Editorial

La vaccinologie est à un tournant. Elle doit prendre en compte un certain nombre de

paradoxes. Aux espoirs représentés par l’arrivée de nouveaux vaccins s’opposent des
réticences d’une partie de la population aux vaccins existants.
Malgré l’accroissement considérable de données nouvelles concernant les vaccins actuels,
les heures consacrées à la vaccinologie dans la formation du généraliste et même du
pédiatre restent peu nombreuses. Le vaccin devient un médicament «presque» comme les
autres, avec un rapport bénéfice-risque à évaluer. Le coût des nouveaux vaccins s’explique
en grande partie par le nombre de sujets à inclure dans les études visant à démontrer le
bénéfice de la vaccination. La vaccination est clairement reconnue comme un acte médical
à part entière qui engage la responsabilité du médecin et implique les patients. En effet, la
vaccination doit être expliquée et comprise de la personne (ou de ses parents ou tuteurs)
à qui elle est proposée, laquelle doit recevoir des informations sur les bénéfices individuels
et collectifs attendus de la dite vaccination ainsi que sur la possibilité d’éventuels effets
secondaires. Reste à définir quel est le niveau d’information réelle que peuvent appréhender
les patients. Les recommandations vaccinales émises par les autorités de santé dans un
pays dépendent de l’épidémiologie des maladies prépondérantes dans ce pays, des vaccins
disponibles, des priorités de santé publique, du système de santé en place et de l’historique
de la mise en place de ces vaccinations. Ces recommandations ne peuvent avoir d’impact sur
la santé publique que si elles sont suivies et appliquées sur le terrain. Pour ce faire, elles ont
besoin non seulement d’être basées sur un référentiel scientifique solide, mais aussi d’être
expliquées, souvent simplifiées et au mieux appuyées sur une campagne de promotion des
autorités de santé. La très grande majorité des vaccins apportent à la fois une protection
individuelle directe et une protection collective indirecte (dénommée immunité de groupe ou
effet troupeau) qui apparaît à partir d’un certain seuil de couverture vaccinale. Le taux de
couverture nécessaire varie d’un vaccin à l’autre et dépend du coefficient de reproduction de
la maladie infectieuse considérée. Plus la maladie est contagieuse, plus le Ro est élevé et
plus la couverture vaccinale doit être importante pour éviter les épidémies. Le Ro élevé de
la rougeole a pour conséquence la nécessité d’un taux de couverture vaccinale élevé (95 %)
si on veut interrompre la circulation du virus et éliminer la maladie. Le besoin d’informations
et de formation continue des médecins dans le domaine de la vaccinologie est réel. En
effet, l’évolution rapide du développement des vaccins, l’évolution de la médecine et du
mode de vie, la multiplication des vaccins disponibles, génèrent toujours plus de patients
«particuliers» pour lesquels les recommandations générales nécessitent une adaptation des
schémas de vaccinations. Enfin, l’évolution de la sensibilité du public concernant l’efficacité
et surtout la sécurité des vaccins nécessite de plus en plus souvent de pouvoir répondre
très rapidement à une nouvelle information ou une nouvelle allégation. Or, les réponses aux
questions touchant la vaccinologie sont souvent complexes.
Ce livre, reprend dans le contexte Marocain, ces principaux points et me parait indispensable
pour tous les médecins marocains impliques dans la vaccination.
Robert Cohen
 Comité de lecture

Admou B Pr Assistant d’immunologie - Faculté de Médecine - Marrakech

Benabdellah MH Pédiatre de santé publique - Safi

Benchekroun S Professeur de Pédiatrie - Faculté de Médecine - Rabat

Bennani K Pédiatre libéral - Tanger

Bousfiha AA Professeur de Pédiatrie - Faculté de Médecine - Casablanca

Bourrous M Professeur assistant de Pédiatrie - Faculté de Médecine - Marrakech

El Ouazzani M Professeur de Pédiatrie - Pédiatre libéral - Casablanca

Ghazal A Pédiatre de santé publique - Marrakech

Guerrin N Membre du Comité Technique des Vaccinations

Jabir B Pédiatre libéral - Agadir

Hida M Professeur de Pédiatrie - Faculté de Médecine - Fès

Karkouri E Pédiatre libéral - Safi

Director w/w Vaccinology & Vaccine Government Education & Academic
Kohl D
Training GSKBio 2007

Lahrech T Professeur de Pédiatrie - Pédiatre libéral - Rabat

Lammat A Pédiatre libéral - Marrakech

Machichi B Représentant médical

Professeur des Maladies Infectieuses - Faculté de Médecine -

Marhoum El Filali K
Casablanca

Navarro CJ Pédiatre libéral - France

Ould Khalif I Président de la Société Mauritanienne de Pédiatrie

Professeur - Université de Genève and Marrakech

Pechère JC
Past President, International Society of Chemotherapy

Sakhraoui S Pédiatre de santé publique - Ouarzazate

Slaoui B Professeur de Pédiatrie - Faculté de Médecine - Casablanca

Squalli D Pédiatre libéral - Fez

NESI Project Coordinator
Van der Veen F Network for Education and Support in Immunisation
University of Antwerp - Belgium

Zineddine A Professeur de Pédiatrie - Faculté de Médecine - Casablanca

 Plan

Introduction.................................................................................................................. 1

Partie 1 : Historique.................................................................................................... 2

Partie 2 : Généralités................................................................................................... 5

Partie 3 : Considérations importantes en matière de vaccination .......................11

- Chapitre 1 : Vaccinologie pratique........................................................................... 13
- Chapitre 2 : Calendrier vaccinal.............................................................................. 21
- Chapitre 3 : Adjuvants............................................................................................. 33
- Chapitre 4 : Chaîne de froid.................................................................................... 35
- Chapitre 5 : Contre-indications................................................................................ 39
- Chapitre 6 : Techniques vaccinales......................................................................... 41
- Chapitre 7 : Vaccination et douleur......................................................................... 45

Partie 4 : Effets secondaires et Pharmacovigilance.............................................. 47

Partie 5 : Description des Vaccins........................................................................... 53

- Chapitre 1 : BCG..................................................................................................... 55
- Chapitre 2 : Vaccination anti-hépatite B.................................................................. 59
- Chapitre 3 : Vaccination anti-coqueluche................................................................ 65
- Chapitre 4 : Vaccination anti-tétanique.................................................................... 69
- Chapitre 5 : Vaccination anti-haemophilus influenzae b.......................................... 73
- Chapitre 6 : Vaccination anti-rougeole.................................................................... 75
- Chapitre 7 : Vaccination anti-diphtérique................................................................. 79
- Chapitre 8 : Vaccination anti-poliomyélitique........................................................... 81
- Chapitre 9 : Vaccination anti-pneumococcique conjuguée...................................... 85
- Chapitre 10 : Vaccination anti-pneumococcique..................................................... 89
- Chapitre 11 : Vaccination anti-rabique..................................................................... 93
- Chapitre 12 : Vaccination anti-hépatite A................................................................. 95
- Chapitre 13 : Vaccination anti-rubéolique................................................................ 97
- Chapitre 14 : Vaccination anti-varicelle................................................................... 99
- Chapitre 15 : Vaccination anti-grippale.................................................................. 101
- Chapitre 16 : Vaccination contre le Rotavirus....................................................... 105
- Chapitre 17 : Vaccination contre les papillomavirus humains............................... 109
Partie 6 : Vaccination et situations particulières...................................................113
- Chapitre 1 : Vaccination et grossesse ...................................................................115
- Chapitre 2 : Vaccination et maladies chroniques...................................................119
- Chapitre 3 : Vaccination et allergie........................................................................ 123
- Chapitre 4 : Vaccination et immunodépression..................................................... 129
- Chapitre 5 : Vaccination et VIH............................................................................. 133
- Chapitre 6 : Vaccination et prématurité................................................................. 137
- Chapitre 7 : Vaccination et voyages ..................................................................... 141

Partie 7 : Annexes utiles......................................................................................... 145

- Annexe I : Vaccination après un contact............................................................... 146
- Annexe II : Classification des vaccins selon leur composition.............................. 147
- Annexe III : Maladies à prévenir............................................................................ 147
- Annexe IV : Contre-indications des vaccins.......................................................... 148
- Annexe V : Lieu d’injection et doses à administrer.............................................. 149
- Annexe VI : « Test d’agitation »............................................................................. 150
- Annexe VII : Vaccins disponibles au Maroc........................................................... 151

Questions-Réponses en Vaccinologie : The best of InfoVac.............................. 156

Bibliographie............................................................................................................ 171

Sites utiles .............................................................................................................. 179

 Abréviations

BCG : Bacille de Calmette et Guérin

CDC : Centers for Disease Control and Prevention
CMPV : Centre Marocain de Pharmacovigilance
DT : Vaccin Anti-diphtérique , Anti-tétanique
DTC : Vaccin Anti-diphtérique, Anti-tétanique et Anti-Coquelucheux
DTCP : Vaccin Anti-diphtérique, Anti-tétanique, Anti-Coquelucheux et Anti-Polio oral
HB : Vaccin Anti-Hépatite B
Hib : Vaccin Contre l’Haemophilus influenzae type b
ID : Intradermique
IM : Intramusculaire
MAPI : Manifestations Indésirables Post-Vaccinales
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PCV : Pastille contrôle vaccin
PEV : Programme Élargi de Vaccination
PFA : Paralysie Flasque Aiguë
PNI : Programme National d’Immunisation
PRP : poly-ribosyl-ribitol phosphate
RR : Vaccin Anti-Rougeoleux, Anti-Rubéoleux
RRO : Vaccin Anti-Rougeoleux, Anti- Rubéoleux et Anti-Oreillons
S/C : Sous cutanée
SIDA : Syndrome d’Immuno - déficience Acquise
Td : Vaccin Anti-diphtérique , Anti-tétanique
Tétracoq : Vaccin Anti-diphtérique, Anti-tétanique, Anti-Coquelucheux et
Anti-Poliomyélitique Injectable.
VAR : Vaccin Anti-Rougeoleux
VAT : Vaccin Anti-tétanique
VAV : Vaccination anti-variolique
VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
VPI : Vaccin Anti-poliomyélitique Injectable
VPO : Vaccin Anti-poliomyélitique Oral
 Introduction

Si les maladies infectieuses ont régressé de façon spectaculaire, c’est essentiellement grâce à la
vaccination. Cette dernière est un des pôles principaux de la médecine préventive et constitue l’un des
plus grands succès de la médecine. En effet, la vaccination constitue un droit fondamental de l’enfant. Elle
a contribué de façon drastique à la réduction de la mortalité néonatale, infantile et infanto-juvénile. Grâce
au contrôle d’un certain nombre de maladies infectieuses, elle a permis d’améliorer de façon significative la
santé de l’enfant marocain.
Ce guide a été conçu pour répondre aux questions les plus concrètes auxquelles le professionnel de santé
est confronté. Il présente également les recommandations officielles de santé et les structures ambulatoires
et libérales.
A l’échelon d’une population aussi bien qu’à l’échelon individuel, le rapport bénéfice-risque est toujours en
faveur de la vaccination si les indications sont respectées.
Les champs de vaccination sont en plein développement. Il existe une recherche très active vis-à-vis
des vaccins contre des nouveaux agents infectieux et de nouvelles technologies sont développées qui
permettront d’augmenter l’efficacité et l’inocuité des vaccins.
Enfin, la rédaction de ce guide a été menée en concertation constante avec les responsables concernés.

La transmission de la maladie et l’impact de l’immunisation

Une maladie infectieuse est une maladie qui survient lors de la transmission d’un agent infectieux
d’une personne, d’un animal ou d’un réservoir contaminé à un hôte réceptif. La transmission peut être
influencée par un certain nombre de facteurs, dont les suivants :
- le caractère contagieux de l’agent infectieux ;
- la durée de l’infectivité ;
- le taux de létalité et le taux d’attaque associés à la maladie ;
- la voie de transmission; (par ex., de personne à personne, vectorielle, d’origine hydrique ou alimentaire) ;
- la nature du vecteur ;
- la densité et la faille de la population;
- l’état nutritionnel ;
- l’hygiène et l’assainissement ;
- l’accès à de l’eau saine;
- la pauvreté ;
- l’immunité au sein de la population;
- la taille de la population
Un concept fondamental de la santé publique affirme que toute personne protégée contre une maladie
à la suite d’une immunisation devient de ce fait une personne en moins susceptible de transmettre la
maladie concernée à autrui. Les personnes immunisées constituent en fait des barrières qui protégent
celles qui n’ont pas encore été immunisées, à condition bien sur que le nombre de personnes
immunisées ait atteint un certain niveau. Atteindre et maintenir ce niveau, qui varie selon la maladie
transmissible, c’est conférer « l’immunité collective » aux personnes non immunisées.

1
 La vaccination réduit fortement la morbidité, les incapacités
et les inégalités dans l’ensemble du monde
Dans les pays à faible revenu, les maladies infectieuses représentent encore une forte proportion des
décès, mettant en lumière des inégalités sur le plan sanitaire résultant dans une large mesure d’écarts
économiques. La vaccination peut faire baisser les coûts des soins de santé et réduire ces inégalités.
La lutte contre les maladies, leur élimination ou leur éradication permettent aux communautés et
aux pays d’épargner beaucoup de dépenses. Les vaccins ont également fait baisser l’incidence
du carcinome hépatocellulaire et permettront d’endiguer le cancer du col utérin. Les voyageurs
sont protégés contre les maladies « exotiques » par une vaccination appropriée. Les vaccins sont
considérés comme indispensables dans la lutte contre le bioterrorisme. Ils peuvent s’opposer au
développement d’une résistance aux antibiotiques pour certains agents pathogènes. La vaccination
antigrippale pourrait aussi faire reculer des maladies non transmissibles, comme les cardiopathies
ischémiques.
Les programmes de vaccination ont permis d’améliorer l’infrastructure de soins de santé primaires
dans les pays en développement, de faire baisser la mortalité infanto-juvénile et de favoriser
l’autonomie des femmes dans le cadre d’une meilleure planification familiale, avec des bénéfices
sanitaires, sociaux et économiques conséquents.
La vaccination contribue partout à la croissance économique, grâce aux baisses de morbidité et
de mortalité. On a calculé que le retour annuel sur investissement de cette intervention se situait
entre 12 et 18 %. Elle entraîne également une augmentation de l’espérance de vie. Il est maintenant
reconnu que des vies longues et en bonne santé sont un préalable à la richesse qui favorise à son
tour la santé. Les vaccins constituent ainsi des outils efficaces pour réduire les inégalités en matière
de richesse et de santé
FE André,et al. Bulletin of the World Health Organization 2008;86:140-146

2
 Partie 1
Historique

Dès le XIème siècle, les Chinois pratiquaient la variolisation : il s’agissait d’inoculer une forme qu’on
espérait peu virulente de la variole en mettant en contact la personne à immuniser avec le contenu
de la substance suppurante des vésicules d’un malade. Le résultat restait cependant aléatoire et
risqué, le taux de mortalité pouvait atteindre 1 ou 2 %. La pratique s’est progressivement diffusée
le long de la route de la soie. Elle a été importée de Constantinople en occident au début du
XVIIIème siècle. En 1760, Bernoulli démontra que, malgré les risques, la généralisation de cette
pratique permettrait de gagner un peu plus de trois ans d’espérance de vie à la naissance.
Le médecin anglais Edward Jenner, très favorable à la variolisation, entend parler d’une croyance
populaire selon laquelle attraper la variole des vaches préserverait de la forme humaine. Le 14 mai
1796, il inocule à un enfant du pus prélevé sur la main d’une fermière infectée par la vaccine, ou
variole des vaches. Trois mois plus tard, il inocule la variole à l’enfant qui s’est révélé immunisé.
Cette pratique s’est répandue progressivement dans toute l’Europe.
Le principe de l’effet de la vaccination a été explicité par Louis Pasteur et ses collaborateurs, suite
aux travaux de Koch mettant en relation les microbes et les maladies. Cette découverte va lui
permettre d’améliorer la technique. Sa première tentative de vaccination fut la vaccination d’un
troupeau de moutons contre le choléra le 5 mai 1881. La première vaccination humaine (hormis la
vaccination au sens originel de Jenner) fut celle d’un enfant contre la rage le 6 juin 1885.

Tableau 1.I : Dates du développement des différents vaccins

Année Vaccin développé
XVIIIe siècle
1798 Variole
XIXe siècle
1885 Rage
1896 Typhoïde, choléra
XXe siècle
1923 Anatoxine diphtérique
1926 Anatoxine tétanique
1927 BCG
1936 Fièvre jaune
1945 Grippe
1955 Poliomyélite
1963 Rougeole
1967 Oreillons
1969 Rubéole
1980 Haemophilus influenzae b conjugué
1981/1986 Hépatite B (Antigène plasmatique, recombinant)
1983 Varicelle
1990 Méningocoques et pneumocoque (conjugués)
1991 Hépatite A
1992 Encéphalite japonaise
1995 Varicelle, hépatite A
1998 Rotavirus
XXIe siècle
2006-2007 Papillomavirus

3
Tableau 1.II : Au Maroc : Historique de la vaccination dans le secteur public

1929 introduction de la VAV

1949 introduction du BCG

1963 introduction du DTC

1964-67 organisation de campagnes VPO dans les grandes villes

1980 introduction du VAR

1987 restructuration du PEV en PNI

1987 premières journées nationales de vaccination

1987 introduction de la vaccination antitétanique pour les femmes en âge de procréation

1995 mise en œuvre de la stratégie d’éradication de la polio

1999 introduction de la vaccination contre l’hépatite B

2003 introduction de la vaccination combinée contre la rougeole et la rubéole (rentrée scolaire)

2003 introduction du premier rappel DTC-VPO ( à 18 mois)

2007 introduction de la vaccination contre les infections invasives à Hib

2008 introduction de la vaccination contre la rubéole des jeunes filles et femmes âgés de 15 à 24 ans

2008 introduction de rappel DTC-VPO à l’age de 5-6 ans

4
 Partie 2
Généralités

La vaccination constitue un droit fondamental de tout enfant et de toute personne éligible. C’est la
prestation dont le rapport coût efficacité n’est plus à démontrer à tous les niveaux. Elle a permis de
réduire de façon drastique la mortalité et la morbidité néonatale, infantile et juvénile.

Carnet de vaccination :
La vaccination est un acte médical qui engage la responsabilité des professionnels de santé. Cet
acte doit obéir aux règles suivantes :
• Toute vaccination doit être consignée sur le carnet de santé de l’enfant. Les pages « vaccinations »
du carnet de santé tiennent lieu de certificat. A défaut, un certificat sera délivré.
• Doivent figurer sur ces documents :
- le cachet du médecin, la date,
- le type de vaccin et le numéro du lot du vaccin.
• Les mêmes renseignements doivent rester en possession du médecin (fichier) ou du centre
de vaccination (registre). La vaccination implique également le patient et doit, comme tout acte
médical, être expliquée et comprise de la personne ou de ses parents ou tuteurs légaux. La
consultation médicale qui précède la vaccination doit comporter un entretien qui précisera les
bénéfices attendus tant individuels que collectifs ainsi que l’éventualité de survenue d’effets
indésirables et les mesures à prendre pour les atténuer.

Dossiers de vaccination
On devrait consigner les données sur les vaccins administrés à un enfant sur le carnet de vaccination que
possède la personne ou son parent ou tuteur :
- Le dossier tenu par le personnel soignant qui a administré le vaccin;
- Le registre local, provincial ou préfectoral.
- Dans chaque cas, il faut inscrire les renseignements suivants :
• Le nom commercial du produit;
• La ou les maladies que le vaccin permet de prévenir;
• La date d’administration (jour, mois et année);
• La dose;
• Le site d’injection et la voie d’administration;
• Le fabricant;
• Le numéro de lot;
• Le nom et le titre de la personne qui administre le vaccin.
Des étiquettes détachables réimprimées et le codage à barres des produits faciliteront un tel
enregistrement.

5
Protection vaccinale :
La protection induite par la vaccination peut être :
- directe et individuelle : elle repose sur l’immunité post-vaccinale.
- indirecte et collective : elle repose sur la réduction de la transmission inter-humaine au sein
d’une collectivité par une immunité dite «Groupe ou collective».
Selon les maladies considérées, l’objectif de la vaccination peut être :
- l’élimination de la maladie (absence de cas dans une région géographique définie pendant
une période suffisamment longue), voire son éradication (disparition de l’agent infectieux au
niveau mondial). Ces objectifs sont envisageables pour certaines maladies infectieuses virales
comme la poliomyélite et la rougeole dont la transmission est strictement inter-humaine et pour
lesquelles la vaccination avec un taux élevé de couverture permet, sans nécessiter de rappels,
l’arrêt de la circulation de l’agent infectieux (ex: l’éradication de la variole dans les années 80).
- le contrôle de l’infection dans une population donnée, particulièrement à risque. C’est le cas
des maladies infectieuses bactériennes comme la diphtérie et le tétanos qui nécessitent des
rappels itératifs pour maintenir une immunité durable. La protection individuelle est ici essentielle
pour réduire le nombre de cas. Lorsque la transmission inter-humaine de l’agent infectieux est
importante, comme pour la coqueluche, les rappels tardifs chez l’adolescent et l’adulte permettent
d’installer une immunité collective de groupe, réduisent la circulation du germe et protègent les
jeunes nourrissons les plus fragiles d’une contamination de leur entourage.

Une couverture vaccinale adéquate peut aider à protéger les personnes non immunisées

Population sensible à 100% Population sensible à 75%

Contacts primaires Contacts secondaires Contacts primaires Contacts II

Sujet
infecté

Légende

Sensible
Immun
Infecté
Contact

CONCLUSION
CONCLUSION CONCLUSION
CONCLUSION
Dans cette population hypothétique composée Dans cette population hypothétique
Dans hypothétique composée
uniquement
uniquement de de sujets
sujets réceptifs,
réceptifs, la maladie peut 75%de
à 75% de personnes
personnesi immunisées,
mmunisées, ccertains
ertains
se ppropager
ropager ddee façon
façon exponentielle
exponentielle ppour
our finir
finir sujets non
non immunisés
immunisésetetréceptifs
réceptifs(identifiés ici
(identifées
les personnes puisque en fin
par infecter toutes les ici
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de compte chaque
chaque p personne
ersonne entrera
entrera puisqu’il leur
leur sera
sera possible
possible d’éviter
d’éviter tout
tout contact
contact
éventuellement en contact avec une personne
persoone avec uune
ne personne
personne infectée. Ainsi llee taux
infectée. Ainsi taux ddee
infectée. propagation
propagation de l’infection pourra donc êêtre tre
contrôlé
contrôlé grâce
grâce àà une
une couverture.
couverture.

6
 Début et durée de l'immunité passive et active

titre des anticorps

protection

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
mois années

passive active rappel rappel

Fig 2.2: Anticorps protecteurs au cours de l’immunité passive et active

� � � �

Anticorps
Infection naturelle
Contact

Symptômes

Virémie

0 5 10 15 20 25 30 Jours

Vaccination
Vaccination

0 5 10 15 20 25 30 Jours

Fig 2.3: Anticorps protecteurs au cours de l’immunité passive et active

7
Vaccins en cours de développement :
L’univers toujours grandissant du développement des vaccins offre un potentiel de prévention
de maladies supplémentaires et d’amélioration de la facilité et de la sécurité de l’administration
des vaccins. Cependant, cela peut prendre des dizaines d’années avant que certaines des
découvertes les plus prometteuses ne s’avèrent sûres et efficaces, et ne soient disponibles à des
prix raisonnables.

Comment évalue-t-on et réglemente-t-on les vaccins ?

La mise au point d’un nouveau vaccin débute par des tests en laboratoire pré-cliniques visant
à s’assurer que les vaccins candidats produisent la réponse immunitaire requise pour prévenir
la maladie et n’étaient pas d’effets néfastes qui pourraient exclure leur utilisation chez les
humains. Des essais sur des sujets humains sont effectués et traversent plusieurs phases au
cours desquelles on examine progressivement un plus grand nombre de sujets. Selon le vaccin
en cause à l’étude, il faut des années à des décennies pour recueillir les données scientifiques
nécessaires sur l’immunogénicité, l’innocuité et l’efficacité en vue d’obtenir une autorisation de
mise sur le marché. Les études pré commercialisation sur les vaccins ne portent pas cependant
sur un nombre suffisant de sujets pour détecter des effets secondaires rares ou très rares.

Quels coûts doivent être inclus dans un budget de vaccination ?

Pour évaluer un budget de vaccination complet, les gestionnaires doivent calculer les coûts
totaux de tous les éléments du programme qui composent une activité spécifique du service
de vaccination, même ceux qui semblent moins évidents. Parmi les quelques éléments
communs des programmes devant être budgétisés citons : les vaccins, la chaîne du froid, les
aiguilles, les seringues, les boîtes de sûreté, la gestion des déchets, la surveillance des maladies,
la supervision, la formation, les systèmes informatiques de gestion, la mobilisation sociale, les
communications et le plaidoyer. Chacun de ces éléments se décompose en plusieurs coûts qui
devraient être inclus lors de la préparation du budget. Par exemple, le budget pour l’acquisition de
vaccins devrait inclure non seulement le coût des vaccins mais également les frais de transport,
d’assurance et les droits de douane. Les domaines du programme tels que la chaîne du froid,
la surveillance des maladies et la formation requièrent des dépenses pour le transport, les
fournitures, le matériel et les indemnités journalières. Outre ces frais récurrents, les gestionnaires
devraient veiller à inclure les coûts pour mener des études spéciales et développer, produire et
diffuser des matériaux.

Quels facteurs faut-il considérer pour déterminer l’interchangeabilité de vaccins ?

Les vaccins doivent être approuvés pour les mêmes indications, destinés à la même population et
être également acceptables du point de vue de l’innocuité, de la réactogénicité, de l’immunogénicité
et de l’efficacité.
L’innocuité, l’efficacité et la programmation dans le calendrier de tout nouveau régime devraient
être tout aussi acceptables. Même si les produits sont approuvés pour les mêmes indications,
différents fabricants utilisent souvent des méthodes de production, des concentrations d’antigènes,
des agents de stabilisation et de conservation différents. Chacune de ces variables pourrait influer
sur le profil d’immunogénicité, d’innocuité ou d’efficacité du produit. Il est donc nécessaire de se
familiariser avec les notices des différents vaccins pour en connaître les spécificités ainsi que leurs
modalités d’application.

8
 lgG maternelles lg du nouveau-né
lgM

lgG

IgA, IgD, IgE

-6 -3 0 3 6 9 12 mois

Tiré de : J.P. Regnault, Immunologie générale. Montréal,, décarie

1988.

Rate
Ganglion
lymphatique

Les cellules T matures résident

dans les ganglions lymphatiques
et les autres organes
lymphoïdes jusqu'à ce qu'un
agent pathogène envahisseur
déclenche leur activation

Agent pathogène envahisseur

Cellule T auxiliaire Cellule B

Ces cellules orchestrent l'immunité Les cellules T auxiliaires signalent
à médiation cellulaire aux cellules B de sécréter un
anticorps

Cellules-mémoire T
Reste après suppression de
l'infection pour réagir rapidement
face à toute infection future

Cellule T inflammatoire
Les cellules T auxiliaires signalent à ces
cellules d'activer les phagocytes

Cellules T "tueuse"
Les cellules T auxiliaires signalent à ces
cellules de tuer les cellules infectées

Fig 2.4: Immunité cellulaire

9
 Ganglion
lymphatique
Rate

Cellule B

Cellule T auxiliaire

Cellules-mémoire B
Les cellules B restantes
deviennent des cellules-
mémoires, qui assurent une
réponse rapide aux infections
futures enmultipliant, en Pathogène envahisseur
sécrétant de l'IgG et en se transformant
en cellules plasmatiques IgM
L'IgM est le première anticorps
à réagir face à un agent
pathogène envahisseur

IgG

Assure une protection

à long terme

Fig 2.5: Immunité hummorale

10
 Partie 3
Considérations importantes
en matière de vaccination

- Chapitre 1 : : Vaccinologie pratique......................................................................................13

- Chapitre 2 : Calendrier vaccinal..........................................................................................21

- Chapitre 3 : : Adjuvants........................................................................................................33

- Chapitre 4 : Chaîne de froid.................................................................................................35

- Chapitre 5 : Contre-indications.............................................................................................39

- Chapitre 6 : Techniques vaccinales......................................................................................41

- Chapitre 7 : Vaccination et douleur......................................................................................45

11
 Chapitre 1
Vaccinologie pratique
Robert Cohen & Claire-Anne Siegrist

Points essentiels
yy L’acte de vacciner est un acte médical responsable qui suppose le respect d’un certain
nombre de règles.
yy Les précautions qui entourent l’acte vaccinal comportent un interrogatoire standardisé du
patient ou des parents visant à dépister une contre-indication, à s’entourer de précautions
ou à différer éventuellement une vaccination.
yy Les conditions de conservation d’un vaccin doivent être respectées : ils doivent être stockés
à l’abri de la lumière, entre + 2 et + 8 °C et ne pas être congelés. Les vaccins ayant dépassé
la date de péremption ne doivent pas être utilisés. Toute vaccination doit être notée dans le
carnet de santé en précisant la date, la marque, le lot, et le nom du vaccinateur. Les mêmes
renseignements doivent figurer dans le dossier du patient.
yy On ne doit jamais mélanger dans la même seringue deux vaccins différents. Les règles
d’associations vaccinales sont simples : Tous les vaccins inactivés peuvent être administrés
le même jour ou dans n’importe quel intervalle de temps ;
yy Un vaccin vivant peut être administré en même temps que des vaccins inactivés ou dans
n’importe quel intervalle de temps ;
yy Si plusieurs vaccins vivants doivent être administrés, ils doivent l’être soit le même jour, soit
dans un intervalle minimal d’un mois.
yy Dans l’idéal, les vaccins doivent être administrés en respectant au plus près le calendrier
vaccinal en vigueur dans le pays, mais le fait que les calendriers vaccinaux puissent être
différents d’un pays à l’autre alors qu’ils utilisent des vaccins identiques témoigne qu’une
certaine souplesse est possible.
yy Lorsqu’un rattrapage est nécessaire, le principe est de ne pas recommencer la totalité de la
vaccination mais de mettre à jour le nombre de doses nécessaires en fonction de l’âge.
yy Il est important d’effectuer une primo-vaccination avec le même vaccin (vaccin de marque
identique). Toutefois, en cas d’absolue nécessité (manque de produit, rupture d’approvision-
ne-cours avec le vaccin d’un autre producteur que la stopper.
yy Les contre-indications à la vaccination sont peu nombreuses, essentiellement les réactions
allergiques graves de type anaphylactique et quelques contre-indications spécifiques à cer-
tains vaccins ou au terrain (vaccin vivant et immunodépression).
yy Le choix de la voie d’administration (sous-cutanée ou intramusculaire) repose essentielle-
ment sur des critères arrêtés au moment de l’enregistrement des vaccins. La face antéro-
externe de la cuisse jusqu’à 2 ans et le deltoïde après 2 ans sont les sites à privilégier.

Classifications des vaccins :

Il faut distinguer les vaccins vivants atténués des vaccins inactivés. Les premiers correspondent
à des agents infectieux vivants atténués : ils gardent la capacité de se multiplier et de provoquer
une infection inapparente ou atténuée en stimulant l’immunité spécifique de façon prolongée.
Ils peuvent parfois induire, au décours de la vaccination, des réactions générales, qui sont les
symptômes d’une forme mineure de la maladie qu’ils préviennent. Ces vaccins ne contiennent
pas d’adjuvant.

13
Les seconds sont des agents infectieux inactivés : la stimulation immunitaire est liée à la
reconnaissance par le système immunitaire de structures antigéniques de l’agent infectieux lui
permettant de développer une réponse adaptée et protectrice. Pour pouvoir induire une immunité
adéquate, l’ajout d’adjuvant (sels d’aluminium) est la règle.
Parmi ces vaccins inactivés, on distingue les vaccins entiers où l’agent est inactivé par procédé
physique ou chimique, des fractions antigéniques ou sous-unités vaccinantes : anatoxines,
antigènes capsulaires, particules virales…
Pour les formes injectables, les vaccins contenant un adjuvant doivent être administrés
préférentiellement en intra-musculaire (meilleure immunogénicité et meilleure tolérance locale)
et les vaccins non adjuvantés par voie sous-cutanée ou intramusculaire. Cela bien entendu en
dehors du BCG, qui s’administre par voie intradermique.

Précautions entourant le geste vaccinal :

L’administration de vaccins comporte des règles générales simples qu’il faut respecter.

A. Interrogatoire standardisé avant toute vaccination :

Plus que l’examen clinique ou la prise de température avant un vaccin, c’est l’interrogatoire du
patient ou des parents qui est la clé de voûte du dépistage des contre-indications, des précautions
ou des motifs de différer une vaccination. Six questions sont fondamentales :
o comment va votre enfant ces derniers jours ? (dépister les infections mineures ou modé-
rées que serait susceptible de présenter le candidat à la vaccination)
o présente-t-il des allergies à des aliments ou médicaments ? (rechercher une allergie
sévère à un des composants du vaccin)
o a-t-il présenté des réactions lors d’une injection précédente ? (rechercher une allergie
sévère à un des vaccins précédents ou une mauvaise tolérance du vaccin coquelucheux)
o a-t-il des antécédents médicaux personnels ou familiaux ? (rechercher des antécédents
de déficit immunitaire pour les vaccins vivants);
o a-t-il reçu des transfusions ou des perfusions d’immunoglobulines au cours de la
dernière année ? (retarder éventuellement l’injection d’un vaccin vivant);
o enfin, s’il s’agit d’une adolescente : êtes vous enceinte ou pensez-vous l’être dans
les prochains mois ?

B. Conditions de conservation :
Il est écrit de manière systématique et réglementaire sur toutes les boîtes et notices des vaccins : «Ce
médicament doit être conservé à une température comprise entre + 2 et + 8 °C (au réfrigérateur).
Ne pas congeler».
L’efficacité et la tolérance des vaccins dépendent en grande partie du respect de leurs conditions
de conservation et d’utilisation.
Un certain nombre de règles s’imposent en ce qui concerne les conditions de conservation. Les
réfrigérateurs utilisés doivent être en bon état de marche, ne pas servir à la conservation de
produits alimentaires et être équipés d’un thermomètre à températures maximale et minimale. Ils
doivent être dégivrés régulièrement, en conservant, pendant cette période, les vaccins dans un
autre réfrigérateur ou une glacière. Il faut éviter les coupures de courant intempestives, notamment
en fixant les prises d’alimentation, et éviter les ouvertures inutiles du réfrigérateur.
Les vaccins doivent être stockés à l’abri de la lumière, entre + 2 et + 8 °C et ne pas être congelés.
Dans le réfrigérateur, les produits ne doivent pas être conservés dans la porte et seront rangés

14
selon leur date de péremption, afin d’éliminer les vaccins qui l’ont dépassée et de permettre
l’utilisation des vaccins les plus anciens pour éviter des gâchis.

C. Conditions d’utilisation :
Les vaccins lyophilisés monodoses doivent être utilisés immédiatement après reconstitution, en
s’assurant que leur dissolution est complète.
Les vaccins multidoses reconstitués dans leur solvant peuvent être utilisés pour la vaccination
de plusieurs enfants successivement (BCG ); ils doivent être conservés au froid entre chaque
utilisation et éliminés à la fin de la séance de vaccination, au plus tard 4 heures après la remise
en suspension.
Comme avant toute injection, le lavage des mains du vaccinateur et la désinfection de la peau du
patient sont nécessaires. Après avoir piqué, une aspiration est nécessaire pour éliminer le risque
d’injection intra-vasculaire. Après l’injection, il ne faut pas recapuchonner l’aiguille mais la jeter
dans les containers appropriés, pour qu’elle suive les conditions de collecte des objets piquants et
tranchants souillés, et se relaver les mains.
Après le vaccin, le patient doit être surveillé, dans la mesure du possible, pendant les 15 à 20
minutes qui suivent pour prendre en charge une éventuelle allergie ou un malaise vagal.
Toute vaccination doit être notée dans le carnet de vaccination, en précisant la date, la marque, le
lot, le nom du vaccinateur. Les mêmes renseignements doivent figurer dans le dossier du patient,
quel que soit le support de ce dossier : traditionnel (papier), électronique comme la carte à puce
(Vaccicarte) ou bien encore on line (e-dossier médical).
L’administration systématique de paracétamol (seul antipyrétique ayant fait l’objet d’études en
double aveugle) diminue l’incidence et l’importance des symptômes généraux, notamment de la
fièvre, au décours des vaccinations coquelucheuses. Deux conditions sont à respecter : la prise
d’antipyrétique doit être précoce (avant ou au moment même du geste vaccinal, puis poursuivie
en fonction de l’évolution) ; la posologie doit être suffisante (15 mg/kg/dose, au maximum 4 prises
par jour). Cette prophylaxie de la fièvre post-vaccinale est recommandée systématiquement pour
les patients qui ont des antécédents personnels ou familiaux de convulsions ; pour les autres, elle
est laissée à l’appréciation du prescripteur.

Associations vaccinales :
Les calendriers vaccinaux actuels comportent l’injection le même jour de nombreuses valences
vaccinales. Certaines vaccinations se font grâce à des multivalents (combinaison vaccinale),
d’autres par l’injection simultanée en des sites différents. Les deux règles à respecter sont :
o d’une part, ne jamais mélanger dans la même seringue deux vaccins différents ;
o d’autre part, respecter les AMM. En effet, pour tous les vaccins récents des études d’asso-
ciations vaccinales sont demandées aux producteurs dans le but de démontrer l’immuno-
génicité et la tolérance des associations les plus fréquentes.
Lors d’un rattrapage vaccinal ou avant un départ en voyage, les délais impartis font que d’autres
associations sont parfois nécessaires.
Les règles d’associations vaccinales sont simples :
o tous les vaccins inactivés peuvent être administrés en même temps (la limite étant celle
de la tolérance au nombre d’injections !) ou dans n’importe quel intervalle de temps (jours,
semaines, mois) ;
o un vaccin vivant peut être administré en même temps que des vaccins inactivés ou dans
n’importe quel intervalle de temps ;

15
o en revanche, si plusieurs vaccins vivants doivent être administrés, ils doivent l’être soit le
même jour, soit dans un intervalle minimal d’un mois.

Espacement des doses vaccinales :

Le moment d’administration et l’espacement des doses sont des éléments très importants de la
bonne utilisation des vaccins.
Des circonstances particulières sont toutefois rencontrées en pratique et peuvent conduire à sortir
du calendrier vaccinal habituel.
Parmi elles figurent en bonne place la non-compliance des parents et/ou les fausses croyances
sur les effets indésirables ou les contre-indications des vaccins.
Il peut aussi arriver que des infections intercurrentes ou, plus rarement, l’administration
d’immunoglobulines fassent décaler l’injection programmée.
Dans l’idéal, les vaccins doivent être administrés en respectant au plus près le calendrier vaccinal
en vigueur dans le pays. Mais le fait que les calendriers vaccinaux puissent être différents d’un
pays à l’autre, tout en utilisant des vaccins identiques ou assez proches, témoigne déjà qu’une
certaine souplesse est possible.
Le type de vaccin à pratiquer est aussi à prendre en compte :
o les vaccins vivants atténués entraînent une immunité prolongée dès la première injection.
Si une deuxième injection est parfois nécessaire, c’est essentiellement pour « rattraper »
un petit pourcentage de la population qui n’aurait pas répondu à la première dose. Ainsi,
la première dose de vaccin rougeoleux a une immunogénicité de l’ordre de 90-95 %, et la
deuxième dose permet de rattraper les 5 à 10 % n’ayant pas répondu la première fois. La
date elle-même de la deuxième injection n’a donc vraiment pas d’importance sur le plan
immunitaire (elle peut cependant en avoir sur le plan épidémiologique); en revanche, l’«in-
tervalle minimal» de un mois entre les deux injections est important;
o pour les vaccins inactivés, la première dose n’est pas suffisante le plus souvent, et une
deuxième, voire une troisième dose sont nécessaires pour obtenir une immunité convena-
ble. La plupart de ces vaccins contiennent un adjuvant (le plus couramment un sel d’alu-
minium) pour augmenter et prolonger la réponse immunitaire. Malgré cet adjuvant, les taux
d’anticorps peuvent redescendre en quelques années au-dessous des seuils considérés
comme protecteurs. De ce fait, des injections de rappel sont nécessaires au bout de quel-
ques années. L’existence d’une mémoire immunitaire prolongée permet à l’organisme de
répondre rapidement à une dose de rappel, même si elle est très éloignée de la dose pré-
cédente.
Tous les vaccins inactivés ne suivent cependant pas ce schéma :
o chez les enfants, aucune injection de rappel n’est nécessaire pour l’hépatite B et l’hépatite
A, sous réserve d’un schéma complet de la vaccination initiale et sauf cas particuliers. En
effet, la longue période d’incubation de ces deux virus permet la réactivation de la mémoire
immunitaire induite par le vaccin;
o pour le vaccin conjugué contre Haemophilus influenzae type b, aucune injection de rappel
n’est nécessaire après 5 ans, car la maladie naturelle est exceptionnelle après cet âge. De
plus, une fois que le sujet est bien immunisé, le contact avec la bactérie a un effet rappel;
o pour le vaccin coquelucheux, la majorité des patients n’ont plus d’anticorps à des taux signi-
ficatifs 3 à 5 ans après la dernière dose, mais semblent encore partiellement protégés, du
fait probablement d’une immunité cellulaire prolongée.

16
Augmenter l’intervalle entre deux doses par rapport au schéma recommandé ne diminue pas la
réponse au vaccin. Il n’est donc jamais nécessaire de recommencer un schéma vaccinal à cause
d’un intervalle trop important entre deux doses ; il suffit de compléter la vaccination en administrant
le nombre de doses que l’enfant aurait dû recevoir en fonction de son âge. Le fait d’augmenter
l’intervalle prévu entre deux doses d’un vaccin a pour conséquence de différer le moment où
l’enfant sera protégé et revient donc à prendre le risque qu’il soit infecté durant cette période.
Réduire l’espacement entre deux doses par rapport au schéma recommandé peut d’une part
augmenter la réactogénicité locale et générale et d’autre part diminuer la réponse immunitaire.
L’Académie américaine de pédiatrie considère qu’un délai inférieur à 25 jours entre deux vaccins
contenant les valences diphtérie, tétanos, polio, coqueluche, Haemophilus b, hépatite B et
pneumocoque est insuffisant et doit conduire à ne pas compter cette vaccination dans le schéma
vaccinal, et par conséquent à proposer une injection supplémentaire.
Tous les vaccins peuvent être administrés après ou en même temps qu’une IDR. . En revanche,
il vaut mieux éviter de réaliser une IDR dans les 4 à 6 semaines qui suivent l’administration des
vaccins vivants, car ils peuvent induire une réponse faussement négative. Cela a essentiellement
été démontré pour le vaccin contre la rougeole.

Interchangeabilité des vaccins :

Des vaccins comparables sont produits et commercialisés par différents laboratoires : hépatite B,
hépatite A, coquelucheux acellulaire, vaccins rougeole-oreillons-rubéole. Ces vaccins sont, dans
l’ensemble, considérés comme interchangeables : une vaccination peut être commencée par un
produit et poursuivie par un autre pour les autres injections. Il faut savoir cependant que l’on ne
dispose que de très peu de données sur cette interchangeabilité.
Pour l’instant, sont considérés comme interchangeables : les différents vaccins contre l’hépatite B
commercialisés à ce jour, les vaccins contre l’hépatite A, les vaccins rougeole-oreillons-rubéole,
les vaccins combinés comportant la valence coqueluche acellulaire en rappel à 18 mois et à
11 ans. À ce jour, en revanche, aucune étude ne permet de proposer l’interchangeabilité entre
les différents vaccins coquelucheux acellulaires. Aussi, ils ne doivent pas être interchangés au
cours de la primo-vaccination, la nature et la dose des antigènes vaccinaux étant différentes d’un
producteur à l’autre.
Faute de données cliniques, il est important de primo-vacciner avec le même vaccin. Toutefois,
en cas d’absolue nécessité (par exemple, manque de produit, rupture d’approvisionnement ou
changement de produits lors d’appel d’offres sur le marché public), il vaut mieux terminer la
vaccination en cours avec le vaccin d’un autre producteur que la stopper.

Vraies et fausses contre-indications :

Il n’y a aucune preuve qu’une maladie aiguë réduise l’efficacité des vaccins ou augmente le
risque d’effets indésirables. En pratique, l’éventuel inconvénient de vacciner un patient dans cette
situation est que certains signes cliniques probablement dus aux vaccins (notamment la fièvre)
soient difficiles à interpréter après la vaccination et compliquent ainsi la prise en charge de la
maladie.
De ce fait, lorsqu’on est en présence d’une maladie aiguë sévère ou de gravité moyenne, qu’il
s’agisse d’un vaccin inactivé ou d’un vaccin vivant, l’injection doit être retardée jusqu’à la guérison
de l’affection.
En revanche, des affections mineures, comme une rhinopharyngite, une otite, une laryngite, une

17
bronchite ou une diarrhée modérée, ne sont pas des contre-indications à la vaccination. En effet,
une seule étude suggère que la réponse à la vaccination contre la rougeole puisse être diminuée
par ce type d’affection.
Les contre-indications vaccinales interdisent par principe la poursuite de la vaccination. Elles
doivent être recherchées systématiquement, mais sont peu nombreuses :
o tous les vaccins : réaction allergique grave (telle qu’anaphylaxie) à une vaccination anté-
rieure ;
o vaccins coquelucheux : maladie neurologique non encore identifiée ou évolutive, encéphalo-
pathie aiguë dans les 7 jours suivant un vaccin coquelucheux ;
o vaccins ROR : réaction anaphylactique à la néomycine ou à la gélatine, grossesse (délai de
contraception : 1 mois), immunodéficience marquée.
Les mesures de précaution signalent des situations dans lesquelles la vaccination peut être
indiquée si, après examen détaillé, son bénéfice est jugé supérieur au risque encouru. Ces
situations sont les suivantes :
o tous les vaccins : réaction allergique non anaphylactique (prévoir éventuellement un anti-
histaminique per os au moment du vaccin et pendant 48 h), maladie aiguë sévère (avec ou
sans fièvre) ;
o vaccins coquelucheux : fièvre ≥ 40,5 °C (prévoir des fébrifuges), pleurs persistants ≥ 3
h, convulsions, collapsus ou épisode d’hypotonie-hyporéactivité dans les 48 h suivant une
dose de vaccin coquelucheux
o (récidives rares, discuter d’une surveillance médicale pendant quelques heures après la
vaccination) ;
o vaccin antitétanique : syndrome de Guillain-Barré dans les 6 semaines suivant un vaccin
antitétanique (pas de revaccination sans démonstration de sérologie négative et évaluation
du risque de tétanos) ;
o vaccins ROR : antécédents de thrombocytopénie (post-virale, idiopathique ou après vac-
cination ROR). Risque de rechute possible, mais beaucoup moins élevé et moins sévère
qu’après infection, donc vaccination indiquée si sujet encore séronégatif.
Les situations suivantes permettent la vaccination avec les précautions habituelles (risques non
augmentés) :
o tous les vaccins : réactions locales modérées, maladie aiguë peu sévère, traitement antibio-
tique en cours, convalescence, exposition récente à une maladie infectieuse, allergies non
dirigées contre des composants du vaccin, asthme, eczéma, diabète, prématurité… ;
o vaccins coquelucheux : fièvre < 40,5 °C, antécédents de convulsions (avec ou sans fièvre),
antécédents familiaux de convulsion, de mort subite du nourrisson ou d’effets indésirables
après vaccin coquelucheux, maladie neurologique non évolutive (y compris épilepsie, com-
plications périnatales…) ;
o vaccins ROR : allergie au blanc d’œuf, réaction non anaphylactique à la néomycine, al-
laitement, grossesse ou immunodéficience dans la famille, infection à VIH sans immuno-
déficience grave, antécédents de rougeole, rubéole ou oreillons, tuberculose ou test à la
tuberculine positif ou concomitant…

Rattrapage des vaccinations (tableaux 2.II et 2.III)

18
Sites et voies d’administration :

A. Voies d’administration :
La voie d’administration (SC, IM ou ID) a une influence majeure, tant sur la qualité des réponses
vaccinales que sur la fréquence et l’intensité des effets secondaires locaux éventuels. Cette
influence dépend néanmoins de la nature des vaccins. Pour les vaccins inactivés adsorbés
contenant des adjuvants (soit la majorité des vaccins pédiatriques, DTCoq et autres combinaisons
vaccinales), en termes de réactogénicité, la formation éventuelle de granulomes ou de nodules
inflammatoires se traduit par des effets secondaires locaux plus importants lors d’une administration
par voie sous-cutanée que par voie intramusculaire.
L’immunogénicité des vaccins inactivés est généralement meilleure par voie intramusculaire que
par voie sous-cutanée (rôle d’une meilleure vascularisation ?). Il a été investigué et montré pour
certains vaccins (particulièrement pour celui contre l’hépatite B) que l’injection dans le muscle était
plus immunogène que la voie sous-cutanée. Il est donc recommandé d’injecter tous les vaccins
adsorbés à un adjuvant (hydroxyde d’aluminium) par voie intramusculaire.
Les vaccins inactivés non adsorbés, comme les vaccins polysaccharidiques capsulaires
(pneumocoque, méningocoque, typhoïde), sont bien tolérés quelle que soit la voie (sous-cutanée
ou intramusculaire). Peu d’études ont comparé l’immunogénicité relative de ces deux voies, ce qui
devrait conduire à faire préférer la voie intramusculaire pour ces vaccins polysaccharidiques dont
l’immunogénicité intrinsèque n’est pas élevée, bien qu’une injection sous-cutanée soit possible.
Pour les vaccins à virus vivants atténués, la voie d’administration ne semble jouer aucun rôle
(données des producteurs, non publiées). Cette observation est tout à fait logique, puisque les
virus vaccinaux pénètrent rapidement dans la circulation sanguine et se répliquent dans les
cellules de l’hôte disséminées à travers l’organisme, quel que soit le mode d’administration.
Si la voie d’administration sous-cutanée est généralement recommandée pour le vaccin
rougeole-oreillons-rubéole, cela repose essentiellement sur des données historiques (dossier
d’enregistrement initial du vaccin) puis sur l’habitude, et non sur des bases immunologiques. Le
fait que certains producteurs recommandent, pour le vaccin rougeole-oreillons-rubéole, seulement
la voie sous-cutanée alors que d’autres recommandent également la voie intramusculaire dépend
apparemment du fait que les producteurs aient fourni ou non aux autorités d’enregistrement des
données démontrant une immunogénicité semblable par voie intramusculaire ou sous-cutanée.
En conclusion, le choix de la voie d’administration repose essentiellement sur des critères arrêtés
au moment de l’enregistrement des vaccins ou sur des critères d’habitude ou de commodité pour
le praticien.
À l’exception du BCG, tous les vaccins peuvent être injectés par voie intramusculaire, comme le
souligne l’article de Zuckerman, sauf dans le cas des patients porteurs de troubles de la crase
sanguine.

B. Influence du site d’injection :« l’aile ou la cuisse ? »

Le choix du site d’injection influence directement la probabilité de réaliser une injection réellement
intramusculaire, et donc indirectement l’immunogénicité et la tolérance vaccinale. Les sites
privilégiés pour réussir une injection intramusculaire sont la cuisse (quadrant supéro-externe
du quadriceps) chez le nourrisson et le jeune enfant, et le deltoïde chez l’enfant, l’adolescent
et l’adulte. L’injection dans la fesse n’est pas recommandée, étant donné le risque possible de
lésion du nerf sciatique, la faible masse musculaire et d’éventuels problèmes d’asepsie chez le

19
nourrisson, l’épaisseur du tissu graisseux sous-cutané chez l’adulte.
Cependant, de nombreux praticiens estiment qu’il vaut mieux s’en tenir au site d’injection
qu’ils ont appris à utiliser plutôt que d’en changer. Dans la mesure où l’injection est réellement
intramusculaire, le site d’injection n’a aucune influence sur l’efficacité et la tolérance vaccinales.

20
 Chapitre 2
Calendrier vaccinal

Les objectifs du Programme National d’Immunisation sont :

- Atteindre et maintenir une couverture vaccinale uniforme supérieure ou égale à 95% à tous les
niveaux,
- Obtenir, avec les autres pays de la région, la certification de l’éradication de la poliomyélite vers
l’an 2012,
- Maintenir l’élimination du tétanos néonatal et maternel,
- Éliminer la rougeole, la rubéole et le syndrome de rubéole congénitale vers l’an 2010,
- Introduire les autres rappels et les autres antigènes dans le calendrier national de vaccination,
- Appuyer la politique de régionalisation et l’intégration des activités de vaccination et de
surveillance épidémiologique,
- Impliquer davantage le secteur privé dans les activités de vaccination et de surveillance
épidémiologique.
En médecine libérale :
- Assurer la vaccination de routine
- Compléter la vaccination initiés dans le secteur public de certains enfants
- Administrer d’autres vaccins non inclus dans le calendrier national
Tableau 2.I : calendrier national d’immunisation en vigueur

âge de l’enfant Vaccins

A la naissance BCG + VPO (zéro) + HB1
6 semaines DTC1-Hib1 + VPO1 + HB2
10 semaines DTC2-Hib 2 + VPO2
14 semaines DTC3-Hib 3 + VPO3
9 mois* VAR + HB3
18 mois DTC-VPO (premier rappel)
6 ans (rentrée scolaire) RR
Le calendrier sera revu fin 2009.
Stratégie d’éradication et d’élimination de certaines maladies cibles:

1. Stratégie d’éradication de la poliomyélite :

La communauté internationale recommande aux pays ce qui suit :
- Atteindre une couverture vaccinale par le VPO3 ≤ à 90 % à tous les niveaux,
- Organiser des journées nationales de vaccination (JNV) par le VPO pour les enfants de moins
de 5 ans pendant 3 à 4 années après la disparition du virus sauvage du pays,
- Assurer une surveillance active des cas de paralysie flasques aigües (PFA) 
- Assurer le confinement du poliovirus sauvage ou de tout liquide potentiellement infectieux
selon les recommandations de l’OMS.
- Avoir un plan de riposte en cas d’importation de poliovirus sauvage d’un autre pays pour agir
rapidement et efficacement en vue de contenir la situation le plus rapidement possible.

21
2. Stratégie d’élimination de la rougeole :
La communauté internationale recommande aux pays ce qui suit :
- Atteindre une couverture vaccinale par le vaccin anti-rougeoleux ≥ à 95% (deux doses) à tous
les niveaux,
- Organiser une campagne de masse pour éliminer le maximum de susceptibles (c’est-à-dire
les groupes d’âge où il y a un grand nombre d’enfants non vaccinés ou enfants vaccinés et non
immunisés à cause de l’interférence avec les anticorps d’origine maternelle),
- Introduire une deuxième dose de vaccin anti-rougeoleux (à 18 mois ou à la rentrée scolaire ou
organiser des campagnes de rattrapage tous les 5 ans)
- Assurer une surveillance active des cas de fièvre avec éruption,
- Analyse sérologique pour confirmer les cas (rougeole ou rubéole ou pas de rougeole et pas
de rubéole).
3. Stratégie d’élimination du tétanos néonatal et maternel :
La communauté internationale recommande aux pays ce qui suit :
- Vacciner les femmes en âge de procréation contre le tétanos pour prévenir le tétanos néonatal
et maternel : chaque mère doit recevoir 5 doses de VAT ,
- Encourager l’accouchement en milieu hygiénique,
- Pour l’élimination du tétanos total (nouveau-nés, femmes et hommes) : primo vaccination :
3 doses de DTC avant un an, un rappel à 18 mois, un rappel à 5 ans et d’autres rappels tous
les 10 ans.

Comment vacciner les enfants qui ne peuvent documenter leur statut vaccinal ?
Les enfants qui ne possèdent pas de preuves écrites de vaccination doivent entreprendre le
calendrier adapté prévu pour les enfants qui n’ont pas été immunisés dès leur première enfance.
Les éléments suivants peuvent aider à reconstituer l’histoire vaccinale : l’âge de la personne;
la date d’introduction des vaccins au Maroc; le souvenir des parents; une histoire antérieure de
vaccination, etc. Si on a de bonnes raisons de croire que la primo-vaccination a été complétée,
on administre des injections de rappel, s’il y a lieu. Dans le cas contraire, on peut entreprendre la
vaccination selon le calendrier adapté (voir tableaux 2.II et 2.III.)
Les vaccins contre la rougeole, la rubéole, les oreillons, la poliomyélite, les infections à Hib,
l’hépatite B et la grippe peuvent être administrés sans problème, car il a été démontré que
l’administration répétée de ces vaccins ne provoque pas d’effets indésirables supplémentaires.
Les personnes qui ont fait une réaction locale importante à la vaccination primaire avec les vaccins
comprenant les composantes diphtérique, tétanique et surtout coquelucheuse devraient faire
l’objet d’une évaluation individuelle avant de recevoir une nouvelle dose de ces vaccins.

22
 Tableau 2.II : Calendrier de vaccination pour les enfants de < 7 ans non immunisés pendant la première année de vie

Moment propice à Hib RRO Hépatite B Vaccin contre le Vaccin contre le

DTC Polio Varicelle*
la vaccination (<2 ans) RR (3 doses) pneumocoque méningocoque*

Première visite X X X X X X X X

1-2 mois plus tard X X X (X) X X (X) (X)

1-2 mois plus tard X (X) (X)

6-12 mois plus tard X X (X) X

4-6 ans X X

14-16 ans

23
* vaccination facultative

Tableau 2.III : Calendrier de vaccination systématique pour les enfants de ≥ 7 ans et pas encore vaccinés

Moment propice à la Hépatite B

DTP RRO Varicelle* Vaccin contre le méningocoque*
vaccination (3 doses)

Première visite X X X X X

1-2 mois plus tard X X X (X)

6-12 mois plus tard X X

10 ans plus tard X

* vaccination facultative
Est-il possible d’administrer simultanément des vaccins différents ?
Oui, mais des recommandations précises existent pour les vaccins vivants. L’expérimentation
clinique et la pratique ont justifié l’administration de certains vaccins simultanément, mais pas dans
le même site anatomique. L’administration simultanée est plus particulièrement importante dans
certaines situations, comme par exemple une exposition imminente à des maladies infectieuses
sévères, ou la préparation en vue d’un voyage à l’étranger, ou encore quand on doute de revoir
en consultation la personne pour une autre vaccination. Les vaccins individuels ne doivent pas
être mélangés dans la même seringue, à moins que le fabricant ou les autorités de santé ne
l’autorisent, voire le recommandent.
En général, les vaccins tués peuvent être administrés simultanément dans des sites séparés (au
moins un intervalle de 4 semaines). En général, un vaccin tué peut être administré simultanément
ou à n’importe quel moment avant ou après un vaccin vivant, mais en des sites différents :
- le vaccin DTP peut être administré simultanément au vaccin oral contre la poliomyélite.
- le vaccin contre l’hépatite B, administré en même temps que le vaccin contre la fièvre jaune
donne une sécurité et une efficacité identiques à leur administration séparée.
Lorsque c’est possible, des vaccins à base de virus vivants seront administrés le même jour ou
à 30 jours d’intervalle. Le vaccin contre la varicelle peut être administré soit le même jour que le
vaccin RRO, soit en respectant un intervalle de 4 semaines.

Associations vaccinales
Les progrès dans l’élaboration de nouveaux vaccins et la nécessité de simplifier les programmes
de vaccination ont conduit depuis longtemps à associer entre eux les vaccins usuels. Dès 1963, au
Maroc, le vaccin DTCoq a permis d’étendre plus rapidement la protection contre la coqueluche, en
raison du caractère obligatoire des valences D et T. Les vaccins associés améliorent l’acceptabilité,
allègent les calendriers et permettent d’augmenter la couverture vaccinale.
On distingue :
- les associations vaccinales combinées, où les différents vaccins sont mélangés dans une
même seringue, parfois extemporanément ;
- les associations vaccinales simultanées, où les différents vaccins sont administrés au même
moment et à la même personne, mais en des sites séparés.

Est-il établi que les vaccins combinés sont aussi efficaces que les vaccins isolés?
La vaccination combinée RRO est aussi efficace que trois vaccinations séparées. Les vaccinations
contre le tétanos ou la poliomyélite sont tout aussi efficaces lorsqu’elles sont données avec les
vaccins contre la coqueluche et la diphtérie. Le pourcentage d’enfants répondant à la vaccination
contre l’hépatite B n’est pas plus faible après vaccination des nourrissons par un vaccin combiné
(vaccins hexavalents) qu’après la vaccination par un vaccin isolé. Le vaccin contre la méningite
à Hib n’est pas moins efficace lorsqu’il est donné en combinaison avec diphtérie-tétanos et
coqueluche à germes entiers ou sous forme de vaccins combinés (DTC+Hib et DTCHepB+Hib).
La difficulté rencontrée dans le développement des vaccins combinés a été le remplacement
des vaccins contre la coqueluche à germes entiers par les vaccins acellulaires, pour avoir des
vaccins contre la coqueluche qui soient mieux tolérés. Il est vrai que le taux d’anticorps contre Hib
diminue dans la plupart des vaccins qui le combinent au vaccin coqueluche acellulaire. Mais cette
diminution est sans conséquence sur l’efficacité vaccinale si le programme de vaccination inclut
une dose de rappel dans la 2ème année de vie.

24
Vaccin hexavalent
C’est quoi un vaccin hexavalent ?
Introduit depuis 2007 au Maroc, un vaccin combiné hexavalent offre une protection simultanée
contre 6 pathogènes (poliomyélite, diphtérie, tétanos, coqueluche, Haemophilus influenzae de
type b et hépatite B) et permet de limiter l’inflation du nombre d’injections nécessaires pour
protéger l’enfant. La pierre angulaire de cette nouvelle combinaison vaccinale est le vaccin anti-
coquelucheux acellulaire.
La vaccination de base de l’enfant peut donc être réalisée, en théorie, au cours de 4 visites
et ne nécessite plus que 3 ou 4 injections pour être complète. Outre la réduction du nombre
d’injections à administrer à l’enfant et par conséquent la garantie d’un meilleur confort pour lui, la
vaccination hexavalente permet d’améliorer les couvertures vaccinales, de diminuer le poids des
maladies évitables par la vaccination, de simplifier la gestion des programmes de vaccination et
éventuellement de diminuer les coûts de mise en place de ceux-ci.

Pourquoi moins de doses ?

Pour plusieurs raisons :
- Coût individuel et collectif
- Réduction de nombre d’injections : acceptabilité, compliance et moins de douleur
- Réduction de nombre de consultations
- Réduction des effets indésirables éventuels
- Possibilité de rajouter des vaccins au calendrier vaccinal comme le vaccin anti-pneumococcique
Les combinaisons vaccinales entraînent pour le vacciné un meilleur confort et une meilleure
acceptabilité, pour le vaccinateur, une plus grande facilité d’emploi et un gain de temps, et pour la
Santé publique, une diminution du nombre de visites, une augmentation de la couverture vaccinale,
enfin et surtout un moindre coût. Cependant les combinaisons vaccinales exposent à différents
problèmes : compatibilité des antigènes, des conservateurs et des adjuvants

Quelles sont les modifications induites par I’utilisation des vaccins hexavalents par rapport
aux recommandations du calendrier vaccinal ?
L’utilisation exclusive des vaccins hexavalents aurait pour conséquence d’effectuer la primo-
vaccination anticoquelucheuse avec un vaccin acellulaire, ce qui doit conduire à évaluer la
tolérance, l’immunogénicité et l’efficacité d’une telle mesure.
La combinaison d’un vaccin coquelucheux acellulaire et un vaccin anti-Haemophilus b induit une
diminution de la production des anticorps anti-Haemophilus b. Il faut impérativement s’assurer que
cette baisse d’immunogénicité ne s’accompagne pas d’une baisse d’efficacité.

Qu’apportent les vaccins hexavalents ?

Les vaccins hexavalents réalisent une sorte de compromis entre :
- des avantages certains : réduction du nombre d’injections (de neuf à six avant l’age de 2 ans),
simplification du calendrier vaccinal, meilleure tolérance du fait de l’utilisation en primo-vaccination
des vaccins coquelucheux acellulaires. La diminution du nombre d’injections devrait favoriser la
vaccination contre le pneumocoque par un vaccin polysaccharidique conjugué et son intégration
dans le calendrier vaccinal dès l’âge de 2 mois ;
- et des inconvénients potentiels impliquant une surveillance épidémiologique : moindre
immunogénicité pour les vaccins anti-Haemophilus b et anti-hépatite B, mais avec de solides
arguments pour penser qu’elle sera sans conséquence clinique, diminution d’efficacité possible
de 5 à 10 % en ce qui concerne la protection vis-a-vis de la coqueluche.

25
Les vaccins hexavalents devraient permettre d’augmenter la couverture vaccinale vis-a-vis de
l’hépatite B. Substituer simplement les hexavalents aux pentavalents aurait pour conséquence
de faire quatre injections de vaccin hépatite B, alors que l’on sait aujourd’hui que trois injections
suffisent pour protéger. Une vaccination comportant deux injections d’hexavalent à 2 et 4 mois et
un pentavalent à 3 mois avec un rappel avec l’hexavalent parait donc plus souhaitable, même si
elle peut sembler plus complexe.

Quelle recommandation pour l’administration ?

Pour les nourrissons dont les parents souhaitent qu’ils soient vaccinés contre l’hépatite B ,
l’utilisation du calendrier suivant :
- 2 mois : vaccin hexavalent,
- 3 mois : vaccin pentavalent,
- 4 mois : vaccin hexavalent,
- 16 / 18 mois : rappel hexavalent

Tableau 2.IV : Calendrier de vaccination contre l’hépatite B et vaccin hexavalent chez les nourrissons
Age Vaccin Valences
Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio, infection à Heamophilus
Deux mois Vaccin hexavalent
influenzae b, Hépatite B
Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio, infection à Heamophilus
Trois mois Vaccin pentavalent
influenzae b
Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio, infection à Heamophilus
Quatre mois Vaccin hexavalent
influenzae b, Hépatite B
Seize à dix-huit Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio, infection à Heamophilus
Vaccin hexavalent
mois influenzae b, Hépatite B

Peut-on déterminer si un enfant qui a été vacciné par un hexavalent est protégé à long
terme contre l’hépatite B ou non ?
La protection à long terme contre l’hépatite B repose sur l’induction de l’immunité mémoire. Celle-
ci est particulièrement efficace lorsque des taux élevés d’anticorps sont atteints un mois après
la dernière dose de vaccin. Les anticorps baissent ensuite progressivement, mais la protection
persiste parce que la mémoire immunitaire peut se réactiver rapidement si nécessaire.
Il est possible de doser les anticorps contre l’hépatite B dans le sang, même longtemps après la
dernière dose de vaccin mais dans ce cas l’interprétation est délicate.
Un taux d’anticorps < 100 UI/l, ne permet pas de déterminer si l’enfant avait atteint un taux
d’anticorps = 100 UI/l un mois après sa dernière dose de vaccin ou si ce seuil n´avait pas été
atteint. Un dosage des anticorps contre l’hépatite B plusieurs mois ou années après la dernière
dose de vaccin hexavalent ne permet donc pas de déterminer de façon fiable si la vaccination a
induit ou non une protection à long terme.

Peut-on déterminer si un enfant qui a été vacciné par un hexavalent est protégé à long
terme contre l’Haemophilus b ?
Il existe une corrélation entre les taux d’anticorps sériques anti-PRP (polyribosylribitol phosphate)
et la protection vis-a-vis des infections invasives à Haemophilus b. Les taux d’anticorps de
0,15 µg/ml, considérés comme taux protecteur minimal, et de 1µg/ml et plus, considèré comme taux
protecteur de longue durée, ont été déterminés avec le vaccin anti-Haemophilus polysaccharidique,
utilisé avant les vaccins conjugués.

26
La combinaison du vaccin anti-Haemophilus b avec un vaccin coquelucheux acellulaire provoque
une diminution de la production des anticorps anti-Haemophilus lorsque cette combinaison est
utilisée en primo-vaccination, si on la compare au taux d’anticorps obtenu lorsque le vaccin anti-
Haemophilus est administré séparément. La plupart des études montrent que les combinaisons
comportant un mélange de vaccin coquelucheux acellulaire et de vaccin Haemophilus b sont très
immunogènes en rappel.
Le fait de combiner un vaccin anti-coquelucheux acellulaire et un vaccin conjugué anti-Haemophilus
b diminue donc l’immunogénicité du vaccin anti-Haemophilus avec une diminution de la moyenne
géométrique des titres d’anticorps anti-PRP et une diminution du pourcentage d’enfants ayant un
taux d’anticorps supérieur à 1µg/ml après la troisième injection en primo-vaccination. Le problème
est de savoir quelle est la signification clinique de cette diminution d’immunogénicité et si les enfants
vaccinés par les combinaisons hexavalentes sont aussi bien protégés contre les infections invasives
à Haemophilus b qu’avec les vaccins dont nous disposions antérieurement. L’existence d’une
mémoire immunitaire dont témoigne non seulement l’augmentation importante et rapide du taux
des anticorps lors du rappel, mais aussi l’avidité des anticorps, est un phénomène important dans
la durée de la protection.

Quelques implications pratiques liées à l’introduction du vaccin hexavalent chez le

nouveau-né de mère porteuse Hbs positive ?
L’introduction du vaccin hexavalent dans le programme de vaccination nécessite d’adapter
quelques recommandations vaccinales notamment pour la vaccination de nouveau-né de mère
porteuse d’antigène HBs et pour les vaccinations de rattrapage.
Le schéma vaccinal contre l’hépatite B généralement proposé au nouveau-né de mère porteuse
d’antigène HBs comporte 3 doses de vaccin Hépatite B administrées respectivement à la
naissance, à 1, et 6 mois d’âge. Le vaccin hexavalent ne peut être administré avant l’âge de
6 semaines et ne convient donc pas pour réaliser un tel schéma vaccinal. C’est pourquoi, il est
recommandé pour ces enfants d’appliquer le schéma vaccinal suivant :
- Dans les 12 heures qui suivent la naissance : administration en 2 sites différents d’une dose
de vaccin hépatite B.
- Ensuite, application du même schéma vaccinal que celui recommandé à tous les enfants, à
partir de l’âge de 2 mois, à savoir : vaccin hexavalent à 2, 3, 4 et 15 mois.
- Un contrôle sérologique de l’AgHBs et des anticorps anti-HBs doit être réalisé un mois après la
dernière dose de vaccin hexavalent, afin de s’assurer de l’efficacité de la vaccination
Pour les enfants prématurés de moins de 2.000 g à la naissance, en plus de la dose de vaccin
contre l’hépatite B prévue à la naissance, une dose supplémentaire de vaccin contre l’hépatite
B leur sera administrée à l’âge d’1 mois. A l’âge de 2 mois, le schéma vaccinal classique sera
initié : vaccin hexavalent à 2, 3, 4 et 15 mois. Le contrôle sérologique mentionné ci-dessus sera
également effectué dans ce cas.

Vaccination de rattrapage ?
Pour les enfants venant de pays étrangers ou n’ayant pas complété leur schéma vaccinal dans
les délais conseillés, il existe peu de données concernant l’interchangeabilité des vaccins de
producteurs différents notamment pour les vaccins anti-coquelucheux acellulaires. Il est donc
conseillé d’utiliser de préférence les vaccins d’un même producteur pour la primo-vaccination.
Toutefois, une vaccination ne doit pas être retardée si le vaccin utilisé précédemment n’est pas
connu ou est indisponible.

27
On retiendra également que si un vaccin hexavalent est utilisé en vaccination de rattrapage,
l’intervalle minimum à respecter entre les doses sera égal au plus grand intervalle nécessaire pour
l’un des antigènes présents dans le vaccin. Le vaccin hexavalent ne sera plus indiqué au-delà de
l’âge de 3 ans car la vaccination Hib, n’est plus recommandée à partir de cet âge.

Interchangeabilité des vaccins?

Les trois premières doses de la série vaccinale devraient, si possible, être données avec le même
vaccin combiné. Ils peuvent être utilisés de façon interchangeable pour la quatrième dose (dose
de rappel).

La mise à disposition d’un vaccin hexavalent peut-elle favoriser l’extension de la vaccination ?

Les vaccins hexavalents devraient diminuer le coût de la vaccination par rapport à des
administrations pentavalent + hépatite B. Ces vaccins présentent d’incontestables avantages
sur le plan pratique. Ils sont destinés aux nourrissons et permettent de les immuniser contre six
valences avec 4 injections au lieu de 7 ou 8 injections quand on utilisait un pentavalent avec 4
injections, plus un vaccin hépatite B avec 3 injections (schéma 0-1-6) ou 4 injections (schéma
0-1-2-12). Ceci permet donc de diminuer notablement le nombre d’injections - sans modifier
la tolérance - et en limitant les éventuels effets indésirables (absence de complications neuro-
dégénératives à cet âge). Ces vaccins multivalents doivent améliorer le taux de couverture (bonne
compliance pour les vaccinations du nourrisson), donnant satisfaction aux mères soucieuses de
voir diminuer le nombre d’injections subies par leur enfant.

Rappels, rattrapages, intervalles entre deux doses:

Quelle est la différence entre un rappel et une deuxième dose ?
Le rappel est une réexposition à l’antigène longtemps après la primo-vaccination. Cette réexposition
a lieu après que la réponse primaire productrice d’anticorps neutralisants de haute affinité et de
mémoire immunitaire a été mis en place, c’est-à-dire au moins 2, 3 ou 4 mois après la première
injection. Le rappel induit une nouvelle expansion rapide des anticorps, qui est cependant limitée
dans le temps, durant quelques années, et est dépendante de l’antigène vaccinal.
Les rappels sont indiqués lorsque la fonction protectrice qu’on attend d’un vaccin est dépendante
de la présence immédiate d’anticorps, quand les anticorps neutralisants peuvent protéger de façon
rapide et lorsque la pathogénie de l’infection nécessite une apparition rapide des anticorps.
Lorsque la deuxième dose est proche de la première immunisation, elle est incluse dans la primo-
vaccination et sert à augmenter la stimulation antigénique, à augmenter l’induction primaire de
cellules effectrices, anticorps et cellules mémoires. Plusieurs injections génèrent plus de mémoire.
L’intérêt d’une deuxième dose est fonction du type d’antigène. Elle apparaît nécessaire par exemple
dans la vaccination DTC, voire d’une troisième permettant ainsi de constituer un pool important de
cellules mémoires à persistance prolongée. Pour la majorité des virus vivants atténués, une seule
dose suffirait à un sujet bon répondeur.
Il est cependant recommandé d’effectuer une deuxième dose à distance de la primo-vaccination
lorsqu’il est nécessaire de conduire à une nouvelle expansion d’effecteurs efficaces de cellules
mémoires, pour rattraper les mauvais répondeurs et maintenir des taux élevés efficaces dans la
totalité de la population, bons et mauvais répondeurs confondus. Cette deuxième dose permettra
alors une efficacité maximale d’exclusion du pathogène à la porte d’entrée et une protection de la
population.

28
Que faire si un retard est intervenu dans la réalisation du programme de vaccination d’un
enfant ?
Lorsqu’un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier, il n’est pas nécessaire de
recommencer tout le programme de vaccination imposant des injections répétées. Il suffit
de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en
réalisant le nombre d’injections requis en fonction de l’âge. Ainsi dans la plupart des cas, il suffit
de compléter la série des vaccins : on compte combien d’injections ont été manquées au total, on
les réalise en laissant au moins 1 mois d’intervalle entre chaque dose

Quel intervalle minimum à respecter entre les doses d’un même vaccin ?
Certains vaccins requièrent l’administration de plusieurs doses pour la primo-vaccination en
vue de développer une immunité adéquate. Un intervalle minimum de quatre semaines doit être
respecté entre les différentes doses d’un même vaccin. En cas de non respect de cet intervalle,
la réponse immunitaire sera moins importante et il faut refaire cette vaccination ou prestation et
continuer le calendrier vaccinal depuis la date de la dernière prise. Un intervalle plus court expose
à une efficacité réduite. En cas de retard de vaccination, il est recommandé de compléter les
injections manquantes selon le schéma du calendrier et non de recommencer une vaccination
complète. Pour certains vaccins, un intervalle plus long est recommandé entre la deuxième et la
troisième injection (hépatite B).

En pratique :
Le rappel suppose l’existence d’anticorps spécifiques
La deuxième dose est une seconde opportunité qui suppose que l’enfant n’a pas développé
d’immunité malgré l’administration du vaccin antérieurement (interférence des Ac maternels, mauvais
répondeur…)

Quantité
d'anticorps dans
le sang

Niveau
protecteur

0 7 14
jour

Rappel

Fig 2.1: Réponse à un rappel

PRODUCTION D'ANTICORPS SUITE À UNE VACCINATION

Quantité
d'anticorps dans
le sang

Réponse secondaire
"Booster"

Niveau
protecteur
Réponse primaire

0 7 14 0 7 14
jour

1ère vaccination Rappel

Fig 2.2: Production d’anticorps suite à une vaccination

29
Tableau 2.V : Intervalles minimums recommandés entre les doses d’un même vaccin.
Vaccins Intervalles minimums de la primo-vaccination

Le VPO zéro est administré à la naissance. Le DTCP1 ne sera administré qu’à partir
DTC ou DTC
de six semaines révolues. Les deux doses suivantes de la primo-vaccination du vaccin
Polio
anti-polio et DTC doivent être administrées à au moins quatre semaines d’intervalle. Un
intervalle d’au moins six mois est recommandé avant une dose de rappel.

Quatre semaines entre les deux premières doses, six mois entre la deuxième et la
VAT troisième dose, un an entre la troisième et la quatrième dose et un an entre la quatrième
et la cinquième dose ou en cas d’éventuelle grossesse.
Un intervalle d’au moins quatre semaines est à respecter entre les deux premières
Hépatite B
doses du vaccin contre l’hépatite B. Un intervalle de 6 mois à 2 ans entre la 2ème et la
3ème dose doit être également respecté.
Le nombre de doses requises varie selon l’âge auquel on commence la vaccination et le
Hib vaccin utilisé. Si trois doses sont requises, l’intervalle minimum entre les doses sera de
quatre semaines.

Hépatite A Un intervalle d’au moins de 6 mois est à respecter entre la première dose et le rappel.

Tableau 2.VI : Age minimum de l’enfant pour vacciner et intervalle minimum avant la dose suivante
Age minimum de l’enfant pour
Vaccination à valider Intervalle minimum avant la dose suivante
cette dose
VPO1 ou IPV1 6 semaines 6 semaines
VPO2 ou IPV2 12 semaines 6 mois
VPO3 ou IPV3 12 mois -
DTC-IPV1 ou DTC1 6 semaines 4 semaines
DTC-IPV2 ou DTC2 10 semaines 4 semaines
DTC-IPV3 ou DTC3 14 semaines 6 mois
DTC-IPV4 ou DTC4 12 mois 6 mois
DTC-IPV5 ou DT 4 ans -
Hib1 6 semaines 4 semaines
Hib2 10 semaines 4 semaines
Hib3 14 semaines 8 semaines
Hib4 12 mois -
HB 1 Naissance 4 semaines
HB 2 4 semaines 8 semaines
HB 3 6 mois -
Pn7V1 6 semaines 4 semaines
Pn7V2 10 semaines 6 mois
Pn7V3 12 mois -
Pn : pneumocoque / IPV : polio injectable
Faut-il rattraper un calendrier vaccinal ?
Le calendrier vaccinal national définit les modalités de vaccinations au Maroc. Si l’intervalle entre
deux doses de vaccin est supérieur à celui recommandé par le calendrier vaccinal, il n’est pas
nécessaire de recommencer la vaccination mais il suffit de la compléter. En effet, lorsqu’une dose
de vaccin est administrée avec retard, la protection de l’enfant est retardée, mais de bonne qualité.
A l’inverse, réduire l’intervalle entre deux doses peut réduire l’efficacité du vaccin.
En cas de retard dans le calendrier de vaccination : Il n’est pas nécessaire de recommencer tout
le programme des vaccinations. Il suffit de reprendre le calendrier au stade où il a été interrompu
et de compléter la vaccination en réalisant le nombre d’injections requis en fonction de l’âge.

30
Délai requis entre chaque injection: 4 semaines minimum. Le rattrapage de vaccination est
indispensable si l’enfant n’a pas reçu les vaccins selon le calendrier recommandé
Deux situations sont possibles :
1 - l’enfant n’a jamais reçu aucun vaccin (cas rare), ou aucune donnée fiable (carte de vaccination,
carnet ou registre de vaccination, dossier médical) n’est disponible. Le schéma de rattrapage
est différent selon que l’enfant a moins de 7 ans ou plus de 7 ans. Il est conseillé au médecin
vaccinateur de communiquer d’emblée les dates des visites successives nécessaires pour amener
l’enfant à une protection complète (statut vaccinal complet). Il faut commencer, en priorité, par la
vaccination en tenant compte du risque d’infection selon la situation épidémiologique (tuberculose,
rougeole, polio,…..).( tableaux 1.II et 1.III )
2 - l’enfant présente plus d’un mois de retard à l’un ou l’autre stade du calendrier vaccinal. Il faut
dans ce cas établir un schéma de rattrapage individualisé, tenant compte pour chaque vaccin du
nombre de doses reçues. Pour établir ce schéma personnalisé, on peut s’appuyer sur le calendrier
recommandé ( tableaux 1.II et 1.III )

lgG
2ème Dose
1ère Dose

lgM
lgG lgM
Seuil de détection

0 10 20 30 40 50 60 Jours 120
Réponse primaire Réponse secondaire

Tiré de : M. Rey. Vaccinations, Paris, Masson, 1980.

Comment limiter les occasions manquées en vaccinologie ?

Une occasion sera dite manquée lorsqu’un patient, présent dans un environnement devant en
théorie offrir des services de vaccination, ne reçoit aucun des vaccins auquel il est admissible. Les
occasions manquées retardent la protection et exacerbent les risques d’attraper la maladie. Les
motifs invoqués sont parfois reliés au système, par exemple des agents de santé qui ne disposent
pas de quantités suffisantes de vaccins ou du matériel approprié.
Recommandations quant à l’interchangeabilité des vaccins :
Vaccins comprenant la composante coqueluche :
Une vaccination commencée avec le vaccin comprenant la composante coqueluche à cellule entière
peut être poursuivie avec un vaccin comprenant la composante coqueluche acellulaire. Il n’existe
aucune donnée sur l’interchangeabilité des différents vaccins acellulaires contre la coqueluche
autant que possible, le même produit doit être utilisé pour les trois premières doses du calendrier.
En ce qui concerne la quatrième dose, les vaccins acellulaires contre la coqueluche peuvent être
considérés comme interchangeables.
Hæmophilus influenzæ de type b :
Les vaccins PRP-T, PRP-OMP et HbOC sont interchangeables, autant pour la série primaire que
pour l’injection de rappel. Des études ont démontré que la primo-vaccination avec trois doses de
vaccins conjugués différents donne une réponse immunitaire adéquate.
Hépatite B :
Il est possible de substituer un vaccin à l’autre tout en respectant le dosage de chacun.
Hépatite A :
Selon des études cliniques récentes, il est possible de substituer un vaccin à l’autre, tout en respec-
tant le dosage de chacun.

31
 Chapitre 3
Les adjuvants

A quoi servent les adjuvants comme les sels d’aluminium ?

Les sels d’aluminium (hydroxyde, phosphate) sont utilisés pour augmenter l’immunogénicité des
antigènes de la majorité des vaccins inactivés. Cet effet dit « adjuvant » s’exerce par la création d’un
dépôt fixant les antigènes adsorbés au site d’injection, évitant qu’ils soient éliminés de l’organisme
avant d’avoir pu induire les réponses vaccinales souhaitées. Par ailleurs, ces sels augmentent
la réponse inflammatoire induite par la vaccination. En effet, ils attirent au site d’injection des
polynucléaires neutrophiles puis des macrophages qui, activés, deviennent capables de prendre
en charge les antigènes vaccinaux et de les présenter de façon optimale au système immunitaire
(lymphocytes TCD4 en particulier). L’hydroxyde d’aluminium est un adjuvant particulièrement
efficace, et son utilisation a contribué au développement des vaccins sous unitaires et purifiés, dont
l’immunogénicité intrinsèque est beaucoup plus faible que celle des vaccins vivants.

Y a-t-il réellement des sels de mercure dans nos vaccins ?

Plusieurs vaccins contiennent du thiomersal, un sel composé d’éthylmercure et de thiosalicylate,
comme anti-infectieux et conservateur. Thiomersal, merthiolate, sodium ethylmercurethiosalicylate
ou timerfonate de sodium, il s’agit toujours de la même substance : un agent fréquemment utilisé
pour assurer la stérilité de préparations médicales. Le thiomersal a été introduit dans les vaccins
dès le tout début de leur développement, afin de limiter le risque de contamination bactérienne et
fongique. Il est donc employé depuis près de 50 ans, sans que rien ne fasse suspecter que cette
pratique puisse être toxique. Le thiomersal joue plusieurs rôles. Il peut être ajouté dès les premières
étapes de la production d’un vaccin afin d’éviter tout risque de contamination (diphtérie, tétanos...),
pour inactiver une souche bactérienne (coqueluche) ou lorsque la stérilisation est difficile (grippe).
Enfin, il peut être ajouté comme conservateur en phase terminale de production, un élément
essentiel pour limiter le risque infectieux des conditionnements multi-doses. Aucune toxicité n’a été
documentée pour l’éthylmercure (thiomersal).

33
 Chapitre 4
Chaîne de froid

C’est quoi la chaîne de froid ?

Les vaccins sont des produits biologiquement actifs et sont à ce titre, des produits thermosensibles
(détruits par une exposition à des températures au dessus de celles de stockage recommandées
ou cryosensibles [détruits par congélation]).
Leur qualité peut donc être détériorée ou dénaturée par mauvais entreposage ou transport et les
vaccins peuvent ainsi perdre le pouvoir immunogène attendu. La protection du vacciné peut ainsi
s’en trouver considérablement réduite. En dépit du fait que chaque vaccin a ses caractéristiques
propres et des degrés variés de résistance aux conditions environnantes, les mêmes principes
généraux doivent être appliqués à l’ensemble des vaccins. La chaîne de froid désigne le maintien
des vaccins à des températures non nocives (entre +2°C et +8 oC en général ), durant toutes
les étapes qui les séparent de leur production à leur utilisation. Les principales étapes sont le
transport et l’entreposage.
Il est essentiel pour maintenir constamment la chaîne de froid au niveau recommandé, de
disposer d’un système de contrôle et d’enregistrement de la température, car la stabilité des
vaccins peut varier considérablement d’un vaccin à l’autre. Certains ne peuvent supporter des
périodes d’exposition à la chaleur sans perdre leur pouvoir immunogène, d’autres ne tolèrent pas
la congélation. De plus, l’équipement de réfrigération doit être en bon état et bien entretenu.
Bien que les principes de la chaîne de froid soient en général bien respectés par les professionnels
de santé, il est important de rappeler aux personnes qui s’approvisionnent directement dans
les pharmacies, de se procurer le vaccin immédiatement avant l’injection prévue ou alors
de le conserver dans des conditions optimales. Le professionnel qui administre le vaccin a la
responsabilité de ne pas administrer un vaccin pour lequel la chaîne de froid n’aurait pas été
respectée ou aurait été douteuse.

Faut-il congeler les vaccins ?

La congélation peut entraîner la détérioration de certains vaccins, tels que DTC, DT, Td, anti-
hépatite B, anti-hépatite A et anti-Hib sous forme liquide. Les risques de détérioration sont réels
et les pertes financières entraînées élevés. Le seul vaccin que l’OMS recommande de garder
congelé au niveau central est le VPO.

35
Tout vaccinateur (médecin ou infirmière) qui entrepose et administre un vaccin s’engage à respecter
les normes suivantes :
1. Maintenir les vaccins entre +2 et +8 °C jusqu’au moment de leur administration.
2. Utiliser un réfrigérateur :
- capable de maintenir une température entre +2 et +8 °C,
- réservé exclusivement à l’entreposage des vaccins (pas de nourriture, de jus ou de spécimens de
laboratoire),
- doté d’un thermomètre minima maxima.
3. Respecter la date de péremption des vaccins.
4. Respecter les pastilles de contrôle des vaccins (PCV)
Le vaccin constitue l’élément clé de la logistique du programme. C’est un produit fragile, sensible à
des variations de température et à la lumière. Aussi, faudrait-il bien assurer sa conservation à une
température adéquate tout le long de la chaîne du froid.
Tous les vaccins sont fragiles. Ils perdent leur efficacité une fois exposés à des variations de
température. Certains échecs de la vaccination sont dus à la mauvaise conservation ou transport
des vaccins. Pour garder aux vaccins leur efficacité à tous les niveaux, il est impératif de prendre
certaines mesures :
Au niveau Central /régional :
Le VPO est conservé dans des chambres froides négatives entre -15 et -25 °C. Les autres vaccins
(BCG, DTC, VAR , VAT, HB, RR) sont conservés dans des chambres froides positives entre (+2 et
+8°C). Pour le VAR, il est parfois conseillé de le conserver à -15 et -25 °C , selon les recommandations
du fabricant.
Au niveau du service d’infrastructures et d’actions ambuatoires préfecorales:
Le VPO est conservé à -15 et -25 °C le plus longtemps possible s’ il est réceptionné congelé. Si
non, il faut le conserver avec les autres vaccins entre +2 et +8°C dans l’armoire frigorifique ou le
réfrigérateur.
Au niveau des formations sanitaires/ cabinets/ pharmacies :
Tous les vaccins sont conservés dans le réfrigérateur entre +2 et +8°C
Au niveau des postes fixes :
Les vaccins sortis du réfrigérateur doivent être conservés pendant la séance de vaccination dans les
thermos, cupules ou bols garnis de glaçons.
Au niveau des points de vaccination :
Les vaccins sortis du réfrigérateur doivent être conservés pendant la séance de vaccination dans
les porte- vaccins garnis d’accumulateurs de froid préalablement bien congelés et convenablement
disposés.
Le porte vaccin doit être gardé à l’abri du soleil. Les vaccins sortis du porte-vaccin doivent être
conservés pendant la séance de vaccination dans le thermos garni de glaçons. Les pastilles de
contrôle des vaccins constituent un indicateur fiable pour le monitorage de la température en cas
d’exposition à la chaleur (surtout pour la stratégie mobile).

36
Tableau 4.I : Conditions de stockage de vaccins recommandés par l’OMS
Intermédiaire Centre de Poste
Central
Région District santé sanitaire

Usage
6 mois 3 mois 1 mois 1 mois quotidien
VPO -15°C à -25 °C
BCG L’OMS ne recommande plus que les
Rougeole vaccins lyophilisés soient stockés à
-20 °C. L’entreposage à -20°C n’est
ROR pas dommageable mais inutile. Ces
RR vaccins devraient plutôt être réfrigérés
Fièvre Jaune et transportés à des températures
variant entre +2 °C et +8°C
Hib lyophilisé
HB
DTC - HB
Hib liquide
+2 °C à +8°C
DTC
DT / AT
dT
Le diluant ne doit jamais être congelé. Si un vaccin lyophilisé et son diluant sont conditionnés ensemble par
le fabricant, ils doivent toujours être stockés entre +2°C et +8°C. S’il y a suffisamment d’espace, le diluant
fourni indépendamment du vaccin peuvent être stockés dans la chaîne de froid, entre +2°C et +8°C

LES VACCINS SONT STOCKÉS

EN CHAMBRE FROIDE DÈS LA
FIN DE LEUR FABRICATION

Stockage en chambre froide

chez un transitaire à Orly
avant départ pour Casablanca
cayenne

Injection Emballage isotherme

par le MEDECIN

Conservation au réfrigérateur
chez le Médecin

Stockage en chambre froide ou

réfrigérateur Au CMCK
transport en glacière

Fig 4.1: Voyage d’un vaccin

37
 Chapitre 5
Contre-indications

Une maladie aigue fébrile contre-indique-t-elle une vaccination ?

Une simple infection des voies respiratoires supérieures sans fièvre ne constitue pas une
contre-indication à la vaccination. Cependant, une maladie fébrile est une contre-indication à la
vaccination et justifie la remise à plus tard. Ainsi, on évitera que les réactions secondaires de la
vaccination n’aggravent la maladie sous-jacente ou bien que les manifestations de la maladie
sous-jacente ne soient considérées à tort comme des complications de la vaccination. Pour
d’autres, le contexte socio-médical doit être évidemment pris en compte dans une famille très
compliante aux vaccinations, en l’absence de tout retard par rapport au calendrier vaccinal, on
peut effectivement retarder la vaccination d’une ou deux semaines, mais dans d’autres cas, le fait
de ne pas vacciner un patient présentant une affection mineure peut constituer une réelle perte de
chance de protection, et une occasion de vacciner ne doit pas alors être manquée.

Situations qui ne sont pas des contre-indications

Certains soignants considèrent à tort un certain nombre d’états ou de situations comme étant des
contre-indications de la vaccination. On peut ainsi rater la chance d’administrer un vaccin dont la
personne a besoin.
Plus particulièrement, des maladies bénignes courantes (infections des voies respiratoires
supérieures, otite, rhinite, diarrhée) ou une antibiothérapie concomitante n’inhibent pas la réponse
immunitaire et ne sont pas une contre-indication de la vaccination avec une exception pour les
vaccins oraux contre le choléra ou la fièvre typhoïde. Presque aucune maladie aiguë, si grave soit-
elle, n’entrave grandement la réponse immunitaire aux vaccins. Certaines personnes soutiennent que
la survenue d’effets secondaires généraux pourrait compliquer la prise en charge médicale de l’autre
maladie aiguë ou que des événements associés à la maladie aiguë peuvent être considérés par
erreur comme des effets secondaires liés au vaccin. Ce sont dans les deux cas des préoccupations
d’ordre théorique. Presque toujours, le risque potentiel est beaucoup moins important que le risque
associé au fait de rater l’occasion d’administrer un vaccin recommandé.

39
 Chapitre 6
Techniques vaccinales

Qui vaccine ?
La vaccination doit être effectuée par un médecin ou un(e) infirmier(e) sur prescription médicale
(ou dans un centre de vaccination ou lors d’une compagne de vaccination), qui, sauf urgence, doit
être écrite, qualitative et quantitative, datée et signée.
Dans le cadre de l’exercice de leurs compétences, les sages-femmes sont autorisées à pratiquer
chez les femmes, les vaccinations suivantes : contre le tétanos, l’hépatite B, la grippe, la rubéole;
et chez ceux les nouveau-nés de mère porteuse de l’antigène anti-HBs,

Quel site et quelle voie d’administration du vaccin ?

La voie d’administration ID, SC ou IM, a un impact important sur l’immunogénicité du vaccin, qui est
fonction du type de vaccin. Le vaccin BCG est administré par voie ID. Les vaccins vivants atténués
(RRO, varicelle) sont en général donnés par voie SC.
Les vaccins inactifs non adsorbés peuvent être administrés par voies SC et IM et sont dans les deux
cas bien tolérés. Les vaccins inactivés adsorbés à un adjuvant seront préférentiellement administrés
par voie IM. Les vaccins inactivés adsorbés contenant des adjuvants peuvent être responsables
d’effets locaux (granulomes, nodules) plus importants par voie SC que par voie IM.

Les sites d’administration privilégiés pour une administration IM sont la cuisse chez le nourrisson et
le deltoïde chez l’enfant plus grand.

Le choix du site d’injection influence directement la probabilité de réaliser une injection correcte,
et donc indirectement l’immunogénicité et la tolérance vaccinale. Les sites privilégiés pour réussir
une injection IM sont la cuisse (quadrant supéro-externe du quadriceps) chez les nourrissons et
le jeune enfant, et le deltoïde chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte. L’injection dans la fesse n’est
pas recommandée, étant donné le risque possible de lésion du nerf sciatique, la faible masse
musculaire et d’éventuelles problèmes d’asepsie chez la nourrisson, l’épaisseur du tissu graisseux
SC chez l’adulte.

45°
15°

90°

41
Quelle seringue ou aiguille utilisée pour vacciner ?
- Choix de la seringue : On doit utiliser une seringue stérile distincte pour chaque injection, et
différents vaccins ne devraient pas être mélangés dans la même seringue à moins que le fabricant
ne précise que c’est nécessaire pour la reconstitution et l’administration d’un produit. Selon la
dose, on optera pour une seringue de 1 ml.
- Choix de l’aiguille : on utilise une aiguille stérile pour chaque injection. Le choix de l’aiguille
dépendra de la voie d’administration, de l’âge de la personne, du volume de masse musculaire et
de la viscosité du vaccin.
• Pour les injections ID, une aiguille de calibre 26-27 est recommandée.
• Pour les SC, une aiguille de 1,6 cm (5/8 po.) de calibre 25 est recommandée.
• Pour les IM une aiguille de calibre 22-25 qui est assez longue pour atteindre le muscle est
recommandée : 2,2 cm (7/8 po.) à 2,5 cm (1 po.) pour les nourrissons 2,2 cm (7/8 po.) à 2,5 cm (1 po.)
pour les tout-petits et les enfants plus âgés 2,5 cm (1 po.) à 3,8 cm (1½ po.), pour les adolescents et les
adultes. L’aiguille devrait être enfoncée le plus profondément possible dans le muscle.

Aucune recommandation n´existe pour les vaccinations IM en particulier pour les vaccins DTCoqPolio
Hib. C´est le mérite à L.E.Diggle d’Oxford d’avoir réalisé une étude comprenant 696 nourrissons et
comparant la tolérance et l’immunogénicité d’un même vaccin effectué avec 3 types d’aiguilles de
calibre 23G de 25 mm de longueur, 25G de 16 mm ou 25 mm.
Les réactions locales (induration, rougeur, oedème) ont été moindres avec les aiguilles longues
(p : 0,0001), de rares réactions importantes n´ont été observées qu´avec les aiguilles courtes. Pour
ce qui est de l’immunogénicité, un taux plus élevé d’anticorps fut noté pour les valences Diphtérie et
Méningocoque C avec les aiguilles de 25 mm.
En conclusion, le diamètre de l’aiguille n´intervient pas, même pour la douleur; une aiguille longue de
25 mm n´a que des avantages tant pour la tolérance que pour l’immunogénicité.
Les conclusions de ce travail vont contre l’idée reçue qu’une petite aiguille fait moins mal !

Matériel requis pour procéder à la vaccination :

• Registre et carnet de vaccination de l’enfant;
• Seringues et aiguilles stériles : utilisation conseillée des seringues autobloquantes;
• Tampons d’alcool isopropylique à 70 %;
• Tampons d’ouate ou compresses;
• Produits biologiques;
• Deux ampoules d’épinéphrine (adrénaline 1 /1000);
• Contenant en plastique rigide
Précautions concernant la vaccination 
En pratique : Il n’est pas recommandé de protéger le site d’injection pour favoriser la cicatrisation.
Il est conseillé de désinfecter la peau avant l’injection d’un vaccin; mais certaines précautions sont
nécessaires. Les vaccins constitués de virus vivants atténués sont inactivés par certains antisepti-
ques : l’alcool, les détergents… Il est donc conseillé de bien laisser sécher l’antiseptique avant de
pratiquer l’injection, ou de l’absorber avec une gaze stérile. L’éther, qui n’est pas un désinfectant,
inactive également ces vaccins. Parmi l’ensemble de produits existants, les produits de premier
choix pour désinfecter la peau avant une injection (comme d’ailleurs pour désinfecter le bouchon
en caoutchouc d’un flacon multi doses de vaccins) sont les solutions alcooliques de chlorhexidine.
L’alcool éthylique et l’alcool isopropylique sont également très efficaces et présentent le moins
d’effets secondaires. Les solutions aqueuses de chlorhexidine et les solutions à base du complexe
iodepolyvinylpyrolidone sont d’autres possibilités de désinfection.
42
Ne pas injecter de vaccin par voie intra-vasculaire : tous les vaccins injectables sont susceptibles
d’induire une éventuelle réaction anaphylactique immédiate, il est donc recommandé de disposer
d’un traitement médical approprié.
L’utilisation d’un anesthésique local n’est pas conseillée pour le vaccin BCG : Par mesure de pru-
dence, cet anesthésique ne doit pas être utilisé préalablement à l’anesthésie de l’injection ID d’un
vaccin vivant tel que le BCG, en raison des propriétés anti-bactériennes des principes actifs.
Le lieu et le mode d’injection des vaccins :
Tous les vaccins ont un mode d’administration bien déterminé : IM, SC, oral ou ID. L’efficacité de
tous les vaccins est établie sur la base de modalités d’administration appliquées rigoureusement
et spécifiquement lors d’enquêtes précédant la diffusion de ces vaccins. Toute initiative indivi-
duelle est dès lors inopportune.
Injection IM :
L’injection IM se fait au niveau du muscle deltoïde ou de la face antérolatérale de la cuisse,
l’aiguille étant introduite perpendiculairement au plan cutané. L’injection dans la fesse n’est pas
recommandée, même chez le nourrisson, car le tissu graisseux est épais et l’aiguille est courte :
l’injection est très souvent intra graisseuse et non IM, ce qui peut réduire l’efficacité de certains
vaccins (vaccin hépatite B). La préférence pour la voie IM s’appuie sur des critères d’immunogé-
nicité (hépatite B, grippe et rage) ou de tolérance (vaccins adsorbés). En pratique, chez l’enfant,
l’injection IM se fait systématiquement dans la cuisse.
Injection SC :
L’injection SC se fait dans la région du deltoïde en pinçant la peau entre le pouce et l’index et
en piquant avec l’aiguille inclinée à 45° la base du pli cutané ainsi formé. La voie SC est recom-
mandée pour les vaccins viraux vivants atténués (Rougeole, Oreillons, Rubéole, Fièvre jaune…)
et optionnelle pour les vaccins polysaccharidiques (Méningocoque). En pratique pour RRO, la
voie SC est la plus recommandée. Le site d’injection est obligatoirement la région deltoïdienne
du bras à approximativement 1/3 du haut du bras.
Injection ID :
Pour le vaccin BCG, le site d’injection doit être propre : Ne pas utiliser d’antiseptique. Si de l’al-
cool est utilisé pour nettoyer la peau, le laisser s’évaporer avant d’injecter le vaccin :
• Tendre la peau entre le pouce et l’index
• L’aiguille doit être placée presque parallèlement à la surface de la peau et être visible au
travers de l’épiderme pendant l’injection.
• Le biseau de l’aiguille d’environ 2 mm dans la couche superficielle du derme et pousser
lentement le piston.
• Une légère résistance s’exerce lors de la pression sur le piston.
• Une papule pâle en peau d’orange apparaît : c’est le signe d’une injection ID correcte.

Figure 6.2 et 6.3: Technique de l’injection intra-dermique de BCG

43
Tableau 5.I: Récapitulatif des points d’injection
Voies
Vaccin Point d’injection
d’administration
BCG ID Haut du bras gauche
DTC IM Face externe de la cuisse à mi-hauteur
VPO Orale

Hep B/ Hep A IM Face externe de la cuisse à mi-hauteur

Anti-rougeoleux SC Haut du bras gauche

Antiamaril SC Haut du bras droit

Anatoxine tétanique IM Face externe, haut du bras

Nourrissons- face externe de la cuisse à mi- hauteur

Anti- Hib IM
Enfants plus âgés - haut du bras

Anti-encéphalite japonaise SC haut du bras

Antiméningococcique SC haut du bras

Règles d’or du vaccinateur :

• Bien connaître les produits biologiques que l’on administre.
• Toujours se rappeler qu’aucun vaccin n’est totalement efficace ou sûr.
• Respecter les normes de conservation et les règles d’utilisation afin de minimiser les risques associés
à la vaccination et d’optimiser son efficacité.
• Tous les produits immunisants peuvent être administrés en même temps, sauf s’il y a interférence.
• En général, on ne doit administrer qu’un seul vaccin par site d’injection.
• Ne pas utiliser le muscle fessier pour administrer un vaccin.
• Respecter l’intervalle minimal requis entre deux doses d’un même vaccin ou entre deux produits
biologiques présentant une interférence.
• Lorsque l’intervalle minimal n’est pas respecté entre deux doses de vaccin, la dernière dose doit être
administrée à nouveau.
• Toujours donner des doses complètes.
• En général, il ne faut pas reprendre une primo-vaccination, mais la poursuivre là où elle a été arrêtée,
peu importe le temps écoulé depuis la dernière dose.
• Profiter de toutes les occasions pour mettre à jour l’immunisation primaire.
• S’assurer que sa propre immunisation est à jour.

44
 Chapitre 7
Vaccination et douleur

Comment réduire la douleur et l’anxiété au cours d’un acte de vaccination ?

La douleur associée à l’immunisation est généralement décrite comme étant bénigne et de courte
durée. L’adoption systématique d’une stratégie spécifique de réduction de la douleur n’est pas
recommandée. On peut cependant envisager d’utiliser les stratégies suivantes dans le cas des
personnes qui craignent particulièrement la douleur :
• Emmailloter l’enfant, le tenir dans ses bras ou lui donner sa sucette.
• Allaiter le nourrisson ou lui offrir des solutions sucrées telles que du sucrose ou du glucose
buvable.
• Utiliser des méthodes de distraction, comme un livre, un jeu vidéo, des dessins animés, un film,
des bulles de savon et une flûte de fête, pour les enfants plus âgés; on peut demander aux enfants
de souffler pour chasser la douleur en utilisant une flûte de fête, des vire-vent ou des bulles.
• Utiliser des agents pharmacologiques tels que l’EMLA mais reste très discutable.
• Les vaccins combinés permettent de réduire significativement le nombre d’injections lors d’une
visite

La douleur associée aux vaccins est une source d’anxiété et d’angoisse pour les enfants, les parents,
voire les vaccinateurs. Une intéressante mise au point, fruit d’une conférence de consensus d’un
groupe d’experts américains du Connecticut, a été publiée récemment (Schechter, Pediatrics 2007;
119: e1184). Toutes les techniques susceptibles de réduire les douleurs lors de l’injection des vaccins
ont été analysées. On retiendra que :
• plusieurs techniques peuvent et doivent être associées,
• chez le nourrisson de moins de 6 mois, le biberon d’eau ou les tétines sucrées associé(es) à une
pression sur le site d’injection sont les meilleures techniques,
• chez l’enfant plus grand, la préparation (information) avant le geste , les techniques de distraction et
la pression sur le site d’injection sont les plus efficaces,
• les anesthésiques locaux n’ont que des indications limitées et l’administration de froid (spray) parait
aussi efficace et beaucoup moins coûteuse que l’EMLA®

45
 Partie 4
Effets secondaires
et Pharmacovigilance

Faut-il donner systématiquement des antipyrétiques avant de vacciner ?

L’administration systématique de paracétamol diminue l’incidence et l’importance des symptômes
généraux, notamment de la fièvre, au décours des vaccinations coquelucheuses à germes
entiers. Deux conditions sont à respecter :
- la prise d’antipyrétique doit être précoce (avant ou au moment même du geste vaccinal, puis
poursuivie en fonction de l’évolution) ;
- la posologie doit être suffisante (15 mg/kg/dose, au maximum 4 prises par jour). Cette
prophylaxie de la fièvre post-vaccinale est recommandée systématiquement pour les patients
qui ont des antécédents personnels ou familiaux de convulsions; pour les autres, elle est laissée
à l’appréciation du prescripteur. Outre la prévention éventuelle de la fièvre et de ses symptômes
associés, l’administration de vaccins comporte des règles générales simples qu’il faut respecter.
En faite, l’administration systématique d’antipyrétiques est plus en plus controversée et la
tendance actuelle est de ne les donner que lorsque l’enfant a de la fièvre.

C’est que sont les Manifestations Indésirables Post-Vaccinales ou MAPI ?

C’est un incident médical inquiétant qui se produit après une vaccination et dont on pense qu’il
est dû à celle-ci (OMS, 1997). C’est vrai que les vaccins actuels sont de plus en plus efficaces
et sécuritaires. Cependant, la surveillance des effets indésirables des vaccins relève, comme
tout médicament, de la pharmacovigilance. En effet, ces manifestations indésirables doivent être
identifiées et gérées selon des procédures standardisées. Les principales causes
a. L’erreur programmatique : incident médical provoqué par une erreur au niveau du transport, de
l’entreposage, de la manutention ou de l’administration du vaccin.
b. Liées aux propriétés du vaccin : c’est un incident médical dû aux propriétés du vaccin,
notamment l’antigène ou les autres ingrédients qui y sont intégrés (adjuvants). Elles peuvent être
classées en deux catégories :
• Les réactions mineures courantes : la plupart sont bénignes et disparaissent spontanément
sans laisser des séquelles à long terme. Elles se manifestent par :
- Des réactions locales : douleur, tuméfaction, rougeur au point d’injection se produisant
normalement chez environ 10% des vaccinés.
- Des réactions fébriles sont observées chez environ 10% au moins des vaccinés.
- Des symptômes généraux à type d’irritabilité, fatigabilité et des symptômes non spécifiques
(diarrhée, céphalée ou douleurs musculaires).
Ces réactions mineures courantes se produisent un ou deux jours après la vaccination, sauf
dans le cas du vaccin anti-rougeoleux, où la fièvre et les symptômes généraux se produisent
entre le 5ème et le 12ème jour.
• Les réactions graves sont très rares. La plupart de ces réactions sont spontanément résolutives
(par exemple convulsions, thrombopénie, anaphylaxie, épisode d’hypo-réactivité et d’hypotonie..)
• Les coïncidences : incident médical survenant à la suite de la vaccination mais ne relevant
pas de celle-ci , il s’agit d’une association fortuite.
• La réaction à l’injection souvent due à l’anxiété ou à la douleur au point d’injection mais non au vaccin.
• Cause inconnue.

47
Tableau 4.I : Effets secondaires des vaccins

Effets secondaires fréquents

Systémique Vaccin ou mécanisme Locaux Vaccin ou mécanisme
Dans les 24 heures Induration, sensibilité, DTC.
Fièvre suivant : DTC. Une rougeur au site DTC-Hib
semaine plus tard: RRO d’injection autres combinés
Effets secondaires plus rares
Allergie aux oeufs ou
Anaphylaxie autres composantes du oedème
vaccin
Autre réactions
Technique inadéquate :
d’hypersensibilité Abcès stérile
aiguille trop courte
(Type II. III ou IV)
Eruption généralisée Vaccin contre la rubéole Abcès infectieux Ex : BCG

Vaccin contre la rubéole Nécrose au point

Arthralgies ou arthrite
chez l’adulte d’inoculation
Syndrome grippal Vaccin antigrippal
Convulsions Convulsions fébriles DTCe et combiné
Crise de pleurs
Vaccin-antiquelucheux DTCe et combiné
incessants
Hypotonie et hypo DTC : Mécanisme
réactivité inconnu

Quelles MAPI faut-il inclure dans le système de surveillance ?

L’OMS a recommandé en 1997 que tous les programmes de vaccination doivent assurer la
surveillance des MAPI suivantes :
- Tout abcès qui se manifeste au point d’injection;
- Tout cas de lymphadénite consécutive au BCG (Bécégite);
- Tout décès que les professionnels de santé et /ou la communauté pensent lié à la vaccination;
- Tout cas d’hospitalisation que les professionnels de santé et /ou la communauté pensent lié à
la vaccination;
- Tout autre incident médical sévère ou exceptionnel que les professionnels de santé et /ou la
communauté pensent lié à la vaccination.
Il est à noter que tous les décès et les hospitalisations qu’on pense être liés à la vaccination
doivent être notifiés en urgence dans les 24 heures au Centre Marocain de Pharmacovigilance
(CMPV).

Qui détecte et déclare les MAPI ?

- Les professionnels de santé (médecins, infirmiers, pharmaciens) qui assurent les services de
vaccination dans les dispensaires , les centres de santé et les hôpitaux et ceux opérant dans
le secteur privé.
- Les parents qui signalent la survenue des MAPI chez leurs enfants.
- Les chercheurs qui réalisent des études cliniques ou des essais sur le terrain.

48
Quelles investigations doit on faire en cas de MAPI ?
Il est primordial de prendre en charge tout cas de MAPI au niveau des centres de santé, des
dispensaires et des urgences pour prodiguer les soins médicaux nécessaires. Des investigations
autour du cas doivent être soigneusement menées dans les 24 h qui suivent la survenue d’une
MAPI afin d’identifier les erreurs programmatiques éventuelles et de les corriger.

A qui faut-il envoyer les déclarations ?

Les fiches de déclaration des MAPI doivent être correctement remplies et adressées à la
circonscription sanitaire puis à l’observatoire régional d’épidémiologie qui à son tour les transmet
au CMVP. Le CMPV transmet un rapport mensuel au responsable du PNI ainsi qu’aux différents
membres de la commission nationale de la surveillance des MAPI. Cette commission est
composée du CMVP, du PNI, de la Direction de l’épidémiologie et de lutte contre les maladies
transmissibles, et de la Direction du médicament, du Laboratoire d’immunologie et de virologie
et de l’OMS.
Le CMPV doit analyser les cas de MAPI et évaluer la relation de cause à effet entre le vaccin et
l’effet indésirable puis assurer le feed-back (informations, conduite à tenir et documentation au
besoin) au déclarant devant tout cas nécessitant une réponse rapide.

Pourquoi faut -il s’intéresser à la collecte et de l’analyse des données ?

L’analyse des données va permettre aux superviseurs et responsables du PNI de voir si :
- Le même type de MAPI se produit tous les mois dans le même centre de santé;
- Plusieurs centres de santé signalent les mêmes types de MAPI;
- Les MAPI déclarées par les différents centres de santé se ressemblent.
- Prendre les mesures préventives qui s’imposent afin d’éliminer les causes des MAPI;
Par ailleurs, l’analyse des cas et leur centralisation va permettre au CMPV de :
- Déclencher l’alerte et provoquer des enquêtes en cas de survenue de MAPI graves
- Repérer les erreurs programmatiques et les problèmes de lots
- Evaluer les MAPI graves
- Sensibiliser les professionnels de santé aux risques
Cette attitude permettra de renforcer la confiance du public dans les vaccinations et d’éviter les
situations de crise.

Comment déterminer le rôle potentiel du vaccin dans un effet indésirable ?

Deux questions sous-tendent cette étape :
- Cet effet secondaire a-t-il déjà été décrit en association avec un vaccin? Pour cela, l’analyse
des résumés des caractéristiques des produits des différents vaccins, les différents guides de
vaccinations, le site Pubmed ou le moteur de recherche Google sont d’un grand secours. Quelle
est la physiopathologie possible? allergique ? inflammatoire? infectieuse? auto-immune ? autre ?
Le délai d’apparition est-il compatible avec cette physiopathologie? On considère généralement
que les délais habituels pour les réactions anaphylactiques sont inférieurs à 4 heures, pour le
syndrome hypotonie-hyporéactivité, inférieurs à 12 heures, pour les réactions allergiques de
type immédiat, < à 12-24 heures, pour les réactions auto-immunes de 2 à 6 semaines ;
- Quelle conclusion sur le degré de causalité? Les critères de causalité pour la
pharmacovigilance sont la force de l’association; la consistance (reproductibilité); la
spécificité; la temporalité; le gradient biologique; la plausibilité biologique; la cohérence;
l’évidence expérimentale (pré-clinique); et les analogies.
- La poursuite de la vaccination serait-elle nécessaire? On peut se fonder sur le calendrier
vaccinal habituel et éventuellement sur quelques sérologies vaccinales (anticorps antitétaniques,

49
 anticorps anti-HBs, plus rarement anticorps antidiphtériques ou anti-rougeole) pour déterminer
la conduite à tenir.
- La poursuite de la vaccination fait-elle courir un risque de récidive ? Elle dépend bien entendu
du mécanisme supposé de l’effet indésirable.

Tableau 4.II : Classifications des liens entre les effets indésirables et les vaccinations

Association

Classification américaine Classification française

Likely related (vraisemblable) Très vraisemblable

Probably related (probable) Vraisemblable
Possibly related (possible) Plausible
Unlikely related (peu vraisemblable) Douteuse
Lack of association (absence d’association) Paraissant exclue

Comment combattre une rumeur sur la vaccination ?

Les responsables de la santé doivent souvent faire face à la rumeur, en particulier lorsque des
réactions indésirables surviennent surtout que les maladies du PEV sont moins visibles voire
invisibles de nos jours. À partir de craintes et inquiétudes véritables et sincères, ou de raisons
moins respectables, certaines personnes lancent et propagent des rumeurs sur la vaccination.
Ces exagérations des risques peuvent sérieusement perturber les programmes de vaccination.
Voici quatre mesures que les responsables de la santé devraient prendre pour combattre les
rumeurs :
• Prévoir : les mêmes rumeurs circulent régulièrement, par exemple, l’accusation non fondée
selon laquelle il existerait une association du vaccin contre la rougeole, oreillons et rubéole avec
l’autisme.
• Préparer : en sachant quelles rumeurs sont susceptibles de naître, les responsables de la
santé peuvent préparer des brochures d’information pour les contrer. Des informations devraient
toujours être à la disposition des parents et des médias concernant les effets secondaires
courants des vaccins.
• Réponse rapide et positive : lorsqu’un effet indésirable survient, des mesures doivent être
prises immédiatement pour en découvrir la cause et ensuite corriger le problème et minimiser
son impact en donnant des informations. Les messages doivent être directs et rédigés avec un
vocabulaire simple.
• Soutien professionnel et politique : les institutions académiques, les associations profession-
nelles, les politiciens et les hauts dirigeants des communautés devraient obtenir à tout prix
l’approbation des vaccinations et l’assurance de leur sécurité.

50
Tableau 4.III : Erreurs programmatiques et leurs conséquences (OMS 2000)

Erreurs programmatiques MAPI prévisibles

Injection non stérile:

• Réutilisation de seringues ou aiguilles • Infections sous forme d’abcès au point d’injection,
jetables. sepsis, choc toxique ou décès.
• Vaccin ou diluant contaminé • Infections transmises par voie sanguine (hépatite B
et C , infection à VIH)
• Réutilisation de vaccin reconstitué lors de
la séance suivante

Erreur de reconstitution* :
• Abcès local dû à une agitation insuffisante
• Reconstitution avec diluant non adapté
• Effet négatif du médicament (ex : insuline)
• Injection d’un médicament à la place du
• Inefficacité du vaccin
vaccin ou diluant

Point d’injection incorrect :

• BCG en S/C
• Réaction locale ou abcès
• Injection DTC/DT/anatoxine tétanique
• Réaction locale ou abcès
superficielle
• Lésion du nerf sciatique
• Injection dans la fesse

Mauvaise condition de transport et de stockage • Réaction locale dû au vaccin congelé

du vaccin • Inefficacité du vaccin*

Ne pas tenir compte des contre indications • Réactions graves évitables

*Les vaccins reconstitués sont à jeter après une séance de vaccination ou au plus un délai de 6 heures.

Tableau 4.IV : Stades d’évaluation clinique des vaccins et effets secondaires détectables

Phase Nombre de sujets Objectifs d’étude clés

- Immunogénicité
I 10- < 100
- Réactions locales/générales

- Dose optimale/calendrier optimal pour la ou

II 50-500 les populations cibles
- Evaluation continue de l’innocuité

- Immunogénicité/efficacité dans la ou les

III 50 000 populations cibles
- Evaluation continue de l’innocuité
Autorisation réglementaire de mise en marché d’un vaccin

- Immunogénicité/efficacité dans des

Varie selon les
populations non encore étudiées
IV objectifs d’étude
- Interaction possible avec d’autres vaccins
(100 à des milliers)
- Evaluation étendue de l’innocuité

Surveillance post- - Efficacité dans le monde réel

commercialisation passive Population générale - Effets secondaires rares ou imprévus
ou active (signaux)

51
Tableau 4.V : MAPI rares de caractère grave / Délai d’apparition et fréquences

Vaccin M API Délai d’apparition Fréquence (pour 106doses)

Adénopathie avec suppuration 2 à 6 mois 100 à 1000

BCG Ostéite due au BCG 1 à 12 mois 1 à 700
Bécégite généralisée 1 à 12 mois 2

Hib Aucune réaction connue

Anaphylaxie Dans l’heure qui suit 1-2

Hépatite B
Sd de Guillain Barré 1 à 6 semaines 5

Convulsions fébriles 5 à 12 jours 333

VAR mono/ Thrombopénie 15 à 35 jours 33
polyvalent Anaphylaxie 0 à 1heure 1 à 50

Poliomyélite paralytique
VPO 4 à 30 jours 1,4 à 3,4*
vaccinale
Névrite brachiale 2 à 28 jours 5 à 10
Anaphylaxie 0 à 1heure 1à6
VAT
Abcès stérile 1 à 6 semaines 6 à 10
Pleurs inconsolables persistants 0 à 24 heure 1000 à 60 000
(>3heures)
Convulsions 0 à 3 jours 570**
Épisode d’hypotonie 0 à 24 heurs 570
DTC
Anaphylaxie- Choc Dans l’heure qui suit 20
Encéphalopathie 0 à 3 jours 0-1
Encéphalite post-vaccinale 7 à 21 jours 500 à 4000 chez les nourrissons
Fièvre jaune <6mois
Anaphylaxie/réaction allergique 0-1h 5 à 20

* le risque de poliomyélite paralytique post vaccinale est plus élevé lors de la première dose (1 pour 1,4 à 3,4 millions de doses).
** les convulsions sont essentiellement d’origine fébrile et leur fréquence dépend des antécédents du sujet, notamment familiaux, et de
son âge. Le risque est très atténué pour les moins de 4 mois.

52
 Partie 5
Description des Vaccins

- Chapitre 1 : BCG............................................................................................................. 55

- Chapitre 2 : Vaccination anti-hépatite B.......................................................................... 59

- Chapitre 3 : Vaccination anti-coquelucheux.................................................................... 65

- Chapitre 4 : Vaccination anti-tétanique.......................................................................... 69

- Chapitre 5 : Vaccination anti-haemophilus influenzae b................................................. 73

- Chapitre 6 : Vaccination anti-rougeoleux........................................................................ 75

- Chapitre 7 : Vaccination anti-diphtérique ....................................................................... 79

- Chapitre 8 : Vaccination anti-poliomyélitique.................................................................. 81

- Chapitre 9 : Vaccination anti-pneumococcique............................................................... 85

- Chapitre 10 : Vaccination anti-méningococcique.............................................................. 89

- Chapitre 11 : Vaccination anti-rabique.............................................................................. 93

- Chapitre 12 : Vaccination anti-hépatite A.......................................................................... 95

- Chapitre 13 : Vaccination anti-rubéolique......................................................................... 97

- Chapitre 14 : Vaccination anti-varicelleux......................................................................... 99

- Chapitre 15 : Vaccination anti-grippale........................................................................... 101

- Chapitre 16 : Vaccination contre le Rotavirus................................................................. 105

- Chapitre 17 : Vaccination contre les papillomavirus humains......................................... 109

53
 Chapitre 1
BCG

Définition de cas recommandée par l’OMS :

Cas suspect : toute personne qui présente des symptômes ou des signes qui laissent présager
une tuberculose, notamment une toux de longue durée.
Détection de cas : l’activité consistant à identifier les cas infectieux par examen d’un prélèvement
d’expectorations, particulièrement parmi les adultes qui se présentent dans un service de santé
ambulatoire, pour quelque motif que ce soit , souffrant de toux depuis deux ou trois semaines.
Définitions de cas de tuberculose : malade chez qui l’examen bactériologique a confirmé une
tuberculose ou chez qui un clinicien a posé le diagnostic de tuberculose
Cas confirmé de tuberculose : un patient dont la culture pour le complexe Mycobacterium tuber-
culosis est positive, un malade présentant deux frottis d’expectorations positifs pour les bacilles
acido-résistants

Données épidémiologiques marocaines :

Taux de
recrutement
( en % )
120
96 96 93 91 93 93 96 94 93 89
87 91 90 88 89 92 92 92 93
100 84 89

80

60

40

20

00
87

89

91

93

95

97

99

01

03

05

07
19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

Figure 1.1 : évolution de la couverture vaccinale par le BCG au Maroc

Quelle voie pour le BCG ?

La voie ID est pratiquement réservée au BCG. Ce geste est délicat, surtout chez le nourrisson ; il
doit être correctement exécuté et requiert une bonne contention. L’injection par voie ID se fait à l’aide
d’une aiguille de 0,4 à 0,5 mm de calibre (25-27 G), de 10 mm de long et à biseau court et d’une
seringue subdivisée en centième de ml pour permettre de mesurer avec précision ces très petits
volumes. Pour les nourrissons de moins de trois mois, il est conseillé d’utiliser la plus petite des
aiguilles recommandées, de type courte biseautée 26 G/0,45.

Figure 1.2 : injection strictement intra-dermique

55
Le vaccin BCG est un vaccin vivant atténué. Sous forme lyophilisée, le vaccin BCG se conser-
ve pendant douze mois à l’abri de la lumière et au froid, à +2 et + 8°C, dans un réfrigérateur. Il
doit être transporté dans une boite isotherme, avec accumulateur de froid, lors des tournées
de vaccination. Lorsqu´il a été reconstitué par dissolution dans le solvant, il doit être utilisé
dans les deux heures qui suivent et il doit être détruit au-delà de deux heures.
Le BCG doit être administré à la maternité ou dès la sortie à tous les nouveau-nés, quels que
soient leurs poids de naissance ainsi qu´aux prématurés. Les contre-indications à la vaccina-
tion sont exceptionnelles. Seuls les enfants atteints de déficits immunitaires congénitaux ou
acquis doivent être soustraits à la vaccination.

Le poids <3kg n’est pas une contre-indication à la vaccination par le BCG.

Préparation de l’acte vaccinal :

• Vérifier que le vaccin n´est pas périmé.
• Reconstituer le vaccin en introduisant le solvant (qui doit être utilisé froid, à sa sortie du
réfrigérateur) dans le flacon de vaccin et mélanger en le roulant entre les paumes des mains,
en vérifiant que toute la poudre a été bien réhydratée.
• Utiliser pour la vaccination une seringue de 1 ml, montée d’une aiguille ID à biseau court (10
mm X 0,45 mm).
• Remplir la seringue avec le vaccin reconstitué. Ne pas agiter l’ampoule de BCG. L’agitation
peut endommager le vaccin.
• Disposer le biseau de l’aiguille face aux graduations de la seringue puis chasser les bulles
d’air collées à la paroi en tapotant le corps de la seringue et pousser le piston jusqu´à ce
qu´une goutte de vaccin apparaisse à la pointe de l’aiguille.
• Désinfecter la peau.

Voie d’administration du BCG :

• En général, on injecte le BCG dans la partie externe du haut du bras gauche. L’injecter au
même endroit à chaque enfant de façon à faciliter par la suite la recherche de la cicatrice.
• Ne pas trop enfoncer l’aiguille et ne pas la pointer vers le bas sinon elle risque d’aller sous
la peau. Si le BCG est injecté sous la peau, il peut en résulter un abcès ou une inflammation
ganglionnaire.
• Pour la vaccination de l’enfant de moins de un an, il est recommandé d’injecter une demi-
dose, soit un volume deux fois moindre de vaccin (0,05 ml).
• Retirer doucement l’aiguille sans désinfecter la peau.
• Placer la seringue au frais (sur une boite à glaçons) à l’abri de la lumière
• Changer obligatoirement d’aiguille pour la vaccination suivante, en moyenne, une ampoule
de vaccin reconstitué permet de vacciner 6 à 7 enfants.

Attention !
Le BCG commercialisé au Maroc contient 10 doses. Pour vacciner le nourrisson, il faut réali-
ser une double dilution pour obtenir 20 doses et 1 seule dose est administrée au nourrisson.

56
 Evolution de la lésion vaccinale :
La papule provoquée par la vaccination disparaît en moins d’une demi-heure.
• Dans la majorité des cas il se forme localement, à la fin de la troisième semaine, un nodule
rouge qui s´ulcère vers la sixième semaine. Il faut s´abstenir de traiter cette ulcération qui
doit être maintenue à l’air et qui se cicatrise spontanément entre la huitième et la douzième
semaine.
• Si un enfant est déjà immunisé (par une primo-infection ou une vaccination antérieure),
l’évolution de la lésion vaccinale est plus précoce et plus rapide.

Traitement des réactions et complications :

• Lésions au site d’injection localisées : on considère généralement qu’il est préférable de ne
pas intervenir dans le cas des lésions localisées même si elles sont importantes. Une infec-
tion secondaire au site d’injection est peu probable.
• Chéloïdes : les chéloïdes sont difficiles à traiter. La simple ablation chirurgicale entraîne
souvent une aggravation.
• Atteintes ganglionnaires localisées : l’adénite axillaire ou cervicale guérit spontanément et
il vaut mieux ne pas traiter la lésion si elle n’a pas d’adhérence à la peau. Un ganglion lym-
phatique adhérent ou fistulisé peut être drainé et un antituberculeux instillé localement. Un
traitement systémique au moyen d’antituberculeux est peu efficace.
• Complications graves et rares : les complications rares (lupus vulgaire, érythème noueux,
iritis, ostéomyélite) et bécégite généralisée doivent être traitées de façon systémique par des
schémas antituberculeux à base d’isoniazide et de rifampicine.

Quelle est l’efficacité scientifiquement prouvée du BCG ?

Bien que la positivité du test tuberculinique post-vaccinal n’ait aucune corrélation avec l’effet
protecteur du vaccin, elle est un indicateur valide de l’induction d’une réponse immune. Diverses
études, effectuées sur des populations différentes et avec des vaccins différents, ont tout de
même permis de dégager deux caractéristiques générales du vaccin BCG :
• La vaccination par BCG protège essentiellement contre les formes systémiques, ou dissémi-
nées, de la maladie tuberculeuse, c’est-à-dire la méningite et la miliaire.
• Plus l’âge au moment de la vaccination est élevé, plus l’efficacité est réduite. En se fondant
sur la méta-analyse de ces études, on peut estimer que la vaccination du nourrisson assure
une protection d’environ 80% contre l’évolution systémique de la maladie tuberculeuse.

Le BCG a essentiellement un effet protecteur individuel direct chez l’enfant. Les études d’ef-
ficacité concluent que la vaccination des nourrissons et des jeunes enfants par le BCG n’em-
pêche pas l’infection par M. tuberculosis et n’a pas d’effet sur la transmission de la tubercu-
lose. En revanche, elle confère une protection importante contre la méningite tuberculeuse
et la tuberculose miliaire chez l’enfant. La protection apportée par le BCG est supérieure
chez le nourrisson que chez l’enfant, de l’ordre de 80 % pour les formes graves (miliaires et
méningites) et de 55 % pour les formes pulmonaires.

L’efficacité du BCG peut être également évaluée lors de l’arrêt des programmes de vaccination.
Au cours des dernières décennies, plusieurs pays européens (exemple : Suède) ont décidé d’in-
terrompre la primo-vaccination généralisée par le BCG. L’examen des conséquences épidémio-
logiques d’une telle mesure fournit des informations sur l’efficacité de la vaccination.

57
 Au total, compte-tenu du contexte épidémiologique actuel du Maroc, le BCG reste toujours recom-
mandé à la naissance.

Faut-il contrôler l’efficacité du vaccin ?

Il n’y a aucune corrélation entre la protection apportée par le vaccin et le résultat du test tubercu-
linique post-vaccinal. Des réactions cutanées tuberculiniques positives (même l’IDR) ne peuvent
être considérées comme une preuve d’efficacité du vaccin. Ainsi, il n’est plus recommandé de
pratiquer un test après la vaccination par BCG. La revaccination par BCG n’a aucune utilité dé-
montrée et ne doit pas être pratiquée. La présence d’une cicatrice de BCG fournit la preuve que
la personne a déjà été vaccinée et constitue une contre-indication à effectuer une vaccination
supplémentaire par BCG.

Quelles sont les contre-indications du BCG ? Quelles sont ses complications ?

Les seules contre-indications sont les déficits de l’immunité cellulaire et le VIH. Le vaccin BCG peut
induire des complications locales ou régionales prolongées voire persistantes (ulcérations ou adé-
nites). L’infection systémique (BCGite disséminée) de même que l’ostéomyélite sont rarissimes.

Que faut-il faire lorsqu’on injecte 0.5 ml au lieu de 0,05 ml de BCG ?

Les surdosages augmentent les risques de complications : il faut donc surveiller ce nourrisson en
sachant qu´il peut présenter des complications locales (ulcération suppurative) ou régionales (lym-
phadénite). Chez un nourrisson, une dissémination du BCG (ostéite ou autre) est peu probable,
cependant quelques cas d’ostéites sont survenus chez des sujets dont l’immunité était normale.

58
 Chapitre 2
Vaccination anti-hépatite B
Quelle épidémiologie existe au Maroc ?
Tableau 2.I : Prévalence des marqueurs sérologiques en fonction de l’âge au Maroc.
Age (ans) Au moins un marqueur (%) AgHBs (%) Ac anti-HBs (%) Ac anti-HBc (%)
0-5 (n= 517) 3.48 0.77 2.32 1.74
6-10 (n=413) 6.53 1.45 3.63 4.60
11-15 10.42 2.48 6.20 7.94
(n=403)
16-20 14.46 1.70 11.06 13.61
(n=235)
Prévalence 7.71 1.53 4.97 5.86
globale

91 93 92
91
87
86
79

33

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Figure 2.1 : Couverture des 3 doses par le vaccin anti-hépatite B au Maroc dans le cadre de PNI

Comment vacciner un nouveau-né de mère porteuse chronique de l’antigène HBs ?

L’immunisation du nouveau-né doit être systématique chaque fois que la recherche obligatoire
de l’AgHBs chez la mère au sixième mois de grossesse a été positive. La vaccination doit être
commencée le jour de la naissance et poursuivie suivant le schéma 0-1-6 mois. Une injection IM
de 100 UI d’immunoglobulines anti-HBs est pratiquée le jour de la naissance dans un site corporel
différent mais non disponibles au Maroc. Chez les prématurés < 2 Kg vaccinés à la naissance, il faut
administrer une dose de vaccin supplémentaire à l’âge de 2 mois. L’efficacité de cette prévention doit
être évaluée à partir de l’âge de 9 mois, au mieux un à quatre mois après la dernière dose vaccinale,
par une recherche d’antigène et d’anticorps anti-HBs.

Chez les nouveau-nés ≥2 kg et >32 semaines de mères dont le statut HBs est inconnu, de donner
une 1ère dose de vaccin à la naissance.

La prophylaxie des infections périnatales de l’hépatite B repose essentiellement sur la vaccination

(administrée dans les 24 premières heures de vie, puis à un mois et à six mois d’âge). En effet,
le vaccin anti-hépatite B donné à la naissance est extrêmement efficace (plus de 90%) pour la
prévention de l’infection chez les nouveau-nés ayant un terme > 32 semaines ou de plus de 2 kg. La
recommandation de vacciner sans attendre, est donc justifiée.

59
Pourquoi vacciner les nourrissons contre l’hépatite B ?
La vaccination des nourrissons contre l’hépatite B est justifiée par divers arguments dont le bien-
fondé a été largement prouvé. Tout d’abord, si l’infection est relativement rare à cet age, le risque
de chronicité est en revanche très élevé (70 à 90 % des enfants infectés deviennent des porteurs
chroniques). La contamination précoce est ainsi à l’origine de 20 à 30 % des hépatites chroniques
aux Etats-Unis, en plus des cirrhoses et des cancers primitifs du foie.
Par ailleurs, la vaccination du nourrisson bénéficie d’une façon générale d’une très bonne
compliance, grâce notamment à l’existence des combinaisons vaccinales. Enfin, la vaccination
des nourrissons permet d’instituer une protection en amont du risque.
Concernant plus spécifiquement le vaccin hépatite B, administré en monovalent, on sait qu’il est
doté d’une immunogénicité et d’une efficacité bonnes dans cette classe d’âge. Ce vaccin est
bien toléré, avec un rapport bénéfice/risque très en faveur de la vaccination. Un calcul du rapport
bénéfice/risque pour une classe d’âge (800 000 enfants) a ainsi permis de montrer que la non
vaccination exposait à un risque de survenue de 3 hépatites fulminantes, 60 à 150 infections
chroniques cirrhogènes et 12 à 30 cancers primitifs du foie. En revanche, le risque vaccinal est
nul chez le nourrisson et non démontré chez l’adolescent ou le préadolescent. A noter qu’une
étude récemment publiée n’a pas montré de relation entre le vaccin contre l’hépatite B et le
développement d’une SEP.
Le vaccin hépatite B est aujourd’hui le premier vaccin qui prévienne à la fois une infection aigue,
une infection chronique et un cancer, l’hépatocarcinome. Ainsi, à Taiwan, à la suite de la mise
en place du programme de vaccination contre l’hépatite B, le taux de prévalence de l’AgHBs
chez les enfants de six ans est passé de 10,5 % en 1989 à 1,7 % en 1993, avec une diminution
parallèle de l’incidence annuelle de l’hépatocarcinome chez les enfants de six à quatorze ans : de
0,70/100 000 entre 1981 et 1986 à 0,36/100 000 entre 1990 et 1994.
Tableau 2.II : Risque de passage à la chronicité de l’hépatite B en fonction de l’âge.

Age de l’infection Passage à la chronicité

Naissance 90 %
1-6 mois 80 %
7-11 mois 60 %
1-4 ans 35 %
Adultes 10 %

Mortalité

Chronicité

Portage chronique
Hépatite chronique
asymptomatique

Cirrhose

Carcinome hépato-cellulaire

Figure 2.2 : Gravité de l’hépatite B

60
Doit-on faire des rappels à enfant qui a été vacciné contre l’hépatite B ?
Les rappels systématiques ne restent recommandés que dans des situations particulières.
C’est par conséquent un acte vaccinal simple: 3-4 injections suffisent à protéger. Le dosage
systématique des anticorps anti-HBs chez les enfants vaccinés est inutile. En effet, un dosage
des anticorps contre l’hépatite B plusieurs années après la dernière dose de vaccin ne permet pas
de déterminer de façon fiable si la vaccination a induit - ou non- une protection à long terme. En
effet, la protection à long terme contre l’hépatite B repose sur l’induction de l’immunité mémoire,
qui semble particulièrement efficace lorsque des taux élevés d’anticorps (anti-HBs: 100 ≥UI/l) sont
atteints un mois après la dernière dose de vaccin. Les anticorps baissent ensuite progressivement,
mais la protection persiste parce que la mémoire immunitaire peut se réactiver rapidement si
nécessaire. Il est certes possible de doser les anticorps contre l’hépatite B (anti-HBs) dans le
sang, même longtemps après la dernière dose de vaccin. Un taux 10 ≥ UI/l suffit à la protection à
court terme. Si les anticorps sont 100 ≥ UI/l, la protection est assurée à long terme. Mais un taux
d’anticorps <100 UI/l, ne permet pas de déterminer si ce taux à été atteint -ou non -un mois après
la dernière dose.

Figure 2.3 :

Hépatite B et sclérose en plaques ?

Après plusieurs années de polémique en France, des missions d’expertise ont conclu qu’aucune
donnée ne permet d’affirmer que la vaccination contre l’hépatite B augmente le risque de sclérose
en plaques. En revanche, on ne peut pas exclure que la vaccination puisse être un stimulus non
spécifique déclenchant un épisode aigu de démyélinisation au même titre qu’une infection virale
ou un autre vaccin. On ne peut affirmer la spécificité de cette liaison puisque la vaccination contre
l’hépatite B est la seule vaccination massive proposée chez l’adulte dans la période à risque
de sclérose en plaques (de 20 à 50 ans). Aucune complication de ce type n’a été rapportée
chez les enfants de moins de 8 ans. Le vaccin contre l’hépatite B ayant une excellente efficacité
et une longue durée de protection vaccinale lorsqu’elle est effectuée chez le nourrisson, il est
donc vivement recommandé de vacciner tons les enfants à cet âge. Chez l’adolescent et Ie
préadolescent, le vaccin est aussi recommandé. Une réserve de prudence doit cependant être
effectuée pour les adolescents ou préadolescents ayant un parent du 1er degré atteint de sclérose
en plaques. On sait en effet que 20 % de ces infections démyélinisantes ont un caractère familial
(HLA DR2). La vaccination peut alors être envisagée au cas par cas.

Au Maroc, après 16 millions de doses, aucun cas de SEP n’a été déclaré

61
Peut-on calculer le rapport bénéfices/risques ?
Deux études de modélisation, menées en France et en Italie , ont évalué le rapport entre les
bénéfices de la vaccination et les risques d’affections démyélinisantes du système nerveux central,
incluant des premières poussées de sclérose en plaques (SEP), chez les préadolescents ainsi que
chez les jeunes adultes en Italie. Avec les valeurs retenues pour les paramètres de ces modèles,
l’étude française montre que la vaccination de 800000 préadolescents âgés de 10 à 12 ans
exposerait à 1,1 cas supplémentaire de premier épisode d’affections démyélinisantes du système
nerveux central, tout en évitant jusqu’à l’âge de 35 ans jusqu’à 21 cas d’hépatite fulminante et 49
cas de cirrhose. Rappelons que cette analyse est faite sous l’hypothèse d’une association entre
le vaccin et l’effet indésirable grave et inattendu considérée comme statistiquement significative et
causale, hypothèse non confirmée dans le cas du vaccin contre le VHB. Avec les paramètres les
plus défavorables à la vaccination, 1,8 cas supplémentaire d’affection démyélinisante du système
nerveux central surviendrait, pour sept hépatites fulminantes et quatre cirrhoses évitées. L’étude
italienne montre que la vaccination d’une cohorte de 100 000 personnes âgées de 12 ans se
complique de 0,4 à 1 cas supplémentaire de SEP, tout en évitant 1063 nouvelles hépatites et 51
cirrhoses. Si la vaccination est effectuée à 21 ans, il y aurait 3,6 à 8,9 cas supplémentaires de SEP
pour 904 hépatites et 34 cirrhoses évitées.
Ces travaux de modélisation ont été menés avant la publication de Hernan et al., ce qui explique
que la valeur du risque relatif d’affections démyélinisantes du système nerveux central utilisée pour
les calculs était de 2 au maximum. En fait, l’utilisation de ces estimations du rapport bénéfices/
risques, bien qu’elles soient chiffrées, ne va pas de soi.
Le rapport bénéfices/risques n’est pas établi une fois pour toute. Il doit être réévalué avec l’évolution
de l’épidémiologie de la maladie et celle de l’estimation des risques d’effets indésirables graves
et inattendus liés à l’emploi du vaccin. Avec le temps, la campagne de vaccination devrait réduire
l’incidence de l’hépatite B. Mais il est également attendu une diminution des effets indésirables
graves et inattendus. En effet, la presque totalité des effets indésirables graves et inattendus est
rapportée chez des adolescents et des adultes vaccinés dans le cadre d’un rattrapage, qui a par
définition une durée limitée dans le temps. À terme, seuls des nourrissons seront vaccinés. Par
ailleurs, la réévaluation du rapport bénéfices/risques peut aussi être nécessaire si les progrès
thérapeutiques apportés par les nouveaux médicaments antiviraux font que la proportion des cas
d’hépatite B évoluant vers la cirrhose diminue dans le temps.

Une première étude cas-témoins, réalisée par les neuropédiatres français chez des enfants ayant
fait une première poussée de maladie démyélinisante confirme l’absence d’augmentation du risque
de nouvelle poussée de la maladie après vaccination contre l’hépatite B (HR 0.78,IC 95% 0.32-1.89)
ou contre le tétanos (HR IC 95% 0.99, 0.58-1.67) [Mikaeloff, Brain 2007 ;1-6].
Une deuxième étude cas-témoins par le même groupe confirme l’absence de relation entre sclérose
en plaques et vaccination contre l’hépatite B chez l’enfant et l’adolescent (OR : 1.03; IC 95% :0.62-1.69).
[Mikaeloff Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:1176-11]

62
Relation éventuelle entre la vaccination contre l’hépatite B et la survenue d’une sclérose en plaques
Chacun connaît l’inquiétude qui a été soulevée dans le public depuis quelques années. Lors de
l’audition publique de novembre 1994, le groupe d’experts (dont l’avis complet peut être trouvé sur
le site de l’Afssaps : www.afssaps.sante.fr) avait constaté que « les données présentées au cours de
l’audition ne sont pas de nature à remettre en cause le rapport positif entre le bénéfice et le risque de
la vaccination contre le VHB », mais avait recommandé la réalisation d’études supplémentaires, en
particulier chez l’enfant, ce que nous avons réalisé au cours de ces deux ans et demi en utilisant les
données de notre cohorte nationale.
Peut-on sans risque vacciner contre l’hépatite B un enfant qui a déjà fait dans le passé une première
atteinte démyélinisante inflammatoire sans augmenter le risque de récidive et donc de SEP ?
Il n’y a pas de recommandation officielle sur cette situation en France (ni du comité des vaccinations,
ni de la notice du dictionnaire Vidal). Aux États-Unis, la recommandation est de vacciner sans tenir
compte de cet antécédent, ce qui se fonde sur un article de C. Confavreux constatant que chez
des sujets ayant une SEP avérée (durée moyenne d’évolution : 9,5 ans), le risque de poussée
supplémentaire dans les deux mois post-vaccination n’est pas augmenté. Une de nos études
récentes confirme l’absence d’augmentation de risque de passage à la SEP chez un enfant vacciné
après une première poussée démyélinisante, quel que soit son type. Au cours d’une étude multivariée
prenant en compte le temps de suivi et le moment exact d’exposition à ce vaccin après la première
poussée, le risque relatif ajusté est de 0,78 (0,32-1,89) pour la survenue d’une poussée dans les
trois ans après la vaccination contre l’hépatite B et de 0,99 (0,58-1,57) après vaccination contre
le tétanos (pris comme contrôle), soit une absence d’augmentation du risque. Ainsi, la réticence
habituelle des pédiatres à pratiquer une vaccination contre l’hépatite B dans cette situation clinique
n’est pas justifiée (en particulier si la vaccination paraît particulièrement importante : choix d’une
profession exposée, voyages, etc.).
Un vaccin contre l’hépatite B administré chez un enfant augmente-t-il le risque de survenue d’une
sclérose en plaque ultérieure ?
Nous venons d’achever un autre travail comparant, au cours d’une étude dite « cas témoins », 143
enfants de la cohorte ayant une SEP et 1122 enfants témoins (sur le principe d’une sélection de
plusieurs témoins du même sexe, du même âge et habitant dans la même région pour chaque cas).
Le taux de vaccination contre l’hépatite B avant la date index (celle de la première poussée chez
le patient et la même date chez ses témoins) est identique dans les deux groupes (54 et 56 % des
enfants d’un groupe ayant un âge de 11,5 ± 3,8 ans). Sans rentrer dans les détails de ce travail
complexe, il a été observé que quel que soit l’intervalle de temps entre la vaccination et la première
poussée de démyélinisation ou le nombre d’injections de vaccin, la vaccination contre le virus de
l’hépatite B n’augmentait pas le risque de survenue d’une sclérose en plaques.
Il est parfois posé la question du risque spécifique de la vaccination contre l’hépatite B chez l’enfant
d’une femme (et plus rarement d’un homme) atteinte de SEP :
Aucune étude scientifique n’a, à notre connaissance, directement abordé ce problème. Il s’agit
donc d’une décision bénéfice - risque individuelle, mais rien n’indique qu’il faille modifier les
recommandations vaccinales.
Y. Mikaeloff, H. Maurey, M. Tardieu. Archi Pediatr, 2007, 14 : 1468-1471

63
Tableau 2.III : Schéma de vaccination pédiatrique contre l’hépatite B

Nombre total de Dose 1 Dose 2 Dose 3 Dose 4

doses
Nouveau-né de 4 Naissance 1 mois 2 mois
12 mois
mère AgHBs+ 3 Naissance 1 mois 6 à 12 mois

Nourrisson 3 naissance 1 mois 6 à 12 mois

Adolescent 3 Temps 0 1 mois 6 à 12 mois

Tableau 2.IV : Options de calendrier de vaccination anti-hépatite B chez les enfants de moins d’un an

I II III
Pays de transmission Pays de transmission Pays de transmission prénatale
prénatale faible prénatale élevée Hép. B élevée
Âge monovalent à la naissance; 3 doses de Hép. B monovalent
combinaison Hèpatite B et Intervalle plus long entre
DTC par la suite Hép. B2 et Hép. B3

Naissance Hép B1 Hép B1

6 semaines Hép B1 Hép B2 Hép B2

10 semaines Hép B2 Hép B3

14 semaines Hép B3 Hép B4 Hép B3

64
 Chapitre 3
Vaccination anti-coquelucheuse

Définition de cas recommandée par l’OMS :

Définition clinique : toute personne présentant une toux pendant au moins deux semaines avec au
moins un des signes suivants :
- quintes de toux
- reprise inspiratoire accompagnée du « cri du coq »
- vomissements déclenchés immédiatement après la toux, sans cause apparente
Critères de laboratoire : isolement de Bordetella pertussis ou mise en évidence de séquences du
génome par réaction à polymérase en chaîne (PCR). Source : OMS, 1998

Données épidémiologiques marocaines

95 94 93 94 95 94 92
1078 90 91 92 91 90 88
87 86 87
85 81 80 81 81

Cas de Coqueluche
% de couverture vaccinale

113 133 132

62 83 73 73
43 37 50 46 56 32 47 27 28
19 22 22
87

88

89

90

91
92

93

94

95

96

97

98

99

00

01
02

03

04

05

06

07
19

19

19

19

19
19

19

19

19

19

19

19

19

20

20
20

20

20

20

20

20

Figure 3.1 : Couverture par le DTC3 dans le secteur public et cas de coqueluche (1987 - 2007) au Maroc

La faible déclaration ne reflète pas la réalité de la maladie dans notre cotexte malgré la recrudescence
de la maladie.

Pourquoi un rappel tardif de vaccin anticoquelucheux est-il recommandé alors que la

couverture vaccinale est excellente ?
Les données épidémiologiques actuelles montrent que les adolescents et les jeunes adultes
anciennement vaccinés sont susceptibles de perdre leur immunité vaccinale contre cette maladie.
Dans ce cas, ils peuvent développer une coqueluche souvent atypique (toux persistante) qui est
peu diagnostiquée. Ils représentent un nouveau foyer de contamination des petits nourrissons
non encore protégés par la vaccination. La seule solution pour prolonger l’immunité de ces
adolescents est donc de faire un rappel vaccinal tardif. C’est pourquoi des vaccins coquelucheux
acellulaires ont été développés.
Cela justifie de commencer à vacciner le nourrisson dès 2 mois et de pratiquer un rappel tardif
entre 11 et 13 ans. Les phénomènes de mauvaise tolérance étant plus fréquents et marqués avec
l’âge, seul le vaccin acellulaire (mieux toléré que le vaccin à germe entier inactivé) est indiqué

65
pour ce rappel tardif. Pour le rappel de 18 mois, le choix est libre entre les deux vaccins. Jusqu’à
présent, le calendrier de vaccination consistait en une série primaire administrée à l’âge de 1-2
mois, 3-4 mois, 4-5 mois avec du vaccin à germes entiers et d’une dose de rappel à 18 mois.
On sait depuis longtemps que la protection conférée par le vaccin anticoquelucheux à germes
entiers inactivés, comme d’ailleurs celle conférée par la maladie, faiblit avec le temps. Ce vaccin
n’était néanmoins utilisé que chez les enfants de < 7 ans vu que la gravité des réactions locales
augmentait avec l’âge. A cause du déclin de l’immunité, de nombreux enfants vaccinés deviennent
réceptifs à la coqueluche à l’adolescence ou à l’âge adulte. La formulation pour adolescents et
adultes du vaccin acellulaire a une teneur en antigènes purifiés (de 1 à 5 selon le producteur) plus
faible et est sûr, immunogène et permet de mieux lutter contre cette maladie.

11-13 ans Réservoir principal de

2ème dose de rappel Bordetella pertussis
32% des toux persistantes
inexpliquées de l’adulte
> 7 jours seraient des coqueluche

16-18 mois : 1er rappel vaccinal

de la coqueluche

Figure 3.2 : changement de l’épidémiologie de la coqueluche

Âge Intervalle minimum entre les doses Dose

6 semaines DTC1 ou combinés

10 semaines 4 semaines DTC2 ou combinés

14 semaines 4 semaines DTC3 ou combinés

66
Interchangeabilité des vaccins acellulaires ?
L’efficacité de la plupart des vaccins acellulaires contre la coqueluche a été démontrée après trois
doses du même vaccin. Il n´existe aucune donnée sur l’interchangeabilité des vaccins acellulaires
contre la coqueluche. Par conséquent, il faut tenter, dans la mesure du possible, d’utiliser le même
vaccin acellulaire pour les trois premières doses. Bien que, là encore, il n´y ait pas de données
sur lesquelles s´appuyer, on peut considérer que les vaccins acellulaires sont interchangeables
pour la quatrième dose.

Qu’en est il de la vaccination anti-coqueluche et les encéphalopathies ?

Le risque d’induction de convulsions et d’encéphalopathies post-vaccinales est notamment plus
élevé chez les enfants ayant un antécédent de troubles neurologiques, raison pour laquelle le
vaccin est contre-indiqué chez les enfants ayant une encéphalopathie évolutive, convulsivante ou
non ou des antécédents de convulsions ou de lésions cérébrales.
Autour des années 75, la crainte des encéphalopathies secondaires à la vaccination anticoque-
lucheuse a conduit de nombreux pays à cesser la vaccination (Japon, Angleterre, Suède) avec
comme corollaire une augmentation spectaculaire de l’incidence de la coqueluche. En 1981, une
étude malades-témoins portant sur toutes les affections neurologiques aiguës graves survenues
au cours d’une période de 3 ans chez des enfants ayant reçu une dose vaccinale dans les sept
jours précédant l’incident (encéphalite aiguë, encéphalopathie, coma inexpliqué, convulsions de
plus de 30 minutes ou avec séquelles, spasmes infantiles ou syndrome de Reye). Le risque est
alors évalué à 1/110 000 doses vaccinales et celui de séquelles un an plus tard à 1/130 000
doses.
Une analyse ultérieure de ces résultats a montré l’inexactitude de cette interprétation. L’augmen-
tation du risque relatif les sept premiers jours suivant la vaccination est contrebalancée par une
diminution du risque relatif au cours des trois semaines suivantes. Il ne s´agit donc pas d’un lien
de causalité mais d’une redistribution des événements dans le temps. Des vérifications ultérieu-
res concluent à l’absence de preuve statistique de l’imputabilité de la vaccination au regard des
lésions cérébrales permanentes enregistrées dans l’étude initiale.

Il n´est plus nécessaire de différer la vaccination contre la coqueluche chez les enfants qui présentent
un trouble neurologique évolutif autant qu´il existe maintenant des vaccins acellulaires contre la
coqueluche.

Il n´existe pas de données spécifiques sur l’usage de ces vaccins chez les personnes atteintes de
troubles neurologiques, il faudra donc attendre les résultats de la pharmacovigilance. Cependant,
étant donné que l’incidence des effets secondaires, dont la fièvre et les convulsions, est la même
chez les personnes qui ont reçu le DCaT et le DT, il n´est pas nécessaire de retarder l’administra-
tion du composant anticoquelucheux du vaccin. De plus, les progrès récents dans le diagnostic et
le traitement des troubles neurologiques sont tels qu´il y a peu de risque de confondre l’évolution
naturelle de la maladie et les incidents liés à la vaccination.

67
Situations non considérées comme des contre-indications de la vaccination:
Certains autres incidents, qui étaient liés dans le temps à l’administration d’un vaccin à germes entiers
inactivés contre la coqueluche, étaient à une époque considérés comme des contre-indications à
l’administration de doses subséquentes du vaccin, exigeant que l’on prenne certaines précautions.
Depuis l’avènement des vaccins acellulaires contre la coqueluche, ces incidents ne sont plus
considérés comme des contre-indications.
Une fièvre élevée dans les 48 heures suivant la vaccination, attribuée au vaccin et non à une mala-
die intercurrente, évoque la probabilité d’une récurrence de la fièvre après l’injection de doses sub-
séquentes. Les convulsions fébriles risqueront davantage de se produire chez un enfant sujet aux
convulsions qui a une forte fièvre. Cependant, ces convulsions ne laissent pas de séquelles durables
et l’on peut poursuivre la vaccination contre la coqueluche. L’administration du paracétamol réduit
l’importance de la fièvre et peut faire diminuer le nombre de cas de convulsions fébriles qui sont liées
dans le temps au vaccin contre la coqueluche.
Il n´a pas été démontré que les convulsions afébriles sont causées par le vaccin contre la coqueluche,
et elles ne sont pas une contre-indication de la vaccination.
Les pleurs persistants et inconsolables et des cris perçants inhabituels après l’administration du vac-
cin contre la coqueluche ne sont associés à aucune séquelle et sont vraisemblablement une réaction
à la douleur au point d’injection chez les nourrissons. Ces réactions ne sont pas une raison d’inter-
rompre la série vaccinale. L’administration du paracétamol peut atténuer l’inconfort lors de l’injection
des doses subséquentes.
Les épisodes d’hypotonie-hyporéactivité ne sont pas une contre-indication de l’usage du vaccin acel-
lulaire contre la coqueluche. Comme ces épisodes surviennent aussi bien après l’administration du
DCaT que du DT, il est difficile d’en attribuer la cause au composant anticoquelucheux du vaccin
DCaT. Il est recommandé de poursuivre l’immunisation avec tous les antigènes.
Rien n´indique que l’apparition d’une encéphalopathie associée dans le temps à la vaccination contre
la coqueluche soit causée par le vaccin. L’encéphalopathie elle même, quelle qu´en soit la cause,
n´est pas une contre-indication à la vaccination contre la coqueluche.

La conduite à tenir devant un cas de coqueluche

• Une antibiothérapie prophylactique doit être prescrite à tous les sujets contacts à haut risque
(nourrissons non ou incomplètement vaccinés, femmes enceintes, sujets atteints de maladies
respiratoires chroniques, parents des nourrissons pas encore vaccinés) même en cas de contact
occasionnel, et à tous les sujets ayant un contact proche (a fortiori familial) s´ils n´ont pas été
correctement vaccinés contre la coqueluche ou si même étant correctement vaccinés, leur dernier
rappel date de plus de cinq ans ;
• Les schémas antibiotiques ont été simplifies : azithromycine (20 mg/kg par jour, sans dépasser la
posologie adulte de 500 mg/j, pendant trois jours, en une seule prise journalière), ou clarithromycine
(15 mg/kg par jour, au maximum 500 mg/j, pendant sept jour, en deux prises journalières) ;
• Il faut mettre à jour les vaccinations selon le calendrier vaccinal, pour les enfants, les adolescents et
les adultes ; pour les adultes à jour dans leur vaccination DTpolio, un délai minimum de deux ans est
requis pour administrer le vaccin quadrivalent adulte contenant la valence coquelucheuse acellulaire
• Sans oublier la déclaration +++

68
 Chapitre 4
Vaccination anti-tétanique

Définition de cas recommandée par l’OMS :

Tétanos néonatal :
Cas suspecté : tout décès néonatal entre le 3ème et le 28ème jour de la vie dont la cause est inconnue ;
ème ème
ou tout nouveau-né signalé comme ayant présenté un tétanos néonatal entre le 3 et le 28 jour de
la vie mais n´ayant pas fait l’objet d’une enquête.
Cas confirmé : tout nouveau-né ayant présenté une aptitude normale à téter et à crier pendant les
ème ème
2 premiers jours de la vie et ne pouvant téter normalement entre le le 3 et le 28 jour, ou tout
nouveau-né qui devient raide ou a des convulsions ou les deux.
Remarque : le diagnostic est purement clinique
Source : OMS

Données marocaines :

Figure 4.1 : Évolution des cas de tétanos au Maroc

91 91 89
88 89
82 80
80 83

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Figure 4.2 : Couverture vaccinale anti-tétanique chez les enfants au Maroc dans la cadre de PNI

69
Pourquoi les rappels sont-ils nécessaires ?
La protection apportée par le vaccin contre le tétanos avec le temps finit par disparaître si on ne
la renforce pas. Grâce aux rappels, on reste protégé.

Pour maintenir l’immunité anti-tétanique après la primo vaccination, il est recommandé d’administrer
des doses de rappel de dT tous les 10 ans. Des rappels plus fréquents peuvent provoquer des réac-
tions locales et générales graves. Certains spécialistes ont laissé entendre que les rappels pourraient
être moins fréquents, étant donné que les cas de tétanos sont rares chez les sujets primo-vaccinés qui
n´ont pas reçu de doses de rappel tous les 10 ans. À la lumière de cette observation, il a été proposé
de réexaminer l’état vaccinal au moins une fois à l’âge adulte, et d’administrer une dose de dT à toute
personne qui n´en a pas reçu au cours des 10 dernières années. Le rappel tous les 10 ans se fonde
sur le fait que les taux d’anticorps diminuent avec l’âge et qu´une seule dose de rappel pourrait ne pas
procurer des niveaux protecteurs aux personnes plus âgées.

Tableau 4.I : Présentations de l’anatoxine tétanique

Présentation Antigènes Groupe d’âge cible
Anatoxines diphtérique et tétanique et vaccin anti-
DTC Enfants de moins d’un an
coquelucheux
DT Anatoxines diphtérique et tétanique Enfants jusqu’à six ans
Anatoxine tétanique et composante diphtérique Enfants de sept ans et plus et
dT réduite adultes
VAT Anatoxine tétanique Adultes

Vaccination anti-tétanique en cas de blessure

A côté de la vaccination, les soins rapides et appropriés des plaies constituent un élément important
de prévention à ne pas négliger.
1) Sont considérées comme plaies tétanigènes des plaies profondes et/ou souillées (contaminées
avec de la poussière, de la terre, de la salive, des selles), des blessures par écrasement et perte des
tissus ou par pénétration de corps étrangers, des morsures, des déchirures, des piqûres. Les brûlures
ou engelures graves, les avortements septiques, les nécroses tissulaires font également partie des
plaies à risque de tétanos.
2) Administration d’un vaccin combiné avec la diphtérie. Chez les enfants de moins de 10 ans,
administration d’une combinaison avec un dosage anti-diphtérique enfant (D), une composante
coqueluche (Ca) et une composante polio (VPI).
3) IgG: immunoglobulines anti-tétaniques.
4) Rappel à effectuer si plus de 10 ans se sont écoulés depuis la dernière dose.
5) Rappel à effectuer si plus de 5 ans se sont écoulés depuis la dernière dose.
Les recommandations concernant l’utilisation des agents immunisants dans le traitement des plaies
sont résumées dans le tableau (4.II) il importe de vérifier le nombre de doses d’anatoxine déjà reçues
et le temps écoulé depuis la dernière dose. Si une dose de rappel est nécessaire, il est préférable
d’envisager l’utilisation d’une préparation associant les anatoxines diphtérique et tétanique, formulée
à l’intention des adultes (dT). Le nettoyage et le débridement des plaies sont indispensables, et une
antibiothérapie peut être envisagée.

70
Tableau 4.II : Vaccination anti-tétanique en cas de blessure
Etat de l’immunité Gravité de la blessure
Blessure à risque de
Blessure superficielle et propre
Tétanos*
Primo- vaccination complète
1. Pas de vaccination ou
Primo- vaccination complète et immunoglobulines
vaccination incertaine
spécifiques**
Compléter le schéma
Compléter le schéma de de vaccination et
2. Primo- vaccination incomplète
vaccination immunoglobulines
spécifiques**
3. Primo- vaccination complète

a) Dernière dose de vaccin <5 ans 0 0

b) Dernière vaccination 0
> 5 ans <10 ans

* les plaies continues, les morsures, les plaies pénétrantes (les échardes de bois ou épines) ou encore plaies contaminées par la terre ou
des déjections animales et colles survenues depuis plus de 6 heures sans traitement.
** le vaccin et les immunoglobulines administrées simultanément, le seront en deux sites distincts pour éviter toute neutralisation d’un
produit par l’autre. Au-dessus de l’âge d’un an, le vaccin est injecté dans le muscle deltoïde et les immunoglobulines au niveau de la face
antérolatérale de la cuisse.

Tableau 4.III : Vaccination de la jeune femme

Calendrier de vaccination de l’anatoxine tétanique
Durée de protection
Dose Administration prévue chez la femme
Dés que possible durant la grossesse ou dès le premier
VAT1 Aucune protection
contact lorsque la jeune femme atteint l’âge de procréer

VAT2 Au moins 4 semaines après VAT1 De 1 à 3 ans

VAT3 Au moins 6 mois après VAT2 ou lors de la prochaine grossesse 5 ans

VAT4 Au mois un an après VAT3 ou lors de la prochaine grossesse 10 ans

Pour toutes les années de
VAT5 Au mois un an après VAT4 ou lors de la prochaine grossesse procréation
VAT : chaque dose de 0,5 ml dose est injectée par voie intramusculaire dans la partie supérieure du bras.

Tableau 4.III : Détermination de la protection de la femme contre le tétanos à la naissance

Si le nombre de doses valides Et si la dernière dose administrée Le dernier-né doit
administrées est de : était : être considéré :
0 Non protégé
1 A toute époque Non protégé
2 Moins de trois ans avant la dernière naissance Protégé
3 Moins de cinq ans avant la dernière naissance Protégé
4 Mois de dix ans avant la dernière naissance Protégé
5 ou plus A toute époque Protégé

71
 Chapitre 5
Vaccination anti-Haemophilus
influenzae type b
Quelle épidémiologie existe au Maroc ?

Figure 5.1 : Etiologies des méningites bactériennes au Maroc de 2003 à 2008

Pourquoi avons nous besoin d’un vaccin anti-Hib ?
Deux éléments justifient la vaccination :
• l’incidence des infections invasives à Hib.
• la gravite des formes invasives à Hib.
Rappelons que malgré la disponibilité de plusieurs antibiotiques efficaces, 3 à 5 % des méningites
sont fatales et 15 à 30 % des victimes gardent des séquelles.
De plus, l’apparition de souches résistantes à l’Amoxicilline (5-14 % des souches isolées dans
le LCR), souligne la difficulté d’un traitement antibiotique adapté.

Quand ?
Les caractéristiques épidémiologiques justifient la généralisation de la vaccination précoce des
l’âge de 2 mois. En effet, 90 % des méningites à Hib sont observées avant l’âge de 12 mois.
La vaccination contre l’Hib type b s’inscrit aisément dans le calendrier de vaccination par son
administration simultanée avec le vaccin DTC.

Figure 5.2 :

73
Comment ?
Le PRP, comme tout polysaccharide, est un antigène thymo-indépendant. Le mécanisme
de la réponse immunitaire passe par la présentation directe de l’antigène et I’activation du
lymphocyte B sans intervention des lymphocytes T. Cela entraîne une réponse primaire de type
IgM essentiellement, de faible amplitude, mais ne permet pas la mise en place d’une mémoire
immunitaire comme le montre l’absence de réponse anamnestique à une injection de rappel ou
une utilisation précoce de ce genre de vaccin.
Jusqu’à l’âge de 18-24 mois, les lymphocytes B du nourrisson sont à un stade de maturation
insuffisant pour leur permettre de répondre seuls (sans aide des lymphocytes T).
Pour obtenir une réponse chez le nourrisson en dessous de 18 mois, il est nécessaire de coupler
le PRP à une protéine porteuse, conférant au polyoside les caractéristiques d’un antigène thymo-
dépendant.
Le mécanisme de la réponse immunitaire passe alors par la stimulation des lymphocytes T qui
activent les lymphocytes B par l’intermédiaire de facteurs solubles. Cela permet une production
précoce (dès 6 semaines voire 2ème mois) d’anticorps anti PRP dont l’isotype IgG est prédominant
et un effet rappel marqué lors d’injections répétées, témoignant de la mise en place de la mémoire
immunitaire.

Doses de rappel et revaccination ?

On peut obtenir des titres protecteurs d’anticorps (anti-PRP) chez 99 % des enfants après la fin
de la série primaire de PRP-T comprenant trois doses. Les titres d’anticorps chutent par la suite,
c’est pourquoi il faut administrer à l’âge de 12 à 18 mois une dose de rappel de l’un des vaccins
conjugués contre Hib approuvés pour l’immunisation des nourrissons.

Tableau 5.I : Calendrier pour le vaccin détaillé pour les vaccins conjugués contre Haemophilus b

Age à la première Age à la dose de rappel

Vaccin Série primaire
dose (mois) (mois)
2-6 3 doses à 1-2 mois d’intervalle 15-18
PRP T
7-11 2 doses à 1-2 mois d’intervalle 15-18
12-14 1 dose 15-18

2-6 3 doses à 1-2 mois d’intervalle 15-18

HbOC
7-11 2 doses à 1-2 mois d’intervalle 15-18
12-14 1 dose 15-18

2-6 2 doses à 1-2 mois d’intervalle 12

PRP-OMP
7-11 2 doses à 1-2 mois d’intervalle 15-18
12-14 1 dose 15-18

74
 Chapitre 6
Vaccination anti-rougeole

Définition OMS :
Définition du cas clinique : toute personne présentant une fièvre, une éruption maculo-papuleuse et
l’un des signes suivants : toux, rhinite ou conjonctivite.
Critères du laboratoire :
• présence d’IgM spécifiques de la rougeole
• isolement du virus de la rougeole

Quelle épidémiologie existe au Maroc?

Cas de Rougeole
Tx de couverture vaccinale

10723 10841

8431 7863
6008 6399
4703
3512 3742
2306 1689 2505 2512 2548 2248
1577 2125 1324 2212
01

02

03

04

05

06

07
87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00
20

20

20

20

20

20

20
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

Figure 6.1 : Couverture par le vaccin anti-rougeoleux dans le secteur public

et cas de fièvres avec rash (1987 - 2007) au Maroc

250

205
200
185

146
150 serums téstés

115 Cas rougeole IgM

positif

100 Cas rubeole IgM

positif
67
58 61
50 41
31 35 33
29
19
9 10 7
0 1
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007

Figure 6.2 : Cas de rougeole analysés au Maroc 2002-2007

75
A quel âge doit-on vacciner un enfant ?
- Avant l’école primaire : le nourrisson doit recevoir une première dose de vaccin entre 9 mois et
12 mois et la seconde entre 3 et 6 ans.
- Pour les nourrissons gardés en crèche : la première vaccination est recommandée à neuf mois
et la deuxième six mois plus tard, car le vaccin risque de ne pas prendre d’emblée, l’enfant étant
encore protégé par les anticorps de sa maman.

Quel est l’intérêt d’une 2ème dose de vaccin anti-rougeoleux pour un enfant de 2 ans ?
Pourquoi faut-il vacciner deux fois ?
Une seule dose de vaccin peut ne pas suffire à protéger cet enfant. En effet, il existe des échecs
à la vaccination : un faible pourcentage d’enfants ne développent pas de réponse immunitaire.
Les causes en sont diverses. Elles peuvent être liées à la délivrance du vaccin (rupture de la
chaîne du froid...); mais aussi au vacciné chez qui on peut observer des mauvaises réponses
d’origine génétique ou physiologique (présence d’anticorps maternels au moment de la
vaccination, infection intercurrente, traitement immunosuppresseur intercurrent...).
Une seconde dose est destinée à immuniser les sujets qui n’ont pas répondu à la première
vaccination et ceux qui ne l’ont pas reçu avant. Les études montrent qu’une 2ème dose permet
de rattraper 95 % des échecs, Cette seconde dose n’est donc pas un rappel. Il s’agit d’un
rattrapage pour donner à cet enfant toutes les chances d’être protégé.

Un schéma en deux doses est recommandé pour éliminer la maladie :

- pour améliorer la protection individuelle et accroître l’immunité de la population
- pour augmenter la couverture vaccinale
- pour prévenir I’apparition des maladies à un âge plus avancé
- pour éviter les échecs à la vaccination
Entreprendre un programme de vaccination systématique est la première étape vers l’éradication de
la rougeole. Cependant, selon I’OMS, un schéma en une injection est insuffisant pour atteindre et
maintenir les objectifs en matière de lutte contre la maladie, car une couverture vaccinale très élevée
est nécessaire. L’OMS a indiqué qu’une seconde dose de vaccin. Un schéma deux doses avec Ie
vaccin RRO permet d’obtenir des niveaux d’immunisation de la population plus élevés, et confère
donc l’immunité collective nécessaire pour arrêter la propagation de la rougeole. Cette meilleure
immunisation de la population est obtenue grâce à la seconde possibilité de vaccination qui apporte :
- une première dose de vaccin aux enfants ayant échappé une première fois à la vaccination,
- une seconde dose pour rattraper un échec vaccinal primaire (pas de séro-conversion après la
première injection),
- une seconde dose pour rattraper un échec vaccinal secondaire (baisse d’immunité). La seconde
injection confère également une immunité durable qui prévient I´apparition des maladies à l’âge
adulte, quand les complications sont plus graves.
- une protection supplémentaire contre la rubéole et les oreillons
- il faut obtenir une couverture vaccinale d’au moins 95% pour la 1ère dose et d’au moins 80% pour
la seconde.

76
 736964 717763 736963
701382
652285 641159 638991
615284

2003/2004 2004/2005 2005/2006 2006/2007

Population cible Nbre d'enfants vaccinés

Figure 6.3 : Vaccination des élèves de la première année contre la rougeole et la rubéole
dans le secteur public au Maroc (2003/2007)

Sur quelles bases scientifiques repose la détermination du délai entre deux injections
de RRO ?
Le délai minimum de 1 mois entre deux doses de RRO tient compte de ce qui est admis comme
intervalle entre deux injections de tout vaccin vivant atténué. Les Allemands recommandent
aujourd’hui de réaliser la première dose entre 11 et 14 mois et la seconde entre 15 et 23 mois.
Ce délai est moins lié à des bénéfices particuliers sur le plan immunitaire qu’à un projet de gain
en terme de couverture vaccinale, les parents ayant accepté la vaccination de leur enfant étant a
priori moins enclins à changer d’avis si les délais entre les deux injections sont brefs. Au Maroc,
un délai de deux à six ans était jusqu’à présent préconisé entre les deux injections; il sera ramené
à un an, voire un mois, dans le prochain calendrier vaccinal.

A quel âge introduire une deuxième dose de vaccin rougeoleux ?

Le choix de l’âge dans les pays européens se partage entre une dose très précoce au cours
de la deuxième année du vie, une dose précoce à 6 ans et une dose plus tardive vers 11 ans.
Au Maroc, l’âge de la deuxième dose a été ramené entre 3 et 6 ans, au vu de la stagnation de
la couverture vaccinale. Cette décision a pu être prise grâce à une modélisation mathématique
(modèle déterministe compartimental incluant la structure en âge de la population et la
dépendance avec l’âge de la force d’infection de la rougeole).

Pour éviter une éventuelle récidive de convulsion fébrile après vaccination RRO chez
les enfants qui ont présenté des convulsions fébriles, faut-il prescrire un traitement
antithermique préventif ?
Plusieurs publications récentes suggèrent que les antipyrétiques prescrits pour des épisodes
fébriles d’origine infectieuse n’ont pas d’efficacité dans la prévention des convulsions fébriles,
probablement parce que celles-ci surviennent trop précocement et trop inopinément pour pouvoir
être prévenues. Il n’y a pas d’étude démontrant l’efficacité des traitements antipyrétiques dans la
prévention des convulsions post-vaccinales, mais plusieurs travaux démontrent que l’administration
prophylactique d’antipyrétiques réduit la fréquence et l’intensité des états fébriles post-vaccinaux.
Les périodes à risque sont bien définies pour les vaccins coquelucheux (dans les 48 heures après
l’injection), mais beaucoup plus larges après RRO (6 à 12 jours), rendant l’intérêt d’un traitement
antipyrétique plus contraignant et plus aléatoire. La vaccination RRO augmente modérément le

77
risque de convulsion fébrile entre 6 et 12 jours après vaccination. Un traitement antipyrétique
préventif (paracétamol) durant cette période expose à peu d’effets indésirables et peut améliorer
le confort de l’enfant, mais le plus important est d’expliquer aux parents que des antécédents de
convulsions fébriles ne contre-indiquent aucune vaccination, que le risque de récidive est faible,
que ces convulsions sont bénignes, et enfin de leur donner la conduite à tenir en cas de survenue
d’un épisode convulsif.

Pourquoi un enfant vacciné peut faire la rougeole ?

Au fur et à mesure de l’augmentation de la couverture vaccinale, on observe la progression
du nombre de cas de rougeole chez des vaccinés tant qu’il persiste une circulation du virus. Il
s’agit de sujets vaccinés qui n’ont pas eu de séroconversion ou des sujets dont l’immunité post-
vaccinale s’est peu à peu éteinte (en général, il s’agit de sujets peu nombreux et plus âgés qui
n’ont jamais été vaccinés ou qui n’ont pas été séro-converti après vaccination). Cette notion difficile
à admettre dans les débuts de la vaccination, doit être expliquée pour ne pas en tirer argument
pour la mauvaise qualité du vaccin. L’efficacité vaccinale du vaccin de la rougeole dépend donc
de la couverture et de la rapidité de la généralisation du vaccin dans une population. Lorsqu’une
couverture élevée est atteinte très rapidement, on observe une très nette diminution des cas de
rougeole, dénommée lune de miel : en effet, on bénéficie pendant quelques années de la somme
de l’immunité des vaccinés et de l’immunité des anciens malades. Cependant, l’accumulation
des vaccinés non protégés et des sujets non vaccinés ne rencontrant plus la rougeole explique
qu’après cette période de calme de nouvelles flambées surviennent, atteignant ces sujets réceptifs,
si la couverture vaccinale n’atteint pas 95%. Il ne s’agit pas d’un échec du vaccin mais d’un échec
de la politique vaccinale.

78
 Chapitre 7
Vaccination anti-diphtérique

Définition de cas recommandée par l’OMS :

Définition clinique : maladie caractérisée par une laryngite, une pharyngite ou une amygdalite et la
présence d’une membrane adhérente sur les amygdales, le pharynx et/ou le nez.
Critères de laboratoire : isolement de Corynebacterium diphtheriae ou multiplication par quatre du
titre sérique des anticorps.
Source : OMS, 1998

Quelle épidémiologie au Maroc?

95 94 94 95 94
93 91 92 91 90 88 92
90
85
87 86 87
80 81 81

69

Cas
Cas de
de Diphtherial
Diphterie
%
% de
de couverture vaccinale
couverture vaccinale

14
7
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
01
91

02
00

03

04

06

07
05
82

92
87

89

90

93

94

96

97

98
95

99

20
19

20
20

20

20

20

20
20
19

19
19

19

19

19

19

19

19

19
19

19

Figure 7.1 : Couverture par le DTC3 dans le secteur public et cas de diphtérie (1987 - 2007)

Il n y a pas de cas de diphtérie au Maroc depuis 1991.

Est-ce nécessaire d’administrer des doses de rappel contre la diphtérie ?

La nécessité de recevoir des doses de rappel régulières tout au long de la vie adulte n’a jamais
été établie. Le rapport qui existe entre l’observance limitée de cette recommandation et la situation
favorable actuelle en ce qui concerne cette maladie demeure par ailleurs obscure. Par conséquent,
il existe peu de données solides sur lesquelles on peut fonder une recommandation en faveur de
doses de rappel moins fréquentes; on sait en outre que les taux sanguins d’anatoxine diminuent
avec le temps. L’objectif prioritaire devrait être de veiller à ce que les enfants reçoivent la série de
doses recommandées, notamment la dose à la fin des études secondaires vers l’âge de 14 à 16
ans, et que les adultes aient reçu la série primaire complète.
Le schéma vaccinal marocain comprend trois injections à 1 mois d’intervalle, dès l’âge de deux
mois, suivies d’un rappel 1 an plus tard.

79
Cette vaccination est très efficace (± 100 % d’immunoprotection) avec un maintien de titres protecteurs
dans la presque totalité de la population vaccinée au moins 4 à 8 ans après la vaccination.
Une proportion d’enfants protégés supérieure à 90 % et d’adultes > à 75 % est nécessaire pour
éviter la survenue d’une épidémie de diphtérie, ce qui n’est pas le cas actuellement dans de
nombreux pays développés. La vaccination ne protége que contre les manifestations toxiniques
de la maladie, mais pas contre les manifestations locales ou bactériémiques liées à la bactérie
elle-même. Elle ne s’oppose pas non plus au portage mais serait responsable du remplacement
des souches toxinogènes par des souches non toxinogènes. Ces souches continuent à circuler,
contrairement aux souches toxinogènes qui disparaissent.

Quel vaccin faut-il utiliser pour le rappel ?

Un vaccin est promis par les laboratoires depuis très longtemps mais n’est pas encore sorti (le
dTP : petite diphtérie, Tétanos, Polio) ou les vaccins dtca ou dtca-IPV. Il faut donc faire séparément
diphtérie-tétanos et Polio car le D (Diphtérie adulte) est très mal toléré chez l’enfant après 7 ans
en rappel.

La vaccination antidiphtérique et antitétanique est recommandée tous les dix ans à partir de l’âge
de 15-16 ans. Elle doit être effectuée avec un vaccin dont le dosage de l’anatoxine diphtérique est
adaptée à l’âge adulte : le vaccin dT.

Tableau 7.I : Présentations de l’anatoxine diphtérique

Présentation Ingrédients Groupe d’âge principal

Anatoxine diphtérique, anatoxine

DTC Enfants jusqu’à l’âge de six ans
tétanique, vaccin anticoquelucheux

Anatoxine diphtérique et anatoxine

DT Enfants jusqu’à l’âge de six ans
tétanique,
Anatoxine tétanique et composante
Td Enfants de sept ans et plus ; adultes
diphtérique réduite

80
 Chapitre 8
Vaccination anti-poliomyélitique

Définition de cas recommandée par l’OMS :

Définition clinique de cas : tout enfant de moins de quinze ans présentant une paralysie flasque aiguë
ou toute personne présentant une maladie paralytique à n´importe quel âge, chez qui l’on soupçonne
une poliomyélite. Source : OMS, 1998

Quelle épidémiologie existe au Maroc ?

95 94 93 92 94 95 94 92
90 91 91 90
85 87 87 88
81 81

Cas de Polio
48 45
% de couverture vaccinale

20

7 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

82 84 86 87 88 90 92 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07
19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20

Figure 8.1 : Couverture par le VPO3 dans le secteur public et évolution des cas de
polio (1982 - 2007) au Maroc

Au Maroc, le dernier cas de Polio remonte à 1987

En quoi consiste l’éradication de la poliomyélite ?

L’éradication de la poliomyélite se définit comme l’absence de cas et l’absence de souches
sauvages du virus de la polio partout dans le monde.

Comment administrer le vaccin poliomyélitique oral :

Le VPO est utilisé pour l’immunisation systématique et l’éradication globale de la poliomyélite.
L’ OMS recommande d’administrer aux enfants quatre doses de VPO vivant trivalent, à la
naissance et aux âges de 6, 10 et 14 semaines respectivement. Si la première dose de VPO
n’est pas administrée à la naissance, alors la quatrième dose doit être administrée à l’enfant en
même temps que le vaccin contre la rougeole ou lors d’une visite au centre de santé pendant
la première année de sa vie. Il devrait y avoir un intervalle de 4 semaines entre chaque dose.
Ces doses de VPO font partie de la couverture immunitaire recommandée pour la protection des
enfants contre les causes majeures de morbidité et de mortalité de l’enfance, en particulier dans
les pays endémiques.

81
Quels sont les avantages du VPO ?
Le VPO offre les avantages suivants :
• Induction rapide d’une immunité durable.
• Utilisation facile, ne nécessitant ni aiguille ni seringue.
• Induction d’une immunité gastro-intestinale forte, diminuant l’excrétion du poliovirus sauvage.
• Induction d’un taux élevé d’immunité dans la population (immunité de groupe), réduisant par
conséquent la transmission du poliovirus sauvage.
• Prix plus abordable que le vaccin inactivé.
Le VPO favorise une immunité de type sécrétoire dans les muqueuses intestinales, site
principal de la réplication virale. La transmission de personne à personne du virus vaccinal peut
contribuer à protéger les personnes non immunisées ou à fortifier l’immunité de celles qui sont
déjà vaccinées.
Le VPO favorise l’immunité de groupe de deux façons :
• Les personnes qui reçoivent le VPO peuvent propager les virus du vaccin vivant atténué qui
peut infecter (et protéger) leurs contacts
• Lorsque les personnes qui ont reçu le VPO sont exposées au poliovirus sauvage, l’élimination
du virus par les selles et le pharynx est réduite. La facilité d’administration (voie orale) qui
permet de simplifier la logistique et d’améliorer la sécurité des campagnes d’immunisation de
masse, son faible coût, et sa disponibilité font du VPO un vaccin idéal pour les pays en voie de
développement.

Quels risques avec le VPO ?

Très rarement, l’administration du VPO a été associée à une paralysie des personnes en bonne
santé ainsi que de leurs proches. Ceci est probablement dû au poliovirus atténué vaccinal dont
la virulence se retransforme par mutation. Le risque de poliomyélite paralytique (PPAV) associé
au vaccin est extrêmement faible, survenant dans 1 cas sur 2,5 millions de doses de VPO
administrées ou 1 cas sur 700 000 premières doses utilisées, alors que 2 à 5 cas de poliomyélite
paralytique causés par le poliovirus sauvage sont rapportés pour chaque tranche de 1 000 enfants
non-immunisés dans les pays hautement endémiques. Le risque de PPAV est plus élevé après
l’administration de la première dose ou lorsque le VPO est administré à des adultes ou à des
personnes immuno-déficientes. L’utilisation du VPI a été proposée pour résoudre les problèmes
des PPAV. Cependant, le coût élevé du VPI, l’immunité sécrétoire inadéquate qu’il procure, et la
nécessité de l’administrer au moyen d’injections stériles par un personnel médical font que ce
moyen d’éradication de la polio ne convient pas aux pays en voie de développement. L’utilisation
du VPI seul peut aussi résulter en une immunité globale de population réduite parce que le virus
n’est pas transmis de personne à personne, en particulier dans les régions où le virus sauvage
circule toujours. L’éradication de la polio constituera une solution permanente aux PPAV.

En cas de régurgitations ou vomissement(s) lors d’une administration de vaccin par voie

orale, que faire ?
Les enfants régurgitent parfois les préparations orales, comme par exemple le vaccin contre la
poliomyélite. Si une quantité importante du vaccin est crachée, régurgitée ou vomie peu de temps
après l’administration ou en cas de diarrhée, une autre dose peut être administrée lors de la même
visite. Si la nouvelle dose n’est pas retenue, il ne faut comptabiliser aucune dose de vaccin et un
nouvel essai d’administration doit être effectué lors d’une visite ultérieure.

82
Tableau 8.I : Calendrier de vaccination VPO chez les enfants de moins d’un an

Age Intervalle minimum entre les doses Dose

Dans les 14 jours VPO0

suivant la naissance

6 semaines 4 semaines VPO1

10 semaines 4 semaines VPO2

14 semaines 4 semaines VPO3

18 mois premier rappel

Tableau 8.II : Manifestations indésirables liées aux vaccins antipoliomyélitiques

Type de Vaccin Réactions bénignes Réactions sérieuses

Méningite aseptique/ encéphalite

poliomyélite paralytique postvaccinale
Vaccin
Aucune notifiée Rien n’indique une association avec le
antipoliomyélitique oral
syndrome de Guillain-Barré ou la myélite
transverse

Localisées : Douleur et sensibilité

Vaccin au point d’injection Pas de données à l’appui d’une éventuelle
antipoliomyélitique Générales : Allergie à la association avec des cas de thrombocytopénie,
injectable streptomycine, à la polymyxine B et de myélite transverse ou d’anaphylaxie
à la néomycine

83
 Chapitre 9
Vaccination
anti-pneumococcique conjuguée

Quelle épidémiologie existe au Maroc ?

A Casablanca, deux cents souches de pneumocoque (PNO) ont été analysés, entre 1994 et 1997.
Ces souches ont été isolées chez les enfants dans 38,5%, dans le sang et 62% dans le LCR. Chez
le nourrisson, 15 sérotypes ont été détectés (sérotype 1 : 20%). Les PNO de sensibilité diminuée à
la pénicilline (SDP) appartiennent à 8 sérotypes (19, 23, 15, 14, 9, 1, 11, 2) avec les sérotypes 23 et
19 qui représentant 56%. Actuellement et toujours à Casablanca, le pourcentage des PNO de SDP
isloés (enfants et adultes) a pu atteindre 18,9 en 2005 avec 8,3 % de PNO totalement résistants,
alors que ce taux peut atteindre 43% chez l’enfant en 2007.
Des résultats préliminaires sur le pneumocoque de portage à Marrakech (Bouskraoui) sont illustrés
dans la figure 9.1 :

Figure 9.1: Étude de portage rhino-pharyngé du pneumocoque et implications pour la vaccination

: Sérotypes du pneumocoque isolés à Marrakech (Bouskraoui)
(NSG : non séro-groupables, ND : non déterminés)

L’impact d’une vaccination généralisée des enfants avec le vaccin anti-pneumococcique 7-valent
serait très important pour la prévention des infections invasives (méningite, sepsis) chez l’enfant de
moins de 2 ans et encore considérable chez les sujets de moins de 17 ans.
Au Maroc, comme dans le monde entier le nombre de germes résistants augmente. A cause de cette
résistance, le traitement ciblé des maladies à pneumocoques devient de plus en plus difficile.

Quel est l’âge idéal pour vacciner contre les pneumocoques ?

C’est durant les premières années que l’enfant est le plus menacé par les infections invasives, à
pneumocoques (méningites ou sepsis). Ce risque commence tôt, déjà quelques semaines après
la naissance, parce que les anticorps transmis par la mère à l’enfant disparaissent rapidement,
même s’il est allaité. Il est donc recommandé de le vacciner le plus tôt possible. Quatre doses de
vaccins sont nécessaires pour une protection optimale. Ces vaccins peuvent être faits en même
temps que les vaccins de base des nourrissons, à l’âge de 2, 3, 4 et entre 12-15 mois. Il est
important de respecter ce schéma pour obtenir une protection précoce.

85
La tendance actuelle est à réduire à 3 doses administrées à 2, 4 et 12 mois.
Tous les enfants de moins de deux ans, même en bonne santé, ont un un risque de maladies
graves à pneumocoque. La vaccination leur est recommandée. A partir de l’âge de 2 ans pour les
enfants en bonne santé, le risque d’une maladie à pneumocoques diminue.

Qui devrait recevoir ce vaccin?

Le vaccin anti-pneumococcique devrait être administré aux nourrissons et aux enfants âgés de plus
de 2 ans. Le vaccin est trés conseillée chez les nourrissons et les enfants de deux ans d’autant plus
ceux qui sont atteints des maladies à risque élevé suivantes : maladies cardiaques, pulmonaires (sauf
l’asthme) ou rénales chroniques; syndrome néphrotique; cirrhose du foie; diabète sucré; rhinorrhée
cérébro-spinale chronique; infection par le VIH/sida; autres maladies immunosuppressives; rate
absente ou dysfonctionnelle, drépanocytose.

Pourquoi un nouveau vaccin contre les pneumocoques ?

La protection contre les infections à pneumocoques repose sur l’induction d’anticorps spécifiques
dirigés contre les polysaccharides (PS) des capsules bactériennes. Chez le sujet sain, ces anticorps
sont induits progressivement, au fur et à mesure de la colonisation nasopharyngée par les différents
sérotypes de pneumocoques. Malheureusement, la colonisation du jeune enfant ne permet pas
l’induction de réponses anticorps efficaces, l’immaturité immunitaire empèchant les réponses à la plupart
des PS bactériens avant l’âge de 18-24 mois. En effet, les lymphocytes B des nourrissons ne sont pas
capables de se différencier en plasmocytes producteurs d’anticorps au contact des PS, qui sont des
antigènes T-indépendants. Ainsi, l’immunité naturelle contre les pneumocoques n’est généralement
acquise que vers l’âge de 5 ans. La susceptibilité aux infections à pneumocoques, qu’elles soient
invasives (méningites, bactériémies, pneumonies) ou de surface (otites, bronchopneumonies), est
donc maximale chez le petit enfant, tout particulièrement avant l’âge de 2 ans. Ce germe est à l’origine
d’une mortalité et d’une morbidité élevée au Maroc comme ailleurs.
Pour les mêmes raisons immunologiques, les vaccins constitués de PS des pneumocoques
(Pneumovax-23®) sont inefficaces avant l’âge de 2 ans, et modérément efficaces entre 2 ans et
5 ans. A titre d’exemple, < 50% des enfants de 2 à 5 ans vaccinés avec un vaccin PS répondent
par une augmentation significative du taux d’anticorps contre les sérotypes vaccinaux les moins
immunogènes. D’autres facteurs limitent ou compliquent l’utilisation des vaccins PS en pédiatrie.
En particulier, l’incapacité des antigènes T-indépendants à induire une mémoire immunologique
conduit à une diminution rapide (3-5 ans) des taux d’anticorps, obligeant à la revaccination des
enfants à risque tous les 5 ans. C’est pourquoi il faut un vaccin PS conjugué afin d’induire une
bonne réponse en anticorps et une mémoire immunitaire à partir de 6 semaines jusqu’à 2 mois

86
 La vaccination contre Streptococcus pneumoniae est encore peu répandue aujourd’hui
au Maroc. Le pneumocoque est l’agent pathogène le plus fréquemment à l’origine des
méningites purulentes bactériennes, y compris chez les nourrissons et les jeunes enfants
chez qui la vaccination contre Haemophilus influenzae b va faire chuter au Maroc le nombre
d’infections invasives et de méningites dues à cette bactérie. Pourtant, une vaccination
systématique pour lutter spécifiquement contre les méningites à pneumocoque peut
actuellement être préconisée avec un vaccin conjugué pouvant être administré avant l’âge
de 2 ans. Un vaccin heptavalent existe aujourd’hui au Maroc. D’autres vaccins sont
en cours de développement afin d’avoir une couverture globale plus importante (10
sérotypes et 13 sérotypes).
L’échec des antibiotiques face à un taux de mortalité incompressible et surtout la diffusion
mondiale de souches de pneumocoques résistants aux antibiotiques sont deux données qui
motivent une réflexion sur l’association de l’antibiothérapie et de la vaccination dans la lutte
contre les infections à pneumocoques.

Tableau 9.I : Calendrier pour le vaccin conjugué contre le pneumocoque chez les enfants non
immunisés

Age lors de la première dose Série vaccinale primaire Dose de rappel

2 à 6 mois 3 doses 6 à 8 semaines d’intervalle 1 dose entre 12 et 15 mois

7 à 11 mois 2 doses 6 à 8 semaines d’intervalle 1 dose entre 12 et 15 mois

12 à 23 mois 2 doses 6 à 8 semaines d’intervalle

24 à 59 mois, enfant en bonne santé 1 dose

enfant souffrant de drépanocytose, 2 doses à intervalle de 8 semaines
d’asplénie, d’une infection VIH, d’une
affection chronique ou d’un déficit
immunitaire
* la dose de rappel doit être administrée au mois 6 à 8 semaines après la dernière dose de la série vaccinale primaire.

87
 Chapitre 10
Vaccination anti-méningococcique

Quelle épidémiologie existe au Maroc ?

Figure 10.1 : Répartition des sérotypes de méningocoque isolés dans le LCR entre 1999 et
2005 au Maroc (direction de l’épidémiologie)

Sérogroupe W135
1% Souches non groupables
2%

Sérogroupe Y
1%
Sérogroupe C
7%

Sérogroupe A
13%

Sérogroupe B
76%

Figure 10.2 : Répartition des sérotypes de méningocoque isolés dans le LCR à Casablanca

Ainsi, le méningocoque B parait prédominant au Maroc

A ce jour, quels sont les vaccins disponibles contre les infections invasives à méningocoque ?
Il existe deux types de vaccins :
• Les vaccins les plus anciens (polysaccharidiques non conjugués) :
- Contre les sérogroupes A et C
- Contre les sérogroupes A, C, Y, W135
• Les vaccins conjugués contre le sérogroupe C
Aucun de ces vaccins ne protège contre le sérogroupe B.

89
A qui proposer la vaccination ?
La vaccination contre les infections à méningocoques est indiquée pour les personnes présentant
certains facteurs de risque médicaux ou professionnels. Il s’agit des personnes atteintes de
déficits en facteurs terminaux ou en facteurs de la voie alterne du complément, de coagulopathies
liées à un déficit en protéine S ou C, d’asplénie fonctionnelle ou anatomique ou encore de troubles
immunologiques impliquant un défaut de réponse immunitaire aux polysaccharidiques sans
oublier les enfants voyageurs en Arabie saoudite. En ce qui concerne les risques professionnels,
la vaccination est indiquée pour les employés de laboratoires de microbiologie susceptibles de
travailler avec des suspensions de méningocoques.
Jusqu’à présent, ces personnes recevaient une à deux doses des vaccins polysaccharidiques
bi- ou quadrivalents (A,C ou A,C,Y,W135). Ces vaccins induisent une réponse immunitaire
dépendant des lymphocytes B et n’entraînent pas de mémoire immunologique. Chez les
personnes >2ans, l’efficacité est estimée entre 65% contre le sérogroupe C et à 89% contre le
sérogroupe A. Elle est par contre moins bien documentée en ce qui concerne les sérogroupes Y et
W135. Ces vaccins sont administrés par voie SC et peuvent entraîner une réaction locale jusqu’à
50% des personnes ainsi que de la fièvre dans 5% des cas.

Un cas de méningite est apparu dans une classe. Que doit- on faire ?
La méningite à méningocoque est une maladie à déclaration obligatoire. Une prophylaxie bien
conduite dans l’entourage du cas doit permettre d’éviter la survenue de cas secondaires. Les
enfants en collectivité sont avertis directement.
Pour les sujets contacts, une prophylaxie par rifampicine est proposée. Quand le méningocoque
du groupe A ou C est isolé chez le malade, une vaccination par le vaccin méningococcique A+C
est conjointement réalisée.
Elle n’est proposée qu’aux sujets contacts suivants :
- Les sujets contacts appartenant à l’entourage proche du malade.
- Les sujets contacts qui se retrouvent régulièrement et de façon répétée dans la collectivité
fréquentée par le malade, pendant les semaines qui suivent le dernier contact.
Il n’y a pas de contre-indication connue à la vaccination, y compris la grossesse.
Les sujets contacts et les sujets appartenant à la même collectivité sont suivis pendant les 15 jours
suivant l’initiation de la prophylaxie et doivent consulter un médecin si des symptômes évocateurs
apparaissent.
L’éviction scolaire ou l’isolement des sujets contacts n’est pas recommandé. La désinfection
ou la fermeture d’un établissement sont des mesures inutiles et injustifiées vu la fragilité du
méningocoque.

Que faire devant les contacts des cas ?

En plus de la chimioprophylaxie, la vaccination des contacts étroits réceptifs devrait être envisagée
lorsque le vaccin confère une protection contre le sérogroupe en cause, car il peut réduire
davantage le risque d’atteinte méningococcique subséquente. Le vaccin devrait être administré
le plus tôt possible. Le risque accru persiste chez les contacts familiaux jusqu’à un an après la
survenue de la maladie chez le cas index et subsiste plus longtemps que la protection offerte par
l’antibiothérapie prophylactique.
En général, ce risque durable n’est pas observé chez les autres contacts qui ne sont pas exposés
de façon continue. Ainsi, les personnes suivantes sont jugées comme des contacts étroits qui
devraient recevoir un traitement immunoprophylactique et chimioprophylactique

90
 Contacts d’un cas :
- Personnes qui partagent la même chambre que le cas
- Personnes dont le nez et la bouche peuvent être directement contaminés par les sécrétions nasales ou
buccales d’un sujet atteint (baiser sur la bouche, partage de cigarettes ou de bouteilles)
- Enfants et personnel dans les garderies et les pré-maternelles.

Les personnes suivantes sont des contacts étroits qui ne devraient recevoir qu’une
chimioprophylaxie :
- Travailleurs de la santé qui ont eu des contacts intensifs non protégés (sans masque) avec des patients
infectés (lors d’une intubation, d’une réanimation ou d’un examen de près de l’oropharynx)
- Passagers aériens assis à côté du sujet atteint (non séparés par une allée) si le temps passé à bord
de l’avion est d’au moins 8 heures.

A qui devrais-je proposer une deuxième dose de vaccin ?

La durée de l’immunité vaccinale augmente avec l’âge lors de la vaccination, elle est courte
avant 1 an, dure quelques années entre 1 et 4 ans, est prolongée lorsque la vaccination a lieu à
l’adolescence. Etant donné le deuxième pic d’incidence des maladies à méningocoques entre 15 et
20 ans, une deuxième dose de vaccin entre 11 et 15 ans rétablit un niveau protecteur d’anticorps.
Les données manquent pour les enfants primo-vaccinés entre 6 et 10 ans; une deuxième dose
semblant raisonnable pour une protection optimale après un délai de 3 à 5 ans

Tableau 10.I : Intervalle recommandé entre les doses, lorsqu’on procède à une revaccination
au moyen des vaccins polysaccharidiques contre le méningocoque, chez les sujets souvent ou
continuellement exposés au sérogroupe A
Age au moment de la Nombre de doses dans la série Intervalle entre la dernière dose et la
primo-vaccination primaire revaccination

3 à 12 mois 2 doses : 2 à 3 mois d’intervalle 6 à 12 mois

13 à 23 mois 2 doses : 2 à 3 mois d’intervalle 1 à 2 ans
2 à 5 ans 1 2 à 3 ans
≥ 6 ans 1 ≥ 5 ans

Tableau 10.II : Intervalle recommandé entre les doses des vaccins polysaccharidiques contre
le méningocoque, chez les sujets souvent ou continuellement exposés à l’infection due aux
sérogroupes A, C, Y, ou W-135

Âge au moment de la Nombre de doses dans Intervalle entre la dernière

primovaccination la série primaire dose et la revaccination

91
La survenue d’un cas d’infection invasive méningococcique dans une collectivité indique qu’une sou-
che pathogène circule. Des études existantes montrent que, malgré la chimioprophylaxie, un risque
de réintroduction de cette souche pathogène existe parmi les sujets contacts qui se retrouvent de
façon régulière et répétée dans l’entourage du malade (famille ou collectivité de vie du malade), dans
les 3 semaines qui suivent l’apparition du cas. La protection individuelle étant apportée par le vaccin,
les collectivités de vie du malade doivent être vaccinées. Compte tenu de la durée nécessaire à l’ac-
quisition de l’immunité par la vaccination ( environ 10 jours), cette vaccination doit être réalisée le plus
rapidement possible après connaissance du sérogroupe et dans un délai maximum de 10 jours après
le début de l’hospitalisation du malade. Au delà de ce délai, la vaccination ne présente plus d’intérêt.
La chimioprophylaxie est suffisante si les personnes sont dispersées après le dernier contact avec le
malade. Il n’y a pas lieu de vacciner les sujets contacts qui ne se retrouvent pas de façon régulière et
répétée dans l’entourage du malade ou la même collectivité de vie, pendant les semaines qui suivent
le dernier contact avec le malade, même s’ils ont reçu une chimioprophylaxie.
Seule la vaccination contre les méningocoques du groupe A, C, Y ou W135 est possible. Il n’existe
pas de vaccination contre ceux du groupe B. L’immunité apparaît en moyenne 10 jours après la vac-
cination et dure environ 3- 4 ans.
Deux types de vaccins de nature polysaccharidique, sont disponibles actuellement au Maroc : le
vaccin anti-méningococcique A + C et le vaccin tétravalent A/C/Y/W135.
En ce qui concerne Neisseria meningitidis, le vaccin combiné contre les sérogroupes A et C contient
les polyosides capsulaires purifiés de ces deux sérogroupes. Il est très bien toléré et s’administre en
une seule injection, l’immunité étant acquise au bout de sept jours et la durée de protection estimée
à trois ans. Cependant, il n’est pas parfaitement immunogène, puisque dans la majorité des cas, il
n’induit des anticorps protecteurs qu’à partir de l’âge de 2 ans. Chez certains sujets, les anticorps
peuvent cependant apparaître de manière éphémère dès l’âge de 3 mois pour le groupe A et dès
l’âge de 6 mois pour le groupe C.
La stratégie vaccinale contre Neisseria meningitidis de sérogroupe A et C tient compte des
caractéristiques du vaccin et de l’épidémiologie des méningocoques dans le monde. Dans les zones
endémo-épidémiques à méningocoques A ou C, situées le plus souvent dans des pays en voie de
développement, l’idéal de réaliser une vaccination préventive des enfants de plus de 2 ans, le vaccin
actuel étant peu actif avant cet âge. En fait, le plus souvent, c’est une “vaccination de circonstances” qui
est appliquée lorsque apparaissent des cas dans une région, pour éviter l’extension de l’épidémie.
Dans les zones géographiques où le méningocoque du groupe B (contre lequel il n’existe pas encore
de vaccin) domine, la vaccination systématique des enfants de 2 ans avec le vaccin combiné A et C ne
serait efficace que contre 25 à 35 % des méningites à méningocoques. Cette vaccination apporterait
une fausse sécurité en risquant de discréditer le vaccin et entraînerait un coût démesuré par rapport
au bénéfice attendu.
En dit que la meilleure stratégie repose sur la vaccination des sujets contacts à partir de l’âge de 3 mois
en cas de méningite à sérogroupe A et à partir de l’âge de 1 an en cas de méningite à sérogroupe C.
Une vaccination trop étendue risquerait, par pression de sélection, de favoriser l’extension du
sérogroupe B.

92
 Chapitre 11
Vaccination anti-rabique

Définition OMS :
Syndrome neurologique aigu dominé par une symptomatologie spastique ou paralytique, qui évolue
vers le coma et le décès dans les 7 à 10 J suivants l’apparition des premiers symptômes ; avec notion
d’exposition et d’incubation compatibles avec celle de la rage(1-3 mois).

Quelle épidémiologie existe au Maroc ?

40

35
34

30
30 29
28
27
26 25
25
25 24
23 23

20 21
20 19 19
18 18
17 17
16 16
15
15

10

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

Figure 11.1 : Evolution annuelle des cas de rage humaine, Maroc 1985-2006

La rage reste une maladie non encore éradiquée au Maroc

Vaccination préventive ?
La vaccination préventive s’adresse à certaines catégories de personnes dont les
activités ou le lieu de résidence les exposent plus particulièrement à l’infection : les
vétérinaires, le personnel de certains laboratoires de diagnostic ou de recherche,
Une primo-vaccination est réalisée par 3 injections de vaccin à un mois d’intervalle. Un
contrôle du taux d’anticorps rabiques est parfois réalisé après la troisième injection afin
de s’assurer que le patient possède un titre suffisant d’anticorps neutralisant le virus.
Le premier rappel est effectué après un an. Les autres rappels dépendent de l’importance de
l’exposition et du titre d’anticorps de la personne (en général 5 ans).
Le traitement post-exposition comprend la vaccination et la sérothérapie antirabiques.
La vaccination antirabique peut se faire selon deux protocoles de traitement par voie IM :
- schéma classique à 5 injections pratiquées au jour 0, 3, 7, 14 et 28,
- schéma simplifié à 4 injections dont deux pratiquées au jour 0 à des endroits distincts du corps,
suivies par une injection au jour 7 et une autre au jour 21.
La sérothérapie complète toujours la vaccination antirabique dans les cas suspects de
contamination rabique lors de morsures, griffures ou contact avec plaies. Elle consiste en
l’injection d’immunoglobulines spécifiques en profondeur dans et autour de la blessure, ainsi qu’en
IM (20UI/kg de poids corporel). Un schéma à 5 injections est obligatoirement appliqué dans ce cas.
Le traitement de personnes antérieurement vaccinées contre la rage est réduit à 1 à 3 doses
de rappel. 
93
Que faire si un chien ou un chat apparemment en bonne santé mord quelqu’un ?
Un chien ou un chat en bonne santé, vacciné ou non contre la rage, qui mord quelqu’un doit être
enfermé et observé pendant 10 jours. Si, pendant cette période, l’animal développe des signes
de rage, il doit être euthanasié rapidement et sans douleur. S’il ne développe aucun symptôme
de rage, l’animal peut être remis en liberté au bout de 10 jours. S’il n’y a aucune preuve d’une
vaccination antérieure, l’animal doit être vacciné avant sa remise en liberté.
Si l’animal est errant et sans propriétaire, les autorités de santé vétérinaires recommandent de
l’euthanasier humainement et de l’examiner immédiatement pour savoir s’il avait ou non la rage.
Une personne ne doit pas retarder sa vaccination anti-rabique post-exposition en attendant la fin
de la période d’observation de 10 jours de l’animal. S’il existe une raison, quelle qu’elle soit de
penser que l’animal a pu transmettre la rage, le traitement post-exposition contre la rage doit être
immédiatement commencé

Quelle attitude à adopter après exposition ?

Tableau 11.I : Traitement vaccinal après exposition

Schéma simplifié
Schéma classique
Protocole d’administration - 2 injections IM à J0
1 injection IM à J0, J3, J7, J14 et J30
par voie IM deltoïde - 1 injection IM à J7
- 1 injection IM à J21

Protocole d’administration - 2 doses (0,1 ml) à J0, J3, J7

par voie ID - puis 1 dose à J30 et J90

94
 Chapitre 12
Vaccination anti-hépatite A

Définition de cas recommandée par l’ OMS :

Définition clinique: maladie aiguë présentant typiquement un ictère avec urines foncées, anorexie,
malaise extrême et sensibilité de l’hypochondre droit.
Critères de laboratoire : présence d’ IgM anti-HAV
Source : OMS, 1998

Quelle épidémiologie existe au Maroc ?

Figure 12.1 : Répartition des enfants porteurs d’anticoprs anti-hépatite A séropositifs et

négatifs selon l’âge à Marrakech en 2007 ( Bouskraoui )
Tableau 12.I : Décès au cours de l’hépatite A (Bousfiha 2002)
  HVA aux Urgences HVA Hospitalisées (TP< 50%) Décès / HVA

En 6 mois 127 11 (8,7 %) 3 (2,4 %)

En 6 ans 512 88 (17 %) 30 (5,9 %)

A partir de quel âge peut-on vacciner les enfants au Maroc contre l’hépatite A ?
Dans les pays en voie de développement où l’hépatite A est hyperendémique, la vaccination de
masse des très jeunes enfants est la clé de contrôle de l’infection. Cependant, dans ces pays, sont
en frein comme le coût du vaccin qui n’est pas négligeable, l’absence de structures, la présence de
problèmes sanitaires plus urgents font obstacle à sa généralisation.
Pour déterminer l’âge de la vaccination, il faut balancer entre les avantages de la vaccination à un
âge précoce et un age plus tardif pour démarrer la vaccination. Le faible taux des anticorps est vu à
12 mois suggérant la possibilité de vacciner dès cet âge. Les études cliniques à cet âge suggèrent
une bonne réponse et une meilleure tolérance.
Le coût de la stratégie vaccinale systématique versus vaccination, uniquement chez les sujets non
immuns après sérologie, est moins important dans la population ou la séroprévalence est inférieure
à 30%, ce qui est le cas dans les pays industrialisés chez les sujets de moins de 50 ans.
Finalement, la stratégie vaccinale est à définir suivant le contexte épidémiologique, les moyens
disponibles et les objectifs de santé publique. Dans les pays de forte endémicité pour le virus de
l’hépatite A, l’immunité collective développée dès l’enfance rend inutile tout programme vaccinal en
l’absence de fourniture d’eau potable et d’assainissement. Avec le développement, la réceptivité
croissante des populations à l’infection par le VHA incite à vacciner en priorité les personnes les

95
plus exposées, ce qui n’empêche pas une circulation plus au moins occulte du VHA. Une stratégie
maximaliste, visant l’éradication de l’hépatite A, peut aussi être discutée ; elle passerait par une
vaccination généralisée des jeunes enfants, avant l’âge de la vie en collectivité.
Les campagnes systématiques menées dans les pays de forte endémicité ont ciblé essentiellement
l’enfant ce qui permettra de réduire le taux d’incidence même chez l’adulte non vacciné.

Quelle politique vaccinale pour l’hépatite A ?

Le vaccin n’est pas obligatoire, mais il est recommandé pour protéger l’individu à risque ( toute
personne non immune exposée aux sources de contamination lors de ses activités professionnelles
ou de ses loisirs ). Les séjours en zone de haute endémicité concentrent les principaux facteurs
de risque (consommation de fruits de mer[huîtres], ou contact avec des infectés [crèche, jouets
contaminés, ou eau contaminé], inondations, nappes phréatiques contaminés…). Le risque de
contracter une forme grave d’hépatite A doit aussi être pris en considération. La sévérité de la
maladie s’accentue avec l’âge : la létalité globale est de 0,3 %, mais dépasse 2 % après 40 ans.
Il existe aussi des formes graves chez l’enfant : 25 % des hépatites aiguës graves de l’enfant sont
dues au VHA. Un autre facteur de gravité de l’hépatite A semble être l’existence d’une hépatopathie
sous-jacente chez les patients atteints d’hépatite chronique B ou C.
La diminution de l’incidence de l’hépatite A dans une population, voire son élimination, constitue
un objectif plus large qui peut se justifier en termes de coût/bénéfice.

A qui peut-on recommander l’hépatite A ?

La vaccination contre l’hépatite A est recommandée :
• pour les sujets professionnellement exposés à un risque de contamination
• personnels des crèches, des internats des établissements et services pour l’enfance et
la jeunesse handicapées, personnels de traitement des eaux usées, personnels impliqués
dans la préparation alimentaire en restauration collective
• patients infectés chroniques par le virus de l’hépatite B ou l’hépatite C
Une réflexion est actuellement menée sur une extension des indications dans des situations
épidémiologiques particulières (vaccination des proches autour d’un cas, vaccination d’une
collectivité au cours d’un phénomène épidémique).

Doses de rappel et revaccination ?

Comme on ne connaît pas la durée de la protection conférée par le vaccin, on ignore s’il est
nécessaire d’administrer des doses de rappel additionnelles après les deux doses de vaccin
contre l’hépatite A, mais des modèles cinétiques de déclin des anticorps semblent indiquer que
des titres protecteurs d’anticorps devraient persister pendant au moins 20 ans. On a démontré
l’existence d’une mémoire immunologique dans un certain nombre d’études, ce qui impliquerait
que la protection peut persister même lorsque les anticorps ne sont plus mesurables, comme c’est
le cas du vaccin contre l’hépatite B. Si des études futures révèlent qu’il est nécessaire d’administrer
des doses de rappel, de nouvelles recommandations seront alors présentées.
Tableau 12.II : Calendrier et posologie des vaccins monovalents contre l’hépatite A
Calendrier
Vaccin Antigène Posologie Age
(rappel)
AvaximMD 160 unités d’antigène du VHA 0,5 mL 0, (6 - 12) mois ≥12 ans
AvaximMD
80 unités d’antigène du VHA 0,5 mL 0, (6 - 12) mois 1 à 15 ans
Pédiatrique
HavrixMD 1440 1440 unités d’antigène du VHA 1,0 mL 0, (6 - 12) mois ≥19 ans
HavrixMD 720
720 unités d’antigène du VHA 0,5 mL 0, (6 - 12) mois 1 à 18 ans
Junior

96
 Chapitre 13
Vaccination anti-rubéolieuse

Données épidémiologiques au Maroc :

Une étude sur la susceptibilité de la rubéole congénitale au Maroc a permis de noter que 17% des
femmes âgées entre 21-35 ans sont non immunes ou susceptibles.

Y-a-il un risque à vacciner un enfant contre la rubéole alors que sa maman est enceinte ?
Comme la plupart des virus vaccinaux vivants atténués, le virus vaccinal de la rubéole a perdu
le pouvoir de diffusion que possède le virus sauvage. Aucune étude n’a mis en évidence une
contamination vaccinale, clinique ou sérologique dans l’entourage d’un enfant ayant reçu une
vaccination rubéoleuse.

Comme il s´agit d’un vaccin vivant atténué, il faut éviter d’administrer le vaccin contre la rubéole à une
femme enceinte. Cette recommandation est basée sur des arguments théoriques car, à ce jour, aucun
cas d’embryopathie rubéoleuse n´a été rapporté chez les femmes ayant reçu accidentellement un
vaccin durant la grossesse, même si des infections asymptomatiques du fœtus ont été observées
Toute femme en âge de procréer et qui doit recevoir le vaccin doit être informée de l’existence de
ce risque théorique d’effet tératogène. Il faut se renseigner sur l’éventualité d’une grossesse avant
de vacciner et s´en abstenir en cas de réponse positive. Il n’y a pas lieu d’exclure la possibilité
d’une grossesse méconnue avant de vacciner. Toute femme en âge de procréer doit être avisée
d’éviter toute grossesse dans le mois qui suit la vaccination. Il n’est pas justifié de recommander une
interruption de grossesse en cas de vaccination accidentelle dans le mois qui précède la conception
ou après celle-ci.
La grossesse constitue la seule contre-indication car le virus même atténué peut traverser la barrière
placentaire. Ceci doit donc être évité bien qu´on n´ait pas pu démontrer que le vaccin ait une action
tératogène. Il est recommandé de vacciner garçons et filles au cours de la 2 année avec le vaccin
ème

RRO. Une deuxième dose est maintenant administrée à 6 ans avec le vaccin contre la rougeole.
Enfin, il est recommandé de vacciner les femmes séronégatives à condition d’être sous contraception
1 mois avant, 2 mois après la vaccination.
L’allaitement n´est pas une contre-indication à la vaccination contre la rubéole. S´il est vrai qu´on a
isolé le virus provenant du vaccin dans le lait maternel, on n´a observé aucun cas de transmission
chez les nourrissons.

97
 Chapitre 14
Vaccination anti-varicelleuse

Est-il intéressant de vacciner tous les enfants contre la varicelle ?

L’utilisation étendue du vaccin actuel chez I’enfant a été appréciée sous l’angle du bénéfice escompte
par rapport à son coût. Deux études américaines ont aidé à réfléchir sur la recommandation vaccinale.
Huse et al. ont modélisé une étude de coût/bénéfice qui a comparé le coût du vaccin à celui de la
maladie et de la perte de travail des parents. Seule la perte du travail est capable de donner un bilan
positif. La perte de salaire des parents économisée par le vaccin justifie donc, sur un plan économique,
la généralisation de la vaccination varicelleuse. Lieu et al. ont fait une étude de coût efficacité également
modélisée.
Plus récemment, Beutels et al. ont étudié trois modèles de stratégies destinés à l’Allemagne : vaccination
des nourrissons de 15 mois, vaccination des seuls adolescents n’ayant pas eu de varicelle (pas de
sérologie) ou combinaison des deux stratégies (avec rattrapage). Du seul point de vue économique,
la stratégie de vaccination des adolescents est la meilleure mais elle est difficile à mettre en œuvre.
Une seconde possibilité est de vacciner les enfants de 15 mois et de rattraper les adolescents pendant
11 ans, puis de n’utiliser que la vaccination des nourrissons à partir de la 12ème année. Cet auteur fait
remarquer que le bénéfice est possible si la vaccination est réellement de 70 % et si la vaccination
des nourrissons coïncide avec la vaccination RRO. Là encore, les bénéfices indirects sont supérieurs
au seul coût de la maladie. Ces trois études démontrent que chaque pays doit évaluer sa propre
situation et qu’il est impératif de réussir à obtenir une couverture vaccinale suffisante. Bien entendu, la
prévention du zona n’est pas envisagée, faute de certitude. Inversement, si la stratégie vaccinale est
imparfaite, le bénéfice risque de s’inverser avec la multiplication des formes de I’adulte.

Quel pourrait être le champ d’application du vaccin de la varicelle au Maroc ? Vaccination

généralisée des enfants sains ou vaccination ciblée ?
Dans une récente conférence de consensus français sur la prise en charge des infections à VZV; Ie
jury n´est pas favorable à la généralisation de la vaccination en raison de la bénignité de la varicelle
chez l’enfant et du risque de déplacer la varicelle vers l’âge adulte. La vaccination est donc seulement
recommandée :
- pour les enfants sans antécédent d’infections à VZV et atteints d’hémopathies malignes ou de
tumeur solide à distance d’une chimiothérapie ainsi que leur fratrie ;
- pour le personnel soignant en contact étroit avec des enfants immunodéprimés.
L’association du vaccin varicelle dans une combinaison avec le RRO pourrait remettre au jour le débat
de la généralisation, mais les précédentes réserves doivent demeurer présentes à l’esprit.

Pourrait-on élargir le champ de ce vaccin vers l’adolescent ou l’adulte ?

Le vaccin de la varicelle est un vaccin efficace, bien toléré, qui pourrait être utile pour l’adulte exposé
sans antécédent connu de varicelle : enseignant, soignant dans certains secteurs exposés (urgences
pédiatriques, maladies infectieuses, hématologie infantile, etc.). Chez l’adolescent ou l’adulte, la varicelle
paraît plus fréquente et on sait que les complications sont parfois sévères. Les épidémiologistes anglais,
Fairley et Miller, ont récemment rapporté une étude de la varicelle en Grande-Bretagne sur près de
30 ans. Il en ressort une modification progressive de l’âge de survenue de la varicelle. Les enfants de
zéro à quatre ans sont plus atteints en crèche et en maternelle et les varicelles de l’adulte (15-45 ans)
sont également en augmentation. La même situation s´observe aux Etats-Unis, comme en témoigne
le rapport de Gray et al. Chez des recrues de l’armée américaine. Aussi, aux Etats-Unis, la vaccination
des adultes qui n´ont pas d’anticorps et sont donc susceptibles de contracter la maladie est encouragée.
La priorité serait celle des personnes exposées à un contact répété avec la varicelle, en particulier

99
les professions de santé et les personnes au contact des malades immunodéprimés, mais aussi
certains membres des professions enseignantes ou même les jeunes femmes, non enceintes, mais
en âge d’avoir des enfants sans historique d’éruption varicelleuse (ceci éviterait de faire la sérologie)
(vaccination faite en deux injections à un ou deux mois d’intervalle). Cependant, la grande variété des
méthodes de dosage des anticorps anti-VZV témoigne des difficultés à obtenir une fiabilité parfaite de
tels dosages en routine. Le recours à cette pratique pour sélectionner des candidats séronégatifs à la
vaccination alourdit le prix de cette vaccination.

Existe-t-il un risque de contamination pour l’entourage après la vaccination d’un enfant contre
la varicelle ?
Le risque de transmission dépend de l’existence d’une éventuelle éruption post-vaccinale. Plus
de 96 % des enfants ne présentent pas d’éruption et sont donc considérés comme non contagieux
(aucun cas de transmission décrit).

Doses de rappel et revaccination ?

Le risque de varicelle (échec de la vaccination) de est 3 fois plus élevé dans le schéma à 1 dose que
dans le schéma à 2 doses. Depuis 2006, des pays ont adopté un schéma vaccinal contre la varicelle en
2 doses. Il faudrait une couverture vaccinale d’au moins 90% pour éviter le déplacement de l’age de la
maladie vers les adolescents et les adultes.
Kuter et coll. montrent que le risque de présenter une varicelle malgré la vaccination est 3,3 fois plus
faible chez les enfants qui ont reçu deux doses de vaccin par rapport à ceux qui n’en ont eu qu’une
(2,2 % versus 7,3 %).

1 dose 2 doses
Atteinte du “seuil protecteur” (%): 85.7% 99.6%
Taux d’anticorps (mg/ml): 12.5 142.6
Immunité cellulaire 28.6 36.9
MMWR Recommendations and Reports, 22, 2007 / 56(RR04);1-40

Le vaccin varicelle peut-il prévenir le zona ?

Les contacts avec les enfants présentant la varicelle constituent des rappels naturels qui protègent
contre le zona et certaines modélisations laissent penser qu’une moindre circulation du virus sous l’effet
de la vaccination pourrait favoriser le zona chez les non vaccinés.

Pour les enfants de 12 à 15 mois, le vaccin anti-VZV est recommandé et pour les enfants de 1 à 12 ans, une
2ème dose de rappel est recommandée. L’administration simultanée du vaccin RRO en un point d’injection
distinct est également sûre et efficace. Pour les adolescents et les adultes sensibles, l’administration de
2 doses à 4 à 8 semaines d’intervalle, semble plus immunogène qu’une seule dose. On ne dispose pas
de preuves suffisantes confirmant l’innocuité du vaccin anti-VZV durant la grossesse pour recommander
la vaccination des femmes enceintes sensibles, bien que le risque d’une infection liée au vaccin anti-VZV
soit probablement moindre que dans le cas d’un VZV contracté de façon naturelle. On dispose de preu-
ves raisonnables selon lesquelles l’incidence du zona serait moindre chez les sujets vaccinés. Les effets
secondaires immédiats de la vaccination semblent minimes chez les adultes et les enfants. Les éclosions
de varicelle et de zona sont bénignes et surviennent rarement. La transmission du VZV par le vaccin sur-
vient à un taux moindre qu’après une infection d’origine naturelle La crainte théorique que la vaccination
fasse augmenter l’incidence du zona se révèle non fondée. Bien que la vaccination puisse faire augmenter
l’âge moyen auquel la varicelle se déclare, la réduction globale du nombre de cas chez les adultes devrait
contrebalancer cette tendance.

100
 Chapitre 15
Vaccination anti-grippale

Pourquoi les gens ont-ils besoin d’un vaccin anti-grippal annuellement ?

Les virus de la grippe subissent continuellement des modifications, résultat d’une mutation de leur
gène et l’immunité acquise suite à une infection grippale précédente ou à une vaccination l’année
précédente ne protégera pas nécessairement contre des infections ultérieures. Puisque les virus
de la grippe changent, le vaccin doit être modifié chaque année pour pouvoir y inclure les souches
les plus actuelles.
Deux raisons principales expliquent l’importance d’obtenir un vaccin anti-grippal annuellement :
- La protection offerte par le vaccin diminue avec le temps et le vaccin de l’année précédente
pourrait ne pas offrir une protection adéquate contre les souches virales(H1N1, H3N2) de grippe
de l’année en cours pour s’adapter en temps réel aux souches de la grippe qui circule.
- En outre, les virus de la grippe changent chaque année. Ainsi, le vaccin est modifié annuellement
pour combattre les souches de la grippe les plus probables de causer la maladie.

Quelle dose chez l’enfant ?

Les enfants de 6 à 36 mois ne reçoivent qu’une demi-dose (0.25ml) de vaccin, pour qu’il soit
bien toléré. Comme la vaccination contre la grippe demande une stimulation plus intense chez
ceux non précédemment exposés à la grippe, 2 injections sont nécessaires pour la première
vaccination des enfants de moins de 8 ans n’ayant pas été infectés ou vaccinés auparavant (ce
qui est rare entre 3 et 8 ans).

En pratique : 2 demi-doses la première année, une demi-dose les années suivantes avant 3 ans, une
seule dose entière dès l’âge de 36 mois !

Tableau 15.I : Posologie recommandée pour le vaccin contre la grippe

Age Type de vaccin Dose (ml) Nbre de doses

6-35 mois Virion fragmenté 0,25 1 ou 2*

3-8 ans Virion fragmenté 0,5 1 ou 2*

≥ 9 ans Virion fragmenté 0,5 1

≥ 18 ans Sous-unitaire, ou Virion fragmenté 0,5 1

* 2 doses à un mois d’intervalle en primovaccination, 1 dose en rappel annuel

Comment décide-t-on des souches de grippe qui sont mises dans le vaccin ?
Un réseau mondial de laboratoires isole et identifie les virus propres à la grippe au fur et à mesure qu’ils
apparaissent. Une fois les virus identifiés, ils sont signalés aux centres collaborateurs sur la grippe
de l’OMS. Les vaccins sont ensuite modifiés de manière à pouvoir y inclure les souches de grippe les
plus actuelles qui présentent le plus grand risque de causer une épidémie grave et étendue.

Quel moment pour se faire vacciner ?

La saison grippale active débute en novembre et se termine en mai. Se faire vacciner à n’importe
quel moment pendant cette période peut s’avérer encore utile pour vous protéger contre une
infection. La vaccination est recommandée à partir début octobre !

101
Quelle attitude pratiquer chez l’asthmatique ?
Contrairement à une notion ancrée chez certains, l’asthme n’est en aucun cas une contre-indication
à la vaccination grippale. La seule contre-indication est une allergie à l’oeuf (exceptionnelle), les
vaccins commercialisés au Maroc provenant d’oeufs embryonnés de poules.
Dans l’avenir, la mise à disposition de vaccins administrables par voie nasale devrait permettre
une meilleure observance vaccinale dans cette population à haut risque, en particulier chez les
enfants.

Peut-on vacciner la femme enceinte ou allaitante contre la grippe ?

La vaccination contre la grippe est recommandée pour les femmes enceintes et allaitantes.
Les femmes enceintes doivent recevoir le vaccin en priorité si elles sont atteintes de l’une des
affections chroniques mentionnées augmentant leur risque de complications liées à la grippe.
Le vaccin antigrippal est sûr pour les femmes enceintes à tous les stades de la grossesse de
même que pour les mères qui allaitent. L’immunisation des femmes enceintes offre l’avantage
potentiel de protéger le foetus grâce au passage des anticorps à travers le placenta ou dans le lait
maternel. Chez les femmes enceintes en bonne santé, la morbidité et la mortalité associées à la
grippe augmentent durant les pandémies.
On devrait encourager les femmes en santé qui seront enceintes durant la saison grippale et qui
veulent éviter la grippe à se faire vacciner durant n’importe quel trimestre de leur grossesse. Les
femmes enceintes devraient être immunisées au cours du troisième trimestre si leur accouchement
est prévu durant la saison grippale, car elles deviendront des contacts familiaux de leur nouveau-né.

Faut-il vacciner tous les enfants contre la grippe ?

Il n’y a pas encore assez de données d’efficacité et de sécurité vaccinale pour justifier une
recommandation de vaccination généralisée. Par contre, il n’y a aucune raison de ne pas vacciner
les enfants ayant des facteurs de risques !

Rappelons que les enfants à vacciner sont les patients présentant une pathologie sous-
jacente: affections broncho-pulmonaires chroniques (dont asthme, dysplasie broncho-
pulmonaire, mucoviscidose), drépanocytose, cardiopathies congénitales mal tolérées,
syndrome néphrotique, diabète, déficit immunitaire cellulaire.

102
Tableau 15.II : Personnes pour qui le vaccin contre la grippe est recommandé

- Adulte et enfants de certaines affections chroniques assez graves pour justifier un suivi
médical régulier ou des soins hospitaliers. Parmi ces affections à haut risque figurent :
Personnes à haut risque de
complications de la grippe

• Les affections cardiaques ou pulmonaires (notamment la dysplasie broncho-

pulmonaire, la mucoviscidose et l’asthme) ;
• Le diabète et d’autres maladies métaboliques ;
• Le cancer, l’immunodéficience, l’immunodépression (due à une maladie sous-jacente
ou à un traitement) ;
• Les maladies rénales ;
• Les hémoglobinopathies ;
- Résidant de maisons de santé et d’autres établissements de soins de longue durée, quel
que soit leur âge.
- Personnes de ≥ 65 ans (tendance à vacciner des adultes plus jeunes)
- Enfants en santé de 6 à 23 mois.
l’influenza à des sujets à risque élevé de
Personnes qui pourraient transmettre

- Travailleurs de santé et autre dispensateurs de soins dans des établissements et en

milieux communautaires qui, par leurs activités, pourraient transmettre le virus de la
complications de la grippe

grippe aux sujets à risque élevé de complications

- Contacts familiaux (adultes et enfants) de personnes à risque élevé de complications de
la grippe, que ces dernières aient été vaccinées ou non. Citons entre autres les contacts
familiaux des enfants de < 6 mois (qui sont à risque élevé de complications, mais pour qui
il n’existe actuellement aucun vaccin efficace) et des enfants de 6 à 23 mois. Les femmes
enceintes devraient être vaccinées au cours du troisième trimestre de leur grossesse si
leur accouchement est prévu durant la saison grippale pour protéger leur nouveau-né.
- Personnes qui gardent régulièrement des enfants de 0 à 23 mois, que ce soit à la
maison ou à l’extérieur.
- Personnes qui fournissent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu fermé
ou relativement fermé

- Personnes qui fournissent des services communautaires essentiels.

Autres

- Personnes en contact direct avec de la volaille infectée par le virus de l’influenza aviaire
durant les activités d’abattage.

L’administration des vaccins anti-grippaux actuellement disponibles n’est pas recommandée chez les nourrissons de < 6 mois.

103
 Chapitre 16
Vaccination anti-rotavirus

Données épidémiologiques marocaines

Tableau 16.I : Agents étiologiques des diarrhées de l’enfant au Maroc

Série de Casablanca Série de Casablanca Série de Rabat

  N = 87 cas de diarrhée N = 258 cas de diarrhée N = 1500 cas de diarrhée
(09/1982-03/1983) (1989-1990) (1989-1990)

0-< 24 mois >24 mois Total

     
N= 76 N= 11 N= 87
Rotavirus 39.5 % 18.2% 36.8 % 10 % 12 %
E.Coli entéropathogène 32.9 % 27.3 % 32.2 % - 9%
Campylobacter Jejuni 11.8 % 9% 11.5 % 8% 1%
Shigelles 5.2 % 27.3 % 8% 0.77 % 1%
Salmonelles 3.9 % 9% 4.6 % 0.77 % 3%

Pourquoi un vaccin contre les infections à rotavirus ?

Le rotavirus est la principale cause de diarrhée de l’enfant : l’OMS estime la mortalité due au rotavirus
à 700 000 morts par an, presque uniquement dans les pays en développement et chez les enfants de
moins de 5 ans. Dans les pays développés où l’accès aux soins est facile et les conditions d’hygiène
meilleures, la mortalité est très faible, mais les diarrhées aiguës de l’enfant constituent la première
ou la deuxième cause d’admission dans les services de pédiatrie selon les saisons, avec le rotavirus
comme cause principale.
En terme de coût, vu le peu de données publiées, il est difficile de chiffrer l’impact pharmaco-économique
d’une vaccination sys­tématique contre le rotavirus. L’analyse «coût-bénéfice» compare le coût de la
vaccination avec le bénéfice net engendré par celle-ci. Le coût engendré par la maladie tient compte
des coûts directs (médicaux, tels hospitalisations, visites médicales, laboratoire, médicaments,...et
non médicaux, tels linges...) et indirects (absentéisme parental ).

Quels objectifs pour un vaccin anti-rotavirus ?

• Reproduire le niveau de protection contre la diarrhée qui suit une infection naturelle.
• La vaccination cause une atténuation de l’infection naturelle (immunité locale et mémoire
immunitaire; pas de protection durable contre l’infection)
• Prévention d’une maladie sévère ou modérée :
- réduction de la mortalité infantile
- réduction des hospitalisations
- réduction des frais directs et indirects
Les objectifs d’une vaccination systématique seront donc fonction de ces facteurs épidémiolo­
giques et économiques: réduction de la mortalité dans les pays en voie de développement, impact
sur les coûts directs et indirects de la maladie dans nos régions.

Rotavirus et vaccin polio oral ?

Dans les essais cliniques concernant le vaccin rotavirus, l’administration du vaccin polio oral était
autorisée avec un décalage de 15 jours par rapport au vaccin Rotavirus, les deux vaccins étant
des vaccins viraux atténués administrables par voie orale.

105
Schéma d’administration ?
Le schéma d’administration com­porte deux doses orales, séparées par un inter­valle minimum de
quatre semaines. La première dose peut être administrée à partir de l’âge de 6 semaines et la
deuxième dose doit être adminis­trée avant l’âge de 24 semaines.

Ce vaccin se présente sous forme buvable, il s’ administre donc par voie orale. Les vaccins doivent être
conservés entre + 2° et + 8°C et ne doivent pas être congelés. Le Schéma de vaccination :
- 2 doses, espacées d’au moins 4 semaines
- administration de la première dose avant l’âge de 16 semaines (à partir de 6 semaines)
- administration de la deuxième dose avant l’âge de 24 semaines.
Dans le cas où l’enfant recracherait ou régurgiterait la majeure partie de la dose administrée, une dose
unique de remplacement peut être donnée lors de la même consultation

Contre-indications ?
Les contre-indications prin­cipales concernent un antécédent d’invagination, toute pathologie du
système gastro-intestinal pré­disposant aux invaginations et toute immunodé­ficience. Le vaccin
sera différé en cas de syndrome fébrile important ou de diarrhée aiguë. Sur la base des études
cliniques versus placebo, le vaccin n’induit pas plus d’effet secondaires comparés au placebo ou
aux autres vaccins administrés concomitamment. Le virus vaccinal est excrété dans les selles
mais sa virulence est nulle et n’entraîne pas d’infection dans l’entourage de l’enfant vacciné.

Vaccination anti-rotavirus et invagination intestinale aiguë ?

Plusieurs vaccins anti-rotavirus ont été développés ces dernières années. Au Maroc, est
actuellement disponible un vaccin humain monovalent (G1 P1A [8]). Son efficacité est : 70-75
% contre les diarrhées et 85-98 % contre les diarrhées graves. Il entraîne une protection croisée
contre les autres sérotypes. Les études de tolérance de ce vaccin ont inclus chacune plus de
60 000 enfants. Il n’a pas été montré de risque d’invagination. Quoi qu’il en soit, sa mise sur le
marché doit probablement s’accompagner d’un outil performant de pharmacovigilance.

Une étude a porté sur des nourrissons en bonne santé, âgés d’environ 6 à 12 semaines, que nous avons
randomisés en deux groupes: un premier groupe a reçu trois doses orales de vaccin vivant pentavalent
contre le rotavirus humain-bovin réassorti (souche WC3), contenant les sérotypes humains G1, G2, G3, G4
et P[8] ; un deuxième groupe a reçu un placebo, à des intervalles de 4 à 10 semaines, selon un protocole
en aveugle. Une surveillance active a été réalisée, afin d’identifier les sujets présentant des évènements
indésirables graves ou autres.
Les 34 035 nourrissons du groupe vaccin et les 34 003 du groupe placebo ont fait l’objet d’une surveillance
des évènements indésirables graves. Une invagination est survenue chez 12 sujets du groupe vaccin et
chez 15 sujets du groupe placebo dans l’année suivant la première dose; notamment pour 6 sujets du
groupe vaccin et 5 sujets du groupe placebo, une invagination s’est manifestée dans les 42 jours suivant
l’administration de l’une ou l’autre des doses (risque relatif, 1,6 ; intervalle de confiance à 95 %, de 0,4 à
6,4). Le vaccin a réduit de 94,5 % la fréquence des hospitalisations et des consultations dans les services
d’urgence pour cause de gastro-entérite à rotavirus de sérotype G1-G4 survenant 14 jours ou davantage
après l’administration de la troisième dose (intervalle de confiance à 95 %, de 91,2 à 96,6 %). Dans le

106
cadre d’une sous-étude emboîtée, l’efficacité contre les gastro-entérites à rotavirus de sérotypes G1-G4
tout au long de la première saison complète de rotavirus suivant la vaccination atteignait 74 % (intervalle de
confiance à 95 %, de 66,8 à 79,9 %). L’efficacité contre les gastro-entérites sévères était de 98 % (intervalle
de confiance à 95 %, de 88,3 à 100 %).
Le vaccin a réduit de 86 % la fréquence des consultations externes pour gastro-entérite à rotavirus de
sérotype G1-G4 (intervalle de confiance à 95 %, de 73,9 à 92,5 %).
Ce vaccin s’est avéré efficace en matière de prévention des gastro-entérites à rotavirus, en diminuant les
infections sévères et les contacts relatifs aux soins de santé. Le risque d’invagination était similaire dans le
groupe vaccin et dans le groupe placebo.
Vesikari NEJM 2006; 354: 11-22

107
 Chapitre 17
Vaccination contre
les papillomavirus humains

Quelle épidémiologie existe au Maroc ?

Le cancer du col de l’utérus est la cause majeure de décès chez les femmes dans les pays en
développement. En effet, on estime qu’il y a environ 500 000 nouveaux cas par an, entraînant près
de 239 000 décès chaque année, dont 80 % dans les pays en développement.
Les infections à papillomavirus sont responsables de 70% des cancers du col de l’utérus (types 16
et 18) et de plus de 90% des condylomes acuminés (types 6 et 11).
Au Maroc, en l’absence d’un registre national de cancer, les données sont limitées aux
informations recueillies auprès des centres spécialisés comme l’institut national d’oncologie et le
centre d’oncologie de Casablanca du CHU Ibn Rochd. En 2006, l’institut national d’oncologie a
enregistré 5068 cas de cancers dont 738 cas de cancer du col utérin. Au centre d’oncologie de
Casablanca du CHU Ibn Rochd, 3086 cancers ont été enregistrés dont 380 cas sont des lésions
cancéreuses au niveau du col de l’utérus.

Qu´attendre d’un vaccin prophylactique ?

Les deux types de HPV les plus fréquemment associés au cancer du col utérin (dans environ 70
% des cas) sont les types 16 et 18, qui sont à la base de la stratégie vaccinale. On peut attendre
de la vaccination un impact majeur en terme de réduction d’incidence des cancers, plus facilement
mesurable dans les pays où la maladie est très prévalente, c´est-à-dire dans les pays en voie de
développement et ce, dans un délai relativement long puisque l’évolution de ce cancer couvre en
moyenne 15 à 20 ans.
Trois populations pourraient être concernées par la prophylaxie vaccinale, en sachant que la cible
de choix est représentée par les femmes naïves vis- à- vis des virus HPV 16 et 18 :
- en premier chef, les préadolescentes, que l’on pourrait vacciner à la faveur d’une autre
opportunité vaccinale, en association à d’autres vaccins;
- les adolescentes ;
- les jeunes femmes (18-25 ans), chez lesquelles un rattrapage pourrait être possible, avec sans
doute une mobilisation et une participation un peu moindres, mais une perspective d’être plus
proche du pic de prévalence de ce cancer.
Selon la cible, l’impact de la vaccination serait un peu différent.

Comment administrer le vaccin ?

Le vaccin pourrait être proposé aux adolescentes vers l’âge de 12 ans, avec un rattrapage vaccinal
jusqu’à 18 ans. Compte tenu de l’avancée réalisée et de la perception de l’impact potentiel
de cette vaccination anti-cancer par le public (le cancer du col est inscrit dans le plan cancer),
nous espérons une prise de position rapide des autorités et la formulation de recommandations
précisant la part respective de la vaccination et du dépistage. Le coût de la vaccination rend en
effet son remboursement indispensable à l’implémentation d’un programme de vaccination auquel
pédiatres, généralistes et gynécologues devront contribuer.
Les vaccins contre les infections à HPV pourraient être un moyen complémentaire pour réduire à
long terme l’incidence du cancer du col, mais ils ne sauraient se substituer au dépistage par frottis ou
autres méthodes de dépistage. Trois doses sont administrées à 0,1 et 6 mois ou 0-2 et 6 mois.

109
Durée de protection ?
La durée de protection est d’au moins 5 ans. Par ailleurs, une immunité mémoire est induite,
qui pourrait être efficacement réactivée par un rappel de vaccin si nécessaire. La vaccination
est généralement bien tolérée. Les réactions locales sont certes fréquentes, mais bénignes.
Ces vaccins étant nouveaux, il n’est pas encore possible d’exclure avec certitude un risque rare
(1 à 10 par million) d’effet indésirable grave.

Deux Recommandations sur les modalités de la vaccination

- La première était attendue : recommandation, dans la perspective de la prévention des lésions
précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus ainsi que des condylomes vulvaires, de vacciner les
jeunes filles de 14 ans, afin de les protéger avant qu’elles ne soient exposées au risque de l’infection
HPV. C’est là encore essentiel, car la perfection des résultats publiés concerne des jeunes femmes
naïves vis-à-vis de l’infection HPV.
- La deuxième partie de la seconde recommandation est plus discutable : recommandation que le vaccin
soit également proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de
rapports sexuels, ou au plus tard dans l’année suivant le début de la vie sexuelle. Discutable dans
l’année suivant le début de la vie sexuelle si l’on considère les résultats chez les femmes sans tenir
compte du statut HPV où la réduction de l’incidence des lésions précancéreuses ne serait que de
39 %. En attendant, des arguments sont en faveur de cette vaccination, puisque si l’incidence du
portage d’HPV est très importante dès le début de l’activité sexuelle : risque cumulatif de 17 % après
un an, de 35 % après deux ans, de 44 % après trois ans, l’infection par un HPV 16 ou 18 ne s’observerait
que dans une proportion inférieure ou égale à 3 % des cas.

Coût/bénéfice des vaccins HPV ?

Les modèles de simulation mathématique indiquent que l’association d’un programme de vaccination
HPV au dépistage du cancer du col a un impact potentiel sur le rapport coût/bénéfice dans les pays
développés. Les modèles indiquent qu’une prévention fondée sur le seul vaccin HPV réduirait, mais
ne supprimerait pas le cancer du col. De fait, il n’y a aucune démonstration sérieuse que les vaccins
HPV remplaceraient les programmes de dépistage. Cependant, il est plus plausible d’envisager
un programme de prévention du cancer du col fondé sur la prévention primaire (vaccination) et
secondaire (dépistage) dont les avantages seraient certainement plus importants que ceux de
la situation actuelle. Les études indiquent que les stratégies associant vaccination et dépistage
cytologique ont un rapport coût/bénéfice supérieur à celui des stratégies fondées uniquement sur le
dépistage par frottis.
Le bénéfice le plus marquant semble porter sur une balance adéquate d’un dépistage triennal
démarrant à l’âge de 25 ans associé à une vaccination entre dix et douze ans.

Vacciner les filles ou les garçons ?

À l’heure actuelle il n’y a pas de réponse claire à cette question. Bien que vacciner les garçons ait
certainement un impact dans la limitation de la maladie chez la femme, les pré cancers et cancers du
col induits par les HPV à risque sont des maladies liées au potentiel immunitaire de chaque femme.
Vacciner les deux sexes nécessiterait des ressources financières plus importantes. Il faudra bien
entendu démontrer le rapport coût/bénéfice de cette approche.
Il paraît clair que dans la perspective de prévention du cancer du col un vaccin efficace chez la
femme ne nécessiterait pas de vacciner les hommes. De fait, pour prévenir la maladie, il paraîtrait
plus judicieux de concentrer les ressources pour une large couverture vaccinale des jeunes filles
plutôt que de vacciner tous azimuts garçons et filles. Par ailleurs, des interrogations demeurent

110
sur l’efficacité de la protection chez les garçons. Les vaccins ayant démontré leur efficacité en
territoire muqueux (col), aucune donnée n’est disponible sur la protection en territoire cutané chez
l’homme (pénis). Cependant, l’introduction d’un vaccin quadrivalent incluant les HPV 6 et 11 et dont
le bénéfice pour prévenir les condylomes acuminés est potentiel va certainement ouvrir les voies de
cette vaccination aux jeunes garçons au titre de cette maladie.

Posologie ?
Le schéma de primo-vaccination comporte trois doses de 0,5 ml administrées à 0, 1 et 6 mois. Si un
autre schéma de vaccination s’avère nécessaire, la deuxième dose doit être administrée au moins
1 mois après la première et la troisième dose au moins 3 mois après la deuxième. Les trois doses
doivent être administrées en moins d’1 an. La nécessité d’une dose de rappel n’a pas été établie. Le
vaccin doit être administré par voie IM (deltoïde ou région antérolatérale supérieure de la cuisse).

Durée de protection, nécessité de rappels ?

Le recul que nous avons actuellement est d’environ 5 ans. Les études randomisées avec le vaccin
quadrivalent HPV 6, 11, 16 et 18 et bivalent HPV 16 et 18 montrent que la séroconversion est
importante après 3 injections. Il faudra examiner dans l’avenir la compétition immunologique selon
le nombre de types viraux associés au vaccin. Nous ne connaissons pas actuellement la corrélation
exacte entre taux minimum d’anticorps neutralisants et effet protecteur. Cependant, à ce jour, les
taux d’anticorps neutralisants demeurant élevé en plateau 5 ans après la vaccination laissent
entrevoir une protection durable en particulier pour HPV 16 et 18.
On peut penser qu’un effet “booster” pourrait se produire avec de nouvelles expositions naturelles
mais dont la performance reste à démontrer. Les études sur le long cours permettront de dire si des
injections de rappel sont nécessaires.

Faut-il considérer des groupes à risque ?

S’il y a un groupe à risque à retenir c’est bien celui des immunodéprimés : séropositifs pour le VIH ,
maladies auto-immunes, patientes traitées par immunosuppresseurs. En cas de séropositivité pour le
VIH, l’introduction de la trithérapie a permis le rétablissement immunitaire, rendant ces sujets à risque
égal face au cancer du col comparés aux immunocompétents. Cependant, les maladies récurrentes
à HPV du tractus génital, des cas récalcitrants aux traitements conventionnels, les lésions plurifocales
et multicentriques demeurent encore une réalité dans ce contexte. Il reste cependant à démontrer
l’efficacité d’une immunisation chez les sujets immunodéprimés. Si c’est le cas, il faudra probablement
envisager aussi la vaccination HPV chez les sujets immunodéprimés en particulier séropositifs pour
le VIH. On pourrait aussi la proposer avant la mise en place d’un traitement immunosuppresseur pour
transplantation ou en cas de maladie auto-immune. Ces cas restent cependant marginaux. Parce que
le cancer du col est une maladie qui peut potentiellement concerner chaque femme ayant une activité
sexuelle et parce que la cause en est un échappement immunitaire spécifique à chaque individu,
la vaccination HPV ne peut être conçue et proposée qu’à des groupes à risque. Cette démarche
n’aurait aucun effet dans les pays pauvres et un bénéfice mineur et non perceptible dans les pays
développés.

Vaccination recommandée ou simplement requise ?

Bien que le cancer du col soit un problème de santé publique dont la priorité d’action varie selon
les pays, des interrogations demeurent sur les orientations prendront les responsables pour
recommander ou non cette vaccination à large échelle.

111
 Tableau 17.I : Impact des différentes stratégies de vaccination

Tous
Pré-adolescents Pré-adolescents/ Jeunes femmes
(1 groupe d'âge) Adolescents 18-25 ans

Opportunité de
vaccination existante +++ ++ ++

Taux de couverture
vaccinale attendue +++ ++ +/++

Rapidité de l'impact sur

+ ++ +++

112
le cancer du col

Rapidité de l'impact sur

les lésions précoces ++ +++ +++

Rapidité de l'impact sur

les verrues génitales ++ +++ ++

Impact total sur les

infections à HPV +++ +++ ++

Pour optimiser l'effet sur le cancer du col de l'utérus et sur toutes les infections associées à l'HPV
Débuter la vaccination chez les pré-adolescentes si une opportunité peut être trouvée
L’ajouter chez les adolescentes plus âgées et les jeunes femmes
 Partie 6
Vaccination et situations particulières

- Chapitre 1 : Vaccination et grossesse .................................................................... 115

- Chapitre 2 : Vaccination et maladies chroniques ................................................... 119

- Chapitre 3 : Vaccination et allergie.......................................................................... 123

- Chapitre 4 : Vaccination et immunodépression....................................................... 129

- Chapitre 5 : Vaccination et VIH ........................................................................ 133

- Chapitre 6 : Vaccination et prématurité .................................................................. 137

- Chapitre 7 : Vaccination et voyages ....................................................................... 141

113
 Chapitre 1
Vaccination et Grossesse

Peut-on vacciner sans risques une femme enceinte ?

L’immunisation des femmes enceintes peut être indiquée lorsque le risque de maladie l’emporte sur
le risque que présente le vaccin tant pour la mère que pour le foetus. Si ce n´est pas le cas, il est
préférable de reporter l’immunisation après l’accouchement. Il n´existe aucune preuve indiquant que
les femmes enceintes sont plus à risque de réactions allergiques que les autres personnes, mais la
survenue d’une réaction anaphylactique importante et son traitement peuvent avoir des effets néfas-
tes majeurs sur le foetus. Un grand nombre de vaccins peuvent causer une fièvre, et les résultats
d’études épidémiologiques et d’études sur animal indiquent que l’hyperthermie chez la mère durant
le premier trimestre de la grossesse peut avoir des effets tératogènes. On ne connaît pas précisé-
ment l’ampleur de ce risque. Les vaccins vivants atténués présentent un risque d’infection pour le
foetus, mais on n´a jamais constaté de séquelles précises sur le foetus par suite de l’administration
des vaccins couramment utilisés dans le cas des femmes enceintes. Les vaccins inactivés et les
anatoxines sont généralement considérés comme étant sans danger pour le foetus.
En général, les vaccins vivants ne doivent pas être administrés à la femme enceinte, à cause d’un
danger potentiel pour le foetus. Les vaccins anti-rougeoleux, anti-rubéoleux et anti-ourlien sont
contre-indiqués chez la femme enceinte et celle qui prévoit le devenir dans les 3 mois suivant
l’administration du vaccin.
Au cours de la surveillance effectuée par les CDC d’Atlanta, des femmes réceptives vaccinées
contre la rubéole au cours des trois mois précédant ou suivant la conception, on n´a relevé chez
les nouveau-nés aucun cas de malformation compatible avec une infection rubéoleuse congéni-
tale bien qu´il y ait eu chez 1,5% d’entre eux (5 sur 324) évidence sérologique d’infection sub-cli-
nique. De plus, la vaccination contre la rougeole ou contre les oreillons ne présente pour le foetus
aucun risque connu. Par conséquent, la vaccination contre la rougeole, la rubéole ou les oreillons
d’une femme enceinte ou d’une femme qui l’est devenue dans les trois mois qui ont suivi la vacci-
nation ne justifie pas d’envisager un avortement. Les vaccins vivants peuvent être administrés aux
enfants d’une femme enceinte sans risque pour le foetus.

La vaccination pendant l’allaitement est-elle possible ?

L’allaitement maternel n’entrave pas l’action immunogène des vaccins à virus vivants atténués ou
tués chez l’enfant et peut même améliorer la réponse immunitaire à certains vaccins. L’allaitement
n’affecte pas l’immunisation et n’est pas une contre-indication pour une vaccination. Les enfants
nourris au sein devraient recevoir tous les vaccins recommandés selon le calendrier approprié.
Les femmes qui allaitent et qui n’ont pas reçu les vaccins recommandés peuvent recevoir en toute
sécurité les vaccins contre la rubéole, le tétanos, la grippe, l’hépatite A et l’hépatite B.

115
La crainte de vacciner une femme enceinte avec un vaccin vivant atténué justifie la contre-
indication du vaccin de la rubéole chez la femme enceinte. Mais une crainte supplémentaire
s’ajoute : celle de vacciner par méprise une femme dont la grossesse n’est pas connue avec
un vaccin qui aurait un pouvoir tératogène.
La sécurité du vaccin pratiqué pendant une grossesse par inadvertance a fait l’objet de
nombreuses publications de séries plus ou moins longues, principalement aux USA. Dans
la plus longue cohorte de 1176 femmes vaccinées 3 mois avant ou après la conception 560
ont reçu la souche RA27/3. Le CDC ne retient aucune rubéole malformative chez les 522
nouveau-nés vivants. Dans d’autres séries aucune rubéole congénitale n’a été relevée. Par
conséquent, le CDC et l’ACIP conseillent de ne pas interrompre une grossesse en cas de
vaccination par inadvertance, puisque le risque théorique est de 1,2%. La vaccination contre
la rubéole chez les femmes en âge de procréer ne doit être effectuée qu’après avoir vérifié
l’absence de grossesse.

116
Tableau 1.I : Indication durant la grossesse

Vaccin Indication durant la grossesse Commentaire

Contre la rougeole, Contre-indiqué

Aucun effet sur le foetus mais risque
la rubéole et les Immuniser les femmes réceptives
théorique associé au vaccin vivant atténué.
oreillons après l’accouchement.

Contre-indiqué
Aucun effet sur le foetus mais risque
Contre la varicelle Immuniser les femmes réceptives
théorique associé au vaccin vivant atténué.
après l’accouchement.
A envisager si la femme enceinte doit être
Salk contre la Non contre-indiqué protégée immédiatement (situation à haut
poliomyélite risque/voyage).
Aucun effet connu sur le fœtus.
Généralement contre-indiqué
Aucune donnée sur l’innocuité pour le fœtus
Contre la fièvre à moins qu’il soit impossible
mais on n’a pas observé de complications
jaune d’éviter un voyage dans une zone
chez des fœtus exposés.
d’endémie à haut risque.
Contre la grippe Sûr Aucun effet secondaire.
Il est prudent de retarder l’immunisation
Non contre-indiqué comme
Contre la rage pré-exposition à moins qu’il y ait un risque
prophylaxie post-exposition.
important d’exposition.

A envisager dans les situations à haut risque

Contre l’hépatite A Aucun risque apparent
où les avantages l’emportent sur les risques.

Vaccin recommandé chez les femmes

Contre l’hépatite B Aucun risque apparent
enceintes à risque.

Vaccin polysaccharidique à administrer

Vaccin polysaccharidique sûr et conformément aux lignes directrices
Contre efficace durant la grossesse. générales pour les femmes non enceintes.
méningocoque Vaccin conjugué : aucune donnée Vaccin conjugué à envisager dans les
disponible. situations où les avantages l’emportent sur
les risques.
A utiliser dans les situations à haut risque
Contre le choléra Aucune donnée sur l’innocuité
seulement
A envisager seulement dans les cas à haut
Contre la typhoïde Aucune donnée sur l’innocuité
risque
Les femmes réceptives doivent être
Contre la diphtérie/ vaccinées conformément aux lignes
Aucune preuve de tératogénicité.
tétanos directrices générales pour les femmes
enceintes ou en âge de procréer
Absence de données confirmant
l’innocuité et l’immunogénicité Justifié lorsque le risque de la maladie
Contre la
du vaccin acellulaire contre la l’emporte sur le risque associé au vaccin
coqueluche
coqueluche chez les femmes chez la mère et le fœtus.
enceintes.

Vivant contre A envisager seulement dans les cas à haut

l’encéphalite Aucune donnée sur l’innocuité risque (voyage dans des zones d’endémie si
japonaise les avantages l’emportent sur les risques).

117
 Chapitre 2
Vaccination et Maladies chroniques

Faut-il vacciner les enfants atteints de maladies chroniques ?

Les personnes souffrant de maladies chroniques ne sont pas plus exposées aux maladies évitables
par la vaccination mais risquent, si elles les contractent, de présenter une morbidité et une mortalité
plus élevées. Les vaccinations contre la grippe, le pneumocoque, la diphtérie et le tétanos sont
recommandées. Les personnes souffrant de maladies hépatiques chroniques devraient recevoir les
vaccins contre l’hépatite A et l’hépatite B, car elles risquent de développer une hépatite fulminante si
elles contractent ces infections. Chez ces personnes, la réponse immunitaire suivant la vaccination
peut être sous-optimale ou le niveau d’anticorps peut chuter plus rapidement

Les néphropathies ne sont plus considérées comme des contre-indications systématiques : une pro-
téinurie isolée même chronique ne constitue pas une contre-indication ; un syndrome néphrotique pur
et primitif ne doit pas être vacciné en poussée et, il est de règle d’attendre au moins un an après la
disparition de la protéinurie.
Le diabète n´est pas une contre-indication à la vaccination.
Les antécédents de convulsions fébriles non liées à une injection vaccinale ne constituent pas en eux-
mêmes une contre-indication à la vaccination ; il est particulièrement important sur ce terrain de sur-
veiller la température et de donner régulièrement un traitement antipyrétique pendant les quarante-huit
heures suivant la vaccination. Les antécédents de convulsions non fébriles, non liées à une injection
vaccinale antérieure, doivent faire l’objet d’un avis de spécialiste avant toute décision de vaccination.

Un enfant atteint d’hémophilie ou d’autres maladies hémorragiques peut-il être vacciné sans
problèmes ?
Lorsque l’enfant à vacciner souffre d’une maladie hémorragique, il faut utiliser une aiguille de petit
calibre et de la longueur appropriée. Après l’injection, on doit appliquer une pression, mais sans
friction, sur le point d’injection pendant au moins 5 minutes après l’injection. L’administration peut
être faite par voie SC. Si l’on craint que l’injection puisse induire une hémorragie, on peut faire en
sorte qu’elle soit donnée peu de temps après l’administration d’un facteur de coagulation.

Bien que certains facteurs doivent être pris en considération lorsqu’on vaccine des personnes atteintes
de troubles hémorragiques, celles-ci devraient recevoir tous les vaccins recommandés conformément
aux calendriers courants.
Avant d’administrer le premier vaccin aux enfants à l’âge de 2 mois, les cliniciens devraient
s’assurer de l’absence de symptômes ou de signes compatibles avec un trouble hémorragique non
diagnostiqué. Si de tels signes et symptômes sont présents, un diagnostic devrait être posé avant le
début de l’immunisation.
Les personnes qui suivent un traitement à faibles doses d’acide acétylsalicylique et à l’héparine ne
courent pas un plus grand risque de complications et peuvent être immunisées sans danger par voie
IM ou SC sans qu’on doive interrompre leur traitement.
En général, les injections SC sont utilisées de préférence aux injections IM dans cette population,
et cette voie devrait être envisagée lorsqu’on sait que l’efficacité dans les deux cas est la même, en
particulier si une personne souffre d’un trouble hémorragique irréversible

119
Faut-il vacciner sans problèmes des enfants ayant une maladie neurologique ?
Les enfants atteints d’un trouble neurologique peuvent recevoir les vaccins administrés systéma-
tiquement. Pour ceux qui présentent des possibilités de crises dont une fièvre pourrait exaspérer,
l’on peut utiliser des posologies prophylactiques de paracétamol (15 mg/kg). Antérieurement, la
vaccination contre la coqueluche était reportée dans le cas d’un enfant atteint d’une pathologie
neurologique évolutive. Cette précaution permettait d’éviter que les manifestations de la maladie
neurologique ne soient confondues avec les effets secondaires de la vaccination. Actuellement,
cette contre-indication n’est plus justifiée étant donné que l’on a maintenant des vaccins acellulai-
res. Les études ont démontré que les réactions indésirables associées à l’administration du vaccin
acellulaire contre la coqueluche, telles que la fièvre et les convulsions, ne sont pas plus fréquentes
que les réactions qui sont associées à l’administration du vaccin DT.

Troubles neurologiques préexistants

Les troubles qui apparaissent habituellement durant cette période peuvent se déclarer cliniquement
avant l’administration des vaccins systématiquement recommandés durant la première année de vie.
D’autres affections, comme les troubles autistiques, la sclérose en plaques se manifestent souvent
plus tard dans l’enfance ou à l’âge adulte.
Les troubles neurologiques dont l’apparition précède nettement l’immunisation ne sont pas des contre-
indications d’une immunisation subséquente. Les personnes atteintes de ces troubles courent un risque
de surmorbidité et de surmortalité associées â des infections évitables par la vaccination causées
par Haemophilus influenzae de type b, méningocoque, Streptococcus pneumoniae, la coqueluche,
la rougeole et la rubéole. Des études récentes ont montré que les enfants souffrant de troubles
neurologiques risquent de contracter la varicelle et des infections grippales suffisamment sévères
pour devoir être hospitalisés. Par conséquent, les personnes qui souffrent de troubles neurologiques
préexistants devraient recevoir sans tarder tous les vaccins systématiquement recommandés. En
outre, les adultes et les enfants de ≥ 6 mois qui présentent des affections neurologiques pouvant
empêcher l’élimination des sécrétions respiratoires devraient recevoir chaque année le vaccin contre
la grippe.

Événements neurologiques suivant la vaccination

Il est rare que des événements neurologiques surviennent dans les 8 semaines suivant une immuni-
sation. Parce qu’ils se produisent peu de temps après l’administration du vaccin, on dit qu’ils sont «
temporellement associés». Cette association temporelle ne suffit pas à prouver que le vaccin a causé
les événements neurologiques.
Les enfants qui présentent des épisodes d’hypotonie-hyporéflexivité, des convulsions fébriles et non
fébriles ou des épisodes de pleurs persistants et inconsolables après avoir reçu le vaccin acellulaire
contre la coqueluche ou un autre vaccin peuvent recevoir la ou les prochaines doses de vaccins sans
retard, car ces événements ne sont pas associés à des problèmes durables et ne sont donc pas
considérés comme des contre-indications de la poursuite de l’immunisation.
Les personnes qui ont contracté une encéphalopathie ou une encéphalite dans les 7 jours suivant
l’immunisation devraient faire l’objet d’une investigation plus approfondie. Les cas associés à d’autres
causes d’encéphalopathie (infection virale) ou ceux qui sont complètement rétablis avant la vaccina-
tion suivante prévue peuvent être immunisés sans délai.
Les sujets dont l’encéphalopathie persiste ou n’est associée à aucune autre cause devraient être
adressés à un spécialiste et peuvent être immunisés si leur état est stable et s’il s’avère qu’il n’est
pas lié à l’immunisation

120
Une myasthénie est-elle une contre-indication aux vaccinations ?
La myasthénie rentre dans le cadre des maladies auto-immunes. La revue de la littérature médi-
cale n´identifie aucune évidence que cette maladie puisse être déclenchée ou exacerbée par une
vaccination. Les précautions sont d’être à distance d’une poussée et de tenir compte d’éventuels
traitements immunosuppresseurs.

Comment vacciner un enfant ayant des troubles de la fonction splénique ?

L’asplénie et l’hyposplénie peuvent être congénitales, chirurgicales ou fonctionnelles. Un certain
nombre de troubles qui ne sont généralement pas considérés comme une cause d’immunodéfi-
cience peuvent entraîner une hyposplénie fonctionnelle. Ceux-ci comprennent la drépanocytose,
la thalassémie majeure et les entéropathies inflammatoires. Aucun vaccin n’est contre-indiqué
chez les personnes souffrant de ces maladies. Il faudrait veiller particulièrement à assurer à ces
personnes une protection optimale contre les bactéries encapsulées ubiquitaires (Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae), auxquelles elles sont très réceptives. On devrait égale-
ment leur administrer le vaccin contre la grippe chaque année. L’administration du vaccin contre le
méningocoque (quadrivalent) est essentielle dans le cas des personnes présentant une hyposplé-
nie ou une asplénie qui habitent ou voyagent dans des régions d’endémie méningococcique.
Il n’existe aucune donnée précise sur le calendrier à suivre pour la vaccination de rappel chez
les patients souffrant d’hyposplénie ou d’asplénie, bien qu’on sache que les titres d’anticorps
diminuent avec le temps. Assurément, le vaccin anti-pneumococcique conjugué devrait être re-
commandé.On peut administrer une dose de rappel du vaccin antiméningococcique tous les 2 ou
3 ans. (Chez les enfants de < 10 ans, il peut être prudent de vérifier la présence d’anticorps dirigés
contre H. influenzae et de revacciner au besoin.)
Il faut porter une attention particulière au statut vaccinal lorsqu’une splénectomie non urgente est
prévue de sorte que tous les vaccins nécessaires puissent être administrés au moins 2 semaines
avant l’ablation de la rate. Il est probable que les vaccins anti-méningococciques et antipneumo-
cocciques composés de protéines conjuguées amélioreront grandement la réponse immunitaire
des patients qui auront subi cette intervention.

Vaccinations des patients aspléniques :

• Pas de contre-indication vaccinale
• Prévoir vaccination si possible avant splénectomie
• Vaccinations recommandées:
- vaccinations du calendrier vaccinal
- pneumocoque
- méningocoque
- Hib si non administré dans l’enfance

Comment vacciner un malade atteint d’une néphropathie chronique ?

Il convient d’insister d’emblée sur la nécessité de ne pas prendre de retard dans l’application des
schémas vaccinaux car il est démontré que la réponse vaccinale est moins bonne au fur et à
mesure de progression de l’insuffisance rénale.
Les syndromes néphrotiques constituent une situation un peu à part en raison du risque très élevé
d’infections pneumococciques liées à la fuite protéique avec diminution rapide des anticorps et
donc moins bonne protection vaccinale. Cependant, la tolérance de la vaccination n´est pas moins
bonne et la mémoire immunitaire n´est pas affectée par la fuite protéique. Il est donc très difficile
de mesurer précisément le degré de protection vaccinale chez ces enfants mais il est certain que
celle-ci est plus élevée que chez l’enfant non vacciné !

121
Les vaccinations doivent donc être réalisées selon le calendrier habituel, les limitations ne concer-
nant que les vaccins vivants atténués lors des périodes de corticothérapie à forte dose. Il convient
d’insister particulièrement sur la vaccination contre le pneumocoque.
La grippe constitue également un risque important en cas de syndrome néphrotique et une vacci-
nation annuelle est recommandée.
Dès lors qu´il existe une insuffisance rénale, les risques liés à l’hémodialyse et à une éventuelle
transplantation doivent être envisagés et la vaccination contre l’hépatite B doit être systématique.
La possibilité d’une transplantation constitue l’une des indications reconnues du vaccin varicelle
chez l’enfant séronégatif de plus de 12 mois. La vaccination doit comporter deux injections à un
mois d’intervalle au moins et doit être réalisée suffisamment tôt pour ne pas interférer avec une
éventuelle proposition de transplantation (théoriquement contre-indiquée dans les 6 semaines qui
suivent la vaccination). Il en va de même pour tous les vaccins vivants atténués qui doivent être
pratiqués le plus tôt possible.

Vaccinations et insuffisance rénale chronique :

• Pas de contre-indication vaccinale
• Prévoir les vaccinations si possible en début de prise en charge
• Vaccinations recommandées:
- vaccinations du calendrier vaccinal
- pneumocoque
- grippe
- hépatite B, varicelle

Comment vacciner un enfant atteint d’une hépatopathie ?

Plus rares que les néphropathies, les hépatopathies chroniques posent les mêmes problèmes, l’hy-
poprotidémie étant due cette fois à un défaut de synthèse et non à une fuite protéique. Les risques
infectieux liés à cette pathologie semblent moins marqués, notamment vis-à-vis du pneumocoque
mais par contre il s´agit souvent d’enfants plus jeunes, donc à risque du fait de leur âge. Le risque
d’aggravation des lésions hépatiques en cas d’hépatite aiguë doit conduire à vacciner précoce-
ment ces enfants non seulement contre l’hépatite B mais également contre l’hépatite A. En cas
d’évolution rapide vers la cirrhose, on pourra également être amené à avancer la date des vaccins
vivants, le ROR pouvant alors être réalisé dès 9 mois de même que le vaccin varicelle. Il n´y a pas
d’indication de vaccination antigrippale.

Vaccinations et cirrhose :
• Pas de contre-indication vaccinale mais discuter bénéfice/risque des vaccins vivants atténués
• Prévoir vaccination si possible en début de prise en charge
• Vaccination recommandée:
- vaccinations du calendrier vaccinal
- pneumocoque
- grippe
- hépatite A et B

Comment vacciner un enfant atteint d’une cardiopathie congénitale ?

Il n’existe pas de contre-indication vaccinale en cas de cardiopathie et ces enfants doivent bénéficier
d’une couverture maximale y compris vis-à-vis de l’hépatite B et du pneumocoque chez les plus
jeunes. La pratique des rappels de vaccin pneumococcique après l’âge de 2 ans est logique pour
les enfants présentant une défaillance cardiaque mal équilibrée, elle est d’ailleurs recommandée. Au
Maroc, il n’y a aucune recommandation entre l’âge de 2 ans et l’âge adulte, probablement par faute
d’études. Par contre, une vaccination annuelle contre la grippe est recommandée quel que soit l’âge
en cas d’insuffisance cardiaque ou de valvulopathie grave.

122
 Chapitre 3
Vaccination et allergies
Des réactions allergiques sont-elles possibles après une vaccination ?
Certains composants des vaccins peuvent causer des réactions allergiques. Ces réactions d’hy-
persensibilité peuvent être locales ou systémiques et peuvent aller de symptômes légers à un choc
anaphylactique sévère. Ainsi, certains vaccins comme DTC sont fréquemment associés avec des
réactions locales ou systémiques comme une rougeur, une douleur et de la fièvre. Ces réactions
ne sont probablement pas liées à une sensibilité spécifique aux composants du vaccin. Il est re-
commandé alors de toujours disposer d’adrénaline injectable dans son réfrigérateur, et de garder la
personne vaccinée sous surveillance pendant les 30 à 60 minutes qui suivent l’injection.
Les composants pouvant déclencher une réaction allergique sont relativement nombreux : antigène
vaccinal, protéine animale, antibiotique, agent conservateur ou stabilisant. Il faut se référer à la notice
du producteur pour contrôler la présence d’un de ces allergènes potentiels. La protéine animale la
plus communément retrouvée est la protéine de l’oeuf (préparation sur des oeufs embryonnés de pou-
let ou sur des cultures de cellules embryonnaires de poulet). Habituellement les personnes qui sont
capables de manger des oeufs ou des produits à base d’oeufs en toute sécurité peuvent recevoir ces
vaccins. Le simple interrogatoire semble donc une mesure suffisante pour déterminer s’il y a risque ou
non de réaction allergique. Les personnes avec une histoire de choc anaphylactique ou de réactions
allergiques graves aux oeufs ou aux protéines d’oeufs (ce qui est extrêmement rare) ne devraient pas
recevoir ces vaccins. Néanmoins, selon des publications récentes, le RRO, préparé sur cultures de
fibroblastes d’embryon de poulet, peut être administré aux enfants présentant une allergie aux oeufs,
dans un environnement médical adéquat. (Parmi les vaccins contenant des protéines d’oeufs, citons
notamment ceux contre la rougeole, les oreillons, la grippe, la fièvre jaune…).
Certains vaccins contiennent des traces d’antibiotiques auxquels les patients peuvent être allergi-
ques. Aucun vaccin actuellement recommandé ne contient de pénicilline, ni de dérivés de pénicilline.
La valeur d’un test cutané effectué avant une vaccination pour détecter les réactions d’hypersensibi-
lité éventuelle semble limitée. Le test peut en effet se révéler négatif chez des patients dont les an-
técédents suggèrent pourtant une réaction anaphylactique à un vaccin. Par contre, il peut être positif
pour un vaccin et être malgré tout suivi d’une vaccination bien tolérée pour le même vaccin. De plus,
le test lui-même n’est pas sans danger.

Tableau 3.I : Constituants des vaccins pouvant être responsables d’allergies

Vaccins Protéines d’œuf Gélatine Antibiotiques (traces)
fièvre jaune Oui Oui
Grippe Oui Présence
Polio inactivé injectable Streptomycine
Rage Néomycine
Rougeole-oreillons-rubéole Oui Néomycine, kanamycine
Rubéole Néomycine, kanamycine
Varicelle Oui Néomycine

Faut-il vacciner des enfants allergiques ?

Certains vaccins préparés sur œufs embryonnés (grippal, amaril) sont contre-indiqués chez les
enfants présentant une allergie vraie à l’œuf. Des réactions allergiques sont possibles après
vaccination par les vaccins diphtérique, tétanique et coqueluche cela peut aller d’une réaction
inflammatoire locale importante à une réaction générale à type d’asthme, voire des réactions de
type anaphylactique essentiellement attribuées aux vaccins anticoquelucheux à germes entiers.

123
Chez l’enfant allergique, il faut s´en tenir à certaines précautions :
- ne pas vacciner l’enfant lors d’une poussée évolutive de sa maladie ;
- s’assurer que le vaccin utilisé ne contient pas d’antibiotiques réputés dangereux tels que la
pénicilline ou streptomycine
- prescrire un antihistaminique le jour de la vaccination et à poursuivre une dizaine de jours, sauf
pour le BCG.

Pendant de nombreuses années, l’existence d’un terrain atopique a été considérée comme une
contre-indication, parfois absolue, des vaccinations, par crainte d’induire une sensibilisation de type
anaphylactique aux constituants antigéniques des vaccins ou de majorer les symptômes liés aux
allergènes environnementaux. On sait maintenant que les vaccinations sont aussi bien tolérées chez
les topiques que chez les non atopiques, à l’exception de quelques cas particuliers, telles les allergies
aux protéines d’oeuf ou à la gélatine, qui prédisposent à des réactions, parfois graves, lors de l’injec-
tion de vaccins contenant ces substances. Ces actes de vaccination ne paraissent pas influencer sur
le risque atopique, quel que soit l’âge auquel sont effectuées les vaccinations.
Ces notions ont tout particulièrement bien été démontrées pour la vaccination anti-grippale. Cette vac-
cination, effectuée par voie IM, est bien tolérée chez les nourrissons, les enfants et les adolescents,
y compris asthmatiques.
Ainsi, d’une façon générale, en dehors de quelques contre-indications exceptionnelles, et malgré les
risques potentiels, mais exceptionnels, des vaccins, on considère actuellement que les allergiques,
asthmatiques ou non, doivent être vaccinés normalement.

Un enfant présentant un eczéma peut-il avoir une allergie à l’œuf et à d’autres composants
des vaccins ?
Un enfant qui présente un terrain atopique, sans anamnèse d’allergie vraie à l’ingestion d’œuf, peut
donc être vacciné sans risque, non seulement par les vaccins cultivés sur fibroblastes d’embryons
de poulet (vaccin rougeole oreillons rubéole), mais également, si nécessaire, par ceux cultivés
directement sur des œufs de poule embryonnés (grippe, fièvre jaune).
La crainte parfois évoquée d’exacerber un eczéma atopique par une vaccination ne repose sur
aucune donnée clinique. Ainsi, les enfants atopiques peuvent donc être vaccinés sans crainte de
voir leur état s’aggraver.
Le risque qu’une allergie alimentaire spécifique (œuf, lait de vache) induise une réaction
allergique post-vaccinale dépend de la nature de la réponse allergique observée et du type de
vaccin considéré. Un antécédent d’anaphylaxie (urticaire, œdème des muqueuses, difficultés
respiratoires, voire hypotension et choc) lors de l’ingestion d’œuf est une contre-indication absolue
à la vaccination par les vaccins produits sur œufs de poule embryonnés, qui contiennent des
traces d’ovalbumine. Cependant, ce risque vaccinal pourrait être réévalué dans les prochaines
années.

Faut-il vacciner l’enfant asthmatique sans problèmes ?

Il est clairement démontré que la vaccination chez l’enfant allergique et/ou asthmatique ne
pose problème que si l’enfant présente une allergie prouvée à l’un des composants du vaccin
(Parmi les plus fréquents, oeuf et gélatine). L’existence d’un terrain allergique, même sévère, ne
constitue en aucun cas une contre indication à la vaccination selon le calendrier vaccinal habituel.
Les principales questions à propos de la prévention des infections chez l’enfant asthmatique
concernent les vaccinations contre le pneumocoque et contre la grippe.

124
La vaccination anti-pneumococcique n’est pas spécifiquement recommandée chez l’enfant
asthmatique après l’âge de 2ans. Certaines études ont montré une certaine efficacité de
cette vaccination en terme de réduction du nombre de crises mais avec un niveau de preuve
relativement bas. Néanmoins, son intérêt est perdu chez l’enfant de moins de deux ans, que
l’enfant soit asthmatique ou non. On peut donc en conclure qu’un enfant de moins de deux ans
doit être vacciné même s’il est asthmatique mais qu’il n’y a pas à l’heure actuelle d’indication de
vaccination anti-pneumococcique chez l’enfant asthmatique âgé de plus de deux ans.
La vaccination contre la grippe pose un problème différent : elle est recommandée mais la
couverture vaccinale est très faible y compris chez les enfants les plus gravement atteints. Il existait
des interrogations concernant la possibilité de déclencher des crises par la vaccination mais il est
maintenant établi que la vaccination anti-grippale n’est pas associée à une exacerbation de la
maladie asthmatique. En ce qui concerne la protection, il est difficile à l’heure actuelle d’affirmer
que la vaccination anti-grippale soit associée à une diminution significative du nombre de crises.
Néanmoins, la plupart des études montrent une tendance à la diminution mais manquent de
puissance en raison du faible nombre d’enfants vaccinés. Au total, la vaccination contre la grippe
est recommandée chez l’enfant asthmatique, elle est sûre et il est vraisemblable qu’elle apporte un
bénéfice, notamment dans les formes les plus sévères sauf les asthmes sous corticothérapie.

Les recommandations actuellement élaborées nous permettent de dire que pratiquer des tests cutanés
avant une vaccination RRO ou des injections de dilutions vaccinales successives est sans beaucoup
d’importance. Une anamnèse d’allergie non anaphylactique (urticaire, éruption) à l’ingestion d’œuf auto-
rise naturellement la vaccination RRO. Cette allergie ne représente pas non plus une contre-indication à
la vaccination par les vaccins produits sur œufs de poule embryonnés. Toutefois, de nombre praticiens
utilisent par précaution une couverture anti-histaminique pendant les deux à trois jours qui suivent cette
vaccination. Les antécédents d’allergie à une dose précédente de vaccin représentent une contre-indi-
cation, soit absolue (si anaphylactiques), soit relative (symptômes non anaphylactiques), à poursuivre
d’emblée la vaccination et justifient une évaluation allergologique de l’ensemble des composants (antigè-
nes, antibiotiques, comme la néomycine, adjuvants, conservateurs comme la gélatine…) contenu dans
le vaccin incriminé, afin de déterminer les risques relatifs et les éventuelles précautions nécessaires.

Que faire en cas de choc anaphylactique (exceptionnel) ?

• Appeler une ambulance
• Donner immédiatement de l’adrénaline à 1/1000 (soit une concentration de 1mg/ml):
- une dose en SC au site de l’injection à la dose de 0,01 mg par kg de poids corporel;
- une autre dose en SC profonde dans le bras à la même dose de 0,01 mg par kg de poids
corporel.
La demi-vie de l’adrénaline est brève et il pourrait donc être nécessaire de pratiquer une seconde
injection après 15 minutes (voir tableau 3.II).

125
Tableau 3.II : Posologie appropriée d’adrénaline selon l’âge

Age Posologie

2 à 6 mois* 0,07 ml (0,07 mg)

12 mois* 0,10 ml (0,10 mg)

18 mois* à 4 ans 0,15 ml (0,15 mg)

5 ans 0,20 ml (0,20 mg)

6 à 9 ans 0,30 ml (0,30 mg)

10 à 13 ans 0,40 ml** (0,40 mg)

≥ 14 ans 0,50 ml** (0,50 mg)

* Pour les enfants dont l’âge se situe entre les âges indiqués, il faut déterminer la dose de façon approximative, le volume à utiliser
se situant entre les valeurs indiquées ou étant augmenté à la dose supérieure de la plus proche, selon ce qui est plus pratique.
** Si la réaction est légère, on peut envisager une dose de 0,3 ml.

Le médecin administre l’adrénaline dans la face antérolatérale de la cuisse (quadriceps)

Solution à 1 :1000. Dosage : 0,01 mg/kg de poids corporel (0,01 mL/kg) pour un maximum de 0,5 mg
Ceci correspond aux doses suivantes en fonction de l’âge :

< Mois 1 an 0,05-0,1 ml

1-2 ans (approximativement 10 kg) 0,1 ml
2-3 ans (approximativement 15 kg) 0,15 ml
4-6 ans (approximativement 20 kg) 0,2 ml
7-10 ans (approximativement 30 kg) 0,3 ml
11-12 ans (approximativement 40 kg) 0,4 ml
> 13 ans 0,4- 0,5 ml

126
 Antécédent d’allergie à l’œuf

NON OUI

Réaction orale ou généralisée Signes

Non grave Cardio- respiratoires (2)

Asthme actif présent (1)

127
• Vaccination à l’hôpital avec
NON OUI surveillance pendant 2 heures
• Possibilité de traitement d’un choc

Vaccination avec les seules

précautions habituelles

Source: Khakoo G.A. et lack G, Guidelines for measles vaccination in egg-allergic children, clin Exp Allergy 2000; 30: 288-293.
(1) Asthme “actif”: nécessité d’un traitement préventif régulier par les corticoïdes inhalés ou d’autre médicaments.
(2) Difficultés respiratoires, respiration bruyante, stridor, cyanose, pâleur, troubles de la conscience, hypotension.
 Chapitre 4
Vaccination et immunodépression
Comment peut-on vacciner les enfants immunodéprimés ?
Les immunodéprimés ne peuvent recevoir que certains vaccins; les autres sont totalement contre-
indiqués. On retiendra que pour des enfants immunodéprimés :
- Des vaccinations spécifiques peuvent être indiquées, en raison de la susceptibilité à certains
germes pathogènes;
- Les personnes sévèrement immunodéprimées ne recevront pas de vaccins vivants atténués;
- Les vaccins tués ou inactivés ne représentent pas de danger pour les personnes
immunodéprimées, et ces vaccins ont les mêmes indications que chez les person-
nes en bonne santé.
- Mais certains états d’immunodépression s’accompagnent de risques particuliers et
rendent nécessaires d’autres immunisations actives : par exemple contre le pneumocoque,
le méningocoque, l’Haemophilus influenzae type b…
- La réponse immunitaire des personnes immunodéprimées est moins bonne que celles de
sujets sains : des doses plus fortes ou des rappels plus fréquents sont donc parfois requis.
Quelles précautions à prendre en cas de prise concomitante de corticoïdes ?
Les corticoïdes peuvent présenter une interaction avec certains vaccins. D’une part, la corticothé-
rapie réduit la réponse vaccinale. D’autre part, la prise d’une dose équivalente à 2 mg/kg ou de 20
mg par jour de prednisone pendant plus de 15 jours, est considérée comme suffisamment immuno-
dépressive pour remettre en cause la sécurité d’administration d’un vaccin vivant atténués. Ainsi,
il est recommandé de respecter un intervalle d’un mois entre la fin du traitement prolongé par voie
générale et la vaccination par un vaccin vivant atténué.
Il n’y a pas de problème lors :
- de traitement corticoïde de courte durée (moins de 2 semaines);
- de traitement donné à faibles doses, ou au long cours avec un dérivé de courte durée d’action
en prises alternées 1 jour sur 2;
- de traitement à doses physiologiques (traitement de substitution);
- d’usage en intra-articulaire, en topiques ou en aérosols.
Les corticoïdes peuvent causer une immuno-suppression variable selon la dose et la durée du traite-
ment, de même que selon son mode d’administration. L’expérience montre que, lors de l’administration
de doses à 2 mg/kg par jour de prednisone, ou équivalant à un total de 20 mg/jour pour un enfant de
plus de 10 kg pendant plus de quatorze jours, des problèmes peuvent survenir lors de l’administration
de vaccins vivants. En conséquence : l’administration de traitements cutanés ou par aérosol, oculaires,
articulaires, ne provoque pas d’immuno-suppression suffisante pour contre-indiquer l’administration de
vaccins viraux vivants. Si une immuno-suppression clinique ou biologique survenait à la suite d’une
administration prolongée, il faudrait surseoir aux vaccinations pendant un mois après l’arrêt du traite-
ment.
- Les enfants recevant une dose physiologique, ou des doses faibles ou modérées (< 2 mg/kg par
jour ou < 20 mg/jour si leur poids est supérieur à 10 kg), quotidiennement ou un jour sur deux, peu-
vent recevoir les vaccins viraux vivants.
- Les enfants recevant des doses de 2 mg/kg par jour de prednisone, ou équivalant à un total de
20 mg/jour pour un enfant de plus de 10 kg pendant moins de quatorze jours, peuvent recevoir les
vaccins viraux vivants.
- Les enfants recevant des doses de 2 mg/kg par jour de prednisone, ou équivalant à un total de 20
mg/jour pour un enfant de plus de 10 kg pendant plus de quatorze jours, ne doivent pas recevoir de
vaccins viraux vivants avant au moins un mois après la fin du traitement.
- Les enfants qui souffrent d’une immunodéficience ou d’une maladie potentiellement immunosup-
pressive et qui reçoivent des corticoïdes locaux ou systémiques ne doivent pas recevoir de vaccins
viraux vivants

129
L’administration récente d’immunoglobulines humaines peut-elle entraver la réponse vac-
cinale ?
L’immunisation passive au moyen de produits d’origine humaine peut entraver la réponse immu-
nitaire aux vaccins à virus vivants atténués. Dans le cas du vaccin contre la rougeole et de celui
contre la varicelle, l’intervalle recommandé entre l’administration d’immunoglobulines ou d’autres
produits sanguins et une vaccination subséquente varie de 3 à 11 mois, selon le produit spécifique
et la dose administrée.

Les vaccinations sont-elles possibles chez les patients sous immunosuppresseurs ?

La vaccination sous immunosuppresseurs pose deux questions essentielles : le système immu-
nitaire sera-t-il suffisamment actif pour permettre une vaccination dans des conditions de sécurité
totale? le système immunitaire sera-t-il suffisamment fonctionnel pour conférer une immunité du-
rable et efficace contre une affection? Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués chez les
patients sous immunosuppresseurs. Avant d’utiliser les vaccins vivants atténués, il est prudent
d’attendre 3 mois après l’arrêt du traitement immunosuppresseur. Les vaccins inactivés ou recom-
binants peuvent être utilisés chez les patients sous immunosuppresseurs. Avec ce type de vaccin,
il n´y a évidemment pas de réplication virale ou de fission binaire bactérienne démesurées.

Le traitement immunosuppresseur modifiant la réponse immunitaire de tout l’organisme peut diminuer

l’efficacité du vaccin. Il est recommandé d’apprécier l’efficacité des vaccins inactivés ou recombinants
par des dosages sanguins d’anticorps. La fréquence de l’administration des vaccins inactivés ou
recombinants pourra être modulée en fonction de la réponse sérologique.
On considère généralement que les vaccins vivants atténués ne devraient pas être administrés moins
de 3 mois (jusqu´à un an selon certains auteurs) après la cessation d’une thérapie immunodépressive.
Cet intervalle est basé sur le fait que la réponse immunitaire serait restaurée 3 mois après la cessa-
tion d’une thérapie immunodépressive et que la maladie sous-jacente est en rémission ou contrôlée.
Cependant, aucune recommandation ferme sur l’intervalle à respecter entre l’arrêt d’une thérapie im-
munodépressive et l’administration en toute sécurité d’un vaccin vivant atténué n´est possible vu que,
pour chaque cas, cet intervalle peut varier selon le type, l’intensité et la durée de la thérapie immuno-
dépressive, les maladies sous jacentes entre autres facteurs. Le médecin traitant devrait être consulté
afin de déterminer l’intervalle désirable.

Le nombre de vaccins augmente, faut-il craindre la surcharge immunitaire ?

Les vaccins proposés aujourd’hui sont nombreux; la question des relations entre système immuni-
taire et vaccins est donc légitime, tant pour le pédiatre vaccinateur que pour les parents.
Les stimulations immunitaires induites par les flores normales digestive, respiratoire, cutanée et
par les infections virales ou bactériennes banales sont nécessaires au développement immuni-
taire. Les souches des flores normales s´implantent précocement et sont quantitativement très
importantes, expliquant que le poids immunitaire des vaccins soit très faible par rapport à cette
immunité naturelle, de type anticorps ou autre.

130
 La capacité du système immunitaire à réagir à des stimulations antigéniques existe dès la naissance.
Les nouveau-nés sont capables de fabriquer des IgM, IgG ou IgA, de développer des Th1, Th2
ou des LT cytotoxiques, de répondre à de nombreux agents pathogènes et d’avoir d’excellentes
réponses immunitaires à de nombreux vaccins (y compris l’hépatite B et le BCG). En revanche,
leur réponse aux antigènes thymo-indépendants (polysaccharidiques) est médiocre, ce qui explique
la susceptibilité des nourrissons à ce type d’infections dans les 2 premières années de vie. Selon
les études sur la diversité des récepteurs antigéniques, le système immunitaire aurait une capacité
théorique calculée de réponse simultanée à 1 milliard d’antigènes, ce qui correspondrait à environ
10000 vaccins différents !

Vaccination de l’enfant cancéreux :

Concernant l’entourage, la vaccination contre la varicelle est recommandée dans la fratrie pour les en-
fants âgés de plus de 12 mois sans antécédents de varicelle. En cas de rash post vaccinal, il convient
d’éviter les contacts avec le patient immunodéprimé pendant 10 jours. Cette vaccination pourrait
théoriquement être proposée au patient à l’exclusion des enfants sous chimiothérapie intensive et
sous réserve d’un taux de lymphocytes >500/mm3, de l’absence d’aplasie et au prix d’un arrêt de
traitement 8 jours avant et 8 à 10 jours après. En pratique, ces conditions sont rarement remplies et il
paraît plus utile et plus simple de vacciner la fratrie.
Le problème de la reprise des vaccinations après la fin du traitement dépend du type de chimiothé-
rapie.
En cas de chimiothérapie conventionnelle, il est possible de reprendre le calendrier 3 mois après la
fin du traitement pour les vaccins inactivés et il n’est probablement pas nécessaire de réaliser des
dosages d’anticorps au préalable.
Pour les vaccins vivants, le ROR peut être réalisé 6 mois après s´il n´avait pas été fait auparavant.
Dans le cas contraire, il faut réaliser un contrôle sérologique et ne revacciner que les enfants séro-
négatifs. La contre-indication du BCG est beaucoup plus prolongée (au moins 24 mois) et l’indication
doit être discutée en fonction du contexte épidémiologique.
En cas de chimiothérapie intensive, il faudra attendre au moins six mois et vérifier que le taux de
lymphocytes est >1500/mm3 avant d’envisager la reprise des vaccins inactivés. Au préalable, il fau-
dra pratiquer un dosage des anticorps vaccinaux et reprendre une primo-vaccination complète en
cas d’anticorps DTP négatifs. Dans le cas contraire, on reprendra simplement les rappels selon le
calendrier «normal ». Pour les vaccins vivants atténués, on attendra 12 mois et on ne revaccinera
que les enfants séronégatifs. Si la chimiothérapie s´est accompagnée d’une irradiation corporelle
totale ou d’une irradiation splénique >50 grays, il faudra également pratiquer une vaccination anti-
pneumococcique.

Comment organiser la vaccination des enfants greffés ?

Plusieurs facteurs peuvent influencer le statut immunitaire d’une personne greffée : l’immunité du
donneur, le type de greffe, le temps écoulé depuis l’intervention, la thérapie immunosuppressive
et le rejet. Ainsi, les pratiques au regard de l’immunisation varient beaucoup d’un centre à un
autre. De façon générale, il est recommandé de mettre à jour la vaccination (sauf pour les vaccins
vivants si la personne est immunosupprimée) entre 10 à 14 jours au moins avant l’intervention.
Dans le cas d’une greffe allogénique (donneur différent du receveur), le donneur devrait égale-
ment mettre son immunisation à jour avant l’intervention.
Douze mois après la greffe médullaire, une nouvelle primo-vaccination contre la diphtérie, le té-
tanos, la poliomyélite (vaccin inactivé), l’infection à Hib, l’infection à pneumocoque et l’hépatite
B peut être entreprise. Certains préconisent une approche en fonction du dosage sérologique

131
des anticorps, lorsqu’il est disponible. Le vaccin contre la grippe devrait être administré avant la
saison grippale, au moins 6 mois après la greffe. Le vaccin RRO peut être administré 2 ans après
la greffe, à moins qu’une thérapie immunosuppressive soit en cours. Le vaccin BCG est en tout
temps contre-indiqué.

Dans le cas des allogreffes de moelle, le transfert d’immunité s’épuise souvent et la reconstruction
immunitaire est perturbée par les phénomènes de réaction du greffon contre l’hôte. On attendra donc
12 mois avant de reprendre les vaccins inactivés après dosages d’anticorps (revaccination complète
le plus souvent nécessaire) et 24 mois pour les vaccins vivants.

Vaccinations pré-transplantation :
- Mise à jour des vaccinations anti-diphtérie tétanos-polio
- Vaccination contre HBV et VZV (sauf si transplantation imminente) des enfants non immuns
- Vaccination contre le pneumocoque
- Vaccination contre le VHA des sujets en attente de transplantation hépatique

Vaccinations des adultes transplantés d’organe solide

Si possible, vacciner :
- avant la transplantation: meilleure efficacité de la vaccination post-transplantation (mémoire immune
pré transplantation)
- le plus tôt possible avant la transplantation (maladie rénale ou hépatique)
Contre-indications des vaccinations dans les 6 mois post-transplantation :
- période d’immunodépression maximale
- période à risque maximal de rejet

Vaccinations de l’entourage des enfants immunodéprimés

• Les personnes vivant sous le même toit ou ayant des contacts proches doivent être vaccinées.
• ROR, varicelle et Rotavirus doivent être administrés si indiqués:
- Varicelle pas de précaution sauf si rash
- ROR pas de transmission
- Rotavirus : mesures d’hygiène strictes pendant 1 semaine après vaccination d’un enfant
• Vaccination anti-grippale ++

132
 Chapitre 5
Vaccination et VIH 
Quelle épidémiologie existe au Maroc?
• Une épidémie concentrée :
- Estimation de la prévalence globale : 0,08%
- Nombre de cas de Sida maladie cumulé jusqu’au juin 2007 : 2306 cas
- Nombre de bénéficiaires d’un traitement anti-rétroviraux  en 2006 : 2 000
- Estimation des personnes vivant avec le VIH : 20 000 - 26 000
- Stade C à la 1ère consultation : 66%
• Une épidémie active et évolutive :
- Temps de doublement de l’épidémie < 3 ans
- Transmission hétérosexuelle : 78%
- Pourcentage de femmes : 39% en 2006
- Déplacement du foyer de l’épidémie de Casablanca vers le sud : Agadir, Marrakech
• Une épidémie pédiatrique méconnue :
- Nombre d’enfants suivis jusqu’en Septembre 2007 : 160 cas cumulés
(Rabat : 42, Casablanca : 73, Marrakech 11 cas, Agadir 26 cas, autres centres : 8)
- Prévalence VIH chez la femme enceinte 0.06%
- soit environ 700 enfants nés de mères infectées par le VIH
- Transmission mère-enfant du VIH 25% - 35 %
- Estimation de l’incidence annuelle des cas pédiatriques : 175 - 245 cas par an d’enfants infectés

Faut-il vacciner systématiquement les enfants nés de mère infectée VIH ?

Seule la vaccination par le BCG pose problème. Il faut s’assurer préalablement du statut de
l’enfant vis-à-vis du VIH. Le passage constant des anticorps maternels dirigés contre le VIH de
type IgG à travers la barrière placentaire rend ininterprétable la sérologie VIH de l’enfant jusqu’à
9-10 mois environ (la persistance des anticorps maternels a été détectée jusqu’à 14 mois). Il
est donc nécessaire d’attendre la séro-négativation de l’enfant, déterminée par immunotransfert
(Western Blot), avec l’apport éventuel des techniques de détection du génome viral, avant de
pouvoir affirmer que l’enfant n’est pas infecté :
- Si l’enfant n’est pas infecté : le BCG peut être normalement appliqué.
- Si l’enfant est infecté : le BCG est définitivement contre-indiqué quel que soit l’état de l’enfant,
compte tenu du risque potentiel de développement d’une «bécégite» même à distance de la
vaccination. Si le risque de tuberculose est important dans l’entourage du nouveau-né, l’avis sur
la conduite à tenir d’une équipe pédiatrique spécialisée doit être impérativement requis.
Tableau 5.I : VIH et vaccination
Vaccin Recommandé
Polio injectable Pas de contre-indication
Diphtérie Pas de contre-indication
Hépatite A Recommandé
Hépatite B Recommandé si non immunisé
BCG Contre-indiqué
Tétanos Pas de contre-indication
Coqueluche Pas de contre-indication
Rougeole Pas de contre-indication
Grippe Au cas par cas selon les risques
Méningocoque A+C Possible si séjour en zone d’endémie
Fièvre jaune Contre-indiqué si immunodépression importante

133
 L’infection avec le VIH peut permettre une réplication plus importante que d’ordinaire des vaccins
vivants atténués. Des complications sérieuses ont suivi l’administration du BCG et du vaccin contre la
variole à des adultes infectés par le VIH. Toutefois, certaines données laissent penser que les vaccins
systématiquement administrés aux enfants ne sont pas dangereux pour les enfants porteurs du virus
VIH.
De plus, rien ne prouve que l’immunisation avec les vaccins courants provoque la détérioration de la
condition clinique chez les personnes infectées par le virus VIH. Il n´est donc pas justifié de dépister
systématiquement l’infection asymptomatique au VIH avant l’immunisation.
L’infection à VIH peut nuire à la réaction immunitaire provoquée par le vaccin. On ne connaît pas encore
l’efficacité de divers vaccins chez les personnes infectées par le VIH.
Les enfants atteints d’une infection asymptomatique à VIH devraient être vaccinés conformément au
programme habituel d’immunisation pour les nourrissons et les enfants. On remplace le VPO par le
VPI afin de réduire les risques de transmission des virus du vaccin oral aux sujets-contacts infectés
par le VIH. Le vaccin vivant atténué RRO peut être donné au temps prévu. En ce qui concerne les
enfants symptomatiques infectés par le VIH, le RRO n´est pas normalement recommandé, mais on
peut administrer le vaccin antirougeoleux vivant (ou le ROR s´il n´est pas disponible) s´il y a des cas de
rougeole dans la collectivité.
Les personnes de tout âge infectées par le VIH devraient recevoir le vaccin anti-grippal et le vaccin
anti-pneumococcique, de même que le vaccin contre l’hépatite B, au besoin. Le BCG et le vaccin contre
la fièvre jaune ne sont pas recommandés pour les individus infectés par le VIH.

Faut-il vacciner de façon indiscriminée par le BCG les enfants nés de mères VIH + ?
Plusieurs études ont été menées qui ont essayé de répondre à cette question liée à l’application
du PEV. Les recommandations de l’OMS étant très claires, en dehors des enfants symptomatiques
VIH + chez lesquels la vaccination par le BCG est contre-indiquée, chez les autres enfants la vac-
cination reste indiquée d’autant plus que l’épidémie tuberculeuse est importante. Deux questions
se posent. La vaccination est-elle associée à un plus grand nombre d’incidents et d’accidents
secondaires dans ce groupe d’enfants? La vaccination est -elle efficace?
En ce qui concerne la première question, l’étude de Lallemant-Le-Cœur et al montre un nombre
équivalent d’incidents loco-régionaux chez les enfants nés d’une mère VIH + ou de mère VIH -.
Une réponse très partielle a été apportée à la deuxième question. La fréquence et l’intensité des
réactions tuberculiniques semblent être inférieures chez les enfants nés de mère VIH + surtout
chez ceux qui développent un SIDA secondairement. Aucune étude documentée ne concerne
l’efficacité du BCG quant à sa capacité de diminuer le nombre de tuberculoses quelque soit son
mécanisme de survenue (réactivation ou réinfection) chez le sujet VIH +.

Les enfants infectés par le VIH et vaccin anti-rougeoleux ?

Pour un enfant né de mère infectée par le VIH, la vaccination est faite si l’enfant lui même n’est
pas infecté. Mais si l’enfant est infecté par le VIH, on ne vaccine pas systématiquement et il
faut apprécier les avantages et les inconvénients du vaccin. La recommandation est de laisser
à l’équipe soignante, qui connaît l’état immunitaire de l’enfant et son mode de vie, le choix de
surseoir au vaccin ou, au contraire, de vacciner. Le risque majeur de la rougeole chez un enfant
infecté par le VIH est la possibilité d’une évolution létale, surtout par pneumonie à cellules géantes.
D’autre part, le sujet VIH ayant un déficit immunitaire répondra beaucoup moins au vaccin avec le
risque de ne pas être protégé.
Les recommandations américaines du CDC sont de s’abstenir de vacciner :
• si les lymphocytes CD4 sont inférieurs à 750 chez un enfant âgé de moins de 12 mois ;
• si les lymphocytes CD4 sont inférieurs à 500 chez l’enfant de 1 à 5 ans ;
• si les lymphocytes CD4 sont inférieurs à 200 chez un enfant au delà de 6 ans.
Inversement, il est souhaitable de vacciner les sujets VIH qui n’ont pas d’anticorps contre la
rougeole et dont l’immunité est peu altérée.
En cas d’exposition à la rougeole, un sujet VIH immuno-déficient ou symptomatique devrait
bénéficier d’immunoglobulines.

134
 Tableau 5.II : Vaccination des personnes qui présentent un déficit immunitaire

Déficit Transplantation Après une Greffe de Maladie rénale

Vaccin VIH/sida Hyposplénie ou asplénie
immunitaire grave d’organe plein moelle osseuse chronique/dialyse

Vaccins inactivés/ complications vaccinaux

Usage Usage Usage
DTCa, dtca Usage systématique Recommandé† Usage systématique
systématique* systématique systématique
Usage Usage Usage
VPI Usage systématique Recommandé Usage systématique
systématique systématique systématique
Recommandé pour les
Usage Usage Usage
Hib Usage systématique Recommandé enfants de < 5 ans. A
systématique systématique systématique
envisager pour tous

Grippe Recommandé Recommandé Recommandé Recommandé Recommandé Recommandé

Pneumocoque Recommandé Recommandé Recommandé Recommandé Recommandé Recommandé

Usage Usage
Méningocoque Recommandé Usage systématique Usage systématique Recommandé
systématique systématique

135
Recommandé
Hépatite A Usage si indiqué** Usage si indiqué** Usage si indiqué Usage si indiqué Usage si indiqué

Recommandé Usage Recommandé

Hépatite B Usage systématique Recommandé Usage systématique
systématique (dose plus forte)
Vaccins vivants
Usage
Recommandé avant la A envisager après 24
systématique‡ (s’il Usage
RRO Contre-indiqué transplantation Contre- mois (aucun traitement Usage systématique
n’y a pas de déficit systématique
indiqué après*** suppresseur, aucune)
important)

IM : intramusculaire
° Le produit utilisé varie selon l’âge
* Les calendriers de vaccination systématique devraient être suivis et les doses de rappel adaptées à l’âge devraient être administrées.
† Vaccination ou revaccination recommandée avec ou sans vérification de la réponse sérologique.
** Recommandé pour les candidats à la transplantation qui souffrent d’une maladie chronique du foie.
‡ La plupart des enfants séropositifs pour le VIH peuvent recevoir la première dose du RRO sans risque notable. L’administration de la deuxième dose de RRO (en particulier chez les
adultes) doit être évaluée au cas par cas.
*** À envisager après 24 mois chez les femmes séronégatives avant la grossesse.
 Tableau 5.III : Vaccination des personnes qui présentant un déficit immunitaire

Maladie rénale
Déficit immunitaire Transplantation Après une Greffe de
Vaccin VIH/sida chronique/ Hyposplénie ou asplénie
grave d’organe plein moelle osseuse
dialyse

A envisager
seulement Recommandé avant A envisager
dans les cas la transplantation après 24 mois
Varicelle de maladie Contre-indiqué A envisager après (aucun traitement Recommandé Usage indiqué
asymptomatique 24 mois (traitement suppresseur aucune
et légèrement suppresseur au min) RGH)
symptomatique.

136
Oral Oral Oral Oral
Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué Si indiqué, utiliser Si indiqué, utiliser la
Oral-typhoïde
(utiliser le vaccin (utiliser le vaccin par (utiliser le vaccin par (utiliser le vaccin par la voie IM voie IM
par voie IM plutôt) voie IM plutôt) voie IM plutôt voie IM plutôt

BCG Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué

Fièvre jaune Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué

Oral-cholera Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué

 Chapitre 6
Vaccination des prématurés

Est-elle aussi efficace et bien tolérée chez le prématuré que chez le nouveau-né à terme ?
La réponse immunitaire aux vaccins courants (diphtérique, tétanique, coquelucheux, Hib, polio)
mesurée après la première dose administrée à l’âge de 2 mois est un peu plus faible chez le
prématuré que chez le nourrisson à terme. Mais la réponse optimale est atteinte dès la troisième
dose, et normale après rappel quand celui-ci est indiqué.
La vaccination coquelucheuse est particulièrement indiquée en raison du risque accru de
complications de la maladie chez le prématuré, et de la difficulté du diagnostic (apnées fréquentes).
Après vaccination avec le vaccin à germes entiers inactivés, 96 % de réponses positives ont
été observées. Après vaccination avec le vaccin acellulaire, les taux moyens d’anticorps sont
inférieurs chez les prématurés, mais 93,5 % des enfants sont protégés. À noter que des effets
secondaires de type apnée ont été décrits après une vaccination comportant la composante
coqueluche, qui ne sont pas rapportés au vaccin coquelucheux. La tolérance excellente n’élimine
pas complètement le risque d’apnée. La recommandation est donc de vacciner l’enfant avant sa
sortie de l’hôpital et de le garder sous surveillance pendant les quarante-huit heures qui suivent.

Tableau 6.I : Calendrier vaccinal du prématuré

Pentavalent 2, 3, 4 mois avec rappel entre 15-18 mois
Hexavalent 2, 3, 4 mois et entre 15-18 mois
Nouveau-né mère HBs négatif :
- 2 mois, 3 mois, 5-12 mois après dose 2 mois
- ou dès que poids > 2Kg avec le même espacement
entre les doses
Hépatite B Nouveau-né mère HBs positif :
- 0, 6, 10, 14 semaines
- poids < 2Kg : 0, 1, 2, 6-12 mois

Anti-pneumococcique conjugué 2, 3, 4 mois et entre 12-15 mois

Grippe A partir de 6 mois
BCG Différer si le risque n’est pas majeur

- 12 mois
Rougeole, rubéole, oreillons
- Si collectivité : 9 mois

137
Les prématurés souffrant de problèmes respiratoires chroniques devraient recevoir, dès l’âge de
6 mois, le vaccin contre la grippe, annuellement à l’automne (2 doses).
Du fait de l’immaturité de son système immunitaire et de sa carence en anticorps maternels, transmis
essentiellement au cours du troisième trimestre de la grossesse, le prématuré est un enfant particu-
lièrement à risque face aux infections. Plusieurs études ont cherché à déterminer les réponses aux
antigènes du calendrier vaccinal chez les enfants prématurés.
Leurs résultats ont permis de définir certaines règles pour la vaccination de ces enfants. Il a été
ainsi établi que les prématurés doivent être vaccinés dès l’âge de deux mois, en se referant à l’âge
chronologique et sans tenir compte de l’âge gestationnel. La coqueluche et les infections invasives
à Haemophilus influenzae b étant les deux types d’infections les plus redoutables pour ces enfants,
le vaccin pentavalent ou hexavalent doivent être administrés comme chez l’enfant à terme, à deux,
trois et quatre mois. Chez les nouveau-nés de mère porteuse de l’antigène HBs, le vaccin hépatite B
est indiqué dès la naissance, la deuxième dose à un mois, la troisième dose entre six et douze mois.
Si la mère est HBs négative, l’enfant sera vacciné à l’âge de deux mois ou lorsqu´il aura atteint un
poids de 2 kg. Le BCG peut être diffèré, sauf si l’enfant est exposé à un risque particulier de conta-
mination. Enfin, le vaccin contre la grippe (deux demi doses de vaccin adulte à un mois d’intervalle)
est indiqué après l’age de six mois chez les enfants présentant une bronchodysplasie pulmonaire.
Chez les nouveau-nés prématurés de moins de trente-deux semaines, les vaccinations, en particulier
coquelucheuse, peuvent être à l’origine d’apnées survenant, selon les études, dans 10 a 30 % des
cas, essentiellement lors de la première injection vaccinale. Ce risque d’apnée est d’autant plus
important que l’enfant est de faible poids, qu´il a des antécédents d’apnée ou qu´il présente une
dysplasie broncho-pulmonaire. Il est donc conseillé, chez les prématurés de moins de 32 semaines,
de pratiquer la première injection de vaccin avant la sortie du service de néonatologie et de la faire
sous monitoring poursuivi durant 48 heures. Si une apnée survient lors de cette première injection,
il est préconisé de faire les injections suivantes également sous monitoring et surveillance prolon-
gée. En l’absence d’apnée, la vaccination peut être poursuivie dans les mêmes conditions que chez
l’enfant à terme.
Les enfants nés prématurément pourront être vaccinés au même âge chronologique, selon le même
schéma et avec les mêmes précautions que les enfants nés à terme. Le poids à la naissance et la
taille ne sont généralement pas des facteurs qui devraient intervenir dans la décision de postposer
une vaccination de routine.
Une dose entière de chaque vaccin, telle que recommandée usuellement, sera utilisée. Des doses
divisées ou réduites ne sont pas recommandées.
Comme tout autre bébé, l’enfant prématuré né d’une mère porteuse de l’HBsAg recevra aussi vite
que possible après la naissance une immunoprophylaxie combinant des immunoglobulines anti-hépa-
tite B et la première d’une série de vaccinations contre l’hépatite B.
Toutefois, la réponse au vaccin contre l’hépatite B peut être sub-optimale chez les prématurés de
moins de 2 000 g. Néanmoins, la vaccination d’un prématuré né de mère porteuse de l’hépatite B de-
vrait se faire immédiatement après la naissance selon le protocole (4 doses de vaccin à J0, J30, J60
et 6ème mois et immunoglobulines si disponible). Dans les autres circonstances, il est recommandé de
reporter la vaccination lorsqu’elle est jugée pertinente jusqu’à ce que l’enfant pèse au moins 2 000
g, ou jusqu’à l’âge de 2 mois.

138
 Tableau 6.II : Prévention de l’hépatite B chez les nouveau-nés à terme et prématurés

Mère AgHBs- Mère AgHBs+ Statut AgHBs mère inconnu (1)

< 2 kg ou < 32 < 2 kg ou < 32

Terme /poids Indifférent >2 kg ou > 32 semaines >2 kg ou > 32 semaines
semaines semaines

1 ère dose de vaccin 1 ère dose de vaccin 1 ère dose de vaccin

A la naissance (2) 1 ère dose de vaccin
Immunoglobulines Immunoglobulines Immunoglobulines

0 0
Se reporter 0 0
Schémas vaccinaux (mois 1 1
au calendrier 1 1
2 2

139
de vie)
vaccinal 6 6
6 6

Contrôle Ag HBs et Ac anti-

HBs au mieux 1 à 4 mois
Non Oui Oui Uniquement si la mère était porteuse de l’AgHBs
après la dernière dose de
vaccin
(1) Faire la recherche de l’Ag HBs le jour de l’accouchement
(2) A la naissance : veut dire le plus tôt possible, si possible dans les 12 premières heures et après la toilette de l’enfant
 Chapitre 7
Vaccination des enfants voyageurs

Selon la destination, le mode de voyage et/ou le type de séjour (saison, altitude…), divers vaccins
peuvent être exigés ou recommandés.
Le seul vaccin exigé dans certains pays est celui contre la fièvre jaune. Le vaccin n’est disponible
que dans les centres de vaccination reconnus par des accords internationaux, seuls habilités à
remplir le certificat ad hoc
Selon la destination et les activités prévues : la méningite à méningocoque A, C, et ACWY,
l’encéphalite japonaise, l’encéphalite à tiques d’Europe Centrale….

Sites Internet de conseils aux voyageurs et de médecine des voyages :

Organisation mondiale de la santé www.who.int/ith/fr/index.html
Institut Pasteur de Paris www.pasteur.fr/sante/cmed/csmedvoy.html
Institut pasteur de Lille www.pasteur-lille.fr/fr/sante/conseil_medical_voyageurs.htm
Ministère de la Santé du Canada www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/tmp-pmv/travel/immpro_f.html
Groupe suisse de travail pour les conseils médicaux aux voyageurs www.safetravel.ch

Fièvre jaune
Rappelons que les zones endémiques se situent dans les zones intertropicales d’Afrique et d’Amé-
rique (Fig 7.1). Au Maroc, la vaccination contre la fièvre jaune ne peut être effectuée que dans un
centre habilité à l’effectuer (Institut Pasteur).
La vaccination anti-amarile est obligatoire pour la plupart des pays d’Afrique tropicale (Afrique du
Sud et Madagascar exclue) et d’Amérique du Sud (sauf Argentine et Chili). Elle est indispensable
car, même dans les zones où il n’y a pas eu de cas de fièvre jaune depuis plus de 40 ans, celle-ci
peut réapparaître, par exemple à l’occasion d’une déforestation.
La vaccination anti-amarile, indiquée à partir de l’âge de 12 mois et possible à partir de 6 mois, est à
faire 10 jours avant le départ et a une validité de 10 ans. Les contre-indications sont rares : allergie
à l’oeuf ou à l’un des composants et déficits immunitaires. Il faut cependant rester méfiant : certains
contrôles sanitaires d’aéroports exigent le vaccin sans tenir compte des contre-indications
Le vaccin anti-amaril peut être au besoin effectué le même jour, mais dans un site différent que
les autres vaccins (poliomyélitique injectable, diphtérique, tétanique, rougeoleux, coquelucheux et
contre l’hépatite A ou B).

Figure 7.1 : Epidémiologie de la fièvre jaune dans le monde

141
 La vaccination anti-amarile s’effectue avec un vaccin à base de virus vivants atténués. Elle est contre-
indiquée chez l’enfant de moins de 1 an. Elle ne comporte qu’une seule injection. On observe une
réaction précoce du 4ème au 7ème jour faite d’un état fébrile pseudo-grippal et une réaction tardive du
12ème au 20ème jour révélant une sémiologie nerveuse. L’immunité dure de 6 à 10 ans.

Vaccinations de dernière minute et programme accéléré

Malgré l’importance des vaccinations pour les enfants candidats au voyage, les voyageurs ne sont
pas toujours très prévoyants et se présentent souvent à la dernière minute pour se faire vacciner. Il
faut savoir qu’on peut administrer le même jour en des sites différents tous les vaccins nécessaires.
Il faut rappeler :
• la règle de ne pas rapprocher 2 doses itératives d’un même vaccin, l’intervalle de 1 mois entre 2
doses étant un intervalle minimum
• le fait que les schémas réduits à 2 doses utilisés chez l’adulte et l’adolescent à partir de 10 ans
pour la vaccination contre l’hépatite B n’ont pas été validés chez l’enfant de moins de 10 ans
• qu’il ne faut jamais mélanger des vaccins s’ils ne sont pas prévus et étudiés pour être mélangés
Enfin, que si les différents vaccins inactivés peuvent s’administrer à des jours différents quel que
soit l’intervalle, il faut respecter un délai d’au moins 4 semaines entre 2 vaccins vivants.

Vaccinations de l’enfant voyageur

Calendrier vaccinal habituel : à appliquer toujours

• Vaccination contre le tétanos, la diphtérie, la coqueluche, la poliomyélite, les infections à
Haemophilus influenzae b et hépatite B
• Vaccination pneumococcique heptavalent conjugué
• Vaccination contre l’hépatite B : indispensable
• Vaccination contre la rougeole, les oreillons, la rubéole dès 9 mois, rappel entre 12 et 15 mois
• BCG dès la naissance
• Vaccination obligatoire selon la réglementation internationale
• Vaccination contre la fièvre jaune à partir de 1 an, voire 6 mois si nécessaire (Afrique Sub-
saharienne, Amérique du Sud)
• Vaccinations indispensables dans certaines conditions
• Vaccination contre l’hépatite A (à partir de l’âge de 1 an) : Pays d’Afrique noire et du
sud de l’Europe, Asie, Amérique du Sud
• Vaccination anti-méningococcique A + C : Pays de la ceinture africaine des méningites entre
décembre et mai
• Vaccination anti-méningococcique A+C+Y+W 135 : Pour Arabie-Saoudite, Burkina-Faso et Niger
• Vaccination contre la typhoïde : selon l’endroit et la durée du séjour
• Vaccination préventive contre la rage : séjour prolongé en zone isolée à risque
• Vaccination contre l’encéphalite à tiques : été en Europe centrale et orientale, en forêt
• Vaccination contre l’encéphalite japonaise : Asie du Sud et du Sud-Est, séjour prolongé

Il ne faut pas oublier :

- la chimioprophylaxie de paludisme pour les pays concernés
- l’intérêt des sels de réhydratation en cas de diarrhée

142
 Primo-vaccinations accélérées pour les vaccins de routine

Intervalle minimum entre Intervalle minimum entre Âges et schéma

Âge minimum
1ère et 2ème dose 2ème et 3ème dose recommandés

BCG Naissance 4 semaines 4 semaines Naissance

DTC 6 semaines 4 semaines 4 semaines 2, 3, 4 mois
Polio 6 semaines 4 semaines 4 semaines 2, 3, 4 mois
Hib 6 semaines 4 semaines > 8 semaines 2, 3, 4 mois
Hépatite B Naissance 4 semaines > 16 semaines après la 1ère 2, 4, 7 à 16 mois
et pas avant l’âge de
6 mois

Pneumo 7 conjugué 6 semaines 4 semaines 4 semaines 2, 3, 4 mois

143
4 semaines, pas avant l’âge 12 mois, 13-23 mois
Rougeole, oreillons, rubéole 9 mois
de 12 mois

Primo-vaccination accélérée pour les vaccinations spécifiques

Âge minimum Intervalle minimum entre 1ème et 2ème dose Intervalle minimum entre 2ème et 3ème dose

Encéphalite à tiques 1 an 8 mois

1 mois
Encéphalite japonaise 1 an 14-30 jours
7 jours
Fièvre jaune 1 an (6 mois si nécessité)
6 mois
Grippe 1 an
4 semaines
Hépatite A 2 ans
6 mois
Méningocoque A + C
Méningocoque A + C + Y + W135 2 ans
Méningocoque C conjugué 6 semaines
Si > 1 an une seule dose
4 semaines
Typhoïde 2 ans Rappel après 12 mois
Tableau 7.II : Vaccinations des enfants voyageurs porteurs de maladies chroniques

Recommandations particulières en Précautions et contre-indications

plus du calendrier vaccinal général particulières

Vaccination anti-pneumococcique a à
Drépanocytose Aucune
partir de l’âge de 2 mois

Vaccination anti-méningococcique de
type C conjugué
Asplénie
Vaccination anti-grippale à partir de l’âge
de 6 mois

Vaccination anti-pneumococcique a à
partir de l’âge de 2 mois
Diabète Aucune
Vaccination anti-grippale à partir de l’âge
de 6 mois

Vaccination anti-pneumococcique a à
Affections partir de l’âge de 2 mois
Aucune
cardiorespiratoires Vaccination anti-grippale à partir de l’âge
de 6 mois

Vaccination anti-pneumococcique a à
Pathologies rénales
partir de l’âge de 2 mois
(syndrome À distance d’une poussée
Vaccination anti-grippale à partir de l’âge
néphrotique)
de 6 mois

Encéphalopathies
Vaccin coquelucheux contre-indiqué b
évolutives

Hépatopathies Vaccination contre l’hépatite B dès que

possible et contre l’hépatite A à partir de
chroniques l’âge de 1 an

Vaccination anti-pneumococcique a à Vaccins vivants contre-indiqués Contrôle

Immunodéprimés partir de l’âge de 2 mois
Vaccination anti-grippale à partir de l’âge sérologique après vaccins inactivés
de 6 mois

Vaccination anti-rougeole-oreillons-
Enfants infectés par rubéole par équipe spécialisée BCG, vaccin contre la varicelle contre-
le VIH vivement conseillée à partir de 9 mois si indiqués
immunodépression modérée

Injection peu de temps après traitement,

Troubles de
sous-cutanée, aiguille fine, compression
l’hémostase
ferme surveillance locale postvaccinale

Maladies auto- À distance d’une poussée. Tenir compte

immunes des traitements en cours

a
Avec du vaccin pneumococcique heptavalent conjugué de 2 mois à 5 ans, puis 23 valent après 5 ans.
b
Selon résumé des caractéristiques du produit, si encéphalopathie d’étiologie inconnue dans les 7 jours suivant une vaccination
coquelucheuse antérieure.

144
 Partie 7
Annexes

Annexe I : La vaccination après une contamination.........................................................146

Annexe II : Classification des vaccins selon leur composition...........................................147
Annexe III : Contre-indications des vaccins........................................................................147
Annexe IV : Maladies à prévenir.........................................................................................148
Annexe V : Lieu d’injection et doses à administrer............................................................149
Annexe VI : Le «test d’agitation»........................................................................................150
Annexe VII : Les vaccins disponibles au Maroc...................................................................151

145
Annexe I : La vaccination après une contamination

La prévention de certaines infections peut s’appuyer sur une vaccination effectuée après exposi-
tion suspecte à une agent infectieux donné. Plus cette immunisation est précoce, plus les chances
de succès sont importantes.

- La rougeole : chez les personnes âgées de plus d’1 an, une vaccination peut être effectuée dans
les 3 jours suivant une exposition et sera préférée à l’administration dans les 6 jours
d’immunoglobulines humaines aspécifiques.
- Le tétanos : chez les personnes préalablement vaccinées, une production d’anticorps peut être
relancée par une injection de vaccin. Si la plaie est à haut risque de tétanos, une
association avec des immunoglobulines spécifiques est impérative chez les per-
sonnes qui n’ont jamais été vaccinées, ou de façon incomplète, ou plus de 10 ans
auparavant.
- L’hépatite B : une vaccination peut être effectuée mais en association avec l’administration d’im-
munoglobulines spécifiques dans les 24 heures de la contamination. Une prophy-
laxie est par ailleurs recommandée chez tous les nouveau-nés de mères porteuses
de l’HBV.
- L’hépatite A : la vaccination après contamination est très probablement efficace;
- Le méningocoque: la vaccination n’est indiquée que lors d’épidémie à méningocoque A ou C. De plus,
il faut 7 à 10 jours avant d’obtenir un taux d’anticorps protecteur, ce qui rend une
chimioprophylaxie nécessaire.
- La varicelle : le vaccin est efficace en post-contamination mais doit être administré dans les 3
jours qui suivent le contact et cela, pour autant qu’il n’y ait pas de contre-indication
à son administration. Des immunoglobulines peuvent être indiquées chez certaines
personnes non immunisées et doivent être administrées dans les 4 jours après le
contact contaminant, si possible même dans les 24 heures.
- La rage : la vaccination ne s’effectue qu’à l’initiative de l’Institut Pasteur. Deux injections simul-
tanées du vaccin sont indiquées le premier jour chez les personnes n’ayant jamais
été vaccinées antérieurement contre la rage. Des immunoglobulines sont également
administrées ce jour (elles n’ont plus d’utilité après 8 jours). La vaccination sera com-
plétée par une injection 7 jours plus tard et une autre au jour 21. Chez les personnes
immunisées par une vaccination préalable, une seule injection le premier jour, suivie
d’une autre injection 7 jours plus tard, suffit. Les immunoglobulines ne sont pas né-
cessaires dans ce cas. Il existe également des maladies infectieuses pour lesquelles
une vaccination, même précoce, n’est pas indiquée après une contamination.
la vaccination ne joue pas de rôle dans le contrôle immédiat de l’infection. On peut
- La poliomyélite : cependant profiter de ce contact pour pratiquer un rappel ou instaurer une primo-
vaccination.
la vaccination n’assure pas de protection immédiate. On peut cependant profiter de
- La diphtérie : ce contact pour pratiquer un rappel ou instaurer une primo-vaccination. Les immuno-
globulines ne sont utilisées qu’à titre purement curatif.
le vaccin à cellules entières ne peut être utilisé chez les personnes âgées de plus de
- La coqueluche : 6 ans. Le vaccin acellulaire permettra l’instauration de rappels après cet âge.
la vaccination n’assure pas de protection après une contamination. Une épidémie
- La rubéole : peut cependant être un motif de (re)vaccination. Les immunoglobulines ne sont pas
indiquées excepté chez la femme enceinte non immunisée et exposée.
la vaccination n’assure pas de protection après une contamination. Une épidémie
- Les oreillons : peut cependant être un motif de (re)vaccination.

146
Annexe II : Classification des vaccins selon leur nature
Maladies visées
Composition du vaccin bactérienne virale
Fièvre jaune
Oreillons
Rougeole
Vivants atténués Tuberculose (BCG)
Rubéole
Poliomyélite (Sabin)
Rotavirus

Choléra Poliomyélite (Salk)

Inactivés entiers
Coqueluche rage

Diphtérie Hépatite B
Protéines purifiées
Tétanos Influenza (viron fragmenté)
Méningocoque
Polysaccharides
Pneumocoque
Heamophilus influenzae de type B
Conjugués Pneumocoque
Meningo C

Annexe III : Contre-indications des vaccins

Vaccins bactériens Contre-indications

Anatoxines Aucune

Encéphalopathie évolutive convulsivante ou non.

Coqueluche
Forte réaction post-injection : fièvre > 40°C, choc, convulsions

Vaccins Pneumococcique Aucune

polysaccharidiques

Méningococcique Aucune

Typhoide Vi Aucune

Hib Aucune
Vaccins vivants atténués
Déficit immunitaire acquis ou congénital
Polio oral
Grossesse
Déficit immunitaire acquis ou congénital
Grossesse (une vaccination en cours de grossesse méconnue ne
Rubéole et rougeole justifie pas une interruption obligatoire de grossesse)
Injection récente d’immunoglobulines
Déficit immunitaire acquis ou congénital
Grossesse
Injection récente d’immunoglobulines
Oreillons et fièvre jaune
Allergie vraie à l’œuf
Fièvre jaune contre-indiquée avant l’âge de 6 mois et après
vaccination cholérique datant de moins de 3 semaines.
Vaccins à virus tués ou inactivés
Polio injectable Aucune
Rage Aucune
Hépatite B Aucune
Hépatite A Aucune
Grippe Allergie vraie aux protéines de l’œuf.

147
 Annexe IV: Maladies à prévenir

Maladie Agent causal Mode de transmission Phase d’incubation Tropisme Complications/ Évolution

Tuberculose Bacille de Koch Voies aériennes 4 à 12 semaines Pulmonaire, Méningé Dilation des bronches, neuro-sensorielles

Poliomyélite Virus polio(1,2,3) Voie oro-fécale 3 à 21 jours Neurologique Paralysies, infirmité

Sanguin, Sexuel,
Hépatite B Virus de l’hépatite B Périnatal, personne à Variable Hépatique Cirrhose, cancer du foie
personne

Diphtérie Bacille de klebs-Löffler Personne à personne 2 - 5 jours Amygdales, arrière gorge Paralysie, asphyxie

Tétanos Bacille de Nicolaer Matériel souillé 4 - 21 jours Neurologique Séquelles, décès

Rougeole Paramyxovirus Personne à personne 8 - 10 jours Cutanée/muqueuses Pneumonie, dénutrition, otite, cécité, encéphalite

Avortements, malformations congénitales,

Rubéole Myxovirus Mère / enfant Variable Voies aériennes
séquelles neuro-sensorielles

148
Paramyxovirus
Oreillons salive Variable Glandulaire neurologique Encéphalite, surdité, orchite, stérilité, méningite
parotidis

Méningite
Haemophilus Hib Personne à personne Variable Méninges - poumons Mortalité/séquelles neuro-sensorielles
à Hib

Hépatite A Virus de l’hépatite A Voie oro-fécale 2-4 semaines Hépatique Décès

Coqueluche Bordetella pertussis Voies aériennes 6-12 jours Voies aériennes Respiratoires et neurologiques

Diarrhée Rotavirus Voie oro-fécale 4-7 jours Digestive Déshydratation, décès

Varicelle Virus varicelle-zona Cutanée 2-3 semaines Cutanée Cutanée, neurologiques

Rage Rhabdovirus salive 3 semaines et 3 mois Neurologique Décès

Infection à
Papillomavirus Sexuelle - Verrues génitales Cancer de col
Papillomavirus
Annexe V : Lieu d’injection des vaccins

Vaccin Voie d'administration recommandée

Anatoxine tétanique (adsorbée) Intrramusculaire (IM)

Anatoxine diphtérique (liquide) Sous-cutanée (SC)
Anatoxine diphtérique (adsorbée) IM
Antipneumococcique IM, SC
BCG Intradermique
Coqueluche (bacille monovalent) IM
Coqueluche (bacille entier) SC
Encéphalite japonaise SC
Fièvre jaune SC
Haemophilus influenzae de type b, vaccin conjugué IM
Hépatite A IM
Hépatite B IM
Influenza IM, SC également acceptable
Méningocoque SC
Penta et Pentacel IM
peste IM
Poliomyélite (VPTI) SC
Poliomyélite (VPTO) Oral
Rage IM
RRO (rougeole, rubéole et oreillons) SC
Rougeole SC
RR (rougeole, rubéole) SC
Rubéole SC
Typhoïde - oral Oral
- capsulaire Vi IM

149
 Annexe VI : Le « test d’agitation » pour identifier un flacon du vaccin DTC ou tétanique qui aurait été congelé
Pour effectuer le test d’agitation, sélectionnez un flacon de vaccin du même type, fabricant et numéro de lot que le flacon de vaccin que
vous souhaitez tester. Congeler le flacon pendant au moins dix (10) heures à -10°C jusqu´à ce que son contenu devienne solide. Laissez
décongeler. Ce flacon servira « d’échantillon de contrôle » et devra être étiqueté comme flacon « congelé » pour éviter qu´il ne soit utilisé à des
fins de vaccination. Sélectionnez ensuite un flacon du lot qui a été selon vous congelé. Ce flacon servira « d’échantillon d’essai ». Secouez
vigoureusement les échantillons de contrôle et d’essai pendant dix (10) secondes avant de les placer tous deux sur une surface plate pour les
laisser décanter voire retourner les flacons ! L’étiquette entravant la vue surtout s’il s’agit de monodoses. Observez-les régulièrement au cours de
quelques minutes. Observez les deux flacons à contre-jour pour comparer les taux de sédimentation. Si le taux de sédimentation du flacon
d’essai semble beaucoup plus lent que celui du flacon de contrôle, le flacon de contrôle n´a probablement pas été congelé et peut donc être
utilisé. Par contre, si le taux de sédimentation du flacon d’essai est similaire à celui du flacon de contrôle et que le flacon d’essai contient des
flocons, ce dernier a probablement été endommagé par la congélation et son utilisation exclue. L’agent de santé doit en aviser immédiatement
son superviseur afin que tout autre flacon endommagé soit aussi identifié et retiré des stocks.

Moyen de vérifier si le vaccin DTC ou l'anatoxine tétanique sont utilisables

150
Vaccin Vaccin
jamais congelé congelé puis décongelé

Lisse et trouble Flacons agités énergiquement Pas lisse on peut apercevoir

des particules granuleuses

Commence 30 minutes aprés

à se clarifier presque clair

Aucun dépôt Dépôt dense

Utilisez ce vaccin N'utilisez pas ce vaccin

Annexe VIII : Les vaccins disponibles au Maroc

Tableau A : Produits GSK

Nom commercial DCI Présentation

vaccin diphtérique, tétanique,

coquelucheux acellulaire, hépatite B
Poudre et suspension pour
InfanrixTM hexa recombinant, poliomyélitique inactivé
injection
et Haemophilus influenzae type b
conjugué
vaccin diphtérique, tétanique,
coquelucheux acellulaire,
Poudre et suspension pour
InfanrixTM IPV Hib poliomyélitique inactivé et
injection
Haemophilus influenzae type b
conjugué
vaccin diphtérique, tétanique,
Suspension pour injection
InfanrixTM IPV coquelucheux acellulaire et
en seringue pré-remplie
poliomyélitique inactivé

Poudre et solvant pour

VarilrixTM Vaccin antivaricelleux
solution injectable

Poudre et solvant pour

RotarixTM Vaccin contre le rotavirus
suspension buvable

Suspension injectable en
seringue pré-remplie
•dose de 1440 U.ELISA à
Havrix® Vaccin de l’hépatite A inactivé adsorbé
partir de 16 ans
•dose de 720 U.ELISA de 1
an à 15 ans révolus
Suspension injectable en
seringue pré-remplie
Vaccin recombinant adsorbé contre •dose de 20 mcg à partir de
EngerixTM-B
l’hépatite B 16 ans
•dose de 10 mcg jusqu’à 15
ans révolus

Vaccin contre le Papillomavirus Suspension injectable en

Cervarix®
Humain Types 16 et 18 seringue pré-remplie

Vaccin contre la méningite

MencevaxTM
méningococcique des groupes A, C, Suspension pour injection
ACWY
W135 et Y

Vaccin lyophilisé,
Vaccin Haemophilus influenzae type
HiberixTM accompagné d’une seringue
b conjugué
pré-remplie de solvant.

Vaccin combiné vivant atténué

Poudre et solvant pour
PriorixTM antirougeoleux, antiourlien et
solution injectable
antirubéoleux

151
Tableau B1 : Produits Aventis (Marché Privé)
Nom DCI Présentation

Vaxigrip Vaccin grippal inactivé à virion fragmenté 1 srg-1dose

Vaccin diphtérique, tétanique, coquelucheux

Pentaxim acellulaire, poliomyélitique inactivé, adsorbé et 1 srg-1dose
Vaccin Haemophilus influenzae type b conjugué

Vaccin diphtérique, tétanique, coquelucheux

Tetraxim 1 srg-1dose
acellulaire, poliomyélitique inactivé, adsorbé

Vaccin diphtérique, tétanique et poliomyélitique

Dultavax 1 srg-1dose
inactivé, adsorbé
Avaxim 80 Pédiatrique Vaccin inactivé de l’hépatite A adsorbé 1 srg-1dose
Tetanea 1500 IU/ml fragments F(ab’ )2 d’immunoglobulines
1 srg-1dose
(Sérum antitétanique) antitétaniques ( pasteurisé)
Avaxim 160 U Vaccin inactivé de l’hépatite A, adsorbé 1 srg-1dose

Meningo A + C Vaccin meningococcique A+C polyosidique 1 srg-1dose

Genhevac B Vaccin contre l’hépatite B 1 srg-1dose

Act-HIB Vaccin Haemophilus type b conjugué 1 srg-1dose
Pneumo 23 Vaccin pneumococcique polyosidique 1 srg-1dose
Vaccin à virus atténués contre la rougeole, les
ROR 1 srg-1dose
oreillons et la rubéole
Typhim Vi Vaccin typhoïdique polyosidique 1 srg-1dose

Tableau B2 : Produits Aventis- Pasteur (Marché Public)

Nom DCI Présentation

20 srg-1dose
Vaxigrip Vaccin grippal inactivé à virion fragmenté
1 flc-10 doses

Meningo A + C Vaccin meningococcique A+C polyosidique 10 flc-10 doses

Stamaril Vaccin de la fièvre jaune atténué 1 flc-1dose

Typhim Vi Vaccin typhoïdique polyosidique 10 flc- 20 doses

Vaccin rabique pour usage humain préparé sur

Verorab 5flc-1dose
cultures cellulaires (inactivé)

152
Tableau C : Produits MSD

Nom commercial DCI Présentation

Vaccin recombinant quadrivalent contre

suspension liquide stérile pour
Gardasil le papillomavirus humain (de types 6,
administration intramusculaire
11, 16, 18)

Vaccin pentavalent oral vivant

Tube doseur permettant
Rotateq contenant 5 rotavirus recombinants G1,
l’administration orale directe
G2, G3, G4 et P1A[8]

Tableau D : Produits Wyeth

Nom commercial DCI Présentation

suspension injectable
Vaccin recombinant heptavalent contre les maladies
Prevenar 0,5 ml administration
causées par les sérotypes 4, 6B, 9V, 18C, 19F et 23F
intramusculaire

153
 Questions-Réponses en Vaccinologie : The best of InfoVac
Avec la permission de Robert Cohen

Généralités :

Sept jours après un premier ROR, l’enfant a fait une forte réaction fébrile avec éruption
évoluant pendant une semaine. Est-il nécessaire de faire le second ROR ?
Classiquement, une réaction fébrile supérieure à 39°4 C survient 5 à 12 jours après la vaccination
chez 5 à 15 % des patients et peut persister quelques jours. L’éruption est plus rare (< 5 %) et
dure en moyenne 2 jours. En fait, comme le démontre une étude réalisée chez des jumeaux, la
fréquence des symptômes effectivement attribuables au vaccin est évaluée à 0,5 à 4 %. La majorité
des épisodes fébriles survenant au décours de la vaccination sont probablement donc dues à des
infections intercurrentes [Peltola Lancet 1986 Apr 26;1(8487):939-42]. Pour votre patient, il est
tentant de penser que la valence rougeole est responsable de la fièvre et de l’éruption et que
l’existence d’une réaction à 7 jours laisse penser que l’immunisation a été plutôt bonne mais rien
ne permet de l’affirmer. Et si tel était le cas, ceci ne préjugerait pas de la réponse immunitaire aux
deux autres virus pour lesquels 2 injections augmentent aussi le pourcentage d’enfants immunisés.
Ce qui est clair, par contre, c’est que la deuxième injection donne très rarement lieu à une réaction
fébrile, en particulier lorsque le vaccin est réalisé avant 5 ans [Davis Pediatrics 97 ;100 :767].
Ceci s’explique aisément car, pour plus de 90 % des enfants, au moment de la deuxième injection
persistent des anticorps qui inactivent les virus vivants. Il faut donc revacciner cet enfant entre 3
et 6 ans en rassurant les parents sur la tolérance de la deuxième dose.

Malencontreusement j’ai vacciné un bébé de 2 mois en mélangeant dans le même

seringue le Prevenar® et l’Infanrix quinta®. Que dois-je faire? Les vaccins sont-ils
efficaces et y a-t’il un risque ?
Cette erreur survient fréquemment. En effet, la préparation des vaccins en pratique n’est pas
toujours simple ! La multiplication de vaccins différents mais d’apparence semblable est source
d’erreur ! Dans votre cas, ceci pose deux problèmes : d’une part, une augmentation de la
réactogénicité (en augmentant le contenu en aluminium) et d’autre part le risque d’une diminution
des réponses anticorps notamment pour HiB. Nous vous conseillons de ne pas tenir compte de
cette injection, aucune des valences de ce mélange ne doit être considérée comme efficace et
chacune des doses est à refaire.

Une petite fille de 11 ans sans antécédents médicaux ou vaccinaux notables a présenté,
immédiatement après l’injection de la deuxième dose d’hépatite B, un malaise général avec
sensation de faiblesse, bradycardie, sueurs. Le malade a récupéré rapidement en quelques
minutes. Que faire lors des injections suivantes ?
Le diagnostic de malaise vagal fait peu de doute. Le lien de causalité est avec la piqûre et pas
avec le « vaccin ». Son programme vaccinal peut être poursuivi, les injections suivantes devront
se faire en position allongée en évitant les périodes de jeûne.

155
Un petit patient de 4 mois a été vacciné par erreur de façon trop rapprochée (12 jours d’écart entre
les 2ème et 3ème pentavalents). Que faut-il faire par la suite ?
Le délai minimum entre 2 doses de vaccin est de 24 jours. Un raccourcissement à ce stade de
la primo-vaccination n’entraîne pas de risque accru de réactions indésirables, mais la réponse
immune n’est pas celle induite par 2 doses. Nous vous conseillons donc de faire une « nouvelle »
3ème dose un mois après, et un rappel 12 mois plus tard.

Quelle est la stratégie vaccinale possible chez un enfant atopique né en 1992 qui a présenté 2
abcès froids intramusculaires post-vaccinaux (après Tétravac + Act Hib et après Infanrix Polio), le
second ayant dû être incisé par un chirurgien ?
La survenue d’abcès froids post-vaccinaux évoque essentiellement trois hypothèses :
o Une sensibilisation au thiomersal - mais aucun des vaccins cité n’en contenait théorique.
o Une sensibilisation à l’aluminium - cette hypothèse tomberait si cet enfant avait également
été vacciné par un vaccin contenant de l’aluminium (vaccin hépatite B ?) et l’avait bien
toléré. S’il n’a pas encore été vacciné contre l’hépatite B, cette vaccination pourrait être
proposée avant un éventuel rappel de vaccin tétravalent.
o La persistance de taux très élevés d’anticorps au moment des rappels, avec forte réaction
inflammatoire locale (sur fond atopique avec réponses type Th2 majorées par l’aluminium ?)
et résorption insuffisante.
Conseil : doser ses anticorps anti-tétaniques pour voir s’il a besoin d’un rappel maintenant ou s’il
vaut mieux attendre quelques années…

Un nourrisson a reçu 4 injections d‘Infanrix quinta® en juillet, août, septembre et décembre 2003.
Le rappel n’a pas été effectué. A quel moment dois-je le faire ?
Bien que cet enfant aie reçu 4 doses de vaccin, la dernière injection ne peut être considérée
comme un rappel (délai < 6 mois trop court pour la maturation de la mémoire immunitaire). Le plus
simple est de faire son rappel à la date prévue, vers 18-24 mois. Certes, la réactogénicité risque
d’être augmentée, mais cela lui permettra de revenir à un calendrier «normal».

Faire les vaccins en sous-cutané dans le haut de la fesse et non pas en IM dans la cuisse est-il
encore recommandable ou possible ?
L’injection dans la fesse expose à 2 problèmes :
o Une immunogénicité moindre en cas d’injection sous-cutanée. Ceci est vrai pour les valen-
ces vaccinales pour lesquelles un adjuvant est nécessaire : D,T,P,Coq, Hib, Hép B, pneumo
et méningo conjugués. En effet, ces vaccins sont plus immunogènes lorsqu’ils sont pratiqués
en IM. Pour des raisons d’épaisseur variable du panicule adipeux, chez certains enfants, on
n’est jamais vraiment sûr d’être en IM quand l’injection est réalisée dans la fesse. Il faut
souligner que pour ces vaccins, dans la très grande majorité des études, le site d’injection
était soit la cuisse (nourrisson), soit le deltoïde (enfant). L’administration peut être faite en
sous cutanée pour les vaccins sans adjuvant : rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, vaccins
polysaccharidiques contre le pneumocoque ou les méningocoques.
o Un risque de paralysie sciatique. Si ce risque est classiquement la conséquence d’une injec-
tion IM non faite dans les règles (quadrant supéro-externe, aiguille trop longue). Certaines
paralysies au dire des neuropédiatres (Mayer M Arch Franç Pédiatr 2001;8:321-3) sont sur-

156
 venues à la suite d’injection faite dans les règles. Le mécanisme invoqué est la diffusion du
liquide le long des gaines aponévrotiques et la réaction inflammatoire obligatoire induite par
le vaccin notamment ses adjuvants. Ce risque de paralysie existe pour toutes les IM dont
les injections vaccinales il y a longtemps que les néonatologues ont renoncé à cette voie.
Le principe de prudence s’applique, bien que ces événements soient restés exceptionnels.
Il faut donc privilégier l’administration des vaccins sur la face externe ou antéro-externe de la
cuisse chez les nourrissons (- de 10 kg) et dans le deltoïde chez les enfants et les adultes.

Je souhaiterais connaître la conduite à tenir dans une situation de «retard de vaccination» :

1 adulte et 2 enfants ont reçu une seule dose de vaccin anti-Hépatite A, avant des vacances à
l’étranger, il y a environ 4 à 6 ans. Faut-il recommencer toute la vaccination (2 injections) ? Une
seule injection est-elle suffisante ?
Une seule injection de rappel suffit. Il n’y a pas d’intervalle maximum en matière de vaccination,
mais un nombre total d’injections à réaliser (« chaque dose compte »). L’immunogénicité d’un
rappel tardif de vaccin hépatite A a fait l’objet de plusieurs études : la réponse après un rappel fait
plus tardivement (24 à 66 mois) apparaît équivalente à celle observée quand celui-ci est fait 6 à
12 mois après la primovaccination [Landry P. Vaccine 2001; 19:399-402].

La vaccination Rougeole-Oreillons-Rubéole est elle contre-indiquée chez un enfant de 13 mois

dont le diagnostic d’allergie à l’œuf a été porté par un allergologue-pédiatre ?
Non. Il est désormais officiel en par tout que l’allergie à l’œuf ne constitue plus une contre-
indication à la vaccination ROR, mais une simple «précaution d’emploi». Les précautions que l’on
peut proposer sont de vacciner ces enfants le matin, de les garder plus longtemps au cabinet (>1
heure), éventuellement administrer un antihistaminique par voie orale 1-2 heures avant l’injection
et bien entendu d’avoir de l’adrénaline à portée de la main. Rappelons que l’allergie à l’œuf reste
une contre-indication à la vaccination contre la grippe ou la fièvre jaune, ces vaccins étant produits
sur œufs embryonnés et non sur fibroblastes de poulet, comme le vaccin ROR.

Y a-t-il un (des) inconvénient(s) ou contre-indication(s) à utiliser un vaccin rougeole-oreillons-

rubéole lorsqu’il s’agit d’immuniser la personne contre une seule de ces affections ?
Il n’y a pas d’inconvénient ni de contre-indication à réaliser un vaccin trivalent chez un sujet déjà
immunisé contre une ou deux souches contenues dans ledit vaccin. En effet, si le sujet a déjà des
taux d’anticorps significatifs contre ces «valences vivantes», elles seront immédiatement inactivées
par les anticorps. La seule contre-indication est une allergie connue à l’une des valences ou l’un
des composants du vaccins.

Rougeole 

Pouvez-vous nous rappeler les mesures à prendre après exposition à la rougeole ?

La contagion commence avec les symptômes respiratoires, 48h avant l’éruption, et dure jusqu’à
leur disparition. La vaccination est efficace dans les 72h après l’exposition. Plus tard, elle est sans
risque, mais inefficace. Les contacts non immunisés (par la maladie naturelle ou par vaccination)
qui ne peuvent être vaccinés (nourrissons <6 mois de mère non immunisée, femmes enceintes,
patients immunodéprimés) doivent avoir une sérologie en urgence (inutile chez les nourrissons),
157
pour déterminer l’éventuelle indication d’une prophylaxie par perfusion d’immunoglobulines totales
(0.4 g/kg), efficaces jusqu’à 7 jours après le contage. Ces immunoglobulines doivent aussi être
administrées aux sujets non immuns qui n’ont pu être vaccinés dans les 72h. Elles confèrent une
protection de 6-12 mois. Pour limiter les cas secondaires, nous conseillons aux contacts à risques
élevés de rougeole (contact direct avec un patient et non vaccination dans les 72h) de ne PAS
fréquenter de collectivité (crèche, école…) pendant 2-3 semaines. Enfin, déclarer impérativement
le cas.

Faut-il vacciner à 9 mois les prématurés de moins de 33 semaines de gestation contre la rougeole
(comme les enfants fréquentant les crèches) ?
La grande prématurité est associée à une disparition rapide des anticorps maternels, reçus en
faible quantité et déjà absents vers l’âge de 3-4 mois, mais à une maturation immunitaire post-
natale rapide. Il y a donc une logique à vacciner le plus tôt possible les anciens grands-prématurés
à risques d’exposition. Certains pays comme la Suisse ont déjà formulé cette recommandation.

La vaccination contre la rougeole protège-t-elle de façon durable ?

Oui ! Les taux d’anticorps diminuent lentement après infection ou après vaccination, mais la
protection persiste. La Finlande vient de faire le bilan 25 ans après le lancement du programme
d’élimination de la rougeole de tout son territoire (5.3 millions d’habitants) : entre 2003 et 2007, il y
a eu 8 importations de rougeole, mais aucun échec de vaccination ni aucune baisse de l’efficacité
vaccinale (Peltola H, Lancet Infect Dis. 2008 Dec;8(12):796).

Pneumocoque 

J’ai vacciné un enfant à 2 mois et à 3 mois par le Prevenar®. Puis-je considérer que ces deux
doses sont suffisantes et faire le rappel à 12-13 mois ?
Non, les études qui ont conduit à l’AMM puis à la recommandation du schéma 2+1 ont toutes
comporté un intervalle de 2 mois entre les deux premières doses. Ce délai de 2 mois est
probablement nécessaire pour une meilleure efficacité. Nous vous conseillons donc de faire une
troisième dose de Prevenar® à 4 mois. On savait déjà qu’il était important de vacciner tôt (dès 2
mois) par le Prevenar® du fait de la survenue dès les premiers mois de vie du pic de fréquence
des infections invasives à pneumocoque notamment des méningites. Dagan et col viennent
d’apporter une raison supplémentaire de vacciner tôt : les enfants déjà colonisés par un sérotype
de pneumocoque (6B, 23F, 19F) ont une réponse immunitaire nettement moins bonne contre
ces sérotypes que ceux qui n’étaient pas préalablement colonisés. Cette hypo réactivité pourrait
être due à une déplétion des lymphocytes B spécifiques de ces polysaccharides, induite par la
colonisation précoce. La colonisation par le pneumocoque est très faible dans les deux premiers
mois de vie, mais augmente très rapidement après, en particulier dés que l’enfant est socialisé.

158
Un enfant de 18 mois ayant reçu dans la première année ses trois premières injections de
Prevenar® a présenté il y a 1 mois une pleuro-pneumopathie à pneumocoque justifiant 15 jours
d’hospitalisation et un drainage. Les parents posent la question : pourquoi le vaccin n’a-t-il pas
marché et faut-il encore faire le rappel ?
Les sérotypes responsables de pleuro-pneumopathie sont différents de ceux impliqués dans les
autres pathologies à pneumocoque (notamment des pneumonies). En effet, les deux principaux
sérotypes impliqués dans les pleurésies (19A et 1) ne sont pas couverts par le Prevenar® expliquant
probablement cet échec apparent [Bekri Archives de pédiatrie 2007 ;14 :239]. Il est nécessaire
de pratiquer le rappel par le Prevenar® chez cet enfant pour continuer à le protéger contre les
sérotypes vaccinaux largement prédominants dans les autres pathologies à pneumocoque.

Y a-t-il des inconvénients à faire, le même jour, un vaccin Rougeole-Oreillons-Rubéole et un

Prevenar® ?
Non, il n’y a que des avantages. D’une façon générale, l’injection associée de vaccins viraux
vivants atténués et de vaccins inactivés, le même jour et en des sites différents, est efficace et
sans danger. Dans le résumé des caractéristiques du produit de Prevenar® il est précisé que
l’on peut le co-administrer avec les vaccins DTCaP-Hib ou DTCP-Hib, les vaccins hépatite B, les
vaccins Rougeole-Oreillons-Rubéole, le vaccin méningococcique C conjugué, témoignant ainsi
de la réalisation d’études spécifiques. L’avancement récent dans le calendrier vaccinal du rappel
de Prevenar® à l’âge de 12-15 mois conduira à le donner de plus en plus souvent avec un vaccin
trivalent. InfoVac vous conseille d’ailleurs de réaliser dés 12 mois ce rappel afin de bénéficier le
plus rapidement possible de l’immunité de groupe et de prévenir au mieux les otites. Enfin, si les
deux vaccins induisaient une réaction inflammatoire systémique (type fièvre), ils ne le feraient pas
au même moment : dans les 48h après l’injection de vaccins inactivés entre et le 7ème et 12ème jour
après vaccins trivalents.

Faut-il faire le vaccin pneumococcique conjugué à un nourrisson de 5 mois qui a fait une méningite
à pneumocoque à 2 mois ?
Les infections à pneumocoque dans les deux premières années ne s’accompagnent généralement
pas d’une montée d’anticorps contre le sérotype responsable. Quand bien même une montée
d’anticorps serait survenue, elle ne protègerait pas contre les autres sérotypes. Les sujets ayant
des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque faisaient déjà partie des
indications du vaccin polysaccharidique. Ainsi le Prevenar® doit être proposé à cet enfant.

BCG 

Après combien de temps le BCG procure-t-il une immunité ?

Difficile à dire avec précision, les études d’efficacité étant difficiles à conduire et les réactions
cutanées à la tuberculine (10 semaines d’induction) ne corrélant pas avec la protection ! Il faut
« plusieurs semaines » pour que les mycobactéries se multiplient et induisent des réponses
lymphocytaires T spécifiques capables d’activer les macrophages éventuellement infectés.
Conclusion : il faut vacciner tôt après la naissance les enfants à risque.

159
Une collègue vaccinée dans l’enfance par le BCG, s’est fait injecter par erreur sur la face
antérieure de l’avant-bras 0,01 ou 0,02ml d’un BCG intra-dermique à la place de tuberculine. 24
heures après, elle a une réaction inflammatoire importante avec un placard induré de 4 cm de
diamètre, centrée par une zone phlycténulaire de 2 cm de diamètre. Je m’étonne de cette réaction
si précoce. Comment l’interpréter ? Comme une «super IDR» ? Doit-elle faire une radio de thorax
(elle en a eu une normale à l’automne) ?
Comme une BCGite ? Ce phénomène ressemble à ce qui a été décrit sous le nom de phénomène
de Koch en 1890 par Robert Koch, qui avait constaté que la ré-inoculation de bacilles à un cobaye
déjà inoculé n’est pas suivie des mêmes lésions que la primo-inoculation. Ce phénomène se
traduit par la formation d’une ulcération nécrotique en 2 à 3 jours au point d’injection alors qu’elle
se forme en 3 à 4 semaines après la primo-inoculation. Cette ulcération nécrotique guérit ensuite
spontanément alors que l’ulcération de la primo-inoculation persiste jusqu’à la mort de l’animal.
Ce phénomène traduit une hyper-sensibilité lymphocytaire T aux constituants du bacille de KOCH.
Cette réaction a la valeur d’une IDR positive et indique la nécessité d’un bilan diagnostic.

J’ai injecté par mégarde un BCG SSI®, 0.05ml, à l’avant-bras gauche d’un bébé de 6 mois, en
pensant faire un Tubertest® pré vaccinal. Le produit était dans le frigo, sans date ni heure, et je l’ai
confondu avec le flacon de Tubertest®. Que faire pour la suite ?
Le risque de faire un BCG sans test tuberculinique préalable est de déclencher une réaction
locale intense au cas où l’on vaccinerait un enfant déjà infecté (phénomène de Koch). Les risques
étant que la lésion locale ne soit pas attribuée à la vaccination par une personne non avertie, et
de provoquer des ganglions dans un site inhabituel (sus-épitrochléen). La conduite à tenir est de
surveiller le site de l’injection, et de faire dans 3 mois un test tuberculinique post-vaccinal. Il devrait
être positif. S’il ne l’était pas un nouveau BCG devra être pratiqué.
Rappel : il ne faut pas utiliser un flacon ouvert par quelqu’un d’autre ou conservé plus de 4 heures
au réfrigérateur.

Coqueluche 

Un enfant de 4 ans 10 mois, ayant reçu 3 primo-vaccinations coqueluche et le 1er rappel vers
18 mois vient de faire une coqueluche (sérologie positive) pour laquelle il a reçu 14 jours de
macrolides. Doit-on lui conseiller d’avancer (de presque un an ?) la prochaine vaccination et lui
faire un tétravalent au lieu du dTP ?
Plusieurs remarques : 1) La vaccination coqueluche n’est pas efficace à 100%, 2) La sérologie
n’est pas le bon moyen de diagnostic de la coqueluche, et est ininterprétable chez un enfant
vacciné depuis moins de 3 ans, il faut lui préférer la PCR dans les trois semaines suivant le début
de la toux. 3) Le rappel coqueluche n’est PAS recommandé à 5-6 ans de façon générale, et qu’il ait
éventuellement fait la coqueluche n’y change rien (il aurait été immunisé pour quelques années !).
Par contre, il faudra bien lui faire un rappel de coqueluche à 11-13 ans, comme à tous les jeunes.
4) les recommandations de traitement antibiotique sont préférentiellement Azithromycine
20mg/kg/j en une seule prise pendant 3 jours ou Clarithromycine 15mg/kg/j en 2 prises journalières
pendant 7 jours

160
Vaccination coqueluche pour un nourrisson ayant présenté une coqueluche sévère à l’âge de 2
mois. Peut-on considérer que sa coqueluche a un effet équivalent aux trois injections de primo -
vaccination ?
Classiquement, la coqueluche est une maladie immunisante «à vie». On sait cependant que chez
certains enfants, l’immunité ne dépasse pas quelques années. De plus, avant deux ans, la réponse
immune est faible et variable d’un nourrisson à l’autre. L’antécédent de coqueluche ne représente
pas une contre-indication et ne semble pas augmenter la réactogénicité. Même si certains enfants
n’en ont peut-être pas besoin, il est prudent de les vacciner en suivant le calendrier vaccinal
habituel, ce qui aura de plus, l’avantage de permettre l’utilisation des vaccins combinés.

Je suis en consultation un enfant de 2 mois chez lequel a été diagnostiquée une encéphalopathie
dégénérative (maladie de Menkès). La vaccination contre la coqueluche est-elle contre-indiquée ?
La maladie de Menkès est une dégénérescence neuronale progressive évolutive, récessive liée
à l’X, due à des mutations de l’ATPase participant au transport du cuivre au niveau du système
nerveux central. Les traitements disponibles ne permettent malheureusement pas d’empêcher la
progression de la dégénérescence neuronale, l’atrophie cérébrale et les troubles de myélinisation
étant responsables de symptômes neurologiques sévères (Munakata, Brain Dev. 2005 ;27(4):297-
300, Liu, Mol Genet Metab. 2005;85(4):291-300). Les encéphalopathies chroniques évolutives
figurent dans le Vidal parmi les contre-indications aux vaccins pentavalents, y compris les vaccins
avec composante coqueluche acellulaire. Cela impliquerait de devoir renoncer à la vaccination
coqueluche et d’utiliser un vaccin DTPolio (à nouveau disponible) associé (4 injections
séparées !) à un vaccin monovalent contre Hib. Cependant, les contre-indications des vaccins
coqueluche acellulaire ont été révisées lors de l’Autorisation de Mise sur le Marché, plus récente,
des vaccins hexavalents : la seule contre-indication retenue est celle d’une « encéphalopathie
d’étiologie inconnue, survenue dans les 7 jours suivant une vaccination antérieure par un vaccin
contenant la valence coquelucheuse ». Dans le contexte actuel de recrudescence de la coqueluche,
dont le décours pourrait être encore compliqué par une maladie neurologique sous-jacente, il faut
proposer une vaccination contre la coqueluche, par les vaccins coquelucheux acellulaires.

Peut-t-on faire un Pentavalent acellulaire à un patient présentant une sclérose tubéreuse de

Bourneville révélée par des convulsions à l’âge de 1 mois ? Ou est-il plutôt conseillé de ne pas
le vacciner ?
Les contre-indications neurologiques de la vaccination anti-coquelucheuse ont été reprécisées
lors de l’AMM des vaccins hexavalent acellulaires : encéphalopathie d’étiologie inconnue,
survenue dans les 7 jours suivant une vaccination antérieure par un vaccin contenant la valence
coquelucheuse. La sclérose tubéreuse de Bourneville ne rentre pas dans ce cadre. De plus,
plusieurs études montrent que les vaccins contenant la valence coquelucheuse (y compris les
vaccins coquelucheux à germes entiers) ne constituent pas un facteur de risque d’aggravation de
la maladie [Goodman Vaccine 1998;16 :225, Jozwiak Arch Neurol 1998;55:379]. La vaccination par
un pentavalent ou un hexavalent acellulaire peut donc être proposée en prenant les précautions
habituelles : dans une phase de stabilité sur le plan des convulsions, injection tôt dans la journée,
traitement antipyrétique préventif.

161
Varicelle

Peut-on attraper deux fois la varicelle?

Classiquement non, une infection par le virus de la varicelle conférant une immunité à vie. En
fait, quelques cas de varicelle certaine prouvée à deux reprises par une culture de virus ont été
rapportés. Une enquête fait par le CDC en 2002 (Hall Pediatrics 2002 ;109 :1068) montre que 5
à 10 % des enfants ayant présenté une varicelle ont dans leurs antécédents une histoire clinique
compatible avec une première varicelle (contact familiaux, éruption évocatrice…). Les facteurs
favorisant la survenue d’une récidive sont le jeune âge, une forme mineure du premier épisode
de varicelle et/ou des facteurs génétiques – tout ceci diminuant l’intensité / la persistance de la
réponse immunitaire.

La vaccination varicelle est-elle recommandée dans une fratrie de jeunes enfants non immunisés
lorsqu’un cas de varicelle survient et que l’éruption vient d’être diagnostiquée ?
Effectivement, les varicelles secondaires intrafamiliales sont souvent plus sévères que le cas
index. De plus, une vaccination précoce (dans les trois jours qui ont suivi l’apparition de l’éruption
pour le cas index) prévient la maladie dans plus de 80% des cas. Cependant, cette sévérité
augmentée (plus d’éléments vésicules et fièvre plus élevée) n’a pas paru suffisante aux autorités
de santé pour justifier une recommandation pour ces enfants,
probablement pour de ne pas aboutir à un taux de couverture vaccinale insuffisant en population
générale, qui risque de déplacer l’âge de la maladie pour l’ensemble de la population.

Que faire pour protéger une femme enceinte séronégative pour la varicelle dont le premier enfant
de 13 mois fréquente une crèche où des premiers cas de varicelle viennent d’être déclarés ?
Aucune des solutions possibles
o vaccination de l’enfant pour protéger la mère, immunoglobulines spécifiques ou anti-viral
o n’a d’AMM ou n’est recommandée.
Pour ces derniers, bien qu’ils soient proposés par des obstétriciens, il n’y a aucune étude
démontrant l’efficacité et l’innocuité de tels traitements dans la prévention de la varicelle. L’option
de protéger l’enfant pour protéger la mère parait la plus satisfaisante, même s’il y a un risque
faible (1 à 3%) que l’enfant présente une éruption varicelliforme (essentiellement autour du point
d’injection). En effet, la contagiosité de ces varicelles vaccinales est probablement très faible: sur
6 années (dans l’expérience américaine) une transmission à l’entourage a été suspectée 114 fois,
le virus vaccinal (recherché dans tous les cas) n’ayant été retrouvé que 3 fois.

Existe-t-il un risque de contamination pour l’entourage après la vaccination d’un enfant contre la
varicelle ?
Le risque de transmission dépend de l’existence d’une éventuelle éruption post-vaccinale. Plus de
96 % des enfants ne présentent pas d’éruption et sont donc considérés comme non contagieux
(aucun cas de transmission décrit). Une transmission secondaire a été décrite après vaccination
d’enfants leucémiques, chez lesquels l’éruption post-vaccinale est plus fréquente et plus intense,
une relation ayant été rapportée entre le nombre de lésions cutanées et le risque de transmission.
Chez l’enfant sain, la plupart des éruptions sont localisées autour du point d’injection, les éruptions
«généralisées» (en fait limitées à quelques vésicules à distance du point d’injection) sont assez

162
exceptionnelles. Aussi : 1) la présence d’un sujet immunodéprimé dans l’entourage est une
indication et non une contre-indication à la vaccination et 2) en cas d’éruption post-vaccinale, il
est conseillé d’éviter pendant 10 jours les contacts directs avec les sujets immunodéprimés. En
cas de contact, le risque de contagion est faible et la varicelle induite atténuée. Aucune mesure de
protection (immunoglobulines, antiviral) n’est donc nécessaire.

Un jeune enfant déclare la varicelle hier. Sa mère vient d’accoucher il y a 10 jours et n’aurait pas
eu elle même la varicelle; que faire du nouveau né ?
La vaccination de tout adulte sans antécédent de varicelle au contact d’un cas est spécifiquement
recommandée en France. Le fait que la mère vienne d’accoucher ne peut être que considéré
comme une raison supplémentaire de le faire. Nous vous conseillons donc de vacciner la maman
le plus tôt possible en demandant en même temps une sérologie varicelle. Si la sérologie est
négative et si la varicelle ne se déclare pas dans les semaines suivantes, une deuxième dose de
vaccin sera nécessaire 6 à 8 semaines après la première injection. Pour le nouveau-né, vu son
âge (10 jours) il ne rentre ni dans le cadre des possibilités de la vaccination (dès 12 mois), ni des
indications de immunoglobulines spécifiques. L’aciclovir en prophylaxie n’est recommandé ni par
l’AMM, ni par aucune autorité de santé. Par contre, l’Académie Américaine de Pédiatrie (Redbook
2003) considère que ce type de patient pourrait bénéficier d’un traitement anti-viral précoce
(dès les premiers symptômes). Certains auteurs en France préconise d’anticiper le traitement
par l’aciclovir au moment théorique du début de la deuxième virémie (J8-J14 après le début du
contage).

Vaccination contre l’hépatite B

Pourriez-vous me communiquer les recommandations concernant le délai optimal post-natal de la

sérovaccination anti-HBV à la naissance ? Quel est le délai à ne pas dépasser ?
Les immunoglobulines doivent être administrées le plus tôt possible (recommandées dans les 12
heures), mais peuvent rester efficaces jusqu’à 7 jours. Avant l’ère de la vaccination, il avait été
démontré que l’efficacité des immunoglobulines chez les nouveaux-nés de mères HBsAg positives
était de l’ordre de 75% lorsqu’elles étaient débutées dans les 48 heures après l’exposition. Le
vaccin pratiqué dans les 3 premiers jours de vie a une efficacité estimée entre 85 et 95%. Là
encore, l’administration doit être le plus précoce possible (recommandée dans les 24 heures)
même s’il vaut mieux une vaccination tardive que pas de vaccination du tout. L’administration
concomitante des immunoglobulines augmente l’efficacité de la vaccination. Les prématurés de
moins de 2000 g ayant des réponses vaccinales moins efficaces, les immunoglobulines ont une
importance encore accrue. Ainsi, l’Académie Américaine de Pédiatrie (Saari Pediatrics 2003 ;112 :
193) recommande pour les nouveaux-nés dont les mères sont HBsAg positives une vaccination
et des immunoglobulines dans les 12 premières heures de vie. Pour les mères dont le statut
HBsAg est inconnu, la vaccination est recommandée dans les mêmes délais, associée d’emblée
aux immunoglobulines s’il s’agit d’un prématuré de moins de 2kg, une administration retardée
étant considérée comme acceptable pour les autres enfants (attente des résultats de la sérologie
maternelle jusqu’à 7 jours après l’accouchement). Les immunoglobulines doivent donc être
données le plus tôt possible après la naissance jusqu’à 7 jours au plus tard, avec une efficacité
qui s’amoindrit vraisemblablement lorsque le délai augmente. Il faut rappeler aussi que le schéma

163
vaccinal 0, 1, 6 mois peut s’appliquer pour les plus de 2 kg, mais qu’une dose supplémentaire est
recommandée pour les poids inférieurs (schéma 0, 1, 2-3, 6-7 mois).

Comment conseiller au mieux les jeunes adultes vaccinés contre l’hépatite B à l’adolescence et
nécessitant la confirmation qu’ils sont protégés par exemple au moment de commencer une école
professionnelle dans le domaine de la santé ?
Une sérologie de contrôle apparait comme rarement nécessaire. Néanmoins, si on souhaite
vérifier l’efficacité de la vaccination, deux situations sont possibles :
1- si la vaccination date de plus de 5 ans, mieux vaut faire d’abord une injection de rappel,
suivie d’un dosage des anticorps anti-HBs, car un nombre important de patients n’ont plus
d’anticorps détectables et une sérologie négative ne signifie pas que des taux supérieurs à
100 UI/l (synonyme d’une protection persistante qui ne nécessite plus de rappels !) n’aient
pas été atteints auparavant.
2- si la vaccination date de moins de 5 ans, une sérologie permet d’éviter un rappel supplé-
mentaire si les anticorps sont encore > 100 UI/l. Les résultats de la sérologie doivent être
notifiés dans le carnet de vaccination.

Je ne comprends plus très bien combien de doses de vaccin contre l’hépatite B sont utiles pour
vacciner les enfants ?
Plusieurs schémas vaccinaux ont obtenu une AMM pour vacciner les enfants contre l’hépatite B.
Ils dépendent de l’âge de l’enfant et du type de vaccin utilisé et tous incluent un intervalle d’au
moins 6 mois entre l’avant dernière et la dernière dose :
o 4 doses (3 + 1) est le schéma classique recommandé pour les nouveau-nés de mère Ag HBs
positive, quand leur terme est < 32 SA ou leur poids < 2 kgs ou pour les personnes ayant
besoin d’être protégées rapidement;
o 3 doses (2 + 1) est le schéma habituel recommandé par le CTV et le CSHPF dans l’enfance
avec des vaccins pédiatriques contre l’hépatite;
o 2 doses à au moins 6 mois d’écart chez l’adolescent

Un de mes patients a fait 2 jours après la 2ème injection du vaccin anti-hépatite B un Gianotti Crosti
qui a duré presque 6 mois. Le dermatologue a incriminé le vaccin et a demandé de ne plus en
faire d’injection. Je revois l’enfant 24 mois après, il a 3 ans. Pensez-vous que je puisse faire le
rappel ?
Ce syndrome correspond à une éruption de très nombreuses petites papules roses de 5 à
10 millimètres de diamètre, d’abord sur les membres, puis sur le visage et le tronc, avec une
tendance à confluer. Le diagnostic différentiel avec une dermatite atopique, n’est pas toujours
aisé. Les lésions persistent de 2 à 6 semaines et guérissent spontanément. L’explication la plus
probable de l’éruption est une hypersensiblilité de type IV à des antigènes viraux ou bactériens.
Il a été décrit au décours de nombreuses maladies virales ou bactériennes (hépatite B, infections
à EBV, CMV, herpes 6 et 7, Coxsackies, mycoplasme...) mais aussi au décours de différentes
vaccinations (ROR, hépatite B, Grippe, polio, encéphalite japonaise...). Des formes évoluant sur
plusieurs mois sont connues, mais il n’y a pas, à notre connaissance, de formes récidivantes. Le
fait que de nombreux vaccins aient été impliqués, que ce syndrome ait été décrit aussi bien après
les premières doses qu’après les rappels, avec des délais variables, laisse penser qu’il s’agit
pour la majorité des cas, de coïncidence temporelle. Une publication parle de réaction après la
164
première dose ne se produisant pas aux doses ultérieures. (HAUG Haustarzt 2002 ;3:683). Nous
conseillons de déclarer ce cas aux services de pharmacovigilance et de vacciner cet enfant, vu
l’importance de la 3ème dose du vaccin contre l’hépatite B pour induire une mémoire immunitaire
et le délai passé de deux ans.

Vaccination contre le PPV 

Une jeune fille de 24 ans qui n’a jamais eu de rapport sexuel peut-elle recevoir le vaccin anti-
HPV?
La vaccination anti-HPV est recommandée en France aux jeunes filles de 14 ans et en rattrapage
aux femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l’année
suivant le début de leur vie sexuelle. Le vaccin est enregistré jusqu’à 26 ans. La vaccination est
donc justifiée pour cette jeune femme.

Vu le nombre de vaccins nécessaires à l’adolescence, il est difficile de ne donner l’anti-HPV

qu’avec l’hépatite B. Quels sont les vaccins que l’on peut co-administrer ?
Comme pour tout nouveau vaccin, Il manque les études d’association et de plus on ne dispose
pas de la possibilité de vérifier éventuellement l’efficacité par un simple dosage d’anticorps. Une
étude récente, non encore publiée, confirme la compatibilité avec le rappel diphtérie-tétanos-
coqueluche-polio (Vesikari T, Finland). Du fait de leur cinétique, il est peu probable que les vaccins
vivants (ROR ou varicelle) interfèrent avec la vaccination HPV. En pratique individuelle, on peut
donc considérer que l’anti-HPV peut être donné en même temps où à n’importe quel intervalle des
autres vaccins. Pour les programmes concernant des milliers de jeunes filles, il est sans doute
justifié d’attendre un peu afin de pouvoir compter sur une efficacité maximale…

La prévention des HPV16/18 va-t-elle entraîner un remplacement par d’autres souches de HPV ?
Seule l’introduction des programmes de vaccination à large échelle permettra d’y répondre
formellement. Cette hypothèse est considérée comme peu probable par les experts en HPV : 1)
les études cliniques n’ont pas montré d’augmentation significative des lésions précancéreuses
causées par les HPV autres que 16/18 ; 2) plusieurs souches de HPV peuvent infecter la même
cellule, sans «compétition pour une niche écologique»; 3) la réactivité croisée des anticorps
induits par la vaccination est limitée à de rares génotypes contre lesquels une protection croisée
a été observée.

Le vaccin anti-HPV est-il conseillé (efficacité ?) ou déconseillé (risque infectieux ?) chez les jeunes
femmes infectées par le VIH ?
Il n’existe pas encore d’étude confirmant l’efficacité et la tolérance des vaccins HPV chez les
patients infectés par le VIH et pour l’instant l’AMM et les recommandations n’envisagent
pas leur utilisation dans ce contexte. Néanmoins, ce vaccin contient des particules pseudo-
virales sans matériel génétique et sans capacité de multiplication (= vaccin non vivant). Il n’y
a donc aucun risque spécifique à vacciner une personne immunodéprimée (infection VIH,
traitement immunosuppresseur, etc.). Le risque de transformation cancéreuse est augmenté
chez les sujets immunodéprimés et bien qu’aucune donnée d’efficacité ne soit disponible,
l’excellente immunogénicité permet d’espérer une protection qui sera d’autant meilleure que

165
l’immunocompétence est encore bonne. Le conseil de vacciner aussi tôt que possible (avant la
progression vers une immunodéficience) devrait s’appliquer aussi à la prévention des HPV. On
espère obtenir rapidement des données complémentaires qui permettraient de rectifier l’AMM.

Pourriez-vous m’indiquer s’il est nécessaire de prévoir une contraception durant la durée du
schéma vaccinal par l’anti-HPV ?
Une contraception durant le schéma vaccinal peut être envisagée mais ne présente pas de
caractère obligatoire. La vaccination est compatible avec la prise d’une contraception orale. En
effet, au cours du programme de développement clinique, 57,7% des femmes ayant reçu l’anti-
HPV prenaient un contraceptif hormonal. L’utilisation de contraceptifs ne semble pas modifier
la réponse immunitaire induite par la vaccin. Par contre, en l’absence de contraception, si une
grossesse intervient au cours du schéma vaccinal la vaccination devra être reportée après le
terme de la grossesse. Lors du programme de développement clinique, 2.266 femmes ont déclaré
au moins une grossesse (vaccin n=1115 versus placebo=1151). Aucun signal relatif à la sécurité
du vaccin n’a été détecté. Cependant, aucune étude spécifique n’a été conduite chez la femme
enceinte et les données sont insuffisantes pour recommander l’utilisation du vaccin anti-HPV
pendant la grossesse.

Tétanos

Comment décider lors d’une blessure si un rappel tétanos est nécessaire - ou non - chez une
personne âgée vaccinée dans le passé ?
Le plus simple est de demander « Avez-vous eu un rappel tétanos dans les 5 dernières années ? ».
En effet, la règle pour une personne ayant reçu une vaccination de base (5 doses dans l’enfance
ou 3 doses après 11 ans) est que le risque de tétanos dépend de la nature de la plaie. Si le risque
est faible (plaie superficielle et propre), un rappel n’est nécessaire que si le précédent rappel
date de 10 ans ou plus. Mais les plaies qui motivent une consultation médicale sont rarement
« superficielles et propres » et toutes les autres plaies (plaie souillée, écrasement, morsure,
piqûre, corps étranger, brûlure ou engelure, etc.) justifient un rappel si 5 ans se sont écoulés ! Les
immunoglobulines étant réservées à ceux ayant reçu moins de 3 doses documentées de vaccin.

Grippe 

Vaccination grippe inefficace chez les personnes âgées ?

Un biais de sélection a été identifié dans les études observationnelles de l’efficacité de la
vaccination contre la grippe chez les personnes âgées: les personnes les plus vulnérables, jugées
trop fragiles ou trop malades pour bénéficier d’une vaccination contre la grippe, ne sont souvent
pas vaccinées par leur médecin et donc pas inclues dans ces études. Effectivement, le fait de ne
plus être vacciné contre la grippe par son médecin (« inutile à ce stade pour ce patient…») est
un facteur prédictif d’un décès (quelle que soit la cause) dans l’année suivante ! Les études ont
donc inclus essentiellement des sujets âgés mais en relative bonne santé – ce qui a surévalué
l’efficacité vaccinale. La «controverse» actuelle porte donc sur l’ampleur de l’efficacité vaccinale
chez les personnes âgées les plus fragiles – dont certaines pourraient ne répondre que peu (ou
pas) à la vaccination. Notre conclusion : continuer à vacciner les aînés même les plus vulnérables

166
(mieux vaut une efficacité partielle que nulle par non vaccination !), mais aussi vacciner leur
entourage – y compris leurs petits enfants qui sont une source majeure d’infection grippale.

Faut-il vacciner contre la grippe les anciens prématurés sans pathologie pulmonaire ou cardiaque
associée ?
L’académie américaine de pédiatrie considère tous les prématurés comme étant à haut
risque de complications et recommande la vaccination à partir de l’âge de 6 mois. En France,
les recommandations officielles (2007) incluent les personnes ayant une affection broncho-
pulmonaire (dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose) ou cardiaque grave.
La prématurité isolée n’est pas mentionnée, le calendrier vaccinal 2007 proposant la vaccination
de l’entourage familial direct des enfants nés prématurément. Toute personne voulant se protéger
contre la grippe pouvant le faire. Cela peut s’appliquer aussi aux enfants nés prématurément en
France !

Le vaccin contre la grippe est-il contre-indiqué chez une femme enceinte ou allaitant ?
La réponse est clairement NON …si la maman fait partie des groupes où la vaccination est
recommandée.

Méningocoque

En 2002, j’ai donné à un enfant de 2 ans un vaccin anti-méningococcique conjugué. Un de ses

camarades de classe vient d’être hospitalisé pour méningite à méningocoque C. L’antibioprophylaxie
et/ou une nouvelle vaccination sont-elles utiles pour cet enfant ?
L’antibioprophylaxie au contact d’un cas d’infection à méningocoque C (quel que soit le temps
écoulé depuis la vaccination, même 6 mois !) est toujours recommandée, car la protection n’est
pas de 100%. La revaccination dépend de l’âge à la première vaccination (efficacité jusqu’à 12
mois seulement après vaccination des nourrissons) et du temps écoulé depuis le dernier vaccin :
on considère que la protection directe dépend essentiellement de la persistance des anticorps si
bien qu’au-delà de 5 ans une nouvelle dose parait justifiée si le risque est élevé.

Je croyais qu’une seule dose de vaccin contre les méningocoques serait suffisante et j’ai vacciné
beaucoup d’enfants entre 1 an et 16 ans. A qui devrais-je proposer une deuxième dose de vaccin ?
La durée de l’immunité vaccinale augmente avec l’âge à la vaccination : elle est courte avant
1 an, dure quelques années entre 1 et 4 ans et est prolongée lorsque la vaccination a lieu à
l’adolescence. Ainsi, une deuxième dose entre 11 et 15 ans est indiquée pour les enfants primo-
vaccinés avant l’âge de 5 ans - mais pas pour ceux vaccinés à 11-12 ans. Les données manquent
pour les enfants primo-vaccinés entre 6 et 10 ans. Leurs parents souhaitant une protection
optimale, puisqu’ils avaient pris la vaccination à leur charge, il semble toutefois raisonnable de
leur proposer une deuxième dose de vaccin.

Un enfant de 5.5 ans est parti en Afrique centrale cette année. Le délai avant le départ étant
trop court, il a été vacciné contre les méningocoques A+C+W135+Y (vaccin polysaccharidique)
sans vaccin conjugué contre les méningocoques C auparavant. Afin de renforcer la réponse
immunitaire, faut-il envisager de faire dès maintenant un vaccin conjugué ?

167
Non, cela n’est pas nécessaire actuellement. La vaccination par ce vaccin protège pendant
quelques années. Il vaut donc mieux attendre l’âge de 11 ans si les parents désirent le faire
vacciner, pour lui donner une dose de vaccin conjugué.

Vaccination anti-rotavirus

Peut-on faire un vaccin rotavirus à un enfant de 2 mois qui a une colostomie transverse car il a été
opéré d’une maladie de Hirshprung étendue?
Il n’y a pas encore eu d’étude sur l’efficacité et la tolérance des vaccins rotavirus chez des
nourrissons ayant eu une résection digestive. Bien que le vaccin rotavirus ne soit pas recommandé
en routine, on aurait très envie de vacciner ces enfants fragiles – et l’AMM ne le contre-indique
pas formellement. Elle précise seulement que «le sujet ayant une malformation congénitale du
tractus gastro-intestinal pouvant prédisposer à une invagination intestinale représente une contre-
indication ». Une mesure de précaution issue de l’histoire de la vaccination rotavirus (Rotashield®).
Dans la tranche d’âge concernée par la vaccination contre le rotavirus (< 6 mois), ceci concerne
l’ileus méconial, les malformations du tube digestif encore non opérées, les pseudo-obstructions
intestinales.

Vaccination de voyageur

Puis-je associer le Stamaril® et le vaccin contre la fièvre typhoïde dans la même seringue, dans
un seul acte vaccinal en utilisant le Typhim VI® comme diluant ?
NON ! Les mélanges « sauvages » de deux vaccins, quels qu’ils soient, sont formellement
déconseillés. Aucune étude en effet ne fournit de données sur la stabilité d’un mélange
«sauvage», sur les interférences entre les valences différentes, les conservateurs ou les
adjuvants. Chaque fois que des valences différentes sont dans un même vaccin, c’est après des
essais cliniques contrôlés.

Un enfant âgé de 3 ans, a reçu le 08/12/04, un vaccin varicelle. Les parents voudraient partir
au Sénégal pour les vacances de fin d’année. Y a-t-il une possibilité de faire le vaccin contre
la fièvre jaune malgré l’injection varicelle le 08/12/04, ce qui permettrait à la famille de partir en
vacances?
Officiellement non. Effectivement, 2 vaccins vivants, comme la varicelle et la fièvre jaune (ou le
ROR) doivent être espacés de 4 semaines s’ils ne sont pas faits le même jour pour éviter que les
défenses antivirales induites par le premier vaccin (interférons, etc.) n’empêchent la multiplication
du 2ème et donc inhibent son efficacité. Le risque d’effets indésirables dus à une superposition des
2 processus doit aussi être évoqué, même si les quelques données disponibles suggèrent qu’il est
faible. Le vaccin contre la fièvre jaune devant être administré au moins 10 jours avant le départ,
cela correspondrait ici avec la virémie du vaccin varicelle. Sur le plan médico-légal, il est difficile
de prendre ce risque même théorique pour des vacances mais encore plus dangereux de partir
au Sénégal sans protection contre la fièvre jaune. Le choix d’une autre destination de vacances
serait donc le plus approprié.

168
Terrains particuliers

Un enfant de 10 ans a une maladie de Bruton pour laquelle il reçoit des veinoglobulines par
voie sous-cutanée toutes les semaines. Quelle attitude préconisez-vous en ce qui concerne les
vaccinations ?
Les vaccins à virus vivants (RRO, varicelle, fièvre jaune, rotavirus) sont contre-indiqués. Les
immunoglobulines devraient le protéger, au moins partiellement, contre ces infections. Les vaccins
inactivés peuvent être pratiqués pour stimuler les cellules T, ce qui peut être intéressant pour la
grippe (pas / peu d’anticorps dans les immunoglobulines et la réponse T contrôle la sévérité de
la maladie) !

En consultant les sérologies de grossesse d’une maman (2ème pare), la sérologie rubéole est
négative bien qu’elle ait reçu deux doses de vaccin anti-rubéole (une dans l’enfance et une seconde
après la naissance de son premier enfant). Doit-on la revacciner ?
Non ! Deux doses de vaccin rubéole faites de façon certaine induisent une réponse sérologique
proche de 100% mais à des taux pouvant ne pas rester détectables par les tests de routine validés
pour le diagnostic d’une infection rubéoleuse. Dans le calendrier vaccinal il est précisé «qu’il n’y a
pas lieu de vacciner les femmes ayant reçu deux vaccinations préalables quelque soit le résultat
de la sérologie».

Pouvez-vous me rappeler le calendrier vaccinal pour un enfant atteint de Minkowski Chauffard âgé
de 3 ans et demi ?
En l’absence de splénectomie, le calendrier vaccinal est celui de tous les enfants en bonne santé,
sans oublier le Prevenar®, fortement indiqué ! Si une splénectomie est prévue, avant le geste
chirurgical, une vaccination par le Pneumo 23® et par un vaccin conjugué contre le méningocoque
C est recommandée. La grippe pouvant se compliquer d’infections à pneumocoques et à
méningocoques, cette vaccination parait raisonnable, bien que les aspléniques ne soient pas
ciblés dans les recommandations officielles de vaccination.

Quels sont les vaccins qui peuvent être administrés à une femme qui allaite ?
Le risque de transmission d’un vaccin non-vivant par le lait est considéré comme nul alors que
les anticorps maternels, eux, sont efficacement transmis. Pour les vaccins vivants, la sécurité du
vaccin ROR en post-partum est largement démontrée. Des données objectives manquent pour la
vaccination contre la fièvre jaune et la varicelle. Cependant, le risque être contaminé par sa mère
attrapant la varicelle est bien plus grand pour un nourrisson que l’improbable transfert de virus
vaccinal atténué ! Aussi, tous les vaccins peuvent être administrés à une mère qui allaite !

Une jeune femme non immunisée contre la rubéole a été vaccinée sans contraception; elle a
débuté sa grossesse une semaine plus tard. Quels sont les risques pour le fœtus?
Les vaccins vivants sont par précaution contre-indiqués chez la femme enceinte. Cependant, le
registre du CDC des femmes vaccinées par inadvertance au cours d’une grossesse indique un
profil de sécurité excellent. En 1985 déjà, aucun des 144 nouveau-nés concernés n’avait présenté
d’anomalies suggérant une rubéole congénitale (Preplud SR, Obst Gynecol 1985 ;66(1):121).

169
Ces observations ont été confirmées dans des études prospectives (Bar-Oz B, Am J Med Genet
A. 2004;130(1):52). Il n’y a donc aucune indication ni à un bilan infectieux ni bien sûr à une
interruption de grossesse.

Un antécédent de rectocolite hémorragique contre-indique-t-il la poursuite d’un calendrier vaccinal

normal ?
Des études récentes soulignent l’absence d’association entre les maladies inflammatoires
chroniques du tube digestif et la vaccination par le ROR [Cochrane Database Syst Rev 2005
Oct19;(4):CD00440]. Une étude a retrouvé une association statistique entre le BCG et la maladie
de Crohn, mais aucune association pour tout autre vaccin ou pour la RCUH [Baron Gut 2005
Mar;54:357]. L’Académie Américaine de Pédiatrie recommande de poursuivre le calendrier
vaccinal normal à l’exception des vaccins vivants en cas de traitement immunosuppresseur.

J’ai un jeune patient de 6 ans sous anti-vitamine K à vie, du fait d’une prothèse valvulaire aortique
artificielle. Comment lui faire son rappel DTP ?
Pour les patients sous anti-vitamines K ou présentant des troubles de l’hémostase, il vaut mieux
utiliser la voie sous-cutanée avec les précautions suivantes : utiliser une aiguille fine, choisir plus
volontiers la région deltoïdienne (la zone est plus facile à voir et à suivre), appliquer une pression
ferme au point d’inoculation pendant au moins deux minutes, sans massage. Prévenir l’enfant
et ses parents de l’éventualité d’hématome ou d’une réaction inflammatoire locale. Les vaccins
adjuvantés comme les tétravalent, pentavalent ou l’hépatite B sont effectivement moins bien tolérés
et moins efficaces par voie sous-cutanée. Il peut donc être utile, à l’occasion d’un prélèvement
programmé, de contrôler les anticorps vaccinaux pour les valences faciles à doser (hépatite B,
tétanos). Par contre, les vaccins viraux vivants (Rougeole-Oreillons-Rubéole, varicelle, fièvre
jaune) ou polysaccharidiques (Pneumo 23, Méningo A-C ou ACYW135) peuvent être donnés par
voie sous-cutanée sans précaution autre que celle de l’hémostase.

Je ne suis plus certain des recommandations de vaccination des prématurés : à quel âge faut-il
commencer ?
La maturation immunitaire est accélérée dès la naissance (exposition, flore…), quel que soit l’âge
gestationnel. Ainsi, les capacités immunitaires des prématurés rattrapent rapidement celles des
nouveau-nés à terme. En pratique, il ne faut plus se baser sur l’âge corrigé (!) mais compter les
semaines de vie post-natale et donner les premiers vaccins dès 8 semaines de vie. La vaccination
précoce est particulièrement nécessaire pour la coqueluche, souvent grave chez les anciens
prématurés.

170
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concernant la varicelle en institut des soins infirmiers en France. Méd Mal Infect 2007, 37 (12) : 821-23.

Vaccination contre la tuberculose :

1- Revaccination par le BCG : deux avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France. Info. Respiration;
Mars 2003 ; 54 :14 -15.
2- Lévy-Bruhel D. Quelle place pour le BCG en France ? Arch Pédiatr 2002 ; 9 :1-3.
3- De La Rocque F, Cohen R, Vie Le Sage F and coll. Enquête sur les pratiques actuelles et futures du
vaccin contre la tuberculose auprès des pédiatres et généralistes en France. Arch Pédiatr ; 2005 ; 12 :
1665-1669.
4- Lévy-Bruhl D. Quelle place pour le BCG en France. Arch Pédiatr; 2002 ; 9 : 1-3.
5- Billy C, Lévy-Bruhl D. Vaccin BCG et place de l’intradermoréaction en 2006. Rev. Méd. Interne; 2007;
28 : 151-160.

Vaccination contre la rougeole :

1- Guérin N. Vaccination contre la rougeole : où en sommes-nous en France 2006 ? Journal de pédiatrie et
de puériculture 2007, 20 : 1-8.
2- Spika JS. Measles elimination 2010 target, the need to meet the specific risk group. Eurosurveillance,
2006; 11: 202.
3- Réduction de la mortalité par rougeole dans le monde. Résolution du conseil exécutif de l’OMS ; 22
janvier 2003.
4- Guris D. Module sur les meilleures pratiques en matière de surveillance de la rougeole. Vaccins et Produits
Biologiques, Organisation mondiale de la santé 2003.
5- Committee on Infectious Diseases: Age for Routine Administration of the Second Dose of Measles-
Mumps-Rubella. Pediatrics, 1998; 101:129-133.

175
6- Note d’information de l’OMS : Vaccins antirougeoleux. Relevé épidémiologique hébdomadaire, 14, 2 Avril
2004.
7- Field guidelines for measles elimination World Health Organization 2004.
8- HC Meissner, Strebel PM, Orenstein WA. Measles vaccines and the potential for worldwide eradication of
measles. Pediatrics, 2004; 114 : 1065-1069.
9- Rager-Zisman B, Bazarsky E, Skibin A, Chamney S AND COLL; The effect of measles-mumps-rubella
(MMR) immunization on the immune responses of previously immunized primary school children. Vaccine,
2003; 21: 2580-2588.
10- Programme mondial des vaccins et vaccinations, programme élargi de vaccination : Le traitement de la
rougeole chez l’enfant. Organisation Mondiale de la santé, Geneve; 1998.
11- Mühlemann k, Francioli P. Prévention des infections à pneumocoques par la vaccination. Bulletin des
médecins suisses, 2000; 81(11) : 561- 567.
12- Michiels B. Faut-il vacciner les enfants contre le pneumocoque?. Minerva 2005, 4(3 ): 36-38.

Vaccination contre la rubéole :

1- Bloom S, Rguig A, Berraho A and al. Congenital rubella syndrome burden in Morocco : a rapid retrospective
assessment. Lancet 2005; 365 : 135-41.
2- James JM, Burks AW, Roberson PK, Sampson HA. Safe administration of the measles vaccine to children
allergic to eggs. NEJM 1995: 1262-1266.
3- Lutte contre la rubéole et le syndrome de rubéole congénitale (SRC) dans les pays en développement.
Organisation mondiale de la santé, Genève ; 2001.
4- Stanley A. Plotkin : Rubella eradication. Vaccine, 2001; 19: 3311-3319.
5- Directives concernant la surveillance du syndrome de rubéole congénitale et de la rubéole. Organisation
mondiale de la santé, Genève 1999.

Vaccination contre le tétanos :

1- Relevé épidémiologique hebdomadaire. Organisation mondiale de la santé; Janvier 2006 ; n°3 : 21-32
2- Le tétanos : Les bases immunologiques de la vaccination, programme élargi de vaccination ; Organisation
mondiale de la santé 1993.
3- Tréfois P. Nouvelles recommandations concernant les vaccinations diphtérie -tétanos. La Revue de la
médecine générale ; 2003 ; 206 : 372-374.
4- OMS. Elimination du tétanos maternel et néonatal d’ici à 2005. Stratégies permettant d’éliminer le tétanos
et d’éviter sa réapparition. Novembre 2000.

Vaccination contre l’Haemophilus :

1- Eskola J, Ward J, Dagan R and coll. Combined vaccination of Haemophilus influenzae type b conjugate
and diphtheria-tetanus-pertussis containing acellular pertussis. Lancet, 1999; 354: 2063-68.
2- Granoff DM, Pandey JP, Boles E and colL. Response to Immunization with Haemophilus influenzae
Type b Polysaccharide-Pertussis Vaccine and Risk of Haemophilus Meningitis in Children with the Km(1)
Immunoglobulin Allotype. J. Clin. Invest 1984; 74: 1708-1714.
3- Booy R, Heath PT, Slack MPE and Coll. Vaccine failures after primary immunisation with Haemophilus
influenzae type-b conjugate vaccine without booster. Lancet, 1997; 349: 1197 - 1201.
4- Introduction du vaccin anti-Haemophilus influenzae type b dans les programmes de vaccination: Principes
directeurs pour la gestion et informations à l’intention des agents de santé et des parents. Département
vaccins et produits ; Organisation mondiale de la santé, Genève; 2000.
5- Hoppenbrouwers K, Lagos R , Swennen B and coll. Safety and immunogenicity of an Haemophilus
influenzae type b-tetanus toxoid conjugate (PRP-T) and diphtheria-tetanus-pertussis (DTP) combination
vaccine administered in a dual-chamber syringe to infants in Belgium and Chile. Vaccine, 1998; 16; No.
g/10: 921-927.

176
6- Daniel R. Feikin, Christopher B. Nelson, James P. Watt, Ezzeddine Mohsni, Jay D. Wenger, Orin S. Levine:
Rapid Assessment Tool for Haemophilus influenzae type b Disease in Developing Countries. Emerging
Infectious Diseases, 2004; 10(7) : 1270 - 1276.
7- Vaccination des enfants contre Haemophilus influenzae de type B (Hib) : Un module de formation à
l’intention des vaccinateurs. Children’s Vaccine Program à PATH, série document de formation, mai 2004.
Note de synthèse: position de l’OMS sur les vaccins conjugués anti- Haemophilus influenzae type b.
8- Organisation mondiale de la santé, Genève. Relevé épidémiologique hebdomadaire, 2006 ; 81 : 445-452
Orin S. Levine, Anne Schuchat, Benjamin Schwartz, Jay D. Wenger, John Elliott : Protocole générique
de surveillance des populations pour Haemophilus influenzae type b. Organisation mondiale de la santé,
Genève ; 1998.

Vaccination contre le méningocoque :

1- Emergence de la méningococcie W135. Rapport d’une consultation de l’OMS. Département Maladies
Transmissibles, Surveillance et action. Genève, 17-18 septembre 2001.
2- Lutte contre les épidémies de méningite à méningocoque : Guide pratique OMS. Organisation mondiale de
la Santé Division des Maladies émergentes et autres Maladies transmissibles - Surveillance et Lutte.
3- Groupe international de coordination pour l’approvisionnement en vaccin anti-méningococcique (GIC).
Organisation mondiale de la santé. Département Maladies Transmissibles, Surveillance et action. Rapport
de la sixième réunion Le Caire, Egypte 20-21 septembre 2000.

Vaccination antipapillomavirus:
1- Monsonego J. Prévention du cancer du col utérin (II), vaccination HPV prophylactique, connaissances
actuelles, modalités pratiques et nouveaux enjeux. Presse Med. 2007; 36: 640-66.
2- Monsonégo J. Prévention du cancer du col utérin : enjeux et perspectives de la vaccination antipapillomavirus.
Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2006 ; 34 : 189 - 201.
3- Trottier H, Franco EL. The epidemiology of genital human papillomavirus infection. Vaccine, 2006 ;
24S1 : S1/4 - S1/15

Vaccination et enfants voyageurs :

1- Guérin N, Sorge F, Gendrel D, et coll. Vaccinations de l’enfant voyageur. Archi Pédiatr, 2007, 14 : 54-63.
2- Fièvre jaune: Vaccins et produits biologique, maladies transmissible surveillance et action. Organisation
mondiale de la santé Genève; 1999.
3- Voyages internationaux et santé. Organisation mondiale de la santé, Genève 2003.
4- Sheila M. Mackell: Vaccinations for the pediatric traveler. CID, 2003; 37:1508 -16.

Vaccination et terrains particuliers :

1- Ponvert C. Vaccinations et allergie. Rev Franç française Allergol Immunol Clin, 2007, 47 : 9-15.
2- AIDS vaccine blueprint 2006: Actions to strengthen global research and development. International AIDS
vaccine initiative; 2006.

Vaccin hexavalent :
1- Gaudelus J, Tisseron-Maury B, De Pontual L. Apports des vaccins hexavalents. Arch Pédiatr, 2003 ; 10
Suppl. 1 : 263s-266s.
2- Swennen B, Lévy L. La vaccination hexavalente. Rev. Med. Brux, 2004 ; 25 : A 212-8
3- Faldella G, Galletti S, Corvaglia L, anc coll. : Safety of DTaP-IPV-HIb-HBV hexavalent vaccine in very
premature infants. Vaccine, 2007 ; 25 :1036-1042.
4- Mallet E, Belohradsky BH, Lagos R and coll A liquid hexavalent combined vaccine against diphtheria,
tetanus, pertussis, poliomyelitis, Haemophilus influenzae type b and hepatitis B: review of immunogenicity
and safety. Vaccine, 2004; 22: 1343-1357.

177
5- Omenaca F Garcia-Sicilia J, Corbeira PG and coll. Response of Preterm Newborns to Immunization With
a Hexavalent Diphtheria-Tetanus-Acellular Pertussis-Hepatitis B Virus-Inactivated Polio and Haemophilus
influenzae Type b Vaccine: First Experiences and Solutions to a Serious and Sensitive Issue. Pediatrics,
2005 (116). 6: 1292- 1298.
6- Mallet E, Matisse N, Mathieu N, and coll. Antibody persistence against diphtheria, tetanus, pertussis,
poliomyelitis and Haemophilus influenzae type b (Hib) in 5-6-year-old children after primary vaccination
and first booster with a pentavalent combined acellular pertussis vaccine: immunogenicity and tolerance
of a tetravalent combined acellular pertussis vaccine given as a second booster. Vaccine, 2004; 22:1415-
1422
7- Combination Vaccines for Childhood Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP), the American Academy of Pediatics (AAP), and the American Academy of
Family. Physicians (AAFP). Pediatrics 1999; 103(5): 1064 - 1077.

178
 Annexe : Grippe A (H1N1)
• Toute personne présentant un syndrome respiratoire aigu brutal :
– signes généraux : fièvre>38°C ou courbature ou asthénie
– et signes respiratoires : toux ou dyspnée
• devient un cas possible si dans les 7 jours avant le début de ses signes :
– Séjour dans une zone à risque
– Contact étroit avec un cas possible, probable ou confirmé pendant sa période de
contagiosité (qui commence 24h avant le début des signes)
• Les contacts étroits [particulièrement exposés aux contaminations par gouttelettes] :
– personnes partageant le même lieu de vie que le cas index : famille, même chambre
d’hôpital ou d’internat …
– contact direct, en face à face, à moins d’un mètre du cas index au moment d’une toux,
d’un éternuement ou lors d’une discussion ; amis intimes ; voisins de classe ou de
bureau ; voisins du cas index dans un avion ou un train
• Un cas possible devient un cas probable ou l’est d’emblée si :
– Cas possible avec une PCR grippe A sur un écouvillon naso-pharyngé
– Cas possible avec un tableau sévère (syndrome de détresse respiratoire aiguë ou décès
dans un tableau de syndrome infectieux respiratoire aigu)
– Cas possible ayant eu un contact étroit avec un cas probable ou confirmé dans les 24h
avant le début des signes
• Un cas confirmé est un cas possible ayant été confirmé biologiquement comme une
infection liée à virus grippal de type H1N1 d’origine porcine par les CNR-grippe

Les virus grippaux :

C : uniquement humain, cas sporadiques
B : uniquement humain, cas sporadiques + épidémiques, essentiellement enfant
A +++ : humain + animal, cas sporadiques, épidémiques + pandémiques)

179
Contagiosité du virus de la grippe épidémique 1 j avant à 7 j après le début des
symptômes :
S ymptômes
séverité

S ymptôme s

Virus
séverité

V irus

IncubationJ-7
IncubationJ-7
jours jours
Evolution modélis ée dans le temps
Evolution modélis ée dans le temps

Manifestations cliniques chez l’homme :

• Identiques à la grippe saisonnière
• Souvent bénignes, parfois sévères (pneumonie notamment), voire mortelles

Le virus H1-N1 «mexicain» est-il sensible aux anti-viraux ?

• D’après le CDC ce virus est :
– Sensible à l’oseltamivir (Tamiflu)
– Résistant à l’amantadine et au rimantadine
• La situation peut cependant évoluer

Peut-on attraper la grippe H1N1 en mangeant de la viande de porc ?

Non. Ce virus n’est pas transmis par la nourriture. Conservée, manipulée et/ou cuite
normalement, la viande de porc est sans danger. Cuite à 71°C les virus (dont ceux de la
grippe) et les bactéries sont détruits.

180
Le virus H1N1 «mexicain» est-il le même que les virus H1N1 humain ?
• Non. Le virus Mexicain est très différent de ceux qui ont circulé chez l’homme ces
dernières années.
• Les vaccins utilisés ces dernières années (qui contenaient des souches H1N1 humaines)
ne devraient pas entrainer une protection suffisante.

Quels types de masque de protection faut-il utiliser ?

• Masques chirurgicaux
• Masques respiratoires de haute filtration :
– Filtres spéciaux éliminant les particules de > 0.3 micron
– Les masques sont un numéro sur leur face postérieure qui indique leur efficacité de
filtration.

Oseltamivir (Tamiflu)® en pratique :

• Gélules 75 mg ou suspension buvable
• Traitement curatif : 75 mg matin et soir X 5 J
• Traitement prophylactique : 75 mg par jour X 10 jours
• Chez l’enfant <40 kg : selon le poids (< 16 Kg : 30mgx2/J, 16-23 Kg : 45mgx2/J, 20-40 Kg
: 60mgx2/J)
• Adapter la dose chez l’insuffisant rénal
• Pas d’AMM chez l’enfant de moins d’un an et chez la femme enceinte.

Vaccination ?
Les premières doses de vaccin pourraient être disponibles 3 mois après réception des
souches de l’OMS !

181
 Sites utiles

www.who.int-immunization

www.who.int-immunization_monitoring-data-globalimmunization

www.who.int-immunization-en-index.htmlhttp://www.nesi.be

Immunization in Practice : http://www.who.int/vaccines-documents/DoxTrng/h4iip.htm

Training Modules of the Mid-Level Management (MLM) Course for EPI Managers :

http://www.afro.who.int/ddc/vpd/epi_mang_course/index.html

WHO Position Papers on vaccines: http://www.who.int/immunization/documents/

positionpapers/en/index.html

Immunization Essentials : http://pdf.dec.org/pdf_docs/PNACU960.pdf

Vaccine introduction guidelines : http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/WHO_IVB_05.18.pdf

Infovac France : www.infovac.fr

182
Si les maladies infectieuses ont régressé de façon spectaculaire, c’est essentiellement
grâce à la vaccination. Cette dernière est un des pôles principaux de la médecine
préventive et constitue l’un des plus grands succès de la médecine. En effet, la vaccination
constitue un droit fondamental de l’enfant. Elle a contribué de façon drastique à la
réduction de la mortalité néonatale, infantile et infanto-juvénile. Grâce au contrôle d’un
certain nombre de maladies infectieuses, elle a permis d’améliorer de façon significative
la santé de l’enfant marocain.
Ce guide a été conçu pour répondre aux questions les plus concrètes auxquelles le
professionnel de santé est confronté. Il présente également les recommandations
officielles de santé et les structures ambulatoires et libérales.
A l’échelon d’une population aussi bien qu’à l’échelon individuel, le rapport bénéfice-
risque est toujours en faveur de la vaccination si les indications sont respectées.
Les champs de vaccination sont en plein développement. Il existe une recherche très
active vis-à-vis des vaccins contre des nouveaux agents infectieux et de nouvelles
technologies sont développées qui permettront d’augmenter l’efficacité et l’innocuité des
vaccins.
Enfin, la rédaction de ce guide a été menée en concertation constante avec les
responsables concernés.

Guide Marocain de Vaccinologie

Mohammed Bouskraoui

Le besoin d’informations et de formation continue des médecins dans le domaine de

la vaccinologie est réel. En effet, l’évolution rapide du développement des vaccins,
l’évolution de la médecine et du mode de vie, la multiplication des vaccins disponibles,
génèrent toujours plus de patients «particuliers» pour lesquels les recommandations
générales nécessitent une adaptation des schémas de vaccinations. Enfin, l’évolution de
la sensibilité du public concernant l’efficacité et surtout la sécurité des vaccins nécessite
de plus en plus souvent de pouvoir répondre très rapidement à une nouvelle information
ou une nouvelle allégation. Or, les réponses aux questions touchant la vaccinologie sont
souvent complexes.
Ce livre, reprend dans le contexte Marocain, ces principaux points et me parait
indispensable pour tous les médecins marocains impliqués dans la vaccination.

Robert Cohen

Contact : Email : bouskraoui@yahoo.fr

Site web : www.bouskraoui.net