Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

ORL
STOMATOLOGIE
Pathologies
des glandes salivaires
II-270

Dr Jean-Baptiste LECANU
Praticien Hospitalier
Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants
depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50%
des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de
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La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,
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A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

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Pathologies
des glandes salivaires
Objectifs :
Diagnostiquer une pathologie infectieuse lithiasique, immunologique et tumorale des glandes salivaire

RAPPEL ANATOMIQUE
A/ Glande parotide
Palpable uniquement si pathologique, en avant du tragus et dans la rgion rtromandibulaire.
Canal excrteur = canal de Stnon (ostium endobuccal situ dans la rgion jugale au niveau
de la deuxime molaire).
Absence de capsule.

Fig. 1 : Pathologie des glandes salivaires : ostium du canal de Stnon.

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Divise virtuellement en un lobe superficiel et un lobe profond, spars par le passage du

nerf facial et de ses branches.

B/ Glande sous-mandibulaire

Canal excrteur = canal de Wharton (ostium situ au niveau du plancher buccal antrieur).
Palpable sous le bord infrieur de la branche horizontale mandibulaire.

C/ Glande sublinguale

Situe dans le plancher buccal antrieur.

D/ Glandes salivaires accessoires

Trs nombreuses, situes dans lensemble de la cavit buccale.

PATHOLOGIE TUMORALE
DES GLANDES SALIVAIRES
A/ pidmiologie
Descriptive : incidence 4/100 000 (tumeur rare), sex-ratio 1/1.
Analytique : absence de facteur de risque connu.
75 % des tumeurs des glandes salivaires sont bnignes.
Les tumeurs de la parotide sont les plus frquentes.

B/ Classification histologique des tumeurs

1. Tumeurs pithliales
a) Tumeurs pithliales bnignes
adnome plomorphe :
* les plus frquentes :
dveloppes aux dpens du tissu pithlial et msenchymateux,
* possibilit dvolution vers un adnocarcinome :
indication chirurgicale formelle ;
cystadnolymphome (tumeur de Whartin) :
* 2e tumeur parotidienne par ordre de frquence,
* formes multifocales frquentes (bilatralit),
* terrain : sujet VIH + et sujet g ;
adnome monomorphe exceptionnel.
b) Tumeurs pithliales malignes
Carcinome adnode kystique (exemple : cylindrome) :
* la plus frquente des tumeurs malignes des glandes salivaires :
localisation dans toutes les glandes salivaires possibles (y compris accessoires),
progression lente avec mtastases pulmonaires multiples frquentes.
Adnocarcinome :
* frquemment transformation de ladnome plomorphe.
Carcinome pidermode.
Tumeur muco-pidermode malignit intermdiaire.
Tumeur cellules acineuses malignit intermdiaire.
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2. Tumeurs non pithliales

a) Tumeurs non pithliales bnignes

Rares.
Vasculaire (hmangiome), nerveuse (shwannome), fibrome.

b) Tumeurs non pithliales malignes

Lymphome de localisation parotidienne.
Mtastases intraparotidienne dune tumeur, essentiellement cutane (mlanome ou pithlioma spino-cellulaire).
Sarcomes rares.

TUMEURS DE LA GLANDE PAROTIDE

Patient prsentant une tumfaction unilatrale de la parotide voluant depuis plusieurs

semaines.

A/ Examen clinique
1. Affirmer la nature parotidienne de la masse
Masse situe en avant du tragus, du lobule de loreille, ou comblant la rgion rtromandibulaire.
Plan cutan mobile par rapport la masse (sauf dans les rares cancers infiltrant la peau).
Diagnostic diffrentiel : kyste sbac (cutan), lipome (sous-cutan), kyste de la premire
fente branchiale, adnopathie prtragienne (mobile).

2. Rechercher des signes vocateurs de malignit

Masse indure, douloureuse, fixe au plan profond ou la peau.
Paralysie faciale priphrique (complte ou incomplte).
Adnopathie cervicale homolatrale (le plus souvent groupe sous-digastrique).

B/ Bilan paraclinique
La biopsie simple transcutane est proscrite dans les tumeurs de la parotide en raison :
du risque de dissmination tumorale ;
de sa difficult (tumeur du lobe profond) ;
du risque (thorique) de lsion du nerf facial.
La confirmation histologique tant la rgle, toute tumeur parotidienne unilatrale ncessite
une parotidectomie superficielle chirurgicale avec examen histologique extemporan.
Cependant, certains examens sont prescrits pour :
affirmer la nature parotidienne de la masse en cas dincertitude clinique ;
orienter le diagnostic vers certaines tumeurs dont le traitement nest pas chirurgical (lymphome) ;
rechercher des signes de malignit permettant la planification du traitement avant la chirurgie (bilan dextension, chimiothrapie, radiothrapie).

1. IRM des parotides

Actuellement examen dimagerie de rfrence.
Affirme la nature parotidienne de la masse.
Orientation diagnostique +++ :
adnome plomorphe : hypersignal T2, polylobe, unifocale ;
cystadnolymphome : kystique, multifocal, rgulier ;
tumeur maligne : mal limite, infiltration priphrique.

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Fig. 1 : Cystadnolymphome.

2. chographie parotidienne
Permet daffirmer la nature parotidienne de la masse en cas dincertitude clinique.
Cet examen, encore souvent prescrit, ne devrait plus avoir sa place dans le bilan dune tumfaction parotidienne.

3. Scanner avec injection

Beaucoup moins sensible et moins spcifique que lIRM.

4. Cytoponction parotidienne
De plus en plus utilise.
Faible sensibilit mais bonne spcificit (recherche de cellules malignes).

5. Examens inutiles
Sialographie, scintigraphie et scanner nont plus leur place dans le bilan dune tumfaction
parotidienne ancienne unilatrale.
Il nexiste aucun marqueur tumoral biologique des tumeurs des glandes salivaires.

C/ Traitement
1. Traitement chirurgical

En dehors du lymphome de localisation parotidienne, toute tumeur de la glande parotide

doit tre traite chirurgicalement afin :
de poser un diagnostic histologique de certitude ;
de raliser le traitement chirurgical adapt en fonction de lanalyse histologique extemporane :
cystadnolymphome : parotidienne superficielle conservatrice du VII,
adnome plomorphe : parotidectomie totale conservatrice du VII,
tumeur malignit intermdiaire (tumeur muco-pidermode, cellules acineuses) :
parotidectomie complte, conservatrice du VII si possible ( distance de la tumeur),
tumeur maligne (carcinome adnode kystique, adnocarcinome, carcinome pidermode) : parotidectomie complte, tentant de conserver le VII si possible, videmment
ganglionnaire cervical homolatral systmatique.
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Adnome plomorphe parotidien

pidmiologie :
La plus frquente des tumeurs parotidiennes.
Terrain : adulte, pic de frquence vers 45
ans.
Manifestation clinique :
Tumfaction parotidienne unilatrale
ancienne, daugmentation lente de volume, dure, indolore, bossele ; peau mobile en regard.
Absence de paralysie faciale, absence
dadnopathie cervicale.
Bilan paraclinique :
chographie :
* ventuellement en cas dincertitude
clinique quant la nature parotidienne de la masse.
IRM des parotides :
* examen dimagerie actuellement de
rfrence ;
* hypersignal T2, hyposignal T1, aspect
polylob, unifocalit.
Cytoponction diagnostique :
pratiques en cas dIRM peu contributive afin de rechercher des cellules cancreuses, notamment un lymphome.

TDM, sialographie nont plus dintrt

aujourdhui.

Diagnostic diffrentiel :
Toutes les autres tumeurs de la parotide.
Parotidite chronique lithiasique.
Lsion extraparotidienne.

volution :
Augmentation progressive de la taille en
labsence de traitement.
Possibilit de transformation en adnocarcinome.
Rcidive possible aprs traitement chirurgical incomplet.

Traitement :
Le potentiel volutif de ladnome plomorphe impose toujours un traitement
chirurgical.
La tumeur nest pas capsule et mal limite macroscopiquement, lexrse chirurgicale doit donc tre large afin dviter
les rcidives : on ralisera une parotidectomie complte conservatrice du nerf
facial avec examen extemporan pour
confirmer la nature et labsence de tissu
malin.

2. Complications de la parotidectomie
a) Paralysie faciale
Frquente (20 %), elle rgresse toujours si le nerf facial a bien t respect :
* si elle existe, toujours prvenir la kratoconjonctivite lie la malocclusion palpbrale
(prescription de collyre et protection de lil la nuit).
Cystadnolymphome
10 % des tumeurs parotidiennes.
Terrain : sujet g et sujet VIH +.
Clinique :
Tumfaction ferme, rnitente, parfois multifocale.
Forme bilatrale possible.
Pas de paralysie faciale, pas dadnopathie.
Bilan complmentaire :
IRM : hypersignal T1, kystique, plurifocale, bilatrale.
Cytoponction : limine une lsion cancreuse.
volution :
Pas de transformation maligne.
Traitement :
Exrse simple.
Pas de risque de rcidive.

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b) Syndrome de Frey
Frquent (15 %), dapparition tardive : suprieure trois mois).
Rougeur et sudation perprandiale de la rgion massterine lie la repousse aberrante des
fibres parasympathiques.
Traitement : injections rptes de toxine botulique.
Carcinome adnode kystique

La plus frquente des tumeurs malignes parotidiennes.

Terrain : adulte, 45 ans, pas de prpondrance sexuelle.

Clinique :
Tumfaction indure, parfois douloureuse.
Paralysie ou parsie faciale possible.
Adnopathie cervicale homolatrale possible.

Bilan paraclinique :
IRM : hypersignal T2, lsion mal limite, infiltrante.
Cytoponction : recherche de cellules malignes.

Traitement :
Parotidectomie totale avec parfois sacrifice du VII en fonction de la localisation tumorale.
videmment ganglionnaire homolatral systmatique.
Radiothrapie peu efficace.
Absence de protocole de chimiothrapie efficace actuellement.

volution :
Rcidive locale possible.
Frquentes mtastases multiples pulmonaires (lcher de ballon), avec un intervalle dapparition classiquement long (parfois dix ans).

3. Radiothrapie

Utilise comme traitement complmentaire de la chirurgie pour les carcinomes pidermodes, en fonction des cas pour les adnocarcinomes et les carcinomes adnodes kystiques.

TUMEURS DE LA GLANDE SOUS-MANDIBULAIRE

A/ pidmiologie
Plus rares que les tumeurs parotidiennes.
10 % des tumeurs des glandes salivaires.
Pas de prpondrance sexuelle.

B/ Examen clinique
Palpation sous-mandibulaire externe et bidigitale (endo- et exobuccale).
Recherche de signes vocateurs de malignit : paralysie du VII infrieur (rameau mentonnier), adnopathie, induration, fixation au plan profond et/ou au plan cutan.

C/ Diagnostic diffrentiel
Adnopathie sous-mandibulaire.
Pathologie lithiasique chronique.

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D/ Bilan paraclinique
chographie : permet de diffrencier une pathologie sous-mandibulaire dune adnopathie.
IRM : permet de diffrencier une pathologie tumorale dune pathologie lithiasique.
Cytoponction : orientation diagnostique propratoire.

E/ Histologie
Les deux principales tumeurs rencontres sont :
adnome plomorphe ;
carcinome adnode kystique.
Les autres formes histologiques sont exceptionnelles au niveau de la glande sous-mandibulaire.

F/ Traitement

Toute tumeur de la glande sous-mandibulaire doit tre traite chirurgicalement :

adnome plomorphe : sous-mandibulectomie extracapsulaire ;
carcinome adnode kystique : sous-mandibulectomie largie avec videment ganglionnaire sous-mento-sous-mandibulaire et cervical.

TUMEURS DES AUTRES GLANDES SALIVAIRES

La forme histologique la plus rencontre est ladnome pliomorphe suivi du carcinome adnode kystique.

LITHIASES DES GLANDES SALIVAIRES

A/ pidmiologie
Pathologie la plus frquente des glandes salivaires principales.
La glande sous-mandibulaire est la plus souvent atteinte.

B/ Physiopathologie
Non lie un trouble mtabolique.
Calculs composs de 75 % de calcium.
C/ Lithiases sous-mandibulaires
1. Manifestations cliniques

a) Hernie salivaire
Tumfaction de la glande sous-mandibulaire indolore apparaissant loccasion dune hypersalivation (repas), lie lengorgement glandulaire.
Lpisode cde gnralement en quelques minutes avec coulement de salive claire.
b) Colique salivaire
Mme symptomatologie que la hernie salivaire, mais douloureuse et prolonge (quelques
heures).
c) Whartonite
Inflammation du canal de Wharton dans sa portion pelvibuccale avec stase salivaire surinfecte (pus).
Douleur persistante du plancher buccal.
Ostium du Wharton : inflammation par laquelle svacue du pus.
Fivre.
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d) Priwhartonite
Propagation de linfection au muscle du plancher.
Tableau clinique idem que whartonite, avec en plus :
* trismus limit ;
* dme lingual.
e) Sous-maxillite aigu
Accident infectieux le plus frquent dans le cadre de la pathologie salivaire lithiasique.
Tumfaction douloureuse sous-mandibulaire.
Inflammation cutane en regard.
Fivre.
Pus lostium du Wharton.
f) Cellulite cervicale
Complication grave possible dune sous-maxillite aigu.
Favorise par la prise dAINS et de corticodes.
Extension de la tumfaction inflammatoire la rgion cervicale, trismus, signes de choc
septique.
g) Sous-maxillite chronique
Induration chronique de la glande.
Antcdents multiples dpisodes de surinfection.
Fistule cervicale cutane possible.

2. Bilan paraclinique

Objectifs : visualisation et localisation du ou des calculs.

a) Radiographies standard
Film occlusal mordu antrieur et postrieur.
Les calculs ne sont pas toujours radio-opaques et donc pas systmatiquement visualiss.
b) chographie
Visualisation dune dilatation canalaire ou du bassinet de la glande.
Localisation possible du calcul.
c) Sialographie
Visualisation dune lacune signant la prsence du calcul.
Signes de sous-mandibulite chronique.
Effet thrapeutique quelquefois ( nettoyage des canaux).

3. Traitement
a) Traitement des pisodes aigus
Traitement ambulatoire.
Antibiothrapie : amoxicilline-acide clavulanique 1 g 3/j huit jours.
Antalgiques : paractamol (jamais daspirine ; jamais dAINS).
Antispasmodiques.
Sialagogues : teinture mre de Jaborandi 30 gouttes 3/j.
Cellulite cervicale :
* hospitalisation ;
* antibiothrapie parentrale : Rocphine 2 g 3 + Flagyl 500 mg 3 ;
* traitement dun ventuel choc septique ;
* drainage chirurgical en urgence.
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b) Traitement tiologique
Ralis distance dun pisode aigu :
* calcul situ dans la portion pelvibuccal du Wharton (2/3 antrieurs) :
extraction sous anesthsie locale par incision du plancher,
extraction par sialoscopie parfois possible ;
* calcul situ dans le bassinet ou intraglandulaire :
sous-mandibulectomie par voie cervicale,
extraction par sialoscopie parfois possible.

D/ Lithiases de la glande parotide

Beaucoup moins frquentes que la lithiase parotidienne.
Les pisodes mcaniques (hernie ou coliques salivaires) sont possibles mais rares.
Le plus souvent, la lithiase est rvle par une parotidite aigu.

1. Manifestations cliniques de la parotidite lithiasique

Tumfaction douloureuse et inflammatoire de la rgion parotidienne.
Pus sourdant lostium du Stnon et lors de la palpation glandulaire.
Fivre.

2. Bilan paraclinique

chographie parotidienne.
Sialographie.

3. Traitement
Antibiothrapie : amoxicilline + acide clavulanique.
Antispasmodiques : Spasfon.
Sialogogue : teinture mre de Jaborandi.
Traitement tiologique : le plus souvent surveillance.
En cas de crises rptes : parotidectomie conservatrice ou extraction par sialoscopie.

PATHOLOGIE INFECTIEUSE
DES GLANDES SALIVAIRES
A/ Infections virales des glandes salivaires
Parotidite ourlienne (ou sialadnite ourlienne).
Affections parotidiennes lies au VIH :
hyperplasie lymphode kystique (type cystadnolymphome) ;
hyperplasie parotidienne lymphode ;
lymphome parotidien.

B/ Infections bactriennes des glandes salivaires

En dehors des infections dorigine lithiasique, les infections bactriennes concernent

presque exclusivement la glande parotide.

1. Parotidite aigu pyognes

Terrain :
immunodprim, diabte, dshydratation, malnutrition ;
cas particulier : patient hospitalis en ranimation.
Clinique :
idem parotidite lithiasique.

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Bilan paraclinique :
idem lithiase, mais sans cause retrouve.
Traitement :
idem parotidite aigu lithiasique + hydratation + traitement de la cause gnrale.

2. Parotidite rcidivante de lenfant

a) Manifestations cliniques
Parotidite unilatrale ou bascule.
pisode rcidivant.
Adnopathie cervicale satellite frquente.
b) Bilan paraclinique
Hyperleucocytose, VS et CRP augmente.
chographie : peu contributive
Sialographie : dilatation des canalicules intraglandulaires.
c) Traitement
Traitement des pousses : antibiothrapie, sialagogues.
Traitement de fond : sialagogues, action antiseptique de la sialographie.

3. Parotidite tuberculeuse

Exceptionnelle.

PATHOLOGIE IMMUNOLOGIQUE
DES GLANDES SALIVAIRES

Les glandes salivaires sont frquemment le sige datteinte clinique ou infraclinique (histologique) dans le cadre de pathologies systmiques.

A/ Maladie de Gougerot-Sjgren
Terrain :
femme de plus de 45 ans le plus souvent.
Physiopathologie :
diminution des secrtions exocrines.
Manifestations cliniques :
asialie : diminution de la secrtion salivaire responsable dune scheresse buccale.
Sialomgalie inconstante ;
xrophtalmie ;
scheresse des autres muqueuses variables (fosses nasales, pharynx, troubles digestifs).
Bilan paraclinique :
biopsie des glandes salivaires accessoires sous AL ++ ;
sialographie, chographie et scintigraphie des glandes salivaires ont peu dintrt.
volution :
transformation en lymphome toujours possible.
Traitement :
traitement symptomatique (sialagogues, collyres) ;
surveillance ++ pour dpister une transformation lymphomateuse.

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Pathologies des glandes salivaires

B/ Sarcodose

Atteinte histologique des glandes salivaires, notamment parotide, trs frquente.

Deux atteintes salivaires cliniques possibles :
parotidomgalie simple, associe dautres atteintes viscrales de la maladie ;
syndrome de Heerfordt : association duvite, paralysie faciale, fivre, parotidite.

C/ Glandes salivaires et infection par le VIH

La parotidomgalie sobserve frquemment dans le cadre de linfection par le VIH. Cette
manifestation ne correspond pas une entre dans la maladie.
Deux types peuvent sobserver :
Parotidomgalie par infiltration lymphode.
Hyperplasie lymphode kystique correspondant au cystadnolymphome sur le plan histologique (cf. Tumeur parotidienne ).
Traitement :
Surveillance (recherche de transformation lymphomateuse).
Chirurgie en fonction de la demande du patient (aspect fonctionnel et esthtique).

POINTS FORTS

Tumfaction chronique parotidienne (la pathologie tumorale salivaire concerne essentiellement la parotide) : IRM et cytoponction, jamais de biopsie, parotidectomie superficielle conservatrice du VII avec examen extemporan. Ladnome plomorphe est la
tumeur la plus frquente ; cest une tumeur bnigne, mais la rcidive et la transformation en adnocarcinome est possible.

Cancer des glandes salivaires (essentiellement parotide) : carcinome adnode kystique,

adnocarcinome, carcinome pidermode, lymphome.

La pathologie lithiasique concerne essentiellement la glande sous-mandibulaire. Le

diagnostic est clinique, les examens complmentaires cherchent localiser le calcul
(chographie, clich occusaux, sialographie). Le traitement de rfrence est chirurgical : extraction du calcul si intracanalaire antrieur, sinon sous-mandibulectomie.

Pathologie immunologique salivaire : maladie de Gougerot-Sjgren (diagnostic = biopsie des glandes salivaires accessoires, surveillance, car risque de transformation en lymphome), sarcodose.

VIH et parotide : parotidomgalie simple, hyperplasie lymphode kystique, lymphome.

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