0111_MG835_DOS_kierzekv2 4/02/10 12:25 Page 111

DOSSIER 111
1

BSIP
SOMMAIRE

111
DOULEUR
Démarche
diagnostique
THORACIQUE AIGUË
114
Orientation
et examens Chaque année en France, environ 120 000 victimes d’infarctus.
115 La douleur thoracique aiguë est un motif de Interrogatoire : fondamental
Conclusion
consultation fréquent, tant en médecine générale1
qu’en médecine d’urgence,2 avec des incidences Une douleur typique malgré un ECG normal est
respectives de 3 à 5 %. Néanmoins, si la démarche plus évocatrice qu’un ECG montrant des anomalies
diagnostique reste la même, les étiologies diffèrent mais sans douleur. On recherche les facteurs de
largement ; les causes cardiovasculaires prédomi- risque cardiovasculaires (âge, sexe, diabète, HTA,
nent dans les services d’urgences, tandis que les tabagisme, hypercholestérolémie, surpoids…) et
atteintes pariétales et musculo-squelettiques sont de maladie thrombo-embolique veineuse (anté-
prépondérantes en médecine de premier recours cédents personnels ou familiaux, pathologie de
(tableau 1). Évaluer sa gravité est fondamental en la coagulation, facteurs de risque thrombo-embo-
pratique courante : il faut éliminer les diagnostics lique…). L’interrogatoire précise les antécédents
les plus graves (syndrome coronarien aigu [SCA], cardiovasculaires (en particulier coronariens), les
embolie pulmonaire, dissection aortique, pneumo- traitements en cours et les caractéristiques de la
thorax, pneumopathie, péricardite aiguë) [fig. 1]. douleur.
La douleur liée à une coronaropathie aiguë
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE est classiquement médiothoracique antérieure
constrictive, intense et prolongée. Elle irradie vers
Elle repose sur le trépied interrogatoire, examen le cou, la mâchoire, les membres supérieurs et les
clinique et ECG. L’immense majorité des douleurs épaules. Déclenchée par un effort ou un stress, elle
Par Gérald Kierzek thoraciques vues en cabinet ou au domicile peu- n’est ni aggravée ni reproduite par les mouvements
service des urgences-SMUR, vent être filtrées et diagnostiquées grâce à ces trois ou la palpation thoracique, contrairement à une
Hôtel-Dieu-Cochin, AP-HP,
75004 Paris ;
éléments, qui orientent vers d’autres examens douleur d’origine musculo-squelettique. D’autres
université Paris-Descartes. complémentaires (biologiques et radiologiques en localisations ou caractéristiques plus atypiques
gerald.kierzek@htd.aphp.fr particulier) et/ou une hospitalisation en urgence. comme un siège épigastrique, une douleur de la

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 24 l N° 835 l 9 FÉVRIER 2010

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

0111_MG835_DOS_kierzekv2 4/02/10 12:25 Page 112

112 DOSSIER Douleur thoracique aiguë

Rétrosternal Épaule
✔ Ischémie myocardique ✔ Ischémie myocardique
✔ Douleur péricardique ✔ Péricardite
✔ Douleur œsophagienne ✔ Pleurésie
✔ Dissection aortique ✔ Douleur musculosquelettique aiguë
✔ Embolie pulmonaire

Interscapulaire
✔ Ischémie myocardique
✔ Dissection aortique Bras
✔ Douleur musculosquelettique ✔ Ischémie myocardique
✔ Douleur vésiculaire
✔ Douleur pancréatique

Thorax antéro-inférieur droit

CHABOT F, JUILLIÈRE Y. REV PRAT 2006;55:909-18.

✔ Douleur vésiculaire Thorax antéro-inférieur gauche
✔ Distension hépatique ✔ Névralgie intercostale
✔ Abcès sous-diaphragmatique Épigastre
✔ Ischémie myocardique ✔ Embolie pulmonaire
✔ Pneumonie/pleurésie ✔ Myosite
✔ Ulcère perforant gastrique ✔ Douleur péricardique
✔ Douleur œsophagienne ✔ Pneumonie/pleurésie
ou duodénal ✔ Infarctus splénique
✔ Embolie pulmonaire ✔ Douleur gastro-duodénale
✔ Douleur pancréatique ✔ Blessures
✔ Myosite
✔ Blessures ✔ Douleur vésiculaire
✔ Distension hépatique
✔ Pneumonie/pleurésie

Fig. 1 – Localisations mâchoire ou des brûlures rétrosternales isolées ne embolies pulmonaires ou un SCA peuvent se
habituelles des douleurs doivent pas dispenser d’un ECG systématique. manifester par une douleur d’allure pariétale,
thoraciques selon les
Une douleur pleurétique évoquant une origine notamment chez le sujet âgé.
principales étiologies.
pleuropulmonaire (pleurésie, pneumopathie…) est D’emblée, une douleur thoracique typique et/ou
le plus souvent latéralisée, inhibant la respiration des antécédents cardiovasculaires (SCA, embolie
profonde et irradiant vers l’épaule homolatérale. pulmonaire…) doivent motiver un appel au
L’intensité du point de côté brutal est souvent SAMU-centre 15 et des examens complémentaires
maximale d’emblée dans le pneumothorax (PNO), en urgence.
la pneumopathie ou l’embolie pulmonaire.
La dissection aortique (DA) provoque quant à elle Examen clinique
une douleur très intense, migratrice dans le dos et Les paramètres vitaux doivent être recueillis
accompagnée de signes associés importants en rapidement : pression artérielle aux deux bras,
rapport avec l’état de choc. fréquences cardiaque et respiratoire, saturation en
La douleur pariétale, enfin, est reproduite à la oxygène (SpO2), température et score de douleur
palpation des reliefs ostéo-articulaires et augmen- (échelle visuelle analogique).
tée par les mouvements de la cage thoracique. On recherche des signes de mauvaise tolérance
Néanmoins, la douleur à la palpation a une valeur ou de gravité qui imposent des manœuvres de
diagnostique qui diminue avec l’âge. De véritables réanimation et une hospitalisation en urgence :
trouble de la conscience, syncope, sueurs pro-
fuses, cyanose, dyspnée, signes d’hypoxie, hypo-
TABLEAU 1 ÉPIDÉMIOLOGIE COMPARÉE DES CAUSES DE DOULEURS THORACIQUES8 tension artérielle, bradycardie ou tachycardie,
tamponnade…
En médecine générale Dans les structures d’urgences
Diagnostics La dissection aortique est évoquée devant une
(en % de patients présentant une douleur thoracique)
asymétrie tensionnelle aux membres supérieurs
Douleur pariétale,
(anisotension) ou des pouls (anisosphygmie), une
musculo-squelettique 29 7
absence de pouls aux membres inférieurs ou un
Sphère gastro-intestinale 10 3
souffle d’insuffisance aortique non connu. Des
Origine cardiovasculaire 13 54
signes neurologiques associés, même transitoires,
Psychologique 17 9 sont très évocateurs s’ils accompagnent une dou-
Pathologie pulmonaire 20 12 leur thoracique.
Non classée 11 15 Un pneumothorax (fig. 2)est suspecté chez un
Total 100 100 sujet jeune ayant une asymétrie respiratoire

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 24 l N° 835 l 9 FÉVRIER 2010

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

0111_MG835_DOS_kierzekv2 4/02/10 12:25 Page 113

DOSSIER 113

franche : diminution du murmure vésiculaire à

Fig. 2 – Radiographie
l’auscultation, de la transmission des vibrations thoracique :
vocales homolatérales à la palpation et tympa- pneumothorax gauche
nisme à la percussion. avec distension de
La fièvre élevée doit faire évoquer une pneumopa- l’hémithorax gauche.
thie, mais une fébricule est classique – ni sensible

CHABOT F, JUILLIÈRE Y. REV PRAT 2006;55:909-18.

ni spécifique – en cas d’embolie pulmonaire, de
péricardite ou de SCA.
Un frottement péricardique auscultatoire, dans
un contexte de syndrome grippal, est fortement en
lien avec une péricardite ; des signes de tampon-
nade (turgescence jugulaire, pouls paradoxal…)
nécessitent une hospitalisation en urgence.
L’examen de l’abdomen et des membres inférieurs
doit être attentif : douleur de l’hypochondre droit
avec irradiation vers l’épaule (cholécystite), souffle
abdominal (anévrisme), signes de thrombose vei-
neuse profonde. 0,2 mV dans les dérivations précordiales droites
À ce stade, des signes de mauvaise tolérance ou (V1 à V3), dans au moins deux dérivations
de gravité doivent motiver un appel au SAMU- contiguës d’un territoire coronaire. Un sous-déca-
centre 15 et une orientation vers une hospitalisa- lage isolé du segment ST dans les dérivations
tion en urgence. précordiales V1, V2 ou V3 doit faire rechercher un
IDM postérieur isolé. Pour cette raison, l’enregis-
ECG : l’examen clé trement systématique des dérivations posté-
Facilement réalisable au cabinet ou en visite à rieures V7, V8 et V9 pour dépister un sus-décalage
domicile, il doit être systématique devant toute de ST d’au moins 0,1 mV est recommandé.
douleur thoracique, quelle que soit l’étiologie sus- SCA sans élévation du segment ST (SCA ST–).
pectée, mais ne doit pas retarder la prise en charge. Le contexte clinique et la comparaison à un ECG
Idéalement, il est réalisé en percritique et comparé de référence sont ici fondamentaux. En effet,
à un tracé de référence. Toujours l’interpréter en des modifications électrocardiographiques de la
tenant compte du contexte et notamment des repolarisation (sous-décalage, onde T négative…)
caractéristiques de la douleur et des facteurs de associées à une douleur thoracique sont fortement
risque. évocatrices d’une pathologie coronaire à explorer.
Syndrome coronarien aigu avec élévation du La péricardite aiguë (PA) provoque un sus-déca-
segment ST(SCA ST+).3 Le sus-décalage de ST est lage de ST concave en haut, sans territoire bien
d’au moins 0,1 mV dans les dérivations frontales défini mais qui prédomine parfois en inférieur ; le
(D1, D2, D3, aVL et aVF), précordiales gauches sous-décalage du PQ est un signe classique en
(V4 à V6) ou postérieures (V7, V8, V9) et d’au moins dérivation D2.

SCA ST+

Porte à porte < 45 min Porte à porte > 45 min ou

délai porte cardio-ballon non estimable
Signes < 3 h Signes > 3 h et < 12 h Signes < 3 h Signes > 3 h et < 12 h

Choix
Stratégie identique

CI CI
à la TL à la TL
Si échec
fibrinolyse Si échec fibrinolyse
TL APL APL APL APL TL

Centre de cardiologie
Fig. 3 – Stratégie de
Le délai porte à porte doit s’intégrer dans le délai global de prise en charge qui ne doit pas être supérieur à 90 min. reperfusion d’un SCA ST+
TL : thrombolyse ; APL : angioplastie ; CI : contre-indication. non compliqué) d’après4.

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 24 l N° 835 l 9 FÉVRIER 2010

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

0111_MG835_DOS_kierzekv2 4/02/10 12:25 Page 114

114 DOSSIER Douleur thoracique aiguë

TABLEAU 2 LES CINQ DIAGNOSTICS À NE PAS RATER

SCA DA EP PNO PA
Douleur Serrement (étau) ; prolongée, déjà Douleur brutale, intense, Basithoracique brutale, Brutale Précordiale prolongée,
ressentie lors d’un accident coronarien prolongée, migratrice transfixiante inhibant l’inspiration
antérieur, superficie étendue, au repos, (thorax, abdomen, profonde, nitrorésistante,
nitrorésistante, brutale, intense, rétro- irradiations dorsales) facteur positionnel
sternale en barre, constrictive , irradiant
au bras gauche, au poignet, à la mâchoire
Contexte Facteurs de risque cardiovasculaire : HTA Antécédents de MTE, Grave si turgescence Contexte grippal
âge, sexe, hérédité, HTA, grossesse, alitement, cancer, jugulaire, terrain asthmatique,
hypercholestérolémie, diabète, voyage long sujet jeune marfanoïde
tabagisme, sédentarité, surpoids, stress
Examen Non contributif Choc, sueurs, souffle d’IA, Tachycardie, dyspnée brutale, Peu de dyspnée, diminution
physique anisotension, disparition IVD, angoisse, toux, du murmure vésiculaire
du pouls fémoral, hémoptysie, parfois fièvre et des vibrations vocales,
signes déficitaires signes de TVP tympanisme
ECG Anomalies du segment ST dans Normal (sauf dissection BBD, S1Q3, tachycardie, Sus-ST diffus,
2 dérivations concordantes, en miroir coronaire) sous-décalage PQ
modifications récentes
(bloc de branche gauche)
RP Non contributif Élargissement du médiastin Surélévation coupole, Clichés en inspiration/
épanchement pleural, expiration, attention aux petits
atélectasie, hyperclarté décollements difficiles à voir
Biologie Troponine Non contributif Gaz du sang, D-dimères CRP, NF
Autres Échographie Doppler MI, scintigraphie, Échographie
transœsophagienne, scanner angioscanner, écho cœur (parfois normale
péricardite sèche)
BBD : bloc de branche droit ; IA : insuffisance aortique ; IVD : insuffisance ventriculaire droite ; MTE : maladie thrombo-embolique ; RP : radiographie pulmonaire ; TVP : thrombose veineuse profonde.
;

Dans l’embolie pulmonaire, l’ECG est aspécifique dissection aortique, embolie pulmonaire ou de
et peut montrer une tachycardie sinusale, un clas- pneumothorax, un transfert rapide via le SAMU-
sique aspect S1 Q3 T3 (à savoir une onde S en D1, une centre 15 s’impose vers une structure d’urgence,
onde Q en D3 et une onde T négative en D3), une voire de réanimation. Aucun examen complémen-
déviation axiale droite et un bloc de branche droit. taire à ce stade.
Dans la dissection aortique, l’ECG est en règle Ainsi, les marqueurs biologiques spécifiques
normal sauf si un ostium coronarien est concerné. (troponines I et T) sont cardiospécifiques, mais leur
Au terme de l’interrogatoire, de l’examen cli- délai d’élévation étant de 4 à 6 heures, ils ne doi-
nique et avec l’ECG, le médecin est capable de stra- vent pas retarder la décision rapide de reperfusion.
tifier le risque et d’orienter le patient. Deux situa- Devant un SCA ST+, aucun dosage biologique ne
tions sont à distinguer : patient instable ou stable. doit être pratiqué.
Dans les SCA sans sus-décalage du segment ST,
ORIENTATION ET EXAMENS leur élévation permet d’identifier une situation à
haut risque nécessitant une stratégie agressive de
Patient instable reperfusion coronaire. En cas de troponine néga-
En cas de signes de gravité, de diagnostic avéré de tive initialement, un second dosage est réalisé dans
syndrome coronaire aigu ou de forte suspicion de un délai de 4 à 6 heures pour vérifier l’absence de
nécrose myocardique.
Les autres explorations – dont l’échocardiographie
Que dire à vos patients en urgence – sont également inutiles pour décider
de la reperfusion. Cet examen peut néanmoins
La douleur thoracique est le principal symptôme de
l’infarctus. Typiquement, elle serre comme un étau
être utile en cas de doute pour établir le diagnostic
derrière le sternum et monte parfois dans la mâchoire différentiel et sera fait en milieu hospitalier.
ou le bras. D’autres symptômes sont possibles : Le traitement de l’IDM aigu repose sur une reper-
essoufflement, pâleur, sueurs… Certains infarctus fusion précoce de l’artère coronaire en cause, car le
donnent des signes très discrets, simples nausées
pronostic est directement corrélé à cette précocité.
et/ou douleurs du creux de l’estomac.
Comme chaque minute perdue aggrave le risque,
Deux stratégies sont disponibles : pharmacolo-
il faut limiter tout retard dans l’appel au SAMU- gique (thrombolyse) ou mécanique (angioplastie).
centre 15 et « prescrire le 15 ». Quelle qu’elle soit, la réduction du délai entre les
premiers symptômes et la reperméabilisation est

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 24 l N° 835 l 9 FÉVRIER 2010

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

0111_MG835_DOS_kierzekv2 4/02/10 12:25 Page 115

DOSSIER 115

une priorité (fig. 3). Dans l’attente des secours

médicalisés, l’aspirine per os ou IV à la posologie À retenir
de 160 à 500 mg dès les premiers symptômes est
recommandée, de même que l’administration  L’interrogatoire – facteurs de risque et caractéristiques de la
d’antalgiques (morphine en titration si nécessaire) douleur – est important.
et l’oxygénothérapie en cas de désaturation ou  On doit passer en revue les 6 diagnostics les plus graves
d’insuffisance cardiaque. et/ou nécessitant une thérapeutique en urgence (syndrome
coronarien aigu, embolie pulmonaire, dissection aortique,
Patient stable
pneumothorax, pneumopathie, péricardite aiguë).
En l’absence de diagnostic évident (douleur thora-
cique atypique, pas d’antécédents cardiovascu-  UN ECG s’impose quelle que soit l’étiologie suspectée.
laires ni thrombo-emboliques, ECG normal…) et de  Le diagnostic d’une origine musculo-squelettique ou pariétale
signes de gravité, des examens complémentaires n’est posé qu’en dernier recours.
sont nécessaires, en particulier biologiques (dosage
des D-dimères, troponine) ou d’imagerie (radiogra-  Une douleur reproduite à la palpation n’est pas toujours
phie pulmonaire, angioscanner thoracique). banale, pariétale.
Les D-dimères sont intéressants pour éliminer
une maladie thrombo-embolique (MTE) en cas de
faible ou moyenne probabilité clinique. Ce prétest
clinique repose essentiellement sur un score de post-infarctus. Pour optimiser la première, l’appel
probabilité, comme celui de Wells.4-6 En cas de pro- au centre 15-SAMU par le patient ou le praticien ne
babilité clinique faible ou moyenne, un résultat doit jamais être retardé. ●
négatif de D-dimères élimine le diagnostic de
RÉFÉRENCES
MTE ; a contrario, si la probabilité est forte, les
1. Verdon F, Herzig L, Burnand B, et al.; GMIRG. Chest pain in
D-dimères ne sont pas utiles, car quel que soit le daily practice: occurrence, causes and management. Swiss Med
résultat, ils ne permettent pas d’éliminer la patho- Wkly 2008;138:340-7.
logie. Un résultat positif et/ou une forte probabi- 2. Nawar EW, Niska RW, Xu J. National Hospital Ambulatory Medi-
lité clinique d’embolie pulmonaire, orientent vers cal Care Survey: 2005 emergency department summary. Adv
Data 2007;386:1-32.
l’imagerie : scintigraphie ventilation-perfusion ou
3. HAS. Samu de France, Société francophone de médecine
angioscanner. d’urgence et Société française de cardiologie. Prise en charge de
Le dosage de troponine ne se justifie encore une l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services
fois que dans la stratification du risque dans les de cardiologie. Conférence de consensus. Avril 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_484720/prise-en-charge-
SCA sans sus-décalage du segment ST7 (cf. supra). de-l-infarctus-du-myocarde-a-la-phase-aigue-en-dehors-des-
La radiographie thoracique est pertinente pour services-de-cardiologie
mettre en évidence des pathologies pleuropulmo- 4. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer
naires (pneumopathies, pleurésies, pneumothorax, in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J
Med 2003;349:1227-35.
voir tableau 2).
5. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008;
Une fois les diagnostics les plus graves éliminés, 358:1037-52.
d’autres nécessitent une confirmation et une prise 6. Segal JB, Eng J, Tamariz LJ, Bass EB. Review of the evidence on
en charge en dehors de l’urgence. Les douleurs tho- diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism.
raciques liées au système digestif (douleur œso- Ann Fam Med 2007;5:63-73.
phagienne, reflux gastro-œsophagien, troubles 7. Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment
Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Car-
moteurs de l’œsophage…), ou d’origine pariétale diology; Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for
(osseuse post-traumatique par exemple avec ou the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute
sans fracture de côte associée, articulaire lors d’une coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598-660.
entorse costale ou classique syndrome de Tietz, 8. Cayley WE Jr. Diagnosing the cause of chest pain. Am Fam
Physician 2005;72: 2012-21.
neurologique si névralgie intercostale...) ou encore
psychologique sont d’abord difficile. Très souvent,
ces douleurs sont localisées, punctiformes et repro- L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts.
duites ou majorées à la palpation ou aux mouve-
ments de la cage thoracique.
Liens Internet
CONCLUSION
 Haute Autorité de santé
La douleur thoracique, symptôme banal, ne doit http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_532116/infarctus-du-myocarde
jamais être négligée. La mortalité a considérable-  Fondation suisse de cardiologie
ment diminué en 10 ans grâce à une amélioration http://www.prevention.ch/infarctusdumyocarde.htm
globale de la prise en charge, et notamment des  Fédération française de cardiologie
trois étapes : de la douleur à la reperfusion, de la http://www.fedecardio.com/ewb_pages/c/campagne-926.php
reperfusion à la sortie de l’hôpital, et enfin le suivi

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 24 l N° 835 l 9 FÉVRIER 2010

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE