HYPERCALCÉMIE

I. Introduction
Le calcium est réparti de façon majoritaire au niveau osseux (tableau 1), les
modifi cations de sa concentration sérique ont des conséquences aiguës ou
chroniques parfois graves.

L’hypercalcémie est un problème clinique fréquent.

Il faut distinguer l’hypercalcémie vraie, avec élévation du calcium ionisé des

fausses hypercalcémies par augmentation de la fraction liée aux protéines. En
effet, 40 à 45 % du calcium sérique est lié aux protéines, principalement à
l’albumine. Une hyperalbuminémie, par déshydratation sévère par exemple,
conduit à une augmentation du calcium total, mais sans élévation du calcium
ionisé.

Le bilan d’une hypercalcémie doit donc comporter un dosage du calcium ionisé

et un dosage d’albuminémie.

L’hypercalcémie totale est définie par une concentration plasmatique supérieure

à 2,55 mmol/L, une hypercalcémie ionisée par une concentration supérieure à
1,3 mmol/L. En cas d’hyperalbuminémie, on peut calculer la calcémie corrigée,
qui est la valeur de calcémie qu’aurait le patient s’il n’avait pas
d’hyperalbuminémie, permettant in fine de distinguer une hypercalcémie vraie
d’une pseudo hypercalcémie : Ca corrigé = (40 – Alb) x 0,025 + Ca total
L’expression clinique des hypercalcémies est très variable. Elle dépend du
niveau de l’hypercalcémie et de sa vitesse d’installation. 10 % sont
asymptomatiques. L’hypercalcémie sévère ou d’installation rapide
s’accompagne de signes généraux, de troubles digestifs et de manifestations
neuropsychiques souvent déroutantes.

II. Signes cliniques

Ils dépendent du degré de l’hypercalcémie et de la vitesse d’installation de celle-
ci.

Les signes sont peu spécifiques et trompeurs : fatigue, anorexie, douleurs

abdominales, constipation. Les signes neuro-psychiques sont fréquents (troubles
de la mémoire, dépression ou anxiété).

A. Hypercalcémie aiguë

1. Troubles digestifs

Anorexie, nausées et vomissements sont fréquents lorsque la calcémie est >

3 mmol/L. Rares poussées de pancréatite aiguë, de mécanisme incertain.

2. Troubles neuropsychiques

Asthénie, déficits cognitifs et troubles de l’humeur peu spécifiques. Confusion,

épisodes hallucinatoires ou psychotiques et coma si hypercalcémie sévère.

3. Troubles cardio-vasculaires aigus

Hypertension artérielle. Diminution de l’espace QT et risques de troubles du

rythme.

4. Déshydratation d’origine rénale

Polyuro-polydipsie : résistance rénale à l’action de l’ADH (diabète insipide

néphrogénique).
Tendance à la déshydratation extracellulaire : diminution de la réabsorption
tubulaire de sodium lorsque l’hypercalcémie s’installe.

Les pertes hydrosodées entrainent une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

souvent aggravée par la diminution des apports secondaires aux troubles de la
conscience et aux vomissements. Cette déshydratation extracellulaire est à
l’origine de l’entretien de l’hypercalcémie car elle induit secondairement une
réabsorption tubulaire de sodium et donc de calcium. La correction de la
déshydratation extracellulaire est un élément clé du traitement (voir Traitement)

B. Hypercalcémie chronique

Lithiases rénales : surtout secondaires à une hyperparathyroïdie primaire et à

une hypercalcémie prolongée.

Insuffisance rénale chronique : hypercalciurie prolongée avec dépôts

tubulointerstitiels de calcium (néphrocalcinose).

Troubles cardio-vasculaires : dépôts calciques dans les artères coronaires, les

valves et les fibres myocardiques.

III. Causes

La calcémie est régulée par deux hormones : l’hormone parathyroïdienne (PTH)

et la vitamine D, qui contrôlent l’absorption digestive du calcium, la formation
osseuse et l’excrétion rénale. Des récepteurs sensibles au calcium sont présents
sur les cellules parathyroïdiennes et sur les cellules rénales.

L’hypercalcémie survient lorsque l’entrée de calcium dans la circulation dépasse

les sorties (urinaire + dépôts osseux). Les deux sources principales du calcium
sanguin sont le tube digestif et l’os ; certaines causes impliquent cependant
l’association de ces deux mécanismes (hypervitaminose D, hyperparathyroïdie
par exemple).

Devant une hypercalcémie vraie, deux diagnostics principaux sont à évoquer

d’emblée (figure 1 et tableau 2) :

• L’hyperparathyroïdie primaire
 • Les maladies cancéreuses : tumeurs solides ou hémopathies
malignes. 10 à 20 % des patients cancéreux auront au cours de
l’évolution de leur maladie au moins un épisode
d’hypercalcémie.

Le diagnostic de l’hypercalcémie s’appuie sur quelques examens biologiques

simples :

• Calcium total ;
• Calcium ionisé et/ou albuminémie ;
• Phosphate sérique ;
• Parathormone (pth) plasmatique ;
• Vitamine d (25 oh vitamine d) et calcitriolémie (1,25 oh
vitamine d) ;
• Calciurie des 24 h.

Elle repose tout d’abord sur le dosage de la PTH afin de distinguer

l’hypercalcémie liée à la PTH ou indépendante de celle-ci. L’hypercalcémie
d’origine parathyroïdienne s’accompagne d’un taux élevé ou « anormalement
normal » de PTH, alors que les hypercalcémies indépendantes de la PTH
s’accompagnent d’une PTH basse, par freination de la sécrétion
parathyroïdienne de manière adaptée à l’hypercalcémie.
A. L’hyperparathyroïdie primaire

Au cours de l’hyperparathyroïdie primaire, l’augmentation primitive de la

sécrétion de PTH a pour conséquences une hypercalcémie, une
hypophosphatémie (Pi < 0,84 mmol/L) et une hypercalcitriolémie. Il existe une
hypercalciurie, malgré l’effet hypocalciuriant théorique de la PTH sur le tubule,
du fait de l’hyperrésorption osseuse, de l’hyperabsorption digestive de calcium
secondaire à l’hypercalcitriolémie.

L’hyperparathyroïdie primaire traduit dans 80 % des cas un adénome simple et

dans 15 % des cas, une hyperplasie des quatre glandes. Le carcinome
parathyroïdien (forme maligne d’hyperparathyroïdie primaire) est exceptionnel
( 3,5 mmol/L) mal tolérée. Le diagnostic positif est biologique. L’échographie
parathyroïdienne et la scintigraphie parathyroïdienne au sesta-MIBI n’ont pas
d’intérêt diagnostique mais permettent de localiser l’adénome parmi les 4
glandes, et peut avoir un intérêt pré-opératoire, notamment en cas de chirurgie
mini-invasive.

L’adénome parathyroïdien touche essentiellement la femme après 40 ans, et peut

se révéler diversement par une lithiase urinaire (dans 20 % des cas), des signes
osseux (perte minérale osseuse, ostéite fibrokystique), une chondrocalcinose,
des douleurs osseuses, ou rester asymptomatique (80 % des cas).
L’hyperparathyroïdie primaire peut être la conséquence d’une prise chronique
de lithium (adénome ou hyperplasie). En général, l’hypercalcémie est modérée
et il n’y a pas de lithiase.

En cas d’hyperplasie, il faut rechercher une atteinte endocrinienne multiple

(Néoplasie endocrinienne multiple ou NEM) :

• NEM de type 1 (Syndrome de Werner, autosomique

dominant), par mutation du gène MEN1 (codant pour la
ménine) associant hyperparathyroïdie primaire (toujours
présente), tumeurs endocriniennes pancréatiques tels
l’insulinome ou le gastrinome (Zollinger Ellison) et tumeurs
hypophysaires (adénome à prolactine…).

• NEM de type 2a (Syndrome de Sipple, autosomique

dominant), par mutation du gène RET, associe
hyperparathyroïdie primaire (inconstante), cancer médullaire
de la thyroïde et phéochromocytome.
L’hyperparathyroidie tertiaire est une complication de l’insuffisance rénale
chronique. Elle survient après une longue période d’hyperparathyroidie
secondaire non traitée, par hyperplasie puis autonomisation des glandes
parathyroïdiennes.

L’hyperparathyroidie secondaire ne s’accompagne pas d’hypercalcémie.

L’hypercalcémie familiale bénigne (ou hypercalcémie hypocalciurique

familiale) est très rare. Elle constitue le principal diagnostic différentiel de
l’hyperparathyroïdie primaire, car elle associe une hypercalcémie modérée à une
PTH normale ou discrètement élevée, inadaptée à la valeur de calcémie. Elle est
en rapport avec une mutation inhibitrice du récepteur sensible au calcium au
niveau parathyroïdien et rénal. Le principal élément discriminant est la calciurie
basse (EF < 1 %). Elle ne nécessite aucune prise en charge thérapeutique.

B. Les hypercalcémies d’origine osseuse

Ce sont les hypercalcémies dont le mécanisme principal est une hyperrésorption

osseuse. La calciurie est élevée et la PTH basse.

1. Hypercalcémie des affections malignes (cancers et hémopathies)

Elles constituent, avec l’hyperparathyroïdie primaire, les causes les plus

fréquentes d’hypercalcémie. L’hypercalcémie est souvent moins bien tolérée car
d’installation plus rapide. Il existe toujours une participation osseuse à
l’hypercalcémie avec hypercalciurie majeure.

De nombreuses tumeurs solides peuvent s’accompagner d’hypercalcémie, en

premier lieu les tumeurs métastasées du sein, du poumon, du rein, de la thyroïde
et des testicules. Parmi les hémopathies, le myélome multiple occupe la
première place devant les leucémies et les lymphomes.

L’hypercalcémie dépend d’une augmentation de la résorption osseuse.

La résorption osseuse relève d’un mécanisme local ou systémique :

• Local : relargage au sein des métastases osseuses de cytokines :

TNF, IL1 ;
• Systémique :
➢ Osteoclast Activating Factor (myélome)
 ➢ PTHrp (syndrome paranéoplasique du carcinome pulmonaire
à petites cellules, du lymphome non hodgkinien, du myélome,
entre autres).
– La PTHrp est une substance PTH like se liant au récepteur de
la PTH avec un effet agoniste. Elle a un effet hyperésorptif
osseux et un effet rénal phosphaturiant rendant compte d’un
tableau associant hypercalcémie, hypophosphatémie,
hypercalciurie. Ce syndrome se différencie de
l’hyperparathyroïdie primaire par la valeur effondrée de PTH
native, et une calcitriolémie basse (du fait de l’absence
d’activation par la PTHrp de la un-alpha hydroxylase tubulaire
rénale)

2. Autres causes d’hypercalcémie d’origine osseuse

Hypervitaminose A : Pour des doses supérieures à 50000 UI par jour, l’acide -

rétinoïque augmente la résorption osseuse

Hyperthyroïdie : Elle s’accompagne d’hypercalcémie modérée dans 15 à 20 %

des cas par augmentation de la résorption osseuse.

Immobilisation prolongée complète : L’hypercalcémie est secondaire au

découplage entre la résorption osseuse élevée et la formation osseuse effondrée,
liée à l’absence de contrainte mécanique.

C. Hypervitaminose D

L’hypercalcémie est avant tout liée à une augmentation de l’absorption digestive

de calcium par hypercalcitriolémie. La PTH est basse et la calciurie élevée.

L’hypervitaminose D exogène : l’administration de calcitriol (ROCALTROL®,

UN-ALFA®) ou de vitamine D2 ou D3 naturelle (STEROGYL®, UVEDOSE®,
ZYMAD®) ou de vitamine D3 25-hydroxylé (DEDROGYL®), provoque une
hypercalcémie par augmentation de l’absorption intestinale. L’arrêt du calcitriol
guérit l’hypercalcémie en deux jours, au besoin en y associant une hydratation
large. Avec les vitamines D naturelles, la régression de l’hypercalcémie peut
prendre plusieurs jours et nécessiter un traitement temporaire par
glucocorticoïdes et hydratation ;
Hypercalcitriolémie par production extra-rénale de calcitriol au cours des
maladies granulomateuses (les macrophages des granulomes ont une activité 1-
hydroxylase) : sarcoïdose +++, tuberculose, coccidioïdomycose, histoplasmose,
maladie de Hodgkin et 1/3 des lymphomes non hodgkiniens.

D. Autres causes

Les diurétiques thiazidiques : ils diminuent la calciurie en favorisant la

réabsorption du calcium par le tube contourné proximal, en réponse à
l’hypovolémie. Cette propriété est utilisée chez les patients hypercalciuriques et
lithiasiques. L’hypercalcémie survient en cas de pathologie sous-jacente
(hyperparathyroïdie primaire frustre, intoxication à la vitamine D,
sarcoïdose…).

Prise excessive de calcium per os (syndrome des buveurs de lait) : uniquement

en cas d’insuffisance rénale limitant l’élimination du calcium en excès par le
rein

L’acromégalie : l’hormone de croissance induit une augmentation de la synthèse

du calcitriol.

IV. Traitement des hypercalcémies

Principe : abaisser la calcémie et début du traitement étiologique si possible

(parathyroï-dectomie, chimiothérapie, corticothérapie…).

Dans tous les cas, les traitements inducteurs ou à risque doivent être arrêtés :
Calcium et vitamine D, diurétiques (thiazidiques ++), lithium, digitaliques.

L’hypercalcémie sévère symptomatique est une urgence thérapeutique. Son

traitement commence toujours par une réhydratation.

A. Traitement de l’hypercalcémie aiguë sévère symptomatique

(> 3 mmol/L)

Perfusion soluté salé isotonique pour corriger la déshydratation extra-cellulaire

et diminuer la calcémie (effet pro-calciuriant) en bloquant le mécanisme
d’entretien de l’hypercalcémie.
Diurèse forcée par furosémide pour augmenter la calciurie, à condition d’avoir
préalablement corrigé l’état d’hydratation et d’être très vigilant sur la
compensation des pertes urinaires. Ce traitement est de moins en moins proposé et
limité à une prise charge aux soins intensifs et à éviter en cas de myélome.

Inhibition de la résorption osseuse.

La plupart des hypercalcémies aiguës sévères ont une participation osseuse

(hypercalcémie d’origine maligne, hyperparathyroïdie primaire en particulier) et
sont donc sensibles à un traitement antiostéoclastique par biphosphonates. La
durée d’action varie de quelques jours à quelques semaines.

Exemple :

➢ Pamidronate 30 mg si calcémie inférieure à 3 mmol/L ;

➢ Pamidronate 60 mg si calcémie comprise entre 3 et 3,5
mmol/L ;
➢ Pamidronate 90 mg si calcémie supérieure à 3,5 mmol/L.

L’administration de calcitonine n’est pratiquement plus utilisée pour traiter les

hypercalcémies car l’effet est très transitoire.

Diminution de l’absorption digestive de calcium par glucocorticoïdes

(Prednisone 10 à 20 mg par jour). Ce traitement est préférentiellement adapté
aux hypercalcémies des myélomes et des hémopathies, et des hypercalcémies
granulomateuses (sarcoïdose en particulier).

Dialyse dans les formes graves, surtout en cas d’insuffisance rénale, avec bain
de dialyse pauvre en calcium. Le principal intérêt est un effet rapide.

L’hypercalcémie subaiguë sévère associée au carcinome parathyroïdien relève

d’un traitement spécifique par calcimimétique (Cinacalcet).

B. Traitement étiologique

Le traitement de la cause doit être privilégie (arrêt d’une intoxication

vitaminique, traitement d’un cancer, d’une affection endocrinienne,
remobilisation…).

1. Hyperparathyroïdie primaire
Le traitement chirurgical (adénomectomie parathyroïdienne) est recommandé
dans les situations suivantes :

➢ Âge < 50 ans h Hypercalcémie > 2,75mmol/L

➢ Calciurie > 10 mmol/24 h
➢ Insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min/1,73m2 )
attribuable à l’hyperparathyroïdie primaire
➢ Atteinte osseuse (perte minérale osseuse ou ostéite
fibrokystique)

Pour les patients inopérables, un traitement médical par biphosphonates et/ou

cinacalcet (agoniste du récepteur sensible au calcium ou calcimimétique)
peuvent être proposés. Le cinacalcet est efficace sur la calcémie, les
biphosphonates sur l’atteinte osseuse.

Pour les patients asymptomatiques, une simple surveillance peut être proposée..

Dans les formes hyperplasiques (sporadique, hyperparathyroïdies tertiaires,

NEM…), une parathyroïdectomie subtotale (7/8e ) est nécessaire.

2. Sarcoïdose

Lorsque l’hypercalcémie est le seul symptôme de la maladie, une corticothérapie

est proposée suivant le schéma suivant :

➢ 0,3 à 0,5 mg/Kg/j pendant 1 mois, puis diminution de 5

mg/j chaque semaine jusqu’à 5 mg/j, maintenu en plateau
pendant 12 mois. L’hypercalcémie disparaît en 3 à
5 jours, l’hypercalciurie en 7 à 10 jours.
➢ En cas de récidive à l’arrêt (30 % des cas), le traitement
est repris suivant un schéma identique.

3. Hyperparathyroïdie tertiaire (contexte d’insuffisance rénale

chronique)

Parathyroïdectomie subtotale, calcimimétique.

 HYPOCALCÉMIE

I. Introduction – Définition
L’hypocalcémie est une anomalie métabolique peu fréquente.

Il faut distinguer l’hypocalcémie vraie, avec diminution du calcium ionisé

(fraction régulée), des fausses hypocalcémies par diminution de la fraction liée
aux protéines. En effet, 40 à 45 % du calcium sérique est lié aux protéines,
principalement à l’albumine. Une hypoalbuminémie (par exemple au cours du
syndrome néphrotique, la dénutrition ou l’insuffisance hépatocellulaire), conduit
à une diminution du calcium total, mais sans diminution du calcium ionisé.

Le bilan d’une hypocalcémie doit donc comporter un dosage du calcium ionisé

et un dosage d’albuminémie.

L’hypocalcémie totale est définie par une concentration plasmatique inférieure à

2,20 mmol/L, une hypocalcémie ionisée par une concentration inférieure à
1,15 mmol/L. En cas d’hypoalbuminémie, on peut calculer la calcémie corrigée,
qui est la valeur de calcémie qu’aurait le patient s’il n’avait pas
d’hypoalbuminémie, permettant in fine de distinguer une hypocalcémie vraie
d’une pseudo hypocalcémie (Ca corrigé = (40 – Alb) x 0,025 + Ca total)

L’expression clinique des hypocalcémies est très variable. Elle dépend du

niveau de l’hypocalcémie et de sa vitesse d’installation. L’hypocalcémie sévère
ou d’installation rapide s’accompagne de signes neuro-musculaires.

La calcémie est régulée par deux facteurs circulants : l’hormone

parathyroïdienne (PTH) et la vitamine D active (calcitriol). Le calcitriol
augmente l’absorption digestive de calcium. La PTH augmente la réabsorption
tubulaire de calcium et inhibe celle du phosphate, augmente la résorption
osseuse et stimule la synthèse de calcitriol.

La calcémie régule la synthèse de PTH, par l’intermédiaire du récepteur sensible

au calcium présent sur les cellules parathyroïdiennes. Ce récepteur est également
présent sur les cellules tubulaires rénales et module la calciurie en fonction de la
calcémie.
II. Symptômes

Ils sont corrélés avec la profondeur de l’hypocalcémie et sa rapidité

d’installation :

• Les manifestations neuromusculaires spontanées sont au premier plan :

➢ Paresthésies distales
➢ Crampes musculaires
➢ Spasmes laryngés
➢ Tétanies voire convulsions.

• Les manifestations cardiaques : élargissement de l’intervalle QT ouvant se

compliquer d’un bloc auriculo-ventriculaire voire d’une fibrillation
ventriculaire ;

• Les troubles des fonctions supérieures

• Deux signes provoqués assez spécifiques de l’hypocalcémie peuvent être

recherchés :
➢ Le signe de Chvostek est une contraction faciale déclenchée par la
percussion du nerf facial en-dessous de l’os zygomatique ;
➢ Le signe de Trousseau est le déclenchement d’une flexion du
poignet et des articulations métacarpo-phalangiennes, les doigts en
hyperextension et flexion du pouce (main d’accoucheur) par l’occlusion
de l’artère brachiale (à l’aide d’un brassard maintenu au-dessus de la
pression systolique pendant 3 minutes).

III. Causes d’hypocalcémie chronique

L’hypocalcémie survient lorsque la perte nette de calcium depuis le
compartiment extracellulaire excède l’apport de calcium en provenance de
l’intestin ou de l’os.

L’hypocalcémie résulte donc :

➢ Soit d’une augmentation des pertes de calcium (dépôts dans les tissus,
transfert osseux, pertes urinaires, chélation intra vasculaire)
 ➢ Soit d’une diminution des entrées de calcium dans la circulation
(malabsorption intestinale, diminution de la résorption osseuse).

En raison de la très grande quantité de calcium stockée dans l’os, qui peut être
mobilisée pour maintenir la calcémie normale (au prix d’une perte minérale
osseuse), une hypocalcémie chronique ne peut survenir que s’il existe une
anomalie de la production ou de l’action cellulaire soit de PTH, soit de vitamine
D.

La prise en charge diagnostique de l’hypocalcémie s’appuie sur quelques

examens biologiques simples (voir tableau) :
➢ Calcium total ; h calcium ionisé et/ou albuminémie ;
➢ Phosphate sérique ;
➢ Parathormone (pth) plasmatique ;
➢ Vitamine d (25 oh vitamine d) et calcitriolémie (1,25 oh vitamine d) ; h
calciurie des 24 h.

Une fois le diagnostic de pseudo-hypocalcémie écarté, le premier élément de la

démarche diagnostique consiste à distinguer l’hypocalcémie liée à la PTH
(hypocalcémie parathyroïdienne) de celle indépendante de la PTH (extra
parathyroïdienne). L’hypocalcémie d’origine parathyroïdienne s’accompagne
d’un taux bas ou « anormalement normal » de PTH, alors que les hypocalcémies
indépendantes de la PTH s’accompagnent d’une stimulation de la sécrétion
parathyroïdienne (réponse adaptée à l’hypocalcémie)
A. Hypoparathyroïdie

La diminution primitive de la PTH a pour conséquences une hypocalcémie et

une hyperphosphatémie (Pi > 1,4 mmol). La calciurie dépend de la charge filtrée
de calcium (qui baisse avec la calcémie) et de la réabsorption tubulaire de
calcium (qui est stimulée par la PTH et inhibée via le récepteur du calcium
tubulaire). Au cours de l’hypoparathyroïdie, l’effet net est une calciurie basse,
mais qui augmente de façon très importante dès lors que le patient reçoit un
traitement vitamino-calcique.

Causes d’hypoparathyroïdie

• Acquise
➢ Post-chirurgicale (la plus fréquente) : suites d’une chirurgie
parathyroïdienne, thyroïdienne ou cervicale radicale pour des cancers
ORL ;
➢ Hypomagnésémie profonde freine la synthèse de PTH
➢ Infiltration du tissu parathyroïdien (rare) : amylose, granulome, cancer
métastatique.
➢ Génétiques (rares)
➢ Mutation du gène de la PTH ;
➢ Mutation facteurs de transcription du gène de la PTH

• Le diagnostic différentiel est l’hypocalcémie hypercalciurique familiale,

secondaire à une mutation activatrice du récepteur sensible au calcium. La
calciurie élevée permet de la distinguer des autres formes d’hypocalcémie
à PTH basse. (tableau 1)

B. Carence en vitamine D

La vitamine D est une vitamine liposoluble dérivée du cholestérol, provenant

soit de l’alimentation, soit de la peau après exposition aux UV. La vitamine D
native est inactive. Elle doit subir une double hydroxylation, tout d’abord
hépatique (25 OH vitamine D ou calcidiol), puis rénale (1,25 OH vitamine D ou
calcitriol). La forme active de vitamine D est le calcitriol. Le calcidiol et le
calcitriol peuvent être inactivés par hydroxylation en position 24 dans les
cellules cibles.
En cas de déficit en vitamine D native ou active, la calcémie est maintenue
normale grâce à une stimulation de la synthèse de PTH (hyperparathyroïdie
secondaire). Si les apports calciques sont insuffisants, l’hypocalcémie peut
apparaître.

1. Les principales causes de déficit en vitamine D native sont :

• Un apport alimentaire insuffisant (enfant) ;

• Une exposition insuffisante aux uv ;
• Une malabsorption des graisses (au cours de l’insuffisance pancréatique
exocrine en particulier).

2. Certains médicaments peuvent interagir avec le métabolisme de la

vitamine D :

• Une diminution de la 25-hydroxylation hépatique de la vitamine D (par

certaines antiprotéases par exemple) ;
• Une augmentation de l’inactivation par 24-hydroxylation hépatique
(certains anticonvulsivants, corticoïdes).

Les hypocalcémies liées à une hypovitaminose D sont classiquement associées à

une hypophosphatémie, à l’exception de l’insuffisance rénale chronique
avancée. La carence chronique en vitamine D se complique d’ostéomalacie.

C. Insuffisance rénale chronique

Au cours de la maladie rénale chronique, la diminution du DFG peut

s’accompagner de troubles phospho-calciques, incluant une hypocalcémie par
défaut de 1α-hydroxylation rénale du calcidiol en calcitriol. Dans les faits, la
calcémie reste le plus souvent normale jusqu’à un stade préterminal en raison de
l’hyperparathyroïdie secondaire.

D. Pseudohypoparathyroïdie

C’est une cause très rare d’hypocalcémie, révélée dans l’enfance le plus souvent
pour les formes génétiques. L’action de la parathormone sur l’os et le rein est
médiée par l’AMPcyclique (AMPc) qui est généré en réponse à la liaison de la
parathormone sur son récepteur et qui est dépendante du magnésium. La
pseudohypoparathyroïdie est une résistance périphérique à l’action de la PTH.
Le tableau biologique est celui de l’hypoparathyroïdie (hypocalcémie,
hyperphosphatémie, hypocalcitriolémie) mais avec une PTH très élevée (tableau
1).

Causes principales de pseudohypoparathyroïdie

➢ Génétique : mutation du gène codant pour la protéine en aval du récepteur
de la PTH (GNAS 1 ; ostéodystrophie héréditaire d’Albright).
➢ Fonctionnelle : lié à l’hypomagnésémie.

IV. Causes d’hypocalcémie aiguë

L’hypocalcémie aiguë est le plus souvent la conséquence d’une mobilisation du
calcium circulant, soit par précipitation, soit par transfert.

• Précipitation du calcium
➢ Intra-vasculaire :
✓ chélation par du phosphate intracellulaire libéré au cours lors de la
rhabdomyolyse ou d’une lyse tumorale
✓ chélation d’origine iatrogène (citrate au cours de transfusion
massive de sang ou plasma citraté, surtout en cas d’insuffisance
hépatique par diminution du catabolisme du citrate), foscarnet,
phosphate…
➢ Tissulaire dans les tissus nécrosés (pancréatite aiguë, rhabdomyolyse)

• Transfert du calcium
➢ Syndrome dit de « l’os affamé » (hungry-bone disease) qui survient après
parathyroïdectomie pour hyperparathyroïdie primitive ou tertiaire et
beaucoup plus rarement après thyroïdectomie chez des patients
hyperthyroïdiens, ou lors de la reprise d’une activité physique après une
immobilisation prolongée.
➢ Alcalose respiratoire aiguë qui augmente la liaison du calcium à
l’albumine, réduit la concentration de calcium ionisé, sans modifier la
calcémie totale
Ceci explique les troubles neuromusculaires apparaissant au cours de la
spasmophilie, l’hyperventilation entrainant une alcalose ventilatoire à l’origine
d’une hypocalcémie ionisée aiguë.

Toutes ces causes d’hypocalcémie aiguë s’accompagnent d’une PTH élevée,

adaptée à l’hypocalcémie (hyperparathyroïdie secondaire) à l’exception de
l’hypocalcémie post-parathyroïdectomie, où l’hypocalcémie transitoire est
souvent de mécanisme mixte, par transfert intra osseux de calcium (syndrome de
l’os affamé) mais également par sidération des parathyroïdes restantes
(hypoparathyroïdie transitoire).

V. Traitement
Lorsque la cause est accessible à un traitement, la prise en charge est d’abord
étiologique. Le traitement symptomatique comporte :

• Apport de calcium per os (carbonate de calcium) : 500 mg à 1,5 g/jour en

dehors des repas (administré au cours d’un repas, il se lie aux phosphates
alimentaires et à l’oxalate pour former des sels insolubles et inabsorbables
dans l’intestin).

• Apport de calcium parentéral (gluconate de calcium et chlorure de

calcium) : en cas d’hypocalcémie symptomatique.

• Correction d’une hypomagnésémie le cas échéant.

• Correction d’une carence en vitamine D : apports en vitamine D, sous

forme de vitamine D2 (ergocalciférolStérogyl®) ou de vitamine D3
(cholécalciférol, Uvedose®).

• Apport de vitamine D hydroxylé en position 1 en cas d’insuffisance rénale

chronique : 1-α OH-vitamine D (Un-Alfa®) ou 1,25-(OH)2 – vitamine D
(Rocaltrol®). Ce traitement n’est pas approprié en cas
d’hyperphosphatémie.

• Considérations thérapeutiques particulières

• Au cours de l’hypoparathyroïdie, le traitement repose sur l’administration
combinée de calcium et de vitamine D active (Un Alfa® ou Rocaltrol®).
L’objectif de ce traitement est d’atteindre la valeur de calcémie minimale
pour laquelle le patient est asymptomatique, mais non d’obtenir une
normocalcémie, qui ne pourrait se faire qu’au prix d’une hypercalciurie
massive exposant au risque de lithiase urinaire et de néphrocalcinose.

• Au cours de la rhabdomyolyse, la correction de l’hypocalcémie doit être

prudente, car il existe au cours de la récupération des lésions tissulaires un
risque d’hypercalcémie rebond (par mobilisation des dépôts calciques
musculaires).