Orientation diagnostique devant une Dr D.

DEFFRENNES
Aventis
Internat 32 LIMITATION DE L’OUVERTURE DE LA BOUCHE
Service d’ORL et
de Chirurgie maxillo-faciale
Hôpital Lariboisière, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

LIMITATION DE L'OUVERTURE BUCCALE

LIMITATION TEMPORAIRE = TRISMUS LIMITATION PERMANENTE

= Contracture douloureuse, souvent réflexe, des muscles = Constriction progressive, indolore, chronique
élévateurs (ptérygoïdiens internes, masséters et temporaux)

CAUSES LOCALES (les plus fréquentes) CAUSES GENERALES CAUSES ARTICULAIRES

• INFECTIEUSES • INFECTIEUSES • ANKYLOSE TEMPORO-MANDIBULAIRE (traumatique ou

- DENTAIRES : péricoronarite - Tétanos infectieuse)  diagnostic par tomographie et scanner
- LOCO-REGIONALES : phlegmon péri-amygdalien, cellulites, - Méningites • LUXATION MENISCALE IRREDUCTIBLE +++
stomatites - Méningo-encéphalites
- ARTICULAIRES : arthrite post-otitique de l'enfant - causes • MEDICAMENTEUSES CAUSES EXTRA-ARTICULAIRES (plus rares)
rhumatologiques - Strychnine
• TUMEURS - Phénothiazine • OSSEUSES : traumatiques (zygomatique, malaire) ou tumorales
- MALIGNES : cancer commissure intermaxillaire, loge (ostéome du coroné)
amygdalienne, maxillaire (avec extension à la fosse ptérygo- • MUSCULAIRES : myosites rétractiles, lésions post-radiothérapie
maxillaire) • CUTANEES : brûlures ou NOMA
- BENIGNES (si poussées inflammatoires)
• TRAUMATIQUES
- Fracture condylienne, angle et branche montante, zygomatique ou
malaire
- Contusion musculaire
• SYNDROME DCRS ou SADAM = dysfonctionnement de
l'ATM  douleur, claquement, ressaut, subluxation

JUIN 1999
 Orientation diagnostique devant une Dr D. DEFFRENNES
Aventis
Internat 33 ÉPISTAXIS
et conduite à tenir en situation d’urgence
Service d’ORL et
de Chirurgie maxillo-faciale
Hôpital Lariboisière, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

EPISTAXIS S'AGIT-IL D'UNE URGENCE ?

Pronostic fonction de l'abondance, de la répétition, du terrain.
. Epistaxis BENIGNE : sujet jeune, saignement goutte-à-goutte,
disparaissant spontanément ou après pincement des ailes du
nez ou méchage antérieur - Examen ORL.
. Epistaxis GRAVE : retentissement général (traitement
symptomatique) - Arrêt de l'hémorragie par tamponnement
antérieur, par tamponnement postérieur si échec, par
embolisation et/ou ligateure artérielle sélective si échec

CAUSES LOCALES CAUSES GENERALES

. Tache vasculaire de la cloison : cautérisation . HTA +++

. Tumeurs : . Troubles de l'hémostase (hémophilie, thrombopénie,
- bénignes : fibrome naso-pharyngien (adolescent), anticoagulants...) : tamponnement par mèche résorbable (+++)
angiofibrome de la cloison, angiome localisé . Maladies infectieuses : grippe, pneumopathie atypique, maladies
des fosses nasales éruptives, typhoïde et syndrome malin des maladies infectieuses
- malignes : cancer de l'ethmoïde (menuisier) ou du sinus . Grossesse
maxillaire (TDM)
. Maladie de Rendu-Osler (télangiectasies cutanéo-muqueuses)
. Causes traumatiques : fractures du massif facial, baro-traumatisme
A part : rupture de la carotide interne
intracaverneuse
. Sinusite chronique
. Ulcération de la cloison (cocaïne)

JUIN 1999
 Orientation diagnostique devant un Dr D. DEFFRENNES
Aventis
Internat 34a ÉCOULEMENT D’OREILLE
Service d’ORL et
de Chirurgie maxillo-faciale
Hôpital Lariboisière, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

34b
OTORRHEE

CEREBRO-SPINALE PURULENTE OTORRAGIE SERO-MUQUEUSE

• Malformation (rare) La plus fréquente • Post-traumatique toujours bénigne, non fétide,
• Post-chirurgicale (oto-neurochirurgie) • Post-chirurgicale généralement bilatérale
• Post-traumatique • Tumorale (glomus, cancer)
• associée à une otite
OTOSCOPIE moyenne aiguë ou sur
(aspiration) drain transtympanique

TYMPAN QUASI-NORMAL TYMPAN PATHOLOGIQUE

OTITE EXTERNE OTITE MOYENNE

Favorisée par humidité, stagnation, chaleur, traumatisme

du CAE, corps étranger, eczéma
AIGUE CHRONIQUE
- Enfant
BACTERIENNE MYCOSIQUE - Hæmophilus et Perforation tympanique Cholestéatome
pneumocoque surtout
• Otite externe banale - douloureuse si surinfection - Traitement antibiotique - Surinfection - Otorrhée fétide
- douleur insomniante, augmentée par - Aspergillus - Traitement AB puis - Douleur si ostéite
la mastication et le contact - risque de perforation tympanique tympanoplastie - Traitement AB et
- traitement surtout local - traitement local chirurgical
• Otite externe maligne (grave +++) - Risque de récidive
- terrain : diabétique, dénutri
- germe : pyocyanique
- traitement : AB par voie parentérale COMPLICATIONS
- complications : PF, mastoïdite, Surdité de transmission, PF, mastoïdite,
thrombophlébite méningite, abcés cérébral

JUIN 1999
 Orientation diagnostique devant une Dr D. DEFFRENNES
Aventis
Internat 34b OTALGIE
Service d’ORL et
de Chirurgie maxillo-faciale
Hôpital Lariboisière, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

34a OTALGIE

PATHOLOGIE AURICULAIRE PATHOLOGIE EXTRA-AURICULAIRE

OREILLE EXTERNE OREILLE MOYENNE PHARYNGEE DENTO- DYSFONCTIONNEMENT AUTRES

MAXILLAIRE DE L'ATM
• Chondrite du pavillon • Otite moyenne aiguë • Cancer de • Arthrose cervicale et
• Otite externe diffuse bactérienne ou virale l'amygdale, de • Carie = Syndrome D.C.R.S. névralgies essentielles
(douleur à la mastication • Mastoïdite l'hypopharynx, de • Accident de dent de (SADAM) (auriculo-temporale,
et au toucher) • Otite moyenne la langue, de la sagesse Jacobson, Arnold)
• Furoncle du conduit chronique commissure (péricoronarite)
• Zona du VII bis ou du IX (réchauffement) intermaxillaire, du • Douleur de
• Tumeur : • Barotraumatisme cavum déafférentiation
cylindrome, tumeur (dysfonctionnement • Amygdalite après extraction
parotidienne tubaire) chronique ou aiguë dentaire
• Traumatisme • Tumeur maligne (rare) • Phlegmon péri- • Tumeur maxillaire
• Mycose ou eczéma amygdalien • Tumeur de la fosse
suppuré, corps étranger • Corps étranger ptérygo-maxillaire
oro- ou (métastase)
hypopharyngé

La pathologie de l'oreille interne

ne provoque jamais de douleur

JUIN 1999
 Orientation diagnostique devant une Dr D. DEFFRENNES
Aventis
Internat 35 DYSPHONIE
Service d’ORL et
de Chirurgie maxillo-faciale
Hôpital Lariboisière, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

DYSPHONIE
• DYSPHONIE = altération de la voix parlée, projetée
ou chantée (hauteur, timbre, intensité)
• le plus souvent bénigne mais parfois signe précoce ORIGINE LARYNGEE  ELIMINER :
de cancer  LARYNGOSCOPIE facile . Rhinolalie ouverte (dysfonction vélaire)
. Rhinolalie fermée (obstruction nasale ou rhinopharyngée)
. Dysmorphose dento-maxillaire

LESIONS LARYNGEES CAUSES NERVEUSES CAUSES FONCTIONNELLES

• LARYNGITES aiguës et chroniques = immobilité d'une ou des 2 cordes • Lésions CORDALES par MALMENAGE
• TUMEURS BENIGNES vocales par atteinte nerveuse VOCAL
- Polype des cordes vocales, fréquent (tabac) - Nodules à la jonction 1/3 antérieur-1/3
- Papillomatose récidivante de l'enfant • PERIPHERIQUE (X ou récurrent) moyen des cordes vocales
- Leucoplasies et dysplasies laryngées (lésions traumatisme, post-chirurgicale - Cordite vasculaire
précancéreuses) (cervical ou médiastinal), tumorale • "Troubles du COMPORTEMENT
- Papillome corné de l'adulte (cancer de la thyroïde), virale PHONATOIRE"
- Lésions congénitales : kystes épidermiques • CENTRALE : vasculaire,
- Granulome (post-intubation ou RGO) dégénérative, virale (bulbaire)
• TUMEURS MALIGNES
- Surtout homme, tabagique, 40/50 ans
- +/- dysphagie, dyspnée, otalgie réflexe, adénopathies
- Diagnostic précoce par endoscopie + biopsies sous AG

JUIN 1999
 Orientation diagnostique devant une Dr X. LACHIVER
Aventis
Internat 36 TUMÉFACTION PAROTIDIENNE
Service d’ORL
Centre chirurgical
du Val d’Or, Saint-Cloud
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

TUMÉFACTION PAROTIDIENNE

AVEC SIGNES INFLAMMATOIRES SANS SIGNES INFLAMMATOIRES

Tuméfaction uni ou bilatérale

PAROTIDITE AIGUË PAROTIDITE CHRONIQUE TUMEUR

• Virale (ourlienne) • Récurrente de l’enfant • Cystadénolymphome BILATÉRALE UNILATÉRALE
• Microbienne (S.doré) • Lithiasique • Carcinome adénoïde TUMEUR +++
favorisée par : kystique (cylindrome)
- âge
- déshydratation
- diabète
- alcool
- mauvaise hygiène buccale ENDOGÈNE EXOGÈNE
• Syndrome de Gougerot-Sjögren • Alcool
• Sarcoïdose • Dénutrition
- syndrome de Mickulicz • Médicaments
- syndrome de Heerfordt
• Kystes (VIH) BÉNIGNE MALIGNE
• Carcinome adénoïde
kystique (cylindrome)
EXTRAPAROTIDIENNE INTRAPAROTIDIENNE • Adénocarcinome
• Carcinome épidermoïde
• Adénopathie • Cystadénolymphome
• Métastases
• Lipome (tumeur de Whartin)
• Lymphangiome • Adénome oxyphile
(oncocytome)

A MALIGNITÉ INTERMÉDAIRE
• Adénome pléomorphe
• Tumeur muco-épidermoïde
• Tumeur à cellules acineuses

JUIN 1999
 Orientation diagnostique devant une Dr J.M. PAWLOTSKY
Aventis
Internat 37 DYSPHAGIE Service d’Hépato-
gastro-entérologie
Hôpital Henri Mondor, Créteil
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

DYSPHAGIES

FIBROSCOPIE ŒSO-GASTRIQUE

Anormale Normale
. Biopsie des lésions
. PH-métrie des 24 heures Exploration de la Recherche d'une anomalie
en cas d'œsophagite MOTRICITE EXTRINSEQUE
. Manométrie œsophagienne . Examen ORL
. Transit baryté sous scopie . Radiographie thoracique
. Scintigraphie œsophagienne . Transit baryté
. Tomodensitométrie thoracique

Dysphagies hautes Dysphagies œsophagiennes Dysphagies par pathologie

oro-pharyngées de voisinage
• Tumeurs • Causes anatomiques
• Tumeurs . Cancer ou tumeur bénigne . Hernie hiatale, diverticule
. Cancer ORL ou œsophage supérieur • Tumeurs régionales
• Oesophagites . Anneau de Schatzki • Adénopathies compressives
. Tumeur bénigne . peptique, caustique • Post-opératoires
• Infections ORL • Médiastinite
. infectieuse (mycose) . Oesophagoplastie • Anomalie artérielle
• Causes mécaniques . radique . Valve anti-reflux
. Brûlures caustiques • Troubles moteurs • Corps étranger
. Corps étranger, traumatisme . Mégaœsophage idiopatique • Maladie générale
. Diverticule de Zencker . Maladie des spasmes diffus . Diabète
• Causes neurologiques (fausses routes) . Syndrome du péristaltisme . Myasthénie, sclérodermie
. Paralysie bulbaire, tumeur douloureux • Ulcérations médicamenteuses
. Traumatisme crânien
. Myopathie, polyradiculonévrite

JUIN 1999
 Orientation diagnostique devant une Dr D. DEFFRENNES
Aventis
Internat 38 DYSPNÉE LARYNGÉE DE L’ENFANT
conduite à tenir à situation d’urgence
Service d’ORL et
de Chirurgie maxillo-faciale
Hôpital Lariboisière, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

- Définition : BRADYPNEE INSPIRATOIRE avec tirage et cornage DYSPNEE LARYNGEE SIGNES DE GRAVITE ?
- Toute dyspnée ne cédant pas rapidement, complétement et - Durée ( > 1 heure), tachypnée superficielle, bradypnée extrême
durablement, impose une hospitalisation D'URGENCE - Sueurs, tachycardie, élévation de la TA, cyanose

- Interrogatoire et examen clinique : valeur localisatrice de

l'altération de la voix et de la toux
- Cliché du thorax
- Endoscopie (systématique chez nouveau-né et nourisson)

NOUVEAU-NE ET NOURISSON ENFANT

• LARYNGOMALACIE LARYNGITES +++ CORPS ETRANGER CAUSES RARES

- Stridor (gloussement inspiratoire) LARYNGE
- Guérison spontanée à 12 - 18 mois • L. SOUS-GLOTTIQUE ŒDEMATEUSE - Croup
• MALFORMATIONS - La plus fréquente : contexte de rhinopharyngite - Syndrome de - Papillomatose laryngée
CONGENITALES : sténose, kyste - Dyspnée progressive, toux rauque, voix claire, pas de dysphagie, pénétration dans - Brûlures et traumatismes
• PARALYSIE LARYNGEE par auscultation pulmonaire normale, fièvre < 39°C la journée laryngés
traumatisme obstétrical ou atteinte - Traitement : corticoïdes d'action rapide IM (hôpital si échec), AB large - Dysphonie, pas
centrale spectre, humidification de l'atmosphère, antipyrétiques, de fièvre
• ANGIOME SOUS-GLOTTIQUE : SURVEILLANCE +++ - ENDOSCOPIE
dyspnée à quelques semaines, • L. STRIDULEUSE ou SPASMODIQUE urgente
angiomes cutanés associés - Dyspnée paroxystique (quelques minutes), toux et voix rauques, pas de - risque vital : dyspnée
• LARYNGITE (rare) fièvre aiguë
- Humidification de l'atmosphère
• L. SUS-GLOTTIQUE ou EPIGLOTTITE (Hæmophilus influenzæ)
- Dyspnée brutale, voix étouffée, dysphagie, fièvre > 39°C
- Traitement : hospitalisation URGENTE, endoscopie avec possibilité
d'intubation et/ou trachéotomie, hémocultures puis AB et corticoïdes IV

JUIN 1999
 Orientation diagnostique devant une Dr X. LACHIVER
Aventis
Internat 39 SURDITÉ D’APPARITION BRUTALE
Service d’ORL
Centre chirurgical
du Val d’Or, Saint-Cloud
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

SURDITÉ BRUTALE
POST-TRAUMATIQUE NON TRAUMATIQUE
ÉLIMINER LES CAUSES «EXTRA-ORL»
• Fracture du rocher : scanner EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES • Brèche méningée : fuite de LCR • Otoscopie • Acoumétrie • Tympanométrie
• Otoscopie • Paralysie faciale
• Acoumétrie • Syndrome vestibulaire
SURDITÉ DE PERCEPTION SURDITÉ DE
• Tympanométrie • Pathologies neurologiques et/ou méningées…
• Otoscopie normale ou otite TRANSMISSION
• Audiométrie tonale moyenne aiguë • Oreille externe
• Tympanométrie normale - bouchon de cérumen
- corps étranger
- sténose inflammatoire
AUDIOIMPÉDANCEMÉTRIE • Oreille moyenne
- dysfonction tubaire
- otite séreuse
LABYRINTHITE MÉNIÈRE - otite aiguë
• toxique
SURDITÉ DE TRANSMISSION SURDITÉ DE PERCEPTION • suppurée SURDITÉ BRUTALE
• Rupture tympano-ossiculaire • Fracture labyrinthique
• Hémotympan • Fistule labyrinthique Bilan étiologique
• Commotion labyrinthique • Sclérose en plaques • Syphilis, Lyme
• Traumatisme sonore aigu • Neurinome du VIII • VIH, zona auriculaire
• Diabète, hyperlipémie • Virose (rougeole, rubéole,
MNI, oreillons, CMV…)

SI BILAN NÉGATIF
• Surdité brusque d’étiologie méconnue (virale ? vasculaire ?)

JUIN 1999
 Orientation diagnostique devant un Dr X. LACHIVER
Aventis
Internat 40 VERTIGE
Service d’ORL
Centre chirurgical
du Val d’Or, Saint-Cloud
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

- DÉFINITION : symptôme subjectif, se traduisant par une VERTIGES

sensation erronée de mouvement du patient ou de son entourage
- Importance capitale de l'interrogatoire et de l'examen clinique
(otoscopie)
- La symptomatologie est d'autant plus bruyante que la lésion est AUDIOGRAMME
d'apparition brutale et unilatérale
- Diagnostic étiologique par audiogramme et épreuve vestibulaire
calorique

NORMAL PERTURBÉ

ÉPREUVE CALORIQUE VESTIBULAIRE

NORMALE ARÉFLEXIE OU HYPORÉFLEXIE SURDITÉ MIXTE SURDITÉ DE PERCEPTION

• VERTIGES PAROXYSTIQUES • NÉVRITE VESTIBULAIRE • LABYRINTHITE IRM

BÉNINS - Vertige d'apparition brutale avec bactérienne
- Sujets de 50 - 60 ans vomissements, pendant 1 à 2 semaines = Otite chronique
- Déclenchés au changement de - Origine virale probable cholestéomateuse
position et dure quelques minutes - Guérison par mobilisation précoce - Otoscopie, scanner ENDOCOCHLÉAIRE
- Guérison spontanée ± manœuvre • TUMEURS DE L'ANGLE - Traitement
libératoire PONTOCEREBELLEUX antibiotique + • Maladie de MÉNIÈRE
• INSUFFISANCE VERTÉBRO- • ATTEINTES CENTRALES chirurgie +++ - Triade : vertiges,
BASILAIRE - SEP • FRACTURE DU surdité, acouphènes
- Terrain artérioscléreux - Syndrome de Wallenberg ROCHER - Evolution par RÉTROCOCHLÉAIRE
- Vertiges brefs avec instabilité, en - Tumeur de la fosse postérieure - Hémotympan poussées
orthostatisme et à certaines • INTOXICATIONS MÉDICAMENTEUSES - Luxation ou fracture • Fracture du rocher • NEURINOME DU VIII
positions de la tête • LABYRINTHITE TOXIQUE (Aminosides) ossiculaire (TDM) • TUMEUR de l'angle
• VERTIGES d’origine cervicale  hyporéflexie bilatérale • Surdité brusque ponto-cérebelleux

JUIN 1999
 Dr D. DEFFRENNES
ANGINES
Aventis
Internat 202 Etiologie, diagnostic, évolution, traitement
Service d’ORL et
de Chirurgie maxillo-faciale
Hôpital Lariboisière, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Inflammation aiguë de l'oropharynx et • Douleur pharyngée, otalgies, dysphagie

principalement des amygdales • Malaise général et fièvre
• Adénopathies cervicales

ANGINE

ERYTHÉMATEUSE ou PSEUDO-MEMBRANEUSE ULCÉREUSE VÉSICULEUSE

ERYTHÉMATO-PULTACÉE  DIPHTÉRIE (rare en France)  ANGINE DE VINCENT :  ANGINE HERPÉTIQUE
 VIRALE le plus souvent, avec : - signes généraux et fonctionnels modérés - association fuso-spirillaire de primo-invasion
- diffusion infectieuse respiratoire - fausses membranes épaisses, - ulcération unilatérale, limitée à  HERPANGINE
- adénopathies diffuses adhérentes et cohérentes, recouvrant l'amygdale, non indurée  ZONA DU IX
- leucocytose normale ou diminuée amygdales et piliers - fausses membranes non adhérentes
 BACTÉRIENNE : streptocoques du groupe A +++, - ± coryza unilatéral et muco-purulent, - asthénie +++
pneumocoque, Hæmophilus, staphylocoque (rare) participation laryngo-bronchique - traitement : péniciline V
- infection localisée aux amygdales - traitement = urgence (après prélèvement  CHANCRE SYPHILITIQUE
- début brutal, fièvre 39-40 °C de gorge) : sérothérapie + AB (Péni V ou - ulcération indurée
- adénopathies sous-digastriques macrolides) - adénopathie satellite
- hyperleucocytose à PN  MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE - prélèvements locaux + TPHA / VDRL
- prélèvements locaux, ASLO - asthénie intense  A PART :
 TRAITEMENT obligatoire si streptocoque suspecté = - adénopathies diffuses - angine et hémopathies
pénicilline V ou macrolides - splénomégalie, éruption cutanée - angine et VIH
 COMPLICATIONS des angines bactériennes : - hépatite biologique, hyperlymphocytose - Angine de Duguet (fièvre typhoïde)
• Phlegmon amygdalien (éliminer un cancer) avec mononucléaires bleutés +++
- latéralisation des symptômes, dysphagie +++ - MNI test, réaction de Paul-Bunnell-
- trismus +++ Davidson
- refoulement du voile, œdème de la luette - pas d'ampicilline
- traitement : drainage + AB
• Syndromes post-streptococciques : RAA,
GNA (streptocoque ß hémolytique du groupe A)
• Cellulite, adénophlegmon du cou

JUIN 1999
 Dr X. LACHIVER
INFECTIONS NASO-SINUSIENNES AIGUËS DE L’ADULTE
Aventis
Internat 203 Étiologie, diagnostic, traitement
Service d’ORL
Centre chirurgical
du Val d’Or, Saint-Cloud
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

S. MAXILLAIRES ETHMOÏDITES S. SPHÉNOÏDALES S. FRONTALES

 CLINIQUE  CLINIQUE  CLINIQUE  CLINIQUE
- Signes unilatéraux (origine dentaire) ou - Douleurs orbito-frontales - Céphalée profonde, médiane, - Douleur sus-orbitaire pulsatile,
bilatéraux (origine nasale) - Douleurs à la mobilisation oculaire postérieure augmentant en position déclive
- Douleur sous-orbitaire, irradiant vers - Anosmie - Écoulement postérieur - +/- photophobie et larmoiements
l’orbite et les dents, augmentant en - Complications oculaires ou - Complications endocraniennes et  SCANNER : le plus souvent atteinte
position déclive neurologiques (lors des épisodes de ophtalmologiques ethmoïdo-maxillaire associée
- Obstruction nasale réchauffement)  SCANNER +++  TRAITEMENT : cf S.MAXILLAIRES
- Rhinorrhée purulente fétide (origine  SCANNER des fosses nasales et des  TRAITEMENT
dentaire) sinus : - Antibiothérapie
- Palpation sous-orbitaire douloureuse - Opacité complète des cellules - Corticoïdes
 NASOFIBROSCOPIE ethmoïdales - Aérosols
- Pus au méat moyen - +/- atteinte d’autres sinus
 SCANNER des fosses nasales et des sinus  TRAITEMENT
 PANOREX ou DENTASCAN si origine dentaire - Antibiothérapie
- Désinfection locale + aérosols
 ETIOLOGIE
- Chirurgie : ethmoïdectomie endonasale
- Haemophilus
- Pneumocoque
- Anaerobies (origine dentaire)
 TRAITEMENT
- Antibiothérapie : amoxicilline + acide
clavulanique ou fluoro-quinolone
(ciprofloxacine)
- Corticoïdes : 1mg/kg en une prise
- Traitement locaux : vasoconstricteurs
(DÉTURGYLONE) ou aérosols
- Soins dentaires, ablation de polypes

JUIN 1999
 Dr D. DEFFRENNES
Aventis
Internat 204 INFECTIONS AIGUËS NASO-SINUSIENNES et PHARYNGÉES de L’ENFANT Service d’ORL et
de Chirurgie maxillo-faciale
Etiologie, diagnostic, traitement
Hôpital Lariboisière, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

RHINO-PHARYNGITES INFECTIEUSES ETHMOÏDITE

= Maladie d'adaptation immunitaire (6 mois à 6 ans +++) = Complication d'une rhino-pharyngite avant 5 ans
• Rhinorrhée muco-purulente, bilatérale, antérieure et postérieure • Œdème palpébral
• Obstruction nasale • Douleur à la pression interne de l'œil
• Malaise général et fièvre (38° - 38,5°C) BACTÉRIOLOGIE • Rhinorrhée purulente unilatérale
• Discrète rougeur pharyngée • Fièvre élevée (hémocultures)
• Souvent virale • Absence de conjonctivite
• Adénopathies cervicales bilatérales
• Surinfection bactérienne fréquente : • Confirmation par radios (face haute, Blondeau)
- Pneumocoque, staphylocoque
RHINO-PHARYNGITE - Streptocoque ß-hémolytique
- Hæmophilus
- Anaérobie
ÉVOLUTION COMPLICATIONS
(Scanner +++, PL systématique)
FAVORABLE RÉCIDIVES COMPLICATIONS  ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ :
• Diminution de la mobilité oculaire
Le plus souvent (5-6 jours) Fréquentes • Hyperthermie et convulsions
• Risque d'ostéo-périostite postérieure (cécité,
• Otite moyenne aiguë (otoscopie +++)
ophtalmoplégie)
• Sinusites : ethmoïdite, sinusite maxillaire
 PHELGMON INTRA-ORBITAIRE
(fonction de l'âge)
• Exophtalmie, mydriase paralytique
• Bronchite : toux grasse
• Immobilité de l'œil, anesthésie cornéenne
• Laryngites
 ABCÉS PALPÉBRAL
• Digestives : diarrhée, vomissements
• Neurologiques (méningites ++)  MÉNINGITE +++
• Atteintes ganglionnaires

TRAITEMENT

FORMES NON COMPLIQUÉES FORMES RÉCIDIVANTES COMPLICATIONS TRAITEMENT

• Antipyrétiques + anticonvulsivants • Changement d'environnement • En fonction de la complication
• Evacuation des sécrétions nasales • Vaccinothérapie • Otite purulente : paracentèse + AB • Hospitalisation
• Antibiothérapie IV (anti-staphylocoque)
• Pas d'AB (sauf si complications) • Adénoïdectomie +++
• Chirurgie (drainage) si complications
• Crénothérapie (> 2 ans)

JUIN 1999
 Dr D. DEFFRENNES
OTITES AIGUËS
Aventis
Internat 205 Étiologie, diagnostic, traitement
Service ORL et
de Chirurgie maxillo-faciale
Hôpital Lariboisière, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

• Fréquente chez l'enfant OTALGIES +++ HYPOACOUSIE ACOUPHÈNES FIÈVRE TROUBLES DIGESTIFS (nourrisson +++)
• Origine bactérienne le plus
souvent
OTOSCOPIE +++ (bilatérale +++) NOURRISSON
GERMES HABITUELS Demander une
otoscopie devant :
• < 6 mois : staphylocoque, Stade CONGESTIF Stade PURULENT FERMÉ Stade PURULENT OUVERT
- Fièvre
bacilles G- (pyocyanique)
• Tympan transparent œdématié • Tympan blanc-jaunâtre • Otorrhée - Troubles digestifs
• < 5 ans :
• Hypervascularisation (marteau ++) • Bombement antéro-inférieur ou total • Perforation inférieure - Retard pondéral
- hæmophilus
• Disparition des reliefs - Insomnie
- pneumocoque
- moraxella catarrhalis
• A tout âge : OTITE AIGUË
- pneumocoque
- streptocoque TRAITEMENT
- staphylocoque

ANTIBIOTHÉRAPIE ANTALGIQUES / DÉSINFECTANT NASAL PARACENTÈSE (quand tympan bombé)

• (40%) Hæmophilus influenzæ (35% ß-lactamase ⊕) ANTIPYRÉTIQUES • Sérum physiologique • Otite hyperalgique
- Lefixime • Antiseptique local • Syndrome digestif important
- Amoxicilline + acide clavulanique • Hyperthermie
• (30%) Streptocoque pneumoniæ (60% sensibilité diminuée à la pénicilline, • Déficit immunitaire
âge < 18 mois, vie en collectivité, otite ou antibiotiques récents) • Résistance aux AB ou complications
- Amoxicilline + acide clavulanique
- Cefuroxime axétil (CÉPAZINE®)
ÉVOLUTION
OTITE RÉCIDIVANTE VRAIE
GUÉRISON COMPLICATIONS Rechercher une cause ou des facteurs favorisants :
• Anatomique : division palatine, hypertrophie adénoïdienne
• J3 : disparition de fièvre et douleur • Mastoïdite (enfant) : - AEG, douleur mastoïdienne, tympan • Déficit immunitaire, anémie ferriprive, allergie
• J10 : audition normale, tympan perforé, otorrhée • Foyer infectieux sinusien
encore hypervascularisé - Incidence de SCHULLER • Contexte socio-économique défavorable
- Traitement médical précoce ou drainage • A part : RGO, tabagisme parental
chirurgical Proposer :
• Paralysie faciale, labyrinthite • Retrait d’une collectivité
• Méningite, abcés cérébral • Traitement d’une carence martiale
• Thrombophlébite du sinus latéral (rare) • Adénoïdectomie
• Aérateurs trans-tympaniques

JUIN 1999
 Dr X. LACHIVER
CORPS ÉTRANGERS DES VOIES AÉRIENNES
Aventis
Internat 206 Diagnostic et traitement
Service d’ORL
Centre chirurgical
du Val d’Or, Saint-Cloud
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

CORPS ÉTRANGER
TRAITEMENT = URGENCE

BRONCHIQUE TRACHÉAL LARYNGÉ

• Syndrome de pénétration • Dyspnée laryngée inspiratoire
• Quintes de toux • Aphonie
SYNDROME DE SYNDROME • Dyspnée aux 2 temps • Toux rauque
PÉNÉTRATION DE SÉJOUR • Bruits de drapeau à l’auscultation • Début brutal, apyrexie
• Accès de suffocation (syndrome de pénétration passé inaperçu)
(tirage, cornage) • Dyspnée, wheeezing
• Toux expulsive • Complications :
• +/- cyanose et agitation - bronchites et pneumopathies à répétition
- atelectasie ou emphysème
- DDB ou sténose (CE ancien)

CLICHÉ DU THORAX
(inspiration et expiration forcées)
• Parfois normal
• CE visible si radio opaque
• Asymétrie ventilatoire (trapping)
• Complications

TRAITEMENT = URGENCE

CE BRONCHIQUE CE TRANCHÉAL CE LARYNGÉ

• Manœuvre de Heimlich • Jamais de manœuvre externe • Manœuvre de Heimlich
(éviter toute autre manœuvre) • Bronchoscopie +/- trachéotomie • Laryngoscopie ou
• Bronchoscopie +++, puis corticoïdes + trachéotomie si urgence
antibiotiques si inflammation importante
• Surveillance post-ablation du CE

JUIN 1999
 Dr D. DEFFRENNES
CANCERS du RHINOPHARYNX, de l’OROPHARYNX, de l’HYPOPHARYNX et du LARYNX
Aventis
Internat 207 Epidémiologie, diagnostic, complications à long terme du traitement
Service d’ORL et
de Chirurgie maxillo-faciale
Hôpital Lariboisière, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

• Terrain alcoolo-tabagique +++ (sauf CANCER LARYNGÉ CANCER HYPOPHARYNX CANCER OROPHARYNX CANCER DU CAVUM
cavum) • Dysphonie +++ • Gêne pharyngée unilatérale +++ • Gêne pharyngée et otalgie • Gêne pharyngée et haute
• Gravité : selon localisation et extension • Otalgies ++ • Otalgies unilatérales ++ • Epistaxis, obstruction nasale
• Carcinome épidermoïde le plus • Dyspnée, dysphagie (tardives) • Adénopathies chroniques • Pseudo-phlegmon de l'amygdale • Otite ou surdité
souvent • Etage glottique : • Dyspnée et dysphagie tardives • Adénopathies chroniques • Signes neurologiques
- noter les mobilités • Gravité (sinus piriforme) • Etude de la mobilité de • Adénopathies chroniques
EXAMEN ORL CLINIQUE - pas d'adénopathies • Extension : circulaire et bouche l'amygdale, du voile et de la • Terrain ethnique +++ : Chine
• Etage sus-glottique : œsophagienne, ganglions paroi postérieure du pharynx du Sud, Maghreb
• Au miroir et/ou naso-fibroscopie
- envahissement loge HTE • Recherche d'adénopathies
• Topographie : schéma daté
- adénopathies BILAN
• Mobilité des cordes vocales et BILAN
• Etage sous-glottique : • Recherche l'envahissement de la
aryténoïdes • Otoscopie +++, examen
- pronostic péjoratif bouche œsophagienne ++
• Palpation cervicale (ganglions) - adénopathies récurrentielles neurologique et ganglions
• TDM +++ : massif facial et
TRAITEMENT
BILAN base du crâne
• Chirurgie : pharyngo-laryngectomie
 LOCO-RÉGIONAL : endoscopie sous AG BILAN • Tympanogramme
totale, voire circulaire, ou partielle • Sérologie EBV
• Biopsies • Biopsies (tumeur et autour) (HémiPLT) + curage ganglionnaire • Histologie : UCNT ++,
• Recherche de 2ème localisation +++ • Extension : sous-glotte et radical BILAN lymphome
(œsophagoscopie) ventricule • Radiothérapie • Infiltration péri-amygdalienne,
• TDM cervical :
• Chimiothérapie d'induction vélaire, linguale (base) et
- envahissement de la loge HTE et du
discutée rhino-pharyngée
cartilage thyroïdien, voire de la sous-glotte TRAITEMENT TRAITEMENT
- adénopathies infra-cliniques • Histologie : carcinome ou
• Chirurgie : laryngectomie totale ou • Radiothérapie +++ : tumeur
 GÉNÉRAL lymphome
partielle (verticale ou horizontale) - Curage et aires ganglionnaires
• Métastases : ganglionnaires, pulmonaires
ganglionnaire fonctionnel ou radical • Chimiothérapie si extension
• Etat stomatologique
• Radiothérapie à la base du crâne et signes
• Etat général
• Chimiothérapie d'induction discutée TRAITEMENT neurologiques
• A part : tumeur glottique = cordectomie • Chirurgie : amygdalectomie
ou laryngectomie partielle - Pas de curage élargie ou BPTM + curage radical
SURVEILLANCE
post-thérapeutique régulière +++ • Radiothérapie
• Chimiothérapie d'induction
PRONOSTIC
discutée
PRONOSTIC • A 5 ans : 55 à 60 % de survie PRONOSTIC PRONOSTIC
Fonction de la classification TNM • Tumeur glottique : 80 à 90 % • A 5 ans : 15 à 30 % de survie • A 5 ans : 50 % de survie

JUIN 1999
 Dr D. DEFFRENNES
CARCINOME ÉPIDERMOÏDE DE LA LANGUE
Aventis
Internat 208 Epidémiologie, diagnostic, complications à long terme du traitement
Service d’ORL et
de Chirurgie maxillo-faciale
Hôpital Lariboisière, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

• Terrain alcoolo-tabagique + mauvaise CLASSIFICATION TNM CANCER DE LA LANGUE MOBILE

hygiène bucco-dentaire • Découverte "de visu"
• Carcinome épidermoïde le plus • T1 : < 1 cm • Odynophagie, glossodynie, fétidité, hémorragie
souvent • T2 : 1 à 3 cm • Adénopathies
• Age moyen = 55 ans • T3 : 3 à 5 cm
• Pronostic : fonction de la classification • T4 : envahissement d'une structure voisine
EXAMEN ENDO-BUCCAL +++
TNM = 15 à 30 % à 5 ans • N0 : pas d'adénopathie
= induration ulcérée et saignotante
• N1 : adénopathie ipsi-latérale < 3 cm
• N2 : adénopathie de 3 à 6 cm
DYSKÉRATOSES
a : unique et ipsi-latérale BILAN
= états précancéreux b : ipsi-latérale multiple (endoscopie, biopsies +++)
Kératinisation anarchique de toute c : bilatérale ou contro-latérale  LOCO-RÉGIONAL :
l'épaisseur de l'épithélium de la muqueuse • N3 : > 6 cm • Schéma daté
 LICHEN PLAN : • M : métastases • Infiltration tumorale, protraction linguale +++
• Le plus souvent asymptomatique • Extension : base de la langue, plancher, sillon alvéolo-lingual
• Lésions blanches réticulées  RECHERCHE DE 2ÈME LOCALISATION
• Face interne des joues +++ et dorsale  MÉTASTASES : ganglionnaires, pulmonaires
de la langue
• Risque de cancérisation +++ et CANCER DE LA BASE DE LA LANGUE CANCER DU SILLON ALVÉOLO-LINGUAL
plurifocalisation
• Découverte : id., otalgie +++, dysphagie, adénopathies +++ • Découverte et examen : id.
• Surveillance +++
Hygiène locale + arrêt tabac et alcool • Examen : id. - Protraction +++ • Bilan : id. - Extension : panorex et TDM
Corticoïdes si formes bulleuses et • Bilan : id. - Extension : langue mobile, sillon amygdalo- • Traitement :
érosives glosse, zone de jonction - petite tumeur : curiethérapie ou pelvi-
 DYSKÉRATOSES RÉACTIONNELLES • Traitement : radiothérapie ou curiethérapie ± chirurgie mandibulectomie non interruptive
• Tabac, alcool, épices, souffleurs de - grosse tumeur : pelvi-mandibulectomie
TRAITEMENT interruptive + radiothérapie
verre, tapissiers
• Risque de cancérisation =
épithélioma +++
• Surveillance et biopsies si doute TUMEUR GANGLIONS
• T1 et T2 : curiethérapie ou chirurgie • Radiothérapie si pas de chirurgie tumorale
• T3 et T4 : radiothérapie ± chirurgie • Si chirurgie :
• Chimiothérapie en fonction des écoles - N0 et N1 : curage bilatéral fonctionnel (chaines sous-mentales
et sous-maxillaires)
- N2 et N3 : curage radical

JUIN 1999
 TRAUMATISMES DE LA FACE Dr X. LACHIVER
Aventis
Internat 209 Diagnostic lésionnel, complications précoces
Service d’ORL
Centre chirurgical
du Val d’Or, Saint-Cloud
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

TRAUMATISME FACIAL SI POLYTRAUMATISME, ÉLIMINER

UNE (DES) ATTEINTE(S) ASSOCIÉE(S)
• Neurochirurgicale
• Viscérale (rate)
• Orthopédique (fracture ouverte instable)
• Thoracique
• Ophtalmologique (plaie du globe)

EXAMEN CLINIQUE TOMODENSITOMÉTRIE EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

• Recherche d’une plaie
• Oculomotricité
• Réflexe pupillaire
EXOBUCCAL ENDOBUCCAL • Fond d’oeil
• Déformation • Ouverture
• Mobilité • Articulé
• Plaie • Mobilité
• Fuite de LCR • Dents
• Paires crâniennes

FRACTURES DISJONCTIONS CRÂNIO-FACIALES DISLOCATIONS ORBITO-NASALES FRACTURES FRONTO-ORBITAIRES

MAXILLO-ZYGOMATICO-MALAIRES ou fractures naso-ethmoïdo-frontales
■ VERTICALES • Lésions méningo-encéphaliques
Enophtalmie, diplopie, atteinte du V-2 • Télécanthus • Fuite de LCR
■ HORIZONTALES
• Fracture localisée du malaire • Fuite de LCR • Défect au niveau de la voûte frontale
• LEFORT 1 : mobilité et rétrusion du plateau
• Fracture du plancher de l’orbite (Blow-out) • Fracture comminutive des os propres du nez
alvéolo-dentaire, ecchymose palatine en fer à
• Fracture-disjonction maxillo-malaire cheval
• LEFORT 2 : mobilité maxillaire, béance incisive
antérieure
• LEFORT 3 : mobilité maxillo-malaire, béance
incisive antérieure, fuite de LCR
■ MIXTES

JUIN 1999
 Dr D. DEFFRENNES
LITHIASE SALIVAIRE
Aventis
Internat 210 Diagnostic, principes du traitement
Service d’ORL et
de Chirurgie maxillo-faciale
Hôpital Lariboisière, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

LITHIASES SALIVAIRES

SOUS-MAXILLAIRE PAROTIDE
Même symptomatologie, mais :
• Douleur + tuméfaction rétro-
DÉCOUVERTE FORTUITE ACCIDENTS MÉCANIQUES ACCIDENTS INFLAMMATOIRES ou mandibulaire
INFECTIEUX • Atteinte du canal de Stenon
• Palpation d'un calcul au En rapport avec les repas
• Fréquence des accidents
niveau du plancher (caractère répétitif +++) • Whartonite (cellulite péri-canalaire) : inflammatoires et infectieux
• Image radio-opaque • Hernie salivaire : tuméfaction sous- - Douleur persistante du plancher lingual, • Intérêt diagnostique et
mandibulaire, disparaissant lors d'une irradiant vers l'oreille thérapeutique de la sialographie
sialorrhée - Signes généraux modérés
• Colique salivaire : - Pus à l'ostium du Wharton +++
- Douleur irradiant dans la langue, le - Table interne mandibulaire libre
plancher buccal, voire les oreilles • Sous-maxillite :
- Sédation rapide de la douleur et plus - Aiguë : abcès récidivant du plancher
lente de la tuméfaction - Subaiguë (abcès refroidi) : glande ferme et sclérosée

CONFIRMER LE DIAGNOSTIC
• Cliché mordu (antérieur et postérieur)
• Voire sialographie (iode + antiseptique)

TRAITEMENT TRAITEMENT
MÉDICAL
et/ou parotidectomie (risque pour le VII)
MÉDICAL +++ CHIRURGICAL
• Antibiothérapie (macrolides) Si échec du traitement médical ou récidives
• Sialagogues (teinture de jaborandi) • Ablation du calcul par voie endobuccale
• Antispasmodiques ou • Sous-maxillectomie (risque pour le rameau mentonnier du VII et le nerf lingual)

JUIN 1999
 Dr D. DEFFRENNES
Aventis
Internat 211 FOYERS INFECTIEUX DENTAIRES et LEURS COMPLICATIONS
Etiologie, diagnostic, évolution, traitement
Service d’ORL et
de Chirurgie maxillo-faciale
Hôpital Lariboisière, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

PARODONTOPATHIES

GINGIVITES PARODONTOLYSES
• Gingivorragies au brossage • Tableau de gingivite
• Douleur à l'alimentation • Mobilités dentaires +++
• Gencives rouges et œdématiées • Poches parodontales
• Pas d'alvéolyse radiologique • Haleine fétide
• Alvéolyse radiologique

ÉTIOLOGIES

LOCALES ENDOCRINIENNES NÉOPLASIQUES INFECTIEUSES CARENCE VITAMINIQUE C IATROGÈNES

• Plaque dentaire • Hyperplasie gingivale de la • Hémopathies +++ • Gingivo-stomatites • Prothèses
• Caries puberté, grossesse, • Pancytopénies (Candida, virus) • Médicaments (DIHYDAN®,
contraceptifs oraux • Infections ciclosporine)
• Hypoplasie gingivale de la bactériennes
ménopause
• Hyperthyroïdie, diabète,
insuffisance surrénale,
acromégalie

TRAITEMENT

PRÉVENTIF CURATIF
• Hygiène bucco-dentaire • Traitement symptomatique : AINS ± AB
• Suppression des facteurs iatrogènes • Traitement étiologique
• Rétablissement de l'occlusion dentaire et labiale

JUIN 1999