sur ladquation entre le matriel de
brossage et le patient, son habilet manuelle et la frquence et la dure dutilisation. Le brossage doit tre de comprhension et dexcution facile. Il doit dsorganiser le biofilm bactrien sur toutes les surfaces des dents en insistant particulirement dans le sillon gingivo-dentaire et dans les espaces interdentaires.
Nous passerons en revue les diffrentes techniques de brossage manuel et lec-

301

PROGRAMME ASSISTANT(E)S DENTAIRES

trique pour tenter de mettre jour la mthode idale (revue systmatique Cochrane ;
Robinson et coll., 2005)
Chez lenfant, la technique conseille voluera en fonction de lge.
Chez la personne ge, les dgradations physiques et mentales ont des consquences directes sur lefficacit du contrle de plaque et la compliance du patient. Quel brossage leur proposer ?
Chez le patient prsentant un handicap moteur ou psychique, il sera galement
indispensable de sadapter.
Le brossage seul quelle que soit la technique manuelle ou lectrique, nlimine pas la
plaque bactrienne interdentaire do la dmonstration au cabinet de lutilisation du fil
dentaire ou des brossettes interdentaires.
Lutilisation dun dentifrice permet damliorer laction mcanique du brossage.
Presque tous les dentifrices contiennent du fluor qui a une action cible contre les caries.
Lajout dun principe actif comme la Chlorhexidine, le Triclosan et le Fluorure
dtain amliore modestement mais significativement le contrle de plaque.
Le travail du chirurgien-dentiste na dintrt que sil constate une amlioration
dans la cavit buccale de la majorit de ses patients, sinon quel dcouragement.
De nombreux pays europens limitrophes la France ont donn lopportunit
aux hyginistes dentaires de les pauler dans lobjectif daider le patient maintenir sa sant bucco-dentaire. Or Il a t dmontr que dans un contexte de travail sans hyginiste dentaire, le contrle de plaque qui doit tre en adquation
avec la stabilisation des pathologies parodontales reste insuffisant.
Nous esprons lvolution du mtier de lassistante dentaire.

302

- Loe H., Theilade E., Jensen SB. Experimental gingivitis in man. J Periodontol,
1965, 36 :177-187.
- Robinson P., Deacon S.A., Deery C., Heanue M., Walmsley A.D., Worhington H.V., Glenny A.M., Shaw BC. Manual versus powered toothbrushing
for oral health. Cochrane Database of systematic reviews Issue 2. Art N
CD002281.2005.Cat 1

D115

Mieux communiquer avec la Process Com

Une assistante communicante

Isabelle Laval
Savoir communiquer est une comptence indispensable aux assistantes dentaires pour exceller dans leur fonction. Lassistante assure en effet le lien entre le

CONGRS ADF 2016

chirurgien-dentiste et tous les interlocuteurs du cabinet. Son rle est primordial

dans la relation avec les patients qui voient en elle une interlocutrice privilgie
capable de les comprendre, de les informer et de les rassurer. Ce rle dinterface demande lassistante dentaire de dvelopper des qualits relationnelles
hors pair pour pouvoir sadapter toutes les situations et toutes les personnalits tout en restant efficace son poste de travail. Savoir rpondre de faon
approprie aux comportements de ses diffrents interlocuteurs lui permet alors
de maintenir un climat de confiance, dentretenir des relations constructives au
sein du cabinet dentaire et dviter ainsi les sources de conflits.
Tout un programme qui sapprend !
La prise de conscience de nos propres modes de communication et lappropriation de nouvelles techniques simples et pratiques vont nous permettre damliorer rapidement notre capacit adopter le comportement juste pour faire
passer nos messages, mais aussi comprendre ce que veut lautre pour mieux
lui rpondre. La Process Communication offre ainsi une aide prcieuse quiconque souhaite avancer sur ce chemin de la relation lautre. Elle propose une
vritable bote outils pour grer efficacement la relation, que ce soit auprs
des patients ou au sein de lquipe soignante, afin de renforcer le confort et le
bien-tre quotidiens de chacun.
Communiquer avec aisance quel que soit son interlocuteur grce la Process
Communication
Communiquer semble vident et pourtant ! Combien de fois avons-nous eu
cette dsagrable impression que notre interlocuteur interprtait nos propos,
les avait mal compris et donc, combien de fois sommes-nous dsempars alors
que nous pensions nous tre bien exprims ?
Dans les annes 70, le Docteur en psychologie Tabi Kahler travaille sur les interactions entre les tres humains et, en particulier, sur les vnements qui gnrent des incomprhensions (ou pas), la motivation (ou pas), le stress (ou pas).
Ces travaux sappuient sur lanalyse transactionnelle (1). Ses observations le
mnent la dcouverte de 6 types de personnalits et un modle la Process
Communication ou PCM. Chacun possde ces 6 types ainsi que les points
forts qui y sont relis et cest leur prsence des degrs variables qui engendre
des relations interpersonnelles plus ou moins harmonieuses.
Invit par la NASA travailler sur la slection des astronautes, Tabi Kahler cre
linventaire de personnalit , questionnaire qui permet de visualiser les types
de personnalit de lindividu et fournit les informations indispensables sur ses
modes de communication et ses comportements prvisibles sous stress.
Le pilier de la PCM : La manire de dire les choses est tout aussi importante
que ce qui est dit
Tel est lun des piliers de la PCM. Son but est denrichir notre adaptation communiquer : quels sont mes points forts ? Quel est mon mode de perception et de
communication prfrentiels ? En effet, selon notre type de personnalit le plus
important chez nous, notre faon de percevoir le monde est diffrente. Ce filtre
conditionne notre manire de comprendre lautre dans les changes. Les outils
de la PCM permettent donc de connatre notre manire de communiquer afin
de ladapter aux spcificits de notre interlocuteur pour entrer en relation avec
lui sur la mme longueur donde .
6 types de personnalit en une seule personne !
Aux noms vocateurs de travaillomane, empathique, persvrant, rveur, pro-

303

PROGRAMME ASSISTANT(E)S DENTAIRES

304

moteur ou rebelle, chaque type de personnalit possde :

-
3 points forts (aptitudes) ;
-
un mode spcifique de perception ;
-
un canal de communication privilgi pour entrer en relation avec les

autres types de personnalit ;
-
un besoin psychologique qui influence la motivation et la prise de dcision ;
-
des comportements sous stress, donc inadapts.
Il est important de prciser que chaque individu est un agencement de ces 6
types.
Le type travaillomane (qui nest pas le bourreau de travail puisquen anglais, langue
maternelle de T.Kahler, il est appel Thinker ) est capable de penser de manire logique et possde un esprit danalyse pointu. Rationnel et structur, il est
galement pragmatique. Il est donc particulirement apprci pour son sens de
lorganisation. Possdant un mode de perception pense factuelle , il pose des
questions, exprime des faits, illustre ses propos dexemples, de chiffres et de schmas. Lorsquil est sous stress, il a tendance se surbooker , contrler et
devenir sur-perfectionniste.
Le type empathique (appel Harmoniser en anglais) est sensible. Il dgage de
la chaleur humaine, il aime soccuper des autres et se rendre utile. Il prfre les ambiances bienveillantes et le travail en quipe. Ses expressions sont empreintes dmotions et de ressentis. Mais, lorsque la pression monte, il a tendance se sur-adapter, a
du mal saffirmer en faisant passer les besoins des autres avant les siens ; ce qui
lui fait faire des btises stupides qui le dcrdibilisent aux yeux des autres.
Le type persvrant (ou Believer ) est avant tout un homme ou une femme de
convictions. Engag et consciencieux, il va au bout des projets avec un fort engagement. Son mode de perception opinions lui permet de dfendre son point de
vue avec tnacit. Sous stress, ce type de personnalit part en croisade contre
ceux qui ne partagent pas ses points de vue quil veut imposer.
Le type rveur ( Imaginer en anglais) est rflchi. Il garde son calme dans les coups
durs. Il est efficace dans les tches o il peut travailler seul. Il attend gnralement des
directives claires pour agir. Peu bavard et rserv, il exprime peu ses motions. Donc,
dans un environnement agit, il se retire passivement et recherche la solitude.
Le type promoteur (aussi appel Doer ) aime laction et le challenge. Adaptable aux
situations, il fonctionne lintuition et lexcitation le stimule. Il peut tre ferme et direct
dans ses propos et nexprime pas ses sentiments. Il recherche les sensations fortes et,
sous stress, a tendance manipuler son entourage.
Le type rebelle (ou Funster ) aime sortir du cadre ; il est donc parfois original.
Enthousiaste, spontan, il aime le groupe et vit linstant prsent. Il est rieur et
va chercher des ambiances stimulantes et riches en contacts. Par consquent,
priv de contact, ce type de personnalit rle, conteste, et a tendance reporter
les problmes et les responsabilits sur les autres.
La PCM comme outil de connaissance de soi
Ce modle dmontre son efficacit dans la comprhension de sa propre personnalit et de celle des autres. En effet, quel que soit son type de personnalit prdominant (que Tabi Kahler a nomm la base ), la PCM favorise la conscience
des comportements et des motions ainsi que de ce qui les dclenche, elle fait
prendre conscience dune image de soi juste et non dforme, elle accrot la
confiance en soi et rduit le stress par la mise en vidence des comportements
prvisibles en situation dlicate.

CONGRS ADF 2016

En conclusion
Le succs des relations passe par la russite de la communication. Grce la
PCM, la communication est aise car les diffrences deviennent des atouts.
Lapplication des outils de la PCM quilibre les contraires . Imaginons le binme type promoteur/type empathique. Alors que le premier fonce, fait du bruit
et a besoin davancer ; le second recherche une relation chaleureuse base sur
le confort et lambiance. Par leurs diffrences, ces deux types de personnalit se
compltent et enrichissent la relation. En comprenant leurs atouts complmentaires et en communiquant sur le mode de lautre, les situations difficiles laissent
la place des relations constructives.
1. Analyse transactionnelle : thorie de la personnalit et de la communication
labore dans les annes 50 par ric Berne, psychiatre amricain.
- BERNE ric, Analyse transactionnelle et psychothrapie, Petite bibliothque
Payot, 2001
- COLLIGNON Grard, Comment leur dire La Process Communication,
InterEditions, 2010
- LEFEUVRE Jrme, Dcouvrir la Process Communication, 2me dition,
InterEditions, 2012
- LEFEUVRE Jrme, Les 5 rgles dOr pour bien communiquer, Hachette Pratique,
2012

305

D116

Pose dun implant en direct vue par une assistante :

de la prparation du bloc la prise dempreinte.
Les tapes essentielles.

Batrice Aldeguer
Une organisation rigoureuse est ncessaire pour que la chirurgie programme
aboutisse avec succs, avec le moins de paramtres variables non maitrisables
grer lors du temps opratoire. Certaines tapes incontournables seront planifier, anticiper et matriser :

Le dossier implantaire
le consentement clair : incontournable (loi Kouchner et code de sant publique)
le questionnaire mdical jour et sign.

PROGRAMME ASSISTANT(E)S DENTAIRES

 le devis prothtique sign, avec indication des montants de prise en charge par
la CPAM
ordonnance pr opratoire
les consignes post opratoires et les suites opratoires possibles, remettre
par crit au patient.
la fiche de rservation des implants, matriaux et matriel spcifiques selon
lintervention (Gestion interne du cabinet)
fiche de traabilit vierge

La prparation des instruments en fonction de lacte opratoire
effectuer
contenu minima de la boite de chirurgie : les instruments sont lister selon
les habitudes du praticien. A ranger dans une cassette strilisable, pour une ergonomie de prparation de lintervention.
instrumentation spcifique lintervention : vis dostosynthse, trousse paro,
ostotomes et maillet, instruments pour sinus lift.
traabilit instrumentale : sous la forme dtiquettes coller sur la fiche de
traabilit ou bien sous forme informatique (codes-barres, Systme Stericode)
incorporer au logiciel de gestion patient (Julie, Logos, visiodent...)

306

La prparation du bloc
comment shabiller : charlotte, masque, sur chaussures.
la table dinstrumentation : amnagement de la table avec un champ. Poser et
organiser les instruments dessus avec des gants striles.
les aspirations : gainer avec des gaines striles, toujours avec des gants
striles.
le moteur et son srum physiologique. Monter le contre angle dessus, toujours
avec des gants striles.
erreurs ne pas commettre : toucher des surfaces ou objets non striles avec
ses gants striles, ou se toucher soi-mme.
trucs et astuces : pour enfiler les gants, pour mettre le contre angle sur le moteur, pour charger une carpule non strilisable dans un corps de seringue strile.

La prparation du patient
prmdication : antibiothrapie et cortisone obligatoire dure variable selon
le type dintervention. Sdation par psycholptique (Atarax). Antalgiques.
habillage du patient : lunettes, charlotte, blouses striles : pour prserver le site
opratoire dune contamination par les vtements du patient.
Installation du patient au fauteuil

Le temps opratoire et rles de lassistante (RA)
incision la lame de bistouri. RA : suivre le trait dincision pour aspirer le saignement et rendre le visuel du trac dincision net.
dcollement rclination des lambeaux, avec les dcolleurs. RA : permettre au
praticien davoir un visuel sur le site opratoire clair, en maitrisant les saignements et en cartant les tissus mous gingivaux.
forage osseux : permettre au praticien de contrler son forage, laider conserver un axe dimplantation correct dans les 3 sens spatiaux en prenant en charge
une orientation par exemple.

CONGRS ADF 2016

 pose de limplant: carter les tissus mous pour un contrle de laxe et de lenfouissement de limplant.
Suture : aider la pntration ou sortie de laiguille, rassembler les tissus mous
pour une suture sans tension, contrle du saignement par tamponnement.
prise en charge du patient en post op : le rassurer sur les temps opratoires
effectus et leur succs, laider se dshabiller, grer son angoisse post op.
Le temps post opratoire
dbarrasser le cabinet : en prenant soin de sparer ce qui est coupant, piquant
de faon limiter tout risque daccident dexposition au sang. Rassembler dans
un champ ce qui doit tre jet dans une poubelle jaune contamine. Rassembler les instruments dans leurs boites respectives (boite chir, boite de forage..).
Avoir un transport des instruments souills du bloc la salle de strilisation sans
risque de chute dinstrument, pour viter une contamination hors bloc.
La traabilit du dispositif implantaire
des implants dans le dossier, et remettre le passeport implantaire au patient.
Aprs ostointgration, la prise dempreinte pour la ralisation prothtique
Le matriel ncessaire pour une empreinte unitaire : transfert dempreinte variable selon la technique, un analogue de limplant pos, matriau empreinte,
porte empreinte ouvert ou du commerce.
dfinitions pick up et pop-up et diffrences : Systme pick up : le transfert part
dans lempreinte et ncessite des porte empreintes ouverts. Systme pop-up :
les transferts restent en bouche la dsinsertion du porte empreinte et sont
repositionns dans un deuxime temps
- ONCD, Charte ordinale, Le consentement clair, Elments ncessaires et
suffisants, Juin 2014
- G. Drouhet, P. Missika, F. Arnaud, Lassistante en implantologie chirurgicale
et prothtique, JPIO, ed CDP

307

PROGRAMME ASSISTANT(E)S DENTAIRES

INDEX DES AUTEURS

Aldeguer Batrice 305

Andre Jean-Frdric 228
Armand Serge 199
Aubre Normand 213
Audrey Aussel 13

Camilleri Josette 41
Campana Fabrice 98
Campan Philippe 103
Campard Guillaume 178
Caroline Franois-Fiquet 11
Carra Marie-Clotilde 230
Catherine Jean-Hugues 76
Catros Sylvain 71, 139
Cattano Paul 255
Catteau Cline 154
Catteau Cline 15
Cazier Stphane 273
Crino Didier 236
Chron Romain 43
Claisse-Crinquette Anne 47
Clment Marie 123
Cochet Jean-Yves 61, 217
Cochet Rodolphe 285
Compagnon Caroline 301
Corne Pascale 268
Couderc Guillaume 45, 60
Coumoul Xavier 117
Courson Frdric 149
Cousson Pierre-Yves 83
Cresseaux Paul 170
Crevel Mathieu 198
Czernichow Sbastien 204

308

Bacon William 172

Bahi Sophie 104
Baixe Sbastien 256
Bandon Daniel 160
Barias Marie-Hlne 168
Bayle Marie-Alix 14
Bilweis Christophe 110
Binhas Edmond 284
Bjorndal Lars 55
Blaizot Alessandra 15
Blanc Aurore 182
Blasco-Baque Vincent 35
Bloch Zupan Agns 10
Bodard Anne-Galle 88
Bodic Franois 187
Boisram Sylvie 32
Bonnaure-Mallet Martine 86
Bonnet Franck 75
Boralevi Franck 109
Boukhobza Florine 240
Bourdin David 82
Boutin Nicolas 264
Bouvart Maxime 66
Briffod Julien 176
Brisset Lucien 294
Bruno Jacquot 125
Bru Pascal 286

CONGRS ADF 2016

D
Decerle Nicolas 114
Decup Franck 118, 127
De Jaegher Philippe 48
De la Dure-Molla Muriel 10
Delbos Yves 155

Delcombel Bruno 220

Delfosse Caroline 136
Del Grande Jean 106
Denost Hlne 292
Descroix Vianney 214
Deviot Marc 116
Diemer Franck 51
DIncau Emmanuel 223, 231
Doliveux Romain 81
Domjean Sophie 28, 119
Dominici Gabriel 142
Dot Daniel 280
Dridi Sophie-Myriam 33
Drogou Gwnola 236
Droz Dominique 164
Ducret Maxime 29
Dufour Thomas 192
Dursun Elisabeth 42

E
Escudero-Papot Nathalie 158
Esnault Olivier 170
Estrade Dominique 201
Etienne Olivier 269
Ettedgui Emmanuelle 196

F
Filippi Raphal 171
Fleiter Bernard 102
Flouriot Anne-Charlotte 39
Fouilloux Isabelle 250, 253
Fouque Caroline 191

Fricain Jean-Christophe 19, 93, 98

Fron Chabouis Hlne 124

G
Gardon Nicolas 37
Garrec Pascal 174
Gary Finelle 265
Gatignol Jean-Philippe 29
Gaudin Alexis 29
Georges Khoury 91
Goubron Cyril 181
Grandjean Hlne 87
Grgoire Genevive 14
Gurrea Jon 281
Guyot Laurent 106

309

H
Ham Frdric 290
Hamel Olivier 15
Hauret Laurent 106
Hennequin Antonin 287
Hervet Guillaume 285
Hodez Claude 69
Houari Sophi 16
He Olivier 78
Hugues Thomas 238

J
Jacobs Reinhilde 71
Jager Stphanie 138
Jamet Frdric 291

INDEX DES AUTEURS

Jean-Franois Lasserre 172

Jeany Marion 245
Joseph Clara 131
Joseph Guillaume 171
Jouanny Guillaume 38, 59

K
Kaehr Sigrid 193
Keller Jean-Franois 196
Kerner Stphane 163
Kerouredan Olivia 20
Khayat Bertrand 40
Khayat Philippe 40
Koubi Stfan 262
Kvist Thomas 57

L
310

Laalou Youns 67
Laborier Claude 235
Lallam Corinne 189
Lassauzay Claire 83
Launois Claude 259
Laupie Julien 222
Laurencin Sara 30
Laval Isabelle 302
Lecloux Geoffrey 267
Lecocq Guillaume 167
Legens Michel 227
Lepeule Raphal 211
Lequart Christophe 222
Lesavre Laurent 289
Lesclous Philippe 96
Lethuillier Josselin 180
Limbour Patrick 89
Lopez-Cazaux Serena 133
Louis-Olszewski Dorothe 113
Louvet Jean-Paul 295

M
Machat Franois 238
Machtou Pierre 219
Major Maryse 213
Mangione Francesca 69
Manire Marie-Ccile 8
Manna Chawket 100
Manton David 151
Margossian Patrice 65
Marotte Hubert 35
Marquillier Thomas 18
Mattout Paul 179
Maurin Jean-Christophe 129
Mc Mahon Tara 46
Mertens Brenda 194
Meuric Vincent 21
Micheau Charles 182
Milpied Brigitte 95
Mombelli Andrea 209
Monnet Corti Virginie 181
Monsarrat Paul 30
Morais Dany 92
Moussally Christian 273
Muller Bolla Michle 148
Mller Frauke 79
Munoz Dominique 298
Munoz-Sanchez Marie-Laure 84

N
Nancy Javotte 140
Nassif Ali 25
Naulin-Ifi Chantal 162
Needleman Ian 203
Nisand David 191

O
Orlanducci Marie Hlne 83
Orthlieb Jean-Daniel 280

CONGRS ADF 2016

Patel Shanon 58
Pertot Wilhelm-Joseph 52
Pia Jean-Philippe 157
Pignoly Christian 134
Pignoly Marion 195
Pompignoli Michel 254
Pons Marc 143
Popelut Antoine 266
Poulain Dominique 300
Pourrat Frank 167
Pradelle-Plasse Nelly 120

Tanteri Eugenio 243

Tassery Herv 126
Thibault Catherine 159
Thivichon-Prince Batrice 24
Tirlet Gil 271
Trentesaux Thomas 234

R
Rang Hlne 204
Raynaldy Luc 115
Reboul Olivier 205
R Jean-Philippe 242
Rey Christian 14
Rignon-Bret Christophe 252
Rollet Daniel 159
Roset Jean-Philippe 221
Roz Julie 50
Ruquet Michel 248

V
Vaillant-Corroy Anne-Sophie 249
Verner Christian 200
Verrier Nomie 299
Vigouroux Franois 263

W
Wetselaar Peter 232
Willmann Claire 26

311

Y
S
Salmon Benjamin 69
Samot Johan 23
Sancier Antoine 183
Serfaty Ren 122
Serra Eric 212
Sibaud Vincent 85
Simon Stphane 215
Sixou Jean-Louis 150
Smail Faugeron Violaine 132

Yana Yves 213

Z
Zanini Marjorie 127, 216
Zeitoun Roland 297

INDEX DES AUTEURS