Hématologie cellulaire

⦁ L'hématologie cellulaire est l'ensemble de données cytologique et chimique nécessaires à

la formulation de l'hémogramme.

⦁ L'hémogramme est le bilan qui permet d'explorer les valeurs de GR GB PLQ ...

⦁ L'hémogramme informe sur un élément très important , c'est le taux de l'hémoglobine

(pigment de coloration des GR , et transporteur de l'O2 ) ---»» une baisse significative de
l'HB se traduit par des GR décolorés , et une hypoxie tissulaire

⦁Le GR est formé par trois éléments : HB , membrane cytoplasmique, des enzymes
(glycolyse..)

⦁ Chaque élément hématopoitique à une durée de vie : GR (120jrs), GB (1jr), PLQ (1sem)

La transfusion ne sert pas à traiter le malade , mais de donner le temps à réfléchire et

explorer la cause de la maladie

la polytransfusion risque d'infécter le patient par des virus,..

⦁ GR malade= un de ces éléments qui est malade :

-Membranopathies: maladies de la membrane , ex: les thalassémies ( on observe une

hypertrophie de la rate et des déformations du crâne et des os longs

- Hémoglobinopathie / Hémoglobinose: maladies de l'HB

l'HB est de taux variable selon le sex , l'age, ..

la diminution de taux d'HB se traduit par une anémie, mais parfois , peut y avoir une
rétension d'eau et donc dilution de l'HB ce qui donne une fausse anémie = hémodilution

le taux d'hémoglobine peut etre élever aprés des vomissements intenses

si HB de taux élevé = macrocytose

-Enzymopathie: enzymopathie érytrocytaire ( due à un déficit en pyruvate kinase )

-Polyglobulie: taux élevé de GR

NB: Il faut traiter le patient en fonction de contexte clinique pour éviter les faux
diagnostiques
- Si l'anémie est traité en tant que carence martiale, alors que s'était due à autre cause , le
patient aura une Hémochromatose: taux élevé de Fer dans le sang

⦁ maladie des GB :

ex: Neutropénie: diminution des polynucléaires neutrophiles vulnérable à une infection

agranulocytose: <700 éléments de neutrophiles

⦁ Les plaquettes(PLQ) assurent l'hémostase et la coagulation

taux diminué de PLQ ---» hémoragie

on ne peut pas opérer le patient que si le taux de PLQ est normal

⦁ Les GR sont portés sur une seule variété cellulaire, alors les GB sont portés sur 5
différencielles : PN neutro , PN baso, PN éosino , monocytes et lymphocyte, (QE)

⦁ le sang est prélevé d'une veine , on le met dans un tube qui contient un
anticoagulant(EDTA).

⦁ Quelle est la différence entre plasma e sérum? (QE)

le plasma contient des facteurs de coagulation et des composants différentes de sérum.

Le sérum est un plasma modifié , il est obtenu après coagulation du sang total ( par
l'intervention de calcium , magnésium...), le sang est appelé alors coagulum , puis on
centrifuge ce coagulum et on obtient 2 phases : liquide en haut ( sérum) et solide en bas (
cell , fibrine, ).

le sérum est obtenu par centrifugation du sang total.

⦁ Le fibrinogène est une protéine du sang qui joue un rôle dans la coagulation. Il participe à
la formation des caillots sanguins et module également l’activité des plaquettes sanguines
et les cellules des vaisseaux. Sous l’action d’une autre protéine, la thrombine, il se
transforme en fibrine

⦁ EDTA : acide qui inactive le calcium qui participe à la coagulation . c'est un anticoagulant
contenu dans les tubes mauves

neutrophile: granulations beiges ,

basophile: granulations rouge pourpre ,

éosinophile: granulations orangées

⦁ les lymphocytes ne contiennent pas des grains ( La leucémie à grands lymphocytes

granuleux T (leucémie à GLG T) est un cancer lymphoprolifératif qui se développe à partir
de la lignée des lymphocytes T)

⦁ les grains diffèrent d'une cell à l'autre

⦁ la leucémie: Développement anormal des cell souches hématopoïétique qui restent

immatures (blastes) et qui deviennent cancéreuses et prennent place aux cell normales en
les empêchant d'accomplir leurs fonctions

⦁ Dans chaque stade de maturation ( cell souches, progéniteurs, précurseurs,cell matures ),

les cell hématopoitiques portent des marqueurs spécifiques , ce qui permet de savoir le
stade de dévellopement a niveau duquel les cell sont bloquées, par téchniques
immunologiques, en utilisant des anticorps monoclonaux à fluorescence

⦁ CD34 : marqueurs d'immaturité cellulaire

CD33 : marqueur de maturation cellulaire

Hématopoïèse
⦁ le stérnum et l'os illiaque sont riches en moelle osseuse d'où on peut l'aspirer: ponction
méddulaire

⦁ la bicytopénie : réduction du nombre de GR associée à une baisse de nombre de GB ou de

PLQ

⦁ pancytopénie : réduction du nombre des cell des trois lignées sanguines

elle peut résulte d'une maladie inféctieuse de la MO ou la déstruction périphérique de

toutes les lignées

⦁ Certaines causes de ces cytopénies : deficit en vit B12 affectant la synthése d'ADN ,
myélofibrose, leucémie, anémie, VIH..

⦁ La vit B12 joue un role dans le fonctionnement du cycle de Krebs et dans la réplication
d'ADN
⦁ L’aplasie médullaire est l'insuffisance de production par la moelle osseuse des différentes
lignées sanguines, secondaire à la raréfaction plus ou moins durable des cellules souches
hématopoïétiques

L'aplasie peut être suspectée devant une baisse des cellules sanguines à l'hémogramme
(leucocytes, et notamment les polynucléaires neutrophiles, globules rouges ou plaquettes),
ou ses conséquences (infections, syndrome anémique, hémorragies).

Le diagnostic de certitude est basé sur la biopsie ostéo-médullaire qui montre une moelle
désertique et permet d'éliminer un autre diagnostic (notamment la myélofibrose).

Schéma
La cellule-souche est la cellule-mère, elle permet de donner une cellule qui va s’engager de
façon irréversible dans le processus de production cellulaire et en même temps et de façon
parallèle va donner une autre cellule qui va rester à la disposition d’une nouvelle
stimulation de la moelle osseuse pour également produire.
Si on n'a pas cet événement, on pourra plus produire des cellules.

L’engagement dans la lignée de production est irréversible (production puis différenciation

puis prolifération).
Les cellules pour qu’elles puissent se différencier doivent avoir besoin des
stimulants (facteurs de croissance).
Parfois, on a des soucis en périphérie, une cytopénie : monocytopénie ( la baisse d’une
seule lignée), bicytopénie, pancytopénie.
-La lignée érythroblastique : base de production des hématies
-La lignée granuleuse : base de production des cellules qui contiennent des
grains(polynucléaires basophiles, neutrophiles, éosinophiles, monocytes...)
-La lignée lymphoïde va produire les lymphocytes
-La lignée thrombocytaire ou mégacaryocytaire : production des plaquettes.
Sous l’effet des facteurs de croissance, la cellule-souche totipotente va se transformer
en cellule pluripotente qui va nous donner des progéniteurs au niveau de la moelle
osseuse.
Exploration de la moelle : on fait une injection, on retire le liquide médullaire puis on va
l’explorer pour savoir si cette moelle est envahie par des cellules tumorales(Cellules sans
différenciation et maturation, elles vont rester immatures jusqu’à la fin du processus et
elles vont traverser de façon anormale la moelle pour se retrouver dans la circulation (état
pathologique : leucémie )
Sous l’ action des facteurs de croissance les progéniteurs myeloïdes communs (qui
sont communs aux lignées érythroblastique, granuleuse et thrombocytaire , en revanche
pour les lignée lymphoïdes ont des progéniteurs particuliers parce que le processus de
différenciation et de maturation est différent et varie en fonction de la variété lymphoïde
(LT leur maturation se fait au niveau de thymus alors que les LB au niveau de la
moelle) vont maturer et donner des colonies qui vont se différencier chacune dans sa
lignée pour donner les granulocytes, les monocytes, les érythroblaste, et les plaquettes en
passant par des précurseurs.
En cas d’une CYTOPENIE, on donne des facteurs de croissance(IL 1, IL 4, IL 5...) comme
traitement pour agir,en stade de différenciation, positivement sur la production au niveau
de la moelle osseuse.

-chaque lignée a des facteurs de croissance spécifiques.

Rappel :
- Les progéniteurs sont non morphologiquement reconnaissables, c’est-à-dire ne sont pas
visible en microscopie optique, mais on peut les mettre en évidence par la technique de
culture.
- - les précurseurs sont morphologiquement reconnaissables.
- - plusieurs pathologies se manifestent par une altération de l’aspect morphologique
normal.

Les atteintes de la moelle peuvent être qualitatives, on peut avoir la production de

la même quantité cellulaire, mais les cellules ne sont pas opérationnelles parce qu ‘elles
sont mal fabriquées, on parle alors de la qualité de la production
Si on a un manque en périphérie, les précurseurs de la moelle vont avoir plusieurs
mitoses pour qu’un précurseur produise 16 éléments.
En cas d’une hémorragie sévère ou d’un agent exogène qui va être responsable
d’une infection ou d’un choc septique( est une insuffisance circulatoire aigue
secondaire à une infection bactérienne), les précurseurs vont se multiplier pour
stopper l’événement.

La durée de vie des plaquettes : 7 jours

La durée de vie des neutrophiles : 1 jours
En cas de besoin, la production peut être multipliée jusqu’à 7 fois, il y aura un
raccourcissement de la durée de production. La molle est tellement élastique qui peut
produire des éléments dans un temps très raccourcis pour compenser le déficit soit en
globules rouges ou en neutrophiles ou en lymphocytes.

Agranulocytose : chiffre des neutrophiles est en dessous de 500 éléments, la personne est
vulnérable (qui n’a pas de défense).
Agranulocytose est un état anormal se caractérise par la disparition aigue et sélective de
la lignée des granulocytes . Le diagnostic est porté sur une prise de sang puis une
numération : formule sanguine(NFS)

Les précurseurs vont subir plusieurs mitoses pour donner des cellules qui vont passer
dans la circulation : neutrophiles, basophiles,éosinophiles, monocytes, lymphocytes.

Les cellules souches sont non morphologiquement reconnaissables, mais on peut les
mettre en évidence par la technique de culture cellulaire qui nous permet de les isoler et
parfois les greffer( greffe de la moelle osseuse) chez les personnes qui sont en aplasie
médullaire ou en hypoplasie médullaire.
L’aplasie médullaire est une dépression médullaire, diminution très significative de
l’ensemble des lignées, c’est a dire la moelle n’arrive pas à produire les éléments, peut être,
elle a été contaminée ou bien un dysfonctionnement médullaire, la moelle ne va pas
produire des progéniteurs qui vont donner des précurseurs et alors la moelle va mourir,
dans ce cas en va faire des transfusions sanguines pour avoir le temps
de réfléchir pourquoi la moelle osseuse ne produit pas les éléments. La transfusion ne
guérit pas parce que les éléments qu’on transfuse ont une durée de vie limitée, à un
moment ils von mourir (la mort programmée : apoptose).

Parfois, la moelle osseuse se bloque, dans ce cas, on prélève les cellules-souches d’un
patient et on les réinjecte après un traitement de chimiothérapie ou/et radiothérapie a
forte densité destiné à éliminer les cellules tumorales residuelles(résistantes au traitement
standard) c’est un greffe autologue..

Les facteurs de croissance sont indispensables à la différenciation de la cellule souches

en deux cellules, et on les donne pour avoir le temps à comprendre pourquoi la moelle ne
produit pas suffisamment des éléments.

Toutes les cellules sont porteuses de molécules antigéniques à la surface de la membrane

cellulaire, la technique de culture nous permet de mettre en évidence les progéniteures,
mais elle prend beaucoup de temps. Il y a une autre technique : cytométrie de flux qui
permet la révélation ( action de faire connaitre ce qui était inconnu).

Les molécules antigéniques changent en fonction du stade où se trouve la cellule, et jouent

un rôle capital dans l’identification du stade.

L’intérêt de reconnaitre le stade où on se trouve se manifeste dans la

reconnaissance des maladies médullaires qui touchent un stade cellulaire, alors
l’identification du stade nous permet de savoir le cytokine ciblé pour bloquer la
situation.Ce stade est révélé par des anticorps monoclonaux qui reconnaissent
les molécules antigénique.

Lorsqu’on fait un prélèvement du suc médullaire et on va mettre un panel

d’anticorps monoclonaux qui va se fixer sur les molécules antigénique qui
sont présentées à la surface des cellules. Ces anticorps sont marqués par un fluorochrome ,
et si il y a une reaction anticorps-antigène, on aura une libération d’un fluorochrome.
On prélève le suc médullaire et on va le mettre dans un tube, les cellules qui se trouve dans
le tube sont porteuses des molécules antigéniques, on va rajouter un panel
d’anticorps(anticorps connus) si on a une réaction anticorps antigène, on va avoir une
libération d’un fluorochrome (parce que les anticorps qu’on a mis sont marqués par
un fluorochrome).

Les cellules immatures sont porteuses des molécules antigéniques CD34 ( cluster de
différenciation) marqueur d’immaturation. Lorsqu’on fait un phénotypage cellulaire à la
recherche des éléments, si on trouve que l’anticorps a fixé ce marqueur, on va dire que
c’est une cellule-souche immature. La cellule au cours de maturation va acquérir d’autres
marqueurs.

Le CD34+ on a dans le 1er le stade, le stade d’immaturation.

On peut prélever les cellules souche(immature) et les congeler puis les réinjecter. Alors la
connaissance de ce marqueur (CD34) est fondamentale chez les patients qui vont avoir un
greffe de la moelle.

On peut mettre ce marqueur par la technique d’anticorps monoclonaux fluorescents.

La cellule-souche, sous l’effet des facteurs de croissance vont produire
des progéniteurs. Ces derniers sont incapables de s’autorenouveller mais capables de
se différencier pour donner des précurseurs.

Les éléments qui permettent la moelle osseuse de fonctionner dans des conditions
optimales et normales sont le micro environnement, les cytokines, et les vitamines.
Les éléments qui forment la différentielle (la différentielle de la lignée granuleuse)
sont les neutrophiles, les basophiles, les éosinophiles, les monocytes, et les lymphocytes,
jouent un rôle dans la défense cellulaire contre les agents exogènes

Sur un rapport de numération ou d’hémogramme, un chiffre de globules blancs chiffré à

5ml ou à 10ml et qui comporte l’ensemble de ces éléments(éléments de la différentielle).

En cas de transfusion, on va transfuser un patient qui est en neutropénie ou

agranulocytose, les élément qu’on lui transfuse va durer 1 jour. On peut avoir des accidents
de transfusion chez les patients polytransfusés ( contamination virale).

Lorsqu’on transfuse un patient, on doit contrôler la tension artérielle et la température

pour éviter une infection.
L’hématopoïèse : l’ensemble des événements qui se produisent au niveau de la moelle.
Au cours de maturation, la cellule-souche va porter un marqueur de maturation CD33 et
le CD34 va devenir négatif.

Dans le stade où le CD34 est positif, on peut congeler les cellules porteuses
de CD34 pour les greffer chez les patients qui subissent des traitements agressifs ( La
chimiothérapie : des médicaments qui détruisent toutes les cellules (malades et non-
malades))
La moelle dès qu’elle se décongèle va reprendre son activité.

Rappel
Les progéniteurs sont non morphologiquement reconnaissables et une fois, ils passent en
précurseurs vont devenir identifiable.
Myélogramme : étude de la moelle osseuse, on va aspirer la moelle osseuse et on va la
mettre sur une lame et on va l’étaler. Cette technique nous permet l’exploration des
précurseurs de l‘ensemble des lignées ( morphologie physiologique des cellules).

La richesse médullaire se caractérise par la présence de plusieurs cellules qui

appartiennent aux différentes lignées cellulaires.
Les grandes cellules de la moelle osseuse sont les mégacaryocytes qui sont
facilement reconnaissables par leur grande taille.
Les progéniteurs sous l’effet des facteurs de croissance vont donner des précurseurs qui
sont morphologiquement identifiables.

Les précurseurs ont différents stades :

1er stade : cellule de grande taille, noyau arrondi, la chromatine est jeune très fine et
poussiéreuse.
Plus la cellule est mature plus la chromatine se condense.
Lorsque la cellule va maturer, va diminuer de taille.
La diminution du rapport nucléocytoplasmique( le cytoplasme augmente de taille) est un
signe de maturation.
Cellule avec un noyau qui englobe toute la cellule : état pathologique

La présence des nucléoles est un signe d’immaturation sauf pour les lymphocytes : les
petits lymphocytes ne sont pas nucléolés contrairement aux grands lymphocytes.
La chromatine et le nucléole vont nous permettre, lorsqu’on voit par le microscope, de
savoir si la cellule est mature ou non.
Les noyaux au cours de maturation vont se transformer d’une forme arrondie à une
forme polylobulée ( formation des mottes, des travées de chromatine), puis le cytoplasme
va pousser le noyau à se rétrécir(diminution du rapport nucléocytoplasmique) pour laisser
place à des granulations.

La présence de grains au cytoplasme est un signe de maturation, aussi l’apparition des

antigènes qui sont reconnus par les anticorps monoclonaux fluorescents.
Le rendement de la moelle est efficace lorsque à partir d’un cellule, on va avoir
plusieurs cellules.
Les progéniteurs lymphoïdes vont donner des lymphocytes B et T en passant par des
précurseurs. Les lymphocytes T vont maturer au niveau de thymus alors que les
lymphocytes B vont maturer au niveau de la moelle : phase proB et préB

L’intérêt majeur de la connaissance des molécules antigénique présentes à la

surface des cellules qui vont identifier le stade de proB et pré B si il y a un
envahissement médullaire par les cellules tumorales, c’est-à-dire que les
cellules B qui sont produites par la moelle vont se bloquer ( pas de maturation).
La connaissance des molécules antigéniques présentes à la surface des cellule
nous permet de faire la comparaison entre une leucémie proB ou bien préB.
Les lymphocytes B passent dans la circulation et peuvent se transformer en
plasmocytes (Activation lymphocytaire : la cellule devient hyperbasophile) c’est une
infection.

- Question d’exam
Trois éléments très importants pour obtenir une hématopoïèse correste et regulée :
- Le micro environnement médullaire >>>>>>stroma=‫ األرضية‬médullaire
- Certaines vitamines et oligoélements indispensables aux mitoses
- Facteurs de croissance

Trois éléments qui travaillent de façon complémentaire.

Le micro environnement médullaire : à ce niveau que la moelle s’organise, le stroma est
constitué de fibroblastes, de cellules endothéliales, de macrophages, de cellule épithéliales
et d’adipocytes, l’ensemble de ces cellules constituent le lit où se reposent les cellules-
souches et à ce niveau que les facteurs de croissance sont sécrétés.
Si on a une anomalie au niveau du micro environnement , on va avoir une baisse de
sécrétion des facteurs de croissance alors pas de différenciation et en fin, on va avoir
une CYTOPENIE (agranulocytose, thrombopénie, ...)
Les facteurs de croissance agissent sur les différentes lignées.
Pas de sécrétion des facteurs de croissance >>>> cytopénie inexplicable
En cas d’Hémorragie >>>>>> >>>>>>>>>>>>> cytopénie expliquée.
Le CRP >>>> marqueur d’inflamation.

Point plus important !!!!!!!!!!!

B12 et l’acide folique se sont des vitamines impliqué dans la division cellulaire.
Si on a une carence vitaminique par malnutrition, ou une contamination par une
bothriocéphale qui consomme sévèrement ces vitamines, ou une ablation du cæcum et
que ces vitamines se trouvent à ce niveau, on va avoir un manque vitaminique qui va être
la base d’un blocage de maturation >>>>> pas de synthèse d’ADN

Blocage de maturation >>>> cytopenie inexpliquée.

Le déficit de ces vitamines qui sont responsables de ce blocage de maturation, c’est
une atteinte qui n’est pas centrale (ce n'est pas la moelle qui est malade), le patient souffre
d’une carence vitaminique qui est indispensable au déblocage de maturation et donne des
éléments qui vont passer dans la circulation et compenser les cytopénies .(pathologie très
fréquente).
Anémie macrocytaire inexpliquée ( peut-être traité à tort par du fer, le fer va augmenter et
le patient va avoir des complications)
Pas vrai que chaque anémie est une anémie carentielle.

Superproduction au niveau de la moelle >>>>> intervention des cytokines

inhibiteurs.
Les précurseurs sont explorés par la moelle osseuse (coupe au niveau de l’os iliaque) ou de
la biopsie de la moelle osseuse.

Erythropoiese
La cellule souche donne des progeniteurs lymphoïdes communs et des progeniteurs

myeloïdes communs ; ces derniers vont concerner la lignée granuleuses; la lignée

erythroblastique et la lignée mégacaryocytaire.
( pour les progeniteurs lymphoïde vont concerner la proliferation de la lignée
lymphocytaire)

Dans ce cours on s'intéresse à la lignée erythroblastique.

Definition : c'est l'ensemble des événements qui vont conduire à partir de la cellule souche
-en passant par les progeniteurs et les precurseurs –à avoir les éléments qui remplaçent les
globules rouges ( hématies)

C'est un processus qui va concerner la production des globules rouges par leur encêtres à
savoir les progeniteurs et les progeniteurs.

L'erythropoiese commence chez l'embryon à partir de la 3éme semaine ; ensuite chez le

fœtus à partir du 3éme mois elle est hépatosplénique ; pour devenir par la suite à partir du
4éme mois prepondérente au niveau de la moelle osseuse (parce que la moelle n'était pas
encors mature pour pouvoir produire les éléments ; c'est la raison pour laquelle elle passe
dans le foie au début ; et une fois la moelle est mature à partir du 4éme mois ; à ce
moment là , la moelle prend le relais pour la production des cellules sanguines).

Et quand on a un soucis au niveau de ces cellules , c'est au niveau de la moelle qu'il

faut agir pour justement explorer les anomalies)

A partir de la cellule souche , sous l'impact des facteurs de coissance : les cytokines ; il y'a
des progeniteurs myeloides communs qui sont non morphologiquement reconnaissables,
et qui vont nous donner des progeniteurs qui vont etre specifiques de chaque lignée,et
dans notre cas de l'erythropoise il s'agit de deux progeniteurs qu'on appelle BFU ( burst
forming unit) et CFU ( colony forming unit) ce sont les progeniteurs specifiques de la lignée
érythroblastiques

( sur des ordonnances medicales on regarde la culture des progeniteurs , cette culture et
faite , car en peripherie on à peut etre des cytopenies qui se caracterisent par une anémie
profonde et une dimunition des globules rouges)

Donc pour pouvoir justement exposer la moelle on a besoin de voir le fonctionnement des
progeniteurs

Dans le cas des anemies profondes non expliquées : QE

- On fait une culture des progeniteurs étant donnée qu'il sont non morphologiquement
reconaissables, et donc l'exploration de ces progeniteurs va nous donner une idée assez
 precise du fonctionnement et de l'activité érythropoietique c'est-à-dire que si jamais en
cas d’une cytopenie (baisse significatives de la production des globules rouges) et si on
trouve un taux de BFU et CFU élevé à ce moment la il s'agit d'une atteinte
periphérique
Car les globules rouges sont produites par la moelle osseuse, mais il sont détruises par
un mecanisme qu'on ignore

-si jamais , malgré la profondeur de la cytopénie (c'est-à-dire qu'on a une dimunition tres
signification des globules rouges) on a un taux de BFU et CFU qui reste normale ou
diminué.C'est-à-dire que la moelle malgré cette cytopenie le feed back negatif n'a pas
donner l'effet souhaitable; et donc on a pas eu l'augmentation des progeniteurs

Rappel : la moelle est dite elastique et en cas de besoin elle peux produire et augmenter sa
production jusqu'à 7 fois . c'est pour cela dans le cas d'une cytopenie significative on
devrait avoir une bonne production des progeniteurs , mais si jamais on l'a pas, la moelle
ne produit pas les elements, et à ce moment là on doit chercher la cause . dans ce cas là il
s'agit d'une atteinte centrale.

 Tous ce qui est central est grave ; tous ce qui est periphérique n'est pas grave
 En clinique : la culture des progeniteurs erythroide signifie les deux progeniteurs BFU
et CFU .

Ces progeniteurs BFU et CFU vont sous l'impact des facteurs de croissance et en particulier
, un facteur de croissance qui est primordiale et indispensable ( et qui est très souvent
prescris en thérapeutique) et qui concerne la lignée érythroblastique qu'on appelle "
l'érythropoietine" ou "EPO"

EPO est le facteur de croissance de predilection des progeniteurs ; c'est grace à lui que ces
progeniteurs vont subir une differenciation et une maturation pour donner des precurseurs
.

EPO est secrété essentiellement par le rein et accessoirement par le foie quand le rein est
défaillant

QE

 dans le cas d'insuffisance rénale ; le rein va etre defaillant et incapable de nous

produire cette EPO et donc on va pas avoir une differenciation c'est-à-dire pas
 suffisemment de precurseurs et donc on va avoir une cytopenie qui se manifeste par
une anemie
les patient qui ont ce cas là on les donne des EPO qui va activer ces progeniteurs
pour qu'ils puissent nous donner des precurseurs et retablir les constantes
érythrocytaire et de ce fait corriger l'anémie

les progeniteurs myeloides commun –sous l'action des différents facteurs de croissance
notamment :GM et IL3 – vont nous donner :

1-les progeniteurs BFU qui sont peu sensibles à l'action de l' EPO (c'est-à-dire qu'ils n'ont
pas beaucoup de recepteur de l'EPO au niveu de leur membrane donc il ne sont pas
suffisemment sensibles à cette EPO mais sensibles à d'autres facteurs notament IL3 , IL9 …
etc )

2-puis les CFU qui sont tres sensibles à l'action l'EPO car ils ont des grands sites de
reception des l'EPO ce qui activent les progeniteurs à produire des précurseurs.

 en cas de dimunition tres significatives des globules rouges ( cytopenie) le feed back
negative va stimuler la moelle , de ce fait, il y aura une grande multiplication des BFU
qui vont ce transformer en CFU( et puisque c'est le CFU qui est tres sensible à l'EPO ,
et le BFU moins sensible donc le BFU doit etre stimuler pour se multiplier et donner
les CFU donc il y aura une multiplication de BFU en CFU pour que le CFU repond à
cette action qui est periphérique pour rétablir les constantes érythrocytaires et de ce
fait on aura un taux de CFU tandis que le BFU il s'est transformé en CFU sachant que
le CFU presente de nombreux sites de reception de l'EPO)
 les progeniteurs immaturs sont porteurs de molecules antigéniques d'immaturité et
le CD34 étant un marqueur d'immaturité cellulaire , et une fois la celleule perd ce
marqueur d'immaturité c'est-à-dire qu'elle a avancé dans la cascade de
differenciation
ce marqueur est identifiable par la presence d'un anticorps monoclonal à fluorescent
identifié par la cytometrie de flux

conclusion : les progeniteurs-non morphologiquement reconnaissables - sous l'effet des

cytokines vont produire des precurseurs qui sont morphologiquement reconnaissables

au fur et à mesure qu'il y a une differenciation il y'a :

 une dimunition de la taille cellulaire ;

 la chromatine va etre plus condensé ;
 Dimunition du rapport nucleocytoplasmique
A un certain moment les cellules vont avorté le noyau c'est pour cela les globules
rouges sont anuclée
Mais elles vont garder quelque debris de ribosome : c'est de l' ARN à l'interieur qu'on
ne vois pas en coloration standard mais qu'on peux faire révéler par un colorant
special qu'on appelle le bleu de cresil brillant qui va nous colorer l'ARN contenu dans
le reticulocyte. Quand la coloration accroche des debris c'est-à-dire que la cellule
contient d'ARN et donc c'est toujours une cellule immature qui va maturer dans un
jour.
L'hématies ne contient pas d'ARN
(parfois elle peut passer dans la circulation , elle est immature et elle va persister
pendant ??? jours pour devenir mature en se debarassant de ces debris de ribosomes
inta cytoplasmiques)
QE
En cas d'anemie importante, la recherche de ce reticulocytes ; la lecture de son taux
va nous rensseigner sur l'activité erythroblastique medullaire : le taux normal du
reticulocyte est compris entre 20000 et 80000 , en cas d'anemie severe on
demande toujours les reticulocytes pour apprecier l'activité erythropoeitique pour
avoir une idée objective est ce que la moelle travaille bien ou non
Si on a une anemie la peripherie doit -normalement par feed back negatif -
informer la moelle pour produire les elements ; et cette production va etre multiplier
par 7 , en d'autre terme on doit avoir un chiffre important de reticulocytes qui
est le temoin de l'activité erythropoeitique
Si on trouve un taux de reticulocytes qui a depassé 120000 , donc la moelle –suit à la
cytopenie en periphérie – a bien travaillé
Si le taux de reticulocytes est normal ou dimunué malgré la cytopenie on dit que la
moelle ne reagit pas elle produit ce qu'elle produit dans le cas normal malgré le
signal qu'elle a reçu de la périphérie donc on a un probleme central et la moelle ne
fait pas bien son travail
La difficulté c'est de pouvoir differencier les differentes voies d'anemie est ce qu'elle
est centrale ou peripherique ; car la therapeutique est completement differente ; c'est
pour cela il est fondamentale de bien savoir interpreter le taux des
reticulocytes qui est à la base de l'interpretation de differentes etiologies
des anemies
 Si le Taux de reticulocyte augmente : temoin d'un bon fonctionnement medullaire

Ces événement là ce passe au niveau de la moelle osseuse , après les cellules vont passer
dans la circulation sous forme d'hématies et assurer leur fonction notamment
l'oxygénation tissulaire à travers le pigment qui est integré à l'interieur de la cellule qu'on
appelle hémoglobine .

Alors les hématies sont formé d'une membrane , d'hemoglobine et des enzymes

Maladie de l'hématies : membranopathie ; hemoglobinopathie ; enzymopathie .

En ce qui concerne les marqueurs ; on a CD34 qui est pourvoyant de l'immaturité cellulaire

Et on a egalement R-EPO : c'est le recepteur specifique de l'EPO à la surface des CFU ( au

stade des CFU le site de reception de l'EPO est predominant c'est la raison pour laquelle les
BFU devrait se multiplier pour nous donner des CFU etant donné que le CFU est beaucoup
plus sensible à l'action de l'EPO pour generer la production cellulaire et avoir un bon
chiffre reticulocytaire en periphérie.

QE
Si on a un manque d'EPO la moelle ne peut pas bien fonctionner car il faut avoir une
quantité normale d'EPO pour stimuler le CFU car ce dernier est sensible à l'EPO ; si on a pas
beaucoup d'EPO le CFU ne va pas nous donner suffisemment de precurseurs il va etre
freiné. On a besoin d'une quantité normale d'EPO au niveau medullaire pour transformer
CFU en precurseurs.

Si le rein est malade il va produire les EPO mais juste un peu , pas une quantité suffisante il
ne va pas pouvoir remplir tous les sites de fixation sur les cellules donc l'excitation
cellulaire va etre ralenti de ce fait il y aura un ralentissement de production cellulaire

Comment evaluer les réticulocytes ? QE

au niveau des reticulocytes il y a des debris d' ARN , donc on va mettre un colorant qui va
nous colorer l'ARN des cellules sanguines , parce que les reticulocytes passent dans la
circulation , elles sont immatures , elles persistent dans la moelle pendant 2 jours et après
elles passent dans la circulation , et rester un jour (dans la circulation) et après ces
reticulocytes vont se debarasser de façon definitive de leurs ARN ribosomales et elles vont
devenir hématies ( difference entre reticulocytes et hematies se sont les debris d'ARN que
contient les reticulocytes )
On compte des reticulocytes dans la circulation , si on a un excés de cellules immatures (
reticulocytes ) c'est-à-dire que la moelle est en cas de besoin (cytopenie), elle nous a
produit suffisamment de reticulocytes

C'est un parametre d'enumeration fondamentale sur lequel on se base pour

pouvoir identifier l'origine de l'anemie ( centrale ou peripherique )

Example : si un patient presente une anemie à 9g/dl sanchant que la valeur normale d'un
adulte de sex masculin est de 12g/dl , la valeur normale des reticulocytes est comprise
entre 20000 et 80000 elements / mm3 normalement ( quand il n'y a pas d'anemie ) ,donc
dans le cas d'anemie le taux de reticulocytes doit augmenter

En cas d'anemie regenerative ( c'est-à-dire que la moelle regenere et travaille en excés)

le taux de reticulocytes depasse les 120000 c'est à dire en cas de regeneration medulleire le
taux de reticulocytes devrait etre superieur strictement à 120000, à ce moment là l'origine
est peripherique et on a pas vraimment à faire des soucis

Quand le taux de reticulocytes est inferieur à 120000 donc le probleme est central

Les hematies (element terminal de la lignée erythroblastique ) est saturée en

hemmoglobine pour pouvoir oxygéner les tissus .

Les cellules au niveau des precurseurs ne produisent pas l'hemmoglobine dés le debut
mais à quel niveau ce pigment commence à se produire .?

Reponce : c'est au stade d'erythroblastes basophiles que la synthese de l'hemoglobine

commence ; donc c'est au stade des precurseurs medullaire que la synthése de
l'hemmoglobine commence pour devenir terminale au niveau du reticulocytes

Les CFU etant des cellules non morphologiquement reconnaissables on va pouvoir les
identifier par culture cellulaire mais pas par microscopie optique

Les cellules de la lignée erythroblastique:

1) Proerythroblaste :grand taille , facilement reconnaissable , noyau arrondie contient

tres souvent de nucleole , chromatine fine un peu dedié , un cytoplasme tres
basophile( bleu ) avec des expansion au niveau de la membrane comme si elle a des
oreilles , ces expansion nous fait comprendre que c'est un proerythroblaste et non pas
autre cellule qui peut etre similaire
2) Erythroblastes basophile : cellule plus petite que le proerythroblaste elle a diminue de
taille de moitié ( division cellulaire ), la chromatine va devenir plus mature elle va
grandir et ne sera plus fine , la basophilie cellulaire diminue un petit peu ( bleu un peu
moins foncé que le stade precedant)
La chromatine quand elle se condense c'est-à-dire qu'on est dans le deroulement
normale
Parfois la chromatine ne mature pas , il y a un asyncchronisme de maturation
nucleo cytoplasmique c'est-à-dire que la chromatine reste fine et ça represente un
état pathologique
La maturation pour etre normale elle doit interesser tous les parametres de la cellule (
noyau ; chromatine ; cytoplasme …) de façon paralléle
Dans certaines pathologies en cas de carence vitaminique on a des cellules qui ne
mature pas de facon parallele ; c'est-à-dire que le noyau continue sa maturation alors
que le cytoplasme s'arrete et donc là c'est un etat patologique qu'on identifie en
microscopie optique donc soit il y a une carence de cytokines soit une carence
vitaminique , en tel cas en va demander au patient est ce qu'il a un deficit
vitaminique
Lorsqu'on a un blockage de maturation, les cellules n'arrive pas à se diviser donc on
va pas avoir de globules rouges , et on va avoir des cytopenies et donc une anemie
d'origine carencielle par deficit en vitamine au niveau de la moelle osseuse ( ces
vitamines qui sont fondamentales pour le bon fonctionnement )
Quand il y a blockage de maturation , pas de division cellulaire et les cellules au
niveau de la moelle restent manifestement que des grandes cellules , et lorsqu’on
regarde dans le microscope on voit que des grandes cellules basophiles et on appelle
ça une moelle bleu, car elles sont hyperbasophiles donc le sang periphérique alarme
la moelle , il averti la moelle qu’il est en cytopenie , donc la moelle produit des
progeniteurs , ces progeniteurs donnent les premiers precurseurs , les precurseurs ne
se divisent pas c'est-à-dire qu'on a des precurseurs immatures basophiles
Par ce raisonnement là on sait bien que c'est une anemie carentielle , et pas besoin de
faire un gest invasif douleureux et faire penetrer dans le sternum pour arracher la
moelle de sa loge , si on fait correctement l'interrogatoire on peux faire un dosage
vitaminique sans arriver au stade du myelogramme pour apprecier des cellules dans
la moelle osseuse.
Si un patient vient d'un niveau socio-economique tres diminué il ne mange pas de
legumes , ou de fruits ou poissans … donc c'est sur qu'il va avoir un deficit
 vitaminique , surtout si l'anemie est assez profonde , à ce moment là en sait que
probablement il a une carence vitaminique ; et on fait le dosage vitaminique , et si le
dosage vitaminique est normale à ce moment là on va faire une panction medullaire
pour comprendre le mecanisme de ce blockage de maturation , car il y a aussi des
virus qui bloque la maturation

3) Erythro poly chromatophile:la chromatine se condense davantage et le cytoplasme

devient encors beaucoupp moins basophile ,
4) Erythroblaste acidophile :la cellule diminue de taille , le noyau se condense et on a la
pression que c'est une tache pourpre condensé car les travées chromatiniennes sont
tellement condensées les uns aux autres à tel point qu'on ne voit rien à l'interieur ,
c'est comme si c'est une seule tache pourpre dans la cellule , c'est le temoin de la
maturité nucléaire , le cytoplasme devient acidophile (beige)c'est-à-dire qu'elle perd
ses constituants et elle les remplaçent par d'autres constituants de maturité , cet
erythroblaste acidophile va avorté son noyau,donc l'avortement nucleaire de
l'erythroblaste acidophile va nous donner le reticulocyte
5) Reticulocyte: hematie immature qui persiste dans la moelle peandant 2 ou 3 jour,
ensuite elle va passer dans la circulation , elle va demeurer un jour et se debarasser
des debris intra cytoplasmiquse pour devenir hematie
Le pouvoir regeneratif repose sur les reticulocytes
Quand il y a un deficit de vitamine on a un excés de cellules immatures car il y a
blockage de dividion cellulaire , les cellules ne se divisent plus , et en microscope on
voit qu'il y a un envahissement medullaire par des cellules immatures de la lignée
erythroblastique , et c'est tres souvent pourvoyant d'une carence vitaminique en
particulier la vitamine b12 et l'acide folique
Si on a dans un erythroblaste acidophile une chromatine devisée  un etat
pathologique

En microscope on va prendre 100 cellules, et sur ces 100 cellules combien y a des
reticulocytes ( qui contient des debris de ribosomes ) et c'est ça le taux de reticulocytes
qu'on va coreler au chiffre de globules rouges , etant donné que les reticulocytes c'est un
element de la lignée erythroblastique , si on trouve par example 4% on va dire qu'elles
represente 4% des globules rouges.

La taux de reticulocytes doit etre coreler au taux des hematies

Comment faire un frotis sanguin ?

On prend une goute de sang on va mettre une goute de sang et une goute de bleu de
cresyl brillant, et on va les malanger à une temperature ambiante , on va faire un frotis
sanguin , on va l'etaler sur une lame , et ce colorant il va penetrer la cellule et il va nous
colorer les debris des ribosomes intra cellulaire , et on va faire un decompte , qui peut etre
soit manuel soit automatisé , il serait preferable de faire un decompte automatisé par un
automate qui est doté de technologie lazer pour donner avec precision le nombre de
reticulocytes qui va nous donné l'impression de l'activité erythropoeitique et le chemin à
suivre dans le cas d'anemie ( peripherique donc anemie regenerative , si elle est centrale
donc anemie non regenerative )donc cela a un interet majeur dans l'orientation de
diagnostic dans le cadre des anemies

En cas de situation normale le processus de maturation va aboutir à la production de 16

cellule (16 hematies), en cas de cytopenie la moelle peut multiplier son travaille par 7

En cas d'hemorragie , le corps se defend bien , il stimule la moelle osseuse pour

produire beaucoup de cellule pour remplir le deficit , mais quand l'hemorragie est
foudroyante et trop importante , il ya un etat de choc volumique car la perte de sang est
tellement importante que la moelle n'arrive pas a compenser cette hemorragie

Les globules rouges ont une durée de vie de 120 jours et quand elles arrivent à ce temps là
elles vont apoptoser, elles viellissent et elles vont avoir une oxydation de la membrane ; au
debut les cellules sont tres elastiques c'est-à-dire , qu'elles ont la capacité de traverser les
tissus parce que leur membrane est très elastique et passent à travers les sinusoides et
beignent dans les tissus , mais quand elles viellissent la membrane devienne regide elle ne
peut plus penetrer les tissus donc elle est secestré par le systéme macrocytaire par les
macrophages et elle va etre detruite , donc il y a une perte de lipides membranaires ( qui
sont responsable d'elasticité ) et puis elle va etre phagocyté par les cellules du systéme
reticulo endotheliale.

La culture cellulaire prend beaucoup de temps pour la reponse et elle est tres couteuse ,
avec l'avenement de nouvelles technologie en particulier la cytometrie de flux , chaque
stade cellulaire est porteur de mollecules antigeniques à la surface qu'on connait par
avance,donc on donne des anticorps fluorescent qui vont nous faire la revelation de ces
clusteurs de differentiation qui sont presentes sur la surface des membranes , ; on sait que
les BFU et CFU perdent le CD34 et CD33 et vont acquerir CD36 au stade des CFU et puis
au stade des erythroblastes il vont avoir un marqueur qui temoigne la maturité c'est la
glycophorine A.

On a dit que les réticulocytes sont des cellules immatures de la lignée érythroblastique.
C’est la dernière phase érythroïde, ce sont des cellules qui contient des débris de
ribosomes ; et ces ribosomes vont être éjecter une fois dans la circulation pour devenir des
hématies.

Ces réticulocytes nous donne en fait le reflet de l’activité érythropoïtique. Donc sur la base
de ces éléments on pourra dire est ce que c’est une voie* régénérative ou non
régénérative au quel cas le traitement bien entendu de cette anémie va être différent .

Tous ce qui est périphérique est très très régénérative,et tous ce qui est central est non
régénérative. On a dit que un taux de réticulocyte >120 milles c’est une anémie
régénérative . Et tous ce qui est en dessous de 120 milles c’est une anémie a régénérative.

Je vous rappelle que le tau normal des réticulocytes pour un sujet normal est compris entre
20 milles et 80 milles …/m(3). Et que ce taux bien entendu est donné par rapport à un taux
d’hémoglobine normal et à un taux des globules rouges normal.

 la mesure des réticulocytes n’a de valeur que quand on a une anémie. Ce taux n’a
pas de valeur que quand on a une anémie c’est-à-dire quand le sujet ne présente
pas en fait de cytopénie en particulier anémie, ce taux n’a pas de valeur .parce que
rien qui se passe en périphérie donc la moelle produit normalement les cellules.
 Alors nous, quand est ce qu’on veut savoir que la moelle fabrique ou pas (…..) c’est
quand on a une cytopénie. Et à ce moment là on va voir est ce que la moelle va
pouvoir nous produire des cellules. Donc rappelez vous bien que les réticulocytes
sont fondamentales pour justement l’orientation diagnostic. Pour pouvoir s’orienter
on est dans l’obligation de chercher le taux des réticulocytes et rappelez vous bien
que le taux de réticulocytes est un « taux » qui est différent de « mesure ». Le taux
est définit on pourcentage % par rapport à quelque chose {les globules rouges}.
 Les réticulocytes vient de la lignée erythroblastique donc les réticulocytes sont des
cellules immatures (érythrocyte immature) /hématie immature/globule rouge
immature .
 De part son nom qu’il l’indique c’est un globule rouge immature donc le taux des
réticulocytes va être corréler évidemment au nombre des globules rouges qui sont
dans la circulation.
 souvent le taux de réticulocytes est donnée en taux (0.5-2%) normal.
 Si on se réfère à ce taux par exemple : le taux de réticulocyte est de3% par rapport
au GR . Donc si on a une baisse significative des GR qui sont nettement inférieur à
120 milles .
 Il ne faut jamais interpréter le taux des réticulocytes en taux il faut
toujours le convertir en valeur absolue pour vous référez au 120mille pour
la régénération et la non régénération.QE
 Taux normal est compris entre (0.5-2%) pour des personnes normales (pas de
cytopénie) le taux des GR normal est (4.5-5……/m(3))et le taux des réticulocytes est
de 4%. Il faut toujours rapporter le tau de réticulocytes par rapport au GR il faut voir
ce qu’elle représente en valeur absolue « combien y a s’élément/m(3). Ne
réfléchissez jamais en taux, il faut toujours convertir le taux de réticulocytes en valeur
absolue et cette conversion va donner un chiffre et sur la base de ce chiffre qui a été
corréler en nombre de GR /La circulation.
 Exemple :
 Un patient qui présente une anémie ; GR=1.5milles élément/mm(3) hémoglobine à
7g/dl et avec des réticulocytes à 5%. Est que c’est une anémie régénérative ou non
régénérative.
 Il s’agit d’une anémie non régénérative.
 On avait dit que cette érythropoïèse à besoin d’un certain nombre d’éléments pour
pouvoir bien fonctionner .Puisque les facteurs de croissance sont des cytokines qui
sont importantes pour la différenciation et la maturation des éléments. Bien qu’ils
sont des cytokines qui sont très importantes et que quand ils sont pas là, il y aura
une dérégulation de cette lignée éréthroblastique en particulier les protéines. C’est-
à-dire que la nutrition équilibrée avec des prots bien entendu participe aussi à un
bon déroulement de la production cellulaire parce que la moelle à besoin aussi de se
nourrir donc il a besoin également de certaines proteines qui vont bien fonctionner
et produire des cellules de qualité.
 C’est éléments vont permettre en cas de dysfonctionnement de rechercher les hypo
protéines, les déficits en fer, en cuivre …..
 Les vitamines ; surtout ces VB12++++ Et l’acide folique+++ sont extrêmement
importants parce qu’ils contrôlent la division ç et donc quand il y a une carence
vitaminique suite à une mal nutrition ou une contamination par une bothriocéphale
qui consomme sévèrement ces vitamines , ou une ablation du cæcum et que ces
vitamines se trouvent à ce niveau on va avoir un manque vitaminique qui va être la
base d’un blocage de maturation. Quand vous avez sous les yeux un bilan
biochimique sur lequel on a un déficit en VB12 sachez bien que au niveau de la MO il
y aura blocage de maturation inévitable. Et si on a un blocage de maturation
 forcément il y aura pas de production cellulaire parce qu’elles sont bloquées à un
stade, et elles peuvent pas maturer ou se différencier et elles vont se déposer encore
et encore et donc on va alerter la MO ( les précurseurs vont être bloquer ils ne
peuvent pas se diviser) donc y aura une accumulation dans la MO. C’est précurseurs
éréthroblastique qui sont immatures et qui sont très basophiles, quand on voit la
moelle, on voit qu’il y a un tapis de ç hyper basophiles. Et donc on comprend que le
patient fait l’objet d’une dénutrition ; une carence vitaminique donc auquel cas on va
faire un dosage pour confirmer et on va lui injecter par voie intramusculaire pour
débloquer la maturation.
 C’est pour dire que l’exploration vitaminique est d’une importance
capitale.
 Une simple exploration vitaminique peut vraiment nous donner le cas d’un
diagnostic et bien entendu rétablir la situation.
 Les patients qui ont une anémie assez sévère, ils souffrent d’une asthénie (ils vont
souffler pendant qu’ils montent dans les escaliers, les cheveux vont tomber...) . Et
c’est bien l’importance d’anticiper en fait ce déficit vitaminique et débloquer les
cellules immatures au niveau de la MO.
 on a besoin très très souvent de ce dosage pour mieux comprendre parfois l’origine
des anémies qui sont durables et malgré le fait qu’ils ont été traiter à tort donc il faut
toujours documenter c’est-à-dire avoir la preuve de notre étiologie pour pouvoir
démarrer le thérapeutique
 L’érythropoïétine étant une cytokine fondamentale sinon la principale cytokine de la
lignée érythroblastique ;c’est-à-dire l’importance de l’exploration d’un organe (les
reins) donc y a des examens…….la créatinine qui est demandé pour comprendre
l’anémie pour pouvoir savoir est ce que le patient souffre d’une anémie d’origine
rénale on va explorer le rein pour savoir est ce que le rein fonctionne normalement à
ce moment il n y a pas le problème, si il ne fonctionne pas normalement à ce
moment là on va dire qu’il ne sécrète pas suffisamment d’EPO et comme l’EPO est la
principale cytokine de la lignée érythroblastique (l.e) donc une anémie.
 EPO synthétisée par le rein ; donc s’il y a une insuffisance rénale organique ou
fonctionnelle par déshydrations ou par autre chose on peut avoir une dérégulation
de production ; c’est-à-dire le rein sécrète une petite quantité mais cette quantité
n’est pas suffisante pour stimuler la L.E donc on va avoir une anémie à durée
variable.
 Les hormones ont aussi un effet stimulant et d’autres sont inhibiteurs
 Quand le rein est dérégulé il s’agit d’une hyperthyroïdie c’est-à-dire que
l’hyperthyroïdie va agir de façon négative.
 Avant de passer devant un myélogramme qui est un geste non invasif on doit
explorer la fonction rénale, la thyroïde et bien sûr l’état inflammatoire aussi.
 Retenez bien les androgènes tous ça ils sont responsables de l’inhibition de la
production des éléments de la L.E
 Le fer il nous provient de l’alimentation. Et après il va être recyclé tjs pour participer
à la synthèse de l’hémoglobine.
 Le cuivre est un élément adjuvant du fer

Comment le cuivre va fonctionner ?

 Si jamais on a un déficit en cuivre et comme le cuivre participe à l’absorption

intestinale du fer si jamais on a une baisse significative du cuivre donc le fer ne va
pas être absorbé et donc éliminer par les selles et comme le fer participe à la
synthèse de HG il y aura un ralentissement de synthèse de ces HG et donc une
anémie.
 Et puis le cobalt qui participe à la composition de la VitamineB12, donc si le cobalt
est déficient la Vitamine B12 ne pourra pas se former et donc y aura un blocage de
maturation . Donc impact indirect sur l’érythropoïèse.
 L’hémoglobine est formée par l’hème et la globine avec la participation du fer donc
la globine est un constituant important de la synthèse de l HG
 Et comme les prots sont nécessaires à la synthèse de la globine qui est elle-même un
élément indispensable à la synthèse de l’HG ;
 Carence protéique pour les personnes qui ne mangent pas vraiment bq de prots font
une anémie.
 L’hypoprotéonémie= baisse significative du taux de prot va bloquer la synthèse de la
globine parce que les protéines participent directement à la synthèse et quand ils
sont déficients la synthèse d’HG va ralentie.
 L’acide folique participe à la synthèse de l’hème donc quand il y a un déficit
vitaminique non seulement y a un blocage de maturation mais qui vont arrêter la
synthèse de l’HG.
 La B6 est une enzyme indispensable à la synthèse de l’hème
La MO a besoin de tous ces éléments pour bien fonctionner et quand il y a un déficit on
va avoir une anémie.

 L’anémie est la plus répandue au monde et la moins diagnostiqué.

 La vitamine C participe à l’absorption intestinale du fer (même effet que le cuivre) et
maintient les coenzymes à l’état réduit.
 La carence en vitamine B2 va donner une érythroblastopénie = diminution de la
synthèse des érythroblastes
 Parfois on peut avoir une anémie sans qu’on soit malade.
 Parfois on a juste une dérégulation secondaire du à une carence vitaminique.
 La diversification des repas est fondamental pour le meilleur fonctionnement
 La VB2 empêche l’hémolyse, sa carence va donner une hémolyse =destruction de GR
périphérique.
 Retenez que cette lignée érythroblastique fait appelle essentiellement,
exclusivement à l’EPO.
 L’EPO est l’élément clé de la L.E . D’ailleurs quand on a une forte
érythroblastopénie on a besoin de déblocage et de lancer la machine de
façon à produire un excès d’érythroblastes on donne de l’EPO.
 Quand on a une forte anémie on a besoin de débloquer la situation on peut donner
de l’EPO et parfois l’EPO ne donne pas d’effet souhaitable pour la synthèse de l’HG
parce que l’EPO a besoin du fer pour produire l’HG.
 Donc quand on a une forte hémorragie, il y aura une perte sanguin même quand on
donne de l’EPO (carence massive en fer)
 Sans fer on peut rien faire
 Il faut savoir également que la synthèse endogène de l’EPO est réglée par différente
situation :
 hypoxitissulaire = tissu ne reçoit pas suffisamment d’oxygène. Et donc cette
hypoxitissulaire va stimuler la MO à produire en excès l’EPO pour compenser
justement cette hypoxitissulaire.
 insuffisance pulmonaire.
 les hyperthyroïdies.
 Cette sécrétion de l’EPO peut être inhibée par une hyper oxygénation
 Si on donne à un patient beaucoup d’oxygène il y aura un blocage de
production de l’EPO et donc il va développer une anémie.
 Les transfusions massives ; patient qui a fait une hémorragie très très sévère pour
qu’on le garde en vie, on est dans l’obligation de le transfuser parce qu’il a perdu
beaucoup de sang . Donc cette transfusion massive on va avoir beaucoup d’oxygène
donc beaucoup de GR et donc le sang périphérique va inhiber la MO pour qu’il
bloque la synthèse de l’EPO . C’est pour cela qu’il ne faut transfuser le patient
massivement. Il faut toujours que ça soit équilibrer
 L’hypothyroïdie va donner une baisse significative des hormones de la thyroïde et
donc on aura blocage de la synthèse de l’EPO.
 ET donc l’hypoxitissulaire, la transfusion massive et l’hypothyroïdie sont des
éléments qui empêchent la production de EPO
 En pathologie ; quand on a une insuffisance rénale donc diminution significative
de l’EPO on va avoir forcément une anémie.
 En revanche l’augmentation significative de l’EPO qui peut être l’objet d’une
hypoxygénation on aura une polyglobuline(La polyglobulie est une anomalie de la production
des globules rouges (ou érythropoïèse) définie par l'augmentation de la valeur absolue du nombre
d'érythrocytes (ou globules rouges) circulant dans le sang.) état pathologique comme l’anémie
patient qui devient hyper rouge.
 En cas de polyglobulie : due à une secretion anormale d’EPO(tumeur ou cancer du
sein,phéochromocytome=tumeur de la surrenale). Le dosage de l’EPO coute très
cher, c’est pour cela que l’on commence par éliminer les causes périphériques citées
plus haut, avant de prescrire un dosage.
Le cancer du sein augmente la production d’EPO car toucheles surrenales qui
secretent des hormones stimulatrices de la production d’EPO.
 Hyperoxygénation tissulaire c’est-à-dire excès de GR dans la circulation et donc une
augmentation d’HB qui va partir dans les tissus notamment dans le cerveau qui
quand il reçoit beaucoup d’O2, il alarme la moelle par mécanisme de feedback pour
arrête la production des GR afin d’équilibrer la balance.
 Les tissus ont des récepteurs qui témoignent l’hypo oxygénation et l’hyper
oxygénation , quand on a un excès d’éléments qui arrivent dans les tissus ces
derniers vont alerter la moelle pour lui disant qu’il faut stopper la production.
On a étudier la lignée érythroblastique pour essayer de comprendre les différents
évènements qu’on va avoir sur l’hémogramme du patient
 La numération des réticulocytes est un élément très important parce que grâce à ces
réticulocytes on va justement essayer d’apprécier l’activité érythropoïètique. Donc le
fonctionnement de la L.E va se baser uniquement sur la mesure objective de
réticulocytes dans la périphérie .
 Exploration des facteurs
le fer
 Il faut vérifier la morphologie ç parce qu’il y a des anémies qui touche la
morphologie ç avec un problème de maturation de noyau du cytoplasme ..
 Les CFU sont très très sensibles à l’EPO
 L’EPO par voie intra veineuse va aller au niveau de BFU.
 Granulopoïèse
On va voir La lignée granuleuse : c’est comme la ligne erythroblastique , on va partir tjrs
d’une cellule souche qui va prendre le meme cheminement .

C’est l’ensemble des elements qui vont aboutir a l’introduction des elements granuleux .la
semaine derniére on a dit que la lignee granuleuse aboutit a la formation d’une
differencielle qui est formée par un ensemble des élements neutrophile, eosinophile
basophile,lympho et monocyte , donc c’est ensemble des elements qui partent des
progeniteurs myeloides commun (shema de la derniere fois) donc tjrs sous l’action et
l’impact des cytokines et facteurs de croissances specifiques de chaque lignée qui va
aboutir a la production des précurseurs qui vont subir l’action de maturation.

L’ensemble des mecanismes qui vont aboutir a la production des granulocytes

le progeniteur myeloide commun va donner sous l’action des facteurs de croissance et en

passant par des precurseurs : monocy , eosino, neutroph, basoph.

Le progeniteur myeloide commun est un progeniteur immature porteur de molecules

d’immaturation CD34 il est positive . Ce progenit myeloide commun va donner le GM/CFU
puis on va avoir un progeniteur myeloide specifique de la lignee granuleurse qui va
produire les polynucleire.

Lors de la maturation le CD34 devient negative est le CD 33 devient positif. Une fois la
cellule passe au stade suivant sous l’effet des cytokines, elle va maturer donc elle va
perdre son marqueur d’immatur le CD34 et elle va acquerir d’autres marqueurs comme le
MPO (myelo peroxidase= marqueur de maturation des granulocytes) c’est une
enzymes qui va faire la differenciation entre la lignee granuleuse et la lignee
lymphoide(QE)

Il faut savoir en cas d’infiltration médullaire par des cellule tumorales ( production des
cellules anormales), les cellules anormales sont les premières cellules immatures qui ne
vont pas maturé et vont se bloquer dans un stade sans différenciation .

Leucémie aiguë Myeloblastes bloqués

Si on a une infiltration par des cellules immatures (cellule myeloide ou lymphoide)le
traitement differt .Il est indispensable au clinicien de savoir la nature de la cellule même si
on lui a dit qu’il y a une infiltration medulaire par des cellules tumorales ! on dit tumoral
parceque dans la peripherie,on ne doit pas avoir des cellules immatures. A l’etat normal, les
cellule vont être matures au niveau de la moelle osseuse pour passer au sang periphérique
, mais quand elles passent dans la circulation on va avoir un état pathologique.

Pour faire la differenciation entre une cellule lymphoide et une cellule

granuleuse, on va utiliser des colorations qui vont révéler la peroxidase. Quand
elle est révéler, la cellule appartient à la lignée granuleuse , et si la coloration ne revele
pas,on va dire que la cellule appartient a la lignée lympoide.

peroxidase notion fondamental . on la demande tréééééés souvant !! le clinicien est

dans l’incapacité de traiter un patient victime d’une leucemie sans savoir si le peroxidase
positive ou negative.

les progeniteurs vont maturer sous l’effet des facteurs de croissance et vont donner des
précurseurs de la lignéé granuleuse  le myéloblaste , promyelocyte , myelocyte ,
metamyelocyte , polynucléaire

Leucemie aigue : les myeloblastes reste bloqué (pas de différenciation) dans MO,et ils
vont aller vers la circulation sanguine .

Les cellule immatures ne peuvent pas avoir un effet de défense, seulement elles vont
bloquer la circulation (cellule immature sans effet).

Les cellules qui ont des effets sont les cellules matures , après leur maturatuion elles vont
avoir un rôle ,comme l’hematies qui ont un rôle d’oxygenation, les cellules neutrophile
vont participer dans la défense de l’organisme.

Il faut savoir qu’au niveau de la MO le contenue général est fait de la lignee granuleuse ,
erythroblastique , lympoide , megacaryocitaire .

La lignée granuleuse constitue 50 /70 % de l’hématopïèse medullaire, c’est une lignée

dominante au niveau de la MO (eryth 10 /20 %)

Il a 2 compartiment au niveau des précurseurs morphologirquement visible ,

compartiment 1 de proliferation ,2 de maturation

-La proliferation concerne myeloblaste, promyolocyte et une petit partie de myelocyte.

- La maturation concerne la 2eme partie myelocyte et metamyelocyte.

Il faut savoir que le temps entre la cellule souche et la liberation en periphérique 14j en
cas de besoin cette durée va dimunier pour l’ensemble des lignée pour produire
suffisament de cellules qui vont être libérer dans circulation .

Les polynucléaires une fois sont produit ils vont être libérer dans la circulation.

Il faut savoir qu’il y a deux pools / MARginal et circulant .

Le pool marginal : formé de polynucléaires adhérent aux parois vasculaires des petits
vaisseaux,ils ne vont pas être compté parce qu’ il ne sont pas à la circulation .

2type de pool , une fois libere par Mo, il vont passer dans la circulation ( vx periphérique )
une partie va se coller aux vaissseaux , et une partie va se melanger avec les GR.

Les personnes qui ont un pool marginal plus important et vis versa, en pratique quotidien ,
l’ interet clinique  lorsqu’on fait la numération et on trouve une neutropénie, avant
l’exploration approfondie,on est obligé d’explorer le pool marginal pour savoir si
cette neutropenie vrai ou fausse.

-Si on a un pool marginal dominant au pool circulant , on va avoir dans la circulation moins
d’éléments que le pool mlarginal donc on va activer le pool marginal pour savoir si c’est
une neutropénie vraie ou fausse.

Il se peut que cette neutropénie est fausse , lorsqu’on a une vraie neutropéniele pool
marginal et circulaire sont inferieurs à la valeur de réference de neutropénie .

Mais si on active le pool marginal et on obtient une valeur augmentée plus de 50%, on
dit que c’est une neutropénie fausse

Les neutrophiles vont laisser la paroie vasculaire pour aller dans la circulation sous l’effet
des infections et de stresse. Quand la personne est stressée les neutrophiles sortent dans
la circulation.

Le chiffre de référence entre 1700 et 7000 . Si jamais on se retrouve à un chiffre de

1000c’est une neutropénie, alors on a soit une infiltration médullaire par présence de
cellule immature dans la circulation soit infection sévère qui a boufé les neutrophiles mais
avan de penser à cela et commencer a cet exploration complexe , on est obligé de faire le
teste de demarginalisation,Correspond au décollement des neutrophiles par l’injection
intraveineuse d’adrenaline, et au bout de 10 min on va refaire l’énumération ,si la quantité
à dépasser 50% de la valeur de référence ,on a une fausse neutropénie.

La premiere cellule immature de la lignée granuleuse c’est myeloblaste

MYELOBLASTE: cellule de grande taille, noyau a chromatine fine ,1 à 3 nucléoles , des

grains intracytoblasmique , avec un cytoplasme basophile,

TOUJOURS immaturité d’une cellule définie par la texture de la chromatine et n’ont pas par
la présence du nucléole ,

Contient des grains donc appartient à la lignée granuleuse(pas besoin d’autre examen) ,
mais parfois on a des cellules mais depourvues des grains mais on ne sait pas si elles
apartiennent à la lignée granuleuse ou lymphocytaire , on est obligé dan ce cas de faire le
teste de peroxydase pour faire la difference . On prend une goutte de sang pour faire le
frottis, et on faire la coloration avec la peroxydase sur les cellules etalées sur la lame ,si on
a des grains rouges donc ce colorant a fait la révélation des granulations donc le test est +.

Quand la cellules ne contient pas de grains on n’a pas le droit de l’appeler ni lymphoblaste
ni granulocyte avant de faire le teste de peroxydase , parceque des fois les grains sont
cachés il faut fair la révelation . Quand la cellule ne contient pas des grains
intracytoblasmique on l’appelle « BLASTE » ,c’est une cellule immature.

on l’appelle myeloblaste quand on voit des blaste avec des grains ( blaste myeloide) .

Les myeloblastes vont maturer pour donner des promyelocytes : une cellule avec noyau
ovalaire excentré, chromatine concentré un petit peu , le cytoplasme basophile et est
hypergranulaire(granulation primaire), dans le cytoplasme de promyelocyte se trouve un
éspace blanc = un anneau clair ou arcoplasme , comme une goutte allumée sous les
granulation.

Au stade de myelocyte, la chromatine se condense,la cellule va diminuer de taille

La difference entre un myeloblaste et myelocyte , la 1ere contient de chromatine très fine et

nucleulé , la 2eme ne contient pas de nucléole avec une chromatine condensée
commence SINGNE DE MATURATION

Lecellule myélocyte est une cellule avec une forme irréguliée , noyau ovalaire avec une
chtromatine condensé par rapport au myeloblaste.
Si jamais son chromatine ne condense pas donc il y a une atteinte de la lignéé granuleuse
que la proliferation n’est pas bien faite.

A partir de la couleur des grains,on définit la cellule. Chaque variété cellullaire est
responsable d’une activité de défense, éosinophile sont active en cas de parasitose et
allergie,basophile sont active en cas infection virale.

Si les cellules sont beige on parle de cellules polynucleaires neutrophiles

Si sont orangées on parle plynucléaire eosinophile

Si elles sont rouges pourpre,on parle des polycnuclaires basophiles.

La chromatine va commencer à maturer et le noyau du métamyélocyte va allonger en fer à

cheval c’est ça la differenciation pour avoir identifier le myelocyte de metamyeloblaste.

Ensuite le metamyelocyte va maturer pour donner le polynuclaire neutrophile : noyau fer à

cheval va se segmenté en 3 à 4 lobes reliés par des ponts interchromatiniens pour la
transmettre de l’information , si jamais on vous dit on est en presence de polynuclaire avec
absence de ponts interchromatien , il y a des maladies qui se manifeste par ceci , des
polynucléaires dans la cirrculation incapables de fonctionner (la morphologie initial va
nous faire comprende )meme on a une numération normale grace a cet anomalie qualitatif
( Qualitatif) ils n’arriveent pas à maturer correctement on parle d’anomalie de
segmentation de polyneutrophile ou de defaut au niveau des ponts interchromatinien , les
étapes préleucémique qui se manifeste par un défaut de segmentation.

Il a deux type de granulation : PRIMAIRES , SECONDAIRE , on a vue primaire comme

azurophile violacés dans la cellule immature myeloblaste , ces granulations contient de
certains éléments a savoir en partant myéloblaste jusqu’au promyelocyte ,et une partie de
myélocyte entre deux stade phase de proliferation une partie immatu grains primaire , et
une partie de maturation . on =est separé pour savoir si il sont primaire ou secondaire
(mature,ou nn mature ) donc les grains mature contient lysosome qui ont activité
bactéricide en cas d’agent exogène il va libérer des élément qui sont contenus dans ces
granunation , les bactériecides. En revanche la fameuse péroxidase qui est un élément
contenu dans les granulation primaire doué d’une activité bactéricide. Myeloperoxidase a
une activite importante sur bacille gram+ et negative qui va detruire ces bactéries parce
qu’il sont cytotoxiques.

tous les jours il ya des cellules tumorales qui vont sortir et grâce au defensine(Les défensines
constituent une famille de peptides cationiques antimicrobiens. Ce sont des petits peptides, de masse moléculaire
variant de 3,5 à 6 kDa, qui sont largement impliqués dans l'immunité innée du fait de leur activité antimicrobienne) qui
permet la destruction des cellules tumorales

Les proteases hydrolase acide et les muccosacharides se sont des éléments qui
interveniennt dans la défense par un rôle complementaire , c’est la neutralisation de l’agent
exogéne.

Une fois granulation devient rouge pourpre, beige, orange… sont les grains secondaires.

Le pool marginal et circulant permettent de verifier le taux de polynucléaire neutrophiles

avant l’exploration profonde. les éléments qui sont mésurer par voie veineuse et qui sont
dans la circulation (pool circulant) mais les elements adhérent, il faut les stresser pour les
compter !!

La morphologiee de la ligné granuleuse : on part d’une cellule immature très jeune,

PROMYELOCYTE est une cellule a une taille comme celle du MYELOBLASTE mais il est
hypergranulaire . MYELOCYTE commence a prendre un noyau irrégulié, le
METAMYELOCYTE commence a avoir un noyau en fer a cheval. POLYNUCLEAIRE
NEUTROPHILE a un noyau segementé.

Mais si on n’avait pas cette morphologie, on dit que le POLYNUCLEAIRE NEUTROPHILE est
peu ou nn segmenté , c’est un état pathologique , il y a quelque chose qui bloque la
maturation , donc il ya a un empechement , parce que les éléments dans la circulation est
le fruit de tout ce qui est produit dans la Moelle osseuse , donc s’il n’est pas segmenté ,il y
a un évènements qui a causé cela dans la moelle et donc il y a une maladie sous jacente qui
a causée l’absence de segmentation. L’aspect morphologique décrit l’état du patient , donc
on doit chercher l’origine de cette anomalie morphologique dans la circulation . Cette
cascade peut être amplifier en cas de besoin NEUTROPENIE SEVERE , la durée est
raccourcie pour produirr plusieure elements qui vont passer dans la circulation avant que la
maturation est terminé . la periode de Transit 10 /14 J . cette periode peut être raccourcie si
on a une destruction par un agents, la moelle va produire assez rapidement les éléments
pour pallier (toujours par feed back negatif) le deficit .Mais quand la moelle est fatiguée et
n’arrive plus a produire donc le mécanismes est claire dans la lignée rouge on a des choc
hypovolémique, et dans la lignée granuleuse on a choc septique parce que l’agent causable
est plus fort que les polyneutrophiles , donc on va traité par antibiotique pour ne
consommer pas notre neutrophiles.
Pour stimuler les polynucleaire dans pool marginal soit état de stress par adrénaline soit
d’autres éléments comme les corticoides qui vont créer le stress et démarginaliser le pool,
en cas d’hemoragie brutale on perd les GB , donc les éléments qui adhérent les
vaisseaux vont sortir. L’émotion est comme un stress, pour les liberer on a aussi les
exercices phyqiue.

La cinetique de la lignée granuleuse : la MO donne des éléments qui vont passer dans
la circulation et les elements qui vont partir dans le pool marginal (adherer aux parois
vasculaires)

C’est les ploynucléaires marginals qui passent dans les tissus pour la défense tissulaire par
le travert des barriére , cette masse le GB dans la circulation regulé par diff elements / la
masse des poly dans la circulation , qui alerte la moelle osseuse si il a une baisse
significative pour la production comme GR par le feed back negative .

Il y a des cytokines IL 3/6 voie medicamenteuse , se sont des facteurs de croissance qui
stimulent la moelle pour accélérer la production de la lignée granuleuse dans la
NEUTROPENIE SEVERE, dans LES INFECTIONS.

Avec des chiffres bas (risque de choc septique) on a besoin d’augmenter les valeurs pour
neutraliser s’il y a une infection.

EN CAS D’EXCES , en syndrome myéloprolifératif(est une maladie caractérisée par une

production anormale, d'allure cancéreuse, de certains types de cellules sanguines dans la moelle
osseuse.
Il s'agit d'une prolifération clonale des cellules souches et progénitrices
hématopoïétiques myéloïdes qui conservent une capacité de différenciation à l'inverse des
leucémies aiguës. Il peut éventuellement évoluer en leucémie aiguë myéloïde ou en leucémie aiguë
lymphoblastique) caractérisé par une proliferation excessive de cellules myéloides, donc on
doit avoir des éléments qui vont stopper la proliferation et la production comme la
licoférine et lactoferine.
les fonctions de polynucleaires : effets antiinfectueux , cicatrisation , et élimination de
debris cellulaires , pouvoir phagocytaire, il y a des polynucléaires qui vont avoir un effet
bactericide sur bacil gram negative...

En clinique , ces chiffres sont variables en fonction de age et la periode que l’on retrouve ,

-Pour un adulte normale la valeur de réfference neutro 1700/7000 .

-Le nouveau né a un taux de double de celui de l’adulte a la naissance 5000/13000  parce
que l’enfant a besoin plus de défense contre le milieu extérieur l’air qui est plein de
bactéries c’est parce qu’on fait des vaccins et des rappels au contraire lorsqu’il est dans le
ventre de sa maman .Déjà le 3eme jr il commence a s’adapter a l’environement,et ses
chiffres vont se normaliser .

L’exploration de neutrophiles se fait à partir d’une numération qui révéle le taux

d’eosinophiles , basophiles ,et neutrophile (Quantité ). Un frottis sanguin va explorer
le mode morphologie ( Qualité de production) est ce qu’ils sont bien formés , les
grains intracytoplasmiques , noyau segmenté .

UN MYELOGRAMME , exploration médullaire pour aprécier l’aspect morphologique en cas

de l’anormal.

Si jamais on a pas trouvé de neutrophiles dans ma circulation, mais il y a des

metamyelocytes , eosi , et blaste alors ils sont des cellule immatures qui ne doivent pas se
retrouver dans la circulation , donc on est dans un cas pathologie , on fait le myelogramme
, pour savoir ce qui ce passe dans la moelle pour apprecier le cascade de prolifération et de
maturation ; pour savoir s’il y a une proliferation excèssive ou la moelle est infiltrée par des
éléments immatures qui passent dans la circulation .

La cascade doit respecter ce schéma ( on a une cellule qui va donner 2 promyélocytes ,

puis 4 myelocytes puis métamyélocytes ) c’est ça la cénitique c’est-à-dire on devrais avoir
peu de myeloblastes ,plus de promyélocytes , plus de myélocytes , et encore plus de
metamyelocytes, et encore les metamyélocytes sont piégés c’est-à-dire il devrais respecter
se shemas , on ne devrais pas avoir plus de myeloblastes que de cellules promyelocytes ,
ou plus de promyélocytes que de myélocytes, on doit avoir l’inverse. Donc le
myeloblaste il ne doit pas être passer dans la circulation. Pour savoir s’il a plus
de myéloblastes que des promyélocytes,on peut explorer la moelle osseuse
pour avoir idée sur la maladie qui génére le passage de ces éléments dans la
circulation  le PASSAGE DES CELLULES IMMATURES DANS LA CIRCULATION DOIT
INTERPELER A UN ETAT PATHOLOGIQUE DONC IL FAUT EXPLORER LA MOELLE OSSSEUSE
. Parfois on fait la biopsie quand la mylogramme est infructueux ( pas de résultat)ona
besoin de biopsie(une ponction medullaire) qui donne des coupes histologiques.

La coloration de MPO qui permet la révélation de grains , pour leucemies monocytaire. (

MPO de Peroxidases !!! important ) (déjà cité ),
 Thrombopoïèse
Thrombopoïèse=Mégacaryopoïèse

Ensemble des éléments qui vont partir de la MO en passant par des progéniteures et des
précurseurs pour produire des plaquettes qui ont un Rôle dans l’hémostase.
plaquette =thrombocyte.

Thrombopoeise se fait au niveau de la MO comme les autres lignées.

Cellules souche puis progéniteures puis précurseurs puis plaquettes ou thrombocytes.

Thrombopoiese se fait au niveau de la moelle osseuse.

Grace a un prélèvement médullaire, étalement sur une lame puis coloration , on peut
observer que Les mégacaryocytes sont les plus grande cellules visibles au niveau de la MO .

La lignée granuleuse représente 70% de l’ensemble des cellules, pourtant celle

erytroblastique est 20 % et le reste est repartit entre la lignée lymphoïde et
mégacaryocytaire.

Les plaquettes Chez les non-mammaifères, elles sont fusiformes et nucléées alors que chez
les mammifères, ce sont des disques anucléés.

les GR sont anuclées car le noyau est expulsé lors du stade d’érythroblastes acidophiles.

Et grâce à ces granules elle va jouer le rôle de l’hémostase par son contenu granulaire
(granule dense alpha) .

Baisse significative des plaquettes Thrombopénie  hémorragie.

une augmentation du nombre de plaquettes circulantes=hyperplaquettose

=thrombose.

Donc avant chaque acte chirurgical il faut explorer le nombre de plaquettes.

Et on sait qu’il ya des mitose successive qui permet a la cellule de diminuer de taille et la
particularité de la cellules magacaryocytaires que la division se fait a l’intérieur de la
cellules et non pas extérieur (endomitose) donc au lieu que la cellules va diminuer de taille
il va grossir et cette particularité concerne uniquement la lignée megacaryocytaire .
Alors si on a observé des mégacaryocytes de très petite taille ! Pathologie thrombocytaire.
Les endomitose vont augmenter la taille cellulaires grâce à l’existence des granules alpha
dans le noyau qui sont indispensable a l’hémostase.
Granulesla basophilie cellules immatures dont elles vont devenir acidophiles(ç
mature).

Les plaquettes contiennent des glycoprotéines(GP2b et GP3a )dans le noyau et grâce à eux
les plaquettes vont réaliser l’hémostase .Car parfois Il y a des anticorps antiglucoproteines
membranaires  les plaquettes ne peuvent pas se fixer pour arrêter le saignement
thrombopénie = patient qui saigne.
Transfusion =nous donne le temps de réflexion et ne signifie pas la guérison.

Les plaquettes nécessitent un site de réception des glycoprotéines de mbr au niveau de

l’endothélium c’est comme cela les plaquettes stoppe l’hémorragie.
Au début de différenciation il y a la Formation des granules formation de glycoprotéines
= synthèse de PEROXYDASE PLAQUETTAIRE aux stades des mégacaryocytes.

En cas de thrombopénie sévère on fait myélogramme pour différencier entre

thrombopénie centrale ou périphérique.

Périphériques c.-à-dla MO forme les plaquettes mais ils sont détruites (par des toxines, des
virus …) dans la circulation.

Thrombopathie : déficit qualitatif = la MO forme les plaquettes mais ne sont plus

fonctionnelles = plaquettes normales mais le patient saigne. Maladie plaquettaires.
Thrombopénie : déficit quantitatif.

Grace aux « précurseurs » on peut déduire que la thrombopénie est périphérique, il y a

production de plaquettes.

La connaissance des marqueurs nous permet de détecter le stade de la maladie pour

réussir l’acte thérapeutique et le traitement ciblé pour débloquer la phase du blocage.

Mégacaryoblaste: chromatine très lâche et Cytoplasme basophile

Mégacaryocyte basophile : Cytoplasme plus abondant et moins basophile = moins
granuleux.

Mégacaryocyte granuleux : plus granuleux qui va devenir des plaquettes.

Mégacaryocyte plaquettogène  la sortie des plaquettes par destruction de mbr des
mégacaryocytes.
Seule la plaquette qui va passer de la MO vers la périphérie (dans la circulation)

Partie centrale de la plaquette sanguine, d'aspect granuleux: Granulomère

La partie périphérique: Hyalomère.

QE : Par un frottis sanguin : le fait d’avoir un amas plaquettaire la machine va les compter
comme 1 seule plaquette et non pas plusieurs = sous estimation de chiffres plaquettaires
et ce frottis nous permet de savoir si c’est une vraie ou fausse (20 plaquette=1 !!!!)
thrombopénie. Donc toute trombopénie nécessite une demande d’un frottis sanguin.

La plaquette possède une membrane qui contient des phospholipides glycoprotéine qui
joue un rôle important dans l’hémostase

GP IB récepteur de Willebrandest un des éléments nécessaire à l’hémostase primaire.

GP IIb 3a récepteur de fibrinogène qui est un élément indispensable a l’hémostase. Donc si
ce fibrinogène est bloqué par AC il n’aura pas d’hémostase.

GP membranaires: GP IB, GP IIb-IIIa, GP V permettent de fixer les facteurs de coagulation.

En plus de l’Actomyosine, Microtibules et filaments, Système membranaires qui permet

l’évacuation des grains qui sont a l’intérieur des cellules donc il permet l’élimination de
granules en cas de besoin

Dans les granules denses: ATP, Adrénaline et sérotonine, Ca++

Et pour les granules alpha : Facteurs de la coagulation( Fibrinogène, facteur de con

WillebrandtV, VIII) Facteurs spécifiques de la plaquette: PF3, PF4, TGF B, PDG F, Facteur
plaquettaire mitogène et ses éléments sont contenus dans les grains de plaquette et vont
être éjectés dans la circulation , vont aller vers le sys endothélium et avoir l’effet
hémostatique

Contient également des granules lysosomiaux: Très riche en enzyme: Hydrolase acide
collagénose ,Phosphatase acide ,aryl sulfatase ,Protéase….l’ensemble de ces éléments vont
agir pour stopper l’hémorragie .

En ME au niveau de précurseurs il y’aura une lobulation progressives (plusieurs lobes)

concernant le noyau +Condensation de la chromatine (ç matures) .
Pour les maladies pré cancéreuses se manifestent par des mégacaryocytes avec un
noyau monolobulé, contrairement a un normal mégacaryocytes et touche surtout les
femmes âgées et tabagiques.
Et au niveau du cytoplasme on trouve des granules alpha et granules denses - lysosomes -
Peroxysomes +GP membranaires: GP II b; GP III a

Asynchronisme de maturation nucléo cytoplasmiques = la maturation du noyau et de

cytoplasme ne sont plus synchrone (= ne vont pas dans le même sens). Cependant
habituellement ils vont dans le même sens. Et cela cause plusieures maladies.

Et il y’a la projection des pseudopodes mégacaryocytaires au travers de la monocouche

endothéliale du sinus médullaire et libération des proplaquettes puis des plaquettes sous
l’action des forces de cisaillement.

La durée du transit médullaire se fait en 8 à 12 jours et cela pour une personne normale.
La durée de vie des plaquettes est 1 semaine.
1 mégacaryocyte produit 2 000 à 3 000 Plaquettes et il y’a bcp de mégacaryocytes donnent
un nombre énorme de plaquettes.
150 000-400 000 mégas par mm 3 =nbr importants. .

Une fois les plaquettes sont formes ils vont avoir des rôles et des propriétés majeurs :
un rôle majeur dans l’hémostase par le fait de stopper hémorragie lors d’une rupture
vasculaire.

QE :Lors d’une hémorragie les plaquettes vont adhérer les une au autres et car les
plaquette contient a leur mbr des glycoprotéines membranaire vont faire intervenir le
facteur Willebrand qui va mettre le lien entre les plaquettes par le fait de se positionner
entre eux = l’adhésion des plaquettes est réversible c’st à dire il peuvent se décoller. Le
fibrinogène va se mettre sur les glucoprot et qui va les rendre irréversible donc la
fibrinogène est indispensable à l’hémostase

Insuffisance hépatique fibrinogène moins  thrombopénie, donc il faut demander si il

ya un problème hépatique.

Le caillot plaquettaire  fibrinogène qui va définir l’armature(=Ce qui soutient) de se caillot en

se transforment en fibrine .
Thrombopoiètine c’est le cytokine s’il y a un problème à la périphérique, on l’a donne au
patient qui présente un thrombopénie pour stimuler d’une façon rapide la production des
éléments qui vont passer par la circulation a savoir les plaquettes comme érythropoïétine
en érythropoïèse
Et cette thrombopoeitine est synthétisé essentiellement par le foie donc prob hépatique =
baisse significative de lignée plaquettaire

EPO =rein TPO = foie

Rôle de TPO : Prolifération des progéniteurs mégacaryocytaires et Croissance et
différentiation des mégacaryocytes .Il amplifie la production des plaquettes lors de besoin
donc TPO agit a différent stade (a cause d’hémorragie on peut décéder) contrairement à
l’EPO qui agit au stade de CFU discrètement

Aussi il y a IL 3, IL 6, GM-CSF, EPO qui amplifient la production et la maturation des

mégacaryocytes

Régulation négative : Il y a des médicaments inhibiteurs en cas de thrombose qui vont

bloquer la formation des plaquettes au niveau médullaire et non pas au niveau
périphériques.

la thrombopénie est une pathologie très fréquente en clinique, qui touche très souvent les
enfants.

En présence d’une thrombopénie, il faut tout d’abord s’assurer de la véracité de cette

thrombopénie, autrement dit est-ce qu’elle est vraie ou fausse thrombopénie, pour cela il
faut faire un frottis sanguin à la recherche d’agrégat ou amas plaquettaire (un amas
plaquettaire la machine la compte comme étant une seule plaquette donc il y a une sous-
estimation du chiffre plaquettaire (QE)

En cas d’amas plaquettaire : Fausse thrombopénie

En cas d’absence d’amas plaquettaire (plaquettes dispersées)+ un chiffre plaquettaire

bas :Vraie thrombopénie mais il faut voir s’il y a des signes associés notamment une
splénomégalie(parce que quand la rate est augmentée, elle peut faire une
séquestration(=détruire les plaquettes),en cas d’absence de tout signe clinique, on est dans
l’obligation de faire une ponction médullaire pour apprécier l’aspect morphologique
cellulaire des mégacaryocytes sachant que le mégacaryocyte thrombocytogène est
multilobée(en présence de méga mono lobée=pathologie souvent corrélée à un syndrome
pré leucémie surtout chez la femme tabagique) ainsi que sa chromatine est dense et non
pas dispersé(devant un méga multilobé et un chromatine qui n’est pas dense=état
pathologique) (QE)
Il ne faut Jamais, jamais, jamais…. (Lol) démarrer une thérapeutique à base de corticoïde
devant une thrombopénie non contrôlée, IL FAUT LA CONTROLLER.

Le chiffre plaquettaire est compris entre 150000 à 400000(ça dépend des écoles mais
généralement on ne dépasse pas 500000)

Quand on dépasse 500000 on parle de thrombocytose

Un chiffre en dessous de 150000 on parle alors de thrombopénie très modérée et sévère

quand elle est en dessous de 20000

Il y a une maladie du pool videquand la plaquette ne contient rien à l’intérieur, elle est
vide= quantitativement les plaquettes sont là mais qualitativement elles ne sont pas
fonctionnelles=Thrombopathie (maladie des plaquettes)

Chiffre des plaquettes normales mais le patient saigne, ça veut dire qu’il y a une maladie
des plaquettes= thrombopathie

Parfois surtout pour les patients hospitalisés, on utilise l’héparine (un anticoagulant) pour
empêcher la formation d’un caillot parce que quand le patient est agité et il ne bouge pas
donc le sang ne circule pas bien et il peut coaguler, mais cet héparine peut être
responsable d’une thrombopénie (prenez en considération ça surtout pour les patients qui
ont fait l’objet d’une intervention chirurgicale)

L’héparine donne des thrombopénies transitoires c’est-à-dire une fois qu’on arrête
l’héparine, la thrombopénie disparait.

Il y ‘a également ce qu’on appelle le Satellitisme des plaquettes c’est-à-dire que les

plaquettes sans raison valable se mettent en rosettes (=prennent la forme d’une rose), ça
on le voit facilement sur un frottis sanguin : le Satellitisme est une forme comme une fleur

Il faut distinguer entre thrombopénie centrale et périphérique

périphérique est toujours qui vient consomme les plaquettes, les détruit, par exemple
anticorps anti plaquettes (qui se fixent sur les glycoprotéines des membranes) en cas des
maladies auto immune, ça c’est le cas le plus fréquent, ça peut être aussi des agents
toxiques (virus, bactéries, qui viennent consommer nos plaquettes)

Le problème le plus grave est quand la moelle n’arrive pas à produire des plaquettes ou
quand elle produit des plaquettes de mauvaise qualité, sachant que les plaquettes
contiennent des granules denses et granules alpha, et c’est grâce à ce contenu lors des
réactions d’hémostase, la coagulation se fait ! donc quand la maladie plaquettaire touche
les grains intracellulaires, la plaquette ne peut pas jouer son rôle,

Quand la moelle ne produit pas des plaquettes normales, les précurseurs médullaires
changent de forme, c’est pourquoi la connaissance de la morphologie est
fondamentale pour pouvoir faire une comparaison par rapport à un état pathologique(en
cas normale les mégaryocytes sont multi lobulés mais reliés par des ponts chromatiniens)

Quand on transfuse un patient ,il ne faut pas oublier que la durée de vie des plaquettes est
une semaine, donc après une semaine il faut retransfuser le patient, donc on rentre dans un
cycle(transfusion_consommation_apoptose….),donc tout ce qu’on fait c’est exposer le
patient aux infections de la transfusion, aux accidents de la transfusion, donc le but de
l’histoire n’est pas la transfusion, il faut trouver l’origine(la cause de cette destruction)

Ne jamais démarrer une thérapeutique à la base d’une numération

La lignée lymphoïde
La lignée lymphoïde est différente des autres lignées

Dans la circulation 25% à 40% des lymphocytes, ces chiffres il faut les reconnaitre parce
que chez l’enfant il y a une variation en fonction de l’Age, et donc un adulte ne doit pas
avoir plus de 40%, et en myélogramme on a moins de 20% ; donc si on a plus de 20% on
doit savoir que le suc médullaire a été contaminé par le sang périphérique. normalement
quand on fait une inspiration médullaire, on inspire le suc médullaire pas le sang (c’est-à-
dire l’élément qui sont en cours de maturation, pas encore matures), mais le faite de
traverser la paroi vasculaire renseigne sur un saignement

Lymphocyte devrait être éduqué pour reconnaitre l’agent exogène, mais parfois quand il y
a une maladie lymphocytaire, le lymphocyte consomme également ses amis(les autres
lymphocytes), surtout en cas des maladies auto immunes

Il y a plusieurs populations lymphocytaires : il y a des lmphocytes B, T et lymphocyte ni B ni

T

Lymphocyte T se différencie au niveau du thymus donc il dépend de la maturation

thymique. Donc un patient qui n’a pas du thymus : les lymphocytes T ne peuvent pas murir.
Parfois la moelle peut nous produire des cellules anormales (tumorales), alors les cellules
NK vont les détruire

Les lymphocytes T sont beaucoup plus présentés dans la circulation que les
lymphocytes B

Les progéniteurs sont différents des autres lignées : Progéniteurs lymphoïdes et non pas
myéloïdes

c’est au niveau du thymus, que le lymphocytes T va acquérir la spécificité

les lymphocytes B doivent rencontrer l’antigène pour devenir fonctionnels, c’est-à-dire ils
sont matures au niveau de la moelle mais ne sont pas encore fonctionnels (ils doivent
rencontrer l’antigène pour développer la réponse immunitaire), ce rencontre va être a la
base d’une activation et apparition d’un clone identique (copie qui va faire exactement le
même rôle)

quand on a dans la circulation une hyper basophilie=activation(les lymphocytes est en

contact avec une infection bactériale ou virale, donc le patient est infecté)

ensuite ce clone va être dispersé dans l’organisme

la circulation va permettre la dispersion de ces lymphocytes et aussi reconnaitre les

différents Ag comme agent exogène

la cellule souche initiale donne une progéniteur lymphoïde, qui va donner des pré T sous
l’action des facteurs de croissance, pré T vont subir une première maturation, puis ils vont
acquérir des marqueurs de différenciation sur la mb au niveau du thymus, qui vont
reconnaitre l’ag et distinguer le soi et le non soi :TCR

Parfois on à des anti corps anti TCR, donc la cellule T ne peut pas détruire l’Ag

 La cellule T fonctionne par la reconnaissance antigénique grâce à son récepteur TCR

(TCR est un élément fondamentale qui caractérise les lymphocytes T)

La maturation des autres lignées se fait uniquement au niveau de la moelle osseuse,

contrairement aux lymphocytes qui se fait au niveau de la moelle et le thymus

CD4 et CD8 sont les marqueurs du suivie des patients VHI+,

Il y a apparition simultanée de CD4 ET CD8

Une fois il y a apparition du CD3 : fin de la maturation thymique (lymphocyte mature donc
fonctionnel)

Ensuite il y a apparition des Fc des Ig

Pas de rencontre d’Ag=mature mais non fonctionnel

La Stimulation antigénique va être à l’origine de l’apparition des différentes populations

lymphocytaires.

Les Lymphocytes B vont murir au niveau de la moelle, vont exprimer des Ig de surfaces .on
distingue trois stades, le Pro Pré B, et lymphocyte B mature ! Pourquoi trois stades ?tout
simplement car il y a trois types de marqueurs qui caractérisent chaque stade, et la
connaissance de ces stades va être utile parce que parfois quand il y a un envahissement
médullaire par des cellules lymphoïdes immatures(qui n’arrivent plus à murir en cas de
leucémie aigüe par exemple),donc le médecin pour savoir le traitement convenable doit
savoir tout d’abord le stade(chaque stade a un ttt particulier),ce stade est mis en évidence
par des marqueurs antigéniques ! autrement dit c’est grâce à ces marqueurs antigéniques
qu’on peut identifier chaque stade.

Les lymphocytes B au cours de leur différenciation au niveau de la MO, n’ont pas besoin de
stimulation antigénique=leur différenciation au niveau de la MO se fait indépendamment
de la stimulation antigénique.

Selon la nature de l’Ag, les lymphocytes B interviennent dans cette défense : Ag de nature
lipidique il y a activation directe des lymph, Ag de nature protéique, intervention des
Lymphocytes T et.. pour activer les lymphocytes B

Les marqueurs CD19 et CD20 caractérisent les lymphocytes B

Les lymphocytes ne contiennent pas de Grains !!!!!!!!(s’il y a sur une numération, des
cellules présentant des grains = les cellules NK=LGL : la présence de ces cellules dans la
circulation témoignent que le patient est infecté

Il y a des petits et des grands lymphocytes(les grands peuvent contenir des

nucléoles), la différence entre ces cellules est que les petits lymphocytes est de petite
taille avec une chromatine très condensée

Lymp heperbasophilie=patient infecté

Les lymphocytes interviennent dans la réponse immunitaire, activation des macrophages,
rôle dans la défense anti tumorale.

La valeur normale des lymphocytes est comprise entre 1500 à 4000

Le nourrisson et l’enfant a beaucoup plus de lymphocyte que l’adulte, au fur et à mesure

de croissance, ce chiffre va dimunie

Lymphopénie=moins de 1500

Lymphocytose=plus de 4000
Si on a 500 lymphocytes=dépression immunitaire (agent exogène a détruit le lymphocyte,
le cas par exemple des patients avec VHI+)

Devant toute baisse significative de lymphocytes=infection HIV jusqu’à preuve

du contraire (toute lymphopénie devrait faire l’objet d’une sérologie HIV+)

Il a une pathologie très fréquente qui est l’accumulation dans le sang et dans la Moelle des
lymphocytes qui ne peuvent pas apoptoser leucémie lymphoïde chronique

Hémogramme
L’ensemble des lignées cellulaire vont servir pour l’interprétation de l’hémogramme

 L’hémogramme : ensemble des paramètres qui vont faire l’objet d’un rapport de
numération (GR, GB, PL,…), et pour étudier l’ensemble de ces éléments
 La cytopénie est la diminution d’une seule lignée (bi cytopénie=diminution de 2
lignées)

A la lumière du cytopénie, on va pouvoir réfléchir

 Hb diminue = anémie / Hb augmente =polyglobulie

 PL diminue=thrombopénie / PL augmente= thrombocytes
 GB diminue = leucopénie / GB augmente= hyperleucocytose

A la lumière de ces variations pathologiques on va pouvoir réfléchir sur les causes de

l’augmentation ou diminution de ces lignées

 L’hémogramme est un examen obligatoire

Les valeurs normales des lignées sont variable selon : le sexe, l’âge, et les conditions
particuliers (Ex : femme enceinte +déshydratation)

 Le sang est obtenu sur un tube qui contient EDTA (anticoagulant tapisse la paroi du
tube pour que le sang reste fluide, si le sang coagule on peut pas explorer les GR)
o Tube à bouchant mauve--- contient l’EDTA
o Tube à bouchant bleu --- contient le citrate (conserve les PL)
 Chaque anticoagulant a des spécificités particulières

Dans le cas de présence d’une cytopénie … on est dans l’obligation de faire un frottis
sanguin pour voir l’aspect morphologique.

 Si on fait un frottis, et on trouve des érythroblastes acidophile qui est un précurseurs

terminal des hématies (au niveau de la MO et qui n’est pas circulaire) c.à.d. sa
présence dans la circulation est un état pathologique

La machine de l’hémogramme reconnait la cellule par la taille, et la granularité :

o Cellule granuleuse : GB
o Cellule non granulaire +petite= GR
o Cellule très petite +granulaire =PL
 L’érythroblaste=petite + non granulaire va être compté comme GR (la présence
d’érythroblastes circulantes est en général bénin c.à.d. que la MO n’a pas le temps
d’éliminer les cellules immatures due à la présence d’hémorragie interne  signe que
la MO est régénérative  donc la présence d’érythroblastes circulantes +
asthénie(fatigue) = signes hémorragie interne

Devant une cytopénie ,il faut tjrs faire un frottis car si la machine donne une
hyperleucocytose (excès d’éléments granuleuse) ,on peut pas faire confiance à 100% à ce
résultat ,parce que s’il y a une infiltration médullaire des cellules blastiques suite à un
blocage de maturation des cellules blastique qui vont s’accumuler dans la MO et par la
suite vont traverser la barrière hématologique et passer dans la circulation  la machine va
les comptabiliser comme des cellules granuleuses  donc c’est une fausse
hyperleucocytose frottis est essentiel car le contrôle visuel est important

 La valeur de référence des Hb :

o Chez l’homme 13----17 g/dl
o Chez la femme 11,5---15 g/dl (femme enceinte Hb diminue)
 La valeur de référence des GR :
 o Chez l’homme 4,5---5,5 million
o Chez la femme 4---5million
Cas particulier : femme enceinte  hémodilution : secteur extra vasculaire va retenir
de l’eauHb va être dilué  chiffre de l’Hb diminue
Le personne fait l’objet de plusieurs vomissements par jourHb augmente :
évacuation de l’eau (déshydratation) =hémoconcentration

L’anémie : « 3types

 Hypochrome microcytaire
 Normochrome normocytaire
 Macrocytaire
 Le volume globulaire moyen : VGM

Le VGM peut diminuer  due à la diminution de la production de l’Hb qui peut être
secondaire à une inflammation ou une carence en fer ou hémoglobinopathie

 En cas d’inflammation : il y a sécrétion de la lactoferrine qui va emprisonné le

fer  donc le fer est présent mais non fonctionnel ce qui va donner une
microcytose qu’on peut la voir sur un frottis sanguin (GR va diminuer de taille et
perdre le centre clair
 Schizocytes : quand la cellule est complètement fragmenté.
 Sphérocyte : GR de petite taille, et L’Hb tapisse l’ensemble de la cellule, absence du
centre clair

Sur un frottis avec des GR fragmenter et d’autre sans centre clair  il s’agit d’une carence
associe à une infection (fragmentation est due à la présence des bactéries).

 La présence de schizocyte ----- infection

 La présence de spherocyte ---- carence en fer
 Spherocyte+schizocyte=infection associé au carence

C’est pour ça il faut demander le frottis.

 VGM<80----- microcytose
 VGM sup à 95---- macrocytose

En cas d’anémie macrocytaire, il faut pas penser à une carence en fer

Coloration cellulaire :
  Cellule pale ------ baisse d’Hb
 Cellule suffisamment colorée ----- suffisamment d’Hb

On se base sur Volume (VGM) + chromie (TCMH+CCMH) de la cellule pour classer le type
d’anémie.

o Baisse de TCMH ------ cellule hypochrome

o Elévation TCMH------- cellule macrocytaire (il y a pas d’hyperchromie)

Au début d’hypochromie : baisse TCMH, CCMH normal avant l’installation d’anémie on

peut anticiper une thérapeutique grâce au TCMH, qui est un paramètre précoce, qui nous
prédit la diminution de l’Hb dans l’hématie donc on va gagner 6 à 9 mois de traitement
d’anémie.

 Anémie hypochrome microcytaire : baisse de (VGM+TCMH+CCMH)

 Anémie normochrome normocytaire : VGM normal + TCMH normal
 Anémie macrocytaire : élévation (VGM + TCMH)( élévation discrète de TCMH )

Si le TCMH est très augmenté +élévation de CCMH  a à cause de l’agglutination des GR

(on fait un frottis pour s’assurer).

La chaleur fait disparaitre l’agglutination.

 Sur un frottis sanguin :

o Amas plaquettaire fausse thrombopénie
o Amas GR TCMH est erroné ( il faut pas tenir compte de ce TCMH car il y
a une maladie qui se caractérise par l’agglutination des GR) .

On parle d’Anisocytose en présence de GR de taille différente.

La population érythrocytaire est apprécié par la taille (appréciative), la forme, la coloration

 Ovalocyte : cellule ovale (il y a plusieurs maladie corrélé à ces aspect morphologique).

Ex : la drépanocytose : hématie désoxygéné avec très peu de l’Hb donc l’hématie se tort
(aspect falciforme)  le patient qui présente une drépanocytose ,va faire une
thrombose parce que les hématies ne peuvent pas circuler avec la ferme
falciforme.

On ne peut pas dire anémie sans précision : soit anémie

hypochrome microcytaire soit anémie normochrome normocytaire. Mais il n'y a pas
d'hyperchromie
Si on a sur un rapport d'énumération, un TCHM très élevé ( La normale : 25 - 32 ) : il y a 2
cas de figure : agglutination et pour desagglutiner, il faut refaire le prélèvement et le
mettre dans un tube chauffé à 37° et utiliser un matériel à 37°, car sans chauffage le sang
va avoir un choc thermique et donc le TCMH est très élevé et donc tous les paramètres
vont être faux et donc on va avoir un résonnement et diagnostic faux, dans ce cas de
figure, il faut penser à l'agglutination
On peut se tolérer avec des valeurs prés des valeurs de référence, mais une valeur de 55 ou
60 est très élevé donc se patient peut qu'il nous faire une agglutination ( chauffé
le matériel pour avoir les vrais chiffres )
Le frottis sanguin : dans le cas des anémies hypochrome microcytaire, on est devant 2 cas
de figure : soit une anémie carentielle ou anémie inflammatoire ou maladie de
l'hémoglobine: ( très fréquente : thalassémie drépanocytose qui est à l'origine
des microthrombose donc il faut la prendre au sérieux étant donné que les hématies
deviennent falciformes et ils bloquent la circulation donc on va avoir une souffrance
organique à cause de l'absence d'O2 donc il faut toujours faire le frottis sanguin pour voir
la morphologie de l'hématie ( au lieu d'être biconcave avec un anneau claire au centre, il
change de forme et devient falciforme ( falciforme= drépanocytose et que le patient doit
avoir une électrophorèse de l'hémoglobine pour apprécier les fractions de l'hémoglobine
sachant qu'on a trois fractions hémoglobine A1, A2 et fœtal.
Anémie carentielle : avec du ferritine basse : les réserves en fer sont diminuées, on va faire
un frottis sanguin qui va nous montrer des spherocytoses , des cellules de petites tailles qui
sont tapissé entièrement de l'hémoglobine, dans ce cas de figure, il
s'agit très probablement d'une carence en fer.
NB : fer sérique représente 0.01 % des réserves de l'organisme donc il ne représente pas les
réserves martiales vraies , c'est la ferritine qui informe de façon objective sur ces reserves (
les patients qu'ont une carence en fer le contrôle se fait sur la ferritine et non
pas sur l'hemo, car l'hemo va rapidement se corriger ) .

Dans des cas le fer est normal, mais il n'est pas fonctionnel, c'est le cas des anémies
inflammatoire donc en trouve des spherocytes et des schizocytes
S'il n'y a pas de spherocytes mais on trouve des hématies en cibles, c'est très probablement
une thalassémie : maladie qui se manifeste par une concentration de l'hemo au centre donc
il faut faire une électrophorèse pour faire la séparation des fractions de l'hemo pour
identifier sur le plan électrophorètique cette maladie qui est facilement identifiable
Donc l'aspect morphologique des hématies sur le frottis sanguin est très utile, il donne pas
mal de données diagnostic : hématies falciforme = drépanocyte , hématies en
cible = thalassémie, spherocyte isolé = carence martiale, spherocyte associé = infection
ou inflammation , ce qui augmente l'interet de la connaissance de la morphologie normale
de l’hématies ( ç avec un anneau claire au centre et une périphérique tapissée par
de l4hemo )
Devant les anémies hypochromes microcytaires :

1 anémie carentielle : manque de fer

2 anémies inflammatoires : fer non-fonctionnel
3 hémoglobinopathie
Le fait d'avoir des hématies normales et des spherocytes et des schizocytes et
falciformes...etc , ce mélange polymorphisme de plusieurs tailles et formes poikilocytose
Si les hématies ont les mêmes formes, mais de tailles différentes : anisocytose
Si les hématies de taille et de formes différentes : aniso-poikilocytose
hypochromie des hématies : GR pale : anémie hypochrome
Hémoglobine grisâtre et non pas rosâtre : polychrome
Les corps de Jolly : des hématies qui contiennent des débris nucléaires de l'hémoglobine
dans le cytoplasme sont très souvent lies à l'anémie carentielle en vitamine qui va être a
l'origine d'une anémie .... ( Au cours de
la lignée erythroblastique les précurseurs ont besoin de la
vitamine B12 et l'acide folique qui participe à la division ç et quand il y a une carence
vitaminiques il y a blocage de maturation et donc la ME devient bleu

Les vitamines participent à la synthèse de l'ADN, sans eux, il y aura un blocage de

maturation ( pas de division ) la ME envahis par des ç basophiles de grandes tailles et
quand va faire un myélogramme, on va trouver un tapis cellulaire de précurseurs
immatures basophiles donc la ME devient bleu, c'est le témoin de carence en
vitamines B12
Corps de Jolly : peut-être une carence vitaminique en B12 donc il faut faire un dosage
vitaminique pour s'assurer s'il est bas, c'est une anémie mégaloblastique par carence
vitaminique et on vas lui injecter en intramusculaire et donc corriger l'anémie
la mégaloblastose : présence des corps de Jolly dans l'hématie : dosage vitaminique pour
confirmer, car ces corps ne sont pas spécifiques a la mégaloblastose peut s'agir également
d'une régénération médullaire
mégaloblaste : corps de Jolly + dosage vitaminique bas
Régénération médullaire : dosage normal + le réticulocyte qui est le témoin de la
régénération.

On avait dit que sur le rapport du numération que y avait 3 éléments intéressants : les GR
avec les différents paramètres notamment le VGM, TCMH et le CCMH.

Le TCMH : la teneur corpusculaire moyenne de l’hémoglobine, c’est une constante,

(précède donc les différents anomalies qui vont aller se présenté), c’est un indicateur
précoce qui nous donne une idée sur l’hypochromie bien avant que le paramètre CCMH
soit perturbé. c’est dire l’importance de ce paramètre quand il discordant avec le CCMH,
c’est dire qu’il faut s’imaginer que le patient est en train de nous faire, (soit une carence
partielle soit une inflammation) .donc l’exploration dans ce sens et comme même
nécessaire, car le but de l’histoire c’est justement de pouvoir anticiper un diagnostic avant
l’installation du patient .

L’anémie, étant le diagnostic quand il est avéré , le traitement devrait cette année sur 6
mois jusqu’a 9 mois , c’est un peu lourd à gérer 9 mois de traitement ,car la plupart des
gens dans leur tête l’anémie c’est rien du tout ,traité par le fer et le problème est réglé .
Non le traitement est sur une langue période. C’est vraiment assez compliqué à le réglé
surtout pour les patients qui ont pas éduqués .

Il y a des patients n’ont pas bien éduqués, pas sur le plan personnel mais sur le plan prise-
médicamenteuse ,qui ne sont vraiment bien éduqués à prendre toutes les matins leurs
traitement (il va le prendre 2 jours et il va s’arrête 3 à 5 jours , après il va le reprendre
,après il va voyager et oublier ces médicaments etc. …) mais il ne va jamais guérir , car il
va présenter un cercle vicieux de chronicité , donc c’est dire l’importance de bien
anticiper justement certains diagnostiques qui sont assez facile par des simples paramètres
que je vous est ramenez cette fois.

Commence à donner un rapport du numération c’est votre rôle en 3eme année , de

pouvoir juste faire attention à ces paramètres ,et toujours faire les corrélation entre les
TCMH et le CCMH, quand il sont discordant , vous devez dire que éventuellement le
patient (peut être une alternance ,une inflammation ou quelque chose ) . va bien sur
anticiper l’exploration pour poser un diagnostique , donc c’est un paramètre très
importants .

La discordance entre CCMH et TCMH est fondamentale dans le cadre d’un diagnostic de
carence ou d’inflammation .Quand il sont corrélés , c.-à-d. quand il vont dans le même
sens ça va pas perturber y a pas de ceci ; Mais quand le TCMH est diminué par rapport à
la normale, alors que le CCHM est encore normale on devrait se poser la question : est-ce
que le patient est en train de nous faire qlq chose , donc en peut doser déjà bien avant
l’installation d’anémie . bien entendu , essayer d’explorer doucement les réserves martiales
dans l’organismes par l’intermédiaire de ferritine , qui est le reflet des réserves martiale
dans l’organisme et à ce niveau-là on va s’attendre à trouver des résultats qui sont bien sûr
dans le sens de notre imagination et en peut démarrer un thérapeutique avant
l’installation d’anémie qui va durer très peut du temps car il y a pas d’anémie .

Quand il y a une baisse du stock de fer dans l’organisme avant l’installation d’anémie , il y a
mobilisation des paramètre notamment la TCMH CCMH bien avant la diminution du HB
donc c’est très important dans votre stade de pouvoir sentir venir la maladie avant
l’installation d’anémie . vous allez éviter du patient du temps ,du traitement ,d’argent ,du
fatigue et d’asthénie , car l’anémie donne l’asthénie (les personnes qui ont vécus une
épisode d’anémie ,c’est pas agréable ,l’anémie c’est un état de fatigue , en peut pas monter
les escaliers ,faire de sport )

Le GR avec les différent paramètres TCHM ,CCMH vont nous donner l’idée assez précise
sur la chromie ,sur la couleur , sur l’hémoglobinisation des hématies (chromie =couleur)

VGM : volume globulaire moyenne ( c’est un volume=c’est la taille)

TCMH : c’est une teneur corpusculaires moyen en hémoglobine donc nous renseigne sur
la couleur des hématie et donc ces 2 paramètres(VGM TCMH) sur laquelle on va basé pour
définir les différent variantes d’anémie (GR avec ses différent paramètres , GB avec leurs
différentielle : neutro eosino baso lympho mono)

Important : un enfant a plus de lympho que neutro

: un adulte a beaucoup plus de neutro que de lympho

Et si jamais un adulte présente une inversion de formule (c.-à-d. qui va baisser ses neutro
et augmenter ses lymphocytes) c’est une inversion de formule. et toute inversion de
formule chez un adulte est pourvoyeuse de pathologie maligne .

Quand on a une inversion de formule chez un adulte méfier vous, ne prenez pas la légère
et dite vous ça peut être qlq chose de tumorale mais il faut pas le dire au patient dire à
vous-même et pousser l’investigation de façon à concrétiser vos diagnostique. C’est
l’importance de cette différentielle qui nous donner une idée assez précise et de façon
assez globale sur l’état du patient

Chaque fois on a une hyper lymphocytose manifeste chez un adulte ou au quelqu’un

quand va demander un frottis sanguin, et quand il va montrer une population
monomorphe on va penser très probablement 90% pas certainement peuvent être corrélé
à leucémie lymphoïde chronique (le monomorphisme cellulaire est toujours pathologique )
. EN revanche si on trouve une population polymorphe de différent tailles avec des
lymphocytes activés et hyper basophile donc il y a une activation lymphocytaire
probablement secondaire a une infection virale ou bactériènne donc il a eu une
modification de l’aspect de lymphocyte par l’activation et la modification de la couleur des
lymphocytes qui vont devenir bleuâtres et qui vont synthétiser des AC. donc c’est pas grave
on va juste attendre un petit peu , on va apprécier la cimérique de cette numération à
distance de l’épisode dans lequel on avait fait prélèvement une semaine 10 jours et on va
retrouver le patient et faire la numération du contrôle et vérifier les 2 numérations sur la
base du taux du lymphocyte initiale et le taux des lymphocytes terminale et prés
probablement on voit une basse significatif car l’infection va se tardif et les choses vont
revenir à la normale .

TOUTE neutropénie sévère ou une agranulocytose devant nous penser (le chiffre de
neutrophile compris entre 1700 à 7000 élément /mm3) le 1ère diagnostique qu’on devait
penser et que vous devez éliminer en 1ère lieu c’ est la présence du blaste circulant .

la machine est configuré de façon à reconnaitre les ç par la taille cellulaire et par la
granularité cellulaire .

Quand il y un blocage de maturation (car il y a une colonne au niveau du moelle qui

bloque la synthèse, la différenciation et la maturation),les ç sont bloqués à un stade
immature plastique et qui vont traverser la barrière pathologique .Il y aura pas de
différentiation et de maturation et donc dans la circulation on aura pas de neutrophile (car
la ligne granuleuse comme il est malade =moelle malade il y a une clonne qui est malade
qui va empêcher la différenciation et la maturation de la ligner granuleuse donc les ç
restent bloqués au stade de 1ère précurseur de la ligne granuleuse ( le myéloblaste). Comme
la moelle est malade nous pouvons plus assurer par les différent facteurs de croissance
une différenciation et maturation de la ligne granuleuse , quand les ç immatures vont
rester bloqués (par ce qu’il y a un carence vitaminique) ne peuvent plus se différenciés et
maturés , on va avoir de grande ç de grande taille immatures qui vont travers la barrière
hématologique , car il y a une feedback négative qui va stimuler la moelle à produire les
éléments neutrophile mais comme elle est malade va produire que les éléments immature
qui ne vont jamais maturé et que ces éléments immatures notamment les blastes vont se
retrouver dans la circulation et que malheureusement la machine va les comptabiliser
comme des neutrophile car sont de grande taille ( elle va donner une alarme que c’est des
neutro mais peut être des blaste car le blaste a un chromatine très fine et plus cireuse
alors que le neutrophile a un noyau poly lobé segmenté relier par des ponts
interchromatiniens

Donc toute neutropénie sévère devrait nous faire penser en 1ère lieu à un leucémie aigüe ,
c’est 1ère diagnostique qui vous devrait vous interpeler c’est la leucémie aigüe et vous êtes
dans l’obligation de penser à ce diagnostic en 1ère lieu .

après qu’on élimine cette diagnostique car ça peut être une infection grave qui bloque la
synthèse ,qui consomme les polymères , ça peut être une aplasie médullaire qui va faire
baisser toutes les lignes , ça peut être plusieurs cas de figure Mais le 1ère diagnostique que
vous devrait penser c’est la leucémie aigue, car si non, la personne nous va le faire . vous
allez voir en été porteur d’une leucémie aigue et qui croit pendant des mois avoir
d’anémie car ,il a parti chez un médecin, il a fait une numération, personne n’a fait la
lecture de frottis donc la machine ne donne pas les blastes elle donne des éléments
figurées du sang mature , la machine ne reconnait pas les élément immatures et donc le
médecin reçois le rapport de numération avec des éléments indiqué sur les numération qui
ne contienne pas de blaste donc il fait confiance au rapport du numération , il ne pense pas
au diagnostic de leucémie et donc le patient est entrain de couvée sa leucémie , entrain de
développé cet obstacle donc vous devez demander un frottis sanguin chaque
présence d’une neutropénie surtout quand il est inexplicable , c’est donc un patient qui
vient il fait un examen clinique il y a rien ni adénopathie , n’a pas d’infection pas de fièvre
n’a aucun signe mais malgré ça il y a une neutropénie ; on fait le teste de
démarginalisation test pour savoir les pools marginale et pool circulaire

si le test est positif (le taux de neutrophile augmente de 50% ( +de 1500) les pool sont
paresseux on va dire y a pas un problème ( fausse neutropénie)

si le test est négatif malgré que nous faite d’activer , de stimuler de stresser , y a pas de
libération des pools dans la circulation .On devrait faire un frottis à la recherche de blaste
circulant ,car on pense toujours d’une leucémie (car un patient qui traine un langue
semaine alors qu’il suffit d’un simple frottis sanguin et comme vous savez il y a des
leucémies qui sont guérissables totalement ,on peut d’aujourd’hui guérir de leucémie de
façon totale donc c’est l’ importance de chercher l’origine de la neutropénie ).

En cas de lymphopénie inexplicable en pensée en1ère lieu à l’infection HIV ,et c’est là où on
va faire justement l’intérêt de marqueur antigénique qui sont présenté à la surface des
lymphocytes pour faire le rapport CD4 /CD8 pour voir l’état du patient et le suivre par ce
rapport pour apprécier les effets thérapeutiques (car le effet thérapeutique n’est pas
appréciable par examen clinique mais par le rapport)

Quand les plaquettes diminuer en devrait faire en 1ère lieu le frottis sanguin , donc on
cherche la cause de cette thrombopénie.

Pour faire la révélation du thrombopénie (on fait un myélogramme portion médullaire qui
donne une idée sur les mégacaryocytes qui vont devenir des mégacaryocytes-
plaquettogénes ,les membranes vont subir une déchirure et donc les plaquettes vont
passerà travers la paroi pour passer dans la circulation et donc on va apprécier l’aspect des
mégacaryocyte par le portion médullaire )

Pour le portion médullaire on va apprécier la présence du mégacaryocyte au niveau du

moelle, en cas de thrombopénie(qui est la plus fréquente). La thrombopénie est
responsable d’hémorragie et qui peut justement empêcher un patient candidat de
chirurgie

Les bilans opératoires font l’objet d’une numération plaquettaire (le candidat patient doit
le faire pour d’être sur que les plaquettes son normales et après l’opération il va faire
l’hémostasie)

Le bilan préopératoire c’est pour faire juste la numération plaquettaire, et si jamais on est
à la présence des patient qui sont dans les fourchettes thrombopénie modérique on leur
faire des portion médullaire a la recherche du mégacaryocyte(les plus grande ç du MO a
des noyau multi lobulé )(mega monolobé=phatologie ) a donc on va apprécier l’aspect
morphologique qualitative et quantitatif .c.-à-d. On devrait être en présence d’une hyper-
plasimegacaryocytaire ,en périphérie on a pas beaucoup de plaquette donc la moelle
devrait produire un excès de méga (un excès de plaquettes) donc on devrait avoir
beaucoup de méga sur le myélogramme. Si on est on présence d’un excès de
mégacaryocyte et que c’est mega sont normaux sont multi lobulé donc c’est une atteinte
périphérique : thrombopénie périphérique (ql chose qui consomme à la périphérie)
Il y a 2 cas de figures de thrombopénie soit les plaquette sont consommés au périphérie il
y a quelque chose qui mange les plaquettes, qui les détruisent, qui les bloque (les
anticorps-antiplaquetttes …etc ) soit que la moelle est malade ne produit pas les
plaquettes sur le plan qualitative ( exemple : malgré la thrombopénie la moelle ne produit
pas un excès de mégacaryocyte et que l’aspect morphologique n’est pas normal (soit
bilobé soit mono lobé) en cas de thrombopénie il faut que la moelle produit un excès de
plaquette un excès de mega pour rétablir l’hémostasie et ces mégacaryocyte devrait être
normales

les réticulocytes sont des élément très importants, témoignent la régénération médullaire,
sur leurs bases en peut savoir si la moelle est régénérative ou non régénérative.

En cas d’anémie méfier vous des patient qui ont fait d’une objet de transfusion récente (
dont l’interprétation de réticulocytes ) car dans cette transfusion on vas apporter au
patient des hématies qui contient des réticulocytes qui vont être comptabilisés avec ses
propres réticulocytes donc on vas trouver un excès de réticulocytes et cela nous induit à
une erreur dans notre démarche diagnostique.

Pour obtenir un taux vrai de réticulocyte,il faut faire la numération avant la transfusion .

Exploration de l’hémorgramme.
-L’exploration est fondamentale pour la compréhension de la pathologie.
-il faut savoir que la pathologie lymphoïde est très fréquente ,donc la connaissance des
valeurs de références va être utile pour l’interprétation de l’hémogramme.

Dans un rapport de l’hémogramme, la différentielle de la numération est toujours corrélée

à un % qui doit être converti en valeur absolue ... Mais pourquoi ? Les lymphocytes sont
présententés par rapport au GB 25 à 40%; cette valeur est importante et elle doit être
comprise entre 1500 et 4 000 éléments par ml donc il faut toujours la convertir par rapport
au taux du GB car la différentielle est toujours rattachée
au GB ( neutro , eosino , baso ;lympho et mono ) .

supposant qu'on a une neutropénie ( Diminution du taux globale du GB, la valeur de

référence est de 4 000 a 10 000 éléments ; si on a un taux de GB diminue ( par exemple
chiffré de 1000 éléments par mm3 pour justement dire qu’il doit toujours convertir le % en
valeur absolue pour distinguer la lymphocytose de lymphopénie ) donc les lymphocytes
présentent 25 % pour tomber sur cette fourchette. La normale : GB : 4000 -
10000, lym : 1500 - 4 000. La lignée lymphocytaire est comprise entre 20 à 25 % Toujours ne
pas se referez sur les % ce qui permet la lecture de l’automate. Les % sont corrélés au taux
du GB et avoir le chiffre en valeur absolue et le comparé avec les chiffres de référence et
comprendre si on est en lymphopénie ou lymphocytose .

Le 2e point : on ne parle de lymphopénie que quand le taux de Globules Blanc est normal
et le chiffre des lymphocytes est diminué ( inférieur a la valeur min ) , ( si le taux de
Globules blanc est diminué forcement le taux de lymphocytes est diminué ) donc si on
parle de diminution de Globules blanc, on ne parle pas forcement de fraction. En revanche
quand le chiffre est augmenté, on parle de lymphocytose ( fraction ++ ) mais cette
variation dépend de cette augmentation ... Il y a des augmentations qui ne sont pas très
significatives, c'est a dire qu'on va avoir un taux de Globules blanc normal et augmentation
de 1.5 à 2 fois de la valeur de référence, elle est souvent réactionnelle ( pas grave, juste une
infection qui fait que les lymphocytes sont activées) mais parfois cette augmentation due à
une maladie de la MO et les lymphocytes n’arrivent plus à faire l'apoptose et ils vont rester
à la circulation et la MO va continuer à produire des lymphocytes ce qui donne une
accumulation dans le sang et la MO et au niveau des ganglions.

L’augmentation du volume des gonglions = adénopathie dépôt lymphocytaire 

maladie ++ fréquente leucémie lymphoïde chronique ( qui se manifeste sur
une hyperlymphocytose 20 à 30 fois la normale ) .

L’examen qui permet de faire la différence entre une infection et un défaut d’apoptose est
le frottis sanguin :

En cas d’infection, les lymphocytes sont activés avec couleur bleue ( basophile) .
- Le melange entre lymphocytes normaux et lymphocytes atteintes mais qui non pas
decedés  très probablemdnt leucemie lymphoide chronique.
Si le patient a des adénopathies + leucocytose + une hyperleucocytose  le 1RE diagnostic
c’est la leucémie lymphoïde chronique.
- Si les lym de grosses tailles bleus  1re diagnostic, c'est l’infection virale.
NB : les enfants ont des lymphocytoses physiologiques  ne développe pas de pathologie
chronique.

NB : - polymorphisme = réactionnel
-monomorphisme = tumorale (jusqu’à preuve du contraire avec du frottis sanguin )

NB : quand les GG sont douloureuses c'est un bon signe.

La formule inversée : si un adulte à 70 % des neutro et 20% des lympho et l’enfant va avoir
20% des neutro et 70% des lym .
- toute inversion de la formule chez un adulte fait l'objet de lymphocytose tumorale
jusqu’à preuve de contraire.
- le frottis est très évocateur lorsqu’on trouve un monomorphisme lymphocytaire, c'est très
probablement leucémie lym chronique fait partie de la rubrique syndrome lympho-
prolifératif révélé par cytométrie de flux qui va nous montrer la présence des anticorps sur
les lym ce qui détermine de quelle maladie il s’agit.
Sachez que la leucémie chronique est la plus fréquente devant la présence de
monomorphisme lymphocytaire ( toujours penser à cette pathologie tumorale ) .
Pour vous, vous avez réussi votre diagnostic si vous savez qu’il s’agit une maladie tumorale,
l’essentielle est de faire la différence entre les infections virale banales qui va disparaît
toute seule sans traitement antibiotique et la leucémie lymphoïde chronique.
Conclusion : il ne faut pas banaliser une hyperlymphocytose .