CANCER DE L’ANUS

I. INTRODUCTION

 Le cancer du canal anal est une tumeur rare (< 2 % des cancers colorectaux).
 Il s’agit en grande majorité de carcinomes épidermoïdes.
 La symptomatologie initiale est pauvre.
 Le diagnostic est fait grâce au toucher rectal, avec confirmation par biopsie.
 Son évolution est essentiellement locorégionale, souvent lente.
 la radiothérapie a pris la place de la chirurgie dans la prise en charge thérapeutique
initiale du cancer épidermoïde du canal anal.
 R-CT : principal objectif : l’amélioration du taux de conservation sphinctérienne, du
contrôle local et de la survie.
 Cette combinaison est devenue le traitement de choix des tumeurs localement
avancées.
II. EPIDEMIOLOGIE
 Les cancers du canal anal sont rares.
o 1,2% des cancers digestifs.
o Augmentation de l’incidence au cours des 30 dernières années.
 Prédominance féminine,
 L’âge moyen : 58 et 70 ans. Exceptionnel < 30 ans,
 Son incidence croît rapidement après 65 ans.
 Plus fréquent dans la race noire.
III. FACTEURS PREDISPOSANTS
 Sexe féminin
 Age sup à 65ans
 Habitus sexuels : Homosexualité
 IST
o Papillomavirus Et Oncogenèse
 Le HPV paraît l’agent le plus impliqué. Le papillomavirus va entraîner des
lésions secondaires à une prolifération malpighienne.
 Le HPV a la capacité de déréguler la croissance cellulaire et
d’intervenir sur la carcinogenèse. Il va infecter les cellules indifférenciées de la
membrane basale de l’épithélium à fort potentiel de prolifération.
o VIH : L’infection par le VIH favorisait la réplication du papillomavirus en
induisant une immunodéficience. Le mécanisme ne semble pas augmenter le
nombre de cas de cancer du canal anal, mais on a remarqué que, chez des
malades atteints de sida, les papillomes sont plus souvent le siège de dysplasies
et de carcinomes intraépithéliaux.
o Autres : Chlamydia trachomatis, le virus de l’herpès de type 2, syphilis
 Tabac
IV. HISTOIRE NATURELLE
 Rapports
o En arrière: le raphé ano-coccygien, puis le coccyx.
o Latéralement: les fosses ischiorectales.

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 o En avant, chez la femme, la cloison rectovaginale, et chez l’homme, le fascia
inter-génito-rectal.
 Drainage lymphatique :
 Au-dessus : pararectal et pelvien.
 Au-dessous : primitivement inguinal et secondairement pelvien.
Extension locale
 En profondeur : le sphincter interne
 Latéralement : les fosses ischioanales une fois l’appareil sphinctérien dépassé
 En haut : l’ampoule rectale ;
 En bas : la marge anale et les structures profondes du périnée
 En avant :
o Chez la femme : la cloison vaginale.
o Chez l’homme : la prostate, les vésicules séminales, voire l’urètre et la vessie
 En arrière : les tissus cellulograisseux précoccygiens.
Évolution régionale
 Elle est avant tout lymphatique et secondairement veineuse.
Évolution à distance
 Hématogène : moins fréquente →les tumeurs au niveau ou au-dessus de la ligne
pectinée.
 Les métastases viscérales restent assez rares, atteignant par ordre de fréquence
décroissante: foie par voie porte; poumon ; os; revêtement cutané.
V. DIAGNOSTIC POSITIF :
1. Clinique :
 Circonstances de découverte
o Signes cliniques assimilables à ceux de lésions des abcès.
o Lésion maligne sur une pièce d’hémorroïdectomie.
o Toucher rectal systématique
o La recherche d’une étiologie à des adénopathies inguinales.
o Les fistules, fissure ou hémorroïdes ne prédisposent pas au cancer, mais sont
parfois à l’origine de découvertes fortuites d’authentiques néoplasmes.
 Signes fonctionnels : non spécifique
o Rectorragies la plupart du temps de faible abondance ;
o Emissions glaireuses ;
o Proctalgies, plus ou moins intenses selon qu’il y ait ou non atteinte du
sphincter
o Prurit anal pouvant être majeur ;
o Tuméfaction anale ;
o Modification du transit intestinal.
o Syndrome rectal.
 Signes physiques
o Inspection de la marge anale
 Permet de différencier le cancer de la marge anale entièrement visible,
du cancer du canal anal avec extension à la marge.
o Toucher rectal
 Préférable sous anesthésie générale ou neuroleptanalgésie.
 Permet d’évaluer :
 La taille de la tumeur en hauteur, largeur et épaisseur ;
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  La topographie de la lésion et son extension au bas-rectum ;
 Le degré d’atteinte circonférentielle ;
 Le degré de sténose canalaire ;
 L’envahissement du sphincter souvent difficile à reconnaître ;
 L’infiltration régionale, à la cloison rectovaginale chez la
femme, à la prostate chez l’homme, et aux fosses ischiorectales
latéralement ;
 La présence d’adénopathies sous forme de nodules durs
pararectaux ou pelviens, sans oublier d’examiner les aires
inguinales.
o Toucher vaginal : à la recherche de fistule rectovaginale
o Examen clinique : Hépatomégalie suspecte, ganglion de Troisier.
2. Examens complémentaires :
a. Anuscopie - Rectoscopie
 Visualiser la lésion et de pratiquer des biopsies profondes multiples.
 Au début : le cancer peut se présenter comme un petit nodule ou une ulcération d’un
pli. L’induration associée est le meilleur signe en faveur de la malignité.
 À un stade plus évolué :
o Tumeurs principalement végétantes avec extension à la partie basse du rectum
ou de la marge anale ;
o Ulcérations bordées d’un bourrelet induré ;
o Formes infiltrantes dont l’extension en circonférence entraîne une sténose plus
ou moins importante du canal anal.
o Formes fistulisantes.
b.Histologie
Il distingue les carcinomes épidermoïdes des autres formes. Les différents types
histologiques sont décrits dans la classification de la World Health Organisation
(WHO):
 Cancers épidermoïdes :
o à grandes cellules kératinisant
o non kératinisant (transitionnel)
o basaloïde.
 Adénocarcinomes :
o de type rectal - glandes anales
o sur fistule anorectale.
 Carcinomes à petites cellules
 Carcinomes indifférenciés
 Autres tumeurs (sarcomes - lymphomes - mélanomes ...).

VII.BILAN D’EXTENSION
Clinique :
 Examen proctologique (TR+anuscopie) : Extension de la tumeur
o En hauteur : par rapport à la marge et à la zone de transition anorectale,
l'envahissement du bas rectum.
o Circulaire : fixation à l'espace anococcygien et aux fosses ischio-rectales et ses
rapports avec la prostate ou le vagin
 Recherche d’Adp périrectale + Palpation des aires inguinales
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  Examen gynécologique: TV + frottis cervical avec recherche de lésion HPV
associées.
 Examen général : Masse pelvienne, HMG, Adp sus-claviculaire, Condylomes

Morphologie :
 L’IRM ano-rectale : examen de choix pour évaluer l’extension loco-
régionale et ganglionnaire, avec des données en terme de sensibilité proches de
celles de la TEP, notamment depuis l’acquisition des séquences de
perfusion/diffusion.

 TDM thoraco-abdomino-pelvienne : incluant la totalité des aires inguinales

 TEPscan au 18 FDG :
Recherche des gg pelviens et inguinaux non suspectés par l’imagerie classique
à la fois comme élément prédictif de la survie dans l’évaluation de la réponse à
la radio-chimiothérapie. Cette imagerie peut être combinée
 L’ensemble de ces éléments d’imagerie est désormais supérieur à l’écho-
endoscopie en ce qui concerne l’évaluation de l’envahissement ganglionnaire.
Cependant, l’écho-endoscopie peut s’avérer supérieure à l’IRM pour
l’évaluation des petites tumeurs superficielles restant à la surface du canal anal.
 Echo-endoscopie permet d’exprimer l'extension locale selon le tableau ci-
dessous us-TN :
- usT1 : atteinte de la muqueuse et de la sous-muqueuse sans atteinte
du sphincter interne
- usT2 : atteinte du sphincter interne sans atteinte du sphincter externe
- usT3 : atteinte du sphincter externe
- usT4 : atteinte d’un organe pelvien de voisinage
- usN0 : pas d'adénopathie suspecte
- usN+ : Adénopathie péri-rectale de 5 à 10 mm de diamètre ayant les
caractères de malignité (rond, hypoéchogène, contours nets) ou
mesurant plus de 10 mm de diamètre.
 La classification échographique a un intérêt pronostique supérieur à celle de
l’UICC pour prédire le risque de rechute
VIII. CLASSIFICATION TNM de l’UICC 2002
 Tumeur primitive
 T1 : ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
 T2 : > 2 cm ≤ à 5 cm dans sa plus grande dimension (de 21 mm à 50 mm)
 T3 : > à 5 cm dans sa plus grande dimension
 T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, qui envahit un ou plusieurs organes
adjacents (vagin, urètre, vessie) à l’exception du rectum, de la peau périnéale,
du tissu cellulaire sous-cutané et du sphincter.
 Adénopathies régionales (N)
 Nx : ganglions non évalués
 N0 : pas de métastase ganglionnaire
 N1 : ganglions périrectaux
 N2 : ganglions iliaque interne et/ou inguinal unilatéraux
 N3 : ganglions périrectaux et inguinaux et/ou iliaques internes bilatéraux et/ou
inguinaux bilatéraux.

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  NB : nombre de ganglions à examiner histologiquement : au moins 12 sur un
curage péri-rectal et pelvien ou au moins 6 sur un curage inguinal. Si les
ganglions examinés sont indemnes, même si ce nombre n’est pas atteint,
classer pN0.
 Métastases à distance (M)
 MX : non évaluées
 M0 : pas de métastase
 M1 : métastases à distance
 Stade 0 : in situ
 Stade I : T1 N0 M0
 Stade II : T2, T3 N0 M0
 Stade III :
o a : T4 N0 M0/T1 T2 T3 N1 MO
o b : T4N1M0/N2/N3
 Stade IV : métastatique

IX. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

 hémorroïdes internes et externes
 marisques pseudo-tumorales
 fissures anales simples
 Fistules et abcès anales
 ulcérations dans la maladie de Crohn
 condylomes acuminés

X. TRAITEMENT
1. But
 Guérir le patient par l'obtention d'un contrôle locorégional de la maladie
 Guérir en conservant un anus fonctionnel
 Prévenir l'évolution métastatique
 Le traitement repose pour les formes limitées sur la radiothérapie et pour les formes
étendues sur une association radio-chimiothérapique et/ou chirurgicale.
2. Moyens
→Radiothérapie exclusive
 Le volume cible anatomo-clinique comporte la tumeur primitive ainsi que le
mesorectum inférieur pour les petites tumeurs.
 Elle est étendue au Vx iliaques internes et aux gg inguinaux dans les formes
localement avancées.
 Le premier temps d’irradiation doit délivrer une dose comprise entre 36 et 45 Gy.
 La deuxième séquence délivre une irradiation comprise entre 15 et 25 Gy.
 Elle peut être apportée soit par radiothérapie externe soit par curiethérapie
interstitielle.
 La dose est adaptée à la réponse initiale de la tumeur primitive à la première séquence
thérapeutique
→Association radio-chimiothérapique

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  Radiothérapie externe pelvienne + chimiothérapie concomitante la 1ère semaine selon
le protocole : 5 FU – Mitomycine C, ou 5FUcisplatine.
→Association radio-chirurgical
 La RT pelvienne préopératoire ou la RCT préopératoire est suivie d'une amputation
abdomino-périnéale (AAP) après 6 semaines de délai.
→Chimiothérapie exclusive
 L'association de 5 Fluorouracile (600 à 1000 mg/m2) de J1 à J5 ou J6 et de
Mitomycine C (10 à 15mg renouvelés tous les 28 jours).
 L'association 5 Fluorouracile et cisplatine peut être une alternative.
→Chirurgie
 Amputation ano-rectale + curage ganglionnaire hémorroïdal sup, moy et inf.
 Le curage inguinal de nécessité est limité, en présence d'adénopathies malignes, ou
suspectes, à leur exérèse.
 Il peut être réalisé avant ou après l'irradiation inguinale.
 Il expose à la survenue d'une lymphocèle persistante et à l'apparition d'un
lymphoedème.
3. Indications dans les carcinomes épidermoïdes
 RCT par 5 FU-MITOMYCINE C > la RT seule pour les tumeurs localement
avancées
 L'amputation abdomino-périnéale est réservée aux échecs des traitements
conservateurs, ou aux complications graves.
Stades T1 N0
 Traitement conservateur du sphincter
 RT exclusive
Stade T2 N0/T2N1/T2N3/T3
L’association RCT concomitante exclusive avec association 5FU : Mitomycine reste le
traitement de premier choix
Option : RT exclusive pour les T2N0 faible avec tumeur < 3 cm.
Les patients mauvais répondeurs ou dans l’impossibilité de conserver un sphincter
fonctionnel se verront proposer un traitement préopératoire et une AAP
Stade T4
 RCT préopératoire suivie 6 semaines plus tard d’une AAP reste la référence
 La chirurgie ne peut être évitée que pour de très rares patients excellents répondeurs
aux traitements initiaux conservant un sphincter fonctionnel après le traitement
d’induction.
Tumeurs métastatiques d'emblée
 Chimiothérapie exclusive.
 Chirurgie fonctionnelle (colostomie de décharge pour incontinence)
XI. SURVEILLANCE
o Examen clinique, avec touchers pelviens, anuscopie, palpation inguinale, tous
les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuellement
o Les biopsies itératives sont à éviter en raison des risques de nécrose après
radiothérapie
o En cas de tumeur localement :echo hépatique/Rx poumon / an pdt 5ans

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  La difficulté de la surveillance est liée à l'aspect remanié du canal anal après
traitement conservateur et aux complications locales que peuvent entraîner des
biopsies de contrôle itératives
XII. PRONOSTIC
 Taille tumorale :
o Si taille > 4cm : facteur pronostique
o Elle est corrélée à la survie, au taux d’échec local, de conservation
sphinctérienne, et parfois même aux complications tardives.
 Envahissement ganglionnaire surtout les métastases ganglionnaires inguinales
initiales.
 Métastases à distance surtout les métastases extra-pelviennes est fortement corrélée à
un pronostic péjoratif.
 Histologie : c’est surtout le degré de différenciation qui intervient.
 Réponse initiale au traitement : La qualité de la réponse tumorale, et surtout
l’existence d’une réponse complète après la première séquence, sont retrouvées
comme des facteurs pronostiques significatifs.
 Âge :

XIII. CONCLUSION
 Le cancer du canal anal est une tumeur rare dont l’incidence s’est accrue au cours des
dernières années.
 Sa symptomatologie initiale est pauvre et les formes cliniquement évoluées sont
fréquentes.
 Le diagnostic repose sur le toucher rectal, avec confirmation histologique par biopsie.