Département de Médecine dentaire

Année universitaire 2018/2019

Service d’ODF CHU MISTAPHA
Cours de 4ème année

Le Traitement des
Agénésies dentaires

Dr. Y. TOUATI

2018-2019

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 Agénésies dentaires

1. Définition de l’agénésie :

Etymologiquement , il s’agit de l’absence de formation de la lame dentaire avec absence du germe de

la dent concernée. L’agénésie est donc une anomalie de nombre qui peut concerner une ou plusieurs
dents et être uni ou bilatérale. Les agénésies toutes dents confondues, touchent à peu prés 6 à 7%
des populations caucasiennes (8comprises 3,4% sans les 8).Elles concernent plus les femmes, les
africains et les asiatiques, les faces courtes. Elles sont unilatérales dans les ¾ des cas (fréquemment
associées à un retard de formation du germe symétrique, une microdontie ou une anomalie de
forme de la dent symétrique).

Les agénésies les plus fréquemment rencontrées concernent d’abord les dents de sagesse, puis les
secondes prémolaires inférieures et enfin les incisives latérales supérieures
(8inf8sup5inf2sup7sup1infinc sup, 3, 4, 6 et 7inf (rare)).

A une situation d’agénésies multiples s’associent le plus souvent une réduction des diamètres M-D
de toutes les dents présentes et un retard d’éruption généralisé. On retrouve très souvent une classe
III associée et une agénésie d’une incisive latérale maxillaire provoque une réduction de la flèche du
prémaxillaire.

2. Etiologies :

Facteurs génétiques : (gène autosomique dominant à pénétrance incomplète et expressivité

variable), liés au milieu intra utérin (maladie infectieuse, troubles nutritionnels, agents
médicamenteux, radiations ionisantes… au cours grossesse),

Causes locales : troubles de la vascularisation osseuse,

Générales : syndromes entrainant une perturbation de la lame dentaire (Christ Siemens, Touraine,
Franceschetti, Crouzon et Appert, FLAP) et l’évolution de l’espèce : surtout les dents « fin de série »,
traduction d’une tendance à la réduction du matériel dentaire.

Les agénésies sont mises en évidence lors de l’entretien clinique, de l’observation clinique
(persistance de dent temporaire après la date normale d’éruption de la dent permanente) ou de
l’examen radiologique.

Le diagnostic différentiel doit se faire avec une extraction, un retard d’évolution, une dent ectopique
ou retenue ou encore avec une avulsion traumatique.

3. Les conséquences sans traitement  :

-esthétiques en fonction de la localisation
-sur la croissance : ex : hypodéveloppement du prémaxillaire lors de l’agénésie des latérales sup ce
qui provoque une prognathie mandibulaire relative et un type brachyfacial.

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-occlusales : rupture de la continuité de l’arcade qui provoque des mouvements secondaires variés
(versions, rotations,…) et des interférences occlusales lors des excursions mandibulaires.
-fonctionnelles : pb de mastication, de phonation, et de déglutition. La langue s’étale favorisant la
persistance de la déglutition primaire.

4. Les objectifs thérapeutiques

Ils dépendent des conséquences esthétiques et fonctionnelles ainsi que du type de dyspmorphose
engendrées par la ou les agénésies.
a) L’abstention.
Pour MONTEIL : « chaque fois que l’espace laissé libre par une ou deux dents absentes a été réparti
naturellement après la chute de la DT, il est préférable de s’abstenir ». Il semblerait que cette
attitude doit être réservée à de rares cas particulièrement favorables (espaces harmonieusement
répartis en l’absence de préjudice esthétique et avec une occlusion stable) ou particulièrement
défavorables à la conduite d’un traitement orthodontique ou prothétique (hygiène, motivation,
coopération). C’est le cas également lorsque la DT est en place mais de multiples raisons
(morphologie inadaptée à la denture définitive, réingression fréquente, résorption ralentie mais
inexorable…) font que l’occlusion s’établira de telle sorte que toute solution ultérieure orthodontique
ou prothétique s’en trouvera compliquée.

La restauration prothétique peut parfois être indiquée seule, lorsqu’il existe un diastème suffisant et
qu’il n’existe aucune autre anomalie.

b) La fermeture des espaces.

Il faudra tenir compte de la valeur de la ou des dents manquantes, cad la valeur esthétique,
fonctionnelle et occlusale.
Agénésie des incisives latérales
Les conséquences de la fermeture des espaces concerneront
* l’esthétique (que l’on peut compenser par coronoplastie des dents distales à l’édentement.
ex : en cas d’agénésie de latérales maxillaires :modification des faces proximales des canines pour
rapprocher le point de contact avec la centrale du bord incisif, de la pointe canine pour créer un
« bord incisif », réduction du bombé vestibulaire, augmentation du torque coronovestibulaire pour
rendre la face V de la dent plus verticale, arrondir l’angle D et accentuer l’angle M (avec composite
ou non), meulage de la face palatine pour rendre en partie la translucidité du bord libre…
Il est préférable de ne pas attendre la fin du traitement ODF pour réaliser ces meulages qui se feront
de façon progressive.
Un des risques de ces techniques est d’entraîner des hyperesthésies.
Malheureusement dans bien des cas, la coronoplastie ne permet pas un résultat satisfaisant. Ceci
peut être dû à la morphologie particulière de la canine ou à sa teinte fréquemment plus foncée que
l’incisive centrale qui lui est proche. Les facettes céramiques ainsi que certaines facettes composites
trouvent là une indication particulière.
Un des problème esthétiquement difficile à résoudre est représenté par le diamètre au collet de la
canine qui est bien supérieur à celui d’une incisive latérale maxillaire.

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Remarque : le déplacement mésial de la canine à la place d’une latérale manquante s’accompagne
du déplacement de la bosse canine. Ceci a pour effet de modifier le soutien de la lèvre supérieure,
l’effacement su sillon naso-génien et entraîne une perturbation de l’aspect esthétique de la gencive à
ce niveau. Là encore, une augmentation du torque corono-vestibulaire peut apporter une
amélioration esthétique. De plus, il n’existe pas une bosse comparable au niveau de la prémolaire ce
qui crée une situation de bosse négative qui peut être compensée partiellement par une modification
du torque de la prémolaire.
*le parodonte : le déplacement mésial des dents des secteurs latéraux va créer une
dysharmonie dento-parodontale. En effet, une agénésie provoque une hypoplasie alvéolaire. Lors
d’une mésialisation, le problème parodontal, s’il existe, se traduit par une finesse du parodonte
superficiel, une table osseuse externe peu épaisse et éventuellement une déhiscence, qui
contribuent à diminuer le potentiel de défense de la gencive marginale face à des agressions
physiques et microbiennes. Mais dans le cadre de forces continues et adaptées lors de la
mésialisation, les dents se déplacent avec leur environnement parodontal. Il faut donc effectuer une
évaluation de l’environnement parodontal avant tout traitement orthodontique.
*l’occlusion : La mésialisation des secteurs postérieurs à une agénésie (notamment en cas
d’agénésie d’inc latérale) aboutie à la création de schémas occlusaux atypiques dont il convient
d’examiner la valeur fonctionnelle tant sur le plan statique que dynamique. Il faut cependant
distinguer les traitements basés sur la seule fermeture des espaces de ceux comportant des
extractions à l’arcade antagoniste.

Il est donc indispensable d’établir un bilan occlusal (montage sur articulateur et set up) et articulaire
avant de prendre une décision thérapeutique. Le bilan parodontal permettra d’estimer si les
structures de soutien et particulièrement l’os alvéolaire peuvent supporter des racines dont le
diamètre est plus important que celui des racines.
On peut estimer que l’extraction de dents mandibulaires, dans les cas de fermeture d’espace dû à
l’agénésie d’incisives latérales maxillaire aboutit à un schéma occlusal fonctionnellement satisfaisant.

c) La réouverture des espaces et la restauration prothétique.

Le traitement orthodontique a pour but dans ce cas l’établissement d’une classe I molaire et canine
et la préparation du remplacement prothétique de la dent absente.
Les principaux problèmes rencontrés dans ce genre de thérapeutiques sont l’aspect de la fibro-
muqueuse et l’état des dents adjacentes. En effet la quantité réduite d’os qui accompagne une
agénésie peut constituer une contre indication pour certaines méthodes de remplacement pour des
raisons esthétiques ou techniques. Les greffes de comblement peuvent permettre de pallier à ce
problème. La plupart du temps c’est la qualité des points d’appui qui va guider le choix de la
technique de remplacement.

i. Les implants.
L’utilisation d’implants comme base prothétique constitue une solution satisfaisante à plus d’un titre,
mais la réussite d’un tel traitement réside dans l’observation rigoureuse des indications et contre-
indications. Il faut notamment effectuer une observation rigoureuse de l’état général (attention aux
médications !!) et psychique, de l’état du complexe neuromusculaire, articulaire et parodontal du
patient.
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L’orthodontiste devra non seulement ouvrir l’espace au niveau des couronnes mais veiller également
à ménager un espace suffisant entre les racines des dents adjacentes.
Avantages : en cas d’échec (non ostéointégration de l’implant ou fracture de l’implant), facilité de
dépose et absence de gène pour réalisation d’un autre type de restauration prothétique ; aspect
esthétique+++ surtout en cas de diastème ; préservation des dents adjacentes.

ii. Les bridges collés.

Leur objectif est de préserver intacte le maximum de substance dentaire. L’élément intermédiaire est
solidaire d’une attelle métallique coulée prenant appui sur les dents bordant l’édentement.
Les faces palatines des dents piliers sont préparées : des niches sont façonnées dans l’émail pour
majorer la résistance métallique de la pièce coulée et favoriser son assise.
Ce type de prothèse présente l’avantage considérable de constituer une solution quasi réversible et
inter changeable.

iii. Les bridges scellés.

On distingue classiquement le bridge scellé à ancrage coronaire partiel (onlay) ou total et à ancrage
corono-radiculaire.
En conclusion, rappelons que pour un traitement ODF visant à ouvrir l’éspace dû à l’agénésie en vue
d’une restauration prothétique, les rapports entre l’orthodontiste, l’implantologiste et le prothésiste
devront être très étroits : l’axe des dents, les rapports d’occlusion, la coordination entre le
débaguage et la prothèse temporaire ainsi que la contention devront être établis en concertation.

5. La fermeture ou la réouverture des espaces : avantages et inconvénients.

a. La fermeture des espaces :

Avantages : restauration de la continuité des dents naturelles sur l’arcade, évite la mutilation des
dents lors de la réalisation des prothèses.
Inconvénients : liés à tout traitement ODF : nécessité d’un contexte parodontal sain et dentaire sain,
une bonne compréhension et une bonne motivation du patient ; durée du traitement et son coût.
D’un point de vue esthétique, la fermeture des espaces doit satisfaire le patient (lui montrer avant
sur set up, moulages,…)
La restauration de la fonction occlusale répond à des impératifs précis sur le plan statique et
dynamique qui imposent bien souvent une équilibration post orthodontique contrôlée
régulièrement.
Il existe alors 3 solutions thérapeutiques :
1ère Solution :
Canines à la place des incisives latérales et fermeture des diastèmes antérieurs sans
extractions à l’arcade mandibulaire.
Conséquences occlusales :
 Classe II canine;
 Classe II molaire;
 Protection groupe en latéralité.

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2ème Solution :
Canines à la place des incisives latérales et fermeture des diastèmes antérieurs avec
extractions de deux PM à l’arcade mandibulaire.
Conséquences occlusales :
 Classe II canine;
 Classe I molaire;
 Protection groupe en latéralité.
ème
3 Solution :
Canines à la place des incisives latérales et fermeture des diastèmes antérieurs avec
extractions de deux incisives à l’arcade mandibulaire.
Conséquences occlusales :
 Classe I canine;
 Classe I molaire;
 Protection groupe en latéralité.

Cas d’absence d’une seule latérale :

Il existe deux éventualités selon que l’on décide de conserver ou non l’incisive latérale homologue :
 Si la latérale homologue présente une anomalie justifiant son extraction, dans ce cas
l’extraire précocement et continuer le traitement en choisissant l’une des solutions
précédemment décrites.
 Si la latérale homologue figure sur l’arcade sans anomalie, dans ce cas le traitement
dépend des relations molaires initiales et de la symétrie de l’arcade :
 avec une des solutions précédentes unilatéralement.
 Classe I avec DDM : Extraction bimaxillaire.
 Classe II : Extraction uni-maxillaire.
 Classe I sans DDM : conserver la latérale
 Classe III : conserver la latérale avec extraction des 34/44 ou extraction de la latérale avec
extraction 36/46.

b. L’ouverture des espaces :

Avantages : permet de restaurer une clI molaire et canine, de respecter le contexte articulaire et
neuro-musculaire du patient et d’obtenir des rapports dent-parodonte favorables ; les techniques
cosmétiques actuelles permettent une restauration excellente du sourire.
Inconvénients : liés au traitement ODF ; une période de contention étant indispensable, la durée du
traitement est considérablement augmentée ; la motivation et un contrôle parfais de la plaque
bactérienne sont encore plus importants lorsqu’une restauration prothétique est envisagée ;
La solution implantaire offre un maximum d’avantages chez l’adulte mais les contre-indications sont
nombreuses.
L’utilisation de bridges collés permet une économie des tissus dentaires. La mutilation occasionnée
par les bridges scellés est compensée par leurs qualités mécaniques. La restauration prothétique
devra être remplacée après une dizaine d’années en moyenne.
Au traitement orthodontique s’ajoute le coût du traitement prothétique.

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Les différentes solutions thérapeutiques (sans extraction)
1ère Solution :
Conservation ou augmentation de l’espace pour les incisives latérales.
Remplacement prothétique des incisives latérales (PPA, bridge fixé ou collé, prothèse
implanto-portée…)
Conséquences occlusales :
 Classe I canine;
 Classe I molaire;
 Protection canine en latéralité.
ème
2 Solution :
Report postérieur des espaces antérieurs.
Remplacement prothétique par une troisième PM (PPA, bridge fixé ou collé, prothèse
implanto-portée…)
Conséquences occlusales :
 Classe II canine;
 Classe I molaire;
 Protection groupe en latéralité.

Agénésie des prémolaires inférieures

Le traitement d'une agénésie bilatérale de deuxièmes prémolaires inférieures.

Les alternatives thérapeutiques :

a) Conservation des deuxièmes molaires temporaires saines et non ré-ingressées.

Conséquences : légères relations de classe II molaire (la 85 est plus large que la 45).

A long terme, réaliser un bridge, après rhizalyse des racines des dents temporaires, ces dents
persistant assez longuement.

b) Extraction des deuxièmes molaires temporaires inférieures :

— précocement : face longue, sans anomalie orthodontique :

 après extraction, mésialage spontané des premières molaires inférieures,

 germectomie des deuxièmes prémolaires supérieures, si les germes des dents de sagesse
sont visibles,

 en denture adulte, traitement en technique fixe multi-attaches, pour la correction des axes et
la fermeture des espaces ;

— Tardivement : face courte :

 l'extraction des deuxièmes molaires temporaires ne permet pas le mésialage spontané.

 Il se produit très souvent un isthme alvéolaire entre premières molaires et premières

prémolaires qui peut être préjudiciable au déplacement mésial dans de bonnes conditions,
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 de la première molaire, l'extraction de la dent temporaire et le traitement doivent être
tardifs.

Choix thérapeutiques selon les anomalies orthodontiques

 - D. D. M. : extraction des 15, 25 et 85, 75 ;

 cas de classe II : de préférence, conservation :

 cas de classe III : extraction des molaires temporaire et mise en place d’un dispositif fixe
complet ;

Le traitement d'une agénésie unilatérale de deuxième prémolaire inférieure.

 — Solution unilatérale : cas de classe I sans D. D. M. : extraire la deuxième prémolaire

supérieure du même côté.

 — Solution bilatérale : D. D. M. en classe I : extraction de la deuxième prémolaire symétrique

et des 15 et 25.

Agénésies multiples:

elles s’inscrivent dans le schémas global de certains syndromes ( Christ Siemens, Touraine,
Franceschetti, Crouzon et Appert, FLAP).

Leur prise en charge nécessite toute une équipe pluridisciplinaire.