Item 275 : Ictère.

Plan

A. ICTÈRE CHEZ L’ADULTE

B. ICTÈRE CHEZ LE NN

Objectifs CNCI

- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
- Diagnostiquer un ictère chez le nouveau-né, identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- ictère = bilirubinémie ≥ 40μM

- ictère / selles claires / urines foncées
- Ictère ≠ cholestase
- Rechercher IHC / HTP / cirrhose
- Cholestase ≠ obstruction VB
- Echo: dilatation des voies biliaires - Médicaments / alcool
- Cholestase biologique: PAL > 4N - Prise de la température
- Polycopié national: item 320 - Cirrhose biliaire primitive / Ac anti-mito. - Sérologies virales
- Cholangite sclérosante primitive / MICI - AEG: tumeur pancréas
- Bilirubine libre: hémolyse / Gilbert - NN: retentissement neuro

- Ictère simple du NN: bilirubine libre - Ictère bili libre = IMF JPDC
→ Bilan infectieux sur NN
- Bilan si ictère: précoce / intense / prolongé

A. ICTÈRE CHEZ L’ADULTE

- Généralités

Bilirubine

= produit de dégradation de l’hème (contenue dans les hématies)

Bilirubine libre; comprend:

bilirubine plasmatique liée à l’albumine (car hydrophobe)

bilirubine non liée: neurotoxicité car franchit la barrière hémato-méningée

Bilirubine conjuguée

Conjuguée dans hépatocytes par BUGT1 puis passe dans bile

Soluble = élimination digestive / colore les selles et urines

 Valeurs normales

Bilirubine totale < 17 μM dont: libre < 12 μM / conjuguée < 5 μM

En pratique; ictère clinique visible si bilirubinémie ≥ 50μM

Cholestase

= diminution du débit de la bile dans le duodénum (!! pas forcément obstructif)

2 mécanismes possibles

Cholestase extra-hépatique: obstacle sur les VB extra-hépatiques

Cholestase intra-hépatique: dysfonction des hépatocytes (IHC)

Conséquence = accumulation des composants de la bile dans la circulation

Bilirubine conjuguée → ictère avec urines foncées et selles décolorées

Acides biliaires → purit + urines mousseuses + malabsorption (L et Vit ADEK)

Cholestérol → hypercholestérolémie + xanthomes (dépôts sous-cutanés)

!! Remarques

Un ictère n’implique pas une cholestase (ex: hémolyse / Gilbert)

Une cholestase n’implique pas une obstruction des VB (ex: IHC)

Un ictère avec prurit implique l’origine cholestatique (sels biliaires)

Ictère et couleur des urines

Ictère cholestatique = urines foncées (et selles décolorées)

Ictère non cholestatique = urines claires (et selles normales)

- Etiologies

Ictère à bilirubine conjuguée = cholestatique

Cholestase intra-hépatique = par insuffisance hépatocytaire

Hépatites (virale / alcoolique / médicamenteuse / auto-immune)

Cirrhose hépatique (alcoolique / virale / hémochromatose / Wilson..)

Stéatose hépatique (alcoolique / NASH)

Carcinome hépato-cellulaire / métastases hépatiques

Autres: abcès hépatique / granulomatose / IC, etc.

Cholestase extra-hépatique = par obstruction des voies biliaires

Lithiase de la VBP +/- angiocholite

Compression extrinsèque: adénocarcinome tête du pancréas ++ / pseudo-kyste, etc.

Cholangiocarcinome / Cholangite sclérosante primitive

Ictères à bilirubine libre = non cholestatique

Toutes les hémolyses chroniques (cf item 297)

 Maladie de Gilbert (déficit partiel en BUGT1)

Maladie de Crigler-Najjar (déficit complet en BUGT1)

!! Remarques: causes d’ictère chez un alcoolique

Hépatite aiguë alcoolique

Pancréatite (aiguë ou chronique)

Cirrhose / stéatose hépatique

- Orientation diagnostique

Examen clinique
Interrogatoire

Terrain: atcd de cirrhose / hépatite / lithiase biliaire

Prises: médicamenteuse (hépatotoxique) / alcool (PMZ)

Anamnèse: voyage / phase pré-ictérique (Sd pseudo-grippal)

Signes fonctionnels

Syndrome cholestatique: ictère / selles décolorées / urines foncées

Signes associés: prurit / douleur abdominale / AEG / fièvre / HD

!! Remarque: peu de prurit dans cholestase sur IHC car peu de sels biliaires

Examen physique

Prise des constantes: température (PMZ) / poids (amaigrissement)

Examen abdominal

Palpation: rechercher hépatomégalie / masse (grosse vésicule)

Toucher rectal: nodules de carcinose / méléna-rectorragies

Signes d’IHC et d’HTP +++ (cf item 228)

IHC = angiomes stellaires / érythrose palmaire / faetor / HD, etc.

HTP = circulation veineuse collatérale / splénomégalie / ascite

Retentissement de la cholestase

Stéatorrhée (cf malabsorption par déficit en acides biliaires)

Carences en vitamines liposolubles

Vit D = ostéomalacie (douleurs osseuses)

Vit K = troubles de la coagulation (hémorragies)

Vit E = neuromyélopathie

Vit A = hespéralopie (troubles de la vision)

Examens complémentaires
Pour diagnostic positif
BHC = syndrome de cholestase biologique
 PAL > 4N +++

Bilirubine totale > 40μM

GGT ↑ (après PAL / peu spécifique)

ASAT/ALAT: cytolyse variable selon l’étiologie

Dosage de la bilirubine conjuguée / libre

Si ictère cholestatique: [bilirubine conjuguée] ↑

Si ictère non cholestatique: [bilirubine libre] ↑

Pour orientation étiologique: en 1ère intention

Echographie abdominale (PMZ)

systématique / en 1ère intention / en urgence

Recherche une dilatation des voies biliaires +++

Si dilatées = cholestase extra-hépatique

Si non dilatées = cholestase intra-hépatique

Recherche une pathologie hépatique

cirrhose, stéatose, tumeur, etc.

Bilan biologique

Hémogramme: recherche anémie / hyperleucocytose / hyperPNE

Transaminases: si cytolyse importante: hépatite ou colique aiguë

Hémostase: TP + facteur V: recherche une IHC

VS/CRP +/- électrophorèse des protéines sériques

EPP: recherche d’une bloc β-γ = hépatopathie

Sérologies +++

Hepatites virales: VHA / VHB / VHC +/- D si VHB+

Autres: VIH / EBV / CMV

Examens de 2nde intention: dans l’ordre

TDM abdominale: si dilatation VB avec obstacle non retrouvé

Cholangio-IRM: discuter si cholestase extra-hépatique

Echo-endoscopie: pour étude de la VBP et du pancréas ++

Ac anti-ML et anti-LKM1: pour hépatites auto-immunes

Autres: CPRE, biopsie hépatique si masse, etc.

Ictère à bilirubine libre (non cholestatique)

→ [bilirubine libre] ↑ et [bilirubine conjuguée] = normale

!! Mais bilirubine non conjugée ne passe pas le glomérule donc urines claires

Diagnostics différentiels

Mélanodermie (cf insuff. surrénale lente: item 255)

 Hypothyroidie = aspect jaune cirreux (cf item 246)

Prise de carotène (mangeur de carotte)

- Diagnostic étiologique

Cholestase intra-hépatique = pas de dilatation des VB à l’échographie

Si foie d’aspect normal à l’échographie
Hépatites +++

Virales (cf item 83)

surtout hépatites aiguës (phase cholestatique)

Arguments: notion de contage / ALAT ↑ et sérologies +++

Médicamenteuses

Interrogatoire / imputabilité intrinsèque-extrinsèque

Alcoolique aiguë

autres s. d’intoxication alcoolique (érythrose, parotides, etc.)

bilan biologique = GGT ↑ / ASAT>ALAT

Cirrhose biliaire primitive

Maladie auto-immune chronique: destruction des canaux biliaires

Clinique

Femme +++ (90%) / âge mur (55 ans) / terrain auto-immun

CoM = syndrome sec (70%) / PR (20%) / thyroïdite (20%)

prurit précédant l’ictère / ictère d’apparition tardive et continue

Paraclinique

Bilan hépatique: augmentation isolée des PAL/GGT

Bilan immuno: confirmation par Ac anti-mitochondries +++

!! Imagerie (cholangiographie ou bili-IRM) = normales

Evolution

Cirrhose tardive / rechercher malabsorption, HTP, etc.

Autres:

Foie cardiaque: cf RHJ / dilatatation des VSH à l’échographie

Grossesse : stéatose gravidique / cholestase gravidique / pré-éclampsie

Granulomatoses: sarcoidose, tuberculose, parasites, etc (faire PBH)

Si foie anormal à l’échographie

Cirrhose: cf item 228

Nodules de régénération + HTP + fibrose mutilante

Stéatose hépatique: cf item 83bis

 Foie hyperéchogène / rechercher syndrome métabolique (NASH)

Tumeurs: métastase ou CHC cf item 151

Nodule: hypoéchogène (= petit) ou hyperéchogène (= gros)

Hypervascularisation au doppler / rechercher thrombose porte

Abcès hépatique cf item 100

à pyogènes / amibiase / kyste hydatique, etc.

Cholestase extra-hépatique = dilatation des VB à l’échographie

Obstacle endo-luminal

Lithiase de la VBP +++: cf item 258 / angiocholite à rechercher

Parasitose: ascaridiose (cf item 100)

Hémobilie: caillotage dans la VBP: ictère + hémorragie digestive

Obstacle pariétal
Cholangite sclérosante primitive
Physiopathologie

Inflammation + fibrose des VB intra et extra-hépatiques

!! Atteinte oblitérante de tout l’arbre biliaire (≠ CBP)

Clinique

Homme ++ (70%) / jeune (40ans) (≠ CBP)

Pathologies associées = MICI: RCH > MC (PMZ)

Prurit et ictère chronique +/- douleur HCD et fièvre (simule angiocholite)

Paraclinique

Bilan hépatique = cholestase chronique: GGT et PAL ↑

Cholangio-IRM (ou cholangiographie) = sténoses diffuses +++

Immuno = ANCA positifs dans 70% des cas (non spécifiques)

Evolution

C° = cholangiocarcinome / angiocholite / cirrhose biliaire II

Cancer de la VBP = cholangiocarcinome

Clinique: AEG + ictère progressif + grosse vesicule

Paraclinique: cholangio-IRM = tumeur endo-luminale

Autres tumeurs: cancer de la VB / cancer du hile (T. de Klatskin)

Cholangite sclérosante secondaire

Iatrogène +++: par plaie chirurgicale des VB

Obstacle extra-pariétal

Adénocarcinome de la tête du pancréas +++ (cf item 155)

Clinique: ictère isolé avec grosse vesicule / permanent (≠ ampullome)

Paraclinique: échographie pour dépistage puis TDM et écho-endoscopie

 Pancréatite chronique (cf item 269)

par pseudo-kyste ou fibrose compressant la VB

Ampullome Vatérien

= adénome ou adénocarcinome (30%) du canal de Wirsung

Clinique: AEG + Grosse vésicule + ictère fluctuant

Paraclinique: TOGD = image lacunaire du D2 avec aspect en « epsilon »

ADP du hile: métastatique / tuberculose / lymphome, etc.

Ictère à bilirubine libre

Hémolyse chroniques

cf item 297

Maladie de Gilbert

= ↓ de l’activité de la BUGT1 (ε de conjugaison de la bilirubine, cf supra)

Tº autosomale récessive / bénin et fréquent +++ (3-10% de la population)

BHC = élévation isolée et modérée de la bilirubine libre sans autre anomalie

Maladie de Crigler-Najjar

Type 1 = activité de la BUGT1 nulle → transplantation hépatique précoce

Type 2 = ↓ importante mais pas totale → Tt par inducteurs enzymatiques

B. ICTÈRE CHEZ LE NOUVEAU NÉ

- Généralités

Epidémiologie

!! Ictère néonatal fréquent: 1/3 des NN à terme / 2/3 des prématurés

Physiopathologie

Ictère cliniquement visible si [bilirubine] ≥ 70μM

Facteurs d’hyperbilirubinémie physiologique chez le NN

Durée de vie des GR diminuée = production ↑

Albumine plasmatique diminuée = liaison ↓

Immaturité hépatique = conjugaison ↓ (prématuré ++)

Augmentation de la fréquence du cycle entéro-hépatique

Facteurs aggravant l’hyperbilirubinémie physiologique

Hypoalbuminémie / médicaments liés à l’albumine

Polyglobulie / hématome (ex: bosse séro-sanguine)

 Prématurité / jeûne / infection / diabète maternel

Hypoglycémie / acidose / hypoxie / hypothermie

- Etiologies

Ictère à bilirubine libre (4)

Ictère simple du NN (= physiologique) +++

Ictère au lait de mère

Hémolyse par infection materno-foetale (PMZ)

Hémolyse par incompatibilité (Rh-ABO-Kell)

Autres

Hémolyse constitutionnelle (cf item 297) / Hypothyroïdie

Maladie de Gilbert / Maladie de Crigler-Najjar (rare)

Ictère à bilirubine conjuguée ou mixte (2)

Atrésie de voies biliaires

Infection urinaire à E. Coli

Autres

Hépatites infectieuses: toxoplamose / CMV / HSV / rubéole

Mucoviscidose / T21 / M. métaboliques congénitales rares

!! Pas l’hépatite à VHB: infection per-partum et incubation > 1M

- Orientation diagnostique

Examen clinique
Interrogatoire
Terrain

FdR d’incompatibilité (Gp-Rh / transfusions) / Atcd familiaux

Mode d’allaitement / terme de l’enfant (prématurité)

Anamnèse

Contexte infectieux: sérologies / fièvre per-partum

Date-heure d’apparition +++ / évolution

Examen physiquqe
Caractéristiques de l’ictère

Intensité de l’ictère (extension plantaire = intense)

Anamnèse: précoce (< 48H) / prolongé (> 1S)

 Orientation étiologique

Signes de cholestase: urines foncées / selles décolorées

Signes d’hémolyse: hépatosplénomégalie / pâleur

Signes d’infection: SMG / fièvre / signes hémodynamiques (cf item 23)

Signes de gravité = neurologiques (PMZ)

Risque d’encéphalopathie bilirubinique par neurotoxicité de la bilirubine libre

Clinique: hypotonie / agitation / hypoacousie (PEA)

Ictère nucléaire = atteinte des NGC (rare mais grave !)

→ convulsions / chorée-athétose / atteinte oculomotrice..

Signes orientant vers un ictère pathologique

Ictère précoce (< 24H) (PMZ) / prolongé (> 1S) / intense (membres inférieurs)

Hépatosplénomégalie ou selles décolorées (cholestase)

Anémie ou syndrome hémolytique ou fièvre (hémolyse)

Examens complémentaires
Examens systématiques devant tout ictère

Bilirubine totale et conjuguée: confirmation et type d’ictère

NFS et réticulocytes: rechercher une hémolyse

Gpe et Rh / RAI (mère) / Coombs (enfant): rechercher une incompatibilité

Bilan étiologique complémentaire

!! ssi ictère précoce (< 24H) ou intense (MInf) ou prolongé (>1S)

Ictère à bilirubine libre

Bilan infectieux: NFS-CRP / hémocultures / ECBU (PMZ)

Bilan d’hémolyse: Groupe / Rh / RAI / test de Coombs

Ictère à bilirubine conjuguée

Bilan infectieux: ECBU / NFS-CRP / hémocultures

Bilan hépatique: TA / PAL / GGT (recherche cholestase)

Echographie hépatique: recherche atrésie des VB +++

Signes de gravité devant un ictère du NN

Caractéristiques de l’ictère

Précoce (survenue < 24h)

Intense (touche les membres inférieurs)

Prolongé (dure > 1S)

Ictère cholestatique (selles décolorées)

Signes de gravité cliniques

Contexte infectieux

Troubles neurologiques
 Hémolyse intense

Prématurité

Signes de gravité paracliniques

Anémie (= hémolyse importante)

Bilirubine totale > 350μM (>200μM si prématuré)

Hypo-albuminémie

- Diagnostic étiologique

Ictère à bilirubine libre

2 causes fréquentes et bénignes
Ictère physiologique simple du NN

Dû aux facteurs d’hyperbilirubinémie (cf supra)

Apparition après 24H (PMZ)

Ictère isolé / peu intense

Disparition spontanée avant J10

Remarque: peut être aggravé par FdR: prématuré ++ (cf supra)

Ictère au lait de mère

1 à 3% des enfants allaités / dû à une lipase dans lait maternel

Début plus tardif (vers J5) / persiste tant que allaitement

!! Toujours bénin et peu intense: ne pas arrêter l’allaitement (PMZ)

2 causes graves = urgences diagnostiques +++

Infection materno-foetale (cf item23 ) Ictère précoce (< 24h) / parfois mixte (hépatite associée à l'hémolyse)

!! Fièvre inconstante: à évoquer devant tout NN symptomatique (PMZ)

Rechercher FdR d’infection / hémocultures en urgence +++

Hémolyse par incompatibilité ou constitutionelle

Ictère précoce (< 24h) / rapidement intense

Rechercher signes d’hémolyse: HSMG / anémie régénérative

(Remarque: jamais de drépanocytose néonatale: cf Hb F élevée)

Ictère à bilirubine conjuguée

1 urgence chirurgicale
Atrésie des voies biliaires

Décoloration totale des selles (selles blanches) / précoce / permanente

Echographie en urgence: élimine une dilatation des VB

→ Tt chirurgical: dérivation en urgence (< 6S) +/- transplantation

1 urgence médicale
 Infection à E. Coli

Décoloration incomplète des selles / souvent retardée

ECBU systématique à la recherche d’une IU (PNA) à E. coli

- Traitem ent (H P)

Ictère à bilirubine libre

Si risque d’ictère nucléaire = photothérapie

Indications: bilirubine totale > 250μM (> poids/10 si prématuré ou RCIU)

Modalités: nouveau-né nu / monitoring / protection oculaire + gonades

Tt étiologique

Chaque fois que possible: ABT si infection / transfusion selon [Hb]

Ictère à bilirubine conjuguée

Aucun risque de l’ictère en lui-même (cf BC ne passe pas la BHM)

→ Tt étiologique si possible seulement / !! pas de photothérapie

Synthèse pour questions fermées

Quelle molécule est responsable du prurit en cas d'ictère ?

- Sels Biliaires

Quel est l'examen à réaliser à réaliser avant une PBH ( non systématique !) chez un patient avec une cholestase chronique
?

- TP ( malabsorption vitamine K)

Quels sont les 5 signes orientant vers un ictère pathologique chez un nouveau-né ?

- Survenue précoce < 24h de vie

- Ictère intense : jusqu'aux plantes de pied
- Associé à des signes d' hémolyse : sd anémique, splénomégalie
- Signes de cholestase : hépatomégalie, urines foncées, selles décolorées
- Ictère prolongé : >10j