KYSTES des MAXILLAIRES

Les kystes (K) sont des formations cavitaires endo-osseuses apparaissant suite à la présence de T épithélial dans
l’épaisseur de l’os spongieux maxillaire.

Le T épithélial peut être d'origine :

Odontogène = Provenant de l’organe adamantin de la lame dentaire, représenté par l’émail non développé ou
normalement développé et ou par les restes épithéliaux de Mallassez

Non odontogène = Restes épithéliaux du processus embryonnaire à l’origine du maxillaire, restes du canal naso-
palatin, inclusion d’épithélium des glandes salivaires.

KYSTES ODONTOGENES DE DEVELOPPEMENT

Kyste primordial

Très rare, il se forme par dégénérescence kystique de la lame dentaire (avant apparition des améloblastes) →
provoque déformation osseuse et déplacements dentaires.

Apparaissant le plus souvent entre 10-30 ans, il est souvent localisé :

En région de M3 inf avec évolution vers le rameau ascendant
En région incisivo-canine du maxillaire.

Histologie : membrane de T conjonctif fibreux recouvert d’épithélium pavimenteux (kératinisé dans 50% des cas).

Radio : ostéolyse avec contours bien délimités sans lien avec une dent incluse ou après éruption.

Kératokyste odontogène

Kyste très agressif de par son potentiel élevé de croissance, il apparait le plus souvent à la mandibule en région de M3
inf et angle mandibulaire.

Histologie : membrane kystique d’aspect fin et friable en macro, recouverte d’épithélium pavimenteux ortho ou
parakératinisé (multiples nervures sur la membrane en microscopie).

Rq : cette membrane est difficile à enlever en totalité et il reste souvent, après curetage, des fragments de membrane
à l’origine de récidives.

Radio : ostéolyse uni ou multiloculaire bien délimitée.

Diagnostique différentiel : améloblastome.

Traitement : extirpation chirurgicale (curetage rigoureux).

Kyste odontogène calcifié (très rare)

Histologie : membrane avec couche de cellules basales + couche de cellules étoilées (comme chez organe d’émail) +
cellules ''fantômes'' (zone d’élément nécrotique qui va se calcifier).

Apparait à tout âge mais plus fréquent entre 10-20 ans. Localisé souvent en région frontale mandibulaire sous forme
d’un bombement non douloureux à croissance lente.

Radio : ostéolyse uniloculaire ben délimitée liée à une dent incluse dans 25% des cas.

Diagnostic différentiel : Tumeur odontogène calcifiée et améoblastome.

Traitement : extirpation chirurgicale.

Kyste folliculaire

Se développent en lien avec une dent incluse, ce type de kyste est formé de restes de l’organe adamantin. Il apparait
au niveau de M3 inf dans 75% des cas ou au niveau de M3 sup ou C sup dans 15% des cas.

Plusieurs formes cliniques :

Péricoronnaire
Latéral
Péri radiculaire
Pénétrant (bombement à la surface de muqueuse de la crête alvéolaire)
Circulaire (entoure la dent sur ses parties latérales).

Histologie : Masse ferme, dense, grisâtre en macro. TC tapissé d’élément pavimenteux monomorphe en micro.

Radio : ostéolyse uniloculaire comprenant la couronne d’une dent incluse.

Diagnostic différentiel : Tumeur odontogène, améloblastome, kyste radiculaire (présence d’inflammation).

Traitement : extirpation chirurgicale avec extraction de la dent en cause.

Kyste périodontal latéral

Uniquement chez l’adulte, il se développe en zone lat d’une racine d’une dent vitale (le plus souvent en D de M3 inf
partiellement incluse).

Histologie : membrane tapissé par élément kératinisé.

Diagnostic différentiel : kyste folliculaire (couronne incluse), kératokyste (élément kératinisé).

Traitement : extirpation conservatrice sans extraction de la dent en cause

Kyste d’éruption

Localisé superficiellement autour de la couronne d’une dent (temporaire le plus souvent) en éruption (au niveau sous
muqueux).

La muqueuse alvéolaire qui recouvre le kyste est tendue et amincie. Le kyste en lui-même a une couleur bleutée, il est
élastique, fluctuent et sensible à la pression.

Histologie : capuchon d’élément pavimenteux stratifié.

Traitement : excision de la membrane kystique et évacuation du contenu.

KYSTES ODONTOGENES d'ORIGINE INFLAMMATOIRE

Ils prennent naissance à partir d’un granulome péri apical. Apparaissant à tout âg et sur n’importe quelle dent non
vitale, ces kystes peuvent atteindre des dimensions impressionnantes.

Histologie :

Elément pluristratifié recouvert par une membrane kystique conjonctive provoquant une inflammation

Présence d’une grande quantité de corpuscules hyalins dans la lumière kystique (liquide séreux, jaunâtre, cristaux
de cholestérol ++).

Rq : le contenu kystique (jaunâtre à la base) peut devenir chocolat (hémo intrakystique) ou purulent (en cas de
surinfection).

Kyste radiculaire (périapical)

Plus fréquents sur les dents permanentes, entre 30-40 ans, maxillaire ++ et hommes ++. Il se forme suite à une
parodontite apicale chronique sous l'influence du processus inflammatoire et d’autres facteurs mal connus qui
déterminent des modifications du PH et de la pression partielle en CO2 localement.
pH et P° CO2 modifiée → vascularisation déficitaire → lyse des cellules de la zone centrale du granulome épithélial →
formation des microkystes bordés d’épithélium en masse à l’intérieur du granulome.

Les microkystes finissent par confluer pour former une cavité qui croît en volume par dégénérescence locale des
graisses et du mésenchyme (présence de cristaux de cholestérol dans le liquide kystique).

Concentration élevée de protéine dans le liquide kystique → ↑ de la P° osmotique → expansion hydrostatique du

kyste provoquée par le déséquilibre entre pression osmotique intra kystique et pression osmotique du sérum sanguin
extra kystique.

Cette expansion lente et progressive →résorption osseuse périphérique et au déplacement des éléments
anatomiques voisins.

Rq : en cas de fistule spontanée/incision chirurgicale, la pression int du kyste ↓ et la croissance/expansion du kyste

s’arrête.

Histologie :

Forme initiale sphérique (1-8 cm de diamètre)

Parois kystiques (0,5 cm) comprend 3 couches

- couche ext (TC dense et fibreux)
- couche intermédiaire (TC lâche et richement vascularisée, foyer inflammatoires ++)
- couche interne (élément pavimenteux, ± ilots kératinisés)

Contenu kystique comme décris plus haut.

Kyste latéral périodontal

Variante rare, il se développe en latéral de l’apex d’une dent non vitale, au niveau de l’orifice d’un faux canal ou d’une
fracture radiculaire.

Kyste résiduel

Formé à partir d'un kyste radiculaire dont l'évolution s’est poursuivie après extraction de la dent en cause et mauvais
curetage du granulome péri apical.

KYSTES EPITHELIAUX NON ODONTOGENES

Considérés comme kystes de développement, ils évoluent au voisinage des dents et on suppose qu’ils proviennent de
restes épithéliaux inclus dans le mésenchyme lors de la formation des bourgeons dentaires et faciaux.

Kyste naso-palatin

Se développe en zone médiane entre les racines des IC sous forme de bombement palatin ou vestibulaire.

La croissance du kyste est lente et limitée (2cm diamètre max) grâce à un drainage spontané intermittent (via canal
nasopalatin). Initialement, les IC sont vitales mais présentent une convergence axiale. Ultérieurement, la convergence
s’accentue, les dents meurent et peuvent devenir mobiles.

Histologie : Membrane avec couche conjonctive fibreuse + élément pavimenteux stratifié, contenu kystique mucoïde.

Radio : Radio transparence caractéristique en forme de cœur. Peut être confondu avec un kyste radiculaire à cause de
la projection de l’épine nasale ant.

Kyste naso-labial

Il prend origine en zone inf du canal naso-lacrymal. C’est un kyste extra osseux sous forme de bombement à la limite
lat de la portion inf de l’ouverture piriforme.

Le kyste provoque :
Déformation de la narine et effacement du sillon naso-génien
Elévation du cartilage alaire
Peut éroder ou obstruer la paroi lat de la fosse nasale (même si le kyste est extra osseux).
Histologie : idem que kyste naso-palatin.
Radio : déformation de la paroi infero-latérale de la fosse nasale avec convexité médiane.
Diagnostic différentiel : abcès vestibulaire, kyste radiculaire, furoncle nasal, mucocèle de la lèvre sup.

Kyste globulo maxillaire

Kyste endo-osseux se développent entre IL et C sup, déterminant une divergence axiale des racines des dents. Il
évolue dans l’os sans symptômes et, ultérieurement, pourra s’extérioriser en V ou P.

Diagnostique différentiel : tumeur, améloblastome.

PSEUDO KYSTES

Définition : cavité osseuse avec contenu liquidien mais non tapissée par un épithélium.

Kyste osseux solitaires

Plus fréquemment observé au niveau de l’humérus et du fémur, ils peuvent apparaitre au maxillaire et à la mandibule
suite à une hémorragie ou un traumatisme.

La plupart du temps asymptomatiques, ils sont découverts au court d’une radio de routine. Rarement, ils peuvent
provoquer une déformation osseuse avec douleur et sensibilité aux dents voisines.

Histologie : Parois kystiques constituée de TC avec ± infiltration inflammatoire, contenu liquidien séreux (jaune clair).

Radiologie : ostéologie bien délimitée

Diagnostique différentiel : Kyste osseux anévrismal, granulome central.

Traitement : Curetage + remplissage de la cavité avec os spongieux (auto greffe) ou injection de cortisone dans la
cavité (ré ossification spontanée rapide chez le jeune).

Kyste osseux anévrismal

Même étiologie que kyste osseux solitaire mais provoque plus fréquemment douleur et déformation osseuse avec
érosion de corticale osseuse et mobilisation des dents voisines.

Histologie : Parois de TC mou et lâche, cavité remplie de sang et bordée de fibres ostéoïdes (lamelle) et de dépôts
d'hémosidérine et infiltration inflammatoire chronique.

Radio : structure kystique uni ou multi loculaire bien délimitée (aspect ‘’bulle de savon’’).

Diagnostique différentiel : Tumeur maligne, granulome central.

Traitement : idem que pour kyste osseux solitaire.

ASPECTS CLINIQUES COMMUNS AUX KYSTES MAXILLAIRES

Tous les kystes maxillaires évoluent en 2 périodes distinctes :

Période de latence asymptomatique (intra-osseuse)
Période d’extériorisation.

Période de latence

A l'examen endo-oral :
Dent nécrosée ou gangréneuse peut suggérer la présence d’un kyste radiculaire ou périodontal
Absence d’une dent permanente ou persistance d’une dent temporaire peut suggérer la présence d’un kyste
folliculaire
Déplacement de l’axe d’implantation d’une dent peut suggérer la présence de kystes non odontogènes.

Clinique :
Sensation anormale de tension dans la région du kyste
Douleur névralgiforme assimilable à celle d’une parodontite apicale chronique.
En période latente, les kystes sont découverts par radio de routine à l'occasion d'un traitement de dent dévitalisée ou
lors d'une extraction avec présence d'un fragment de kyste sur la racine.

Période d'extériorisation

Durant cette période apparaissent des signes objectifs de présence d’un kyste (en plus des signes cliniques de la
période de latence).

Signes objectifs :
Déformation des contours osseux dans le sillon V, L et dans la voûte palatine
Bombement perceptible à l'examen exo oral en cas de forte croissance du kyste
Muqueuse endo-orale recouvrant le kyste est intègre, détendue et légèrement congestive
La corticale osseuse s'affine donnant une sensation de ''feuille de celluloïde'' ou de ''coquille d’œuf'' à la palpation
En cas de résorption totale de la corticale, on peut palper la membrane kystique fluctuante et délimitée par de l'os.

Diagnostique différentiel : Il convient de faire la différence entre les kystes et les tumeurs bénignes ou malignes.

Radiologie

L'image commune est celle d’une radio transparence avec délimitation nette (contour osseux linéaire) radio opaque.
L'image radio est en général plus petite que les dimensions réelles du kyste. Dans les kystes avec évolution endo-
sinusale, le sinus apparait radiologiquement voilé (comme pour une sinusite chronique odontogène).

Evolution et complications

Infection du kyste : via pulpe gangréneuse, poche pars, plaie post-extractionnelle, ponction exploratrice, incision ou
traumatisme. Cliniquement : tuméfaction et congestion de la muqueuse ou tégument, douleur, fièvre, suppuration
par fistulation. Peut se propager dans l’os maxillaire provoquant ostéite, ostéomyélite ou sinusite.

Fracture spontanée : suite à une forte résorption osseuse (mandibule++).

Rupture des parois : du kyste produisant une fistule dans la cavité buccale, sinus ou fosses nasales.

Malignisation : (très rare) en cas d’extirpation /curetage incomplet (kystes folliculaires ++).

Récidives (kératokystes ++).

TRAITEMENTS DES KYSTES MAXILLAIRES

Ils sont basés sur les 4 principes de Laskin :

Extirpation du T pathologique
Conservation des dents saines
Conservation des structures anatomiques voisines (paquets vasculo-nerveux, sinus et fosses nasales)
Reconstruction des zones affectées.

Pontsch a défini 3 méthodes de traitement :

Kystotomie (méthode Pontsch I)
Kystectomie (méthode Pontsch II)
Méthode rhinologique (méthode Wassmund).

Choix du type d'intervention

Kystectomie : Consiste en l'extirpation complète de la membrane kystique avec conservation des dents et os.

Indication :

Tous les petits kystes (2 cm de diamètre max) entourées par parois osseuses (dents voisines non affectées)

Kystes moyens et grands entourés par parois osseuses sans risque de lésion d’organes voisins au cours du
traitement et avec possibilités d’obtenir un caillot intra cavitaire stable après extirpation

Kératokystes, kystes osseux solitaires et anévrismaux.

Kystotomie

Consiste en l’extirpation d'une partie de la paroi kystique avec création d’une cavité annexée à la cavité orale.
L’approche chirurgicale se fait en zone de bombement maximal et de résistance minimale de l’os.

Indications :

Kystes pour lesquels une approche radicale pourrait léser les structures anatomiques voisines (kystes folliculaires)

Kystes maxillaires dont les parois constituent la dernière barrière entre la cavité kystique et la muqueuse des
fosses nasales ou des sinus

Kystes avec suppuration aigue

Kystes volumineux de la mandibule (risques de fractures).

Désavantages :
Risque de dégénérescence améloblastique ou maligne de la portion conservée de membrane kystique
Récidives si l’ouverture n’est pas correctement maintenue
Temps de guérison prolongé.

Habituellement, on préférera effectuer cette méthode après extirpation complète de la membrane, laissant ainsi une
ouverture d’accès aux gros kystes dont la récidive et la surinfection sont prévisibles.

Techniques opératoires

Kystotomie avec conservation de la dent causale par résection apicale

Incision linéaire dans la muqueuse mobile du sillon Vestibulaire (à 3 mm de la limite avec la muqueuse fixe). Cette
incision parcourt tout le diamètre du kyste (+ 0,5 cm de part et d'autre)
Décollement du lambeau muco-périostal avec exposition des limites du kyste
Ostéotomie avec fraise à os de l’os qui recouvre la membrane kystique
Excision ''en fenêtre'' de la muqueuse kystique avec bistouri/ciseaux
Nettoyage et aspiration du contenu kystique
Résection apicale de la dent en cause
Régularisation des bords osseux et ré application du lambeau (suturé ou tamponné avec mèche iodoforme)
Retirer mèche (ou suture) 5-7 jours après. Guérison complète en 2 semaines.

Kystotomie avec extraction de la dent en cause

Indiquée pour les kystes radiculaires et folliculaires, cette technique suppose l’extraction de la dent en cause avant la
kystotomie (qui s’effectue selon les mêmes étapes que plus haut).

En post opératoire, on appliquera, après 1-2 cm de mèche iodoformée, un obturateur (sorte de gouttière en acrylate
confectionné d’après empreinte) dont les bords sont en contact avec les bords de la cavité kystique. Cet obturateur
est nettoyé quotidiennement et conservé pendant 6-24 mois.

Kystotomie des kystes résiduels et non odontogènes

Idem que plus haut mais l’incision se fait à la limite entre muqueuse fixe et mobile.

Kystotomie par voir palatine

Indiquée pour les kystes naso-palatin, globulo-maxillaires et kystes radiculaires développés sur racines palatines.

Kystotomie des kystes folliculaires

La difficulté consiste en la conservation du bourgeon dentaire permanent qui peut être inclus dans le kyste.
La technique présuppose la création d’une communication la plus petite possible entre la cavité kystique et la cavité
buccale de manière à éviter d’affecter le processus alvéolaire, la dent voisine ou de modifier la position de la dent
sous jacente en éruption.

En cas de petit kyste, la guérison survient après extraction de la dent temporaire qui surplombe le kyste.
En cas de grand kyste, l’alvéole de la dent temporaire extraite doit être élargie vers vestibulaire.
Kystectomie avec conservation de la dent causale par résection apicale

Préopératoire :
Nettoyage/hygiénisation de la cavité buccale
Traitement endo sur les dents à conserver
Ponction évacuatrice du kyste 24-48h avant intervention
Confection et application d’un dispositif d’immobilisation de la mandibule en cas de kyste volumineux avec risques
de fracture de l’os mandibulaire.

Incision :
Courbe avec convexité vers le fond de sac vestibulaire (technique Pichler)
Courbe avec convexité vers la crête alvéolaire (technique Partsch)
Trapézoïdale avec petite base placée au bord libre de la gencive.

Décollement du lambeau muco-périosté et trépanation osseuse (si toujours présente) ou atteinte directe de la
membrane kystique.

Enucléation (curetage) du kyste avec curette et compresse imbibée de sérum physiologique.

Si l'implantation de la dent affectée reste bonne après curetage, on pratique une résection apicale avec obturation
étanche. Puis, Hémostase, nettoyage de la plaie et suture.

Rq : pour accélérer le processus de guérison et prévenir l’installation de surinfection ou déhiscence, on recommande

l’obturation de la cavité avec différents matos biologiques, organiques ou inorganiques.

Kystectomie avec extraction de la dent causale

Même technique que plus haut mais l’incision doit permettre la fermeture de l’alvéole post extractionnelle.

Méthode rhinologique (technique Wassmund)

Cette technique de traitement présuppose la chistotomie du kyste avec évolution dans le sinus ou la fosse nasale.

Elle est indiquée dans les gros kystes qui occupent le sinus en totalité ou qui occupent les 2 fosses nasales.

Elle a pour avantage la conservation des crêtes alvéolaires et des éventuelles dents intrakystiques (si leur implantation
est favorable). De plus, la guérison de la plaie endo-orale et la reconstitution des cavités sont plus rapides.

Incision :
au niveau des collets dentaires ou sur la crête alvéolaire (si édentement)
en face de C (si kyste avec évolution endo-sinusale)
horizontale prolongée en D (si kyste avec évolution endo-nasale).

Décollement du lambeau muco-périosté et mise en évidence des limites de l’os affecté.

Décollement de membrane kystique avec un décollateur et élimination des restes muqueux de cavité kystique
présents dans le sinus ou les fosses nasales.

Réalisation d’une communication des cavités avec le méat nasal inf.

Tamponnage avec mèche iodoforme pendant 24h.

Suture du lambeau vestibulaire.

ACCIDENTS INTRA OPERATOIRES

Déchirement du lambeau muco-périosté

Pendant la manœuvre de décollement en cas de kystes infectés et incisés. Evitable par infiltration sous le lambeau de
substance anesthésique (hydro dissection) avec incision placée à distance.
Perforation de la muqueuse nasale

Durant la manœuvre de décollement de la muqueuse kystique (au niveau incisivo-canin).

En cas de petite perforation : suture + hygiène nasale rigoureuse (éventuellement Antibiotiques + décongestionnant).

En cas de grande perforation : méthode rhinologique (Wassmund).

Perforation de la muqueuse sinusale

Durant le curetage du kyste (en région C-M). Même mode opératoire que pour perforation nasale.

Lésion d'un tronc nerveux

Traversant la cavité kystique ou la membrane kystique. Evitable en protégeant le tronc avec décollateur et en
manœuvrant dans le sens longitudinal. En cas de lésion, on suture micro chirurgicalement le tronc nerveux.

Perforation ou section d’un paquet vasculaire (suivi par hémorragie importante)

Pratiquer hémostase + électro cautérisation + ligature des extrémités vasculaires lésées.

Fracture mandibulaire

Pendant l'extirpation de kystes volumineux ayant fortement érodé la corticale osseuse.

Traitement pour méthode de réduction/immobilisation des fractures (voir cours 2).

EVOLUTION POST OPERATOIRE

Présence d'œdème post opératoire : dans tous les cas (disparition en 6-7 jours). Administration d’AINS.

Douleur post opératoire : contrée avec antalgiques.

Troubles de la sensibilité : peuvent apparaitre si le kyste est présent sur la trajectoire du nerf trijumeau (durée
variable des troubles).

Déhiscence de la plaie : peut apparaitre en cas d'hématome intra cavitaire infecté. En cas de suppuration→ lavage
antiseptique.

Récidives fréquentes : en cas de kératokystes ou kystes mal extirpés.