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    Rapport D'accident

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    INCIDENT/ACCIDENT Accident /incident N° ……..

    Rapport d’analyse
    Année :………….
    Santé et sécurité

    Pays : Site : Date de l’accident : Heure :

    Lieu : Usine (atelier) Bureau Trajet/Déplacement Mission Client/Fournisseur

    Nom et Prénom : Sexe  : Age :

    Fonction : Service :

    Statut : Employé CDI Employé CDD Sous-traitant Visiteur

    Ancienneté : Ancienneté dans la fonction :

    Jours de l’accident/Incident : Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi

    Accident avec arrêt de travail


    Accident sans arrêt de travail
    Santé /maladie
    Classification de l’incident/accident Décès
    Presque accident
    Mettre X ou cela correspondant le mieux
    Evacuation
    Situation dangereuse
    Situation urgence
    Premiers secours / Soins

    Origine de l’accident/incident Dommage matériels


    Mettre X ou cela correspondant le mieux Mettre X ou cela correspondant le mieux
    Chute de hauteur Incendie
    Manipulation des outils Rupture /éclatement
    Coincé sous/entre machine/pièce Collision
    Atteint par ……….. Autre (présisez)………
    Mouvement humain
    Véhicule en mouvement Photos
    Contact électrique
    Chute d’objet
    Etirement par manipulation (pousser/tirer/lever)
    Lors d’une réparation
    Glissade/chute plein pied
    Fumé/gaz/substance dangereuse
    Manipulation des produits chimiques
    Autre (préciser)………….
    Nature de blessure Parte du corps blessé
    Mettre X ou cela correspondant le mieux Mettre X ou cela correspondant le mieux
    blessure superficielle Tête
    coupure (point de suture nécessaire) Yeux
    Piqure Mains
    Amputation Doigt
    Contusion Bras
    Fracture Avant-bras
    Torsion Epaule
    Brulure Coude
    Mal au dos Jambe
    Coup Dos
    Douleurs Genou
    Intoxication Cheville
    Corps étrangère Pied
    Action répétitif Corps
    Autre (précisez) ………………………….. Autre (précisez) …………………………..

    Description de l’accident/incident Photos

    Rapport témoin N°1 :

    Rapport témoin N°2 :

    Date du rapport :

    Victime hiérarchie (N+1) HR DU rapporté par  :

    Signature ………………….. ……………………………… ……………… …………… ……………………

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