Organisation Ourhoud

Rapport Accident / Incident

Le but du rapport d’accident N’EST PAS de répartir la responsabilité. Il entend
identifier comment et pourquoi un événement a eu lieu et de prévenir qu’il ne
se reproduise.

Conseils pour remplir ce rapport

Ce rapport est composé de 3 parties.

Partie 1 (Pages Bleues)

La Partie 1 (pages 1&2) devraient être remplies par le superviseur en charge de l’activité en cours au
moment de l’accident. Cette partie devrait être remplie pour tous les accidents et les presque-accidents.

Une fois remplie, cette partie doit être signée par le Chef de Département ou le Directeur du Chantier.

Partie 2 (Pages Jaunes)

Partie 2 (détails sur la personne ayant subi un préjudice physique, Page 3). Une page séparée devrait
être remplie pour chaque personne ayant subi un préjudice physique durant l’accident. s’il y a plus d’une
personne blessée, faire un nombre suffisant de photocopies vierges de la page 3 et remplir ensuite une
page séparée pour CHACUNE des personnes blessées. Agrafer et joindre ensuite les pages au rapport
avant sa soumission.

NE PAS UTILSER DE TROMBONES POUR ATTACHER DES PIECES JOINTES

Etre sûr de porter le numéro du rapport imprimé en bas de CHAQUE page jointe des PERSONNES
BLESSEES.

Une fois remplie, le Médecin / Infirmier(e) traitant ou le secouriste doit signer CHAQUE page. .

Partie 3 (Pages Vertes)

Partie 3 (rapport du management, pages 4 & 5). La partie 3 doit être remplie par le chef de
département en charge du département ayant subi l’accident / presque-accident.

Une fois remplie, la page 5 devrait être signée par la personne en charge de l’analyse causale.

Des explications détaillées pour remplir chaque partie sont fournies dans la page adjacente à chaque
formulaire.
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Numéro du Report OO-XXX-YYYYYY
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Notes explicatives pour la Page 1

Titre / Résumé:
Préparer un résumé de l’accident. Par exemple :
La tige de forage relâchée sur la catwalk (aire de stockage des tiges).
Feu au niveau de la salle de contrôle
Fuite de gaz du à une bride corrodée au niveau de la torche.

Site:
Indiquer le site où l’événement a survenu. Par exemple:

Rig 1234
Train 2

Endroit:
Décrire l’endroit de l’événement . Par exemple:

Plancher
Module de Compression de Gaz
Salle de Contrôle

Vous deviez aussi indiquer est ce que l’accident a survenu à Hassi Messaoud ou au chantier.
Date:
Spécifier la date de l’événement.

Heure:
Spécifier l’heure quand l’événement a survenu.

Classification de l’Incident:
Cocher les cases s’appliquant à cet incident .

Activité effectuée au moment où l’incident a survenu:

Cocher la case qui indique l’activité en cours au moment où l’incident a survenu. Si aucune de ces
options ne s’appliquent, cocher AUTRE et spécifier l’activité dans la case spécifiée.

Et ce qu’une évaluation de risques a été effectuée:

Cocher la case appropriée.

Est ce qu’un permis de travail a été émis:

Cocher la case appropriée.

Description de l’événement:
Décrire en détails les événements. Indiquer tout problème avec les procédures, les permis etc. si vous
désirez continuer sur d’autres feuilles, assurer vous que chacune d’elles contient le numéro du rapport sur
la couverture de ce rapport et clairement écrit en haut de chaque feuille ajoutée. Inclure toute photos,
déclarations signées de témoins, etc. et encore une fois s’assurer que le numéro du rapport est écrit au
verso. Tous les documents additionnels devraient être agrafés à cette page.

NE PAS UTILSER DE TROMBONES POUR ATTACHER DES PIECES JOINTES

Matrice de potentiel:
Mettre une croix dans la case qui représente vos meilleures estimations des conséquences possibles de
l’incident si les circonstances étaient légèrement différentes et la possibilité que l’événement pourrait
survenir une autre fois si aucune mesure corrective n’est prise.
Par exemple, un objet tombant du derrick peut ne pas toucher quelqu’un sur le plancher, donc aucune
blessure ne survienne, mais si la personne se tenait dans un autre endroit, elle aurait pu être tuée. Le
potentiel par conséquent est une fatalité, c’est-à-dire la case du haut avec la probabilité étant
déterminée et qui vous aurait fait penser que cela allait se passer encore une fois si aucune mesure
n’est prise pour y remédier.
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Titre / résumé:

Site: Endroit: Hassi Messaoud

Chantier
Date: Heure: Classification de l’Incident:
(jj/mm/aa) (hh:mm) Accident Blessure maladie dégâts Matériel
Presque-accid. Feu Pollution
Activité quand l’accident a survenu: (Cocher une case seulement)

Forage Opérations de levage Transport par route

Production Construction Transport aérien
Workover Ops Echafaudage Catering
Soudage/Coupage/Brûlage Maintenance Bureau
Travaux Electriques Peinture/sablage Autres ………………………………
Une évaluation de risques a été effectuée? Oui Non Un permis de travail a été émis? Oui Non

Est ce qu’un rapport légal a été rédigé pour les employés de Sonatrach ? Oui Non

Description de l’événement. Que c’était-il passé? Quel était le problème? Problèmes avec les permis etc.

Matrice de Potentiel Classifications de sévérité

Probabilité de Récurrence Personnes Propriété &
Environnement

Fatalité ou
handicap > $99 K
4

permanent.

Blessure grave $24 K - $99 K

nécessitant
3
Catègorie

hospitalisation

Blessure $2 K - $24 K
nécessitant des
2

soins au-delà des

premiers soins

Aucune blessure < $2 K

1

ou premiers soins

<1 en 10 <1 par an <1 par >1 par Continuer à la page 2..
ans trimestre trimestre
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Notes explicatives pour la Page 2

Description des pertes

Généralement, les pertes incluent des items tels que:
Blessures aux personnes
Dommage à l’environnement
Perte de production
Endommagement de l’équipement

Actions des personne

Décrire ce que les personnes avaient fait qui pourrait avoir contribué à l’accident. Le cas échéant,
continuer sur une feuille séparée et la joindre tel que décrit auparavant.

Raisons:
Quelles explications avaient été données quant aux actions faites. Y avait-il des raisons qui vous
paraissaient évidentes ?

Equipement défectueux:
Est ce que l’existence des équipements et des matériels défectueux avaient contribué à cet incident ? Si
c’est le cas, décrivez les.

Raisons:
Quelles sont les raisons qui ont été données ou étaient apparentes quant à la défaillance desdits
équipements et matériels ?

Mesures Recommandées:
Enumérer toutes les mesures qui sont recommandées pour éviter ce type d’accident de survenir de
nouveau:-

· Numérotées
· Attribuées à une personne qui serait responsable de la mise en application des recommandations
· Mises en priorité
¨ 1 – Extrêmement importantes
¨ 2 – Importantes.
¨ 3 – Le moment opportun.
· Une date d’achèvement soit fixée.

Signatures:
Chaque membre de l’équipe menant les enquêtes doit mentionner son nom, sa fonction, la date ainsi que
sa signature.
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Donner une brève description des pertes: Coût estimé: (in $US)

Quelles actions d’autres personnes ayant contribué à l’accident?

Quelles sont les raisons évidentes ou celles qui ont été données?

Quelle contribution était causée par des équipements/matériels défectueux ou conditions ?

Pourquoi étaient-ils défectueux?

Personne Priorité Date

No. Recommandations pour éviter toute récurrence Responsable (1,2,3) ciblée

Noms des enquêteurs: Fonction: JJ MM AAAA Signature:

Rapport revu et accepté par Chef de Dép./Dire.

De Chan.
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Notes explicatives pour la Page 3
Nom:
Indiquer le nom de la personne blessée.

Age:
Indiquer l’âge de la personne blessée.

Fonction:
Indiquer la fonction de la personne blessée.

Employeur:
Indiquer l’employeur de la personne blessée.

Sexe:
Indiquer le sexe de la personne blessée.

Classification de l’activité:
Indiquer la classification de l’activité de la personne blessée

Expérience professionnelle:
Indiquer le nombre d’années que la personne blessée a travaillé dans l’industrie / cette discipline.

Nombre d’années dans la fonction actuelle:

Indiquer le nombre d’années que la personne blessée a travaillé dans sa fonction actuelle. Cela devrait
être le total de toute son expérience dans cette discipline soit dans sa présente compagnie ou au sein
d’autres compagnies.

Heures travaillées durant cette prise:

Indiquer le nombre d’heures que la personne a travaillé quant l’accident a survenu.

Jours travaillés pendant ce séjour:

Indiquer le nombre de jours que la personne a travaillé de suite pendant ce séjour.

Sévérité de la Blessure:
Cocher UNE case qui décrit la sévérité de la blessure.

Description de la Blessure:
Décrire la nature des blessures. Continuer sue une autre feuille le cas échéant mais faudrait s’assurer
que les feuilles ainsi jointes doivent être numérotées et le numéro du rapport, et ensuite joindre les feuilles
ajoutées au rapport en utilisant des AGRAFES.

NE PAS UTILSER DE TROMBONES POUR ATTACHER DES PIECES JOINTES.

Raison de la Blessure:
Cocher UNE case pour indiquer la raison de cette blessure.

Partie du corps blessée:

Cocher les cases appropriées pour indiquer les parties du corps ayant été touchées.

Secours apporté à la personne blessée:

Cocher UNE case pour indiquer le secours final apporté à la personne blessée.

Commentaires:
Ajouter tout autre commentaire ici.

Signature:
· La personne remplissant cette page doit indiquer:
· Son Nom
· Sa Fonction
· L’heure quand le formulaire est rempli
· La date quand le rapport est rempli
· Sa signature
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Numéro du Rapport OO-XXX-YYYY

Renseignements sur les personnes blessées:

(remplir une feuille pour chaque personne blessée)
Nom:
Age Mâle Femelle
(ans)

Fonction: Employeur:

Classification du travail de la personne blessée: (cocher une case seulement)

Forage Opérations de levage Sécurité

Production Construction Chauffeur
Workover Ops Echafaudage Catering
Soudage/coupage/Brûlage Maintenance Bureau
Travaux électriques Peinture/Sablage Autre ………………………………
expérience (ans) Nombre d’années dans Heures travaillées dans Jours travaillés pendant
la position actuelle cette prise ce séjour

Sévérité de la blessure: Fatale Temps perdu Mineure

Description de la blessure:

Raison de la blessure: (Cocher UNE seulement)

Chute du haut Levage mécanique Radiation

Chute au même niveau Outils manuels Feu ou Explosion
Heurté par / contre Contact avec la chaleur Pollution
Simple mouvement corporel Contact avec produits chimiques Maladie professionnelle
Manutention manuelle Electricité Autre
………………………………
Partie du corps blessée: Type de Blessure:
Tête Dos Bras Jambe Inconscient Bousculade Ouverture
Oeil Poitrine Coude Genou Amputation Ecorchure Déchirure
Epaule Abdomen Main Cheville Corps étranger Brûlure Autre
Cou Bassin Doigt Pied Brûlure chimi. Fracture
Orteil Décharge élect. Entorse ……………
Autre ………………. Empoisonnement

Qu’est ce qui a été fait pour la victime?

Medivac Arrêt de travail Envoyée à l’hôpital

Transférée vers l’infirmerie Envoyé chez elle Repris son travail

Commentaires du Médecin / Infirmier(e) / Secouriste:

Nom Fonction Heure JJ MM AAAA Signature:

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Notes explicatives pour la Page 4

Cette partie devrait être remplie par un cadre supérieur qui doit revoir les détails de l’accident et ensuite remplir
les pages 4 & 5.

Causes Immédiates –actions inférieures aux normes:

Cocher les cases qui décrivent les actions inférieures aux normes et qui avaient contribué DIRECTEMNT
à cet événement. Faire attention en cochant la case AUTRE. Les actions tel que la conduite ne sont pas
en elles-mêmes des actions inférieures aux normes.

Causes Immédiates – Conditions inférieures aux normes:

Cocher les cases qui décrivent les conditions inférieures aux normes qui ont contribué directement à cet
événement.

Causes principales– Facteurs Personnels:

Quelles étaient les causes principales du point de vue de(s) la personne(s) ayant causé cet événement ?
cocher toutes les cases appropriées.

Causes principales – Facteurs du travail effectué:

Quelles étaient les causes principales ayant causé cet événement ? cocher toutes les cases appropriées.

Non- conformité au Système de Gestion:

Selon votre point de vue, quels éléments du Système de Gestion HSE de l’Organisation Ourhoud n’ont
pas été respectés ou étaient défaillants et ainsi ont contribué à cet événement ? cocher toutes les cases
appropriées.
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Analyse Causale - (cocher toutes les cases appropriées)
Causes Immédiates – Actions inférieures aux normes: Causes Immédiates – Conditions inférieures aux normes

Activité non autorisée Garde-fou et barrières inadéquates

Ne pas avoir averti les autres du travail en cours Outils / équipement ; défaillance mécanique
Travaillant à une allure mauvaise / raccourcis Outils / équipement ; corrosion
Ne pas avoir utilisé ou déconnecté l’équip. de sécur. Outils / équipement ; défaillance électrique
Utilis. D’équipements défectueux ou non appropriés Outils / équipement ; défaillance d’instruments
Mauvaise Utilisation d’équipements appropriés Outils / équipement ; défaillance non spécifiée
Mauvaise sélection ou utilis. de PPE, ou non utilis. Outils / équipement / substances non appropriés
Mauvais déchargement, positionnement ou stockage Accès inadéquat
Pratiques de levage manuel non appropriées Systèmes / signes d’avertissement inadéquats
Mauvais positionnement de soi pour la tâche Dangers de feu & explosion sont présents
Travaillant sur des équipements en marche Conditions de vie inférieures aux normes
Manque d’attention / oubli Contrôle hygiénique/environ. de travail non approp.
Contrôle non adéquat avant de commencer le travail Rayonnement ionisant
Pas d’action inférieure aux normes Conditions climatiques extrêmes
L’état de l’usine/équipement pas comme prévu
Autre………………………………………………… Pas de condition inférieure aux normes

Autre…………………………………………………
Causes principales – Facteurs Basic Causes – Job Factors
Personnels
Instruction Supervision Procédures & Directives
Manque d’éducation / expérience Planification inadéquate Inexistantes ou inadéquates
Manque de formation théorique Instruction inadéquate Non disponibles ou insuffisantes
Manque de connaissances sur le Monitoring non adéquat
travail

Compétence Engineering/Design Design Outils & Equipement

Manque de compét. pratique Critères de design inadéquats Inexistantes ou inadéquates
Manque de pratique Standards inadéquats Type utilisé incorrecte
Contrôle inadéquat Entretien inadéquat

Stress Approvisionnement Maintenance des installations

Fatigué/manque de concentration Spécification inadéquate Intervalle de maintenance extérieure
Mauvais environ. de travail Contrôle inadéquat des Maintenance routine inadéquate
Demandes contradictoires / marchandises reçues Maintenance routine non respectée
travail excessif Arrangements de
transports inadéquats
Motivation
Essayant de gagner du temps
Mauvais exemple de gestion
Acceptation de performance
inadéquate
Dans quels éléments OO HSE MS y avaient-ils des non conformités?
Politique Mise en application & Monitoring (suite)
Politiques Contrôle Opérationnel
Stratégie Secours et intervention
Planification Management de l’entrepreneur et du fournisseur
Evaluation de risques & Dangers Vérification & Contrôle
Prévention & Atténuation Mesure de Performance & monitoring
Exigences légales et autres Accidents, Incidents, non-conformités, actions correcti.
Objectifs Archives & Gestion d’archives
Mise en application & Monitoring Révision
Gestion de ligne Révision HSE MS
Individus Amélioration continue
Fonction HSE Auto évaluation
Compétence Leçons apprises
Conscience Audits
Formation Audits
Consultation & Communication Résultats
Documentation Actions
Contrôle de documents & de Données
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Notes explicatives pour la Page 5

Organisation dans le contrôle:

Le but en donnant cette information n’est pas de répartir la responsabilité pour cet événement. C’est pour
nous permettre d’évaluer qui était en charge de l’événement afin de d’améliorer les procédures et
examiner les communications etc. afin d’assurer que la possibilité de récurrence est réduite au minimum.

Amélioration du Système de Gestion HSE:

Dans votre opinion, quels éléments du Système de Gestion de HSE de l’Organisation Ourhoud pourraient
être modifiés ou appliqués d’une manière beaucoup plus efficace afin de réduire la possibilité d’un tel
événement de se reproduire.

Commentaires:
Veuillez utiliser cette partie pour enregistrer les commentaire / observations que vous aviez au sujet de cet
incident.

Nom, Signature, Date:

Vous deviez mentionner votre nom, la date et signer dans l’endroit indiqué.

Assurer vous que ce formulaire est envoyé au département concerné une fois
qu’il est correctement rempli et dûment signé par les personnes concernées. :
· Département HSE de Hassi Messaoud HSE pour les incidents ayant survenu à Hassi Messaoud
· Département HSE du Chantier pour les incidents ayant survenu au Chantier.
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Quelle compagnie ou organisation tenait le contrôle de l’opération au moment de l’incident ?

Fournir une description brève de la défaillance du Système de Gestion HSE :

Commentaires des hauts responsables:

Nom: Signature Date: