Cours 8

Pneumonies aiguës communautaires de

l'enfant
1  -  Pour bien comprendre
1. 1  -  Préambule

Le terme de pneumopathie traduit une pathologie pulmonaire, pas forcément d’origine

infectieuse.

Les pneumonies aiguës traduisent une atteinte infectieuse du parenchyme pulmonaire.

Le qualificatif de communautaires concerne les infections acquises en ambulatoire, par

opposition au terme de « nosocomiales » définissant celles acquises en milieu hospitalier.

1 . 2  -  Épidémiologie
1 . 2 . 1  -  Prévalence

Les pneumonies aiguës représentent une cause majeure de mortalité chez les enfants âgés
de moins de 5 ans dans les pays en voie de développement.

1 . 2 . 2  -  Agents infectieux

- Virus à tropisme respiratoire.

- Bactéries :
 avant tout :
Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) : fréquent à tout âge,
Mycoplasma pneumoniae (mycoplasme) : principalement après 3 ans ;
 plus rarement :
Staphylococcus aureus : pleuropneumopathie bulleuse du nourrisson et pneumonie
nécrosante possiblement reliées à la leucocidine de Panton et Valentine,
Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A : tableau clinique volontiers sévère,
Haemophilus influenzae b : exceptionnellement en cause depuis la généralisation de la
vaccination anti-Haemophilus influenzae b.
Des co-infections (virus + bactérie ; pneumocoque + mycoplasme) sont parfois observées.

Redouter en 1er lieu le pneumocoque à tout âge.

1 . 3  -  Physiopathologie

La contamination des agents infectieux en cause est interhumaine.

La voie de pénétration s’effectue le plus souvent à partir des VAS (initialement

atteintes) via les gouttelettes de Pflügge. Les VAS et les VAI ont une continuité anatomique,
une structure mucociliaire et des mécanismes de défense proches.

La voie hématogène au cours de bactériémies est beaucoup plus rare.

Les voies respiratoires basses (sous-glottiques) sont physiologiquement stériles.

Elles sont protégées contre les infections bactériennes et virales par divers systèmes de
défense mécanique (filtration de l’air inspiré par le nez, réflexes d’expulsion, protection
 mucociliaire) et immunophagocytaire (macrophages alvéolaires, PNN, immunoglobulines,
cytokines).

La survenue d’une pneumonie résulte schématiquement de la conjonction d’une agression

pulmonaire bactérienne (pneumocoque le plus souvent) ou virale et d’une altération des
mécanismes de défense dans un contexte de vulnérabilité accrue chez l’enfant : jeune âge
(nourrisson), promiscuité (logement, transport en commun, garde en crèche), environnement
(tabagisme passif, pollution).

La pneumonie n’est pas une maladie contagieuse en elle-même.

Aucun isolement n’est recommandé en cas de pneumonie bactérienne communautaire.

Aucun isolement n’est recommandé en cas de pneumonie bactérienne

communautaire.

2  -  Diagnostiquer une pneumonie aiguë

2 . 1  -  Diagnostic positif
2 . 1 . 1  -  Évocation clinique

L’origine basse d’une infection est cliniquement évoquée devant l’association :

 d’une toux fébrile ;
 et d’au moins un des paramètres suivants :
o augmentation de fréquence respiratoire (parfois reliée au niveau thermique),
o existence de signes de lutte,
o anomalies à l’auscultation pulmonaire (diminution du murmure vésiculaire,
crépitants en foyer, souffle tubaire).
Seule la radiographie de thorax permet d’affirmer le diagnostic.

Elle doit donc être prescrite lorsque les signes d’orientation clinique sont présents.
2 . 1 . 2  -  Confirmation radiographique

Le cliché de 1re intention est une radiographie du thorax de face en inspiration.

Les images évoquant la pneumonie sont habituellement précoces.

La pneumonie se traduit par une opacité. Il est important de préciser son caractère
systématisé ou non, la présence en son sein d’un éventuel bronchogramme aérien (qui
permet d’en affirmer la nature alvéolaire), son éventuel caractère rétractile ou expansif (qui
fera redouter un autre diagnostic), l’association à des complications (épanchement, abcès), et
sa localisation.

2 . 2  -  Appréciation de la gravité

Comme dans toute pathologie aiguë, la gravité potentielle est liée à 3 facteurs :
 le terrain de l’enfant ;
 la sévérité clinique ;
 les capacités de surveillance de l’entourage.

Le tableau 31.1 présente les critères retenus par les recommandations de l’Afssaps (2005).
 Tableau 31.1 Critères de gravité d’une pneumonie aiguë

Terrain

  – Âge < 6 mois

  – Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique

   – Drépanocytose, immunosuppression

Sévérité clinique

                       – Fièvre élevée, aspect toxique, troubles hémodynamiques

                        – FR très élevée pour l’âge, intensité des signes de lutte

                        – Cyanose, sat(O2) < 95 % sous air (signes d’hypoxie)

                        – Sueurs, troubles de conscience (signes d’hypercapnie)

  – Difficultés à s’alimenter (dyspnée à la prise des biberons)

                       – Pneumonie très étendue (≥ 2 lobes), adénopathies intertrachéobronchiques

  – Épanchement pleural (en dehors d’un comblement du cul-de-sac), abcès

Environnement

                       – Difficultés de conditions de vie et de ressources sanitaires locales

  – Incapacité de surveillance, de compréhension, d’accès aux soins

Retenir : terrain, dyspnée à la prise des biberons, oxygénodépendance,

pneumopathie étendue.

2 . 3  -  Orientation étiologique

2 . 3 . 1  -  Principaux germes

Certains arguments cliniques et radiographiques peuvent orienter le diagnostic étiologique. Ils

ne sont proposés qu’à titre de « repères » pour les trois principaux agents infectieux en cause
(tableau 31.2).
Tableau 31.2 Orientation étiologique des pneumonies aiguës

  Virus Pneumocoque Mycoplasme

Âge Tout âge Tout âge > 3 ans

Contexte Épidémique Sporadique Épidémique

Mode de Progressif Brutal Progressif

début

Fièvre ++ +++ +

Rhinopharyngite, toux Toux sèche

Toux parfois différée
Signes Ronchis ± sibilants durable
Douleur thoracique
respiratoires Pas de foyer ± Foyer
Foyer auscultatoire
auscultatoire auscultatoire

État général
conservé
État général conservé AEG
Signes Éruption, érythème
Diarrhée Tableau pseudo-appendiculaire
associés polymorphe
Éruptions, myalgies Signes pseudo-méningés
Myalgies
Conjonctivite

Tolérance
Bonne Mauvaise Souvent bonne
clinique

Opacité systématisée Opacités mal

Opacités mal limitées
Radiologie habituellement unilobaire et avec limitées
et bilatérales
bronchogramme aérien et bilatérales

Sd inflammatoire Sd inflammatoire
Biologie Sd inflammatoire franc
absent ou modéré modéré

2.3.2  -  Staphylococcie pleuropulmonaire du nourrisson

Le germe en cause est Staphylococcus aureus.

La porte d’entrée est avant tout respiratoire, parfois par voie hématogène à point de départ
cutané. En cas d’allaitement au sein, un abcès mammaire doit être recherché.

Le tableau clinique n’est pas spécifique mais volontiers sévère.

Il existe fréquemment des signes de détresse respiratoire et des signes généraux marqués
témoignant souvent d’un sepsis sévère (tachycardie, TRC allongé). Les signes digestifs
peuvent être au premier plan notamment chez le jeune nourrisson avec un météorisme
abdominal « pseudo-occlusif ».

Radiologiquement, des images bulleuses doivent faire suspecter ce diagnostic.

2.4 – Enquête paraclinique

2 . 4 . 1  -  Généralités

La confirmation diagnostique par une radiographie du thorax doit être systématique.

Aucun autre examen complémentaire n’est habituellement nécessaire en cas de pneumonie

aiguë sans critères de gravité, autorisant une prise en charge en ambulatoire. Les indications
d’autres examens paracliniques sont surtout réservées aux formes sévères justifiant d’une
prise en charge hospitalière.

Aucun de ces autres examens ne doit retarder le début de l’antibiothérapie.

 Celle-ci est dans tous les cas initialement probabiliste, adaptée selon l’âge, le contexte
clinique et les données épidémiologiques bactériennes locales.
2 . 4 . 2  -  Autres examens paracliniques (en dehors du cliché thoracique)

Examens biologiques

Le bilan inflammatoire (NFS, CRP ou PCT) peut orienter vers la responsabilité d’un
pyogène dans la pneumopathie, La répétition de ce bilan au cours de l’évolution peut être
intéressante pour juger de l’efficacité thérapeutique.

Examens microbiologiques
 En cas de pneumonie aiguë :
o hémoculture : systématique (diagnostic de certitude mais sensibilité < 10 %) ;
 En cas d’épanchement pleural :
o ponction pleurale avec culture : systématique ;
o recherche d’antigène pneumococcique sur liquide pleural : excellentes VPN
et VPP ; confirmation possible par PCR pneumocoque lorsque la culture reste négative ;
o PCR d’ADNr 16 s sur liquide pleural, augmentant la sensibilité de la culture
pour une identification bactérienne (à faire si culture négative) ;

Hémoculture systématique chez un enfant hospitalisé pour pneumonie

aigue

2 . 6  -  Complications :
2 . 6 . 1  -  Épanchement pleural
2 . 6 . 2  -  Abcès
2 . 6 . 3  -  Pneumatocèle

Il témoigne également d’une nécrose tissulaire induite par l’infection, suivie d’un effet de «
soufflage », aboutissant à un aspect de bulle à paroi fine, dont la disparition spontanée en
plusieurs semaines est quasi constante. Elles peuvent être multiples.

3  -  L’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’enfant :

3 . 1  -  Orientation

Les critères d’hospitalisation correspondent aux critères de gravité déjà mentionnés :

 terrain à risque ;
 sévérité symptomatique (détresse respiratoire, difficultés alimentaires) ;
 capacités de surveillance limitées de l’entourage.
En l’absence de ces critères, un traitement ambulatoire peut être proposé.

3 . 2  -  Prise en charge thérapeutique

3 . 2 . 1  -  Antibiothérapie

Le traitement étiologique d’une pneumonie repose sur une antibiothérapie :

-Pneumonies sans signes de gravité : avant l’âge de 3 ans

Rappel : le pneumocoque est l’agent en cause le plus fréquent avant l’âge de 3 ans.

L’antibiothérapie recommandée en 1re intention est l’amoxicilline (Clamoxyl®) 80–100

mg/kg/j per os (sans dépasser 3 g/j) en 3 prises, pendant 10 jours.

En cas d’allergie aux pénicillines (diagnostic à porter avec prudence) sans contre-indication
aux céphalosporines, il peut être prescrit une C3G injectable (céfotaxime, ceftriaxone).

En cas de contre-indication aux bêtalactamines (situation très rare), l’hospitalisation est

souhaitable pour instituer une antibiothérapie adaptée par voie injectable.

En cas de souche supposée de PSDP (antécédents de pneumonie avant l’âge de 1 an,

traitements antérieurs par bêtalactamines, hospitalisation récente il y a moins de 3 mois), il
est inutile de prescrire des posologies élevées d’amoxicilline.

-Pneumonies sans signes de gravité : après l’âge de 3 ans

Rappel : le pneumocoque et le mycoplasme sont les principaux agents infectieux en cause à

partir de l’âge de 3 ans.

Le choix antibiotique initial probabiliste s’appuie sur l’analyse du tableau clinique et

radiographique, bien que ceux-ci n’aient pas de valeur prédictive étiologique.

Chez un enfant sans terrain à risque, une bithérapie n’est pas indiquée d’emblée.

En cas de tableau évocateur d’une infection à pneumocoque, l’antibiothérapie recommandée

est l’amoxicilline (Clamoxyl®) 80–100 mg/kg/j per os (sans dépasser 3 g/j) en 3 prises,
pendant 10 jours.

En cas de contre-indication aux bêtalactamines (situation très rare), la pristinamycine

(Pyostacine®) peut être utilisée après l’âge de 6 ans (sinon l’hospitalisation est souhaitable).

En cas de tableau évocateur d’une infection à mycoplasme, l’antibiothérapie recommandée

est un macrolide ayant l’AMM dans cette indication (en privilégiant ceux prescrits pendant
une durée courte) : azithromycine (Zithromax®) pendant 3 jours, clarithromycine (Zéclar®)
pendant 5 à 10 jours, josamycine (Josacine®) pendant 14 jours.

Lorsque le tableau n’est pas franc, il faut toujours privilégier l’amoxicilline, le pneumocoque
restant le germe le plus redouté.

-Pneumonies avec signes de gravité

Le pneumocoque est toujours pris en compte en premier lieu.

En cas de vomissements ou d’altération de l’état général, la voie IV est nécessaire.

En cas de pneumonie aiguë chez un enfant drépanocytaire, il peut être prescrit une
bithérapie : amoxicilline et macrolide. L’antibiothérapie peut être modifiée par une C3G
injectable dans les formes sévères.

En cas de pleurésie purulente, une antibiothérapie intraveineuse forte dose est débutée,
couvrant pneumocoque, staphylocoque doré et streptocoque A.

Pneumonie avant l’âge de 3 ans : amoxicilline.

Pneumonie après l’âge de 3 ans : amoxicilline voire macrolide.

 Pneumonie avec signes de gravité : élargissement possible aux
associations couvrant PSDP, staphylocoque doré, et streptocoque du
groupe A.

3 . 2 . 2  -  Traitements symptomatiques

 En cas de détresse respiratoire (selon sa sévérité) :
o libération des voies aériennes supérieures ;
o mise en position proclive ou demi-assise ;
o oxygénation adaptée à la saturation artérielle en oxygène.
 Indications du drainage pleural en cas d’épanchement :
o en aucun cas systématique ;
o justifié en cas de pleurésie volumineuse ou cloisonnée, responsable d’une
mauvaise tolérance clinique immédiate (gêne respiratoire importante, hypoxémie) et/ou d’une
déviation médiastinale radiologique.
Kinésithérapie respiratoire : pas d’indication habituelle.

Traitement de la fièvre et de la douleur : paracétamol 15 mg/kg/6 heures.