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    277 Ascite

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    Éric Comlan Sewai
    Ce document présente les principales hypothèses diagnostiques devant une ascite et les examens complémentaires pertinents pour les explorer. Il détaille les caractéristiques d'une ascite, les diagnostics différentiels et les complications possibles.

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    NOUVEAU PROGRAMME

    ITEM 277
    ASCITE
    - Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
    Zéros ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE ASCITE
    - Matité déclive à Présence de liquide non sanglant dans la cavité péritonéale
    limite concave vers le 1. Diagnostic :
    haut, déclive -Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
    - Ponction d’ascite -Prise de traitement
    systématique : -Facteurs de risque de cirrhose : éthylisme, facteurs de risque d’hépatite virale
    biochimie, cytologie, -Facteurs de risque cardio-vasculaire
    bactériologie Anamnèse -Antécédents de contage tuberculeux
    - Complications : -Curriculum laboris : exposition à l’amiante
    mécaniques, infection, -Altération récente de l’état général
    troubles -Ascite : Date de début, mode d’installation, facteur déclenchant
    hydroélectrolytiques Signes associés
    - Liquide pauvre en - Prise de poids récente et inexpliquée
    protides < 25g/L : Diagnostic - Inspection : abdomen distendu, diastasis des muscles
    o Cirrhose positif - Palpation : signe du flot
    o Anasarque : - Percussion : matité mobile et déclive
    dénutrition, sd - Œdèmes des membres inférieurs
    néphrotique Examen - Signes d’hypertension portale
    physique Diagnostic - Signes d’insuffisance hépatocellulaire
    - Liquide riche en
    protides > 25g/L : étiologique - Signes d’insuffisance cardiaque droite
    o Carcinose - Bandelette urinaire : protéinurie
    péritonéale - Fièvre
    o Tuberculose Complications - Hernie ombilicale
    o Budd-Chiari - Dyspnée
    o Insuffisance - NFS-plaquettes, CRP
    cardiaque - Bilan hépatique complet et EPP
    Biologie - BNP et proBNP
    - Ascite chyleuse
    - Bilan rénal : Ionogramme sanguin, urée et créatininémie
    - Maladie gélatineuse Protéinurie des 24h
    du péritoine - Ponction en pleine matité
    3 mécanismes Ponction - Union 1/3 externe 2/3 internes de la ligne entre l’épine iliaque
    - Rupture intra- Paraclinique d’ascite antéro-supérieure gauche et l’ombilic
    péritonéale d’un exploratrice - Analyses : Biochimie : protéines/lipase/triglycérides
    conduit liquidien Bactériologie
    - Gêne à la Cytologie : leucocytes et cellules malignes
    résorption du - Après ponction évacuatrice pour augmenter la sensibilité
    liquide péritonéal - Echographie ou TDM abdomino-pelvienne
    - Excès de Imagerie - Signes de cirrhose ou syndrome de Budd-Chiari
    production - Signes de carcinose péritonéale ou de cancer
    - Anomalies du parenchyme pancréatique

    Ascite chyleuse : 2. Etiologies :


    - Aspect laiteux et Ascite pauvre en protides < 25g/L
    blanchâtre de Cirrhose -
    Recherche une cause de décompensation (cf. item 228)
    l’ascite -
    Syndrome néphrotique
    - Triglycérides > Anasarque -
    Gastro-entéropathie exsudative
    1,1g/L -
    Kwashiorkor
    - Obstruction Ascite riche en protide > 25g/L
    lymphatique - Carcinose péritonéale : envahissement métastatique du péritoine
    - Plaie du canal Tumoral - Mésothéliome péritonéal : Cancer primitif du péritoine lié à l’amiante
    thoracique Acide hyaluronique élevé dans l’ascite
    - Traitement Rupture d’un - Pancréatique : canal ou pseudo-kyste : lipase élevée
    étiologique + canal - Lymphatique mésentérique : ascite chyleuse
    triglycérides à Non - Uretère : liquide riche en créatinine
    chaine moyenne Tumoral Obstacle sus- - Insuffisance cardiaque globale avancée : foie cardiaque
    hépatique - Syndrome de Budd-Chiari
    Tuberculose - Liquide lymphocytaire, élévation de l’adénosine désaminase
    Diagnostics - Granulomes avec nécrose caséeuse à la biopsie péritonéale
    différentiels : 3. Complications :
    - Globe vésical
    Mécaniques - Troubles respiratoires
    - Hémopéritoine - Hernie ombilicale et/ou éventration
    - Obésité Infectieuses - Infection spontanée du liquide d’ascite : PNN > 250/mm3
    - Syndrome occlusif - Infection secondaire
    - Fibrome utérin, Autres - Ascite réfractaire
    kyste volumineux - Syndrome hépatorénal : cf. item 228

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