CANCER DU CAVUM

I. Introduction :
1. Définition : prolifération tumorale maligne développée au dépend des tissus constituant le cavum.
2. Intérêt de la question :
• Cancer fréquent en Algérie. Il pose un problème carcinologique dans tout le bassin méditerranéen et un problème
de santé publique dans le sud-est asiatique.
• Pronostic dépendant du type histologique, de l’envahissement ganglionnaire et métastatique.
• Singularité des formes indifférenciées des autres cancers des VADS (relation avec EBV, répartition géographique,
absence de relation avec les facteurs alcoolo-tabagiques).
• Radio curabilité et chimio sensibilité, place réduite de la chirurgie (biopsie, ou rechute ganglionnaire).
• Retard diagnostique : localisation anatomique profonde d’accès difficile sous la base du crâne, symptomatologie
d'emprunt.

II- Rappel anatomique : rhinopharynx = cavum = nasopharynx : organe impair et médian, c’est une cavité
aérienne situé : sous la base du crâne (corps du sphénoïde), en arrière des fosses nasales, en dessus de
l’oropharynx, en avant des 2 premières vertèbres cervicales. Les parois latérales sont musculo-aponévrotiques
sauf en avant où la muqueuse appliquée sur la face interne de l’aile interne de la ptérygoïde. Dans chaque paroi
latérale s’ouvre l’orifice de la trompe d’Eustache qui fait communiquer le cavum avec l’oreille moyenne.

III-Epidémiologie :
1. Descriptive :
1.1. Répartition géographique/Incidence :
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– Zones endémiques à haut risque : l'Asie du sud-est, notamment le sud de la Chine (30- 80 / 10 / an).
5
– Zones à risque intermédiaire : pourtour méditerranéen (Maghreb, Afrique-Nord), Alaska (8- 12 / 10 / an).
5
– Zones à faible risque : Europe occidentale, l'Amérique du nord (0,5- 2 / 10 / an).
1.2. Répartition géographique / type histologique : la forme indifférenciée (UCNT) est la plus fréquente dans les
zones d’incidence haute ou intermédiaire y représentant plus de 80 à 90 % des cas.
5
1.3. Incidence : l’incidence standardisée selon le registre des cancers INSP d’Alger 2014 : 4.6 / 10 / an pour les
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hommes et 1.9 / 10 / an pour les femmes. Dans le monde selon Globocan 2018 : 1.5 /105 (129000 nouveau cas).
1.4. Age : tout âge, dans les zones à risque intermédiaire: 2 pics (10-25 ans) – (50-70 ans).
1.5. Sexe ratio : 2-3 Hommes / 1 Femme.
1.6. Mortalité : 18ème cause de mortalité par tumeur solide dans le monde (Globocan 2018, près de 73000 décès).
2. analytique :
2.1. Facteurs viraux :
– Association avec le virus Epstein-Barr (EBV), constante avec les carcinomes indifférenciés.
– ADN viral retrouvé dans les cellules tumorales et dans le sang.
2.2. Facteurs Génétiques :
– Cas familiaux suggèrent la prédisposition génétique.
– Présence d’allèles HLA-A *02 et HLA-B sin 2 associée à une augmentation du risque de survenue de NPC.
– Délétion du bras court du chromosome 3 : anomalie fréquemment observée dans NPC.
2.3. Facteurs environnementaux et diététiques :
– Nitrosamines : aliments séchés et fumés (Chine), El Khlii (Maghreb), aliments épicés ou contenant Harissa
(Maghreb).
– Alimentaires : régime riche en graisses, pauvres en fibres.

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– Alcool + Tabac : surtout incriminés dans type 1 OMS : USA – Europe. Le rôle du tabac est controversé mais reste
évoqué dans une méta-analyse publiée en 2013 (Xue et al.), qui retenait une augmentation du risque de 60 %
pour les fumeurs, et ce même pour les formes indifférenciées.
3. Dépistage : moyens de dépistage du cancer du cavum utilisés dans les zones d’endémie sans résultats
satisfaisants (nasofibroscopie, sérologie anti EBV).

IV- Anatomopathologie :
1. Macroscopie :
– Forme bourgeonnante : végétations friables et hémorragiques.
– Forme ulcérée : ulcération centrale avec bords irréguliers et indurés (paroi postérieure).
– Forme infiltrante : réalise parfois un aspect lobulé, polypoïde.
– Formes mixtes.
– Parfois pas de lésion macroscopiquement visible.
2. Microscopie : classification de l’OMS 2017.
2.1. Les carcinomes :
– Carcinomes épidermoïdes : plus de 90 %.
– Carcinome épidermoïde non kératinisant (différencié = OMS type 2 et indifférencié dit « undifferenciated
carcinoma of nasopharyngeal type » « UCNT » = OMS type 3). UCNT a un meilleur taux de contrôle local, une
probabilité métastatique plus importante et une association constante avec EBV.
– Carcinome épidermoïde kératinisant = OMS type 1.
– Carcinome épidermoïde à cellules basaloïdes.
– Adénocarcinomes : papillaire nasopharyngé, < 1 %.
2.2. Tumeurs type glande salivaire : carcinome cystique adénoïde.
2.3. Tumeurs des tissus mous : angiofibrome nasopharyngé.
2.4. Tumeurs hémato lymphoïdes : 15 % des lymphomes tête et cou, lymphomes à cellules-B diffus, plasmocytome
extra osseux, sarcome myéloïde extra médullaire.
2.5. Tumeurs notochordes : chordome.
2.6. Tumeurs bénignes et borderline : adénome pituitaire ectopique, craniopharyngiome, polype poilu.
3. Mode d’extension :
3.1. Locorégionale :
– Les cancers du cavum naissent le plus souvent au niveau de la fossette de Rosen Müller, juste en arrière de
l’orifice de la trompe d’Eustache.
– Trois voies d’extension locorégionale : superficielle, le long des muqueuses et de la sous muqueuse ; le long des
muscles et des insertions musculaires, des plans fibrograisseux et péri musculaires ; le long des gaines vasculaires
et nerveuses et à travers des foramens osseux (transfixion osseuse basicrânienne) et le long des surfaces
périostées.
3.2. Ganglionnaire :
– Cancer très lymphophile à cause de la richesse du réseau lymphatique sous muqueux.
– Trois voies principales : premièrement vers l’espace retro pharyngé à proximité des nerfs crâniens IX et XII, en
direction des chaînes jugulocarotidiennes et jugulaires profondes, et enfin vers les chaines spinales localisées
autour du processus mastoïdien.
3.3. Général : la dissémination métastatique viscérale (environs 10 % lors du diagnostic) est plus élevée que pour les
autres cancers des voies aérodigestives supérieures : os 70% des métastases, poumon, foie, cerveau.

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 V. Etude Clinique :
1. Circonstances de découverte :
• La topographie profonde explique la symptomatologie riche (d'emprunt) mais souvent tardive.
• Les trois grands signes (rhinologiques, otologiques et neurologiques) sont regroupés sous le nom de
trisyndrome caractérisant le cancer du cavum.
– Signes rhinologiques : 20 % (souvent unilatérale) obstruction nasale, rhinorrhée, épistaxis, voix nasonnée.
– Signes otologiques : 25 % (souvent unilatérale) hypoacousie, otite séro-muqueuse, otorrhée, acouphènes,
otalgies.
– Signes neurologiques : 10 % diplopie (III, IV et VI), algies crânio-faciales, céphalées persistantes, névralgie du
trijumeau, trismus (atteinte du V moteur).
– Signes ophtalmologiques : 5 % atteinte oculomotrice rare, exophtalmie, paralysie oculomotrice.
– Envahissement ganglionnaire : 80 % (bilatéral 50 %) typiquement haut situé.
– Signes de métastase à distance : 10 % hépatomégalie, douleur osseuse.
– Signes carcinologiques : AEG (asthénie, amaigrissement, anorexie), fièvre, anémie.
– Syndrome paranéoplasique.
2. Examen clinique :
2.1. Anamnèse : minutieuse : âge, ATCDS, habitudes alimentaires.
2.2. Nasofibroscopie : elle permet d’apprécier le type macroscopique : bourgeonnant, ulcérant ou infiltrant, la
taille, le siège exact sur les parois du cavum et l’extension aux fosses nasales, elle est complété par une
biopsie, indispensable pour le diagnostic positif.
2.3. Examen ORL complet.
2.4. Examen complet des paires crâniennes.
2.5. Recherche d’adénopathies périphériques : bilatéral en appréciant nombre, taille, forme, consistance,
fixité, signes inflammatoires et topographie.
2.6. Examen ophtalmologique.
2.7. Examen général : à la recherche de signes de métastases viscérales.
3. Examens complémentaires :
3.1. IRM du cavum (de la base du crâne jusqu’aux clavicules) axiale, frontale et sagittale : désormais le bilan
d’imagerie est basé sur l’IRM, indispensable pour les extension péri-nerveuses, permet une étude
appropriée des espaces para pharyngés et de la base du crâne.
3.2. TDM du cavum (de la base du crâne jusqu’aux clavicules) axiale et frontale : garde toute sa place pour les
structures osseuses de la base du crâne et des 1ères vertèbres cervicales, permet en plus une évaluation
ganglionnaire cervicale et thoracique.
3.3. Examen histologique : se fait sur biopsie du cavum, des ADP ou des métastases, donne le diagnostic de
certitude.
3.4. Sérologie EBV : recherche des anti corps anti EBV IgA anti EA et anti VCA, et IgG anti EA et anti VCA.

VI. Diagnostic Positif : repose sur : Clinique (ADP haut situées + tri-syndrome + nasofibroscopie) +
Radiologie (TDM + IRM du cavum) + Histologie (diagnostic de certitude).

VII. Bilan d'extension :

1. Clinique : examen général appareil par appareil.
2. Radiologique :
2.1. Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne (TDM-TAP) : surtout pour les sujets à risque, à la
recherche les métastases pleuropulmonaires, hépatiques et osseuses.
2.2. Scintigraphie osseuse : à la recherche de localisations osseuses secondaires (inutile si PET-CT).
2.3. Tomographie par émission de positrons (PET-CT aux 18 FDG) : remplace en pratique courante les examens
traditionnels suscités pour détecter une maladie métastatique surtout si stade avancé locorégional (T3T4
et/ou N+), elle présente une sensibilité et spécificité meilleure.
3. Biologique : la charge virale (ADN sérique ou plasmatique de EBV) ou sérologie anti EBV ont une valeur
pronostique, à réaliser en pré thérapeutique pour constituer une valeur de référence valable pour le suivi.

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 VIII. Diagnostic Différentiel :
1. En fonction de la clinique :
1.1. Devant les signes ORL : affections bénignes chroniques : sinusite, otite. Végétations adénoïdes
tuberculeuses.
1.2. Devant les signes ophtalmologiques : éliminer les autres causes de diplopie, de baisse de l’acuité visuelle et
des paralysies occulo-motrices.
1.3. Devant les signes neurologiques : éliminer les autres causes d’atteinte des paires crâniennes.
1.4. Devant le trismus : éliminer les causes stomatologiques.
1.5. Devant les adénopathies cervicales :
• Causes virales : MNI, cytomégalovirus, primo infection rubéolique, HIV.
• Causes bactériennes : tuberculose, maladie des griffes de chat, syphilis, brucellose.
• Causes parasitaires : toxoplasmose, leishmaniose viscérale.
• Causes auto-immunes : sarcoïdose.
• Hémopathies malignes : LH, LNH, LLC, LA.
• Adénopathies métastatiques : cancer des voies aéro-digestives supérieures, carcinome thyroïdien.
2. A la nasofibroscopie :
2.1. Devant une tumeur bourgeonnante : végétations adénoïdes, polype de Kilian, angiofibrome, polypes nasaux,
fibromes nasopharyngés, hypertrophie des cornets.
2.2. Devant un bombement sous muqueux : abcès rétro pharyngé, lipome, kyste.
2.3. Devant une tumeur étendue : tumeur à point de départ ethmoïdal ou sphénoïdal.

IX. Formes Cliniques :

1. Formes histologiques : voir anapath.
2. Formes selon l’âge :
2.1. Enfant : gros volume ganglionnaire, syndrome paranéoplasique fréquent, séquelles post-thérapeutique et retard de
croissance staturo-pondérale.
2.2. Sujet âgé : type bien différencié, gros volume tumoral, comorbidités.

3. Formes selon l’extension :

3.1. Localisée : forme sous-muqueuse pose un problème diagnostique.
3.2. Métastatique : meilleur pronostic si métastases osseuses isolées.

X. Classification :
– Classification TNM 8ème édition : La classification TNM qui se base sur la taille tumorale (T), l’existence ou non
d’un envahissement ganglionnaire (N), l’existence ou non de sites métastatiques (M).
– Tumeur (T) :
• Tx : La tumeur primitive ne peut être déterminée.
• T0 : Pas de tumeur identifiée, mais envahissement ganglionnaire cervical EBV positif.
• T1 : Tumeur limitée au nasopharynx, ou étendue aux tissus de l’oropharynx et / ou à la fosse nasale sans
extension para-pharyngée.
• T2 : Tumeur avec extension para pharyngée et / ou infiltration du ptérygoïdien médial, latéral ou des muscles pré
vertébraux.
• T3 : invasion tumorale des structures osseuses de la base du crâne, des vertèbres cervicales, de la ptérygoïde ou
des sinus para nasaux.
• T4 : Tumeur avec extension intracrânienne et / ou atteinte des nerfs crâniens, de l’hypo pharynx, de l’orbite, de la
glande parotide ou avec extension au-delà du bord latéral du muscle ptérygoïdien latéral.
– Adénopathies régionales (N) :
• Nx : Les adénopathies locorégionales ne peuvent être déterminées.
• N0 : Absence d'adénopathies locorégionales.
• N1 : Atteinte unilatérale d’un ou plusieurs ganglions lymphatiques cervicaux, et / ou atteinte unilatérale ou
bilatérale des ganglions lymphatiques retro pharyngés, ≤ 6 cm dans leur plus grande dimension, au-dessus du
bord inférieur du cartilage cricoïde.
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• N2 : Atteinte bilatérale de plusieurs ganglions lymphatiques cervicaux ≤ 6 cm dans leur plus grande dimension,
au-dessus du bord inférieur du cartilage cricoïde.
• N3 : Atteinte d’un ou plusieurs ganglions lymphatiques cervicaux > 6 cm de grand diamètre, ou s’étendant au-
dessous du bord inférieur du cartilage cricoïde.
– Métastases à distance (M) :
• M0 : Pas de métastase à distance.
• M1 : Présence de métastase(s) à distance.
– Classification par stades :

N0 N1 N2 N3 M1

T0 0 II III IVA IVB

T1 I II III IVA IVB
T2 II II III IVA IVB
T3 III III III IVA IVB
T4 IVA IVA IVA IVA IVB

– Ganglions lymphatiques régionaux (classification de Robbins) : groupe sous- mentonnier (Ia), groupe sous-
mandibulaire(Ib), groupe sous- digastrique ou jugulaire supérieur (II) (IIa de la veine jugulaire interne, IIb de la chaîne
accessoire (région rétro spinale), groupe sus- omo- hyoïdien ou jugulaire moyen (III), groupe jugulaire inférieur (IV),
groupe du triangle postérieur (V) (Va entre base du crâne et bord inférieur du cartilage cricoïde en bas, Vb entre bord
inférieur du cartilage cricoïde et la clavicule en bas), groupe antérieur (VI) (VIa prétrachéaux, prélaryngés, VIb para
trachéaux).

XI. Bilan pré-thérapeutique :

• Etat général (Performans statut PS selon l’échelle OMS de 0-4), évaluation nutritionnelle (amaigrissement,
protidémie et albuminémie), recherche des comorbidités et contre-indication au traitement, une éventuelle
grossesse.
• FNS, bilan rénal (clairance de la créatinine avant cisplatine) et hépatique, LDH, sérologies (HIV, HCV, HBS).
• Evaluation cardiologique (ECG, échographie cardiaque) et pulmonaire. EFR et exploration respiratoire (avant
radiothérapie). Examen neurologique et audiogramme (avant cisplatine). Cathéter chambre implantable.
• Examen stomatologique avec panoramique et soins dentaires (gouttières fluorées) avant RTH.
• PCR EBV (une valeur de référence pour le suivi).
• Pré immunothérapie : [FNS, TP, albuminémie, bilan rénal et hépatique, ionogramme sanguin, CRP] (à refaire avant
chaque cycle), TCA, fibrinogène, LDH, lipase, bilan thyroïdien (chaque 02 cycles), protéinurie (chaque 02 mois),
ECBU, sérologies HIV, HBS, HCV et CMV, électrophorèse des protéines, anti corps anti nucléaires, anti TPO et anti
thyroglobuline, TLT, ECG.

XII. Traitement : discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

1. Buts du traitement :
– Curatif pour les formes localisées : obtenir la rémission la plus complète possible et la plus longue possible,
diminuer les séquelles, augmenter la survie sans récidives et sans rechutes.
– Palliatif pour les formes métastatiques : améliorer la qualité de vie, assurer le confort du malade, réduire les
complications liées à l’évolution, augmenter la survie globale.

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 2. Moyens :
2.1. Traitement symptomatique :
– Prise en charge des effets secondaires du traitement :
• Vomissements par les antis émétiques;
• Diarrhée par les antis diarrhéiques;
• Anémie par la transfusion de culots globulaires, par les agents stimulant l’érythropoïèse (ASE) (réservés aux
patients sous chimiothérapie), traitement martial et facteur antipernicieux;
• Thrombopénie par la transfusion de concentrés plaquettaires et de CUP et par corticothérapie;
• Neutropénie par les facteurs de croissance de granulocytes (GCSF), leur utilisation est optionnelle en prophylaxie
primaire et recommandée en prophylaxie secondaire, en cas de facteurs de risque de neutropénie (PS mauvais (>
2), hypo-albuminémie, âge élevé, envahissement médullaire, antécédent de cancer traité, lymphocytes < 0,7
giga/l), leur utilisation en prophylaxie primaire est recommandée.
• Infection par les antibiotiques et les anti fungiques adaptés.

– Traitement des thromboses par les antis coagulants.

– Prise en charge de la douleur selon les trois paliers antalgiques de l'OMS.
– Prise en charge psychologique.
– Aide à l’arrêt du tabagisme.
– Traitement par Biphosphonates (Clodronate, Pamidronate, acide Zolédronique) et anti RANKL (Dénosumab) des
métastases osseuses.
2.2. Traitement spécifique :
2.2.1. Radiothérapie : c’est la pierre angulaire du traitement (tumeur radio curable).
• But : curatif dans les formes localisées, et palliatif dans les formes métastatiques. Permet le contrôle local (90
% pour les T1T2-N0 par radiothérapie seule), améliorer la survie globale et sans récidives, et diminuer les
symptômes thoraciques, cérébrales, médullaires ou autres.
• Techniques : radiothérapie conformationelle tridimensionnelle sans modulation d’intensité (déconseillée),
par modulation d’intensité (IMRT) = le standard actuel de traitement (recommandée).
• Modalités :
– Association radio-chimiothérapie concomitante (RCC) : gold standard, avec administration du : Cisplatine 40
mg/m2 en hebdomadaire (ou 100 mg/m2 tous les 21 jours) (ou en option Carboplatine AUC 6 tous les 21 jours)
+ radiothérapie sur le nasopharynx et les aires ganglionnaires. L’essai intergroupe 0099 (Al-sarraf et al.) était
le 1er essai a montré le bénéfice de la RCC par rapport à la radiothérapie seule. L’étude randomisée de phase III
Singapourienne de (Wee et al.) a confirmé ce bénéfice pour les patients en zones endémiques. La méta
analyse de (Chan et al.) (08 études randomisées), la méta analyse de (Baujat et al.) (08 études randomisées)
et sa mise à jour groupe MAC-NPC (19 études randomisées) de (Blanchard et al.) ainsi que plusieurs autres
études de phase III asiatiques ont confirmés ce bénéfice en terme de survie globale, survie sans maladie,
contrôle locorégional et contrôle métastatique.
- L’étude randomisée de phase III du centre Sun Yat Sen (Chen et al.) a démontré un bénéfice de la RCC sur la
PFS, OS et le contrôle métastatique pour les stades II
– Exclusive : pour les formes très localisées classées stade I.
– Palliative :
- Pour les métastases cérébrales soit irradiation encéphalique totale si localisations multiples (IET en 30 Gy en
10 fractions ou 20 Gy en 05 fractions) ou stéréotaxique si petit nombre de métastases (Nombre ≤ 4, 5 mm <
taille ≤ 3 cm) (RTS soit en 1 séance = radiothérapie mono fractionnée ou « radio chirurgie », soit en plusieurs
séances (2-10) = radiothérapie hypo fractionnée en conditions stéréotaxiques) ;
- Décompression d’une compression médullaire, antalgique pour un hyperalgique osseux (30 Gy en 10
fractions ou 20 Gy en 05 fractions ou 08 Gy en 01 fraction).
– Curiethérapie : à haut débit de dose (10-50 Gy) avec ballonnement intra cavitaire (les sources sont
introduites dans un tube au bout duquel se trouvait un ballonnet gonflé dans le cavum), sources utilisées : I192,
grains d’or radioactif, CO60, option possible pour les récidives locales de petite taille.
– Radiothérapie en conditions stéréotaxiques : avec ou sans CyberKnife® option possible en alternative à la
ré-irradiation ou la curiethérapie pour les récidives locales.

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 – Proton-thérapie : elle utilise des protons à la place de photons, avec diminution de la dose intégrale délivrée
à l’organisme (moins de toxicité). Une étude rétrospective du MD Anderson cancer center suggère que la
proton-thérapie entrainerait un taux de contrôle similaire de la maladie avec moins de toxicité. Les limites de
l’utilisation de cette technique sont le nombre faible de machines, la difficulté technique de mise en œuvre, la
nécessité de replanifications régulières et l’absence de démonstration d’un bénéfice clinique.
• Sources : accélérateur linéaire.
• Volume cible : nasopharynx en totalité, aires ganglionnaires.
• Doses, étalement et fractionnement :
– Nasopharynx en totalité : 70 Gy / 35 fractions/7 semaines (2 Gy /séance, 5 jours /semaine).
– Aires ganglionnaires envahies : 70 Gy / 35 fractions/7 semaines (2 Gy /séance, 5 jours /semaine).
– Prophylactique des aires ganglionnaires : II, III, V, VIIa et VIIb si N0 étendue aux Ib, IVa et IVb si N+ (50 Gy/
25 fractions/5 semaines).
• Organes critiques : la moelle épinière, la base du crâne, chiasma optique, le nerf optique, le plexus brachial,
la mandibule et l’articulation temporo-mandibulaire.
• Complications :
– Précoces : radiomucite, épilation transitoire, sécheresse buccale, otite séreuse.
– Tardives : hyposialie ou asialie (constante), sclérose des muscles masticateurs (trismus), caries dentaires,
rhinite croûteuse, ostéoradionécrose (au 18ème et 24ème mois), surdité de transmission ou de perception,
myélite radique, nécrose du lobe temporal, dysmorphie crânio-faciale et retard staturo-pondéral chez l’enfant.
2.2.2. Chimiothérapie: c’est une tumeur chimio sensible.
• Modalités :
– Association chimio-radiothérapie concomitante (RCC) : comme sus cité.
– Induction : elle est recommandée pour les stades IVA et option pour les stades III (N2 ou N ≥ 03 cm), selon
les études randomisées de phase III du centre Sun Yat Sen (bénéfice sur la PFS), GORTEC 2006-02 (bénéfice sur
la PFS et OS) et AOCOA (petit bénéfice sur PFS). 03 méta analyses : Chen et al. (04 études randomisées), Tan
et al. (06 études randomisées et 05 observationnelles) et Ribassin-Majed et al. (20 études randomisées)
suggèrent un meilleur contrôle local dû à la chimiothérapie d’induction, la 1ère méta analyse n’a pas trouvé de
bénéfice sur la PFS et OS tandis que les deux dernières ont trouvé ce bénéfice. Protocoles : TPF, CF, Cisplatine-
Gemcitabine ou Cisplatine-Docetaxel.
– Adjuvante : elle est controversée, et associée à une toxicité importante. L’étude randomisée de phase III
Singapourienne de (Wee et al.) a trouvé un bénéfice à ajouter une chimiothérapie adjuvante à la RCC, tandis
qu’une autre étude randomisée de phase III chinoise de (Chen et al.) n’a pas trouvé de bénéfice sur la survie.
La méta analyse de Ribassin-Majed et al. (20 études randomisées) suggère un bénéfice sur la PFS et OS avec la
chimiothérapie adjuvante, la méta analyse de (Blanchard et al.) groupe MAC-NPC (19 études randomisées) a
aussi trouvé ce bénéfice mais aucune conclusion solide ne peut être faite (hétérogénéité des études).
– Métastatique : A proposer aux patients en bon état général métastatiques ou récidivants. La poly
chimiothérapie est plus efficace que la mono chimiothérapie. Plusieurs options peuvent être proposer, des
associations de Cisplatine (vue qu’il est la drogue la plus efficace) : CF, TPF, Cisplatine-Gemcitabine (étude
randomisée de phase III de Zhang et al. petit bénéfice sur la PFS vs CF avec plus de toxicité), Cisplatine-
Docetaxel (ou Pclitaxel) (études de phase II), et sur la base d’études de phase II : Carboplatine-Docetaxel (ou
Paclitaxel), Cisplatine, Carboplatine, 5 FU, Docetaxel, Paclitaxel, Gemcitabine, Capecitabine, Methotrexate. En
2ème ligne ou ultérieure, proposer les associations ou molécules non déjà utilisées.
• Molécules :
Famille Groupe Drogue Présentation Toxicité
Anti métabolites Analogues des 5 Fluoro-Uracile Flc de 250, 500, Hématologique, diarrhée,
bases 1000, 2500 et vomissements, mucite, stomatite,
pyrimidiques 5000 mg Sd mains-pieds, alopécie,
hyperpigmentation, cardiaque
Capecitabine Cp de 150 et 500 Hématologique, diarrhée,
mg vomissements, mucite, stomatite,
Sd mains-pieds, alopécie,
hyperpigmentation, cardiaque
Gemcitabine Flc de 200, 1000 hématologique, dyspnée,
et 2000 mg protéinurie, hématurie
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 Analogues de Methotrexate Flc 2.5, 5, 25, 50, Hématologique, diarrhée,
l’acide Folique 100, 500, 1000 et vomissements, alopécie,
5000 mg, Cp de pneumopathie, néphropathie
2.5 mg
Poisons du Taxanes Paclitaxel Flc de 30, 100, hématologique, hypersensibilité
fuseau 150 et 300 mg (prémédication par corticoïdes),
Docetaxel Flc de 20, 80 et alopécie, neurologique
160 mg
Alkylants Sels de platine Cisplatine Flc de 10, 25, 50 Hématologiques, rénale, auditive,
(clairance ≥60 ml/min) et 100 mg neurologique, vomissements

Carboplatine Flc de 50, 150, 450 Hématologiques, vomissements,

Dose maximale 400 et 600 mg diarrhées, néphrologiques
mg/m2
Dose (mg) = (Clearance
(ml/min) + 25) x AUC
• Protocoles :
– CF : Cisplatine 100 mg/m2 à j1 en perfusion, 5 Fluoro-uracile 1000 mg/m2 de j1-j4 en perfusion, tous les 21
jours, 3-6 cycles.
– TPF : Docetaxel 70 mg/m2 à j1 en perfusion, Cisplatine 75 mg/m2 à j1 en perfusion, 5 Fluoro-uracile 1000
mg/m2 de j1-j4 en perfusion, tous les 21 jours, 3 cycles (TPX : changement de 5-FU par Capecitabine 1250
mg/m2, 2X/j de j1 à j14 en cp de 500 mg).
– Cisplatine-Gemcitabine : Cisplatine 80 mg/m2 à j1 en perfusion, Gemcitabine 1000 mg/m2 à j1 et j8 en
perfusion, tous les 21 jours.
– Cisplatine-Docetaxel : Cisplatine 75 mg/m2 à j1 en perfusion, Docetaxel 75 mg/m2 à j1 en perfusion, tous les
21 jours.
– Carboplatine-Docetaxel : Carboplatine AUC 6 à j1 en perfusion, Docetaxel 65 mg/m2 à j1 en perfusion, tous
les 21 jours.
– Cisplatine-Paclitaxel : Cisplatine 75 mg/m2 à j1 en perfusion, Paclitaxel 175 mg/m2 à j1 en perfusion, tous les
21 jours, 06 cycles.
– Carboplatine-Paclitaxel : Carboplatine AUC 6 à j1 en perfusion, Paclitaxel 200 mg/m2 à j1 en perfusion, tous
les 21 jours, 06 cycles.
– Cisplatine : 100 mg/m2 à j1 en perfusion, tous les 21-28 jours.
– Carboplatine : AUC 5-6 à j1 en perfusion, tous les 21 jours.
– Docetaxel : 40-100 mg/m2 à j1 en perfusion, tous les 21 jours.
– Paclitaxel : 80 mg/m2 à j1 en perfusion, tous les 21 jours.
– Gemcitabine : 1000 mg/m2 à j1, j8 et j15 en perfusion, tous les 28 jours.
– 5 Fluoro-uracile : 1000 mg/m2 de j1-j4 en perfusion, tous les 21 jours.
– Capecitabine : 1250 mg/m2, 02x/jour de j1-j14 en per os, tous les 21 jours.
– Methotrexate : 40-60 mg/m2 à j1 en perfusion, hebdomadaire.
• Effets secondaires : nausées, vomissements traités par antiémétiques, alopécie totale ou partielle toujours
réversible, infection traitée par antibiothérapie adaptée, myelotoxicité : anémie, leuco-neutopénie,
thrombopénie : traitées par transfusion de culots globulaires , concentrés plaquettaires, facteurs de croissance
hématopoïétiques et antibiothérapie selon le cas, mucite et stomatite traitées par bains de bouche et
Amphotéricine B, diarrhée et constipation traitées médicalement, neuropathie périphérique traitée par
vitamine B1B6, perturbation du cycle menstruel, aménorrhée, infertilité.
2.2.3. Thérapie ciblée :
– Cetuximab : qui est un anticorps monoclonal anti EGFR, dose de charge 400 mg/m2 en 2H puis 250 mg/m2 en
1H en hebdomadaire.
• Protocole : en association avec le Carboplatine AUC 6 tous les 21 jours, 08 cycles, c’est une option en 1ère
ligne de cancer du cavum métastatique ou récidivant (surtout pour le type différencié), selon une étude de
phase II (Chan et al.) qui a démontré une activité clinique et un profil de toxicité acceptable en associant
Cetuximab au Carboplatine pour les cancers du cavum métastatiques ou récidivants.
• Effets secondaires : éruption cutanée acnéiforme traitée par Doxycycline cp de 100 mg et sulfadiazine
argentique pommade.

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2.2.4. Immunothérapie :
• Principe : l’immunothérapie c’est une thérapie ciblant les immune checkpoint par des anticorps antagonistes
pour empêcher l’interaction CTLA-4/B7 et PD-1/PD-L1/2 (des inhibiteurs des immune checkpoint).
• Molécules :

Cible Molécule Isotype Présentation

Anti-PD-1 Nivolumab Anticorps monoclonal humanisé type IgG4 Flc de 10 ml / 100 mg, 4 ml / 40 mg

Pembrolizumab Anticorps monoclonal humanisé type IgG4 Flc de 50 mg

• Protocoles : pas de prémédication par corticoïdes.

– Nivolumab : 03 mg/kg tous les 14 jours en perfusion, type non kératinisant, selon l’étude de phase I/II
CheckMate 358, et l’étude de phase II de The Mayo Clinic Consortium (NCI-9742) qui ont démontré une
activité anti tumorale et un profil de toxicité acceptable pour les cancers du cavum récidivants ou
métastatiques.
– Pembrolizumab : 200 mg en perfusion tous les 21 jours, PD-L1 positif, selon l’étude de phase Ib KEYNOTE-
028 qui a démontré une activité anti tumorale et un profil de toxicité acceptable pour les cancers du cavum
récidivants ou métastatiques.
• Effets secondaires : la plupart d’origine immunologique, nécessitant une suspension si grade 2 et arrêt
définitif si grade 3-4 : pneumopathie inflammatoire, myocardite, colite, hépatite, pancréatite, hypothyroïdie,
hyperthyroïdie, thyroïdite, insuffisance surrénalienne, hypophysite, diabète type 1, éruption cutanée,
Syndrome myasthénique/ myasthénie, syndrome de Guillain- Barré, méningoencéphalite, néphrite, myosite,
anémie, diarrhée, fatigue, élévation des ASAT, ALAT et des enzymes hépatiques, infections (rhinopharyngite,
respiratoire, cystite, pyélonéphrite, fungique vulvo-vaginale, sepsis).
• Indications :
– Stade IVB ou récidives prétraités : en option en 2ème ligne ou ultérieure (PD-L1 + pour Pembrolizumab, et
type non kératinisant pour Nivolumab).
2.2.5. Chirurgie : elle reste limitée au curage ganglionnaire (évidement cervical) qui doit être proposé pour les
récidives ganglionnaires, chirurgie de certaines récidives locales limitées et superficielles si opérables ou
localisations cérébrales si opérables.
XIII. Indications :
• Stade I : radiothérapie exclusive (recommandée).
• Stade II-III : radio-chimiothérapie concomitante (standard), en option : chimiothérapie d’induction si stade III
(N2 ou N ≥ 03 cm).
• Stade IVA : chimiothérapie d’induction (recommandée) + radio-chimiothérapie concomitante (standard).
• Stade IVB ou récidive métastatique :
– 1ère ligne : plusieurs options : associations de cisplatine (préférées), autres associations ou mono
chimiothérapie, association Carboplatine-Cetuximab + radiothérapie palliative ou chirurgie palliative.
– 2ème ligne ou ultérieure : plusieurs options : molécules ou associations non déjà utilisées, ou immunothérapie
(PD-L1 +pour le Pembrolizumab et type non kératinisant pour le Nivolumab) + radiothérapie palliative ou
chirurgie palliative (des métastases).
• Récidive locale : ré-irradiation si faisable, curiethérapie, proton-thérapie ou radiothérapie en conditions
stéréotaxiques (options).
• Récidive ganglionnaire : curage ganglionnaire (évidement cervical) (option).

XIV. Surveillance : doit être alternée conjointement par tous les spécialistes intervenant dans le traitement.
1. Buts :
• Prise en charge des effets secondaires et des séquelles liées au traitement.
• Soutien psychologique.
• Vérification de l'hygiène bucco-dentaire.
• Prise en charge de la douleur et d'autres symptômes liés à la maladie.
• Détecter une rechute ou une récidive ou la survenue de métastases.

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2. Rythme de la surveillance :
– L'évaluation se fait par TDM ou IRM du cavum + nasofibroscopie (selon le bilan diagnostique au départ) 8-12
semaines de la fin du traitement (ou PET-CT à 12 semaines).
– À effectuer après traitement et rémission complète :
Examens Rythme
Examen clinique, ORL et ophtalmologique Tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant
Nasofibroscopie 3 ans, puis tous les ans jusqu'à 10 ans
Examen bucco-dentaire A 3 mois de la fin du traitement, Biannuelle chez le dentiste
TDM ORL-Thoracique A 3 mois de la fin du traitement, puis à 1 an et toutes les
années après
IRM du massif facial 1 fois par an
PET-CT A 3 mois de la fin du traitement, puis à 1 an, et si doute clinique ou
scannographique

XV. Pronostic :
1. Facteurs pronostiques :
• Age : meilleur pronostic chez l’enfant.
• Extension intracrânienne et/ou atteinte des paires crâniennes sont de mauvais pronostic.
• Adénopathies volumineuse > 6cm, adénopathie sus claviculaire de mauvais pronostic.
• Présence de métastases de mauvais pronostic.
• Présence de comorbidités et un mauvais statut de l'état général de mauvais pronostic.
• Taux élevé d’anticorps anti EBV après radiothérapie de mauvais pronostic.
2. Survie : survie globale à 5 ans : stade I : 80%, stade II: 60%, stade III: 40%, stade IV: 20%.

XVI. Conclusion : le cancer du cavum pose un problème carcinologique en Algérie avec retard diagnostique, mais il
reste accessible au traitement car radio curable et chimio sensible avec des séquelles importantes, sa prise en
charge est pluridisciplinaire, l’immunothérapie pourra jouer un rôle important dans le futur.

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