HOPITAL UNIVERSITAIRE DU CAP HAITIEN

COURS DE CHIRURGIE
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BRULURES

DÉFINITION
C’est une nécrose du revêtement cutané ou muqueux pouvant intéresser les structures sous-jacentes dues à
un transfert d’énergie d’un agent externe à la peau.

FACTEURS DE RISQUE
 Enfants
 Vieillards
 Handicapés
 Epilepsies
 Psychotiques (Ex. schizophrénie)
 Electriciens
 Pompistes et revendeurs de carburant.
 Chefs cuisiniers
 Fuite et explosion de gaz

CLASSIFICATION
On classe les brulures selon :
1. L’agent causal
2. L’étendu ou surface corporelle brulée
3. La profondeur

1. Selon l’agent causal en brulure :

- Thermique, qui peut être par : [on a brulure à partir de 44OC]
 Flamme
 De contact : matériel solide ou métal chaud
 Par scald ou liquide chaud (eau bouillante, lait chaud)
 Par le froid.
- Chimique : suite au contact avec des produits chimiques acides ou bases.
- Electrique : suite au contact avec le courant électrique
- Radiation : C-à-d. par rayonnements : ultraviolets, X et radiations nucléaires.

2. Selon l’étendu ou surface corporelle brulée

Pour arriver à une estimation du pourcentage de surface corporelle brulée on utilise 3 règles « :
- La règle des 9 de Wallace
- La table de Lund and Browder ou table de Berkow modifiée
- La règle des palmes

La règle des 9 de Wallace

 Tête et cou : 9%
 Tronc face antérieure : 18%
 Tronc face postérieure : 18%
 Membre supérieur : 9% (× 2 C a d Droit et Gauche)
 Membre inférieur : 18 % (× 2 c à d Droit et gauche)
 Périnée : 1%

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 Table de Lund and Browder ou Berkow modifié

0 – 1 an 1 – 4 ans 5 – 9 ans 10 – 15 ans Adulte

19% 17% 13% 10% 7%

Tête

Cou 2%

Tronc antérieur 13%

Tronc postérieur 13%

1 fesse 2.5%

Organe génital externe 1%

1 Bras 4%

1 avant bras 3%

1 main 2.5%

1 cuisse 5,5% 6,5% 8,5% 8,5 9,5

1 jambe 5% 5% 5.5% 6% 7%

1 pied 3,5%

La règle des palmes

Dans laquelle la main de la personne brulée représente 1% de sa surface corporelle. Elle est surtout
appliquée pour une meilleure appréciation des petites surfaces.

Selon la profondeur
La brulure peut être de premier, de deuxième, de troisième et même de quatrième degré.

Brulure 1er degré – Caractéristiques

 Atteinte de l’épiderme (Généralement suite à un coup de soleil)
 Erythème ou rougeur de la peau avec blancheur à la pression « Test à la vitropression :
blanchiment transitoire suivi d’une recoloration cutanée, C.-à-d. vascularisation intacte ».
 Très douloureuse (+++)
 Pas de phlyctène (cloque ou bulle)
 Guérison spontanée complète dans une semaine
 Ne laisse pas de cicatrice
 CAT : Laisser sous l’eau à 150 pendant 15 minutes, appliquer un gel apaisant, hydratant et
antiseptique pendant un ou deux jours. Continuer avec crème hydratant dès la disparition de la
rougeur.

Brulure 2e degré superficiel – Caractéristiques

 Atteinte de l’épiderme et du derme superficiel
 Caractérisé par beaucoup de phlyctènes. (apparaissent immédiatement ou dans les heures qui
suivent) remplies d’un liquide transparent.
 Erythème de la base des phlyctènes et de la zone périphérique (Test à vitropression positive)

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  Douleur modérée (++)
 Phanères intactes C.-à-d. (glandes sudoripares et sébacées, follicules pileux / terminaisons
nerveuses intactes)
 Cicatrisation : 7 à 14 jours
 Ne laisse pas de cicatrice

Brulure 2e degré profond – Caractéristiques

 De l’épiderme, derme superficiel et derme profond
 Présence de phlyctène mais moins abondante que dans le 2e degré superficiel
 La base des phlyctènes est de coloration blanchâtre et reagisse peu ou pas à la vitropression (C.-à-
d. diminution sévère ou absence totale de circulation)
 Douleur faible (+)
 Phanères atteints, ou complètement absents. (Idem pour les terminaisons nerveuses)
 Cicatrisation : 14 à 35 jours.
 Laisse des cicatrices

Brulure 3e degré – Caractéristiques

 Atteinte de la peau jusqu’à l’hypoderme
 Coloration : aspect brunâtre ou noirâtre (blanchâtre si 2e degré profond associé)
 La peau peut être cartonnée, tannée, ferme.
 Indolore : destruction complète des phanères et des terminaisons nerveuses.
 Il n’y a pas de ré-épithélialisation spontanée.
 Nécessitera une greffe de peau.

Brulure 4e degré. – Caractéristiques

 Atteinte des structures sous-jacentes à la peau : muscle, os, cerveau etc.
 Nécessitera une greffe de peau.

PHYSIOPATHOLOGIE DES BRULURES

La brûlure s’accompagne de perturbations de la microcirculation cutanée, délimitant ainsi trois zones
lésionnelles :
- une zone de coagulation ou zone de nécrose : centrale contenant du tissu irrécupérable.
- une zone de stase ou ischemique : périphérique contenant du tissu potentiellement
irrécupérable.
- une zone d’hyperémie : encore plus périphérique contenant du tissu viable et c’est à partir d’elle
que commence le processus de cicatrisation.

Dans les cas de brulures thermiques profondes et étendues soit 20% des cas on a un retentissement
général :
→ activation de médiateurs de l’inflammation (cytokines, endotoxines, radicaux oxygénés,
métabolites de l’acide arachidonique)
→ + Production de substances toxiques par le tissu brûlé.
→ Passage de liquide du secteur intravasculaire vers le secteur interstitiel (aboutissant à
un syndrome œdémateux généralisé)
→ Troubles hémodynamiques importantes (hypovolémie / chute de la TA / choc hypovolémique)
o La chute brusque de la TA → activation des barorécepteurs → Activation du système
nerveux sympathique → Ganglions pré-synaptiques qui vont libérer l’acétylcholine
→ Médulla surrénale pour libérer les catécholamines (adrénaline, noradrénaline) →
Vasoconstriction splanchnique et périphérique → Régulation de la TA.
→ Accompagné d’un syndrome inflammatoire généralisé (hypermétabolisme).
L’ensemble de ces manifestations induit alors chez le brûlé un état d’immunosuppression qui majore le
risque infectieux et ralentit les processus physiologiques de la cicatrisation.

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Evolution naturelle des brulées
Elles évoluent en trois (3) phases :
1. Phase de déshydratation. Elle dure de 0 à 72 heures de temps. Elle est caractérisée par
l’hypovolémie et une baisse des débits locaux cutanés.

2. Phase de résorption des œdèmes. Elle va de 4 à 7 jours. Elle est caractérisée par le retour du
liquide dans le milieu vasculaire.

3. Phase de la maladie des grands brulés. Elle va au-delà de 7 jours.

Elle se caractérise par : dénutrition avec hypo protéinémie, anémie, infections.

CRITERE D’HOSPITALISATION OU DE GRAVITE DES BRULURES

Selon l’âge, la profondeur et la surface corporelle brulée

1. Brulure 2e degré superficiel 20% Adulte
15% Enfant

2. Brulure 2e degré profond 15% Adulte

10% Enfant

3. Brulure 3e degré 10% Adulte

5% Enfant

Selon la localisation
- Visage
- Extrémités palmaires ou plantaires
- Articulations
- Périnée et/ou parties génitales
- Brulure circulaire du tronc et des membres

Selon l’agent causal et les tares associées

o Brulure dans un espace fermé avec inhalation de fumée.
o Brulures + tares associés (Asthme, Diabète, épilepsie, immunodéprimé, insuffisance rénal
etc.)
o Brulure + fracture ou polytraumatisme
o Brulure + traumatisme crânien
o Brulure électrique
o Brulure chimique

NB. Même à 100% on n’hospitalise pas les brulures de premier degré peu importe l’âge et la
comorbidité. On ne les compte pas non plus lors des évaluations de surface corporelle brulée.

Pronostic des brulées

Le retentissement de la brûlure est triple : vital prioritairement mais aussi fonctionnel et esthétique.
Plusieurs formules permettant de prédire le pronostic vital ont été créées et tiennent compte en partie des
signes de gravité.

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 1. Le score de baux : âge + surface totale brulée
o Score de baux modifié
o âge + surface brulée + 15 si tares associées.
o âge + surface brulée + 17 si inhalation de fumée.

Score (Si le) Pourcentage de survie

< 50 100

< 75 90

< 100 35

100 – 125 20

2. Indice USB (Unit Burn Standard/Unité brulée standard)

% total des brulures + 3 fois le % de 3e degré
o Si < 40 Brulures importantes
o Si Entre 60 et 80 : Brulures graves
o Si > 200 = Survie exceptionnelle.
Elle n’a jamais été évaluée et n’est que très rarement utilisée.

3. Table de Bull (Intéressant âge et surface brulée).

4. Table de Tobiasen

5. La Règle de Ryan : Critères sélectionnés : - âge supérieur à 60 ans ; - pourcentage de surface

corporelle brûlée supérieure à 60 % ; - brûlure par inhalation.

Nombre de critères présents Probabilité de décès

0 0,3

1 3

2 33

3 90

PRISE EN CHARGE DES BRULURES

1. Vérification des fonctions vitales (Respiratoire, hémodynamique, neurologique, température)

en faisant l’ABC des urgences médicales. Ex.
Respecter l’ABCDEF de la prise en charge des urgences médicales :
A : Air
B : Breath (Respiration)
C : Circulation (Control volémique) / Signes vitaux / Voie veineuse périphérique, centrale SOS.
D: Disability (Disfonctionnement neurologique, Score de Glasgow)
E : Exposure (Examen complète du patient)
F : Fluid (Liquide)
G : Gastric décompression (Décompression gastrique)
U : Urinary catheterization. (Décompression vésicale et control de la diurèse horaire).

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2. Recherche de tares associées

3. Réanimation hydroélectrolitique pour les grands brulés.

Il existe plusieurs formules :
- La formule de Parkland ou Baxter avec des cristalloïdes est la plus utilisée:
3 - 4 cc de Ringer Lactate × Kg de poids × % de surface corporelle brulée.
On donne la moitié dans les 8 premières heures, ensuite on donne l’autre moitié dans les 16
heures restantes.
Le 2e jour, on donne la moitié du total du premier jour. (Divisé en 2 doses)
Le 3e jour, on donne la moitié du 2e jour. (Divisé en 2 doses)

- La formule de Brooke ou Baxter modifié

 1.5 cc de cristalloïdes × Kg de poids × % de surface corporelle brulée
 0,5 cc de colloïdes × Kg de poids × % surface corporelle brulée.
+ 2 litres de Dextrose 5%.

- La formule de Galveston (chez les enfants) : 5000 ccs de cristalloïde × m2 de surface corporelle
brulée + 1500 cc × m2 de surface corporelle totale.

- Règle d’Evans
1ml / kg / % SB / 24 H de Ringer Lactate
1ml / kg / % SB / 24 H de Colloïdes ( Albumine à 4 % )
2000ml SG 5 % de besoins de base / 24 H
Electrolytes en fonction de la biologie ( KCL , P)

- Autres :
o Vitamine C à haute dose diminue le besoin en volume liquidien.
o Plasmaphérèse : Filtration médiateur de l’inflammation, diminue vasodilatation et fuite
capillaire.

NB. Chacune de ces formules ne constituent que des guides pour la réhydratation. Afin d’éviter
tout risque de surcharge, gardez la diurèse entre 0,5 à 1 cc/kg/h pour adulte, 1 à 2 cc/kg/h pour
enfant, 2 à 4 cc/kg/h pour nouveau-né et la PAM (Pression artérielle moyenne) à 60 mmHg.

4. Soins locaux :
 Lavage de la peau avec de l’eau courante ou NS et des antiseptiques sans alcool: bétadine.
 Refroidir la brulure (8 à 25OC) puis réchauffer le patient pour éviter l’hypothermie.
 Rupture des phlyctènes
 Pansement gras occlusif absorbant avec une crème antibiotique. Ex. Sulfadiazine d’argent
(Sulfaderme) 1 jour sur 2 ou 3.
Autres :
 Fasciotomie ou aponévrotomie SOS pour éviter le syndrome des loges.
 Incision de décharge pour les brulures circulaires des membres.
 Débridement, Escharotomie ou escharectomie (Brulure 3e et 4e degré)

5. Si brulure du visage avec inhalation de fumée :

- Faire la prévention d’œdème de Quincke pour éviter la mort par asphyxie.
o Dexaméthazone inj
o Intubation ou trachéostomie SOS
- Faire la prévention de l’intoxication au CO (monoxyde de carbone)
o Oxygénothérapie
o Nébulisation (Albutérol) q/2h.

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 - Autres :
o Nébulisation d’héparine
o Surfactant intra bronchial
o Toilette bronchiale
o Inhalation d’oxide nitrique (NO)

6. Prévention de l’ulcère de curling ou ulcère de stress des grands brulés en protégeant l’estomac
avec des anti-H2 (Ranitidine) ou des inhibiteurs de protons (Omeprazole).

7. Si PEC dans une unité spécialisée pas d’antibiothérapie

o Antibiothérapie ssi Risque infectieux :
o Hyperthermie > 39° [Paracetamol]
o Hyperleucocytose > 15 000
o Modification de l’aspect de la brûlure
o Biopsie cutanée >105 germes / gramme de tissus.
o Prise charge en dehors d’une unité spécialisée.

8. Analgésiques

9. Administration de SAT (Sérum antitétanique) et de VAT (Vaccin antitétanique).

10. Prise en charge nutritionnelle (pour les grands brulés).

o Equation Harris-Benedict utilisée dans les cas de brulures de 40% de SC et autres
traumatismes spécifiques.
Paramètre utilisé : sexe, âge, hauteur et poids. On multiplié par (2) deux le besoin énergétique
basal.
o Formule de Curreri ssi surface brulée < 40% de la SC.
25kcal/Kg/j + 40 Kcal/Surface corporelle totale/j

11. Anticoagulant SOS

12. Position proclive dans les brûlures cervico-faciales et sur élévation des extrémités brûlées.

13. Physiothérapie et rééducation

14. Prise en charge psycho-sociale

COMPLICATIONS BRULURES
 Infection
 Dénutrition
 Brides rétractile
 Carcinome épidermoïde
 Syndrome de Wilky ou de la pince mésentérique supérieure.
 Syndrome du compartiment abdominal par hydratation massive (CAT Laparotomie
décompressive)
 Syndrome des loges
 Hypertension intraoculaire (CAT Canthotomie latéral)

Complications brulures électriques

 Haut ampérage tue en détruisant les fibres nerveuses
 Haut voltage brule
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  Arythmie
 Arrêt cardiaque
 Nécrose musculaire (Myocarde etc.)
 Insuffisance rénale (Rhabdomyolyse / Crush Syndrome)
 Cataracte (yeux)
 Thrombose veineuse profonde (Héparine)

Crush syndrome : Suite à une brulure électrique on a une destruction musculaire massive
(Rhabdomyolyse) avec libération de myoglobine qui ne pourra pas être éliminer par les tubules rénaux et
va être toxique pour l’organisme.

Syndrome de Wilky Ou de la pince mésentérique : Il y a une masse de graisse qui se trouve dans l’angle
formée par l’aorte et l’artère mésentérique supérieure. Toute perte de poids extrème (grand brulé,
dénutrition) entraine sa fonte (disparition). Ainsi l’aorte, l’artère mésentérique supérieure, le muscle ilio-
psoas, la colonne vertébrale vont tous faire pression sur la troisième portion du duodénum conduisant à
une occlusion. CAT Médical : administrer des protéines et des graisses au patient / Chirurgical : faire une
incision partielle ou complète du ligament de Treitz.

Rappel Histologique de la peau

La peau est considérée comme un organe à part entière et mesure entre 1.7 à 2 m2 de surface.

La peau comprend :
 Trois (3) couches : l’épiderme ou couche cornée, le derme ou tissu conjonctif, et l’hypoderme ou
tissu graisseux (Tissu sous cutané).
 Et des annexes : Les grandes sudoripares, et les follicules pileux et glandes sébacées.

L’épiderme à son tour contient 5 couches [de l’extérieur vers l’intérieur]

1. Cornée [ou stratum corneum]
2. Claire [ou stratum lucidum]
3. Granuleuse [ou granulosum]
4. Epineuse [ou spinosum ou corps muqueux de Malpighi]
5. Basale [ou germinatum].

Céllules de l’épiderme
 Les kératinocytes : produisent la kératine
 Les mélanocytes : produisent la mélanine
 Les cellules de Langerhans ou macrophagocytes intraépidermiques : activation système
immunitaire
 Cellules de Merkel ou epithélioidocytes du tact : récepteur sensoriel du toucher.

Le derme contient 2 couches : [de l’extérieur vers l’intérieur]
1. Papillaire (superficielle)
2. Réticulaire (Profonde et représente 80%)

Cellules du derme
 Fibroblastes
 Macrophagocytes dermiques
 Mastocytes et globules blancs.

Hypoderme Tissu sous cutané

Il est constitué de tissu conjonctif lâche de graisseux et livre passage aux vaisseaux et aux nerfs destinés
au derme.

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Fonction de la peau :
1. Protection
Grace à trois types de barrière
a) Physique ou mécanique
b) Biologique : grâce aux macrophagocytes qui activent le système immunitaire.
c) Chimique : son pH acide retarde la multiplication des bactéries, le sébum secrète des substances
bactéricides, la mélanine protège contre les rayons ultraviolets.
 Régulation ou d’homéostasie : Température, Sel, Eau
2. Captation et conduction sensation cutanées : Cellules de Merkel
3. Réservoir sanguin : Peut contenir environ 5% du volume sanguin.
4. Excrétion : Elimination de déchets, d’eau et de sel
5. Métabolique : Participe dans la synthèse du précurseur de la vitamine D par l’action des rayons de
soleil sur les molécules de cholestérol.

Bon à savoir

Gelure : C’est la brulure par le froid.

Foudroiement ou Fulguration : C’est mort par la foudre.

Electrocution : Mort par le courant électrique

Electrification : Passage du courant électrique à travers un corps (maison, village)

Brulure par acide : est moins grave. Il y a nécrose de coagulation qui retarde l’avancement de l’acide

Brulure par base : est plus grave. Il y a nécrose de liquéfaction, ça scinde les protéines et facilite la
progression de la base vers des tissus encore plus profonds.

Notez : Dans la prise en charge des brulures chimiques, il faut rigoureusement laver la peau et le libérer
complètement de l’agent causal. Exception faite de….

Brûlures électriques

- Accidents par basse tension/Haut ampérage: gravité liée au gravité liée au risque
cardiovasculaire aigu. Ça tue.

- Accidents par haute tension/bas ampérage : le passage du le passage du courant à travers

l’organisme provoque une courant à travers l’organisme provoque une brûlure profonde par
effet Joule le long des axes vasculo vasculo-nerveux entre les points d’entrée et de sortie

- Les phénomènes de flash et d’arc électrique : entraînent des lésions cutanées d’origine
d’origine thermique.

Crème topique Complications Indications / Contre indications

Sulfadiazine argentique Neutropénie CI: Greffe (Peau receveur et donneur)

Acétade de Mafenide (mafédine) Acidose métabolique I: présence d’eschare.

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Nitrate d’argent Tache noiratre Action à large spectre

Bacitracin, Neomycin, polymixin B Nephrotoxicité I : Brulure : non étendue, superficielle

du visage, avec cicatrisation avancée.

CI : Brulure étendue.

Mupirocin I: Culture positive pour MRSA

(Methicilin Resistant Staphylococcus
aureus)

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