FICHE INFO

PATIENT
FICHE CRÉÉE EN : AVANT 2012
DERNIERE MISE A JOUR : NOVEMBRE 2018

FICHE REMISE LE ……...…/……...…/…………

PAR DR ………….………………..………………..…

Madame, Monsieur,
Cette fiche, rédigée par l’Association Française d’Urologie est un document destiné à vous aider à mieux comprendre les
informations qui vous ont été expliquées par votre urologue à propos de votre maladie et des choix thérapeutiques que vous
avez faits ensemble.
En aucune manière ce document ne peut remplacer la relation que vous avez avec votre urologue. Il est indispensable en cas
d’incompréhension ou de question supplémentaire que vous le revoyiez pour avoir des éclaircissements.
Vous sont exposées ici les raisons de l’acte qui va être réalisé, son déroulement et les suites habituelles, les bénéfices et les
risques connus même les complications rares.
Prenez le temps de lire ce document éventuellement avec vos proches ou votre médecin traitant, revoyiez votre urologue si
nécessaire. Ne vous faîtes pas opérer s’il persiste des doutes ou des interrogations.

Pour plus d’information, vous pouvez consulter le site : www.urologie‐santé.fr

VASECTOMIE
CONTRACEPTIVE
parue au Journal Officiel du 7 juillet 2001. Votre
Votre urologue se tient à votre disposition pour médecin doit vous donner l'information et les
tout renseignement. explications les plus larges sur l'intervention,
mais aussi sur les méthodes alternatives.
Un délai de 4 mois est nécessaire entre la
La vasectomie est une méthode de contraception première consultation et celle qui fixera les
masculine à visée définitive. C’est une opération modalités de l’acte opératoire. Enfin votre
chirurgicale qui consiste à ligaturer les deux médecin doit vous proposer de signer un
canaux déférents pour empêcher les consentement écrit pour la réalisation de cette
spermatozoïdes de se mélanger au liquide intervention.
spermatique. La vasectomie doit être considérée comme une
La vasectomie contraceptive est régie par une loi méthode de contraception définitive. Bien qu'une

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tentative de réparation soit possible, le taux de d’anesthésie pré‐opératoire est nécessaire
grossesse chez les partenaires d'hommes ayant quelques jours avant l’opération.
subi cette réparation est assez faible. La
stérilisation ne doit donc pas être considérée Une autoconservation du sperme peut être
comme une méthode réversible. réalisée préalablement à l'intervention. Il s'agit
d'une pratique différente du don du sperme et
qui peut être réalisée dans tout laboratoire agréé
_ POURQUOI CETTE pour la conservation du sperme. Ce sperme ne
pourra être utilisé que par l'homme ayant réalisé
INTERVENTION ? cette conservation.

Le testicule est l’organe qui fabrique les

spermatozoïdes et qui sécrète la testostérone
(hormone masculine). Ils sont au nombre de
deux situés dans les bourses (scrotum).
L’épididyme est formé d'un tube pelotonné qui
va permettre aux spermatozoïdes de terminer
leur développement avant d'arriver dans le canal
déférent, puis jusqu'au canal éjaculateur.

La rencontre d’un spermatozoïde et d’un ovule

entraîne la survenue d’une grossesse. En
l’absence de spermatozoïde dans le liquide
séminal, la fécondation n’est plus possible.

_ EXISTE‐T‐IL D’AUTRES
POSSIBILITÉS ?
Hormis les autres possibilités de contraception
du couple, pour lesquelles vous avez été informé,
il n’y a pas actuellement d’autres méthodes
validées de contraception masculine, en dehors
de l’utilisation d’un préservatif. Les autres
aspects de la contraception doivent avoir été _TECHNIQUE OPÉRATOIRE
évoqués avant une telle décision afin de prévenir
tout regret. L’intervention est réalisée de principe en soins
externes sans hospitalisation ou dans le cadre
_ PRÉPARATION À d’une hospitalisation en chirurgie ambulatoire.
La vasectomie est réalisée par une petite incision
L'INTERVENTION sur chaque bourse pour atteindre le canal
déférent. Chaque canal est lié et un fragment de
celui‐ci est en général adressé pour analyse
Toute intervention chirurgicale nécessite une
microscopique. La peau est ensuite refermée.
préparation qui peut être variable selon chaque
individu. Il est indispensable que vous suiviez les
recommandations qui vous seront données par _ SUITES HABITUELLES
votre urologue et votre anesthésiste. En cas de
non‐respect de ces recommandations, La douleur au niveau de la zone opérée est
l’intervention pourrait être reportée. habituellement minime et temporaire; elle est
calmée par des antalgiques. Il peut persister
L’intervention se déroule sous anesthésie locale. pendant plusieurs jours une gêne au niveau de la
Dans certains cas, lorsqu’une anesthésie cicatrice. Il convient de s’abstenir d’activité
générale doit être pratiquée, une consultation

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pénible pendant un ou deux jours et de veiller à D’autres complications directement en relation
la propreté des incisions. La reprise des rapports avec l’intervention sont rares, mais possibles.
sexuels protégés est possible dès que la douleur
a disparu.
LES COMPLICATIONS COMMUNES À TOUTE
La stérilité ne suit pas immédiatement l’opération, CHIRURGIE SONT :
la fécondité persiste tant qu'il existe des
spermatozoïdes dans le liquide spermatique. Une  Infection locale, généralisée
quarantaine d’éjaculation est nécessaire afin de
 Le saignement avec hématome possible et
vider le stock de spermatozoïdes présent dans
parfois transfusion
les voies séminales. Il faut donc utiliser une
méthode supplémentaire de contraception  Phlébite et embolie pulmonaire
pendant environ 12 semaines jusqu'à ce qu'un  Allergie
spermogramme confirme l'absence de
spermatozoïdes vivants dans le liquide
spermatique. LES COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES À
L’INTERVENTION SONT PAR ORDRE DE
Un spermogramme 3 mois après la vasectomie FRÉQUENCE :
est donc nécessaire avant l’arrêt de la méthode
supplémentaire de contraception.  Hématome : un saignement après
l’intervention peut conduire à la constitution
La vasectomie ne modifie pas la production secondaire d’un hématome de la bourse,
d’hormones mâles ni le volume de sperme éventuellement étendu aux organes génitaux
éjaculé. Les hommes n’ont donc pas à redouter externes. La plupart des cas ne nécessite pas
de modifications liées à un manque d’hormones une consultation en l’absence de douleur
mâles, plus particulièrement de troubles de et/ou de tension de la bourse. Toutefois, dans
l’érection ou de l’éjaculation. de rares cas, une réintervention pour drainer
l’hématome peut être nécessaire.
La vasectomie est efficace dans 99 % des cas. La
probabilité d’une grossesse chez la partenaire  Echec à distance de l’intervention par
d’un homme vasectomisé est très faible. La cause reperméation des canaux déférents
la plus courante de grossesse provient de nécessitant éventuellement une
rapports sexuels sans protection dans les 12 réintervention.
semaines après l’opération.

_ RISQUES ET _PRÉCAUTIONS À LA
COMPLICATIONS SORTIE DE LA STRUCTURE
Dans la majorité́ des cas, l’intervention qui vous DE SOIN
est proposée se déroule sans complication.
Cependant, tout acte chirurgical comporte un Une activité modérée est à privilégier. Un arrêt
certain nombre de risques et complications de travail pourra vous être prescrit. Les bains
décrits ci‐dessous. sont déconseillés jusqu’à ce que la cicatrisation
soit obtenue. Les douches sont possibles.
Certaines complications sont liées à votre état La vasectomie est efficace dans 99 % des cas. La
général. probabilité d’une grossesse chez la partenaire
d’un homme vasectomisé est très faible. La cause
Toute intervention chirurgicale nécessite une la plus courante de grossesse provient de
anesthésie, qu’elle soit loco‐régionale ou rapports sexuels sans protection dans les 12
générale, qui comporte des risques. Elles vous semaines après l’opération, à poursuivre jusqu’à
seront expliquées lors de la consultation pré‐ la confirmation par le spermogramme d’une
opératoire avec le médecin anesthésiste. absence de spermatozoïde viable.

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Il est rappelé que toute intervention chirurgicale
comporte un certain nombre de risques y compris Fumer augmente le risque de complications
vitaux, tenant à des variations individuelles qui ne sont chirurgicales de toute chirurgie, en
pas toujours prévisibles. Certaines de ces complications particulier risque infectieux (X3) et
sont de survenue exceptionnelle (plaies des vaisseaux, difficulté de cicatrisation (X5). Arrêter de
des nerfs et de l’appareil digestif) et peuvent parfois ne fumer 6 à 8 semaines avant l'intervention
pas être guérissables. Au cours de cette intervention, le diminue significativement ces risques. De
chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou même, Il est expressément recommandé
d’un événement imprévu nécessitant des actes de ne pas recommencer à fumer durant la
complémentaires ou différents de ceux initialement période de convalescence.
prévus, voire une interruption du protocole prévu.
Toute chirurgie nécessite une mise au repos et une
 Si vous fumez, parlez‐en à votre
diminution des activités physique. Il est indispensable médecin, votre chirurgien et votre
de vous mettre au repos et de ne reprendre vos anesthésiste ou appelez la ligne
activités qu’après accord de votre chirurgien. Tabac‐Info‐Service au 3989
ou par internet :
tabac‐info‐Service.fr,
EN CAS D’URGENCE, pour vous aider à arrêter.
votre urologue vous donnera la conduite à tenir.

En cas de difficulté à le joindre,

faites le 15.

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 CONSENTEMENT À LA RÉALISATION
D’UNE STÉRILISATION À VISÉE CONTRACEPTIVE
Article 26 de la loi n°2001‐588 du 4 juillet 2001
Article 2123‐1 du code de la santé publique

EXEMPLAIRE À CONSERVER PAR LE MÉDECIN

1/
Je soussigné(e)............................................................................................................................ certifie :

 Avoir sollicité le Dr .......................................................................................................................... , afin qu’il

réalise sur moi une stérilisation à visée contraceptive pour les raisons dont nous avons discuté, ce jour ;

 Avoir reçu de sa part une information sur :

‐ les différents moyens contraceptifs adaptés à ma situation,
‐ la stérilisation : les techniques proposées, les contre‐indications éventuelles, les risques d’échecs et
d’effets indésirables, les conséquences de l’intervention et notamment son caractère à priori
irréversible ;

 Avoir reçu un dossier d’information ;

 Avoir été informé(e) de la nécessité de respecter un délai de 4 mois entre la présente consultation et la
signature du consentement préalable à l’intervention.

Date : …….…/…….…/…….…
Signature

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 ATTESTATION DE CONSULTATION MÉDICALE PRÉALABLE
À UNE STÉRILISATION À VISÉE CONTRACEPTIVE
Première consultation médicale (modèle d'attestation proposé)

EXEMPLAIRE À CONSERVER PAR LE PATIENT

2/
Je soussigné (e), Dr ..............................................................................................................………….certifie

 avoir été saisi(e) par M. ..................................................................................................................................

d’une demande de stérilisation à visée contraceptive, avoir été informé (e) des motifs de sa demande,
lui avoir délivré une information complète sur cette intervention dans les conditions prévues par
l’article 26 de la loi n°2001‐588 4 juillet 2001,

 lui avoir remis un dossier d’information écrit.

Date : …….…/…….…/…….…
Signature

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 CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
DOCUMENT DE CONSENTEMENT AUX SOINS

Dans le respect du code de santé public (Article R.4127‐36), je, soussigné (e) Monsieur, Madame,
………………………………………………… reconnaît avoir été informé (e) par le Dr …………………………………………… en
date du …….…/…….…/…….…, à propos de l’intervention qu’il me propose : vasectomie contraceptive.

J’ai bien pris connaissance de ce document et j’ai pu interroger le Dr …………………………………………… qui a

répondu à toutes mes interrogations et qui m’a rappelé que je pouvais jusqu’au dernier moment annuler
l’intervention.

Ce document est important. Il est indispensable de le communiquer avant l’intervention. En son absence,
votre intervention sera annulée ou décalée.

Fait à ………………………………………... Signature

Le …….…/…….…/…….…

En 2 exemplaires,

Cette fiche a été rédigée par l’Association Française d’Urologie pour vous accompagner. Elle ne doit pas être modifiée. Vous
pouvez retrouver le document original et des documents d’information plus exhaustifs sur le site urologie‐santé.fr
L’Association Française d’Urologie ne peut être tenue responsable en ce qui concerne les conséquences dommageables
éventuelles pouvant résulter de l’exploitation des données extraites des documents sans son accord.

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 PERSONNE DE CONFIANCE

Madame, Monsieur,

En application de la loi du 4 mars 2002, dite « loi Kouchner » sur le droit des patients, il nous est demandé
d’améliorer leur environnement proche lors de leur prise en charge.

En plus du consentement éclairé qui décrit l’indication et les risques de l’intervention que vous allez
prochainement avoir, nous vous prions de trouver ci‐joint une fiche de désignation d’une personne de
confiance.
Cette désignation a pour objectif, si nécessaire, d’associer un proche aux choix thérapeutiques que
pourraient être amenés à faire les médecins qui vous prendront en charge lors de votre séjour. C’est une
assurance, pour vous, qu’un proche soit toujours associé au projet de soin qui vous sera proposé.
Elle participera aux prises de décisions de l’équipe médicale si votre état de santé ne vous permet pas de
répondre aux choix thérapeutiques.

Nous vous remercions de bien vouloir remplir consciencieusement ce document et de le remettre à l’équipe
soignante dès votre arrivée.

 JE NE SOUHAITE PAS DÉSIGNER UNE PERSONNE DE CONFIANCE

À ……………………………………………………………… Signature
le ………/……………/………..….

 JE SOUHAITE DÉSIGNER UNE PERSONNE DE CONFIANCE

Cette personne est :
Nom : ……………………………………………………………….………… Prénom : ………………………………………………………………
Lien (époux, épouse, enfant, ami, médecin….) : ………………………………………………………………………………….…………
Téléphone fixe : …………………………………………………Téléphone portable : ……………………………………..…………………
Adresse : …………………………………………………………………………………….……………………….…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
J’ai été informé(e) que cette désignation vaut pour toute la durée de mon hospitalisation. Je peux révoquer
cette désignation à tout moment et dans ce cas, je m’engage à en informer par écrit l’établissement en
remplissant une nouvelle fiche de désignation.

Date de confiance : Signature Signature de la personne

………/……………/………..….

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