INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE VICHY

ANNEE 2010-2011

L’auto-mobilisation : un moyen efficace

pour combattre la raideur d’épaule?
Cas d’une rupture de la coiffe des rotateurs

Travail réalisé
en vue de l’obtention du diplôme d’Etat
de masseur kinésithérapeute par :
Monsieur DEQUIEDT Lucas

Sous la direction de :

Madame BRUYNEEL Violette, Docteur en science du mouvement humain, IFMK, Vichy

 Remerciements

Je tiens à remercier toutes les personnes qui m’ont aidé et soutenu dans l’accomplissement
de ce mémoire :

-Mme L. pour son implication durant la rééducation, sa gentillesse et sa disponibilité.

-Mme Bruyneel Violette pour sa disponibilité, ses encouragements et l’attention qu’elle a

portée à ce mémoire.

-L’ensemble de l’équipe de rééducation du CRF de Quingey pour leur accueil et tout

particulièrement Christelle et Mr Merelle.

-Mr Levadoux Jean-Michel pour son aide dans mes recherches bibliographiques.

-Mes parents et mes deux sœurs pour leurs soutiens tout au long de mes études.

-Sandra pour sa présence et son soutien dans les bons et mauvais moments…

-Mes potes de Poilly et tous les rigolos de l’ifmk pour tous les bons moments passés
ensemble essentiels à l’accomplissement de mon travail…

« Les opinions exprimées dans ce travail n’engagent que la responsabilité de leur auteur »
 Sommaire

1 Introduction ................................................................................................................ 1
2 Notions théoriques .................................................................................................... 2

2.1 Anatomo-physiologie ................................................................................................ 2

2.1.1 Le complexe articulaire de l’épaule .............................................................................. 2

2.1.2 La coiffe des rotateurs .................................................................................................. 3
2.1.3 La proprioception de l’épaule ....................................................................................... 3

2.2 Biomécanique de l’épaule ......................................................................................... 4

2.2.1 L’élévation fonctionnelle du bras ou abduction physiologique ...................................... 4

2.2.2 La position privilégiée de l’épaule ou zéro position ...................................................... 5

2.3 Etiologies de la rupture de coiffe des rotateurs .......................................................... 6

2.4 Prise en charge de la rupture de la coiffe des rotateurs chez une épaule vieillissante .. 7

2.4.1 Le traitement conservateur ........................................................................................... 7

2.4.2 Le traitement chirurgical .............................................................................................. 7

2.5 La prise en charge kinésithérapique en postopératoire ............................................... 7

3 BILAN du 16/02/2011 .............................................................................................. 8

3.1 Dossier du patient / anamnèse ................................................................................... 8

3.1.1 Renseignements généraux ............................................................................................ 8

3.1.2 Compte rendu opératoire .............................................................................................. 9
3.1.3 Histoire de la maladie................................................................................................... 9
3.1.4 Antécédents médicaux /maladies générales et antécédents chirurgicaux .......................10
3.1.5 Etat préopératoire (repris du compte rendu opératoire).................................................10
3.1.6 Traitement médical .....................................................................................................10
3.1.7 Précautions .................................................................................................................10

3.2 Bilan kinésithérapique............................................................................................. 11

3.2.1 Caractéristiques générales ...........................................................................................11

3.2.2 Evaluation de la douleur ..............................................................................................11
3.2.3 Bilan postural..............................................................................................................11
3.2.4 Evaluation sensitive et proprioceptive .........................................................................12
 3.2.5 Evaluation articulaire ..................................................................................................13
3.2.6 Evaluation musculaire .................................................................................................15
3.2.7 Evaluation fonctionnelle..............................................................................................16
3.2.8 Evaluation cognitive et psychologique.........................................................................17
3.2.9 Objectifs de la patiente ................................................................................................17

3.3 Bilan diagnostique kinésithérapique ........................................................................ 17

3.4 Objectifs lors de cette phase « passive » .................................................................. 18
3.5 Principes ................................................................................................................. 18

4 TRAITEMENT........................................................................................................ 18

4.1 Développement de l’autonomie ............................................................................... 18

4.1.1 Education prophylactique ............................................................................................18

4.1.2 Education à l’auto-rééducation ....................................................................................19

4.2 Récupération de la zéro-position ............................................................................. 20

4.2.1 Emploi du temps .........................................................................................................20

4.2.2 Rééducation en salle....................................................................................................21
4.2.3 Autres techniques d’auto-mobilisations .......................................................................23
4.2.4 Rééducation en balnéothérapie ....................................................................................24
4.2.5 Techniques concomitantes ...........................................................................................26

5 Bilan final du 16 /03/2011 à j58 post-opératoire ............................................ 26

5.1 Evaluation de la douleur.......................................................................................... 26

5.2 Bilan postural.......................................................................................................... 26
5.3 Evaluation articulaire .............................................................................................. 26
5.4 Evaluation musculaire ............................................................................................. 27
5.5 Evaluation fonctionnelle ......................................................................................... 27

6 Discussion .................................................................................................................. 28
7 Conclusion ................................................................................................................. 30
Références bibliographiques
Annexes
1 Introduction
La coiffe des rotateurs est une structure très exposée au vieillissement. En effet à 70 ans une
personne sur deux présente une rupture totale, sachant que ces lésions peuvent survenir dès l’âge
de vingt ans. La prévalence actuelle des lésions de la coiffe des rotateurs dans la population
générale est de 30% [1]. Ces pathologies musculo-tendineuses sont le plus souvent évolutives, en
effet, 28% des ruptures partielles évoluent en 1 an vers une rupture totale [2,3]. Les incapacités
et handicaps associés aux lésions de la coiffe des rotateurs induisent une perte rapide de
l’autonomie du patient. De ce fait, ces pathologies constituent un véritable enjeu de santé
publique, nécessitant une prise en charge efficace.
La rééducation de l’épaule opérée a beaucoup évoluée sous l’impulsion notamment des
progrès liés à la précision diagnostique et à la prise en charge des patients. D’une part, les
médecins sont moins interventionnistes, ce qui donne une place plus importante à la rééducation
et d’autre part, les techniques chirurgicales sont plus précises et moins invasives. Ces avancées
permettent une rééducation plus précoce améliorant les résultats fonctionnels et engendrant des
hospitalisations plus courtes [4].
Récemment de nombreux protocoles de rééducation d’épaules opérées ont été mis en place
dans un objectif commun de récupération fonctionnelle de l’épaule pathologique via l’obtention
rapide d’une épaule indolore, mobile et stable dans les semaines qui suivent l’opération [4].
Toutes ces démarches rééducatives doivent prendre en compte le respect de la cicatrisation et les
conséquences de la chirurgie. En effet l’intervention induit presque systématiquement une épaule
raide bien que les conséquences soient variables en fonction des individus et des techniques
chirurgicales. La raideur est responsable d’une impotence fonctionnelle accompagnée de
douleurs diurnes et nocturnes avec des conséquences personnelles et socioprofessionnelles
importantes [5]. La diminution de la raideur doit être considérée comme un élément central dans
la stratégie de rééducation [6], malgré le fait qu’elle semble être favorisée par la présence des
douleurs [3]. Il faut alors éviter le cercle vicieux d’auto-entretien douleur/raideur qui constituera
le premier obstacle du gain fonctionnel lors de la rééducation. De ce fait, la prise en charge
initialement préconisée par Neer, est surtout constituée d’exercices passifs durant les premières
semaines de rééducation [7]. Cette approche reste une référence dans la rééducation de l’épaule,
même si l’utilisation de techniques adjuvantes permet certaines évolutions intéressantes pour le
patient. Le protocole d’Hauteville dont notre travail s’est largement inspiré reprend les grands
principes exposés par Neer pour éviter le cercle vicieux raideur/douleur. Parmi ces principes on
retrouve la volonté d’effectuer un travail proche des mouvements fonctionnels grâce à des
mobilisations dans un plan fonctionnel d’élévation (et non pas dans un plan stricte). De plus, la
1
récupération de la zéroposition, définie comme la position obtenue lorsqu'on porte le membre
supérieur à 150° d'élévation dans le plan de la scapula, constitue une étape essentielle de cette
démarche. En effet elle constitue la position privilégiée de l’épaule car l’axe de la glène et l’axe
de l’humérus se confondent permettant une congruence optimale. Les structures capsulo-
ligamentaires et les éléments musculo-tendineux sont alors en tension équilibrée et contribuent à
stabiliser la tête humérale dans la glène. La récupération de cette position doit être le premier
objectif lorsqu’un thérapeute se trouve devant une épaule enraidie [8, 9, 10]. Actuellement, lors
de la rééducation post-chirurgicale de la pathologie de la coiffe des rotateurs, l’HAS [11]
recommande l’utilisation d’auto-mobilisations pour accélérer la rééducation du patient.
Cependant, l’intérêt de ces auto-mobilisations précoces dans la récupération de la zéroposition et
dans la diminution de la raideur de l’épaule ne semble pas encore clairement identifié.
Nous nous sommes donc intéressés au cas de Mme L., opérée de la coiffe des rotateurs le
17/01/2011 et entrée au CRF de Quingey le 20/01/2011 pour le début de la prise en charge
précoce en rééducation. Elle m’a donc été confiée 14/02/2011 lors de la phase « passive » pour
une prise en charge dont nous avons délibérément donné priorité, en accord avec le chirurgien, à
l’automobilisation sans exclure les autres techniques de rééducation. L’objectif est d’essayer de
répondre à la question suivante : En quoi, dans le cas d'une rééducation d'une rupture de
coiffe de rotateurs, le travail d'auto-mobilisation permet-t-il d'optimiser les résultats dans
la recherche de la zéro position nécessaire à la récupération d'une épaule fonctionnelle ?

2 Notions théoriques
2.1 Anatomo-physiologie

2.1.1 Le complexe articulaire de l’épaule

Il est composé de cinq articulations qui elles-mêmes se répartissent en deux groupes [12]:

Premier groupe :
• L’articulation scapulo-humérale, de type sphéroïde (3 degrés de liberté), permet les
mouvements de flexion/extension, abduction/adduction, rotation latérale/rotation médiale,
le tout donnant un mouvement de circumduction c'est-à-dire un cône irrégulier dont le
sommet est l’articulation scapulo-humérale et dont l’axe est dans le plan de la scapula entre
la plan sagittal et frontal (sujet-dépendant).
• L’articulation sous deltoïdienne est en réalité « une fausse articulation » ne comportant pas
de surfaces articulaires cartilagineuses, mais constituée du simple plan de glissement entre
la face profonde du deltoïde et la coiffe des rotateurs séparés d’une bourse séreuse.

2
 Fig.1 : Rôle ascensionnel du deltoïde [4]

Fig 2 :Couple de rotation générateur d’abduction [2]


Deuxième groupe :
• L’articulation scapulo-serrato-thoracique est une syssarcose. Elle permet deux translations
qui sont de haut en bas (élévation/abaissement) et de dedans en dehors.
(adduction/abduction). Le mouvement est réalisé sur la surface convexe du thorax, il ne
s’agit donc pas de translations pures car la scapula change d’orientation au cours de ces
mouvements. Ensuite elle permet trois rotations dont deux de type bascule (bascules
antérieure/postérieure et bâillements axillaire/spinale) et un pivotement (sonnette médiale et
latérale).
• L’articulation acromio-claviculaire (type plane) et l’articulation sterno-costo-claviculaire
(type en selle) sont liés à l’articulation scapulo-thoracique, elles guident les mouvements et
participent à leur limitation.

2.1.2 La coiffe des rotateurs

La coiffe des rotateurs regroupe quatre muscles: supra épineux, infra-épineux, subscapulaire,
petit rond auxquels on peut associer la longue portion du biceps brachial. Du fait de la direction
anatomique de ces muscles, ils ont un rôle essentiel dans la coaptation transversale gléno-
humérale [4]. En effet, la coaptation de l’épaule ne peut pas être assurée uniquement par les
ligaments à cause du manque de congruence des surfaces articulaires et de la grande mobilité de
l’articulation. Le muscle supra-épineux est intéressant par la composante radiale de sa force lors
de la contraction qui contribue fortement, avec l’aide des autres muscles de la coiffe par leur
force d’abaissement, à empêcher l’élévation de la tête humérale vers le haut sous l’effet de la
contraction du deltoïde (fig.1). Cet ensemble de force créer un couple de rotation générateur de
l’abduction (fig.2) [12]. A noter qu’actuellement le rôle du deltoïde est remis en cause, car si
celui-ci est suffisamment volumineux il peut prendre appui sur la tête humérale et maintenir la
tête centré (ce qui peut expliquer les ruptures de coiffe bien tolérés chez certain patient) avec
l’aide d’un labrum en bon état [13]. Ces muscles de la coiffe des rotateurs ont également un effet
barrière lorsqu’ils se contractent, ce qui augmente la stabilité de l’épaule. Le subscapulaire et
l’infra-épineux vont empêcher respectivement la luxation antérieure et postérieure, le supra-
épineux quant à lui s’oppose à la l’abaissement inférieur de la tête humérale car il met en tension
la partie supérieure de la capsule [14].

2.1.3 La proprioception de l’épaule

En physiologie, la proprioception désigne l'ensemble des récepteurs, voies et centres nerveux

impliqués dans la sensibilité profonde, qui est la perception de soi-même, consciente ou non,
c’est-à-dire de la position des différents membres et de leur tonus, en relation avec la situation du

3
corps par rapport à l’intensité de l’attraction terrestre. La proprioception consciente permet à
l’individu de détecter le sens de la position du corps dans l’espace et de la position des différents
segments de membres les uns par rapport aux autres. L’inconsciente permet une adaptation
rapide du sujet dans le contrôle de la contraction musculaire, la station debout et les ajustements
posturaux. Ainsi, les informations sensitives permettent un bon positionnement articulaire et
donc une bonne représentation de son schéma corporel. Une proprioception efficace sera
primordiale pour les auto-mobilisations, car la patiente devra connaitre parfaitement la position
de son membre afin de réaliser les exercices correctement et avoir un contrôle efficace du
mouvement par le membre sain [15].
Il existe différents récepteurs de la proprioception, tout d’abord les fuseaux neuromusculaires
situés dans la partie charnue du muscle, en parallèle des fibres musculaires, ils sont récepteurs du
réflexe monosynaptique d’étirement. Les organes tendineux de golgi, quant à eux, sont situés au
niveau des jonctions musculo-tendineuses et musculo-aponévrotiques où s’insèrent les fibres
musculaires en série, ce sont des indicateurs de la tension exercé par le muscle soit par une
contraction, soit par un allongement. Ensuite, il existe des récepteurs articulaires qui sont situés
dans la capsule et les ligaments, ils renseignent sur la direction, la vitesse et l’accélération du
mouvement angulaire. Enfin, il existe des mécanorécepteurs de la peau qui renseignent sur la
déformation cutanée, les récepteurs vestibulaires qui renseigne sur les accélérations linéaires et
angulaires ainsi que sur l’attraction gravitationnelles et les afférences visuelles qui convergent
avec les afférences vestibulaires pour évaluer la vitesse des mouvements de la tête. L’intégration
se fait alors au niveau du système nerveux (niveau médullaire, tronc cérébral, cortex cérébral et
cervelet) qui permet une régulation du tonus et le développement d’une stratégie de mouvement
économique [2]. Ces régulations se feront par différents mécanismes:
Lors de la rééducation, tous ces mécanismes et notamment les récepteurs articulaires seront
stimulés, de plus le membre sain effectue toujours le mouvement en symétrie du mouvement
opéré ce qui constitue un élément de comparaison aux récepteurs qui peuvent être endommagé
par l’opération.

2.2 Biomécanique de l’épaule

Notre prise en charge se base essentiellement sur deux notions biomécaniques, l’abduction
physiologique et la zéroposition.

2.2.1 L’élévation fonctionnelle du bras ou abduction physiologique

L’ « élévation fonctionnelle » est le mouvement que nous réalisons le plus fréquemment dans
les activités de la vie quotidienne (pour aller chercher des objets, indiquer quelque chose…). La
position du tronc et du membre supérieur (coude plus ou moins fléchi) varie, la finalité étant
4
 Fig 3 : Rôle du ligament gléno-huméral [28]

Fig 4 : Le ligament coraco-huméral dans la flexion-extension [28]

Fig.5 : Zéro-position de l’épaule [4]

l’orientation la plus juste du membre supérieur dans l’espace. Elle se déroule dans le plan de la
scapula, son plan n’est donc pas strictement défini, évoluant en fonction du mouvement
scapulaire, contrairement à la flexion (plan sagittal) et à l’abduction (plan frontal) [10]. Deux
ligaments sont primordiaux dans l’obtention d’un mouvement harmonieux dans le ce plan en
participant au verrou antéro-latéral de l’épaule, ce sont les ligaments coraco-huméral et gléno-
huméral inférieur [9].
Le ligament coraco-huméral est tendu du processus coracoïde aux deux tubercules, mineur et
majeur. Il limite la rotation externe et la flexion. Il entraîne le placement de la scapula dans son
plan d’élévation fonctionnelle. (fig.3).
Le ligament gléno-huméral inférieur s’insère sur la face antéro-inférieure de la glène. Il est
quasiment horizontal, orienté en dehors pour se terminer sur la face antéro-médiale du col
chirurgical de l’humérus. Il est mis en tension par une abduction dans le plan frontal, et entraîne
aussi le placement scapulaire (fig.4) [16].
La flexion et l’abduction sont limitées respectivement par la mise en tension du ligament
coraco-huméral et gléno-huméral inférieur. L’élévation la plus complète et la plus aisée est
obtenue dans le plan de l’élévation fonctionnelle du bras car les ligaments coraco huméral et
gléno-huméral inférieur, en tension réciproque équilibrée, se déplient complètement. En même
temps, le tubercule majeur évite l’acromion (en abduction) et la coracoïde (en flexion) s’engage
sans conflit sous le ligament acromio-coracoïdien. C’est ce qui se passe lors de l’étirement mains
entrecroisées au-dessus de la tête, puis au zénith [14].

2.2.2 La position privilégiée de l’épaule ou zéro position

« La zéroposition de l’épaule se définie comme la position obtenue lorsqu’on porte le membre

supérieur à 150° d’élévation dans le plan de la scapula d’élévation» [8]. En effet plusieurs
caractéristiques permettent de justifier cette position privilégiée (fig.5):

• Les éléments osseux :

L’axe longitudinal de l’humérus vient se confondre avec celui de la glène car la scapula a
basculé naturellement en sonnette latérale, la glène s’oriente donc vers le haut, offrant ainsi une
congruence optimale des surfaces articulaires. De plus, tout conflit osseux sous-acromial est
écarté, le tubercule majeur étant vers l’arrière de la voûte acromiale du fait de la rotation externe
automatique associée à l’élévation (fig.6) [10].

• Les structures capsulo-ligamentaires :

La position des ligaments coraco-huméral et gléno-huméral inférieur est optimale. Le premier

est perpendiculaire à l’axe de l’humérus, le second sera parallèle. Ils sont en tension équilibrée.
5
 Fig.6 : Les éléments osseux [10]

Fig.7: Les éléments capsulo-ligamentaire [10]

Fig.8 :Les éléments musculo-tendineux [10]

Le déplissement capsulaire physiologique est maximale et notamment le récessus inférieur, nous
avons donc la certitude qu’il n’existe pas de limitation d’ordre capsulaire (fig.7) [10].

• Les éléments musculo-tendineux :

Le muscle supra-épineux et la longue portion du biceps sont en position détendue. Le petit

rond, l’infra-épineux et le subscapulaire ont leurs tensions équilibrées, et enfin le deltoïde et le
triceps brachial ont une composante coaptatrice de l’articulation gléno-humérale dans cette
position. On obtient donc une stabilité optimale de l’articulation donnant « un bloc fonctionnel
scapulo-huméral » évitant tout risque de conflit. C’est pourquoi cette position constitue la
position privilégiée de l’épaule, nos techniques seront directement liées à la récupération de cette
position (Fig.8) [10].

2.3 Etiologies de la rupture de coiffe des rotateurs

Les ruptures de coiffe peuvent être d’origines traumatiques ou dégénératives. Le

vieillissement des personnes induit des lésions progressives au niveau des tendons et du corps
musculaires des muscles de la coiffe. Dans ce contexte de vieillissement deux situations peuvent
expliquer la rupture [4,17] :

• Mécanismes extrinsèques:

Il s’agit d’un contact excessif de la face superficielle du tendon du supra-épineux avec la

voute acromio-coracoïdienne lors de l’élévation du bras (flexion ou abduction) sous l’action
ascensionnelle du deltoïde. Ce conflit peut être dû à différents facteurs :
- Déséquilibre de la coiffe donc le rôle de centrage n’est plus assuré. En effet, chez la patiente,
le supra épineux et l’infra épineux sont lésés ce qui gêne la cinématique physiologique.
-Bec acromial anormalement proéminent [17].

• Mécanisme intrinsèque [18] :

Il s’agit d’une altération et d’une diminution de la vascularisation du tendon avec le

vieillissement des cellules. Dès lors, on remarque des modifications histologiques avec une
métaplasie cellulaire et une diminution de la synthèse en collagène, notamment au niveau de la
face profonde. Le tendon perd progressivement sa résistance et ses capacités élastiques. La lésion
va s’étendre vers la superficie donnant une rupture transfixiante ou une extension entre les deux
couches, superficielle et profonde.
Cette dégénérescence sera largement influencée par les gestes quotidiens de la patiente. Il
existe des positions qui seront plus contraignante que d’autre. En effet, au départ de l’élévation
les contraintes sont peu importantes, aux environs de 60° le cisaillement est dominant, à 90° la

6
 Fig.9: Evolution des contraintes de la scapulo humérale en fonction de l’amplitude, en
cisaillement (trait plein), en compression (pointillés), et leur courbe globale (tiret-point). Les
flèches indiquent les valeurs maximales [11].
compression est dominante, au delà les contraintes vont progressivement diminuer (Fig.9) [16].
Lors de sa profession, on sait que la patiente était amenée à effectuer des transferts de personnes,
mouvement qui se réalise sous 90° d’élévation d’épaule donc avec des cisaillements importants,
augmentés par la charge du patient entrainant des contraintes particulièrement importantes au
niveau de l’épaule. D’autres activités sont risquées comme le ménage, avec par exemple le
lavage du sol qui engendre une répétition de balayage du tubercule majeur sous la voute
acromiale.

2.4 Prise en charge de la rupture de la coiffe des rotateurs

chez une épaule vieillissante

2.4.1 Le traitement conservateur

Le traitement conservateur est constitué de médicaments anti-inflammatoires, d’infiltrations

(mésothérapie ou corticoïdes) et de kinésithérapie. Ce traitement permet soit d’améliorer la
fonctionnalité de l’épaule et de diminuer les douleurs, soit d’assouplir l’épaule pour
l’intervention chirurgicale future [19].

2.4.2 Le traitement chirurgical

En cas d’échec du traitement conservateur, une intervention chirurgicale est souvent

envisagée. La décision opératoire dépend des paramètres suivant : de l’âge du patient, du type de
lésion, et d’autres facteurs secondaires à la pathologie (raideur, douleur…). En effet, après 60
ans, si les mobilités sont complètes et qu’il n’y a pas de douleur, la réparation n’est pas
absolument nécessaire.
En ce qui concerne les ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs, l’âge influencera
directement la décision thérapeutique. Avant cinquante ans, l’opération est prioritaire.
L’acte chirurgical (arthroscopie ou à ciel ouvert) consiste à suturer les tendons du tubercule
majeur et obligatoirement à une acromioplastie de décompression.
Un traitement identique sera envisagé chez la personne de plus de cinquante ans en cas
d’échec du traitement conservateur, et en l’absence de contre-indications (absence de motivation
corrélée à l’âge, rétraction trop importante des tendons rompus, infiltration graisseuse trop
importante des muscles de la coiffe et présence d’une arthrose gléno-humérale sévère). En cas de
contre indications, un nettoyage articulaire est seulement effectué, voir la pose d’une prothèse
inversée pour les sujets arthrosiques âgés [18].

2.5 La prise en charge kinésithérapique en postopératoire

Pour cette prise en charge, j’ai fait le choix d’un traitement basé principalement sur l’auto-
rééducation. Une étude de 2004 m’a orienté vers ce type de prise en charge [20], les auteurs
7
précisent que suite à une réparation chirurgicale des ruptures de coiffe des rotateurs, la
rééducation « peut être effectuée dans des bonnes conditions par le patient lui-même selon un
programme clairement expliqué ». L’étude n’a pas trouvé de différence, entre les patients
pratiquant l’auto-mobilisation et ceux ayant bénéficiés d’une rééducation « classique », en terme
de mobilité, force ou douleur à terme. « La méthode d’Hauteville » m’a semblé alors la plus
pertinente, proposant une rééducation basée sur l’auto-rééducation et basée principalement sur la
récupération de la souplesse articulaire tout en évitant les phénomènes douloureux évitant ainsi
le cercle vicieux douleur/inflammation/raideur [21,22]. Cinq règles élémentaires de prise en
charge en découlent [23,24] :

• Mobilisation de l’épaule dans un plan fonctionnel d’élévation (et non pas dans un
plan strict sagittal ou frontal) associée à une rotation latérale automatique afin de
respecter au mieux la physiologie du mouvement.
• Mobilisation ou auto-mobilisation globale, il faudra donc autonomiser la patiente et
donc solliciter une implication importante de sa part. On ne cherche pas à dissocier
les différentes articulations de l’épaule. Mobiliser indépendamment la gléno-
humérale est une « absurdité physiologique » selon Neer, car on reproduit le conflit
sous-acromial, exclusion faite de l’adduction et de la rotation latérale.
• La zéroposition comme but prioritaire à atteindre [4], les degrés supplémentaires
sont retrouvés progressivement à partir du 3e mois.
• Respect du geste chirurgical, la cicatrisation os/tendon étant totale à six mois [4].
• Réintégration de l’épaule dans le schéma moteur, celui des tâches des la vie
quotidienne et de l’activité sportive.

3 BILAN du 16/02/2011
3.1 Dossier du patient / anamnèse

3.1.1 Renseignements généraux

• Genre : Femme
• Âge: 63 ans
• Situation sociale : Vit avec son mari.
• Emploi : Retraitée de puis 5 ans, travaillait en tant qu’auxiliaire de vie à temps plein, emploi
qui consistait essentiellement à aider des personnes âgées et handicapées pour leurs transferts,
le ménage et les commissions.
• Logement : Appartement au 3e étage avec ascenseur.
8
• Tâches ménagères : Rangement, cuisine, lavage régulier des sols, du mobilier et des
carreaux.
• Loisirs : s’occuper de ses petits enfants notamment les week-ends, marche quotidienne de
quelques kilomètres, couture, télévision, informatique quelques heures par jour.
• Conduite : Conduit une voiture régulièrement.
• Autonomie : Totalement autonome.

3.1.2 Compte rendu opératoire

L’opération a été effectuée le 17/01/2011 à la polyclinique de Franche-Comté. Mme L. a subi

une intervention par voie antéro-externe verticale avec ouverture du deltoïde dans son faisceau
antérieur. Le chirurgien a réalisé une acromiectomie partielle avec résection du ligament
acromio-coracoïdien puis une bursectomie. Il a mis en évidence une petite rupture située au
niveau de la partie distale du muscle supra épineux se continuant sur l’infra-épineux en arrière, il
excise les deux tendons. De plus, il a observé un aspect frangé et inflammatoire du tendon du
muscle biceps brachial dans sa partie intra-articulaire lors de la pénétration dans la coulisse
bicipitale, il excise cette partie frangée. Le dernier temps opératoire a consisté à la réinsertion des
muscles supra-épineux et infra-épineux puis une suture du muscle deltoïde.
Conclusion du chirurgien : « Rupture de la coiffe épaule droite : acromioplastie + réparation
secondaire des tendons supra et infra-épineux. »
Cette intervention induit une durée de cicatrisation complète des tendons d’environ trois mois
avec une durée d’immobilisation coude au corps, pour limiter les contraintes sur les sutures
pendant 6 semaines. De ce fait, les mouvements d’adduction et de rotation médiale forcée seront
interdits dans un premier temps pour ne pas solliciter la suture, ainsi que les mouvements actifs
de rotation latérale et d’abduction qui solliciteraient les muscles réinsérés. La prescription du
chirurgien est donc : « Pendant 6 semaines, rééducation passive uniquement de toutes les
amplitudes, sauf l’abduction. Puis au-delà des 6 semaines, rééducation de toutes les amplitudes,
actives, actives assistées et passives, sans restriction » (Annexe 1).

3.1.3 Histoire de la maladie

Les douleurs sont apparues progressivement au début de l’année 2010. Elles étaient nocturnes
et diurnes, caractérisées par une irradiation du bras et de l’avant bras. Les douleurs n’invalidaient
pas la patiente dans les tâches de sa vie quotidiennes et la conduite, mais en revanche la gêne
était permanente. Au bout de 15 jours de douleurs, un médecin généraliste a été consulté. Il a
prescrit une radiographie qui a été l’occasion de découvrir un bec acromial proéminent. Par la
suite le traitement a été composé de : 20 séances de kinésithérapie, ondes de choc,

9
puis infiltrations sous échographie chez le rhumatologue. Ce dernier a pu observer une
dégradation des tendons supra-épineux et de l’infra-épineux. Après trois infiltrations en un mois
sans succès et une impotence fonctionnelle de l’épaule principalement lors de l’élévation du
membre supérieur, la décision de l’intervention chirurgicale est prise. La patiente est finalement
opérée un mois après sa dernière infiltration, le 17/01/2011.

3.1.4 Antécédents médicaux /maladies générales et antécédents

chirurgicaux

• Antécédents médicaux: Fracture du col du fémur droit en 2006, maladie de Dupuytren à la

main droite.
• Maladies générales: Hypothyroïdie, ostéoporose, bronchite asthmatique
• Antécédents chirurgicaux: Appendicectomie, hystérectomie en 2001 épicondylite en 2002,
thyroïdectomie totale en 2004, ténosynovite au poignet droit en 2005, ostéosynthèse du col
du fémur droit en 2006 remplacée par une prothèse totale de hanche en 2007 suite à une
ostéonécrose.

3.1.5 Etat préopératoire (repris du compte rendu opératoire)

« Mobilité active comme passive de l’épaule : 150° en flexion, 150° en abduction, 45° en
rotation externe et L5 en rotation interne. Signes cliniques de rupture de coiffe »

3.1.6 Traitement médical

Dompéridone actavis 10 mg®(stimulant de la motricité digestive), Kestin 10 mg®(anti-

histaminique), Calcidose vitamine D®(traitement contre l’ostéoporose), Actonel 75
mg®(traitement contre l’ostéoporose), Singulair 10 mg®(anti-asthmatique), Effexor®(contre
l’anxiété), Omeprazole®(baisse de l’acidité de l’estomac), Levothyrox 100®(hormone
thyroïdienne), Ventoline®(bronchodilatateur).
La patiente présente donc un traitement médical relativement lourd, elle est autonome dans la
prise de celui-ci, ce qui nous montre que la patiente est capable de s’auto-gérer et de s’organiser.
Ces deux points sont favorables à la mise en place de l’auto-rééducation.

3.1.7 Précautions

Ces antécédents et traitements nous amènent à être vigilent notamment lors de l’effort où il
peut survenir un essoufflement (bronchite asthmatique) ou une fatigue cardiaque
(hypothyroïdie), de même cela peut entrainer un risque d’œdème s’il existe une insuffisance
cardiaque. Par ailleurs, l’ostéoporose nous oblige à être vigilent au niveau des bras de levier lors
des mobilisations.
10
Fig.10 : Bilan algique analogique suivant les amplitudes passives
 3.2 Bilan kinésithérapique

Le bilan présenté ici n’est pas exhaustif, il est présenté en fonction de la problématique mais il
fait partie intégrante d’une prise en charge plus large.

3.2.1 Caractéristiques générales

Mme L. mesure 1m71 pour 76 kg, donnant un indice de masse corporel de 26 (léger
surpoids). Sa dominance manuelle est du coté droit donc du coté opéré.

3.2.2 Evaluation de la douleur

-Au repos : Pas de douleur relevée

-Lors de l’exécution des exercices (Fig.10) : Douleur cotée à 2/10 sur l’échelle visuelle
analogique(EVA) à la fin d’amplitude lors de la mobilisation passive en élévation antérieure
[13]. A noter que l’EVA nous permettra d’avoir une idée de l’évolution du traitement chez la
patiente, mais, cet indice de progression est largement influencé par des facteurs extrinsèques ce
qui le rend donc d’une fiabilité moyenne. La douleur ressentie est de type pincement au niveau
inférieur du sillon delto-pectoral, mais aussi, à la palpation lors de l’appui au niveau de la
gouttière humérale bicipitale De plus, la patiente ne présente pas de douleur lors de contraintes
en traction compression [4].
-Un questionnaire de Saint Antoine abrégé a été réalisé (Annexe 2). Ce questionnaire nous
permet de nous orienter sur les différentes composantes de la douleur et permet une évaluation
qualitative, associé à l’aspect sensoriel ou émotionnel afin d’adapter au mieux notre traitement
[25]. Le résultat nous permet de conclure malgré un score très faible (4/32) que la douleur est
plutôt de type sensoriel. La douleur n’aurait donc pas d’impact émotionnel (paramètre essentiel
pour l’auto-prise en charge) sur la patiente, mais, serait plus d’origine mécanique ce qui coïncide
avec les données précédentes (douleur dynamique) et sera donc traitée comme telle.

3.2.3 Bilan postural

Membres inférieurs : Nous n’observons pas de différence de longueur au niveau des

membres inférieurs (mesure de la distance entre épine iliaque antéro-supérieure et la pointe de la
malléole médiale homolatérale en position couchée) ni d’anomalie posturales notables que ce
soit au niveau des pieds (plat/creux), des chevilles (valgus/varus), des genoux (valgus/varus et
flexum/récurvatum) et des hanches (flexum).

Bassin : On peut observer une antéversion de bassin marquée mise en évidence par une
ligne horizontale passant par l’épine iliaque portéro-supérieure plus rapprochée de l’horizontal
11
 Tab.1 : Evaluation de la position scapulaire sur le thorax

Droite Gauche

Distance (centimètre) base de l’épine

scapulaire/apophyse épineuse correspondante 7 5,5

Distance (centimètre) bord inféro-interne de

la scapula/apophyse épineuse correspondante 9,5 8
 passant par l’ombilic que l’horizontale passant par l’épine iliaque antéro-supérieure alors que
ces trois droites devraient être équidistantes.

Membre supérieurs : Au niveau du membre supérieur opéré nous n’observons pas de
position antalgique ou de réaction de défense.

Ceinture scapulaire : observation de la position statique (tab.1) [26].
-On observe un bâillement axillaire de la scapula autour du thorax plus marqué à droite avec
un angle d’environ 45° par rapport au plan frontal contre 40° pour la gauche.
-Elévation/abaissement (mesure comparative) : Nous traçons un point au niveau des angles
supéro-internes des deux scapulas et nous mesurons l’angulation à l’inclinomètre de la droite
passant par ces deux points afin d’objectiver la différence de hauteur, nous concluons que les
deux scapulas sont au même niveau horizontal.
-Abduction/Adduction (mesure comparative) : Nous mesurons deux aspects : la distance entre
l’angle inféro-interne de la scapula et l’apophyse épineuse correspondante et la distance entre la
base de l’épine de la scapula et l’apophyse épineuse correspondante. Les mesures permettent
d’observer que la scapula gauche est plus en adduction par rapport à la droite.
-Sonnette latérale / sonnette médiale (mesure comparative): nous ne notons pas de différence
de sonnette entre les deux scapulas. En effet, la différence entre la mesure haute et la mesure
basse d’une scapula permet de comparer la différence rotationnelle entre les deux scapulas. Ces
différences de mesures haut/bas sont toutes deux égales (2,5 centimètres).

Tête : Nous observons une antéposition de tête assez marquée avec une flèche mesurée de
3 centimètre au niveau de la vertèbre C3.

Rachis : D’un point de vu sagittal, lors de la position debout nous observons une
accentuation des courbures avec notamment une accentuation de lordose cervicale au niveau de
la vertèbre C7. Dans le plan frontal, lors de la flexion antérieure du rachis nous mettons en
évidence une légère gibbosité lombaire à droite liée à une légère scoliose.

Conclusion : Nous relevons une anomalie posturale avec une asymétrie entre les deux
scapulas(scapula droite en enroulement et abduction par rapport à la scapula contro-latérale).Ce
résultat peut être corrélé aux hypertonies des muscles dentelés antérieur et grand pectoral du côté
droit (voir évaluation musculaire).D’autre part, la patiente présente une statique rachidienne en
accentuation de courbure qui est un terrain favorable aux développements des pathologies
d’épaule [3].

3.2.4 Evaluation sensitive et proprioceptive

La sensibilité superficielle est évaluée par l’intermédiaire d’un test « pique-touche ».Nous
observons une légère hypoesthésie péri cicatricielle. Néanmoins nous ne notons pas d’autre
12
déficit notamment au niveau des zones d’innervation du nerf axillaire, mais aussi, du nerf radial
et ulnaire, en effet la position de flexion prolongée peut entrainer une compression du nerf
ulnaire au niveau de la gouttière épitrochléo-olécranienne.
Au niveau de la sensibilité profonde, nous avons évalué le seuil de détection de mouvement
des deux membres inférieurs. L’examen consiste en une mesure de l’angle entre la position de
départ et la position où le patient ressent le mouvement les yeux fermés. Nous mesurons donc à
l’aide d’un inclinomètre la position du bras et nous choisissons d’effectuer un mouvement
d’élévation antérieur, celui-ci étant le plus courant. La patiente nous avertit donc verbalement
dès qu’elle ressent le mouvement. Nous notons un angle de 10° d’élévation antérieur ce qui est
égal à son membre supérieur sain. Pour le sens positionnel, nous avons mobilisé le membre
pathologique dans les amplitudes permises, la consigne étant de réaliser le même mouvement en
actif du coté controlatéral (« en miroir »), nous mesurons ainsi a l’aide de l’inclinomètre la
différence en degré des deux positions retrouvé qui est en théorie nulle. Nous retrouvons chez
cette patiente une différence de 5° ce qui est faible. La patiente a donc une sensibilité profonde
physiologique ce qui constitue un bon pronostic pour la suite de la rééducation.

3.2.5 Evaluation articulaire

L’évaluation articulaire nous permettra d’objectiver l’avancée de la rééducation et sera un
facteur important dans les choix et la pertinence de nos techniques thérapeutiques. En effet les
mesures sont objectives et reproductibles [27], de plus, la récupération des amplitudes
articulaires constitue l’objectif principal de la première phase de rééducation. Pour l’utilisation
pertinente de l’évaluation articulaire, il nous faudra effectuer une évaluation reproductible et
quantifiable, donc de préférence toujours au même moment de la journée (chez cette patiente
l’évaluation sera réalisée en début d’après-midi avant la séance par simple respect du planning).
Nous étudierons également la mobilité passive du membre supérieur asymptomatique pour
obtenir une base de données des amplitudes non pathologiques correspondant à notre patiente.
Les mesures seront effectuées par l’intermédiaire d’un inclinomètre (ou plurimètre de Rippstein)
qui permet une lecture directe des mesures, en effet son aiguille indique la verticale et son cadran
pivote quelque soit la position du sujet. Nous aurons ainsi une main libre permettant un meilleur
contrôle de la mobilisation et de la gestion des compensations. De plus, l’inclinomètre est
recommandé dans les pathologies d’épaule par l’agence nationale d’analyse et d’évaluation des
soins (ANAES) qui lui accorde une bonne fiabilité [28]. Nous rappelons que l’évaluation se fait
uniquement en passif, le travail actif du membre opéré étant contre-indiqué par le chirurgien.

13
Tab 2 : Evaluation articulaire du complexe des deux épaules

Epaule saine Epaule opérée

Gléno-humérale
FLEXION 100° 40°
ELEVATION 105° 65°
ANTERIEURE
EXTENSION 40° 25°
ABDUCTION 90° CONTRE INDIQUE
ADDUCTION BRAS LE LONG DU BRAS LE LONG DU
CORPS CORPS
ROTATION INTERNE MAIN/VENTRE MAIN/VENTRE
ROTATION EXTERNE 40° 10°
Complexe de l’épaule
FLEXION 155° 80°
ELEVATION 160° 102°
ANTERIEURE
EXTENSION 60° 40°
ABDUCTION 105° CONTRE INDIQUE
ADDUCTION BRAS LE LONG DU BRAS LE LONG DU
CORPS CORPS
ROTATION INTERNE MAIN AU NIVEAU DE MAIN/VENTRE
L3
ROTATION EXTERNE 50° 10°
Articulation acromio-claviculaire
PHYSIOLOGIQUE PHYSIOLOGIQUE
Articulation sterno-costo-claviculaire
PHYSIOLOGIQUE LIMITE

Evaluation articulaire du complexe de l’épaule (tab.2)
• Evaluation de l’articulation scapulo-humérale
L’évaluation des rotations se fait en RE1 c’est dire que le bras se situe le long du corps, le
coude est fléchi à 90° (les positions RE2 et RE3 pouvant être nocives aux sutures) .Nous ne
recherchons pas de rotation médiale supérieure à celle main-abdomen, car au-delà, la rotation
médiale présente un risque lié à l’étirement du muscle infra-épineux. L’adduction peut également
l’être par la tension directe sur le muscle supra-épineux et ne sera donc pas testée. Nous
observons un type d’arrêt globalement plastique c'est-à-dire qu’il est ferme mais qu’il peut être
prolongé sur quelques degrés donc plutôt d’origine capsulo-ligamentaire [29].
• Evaluation de l’articulation acromio-claviculaire
Nous apprécions et comparons par rapport au coté controlatéral les mouvements de
glissement antéro-postérieur et bâillements cranio-caudaux.
• Evaluation de l’articulation sterno-costo-claviculaire
Nous réalisons des mouvements de glissements antéro-postérieurs. Pour ces deux dernières
articulations (acromio-claviculaire et sterno-costo-claviculaire) nous effectuons une mesure du
différentiel centimétrique en élévation d’épaule et en abaissement. On mesure la distance entre le
tragus et le milieu du bord latéral de l’acromion au repos:
-Epaule droite : 6 centimètres
-Epaule gauche : 3 centimètres
• Evaluation de l’articulation scapulo-serrato-thoracique
Pour cette évaluation, les avis divergent, nous décidons donc d’effectuer une comparaison
subjective avec l’articulation controlatérale. Pour cela nous plaçons la patiente en décubitus
latéral, cette position nous permet d’apprécier qualitativement les mouvements : d’élévation,
d’abaissement, d’adduction, d’abduction, de sonnette latérale, de sonnette médiale, de bascule
antérieure et de bascule postérieure. De plus, nous effectuons une mesure de la différence
centimétrique entre les acromions, épaules écartées et rapprochées. Ce mouvement permet de
mettre en évidence la mobilité de la scapula(en abduction maximale lors du rapprochement et en
adduction maximale lors de l’éloignement) en synergie avec l’articulation acromio-claviculaire
et d’obtenir une mesure comparative au cours de la rééducation [26] : on obtient une différence
de 5 centimètres entre les deux acromions, ce qui signe une mobilité acceptable.
Suite à l’évaluation articulaire nous observons une perte de mobilité importante du coté du
membre opéré notamment au niveau de l’articulation scapulo-humérale. Cela peut être dû à la
douleur en fin d’amplitude qui engendre une raideur de l’articulation (capsulo-ligamentaire),
mais, aussi des hypertonies musculaires retrouvées du côté droit (biceps-brachial, triceps
brachial, grand pectoral) car l’arrêt est de type « mou-élastique ». Néanmoins, nous ne
14
 Mesures Mesures
inclinométriques centimétriques

(Distance menton-fourchette
sternale)
Flexion 32°
4 cm

(Distance menton-fourchette
sternale)
Extension 83°
20 cm
(Distance menton- milieu du
bord latéral de l’acromion droit)
Rotation droite 80°
16 cm
(Distance menton-milieu du
bord latéral de l’acromion gauche)
Rotation gauche 75°
19 cm
(Distance tragus droit-milieu du
bord latéral de l’acromion droit)
Inclinaison droite 32°
7,5 cm
(Distance tragus gauche-milieu
du bord latéral de l’acromion
Inclinaison gauche 24° gauche)

4 cm

Tab.3 : Evaluation des mobilités cervicales

retrouvons qualitativement pas d’hypomobilité de la scapula droite par rapport à la gauche,
l’évolution favorable de la patiente et le travail quotidien de mobilisations et de levées de tension
des muscles scapulaires effectué par mes collègues avant mon arrivée peut expliquer ces
résultats. Par ailleurs la bonne mobilité de la scapula est un bon pronostique car elle fait partie
intégrante des ces mouvements déficitaires.
Les mouvements prioritaires à récupérer seront donc l’élévation antérieure et la rotation
externe. Nous observons d’autre part que la zéro-position du membre asymptomatique (coté
gauche) est parfaitement acquise (160° d’élévation antérieure) ce qui est essentiel car c’est lui
qui emmènera le membre opéré au maximum d’amplitude, il faut donc que ce membre gauche
ait une amplitude physiologique. L’élévation antérieure du membre opéré est quant à elle de
102° il y a donc un minimum de 48° à récupérer afin d’atteindre la position zéro.

Evaluation des mobilités cervicales (tab 3)

Avant toutes choses un test du shampoing est effectué (sujet assis et tête en extension
maximale durant 3minutes) afin d’évaluer la perméabilité de l’artère vertébrale et ainsi ne
prendre aucun risque dans la mobilisation cervicale. L’examen est négatif.
Pour l’évaluation articulaire cervicale, toutes les mesures s’effectuent en position assise sur
une chaise avec dossier afin de limiter les compensations rachidienne. Seule la mesure
inclinométrique rotationnelle se fera en décubitus dorsal. Cette évaluation nous permet
essentiellement de mettre en évidence des déficits de mobilité dû aux muscles hypertoniques en
particulier la rotation gauche et l’inclinaison gauche pouvant être corrélées aux hypertonies du
trapèze supérieur gauche (limitant la rotation gauche) et des scalènes droits (limitant
l’inclinaison gauche).

3.2.6 Evaluation musculaire

Palpation
Nous testons la présence d’hypertonies musculaires par la palpation. Les muscles recherchés
seront les muscles de la scapula, les muscles de l’articulation gléno-humérale les muscles
cervicaux thoraciques et les muscles brachiaux.
• Les muscles présentant des hypertonies à droite sont : petit rhomboïde, élévateur de la
scapula, scalène, petits dentelés postéro supérieur, dentelé antérieur, triceps brachial, biceps
brachial, grand pectoral droit.
• Les muscles présentant des hypertonies à gauche sont : trapèze supérieur, petits dentelés
postéro-supérieurs, dentelé antérieur.

15
Fig.11 : Mesure de la force isométrique pour le score de constant
 Nous pouvons voir que la plupart des muscles hypertoniques se trouvent du coté droit
constituant probablement des séquelles de l’opération par des contractures réflexes antalgiques
ou une conséquence du morphotype de la patiente, en particulier l’accentuation de courbure
cervicale. Ces contractures peuvent être expliquées par l’enroulement de la scapula notamment à
cause des contractures observées au niveau des muscles grand pectoral (antépulsion du moignon
de l’épaule) et dentelé antérieur (abduction de la scapula) qui ont toutes deux des composantes
d’enroulement. Nous palpons par contre une hypertonie du trapèze supérieur gauche révélant
peut être une sur sollicitation du membre supérieur gauche, étant le seul membre fonctionnel.
Aucune amyotrophie n’est visible.

Evaluation de la force
L’évaluation musculaire des muscles de l’articulation gléno-humérale du membre supérieur
droit de la patiente ne pourra se faire qu’à partir du 45e jour post-opératoire lorsque nous
atteindrons la phase active de la rééducation. Par ailleurs la force musculaire sous jacente, des
muscles rayonnant de la scapula (trapèze, grand dorsal, élévateur de la scapula, rhomboïdes) et
cervicaux (fléchisseurs et extenseur superficiels et profond, rotateurs, inclinateurs) ont été testés
contre résistance manuelle (en l’absence d’outil de mesures quantitatif performant) du
thérapeute. Leur force est physiologique en comparaison au coté contro-latéral.
Pour le membre controlatéral, il est indispensable que celui-ci soit parfaitement fonctionnel
pour le bon déroulement des auto-mobilisations. C’est pourquoi nous avons choisi de réalisé un
score de constant (Annexe 3) qui est composé de quatre domaines : douleur, fonction, mobilité et
force. Il est donc assez complet et reproductible [30,2]. On obtient un score de 83, qui, pour son
âge et son sexe est au dessus de la valeur normale (=68). La patiente a donc une épaule droite
parfaitement fonctionnelle. A noter que nous ne disposions pas de dynamomètre à traction, nous
avons donc utilisé une balance pèse personne sur laquelle nous mettons le thérapeute. La patiente
a donc réalisé son mouvement isométrique contre la résistance manuelle du thérapeute, se tenant
à l’aplomb, bras tendus, du poignet de la patiente (Fig.11).

3.2.7 Evaluation fonctionnelle

Mme L. porte une attelle thoraco-brachiale qu’elle ne doit enlever que lors de la rééducation.
La patiente est autonome pour enlever et mettre son attelle correctement. Pour compléter nous
avons fait remplir un bilan de la vie quotidienne de l’AFREK (Tab.4) qui possède un niveau
international largement accepté (niveau 2). Le score de ce bilan évolue du plus bas
(18=indépendant) vers le plus élevé 46(impossible de vivre seul). Sachant que si le score dépasse
36 la patiente est considérée comme vulnérable par manque d’autonomie. Nous obtenons un
16
 Indépendante Difficulté, Besoin d’aide
surveillance
1 2 3
1. Boire, manger
×
2. Se laver la face/les mains
×
3. Utiliser les toilettes
×
4. Se lever d’une chaise
×
5. Sortir du lit/se coucher
×
6. Se déplacer dans la maison/appartement
×
7. S’habiller
×
8. Faire le ménage (tâches légères)
×
9. Se laver tout le corps, entièrement
×
10. Préparer le repas du soir
×
11. Se déplacer au dehors, sur sol plat
×
12. Préparer le petit déjeuner/le repas de midi
×
13. Faire le lit
×
14. Monter/descendre les escaliers
×
15. Soins des pieds et des ongles des orteils
×
16. Faire ses achats
×
17. Laver et repasser les vêtements
×
18. Faire le ménage (tâches lourdes)
×

Tab.4 : Bilan de la vie quotidienne [16]

score de 30, la patiente n’est donc pas vulnérable néanmoins elle présente de nombreux déficits
comme l’habillage, la préparation des repas et le ménage [31].

3.2.8 Evaluation cognitive et psychologique

Etant donné que nous avons décidé d’intégrer l’auto-rééducation dès le début du traitement,
un niveau cognitif minimum de la patiente est nécessaire pour acquérir correctement les
mouvements et pour que la patiente puisse les répéter seule avec précision. On utilise pour cela
le « Montréal Cognitive Assessment (MoCA ) » qui a été conçu pour l’évaluation des
dysfonctions cognitives légères [32]. Il consiste en une cotation sur 30 points (score≥26
considéré comme normal) des fonctions suivantes : l’attention, la concentration, les fonctions
exécutives, la mémoire, le langage, les capacités visuoconstructives, les capacités d’abstraction,
le calcul et l’orientation. La durée de ce test est de 10 minutes environ. Nous obtenons un score
de 24 / 30 ce qui est légèrement en dessous de la normale, néanmoins les exercices de
rééducation qui ont été proposés sont simples et exécutés de manière autonome (Annexe 4). Par
ailleurs Mme L. est cohérente, elle est très coopérante et motivée. Elle s’intéresse à la
rééducation mise en place et est très réaliste quand à la durée de récupération.

3.2.9 Objectifs de la patiente

L’objectif principal de la patiente est de retrouver une autonomie similaire à sa situation

antérieure à la pathologie, mais surtout, la reprise de la conduite.

3.3 Bilan diagnostique kinésithérapique

Mme L., patiente de 63 ans a été admise au CRF de Quingey le 20 janvier 2011 suite à une
réparation des tendons des muscles supra-épineux, infra-épineux et d’une acromioplastie le 17
janvier 2011. Les consignes chirurgicales imposent à la patiente de garder une écharpe thoraco-
brachiale au membre supérieur droit nocturne et diurne durant 45 jours afin de protéger les
sutures. De plus, cette phase post-opératoire passive interdit tout mouvement actif de l’épaule
droite. Le bilan articulaire a montré que la patiente présente des douleurs notamment dans les
amplitudes extrêmes en élévation antérieure et en rotation externe. De plus, de nombreuses
contractures sont présentes au niveau cervico-thoracique et gléno-huméral. Cet aspect, ajoutés à
la rétraction capsulo-ligamentaire entrainent un déficit d’amplitude globale, mais, plus
particulièrement de l’élévation antérieure et de la rotation latérale. Ces déficits rendent donc
invalide ce membre inférieur. Par ailleurs le bon état de son membre supérieur gauche sera
primordial pour la suite de la rééducation notamment pour l’auto-rééducation.

17
 Ces déficits entrainent donc une incapacité partielle pour les activités de la vie quotidienne
avec la nécessité d’une tierce personne pour l’habillage, ainsi qu’une aide pour la toilette et
l’alimentation.
La rééducation contraint donc Mme L. à rester au CRF toute la semaine, la patiente ne
pouvant rentrer qu’un week-end sur deux pour retrouver sa famille, elle ne peut donc pas
retrouver ses activités habituelles pour le moment.

3.4 Objectifs lors de cette phase « passive »

Prévenir et éduquer le patient quand aux risques post-opératoires et les conduites à tenir
durant cette phase d’immobilisation

Assouplir la cicatrice afin de diminuer les adhérences

Récupérer les mobilités articulaires fonctionnelles et notamment la zéro position

Retrouver une épaule non douloureuse lors des mobilisations

Normalisation du tonus musculaire

Améliorer l’autonomie de la patiente

3.5 Principes

Respecter les consignes chirurgicales : travail actif et mouvement d’abduction sont interdits
durant 45 jours.

Eviter les phénomènes douloureux afin de diminuer les phénomènes inflammatoires avec
notamment des complications telles que la capsulite rétractile ou le syndrome épaule-main.

Privilégier le travail symétrique pour une meilleure perception des mouvements et favoriser
la réintégration psychomotrice.

Proposer des exercices en petites quantités.

Surveiller l’intégrité du membre supérieur asymptomatique

Surveiller le bon respect des consignes de la patiente lors des auto-mobilisations

4 TRAITEMENT
4.1 Développement de l’autonomie

4.1.1 Education prophylactique

La fragilité des structures récemment opérés induit lors des la prise en charge de la
rééducation postopératoire immédiate, un certain nombre de gestes à proscrire. Il parait donc
primordial d’informer et de conseiller la patiente afin qu’elle prenne toutes les précautions,
d’autant plus que la part de l’auto-rééducation sera importante dans notre prise en charge. Tout
18
d’abord, nous expliquons à Mme L. à l’aide d’une maquette simplifiée l’anatomie de base de
l’épaule, les éléments touchés par le conflit et la réparation chirurgicale. Cela permet de lui faire
comprendre la nécessité de ne pas effectuer de gestes actifs avec son épaule lésée durant les 45
premiers jours. De même nous insistons sur le rôle de l’écharpe pour la cicatrisation et le
rapprochement des sutures. Nous lui apprenons donc à mettre et enlever son écharpe
correctement et sans danger, actes nécessaires pour la toilette. Il faut également expliquer à la
patiente de faire attention aux marches prolongées et aux longs trajets en voiture car ils sont
générateurs de secousses et peuvent donc être nocifs pour la suture [4]. Par ailleurs, en travail
inter-disciplinaire avec les ergothérapeutes, nous mettons en place des compensations pour
qu’elle récupère un maximum d’autonomie, pour l’habillage du bas du corps notamment. Le
renforcement musculaire du coté sain, la prévention d’apparition d’inconfort et l’augmentation
de l’endurance générale, axes non développés dans ce travail, ont permis à la patiente d’être plus
actrice de sa vie quotidienne et ainsi de moins subir les évènements.

4.1.2 Education à l’auto-rééducation

Une grande partie de la séance sera utilisée dans l’apprentissage puis la correction de ces
auto-mobilisations. Pour cela nous montrons nous-mêmes le mouvement à réaliser à la patiente,
puis nous lui faisons réaliser passivement sans forcer jusqu’à ce qu’elle l’intègre parfaitement.
Ensuite elle réalise le mouvement seule, nos mains étant là uniquement pour la guider. Enfin elle
pourra exercer le mouvement entièrement seule. Néanmoins, notre présence est souhaitable afin
de motiver et corriger les éventuelles erreurs ou compensations notamment l’élévation du
moignon de l’épaule lésée avec l’utilisation de son trapèze supérieur droit pour une recherche de
majoration de l’élévation. Le retour s’effectue en freinant le membre opéré avec son membre
sain afin de stimuler les abaisseurs de côté lésé. Le but étant d’éviter le travail excentrique de la
coiffe des rotateurs qui tire sur le montage chirurgical et qui est donc contre-indiqué. D’autre
part il est important d’utiliser des consignes claires et simples pour la bonne compréhension des
exercices :
-Au début : « le bras asymptomatique élève le bras opéré » qui évoluera à la phase activo-
passive en : « les deux bras travaillent ensemble en symétrie ». Il faudra donc au départ protéger
les sutures donc éviter le travail du membre lésé puis ensuite le stimuler afin d’obtenir
progressivement un travail plus équilibré donc plus fonctionnel.
-Afin de stimulé les afférences sensitives nous utilisons au maximum les mains : « ce sont vos
mains qui induisent le mouvement ».
-La prise de main se fait avec les doigts entrecroisés et les paumes de main non serrées pour
éviter la tension parasite des adducteurs d’épaule. Pour la même raison, les coudes ne sont pas
19
tendus au départ ce qui permet de rester dans le plan fonctionnel d’élévation. Cette position
coudes détendus permet aussi de diminuer le bras de levier : « vos doigts et vos pouces doivent
être entrecroisés sans serrer, avec les coudes détendus ».
Par ailleurs, trop de consignes peuvent perturber la patiente et donc diminuer l’efficacité des
exercices. Il est à noter qu’il est préférable de privilégier un mouvement spontané afin de se
rapprocher de la vraie stratégie fonctionnelle de la patiente.
L’utilisation d’un miroir peut s’avérer nécessaire afin que la patiente ait un feed-back visuel
permettant une meilleure intégration du mouvement correct à réaliser et pour corriger au mieux
la symétrie d’exécution. Nous lui demandons d’effectuer le mouvement appris 5 fois par jour
avec des séries de 5 étirements durant 5 secondes [4,23]. Ces paramètres permettent à la fois
d’être efficients sur les structures, mais, ont aussi l’avantage d’être simple à retenir. Il faudra par
contre sensibiliser la patiente à la douleur c’est à dire qu’elle doit avoir des outils pour
autoréguler les exercices proposés. Nous expliquons donc à la patiente qu’une douleur peut
exister lors de l’étirement, par contre, elle ne doit pas persister après les étirements et encore
moins s’aggraver, notamment la nuit. Si tel est le cas, nous lui demandons de le signaler et
d’arrêter tous les exercices. Par ailleurs, la patiente doit bien comprendre que le repos fait parti
intégrante de la rééducation afin qu’elle n’en fasse pas trop. Si besoin, nous pouvons réaliser un
support écrit si la patiente à du mal à intégrer tous ces paramètres.

4.2 Récupération de la zéro-position

4.2.1 Emploi du temps

L’emploi du temps quotidien de la patiente débute le matin par une séance d’une demi-heure
de balnéothérapie suivie d’une séance d’ergothérapie. La séance de kinésithérapie dure entre
trois-quarts d’heure et une heure et est réalisée en milieu d’après midi. Les mobilisations seront
fractionnées par d’autres soins : lutte contre les douleurs (massage, physiothérapie…), levées de
tensions cervicales et scapulaires… Ceci afin de privilégier le travail qualitatif au quantitatif et
ainsi ne pas enchainer les exercices trop contraignants. Sur prescription du chirurgien
l’organisation de la rééducation se fera uniquement passivement jusqu’à J45 postopératoire
suivie d’une phase activo-passive qui selon la progression de la patiente notamment au niveau
des douleurs se poursuivra par une phase active. Les exercices d’auto-mobilisation sont ici
présentés dans l’ordre chronologique, ceux-ci seront réalisés selon les progrès de la patiente et
donc de la souplesse de l’épaule.

20
 Fig.12 : Mouvement pendulaire

Fig.13: Auto-mobilisation simple

 4.2.2 Rééducation en salle

Le mouvement pendulaire ou « penché avant »:

Ces mouvements peuvent être réalisés très précocement (J1). Ils ne permettent pas un gain
d’amplitude à proprement parlé, mais, ont plutôt une valeur antalgique et décontracturante et ils
favorisent le glissement par la décompression articulaire engendrée. Ces manœuvres doivent
être effectuées en position penchée en avant (la position du rachis est déterminante dans
l’amplitude et le rapprochement progressif vers la zéro position). Le membre sain est en appui
sur un plan stable et le membre opéré effectue des petits mouvements de circumduction. La
décompression se fera alors dans de bonnes conditions articulaires grâce à la pesanteur et
éventuellement un ajout de poids (altère à la main). Les mouvements de circumduction se feront
par un mouvement de tronc du sujet, le membre opéré complètement passif sera
automatiquement entrainé par le mouvement. Le mouvement ne devra en aucun cas être emmené
par le membre opéré lui-même, cela mettant en jeu activement les muscles de l’épaule (fig.12).
La décontraction totale du membre opérée par le patient est souvent difficile à obtenir à cause de
l’appréhension [33,34].

Les étirements :
• L’auto-mobilisation simple (Fig.13)

Nous positionnons la patiente sur la table en position semi allongée, les membres inférieurs
fléchis afin d’éviter les compensations. Le mouvement consiste à monter les mains au dessus de
la tête en restant proche du thorax pour éviter de tendre les coudes. Lorsque les mains peuvent
être posées sur le sommet du crâne et qu’elle a la sensation de ne plus pouvoir aller plus loin, on
ajoute un étirement axial en demandant à la personne de tendre les coudes au dessus de la tête et
en maintenant 5 à 10 secondes afin d’obtenir un effet sur les éléments mous[23]. Cette dernière
manœuvre permet ainsi de corriger la composante d’abduction de départ. Deux à trois
mouvements vers l’arrière (coudes fléchis / coudes tendus au dessus de la tête) sont demandés
sans revenir mains sur le ventre afin d’éviter un balayage sous acromial trop important. Le retour
s’effectue comme décrit précédemment. L’exercice sera facilité par une respiration contrôlée
c'est-à-dire une inspiration à l’élévation (ouverture du grill costal), le gain obtenu est maintenu
au cours de l’expiration. Lorsque la patiente se concentre sur sa respiration, son attention est
déviée involontairement du mouvement effectué ce qui favorisera le relâchement de la patiente
[21,22].
Dès que la patiente est capable de réaliser l’étape suivante, cette première étape sera
abandonnée.

21
Fig.14 : L’étirement au zénith
 • L’étirement au zénith (Fig.14)

La patiente est en position assise, le dos appuyé contre le dossier confortable d’une chaise ou
d’un fauteuil (dossier assez bas afin d’éviter l’appui gênant sur les scapulas). Les fesses sont en
avant afin d’obtenir une meilleur amplitude de mouvement, de plus la position doit permettre au
membre supérieur d’être à la verticale lorsqu’il est en élévation maximal. Le gain en élévation
passera donc de 130° à 150° (zéroposition).
Lors d’un premier temps la patiente va porter ses mains au dessus de la tête comme décrit
auparavant, cette élévation sera plus difficile car la contrainte de pesanteur est présente durant
tout le mouvement. Lors d’un second temps, la patiente cherche à tendre les coudes au zénith, cet
étirement axial s’effectue à la vertical il n’ya donc pas de contrainte de pesanteur.
La première étape d’auto-mobilisation peut être effectuée en tant échauffement (sur 5
mouvements).

• L’étirement en élévation maximale et rotation externe (fig.15)

La patiente est dans la même position que précédemment, elle effectue dans un premier temps
le mouvement d’élévation jusqu’à la tête. Arrivée à ce niveau, nous lui demandons de passer ses
mains derrière sa tête tout en faisant attention de ne pas compenser par une flexion de tête et de
bien placer les mains sur l’occiput et non derrière la nuque ce qui engendrerait une diminution de
l’amplitude d’élévation des bras. Elle écarte d’abord les coudes puis les plaque contre ses
tempes. L’étirement se fait alors en RE2, l’élévation permettant au tubercule majeur de glisser
dans l’espace sous-acromial. Dans un second temps les paumes de mains sont plaquées contre
son occiput, elle tend les coudes, l’étirement axial est ainsi plus complet (au-delà de 150°) dans
le prolongement du tronc. La patiente va alors chercher à plaquer ses bras contre ses tempes
(« les bras doivent boucher les oreilles »).
Lors de cet exercice, il faudra se méfier des patients présentant des cervicalgies chroniques,
car le mouvement peut générer une antéposition de tête et donc des tensions cervicales surtout si
cette étape est proposée trop tôt. Cet exercice peut donc poser problème chez des patients ayant
des problèmes cervicaux (arthrose, cervicalgie chronique…).

• Le triple verrouillage au zénith (Fig.15)

La patiente est toujours dans la même position assise et elle effectue le même mouvement que
précédemment. Avant de s’étirer au zénith, nous demandons à la patiente de retourner ses
paumes de mains vers le plafond, ceci engendre une rotation interne d’épaule et une sensation
musculaire de pousser.

22
Fig.15 : L’étirement en élévation maximale et rotation externe suivi du triple
verrouillage au zénith
 • L’étirement complet dans les trois secteurs

Cet étirement consiste à réaliser l’enchaînement complet et donc à s’étirer dans toutes les
directions. En effet la position mains derrières la tête avec les coudes en avant correspond à la
position RE3, les coudes en arrière correspondent à la RE2. Ensuite elle effectue l’étirement au
zénith et donc l’élévation maximale pour enfin réaliser l’étirement avec paumes de main
retournées au plafond donc en rotation interne d’épaule. Cet étirement est le signe que la patiente
a récupéré sa souplesse totale.

4.2.3 Autres techniques d’auto-mobilisations

Les exercices précédents seront donc répétés pluri-quotidiennement, comme précisé
précédemment, par la patiente. Ces répétitions peuvent amener une certaine monotonie à la
rééducation. Il semble donc important, lorsque la patiente réalise correctement ces exercices
seule, de varier lors de la séance afin d’être plus « attrayant » dans notre prise en charge. Nous
allons donc présenter ci- dessous d’autres types d’auto-mobilisation faisant appel à des outils qui
restent très simples.
• Les glissés et roulés
La patiente se positionne debout devant un plan horizontal, les mains sont posées sur deux
plaquettes glissantes munies d’un revêtement adhésif afin que les mains ne glissent pas par
rapport aux plaquettes. Par ailleurs pour que la coiffe des rotateurs ne soit pas sollicitée, il est
important qu’il y ait le minimum de frottement des plaquettes sur le plan. Le mouvement sera
déclenché par une flexion de tronc, les paumes bien à plat sur les plaquettes et les coudes tendus
et vont subir ce mouvement et vont s’éloigner le plus possible le long du plan (Fig.16). Ce travail
d’élévation permet, un meilleur engagement sous-acromial, de plus il existe un contrôle associé
des abaisseurs. A l’aller les abaisseurs travaillent en excentrique, au retour en concentrique.
Le même type d’exercice peut être réalisé avec ballon (exercices de roulé). Pour cela, la
patiente se positionne de trois-quarts par rapport à un coussin triangulaire positionné sur la table.
La consigne sera de faire rouler le ballon de bas en haut et de droite à gauche par un mouvement
de flexion de tronc, le but étant toujours le gain d’élévation antérieure (Fig.17).
• Pouliethérapie
Le but est encore une fois le gain en élévation antérieure. La patiente est assise sur une chaise
ou sur la table. Le montage consiste en deux poulies, chacune placée en avant et en dehors par
rapport au centre de la tête humérale. C’est un montage en élévation antérieure effectué par
l’extension relative du membre supérieur controlatéral. Cet exercice est apprécié par la patiente
car il permet un bon contrôle du mouvement.

23
 Fig.16 : Les « glissés »

Fig.17 : Les « roulés »

Fig.18 : Le prêche Fig.19 : Rotations avec bâton

 • Le « prêche » (Fig.18)
Cet exercice permet une récupération de la mobilité en rotation latérale. Dans les premiers
temps de la rééducation, la patiente se positionnera sur une chaise avec un dossier assez affaissé
afin qu’elle soit en gravité postérieur pour ne pas recruter son muscle infra-épineux mais plutôt
son muscle subscapulaire en excentrique à l’allée puis en concentrique au retour. Elle démarre
les paumes jointes et au contact du nombril, puis va écarter les mains l’une de l’autre, comme
lors d’un prêche. La patiente ne doit pas maintenir les coudes au corps durant le mouvement car
cela impliquerait une sollicitation parasite des adducteurs-rotateurs internes de l’épaule.
L’exercice induit de plus une tonification progressive de la musculature paravertébrale et des
muscles fixateurs de la scapula.
• Les rotations avec bâton(Fig.19)
La patiente est assise sur une chaise, elle tient un bâton horizontal avec ses deux mains en
supination et les coudes à 90°. On lui demande de réaliser le mouvement uniquement avec le
membre sain, il va alors exercer une rotation médiale pour emmener le membre opéré en rotation
latéral.

4.2.4 Rééducation en balnéothérapie

Elle a débuté à J 15 lorsque la cicatrisation a été acquise chez Mme L. Idéalement cette
rééducation en balnéothérapie devrait commencer dans les jours suivant l’opération en utilisant
un pansement étanche, mais, ce dernier n’est pas utilisée au CRF de Quingey. La patiente
effectue donc une séance quotidienne. Les exercices sont proposés en petite quantité (5
mouvements pour les premières séances pouvant aller jusqu’à 10 pour les séances suivantes) afin
de ne pas engendrer voir aggraver les problèmes inflammatoires [23].

• La position sanglée (Fig.20)

Une large sangle maintenue à la main courante est positionnée sur les hanches de la patiente.
Mme L. s’horizontalise à la surface de l’eau, les pieds positionnés à plat contre la paroi de la
piscine. La patiente porte un masque et un tuba lui évitant de relever la tête pour respirer à la
surface de l’eau, permettant ainsi un alignement du rachis cervical et donc une bonne détente. La
patiente se positionne comme lors des auto-mobilisations à sec (doigts entrecroisées, paumes de
main desserrées, coudes déverrouillés etc…). Le mouvement est de laisser glisser les mains vers
l’avant et vers la surface de l’eau. Le mouvement doit être impérativement lent afin d’éviter
toutes résistances hydrodynamiques de l’eau. Sa compensation principale se fait par une
élévation du moignon de l’épaule nous obligeant à être vigilent et à la réguler.

24
Fig.20 : La position sanglée

Fig.22 : L’élévation subaquatique

Fig.23: L’étirement subaquatique

 • L’ébauche de brasse à plat

La patiente est dans la même position que précédemment. Lorsque l’élévation est suffisante
pour permettre un affleurement des mains à la surface de l’eau, la patiente réalise un mouvement
de brasse, mains à plat pour éviter la résistance. Le mouvement doit être lent et de petite
amplitude afin d’éviter les résistances hydrodynamiques. Cet exercice permet un gain progressif
en élévation, mais aussi, un rodage gléno-huméral et sous acromial. Enfin, il permet un réveil
musculaire lors des premières semaines puis une tonification par la suite de tous les muscles de
la ceinture scapulaire. Par ailleurs, la patiente ne doit pas réaliser cette brasse debout car cela
peut induire un frottement du tubercule majeur sous la voûte acromiale.

• L’élévation subaquatique (Fig.22)

Cet exercice s’effectue en apnée. Mme L. maintient parfaitement sa respiration pendant au

moins 20 secondes ce qui est suffisant pour effectuer les exercices, il faudra toujours resté
vigilent car la patiente est asthmatique. La patiente est allongée au fond de l’eau en fléchissant
les membres inférieurs, lestée par une ceinture (6 à 8 kgs). Nous lui demandons alors de s’auto-
mobiliser mains jointes, par un mouvement unique réalisé le temps d’une apnée. Les mains sont
alors soulevées à l’aplomb du regard facilement puis disparaissent du champ de vision freinées
dans leur descente par la résistance hydrodynamique.

• L’étirement subaquatique (Fig.23)

La patiente est assise sur une marche au fond de l’eau, elle est encore une fois lestée et en
apnée. Les modalités d’exercice sont alors les mêmes que lors de la rééducation en salle. Elle
effectue la même progression. La poussée d’Archimède va faciliter l’élévation, de plus l’eau va
freiner le retour ce qui va permettre au patient de mieux le contrôler.

• Les mouvements fonctionnels associés

Ces mouvements sont réalisés en immersion partielle, en alternance côté opéré-côté sain.

 Le balancier (Fig.24)

La patiente est positionnée debout, le balancier consiste à reproduire le mouvement de

balancier alterné de bras lors de la marche et donc de faire travailler la dissociation entre les
deux membres. Il s’agit donc d’une association d’élévation et de rétropulsion alternées, par
cycle de 5 mouvements à vitesse lente car les bras de levier représentés par les membres
supérieurs tendus sont importants.

25
 Fig.24: Le balancier

Fig.25: La rotation interne fonctionnelle

Fig.26 : Le « prêche »
  La rotation interne fonctionnelle (Fig.25)

Alternativement et de manière bilatérale, la patiente va toucher sa hanche opposée (puis avec

la progression l’épaule opposée) ce qui constitue une récupération de l’adduction rotation interne
puis la fesse opposée (progression : sacrum).

 « Le prêche » (Fig.26)

Cet exercice constitue un travail de la rotation externe. La patiente se positionne debout, les
épaule plus ou moins immergées (plus les bras sont immergés plus la poussée d’Archimède aide
la patiente dans le mouvement), bras le long du corps, coudes fléchis à 90° avec les mains jointes
au départ. La patiente écarte les mains l’une de l’autre de façon symétrique grâce un mouvement
de rotation externe qu’elle maintient quelques secondes. Les coudes doivent rester flottants dans
l’eau et les avants bras horizontaux. Pour le reste ce sont les mêmes modalités et avantages que
« le prêche » en salle.

4.2.5 Techniques concomitantes

Les techniques concomitantes sont : la lutte contre la douleur [4,33], l’assouplissement de la

cicatrice [35] et récupération de la mobilité par mobilisation et levée de tension [36].

5 Bilan final du 16 /03/2011 à j58 post-opératoire

Nous ne parlerons ici que des valeurs ayant évolués lors de la rééducation.

5.1 Evaluation de la douleur

Nous ne relevons aucune douleur à l’échelle visuelle analogique que ce soit en dynamique
(fin d’amplitude) ou au repos.

5.2 Bilan postural

Nous ne mesurons pas de différences posturales avec le bilan initial au niveau du rachis. Au
niveau des ceintures scapulaire, nous mesurons un bâillement axillaire de 40° (égal au côté
controlatéral) contre 45° lors du bilan initial, ce qui est peut être corrélé à la diminution de
l’hypertonie du dentelé antérieur et du grand pectoral. Pour le reste aucune différence n’est à
noter, cela étant peut être dû à l’ancienneté de ses déformations.

5.3 Evaluation articulaire

Les bénéfices de notre rééducation sont en grande partie explicités par ces résultats. Nous
ajoutons les rotations internes en RE2 et RE3 qui son autorisés avec prudence. Nous l’effectuons

26
 Epaule saine Epaule opérée
Gléno-humérale
FLEXION 100° 100°
ELEVATION ANTERIEURE 105° 100°
EXTENSION 40° 30°
ABDUCTION 90° 90°
ADDUCTION BRAS LE LONG DU CORPS BRAS LE LONG DU CORPS
Complexe de l’épaule
FLEXION 155° 150°
ELEVATION ANTERIEURE 160° 155°
EXTENSION 60° 45°
ABDUCTION 105° 115°
ADDUCTION BRAS LE LONG DU CORPS BRAS LE LONG DU CORPS
ROTATION INTERNE RE1 MAIN AU NIVEAU DE L3 MAIN AU NIVEAU DU SACRUM
ROTATION EXTERNERE1 50° 25°
ROTATION INTERNE RE2 75° 60°
ROTATION EXTERNE RE2 25° 20°
ROTATION INTERNE RE3 90° 90°
ROTATION EXTERNE RE3 15° 10°
Articulation acromio
claviculaire
PHYSIOLOGIQUE PHYSIOLOGIQUE
Articulation sterno-costo-claviculaire
PHYSIOLOGIQUE PHYSIOLOGIQUE

Tab 5 : Evaluation articulaire du complexe des deux épaules

encore une fois en début d’après-midi avant la séance. Nous observons ci-contre un graphique
objectivement la progression de l’élévation antérieure et de la rotation latérale durant la
rééducation.

Evaluation du complexe de l’épaule (tab.5)
• Articulation scapulo-humérale
Nous pouvons rechercher l’amplitude dans tous les sens et notamment la (RE2 et la RE3),
nous pouvons observons une augmentation de toutes les amplitudes et en particulier au niveau de
l’élévation antérieure ou la zéro-position est atteinte et la rotation externe. Néanmoins les
amplitudes du membre opéré restent globalement plus faibles que pour le membre contro-latéral,
le travail d’assouplissement reste donc encore nécessaire. Les arrêts en fin d’amplitude sont
élastiques et non douloureux.
• Articulation sterno-costo-claviculaire
Nous effectuons la même évaluation que lors du bilan initial, nous mesurons une distance
tragus-acromion de 4,5 cm du coté gauche donc une augmentation de 1,5 cm (coté droit : 6cm)
• Articulation scapulo-serrato-thoracique
Nous n’observons pas de différence.

Evaluation des mobilités cervicales (tab.6)
Nous observons, comme pour les amplitudes de l’épaule, une augmentation des amplitudes
cervicales. Le relâchement des muscles cervico-scapulaires joue un rôle important dans ce gain
d’amplitude

5.4 Evaluation musculaire

Palpation
Seuls les scalènes, l’élévateur de la scapula à droite et les petits dentelé postéro-supérieur
reste hypertoniques.

Force
Les consignes du chirurgien nous imposent d’effectuer un travail activo-passif avant de
reprendre l’actif pure, l’évaluation musculaire proprement dite est donc difficile à réaliser dans
ces conditions. Néanmoins, la position membre supérieur tendu tenu à 150° d’élévation
antérieure est parfaitement réalisable en position semi-assise.

5.5 Evaluation fonctionnelle

L’écharpe a été enlevée à J 45 avec l’accord du chirurgien, la patiente peut donc effectuer des
activités bi-manuelles sans solliciter son épaule. Son score fonctionnel est de 26 donc elle
présente encore des déficits dans l’autonomie. En effet, tant que la force musculaire n’est pas

27
 Mesures inclinométriques Mesures centimétriques
(Entre parenthèses les mesures (Entre parenthèses les mesures
initiales) initiales)

2 ,5 cm (4cm)
Flexion 35° (32°)

Extension 85° (83°) 22 cm (20cm)

Rotation droite 80° (80°) 17 cm (16cm)

78° (75°) 19 cm (19cm)

Rotation gauche
5 cm (7,5cm)
Inclinaison droite 30° (32°)

4 cm (4cm)
Inclinaison gauche 28° (24°)
Tab.6 : Evaluation des mobilités cervicales
récupérée, les tâches lourdes comme le ménage ou le port de charge quelconque sont très
difficiles voir dangereuses pour le maintien de l’intégrité de la coiffe.

6 Discussion
L’objectif de la rééducation était de récupérer une bonne mobilité globale afin d’obtenir
rapidement la zéroposition. Une fois obtenue, elle représente une base fonctionnelle mécanique
favorisant l’autonomie du patient dans les activités de la vie quotidienne. Pour répondre à cet
objectif, nous avons utilisé essentiellement l’auto-rééducation afin de mettre en évidence l’utilité
de cet outil dans la récupération de la zéroposition.
Le choix de l’auto-mobilisation a été fait dans le but de respecter notre objectif principal qui
était d’obtenir une épaule indolore, mobile et stable [4]. En effet, l’auto-rééducation est de plus
en plus utilisée dans tous les domaines de la rééducation, celle-ci est d’ailleurs incluse dans les
recommandations de l’HAS [11]. Ces recommandations se basent sur différentes études qui ont
permis de comparer la rééducation effectuée par le kinésithérapeute et un programme d’auto-
rééducation. Ces études, malgré un faible niveau de preuve (niveau 4), montrent que l'efficacité
de la rééducation effectuée par un kinésithérapeute ou par un programme d'auto-rééducation est
équivalente, les données actuelles de la littérature ne permettent donc pas de conclure à la
supériorité d’une des deux modalités de mise en œuvre de la rééducation [20, 37, 38, 39].
Effectivement, lors de notre suivi, nous avons pu constater un gain d’amplitude constant et la
zéro position atteinte à j 50. Néanmoins, nous comparons ces données à celles obtenues par
l’étude du service de rééducation des épaules d’Hauteville-Lomprès et nous pouvons constater
que lors de l’année 2006, 75% des patients opérés de la coiffe (par arthroscopie et à ciel ouvert)
ont récupérés 150° d’élévation antérieure dans une moyenne de 16,4 jours [40]. Le temps pour
obtenir cette amplitude pour notre cas a donc été largement supérieur. Plusieurs facteurs peuvent
expliquer ce retard et surtout la différence de temps nécessaire pour obtenir la zéro position entre
ces deux approches. Tout d’abord, notre patiente a un âge plus élevé que la moyenne de l’étude
(54,6 ans). L’étiologie dégénérative de la rupture constitue un facteur de risque supplémentaire
comparativement à une rupture traumatique [41] d’autant plus que les facteurs
anatomopathologiques sont défavorables (taille de la lésion, nombre de tendons impliqués,
dégénérescence graisseuse musculaire) [42,43]. Enfin, la patiente n’a pu bénéficier de la
rééducation en balnéothérapie que le 15e jour postopératoire contrairement à ce que préconise le
protocole d’Hauteville (balnéothérapie dès le 3e jour postopératoire avec un pansement étanche).
En revanche, fait que ce soit une femme ne semble pas influencer ce résultat [11].
Le « protocole » d’Hauteville préconise systématiquement de travailler dans un mouvement
global, dans un souci de respecter la physiologie du mouvement et ainsi d’éviter les risques de
28
conflits. Cependant, ce concept initié par Neer n’est pas repris dans tous les protocoles. En effet
nous prenons l’exemple du concept global de l’épaule (CGE®) de T. Marc [3] où il souligne
l’importance de la kinésithérapie analytique initiée par R. Sohier [44]. Pour ces auteurs, la
limitation de la mobilité en flexion et en abduction sont souvent secondaires à une perturbation
de la cinématique gléno-humérale dans le plan sagittal et frontal, appelés « décentrage ». Dès
lors, des techniques de mobilisation spécifiques dans le but de corriger ces décentrages sont
proposés pour optimiser le gain et donc en amplitude [45]. De même, les auteurs préconisent un
travail spécifique de l’articulation acromio-claviculaire dans la restauration de la mobilité de
l’articulation scapulo-humérale. Il serait donc intéressant de compléter le protocole par un travail
analytique préalable de recentrage avant les exercices d’auto-mobilisation pour diminuer le
risque de conflit, la douleur et pour améliorer le gain d’amplitude.
Le protocole d’Hauteville parait également relativement pauvre pour le passage à la phase
active. En effet les auteurs précisent que « les étirements favorisent le renforcement de la
musculature paravertébrale et des muscles longs des ceintures scapulaire » et qu’ils permettent
un éveil musculaire progressif des muscles de l’épaule par une sollicitation de plus en plus
importante au cours de la rééducation [23]. Aucun programme de renforcement musculaire n’est
donc défini. Pourtant de nombreux articles préconisent l’utilisation d’un renforcement spécifique
dès le début de cette phase active notamment pour l’élévation antérieur. Le protocole le plus
souvent décrit se fait par une progression allant d’une position haute vers une position basse et
en utilisant une contraction statique puis un contrôle excentrique à différentes courses puis un
travail excentrique. La progression se fait aussi au niveau de la position qui sera en décubitus
dorsal au départ, demi-assise et assise [4]. T. Marc, quant à lui, souligne l’importance d’un
travail spécifique des rotateurs latéraux à partir de huit semaines s’appuyant sur le fait qu’ils
exercent une force descendante qui s’oppose au décentrage supérieur et rétablissent le
déséquilibre dynamique en rotation médiale qui se produit sous l’effet des muscles adducteurs-
rotateurs médiaux (grand pectoral, grand rond, grand dorsal) [3].
Un protocole basé sur l’auto-rééducation comporte certaines limites qui nécessitent de
d’identifier les critères d’inclusion et d’exclusion. En effet, cette prise en charge en auto-
rééducation est permise seulement si la patiente est apte à se prendre en charge. Dans notre
travail, la patiente a bien acquis toutes les connaissances nécessaires au bon déroulement de la
rééducation ce qui a permis une évolution progressive avec des douleurs limitées. De ce fait,
d’un point de vue cognitif, la patiente doit pouvoir comprendre sa pathologie, son intervention et
doit prendre conscience des risques postopératoires. Cette condition est nécessaire afin d’intégrer
et de reproduire correctement les exercices appris. Il est donc du devoir du thérapeute de
transmettre au mieux ses connaissances et de les évaluer. La patiente doit ensuite posséder
29
un membre contro-latéral asymptomatique car c’est l’acteur principal de l’auto-mobilisation.
Une épaule de mauvaise qualité ou une force insuffisante (le membre supérieur sain doit
supporter tout le poids du membre supérieur opéré) ne permet donc pas d’effectuer cette auto-
rééducation. La douleur est un élément de progression de ce protocole, mais nous pouvons nous
interroger sur la fiabilité de cet élément subjectif et difficile à évaluer. En effet, le seuil de la
perception de la douleur est variable d'un individu à l'autre, alors que chacun possède le même
"équipement" neurobiologique de détection et de transmission de l'information douloureuse. Les
variations de perception, de tolérance et d’expression dépendent du sens que l’individu donne à cette
douleur. Cela est influencé par de nombreux facteurs (croyances, expériences passées, entourage social,
contexte, âge, sexe, niveau social…) [46]. Il faudra donc être vigilent et s’adapter au patient sans toutefois
tomber dans le piège du stéréotype. Il faudra ainsi savoir soit motiver soit freiner selon le type de patient.
L’auto-mobilisation utilisée seule semble moins efficace qu’une rééducation plus spécifique
dans le gain articulaire, cependant elle trouve dans tous les cas une place importante dans la
consolidation des acquis obtenus lors de la séance. Il serait intéressant de pouvoir comparer ces
différents protocoles mais aussi les associer dans une étude et ainsi pouvoir objectiver la
meilleure marche à suivre dans la rééducation de coiffe opérée.

7 Conclusion
Malgré les réserves exposées lors de la discussion, le choix thérapeutique a été globalement
positif, l’objectif principal étant atteint De plus, l’auto-mobilisation en vue de la zéro-position
m’a semblé particulièrement adaptée aux objectifs de la patiente. Chez les personnes
relativement actives, l’auto-rééducation permet de devenir acteur de ses soins et permet au
patient d’objectiver les gains par lui-même offrant une source supplémentaire de stimulation
dans une rééducation souvent longue et fastidieuse. Cela donne, aujourd’hui une place
primordiale à l’auto-rééducation. On peut ajouter à cela des avantages économiques, par la
diminution du nombres des séances de rééducation à terme, dû à l’amélioration plus rapide de
l’état du patient ou la non aggravation par la connaissance des gestes proscrits.
Ensuite le choix de la zéro-position, outre son rôle essentiel dans les activités de la vie
quotidienne, permettra de commencer un travail actif dans des conditions biomécaniques
optimales par rapport à une rééducation purement passive.

30
 Références bibliographiques

[1] Djahanjiri A, Farron A. Quand faut-il opérer une rupture de la coiffe des rotateurs ? Rev Med
Suisse 2009;5:2551-4
[2] Marc T, Gaudin T, Teissier J. Bases biomécaniques de la rééducation de la tendinopathie de
la coiffe des rotateurs. Kinesither Sci 2008 ; 489 : 4-9
[3] Marc T, Gaudin T, Teissier J Rééducation après réparation de la coiffe des rotateurs, facteurs
influancant les résultats fonctionnel à 2 ans. Kinesither Rev 2009 ; 89:36-44
[4] Flurin PH, Laprelle E, Bentz JY, Assad-Boy M, Lacchaud C, Pellet JL, Benichou M et
Vignes J. Rééducation de l’épaule opérée (en dehors des prothèses). Encycl Méd Chir (Editions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droit réservés), Kinésithérapie-Médecine
physique-Réadaptation, 26-210-A-10, 2001, 13 p.
[5] Walch G, Levigne Ch, Nove-Josserand L, Liotard JP, Noël E. Raideurs post-opératoires de
l’épaule : La raideur articulaire. Paris : Masson ; 1995. p.238-45
[6] Bleton R. Stratégie thérapeutique dans les raideurs d’épaule. Kinesither Sci 2000; 405:11-3
[7] Neer CS, Hugues M. Gleno Humeral joint replacement and post operative rehabilitation.
Phys Ther 1975 ;( 55)8: 850-8
[8] Saha AK. Mecanism shoulder movement and a plea for the recognition of "zero position" of
gleno humeral joint. Acta Orthop Scand 1973; 44:668-78
[9] Gagey O, Bonfait H, Gillot C, Mazas F. Anatomie fonctionnelle et mécanique de l’élévation
du bras. Rev Chir Orthop 1988;74(3):209-17
[10] Padey A, Liotard JP, Walch G. La zéro position de l’épaule. Cah Kinesither 2004 ; 29-
30:65-8
[11] Critère de suivi en rééducation et d’orientation en ambulatoire ou en soins de suite ou de
réadaptation [Consulté le 15 mars 2011]. Consultable à l’URL : www.has-sante.fr
[12] Kapandji A. Physiologie articulaire. Membre supérieur. 6e éd. Paris : Maloine ; 2008.p 33-5
[13] Billuard F, Gagey O, Devun L, Skalli W,Mitton D. Analyse biomécanique et
morphologique du muscle deltoïde. Kinesither Rev 2009 ; 85-86 :90-1
[14] La lettre du rhumatolgue, nouveaux concepts de prise en charge kinésithérapique [Consulté
le 7 avril 2011]. Consultable à l’URL : http://www.edimark.fr/publications/articles/nouveaux-
concepts-de-prise-en-charge-kinesitherapique-a-propos-de-la-raideur-de-l-epaule-shoulder-
rehabilitation-what-about-stiffness/11523
[15] Lamy JC. Base neuro-physiologiques de la proprioception. Kinesither Sci 2006 ; 472 : 15-
23
[16] Dufour M, Pillu M. Biomécanique fonctionnelle. Paris : Elsevier Masson ; 2006.p.291-335
[17] Marc T, Gaudin T, Lacaze F, Teissier J. Le traitement fonctionnel des ruptures de la coiffe.
Kinesither Sci 2003 ; 438 : 49-50
[18] Nové-Josserand L, Goldenèche A, Noël E, Liotard JP, Walch G. Pathologie de la coiffe des
rotateurs EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-350-A-10, 2008
[19] Rupture de la coiffe des rotateurs d’épaule [Consulté le 7avril 2011]. Consultable à l’URL :
http://www.chirurgiemain.fr/pathologies/pathologies-de-lepaule/rupture-de-la-coiffe-des-
rotateurs-de-lepaule/
[20] Scarlat M. L’utilité de la rééducation postopératoire sur les ruptures de la coiffe des
rotateurs : étude prospective randomisée sur quarante deux patients. Rev Chir Orthop 2004 ;
90(Suppl 6):2100
[21] Padey A,Mercanton JM. Moyens et techniques de rééducation après chirurgie de l’épaule.
Sport Med 1999 ; 114 : 11-5
[22] Padey A,Mercanton JM. Moyens et techniques de rééducation après chirurgie de l’épaule.
Sport Med 1999 ; 115 : 7-12
[23] Padey A, Liotard JP. Rééducation de l’épaule : la souplesse avant tout. Prof Kinesither
2004 ; 3 :5-8
[24] Liotard JP, Expert JM, Mercanton G, Padey A. Rééducation de l’épaule. Editions
techniques-Encycl.Med.Chir.Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle 26-210-A-10, 1995, 23p
[25] Bourreau F, Luu M, Doubrere J.F, Gay C. Elaboration d’un questionnaire d’auto-évaluation
de la douleur par liste de qualificatifs. Comparaison avec le Mc Gill Pain Questionnaire de
Melzack. Thérapie 1984 ; 39 : 119-39
[26] Forthomme JM, Crieelard JL, Croisier JL.Rééducation de l’épaule du sportif : proposition
d’une fiche d’évaluation fonctionnelle. J Traumatol Sport 2006 ; 23(3) : 193-202
[27] Viel E, Danowski G, Blanc Y, Chanussot JC. Bilans articulaires goniométriques et
cliniques : généralités Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,
tous droit réservés) Kinésithérapie-Médecine Physique-Réadaptation, 26-008-A-10, 1990
[28] http//www.anaes.fr.
[29] Dufour, M. Examen clinique articulaire et bilan. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droit réservés) Kinésithérapie-Médecine
Physique_Réadaptation, 26-074-A-10, 2007. P11
[30] Constant CR, Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin
Orthop 1987 ; 214 : 160-4
[31] Bilan de la vie quotidienne [Consulté le 15 mars 2011]. Consultable à l’URL :
www.afrek.org
[32] Smith T, Gildeh N, Holmes C.The Montreal Cognitive Assessment: validity and utility in a
memory clinic setting. Can J Psychiatry 2007 ; 52(5): 329-32
[33] Gazielly DF. Antalgie : Rééducation et chirurgie de l’épaule au quotidien. 2ème éd.
Montpellier : Sauramps médical ; 2006. P. 78
[34] Gavardin T, Orgeret G. Traitement kinésithérapique de l’épaule enraidie et/ou chronique
douloureuse. Kinesither Rev 2005 ; 41-42 : 58-65
[35] Varaud N. La kinésithérapie des cicatrices. Kinesither Act 2010 ; 1212 : 19-22
[36] Atelier de pratique sur la levée de tension musculaire de l’épaule. Kinésither Sci 1988 ;
264 : 53-7
[37] Hayes K, Ginn KA, Walton JR, Szomor ZL, Murrell GAC. A randomised clinical trial
evaluating the efficacy of physiotherapy after rotator cuff repair. Aust J Physiother
2004;50(2):77-83.
[38] Roddey TS, Olson SL, Gartsman GM, Hanten WP, Cook KF. A randomized controlled trial
comparing 2 instructional approaches to home exercise instruction following arthroscopic full-
thickness rotator cuff repair surgery. J Orthop Sports Phys Ther 2002; 32(11):548-59
[39] Andersen NH, Søjbjerg JO, Johannsen HV, Sneppen O. Self-training versus
physiotherapist-supervised rehabilitation of the shoulder in patients treated with arthroscopic
subacromial decompression: a clinical randomized study. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8(2):99-
101
[40] Padey A, Expert JM, Delsol P, Brassard F. Prise en charge des épaules en balnéothérapie :
quel protocole ? Prof Kinesither 2006 ; 11 :5-11
[41] Braune C, Von Eisenhart-Rothe R, Welsch F, Teufel M, Jaeger A. Mid-term results and
quantitative comparison of postoperative shoulder function in traumatic and nontraumatic rotator
cuff tears. Arch Orthop Trauma Surg 2003;123(8):419-24
[42] Gazielly DF, Gleyze P, Montagnon C, Bruyère G, Prallet B. Résultats fonctionnels et
anatomiques après traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs. 2ème partie :
évaluation fonctionnelle et anatomique postopératoire des ruptures de la coiffe des rotateurs. Rev
Chir Orthop 1995;81(1):17-26
[43] Goutallier D, Postel JM, Gleyze P, Leguilloux P, van Driessche S. Influence of cuff muscle
fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of fullthickness
tears. J Shoulder Elbow Surg 2003;12(6):550-4
[44] Sohier R. Kinésithérapie analytique de l’épaule. Kinesither Rev 2010 ; 97 : 38-48
[45] Marc T, Gerardi JL, Vittori MJ. Tendinopathies de la coiffe des rotateurs et décentrages
articulaires scapulo-huméraux. In : Journées de Médecine Physique et de rééducation. Paris :
Expansion Scientifique Française ; 1992. p. 174-81.
[46] Atallah F , Guillermou Y. L'homme et sa douleur : dimension anthropologique et sociale
Ann Fr Anesth Reanim 2004 ; 23(7) : 722-9
 Annexes

Annexe 1 : Compte rendu opératoire

Annexe 2 : Questionnaire de Saint-Antoine abrégé le 16/02/2011

Annexe 3 : Score de constant

Annexe 4 : Score « MoCA »

Annexe 1 : Compte rendu opératoire
Annexe 2 : Questionnaire de Saint-Antoine abrégé le 16/02/2011
Annexe 3 : Score de constant
Annexe 4 : Score « MoCA »
 RESUME :

Mme L. est une patiente qui, en raison d’une rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule, a
subi une intervention chirurgicale de réparation du muscle supra-épineux et infra-épineux le 17
janvier 2011. Elle a donc intégré le CRF de Quingey et a pu bénéficier d’une rééducation basée
sur l’auto-mobilisation. La prise en charge est réalisée avec une volonté de travailler en qualité et
non en quantité. Elle s’effectue donc pluriquotidiennement en balnéothérapie, au plateau
technique et seule en chambre.
La prise en charge décrite dans ce travail a pour objectif de mettre en évidence les avantages
qu’apportent les auto-mobilisations par rapport à une rééducation « traditionnelle » dans la
recherche de gain d’amplitude. Ce gain étant objectivé par l’obtention plus ou moins rapide de la
zéroposition tout en minimisant les risques inflammatoires que représente une épaule récemment
opéré.

Mots clés :
• Auto-mobilisation
• Zéroposition
• Education
• Coiffe des rotateurs
• Balnéothérapie