These TBP Maroc

ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT

FACULTE DE MEDECINE
ET DE PHARMACIE
RABAT
Année: 2020 Thèse N°: 226
La place de la chirurgie dans le diagnostic

de la tuberculose péritonéale chez l’enfant
THESE
Présentée et soutenue publiquement le : / /2020
PAR
Madame Nour el houda SEGHROUCHNI
Née le 24 Octobre 1994 à Ukraine
Pour l'Obtention du Diplôme de

Docteur en Médecine
Mots Clés : Tuberculose, Enfants, Chirurgie, Péritoine, Antibacillaire
Membres du Jury :
Monsieur Mounir KISRA Président & Rapporteur
Professeur de Chirurgie pédiatrique
Monsieur Hicham ZERHOUNI Juge
Monsieur Houssain TLIGUI Juge
‫"ﺳﺒﺤﺎﻧﻚ ﻻ ﻋﻠﻢ ﻟﻨﺎ‬
‫ﺇﻻ ﻣﺎ ﻋﻠﻤﺘﻨﺎ‬
‫ﺇﻧﻚ ﺃﻧﺖ ﺍﻟﻌﻠﻴﻢ ﺍﳊﻜﻴﻢ"‬
‫ﺳﻮﺭﺓ ﺍﻟﺒﻘﺮﺓ‪ :‬ﺍﻵﻳﺔ‪31‬‬

Dédicaces
Je dédie cette thèse à …
Tout d’abord à ALLAH le miséricordieux,
qui m’a permis de voir ce jour et qui m’a éclairci le chemin,
Soumission et remerciements pour votre clémence et miséricorde.
Au PROPHETE MOHAMED
paix et salut sur lui.
A mes très chers parents : Bouchra HARRAQ
et Ibrahim SEGHROUCHNI,
A qui je dois tout et pour qui aucune dédicace ne saurait exprimer mon
amour et ma gratitude, je vous suis infiniment reconnaissante pour vos
sacrifices et vos souffrances pour mon éducation ainsi que mon bien
être. Vous avez toujours été là pour moi, vous m’avez soutenue et
protégée, vos prières et votre présence ont été pour moi d’un grand
soutien. Je vous aime de tout mon cœur, puisse Dieu tout puissant vous
protéger, vous procurer santé bonheur et longue vie.
A mon cher mari Youssef AL HONSALI
J’offre, en guise de reconnaissance, ce travail qui sans ton amour, tes

encouragements, ta générosité infinie, et ton soutien n’aurait vu le jour.
Merci pour ta patience, tu as toujours été pour moi la lumière qui me
guide dans les moments les plus obscures.
Nulle dédicace ne pourrait exprimer mes sentiments et mon profond
attachement.
A mes beaux-parents : Nadia Merzouk et Hassan Al Honsali
Je ne pourrais jamais exprimer le respect que j’ai pour vous. Vos prières,
vos encouragements et votre soutien m’ont toujours
été d’un grand secours.
Puisse Dieu vous combler de santé, de bonheur
et vous procurer une longue vie.
A ma sœur Nada et mon frère Abderrahmane

Vous savez que l’affection et l’amour fraternel
que je vous porte sont sans limites. Je vous dédiée ce travail
en témoignage de l’amour et des liens de sang qui nous unissent.
J’implore Allah qu’il vous apporte bonheur et vous aide
à réaliser tous vos vœux.
A mes beaux-frères Marouane et Mounir

Merci de m’avoir accueillie parmi vous.
Puisse ce travail témoigner de ma profonde affection
et de ma sincère estime.
A la mémoire de mes défunts grands parents maternels
J’aurais tant aimé que vous soyez présents.
Que Dieu ait vos aimes dans sa sainte miséricorde.
A mes grands-parents paternels

A mes oncles et mes tantes
A mes cousins
Je vous dédie ce travail en guise remerciement et de gratitude
Que ce modeste travail soit l’expression des vœux
que vous n’avez cessé de formuler dans vos prières.
Que Dieu vous protège et vous prête une longue et belle vie.
A mes amis
Salima Serroukh, Manal Zehri, Sara Loudiyi, Ghizlane Touijer,

Yassir Tahri, KaoutarLoutfi…
Vous avez été mes piliers tout au long de ces années, vous m’avez
soutenue et encouragée, et vous n’avez cessé de me procurer joie et
confiance en moi.
Les mots ne sauraient exprimer l’étendue de l’affection que j’ai pour
vous.
En souvenir de notre sincère et profonde amitié́ et des moments
agréables que nous avons passés ensemble.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus
profond et mon affection la plus sincère.
A toute ma famille
Remerciements
A notre maitre président et rapporteur de thèse
Monsieur le professeur M.KISRA
Professeur de chirurgie pédiatrique
Vous m’aviez fait l’honneur de me confier ce travail qui n’aurait pu se

faire sans vos précieuses directives et vos judicieux conseils.
Je tiens à vous exprimer toute ma gratitude pour votre disponibilité
malgré vos obligations professionnelles, votre immense gentillesse, votre
accueil chaleureux et votre patience.
Veuillez accepter l’assurance de ma profonde estime et ma vive
reconnaissance.
A mon maitre et juge de thèse
Monsieur le professeur H.TLIGUI
Chef de service laboratoire de recherche
J’ai été impressionnée par la Clarté et la Rigueur

de votre enseignement. Votre modestie, votre compétence ainsi
que votre dévouement dans le travail sont remarquables.
Vous avez accepté aimablement de faire partie de mon jury.
Je vous suis très reconnaissante de l’intérêt que vous avez porté
pour ce travail
A mon maitre et juge de thèse
Monsieur le professeur H.ZERHOUNI
Professeur en chirurgie pédiatrique
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en

acceptant de participer au jury de notre thèse et très touchés par la
gentillesse avec laquelle vous nous avez toujours accueillis.
Puisse ce travail être pour nous l’occasion de vous exprimer notre
profond respect et notre gratitude la plus sincère.
.
Liste des abréviations
LISTE DES ABREVIATIONS
ADA : adénosine désaminase

ADP : adénopathie
ATB : antibiotique
BAAR : bacilles acido-alcoolo-résistants
BCG : bacille Calmette-Guerin
BK : bacille de koch
CDST : centres de diagnostic spécialisés de la tuberculose
CRP : protéine c réactive
E : ethambuthol
ECBU : examen cytobacteriologique des urines
GB : globules blancs
HSMG : hépatosplénomegalie
IDR : intradermoréaction à la tuberculine
INH : isoniazide
IRM : imagerie par résonance magnétique
NFS : numération formule sanguine
OMS : organisation mondiale de la santé
PCR : polymerase chain reaction
PNI : programme nationale d’immunisation
PNN : polynucléaires neutrophiles
PZA : pyrazinamide
R : rifampicine
S : streptomycine
TCK : temps de céphaline kaolin
TDM : tomodensitométrie
TM : tuberculose maladie
TP : taux de prothrombine
VIH : virus d’immunodéficience humain
VS : vitesse de sédimentation
Liste des illustrations
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Structure d’un méso ............................................................................................ 5
Figure 2: Structure d’un méso ............................................................................................. 6
Figure 3: Petit omentum........................................................................................................ 7
Figure 4: coupe sagittale de la Cavité péritonéale .................................................................. 9
Figure 5: Follicule épithélioïde et giganto-cellulaire (H.E. x 400) ....................................... 57
Figure 6: Lésion caséo-fibreuse (H.E. x 400) ...................................................................... 57
Figure 7: Taux d'incidence de la tuberculose (par 100 000 per). .......................................... 58
Figure 8: Répartition de la tuberculose extra-pulmonaire au Maroc par forme en 2015

(Ministère de la Santé. Royaume du Maroc) ........................................................................ 60
Figure 9: Répartition géographique des cas de la tuberculose (Maroc 2008) ....................... 62
Figure 10: Distribution proportionnelle des cas de tuberculose par région en 2017, Maroc. 63
Figure 11: Distribution proportionnelle de la notification des nouveaux cas de TB par région
en 2015, Maroc.................................................................................................................... 63
Figure 12: Aspect échographique d’une ascite cloisonnée au cours de la tuberculose

péritonéale ........................................................................................................................... 70
Figure 13: coupe TDM après injection : épaississement du péritoine Pariétal...................... 71
Figure 14: Granulations péritonéales typiques de la tuberculose péritonéale........................ 75
Figure 15: Adhérences péritonéales au cours de la tuberculose péritonéale  ....................... 76

LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : répartition des cas selon l’âge ........................................................................... 42
Tableau II: l’âge selon les séries ......................................................................................... 61
Tableau III : posologie et présentation des différents antituberculeux............................... 80
Tableau IV : effets secondaires et prise en charge des anti-bacillaires................................ 82

LISTE DES GRAPHIQUES
Graphique1: répartition des cas selon l’âge..................................................... 42
Graphique 2: répartition des cas selon le sexe ................................................. 43

Sommaire
Plan
INTRODUCTION..................................................................................................... 1
GÉNÉRALITÉS........................................................................................................ 3
I-DEFINITION DE LA TUBERCULOSE .............................................................. 4
II-DEFINITION DE LA TUBERCULOSE PERITONEALE .................................. 4
III-RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DU PERITOINE ................ 4
1. Anatomie ......................................................................................................... 4
2. Vascularisation et innervation du péritoine .................................................... 10
2.1. Vascularisation du péritoine .................................................................... 10
2.2. Innervation du péritoine ........................................................................... 10
3. Physiologie du péritoine ................................................................................. 11
3.1. Rôle mécanique ....................................................................................... 11
3.2. Rôle de défense ....................................................................................... 11
3.3. Rôle d’échanges ...................................................................................... 12
MATÉRIELS ET MÉTHODES ............................................................................. 13
OBSERVATION 1 ................................................................................................ 14
OBSERVATION 2 ................................................................................................ 15
OBSERVATION 3 ................................................................................................ 17
OBSERVATION 4 ................................................................................................ 18
OBSERVATION 5 ................................................................................................ 20
OBSERVATION 6 ................................................................................................ 22
OBSERVATION 7 ................................................................................................ 25
OBSERVATION 8 ................................................................................................ 27
OBSERVATION 9 ................................................................................................ 28
OBSERVATION 10 .............................................................................................. 30
OBSERVATION 11 .............................................................................................. 32
OBSERVATION 12 .............................................................................................. 34
OBSERVATION 13 .............................................................................................. 37
OBSERVATION 14 .............................................................................................. 39
RÉSULTATS ................................................................................................................... 41
I. LES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES : ......................................................... 42
1. Age : .............................................................................................................. 42
2. Sexe : ............................................................................................................. 43
3. L'origine géographique : ................................................................................ 43
4. Niveau Socioéconomique :............................................................................. 44
5. Notion de contage tuberculeux : ..................................................................... 44
II. LES ASPECTS CLINIQUES :.......................................................................... 45
III. LES EXAMENS PARACLINIQUES .............................................................. 46
1. Biologie ......................................................................................................... 46
1.1. Examens hématologiques : ...................................................................... 46
1.1.1. Vitesse de sédimentation : ................................................................. 46
1.1.2. C-Réactive protéine : ........................................................................ 46
1.1.3. La numération formule sanguine : ..................................................... 46
1.2. Étude du liquide d'ascite .......................................................................... 46
1.3. L’intradermoréaction à la tuberculine : .................................................... 46
2. Radiologie ..................................................................................................... 47
2.1. La radiographie pulmonaire : ................................................................... 47
2.2. L’échographie abdominale ...................................................................... 47
2.3. La tomodensitométrie .............................................................................. 47
IV. L’EXPLORATION CHIRURGICALE ........................................................... 49
1. La laparoscopie : ............................................................................................ 49
2. La laparotomie : ............................................................................................. 49
V. RESULTATS ANATOMOPATHOLOGIQUes................................................ 50
VI. TRAITEMENT ............................................................................................... 50
VII. ASPECTS EVOLUTIFS ................................................................................ 50
DISCUSSION .......................................................................................................... 51
I. ETIOPATHOGENIE ......................................................................................... 52
1. Agent pathogène : .......................................................................................... 52
2. Pathogénie : ................................................................................................... 52
1.1Voies de contamination : ........................................................................... 52
1.2Mécanismes de dissémination ......................................................................... 53
II. ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES [13,14] ........................................ 55
1. Les lésions macroscopiques ........................................................................... 55
2. Les lésions micrscoopiques Deux lésions élémentaires sont
caractéristiques : ................................................................................................ 56
III. ÉPIDEMIOLOGIE ......................................................................................... 58
1. Fréquence ...................................................................................................... 58
1.1. Fréquence dans le monde......................................................................... 58
1.2. Fréquence au Maroc : [18] [19] ............................................................... 59
1.3. Fréquence chez l’enfant : ......................................................................... 60
2. Age ................................................................................................................ 61
3. Sexe ............................................................................................................... 61
4. Origine géographique ..................................................................................... 62
IV. LA CLINIQUE : ............................................................................................. 64
1. Signes généraux ............................................................................................. 64
2. Signes fonctionnels ........................................................................................ 65
3. Signes physiques ............................................................................................ 65
3.1 Ascite ....................................................................................................... 65
3.2 Masses abdominales ................................................................................. 65
V. LA PARACLINIQUE ...................................................................................... 66
1. Biologie et bactériologie ................................................................................ 66
1.1. Examens hématologiques ........................................................................ 66
1.2. Intradermo réaction IDR à la tuberculine: ............................................... 66
1.3. Etude du liquide d’ascite ......................................................................... 67
2. Radiologie ..................................................................................................... 69
2.1La radiographie pulmonaire ....................................................................... 69
2.2L’échographie abdominale ........................................................................ 69
2.3Tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM) . 70
VI. INTERET DE L’EXPLORATION CHIRURGICALE .................................... 72
1. La laparoscopie .............................................................................................. 72
1.1. Principe ................................................................................................... 72
1.2. Préparation du malade ............................................................................. 73
1.3. Avantages ................................................................................................ 73
1.4. Complications de la laparoscopie............................................................. 74
2. La laparotomie ............................................................................................... 74
VII. DIAGNOSTIC MACROSCOPIQUE ............................................................. 75
VIII. EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE .................................................. 77
IX. TRAITEMENT ............................................................................................... 78
1. Principes du traitement................................................................................... 78
2. Schéma thérapeutique .................................................................................... 79
X. EVOLUTION ET PRONOSTIC ....................................................................... 81
CONCLUSION ....................................................................................................... 84
RÉSUMÉS ............................................................................................................... 86
RÉFÉRENCES ....................................................................................................... 90
Introduction
1
La tuberculose, infection due au mycobacterium tuberculosis, reste encore
l’une des principales maladies infectieuses dans le monde, et touche environ le
tiers de la population mondiale. Elle constitue un problème de santé publique
majeur dans les pays en développement. Son incidence globale dans le monde
est estimée à 10,4 millions de cas, au Maroc elle est évaluée à 31 000 cas en
2016.
La tuberculose péritonéale est la forme la plus commune des tuberculoses

extra pulmonaires, et la plus fréquente de l’atteinte abdominale.
La présentation clinique de la tuberculose péritonéale est très polymorphe

et non spécifique, le diagnostic de certitude est basé surtout sur les aspects
macroscopiques associés à l’étude histologique des biopsies au cours de la
laparotomie ou de la laparoscopie.
Les nouvelles techniques de diagnostic comme le dosage de l’adénosine

désaminase et la Polymérase Chain Réaction, quoique efficaces, ne sont pas
toujours utilisées et sont rarement disponibles dans notre formation.
Le traitement est essentiellement médical et repose sur les antibacillaires.

L’évolution en général est favorable mais une surveillance rapprochée est
obligatoire vu les complications et les effets secondaires des antituberculeux.
Le but de notre travail est de préciser la place de la chirurgie dans le

diagnostic de la tuberculose péritonéale chez l’enfant.
2
Généralités
3
I- DEFINITION DE LA TUBERCULOSE
C’est une maladie infectieuse transmissible, qui est due à une mycobactérie
du complexe tuberculosis (principalement Mycobacterium tuberculosis hominis,
appelé bacille de Koch (BK), ou plus rarement à M. bovis ou M. africanum). Ce
sont des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR), à multiplication intra- et
extracellulaire, dont la croissance est lente et le métabolisme est aérobie strict.
La tuberculose maladie (TM) se localise principalement dans la region
pulmonaire mais elle peut concerner n’importe quel organe (osseuse,
ganglionnaire, neuro-méningée, pleurale..). [1]
II- DEFINITION DE LA TUBERCULOSE PERITONEALE
Décrite pour la première fois en 1843, La tuberculose péritonéale est due

au développement du Bacille de Koch (BK) dans le péritoine. Elle est
considérée comme la localisation la plus fréquente de la tuberculose digestive.
Le diagnostic de cette maladie pose un véritable défi et repose sur les résultats
de la chirurgie associée à l’examen histologique des biopsies péritonéales.
III- RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DU

PERITOINE
1. Anatomie
Le péritoine est une membrane séreuse fine, millimétrique, sous forme de

poche, tapissant la paroi de la cavité abdomino-pelvienne (péritoine pariétal) et
la surface extérieure des viscères qui y sont contenus (péritoine viscéral). [1bis]
À l’intérieur de cette poche, se trouvent le foie, l’estomac, l’intestin grêle et
presque tout le gros intestin, et la rate.
4
Le péritoine présente des replis :
 les ligaments qui sont les moyens de fixité des organes, sans
pédicule vasculaire principal en leur sein ;
 les omentums qui présentent un bord libre ;
 les mésos qui contiennent le pédicule vasculaire principal de
l’organe.
Le méso est une formation péritonéale, double, qui réunit la paroi d’un
organe digestif. On parle de :
 Mésogastre pour l'estomac,

 Mésoduodenum pour le duodénum,
 Mésentère pour le jéjuno-iléon,
 Mésocolon pour le colon.
Figure 1 : Structure d’un méso
5
Figure 2: Structure d’un méso [2]
Ce méso présente :
- Un bord pariétal, où chaque feuillet se continue avec le péritoine pariétal

correspondant,
- Un bord viscéral où chaque feuillet se continue avec le péritoine viscéral
tapissant le tube digestif.
Les ligaments péritonéaux réunissent les organes abdominaux entre eux ou

à la paroi abdominale, sans contenir de pédicule vasculaire important.
Les épiploons réunissent deux ou plusieurs organes entre eux ; entre leurs
feuillets se trouve un pédicule vasculaire important Il existe l'épiploon gastro-
hépatique (ou petit épiploon), l'épiploon gastro-splénique, l'épiploon gastro-
colique (ou grand épiploon), l'épiploon pancréatico-splénique [3]
6
Figure 3: Petit omentum [4]
7
Entre les deux feuillets du péritoine pariétal et viscéral, on trouve la cavité
péritonéale, qui contient une fine couche de fluide lubrifiant, qui empêche la
friction lors des mouvements des organes abdominaux. Ce liquide est produit
par les feuillets péritonéaux et est résorbé par des plexus lymphatiques qui sont
particulièrement nombreux au niveau de la face inférieure du diaphragme droit.
Le grand omentum présente un système lymphatique élaboré, agissant

comme un filtre vis à vis des bactéries, des cellules tumorales, ou des corps
étrangers. Il existe un tissu lymphoïde similaire au niveau du mésentère, du
mésocôlon et du petit épiploon mais en densité inférieure.
Le circuit que suit le liquide péritonéal est particulier, et est influencé par la
gravité : en descendant le long du mésentère et du mésocôlon sigmoïde jusqu’au
pelvis, il remonte soit :
- le long de la gouttière pariéto-colique droite jusqu’au récessus de

Morrison ou de l’espace sous-phrénique droit,
- Soit le long de la gouttière pariéto-colique gauche jusqu’au ligament
phréno-colique gauche.
Selon la gravitation et les mouvements respiratoires, le liquide a donc

tendance à stagner dans l’espace inter-hépato-rénal (Morrison) si le sujet est
couché, et dans le cul-de-sac utérin ou recto-vésical (Douglas) s’il est debout :
c’est à ces endroits que l’on cherchera en priorité des épanchements de faible
abondance. [5]
8
Figure 4: coupe sagittale de la Cavité péritonéale [6]
9
2. Vascularisation et innervation du péritoine [7]
2.1.Vascularisation du péritoine
La vascularisation du péritoine est assurée par l’intermédiaire des viscères

qu’il recouvre ainsi que par les artères de la paroi abdominale. Ses lymphatiques
forment un réseau serré de canalicules qui se drainent vers les chaînes
thoraciques, en plus de l’existence des communications directes entre le
péritoine et les cavités pleurales, par l’intermédiaire des lymphatiques trans-
diaphragmatiques.
2.2.Innervation du péritoine
Le péritoine pariétal antérieur est richement innervé par les six derniers
nerfs intercostaux ainsi que le nerf abdomino-périnéal. Il est très sensible aux
stimuli, par conséquent toute irritation entraine une vive douleur bien localisée,
complétée, si le stimulus est suffisamment intense, par une réponse musculaire
et même par une hyperesthésie dans la zone d’innervation cutanée
correspondante.
Ces caractéristiques permettent d’identifier les stimuli douloureux

d’origine inflammatoire et de les localiser. Elles ont un grand intérêt pour le
diagnostic des affections aigues de l’abdomen.
L’innervation du péritoine pariétal postérieur est assurée par les branches

collatérales du plexus lombaire.
Pour le péritoine viscéral, les fibres afférentes suivent les trajets des nerfs
splanchniques vers les six derniers segments thoraciques et les trois premiers
segments lombaires. La douleur viscérale est sourde et localisée de façon
imprécise à la région centrale de l’abdomen [7]
10
3. Physiologie du péritoine [8]
Le péritoine est une membrane translucide, faite de tissu conjonctif et de

cellules mésothéliales douées de propriétés de sécrétion et de résorption.
A l’état normal, elles sont en équilibre, laissant en permanence 20 à 30 cc

de liquide qui est nécessaire à la lubrification et la mobilité des viscères.
Les fonctions du péritoine sont nombreuses :
3.1. Rôle mécanique
Le péritoine soutient et protège les organes par les mésos ou les

accolements. Le glissement des organes intrapéritonéaux est assuré grâce à
l’existence de quelques dizaines de millilitres d’une sérosité visqueuse qui est
riche en protéines et qui lubrifie le péritoine (coefficient de frottement presque
nul).
3.2. Rôle de défense
Le grand épiploon est un véritable tablier péritonéal lymphatico-graisseux.

Il nettoie en permanence la cavité péritonéale et piège les germes qui sont
phagocytés sur place.
Il recouvre les foyers infectieux et inflammatoires et participe à la

protection de la grande cavité péritonéale par la création d’un exsudat riche en
albumine et fibrine.
L’épiploon oppose ainsi à l’infection une barrière mécanique qui évolue

par la suite vers la formation d’adhérences et une barrière biologique par la
phagocytose des germes ou des éléments figurés.
Les courants péritonéaux jouent également un rôle dans la défense
11
antibactérienne. Alors que, sous l’influence de la pesanteur, le liquide intra
péritonéal s’accumule dans le cul de sac de Douglas et dans les hypochondres,
des courants ascendants favorisés par les mouvements respiratoires amènent les
bactéries au contact du péritoine diaphragmatique où le liquide est résorbé par
les voies lymphatiques.
3.3. Rôle d’échanges
Les échanges sont très importants.
L’absorption : elle est rapide en ce qui concerne les liquides, les

électrolytiques, les protides, les germes bactériens. Par contre elle est plus lente
pour les lipides et les gaz. Elle se fait selon les lois de l’osmose, mais également
sous l’influence de la pression abdominale positive et d’une activité cellulaire
variable selon les régions.
La sécrétion : à l’état physiologique elle est faible, mais peut être majorée
par différents facteurs comme l’augmentation de la perméabilité capillaire,
l’hypertension portale, la rétention d’eau et de sel plasmatique. Une ascite
apparaît alors. Il faut signaler l’existence de courants particuliers des liquides
intra-péritonéaux, qui expliquent la formation de collections pathologiques dans
des zones privilégiées : le cul de sac de Douglas ainsi que la région sous
phrénique droite [8]
12
Matériels et méthodes
13
OBSERVATION 1
Garçon âgé de 12 ans, habitant salé, ayant comme antécédent une trisomie
21, pas de notion de contage tuberculeux. L’enfant se plaignait de fièvre,
frissons nocturnes et des douleurs articulaires bilatérales et symétriques au
niveau des genoux et poignets, persistantes sous paracétamol ainsi que des
douleurs abdominales et un amaigrissement non chiffré depuis trois semaines.
L’enfant était hospitalisé au CHP MOULAY ABDELLAH où l’examen
clinique trouve un enfant avec facies trisomique, enfant apyrétique à 37°C,
abdomen souple et pas d’hépatosplénomégalie, et pas de douleur abdominale,
les aires ganglionnaires étaient libres, les articulations étaient libres et absence
de souffle cardiaque.
Un bilan a été demandé objectivant un léger syndrome inflammatoire avec
une VS à 70 et une CRP à 31, un bilan sanguin normal avec une hémoglobine à
13, des globules blancs à 6200, PNN à 1476 et des plaquettes à 396000, ainsi
qu’un ECBU négatif.
Echographie abdominale : multiples adénopathies hypoéchogènes au
niveau du hile hépatique et de la région coelio mésentérique mesurant pour la
plus volumineuse 29*34mm, certaines renfermant des zones de nécrose.
Radiographie pulmonaire normale
Une Laparoscopie a permis de constater de grosses granulations jaunâtres
avec liquide réactionnel jaunâtre. Une biopsie des granulations a été réalisée.
Le compte rendu anatomopathologique a objectivé une péritonite
tuberculeuse caseo folliculaire.
L'enfant fut transférée è hôpital Moulay Youssef pour démarrer son
traitement anti-bacillaire.
14
OBSERVATION 2
Enfant âgé de 3ans, de sexe masculin, originaire et habitant Meknès, sans

antécédents pathologiques notables, initialement hospitalisé en 2007 dans le
service de pédiatrie II pour suspicion de lymphome avant d'être admis dans
notre service pour exploration chirurgicale.
La symptomatologie remontait à un mois avant son admission par

l'installation d'une douleur abdominale intense au niveau de la fosse iliaque
droite, associée à des diarrhées liquidiennes à raison de 6 selles/jour, fièvre é
38,5° et un amaigrissement chiffré à 3 kg en 15 jours.
L'examen clinique à l'admission trouvait un enfant apyrétique, conjonctives

légèrement décolorées, une légère distension abdominale et une hernie inguino-
scrotale droite.
La radiographie pulmonaire était normale.
L'échographie abdominale découvrait un épanchement liquidien de faible

abondance avec une masse d'environ 5cm réalisant un aspect d'épaississement
pariétal digestif et de multiples ADP mésentériques associées faisant évoquer un
lymphome digestif ou une tuberculose intestinale. L'échographie montrait
également une hernie inguino-scrotale droite.
Une laparotomie a été réalisée en deux temps :
D’abord en 1er temps pour la cure de la hernie inguinale droite ;
Ensuite en 2eme temps afin de réaliser la biopsie péritonéale et des ADP

abdominales.
15
À l'ouverture, le péritoine était truffé de granulations blanchâtres avec un
liquide péritonéal jaune citrin abondant. Un Prélèvement du liquide d'ascite, du
péritoine et des granulations a été pratiqué.
L'examen histologique montrait la présence de nombreux granulomes

épithélioides et giganto-cellulaires avec deux foyers de nécrose.
La cytologie du liquide d'ascite ne contenait pas de cellules néoplasiques

mais de nombreuses cellules inflammatoires essentiellement lymphocytaires.
Le diagnostic de tuberculose péritonéale a été retenu et la triple association

classique (isoniazide, rifampicine et pyrzinamide) pendant 6mois a été efficace.
16
OBSERVATION 3
Enfant âgée de 13 ans, habitant Salé, vaccinée par le BCG selon le PNI.
Sans antécédents particuliers.
La patiente a été admise pour altération de l'état général avec
amaigrissement de 7 kg en trois mois et une fièvre récente.
À l'examen clinique, l'abdomen était distendu, sensible a la palpation avec
une matité déclive. Le reste de l’examen clinique était sans particularités.
Le bilan biologique montrait une hyperleucocytose à PNN, un syndrome
inflammatoire avec une CRP à 159mg/l et une VS à 65mm à la première heure.
L'IDR à la tuberculine était positive.
L’échographie et le scanner abdomino-pelviens ont montré une ascite de
faible abondance, de multiples formations arrondies hypoéchogènes à
l'échographie, hypodenses au scanner, bien limitées, de taille variable et siégeant
au niveau du hile hépatique et de la région coeliomésentérique en rapport très
probablement avec des ADP.
Une laparoscopie était pratiquée, retrouvant des granulations péritonéales
blanchâtres avec des adhérences péritonéales.
L’examen histologique réalisé sur la biopsie péritonéale guidée par la
laparoscopie a confirmé le diagnostic de la tuberculose péritonéale en mettant en
évidence des granulomes épithélioides et gigantocellulaires avec nécrose
caséeuse.
Un traitement antituberculeux (2RHZ/4 RH) a été instauré.
17
OBSERVATION 4
enfant âgée de 3 ans et demi, de sexe féminin, habitante a salé, présentait

une fièvre ainsi qu’une toux sèche sans trouble de transit, la patiente avait
consulté initialement chez un généraliste l’ayant mise sous antibiotique sans
amélioration puis chez un pédiatre privé qui a demandé des bilans (ECBU NFS
CRP) puis adressé au urgences médicales pédiatriques où le bilan a été complété
par une radio thoracique qui avait objectivé un foyer basal droit puis traitée, la
patiente a reconsulté quatre jours après aux urgences devant la persistance de la
fièvre
L’examen clinique trouvait un enfant conscient, état général conservé,

abdomen souple sans hépatomégalie ni splénomégalie.
Le bilan objectivait :
 Une anémie à 10,9 g/L

 Une hyperleucocytose à 18710 à PNN
 Un ionogramme normal
 VS à 57 à la 1ere heure et CRP à 81,4 mg/l
 Intra dermo réaction à la tuberculine est revenue négative (0,5cm)
L’échographie abdominale était en faveur d’un magma d’adénopathies

pelviennes.
La TDM objectivait de multiples adénopathies franchement nécrosées

mésentériques supérieures et inferieures, réalisant un magma mesurant environ
40 * 43 * 84 mm ainsi qu’un discret épanchement péritonéal, aspect en faveur
d’une tuberculose.
18
Une mini laparotomie exploratrice a été pratiquée par une incision
transombilicale, ouverture de la ligne blanche et du péritoine, objectivant des
adénopathies mésentériques qui ont été biopsiées et adressées à
l’anatomopathologie.
Le compte rendu histopathologique objectivait une réaction

granulomateuse épithelioide avec nécrose évoquant une tuberculose.
Une trithérapie anti bacillaire était débutée (2RHZ/4RH) et l’enfant fut

adressé au CDST pour suivi.
19
OBSERVATION 5
Garçon âgé de 13 ans, habitant Rabat, de bas niveau socio économique,

vacciné par le BCG, ayant comme antécédent notion de tuberculeuse pulmonaire
paternelle. L'enfant avait été adressé dans notre formation pour des douleurs
abdominales diffuses et une asthénie persistante depuis deux semaines.
L'interrogatoire retrouvait également une notion de toux avec dyspnée et

une diarrhée liquidienne (à raison de 5 selles/j) accompagnée d'une fièvre
chiffrée à 39° avec une altération de l'état général.
L’examen clinique retrouvait un abdomen distendu, modérément sensible à

la palpation avec une matité diffuse à la percussion.
La biologie mettait en évidence un syndrome inflammatoire avec une VS à

139min à la 1ere heure et une CRP à 157 mg/l ainsi qu’une anémie, les
leucocytes é 9010 GB/ mm3. Le bilan hépatique était normal. L'IDR à la
tuberculine était négative. La recherche de BK dans les crachats était négative
également.
La radiographie du thorax montrait un discret épanchement pleural gauche

mais le parenchyme pulmonaire était normal.
L'échographie abdominale confirmait l'épanchement ascitique, et trouvait

le foie et les reins sans anomalie. La ponction de cette ascite avait ramené un
liquide jaune citrin de type exsudatif (avec un taux de protide à 61g/l), sans
germe à l'examen direct et en culture.
20
Le scanner thoracique confirmait l'épanchement pleural. Au niveau
abdominal, il objectivait un épaississement diffus du péritoine avec une ascite de
grande abondance sans autre anomalie. Les deux hypothèses retenues étaient
une tuberculose péritonéale ou une carcinose péritonéale. Un traitement
antituberculeux a été débuté et une laparoscopie exploratrice décidée.
À l'exploration de la cavité abdominale, on observait la présence de

nombreuses adhérences, le péritoine était épaissi, inflammatoire, tapissé de
micro-granulations blanchâtres. Des biopsies ont été réalisées sur les
adhérences, le péritoine et les granulations.
L'examen anatomopathologique a objectivé des granulomes épithélio-

giganto cellulaires avec une nécrose caséeuse.
Le diagnostic de tuberculose péritonéale a été confirmé et retenu sur

l’ensemble de ces résultats, et le traitement antibacillaire était suivi pendant neuf
mois (2RHZ/4RH). L'enfant a été revu régulièrement en consultation avec une
bonne évolution clinique et radiologique.
21
OBSERVATION 6
Enfant âgée de 15 ans, de sexe féminin, habitante Khémisset, de bas niveau

socio-économique.
Cette patiente présentait comme antécédent une tuberculose péritonéale

diagnostiquée dans notre formation trois ans auparavant, mise sous traitement
anti-bacillaire mais la patiente a été perdue de vue.
L’enfant a été admise pour un ballonnement abdominal important évoluant

dans un contexte d'altération de l'état général avec une asthénie, anorexie et un
amaigrissement non chiffré associé à une fièvre et des sueurs nocturnes.
A l'examen clinique, l’enfant était cachectique, pâle, conjonctives

décolorées.
L’examen abdominal montrait une énorme masse abdominale, sensible à la

palpation, et une matité des flans.
Le bilan biologique montrait une hémoglobine à 8,4g/dl, des GB à 6520/

mm3. La CRP était à 198 mg/l.
L'IDR à la tuberculine était négative.
Un dosage de l’alpha-foetoprotéine et beta-HCG ont été réalisés et revenus

négatifs.
L'échographie abdominale découvrait la présence d'une masse abdominale

à contenu liquidien sans présence d'ADP profondes.
22
La TDM abdominale montrait :
 Une énorme masse abdominopelvienne de densité liquidienne, bien

limitée, mesurant 29x20cm et s'étendant sur une hauteur de 33cm.
Elle refoulait la vessie, l'utérus et les structures digestives en arrière
et latéralement sans envahissement ;
 Absence d'épaississement digestif ni d'ADP profondes ;
 Absence d'épanchement intra péritonéal ;
 Foie rate et pancréas d'aspect normal.
Aspect TDM faisant évoquer en 1er une tumeur ovarienne.
La ponction de l'ascite ramenait un liquide trouble jaunâtre, Rivalta positif,

légèrement hématique avec une réaction cellulaire importante faite de
lymphocytes.
L’examen direct, la culture ainsi que la recherche de BK étaient négatifs.
Une laparoscopie diagnostique a été réalisée, découvrant une énorme masse

à contenu liquidien, à l'ouverture de la paroi de la masse avec biopsie, issue d'un
liquide trouble (3,5l). L'exploration trouvait aussi des granulations péritonéales
faisant suspecter une tuberculose péritonéale.
L'analyse histologique confirmait l'absence de signes de malignité et de

lésions spécifiques.
Le Diagnostic retenu lors d'un staff multidisciplinaire était celui d'une

rechute de tuberculose péritonéale.
23
Une laparotomie a été secondairement décidée pour résection de la masse
afin de diminuer la charge bacillaire et améliorer ainsi la diffusion du traitement
antituberculeux. Un décollement progressif et laborieux de la masse par rapport
à la paroi abdominale a été réalisé et l'aspiration du contenu de la masse
ramenait un liquide louche d'environ 10 litres.
L'enfant fut transférée à hôpital Moulay Youssef pour démarrer son

traitement anti-bacillaire.
24
OBSERVATION 7
Enfant de sexe féminin, âgée de 13 ans, originaire et habitante Rabat, de

bas niveau socio économique, ayant comme antécédent une notion de contage
tuberculeux (sœur traitée pour tuberculose pulmonaire en 2006), adressée au
service de pédiatrie pour masse abdominale augmentant progressivement de
volume depuis un mois, sans d’autres signes associés.
L'examen clinique objectivait une augmentation importante du volume de

l'abdomen, avec une légère sensibilité a la palpation. Le reste de l’examen
clinique était sans particularités.
Le bilan biologique révélait un syndrome inflammatoire avec une VS à

118mm/1ere heure. La fonction rénale était normale avec Urée à 0,30g/l et
Créatinine à 4mg/l)
L'IDR était négative. La recherche de BK dans les crachats était négative.
L'échographie abdominale suspectait une tuberculose péritonéale et

urogénitale en montrant la présence d'une masse latéro-utérine bilatérale à
contenu liquidien impur, un épanchement intra-péritonéal cloisonné, encapsulé
avec refoulement des anses en arrière, une urétérohydronéphrose bilatérale et
l'absence d'ADP profondes.
Une TDM abdominale a été demandée montrant
 Un volumineux processus lésionnel abdominopelvien sus vésical de

nature kystique, bien limité dont la une paroi était épaisse et
micronodulaire, ce processus prend le contraste après injection du
produit de contraste et mesure 18,5 cm x 24 cm.
25
Latéralement, il s'étend vers le flanc gauche jusqu'à la fosse iliaque droite
englobant les structures digestives qui sont agglutinées au centre
En bas, cette masse englobe les deux ovaires
 Présence d’ADP coelio-mesenterique, lombo-aortiques et du hile
splénique
 Présence d’une urétérohydronéphrose bilatérale réduisant l'index
parenchymateux.
En conclusion : aspect TDM évoquant en 1er une tumeur germinale

maligne.
Le dosage de l'alpha fœtoprotéine et Béta-HCG était négatif
Une laparotomie exploratrice réalisée trouvait une masse occupant tout

l'abdomen avec des adhérences péritonéales et des granulations blanchâtres.
Une biopsie extemporanée des granulations péritonéales a été pratiquée

confirmant l'existence d'une tuberculose péritonéale.
Un examen histologique a confirmé le résultat de l'examen extemporané

par la mise en évidence d'une inflammation granulomateuse épithélioïde et
gigantocellulaire = tuberculose caséo folliculaire.
L’enfant avait également bénéficié d'une montée d'une sonde en double J

vu l’urétérohydronéphrose.
L'enfant a été transférée au service de pédiatrie I où Un traitement anti

bacillaire de 9mois a été démarré (2RHZ/7RH). La recherche d'une autre
localisation notamment pulmonaire a été suspectée sur la radiographie
thoracique objectivant un poumon droit emphysémateux. Depuis l'enfant a été
perdu de vue.
26
OBSERVATION 8
Enfant âgé de 10 ans, de sexe masculin, habitant à Rabat, ramediste. Ne

présentait pas de contage tuberculeux.
Présentait des douleurs abdominales sans notion de vomissements, de

diarrhées ni de fièvre
Chez qui l’examen clinique trouvait un enfant conscient apyrétique,

l’examen abdominal trouvait un abdomen souple, présence d’une masse
profonde à cheval entre l’hypocondre droit et le flanc droit sensible à la
palpation, pas d’hépatosplénomégalie,
Le bilan biologique était normal.

L’échographie abdominale objectivait une masse tissulaire hypoéchogène
bien limitée hétérogène de la fosse iliaque droite contenant des calcifications
avasculaires.
La TDM abdominale montrait une masse kystique partiellement calcifiée
retro et intra péritonéale d’allure bénigne.
Le patient a été opéré avec incision transversale paraombilicale droite,

ouverture musculo aponévrotique, mise en évidence d’une masse de 4*2 cm
d’allure inflammatoire latéro caeco colique gauche.
Le compte rendu histopathologique était en faveur d’une adénite

tuberculeuse caseo folliculaire avec présence de plage de nécrose ainsi que de
nombreux granulomes épithelioides et giganto-cellulaire.

27
OBSERVATION 9
Enfant âgé de 5ans et demi, bien vacciné selon le PNI, habitant Salé, de bas
niveau socioéconomique, sans antécédents particuliers.
L’enfant était admis pour des douleurs abdominales diffuses associées à

une fièvre et des frissons depuis un mois.
L'examen clinique mettait en évidence une masse ombilicale dure, fixe,

sans autres anomalies associées.
Le syndrome inflammatoire était marqué avec une VS à 86 mm/1ere heure,

une CRP à 58 mg/l et une anémie de type inflammatoire.
À l’échographie abdominale on notait la présence de coulées d'ADP sus et

sous mésocolique sans épaississement digestif. Absence d'épanchement
suspectant un lymphome mésentérique.
Selon le compte rendu opératoire, une laparoscopie exploratrice a été

pratiquée par une petite incision transversale latéro-ombilicale gauche en regard
de la masse. Après dissection et ouverture du péritoine, on retrouvait un magma
abdominal d’anses très accolées avec le grand épiploon. À l'exploration, il
s’agissait d'une masse abdominale faite d'anses très accolées aves des ADP
profondes avec présence de granulations péritonéales diffuses. Des prélèvements
biopsiques guidés par la laparoscopie ont été réalisés.
28
L'examen histologique montrait une inflammation spécifique avec des
éléments épithélioides et gigantocellulaires signant une tuberculose péritonéale.
Un traitement antituberculeux per os était débuté (2RHZ/4RH)
L’évolution était rapidement favorable.
29
OBSERVATION 10
Il s’agissait d’un enfant âgé de 4 ans, de sexe féminin, 2eme d'une fratrie de
deux, habitant à El-Jadida, vacciné selon le PNI et sans notion de contage
tuberculeux.
L’enfant était hospitalisée pour une dimension abdominale.
Le début de la symptomatologie remontait à 5 mois avant son admission

par la constatation de la mère d'une distension abdominale ce qui a motivé une
consultation chez son pédiatre, un traitement médical a été prescrit (non précis),
notion de régression de la distension. Par la suite la patiente rapporte une
constipation avec notion de fébricule et de sueurs nocturne. Le tout évoluant
dans un contexte d'altération de l'état général et d'amaigrissement non chiffré, ce
qui a motivé une 2eme consultation chez son pédiatre où un bilan a été fait :
Objectivant un syndrome inflammatoire avec une VS a 100 mm la 1ere

heure et une CRP à 100 mg/l, une NFS réalisée montrait une anémie avec une
hémoglobine à 10,3 g/dl, VGM à 76 p3 et CCMH à 32g/100ml ainsi qu’une
hyper lymphocytose.
Le bilan hépatique était normal.
L’IDR à la tuberculine était négative.
L’échographie abdominale montrait une ascite abondante multi cloisonnée,

avec une image kystique de 27mm latéro-pelvienne droite contenant une
formation de 19x6x5mm.
30
L'examen à l'admission trouvait une enfant apyrétique, en assez bonne état
général, consciente, gorge propre, nuque souple.
L’examen abdominal notait une matité déclive, pas d'HSMG. Examen

pulmonaire et cardio-vasculaire sans particularités. Les aires ganglionnaires
étaient libres et le reste de l'examen somatique était sans particularités.
L'échographie a été refaite montrant une ascite de moyenne abondance

cloisonnée avec agglutination intestinale (aspect en faveur de la tuberculose
péritonéale).
Une ponction d'ascite a retiré du liquide jaune citrin, Rivalta positif, à

cytologie inflammatoire riche en lymphocytes.
Examen direct négatif sur les trois tubages gastriques.
Une Laparoscopie a permis de constater des adhérences pariéto-digestives,

une ascite de moyenne abondance et des granulations péritonéales.
Les biopsies péritonéales mettaient en évidence un granulome à cellules

géantes évoquant ainsi le diagnostic de tuberculose péritonéale.
L'enfant était Traitée par 2RHZ/4RH.
L’évolution était favorable après 15 jours du traitement anti-bacillaire,

l'enfant ne présentait plus de fièvre ni de sueurs ni constipation. L'enfant fut
adressée au CDST pour suivi.
31
OBSERVATION 11
Enfant âgée de 5 ans, de sexe féminin, habitant à Sidi Slimane, qui

présentait une distension abdominale progressive avec des douleurs abdominales
d’évolution marquée par l’aggravation de la distension abdominale et une
pollakiurie dans un contexte d’apyrexie. L’enfant avait consulté chez un
généraliste qui avait demande une échographie abdominale.
L’examen clinique trouvait un enfant conscient apyrétique et en bon état

général, l’examen abdominale trouvait un abdomen souple, avec présence d’une
masse abdominale arrivant jusqu’à l’ombilic mesurant 6*5cm.
Le bilan biologique objectivait une anémie hypochrome microcytaire à

10,3 g/L, sans syndrome inflammatoire.
L’échographie abdominale objectivait une ascite de grande abondance à

contenu finement échogène cloisonnée avec des granulations péritonéales et
épaississement epiploique, ainsi que la présence de plusieurs adénopathies
nécrotiques iliaques dont les plus volumineuses réalisent un magma en latéro
utérin mesurant 46*26mm.
La patiente a été opérée avec incision transversale sous ombilicale et

section musculo aponévrotique, à l’ouverture du péritoine issue d’un liquide
d’ascite de grande abondance jaune citrin.
L’exploration trouvait des granulations diffuses au niveau des anses

digestives et du péritoine. Réalisation de biopsie au niveau des granulations.
32
Le compte rendu histopathologique objectivait une réaction inflammatoire
epithelioide et gigantocellulaire avec discrets foyers de nécrose, aspect en faveur
d’une péritonite tuberculeuse.

33
OBSERVATION 12
Enfant âgé de 10ans, 3ême d'une fratrie de 5, originaire et

habitant Er-Rachidia, non scolarisé, vacciné par le BCG selon le PNI, sans
antécédents particuliers.
L’enfant a été hospitalisé pour des douleurs abdominales épigastriques,

présentes depuis 2mois, accompagnées d'une fièvre, d'une altération de l'état
général et d'un amaigrissement non chiffré, sans trouble du transit ni d’autres
signes associés.
L'examen clinique trouvait une sensibilité abdominale à la palpation, sans

défense avec une hépatomégalie à bord ferme et une discrète splénomégalie. On
retrouvait aussi une matité des flancs. Le reste de l'examen clinique était sans
particularités.
Le bilan biologique montrait une anémie à 8,1 g/dl, VGM 81 p3, CCMH
32%, une hyperleucocytose à prédominance polynucléaires neutrophiles PNN
(16 600 GB/mm3, PNN 82%), ainsi qu’un syndrome inflammatoire avec une VS
à 117 mm, le bilan hépatique était normale, TP à 63% et TCK normal, et une
fonction rénale normale. L’IDR était négative.
Parasitologie des selles était également négative.
La radiographie pulmonaire montrait des ADP médiastinales.
L'échographie abdominale montrait de multiples nodules hypoéchogènes,

une lame d'ascite au niveau du cul de sac de douglas et la présence d'une ectopie
rénale gauche.
34
La ponction d'ascite ramenait an liquide citrin, à cytologie moyenne : 75%
de PNN +/- altérées, 25% de lymphocytes, 27g/I de protéines. L'examen direct
et la culture étaient négatifs.
La TDM abdominale montrait :
 Des adénopathies périphériques, en péri pancréatiques à centre

nécrosé, dont la plus grande mesurait 32mm ;
 Un péritoine épaissi et rempli de multiples collections prenant le
contraste de façon annulaire ;
 Présence d'une ascite de moyenne abondance ;
 Découverte d’un rein gauche ectopique pelvien ;
 Pleuro-pneumopathie basale avec épanchement pleural bilatéral.
En conclusion l’aspect TDM était en faveur d'une origine infectieuse.
L'enfant était mis sous traitement ATB (totapen, genta, flagyl) sans
amélioration clinique ni échographique.
Une laparoscopie était réalisée montrant à l'exploration de la cavité

abdominale un péritoine infiltré de nodules renfermant du caséum et la présence
des adhérences digestives.
Devant cet aspect fort probable d’une tuberculose péritonéale, un

traitement anti bacillaire a été démarré (streptomycine + rifampicine +
isoniazide)
L'examen anatomopathologique a objectivé des granulomes épithélioides

avec des cellules géantes et une nécrose caséeuse.
35
Evolution : l'enfant présentait des complications au cours du traitement : un
ictère avec perturbation du bilan hépatique : cytolyse à 10 fois la normale ainsi
qu’une allergie cutanée sous forme d’éruption maculopapuleuse.
Des bilans ont été réalisés objectivant une sérologie hépatite B et C ainsi
qu’une sérologie VIH étaient négatives.
Un médullogramme a été fait avec culture sur le milieu de lowenstein à la

recherche d'une tuberculose hématopoïétique associée : le résultat de l'examen
était normal.
La dose de la streptomycine a été alors diminuée de moitié ce qui a permis

une bonne évolution clinique et biologique après un mois de traitement anti
bacillaire.
36
OBSERVATION 13
Il s’agit d’une enfant âgée de 12 ans de sexe féminin, habitant salé, de bas
niveau socio économique, adressée du centre hospitalier moulay abdellah pour
masse abdominale. L’enfant était vaccinée par le BCG et l’interrogatoire a
révélé une notion de contage tuberculeux un an auparavant.
Au cours de l’examen clinique une masse abdominale dure et mal limitée a

été trouvée, siégeant au niveau de la région péri-ombilicale droite et une partie
de l’hypochondre droit.
Le bilan biologique a révélé un syndrome inflammatoire avec une VS à 80

mm/1ere heure et une CRP à 102 mg/l.
La NFS montrait une anémie hypochrome microcytaire avec une nette

lymphocytose.
A l’échographie abdominale on a noté la présence d’ADP hypoéchogènes

au niveau du hile hépatique. Le foie, les veines biliaires, le tronc porte, la rate et
les reins ne présentaient pas d’anomalies. Absence d’épanchement intra
péritonéal.
La laparotomie découvrait un magma d’ADP siégeant entre le colon

transverse, la petite courbure de l’estomac et la face inferieure du foie avec des
granulations péritonéales blanchâtres sans ascite.
L’examen histologique objectivait une inflammation péritonéale avec des

follicules epithelioides et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse.
37
L’enfant avait développé une complication en post opératoire qui était une
infection de la paroi avec des poussées fébriles en rapport avec des lésions
pustuleuses au niveau du tronc type folliculite staphylococcique ce qui avait
nécessité un traitement local anti staphylococcique associé à une antibiothérapie
par voie générale.

38
OBSERVATION 14
Enfant âgée de 2ans, de sexe féminin, habitant et originaire de Sidi

Bennour, de bas niveau socio économique et sans antécédents pathologiques
notables, Hospitalisée pour ascite isolée avec amaigrissement.
La symptomatologie clinique remontait à un mois par l'apparition d'un

ballonnement abdominale qui augmentait progressivement de volume associé à
une fièvre non chiffrée sans notion de frissons ou de sueurs nocturnes ni trouble
du transit. Le tout évoluant dans un contexte d'amaigrissement non chiffré ce qui
avait poussé les parents à consulté à titre externe où une échographie
abdominale a été réalisée objectivant une ascite avec hépatosplénomégalie.
L'examen clinique à l'admission trouvait un enfant en assez bon état

général, apyrétique, eupnéique.
L'examen abdominal notait un abdomen distendu avec circulation veineuse

collatérale et un ombilic déplissé. Le reste de l'examen clinique était normal.
Le bilan biologique réalisé objectivait à la NFS : une anémie à 8,6 g/dl, des
GB : 135 600/ mm3 et des plaquettes à 660000/mm3. Un syndrome
inflammatoire était retrouvé avec une VS à 69 mm la 1ere heure. Taux de
fibrinogène était à 3,92 g/I.
IDR à la tuberculine était à 10mm
La radiographie pulmonaire montrait une suspicion d'épanchement pleural

gauche, sans ADP médiastinales visibles.
L’échographie abdominale objectivait une ascite de grande abondance.
39
Une Ponction d'ascite a été réalisée montrant :
 Recherche de BK : négative
 Cytologie : 600 GB/ mm3, 100% de lymphocytes
 Examen direct négatif
 Anapath : aspect cytologique d'un processus réactionnel
Recherche de BK dans le liquide gastrique : négatif
Une laparoscopie était alors réalisée permettant l'évacuation de 3,5 litres

d'ascite. La présence de granulations blanchâtres était constatée au niveau de
l'ensemble de la cavité péritonéale.
L'analyse histologique des granulations péritonéales montrait de

nombreuses formations folliculaires centrées par un territoire de nécrose et
entourées d'éléments gigantocellulaires.
Un traitement antibacillaire : 2RHZ/4RH a été instauré.
L'évolution a été marquée par l'amélioration de l'état général avec reprise

de poids.
40
Résultats
41
I. LES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES :
1. Age :
Notre série a comporté quatorze enfants atteints de tuberculose péritonéale,

dont l’âge varie entre deux et quinze ans qui ont été opérés dans le service de
Chirurgie Viscérale de l’Hôpital d’Enfants de Rabat.
L’âge moyen est de huit ans, avec un pic de fréquence à treize ans.
Age Nombre de cas Pourcentage
2ans – 4ans 4 28%
5ans – 10ans 4 28%
11ans – 15ans 6 44%
Tableau I : répartition des cas selon l’âge
Graphique1: répartition des cas selon l’âge
42
2. Sexe :
Notre étude comporte 57% de patients de sexe féminins et 43% de patients

de sexe masculin.
Graphique2: répartition des cas selon le sexe
3. L'origine géographique :
Les enfants concernés par notre étude proviennent de différentes villes du

royaume :
Er-Rachidia : 1cas, Meknès 1 cas, Khemisset 1cas, Salé 5cas, Rabat : 3cas,
El-Jadida : 1cas, sidi bennour : 1cas, sidi slimane : 1cas.
Ainsi, la moitié des enfants dans notre série proviennent de la wilaya de

rabat Salé dont 60% habitent Salé.
43
4. Niveau Socioéconomique :
Le faible niveau socioéconomique est constaté chez 8 patients, le reste des

malades proviennent d'un niveau socioéconomique moyen.
5. Notion de contage tuberculeux :
Dans notre étude, cette notion, recherchée par l'interrogatoire, est retrouvée
dans 3 cas soit 20% de l'ensemble des malades concernés.
44
II. LES ASPECTS CLINIQUES :
Symptomatologie Nombre de cas
Signes généraux
1- Fièvre 9
2- Amaigrissement 7
3- AEG 5
4- Sueurs nocturnes 2
5- Asthénie 1
6- anorexie 1
Signes fonctionnels
1- Douleurs abdominales 7
2- Distension abdominale 7
3- Trouble de transit 4
4- Signes pulmonaires 1
Signes physiques
1- Ascite 8
2- Masse abdominale 6
Les signes généraux les plus fréquents sont la fièvre qui est présente chez
64% des patients, l’amaigrissement et l’altération de l’état général.
Les signes fonctionnels les plus fréquents sont la douleur abdominale et la

distension adnominale qui sont présents chez 50% des cas.
Les signes physiques sont représentés essentiellement par l’ascite quo est
présente chez 57% des cas. La présence de masse abdominale est constatée dans
42% des cas.
45
III. LES EXAMENS PARACLINIQUES
1. Biologie
1.1.Examens hématologiques :
1.1.1. Vitesse de sédimentation :
Elle varie entre 57 et 139 mm/1ere heure et est perturbée chez 10 patients
soit à 71%.
1.1.2. C-Réactive protéine :
Elle est perturbée chez huit patients et varie entre 31 et 198

1.1.3. La numération formule sanguine :
Pratiquée chez tous les patients de manière systématique, la NFS a

révélé une anémie hypochrome microcytaire chez neuf cas et une
hyperleucocytose chez six patients.
1.2.Étude du liquide d'ascite
Dans la majorité des cas, l'aspect du liquide d'ascite est jaune citrin,
exsudatif, dont l'étude cytologique a objectivé une réaction cellulaire à
prédominance lymphocytaire. L'examen direct et la culture à la recherche de BK
réalisés se sont avérés négatifs.
1.3.L’intradermoréaction à la tuberculine :
Elle est négative chez sept malades et positive dans un cas, non faite chez
le reste.
46
2. Radiologie
2.1.La radiographie pulmonaire :
Réalisée chez onze de nos patients, la radiographie de face a révélé :
- foyer basal droit.

- discret épanchement pleural gauche chez deux patients.
- présence d’ADP médiastinales chez un enfant.
- normale chez sept patients.
2.2.L’échographie abdominale
Dans notre série l’échographie a été réalisée chez tous les patients, avec
plusieurs aspects décrits :
- Présence d’ADP abdominales est mentionnée dans huit cas

- mise en évidence de masse abdominale dans quatre cas
- Ascite d’abondance variable chez huit patients
2.3.La tomodensitométrie
Une TDM abdomino-pelvienne est réalisée chez sept patients, les différents
signes identifiés sont :
 Adénopathies mésentériques 4 cas.

 Masse kystique retro et intra péritonéale chez un patient.
 Ascite de grande abondance chez un malade.
 Discret épanchement péritonéal chez un patient.
 Ascite de moyenne abondance dans un cas.
 Volumineux processus lésionnel abdominopelvien sus vésical kystique
chez un patient.
 Énorme masse abdominopelvienne de densité liquidienne chez un
malade.
47
Les hypothèses diagnostiques proposées par la TDM sont les suivantes :
origine infectieuse dans un cas, tuberculose péritonéale chez un patient,
carcinose péritonéale ou une tuberculose péritonéale chez un malade, tumeur
germinale maligne et tumeur ovarienne dans les cas présentant une masse
abdominale.
48
IV. L’EXPLORATION CHIRURGICALE
1. La laparoscopie :
La laparoscopie a été réalisée sous anesthésie générale dans notre série
chez huit patients, elle a permis d’explorer la cavité abdominale et de réaliser
des biopsies.
Les aspects mis en évidence sont :
 Granulations péritonéales dans huit cas.

 Une ascite dans trois cas.
 Des adhérences pariéto-digestives chez trois patients.
 Péritoine infiltré de nodules renfermant du caséum chez un malade.
 Présence d’une masse abdominale faite d'anses très accolées avec de
grand épiploon dans un cas.
 Présence d’ADP intra abdominales profondes chez un patient.
 Péritoine épaissi et inflammatoire chez un malade.
2. La laparotomie :
Une laparotomie exploratrice a été réalisée chez sept patients découvrant :
 Des granulations péritonéales blanchâtres chez quatre patients.

 Une ascite chez trois patients.
 Des ADP intra abdominales chez deux malades.
 Une masse abdominale inflammatoire dans deux cas.
 Des adhérences péritonéales dans un cas.
49
V. Résultats anatomopathologiques
Toutes les pièces prélevées au cours de la laparoscopie ou la laparotomie

ont été envoyées à l’anatomopathologie pour étude histologique.
Il a permis de confirmer le diagnostic de tuberculose péritonéale en

révélant des lésions caséo folliculaires (follicules epithelioides et
gigantocellulaires) dans tous les cas de notre série, dont un cas ne présentait pas
de nécrose caséeuse.
VI. TRAITEMENT
Un traitement antibacillaire a été instauré chez tous les patients.
Il s’agit d’une triple association comportant la rifampicine, l’isoniazide et

la pyrazinamide.
 2RHZ/4RH dans 9 cas

 2RHZ/7RH dans 1 cas
VII. ASPECTS EVOLUTIFS
Dans notre série l’évolution est favorable chez onze patients.
Un patient a présenté une cytolyse ainsi qu’une éruption maculopapuleuse

une semaine après avoir débuté les antibacillaires, la réduction de la dose de
streptomycine de moitié a permis une bonne évolution clinique et biologique
après un mois de traitement.
Le reste des malades sont adressés au centre de santé pour la prise en

charge et le suivi.
50
Discussion
51
I. ETIOPATHOGENIE
1. Agent pathogène :
La tuberculose est une maladie contagieuse, endémo-épidémique à

transmission essentiellement interhumaine due au complexe mycobacterium
tuberculosis, incluant mycobacterium tuberculosis homonis, mycobacterium
bovis, mycobacterium africanum et mycobacterium avium. C’est un bacille
acidoalcooloresistant, aérobie strict, communément dénommé bacille
tuberculeux ou bacille de KOCH [9]
2. Pathogénie :
La tuberculose péritonéale peut être soit primitive, correspondant à une

forme de primo-infection, ou secondaire à une autre localisation, notamment
pulmonaire. L’association d’une tuberculose pulmonaire et abdominale varie de
5 à 38%. Ce pourcentage dépend du siège de la tuberculose abdominale. Ainsi il
est de 5 à 8% pour l’atteinte intestinale, de 25 à 30% pour l’atteinte hépatique, et
de 13 à 24% pour l’atteinte péritonéale [10]
1.1 Voies de contamination :
Le bacille se transmet par voie interhumaine, essentiellement par voie

aérienne. Le patient produit des gouttelettes infectieuses en toussant, parlant ou
éternuant, et peuvent rester en suspension en air pendant plusieurs heures. La
contamination se fait lors de l’inhalation de ces gouttelettes infectieuses.
52
D’autres modes de transmission rares sont l’inoculation muqueuse ou
cutanée, toutefois des cas ont été observés chez des personnels de laboratoire.
La contamination digestive par M. bovis peut survenir par la consommation de
lait de vache.
Une personne exposée à un patient contagieux n’est pas nécessairement

infectée, la probabilité de la contamination par M. tuberculosis dépend de trois
facteurs :
 Contagiosité du patient source :

o Statut bactériologique positif.
o Virulence des bactéries (certaines souches plus transmissibles que
d’autres).
 Environnement de l’exposition :
o Les pièces closes et non ventilées représentent les conditions
favorables de la transmission.
o La proximité du patient source. 
 Durée d’exposition : Les personnes en contact étroit avec les patients
atteints de TB sont les plus à risque d’être infectées. [11]
1.2 Mécanismes de dissémination
Le péritoine est un véritable carrefour qui peut être atteint par le bacille de
Kock selon 4 voies :
 Voie exogène :
La contamination se fait par l’absorption de produits laitiers souillés.
53
 Voie endogène :
L’atteinte tuberculeuse est secondaire à la déglutition massive, régulière et

prolongée de crachats bacillifères ou de sécrétions tuberculeuses des voies
aériennes supérieures.
 Voie hématogène :
C’est le mode de contamination le plus fréquent, l’atteinte se fait par une

décharge hématogène de BK à partir d’un foyer pulmonaire ayant guéri sans
laisser de signes radiologiques.
 Voie lymphatique :
L’atteinte se fait par voie rétrograde à partir des ganglions mésentériques

ou trachéo-bronchiques [12].
54
II. ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES [13,14]
1. Les lésions macroscopiques
 L’élément le plus caractéristique est le caséum, qui peut être observé à

l’œil nu comme au microscope. Il est fait d’une substance blanc
grisâtre, molle, comparable à du fromage blanc, d’où son nom. Le
caséum peut se dessécher, se calcifier ou au contraire se ramollir
prenant l’aspect d’un pus grumeleux. il s’associe aux autres lésions
élémentaires de la tuberculose pour réaliser des lésions bien classiques
qui diffèrent par leur taille, leur caractère diffus ou limité et leur stade
évolutif.
 Les lésions tuberculeuses nodulaires :
o Les granulations tuberculeuses : infra-millimètriques, elles
constituent la lésion élémentaire des tuberculoses polyviscérales
septicémiques, et s’observe surtout dans le poumon, les méninges,
les séreuses et au fond de l’œil.
o Le tubercule : c’est une lésion nodulaire plus volumineuse,
constituée de caséum et d’une coque plus ou moins épaisse.
o Le tuberculome : il réalise dans le poumon un gros tubercule
enkysté.
o L’empyème tuberculeux : il correspond à la présence de caséum
ferme ou ramolli dans une cavité préexistante.
 Les lésions tuberculeuses diffuses : Elles forment une infiltration sans
limites nettes.
55
 Les lésions tuberculeuses ulcérées : Le ramollissement du caséum et
l’extension de l’inflammation aboutissent à l’ouverture du foyer
tuberculeux avec évacuation du pus. Avant son évacuation à la peau,
ce foyer ramolli constitue le classique abcès froid.
 La caverne tuberculeuse : Elle succède à l’évacuation d’un tubercule
ramolli dans un conduit naturel.
2. Les lésions microscopiques : Deux lésions élémentaires sont
caractéristiques :
 La nécrose caséeuse : c’est substance éosinophile, craquelée,

granuleuse ou homogène, complète ou incomplète, avec présence de
quelques débris nucléaires.
 Le follicule de Koster comporte (figure 4 et 5) :
o un foyer central de nécrose caséeuse,
o une bordure palissadique de cellules épithélioïdes et de cellules
géantes de type Langhans,
o une couronne lymphocytaire périphérique.
Ce follicule peut être de taille variable, simple ou parfois polycyclique par

confluence de plusieurs follicules.
L’évolution ultérieure spontanée de ces lésions peut être favorable, se

manifestant par une sclérose d’enkystement suivie d’une sclérose hyaline avec
calcification, ou bien défavorable, avec reprise des phénomènes inflammatoires.
Cette évolution spontanée peut être influencée par une antibiothérapie spécifique
en arrêtant les phénomènes exsudatifs et entrainant une guérison. Plus tard, elle
évite les poussées évolutives.
56
Figure 5: Follicule épithélioïde et giganto-cellulaire (H.E. x 400)
Figure 6: Lésion caséo-fibreuse (H.E. x 400)
57
III. ÉPIDEMIOLOGIE
1. Fréquence
1.1.Fréquence dans le monde
La tuberculose reste encore au XXIe siècle l’une des principales maladies
infectieuses dans le monde dont l’incidence globale est estimée par l’OMS à
10,4 millions de cas en 2016. C’est la deuxième cause de mortalité par maladie
infectieuse et a été responsable de 1,674 millions de décès en 2016 [15]
L’OMS estime qu’un tiers de la population mondiale est infectée par le
bacille de Koch (BK). [16]
Les régions de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental ont enregistré
près de 58% des nouveaux cas. La Région africaine n’avait enregistré que 28%
des cas dans le monde en 2014, mais la charge la plus sévère par rapport à la
population a été de 281 cas pour 100 000 personnes, soit plus du
double de la moyenne mondiale de 133 [16]
Figure 7: Taux d'incidence de la tuberculose (par 100 000 per). [17]
58
1.2.Fréquence au Maroc : [18] [19]
L’incidence cumulée de la tuberculose toutes formes était, avant 2000,

toujours supérieure à 100 cas pour 100000 habitants. Depuis, cette incidence est
devenue inférieure à 100 cas pour 100000 habitants.
En 2015, un total de 30.636 cas de tuberculose, toutes formes confondues

(28.955 nouveaux cas et 1.681 cas de rechutes) a été notifié, soit une incidence
de 89 cas pour 100 000 habitants. Le nombre de décès par tuberculose était de
656 cas.
En 2016 on a noté une légère augmentation avec un total de 31.542 cas,

toutes formes confondues, correspondant à une incidence de 91/100.000
habitants.
La localisation abdominale constitue un motif fréquent de consultation et

occupe parmi les localisations extra-respiratoires, le 3ème rang après les
localisations ganglionnaires et neuro-méningées. L'atteinte péritonéale occupe la
première place (14,2 %), suivie de l’atteinte intestinale (9,7%) dans les
localisations abdominales de la tuberculose [20]
59
Figure 8: Répartition de la tuberculose extra-pulmonaire au Maroc par forme en 2015
(Ministère de la Santé. Royaume du Maroc) [18]
1.3.Fréquence chez l’enfant :
L’enfance est habituellement le moment du premier contact de l’hôte avec

le bacille tuberculeux, d’où le terme de primo-infection tuberculeuse qui a été
longtemps accolé aux formes pédiatriques de la tuberculose [21]
L'ampleur de la tuberculose chez l'enfant est inconnue mais on estime

qu'elle représente environ 6% de tous les cas incidents, la majorité d'entre eux
survenant dans des pays à forte charge de morbidité tuberculeuse [22]
60
2. Age
La tuberculose péritonéale est la forme la plus fréquente des tuberculoses
abdominales, elle survient préférentiellement aux âges extrêmes de la vie et sur
des terrains immuno-incompétents. [23]
Dans notre étude l’âge varie entre deux ans et quinze ans, avec un âge
moyen de huit ans et un pic de fréquence à treize ans.
Dans l’étude de IGDIDEN [24] l’âge varie entre deux et quinze ans avec
un âge moyen de huit ans et six mois et un pic de fréquence a l’âge de
treize ans.
Dans l’étude de TOUNSI [25] l’âge varie entre 10mois et treize ans.
Dans la série d’AMRANI [26] l’âge varie entre trois et treize ans avec
un âge moyen de huit ans et un pic de fréquence à l’âge de douze ans.
Etude Age Age moyen Pic de fréquence

IGDIDEN 2 à 15 ans 8 ans 6 mois 13 ans
TOUNSI 10 mois à 13 ans - -
AMRANI 3 à 13 ans 8 ans 12 ans
Notre série 2 à 15 ans 8 ans 13 ans
Tableau II: l’âge selon les séries

3. Sexe
La majorité des études épidémiologiques réalisées au Maroc, ainsi que les
études réalisées en Afrique ont retrouvées une prédominance féminine [27] [28]
[29] [30]
Cette prédominance féminine est aussi observée dans notre étude avec un
57% de patients de sexe féminins.
61
4. Origine géographique
Dans notre série, 60% des enfants atteints de tuberculose péritonéale
proviennent de la ville de salé.
Au Maroc, la tuberculose est particulièrement fréquente dans les régions

les plus urbanisées et les plus peuplées du pays avec 70% des cas enregistrés
dans ces zones. Ainsi, les populations les plus affectées sont celles des régions
du nord et des plaines à l'ouest de la chaine montagneuse de l'Atlas, notamment
les régions du Grand Casablanca (18% des cas notifiés en 2008), de Tanger-
Tétouan, et de Rabat-Salé-Zemmour-Zaer (Figure 8) [31]
Figure 9: Répartition géographique des cas de la tuberculose (Maroc 2008)
62
Figure 10: Distribution proportionnelle des cas de tuberculose
par région en 2017, Maroc. [32]
Figure 11: Distribution proportionnelle de la notification des nouveaux cas

de TB par région en 2015, Maroc [33]
63
IV. LA CLINIQUE :
1. Signes généraux
Rapportés par pratiquement tous les auteurs, l’existence de ces différents

signes généraux oriente le diagnostic mais leur absence ne permet en aucun cas
d’éliminer la maladie tuberculeuse [34]
Les plus fréquents sont la perte de poids et la fièvre, retrouvés dans 70% de
la littérature environ. [35]
L'absence de fièvre n'élimine pas le diagnostic de la tuberculose

péritonéale.
La fièvre est fréquente dans notre étude car retrouvée chez 64% de nos
patients.
Ce résultat est comparable a ceux obtenus par Thoreau et al [36], El Abkari

et al [37] et Robaday et al [23], qui ont rapporté respectivement 74,1%, 61% et
50% des cas.
L’amaigrissement est à son tour souvent retrouvé. Selon El Harim et al. un

déficit pondéral est associé aux autres signes cliniques dans 70% des cas, près
d’un tiers des patients présentant un marasme [38]
L'altération de l'état général est rapportée dans plusieurs séries avec une
fréquence variable [26, 39, 40, 41] qui serait expliquée soit par les mauvaises
conditions de vie soit par la maladie tuberculeuse [27].
64
2. Signes fonctionnels
Les différentes études sur la tuberculose péritonéale réalisées chez l'enfant
montrent que les signes cliniques ne sont pas spécifiques et sont très variables
d’un enfant à un autre.
Ce polymorphisme clinique est souvent la cause d’un retard diagnostique et
thérapeutique. [42]
Les douleurs abdominales sont souvent diffuses, non spécifiques et
d’intensité variable,
Selon les études d’El Abkari et al., d’A. Amouri et al. et de Tortorelli et
al. : les douleurs abdominales sont présentes dans respectivement 95%, 73% et
80% [39] [43] [44] contrairement à notre série où on retrouve les douleurs
abdominales dans 50% des cas. Tandis que les troubles de transit sont moins
fréquents le plus souvent sous forme de diarrhée. [26, 27, 43, 44]
3. Signes physiques
3.1 Ascite
L’ascite est constatée chez 57% de nos patients, elle est le plus souvent
libre et de moyenne abondance. Dans la littérature on note que la fréquence de
l’ascite varie entre 50 et 96% [25, 37, 39,43]
3.2 Masses abdominales
Dans notre série les masses abdominales sont présentes dans 42,8% des
cas, elle est constatée dans la littérature à une fréquence variant entre 4,1 et 30%
[24, 26, 27]
Au terme de cette revue de la littérature, il parait évident qu’en terme de
présentation clinique, la tuberculose péritonéale est non spécifique et très
polymorphe. Nous remarquons également une similitude entre la littérature et
notre série en terne de caractéristiques cliniques.
65
V. LA PARACLINIQUE
1. Biologie et bactériologie
1.1. Examens hématologiques
La biologie est non spécifique et a donc une faible valeur diagnostique.
Les principales anomalies rencontrées sont le syndrome inflammatoire

constaté chez 71% de nos patients avec une augmentation de la vitesse de
sédimentation ainsi que de la protéine C réactive, l’anémie hypochrome
microcytaire généralement modérée retrouvée chez 64% des cas, ainsi que
l’hyperleucocytose chez 42,8% des malades.
Ces résultats sont en accord avec les données de la littérature [34, 45, 46]
1.2. Intradermo réaction IDR à la tuberculine:

L'IDR consiste en l'injection de 0,1 ml par voie intradermique stricte
d'extrait de BK tués, concentrés et purifiés sur la face antéro-externe de l'avant
bras, réalisant une papule en peau d'orange exsangue 72h après l'injection. La
lecture se fait par un médecin qui mesure le diamètre de l'induration :
 Négative < 5mm

 Positive si ≥ 5mm chez le sujet vacciné
≥ 10mm chez le sujet non vacciné
 Phlycténulaire : au dessus de 15mm. [47]
L’IDR à la tuberculine teste la mémoire de la réponse immunitaire de la

cellule aux antigènes des mycobactéries. Elle explore chez le patient et après
stimulation par ces antigènes, la capacité des lymphocytes à sécréter des
cytokines responsables de l'induration au niveau du site d'injection, si le sujet est
malade.
66
La positivité de l’IDR varie entre 24 et 100% selon différentes études [48]
Selon l’étude d’A Amouri et al., l’IDR à la tuberculine a été supérieure à

10mm dans 39,1% des cas et phlycténulaire dans près de 12% des cas [43].
Dans notre série l’IDR n’a été pratiquée que chez 8 patients et positive chez un
seul cas. Son apport diagnostique est faible dans la mesure où il s'avère négatif
dans près de la moitié des cas [47].
1.3. Etude du liquide d’ascite

L’étude du liquide d’ascite permet une orientation diagnostique. Il s’agit
habituellement d’un liquide jaune citrin, rarement hématique, trouble ou
chyleux, de nature exsudative, Rivalta positif, avec un taux de protides supérieur
à 30g/l et une formule cytologique caractérisée par une prédominance
lymphocytaire très suggestive mais non spécifique de tuberculose péritonéale.
[49]
La recherche de BAAR dans le liquide d’ascite est rarement positive à

l’examen direct avec une sensibilité de moins de 10% dans la plupart des séries
[43] La culture sur milieu spécifique a une meilleure sensibilité avec des taux de
positivité pouvant atteindre 85%, mais elle nécessite, avec les méthodes
traditionnelles, des délais allant de quatre à huit semaines, ce qui retarde le
diagnostic et alourdit le pronostic [45].
Le résultat de notre série révèle également un liquide d'ascite jaune citrin

exsudatif avec une prédominance lymphocytaire, l'examen direct et la culture
sont négatifs dans tous les cas.
67
En raison du caractère peu spécifique de ces examens et de la durée
nécessaire à la culture du BK, le diagnostic de la tuberculose péritonéale peut
rester longtemps hésitant. [50]
Dans cette situation, d’autres examens montrent une sensibilité et une

spécificité élevées :
 le dosage de l’adénosine désaminase (ADA) dans le liquide d’ascite :

Elle intervient dans le métabolisme des purines au niveau des
lymphocytes T, Lorsque ces cellules sont stimulées par l’antigène
mycobactérien, la synthèse de l’enzyme ADA est augmentée. Avec
une valeur seuil de 30 UI/L, elle permet une spécificité de 96% et une
sensibilité de 93 %. Des faux-positifs ont été décrits chez l’adulte en
cas d’ascite maligne ou de maladie du collagène [50], c'est un test non
invasif et peu couteux qui pourrait être une alternative à la chirurgie
dans les pays à forte endémicité. [51]
 Le dosage de l’interféron-gamma a également une bonne valeur
diagnostique avec une sensibilité et une spécificité de 97 % lorsque le
taux est supérieur à 112 pg/ml, mais à cause de son cout onéreux son
utilisation en pratique courante est limitée. [51]
 La biologie moléculaire (polymerase chain reaction PCR) permet de
déceler rapidement dans le liquide d’ascite la présence d’une
mycobactérie appartenant au complexe tuberculosis, en amplifiant des
séquences génomiques spécifiques. Il existe plusieurs techniques
d’amplification génique dont la sensibilité est inférieure au «gold
standard» qu’est la culture. pour les prélèvements positifs la
sensibilité est de 90 à 100%, et de 50 à 70 % pour les prélèvements
négatifs. Leur spécificité par contre est excellente (96 à 97 %). [48]
68
2. Radiologie
2.1 La radiographie pulmonaire
La radiographie pulmonaire est indispensable ; elle doit être réalisée chez

tous les patients suspects de tuberculose péritonéale afin de rechercher des
lésions pleuro pulmonaires évolutives ou séquellaires associées pour orienter le
diagnostic, puisque la localisation pulmonaire est associée à l’atteinte
péritonéale chez 4 à 50% des patients [39]
Dans notre série la radiographie thoracique était pathologique chez quatre

patients montrant un foyer basal droit, un discret épanchement pleural gauche et
des adénopathies médiastinales.
2.2 L’échographie abdominale
Pratiquée actuellement en première intention, elle joue un rôle important

dans l’exploration de la cavité abdominale. Elle permet de mettre en évidence
divers signes évocateurs d’une tuberculose péritonéale, mais ne peut pas
confirmer le diagnostic.
Les signes échographiques de la tuberculose péritonéale ne sont pas

spécifiques mais l’association de l’ascite, des adhérences, des granulations et de
l’épaississement péritonéal est fortement évocatrice de l’origine tuberculeuse
[52]
L'échographie permet également de montrer l'existence d'adénopathies

abdominales sous forme de formations arrondies polycycliques, hypoéchogènes,
souvent groupés en amas [53], ainsi que d'explorer les différents organes
digestifs : le foie, la rate et les reins.
69
Ces différents aspects échographiques sont diversement associés
permettant de décrire plusieurs formes à savoir la forme ascitique, fibro-
adhésive ou pseudo kystique.
Figure 12: Aspect échographique d’une ascite cloisonnée au cours

de la tuberculose péritonéale [25]
2.3 Tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique

(IRM)
Elle permet de mieux analyser les lésions échographiques, de réaliser un

diagnostic de présomption et de faire le bilan d’extension. Cependant elle est
peu spécifique et sa sensibilité est près de 70% [45, 54].
Elle est plus performante que l’échographie dans l’analyse des

adénopathies profondes, des épaississements péritonéaux et des abcès, ainsi
qu’en matière de masses abdominales permettant de préciser leur nature. Elle est
aussi très utile en cas d’échographie normale, d’excès de gaz ou d’ascite rendant
l’échographie difficile. [38]
70
les aspects tomographiques de notre série rejoignent la description de la
littérature, 4 enfants avaient des adénopathies mésentériques, un malade
présentait une ascite de grande abondance, un autre patient avait une énorme
masse abdominopelvienne de densité liquidienne sur la TDM.
Figure 13: Coupe TDM après injection : épaississement du péritoine Pariétal [55]
71
VI. INTERET DE L’EXPLORATION CHIRURGICALE
L’exploration chirurgicale a subi de multiples développements au cours du

dernier siècle, elle est devenue indispensable pour le diagnostic de la
tuberculose péritonéale, par son intérêt important dans l’exploration de la cavité
péritonéale, ainsi que la réalisation de plusieurs gestes thérapeutiques dont les
biopsies.
1. La laparoscopie
La laparoscopie est considérée à l’heure actuelle comme l’examen de
référence pour le diagnostic de la tuberculose péritonéale et aussi le plus
performant [56]
C’est la méthode diagnostique la plus utilisée en Afrique [37, 57], et la
méthode de référence dans les pays du Nord [45, 58]
La laparoscopie est très fiable grâce à sa capacité à visualiser directement
les lésions péritonéales ainsi que d’effectuer des biopsies péritonéales dirigées
pour l’analyse anatomo-pathologique et bactériologique. [47]
1.1.Principe
La cœlioscopie (ou laparoscopie) est une technique chirurgicale moderne
qui consiste à opérer dans la cavité abdominale sans réaliser d’ouverture
pariétale large contrairement à la laparotomie. La vision du champ opératoire
s’effectue sur un écran grâce à une optique fine (ou endoscope) passée à travers
la paroi et reliée à une source de lumière et à une caméra. La cœlioscopie
nécessite l’insufflation d’un gaz dans la cavité péritonéale afin de créer un
espace de travail que l’on appelle le pneumopéritoine. Les gestes sont réalisés à
l’aide d’une instrumentation spécifique également passée en transpariétal par
des trocarts mesurant en général entre 5 et 12 mm.
72
1.2.Préparation du malade
 La préparation anesthésique : le patient bénéficie d'une anesthésie

générale avec un examen prés anesthésique préalable pour détecter les
risques opératoires et mettre en évidence des pathologies
cardiorespiratoires.
 La préparation cutanée : il faut une désinfection pariétale par un

antiseptique notamment l'ombilic.
 L'installation : l'opéré est placé en décubitus dorsal, vessie vide,

l'opérateur à droite ou à gauche du malade et son aide en face de lui.
 Le champ opératoire : il doit être large pour permettre l'introduction des

trocarts en fonction de l'exploration abdominale.
1.3.Avantages
La laparoscopie présente de nombreux avantages parmi eux :
 Caractère mini-invasif,
 Diminution de la morbidité postopératoire,
 Bénéfice esthétique,
 Vision magnifiée du champ opératoire,
 Précision et efficacité des gestes chirurgicaux,
 Respect de l’anatomie et de la physiologie.
 Elle permet également la réduction de la durée d’hospitalisation et une

réadaptation plus rapide [59]
73
1.4.Complications de la laparoscopie
Le taux de complications après biopsie laparoscopique est de l’ordre

de 2,7 % ; il s’agit surtout de perforations intestinales et de plaies des gros
vaisseaux, en particulier dans les formes fibroadhésives. [60]
Dans une étude prospective, Islam et al. [61] ont rapporté un taux de
complications de 4,9 % après la laparoscopie : deux cas de perforation
intestinale et deux cas d’hémorragie péritonéale, sur un total de quatre-vingt-un
patients
Des cas de décès sont retrouvés dans la littérature avec un taux de mortalité
de 1,2% [39]
2. La laparotomie
Le recours à la laparotomie occupe toujours une place importante malgré le

développement de la laparoscopie, elle permet aussi de visualiser le péritoine et
de réaliser des biopsies péritonéales.
Elle est indiquée en cas de contre-indication de la laparoscopie, par

exemple en cas d’impossibilité de créer un pneumopéritoine, devant un tableau
pseudo chirurgical, ou dans les formes fibro adhésives où le risque de
perforation d’un organe creux est élevé.
Dans notre série la laparotomie exploratrice a été réalisée chez 40% des
cas, dans la série de HAMDANI et al [62], et dans celle de EL ABKARI et al
[39], elle a été réalisée respectivement dans 13% et 31% des cas.
74
VII. DIAGNOSTIC MACROSCOPIQUE
Les aspects macroscopiques endoscopiques de la tuberculose péritonéale

sont polymorphes, les plus fréquemment rapportés par la littérature sont
regroupés en trois lésions typiques [39, 43] :
 Les granulations péritonéales : sont l'aspect le plus caractéristique,

observé chez 66 à 100% des patients. Elles sont blanchâtres ou
jaunâtres et ne dépassent pas 5mm.
Figure 14: Granulations péritonéales typiques de la tuberculose péritonéale
 Les adhérences péritonéales : observées dans 13 à 80%, retrouvées

entre les deux feuillets péritonéaux ainsi qu’entre le péritoine et les
anses intestinales et l’épiploon, et résultent de l’organisation des
exsudats fibrineux.
75
Figure 15: Adhérences péritonéales au cours de la tuberculose péritonéale  
 Un péritoine inflammatoire : retrouvé dans 21 à 79%, sous forme

d’hyperhémie, d’hypervascularisation et d’épaississements péritonéaux.
Dans notre série la laparoscopie a été pratiquée chez dix patients, Elle a
permis de visualiser des granulations fortement évocatrices de tuberculose chez
90% des patients, des adhérences péritonéales dans 40% des cas, et une
inflammation péritonéale.
76
VIII. EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
La totalité des revues de littérature rapporte l’importance du recours à

l’examen histologique pour le diagnostic de la tuberculose péritonéale, car
même si les lésions macroscopiques sont très évocatrices, elles ne sont pas
spécifiques de la tuberculose péritonéale.
En effet, les analyses histologiques sur les biopsies péritonéales complètent

les donnes de l’exploration laparoscopique, et permettent de mettre en évidence
la présence de granulome tuberculoïde associé à une nécrose casseuse, qui est la
lésion spécifique de la tuberculose péritonéale. [53, 62]
Selon d’autres études, les auteurs estiment qu’un aspect macroscopique

typique est suffisant pour débuter le traitement avant les résultats biologiques,
car le pronostic dépend de la rapidité de l’instauration d’un traitement efficace.
[63]
La présence du granulome gigantocellulaire isolé est non spécifique, car

cette lésion peut être observée dans d’autres pathologies comme les
connectivites ou la sarcoïdose, ou encore en cas de corps étranger, mais le
diagnostic de la tuberculose est le plus probable devant le contexte clinique et
l'aspect macroscopique fortement évocateur de la maladie tuberculeuse. [27]
77
IX. TRAITEMENT
Au Maroc, le traitement antituberculeux s’intègre dans le cadre de la lutte

antituberculeuse préconisée par le ministère de la Santé Publique. Le traitement
de la tuberculose péritonéale est essentiellement médical et fait appel aux
antibacillaires classiques. C’est un traitement standardisé gratuit dans les centres
de diagnostic spécialisés de la tuberculose (CDST).
1. Principes du traitement
Avant le début de toute thérapeutique, des règles de prescriptions des

antibacilaires doivent être respectés : [64]
 La tuberculose doit être confirmée, ou fortement suspectée ;
 Un bilan à la recherche d’une contre-indication aux différents anti-

bacillaires doit être entrepris en cas de suspicion clinique ;
 Administration quotidienne des médicaments au cours des deux phases

du traitement.
 Posologie adéquate tenant compte du terrain et du poids ;
 Prise unique, matinale, à jeun de tous les antituberculeux, de préférence

1 heure avant le repas ou bien 3 heures après le dernier repas ;
 Observance du traitement pendant toute la période fixée par le

médecin ;
 Surveillance clinique et bactériologique de l’efficacité du traitement de

manière systématique ;
 Surveillance de la tolérance médicamenteuse ;
78
 Recherche des effets indésirables de manière systématique et active
durant toute la durée du traitement ;
 Information du patient tuberculeux et de sa famille sur la nature de la

maladie, la nature et la durée du traitement et des contrôles ;
Les médicaments de première intention utilisés dans le traitement de la

tuberculose au Maroc sont :
 La rifampicine R
 L’isoniazide H
 La pyrazinamide Z
 L’ethambutol E
 La streptomycine S
2. Schéma thérapeutique
Le régime recommandé pour le traitement de la tuberculose péritonéale

chez l'enfant est une association de quatre anti-bacillaires pendant deux phase :
une phase initiale d’une durée de 2 mois, puis une phase de continuation avec
une bithérapie pendant 4 mois, sous le schéma 2SRHZ/4RH.
Dans certaines formes compliquées ou menaçant le pronostic vital, le

schéma adopté est celui d’une quadrithérapie pendant 2 mois puis une bithérapie
pendant 7 mois sous le protocole 2SRHZ/7RH.
Tous les anti-bacillaires sont administrés per os, sauf pour la streptomycine
qui doit être injectée simultanément en une seule prise le matin à jeun, 6j/7.
79
Posologie chez
Antituberculeux Présentation Dosage max/j
l’enfant
 Comprimé dosé à 50 et 150mg

Isoniazide (INH) 5mg/kg/j 300mg
 ampoule injectable de 500mg
 Gélule dosée à 150 et 300mg

 Suspension 20mg/ml
Rifampicine (R) 10mg/kg/j 600mg
 Ampoule injectable à 600mg
 Capsule dosée à 150, 300 et 600mg
Pyrazinamide  Comprimé dosé à 500mg

25-30mg/kg/j 2000mg
(PZA)  Solution buvable 50mg/ml
 Comprimé dosé à 250 et 500mg

Ethambuthol (E) 20mg/kg/j 1500mg
Streptomycine (S)  Ampoule injectable en IM : 0,5 – 1g 15-20mg/kg/j 1000mg
Tableau III : posologie et présentation des différents antituberculeux
80
X. EVOLUTION ET PRONOSTIC
Les médicaments antituberculeux peuvent être responsables de nombreux

effets indésirables
D’où la nécessité d’une surveillance clinique et paraclinique du traitement.
La majorité des antibiotiques étant excrétés par voie rénale, la fonction

rénale (créatininémie) doit être contrôlée avant le début du traitement. Si elle est
normale, elle n'a pas lieu d'être contrôlée à nouveau.
L'isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide étant métabolisés par le foie

et pouvant entrainer un certain degré de cytolyse, la fonction hépatique
(transaminases) doit être contrôlée avant le traitement et après 2, 4, 6 et 8
semaines de traitement. Une surveillance accrue des transaminases au cours de
la première semaine de traitement est recommandée en présence d'autres
facteurs de risque hépatique. [65]
Les enfants et les nourrissons, généralement, tolèrent très bien les

antituberculeux. Les effets indésirables sont semblables à ceux retrouvés chez
l'adulte, mais sont moins fréquents. Le tableau qui suit regroupe les effets
indésirables les plus rapportés.
81
Antituberculeux Effets secondaires Prise en charge
Isoniazide  Ictère  Arrêt temporaire du

 Troubles traitement
neuropsychiques  Surveillance clinique et
biologique
Rifampicine  Insuffisance rénale aigue  Arrêt définitif
 Purpura, anémie
hémolytique aigue
 Anorexie, nausée,
douleur abdominale
Pyrazinamide  Ictère  Arrêt de la pyrazinamide
 Douleurs articulaires
Ethambutol  Névrite optique retro  Arrêt de l’ethambutol
bulbaire
 Troubles de l’acuité
visuelle
Streptomycine  Eruption cutanée  Arrêt définitif
 Surdité, vertige
 néphrotoxicité
Tableau IV : effets secondaires et prise en charge des anti-bacillaires
82
L’évolution est généralement favorable sous traitement antituberculeux
[39], et la guérison est obtenue dans la majorité des cas. Des rechutes sont
possibles notamment en cas d’arrêt précoce du traitement. Aucun cas de
résistance aux antituberculeux n'était relevé chez nos patients, et la mortalité
était nulle.
Une surveillance régulière est indispensable afin d'observer la régression

des lésions, la prise de poids et la disparition des symptômes.
Le pronostic dépend du délai de diagnostic et de l’installation précoce du

traitement.
La mortalité globale est d’environ 8% et est augmentée en cas de cirrhose,

de retards diagnostiques et thérapeutiques ou de terrain d’immunodépression
sous-jacent [66].
83
Conclusion
84
La tuberculose péritonéale continue à représenter un problème de santé
publique malgré l’instauration de programme de lutte anti tuberculeuse.
Elle reste l’une des localisations les plus fréquentes de la tuberculose

abdominales. Ses aspects cliniques sont très polymorphes et aucun signe n’est
pathognomonique de la maladie, ainsi le diagnostic de tuberculose péritonéale
reste très difficile.
Malgré le développement de l’imagerie, la chirurgie exploratrice reste le

seul moyen de poser le diagnostic de certitude, par la biopsie des lésions, et en
mettant en évidence les granulations péritonéales, les aspects inflammatoires et
les adhérences digestives.
Le traitement repose sur les anti-bacillaires, prescrits dans la majorité des

cas selon les schémas courts de 6 mois.
L’évolution est souvent favorable sous traitement bien conduit ainsi qu’une
bonne surveillance.
La prévention reste le meilleur moyen de la lutte contre la tuberculose, à

travers les compagnes de vaccination anti tuberculeuse.
85
Résumés
86
RESUME
Titre : La place de la chirurgie dans le diagnostic de la tuberculose péritonéale

chez l’enfant
Auteur : Seghrouchni Nour el houda
Mots clefs : Tuberculose, Enfants, Chirurgie, Péritoine, Antibacillaire
Introduction : La tuberculose chez l’enfant constitue un problème de santé
publique mondial, en particulier dans les pays en voie de développement. La
forme péritonéale est rare mais pas exceptionnelle, surtout dans les pays
endémiques comme le Maroc.
Objectif : Le but de notre étude est d’analyser les caractéristiques
épidémiologiques, cliniques, paracliniques et la place de la chirurgie dans le
diagnostic de la tuberculose péritonéale.
Matériel et méthodes : notre travail est une étude rétrospective des
patients ayant une tuberculose péritonéale du service de chirurgie pédiatrique de
l’hôpital d’enfants de rabat sur une période de 10 ans.
Résultats : quatorze cas de tuberculose péritonéale ont été inclus : 6
garçons et 8 filles, d’âge moyen de huit ans (extrêmes : 2 à 15 ans). Le tableau
clinique, très polymorphe et non spécifique, était dominé par l’amaigrissement,
la fièvre et la distension abdominale. Le diagnostic de certitude repose sur la
chirurgie ainsi que l’étude histologique des biopsies péritonéales réalisées au
cours de la laparoscopie exploratrice.
La thérapie antibacillaire a été́ le traitement de choix, instaurée chez la
quasi-totalité́ de nos patients chez qui l’évolution a été́ favorable.
Conclusion : la tuberculose péritonéale est un problème de santé publique
au Maroc. Le tableau clinique étant non spécifique il peut être à l’origine d’un
retard diagnostique et thérapeutique. La cœlioscopie avec biopsies péritonéales
reste l’examen de choix pour établir le diagnostic de tuberculose péritonéale.
87
SUMMARY
Title: the place of the surgery in the diagnosis of peritoneal tuberculosis in
children
Author: Seghrouchni Nour el houda
Keywords: Tuberculosis, Children, Surgery, Peritoineal, Antibacillary
Introduction: Tuberculosis in children is a global public health problem,

especially in developing countries. The peritoneal form is rare but not
exceptional, especially in endemic countries such as Morocco.
Purpose: The aim of our study is to analyze the epidemiological, clinical,
paraclinical characteristics and the place of surgery in the diagnosis of peritoneal
tuberculosis.
Material and methods: our work is a retrospective study of patients with
peritoneal tuberculosis from the pediatric surgery department of the rabat
children's hospital over a period of 10 years.
Results: fourteen cases of peritoneal tuberculosis were included: 6 boys
and 8 girls, average age eight years (range: 2 to 15 years). The clinical picture,
very polymorphic and non-specific, was dominated by weight loss, fever and
abdominal distension. The diagnosis is based on surgery as well as the
histological study of peritoneal biopsies performed during exploratory
laparoscopy.
Antibacillary therapy was the treatment of choice, established in almost all
of our patients for which the outcome has been favorable.
Conclusion: peritoneal tuberculosis is a public health problem in Morocco.
As the clinical picture is non-specific, it can cause diagnostic and therapeutic
delays. Laparoscopy with peritoneal biopsies remains the method of choice for
establishing the diagnosis of peritoneal tuberculosis.
88
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫اﻟﻌﻨﻮان‪ :‬ﻣﻜﺎﻧﺔ اﻟﺠﺮاﺣﺔ ﻓﻲ ﺗﺸﺨﯿﺺ اﻟﺴﻞ اﻟﺼﻔﺎﻗﻲ ﻋﻨﺪ اﻷطﻔﺎل‪.‬‬
‫اﻟﻤﺆﻟﻒ‪ :‬ﺳﻐﺮوﺷﻨﻲ ﻧﻮر اﻟﮭﺪى‬
‫اﻟﻜﻠﻤﺎت اﻟﻤﻔﺘﺎﺣﯿﺔ‪ :‬اﻟﺴﻞ‪ ،‬اﻷطﻔﺎل‪ ،‬اﻟﺠﺮاﺣﺔ‪ ،‬اﻟﺼﻔﺎق‪ ،‬اﻟﻤﻀﺎد اﻟﻌﻀﻮي‪.‬‬
‫ﻣﻘﺪﻣﺔ‪ :‬ﯾﻌﺪ اﻟﺴﻞ ﻟﺪى اﻷطﻔﺎل ﻣﺸﻜﻠﺔ ﺻﺤﯿﺔ ﻋﺎﻣﺔ ﻋﺎﻟﻤﯿﺔ‪ ،‬ﺧﺎﺻﺔ ﻓﻲ اﻟﺒﻠﺪان اﻟﻨﺎﻣﯿﺔ‪ .‬اﻟﺸﻜﻞ اﻟﺼﻔﺎﻗﻲ ﻧﺎدر‬
‫وﻟﻜﻨﮫ ﻟﯿﺲ اﺳﺘﺜﻨﺎﺋﯿًﺎ‪ ،‬ﺧﺎﺻﺔ ﻓﻲ اﻟﺒﻠﺪان اﻟﺘﻲ ﯾﺘﻮطﻦ ﻓﯿﮭﺎ ﻣﺮض اﻟﺴﻞ ﻣﺜﻞ اﻟﻤﻐﺮب‪.‬‬
‫اﻟﮭﺪف‪ :‬اﻟﮭﺪف ﻣﻦ دراﺳﺘﻨﺎ ھﻮ ﺗﺤﻠﯿﻞ اﻟﺨﺼﺎﺋﺺ اﻟﻮﺑﺎﺋﯿﺔ واﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ اﻟﺒﯿﻮﻟﻮﺟﯿﺔ واﻹﺷﻌﺎﻋﯿﺔ وﻣﻜﺎن‬
‫اﻟﺠﺮاﺣﺔ ﻓﻲ ﺗﺸﺨﯿﺺ اﻟﺴﻞ اﻟﺼﻔﺎﻗﻲ‪.‬‬
‫اﻟﻤﻮاد واﻷﺳﺎﻟﯿﺐ‪ :‬ﺷﻤﻠﺖ دراﺳﺘﻨﺎ ذات اﻟﻄﺒﻊ اﻟﺮﺟﻌﻲ ﺣﺎﻻت ﻟﻤﺮﺿﻰ اﻟﺴﻞ اﻟﺼﻔﺎﻗﻲ ﻣﻦ ﻗﺴﻢ ﺟﺮاﺣﺔ‬
‫اﻷطﻔﺎل ﺑﻤﺴﺘﺸﻔﻰ اﻟﺮﺑﺎط ﻟﻸطﻔﺎل ﻋﻠﻰ ﻣﺪى ‪ 10‬ﺳﻨﻮات‪.‬‬
‫اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ‪ :‬ﺗﻢ ﺗﺸﺨﯿﺺ ‪ 14‬ﺣﺎﻟﺔ ﻣﻦ ﺣﺎﻻت اﻟﺴﻞ اﻟﺼﻔﺎﻗﻲ‪ 6 :‬ﻓﺘﯿﺎن و‪ 8‬ﻓﺘﯿﺎت‪ ،‬ﻣﺘﻮﺳﻂ اﻟﻌﻤﺮ ﺛﻤﺎﻧﻲ ﺳﻨﻮات‬
‫)ﻣﺎ ﺑﯿﻦ ‪ 2‬و‪ 15‬ﺳﻨﺔ(‪ .‬ﺳﯿﻄﺮ ﻋﻠﻰ اﻻﻋﺮاض اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ‪ ،‬اﻟﻤﺘﻌﺪدة اﻷﺷﻜﺎل واﻟﻤﺨﺘﻠﻔﺔ‪ ،‬ﻓﻘﺪان اﻟﻮزن واﻟﺤﻤﻰ‬
‫واﻧﺘﻔﺎخ اﻟﺒﻄﻦ‪ .‬ﯾﻌﺘﻤﺪ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ اﻟﻨﮭﺎﺋﻲ ﻋﻠﻰ اﻟﺠﺮاﺣﺔ ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ إﻟﻰ اﻟﺪراﺳﺔ اﻟﻨﺴﯿﺠﯿﺔ ﻟﻠﺨﺰﻋﺎت اﻟﺼﻔﺎﻗﯿﺔ‬
‫اﻟﺘﻲ ﯾﺘﻢ إﺟﺮاؤھﺎ أﺛﻨﺎء اﻟﺘﻨﻈﯿﺮ اﻟﺒﻄﻨﻲ اﻻﺳﺘﻜﺸﺎﻓﻲ‪.‬‬
‫ﻛﺎن اﻟﻌﻼج اﻟﻤﻀﺎض اﻟﻌﻀﻮي ھﻮ اﻟﻌﻼج اﻻﻣﺜﻞ‪ ،‬واﻟﺬي ﺗﻢ إﻋﻄﺎؤه ﻟﺠﻤﯿﻊ ﻣﺮﺿﺎﻧﺎ واﻟﺬي ﻛﺎن اﻟﺘﻄﻮر‬
‫ﻓﯿﮫ اﯾﺠﺎﺑﯿﺎ‪.‬‬
‫اﻟﺨﻼﺻﺔ‪ :‬اﻟﺴﻞ اﻟﺼﻔﺎﻗﻲ ھﻮ ﻣﺸﻜﻠﺔ ﺻﺤﯿﺔ ﻋﺎﻣﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﻐﺮب‪ .‬ﺑﻤﺎ أن اﻟﺼﻮرة اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ ﻏﯿﺮ ﻣﺤﺪدة‪،‬‬
‫ﯾﻤﻜﻦ أن ﺗﺴﺒﺐ ﺗﺄﺧﯿﺮا ﻓﻲ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ واﻟﻌﻼج‪ .‬ﯾﺒﻘﻰ ﺗﻨﻈﯿﺮ اﻟﺒﻄﻦ ﻣﻊ اﻟﺨﺰﻋﺎت اﻟﺼﻔﺎﻗﯿﺔ اﻟﻔﺤﺺ اﻟﻤﻔﻀﻞ‬
‫ﻟﺘﺸﺨﯿﺺ اﻟﻤﺮض‪.‬‬
‫‪89‬‬
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L’ascite non liée à la cirrhose : physiopathologie, diagnostic et

étiologies. La Revue de médecine interne 35 (2014) 365– 71  
100
Serment d'Hippocrate
Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je

m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.
 Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur
sont dus.
 Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes

malades sera mon premier but.
 Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
 Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les

nobles traditions de la profession médicale.
 Les médecins seront mes frères.
 Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune

considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et
mon patient.
 Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception.
 Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales

d'une façon contraire aux lois de l'humanité.
 Je m'y engage librement et sur mon dieu

‫‪‬‬
‫ﺑﺴﻢ ﺍ‪ ‬ﺍﻟﺮﲪﺎﻥ ﺍﻟﺮﺣﻴﻢ‬
‫ﺃﻗﺴﻢ ﺑﺎ‪ ‬ﺍﻟﻌﻈﻴﻢ‬

‫ﰲ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﻠﺤﻈﺔ ﺍﻟﱵ ﻳﺘﻢ ﻓﻴﻬﺎ ﻗﺒﻮﱄ ﻋﻀﻮﺓ ﰲ ﺍﳌﻬﻨﺔ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ ﺃﺗﻌﻬﺪ ﻋﻼﻧﻴﺔ‪:‬‬
‫ﺑﺄﻥ ﺃﻛﺮﺱ ﺣﻴﺎﺗﻲ ﳋﺪﻣﺔ ﺍﻹﻧﺴﺎﻧﻴﺔ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﱰﻡ ﺃﺳﺎﺗﺬﺗﻲ ﻭﺃﻋﱰﻑ ﳍﻢ ﺑﺎﳉﻤﻴﻞ ﺍﻟﺬﻱ ﻳﺴﺘﺤﻘﻮﻧﻪ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﻣﺎﺭﺱ ﻣﻬﻨﱵ ﺑﻮﺍﺯﻉ ﻣﻦ ﺿﻤﲑﻱ ﻭﺷﺮﰲ ﺟﺎﻋﻠﺔ ﺻﺤﺔ ﻣﺮﻳﻀﻲ ﻫﺪﰲ ﺍﻷﻭﻝ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﻻ ﺃﻓﺸﻲ ﺍﻷﺳﺮﺍﺭ ﺍﳌﻌﻬﻮﺩﺓ ﺇﱄ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﺎﻓﻆ ﺑﻜﻞ ﻣﺎ ﻟﺪﻱ ﻣﻦ ﻭﺳﺎﺋﻞ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺸﺮﻑ ﻭﺍﻟﺘﻘﺎﻟﻴﺪ ﺍﻟﻨﺒﻴﻠﺔ ﳌﻬﻨﺔ ﺍﻟﻄﺐ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﻋﺘﱪ ﺳﺎﺋﺮ ﺍﻷﻃﺒﺎﺀ ﺇﺧﻮﺓ ﱄ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﻗﻮﻡ ﺑﻮﺍﺟﱯ ﳓﻮ ﻣﺮﺿﺎﻱ ﺑﺪﻭﻥ ﺃﻱ ﺍﻋﺘﺒﺎﺭ ﺩﻳﲏ ﺃﻭ ﻭﻃﲏ ﺃﻭ ﻋﺮﻗﻲ ﺃﻭ ﺳﻴﺎﺳﻲ ﺃﻭ ﺍﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﺎﻓﻆ ﺑﻜﻞ ﺣﺰﻡ ﻋﻠﻰ ﺍﺣﱰﺍﻡ ﺍﳊﻴﺎﺓ ﺍﻹﻧﺴﺎﻧﻴﺔ ﻣﻨﺬ ﻧﺸﺄﲥﺎ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﻻ ﺃﺳﺘﻌﻤﻞ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺗﻲ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ ﺑﻄﺮﻳﻖ ﻳﻀﺮ ﲝﻘﻮﻕ ﺍﻹﻧﺴﺎﻥ ﻣﻬﻤﺎ ﻻﻗﻴﺖ ﻣﻦ ﲥﺪﻳﺪ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﺑﻜﻞ ﻫﺬﺍ ﺃﺗﻌﻬﺪ ﻋﻦ ﻛﺎﻣﻞ ﺍﺧﺘﻴﺎﺭ ﻭﻣﻘﺴﻤﺔ ﺑﺎ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺍ‪ ‬ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻮﻝ ﺷﻬﻴﺪ‪.‬‬

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 
.‫ﻣﻜﺎﻧﺔ اﻟﺠﺮاﺣﺔ ﻓﻲ ﺗﺸﺨﯿﺺ اﻟﺴﻞ اﻟﺼﻔﺎﻗﻲ ﻋﻨﺪ اﻷطﻔﺎل‬

‫ﺃﻃﺮﻭﺣﺔ‬
 2020  
‫ﻣﻦ ﻃﺮﻑ‬
‫ ﻧﻮر اﻟﮭﺪى ﺳﻐﺮوﺷﻨﻲ‬:‫اﻟﺴﯿﺪة‬
‫ ﺑﺄﻛﺮاﻧﻴﺎ‬1994 ‫ أﻛﺘﻮﺑﺮ‬24 ‫اﻟﻤﺰدادة ﻓﻲ‬

‫دﻛـﺘـﻮر ﻓــﻲ اﻟﻄﺐ‬
.‫ اﻟﻤﻀﺎد اﻟﻌﻀﻮي‬،‫ اﻟﺼﻔﺎق‬،‫ اﻟﺠﺮاﺣﺔ‬،‫ اﻷطﻔﺎل‬،‫ اﻟﺴﻞ‬: ‫اﻟﻜﻠﻤﺎت اﻷﺳﺎﺳﯿﺔ‬

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ROYAUME DU MAROC

UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT

Année: 2020 Thèse N°: 226

La place de la chirurgie dans le diagnostic

Pour l'Obtention du Diplôme de

‫ﺳﻮﺭﺓ ﺍﻟﺒﻘﺮﺓ‪ :‬ﺍﻵﻳﺔ‪31‬‬

J’offre, en guise de reconnaissance, ce travail qui sans ton amour, tes

A ma sœur Nada et mon frère Abderrahmane

A mes beaux-frères Marouane et Mounir

A mes grands-parents paternels

Salima Serroukh, Manal Zehri, Sara Loudiyi, Ghizlane Touijer,

Vous m’aviez fait l’honneur de me confier ce travail qui n’aurait pu se

J’ai été impressionnée par la Clarté et la Rigueur

Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en

ADA : adénosine désaminase

Figure 2: Structure d’un méso ............................................................................................. 6

Figure 3: Petit omentum........................................................................................................ 7

Figure 4: coupe sagittale de la Cavité péritonéale .................................................................. 9

Figure 5: Follicule épithélioïde et giganto-cellulaire (H.E. x 400) ....................................... 57

Figure 6: Lésion caséo-fibreuse (H.E. x 400) ...................................................................... 57

Figure 7: Taux d'incidence de la tuberculose (par 100 000 per). .......................................... 58

Figure 8: Répartition de la tuberculose extra-pulmonaire au Maroc par forme en 2015

Figure 9: Répartition géographique des cas de la tuberculose (Maroc 2008) ....................... 62

Figure 12: Aspect échographique d’une ascite cloisonnée au cours de la tuberculose

Figure 13: coupe TDM après injection : épaississement du péritoine Pariétal...................... 71

Figure 14: Granulations péritonéales typiques de la tuberculose péritonéale........................ 75

Figure 15: Adhérences péritonéales au cours de la tuberculose péritonéale ....................... 76

Tableau I : répartition des cas selon l’âge ........................................................................... 42

Tableau II: l’âge selon les séries ......................................................................................... 61

Tableau III : posologie et présentation des différents antituberculeux............................... 80

Tableau IV : effets secondaires et prise en charge des anti-bacillaires................................ 82

Graphique1: répartition des cas selon l’âge..................................................... 42

Graphique 2: répartition des cas selon le sexe ................................................. 43

La tuberculose péritonéale est la forme la plus commune des tuberculoses

La présentation clinique de la tuberculose péritonéale est très polymorphe

Les nouvelles techniques de diagnostic comme le dosage de l’adénosine

Le traitement est essentiellement médical et repose sur les antibacillaires.

Le but de notre travail est de préciser la place de la chirurgie dans le

II- DEFINITION DE LA TUBERCULOSE PERITONEALE

Décrite pour la première fois en 1843, La tuberculose péritonéale est due

III- RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DU

Le péritoine est une membrane séreuse fine, millimétrique, sous forme de

 Mésogastre pour l'estomac,

Figure 1 : Structure d’un méso

- Un bord pariétal, où chaque feuillet se continue avec le péritoine pariétal

Les ligaments péritonéaux réunissent les organes abdominaux entre eux ou

Le grand omentum présente un système lymphatique élaboré, agissant

- le long de la gouttière pariéto-colique droite jusqu’au récessus de

Selon la gravitation et les mouvements respiratoires, le liquide a donc

La vascularisation du péritoine est assurée par l’intermédiaire des viscères

Ces caractéristiques permettent d’identifier les stimuli douloureux

L’innervation du péritoine pariétal postérieur est assurée par les branches

Le péritoine est une membrane translucide, faite de tissu conjonctif et de

A l’état normal, elles sont en équilibre, laissant en permanence 20 à 30 cc

Les fonctions du péritoine sont nombreuses :

3.1. Rôle mécanique

Le péritoine soutient et protège les organes par les mésos ou les

3.2. Rôle de défense

Le grand épiploon est un véritable tablier péritonéal lymphatico-graisseux.

Figure 15: Adhérences péritonéales au cours de la tuberculose péritonéale  ....................... 76