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    Échelle D'évaluation Des Symptômes D'edmonton ESAS

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    Ce document présente l'échelle d'évaluation des symptômes d'Edmonton (ESAS) qui permet d'évaluer différents symptômes ressentis par le patient comme la douleur, la fatigue, la tristesse, l'anxiété ou la somnolence.

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    Echelle

     d’évaluation  des  symptômes  d’Edmonton  (ESAS)    


    Mettre  une  croix  sur  les  lignes  ci-­‐dessous  en  fonction  des  symptômes  ressentis  
     
    Nom,  Prénom,     Date/heure  :                                                        
    Date  de  Naissance                            /  
     
        Pire  douleur  
    Pas  de  douleur   ……………………………………………………………………………………..   possible  
     
        Pire  Fatigue  
    Pas  de  fatigue   ……………………………………………………………………………………..   Possible  
     
        Pire  tristesse  
    Pas  de  tristesse   ……………………………………………………………………………………..   possible  
     
        Pire  anxiété  
    Pas  d’anxiété   ……………………………………………………………………………………..   possible  
     
        Pire  
    Pas  de   ……………………………………………………………………………………..   somnolence  
     
    somnolence   possible  
     
        Pire  manque  
    Pas  de  manque   ……………………………………………………………………………………..   d’appétit  
     
    d’appétit   possible  
        Je  me  sens  mal  
    Je  me  sens  bien   ……………………………………………………………………………………..  
     
    Pas     Pire  
    d’essoufflement   ……………………………………………………………………………………..   essoufflement  
     
    possible  
        Pire  transit  
    Transit  idéal   ……………………………………………………………………………………..   possible  
     
    Autre      
    symptôme   ……………………………………………………………………………………..  
     
     
    Réalisé  par     ☐ Patient                          ☐ Patient  et  soignant                    ☐ Soignant                  ☐ Famille  
         
     
     
     
     
     
     

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