Avant propos

e Retour dExprience (REX) est considr comme une composante indispensable de toute dmarche damlioration continue en matire de scurit industrielle. Depuis de nombreuses annes, les grands groupes industriels ont mis en place une dmarche de REX visant analyser tout accident ou incident, toute anomalie, tout cart pour en dterminer les circonstances, les enchanements, les causes et pour en dnir les actions et enseignements permettant den prvenir la rptition. Cette dmarche est moins dploye dans les installations de plus petite taille qui ne disposent pas toujours, ni de la culture scurit, ni de moyens appropris.

Lobjectif de ce guide est de dvelopper la pratique du REX dans les installations industrielles exploites par des PMI. Le prsent guide des bonnes pratiques de REX propose : des outils pratiques directement utilisables ou bien facilement adaptables votre entreprise, son activit, ses moyens, des conseils pour intgrer la dmarche REX dans votre organisation. Nous remercions toutes les personnes qui ont contribu la ralisation de ce guide et notamment les participants du Groupe de Travail REX du SPPPI PACA, les reprsentants des grandes entreprises du pourtour de lEtang de Berre et les reprsentants des PMI en PACA et Midi-Pyrnes.

Jean-Pierre VAN EECKE Environnement Industrie

Sommaire Sommaire
Quest-ce que le REX ?
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Les principes............................................................................. 4 Les objectifs principaux ............................................................. 6 Les acteurs du REX ................................................................... 6 La dmarche REX ...................................................................... 7

Les fiches pratiques et notices dutilisation

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Fiche 1: Constat dincident / accident............................. 10 Fiches 2 : Analyse de lincident / accident et actions correctives .................................... 12 Fiche 3 : Suivi des actions correctives ........................... 22 Fiche 4 : Communication................................................ 24 Fiche A : Plan dintgration du REX................................. 26 Fiche B : Les acteurs : rles et responsabilits............... 28

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Pour aller plus loin...

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Approfondir la dmarche REX ................................ 30 Aspect rglementaire : quelques lments............... 30 Liens utiles avec diffrents sites............................. 32 ........................................ 33

Ce quil faut retenir...

Le Groupe de Travail Retour dExprience du Secrtariat Permanent pour les Problmes de Pollution Industrielle Provence-Alpes-Cte dAzur (SPPPI PACA) sest x lobjectif dlaborer un guide du Retour dExprience lintention des PMI. Ce guide a t dvelopp dans le cadre dun partenariat comprenant : Le SPPPI PACA Le SPPPI Midi-Pyrnes LInstitut pour une Culture de Scurit Industrielle (ICSI) Environnement Industrie (EI)

Ce guide donne les principes gnraux appliquer pour mettre en uvre et exploiter le REX. Il ne peut tre considr comme un document vocation rglementaire. Des conseils sont aussi proposs pour enrichir la dmarche REX en sappuyant sur les documents facilement adaptables qui sont mis disposition. Le guide et les documents sont galement accessibles et imprimables par tlchargement partir des sites des partenaires (cf. la rubrique Liens utiles).

Partie 1

Quest-ce que le REX ?

Le REX, Ques ac ?

Les principes

a prvention des incidents et des accidents est un impratif pour toutes les entreprises, et notamment celles qui sont soumises dclaration ou autorisation : prvenir et viter les accidents et incidents, protger lhomme et sa sant, prserver lenvironnement. Il est parfaitement possible dviter les accidents et leurs consquences, de produire en scurit, de protger la vie et la sant des salaris, dviter que les populations subissent des sinistres, de protger lenvironnement. Des processus de retour dexprience (REX) ont t mis en place depuis plusieurs annes dans les groupes industriels du ptrole et de la chimie, de la sidrurgie, etc. Il est essentiel que les petites structures dont la culture scurit et les moyens sont gnralement moins dvelopps puissent disposer dun outil pratique et de conseils pour mettre en uvre le REX, base de la prvention. Les principes du REX sintgrent parfaitement dans une dmarche damlioration continue, similaire aux processus qualit. Le REX est un processus qui permet didentier des actions de progrs en partant du fonctionnement quotidien. Pour prvenir les accidents, les processus REX doivent prendre en compte lensemble des dimensions pouvant contribuer un accident :

composante technique (matriel, quipements, ), aspects humains (implication, management, comportement, formation, etc...), questions organisationnelles (transmission dinformation, procdure, management etc). Il est important dexaminer les incidents non seulement sous langle technique, mais aussi de prendre en compte des facteurs humains ainsi que ceux lis lorganisation, qui sont plus difciles mettre en lumire mais souvent tout aussi importants. Pour tre efcace, le REX doit tre un processus collectif qui sappuie sur lensemble des acteurs de lentreprise : il part de la direction, concerne lencadrement et implique lensemble des salaris et leurs reprsentants. Le REX est un processus qui permet de capitaliser lexprience des individus dans le fonctionnement de lentreprise. Il peut utilement tre utilis pour identier les causes dune russite ou dune performance, an de valoriser et dappliquer ailleurs les facteurs positifs (amlioration des procdures, identication des bonnes pratiques et des facteurs cls de russite). Le REX vient en complment de la rglementation existante qui se doit dtre connue et applique. Cependant, le prsent guide ne peut tre considr comme un document vocation rglementaire.

Sommaire
Dmarche damlioration continue

Dnition du REX
Le Retour dExprience est une dmarche qui permet dapprendre de ce qui sest pass an de mieux matriser lavenir. Elle consiste : recueillir des informations sur des incidents, anomalies, et accidents, analyser leurs causes et mettre en place des actions correctives et /ou prventives an dviter quelles se reproduisent.

Les objectifs principaux du REX

Le REX a pour objectif de tirer les enseignements positifs et ngatifs de lvnement, an de promouvoir ou de crer des rexes, des procdures et des rfrences dans une perspective de prvention des risques et damlioration des rponses. Il permet ainsi de : partager une vision globale commune de lincident et renforcer les liens entre les acteurs de lorganisation, reprer les points positifs et les capitaliser, identier les points ngatifs et proposer des axes damlioration an dviter que laccident se reproduise, reconnatre le travail de chacun et valoriser lexprience acquise pour la gestion des incidents futurs et ainsi amliorer les performances de lentreprise. Le REX implique, de la part des diffrents acteurs, lacceptation de se remettre en cause pour progresser et amliorer la prvention. On peut aussi apprendre du fonctionnement routinier dune entreprise, avant mme la survenue dun accident, en analysant pourquoi de petits incidents ne se transforment pas en catastrophes. Le REX permet galement didentier et de sdimenter des bonnes pratiques et de conduire des actions de pdagogie sur lutilit des barrires de prvention et de protection, par exemple, sur une nouvelle protection collective, un nouvel quipement de protection individuelle, une modication de procdure, une formation... La matrise du risque industriel passe par : lvaluation pluraliste et complte des risques, llimination et la rduction la source des dangers autant quil est possible, la matrise des risques qui subsistent en toutes circonstances, lobligation de se prparer laccident ventuel en cherchant en minimiser limpact et en prvoyant les moyens dintervention pour y faire face, le maintien dune vigilance permanente.

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3

Les acteurs du REX

Le directeur est le premier pilier de la dmarche quil dcide de mettre en place. Il est impliqu tout au long du dploiement en veillant notamment aux moyens mettre en uvre et en sassurant de son bon fonctionnement et de son efcacit. Les instances reprsentatives du personnel doivent tre informes et consultes lors de la mise en place de la dmarche qui vise amliorer la scurit de tous. Elles participent lanalyse des causes des accidents. Lencadrement participe au dploiement et lanimation de la dmarche. Les salaris ont un rle essentiel dans le REX. Cest sur eux que reposent la dtection des anomalies et des incidents et lidentication des faits qui permettent lanalyse approfondie de lvnement. Autres acteurs potentiels : le Service de Sant au Travail, en cas daccident affectant un membre du personnel, lInspection du Travail, la CRAM, les entreprises intervenantes sur le site, la DRIRE laquelle lentreprise doit communiquer les incidents et accidents, notamment ceux ayant un impact dbordant du site, le voisinage et les lus locaux qui demandent tre informs des anomalies perues.

Sommaire
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La dmarche REX
Les diffrentes tapes du processus REX sont : la dtection et lidentication des incidents, des anomalies et accidents, la remonte de linformation au responsable hirarchique et la Direction, le classement des anomalies pour dcider de la suite donner, le recueil historique et prcis des faits, la recherche et lanalyse des causes, la dnition des actions correctives et leur planication, le suivi de la ralisation de ces actions correctives, la communication des enseignements du retour dexprience. Ce processus est parfois dploy laide dun systme informatique, mais il est plus simple de le mettre en uvre laide dun ensemble de ches telles que celles que nous vous proposons par la suite.

Le REX se doit dtre un processus collectif qui implique conance et transparence entre tous les acteurs.

Partie 2
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Les fiches pratiques et notices dutilisation

Les fiches pratiques
Nous vous proposons dans la suite de ce guide, une srie de fiches pratiques qui couvrent toutes les tapes de la dmarche REX. Ces ches peuvent tre utilises en ltat (format papier remplir manuellement) ou vous pouvez tlcharger des versions informatiques au format A4 sur le site web du SPPPI PACA (www.spppipaca.org), du SPPPI Midi-Pyrnes (www.midi-pyrenees.drire.gouv.fr), dEnvironnement Industrie (www.environnement-industrie.com) et de lInstitut pur une Culture de Scurit Industrielle (www.icsi-eu.org). Chaque che est accompagne dune notice dutilisation, clariant les lments enregistrer dans les diffrentes rubriques. Si toutes les ches sont utilises, vous pourrez considrer que la dmarche REX est en place. Vous trouverez des ches concernant les tapes suivantes du processus : 1. Constat de lincident / accident 2. Analyse de lincident / accident et actions correctives et/ou prventives Cette che n 2 comporte 4 phases. 3. Suivi des actions correctives et/ou prventives 4. Communication du REX An de vous aider mettre en place un processus de REX au sein de votre entreprise, nous vous proposons galement des ches pour : A. Plan dintgration du REX au sein de lentreprise B. Les acteurs : rles et responsabilits.

Sommaire
Russir la dmarche REX
Les facteurs cls de russite :
Impliquer la Direction et lencadrement qui montrent son engagement en acceptant de se remettre en cause et en dcidant de la mise en uvre des actions correctives identies. Instaurer un climat de conance o les personnes peuvent rapporter des carts sans craindre une remise en cause par leur encadrement. Analyser lensemble des causes des accidents en toute transparence, y compris les facteurs organisationnels et culturels et ne pas en rester aux causes techniques ou lies laction humaine. Assurer un retour rapide aux personnes ayant signal une anomalie ou propos une bonne pratique, an de les rassurer que le REX nest pas un trou noir . Ce premier retour sera parfois incomplet si tous les lments de la che REX nont pas encore t analyss, mais on pourra dire par exemple : Ce point sera lordre du jour de la prochaine revue scurit . Valoriser des bons rsultats, par exemple via la mise en place dun prix du meilleur REX de lanne . couter les ides de tout le personnel et les prendre en compte chaque fois que cela savre opportun ou possible.

Sarrter lidentication de dfauts techniques ou comportements inappropris de personnes, plutt que de prendre en compte galement des facteurs organisationnels. La crainte de la remise en cause personnelle ou dun collgue (en termes de sanction ou datteinte sa ert), lorsquon fait tat dun cart par rapport une procdure ou une rgle. Le sentiment quil est plus facile de ne rien dire . La sensation de surtravail li la mise en place du processus. La crainte de mise en cause judiciaire suite un accident grave.

Les freins :

Priorit du processus REX et sanction

Linterfrence ventuelle avec un processus de sanction peut porter atteinte la transparence ncessaire au bon fonctionnement dune dmarche REX. La priorit du processus REX est la prvention daccidents, ce qui ncessite la comprhension des causes ayant provoqu laccident. Une dmarche (mme implicite) de recherche de responsabilit, voire de culpabilit, nuirait la recherche des causes qui doit sappuyer sur un climat de conance. Ceci tant, une entreprise ne peut ignorer la transgression dlibre de procdures, en particulier concernant la scurit.

Fiche 1 : Constat dincident / accident

Objectifs
Faire remonter vers le coordonnateur HSE et la Direction linformation sur la survenue et les impacts dun incident ou dun dysfonctionnement. Rassembler les premiers lments sur les circonstances et les consquences de lvnement, qui serviront ensuite lors de lanalyse. Dcider de la suite donner lvnement (qui doit tre inform, faut-il conduire une analyse complte ou non ?)

Recommandations pour raliser le constat

La che devrait tre tablie par le responsable oprationnel du secteur concern, le plus rapidement possible, sachant que la priorit est donne la gestion de la crise : secours aux blesss ventuels, matrise des effets de lvnement, La che peut tre employe pour signaler diffrents types dvnements ou danomalies. Chaque entreprise doit au pralable dnir les types dvnements considrer : accident de personne, dgts matriels, vnement ayant provoqu un impact environnemental, presquaccident ou situation dangereuse (incident sans consquence mais dont les effets auraient pu tre graves et susceptible de se reproduire en provoquant des dgts), non-conformit au sens de la dmarche qualit, ou de faon gnrale tout cart un rfrentiel. Les lments recueillis peuvent tre utiliss pour informer la DRIRE au titre de larticle R512-69 du Code de lEnvironnement (cf. rubrique Aspects Rglementaires). En Rgion PACA, ces lments peuvent servir pour tablir la che G/P (Gravit/Perception) utilise pour informer la DRIRE et la Mairie. Les critres employer pour dcider de conduire ou non une analyse plus approfondie sont la gravit ou le potentiel de gravit de lvnement ou du presquaccident.

lisation Notice duti

Cadre 0 : Informations gnrales La dclaration est remplir dans les meilleurs dlais. Si lespace disponible est insufsant, ne pas hsiter joindre une feuille complmentaire et y faire rfrence dans le texte. Le rdacteur du document doit remplir les cadres 1, 2, 3, 4. La liste des rdacteurs autoriss est prcise dans le che B : Rles et missions des acteurs. Au pralable, cocher le type dincident : il y a presquincident quand il ny a pas eu de consquences, mais quil aurait pu y en avoir.

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Cadre 2 : Accident de la personne Au moment o on rdige le constat, il est probable quon ne connaisse pas les consquences prcises. Il faudra donc mettre jour la che ultrieurement. Cadre 3 : Dgts matriels Noter la nature des dgts en prcisant ceux raliss dans lenceinte de lentreprise et ceux constats lextrieur.

Cadre 1: Description de lvnement ( remplir systmatiquement) Le titre et le numro denregistrement sont les rfrences communes de tous documents lis lvnement. La description des faits doit tre synthtique et exposer les circonstances de lvnement. Consquences potentielles = qui auraient pu survenir en cas de dgradation des circonstances. Cocher la case si lincident est termin cest--dire que la situation est matrise et que lintervention est termine.

Cadre 4 : Impact environnemental Prciser la nature des produits: gaz, liquide, solide, poudre. Prciser la nature et les risques des produits impliqus. Cadre 5 : Suite donner par le responsable Il est remplir par le responsable identi dans la che B, qui valide le document et dnit les suites donner. Le responsable dcidera galement des organismes et personnes qui devront tre informs. Lorsque la gravit relle ou potentielle de lincident est signicative, une analyse dtaille au travers des ches suivantes est raliser. Il est possible que certains vnements soient qualis de mineurs et ne justient pas une analyse dtaille.

Fiche 1 : Constat dincident / accident

Cadre 0 :

Information gnrale
Visa Impact environnemental

Nom du rdacteur : ....................................................................... (des cadres 1 + 2 + 3 +4) Incident Presquincident Cadre 1 : Accident de personne Dgts matriels

Description de lvnement

Titre : Enregistrement n : Date : Heure : Lieu / Unit : Les faits : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Consquences immdiates : .......................................................................................................... Consquences potentielles : ........................................................................................................... Actions immdiates : ....................................................................................................................... Incident termin Cadre 2 :

Accident de la personne
Accident de personne : Sans Arrt Avec Arrt

Soins locaux Soins externes Nombre de personnes :

Noms........................................................................................

Nature des lsions : ......................................................................................................................... Service Atelier : ............................................................................................................................... Entreprise extrieure : .................................................................................................................... Cadre 3 :

Dgts matriels

Matriels / Equipements : .............................................................................................................. Nature des dgts : ......................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Cadre 4 :

Impact environnemental

Produits : .................................................................................. Quantit estime : .............. Impacts: ........................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Cadre 5 :

Suite donner par le responsable

Direction CHSCT / DP Personnel Md. Travail Coord. HSE DRIRE CRAM Insp. Travail Autres Visa :

Diffusion :

Date :

Nom du responsable :

Fiches 2 : Analyse de lincident / accident et actions correctives

Lanalyse de lincident / accident est traiter en 4 phases : Phase 1 : Recueil des faits. Phase 2 : Analyse des causes immdiates. Phase 3 : Analyse des causes fondamentales. Phase 4 : Dtermination des actions correctives. Vous trouverez dans les pages suivantes les 4 ches relatives lanalyse de lincident/ accident et actions correctives.
Fiche 2 - Phase 1 : Recueil des faits Fiche 2 - Phase 2 : Analyse des causes immdiates

Fiche 2 - Phase 3 : Analyse des causes fondamentales

Fiche 2 - Phase 4 : Dtermination des actions correctives

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Objectifs de lanalyse de lincident/ accident et des actions correctives

Recueillir des faits complmentaires qui navaient pas t relevs dans le constat dincident, ou expliciter des lments prcdemment recenss. Aider lanalyse des causes immdiates, des causes profondes et lvaluation de lefcacit de lintervention. Identier les actions correctives mettre en uvre, qui permettront de prvenir la rptition de lvnement.

Recommandations pour analyser lincident / accident et identier les actions correctives

Lanalyse devrait tre conduite par un groupe de personnes : la victime ventuelle ou les personnes impliques et leur responsable hirarchique, le coordinateur HSE de lentreprise, un reprsentant de la Direction, un reprsentant du personnel. Lobjectif du processus danalyse nest pas de rechercher des responsabilits ou didentier des personnes coupables , mais plutt de comprendre pourquoi et comment lvnement sest produit. Le groupe conduisant lanalyse doit relever au plus tt le maximum dinformations sur les circonstances de lvnement (interviews, observations, photos, etc.). Ce travail devrait tre fait sur les lieux de laccident, ventuellement en procdant une reconstitution des faits. Lanalyse ne doit comporter que les faits concrets et pas dinterprtation, ni de jugement de valeur. Il est utile de distinguer les faits caractre inhabituel des faits permanents. Pour ne rien oublier, il est utile de considrer les lments suivants : lindividu (ce quil est) ; ses tches (ce quil fait) ; le matriel (ce quil utilise) ; le milieu (dans lequel il travaille). Une cause immdiate est un lment de contexte ayant eu un impact direct sur laccident. Une cause profonde est un facteur de lorganisation du travail ou dans lenvironnement qui a pu indirectement faciliter loccurrence de lvnement. Les causes profondes sont gnralement plus difciles identier que les causes immdiates, et dcoulent dune rexion plus pousse sur le fonctionnement de lentreprise. On peut tre affect par le biais de lingnieur : on a tendance mettre en lumire les causes techniques de lvnement, puisquon comprend mieux ce domaine que les causes humaines et organisationnelles. Les causes identies peuvent tre multiples : noubliez pas que les grands accidents sont souvent ds la convergence de plusieurs anomalies non dtectes ou considres comme ngligeables. Il existe des mthodes danalyse plus sophistiques que celle propose dans ce guide (mais plus complexes mettre en uvre). Si vous avez lhabitude den utiliser une et quelle vous satisfait, gardez-l. Bien que lobjectif de ce guide ne soit pas daider la gestion de crise, il peut tre utile demployer la mme mthode danalyse pour valuer les actions ralises. Il est donc utile de dcrire et danalyser lenchanement des oprations de secours, en plus des actions ayant conduit lvnement. Lidentication des actions correctives dcoule des causes identies. Pour chaque fait et cause, on recherche le plus de prventions possibles, soit en supprimant le fait vis, soit en le rendant compatible avec le droulement normal du travail. De nombreuses catgories dactions correctives peuvent tre considres : changement dune procdure ou dune organisation, formation, investissements sur des quipements de scurit. Les actions correctives prvues doivent tre considres dans un contexte global : il faut viter le cas o une action amliore un aspect tout en dtriorant dautres aspects (phnomne de dplacement du risque ). Les actions correctives et les dlais de mise en uvre devraient tre ralistes et adapts aux moyens de lentreprise. Leur dnition et leur planication relve de la Direction, sinon dun responsable hirarchique.

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Fiche 2- Phase 1 : Recueil des faits

ion Notice dutilisat

Chronologie des faits Il est important de rester factuel sans porter de jugement. Les faits dcrits ici seront ceux qui serviront lanalyse des causes de lvnement, donc il est important dtre exhaustif et prcis. Pour ne rien oublier, il est utile de considrer les lments suivants : lindividu (ce quil est), ses tches (ce quil fait), le matriel (ce quil utilise) et le milieu (dans lequel il travaille). Dcrire la situation juste avant la survenue de lvnement et lister les actions en cours et les conditions dans lesquelles lvnement sest produit, et notamment : Identier les personnes prsentes au moment de lincident dont la ou les victimes en prcisant leurs gestes et leurs positions relatifs au danger, les quipements de protection individuelle dont ils taient quips. Dcrire lactivit des personnes prsentes au moment de lvnement (et ventuellement la raison pour laquelle elles taient dans la zone : travail habituel, maintenance, manuvre, passage proximit, ronde). Dcrire ltat du procd industriel, des outils et quipements employs, des engins de chantiers ou vhicules en prsence. Il peut tre utile de joindre des photos des lieux. Prciser ltat des lieux et les conditions (propret, degr dencombrement, clairage, temprature, odeur, mto, etc.). Noter si lvnement est survenu brutalement, progressivement ou durant une situation dgrade. Joindre les photos, enregistrements et tout autre document,... Ne pas hsiter joindre des feuilles complmentaires si lespace disponible est insufsant.

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Actions immdiates Rappeler les dispositions prises et mises en place tout de suite aprs lincident. Il sagit ici de faciliter lanalyse de lefcacit des oprations de secours. Exemples de dispositions prises : Alerte des secours ; Protection des personnes et scurisation de la zone accidente Evacuation ventuelle Isolement des uides et des nergies Extinction dun feu Mise en scurit de linstallation.

Fiche 2 - Phase 1 :
Analyse de lincident / accident :

Recueil des faits

Cadre 1 : Titre : Date : Rdacteur : Enregistrement n : Fonction :

Chronologie des faits

Chronologie des faits : ....................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Tmoins ventuels : ............................................................................................................. ........................................................................................................................................ Cadre 2 :

Consquences relles ou potentielles

....................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Cadre 3 :

Actions immdiates

........................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................

Destinataires : .......................................................................................................................

Fiche 2- Phase 2 : Analyse des causes immdiates

ion Notice dutilisat

Vous trouverez ci-dessous les principaux types de causes considrer avec des exemples de questions se poser pour renseigner la che. Une cause immdiate est directement lorigine de lvnement ; il peut exister plusieurs causes immdiates. Dans le tableau, renseignez le fait concret qui correspond la rubrique considre.

Causes immdiates Suivi des procdures

Description concrte des faits La procdure est-elle mal applique ? La procdure est-elle inadapte au travail rel ? Est-ce quun outil ou un quipement est inadapt, dfectueux ou a t mal employ ? Un quipement de protection (scurit, EPI, carter, alarme) est-il manquant, dfectueux ou inadapt ?

Utilisation des outils et quipements

Utilisation des Systmes de protection

Inattention / Mconnaissance

Une personne a-t-elle t distraite ou mal informe ou perturbe, la conduisant mal apprcier ou oublier certains dangers ? Y-a-t-il eu exposition au bruit, au feu, une explosion au gaz, la poussire, un sol glissant, un quipement sous tension, un risque mcanique, des produits chimiques dangereux, la chaleur ?

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Exposition des dangers

Environnement et amnagement du poste de travail

La zone dactivit est-elle encombre, mal claire, en hauteur, mal ventile, mal signale ?

Fiche 2 - Phase 2 :
Analyse de lincident / accident :

Analyse des causes immdiates

Causes immdiates Suivi des procdures

Description concrte des faits

Outils et quipements

Systmes de protection

Inattention / Mconnaissance

Exposition des dangers

Environnement et amnagement du poste de travail

Fiche 2- Phase 3 : Analyse des causes fondamentales

ion Notice dutilisat

Dans le tableau ci-contre, il sagit de renseigner les causes profondes cest--dire les raisons pour lesquelles les causes immdiates se sont produites. Vous trouverez ci-dessous les types de causes fondamentales considrer avec des exemples que lon peut utiliser ventuellement pour complter la che. A noter quil peut y avoir plusieurs causes fondamentales.

Causes fondamentales Elments personnels Des aspects sont condentiels et doivent tre traits par le mdecin du travail : Maladie, handicap, sensibilit, blessure Trouble d aux mdicaments ou autres Fatigue, stress Pression, surcharge, trouble, motion Manque dintrt, routine Formation / Connaissances Modalits de formation inadquates Plan de formation inadquat Besoin de formation non prvu Dnition insufsante des rles et responsabilits Moyens insufsants (humains, matriels) Implication insufsante du management (questions dexemplarit) Organisation dfaillante (manque de procdure,...) Manque de reconnaissance Comptences inadaptes.

Organisation / Management

Sous-traitants

Manque de qualications ou dhabilitations Mauvaise supervision du chantier Conception incorrecte Construction incorrecte Modication non tudie Entretien inadquat Usure excessive Mauvais article reu Mauvaise qualit de larticle choisi Stocks insufsants Mauvaise valuation des besoins Aucun historique des quipements Manque danalyse de risques Mauvaise exploitation dincidents/ accidents passs Communication verticale et horizontale insufsante Instruction des consignes et procdures incorrecte ou insufsante Spcications inadquates Usage inappropri Manque dquipements de protection, de scurit Manque de consignes de scurit Mauvaise remonte dinformation du terrain. Echange insufsant entre quipes de travail Inspection insufsante Surcharge

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Conception / Modication

Maintenance

Achats / Rception

Outils / Equipements

Management de la scurit

Communication

Fiche 2 - Phase 3 :
Analyse de lincident / accident :

Analyse des causes fondamentales

Causes fondamentales Elments personnels

Formation / Connaissance

Organisation / Management

Sous-traitants

Conception / Modication

Maintenance

Achats / Rception

Outils / Equipements

Management de la scurit

Communication

Fiche 2- Phase 4 : Dtermination des actions correctives

lisation Notice duti

Cadre : Informations gnrales Rappeler le titre de lincident et son numro denregistrement

Rubrique Causes Mettre le nom de la cause retenue dans lanalyse des causes

Rubrique Numro Numro affect laction dcoulant de la cause note en vis-vis

Rubrique Responsable Nom de la personne dsigne pour conduire la ralisation de laction

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Rubrique Types Prciser CI pour cause immdiate et CF pour cause fondamentale

Rubrique Actions correctives Dcrire laction et lobjectif vis

Fiche 2 - Phase 4 :

Analyse de lincident / accident :

Dtermination des actions correctives

Fiche 3 : Suivi des actions correctives

Objectifs
Permettre la Direction de suivre lavancement des actions correctives et de sassurer de leur efcacit.

Recommandations pour suivre les actions correctives

Ce tableau de suivi devrait tre contrl priodiquement loccasion des revues de direction ou revues de scurit (trimestrielle, semestrielle, annuelle).

lisation Notice duti

Cadre : Information gnrale Rappeler le titre de lincident et son numro denregistrement (comme dans la che 1) Rubrique Etat davancement Prciser ltat davancement de laction. Les couleurs proposes titre indicatif peuvent tre remplaces par les abrviations : AF (A Faire ), EC (En Cours) et T (Termin)

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Rubrique Numro Numro affect laction dcoulant de la cause note sur le plan daction Rubrique Actions Dcrire laction et lobjectif vis Rubrique Responsable Nom de la personne dsigne pour conduire la ralisation de laction Rubrique Dates de ralisation Date laquelle laction est mene son terme

Rubrique Commentaires Ils peuvent servir noter les points essentiels du droulement de laction : ce qui sest bien pass, ce quil faudra amliorer, les raisons dun report de la date de ralisation

Rubrique Origine Mentionner le titre de lincident / accident lorigine de laction

Rubrique Dates de n prvue Date initialement prvue mais qui peut tre rvise

Rubrique Dates de validation (facultatif) Date laquelle on peut considrer que laction ralise est efcace et limine la cause pour laquelle elle a t dnie

Fiche 3 : Suivi des actions correctives

Fiche 4 : Communication
Objectifs
Informer lensemble des acteurs sur les circonstances, les causes et les enseignements tirs de lvnement, ainsi que les actions correctives / prventives mises en place. Par cette information, sensibiliser les acteurs pour prvenir et viter la rptition de laccident. Sassurer que les acteurs comprennent les raisons de la mise en place de nouvelles procdures ou de nouveaux dispositifs en matire de scurit, an de favoriser leur adhsion. Mettre la disposition de tous les mmes informations.

Recommandations pour communiquer

Sassurer que toutes les personnes potentiellement concernes par un vnement similaire (y compris les entreprises intervenantes) reoivent linformation. Si votre entreprise gnre un volume important de ches REX, il conviendra de cibler la diffusion des ches aux seules personnes potentiellement concernes, an dviter la saturation. Les lments tirs du REX doivent enrichir le programme de formation ainsi que les analyses de risques (y compris le document unique). Le processus dinformation sur le REX nest pas sens unique : il peut servir de point de dpart un dialogue entre le personnel et sa hirarchie, en particulier pour renforcer le partage des enseignements. Rendre compte tous les acteurs sollicits des conclusions tires du REX auquel ils ont contribu et valoriser leur apport Il est important de viser une description pdagogique du droulement de laccident, plutt que dinsister sur des dtails qui nont pas de caractre gnral. Il peut tre utile de prsenter la CLIE (lorsquelle existe) ou au CLIC un rcapitulatif des dernires ches REX.

lisation Notice duti

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Localisation Date et heure Types Brve description de lvnement Ce qui aurait pu arriver Facteurs critiques Ce qui sest bien pass Les leons de lexprience Contact Site et lieu prcis Date et heure Routier, feu, explosion, pandage, chute, fuite Description si possible chronologique avec rappel des impacts sur des personnes, lenvironnement et le matriel. On peut illustrer lincident par des photos ou des schmas. Consquences potentielles dune dgradation Points importants issus de lanalyse des causes et pour relever les dysfonctionnements Professionnalisme du personnel prsent, efcacit des systmes de protection, qualit des secours. Elments qui permettront dviter une rptition de lincident ou lments positifs quil conviendra de reproduire Nom dun responsable qui pourra fournir des informations complmentaires

Fiche 4 : Communication sur un incident / accident

Titre : ....................................................................... Rappel n denregistrement :

Localisation

Date et heure Types

Brve description de lvnement

Ce qui aurait pu arriver

Facteurs critiques

Ce qui sest bien pass

Les leons de lexprience

Contact : Pour plus dinformation, veuillez contacter le Responsable M.

Destinataires : .......................................................................................................................

Fiche A : Plan dintgration du REX

Objectifs
Planier le dploiement dune dmarche REX au sein dune PME / PMI

Recommandations pour intgrer le REX dans lentreprise

Un pralable ncessaire la mise en uvre de la dmarche est que la Direction soit convaincue de lintrt pour lentreprise. Lengagement de la Direction peut tre rdig sous forme dannexe ou paragraphe supplmentaire lengagement qualit. Cet engagement doit prciser lorganisation et les moyens associs. Il doit galement tre communiqu au personnel et aux instances reprsentatives. Une tape importante du dploiement est la nomination dun responsable projet pour la mise en place de la dmarche. Une faon simple dadapter les ches et la dmarche votre entreprise consiste lappliquer un vnement (incident ou accident) qui sest produit dans votre entreprise. Avant la mise en place, il est ncessaire de dnir le primtre du processus : que faut-il rapporter, quels sont les vnements pertinents ? La conance et la transparence sont des conditions dterminantes au succs de la mise en place dune dmarche de REX.

lisation Notice duti

Ce plan dintgration doit tre rdig par le responsable du projet de dploiement du REX, en liaison avec la Direction et le responsable scurit. Il sagit de dnir les diffrentes tapes du projet, leurs modalits pratiques, les moyens ncessaires et leurs dates de mise en uvre.

Etape
Engagement de la Direction Organisation de la dmarche Communication de cet engagement au personnel Dnition des rles et missions de chacun Adaptation des ches et de la dmarche lentreprise Test de la dmarche sur un incident Information et formation des acteurs et du personnel la dmarche et lutilisation des ches Organisation du suivi priodique des actions correctives

Modalits pratiques
rdiger par la Direction. Peut constituer un complment la charte qualit Direction et encadrement Instances reprsentatives Au travers de lafchage dune lettre, de runions avec le personnel et lencadrement. Prcise aussi lorganisation et les moyens associs A laide de la che B Les acteurs Chaque che devrait tre adapte par un responsable ou des acteurs Permet de valider la bonne adquation des ches, et le cas chant de les corriger

Dates de mise en oeuvre

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Cette formation pourrait tre ralise par lencadrement

Mettre en place les revues davancement priodiques (revues de direction ou revues de scurit)

Un objectif basique peut tre de suivre les statistiques daccident et dincident. Un autre objectif serait de viser la rdaction dau moins une che REX par an par salari. Il Dnition des indicateurs dobfaut faire attention leffet pervers de certains indicateurs : jectifs pour faire un bilan prioune augmentation du nombre de ches renseignes peut dique de la scurit provenir soit dune augmentation du nombre dvnements, soit dune mobilisation accrue accompagnant une sensibilit scurit plus forte

Fiche A : Plan dintgration du REX

Etape

Modalits pratiques

Dates de mise en oeuvre

Engagement de la Direction

Organisation de la dmarche

Communication de cet engagement au personnel

Dnition des rles et missions de chacun

Adaptation des ches et de la dmarche lentreprise

Test de la dmarche sur un incident

Information et formation des acteurs et du personnel la dmarche et lutilisation des ches

Organisation du suivi priodique des actions correctives

Dnition des indicateurs dobjectifs pour faire un bilan priodique de la scurit

Destinataires : .....................................................................................................................

Fiche B : Les acteurs : rles et responsabilits

Objectifs
Dsigner les personnes responsables des diffrentes tches prvues dans la dmarche REX

Recommandations
En fonction de la taille et de lorganisation de
votre entreprise, vous naurez peut-tre pas une personne affecte plein temps sur une fonction de coordination HSE. Dans ce cas, cest un responsable hirarchique, voire le Directeur, qui peut tre responsable de certaines des tches. Le choix des responsabilits permet dinformer et de former les personnes qui seront amenes intervenir dans le processus par la suite, et qui dans une premire phase adapteront les ches aux spcicits de votre entreprise (si des changements sont ncessaires). Il est important que la che 1 Constat dincident/accident soit rdige par la personne qui est le premier tmoin de lvnement. Ainsi, tout le monde dans lentreprise peut tre amen rdiger cette che.

Il est conseill dafcher cette che pour que lensemble du personnel soit inform du rle de chacun.

lisation Notice duti

Le tableau liste lensemble des missions concernes par la mise en place dune dmarche REX et son fonctionnement. Il faudra veiller ce que chaque mission soit clairement affecte une personne. Les fonctions suggres ci-dessous pourront tre adaptes lorganisation de lentreprise.

Choix des critres dattribution des missions aux acteurs du REX Missions
Communication sur lengagement Responsable du projet dintgration du REX Formation des acteurs la mission lutilisation des ches

Fonctions
Directeur

Critres dattribution
Il prsente les enjeux de la dmarche au personnel et explique la priorit donne la prvention sur la recherche de responsabilit. Il est le responsable du projet dintgration de la dmarche. Il sappuie sur la che A. Il veille au bon fonctionnement de la dmarche. Favoriser limplication du personnel en utilisant ses comptences pour adapter la dmarche lentreprise. Tout le monde peut tre amen constater et relever un dysfonctionnement, un vnement ayant conduit ou pouvant conduire une accident. Tout le monde peut rdiger le constat. Dclenche ou non lanalyse complte de lincident (lister lensemble des responsables par secteurs) Anime le Groupe de travail Ce Groupe analyse les faits, dtermine les causes immdiates et fondamentales et propose des actions correctives

Coordinateur HSE ou responsable hirarchique Responsable de la dmarche et la hirarchie ou le service formation sil existe Les oprateurs, Chef dquipe, Contrematre Chef de service Responsable du service concern par lincident

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Rdacteurs du constat Dcideur de la suite donner Analyse de lincident / accident par le Groupe de travail : Recueil des faits, Analyse des causes Actions correctives Suivi des actions correctives

Coordinateur HSE Personne implique, Chef dquipe, Contrematre, CHSCT, Responsable du secteur Directeur Coordinateur HSE Directeur Coordinateur HSE

Valide le choix des actions correctives Fait le suivi priodique de lavancement des actions. Prside la runion trimestrielle ou semestrielle en prsence du coordinateur HSE et du Responsable du secteur Doit prparer et communiquer ce bilan au personnel Prpare le bulletin dinformation valid par la Direction et le communique au personnel par voie dafchage et/ou au travers de sa hirarchie ainsi qu tous les acteurs concerns (reprsentants du personnel, SST, DRIRE... etc)

Suivi des indicateurs

Communication du REX

Coordinateur HSE

Fiche B : Les acteurs : rles et responsabilits

Attribution nominative des missions aux acteurs du REX Missions

Communication sur lengagement Responsable du projet dintgration du REX

Noms

Fonctions

Directeur

Formation des acteurs la mission lutilisation des ches

Rdacteurs du constat

Dcideur de la suite donner Participants du Groupe de travail Analyse de lincident / accident

(recueil des faits, analyse des causes et actions correctives) par le

Groupe de travail constitu

Suivi des actions correctives (Revue de scurit)

Suivi des indicateurs (Revue de scurit)

Communication du REX valide par la Direction

Destinataires : .......................................................................................................................

Partie 3
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Pour aller plus loin...

Approfondir la dmarche REX
La dmarche REX propose dans ce guide a t simplie pour en faciliter la pratique. Aprs une priode dutilisation positive, lamlioration continue de la prvention passe par le dveloppement de certains points. largir le primtre concern par le REX aux presquaccidents et situations dangereuses pour viter quelles se reproduisent. Travailler sur les presquaccidents pour rvler lefcacit des barrires ou identier des barrires qui nexistent pas mais auraient pu tre utiles. REX positif : examiner des performances notables pour identier des facteurs de russite, les bonnes pratiques. Des mthodes danalyse des causes plus approfondies peuvent tre employes telles que les 5 pourquoi, les 5 dominos, larbre des causes, TRIPOD... Une formation spcique est conseille pour les utiliser.

Aspect rglementaire : quelques lments

Code du travail
valuation des risques : base de la prvention : Directive du 12 juin 1989, Loi du 31 dcembre 1991, art. L 230-2, II et III, R. 230-1 du Code du travail. Art. L. 230-2, II, b) : () le chef dtablissement met en uvre les mesures ncessaires pour assurer la scurit et protger la sant physique et mentale des travailleurs de ltablissement, y compris les travailleurs temporaires, sur la base des principes de prvention dont celui dvaluer les risques qui ne peuvent tre vits Art. L. 230-2, III, a) : () le chef dtablissement doit valuer les risques pour la sant et la scurit des travailleurs, y compris dans le choix des procds de fabrication, des quipements de travail, des substances ou prparations chimiques dans lamnagement ou le ramnagement des lieux de travail ou des installations et dans la dnition des postes de travail . Art. R. 230-1 (Dcret n 2001-1016 du 5 nov. 2001 : lemployeur transcrit et met jour dans un document unique les rsultats de lvaluation des risques: document disposition du CHSCT ou dfaut des personnels viss et du service mdical . Art L. 236-2 et L. 236-12. ..les missions du CHSCT .

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Sommaire
Code de lenvironnement
Obligations de lexploitant dune Installation Classe pour la Protection de lEnvironnement : Art. R 512-69 du Code de lenvironnement (JO n 240 du 16 octobre 2007) Lexploitant dune installation soumise autorisation ou dclaration est tenu de dclarer, dans les meilleurs dlais, linspection des installations classes, les accidents ou incidents survenus du fait du fonctionnement de cette installation qui sont de nature porter atteinte aux intrts mentionns larticle L 511-1 Un rapport daccident ou, sur demande de linspection des installations classes, un rapport dincident est transmis par lexploitant linspection des installations classes. Il prcise, notamment, les circonstances et les causes de laccident ou de lincident, les effets sur les personnes et lenvironnement, les mesures prises ou envisages pour viter un accident ou un incident similaire et pour en pallier les effets moyen ou long terme . Intrts mentionns lArt. R 511-1 : soit pour la commodit du voisinage, soit pour la sant, la scurit, la salubrit publique, soit pour lagriculture, soit pour la protection de la nature et de lenvironnement, soit pour la conservation des sites et des monuments ainsi que des lments du patrimoine archologique. Spcicit de la rgion PACA : la dclaration la DRIRE se fait sur un document formalis appel che G/P qui permet de classer lvnement selon les critres de gravit et de perception.

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Autres textes
La Loi du 10 Juillet 2003 (PPRT, Loi dite Bachelot) qui rglemente la mise en place de Plan de Prvention des Risques Technologiques.

Liens utiles avec diffrents sites

Environnement industrie EI (Association dindustriels) : http://www.environnement-industrie.com Secrtariat Permanent pour les Problmes de Pollution Industrielle - SPPPI : http://www.spppi-paca.org http://www.midi-pyrenees.drire.gouv.fr Cyprs (association qui gre un centre dinformation du public pour la prvention des risques industriels et la protection de lenvironnement ) : http://www.cypres.org Direction Rgionale de lIndustrie, de la Recherche et de lEnvironnement - DRIRE (PACA) : http://www.paca.drire.gouv.fr Institut pour une Culture de Scurit Industrielle ICSI ( Toulouse) : http://www.icsi-eu.org Portail de la prvention des risques majeurs : http://www.prim.net Bureau dAnalyse des Risques et des Pollutions Industrielles BARPI : http://aria.ecologie.gouv.fr Institut National de Recherche et de Scurit INRS : http://www.inrs.fr Caisse Rgionale dAssurance Maladie CRAM (PACA) : http://www.inrs.fr/htm/cram_du_sud-est.html Direction Rgional du Travail DRT (PACA) : http://www.sdtefp-paca.travail.gouv.fr Ministre de lcologie, de lEnergie, du Dveloppement Durable et de lAmnagement du territoire : http://www.developpement-durable.gouv.fr La base Ada de lINERIS sur les risques technologiques - Gnralits sur les risques : http://aida.ineris.fr

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Sommaire
Ce quil faut retenir...
Le REX est un moyen structur pour apprendre du fonctionnement quotidien de lentreprise. Le REX permet de sensibiliser les personnes aux questions de scurit et de les impliquer dans sa gestion quotidienne. La dmarche peut tre mise en place de faon progressive et ne demande pas dinvestissements importants. Le REX est une dmarche collective qui implique tous les acteurs de lentreprise : directeur, instances reprsentatives, encadrement, salaris, service de sant au travail, sous-traitants, etc... Le succs de la dmarche dpendra dun climat de conance dans lequel les personnes peuvent signaler des carts ou anomalies sans craindre une sanction. La dmarche REX permet de rpondre des exigences normatives (ISO 9000 et gestion des non-conformits) et rglementaires (Code de lenvironnement et obligation de dclaration des vnements ayant un impact signicatif sur le voisinage de ltablissement).

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Notes

Conception et ralisation : Autrement Dit Communication & Environnement - 04 90 59 63 74 - Novembre 2008