FICHE INFO

PATIENT
FICHE CRÉÉE EN : AVANT 2012
DERNIERE MISE A JOUR : NOVEMBRE 2018

FICHE REMISE LE ……...…/……...…/…………

PAR DR ………….………………..………………..…

Madame, Monsieur,
Cette fiche, rédigée par l’Association Française d’Urologie est un document destiné à vous aider à mieux comprendre les
informations qui vous ont été expliquées par votre urologue à propos de votre maladie et des choix thérapeutiques que vous
avez faits ensemble.
En aucune manière ce document ne peut remplacer la relation que vous avez avec votre urologue. Il est indispensable en cas
d’incompréhension ou de question supplémentaire que vous le revoyiez pour avoir des éclaircissements.
Vous sont exposées ici les raisons de l’acte qui va être réalisé, son déroulement et les suites habituelles, les bénéfices et les
risques connus même les complications rares.
Prenez le temps de lire ce document éventuellement avec vos proches ou votre médecin traitant, revoyez votre urologue si
nécessaire. Ne vous faites pas opérer s’il persiste des doutes ou des interrogations.

Pour plus d’information, vous pouvez consulter le site : www.urologie-santé.fr

URÉTHROCYSTOSC
OPIE
_ RAPPEL
Votre urologue se tient à votre disposition pour
tout renseignement.
ANATOMIQUE
Vous allez avoir une uréthrocystoscopie. Cet La vessie est le réservoir dans lequel l’urine
examen consiste à examiner l’urèthre et la provenant des reins est stockée avant d’être
vessie par voie naturelle endo-uréthrale évacuée lors de la miction.
(endoscopie). L’urètre est le canal par lequel l’urine est
expulsée de la vessie.

_ EXISTE-T-IL
D’AUTRES
OPTIONS ?
Non, cet examen ne peut pas être remplacé par
une imagerie quelle qu’elle soit (scanner,
 échographie…)

FICHE INFO PATIENT | URÉTHROCYSTOSCOPIE CHEZ LA FEMME 1/5

 _ SUITES ET RISQUES
Dans la majorité́ des cas, l’intervention qui vous
est proposée se déroule sans complication.
Cependant, tout acte chirurgical comporte un
certain nombre de risques et complications
décrits ci-dessous.

Certaines complications sont liées à votre état

général.

Toute intervention chirurgicale nécessite une

anesthésie, qu’elle soit loco-régionale ou
générale, qui comporte des risques. Elles vous
seront expliquées lors de la consultation pré-
opératoire avec le médecin anesthésiste.
_
D’autres complications directement en relation
PRÉPARATIO avec l’intervention sont rares, mais possibles.

N, PRINCIPE LES COMPLICATIONS COMMUNES À

TOUTE CHIRURGIE SONT :
ET
DÉROULEMENT  Infection locale, généralisée
 Le saignement avec hématome possible et
DE L’EXAMEN parfois transfusion
 Phlébite et embolie pulmonaire
Toute intervention nécessite une préparation qui
peut être variable selon chaque individu. Il est  Allergie
indispensable que vous suiviez les
recommandations qui vous seront données par LES COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES
votre urologue. À L’INTERVENTION SONT PAR
ORDRE DE FRÉQUENCE :
En cas de non-respect de ces recommandations,
l’intervention pourrait être reportée.  Après la cystoscopie, vous pouvez
avoir pendant quelques heures des
Une cystoscopie est pratiquée pour : besoins d’uriner pressants et une
sensation de
 Aider au diagnostic de troubles urinaires. brûlures en urinant. En cas de persistance de
 Le diagnostic suivi d’une tumeur de la vessie. ces troubles, vous devez prendre contact avec
votre médecin traitant ou votre urologue.
 L’ablation d’un corps étranger intra-vésical ou
d’une sonde double J.  Saignement urinaire transitoire (le plus
souvent sans conséquence).

Cet examen est habituellement réalisé en unité de  Infection urinaire, qui nécessite une
soins externes sous anesthésie locale. consultation médicale pour prescription
d’une analyse d’urine et mise en route d’un
Le cystoscope est un tube mince (souple ou traitement anti-infectieux. La fièvre relève de
rigide) muni à son extrémité d’une lentille reliée l’urgence et d’une consultation auprès de
à une source lumineuse. Il est introduit dans la votre médecin traitant, de votre urologue ou
vessie par le méat de l’urèthre (comme une sonde du service des urgences.
urinaire). Le passage de l’appareil peut être
ressenti au niveau du sphincter malgré l’effet de
l’anesthésie locale.

FICHE INFO PATIENT | URÉTHROCYSTOSCOPIE 2/

Il est rappelé que toute intervention chirurgicale
comporte un certain nombre de risques y compris Fumer augmente le risque de
vitaux, tenant à des variations individuelles qui ne sont complications chirurgicales de toute
pas toujours prévisibles. Certaines de ces complications chirurgie, en particulier risque infectieux
sont de survenue exceptionnelle (plaies des vaisseaux, (X3) et difficulté de cicatrisation (X5).
Arrêter de fumer 6 à 8 semaines avant
des nerfs et de l’appareil digestif) et peuvent parfois ne
l'intervention diminue significativement
pas être guérissables. Au cours de cette intervention, le
ces risques. De même, Il est expressément
chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou
recommandé de ne pas recommencer à
d’un événement imprévu nécessitant des actes fumer durant la période de convalescence.
complémentaires ou différents de ceux initialement
prévus, voire une interruption du protocole prévu.  Si vous fumez, parlez-en à votre
Toute chirurgie nécessite une mise au repos et une médecin, votre chirurgien et votre
diminution des activités physique. Il est indispensable anesthésiste ou appelez la ligne
de vous mettre au repos et de ne reprendre vos Tabac-Info-Service au 3989
activités qu’après accord de votre chirurgien. ou par internet :
tabac-info-Service.fr,
EN CAS D’URGENCE, pour vous aider à arrêter.
votre urologue vous donnera la conduite à tenir.

En cas de difficulté à le joindre,

faites le 15.

FICHE INFO PATIENT | URÉTHROCYSTOSCOPIE 3/

 CONSENTEMENT
ÉCLAIRÉ
DOCUMENT DE CONSENTEMENT AUX
SOINS

Dans le respect du code de santé publique (Article R.4127-36), je, soussigné (e) Monsieur, Madame,
………………………………………………… reconnaît avoir été informé (e) par le Dr.........................en
date du …….…/…….…/…….…, à propos de l’intervention qu’il me propose : uréthrocystoscopie
chez la femme.

J’ai bien pris connaissance de ce document et j’ai pu interroger le Dr.................................................qui a

répondu à toutes mes interrogations et qui m’a rappelé que je pouvais jusqu’au dernier moment annuler
l’intervention.

Ce document est important. Il est indispensable de le communiquer avant l’intervention. En son absence,
votre intervention sera annulée ou décalée.

Fait à ………………………………………... Signature

Le …….…/…….…/…….…

En 2 exemplaires,

Cette fiche a été rédigée par l’Association Française d’Urologie pour vous accompagner. Elle ne doit pas être modifiée. Vous
pouvez retrouver le document original et des documents d’information plus exhaustifs sur le site urologie-santé.fr
L’Association Française d’Urologie ne peut être tenue responsable en ce qui concerne les conséquences dommageables
éventuelles pouvant résulter de l’exploitation des données extraites des documents sans son accord.

FICHE INFO PATIENT | URÉTHROCYSTOSCOPIE 4/

 PERSONNE DE
CONFIANCE
Madame, Monsieur,

En application de la loi du 4 mars 2002, dite « loi Kouchner » sur le droit des patients, il nous est demandé
d’améliorer leur environnement proche lors de leur prise en charge.

En plus du consentement éclairé qui décrit l’indication et les risques de l’intervention que vous allez
prochainement avoir, nous vous prions de trouver ci-joint une fiche de désignation d’une personne de
confiance.
Cette désignation a pour objectif, si nécessaire, d’associer un proche aux choix thérapeutiques que
pourraient être amenés à faire les médecins qui vous prendront en charge lors de votre séjour. C’est une
assurance, pour vous, qu’un proche soit toujours associé au projet de soin qui vous sera proposé.
Elle participera aux prises de décisions de l’équipe médicale si votre état de santé ne vous permet pas de
répondre aux choix thérapeutiques.

Nous vous remercions de bien vouloir remplir consciencieusement ce document et de le remettre à l’équipe
soignante dès votre arrivée.

□ JE NE SOUHAITE PAS DÉSIGNER UNE PERSONNE DE CONFIANCE

À Signature
………………………………………………………
………
le ………/……………/………..….

□ JE SOUHAITE DÉSIGNER UNE PERSONNE DE CONFIANCE

Cette personne est :
Nom : ……………………………………………………………….………… Prénom :
………………………………………………………………
Lien (époux, épouse, enfant, ami, médecin….) :
………………………………………………………………………………….…………
Téléphone fixe : …………………………………………………Téléphone portable :
……………………………………..…………………
Adresse : …………………………………………………………………………………….
……………………….…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
J’ai été informé(e) que cette désignation vaut pour toute la durée de mon hospitalisation. Je peux révoquer
cette désignation à tout moment et dans ce cas, je m’engage à en informer par écrit l’établissement en
remplissant une nouvelle fiche de désignation.

FICHE INFO PATIENT | URÉTHROCYSTOSCOPIE 5/

Date de confiance : Signature Signature de la personne
………/……………/………..….

FICHE INFO PATIENT | URÉTHROCYSTOSCOPIE 6/