MEUNIER Alix / MESMOUDI Selim 11/03/2020

Dr. DAUFRESNE Pierre UE3-EC2: Sémiologie

HÉMATOLOGIE
I. Généralités sur le sang
L'hématologie concerne tout ce qui se rapporte à l’étude du sang et de ses maladies.
Il existe 3 grandes lignées cellulaires sanguines:
● Les ​globules rouges ​transportent l’O2 et le CO2, et les délivrent aux tissus et aux organes.
● Les ​globules blancs ​ou leucocytes servent à se défendre contre les infections virales,
bactériennes et parasitaires.
● Les ​plaquettes ​ont un rôle dans l'hémostase primaire et initient la coagulation.

Production dans la moelle osseuse = énorme usine ! on en trouve dans quasiment tous les os mais
préférentiellement dans les os plats comme le sternum, l’os coxal…
○ GR 200 milliards/j
○ Leucocytes : 50 milliards/j
○ Plaquettes : 150 à 400 milliards/jour et par litre et sont renouvelées tous les 7 jours
Le point de départ est une cellule souche qui se différencie, en fonction des besoins de l’organisme
et sous l’influence de facteurs de transcription, en progéniteurs myéloïdes et lymphoïdes.
○ Progéniteur myéloïde ​: peut donner les GB, Plaquettes et GR
○ Progéniteur lymphoÏde ​: donne les lymphocytes.

II. Examens complémentaires

En hématologie, 2 secteurs sont étudié: le sang et le réseau lymphatique.
La ​numération de la formule sanguine ​(NFS) est explorée via une prise de sang : c‘est
l’examen le plus facilement réalisable. Cela permet de regarder en périphérie de la moelle osseuse
ce qui est produit et ce qui circule dans l’organisme.
Le ​myélogramme ​(= ponction osseuse simple): permet l’étude de la moelle osseuse.
La ​biopsie ostéomédullaire ​: permet l’étude de la moelle osseuse, de ses cellules mais aussi
de son architecture.
L'​Imagerie ​(échographie, scanner): permet d’étudier les ganglions lymphatiques. Le TEP scan
est un examen plus particulier.

A. Hémogramme
C'est le premier examen à réaliser pour dépister, analyser et suivre les hémopathies (maladies du
sang). C'est un examen qu‘on fait sur un tube EDTA et qui ne demande pas d'être à jeun. Il permet
d‘avoir un reflet de la production des cellules.

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GR ​: on fait la numération et on peut voir:
○ Taux d‘hémoglobine ​(Hb)
○ Nombre de GR
○ Taille des GR (volume globulaire moyen)
○ Concentration moyenne des GR en hémoglobine (CCMH)
○ Numération des plaquettes
○ Numération des GB/leucocytes
○ Formule leucocytaire (analyse des différents types de leucocytes)
NB : l'interprétation dépend de l'âge du patient: avoir 12 g d’Hb pour une femme à l’âge adulte c’est
normal, 12g d’Hb pour un nouveau-né, c’est une anémie. Une femme doit avoir entre 12 et 16g d’Hb
et un homme, entre 13 et 18g.

B. Myélogramme

Ponction sternale ou iliaque => ​examen cytologique

Réalisation: sous anesthésie locale, à l'aide de trocart, on prélève localement des cellules de la
moelle osseuse via une ​ponction sternale ​ou i​ liaque ​(plus accessible).
Possibilité d’associer d’autres analyses : caryotype, biologie moléculaire…
Pour une ponction sternale, attention aux ATCD de stéréotomie, radiothérapie

C. Biopsie ostéo-médullaire

Biopsie iliaque. C’est comme une biopsie de ganglions, ou de tissus. On prélève une carotte d'os avec
des logettes de moelle osseuse à l‘intérieur.
C’est un examen histologique​ donc permet d’étudier l’architecture.
Attention à l'hémostase en fonction du risque hémorragique du patient.
Le myélogramme ainsi que la biopsie ostéo-médullaire se réalisent sous anesthésie locale avec si
besoin un traitement par protoxyde d’azote ou encore sous hypnose.
Possibilité de les réaliser en consultation.

D. TEP scanner

TEP : Tomographie par Émission de Positons

Le TEP scanner est un scanner qui utilise un marqueur faiblement radioactif proche du sucre : [18F]-
fluorodésoxyglucose (18-FDG). Les cellules tumorales sont des zones en forte activité, forte division
et à fort métabolisme, qui ont une forte affinité pour les sucres.

La principale indication du TEP scanner est le lymphome​. Pour cet examen le patient doit être à
jeun depuis la veille sinon le risque de faux négatif augmente. Le patient ne doit pas être perfusé
avec du glucose. Le patient doit être au repos et au chaud.

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 III. Hémogramme normal et anomalies de l'hémogramme

Hématopoïèse :​ tous les mécanismes qui permettent de réguler la quantité de cellules sanguines
dont le corps a besoin, contribue à la fabrication des GB, GR et plaquettes.

1. Globules rouges
a. Généralités

Diminution de leur taille au cours du temps et parallèlement augmentation de la concentration en

hémoglobine. Une fois une concentration de 33% atteinte, il y a expulsion du noyau.
Il faut 7 jours pour produire un globule rouge (GR), sa durée de vie moyenne est de 120 jours et sa
fabrication est stimulée par l’érythropoïétine (EPO, sécrétée par le rein) qui permet de diriger la
cellule souche vers la fabrication du GR.
Il permet de transporter I’O2 et le CO2 via l‘hémoglobine
La synthèse du GR nécessite :
○ moelle osseuse (MO)
○ EPO
○ vitamine B9 et B12 pour la synthèse de l’ADN
○ fer pour la synthèse de l'Hb

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Métabolisme du fer par les GR​: réserves de 4 à 5 g de fer (principalement dans l’hémoglobine)
Apports de fer via l'alimentation (10-15 mg/j dont seulement 10-20% absorbé (viande rouge +++,
huîtres, foie, céréales, cacao, lentilles).
Pertes (faibles) : dans les urines, les selles, desquamation <1mg/j, saignement ++ : menstruations (=
2-3 mg/j)
L’absorption est régulée par les pertes/besoins.

Vitamine B9 = acide folique

Réserves faibles (2 à 4 mois si carence)
Apports : Légumes verts, céréales, foie et viandes
Absorption = jéjunum
Besoins augmentés : grossesse, allaitement, régénération médullair​e

Vitamine B12
Réserves importantes (2 ans si carence)
Apports : foie, viandes, laitages, œufs et poissons (absents dans les légumes et céréales+++)
Absorption = iléon terminal après une conjugaison au facteur intrinsèque

Si on a une carence d'EPO, de vitamine ou de fer, cela engendrera une anémie = manque
d'hémoglobine. En revanche une hémoglobine trop haute entraine une polyglobulie

b. Normes de l'Hémoglobine (Hb)

Baisse = anémie et hausse = polyglobulie
Homme adulte : ​13 à 18 ​g/dL
Femme adulte : ​12 à 16 ​g/dL
Nouveau né : 14 à 23 g/dL
Femme enceinte (2e et 3e trimestre) : 10,5 g/dL

c. Volume Globulaire moyen

Compris entre 80 et 100 fL
Si < 80 fl = microcytose
Si > 100 fl = macrocytose

d. Anémie
L'anémie est une diminution de l'hémoglobine en dessous de la valeur seuil.
Clinique = syndrome anémique :
○ pâleurs
○ fatigue
○ asthénie (faire un bilan sanguin)
○ dyspnée (essoufflement d‘abord à l'effort, puis au repos)
○ tachycardie
○ douleurs thoraciques pouvant aller jusqu'à l'infarctus / angor
○ tolérance neurologique : malaise en se levant à cause d’une hypotension, patient confus

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Pour différencier les anémies on regarde la tailles des globules rouges :
○ Dans une ​anémie microcytaire ​les GR sont tout petits, signe qu’on a des difficultés à
produire de l’Hb potentiellement à cause d’une carence en fer.
○ Dans une ​anémies macrocytaire ​les GR sont normaux. Il est important de doser les
réticulocytes dans le sang et normalement il de doit pas s'y trouver. (réticulocytes = forme
plus jeune des GR qui permet de classer les anémies) Quand la moelle produit vite des GR,
certaines cellules jeunes vont passer dans le sang.

On distingue :
○ Les anémie régénératives ​: > 150 G/L de réticulocytes => La MO fonctionne bien, la cause
est périphérique
○ Les anémies arégénératives ​: < 50 G/L de réticulocytes. La MO ne fabrique plus de cellules

Anémie microcytaire

Lors d'un défaut de production de l'Hb, deux principales causes sont :

○ une carence en fer du fer
○ maladie hématologique de la chaîne hémoglobique = thalassémie.

Carence en fer​ : dépend du sexe. Il y a différentes causes de carences :

○ Carence d'apport (rare): il y a une baisse d'apport (lors d‘anorexie) ou une
augmentation des besoins (femme enceinte).
○ Chez les ​donneurs de sang ​il peut y avoir des anémies.
○ Saignements ​: digestifs (cancer colorectal, gastrite, cancer de l'œsophage) ;
gynecologique (cancer de l'endomètre, du col, métrorragies abondantes,
endométriose)
○ Défaut d'absorption ​du fer : gastrectomie, maladie de Crohn (inflammatoire de
l‘intestin), consommation excessive de thé
○ Lasthénie de Ferjol : pathologie psychiatrique (les gens se font saigner et ont une
carence en fer)
○ Destruction chronique des GR : le corps tente de compenser et épuise ses réserves

Anémie normo ou macrocytaire arégénérative

La cause est ​centrale ​= myélogramme = la moelle ne produit pas de GR.

Macrocytaire​: carence en Vitamine B9 ou B12 (dénutrition, malabsorption), éthylisme (souvent

accompagné de carences), syndrome myélodysplasique (la moelle fabrique des cellules anormales
qui sont détruites).

Normocytaire​: insuffisance rénale (lieu de synthèse de l‘EPO), hypothyroïdie, inflammation,

envahissement médullaire : hémopathies, métastases d'un cancer.

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Anémie normo ou macrocytaire régénérative

La cause est ​périphérique​.

Régénération médullaire : post carentielle (après supplémentation en fer ou B9 B12), après
chimiothérapie, après saignement. ​Hémolyse +++ ​(destruction des GR) : cause toxique
(médicaments, venin), cause infectieuse, cause immunologique (anémie auto-immune), maladie du
GR (rare et souvent diagnostic enfant : déficit enzymatique). Il est important d'interroger le patient
concernant ses antécédents digestif, gynéco, personnel et familiaux, de rechercher des saignements
extériorisés (méléna, rectorragie, règles abondantes)

Traitement des anémies ferriprives

Traitement pe ros
100 à 200 mg/j
Exemple​ ​: Tardyferon 80mg x 2/jour pendant 3 mois
Effets secondaires : troubles digestifs +++, selles noires
Contrôle de la ferritine à 3 mois

Traitement intraveineux (Venofer, Ferinject)

Effets secondaires : toxicité veineuse, anaphylaxie

e. Polyglobulie secondaire

= moelle osseuse trop stimulée par autre chose

Elle est causée par une ​hypoxie ​: insuffisance respiratoire, tabagisme, séjour en altitude, shunt
droit-gauche, dopage. Engendre une sécrétion inappropriée d’EPO : cancer +++

f. Polyglobulie primitive = maladie de Vaquez

= moelle osseuse malade : syndrome myéloprolifératif

Complications : thromboses, saignements, évolution vers une leucémie aigue ou une myélofibrose
Traitement : saignées, cytoréducteurs

2. Plaquettes
a. Généralités

Les plaquettes jouent un rôle dans ​l’hémostase primaire​, elles comblent les brèches vasculaires.
Elles sont produites dans la moelle osseuse et sont présentent dans le sang.
La norme est comprise entre 150 et 500 Giga/L:
○ si < 150 G/L : thrombopénie
○ si > 500 G/L : thrombocytose
Attention aux fausses thrombopénies liées à la formation d’agrégats avec l’EDTA : vérification sur
tubes citratés.

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 b. Thrombopénie (plaquettes < 150 G/L)

La première chose à faire chez un patient présentant une thrombopénie c'est de refaire un contrôle
avec un tube hépariné, car il ne peut pas y avoir de problèmes d’agrégats avec l'héparine.

Le premier signe clinique d'une thrombopénie: c'est l'apparition de ​saignements

○ hémorragies cutanéo-muqueuses (principalement) :
○ purpura/ecchymoses
○ gingivorragies
○ bulles hémorragiques
○ hémorragie digestive,
○ hémorragies non extériorisées
○ cérébrales +++

Le piège quand on a un purpura c'est qu​'il faut prendre la température​ car il peut s'agir d'un
purpura fulminans ​qui n'est pas une maladie des plaquettes mais une maladie infectieuse avec une
septicémie à méningocoque qui peut être rapidement mortelle sans traitement.

Les gestes à éviter (surtout si plaquettes < 50 G/L) :

○ Injection intramusculaire
○ Biopsie percutanée
○ Toute intervention chirurgicale (extraction dentaire)
○ Ponction lombaire
○ Sport à risque de choc (rugby, plongée,…)

L'étiologie d'une thrombopénie peut être due : (​pas à apprendre)

○ Infections virales : VIH, VHC, VHB, EBV, rougeole
○ Infections bactériennes : helicobacter pylori
○ Infection parasitaire : paludisme
○ Auto-immunes : Purpura thrombopénique idiopathique (PTI)
○ Néoplasique : Hémopathies, métastase de cancers « solides »
○ Éthylisme (chronique et alcoolisation aiguë)
○ Coagulation intravasculaire disséminée +++ (CIVD)
○ Grossesse

c. Thrombocytose (plaquettes >500 G/L)

Lorsqu'un patient présente une thrombocytose, il y'a un risque de ​thromboses ​car lorsqu'il y a trop
de plaquettes elles s'activent entre elles et entraînent des ​caillots dans la circulation​.
A l'inverse, lorsqu'il y'a plus de 1000 G de plaquette/L, il y'a une ​thrombopathie​ qui s'installe c'est à
dire que les plaquettes n'arrivent plus à communiquer entre elles ce qui entraîne des risques
hémorragiques​.

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Les étiologies des thrombocytose peuvent-être dues à :
○ Un syndrome inflammatoire
○ Une chirurgie, accouchement
○ Une carence martiale
○ Une splénectomie
○ Un syndrome myéloprolifératif : thrombocytémie essentielle

3. Leucocytes

Chaque type de globule blanc possède un rôle bien définit dans l'immunité
Les neutrophiles sont la première ligne de
défense contre les infections bactériennes
et fongiques. Les éosinophiles et les
basophiles ont un rôle dans l'allergie et
l'atopie.
Les monocytes arrivent en complément des
polynucléaires neutrophiles dans la lutte
anti-bactérienne, ils ont aussi pour rôle de
présenter les antigènes aux lymphocytes
pour entraîner une réaction immunitaire
plus ciblée.
Les lymphocytes B fabriquent les anticorps
alors que les lymphocytes T ont un rôle
d'immunité cellulaire c'est à dire que
lorsqu'ils vont être activé, ils vont aller au
contact des agents à détruire.

La stimulation des lymphocytes T dans les traitements anticancéreux qui entraîne une lyse cellulaire
par contact et par activation des voies de l'apoptose. Les lymphocytes NK sont assez proche des
lymphocytes T.

a. les neutrophiles
Leur nombre normal est compris entre 1,5 et 7 G/L. Si ont est <1,5 G/L c'est une neutropénie.

Risques infectieux surtout. Risque infectieux majeur si <0,5 G/L (=500/mm3 = aplasie)
Quand on découvre une neutropénie < 0,5 G/L il faut hospitaliser d'urgence le patient, le mettre en
isolement protecteur (masque, charlotte, surblouse +/- surchaussure) et surveiller sa température
toutes les 4h. Si il présente de la fièvre on prescrit sans attendre des antibiotiques.
Si le patient présente de la fièvre et qu'on attend 4h pour prescrire les antibiotiques on perd 30% de
survie sur l'infection du patient. Si on administre les antibiotiques dans l'heure il y a 100% de survie.
Secteur protégé (“stérile” si aplasie prolongée)

La découverte d’une neutropénie est une URGENCE absolue ++++

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Etiologies de la neutropénie
○ Toxiques : médicaments (AINS+++), chimiothérapie
○ Infectieux: choc, sepsis sévère
○ Hémopathies(leucémies aiguës, myélodysplasies)
○ Auto-immun
○ Idiopathique

Hyperleucocytose à PNN
Étiologies :
● Infection surtout
● Inflammation
● Cancer
● Tabac
● Mdt (corticoïdes)
● Effort intense (par démargination)
● Grossesse, nouveau né
● Syndrome myéloprolifératifs : LMC (leucémie myéloïde chronique)

IV. Maladies hématologiques

a. Leucémies aiguës
1. généralités
Définition : prolifération clonale de précurseurs des cellules sanguines bloquées à un stade précoce
de leur différentiation.
C’est une maladie rare : 3000 nouveaux cas par an en France

II existe 2 grands groupes de leucémies aiguës :

● Celles dérivées du ​progéniteur myéloïde =​> leucémies aiguës ​myéloblastique ​(LAM)
● Celles dérivées du ​progéniteur lymphoïde ​=> leucémies aiguës ​lymphoblastique ​(LAL)

Pour réaliser le diagnostic on analyse le sang ainsi que la moelle. Concernant le ttt : chimiothérapie
+/- greffe de moelle osseuse.

Facteurs de risque :
○ Chimiothérapies anti-cancéreuses (délai le plus souvent inférieur à 2 ans)
○ Radiations ionisante
○ Agents toxiques : benzènes, solvants...
○ Agents viraux (rares) : HTLV1, EBV
○ Certaines hémopathies: syndromes myéloprolifératifs, myélodysplasies
○ Facteurs génétiques : trisomie 21, maladie de Fanconi …

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 2. Signes cliniques et biologiques

II y a un ​blocage​ au niveau des cellules jeunes, il n'y a plus de cellule mature. Ce sont des signes
d'​insuffisance médullaire.
A l‘inverse on a une ​prolifération​ des cellules jeunes (blastes) qui va donner un ​syndrome tumoral​.

Signe d'insuffisance médullaire​: manque de cellules anémie, neutropénie (risque d'infections

sévères), thrombopénie (risque de syndrome hémorragique)
Association des 3 = ​pancytopénie​, variable en fonction du moment où est posé le diagnostic et de la
rapidité de la progression de la leucémie.

Syndrome tumoral

Signe clinique de gravité : ​Syndrome infectieux (sepsis sévère, choc septique, ​polynucléaires
neutrophiles < 500/mm3 ​= ​aplasie)​, complications hémorragiques, bulles hémorragiques,
hémorragies rétiniennes/cérébrales ), ​CIVD +++ (​ = coagulation intra-vasculaire disséminée),
complications de l’anémie (angor, infarctus) et ​leucostase​.

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 3. Diagnostic

Via la ​NFS ( numération Formule Sanguine) ​on peut rechercher une pancytopénie, et remarquer la
présence de blastes dans le sang = blastose circulante.
Pour faire le diagnostic précis le seul moyen est de faire un ​myélogramme ​(​étude cytologique) :
cytologie, cytochimie, immunophénotypage, caryotype et biologie moléculaire​.
● Cytologie : pour parler de leucémie aiguë il faut qu'il y ait plus de 20% de blastes dans la
moelle
● Cytochimie : pour savoir si ce sont des blastes myéloïdes ou lymphoïdes, et donc pour faire
la différence entre une LAM et une LAL
● Immunophénotypage : LAM vs LAL et LAL B vs LAL T (on met des anticorps au contact des
antigènes des cellules blastiques et on observe ainsi la lignée concernée)
● Biologie moléculaire : on va rechercher les mutations à valeur pronostic/thérapeutique

Diagnostic : étude cytochimique

● Utilisation d’anticorps monoclonaux dirigés contre des antigènes spécifiques
● Permets de différentier les leucémies aigues myéloïdes et lymphoïdes dans les cas difficiles
● Permets de différentier les leucémies aigues lymphoïdes T et B
○ Ex : CD20 = B , CD3 = T

Examens au diagnostic :
● NFS
● Myélogramme ++
○ Analyse cytologique et cytochimie
○ Immunophénotypage
○ Caryotype et biologie moléculaire
● Bilan d’hémostase
● Bilan métabolique
○ LDH, acide urique, ionogramme, calcium, phosphate
● Bilan infectieux si fièvre
○ Radio thoracique +/- scanner, ECBU, HAA
● Ponction lombaire obligatoire si LAL ou LAM5
● Bilan préthérapeutique
○ Echo coeur et ECG
○ Typage HLA patient et fratrie si indication allogreffe

b. Myélodysplasies
C'est un vieillissement anormal de la moelle osseuse qui touche principalement les ​personnes âgées
(âge médian 70 ans)​. ​Les cellules ne sont pas bloquées sous forme de blastes mais n'arrivent pas à
fabriquer de cellules totalement fonctionnelles (neutrophiles, plaquettes..). C'est ce qu'on appelle
une ​pathologie clonale​ de la cellule souche hématopoïétique qui correspond à une ​anomalie
qualitative​ de la moelle osseuse (anomalie de maturation). Evolution vers une leucémie aiguë dans
30% des cas.

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Formes secondaires (mauvais pronostic)
○ Chimiothérapie
○ Radiations ionisantes
○ Anomalies génétiques (trisomie 21…)

Diagnostic (le plus souvent fortuit)

○ Cytopénie à la NFS
○ Anomalie qualitative au myélogramme +++
○ Caryotype : recherche de facteur pronostic ++

c. Lymphomes

Définition ​: ensemble des pathologies tumorales développées au dépend des cellules du tissu
lymphoïde. Il s'agit d'une multiplication anormale des cellules lymphoïdes : lymphocytes B ; T ou NK.
L'incidence est en constante augmentation.
Peu de facteurs de risque ont été identifiés: pesticides, virus (EBV… ) …

Rate :
○ Filtre : élimination des GR
○ Réservoir : GR, plaquettes
○ Immunité : rôle dans la réponse immune => risque infectieux si splénectomie
Ganglions :
○ Situés à des carrefours/noeuds lymphatiques
○ Filtres +++ : initiation de la réponse immune
○ Augmentés de volume lors des infections, cancers...

1. Adénopathies

Ce sont des ​cancers lymphocytaires​, principalement ​ganglionnaires​. Le système lymphatique est un

système complexe constitué de ganglions et de canaux lymphatiques. Les canaux lymphatiques
ramènent toute la lymphe et notamment les antigènes jusqu'aux ganglions. Rôle majeur dans
l’immunité.

Conduite à tenir en cas d’adénopathie :

Interrogatoire :
○ Anamnèse : mode d’apparition, évolution
○ Facteur de risque infectieux ou néoplasiques
○ Contact animaux, voyage, contage infectieux (tuberculose, VIH)
○ Signes locaux ou généraux : fièvre, sueurs nocturnes, AEG

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Examen clinique :
○ Adénopathie : nb, taille, consistance, mobilité, signe inflammatoire : chaleur, rougeur,
douleur
○ Schéma daté
○ Recherche de porte d’entrée infectieuse dans le territoire de drainage
○ Recherche de signes de néoplasies (mélanome, cancer pulmonaire, digestif)

Bilan de première intention :

○ Hémogramme
○ Sérologie VIH, toxoplasmose
○ Sérologie EBV/MNI test si suspicion de mononucléose infectieuse
○ Examens orientés : mammographie, radiographie thorax…

Bilan de deuxième intention:

○ Cytoponction ganglionnaire à l’aiguille fine
- Examen cytologique : examen d’orientation
○ Biopsie ganglionnaire
- Chirurgie au bloc opératoire
- Laboratoire d’anatomopathologie
- Obligatoire en cas d’orientation vers une étiologie maligne (cancer solide ou
lymphome) ou si adénopathie persistante après un mois d’évolution.

Circonstances de diagnostic :
○ Découverte d’une adénopathie​ suspecte si: taille >2cm, ferme, indolore, sans inflammation
locale ou satellite, évoluant depuis plus d’un mois
○ Altération de l’état général​ (AEG)
○ Prurit (démangeaisons) inexpliqué (​Hodgkin+++​)
○ Fièvre au long cours

Examens complémentaires :
1. Diagnostic
=> Biopsie ganglionnaire (analyse histologique)
2. Bilan d’extension
=> Hémogramme
=> Biopsie ostéo-médullaire
=> TDM corps entier et TEP scanner
3. Recherche facteurs pronostiques biologiques
=> LDH, B2 microglobuline...
4. Bilan pré-thérapeutique
○ Bilan hépatique, fonction rénale, Beta HCG
○ Echographie cardiaque +/- EFR
○ CECOS/Préservation ovarienne
○ Sérologies virales : VIH ++++
Au sein des lymphomes, il y a différents types : lymphomes Hogdkinien ou non Hodgkinien.

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 2. Maladie de Hodgkin

○ Prolifération maligne lymphoïde caractérisée par la présence de cellules de Reed-Sternberg

○ Incidence globalement stable : 1500 nouveaux cas/an en France
○ 2 pics d’incidence :
- Sujets jeunes : 25-35 ans +++
- Sujets âgés : 70-80 ans
○ Facteurs de risque (le plus souvent aucun) : VIH ++, prédisposition génétique
○ Lymphome localisé dans 2/3 des cas au diagnostic

Mode de découverte
○ Adénopathie isolée​ : sus diaphragmatique le plus souvent. Mode de révélation le plus
fréquent.
○ Adénopathie médiastinale​ : découverte fortuite, syndrome cave SUP +++
○ Signes généraux​ : prurit, sueurs nocturnes profuses, perte de poids, asthénie, douleur
ganglionnaire lors de l’ingestion d’alcool (très évocateur mais rare).
○ 3A​ : Asthénie, Anorexie, Amaigrissement donc fatigue, perte d'appétit et perte de poids.

Principes thérapeutiques
Traitement spécifique :
○ Repose avant tout sur la chimiothérapie : ABVD, BEACOPP Il faut faire attention car ce sont
des sujets jeune à qui il faut proposer une préservation de la fertilité. Chez la femme soit par
stimulation ovarienne ou prélèvement d’ovaires.
○ Ajout de radiothérapie dans formes localisées
○ Autogreffe réservée au rechutes, patients réfractaires 1ère ligne

Mesures associées +++

○ Information ++
○ Prise en charge à 100% (ALD)
○ Soutien psychologique
○ CECOS/préservation ovaire si BEACOPP, autogreffe…
○ Arrêt du tabac ++++

Pronostic
Pronostic hématologique :
Excellent : 85 - 90% de guérison !!

Pronostic lié avant tout aux complications à long terme, ​car à long terme le traitement peut
entraîner :
○ Toxicité cardiaque, pulmonaire, gonadique
○ Hypothyroïdie si radiothérapie cervicale
○ Séquelles psychologiques
○ Cancers secondaires ++ : myélodysplasie, leucémies aigues, cancers du sein+++, cancer du
poumon …

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 3. Lymphomes non Hodgkiniens

○ Prolifération maligne lymphoïde (B 85% vs T 15%)

○ Très nombreuses entités différentes
○ 10000 nouveaux cas par an, 4200 décès
○ Augmentation de la fréquence avec l’âge
○ Peut toucher n’importe quel organe : cerveau, tube digestif, moelle osseuse…
○ Facteurs de risque (aucun retrouvé le plus souvent)
- Virus
- Déficit immunitaire : VIH ++, post greffe
- Toxiques : pesticides (probable)…

Les lymphomes non Hodgkiniens sont classés en deux types selon les manifestations cliniques.

Manifestations cliniques
● Adénopathies
● Signes généraux : sueurs nocturnes, AEG
● Complications : compressions, anémie, cholestase, …
● Autres : fonction de la localisation

Principes thérapeutiques
● Chirurgies : seulement à visée diagnostique
● Chimio :
○ Monochimio
○ Polychimio
○ Intensification : autogreffe, allogreffe
● Immunothérapie : Ac anti CD20 (RItuximab)
● Radiothérapie

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 d. Leucémie lymphoïde chronique

C'est une maladie qui se rapproche des lymphomes et c'est un lymphocyte B qui ne remplit pas ses
fonctions normales. C’est la leucémie de l’adulte la plus fréquente. Pathologie du sujet âgé (âge
moyen = 65 ans). Il y a une prolifération monoclonale maligne de lymphocytes (B dans 95% des cas)
morphologiquement matures. C’est une prolifération initialement médullaire puis ensuite
envahissement du sang et des organes lymphoïdes secondaires (rate, gg)
Évolution indolente le plus souvent.
“La leucémie lymphoïde chronique on meurt avec mais on n'en meurt pas.”

e. Myélome multiple

Le myélome est une prolifération médullaire maligne de ​plasmocytes ​pouvant secréter une
immunoglobuline monoclonale. Il concerne 1 % des cancers, c'est une pathologie du sujet âgé (âge
médian = 70 ans).

Les signes clinique sont:

○ Douleurs osseuses +++
○ Altération de l’état général ( AEG)
○ Parfois complication révélatrice : compression médullaire,
hypercalcémie…

Le diagnostic se pose en fonction :

○ NFS : cytopénies (importance et présence variables)
○ Myélogramme : ​excès de plasmocytes dystrophiques ​(>10%) + caryotype
○ Electrophorèse des protéines sériques +/- urinaire : ​PIC MONOCLONAL
○ Bilan radiologique : ​lacunes à l’emporte pièce
○ Recherche complications : insuffisance rénale, hypercalcémie….

VI. Greffe de cellules souches hématopoïétiques

a. Généralités

C‘est une thérapie intensive, réservée au sujet jeune ( - 65 ans ) et en bon état général ( pas d'
antécédent importants).
II existe 2 types de greffes ​très différentes ​: l'autogreffe et l'allogreffe.

Principe :
On injecte les cellules souches hématopoïétiques du patient (auto) ou d’un donneur (allo) après
réalisation d’une chimiothérapie +/- radiothérapie. Ce n’est pas un traitement de première
intention mais un traitement qui permet de consolider la réponse après la chimio.

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Il existe 3 types de ​prélèvement de cellules souches​:

● Prélèvement de ​moelle osseuse ​( de 800ml à 1.5L de MO, les 2 os iliaques contiennent 3L de

MO donc risque anémie pour donneur avec fatigue et +/- douleur d'où arrêt de
travail...).Cela se déroule au bloc opératoire sous anesthésie générale (ponction iliaque). Le
donneur peut être de la famille (25% de chance dans une flatterie) ou inscrit sur une liste de
donneur.

● Recueil de cellules souches en périphérique de la MO ​par cytaphérèse ( EFS) : a​près

stimulation par facteurs de croissance ​(G-CSF pendant 5 jours) pour faire sortir les cellules
jeunes qui sont ensuite récupérées lors d'une ponction veineuse (4H environ). Le reste du
sang est réinjecté au patient donc il y'a moins de risque d'anémie. Cette technique donne
des ​greffons de meilleur qualité​.

● Recueil de cellules souches ​par le sang de cordon ​( anecdotique) : nécessite l'accord parental
avant l’accouchement, se fait dans des maternités habilitées, ponction ​post-partum ​de la
veine ombilicale après avoir clampé le cordon.

b. Autogreffe

Le donneur est le patient lui même. L'autogreffe permet de ​consolider la réponse immunitaire ​( =
support pour pouvoir faire de la chimio + forte). Le patient subit donc 1 à 2 chimiothérapies afin de
diminuer la maladie, puis on prélève ses propres cellules souches et les lui réinjecte plus tard dans le
but d’​intensifier sa production de cellules souches principe d’intensification​.
Cela nécessite 3-4 semaines d'hospitalisation en secteur normal ou stérile. Si le patient ne bénéficie
pas de la greffe il va rester en aplasie, alors que la greffe va permettre de recoloniser la MO et le
patient va sortir de l'aplasie. Les principes indications sont les myélomes, les ​lymphomes.

Conditionnement :
1. Chimiothérapie
2. Autogreffe ​simple transfusion
3. Aplasie ​: risques infectieux et hémorragiques
mesures d’isolement
risque hémorragique : transfusions
régulières
4. Prévention​: vaccination par la suite pour
aider le système immunitaire, prévention des
infection via l'antibiothérapie.
5. Suivi au long cours​: surveillance risque de
rechute 6)​Complications​: Aigues : ​infections​,
hémorragies, alopécie, nausées, stérilité,
toxicité des chimiothérapies. A long terme :
cancers secondaires, ​rechute

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 c. Allogreffe

On va ​changer le système immunitaire ​du p ​ atient​, le donneur est une

personne extérieure. Pour éviter la rechute, on joue sur 2 choses:
○ l'​effet anti-tumoral ​de la ​chimiothérapie
○ le remplacement par un système immunitaire compétent, celui-ci va reconnaître le
cancer comme un élément étranger de l'organisme et il va le détruise = ​effet
allogénique ​+++ => Obtention d’une ​chimère

II y a un risque de ​mortalité important ​(haute toxicité et complication ++ du ttt), 1 patient sur 5

meurt, complications infectieuses, immunologiques. Indications limitée aux ​leucémies aiguës
et ​myélodysplasie ​et aux lymphomes.
Les ​cellules souches ​peuvent ​provenir ​de ​différentes sources
comme du sang du cordon, des cellules souches périphériques ou encore de la moelle osseuse.
HLA = carte d’identité génétique des cellules​, impliqué dans la ​présentation ​antigénique et présent
sur toutes les cellules de l’organisme​. Donc pour réaliser une greffe, ​la compatibilité des HLA est
exigée.

Greffe possible si sexe ou groupe sanguin différent

Choix du donneur : pour réaliser une allogreffe il faut que le patient soit compatible avec son
donneur, on regarde donc la compatibilité HLA (​complexe majeur d'histocompatibilité​). Si le
donneur n’est pas compatible il y a un risque de rejet de la greffe.

● Système HLA
○ Polygénique
○ Polymorphe
○ Codominance
○ Carte d’identité génétique
● 2 classes :
○ Classe 1 : A,B,C
○ Classe 2 : DP, DQ, DR
○ Impliquée dans la présentation antigénique

Myélome multiple fragilise l’os donc ttt par biphosphonates

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CAS N°1

Monsieur Y, 32 ans, sans antécédent particulier, a réussi à prendre rendez-vous avec vous, son
dentiste habituel, car il se plaint de douleur gingivales avec des saignements au moment du brossage
apparues récemment, environ 10 jours. Il se plaint également d’une angine pour laquelle son
médecin traitant a mis en place un traitement par Amoxicilline, peu efficace selon le patient.

A l’examen endo-buccal, vous constatez quelques points rouges au niveau de la muqueuse buccale.
Vous retrouvez également quelques foyers infectieux dentaires multiples d’allure chronique et une
hypertrophie gingivale.

QUESTION N°1

Quels cause d’hypertrophie gingivale évoquez-vous en priorité dans ce contexte ?

A – une gingivite bactérienne

B – une leucémie aiguë myéloïde

C – une leucémie aiguë lymphoïde

D – une cause médicamenteuse

E – une cause héréditaire

Réponse B

QUESTION N°2

Que faites-vous face à ce tableau ?

A – Soins des dents infectées

B – Nouvelle consultation dans 1 semaine pour réévaluation

C – Consultation d’hématologie

D – Un hémogramme

E – Un bilan de coagulation

Réponses CDE

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QUESTION N°3

Il s’agit bien d’une leucémie aiguë myéloïde, de type V. Monsieur Y bénéficie d’une chimiothérapie
d’induction permettant d’obtenir une rémission complète. Le traitement doit être consolidé par une
allogreffe de moelle osseuse.

Il vous est demandé de traiter les foyers infectieux dentaires chroniques avant la procédure de
greffe. L’état dentaire impose l’avulsion de 3 dents.

Quels paramètres devrez-vous prendre en compte avant la réalisation des soins, dans le contexte ?

A – L’existence d’une thrombopénie <50G/L

B – Une fièvre > 38,5°C

C – Un traitement antibiotique en cours

D – Une cytolyse hépatique >3N

E – Une neutropénie <0,5G/L

Réponses ABCE

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QUESTION N°4

Le patient reçoit son allogreffe de cellules souches hématopoïétiques qui se déroule sans
complication majeure, de votre côté, vous continuez à le suivre sur le plan dentaire.

Sept ans plus tard, il demande un rendez-vous en urgence pour un problème d’aphte très
douloureux, inhabituel. Il vous tend également sa prise de sang du jour qui montre : Hb 15,6g/dL,
plaquettes 378G/L, leucocytes 2,2G/L dont lymphocytes 1,8G/L et polynucléaires neutrophiles
0,4G/L. Il vous dit également prendre depuis au moins 1 semaine des anti-inflammatoires pour des
douleurs lombaires.

Quels arguments vont contre la rechute de sa leucémie aiguë ?

A – Le délai d’apparition de la neutropénie

B – Le caractère isolé de la neutropénie

C – La présence d’aphtes dans la bouche

D – L’absence d’altération de l’état général

E – Une autre cause possible

Réponses ABE

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QUESTION N°5

Vous suspectez une agranulocytose médicamenteuse. Que faites- vous ?

A – Introduction d’une antibiothérapie d’emblée

B – Hospitalisation en urgence

C – Facteurs de croissance granulocytaire en urgence

D – Arrêt des anti-inflammatoires

E – Un myélogramme en urgence

Réponses BDE

CAS N°2

Madame G., 75 ans vous est adressé pour un « bilan dentaire » par un hématologue du CHU avant
un traitement pour « renforcer les os ». Vous n’avez jamais vu cette patiente en consultation
auparavant. Cette patiente déclare fumer environ 15 à 20 cigarettes par jour et vous dit qu’elle n’est
pas allé chez un dentiste depuis au moins 20 ans et qu’elle a régulièrement des douleurs à la
mastication au niveau des molaires inférieures gauches.

QUESTION N°1

Quelle hémopathie nécessite régulièrement un traitement par bisphosphonates ?

A – La leucémie lymphoïde chronique

B – La polyglobulie de Vaquez

C – Le myélome multiple

D – La leucémie myéloïde chronique

E – Le lymphome folliculaire

Réponse C

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QUESTION N°2

Quels facteurs de risque d’ostéonécrose mandibulaire peut-on identifier ?

A – Les foyers infectieux dentaires non traités

B – Le myélome multiple

C – L’âge > 65 ans

D – Le tabagisme actif

E – L’utilisation du ZOMETA plus que l’AREDIA

Réponse ABCDE

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QUESTION N°3

Quel bilan devez-vous faire avant introduction d’un traitement par bisphosphonate ?

A – Bilan bucco-dentaire par un stomatologue exclusivement

B – Panoramique dentaire

C – Soins dentaires peu agressifs

D – Soins dentaires agressifs

E – Délai de 3 mois après les soins dentaires avant d’initier le bisphosphonate

Réponses BCDE

QUESTION N°4

Avant que vous n’ayez le temps de faire le moindre soins, un traitement par ZOMETA est mis en
route.

Quelle est votre prise en charge ?

A – Avulsion systématique de toutes dents malades

B – Soins conservateurs des dents quand possible

C – Ablation de tout implant déjà posé

D – Contre-indication temporaire des bisphosphonates

E – Surveillance stomatologique tous les 4 mois pendant la durée du traitement par bisphosphonate

Réponses BDE

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