Rfe Pno 2023

Ann. Fr. Med.
Urgence
DOI 10.3166/afmu-2022-0472
RECOMMANDATIONS / RECOMMANDATIONS
Recommandations formalisées d’experts

pour la prise en charge des pneumothorax spontanés primaires*
Guidelines for Management of Patients with Primary Spontaneous Pneumothorax
S. Jouneau • J.‑D. Ricard • A. Seguin‑Givelet • N. Bigé • D. Contou • T. Desmettre • D. Hugenschmitt • S. Kepka •
K. Le Gloan • B. Maître • G. Mangiapan • S. Marchand‑Adam • A. Mariolo • T. Marx • J. Messika • E. Noël‑Savina •
M. Oberlin • L. Palmier • M. Perruez • C. Pichereau • N. Roche • M. Garnier • M. Martinez †
Reçu le 21 janvier 2023 ; accepté le 23 janvier 2023
© SFMU et Lavoisier SAS 2023
S. Jouneau S. Marchand-Adam
Service de pneumologie, centre de compétences Service de pneumologie et explorations respiratoires fonctionnelles,
pour les maladies pulmonaires rares, université de Rennes‑I, CHRU de Tours, Tours, France
IRSET UMR 1085, hôpital Pontchaillou, Rennes, France A. Mariolo
J.-D. Ricard Département de chirurgie, Institut du thorax Curie‑Montsouris,
Inserm IAME U1137, Paris, service de médecine intensive réanimation, Institut mutualiste Montsouris, Paris, France
université Paris‑Cité, Assistance publique–Hôpitaux de Paris (AP–HP), T. Marx
hôpital Louis‑Mourier, Colombes, France Département des urgences, centre hospitalo‑universitaire (CHU) de Besançon,
A. Seguin-Givelet université de Franche‑Comté, UMR CNRS 6249, Besançon, France
3
Département de chirurgie, Institut du thorax Curie‑Montsouris, J. Messika
Institut mutualiste Montsouris, université Paris‑Cité, Paris, France Inserm UMR 1152, service de pneumologie B et transplantation
N. Bigé pulmonaire, université Paris‑Cité, hôpital Bichat, AP–HP, Paris, France
Département interdisciplinaire d’organisation du parcours patient, E. Noël-Savina
médecine intensive réanimation, Institut Gustave‑Roussy, Villejuif, France Service de pneumologie et soins intensifs respiratoires,
D. Contou CHU de Toulouse, Toulouse, France
Réanimation polyvalente, centre hospitalier Victor‑Dupouy, Argenteuil, M. Oberlin (*)
France Département des urgences, centre hospitalier de Sélestat, Sélestat, France
T. Desmettre e-mail : mathieu.oberlin@outlook.fr
Département des urgences, centre hospitalo‑universitaire (CHU) de Besançon, L. Palmier
université de Franche‑Comté, UMR CNRS 6249, Besançon, France Pôle anesthésie‑réanimation douleur urgences,
D. Hugenschmitt hôpital Carémeau, CHU de Nîmes, Nîmes, France
Samu–Smur 69, hôpital Édouard‑Herriot, M. Perruez
hospices civils de Lyon, Lyon, France Département des urgences, hôpital européen Georges‑Pompidou,
S. Kepka AP–HP, Paris, France
Département des urgences, hôpitaux universitaires de Strasbourg, C. Pichereau
université de Strasbourg ICUBE UMR 7357, Strasbourg, France Médecine intensive réanimation, centre hospitalier intercommunal
K. Le Gloan de Poissy‑Saint‑Germain, Poissy, France
Département des urgences, CHU de Nantes, Nantes, France N. Roche
B. Maître UMR1016, service de pneumologie, université Paris‑Cité,
IMRB Inserm U955, service de pneumologie, centre hospitalier hôpital Cochin, AP–HP, Paris, France
intercommunal de Créteil, et unité de pneumologie, M. Garnier
université Paris‑Est‑Créteil, hôpital Henri‑Mondor, AP–HP, Créteil, France GRC 29, service d’anesthésie‑réanimation et médecine périopératoire,
G. Mangiapan Sorbonne Université, hôpital Tenon, AP–HP, Paris, France
Service de pneumologie, unité de pneumologie interventionnelle, M. Martinez †
centre hospitalier intercommunal de Créteil, Créteil, France Pôle urgences, centre hospitalier du Forez, Montbrison, France
* Sous l’égide de la Société de pneumologie de langue française (SPLF), avec la collaboration de la Société française de médecine d’urgence
(SFMU), de la Société de réanimation de langue française (SRLF), de la Société française de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (SFCTCV),
et le la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR).
2 Ann. Fr. Med. Urgence
Résumé Abstract
Introduction : Le pneumothorax spontané primaire (PSP) Introduction: Primary spontaneous pneumothorax (PSP)
est un épanchement gazeux dans la cavité pleurale, surve‑ is the presence of air in the pleural space, occurring in the
nant hors traumatisme et pathologie respiratoire connue. absence of trauma and known lung disease. Standardized
Des recommandations formalisées d’experts sur le sujet expert guidelines on PSP are needed due to the variety of
sont justifiées par les pluralités de moyens diagnostiques, diagnostic methods, therapeutic strategies and medical and
stratégies thérapeutiques et disciplines médicochirurgicales surgical disciplines involved in its management.
intervenant dans leur prise en charge.
Methods: Literature review, analysis of literature according
Méthodes : Revue bibliographique, analyse de la littérature to the GRADE (Grading of Recommendation Assessment,
selon méthodologie GRADE (Grading of Recommendation Development and Evaluation) methodology; proposals for
Assessment, Development and Evaluation) ; propositions guidelines rated by experts, patients, and organizers to reach
de recommandations cotées par experts, patients et organi‑ a consensus. Only expert opinions with strong agreement
sateurs pour obtenir un consensus. Seuls les avis d’experts were selected.
avec accord fort ont été retenus.
Results: A large PSP is defined as presence of a visible rim
Résultats : Un décollement sur toute la hauteur de la ligne along the entire axillary line between the lung margin and the
axillaire et supérieur ou égal à 2 cm au niveau du hile à chest wall and superior or equal to 2 cm at the hilum level on
la radiographie thoracique de face définit la grande abon‑ frontal chest x‑ray. The therapeutic strategy depends on the
dance. La stratégie thérapeutique dépend de la présentation clinical presentation: emergency needle aspiration for ten‑
clinique : exsufflation en urgence pour PSP suffocant ; en sion PSP; in the absence of signs of severity: conservative
l’absence de signe de gravité : prise en charge conserva‑ management (small PSP), needle aspiration or chest tube
trice (faible abondance), exsufflation ou drainage (grande drainage (large PSP). Outpatient treatment is possible if a
abondance). Le traitement ambulatoire est possible si orga‑ dedicated outpatient care system is previously organized.
nisation en amont de la filière. Les indications, procédures Indications, surgical procedures and perioperative analgesia
chirurgicales et l’analgésie périopératoire sont détaillées. are detailed. Associated measures, including smoking ces‑
Les mesures associées, notamment le sevrage tabagique, sation, are described.
sont décrites.
Conclusion: These guidelines are a step towards PSP
Conclusion : Ces recommandations sont une étape de treatment and follow‑up strategy optimization in France.
l’optimisation des stratégies de traitement et de suivi
Keywords: Pneumothorax · Pleura · Outpatient · Minimally
des PSP en France.
Invasive · Chest‑tube
Mots clés : Pneumothorax · Plèvre · Ambulatoire ·
Mini‑invasive · Drain
Comité de pilotage d’experts : S. Jouneau, J. Messika, C. Pichereau, Pour la Commission des référentiels et de l’évaluation de la SRLF :
N. Bigé, M. Oberlin, M. Martinez K. Kuteifan (secrétaire), I. Adda, C. Bailleul, N. Bigé, C. Cerf,
P.F. Dequin, J. Duvivier, M. Grimaud, S. Jean, A. Kimmoun, J. Mootien,
Organisateurs : N. Roche, B. Maître C. Pichereau, C. Rosolin, F. Schortgen, M. Simon, A. Thille.
Pour le conseil scientifique de la SFCTCV : P. Mordant,
Référent méthodologie : S. Marchand‑Adam L. Brouchet, F. Le Pimpec Barthes, A. Legras, O. Mercier.
Pour le comité des référentiels cliniques de la SFAR : M. Garnier,
Groupes de lecture : A. Blet, A. Caillard, H. Charbonneau, I. Constant, H. de Courson,
Pour le conseil scientifique de la SPLF : C. Andréjak, C. Leroyer, A. de Jong, M.‑O. Fischer, D. Frasca, M. Jabaudon, D. Michelet,
M. Gosset‑Woimant, B. Maître, M. Sabatini S. Ruiz, E. Weiss.
Pour le conseil d’administration de la SFMU : K. Tazarourte, Pour le conseil d’administration de la SFAR : P. Albaladejo,
S. Charpentier, A. Ricard‑Hibon, P.‑Y. Gueugniaud, P. Goldstein, J.‑M. Constantin, M. Léone, K. Nouette‑Gaulain, F. Le Saché,
J. Schmidt, D. Pateron, C. Pradeau, M. Vergne, J.‑P. Fontaine, M.‑L. Cittanova, I. Constant, J. Amour, H. Beloeil, V. Billard,
T. Chouihed, I. Boust, T. Desmettre, F. Dumas, O. Ganansia, M.‑P. Bonnet, J. Cabaton, M. Costecalde, L. Delaunay, D. Garrigue,
Y. Penverne, P. Ray, D. Hugenschmitt, S. Travers, Y. E. Claessens, P. Kalfon, O. Joannes‑Boyau, F. Lacroix, O. Langeron, S. Lasocki,
Y. Yordanov J. Muret, O. Rontes, N. Smail, P. Zetlaoui.
Ann. Fr. Med. Urgence 3
Introduction ont été analysées à partir de 2005, sauf pour les études
randomisées contrôlées qui étaient incluses en remontant
Le pneumothorax spontané primaire (PSP) est une maladie jusqu’en 1990. Des exceptions ont été faites pour certaines
fréquente touchant principalement les sujets jeunes, mas‑ publications princeps ou études anciennes sans équiva‑
culins, longilignes et fumeurs. Le pronostic est excellent, lent récent (ex. : épidémiologie, voyage en avion, plongée
la mortalité quasi nulle. La taille du PSP est importante à sous‑marine, techniques chirurgicales). La base bibliogra‑
prendre en compte dans la décision thérapeutique (néces‑ phique a été complétée par l’examen des références citées
sité d’une évacuation de l’air intrapleural ou prise en charge dans les articles ainsi identifiés.
conservatrice), mais fait l’objet de nombreuses définitions L’analyse de la littérature a été conduite selon la métho‑
compliquant la comparaison des études publiées [1–6]. La dologie GRADE (Grading of Recommendation Assess‑
prise en charge thérapeutique demande à être mieux codi‑ ment, Development and Evaluation). Un niveau de preuve
fiée [1,6], en prenant en compte des études récentes à haut (fort, modéré, faible) global a été défini pour l’ensemble des
niveau de preuves [7–9] et le constat d’une absence de réci‑ études prises en compte pour chaque question, en fonction
dive chez une majorité de patients après un premier épisode de leur qualité méthodologique. Les membres du groupe de
de PSP [10]. Se pose également la question du lieu de la travail ont alors formulé des recommandations classées en
prise en charge, hospitalier ou ambulatoire [8,9,11–14], et recommandations « fortes » (le groupe recommande de …/
du recours à des « centres experts » (comportant un service recommande de ne pas…) ou recommandations « condi‑
de chirurgie thoracique pouvant intervenir, notamment pour tionnelles » (le groupe suggère de …/suggère de ne pas…).
la prise en charge des hémothorax instables). Lorsque dans la littérature le niveau de preuve était inexis‑
Dans ce contexte, les présentes recommandations de pra‑ tant, un « avis d’experts » a parfois été proposé. Les propo‑
tique clinique ont été élaborées conjointement par la Société sitions de recommandations ont été présentées et discutées
de pneumologie de langue française (SPLF), la Société fran‑ une à une lors de plusieurs réunions du groupe. Chaque
çaise de médecine d’urgences (SFMU), la Société de réa‑ recommandation a alors été évaluée par chacun des experts
nimation de langue française (SRLF), la Société française et chacun des membres du comité d’organisation et soumise
d’anesthésie et réanimation (SFAR) et la Société française à leurs cotations individuelles à l’aide d’une échelle allant de
de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (SFCTCV). Ces 1 (désaccord complet) à 9 (accord complet). Deux patients
recommandations ont fait l’objet d’une publication prin‑ ont également participé aux cotations et discussions collé‑
ceps dans la Revue des maladies respiratoires [15]. Elles giales comme recommandé par la méthodologie GRADE.
concernent exclusivement les patients atteints de PSP de La cotation collective a été établie selon une méthodologie
15 ans et plus, excluant les pneumothorax spontanés secon‑ GRADE grid. Pour valider une recommandation sur un
daires ou les pneumothorax non spontanés (traumatiques, critère, au moins 50 % des experts devaient exprimer un
iatrogènes, etc.). accord et moins de 20 % un désaccord. Pour qu’un accord
soit fort, au moins 70 % des participants devaient exprimer
un accord. En l’absence d’accord fort, les recommanda‑
Méthode tions ont été reformulées et, de nouveau, soumises à cota‑
tion dans l’objectif d’aboutir à un consensus. Seuls les avis
Ces recommandations sont le résultat du travail d’un groupe d’experts ayant obtenu un accord fort ont été retenus. Toutes
d’experts réuni par la SPLF en collaboration avec différentes les recommandations de ce document ont obtenu un accord
autres sociétés savantes impliquées dans la prise en charge fort. Ainsi, chaque recommandation produite est assortie de
des patients atteints de PSP : SFMU, SRLF, SFCTCV et sa force (forte/conditionnelle) et du niveau de preuve à l’ap‑
SFAR. Dans un premier temps, le comité́ d’organisation a pui. Outre le niveau de preuve, la force d’une recommanda‑
défini les questions à traiter. Il a ensuite désigné́ les experts tion prend en compte l’importance clinique accordée par les
en charge de chacune d’entre elles. À chaque fois que cela membres du groupe aux critères d’évaluation des effets de
était applicable, les questions ont été́ formulées selon un for‑ l’intervention considérée.
mat PICO (Patients/Population, Intervention, Comparaison,
Outcomes) après une première réunion du groupe d’experts.
Les recherches bibliographiques ont été réalisées selon les Synthèse des résultats
équations définies à partir des questions PICO et autres for‑
mats. Les auteurs ont ensuite sélectionné les articles perti‑ 1. Définition du pneumothorax spontané primaire
nents. Seule la base de données PubMed a été utilisée, en
ne sélectionnant que les articles en français ou en anglais. Les consensus internationaux [2,4,16] définissent le pneu‑
La littérature était analysée du 26 mai au 17 juillet 2020, les mothorax spontané (PS) comme un épanchement gazeux
équations utilisées figurent en Annexe A. Les publications dans la cavité pleurale, survenant dans un contexte non
traumatique (à la différence des pneumothorax traumatiques comme un facteur de risque significatif de survenue de PS
ou iatrogènes). Le caractère primaire (PSP) est défini par [36]. Cependant, des travaux récents [37,38] ont noté que
un PS qui est diagnostiqué chez un patient sans pathologie la consommation de tabac et de cannabis chez des patients
respiratoire sous‑jacente connue, à la différence des pneu‑ atteints de PS était significativement liée à des lésions d’em‑
mothorax spontanés secondaires (PSS). Ces définitions sont physème radiologique, posant la question du caractère « pri‑
celles utilisées dans les différents travaux de la littérature maire » ou bien secondaire de ces PS. Certains facteurs de
quel que soit le type d’étude (séries rétrospectives, études risque météorologiques ont été évoqués, comme la survenue
prospectives, interventionnelles ou non, méta‑analyses) et de grand écarts de pression atmosphérique [39–43] ou une
le type d’intervention testée (surveillance seule, traitement pression atmosphérique élevée [43], la survenue de périodes
ambulatoire, drainage percutané, exsufflation, ou traitement de grande chaleur [45] et une baisse de l’humidité relative
chirurgical). [44]. Ces données n’ont pas été retrouvées dans le travail
Les études épidémiologiques concernant les PS sont britannique de Gupta et al. [18].
anciennes, et les données existantes concernant les PS pro‑ Les signes cliniques du PSP sont ceux d’un épanchement
viennent d’Europe et d’Amérique du Nord. Le plus souvent, pleural gazeux tels que décrits par Laënnec en 1819 [46] :
elles ne différencient pas PSP et PSS. Au‑delà des chiffres ils sont inconstants et peu spécifiques (douleur thoracique,
bruts, 22,7 cas pour 100 000 habitants [17], l’incidence tympanisme à la percussion, abolition des vibrations vocales
est plus élevée chez les hommes, avec un ratio entre 1/2 à la palpation et du murmure vésiculaire à l’auscultation) et
à 1/6 [17–24]. Ainsi, l’incidence des PS a été évaluée par doivent faire pratiquer un examen d’imagerie confirmant
des études épidémiologiques exhaustives [22,24], avec des le diagnostic. Il est fondamental d’identifier précocement
minimales et maximales à 7,4 et 24/100 000 habitants par les signes de détresse respiratoire aiguë correspondant à
an chez les hommes ; et 1,2–6/100 000 habitants par an chez des signes de sévérité afin de guider au mieux la prise en
les femmes ; les taux d’hospitalisations rapportées sont de charge. Ces derniers éléments sont détaillés dans les cha‑
l’ordre de 16,7/100 000 pour les hommes ; 5,8/100 000 pour pitres suivants
les femmes [18]. La définition de la résolution du PSP (succès de prise en
La mortalité du PS est réputée extrêmement faible : charge) correspond au recollement complet ou presque com‑
1,26 décès par million et par an chez les hommes, et plet du poumon initialement décollé. En cas de patient drainé,
0,62 décès par million et par an chez les femmes, princi‑ la résolution du PSP permet d’envisager le retrait du drain.
palement en cas de PSS [18]. Cela en fait une pathologie
très fréquente, mais le plus souvent bénigne. Cependant, il 2. Diagnostic du PSP et évaluation initiale
existe des formes particulières qui peuvent mettre en jeu le
pronostic vital (cf. chapitres dédiés : signes de gravité, cas Les modalités diagnostiques sont résumées sur la figure 1.
particuliers).
2.1. Abondance du pneumothorax
Les autres caractéristiques démographiques proviennent
de la littérature observationnelle, puisque les études rando‑ Définir l’abondance d’un PSP est un enjeu crucial, car la
misées sélectionnent par essence les participants selon des prise en charge thérapeutique d’un PSP de faible abondance
critères précis, notamment d’âge minimal. Par exemple, diffère de celle d’un PSP de grande abondance. Par ailleurs,
dans les études récentes d’Hallifax et al., l’âge minimal était l’abondance d’un pneumothorax n’est pas strictement cor‑
de 16 ans [9], et dans celle de Brown et al., de 14 ans [8]. rélée aux signes cliniques de pneumothorax. Les définitions
Ainsi, l’âge de survenue des PSP est habituellement rap‑ du pneumothorax de grande taille varient en fonction des
porté entre 22,7 et 35 ans [11–14,17,25–30]. Cependant, différentes sociétés savantes et publications (Annexe B)
il faut noter que, si les auteurs de ces études ne rapportent [47] :
pas d’âge minimal d’inclusion, aucune ne mentionne spé‑ ●● pour le Collège des enseignants de pneumologie (CEP)
cifiquement le recrutement d’enfants. Les patients atteints [6] : décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire,
de PSP sont réputés grands et minces : les séries de la lit‑ d’une largeur supérieure ou égale à 2 cm au niveau du
térature rapportent des indices de masse corporelle peu hile ;
élevés, entre 19,1 et 22,1 kg/m2 [8,11–13,25,26,31–34], ●● pour la Belgian Society of Pulmonology (BSP) [3] et la
et des tailles moyennes relativement élevées, entre 176 cm Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery
et 182 cm [8,28,33,34]. Le tabagisme est un des facteurs (SEPAR) [1] : décollement pleural sur toute la hauteur de
de risque environnementaux majeur de PS rapporté dans la la paroi thoracique latérale ;
littérature. Il augmente le risque relatif de survenue d’un PS ●● pour la British Thoracic Society (BTS) [4] : présence
d’un facteur 9 pour les femmes et 22 pour les hommes [24]. d’une ligne visible à plus de 2 cm entre le poumon et la
De même, la consommation de cannabis a été rapportée paroi thoracique ;
Fig. 1 Algorithme de prise en charge des PSP
●● pour l’American College of Chest Physicians (ACCP) la RT, car il permet de visualiser la cavité pleurale en trois
[2] : supérieure à 3 cm de distance interpleurale à l’apex. dimensions et de le comparer à la RT qui ne la visualise
La quantification du pneumothorax par scanner thora‑ qu’en deux dimensions. Mais le coût, le temps et l’irradia‑
cique se fait par des algorithmes de quantification volu‑ tion n’en font pas un examen de première intention.
métrique qui peuvent être automatiques, avec une bonne Les méthodes de quantification de la RT sont multiples.
précision [48]. Cette quantification prend en compte les La méthode de Rhea et al. est plus précise dans l’estimation
trois dimensions de la cavité pleurale et ainsi permet une des petits pneumothorax, mais sous‑estime les pneumo
meilleure approximation du volume du pneumothorax. thorax de grande abondance [49]. La méthode Collins
semble plus précise, principalement dans l’évaluation des
Le groupe suggère de considérer qu’un PSP est de pneumothorax de grande abondance [5]. L’index de Light
grande abondance lorsqu’il existe un décollement sur semble moins précis et par ailleurs, il n’est pas corrélé à la
toute la hauteur de la ligne axillaire, d’une largeur méthode de Collins [50].
≥ 2 cm au niveau du hile. (Recommandation condi‑ Le scanner thoracique est supérieur à la RT pour le dia‑
tionnelle, niveau de preuve faible) gnostic de pneumothorax en cas de doute diagnostique afin
d’éliminer les diagnostics différentiels. Néanmoins, il est
2.2. Imagerie diagnostique plus cher, moins accessible et plus irradiant. La sensibilité
du scanner thoracique dans la détection des petits pneumo‑
2.2.1. Dans l’objectif de déterminer l’abondance thorax est meilleure. Cette sensibilité a été principalement
ou de préciser un diagnostic différentiel d’un PSP, évaluée dans le cadre des pneumothorax traumatiques et
le scanner thoracique est‑il supérieur à la radiographie non en cas de PS. Le scanner thoracique est également utile
thoracique ? afin de dépister des étiologies de pneumothorax secondaires
Le scanner thoracique est supérieur à la radiographie thora‑ [51]. Ruppert et al. retrouvent 28 % de RT anormale en
cique (RT) pour évaluer l’abondance d’un pneumothorax. cas de PS, alors que le scanner thoracique met en évidence
La précision de la quantification de l’abondance d’un 81 % d’anomalies [52]. Le diagnostic non visualisé en RT
pneumothorax est meilleure par scanner thoracique que par est principalement l’emphysème, mais la concordance reste
faible également pour les diagnostics de syndrome intersti‑ est élevée. Chez les patients de soins intensifs, sous venti‑
tiel, syndrome alvéolaire et reste modérée pour la mise en lation mécanique, en postchirurgie, après gestes invasifs et
évidence de masses/nodules. Dans les années qui viennent, principalement dans les suites de traumatismes thoraciques
il est possible que le scanner thoracique ultrabasse dose [55–62], la sensibilité du diagnostic de pneumothorax par
vienne supplanter la RT comme examen de première inten‑ échographie thoracique est supérieure à la RT. Cependant,
tion, notamment aux urgences. La recommandation ci‑après la spécificité de la RT reste tout de même plus importante
sera probablement à modifier alors. que celle de l’échographie thoracique. La sensibilité de
l’échographie varie de 86 à 100 % selon les études pour le
Le groupe propose que bien que le scanner thoracique diagnostic de pneumothorax contre des sensibilités de 28 à
soit supérieur à la radiographie thoracique pour le 87,5 % pour la RT [63]. Par ailleurs, la spécificité de la RT
diagnostic positif du PSP, l’évaluation de son abon‑ est de 100 % et varie entre 97 et 100 % pour l’échographie.
dance et l’élimination d’un diagnostic différentiel ; son De plus, l’utilisation d’une sonde linéaire augmente la sen‑
coût, son irradiation et son accessibilité n’en font pas sibilité par rapport à une sonde convexe [64].
un examen de première intention. (Avis d’experts). Le Les données de la littérature sont insuffisantes pour ce qui
groupe propose de réaliser une radiographie thora‑ concerne les PSP pour conclure sur la supériorité d’un des
cique de face en inspiration, sans cliché en expiration, deux examens. Ainsi, à l’heure actuelle, en routine, la place
en cas de suspicion de PSP pour établir son diagnostic de l’échographie thoracique n’est pas bien définie dans la
et évaluer son abondance. (Avis d’experts) prise en charge des PSP sans signe de sévérité. Cependant,
du fait de sa bonne sensibilité et de la rapidité d’accessibilité
2.2.2. La réalisation d’un scanner thoracique à l’échographe en cas d’extrême urgence clinique, l’écho‑
pour le diagnostic positif d’un pneumothorax graphie thoracique peut se discuter en tant qu’alternative
est‑elle supérieure à la RT ? par des équipes expérimentées en échographie thoracique.
Le scanner thoracique est une alternative à la RT pour le Le diagnostic échographique est dépendant de l’expé‑
diagnostic de pneumothorax en l’absence de signe de sévé‑ rience du praticien mais aussi de la pathologie pulmonaire
rité, en cas de doute diagnostique. En raison de l’irradiation sous‑jacente [56]. Celui‑ci se fait sur l’étude du glissement
de l’examen, de son coût et de son accessibilité, celui‑ci pleural, des lignes B, du point poumon et du pouls pulmo‑
n’est pas nécessaire en cas de certitude du diagnostic sur la naire [65]. En cas de diagnostic de pneumothorax à l’écho‑
RT. L’intérêt réside dans la détection de petits pneumotho‑ graphie, il semble prudent de réaliser une RT afin de préciser
rax, en cas de doute diagnostique. La sensibilité du scanner l’abondance du pneumothorax et de détecter d’éventuelles
thoracique dans la détection des petits pneumothorax est pathologies thoraciques sous‑jacentes.
meilleure. Cette plus grande sensibilité a été principalement
évaluée et mise en évidence dans le cadre des pneumotho‑ Le groupe suggère de ne pas se fonder uniquement
rax traumatiques et iatrogènes [53,54]. En cas de réalisation sur l’échographie thoracique pour le diagnostic de
d’un scanner thoracique, des protocoles d’imagerie à faible PSP en l’absence de signe de sévérité. (Recommanda‑
irradiation peuvent alors être réalisés. Chez les patients pré‑ tion conditionnelle, niveau de preuve faible)
sentant des signes cliniques de sévérité, en raison du coût,
de l’irradiation et des difficultés de mobilisation/transport 2.3. Dans l’objectif de déterminer l’abondance
d’un patient instable, le recours à un tel examen pour poser ou de préciser un diagnostic différentiel d’un PSP,
le diagnostic de PSP ne se justifie qu’après l’évaluation de l’échographie thoracique est‑elle supérieure à la RT
la balance bénéfice/risque de transporter un tel patient. ou au scanner thoracique ?
Les données de la littérature ne permettent pas de conclure
Le groupe recommande de réaliser un scanner thora‑ sur la place de l’échographie thoracique comme alterna‑
cique à faible irradiation en cas de doute diagnostique tive à la RT pour évaluer l’abondance d’un pneumothorax.
persistant malgré les investigations déjà entreprises. Volpicelli et al. ont évalué la place de l’échographie dans
(Recommandation forte, niveau de preuve faible) la quantification du pneumothorax [65]. La projection du
« point poumon » est utilisée pour définir l’existence d’un
2.2.3. La réalisation d’une échographie thoracique pneumothorax de faible ou grande abondance [66]. Au‑delà
pour le diagnostic positif de PSP est‑elle supérieure à la RT ? d’une projection au niveau de la ligne médiane axillaire ou
L’échographie thoracique n’est pas supérieure à la RT dans plus postérieure, le pneumothorax est considéré comme de
le diagnostic de PSP. Sa plus‑value actuelle est dans la prise grande abondance en échographie [67]. La corrélation est
en charge des traumatisés thoraciques ou dans les suites d’un faible avec les différentes définitions des pneumothorax
geste à risque de pneumothorax, quand la probabilité prétest de grande abondance en radiologie thoracique [1–4]. Un
« point poumon antérieur » à la ligne médioaxillaire a une ont été effectuées [76]. Au final, 33 pneumothorax rési‑
valeur prédictive de 78,1 % pour un pneumothorax inférieur duels ont été diagnostiqués, tous ont été vus en échographie
ou égal à 10 %, un « point poumon » sur la ligne médioaxil‑ (100 %) alors que la RT n’en avait détecté que 20 (61 %). De
laire a une valeur prédictive entre 88,5 et 97,5 % pour un plus, la performance des opérateurs juniors était équivalente
pneumothorax entre 11 et 30 %, et un « point poumon » aux opérateurs expérimentés, après deux heures de forma‑
postérieur à la ligne médioaxillaire a une valeur prédictive tion spécifique. Les auteurs concluaient à la supériorité de
de 50 % pour un pneumothorax supérieur ou égal à 30 %. l’échographie sur la RT pour le suivi des pneumothorax.
Le groupe propose de ne pas se fonder uniquement Le groupe suggère de réaliser une échographie tho‑
sur l’échographie thoracique pour évaluer l’abon‑ racique pour le diagnostic de pneumothorax résiduel
dance d’un PSP. (Avis d’experts). Il n’existe aucune chez des patients drainés pour un pneumothorax. Dans
donnée dans la littérature pour conclure sur l’intérêt les équipes non formées ou avec accès difficile à l’écho‑
de l’échographie thoracique pour éliminer les diag graphie, la RT peut être une alternative. (Recomman‑
nostics différentiels de PSP. dation conditionnelle, niveau de preuve modéré)
2.4. La réalisation d’une échographie thoracique pour le suivi 3. Prise en charge thérapeutique des PSP
après drainage d’un PSP est‑elle supérieure à la RT ?
Les modalités thérapeutiques sont résumées dans la figure 1.
Il n’y a pas de recommandation standardisée sur la fréquence
et le nombre de RT à faire pour le suivi d’un pneumothorax. 3.1. Patient avec signe(s) de sévérité immédiate
Il est habituel de faire une RT de contrôle après la pose
du drain pour vérifier sa position. Benton et Benfield ont 3.1.1. Définition clinique
montré qu’il y avait moins d’échecs de drainage si le drain La survenue d’une détresse respiratoire ou d’une défail‑
était en position apicale [68]. Cependant, si le drain est dans lance hémodynamique en cas de PSP est un événement rare
une autre position, cela ne justifie pas de drainer à nouveau [77,78]. Dans la majorité des cas de PSP, la tolérance clinique
le patient ou de changer de drain. Le drainage est laissé en est bonne et permet de discuter la stratégie thérapeutique à
place jusqu’à ce que l’expansion pulmonaire soit complète envisager, en fonction du type de PSP (siège, importance,
et que le bullage ait cessé, ce qui justifie a priori de répéter premier épisode ou récidive, complication) [29–79].
les RT tant que l’expansion pulmonaire n’est pas obtenue.
Après une épreuve de clampage ou de mise au bocal (écou‑ Le groupe recommande de considérer un pneumo
lement libre), la RT est répétée six à huit heures après le thorax comme suffocant lorsqu’il est responsable
début de l’épreuve [69]. d’une détresse respiratoire ou d’une défaillance
L’échographie thoracique permet de diagnostiquer faci‑ hémodynamique. (Recommandation forte, niveau
lement le pneumothorax, en retrouvant la disparition des preuve de preuve faible)
signes de mouvement de la ligne pleuropulmonaire (signe
du glissement en mode B, pouls pulmonaire, signe du rivage 3.1.2. Extrême urgence = exsufflation
en mode M), l’absence de lignes B et surtout le « point pou‑
La survenue d’un pneumothorax suffocant avec retentisse‑
mon », signe pathognomonique du pneumothorax [70].
ment clinique correspond à la présence d’une tamponnade
Elle permet de déterminer l’extension du pneumothorax
gazeuse [78]. Un geste de décompression thoracique immé‑
et son évolution en suivant la position du point poumon.
diat en urgence, au lit du patient après imagerie thoracique,
La position du point poumon est corrélée à l’abondance du
permet de lever rapidement la compression [77,79]. Une
pneumothorax [71]. L’échographie thoracique est plus sen‑
fois l’instabilité respiratoire ou hémodynamique corrigée, la
sible que la RT dans le diagnostic du pneumothorax, en par‑
stratégie thérapeutique ultérieure sera discutée.
ticulier lors des pneumothorax traumatiques ou iatrogènes
[56,72–74]. Karagoz et al. ont comparé l’échographie et la
Le groupe recommande qu’en cas de PSP confirmé et
RT dans le suivi de 62 patients drainés pour un PS [75].
suffocant, la décompression thoracique soit réalisée en
Il n’y avait pas de différence de sensibilité entre radiogra‑
urgence, par voie antérieure (ligne médioclaviculaire,
phie et échographie avec une sensibilité de l’échographie de
deuxième espace intercostal) ou axillaire (ligne axillaire
95,6 % et une spécificité de 100 %. Les auteurs concluaient
moyenne, quatrième espace intercostal), au moyen d’un
que l’échographie pouvait être utilisée à la place de la radio‑
matériel dédié (kit de thoracentèse) ou de tout autre
graphie dans le suivi des PS drainés. Galbois et al. ont com‑
dispositif d’exsufflation à disposition de l’opérateur.
paré échographie et RT dans le suivi de 44 patients avec
(Recommandation forte, niveau de preuve faible)
pneumothorax drainés, 162 radiographies et échographies
3.2. Patient sans signe de sévérité immédiate le recours à un drainage thoracique) était compris entre 15
Ce chapitre recouvre la prise en charge des patients atteints et 21 % [8,80]. Cependant, de nombreux biais en limitent la
de PSP de grande et de faible abondance, en hospitalisation portée. Tout d’abord, le nombre des patients perdus de vue
ou en ambulatoire. fragilise les résultats : dans les analyses de sensibilité, si
imputation d’échec à tous les perdus de vue, la différence de
3.2.1 PSP de grande abondance et/ou symptomatique succès à huit semaines dépasse la borne de non‑infériorité
sans signe de sévérité immédiate et l’étude est alors négative ; dans ce cas, la prise en charge
Dans la quasi‑totalité des études internationales, les PSP conservatrice est moins efficace que le drainage en hospi‑
de grande abondance sont mélangés avec les PSP sympto‑ talisation. De plus, il semble exister un biais d’inclusion,
matiques. Le caractère symptomatique du PSP est princi‑ puisque seuls 316 des 2 637 patients présélectionnés ont été
palement la dyspnée chez des patients qui relevaient d’une inclus. Enfin, la typologie des patients inclus semble parti‑
intervention pour retirer l’air pleural. Nous avons donc culière, puisque la durée d’évolution des PSP était de l’ordre
repris cette classification mais, pour faciliter la lecture, nous de 40 heures, et les patients étaient très peu symptomatiques
proposons de n’indiquer dans les recommandations que (échelle visuelle analogique [EVA] de dyspnée médiane à 1,
« PSP de grande abondance » équivalent à « PSP de grande et EVA de douleur initiale de l’ordre de 2 sur une échelle de
abondance ou symptomatique ». Nous avons comparé deux 10). L’ensemble de ces limites rend les résultats de ce travail
à deux les quatre modalités de prise en charge des patients discutables et possiblement difficilement généralisables.
atteints de PSP de grande abondance [2,4,16] : Des études supplémentaires sont nécessaires pour vérifier la
●● traitement conservateur : aucune intervention, « absten‑
sécurité et mieux définir le profil des patients qui pourraient
tion thérapeutique » et surveillance ; bénéficier d’un traitement conservateur.
●● traitement chirurgical ; traitement par exsufflation ; trai‑
tement par drainage thoracique. Le groupe recommande d’évacuer l’air pleural chez
les patients avec PSP de grande abondance et sans
3.2.1.1 Le traitement par drainage thoracique
signe de sévérité immédiate. (Recommandation forte,
est‑il supérieur au traitement conservateur ?
niveau de preuve modéré)
Il n’existe qu’une seule étude de fort niveau de preuve
évaluant le traitement conservateur chez les patients avec 3.2.1.2. Le drainage thoracique est‑il supérieur
PSP de grande abondance [8]. Le traitement conservateur à l’exsufflation ?
est alors l’absence de geste pleural. Cette étude randomisée L’exsufflation à l’aiguille nécessite un abord pleural transi‑
multicentrique en ouvert a inclus 316 patients de 14 à 50 ans, toire court. La durée de l’exsufflation n’est pas standardisée
154 dans le bras « drainage et hospitalisation », 162 dans dans la littérature. Elle est réalisée jusqu’à arrêt du bullage,
le bras « traitement conservateur ». Au cours d’un premier [26,81,82] ; ou jusqu’à ce que l’aspiration soit impossible
épisode de PSP de grande abondance, unilatéral, sans signe [25,31–35,83] ; ou jusqu’à aspiration d’un volume fixé
de sévérité immédiate, la prise en charge conservatrice était [33,35,84], ou pendant une durée maximale [26,32,81]. Si
non inférieure à la prise en charge standard par drainage l’exsufflation n’est pas suffisante, les études proposent soit
et hospitalisation sur leur critère de jugement principal : de tenter une deuxième exsufflation [32,81,85] (voire une
la résolution radiographique à huit semaines [8]. Le délai troisième exsufflation [26]), soit de passer au drainage tho‑
de résolution était significativement plus court lorsqu’un racique directement [25,26,34,82,86]. Les sociétés savantes
drainage thoracique était réalisé d’emblée [8]. Le risque internationales ne recommandent pas de répéter le geste en
de récidive homolatérale à un an était moindre dans le bras cas de non‑réexpansion complète lors de la première exsuf‑
conservateur : 8,8 versus 16,8 % dans le bras standard [8,29]. flation [4,16]. L’échec de l’exsufflation est défini lorsqu’une
Ces données sont néanmoins à prendre avec précaution car tentative d’exsufflation (quelle que soit son ordre) est suivie
largement inférieures à ce qui est classiquement décrit en d’un drainage thoracique [25,26,32,34,81,82,85,86].
termes de rechute à un an, y compris dans le bras « drainage Chez les patients avec PSP de grande abondance et
et hospitalisation », 29 % dans la méta‑analyse de Walker sans signe de sévérité immédiate, le drainage thoracique
et al., qui incluait plus de 13 000 patients avec PSP [10]. standard présente un taux de succès immédiat plus élevé
Une stratégie conservatrice permettait également un nombre (poumon recollé ou quasi recollé à la paroi) comparé à
de procédures (pleurales percutanées, recours à la chirur‑ la prise en charge par exsufflation [33,81,83,87–89]. En
gie, imageries) moindre, une durée de séjour hospitalière revanche, les taux de succès plus tardifs, notamment au
moindre, une survenue d’effets indésirables (EI) moindre septième jour ou plus, semblent similaires entre drainage
(aucun effet indésirable lié à la stratégie dans Brown et al. thoracique et exsufflation [31,32,83,88]. Dans les études, le
[8]), un nombre de jours d’arrêt de travail moindre [8]. taux de succès immédiat de l’exsufflation (suivant la réa‑
Le taux d’échec de cette stratégie conservatrice (définie par lisation de 1 à 3 procédures) serait globalement de 51 %
[26,31–33,35,81–90]. Dans les études, le taux de succès mois) n’étaient pas différents entre la prise en charge par
immédiat du drainage thoracique serait globalement de exsufflation et la prise en charge par drainage thoracique
l’ordre de 68 % [31–33,81,83–85,87–90]. Chez les patients standard, avec des taux respectivement à 18,6 et 18,9 %
avec PSP de grande abondance et sans signe de sévérité [31,32,35,81,83,87,88,90]. À la lecture de cet argumentaire,
immédiate, l’exsufflation diminue la durée d’hospitalisation l’exsufflation pourrait paraître supérieure au drainage tho‑
comparée à la prise en charge par drainage thoracique stan‑ racique, mais du fait de la possibilité d’une prise en charge
dard (c’est‑à‑dire en hospitalisation) : 3,3 versus 5,1 jours ambulatoire par mini‑drain thoracique et valve unidirection‑
[27,31–33,35,81,83,84,87–89]. Chez les patients avec PSP nelle (cf. chapitre ci‑après sur prise en charge ambulatoire),
de grande abondance et sans signe de sévérité immédiate, nous avons conservé en première ligne ces deux modalités
l’exsufflation permettait de diminuer la durée de drainage de prise en charge médicale du PSP de grande abondance.
par rapport à la prise en charge par drainage thoracique stan‑
3.2.1.3 Le drainage thoracique est‑il supérieur à la chirurgie ?
dard dans une étude contrôlée randomisée (2,0 versus 6,0
jours, p < 0,05) [84]. Il faut avant tout se souvenir que 70 % des patients pré‑
Concernant le risque de complication, il n’est que rare‑ sentant un premier épisode de PSP ne récidiveront jamais ;
ment mentionné et principalement dans les études les plus opérer tous les patients dès le premier épisode de PSP
récentes. Chez les patients avec PSP de grande abondance et semble donc trop invasif [11]. Cependant, plusieurs travaux
sans signe de sévérité immédiate, le risque de complication d’équipes chirurgicales ont comparé une stratégie de prise
était plus faible lors du traitement par exsufflation en com‑ en charge chirurgicale (symphyse pleurale et exérèse de
paraison du drainage thoracique [32,33,88]. Une seule étude blebs) précoce (après drainage thoracique ou exsufflation)
retrouvait un taux de complications similaire entre exsuffla‑ à une stratégie conventionnelle de drainage thoracique au
tion et drainage thoracique [85]. cours d’un premier épisode de PSP de grande abondance.
Chez les patients avec PSP de grande abondance et sans Un essai randomisé comparant ces deux stratégies chez
signe de sévérité immédiate, l’exsufflation était moins 181 patients a mis en évidence une diminution significative
douloureuse comparée à la prise en charge par drainage du risque de récidive à un an chez les patients traités chirur‑
thoracique standard dans deux études [32,88], et la consom‑ gicalement (13 versus 34 %, p = 0,0012) [92], en accord avec
mation d’antalgiques était significativement plus élevée plusieurs autres études de plus faible ampleur et de moindre
chez les patients traités par drainage thoracique [32]. Deux qualité méthodologique [93–97]. La stratégie de prise en
autres études plus anciennes ne rapportaient pas de diffé‑ charge chirurgicale précoce semble associée à une durée
rence significative de douleur entre ces deux techniques d’hospitalisation significativement plus courte comparati‑
[81,85]. Chez les patients avec PSP de grande abondance et vement à une stratégie conventionnelle de drainage pleural
sans signe de sévérité immédiate, la satisfaction de la prise [92,93,95–97]. L’unique étude ayant comparé la répercus‑
en charge (par EVA, plus score élevé, plus patient satisfait) sion des deux stratégies en termes de douleur n’a pas mis
n’était pas différente entre exsufflation et drainage thora‑ en évidence de différence significative de consommation
cique dans la seule étude qui a analysé ce critère de juge‑ d’analgésiques entre une stratégie de chirurgie précoce par
ment [85]. Chez les patients avec PSP de grande abondance thoracoscopie (VATS) comparée à un drainage thoracique
et sans signe de sévérité immédiate, le taux de recours à la conventionnel, mais les drains utilisés dans le groupe drai‑
chirurgie n’était pas différent entre la prise en charge par nage thoracique étaient de gros calibre (> 24 Fr) [97]. Au
exsufflation et la prise en charge par drainage thoracique final, concernant la douleur, on ne peut donc pas réellement
standard [84,85]. Une seule étude ancienne (1994) et au conclure sur la non‑infériorité de la prise en charge chirurgi‑
niveau de preuve faible rapportait un recours à la chirurgie cale comparée à la prise en charge par drainage thoracique,
de pleurectomie plus fréquent chez les patients randomisés puisque la grande majorité des équipes utilise désormais des
dans le bras drainage thoracique en comparaison des patients drains de petits calibres (≤ 14 Fr). Les coûts liés aux deux
traités par exsufflation [35]. En ce qui concerne les coûts, ce stratégies semblent moindres pour la stratégie chirurgicale
sujet n’a pas été analysé dans les études, la Cochrane Data‑ comparée à la stratégie conventionnelle de drainage thora‑
base de 2017 estimait donc ne pas pouvoir conclure [91]. cique [95,96]. Chez les patients ayant un premier épisode
Néanmoins, l’exsufflation permettant une diminution de de PSP de grande abondance, une stratégie chirurgicale
durée d’hospitalisation comparativement au drainage thora‑ de symphyse pleurale semble associée à un moindre taux
cique (actuellement majoritairement en hospitalisation), on de récidive, une durée plus courte d’hospitalisation et un
peut supposer que le coût d’une telle prise en charge serait moindre coût financier. Cependant, l’absence quasi sys‑
moindre. Des études médicoéconomiques dédiées seront tématique de l’évaluation de la douleur, le faible nombre
nécessaires pour confirmer cela. Chez les patients avec PSP d’études, ainsi que leur qualité méthodologique discutable
de grande abondance et sans signe de sévérité immédiate, ne permettent pas de recommander la stratégie chirurgicale
les taux de rechute à un an (et pour certaines études à trois précoce en première intention.
augmenterait potentiellement le risque de complication com‑

Le groupe recommande de recourir en première
parée à la prise en charge en hospitalisation dans une seule
intention soit à l’exsufflation, soit au drainage thora‑
étude randomisée contrôlée récente [9]. Cependant, le design
cique chez les patients avec PSP de grande abondance
de cette étude prospective peut expliquer une grande partie
et sans signe de sévérité immédiate afin d’évacuer
des complications sévères : en effet, les EI et EI graves (EIG)
l’air pleural. La chirurgie n’est pas un traitement
étaient définis par la nécessité d’hospitalisation, ce qui de fait
de première intention hors situations particulières
ne pouvait concerner que les patients du bras ambulatoire.
(cf. chapitre chirurgie). (Recommandation forte,
En revanche, dans les autres études observationnelles [12–
niveau de preuve modéré)
14,98], il n’est pas décrit d’EIG, seulement des complications
3.2.1.4. La prise en charge ambulatoire est‑elle supérieure mineures (principalement cathéter coudé ou déplacé), dont la
à l’hospitalisation ? prévalence varie de 1,5 [14] à 22,6 % [98]. Chez les patients
avec PSP de grande abondance et sans signe de sévérité
La prise en charge ambulatoire des PSP de grande abon‑ immédiate, la prise en charge ambulatoire (hors traitement
dance sans signe de sévérité immédiate peut être réali‑ conservateur) entraîne le même taux de rechute à un an com‑
sée selon trois modalités, la chirurgie n’étant pas retenue parée à la prise en charge en hospitalisation [9,12–14,98]. Le
comme une option dans ce cas : taux de rechute à un an varie de 12 [12] à 33,1 % [13]. Chez
●● traitement conservateur : aucune intervention, « absten‑
les patients avec PSP de grande abondance et sans signe de
tion thérapeutique » et surveillance ; sévérité immédiate, la prise en charge ambulatoire s’accom‑
●● traitement par exsufflation ;
pagne probablement d’un moindre coût global de santé.
●● traitement par drainage et valve unidirectionnelle.
Seules des preuves indirectes sont disponibles [12–14].
Le traitement conservateur a été abordé ci‑avant (cf.
3.2.1), et cette modalité de prise en charge ambulatoire n’est Le groupe recommande de privilégier la prise en
pas recommandée. Il n’existe pas d’étude à haut niveau de charge ambulatoire chez les patients avec PSP de
preuve qui compare directement la prise en charge ambu‑ grande abondance et sans signe de sévérité immédiate.
latoire par exsufflation versus drainage par mini‑drain et (Recommandation forte, niveau de preuve modéré)
valve unidirectionnelle. Néanmoins, au moins une étude de Le groupe recommande une prise en charge ambu
la sorte est en cours (PNEUM‑AMBU, NCT03691480). latoire reposant sur l’exsufflation ou sur la pose d’un
Chez les patients avec PSP de grande abondance et sans mini‑drain thoracique et valve unidirectionnelle, si les
signe de sévérité immédiate, traités par exsufflation ou critères suivants sont réunis :
●● le patient est stable après évacuation de l’air intra‑
drainage thoracique et valve unidirectionnelle, la prise en
charge ambulatoire exclusive (sans aucune hospitalisation) pleural ;
●● et il existe une organisation préalable dédiée à cette
est possible chez quatre patients sur cinq [9,13,15]. Dans
les études sur l’exsufflation, le taux de succès immédiat prise en charge ambulatoire ;
●● et une consultation avec échographie ou RT à 24–
de l’exsufflation (suivant la réalisation d’une à trois procé‑
dures) serait globalement de 51 % (IC 95 % : [40,0 ; 62,9]) 72 heures est programmée afin de suivre l’évolution.
[26,31–33,35,81–90]. Chez les patients avec PSP de grande (Recommandation forte, niveau de preuve faible)
abondance et sans signe de sévérité immédiate, la prise en Le groupe propose que la prise en charge ambulatoire
charge ambulatoire diminue la durée d’hospitalisation com‑ des PSP ne soit réalisable que si toutes les conditions
parée à la prise en charge en hospitalisation. Cela a été mon‑ suivantes sont réunies :
●● la conduite à tenir en cas de problème 24 heures/24
tré avec une étude récente comparant un système particulier
de drainage avec valve unidirectionnelle intégrée versus et 7 jours/7, avec les numéros de téléphone ad hoc,
une prise en charge standard, dont une majorité d’exsuffla‑ dont l’appel au Samu‑Centre 15 (remise d’un docu‑
tion (68 % des patients du bras témoin) [9]. La majorité des ment écrit standardisé) [exemples en annexes] ;
●● la vérification que le patient a bien compris les
autres publications a plutôt comparé l’exsufflation en ambu‑
latoire au drainage avec surveillance en milieu hospitalier recommandations en cas de problèmes ;
●● le patient ne doit pas être seul dans les 24–48 pre‑
[27,31–33,35,81,83,85,87,90]. Les séries de prise en charge
ambulatoire suggèrent également une diminution de la durée mières heures suivant son retour à domicile ;
●● le patient doit pouvoir rejoindre un centre médical
d’hospitalisation, mais sans bras témoin [12,14,98]. Aucune
en moins d’une heure, quel que soit le moyen de
étude évaluant spécifiquement une stratégie ambulatoire ne
transport, en cas de dégradation ;
s’est intéressée au recours à la chirurgie au cours du PSP
●● l’heure de sortie importe peu si tous les critères
de grande abondance et sans signe de sévérité immédiate.
ci‑avant sont remplis (c’est‑à‑dire sortie en nuit
Chez les patients avec PSP de grande abondance et sans
profonde possible). [Avis d’experts]
signe de sévérité immédiate, la prise en charge ambulatoire
3.2.2. PSP de faible abondance sans signe de sévérité 3.3. Analgésie du PSP traité médicalement
immédiate
3.3.1. Analgésie lors du geste thoracique
La présence de signes de sévérité associés à un PSP de faible
Il n’existe pas d’étude ayant comparé l’aspiration de l’air
abondance doit amener le clinicien à rechercher un diagnos‑
pleural à l’aiguille ou par l’intermédiaire de la pose d’un
tic associé notamment à un PS secondaire. En effet, un PSP
drain thoracique avec et sans anesthésie locale pour encadrer
de faible abondance ne peut, à lui seul, être à l’origine d’une
le geste. Réaliser de nos jours une telle étude semble peu
détresse respiratoire ou d’une défaillance hémodynamique.
éthique au regard de la balance bénéfice/risque d’une anes‑
Dans la littérature internationale, à notre connaissance, il
thésie locale de la paroi thoracique à la lidocaïne. Si les dou‑
n’existe pas d’étude dédiée aux PSP de faible abondance.
leurs engendrées par la ponction pleurale, la pose d’un drain
Seuls des sous‑groupes ont été décrits avec une prise en
thoracique de petit calibre par technique de Seldinger, ou la
charge uniquement conservatrice [12,89]. Les patients avec
pose d’un drain thoracique de gros calibre nécessitant la dis‑
un PSP de faible abondance et sans signe de mauvaise tolé‑
section de l’espace intercostal ne sont pas de même intensité,
rance ne sont ni drainés ni exsufflés. Le taux de complica‑
les trois procédures sont génératrices de douleurs qui peuvent
tion ou de récidive n’est pas spécifiquement décrit dans les
être totalement prévenues par une anesthésie locale de la
articles. Les signes de mauvaise tolérance à rechercher et
peau, des tissus sous‑cutanés et des muscles intercostaux à
devant guider la prise en charge sont la dyspnée de repos ou
la lidocaïne. Ainsi, comme pour toute procédure invasive,
la douleur ne cédant pas à des antalgiques de palier 1.
c’est‑à‑dire avec effraction cutanée, il semble totalement
licite de recommander une prise en charge analgésique adap‑
Le groupe recommande une prise en charge conser‑ tée comportant au minimum une anesthésie locale réalisée
vatrice (surveillance) chez les patients avec PSP de selon les bonnes pratiques : utiliser une aiguille de petit
faible abondance et sans signe de mauvaise tolérance. calibre pour le derme, tamponner la lidocaïne par du bicarbo‑
(Recommandation forte, niveau de preuve faible) nate et en insistant sur le derme et l’espace sous‑pleural [99].
En ce sens, la majorité des études randomisées ayant comparé
Le groupe recommande une prise en charge conser‑ aspiration et drainage thoracique en traitement du PSP ont
vatrice et ambulatoire en cas de PSP de faible abon‑ utilisé une anesthésie locale avant réalisation du geste dans
dance, si les critères suivants sont réunis : les deux groupes [31–33,83,84]. Les experts se prononcent
●● le patient est stable cliniquement et radiologique‑ donc en faveur de la réalisation systématique d’une anesthé‑
ment à 4 heures ; sie locale à la lidocaïne avant tout geste d’évacuation de l’air
●● et il existe une organisation préalable dédiée à cette pleural, en dehors des très rares cas d’allergie confirmée à la
prise en charge ambulatoire ; molécule. Dans cette indication, il est inutile d’utiliser de la
●● et une consultation avec échographie ou radiogra‑ lidocaïne adrénalinée. Il est rappelé que la dose maximale de
phie thoracique à 24–72 heures est programmée lidocaïne pour une injection au niveau de la paroi thoracique
afin de suivre l’évolution. est de 4 à 5 mg/kg. Cette dose maximale (de l’ordre de 30 ml
(Recommandation forte, niveau de preuve faible) de lidocaïne 10 mg/ml [1 %] pour un patient de 70 kg par
Le groupe propose que la prise en charge ambulatoire exemple) représente des volumes supérieurs à ce qui est le
des PSP ne soit réalisable que si toutes les conditions plus souvent nécessaire dans cette indication. Il peut ainsi être
suivantes sont réunies : préconisé de débuter par une anesthésie locale de 2 mg/kg
●● la conduite à tenir en cas de problème 24 h/24 et de lidocaïne, qui sera suffisante dans la grande majorité des
7 j/7, avec les numéros de téléphone ad hoc, dont cas. Il convient aussi de respecter un trajet de l’aiguille réa‑
l’appel au Samu‑Centre 15 (remise d’un document lisant l’anesthésie locale passant par le bord supérieur de
écrit standardisé) [exemples en annexes] ; la côte inférieure de l’espace intercostal concerné pour évi‑
●● la vérification que le patient a bien compris les ter la ponction des vaisseaux intercostaux, et de s’assurer de
recommandations en cas de problèmes ; l’absence de reflux sanguin dans la seringue lors d’une aspira‑
●● le patient ne doit pas être seul dans les 24–48 pre‑ tion douce avant d’injecter la lidocaïne. Les principaux effets
mières heures suivant son retour à domicile ; secondaires graves sont neurologiques et cardiovasculaires,
●● le patient doit pouvoir rejoindre un centre médi‑ le plus souvent dus à un passage intravasculaire de lidocaïne.
cal en moins de 1 heure, quel que soit le moyen de
transport, en cas de dégradation. Le groupe recommande de procéder à une anesthésie
L’heure de sortie importe peu si tous les critères locale de la paroi thoracique avant d’évacuer l’air pleu‑
ci‑avant sont remplis (c’est‑à‑dire sortie en nuit pro‑ ral, que ce soit par exsufflation ou drainage thoracique.
fonde possible). [Avis d’experts] (Recommandation forte, niveau de preuve faible)
3.3.2. Analgésie des patients drainés/exsufflés médicamenteux, la principale technique étudiée est l’utilisa‑
L’analyse de la littérature n’a pas permis d’identifier d’étude tion de froid sur et autour de la zone d’insertion du drain 15
s’étant intéressée à la gestion de la douleur des patients drai‑ à 20 minutes avant son retrait. Quatre essais contrôlés ran‑
nés pour PSP, alors que le drain est en place. Une seule étude domisés en postopératoire de chirurgie cardiaque rapportent
randomisée ancienne [100], ayant inclus 22 patients drainés un effet analgésique du traitement par le froid sur la douleur
pour un pneumothorax spontané, rapporte une efficacité au retrait du drain et/ou après 15 minutes [107–110], que ce
partielle de l’injection intrapleurale de 20 ml de bupiva‑ soit en comparaison à un standard de soins [107,109,110]
caïne 0,5 % toutes les huit heures pour diminuer la douleur ou à un « placebo » (poche d’eau à température ambiante
liée au drain thoracique (efficacité sur les scores de douleurs ou température du corps) [107,108]. Au contraire, trois
dans les 60 minutes suivant l’injection, mais pas à h4 ni h8, autres essais contrôlés randomisés ne rapportent pas d’effet
et sans effet sur la consommation de morphine). À noter analgésique du prétraitement par le froid [111–113]. Cepen‑
également, une étude randomisée ayant inclus 40 patients dant, dans l’une des études, les scores de douleur au retrait
en postopératoire de chirurgie thoracique rapporte l’effica‑ du drain étaient extrêmement bas, rendant la démonstra‑
cité analgésique de l’application cutanée de glace autour tion d’un effet analgésique difficile [112] ; dans une deu‑
de l’insertion du drain pendant 20 minutes sur les douleurs xième, bien qu’aucune différence de douleur au retrait ou
liées à une mobilisation ou à la toux [101]. Aucune étude à 20 minutes entre les groupes n’ait été mise en évidence,
ne permet de confirmer ou d’infirmer ce résultat dans une l’anxiété résiduelle 20 minutes après le retrait du drain était
population de patients médicaux drainés pour pneumotho‑ inférieure dans le groupe « froid » par rapport au groupe
rax. En l’absence de données permettant de formaliser une témoin [113]. Une étude randomisée réalisée chez des
recommandation sur la meilleure stratégie analgésique à patients médicaux drainés majoritairement pour pneumo‑
adopter, la gestion de la douleur chez le patient drainé pour thorax et pleurésie (70 % des cas) a rapporté quant à elle une
PSP doit probablement suivre un protocole d’analgésie sys‑ efficacité du prétraitement par le froid par rapport à la prise
témique fondé sur l’escalade du palier 1 au palier 3, avec en charge standard au retrait du drain et après cinq minutes
évaluations répétées de la douleur par l’EVA ou l’échelle [114]. La méta‑analyse de l’ensemble de ces résultats a per‑
numérique simple, tel qu’utilisé dans chaque centre pour la mis de mettre en évidence un effet bénéfique du froid au
gestion des douleurs d’autres origines. moment du retrait du drain et à 15 minutes, que ce soit en
analysant l’ensemble des études, celles contre placebo ou
Le groupe recommande que la gestion de la douleur celles contre standard de soins. Bien que ce le gain d’EVA/
du patient traité médicalement pour PSP (exsuffla‑ ENS puisse paraître modeste en comparaison d’un placebo
tion, drainage, prise en charge conservatrice) repose ou d’un contrôle, la facilité et l’acceptabilité de l’applica‑
sur l’analgésie multimodale. (Recommandation forte, tion de froid 15 minutes avant le retrait du drain conduisent
niveau de preuve faible) à recommander son utilisation, tout particulièrement pour
les drains de gros calibre.
3.3.3. Analgésie lors du retrait du drain thoracique
Le retrait du drain thoracique est un geste douloureux, Le groupe recommande une approche analgésique
souvent vécu comme une des pires expériences doulou‑ multimodale incluant un traitement local par le froid
reuses par les patients en réanimation [102]. De fait, une pour diminuer les douleurs liées au retrait du drain
prise en charge analgésique encadrant le retrait du drain thoracique de gros calibre (≥ 16 Fr) ou de patients
est pleinement justifiée, notamment pour les drains thora‑ opérés dans le cadre d’un PSP. (Recommandation
ciques de plus gros calibre. Il existe de nombreuses études forte, niveau de preuve faible)
randomisées ayant analysé l’efficacité d’interventions thé‑ Le groupe propose une antalgie lors du retrait des
rapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses drains de petit calibre, mais la littérature actuelle
sur la douleur au retrait du drain, principalement pour les ne permet pas de définir laquelle choisir. Des études
drains de plus grand calibre (≥ 16 Fr) utilisés en postopé‑ dédiées sont nécessaires. (Avis d’experts)
ratoire de chirurgie cardiaque et thoracique. Concernant
les traitements médicamenteux, l’utilisation de morphine 3.4. Cas particuliers
ou d’anti‑inflammatoires non stéroïdiens (AINS) avant le
retrait semble équivalente [103]. L’adjonction d’une anes‑ 3.4.1. PSP bilatéral simultané (ou synchrone)
thésie locale par lidocaïne–prilocaïne topique (EMLA) ou La survenue de pneumothorax bilatéraux simultanés a été
lidocaïne sous‑cutanée pourrait améliorer la douleur au décrite sous la forme de cas cliniques, chez des patients aux
retrait du drain, surtout en l’absence d’analgésie systémique antécédents respiratoires, ou au cours d’épisodes de pneu‑
multimodale [104–106]. Concernant les traitements non mothorax traumatiques. Cette situation rare peut également
survenir en cas de communication/fenestration médiasti‑ les hémothorax traumatiques et certaines conduites à tenir
nale iatrogénique ou idiopathique entre les plèvres droite et semblent extrapolables aux HPS. Le traitement des HPS
gauche comme observé naturellement chez certains bisons rejoint finalement le traitement des hémothorax spontanés,
nord‑américains (buffalo chest) [115]. La revue de la littéra‑ et il dépend de trois variables selon Boersma et al. [127] :
ture a identifié trois séries rétrospectives de 12 patients (dont ●● la présence d’une instabilité hémodynamique ;
seulement cinq étaient spontanés) [116], 40 patients ●● le volume de sang retiré à la pose du drain ;
(dont seulement neuf étaient spontanés) [117] et ●● la persistance d’un saignement actif.
13 patients (tous atteints de PSP) [118] ; dans plusieurs En cas d’hémothorax spontané, un drainage thoracique
autres séries rétrospectives où les PSP bilatéraux contempo‑ est justifié. Une indication chirurgicale est retenue en cas de
rains étaient mélangés avec des récurrences controlatérales choc hémorragique et/ou si le volume de sang accumulé est
de PSP [117,119]. Dans la série de Lee et al., seule série de supérieur à 1 500 ml au drainage, et/ou si le saignement se
PSP bilatéraux simultanés, ces derniers représentaient 1,6 % poursuit à plus de 200 ml/h pendant au moins deux heures
des épisodes de PSP [118]. Il est intéressant de noter que la [127].
prévalence de blebs ou bulles découvertes au scanner était La littérature ne permet pas de conclure sur les indi‑
significativement plus élevée en cas de PSP bilatéral simul‑ cations chirurgicales des HPS stricto sensu : alors que
tané qu’unilatéral (88,5 versus 63,5 %, p = 0,016). Dans certains centres plaident pour un abord chirurgical large
cette dernière série, un seul patient avait un pneumothorax [123], d’autres décrivent des évolutions favorables après
suffocant. Dans leur article, Blacha et al. proposaient, en surveillance [128,129] et à condition d’une stabilité cli‑
cas de PSP d’un côté, de toujours vérifier l’absence de PSP nique et hémodynamique. Les séries publiées rapportent
controlatéral afin d’éliminer systématiquement le diagnos‑ la réalisation d’une chirurgie sous thoracoscopie, permet‑
tic de PSP bilatéral simultané [115]. tant un décaillotage pleural [125,130,131]. Dans le travail
Aucune étude sur les modalités de traitement des PSP de Tatebe et al. [125], alors que six des dix patients avec
bilatéraux simultanés (conservateur ou évacuation de l’air ; HPS avaient une indication chirurgicale formelle d’emblée,
recours à la chirurgie uni‑ ou bilatérale et son timing ; voie au‑delà de la présence de l’HPS, trois autres patients étaient
d’abord) n’a été réalisée. Plusieurs travaux soulignent la opérés secondairement en raison d’une réexpansion pulmo‑
sécurité et l’efficacité d’une chirurgie par thoracoscopie, naire difficile. Si l’indication d’une exploration chirurgicale
mais sans différencier PSP et PSS bilatéraux, ni le carac‑ ne fait pas de doute en cas d’instabilité hémodynamique,
tère simultané du PSP bilatéral [119,120]. En revanche, cer‑ celle‑ci est plus incertaine en son absence. Cependant, la
taines séries rapportent l’efficacité d’une chirurgie bilatérale balance bénéfice/risque d’un abord par thoracoscopie d’em‑
simultanée, mais en dehors des PSP bilatéraux [121,122]. blée peut se discuter en dehors de l’instabilité hémodyna‑
mique. Pour certains HPS de faible abondance, le traitement
Le groupe propose en cas de PSP bilatéral simultané, conservateur a été réalisé avec succès : cinq cas sur six dans
quelle que soit son abondance, de contacter au plus la série de de Perrot et al. [128] et six cas sur 16 dans la série
vite un centre expert, c’est‑à‑dire un centre avec un de Inafuku et al., car le saignement s’était tari [129]. Un trai‑
service de chirurgie thoracique, pour discuter de la tement conservateur se discute donc uniquement à la condi‑
prise en charge thérapeutique et envisager un éven‑ tion d’une surveillance clinique, radiologique et biologique
tuel transfert vers ce centre. (Avis d’experts) attentive. Un certain nombre d’HPS peuvent être traités effi‑
Le groupe propose qu’en cas de PSP bilatéral cacement par le seul drainage thoracique, comme rapporté
simultané avec signes de sévérité ou de grande abon‑ dans la série de Kim et al. dans laquelle cinq patients sur 17
dance que le drainage thoracique soit réalisé en sont traités ainsi, tous les autres ayant été opérés par VATS
urgence. (Avis d’experts) [126].
3.4.2. PSP avec hémopneumothorax spontanés Le groupe propose en cas d’hémopneumothorax,

La définition de l’hémopneumothorax spontané (HPS) quelle que soit son abondance, de contacter au plus
associe l’existence d’un PSP avec la présence d’un volume vite un centre expert, c’est‑à‑dire un centre avec un
service de chirurgie thoracique, pour discuter de la
variable de sang dans la cavité pleurale. Tout niveau
prise en charge thérapeutique et envisager un éven‑
hydroaérique pleural spontané est suspect d’HPS. Si son
tuel transfert vers ce centre. (Avis d’experts)
abondance le permet, il est justifié de faire la preuve de
Le groupe propose qu’en cas d’hémopneumotho
l’HPS en le drainant. L’HPS représente entre 1 et 12 % des
rax avec signes de sévérité ou de grande abondance
PSP [123–126]. Les données de la littérature sur le sujet se
que le drainage thoracique soit réalisé en urgence.
limitent à des études observationnelles rétrospectives. Les
(Avis d’experts)
données de la littérature sont en revanche plus fournies sur
3.4.3. PSP avec bride drainage d’autres éléments sont à prendre en compte comme
La bride (adhésion pleurale) représente un facteur de gravité la technique (Seldinger versus drain à mandrin interne) ou
lorsqu’elle est présente sur la RT au diagnostic de PSP. En la forme du drain (drain droit versus drain queue de cochon,
effet, la rupture de la bride peut entraîner un hémothorax cette dernière forme garantissant le drainage à l’endroit où
d’origine artérielle systémique qui peut être massif, voire est posé le drain) [135].
fatal [132]. Dans la série de Kim et al. qui reprenait tous les
PSP pris en charge sur leur site sur 12 ans, les 17 (1,7 %) Le groupe suggère d’utiliser un drain de petit calibre
HPS étaient tous secondaires à des ruptures de bride [126]. (≤ 14 Fr) pour drainer un PSP. (Recommandation
conditionnelle, niveau de preuve faible)
Le groupe propose en cas de PSP avec bride confir‑
3.5.2. En cas d’évacuation d’un PSP, l’abord axillaire est‑il
mée, quelle que soit son abondance, de contacter au
préférable à l’abord antérieur ?
plus vite un centre expert, c’est‑à‑dire un centre avec
un service de chirurgie thoracique, pour discuter de Dans la majorité des études, l’exsufflation se fait en anté‑
la prise en charge thérapeutique et envisager un éven‑ rieur sur la ligne médioclaviculaire, deuxième ou troi‑
tuel transfert vers ce centre. (Avis d’experts) sième espace intercostal et le drainage sur la ligne axillaire
Le groupe propose qu’en cas de PSP avec bride moyenne ou antérieure, sur le quatrième ou cinquième
confirmée et signes de sévérité ou de grande abon‑ espace intercostal. La voie antérieure est plus à risque
dance que le drainage thoracique soit réalisé en au niveau vasculaire : en haut et en dehors, les vaisseaux
urgence. (Avis d’experts) sous‑claviers, en dedans les vaisseaux thoraciques internes
(vaisseaux mammaires internes). Cependant, ces risques
3.5. Modalités de drainage sont considérablement réduits par l’échorepérage des vais‑
seaux pariétaux [136]. La voie antérieure a l’avantage de
3.5.1. En cas de drainage d’un PSP, un drain de petit poser le drain, en particulier en queue de cochon, à l’endroit
calibre est‑il supérieur à un drain de gros calibre ? où est l’air. Enfin, le drainage antérieur peut être source de
Les drains de gros calibre (≥ 16 Fr) sont souvent considérés cicatrice plus visible faisant préférer la voie axillaire, cet
comme plus efficaces, mais nécessitent une dissection de inconvénient étant réduit par les drains de petit calibre. La
l’espace intercostal et sont associés à plus de complication. voie axillaire est réputée moins dangereuse, en particulier
Depuis plusieurs années, les recommandations des sociétés dans le triangle de sécurité ; cependant, il y a un risque de
savantes préconisent l’utilisation de drains de petite taille traumatisme diaphragmatique et des organes sous‑jacents
(≤ 14 Fr) pour la prise en charge des pneumothorax [4]. si l’on ponctionne trop bas et un risque sur les vaisseaux
Leur efficacité est équivalente et le taux de complications axillaires si l’on est trop haut. Une étude de repérage écho‑
bien moindre. Dans les études de drainage thoracique versus graphique retrouvait le diaphragme dans le triangle de sécu‑
exsufflation, le taux de complication des drains supérieur rité au niveau ou au‑dessus du cinquième espace intercostal
ou égal à 16 Fr varie de 7 à 32 % [32,68]. Dans l’étude dans 20 % des cas soulignant l’intérêt du repérage écho‑
de Kim et al. aucune complication n’est survenue avec des graphique systématique avant drainage [137]. Le drain doit
drains de 12 Fr [90]. Une étude rétrospective danoise a com‑ être dirigé vers le haut, mais cette position est obtenue dans
paré 62 patients traités avec un drain de gros calibre (20 à moins de la moitié des cas [68,135].
28 Fr) à 42 patients traités avec un drain de petit calibre (11 Dans les différentes études, le taux de complications est
à 13 Fr) : elle retrouve un taux de complication moindre plus élevé avec les drains de gros calibre, posés par voie axil‑
(9,5 versus 27 %) et un taux de succès plus élevé (86 ver‑ laire et moindre avec les abords antérieurs, mais par drains
sus 56 %) avec les drains de petit calibre [133]. Dans une ou cathéters de petits calibres. Dans une étude, le drainage
autre étude rétrospective de 73 patients pris en charge pour et l’aspiration manuelle étaient faits par la même voie anté‑
pneumothorax, Benton et Benfield retrouvaient un taux de rieure avec la même efficacité et sans complication [83].
complication plus élevé avec les drains de gros calibre (32 Dans les études de prise en charge ambulatoire du pneu‑
versus 5 %) [68]. Il n’y avait pas de différence d’efficacité mothorax avec drain de petit calibre branché sur une valve
en fonction de la taille. L’efficacité était supérieure si le unidirectionnelle, la voie utilisée est la voie antérieure, deu‑
drain était dirigé vers l’apex, ce qui était plus fréquent avec xième ou troisième espace intercostal [12–14,138]. Enfin,
un drain de gros calibre, mais obtenu seulement dans 44 % une étude militaire sur un modèle animal d’exsufflation
des cas, contre 17 % pour les drains de petit calibre. Parmi d’urgence des pneumothorax montre qu’il y a plus de risque
les complications des drains de petits calibres, il faut noter de plicature et d’obstruction de cathéter d’exsufflation par
les obstructions et les déplacements survenant dans 1 à 5 % voie axillaire que par voie antérieure [139]. Cependant,
des cas [134]. Cependant, dans le choix de la technique du une étude rétrospective n’a pas retrouvé de différence de
mauvais positionnement du drain entre la voie antérieure

Le groupe recommande de débuter le drainage par
(34 patients, 11,8 % de malpositions) et la voie axillaire
une évacuation passive (valve unidirectionnelle ou
(219 patients, 15,8 % de malposition), ne permettant pas de
écoulement libre) et de débuter une aspiration à –5
conclure à la supériorité d’une voie sur l’autre [140].
à –20 cmH2O dans un second temps uniquement si
la réexpansion n’est pas obtenue. (Recommandation
Il n’y a pas de données suffisantes dans la littérature
forte, niveau de preuve modéré)
pour privilégier la voie antérieure ou à la voie axil‑
laire. 3.5.4. En cas de drainage d’un PSP, le clampage du drain
Le groupe suggère de réaliser un repérage échogra‑ avant retrait est‑il nécessaire et diminue‑t‑il le risque
phique avant la réalisation d’une exsufflation ou d’un de récidive ?
drainage thoracique par voie antérieure ou axillaire
Plusieurs études ont évalué une épreuve de clampage avant
pour diminuer le risque de complications. (Recom‑
ablation du drain. Dans l’étude rétrospective de Becker
mandation conditionnelle, niveau de preuve faible)
et al., 499 patients ont été inclus, 214 avec une épreuve de
3.5.3. En cas de drainage d’un PSP, l’aspiration est‑elle clampage et 285 sans [149]. Les patients étaient drainés avec
supérieure à l’écoulement libre ? des drains de 32 et 36 Fr pour des pneumothorax et hémo‑
thorax traumatiques. Dans le groupe clampage, il y a eu une
Les recommandations des différentes sociétés savantes ne récidive de pneumothorax pendant l’épreuve et 13 récidives
conseillent pas la mise en aspiration du drain dans un pre‑ après ablation (6 %). Dans le groupe sans clampage, il y a
mier temps [4,16,141]. Dans les différentes études compa‑ eu 33 récidives après ablation (12 %). Les auteurs concluent
rant l’exsufflation au drainage, il ne semble pas y avoir de à la diminution d’une deuxième intervention après ablation
différence d’efficacité entre les études qui réalisent ou ne du drain si une épreuve de clampage est effectuée. Dans une
réalisent pas d’aspiration initiale [31,35,81,83,85]. Dans autre étude rétrospective sur 243 patients avec pneumotho‑
toutes les études sur la prise en charge ambulatoire, aucune rax et hémothorax traumatiques, 134 ont eu une épreuve
aspiration n’est effectuée, l’air s’évacuant au travers de la de clampage et 109 n’en avaient pas [150]. Dans le groupe
valve unidirectionnelle, et les taux de succès sont très bons clampage, 9 % ont présenté une récidive de pneumotho‑
[4,9,13,14,16,140]. Deux études randomisées ont évalué rax, un patient a eu un pneumothorax sous tension lors de
l’intérêt de l’aspiration. Dans une étude chez 29 patients l’épreuve. Dans le groupe sans clampage, 4,6 % ont eu une
drainés par un drain de 9 Fr, il n’y avait pas de différence récidive. Il n’y avait pas de différence sur la nécessité d’un
de succès et de récidive dans les trois groupes : aspiration second drainage entre les deux groupes. Une étude prospec‑
à –20 cmH2O, aspiration à –10 cmH2O, et écoulement libre tive randomisée de 180 patients drainés pour hémothorax et
[142]. Une autre étude sur 53 patients drainés avec un drain pneumothorax traumatiques avec des drains de 28 à 36 Fr
de 13 Fr randomisés entre aspiration et sans aspiration n’a n’avait pas retrouvé de différence de récidive de pneu‑
pas montré de différence d’efficacité immédiate [143]. Ces mothorax entre les deux groupes avec et sans clampage,
études, de faibles effectifs, soulignent l’absence d’inté‑ concluant à l’inutilité de cette technique [151]. Cependant,
rêt de l’aspiration d’emblée. Une des craintes de la mise les neuf récidives dans le groupe clampage ont été traitées
en place d’une aspiration rapide est le risque de survenue par remise en aspiration, alors que les quatre récidives du
d’un œdème pulmonaire « a vacuo » ou œdème de réexpan‑ groupe sans clampage ont nécessité un redrainage. Une
sion [144]. Toutefois, cette complication semble rare et n’a étude prospective randomisée incluant 205 patients drainés
été décrite dans aucune des études comparant drainage et après un traumatisme thoracique comparait une mise au
exsufflation [145]. Dans une étude rétrospective sur 306 PS, bocal de six à huit heures versus ablation directe du drain
Yoon et al. retrouvaient 16 % d’œdèmes de réexpansion [69]. Il n’y avait pas de différence significative de récidive
[146]. Les auteurs identifiaient comme facteurs de risque de pneumothorax après ablation du drain (14 versus 8 %).
indépendants un diabète associé et la grande abondance Cependant, quatre pneumothorax récidivaient pendant
du pneumothorax. Dans cette étude, la durée d’évolution l’épreuve, évitant l’ablation prématurée du drain. Parmi
du pneumothorax avant drainage et le niveau d’aspiration les récidives, il y avait plus de drainage (7 versus 1) dans
n’étaient pas précisés. Une revue de la littérature identifie le groupe sans épreuve de bocal. Les auteurs conseillaient
aussi la taille du pneumothorax comme principal facteur de une épreuve de mise au bocal avant l’ablation du drain.
risque et conseille l’absence d’aspiration initiale pour éviter Les populations de ces études ne comprenaient donc que
une évacuation trop rapide [147]. Dans une étude expéri‑ des pneumothorax traumatiques rendant ces conclusions
mentale, la durée du pneumothorax et l’aspiration étaient peu transposables aux PSP.
les deux facteurs de risque d’œdème de réexpansion sur un Dans le consensus Delphi sur les pratiques de drainage
modèle animal de pneumothorax induit [148]. thoracique, Baumann et Strange notaient que 53 % des
répondeurs pratiquaient l’épreuve de clampage et 47% ne à fort débit (16 l/min), a mis en évidence une accélération
la faisaient jamais [152]. Les chirurgiens pratiquaient plus de la vitesse de résorption chez les patients traités par une
l’épreuve de clampage que les pneumologues. Un nouveau oxygénothérapie systématique, surtout dans le sous‑groupe
dispositif de mesure numérique du débit de la fuite aérique de patients ayant un pneumothorax de grande abondance
a été utilisé avec succès en postopératoire de chirurgie tho‑ (> 30 %) [157]. Aucune information concernant la durée
racique pour raccourcir la durée de drainage et a été essayé d’hospitalisation, l’échec du traitement conservateur et le
lors des pneumothorax spontanés [153]. Ruigrok et al. taux de récidive n’était pas disponible. Une étude rétros‑
avaient comparé une décision randomisée d’ablation du pective monocentrique, ayant comparé des patients ayant un
drain fondée sur un débit par système numérique inférieur PSP (taille initiale moyenne selon la méthode de Collins à
à 15 ml/min comparée à une décision fondée sur l’arrêt du 20 %) traité de manière conservatrice en ambulatoire à des
bullage visuel. Ils n’avaient pas retrouvé de différence de patients ayant un PSP traité de manière conservatrice en hos‑
durée de séjour ou de durée de drainage. Cependant, après pitalisation avec administration de faible débit d’oxygène
avoir écarté les patients ayant une fuite prolongée nécessi‑ (2 à 4 l/min), a mis en évidence une augmentation signifi‑
tant un geste chirurgical, le groupe de « mesure numérique » cative de la vitesse de résorption du PSP chez les patients
avait une durée de drainage et de séjour plus courte. De plus, hospitalisés sous oxygène [158]. Cependant, le rythme de
ce système permettrait de prédire précocement l’échec du surveillance radiologique était significativement plus élevé
drainage et le recours précoce à la chirurgie si le débit de la chez les patients hospitalisés comparativement aux patients
fuite est supérieur à 100 ml/min à j1 [154]. ambulatoires. Aucune information sur le taux d’échec de
la stratégie conservatrice ni sur le taux de récidives à dis‑
Le groupe propose, chez les patients avec drain en tance n’était disponible. Enfin, deux études rétrospectives
aspiration, absence de bullage et poumon recollé, une de faible ampleur réalisées dans le contexte particulier de
mise en écoulement libre de six à huit heures avant pneumothorax spontané du nouveau‑né n’ont pas mis en
l’ablation du drain afin d’éviter un nouveau geste de évidence d’accélération de la vitesse de guérison clinique du
drainage en cas de récidive précoce. (Avis d’experts) pneumothorax induite par l’administration d’une oxygéno‑
Les données de la littérature ne permettent pas de thérapie systématique [159,160].
trancher sur l’intérêt d’une épreuve de clampage L’absence d’étude de qualité méthodologique suffisante
avant ablation d’un drain une fois le poumon recollé. associée aux nombreux potentiels inconvénients inhérents
à l’administration systématique d’oxygène (nécessité d’une
3.6. Traitements complémentaires dans le cadre des PSP hospitalisation, surcoûts liés à l’hospitalisation et à l’admi‑
3.6.1. Intérêt de l’oxygénothérapie lors du traitement des PSP nistration d’oxygène, inconfort avec sécheresse muqueuse,
L’oxygénothérapie systématique (en l’absence d’hypoxémie) immobilisation au lit) n’incitent pas à l’administration sys‑
est parfois proposée dans l’objectif hypothétique d’accélérer tématique d’un tel traitement dans la prise en charge d’un
la vitesse de résorption d’un PSP traité de manière conser‑ patient ayant un PSP traité de manière conservatrice.
vatrice. La notion d’accélération de la vitesse de résorption
d’un pneumothorax induite par l’oxygène repose sur l’hypo‑ Le groupe ne recommande pas d’administrer systéma‑
thèse que l’administration d’oxygène réduirait la pression tiquement de l’oxygène chez les patients traités pour un
partielle en azote dans l’espace alvéolaire (dénitrogénation) PSP. (Recommandation forte, niveau de preuve modéré)
comparativement à celle de la cavité pleurale. La majoration
3.6.2. Intérêt du repos strict lors du traitement conservateur
du gradient en azote entre ces deux espaces favoriserait ainsi
le passage d’azote (composant essentiel de l’air à 78 %) de la Aucune étude n’a été retrouvée dans la littérature compa‑
cavité pleurale vers la cavité alvéolaire grâce aux capillaires rant repos strict au lit et absence de limitation de l’activité.
pleuraux. Des études prospectives randomisées réalisées sur L’étude de Brown et al. est la seule étude randomisée compa‑
un modèle animal (lapin) de pneumothorax de grande abon‑ rant traitement conservateur et traitement invasif avec drai‑
dance par injection intrapleurale d’air ont mis en évidence nage thoracique pour les premiers épisodes de PSP de taille
une accélération de la vitesse de résorption radiologique du modérée à grande taille [8,161]. Dans cette étude, aucune
pneumothorax lors de l’administration de fort débit d’oxy‑ consigne concernant une limitation de l’activité n’est men‑
gène avec un effet dose‑dépendant [155,156]. Chez l’homme, tionnée dans le protocole. De même, dans l’étude de Kim
une étude historique de faible ampleur, ayant comparé la et al., évaluant le traitement conservateur pour les récidives
vitesse de résorption radiologique de PS (PSP ou PSS) trai‑ de PSS, aucune recommandation concernant l’activité n’est
tés de manière conservatrice entre 12 patients n’ayant pas mentionnée dans les consignes qui avaient été proposées au
eu d’oxygénothérapie systématique à dix patients ayant eu patient [162]. De plus, les recommandations de l’ACCP, de
une administration systématique et séquentielle d’oxygène la BTS et l’ERS task force ne proposent pas de limitation
de l’activité en cas de traitement conservateur [2,4,16]. Les (Fig. 2). Ils permettent un monitorage fiabilisé de la dépres‑
patients doivent cependant être sensibilisés au risque de sion appliquée en cas de drainage. Chaque bocal a une fonc‑
voyager en avion en présence d’un pneumothorax qui est la tion précise : le premier bocal permet le recueil et la mesure
seule « limitation d’activité » jusqu’à deux à trois semaines du volume des sécrétions drainées ; le deuxième bocal repré‑
après la confirmation radiologique de la résolution complète sente un compartiment de scellé sous eau (plongeur fixe) ;
du pneumothorax [163–165]. En l’absence de preuve de lien le troisième bocal a pour fonction de contrôler l’aspiration
entre la récidive et l’effort physique, on peut conseiller au (colonne de Jeanneret), avec une hauteur de la colonne d’eau
patient de retourner au travail et de reprendre ses activités correspondant à la dépression appliquée au système. Des
physiques normales une fois que tous les symptômes sont dispositifs de drainage aspiratifs portatifs numériques sont
résolus. Il paraît raisonnable de conseiller que les sports qui également disponibles (Fig. 3). Il faut veiller, lors de l’ins‑
impliquent un effort extrême et le contact physique soient tallation du patient pour le transport, à ce que le drain ne soit
différés jusqu’à la résolution complète. ni coudé ni pincé et surveiller visuellement le pansement du
drain, et la survenue d’un emphysème sous‑cutané. Pour le
Le groupe suggère de ne pas recourir au repos strict transport des patients avec un drainage thoracique, l’adap‑
au lit chez les patients avec un PSP. (Recommanda‑ tation d’un dispositif d’aspiration autonome sur le système
tion conditionnelle, niveau de preuve faible) compact permet au système de drainage de se transformer en
Le groupe propose une limitation des activités de unité d’aspiration autonome [166].
sports intenses ou de contact jusqu’à la résolution Le transport aérien en cas de pneumothorax présente théo‑
complète du pneumothorax. (Avis d’experts) riquement des risques liés à l’altitude, particulièrement dans
les hélicoptères et avions sans pressurisation [168]. L’aug‑
3.7. Cas particuliers du transport sanitaire mentation de l’altitude et la baisse de la pression atmosphé‑
rique qu’elle engendre conduisent en effet à une augmentation
Les situations de transport d’un patient présentant un PSP
du volume du pneumothorax. Des études prospectives sont
drainé sont à risque et sources de complications. Il ne faut
cependant nécessaires pour développer des recommanda‑
jamais clamper un drain qui bulle ni clamper un drain en cas
tions fondées sur des preuves dans ces situations.
de ventilation en pression positive du fait du risque de sur‑
pression [78,166]. En cas de drainage thoracique d’un PSP,
Le groupe propose que pour diminuer le risque de pneu‑
le drain est raccordé à une tubulure souple et transparente
mothorax suffocant, le transport d’un patient présen‑
munie d’un raccord permettant l’étanchéité. La tubulure est
tant un pneumothorax spontané drainé soit effectué :
elle‑même raccordée à un dispositif de recueil muni d’un sys‑
●● en l’absence d’un bullage : avec un drain sur valve
tème antireflux toujours placé verticalement et plus bas que
unidirectionnelle ;
le thorax du patient, environ 40 cm. La valve de Heimlich est
●● en présence d’un bullage : par poursuite d’une
une valve antireflux unidirectionnelle, qui sert uniquement
aspiration continue avec adaptation d’une pompe
s’il n’y a pas de valve intégrée au dispositif de recueil [167].
d’aspiration autonome connectée à la valise tri‑
Les systèmes clos de recueil, de type 3 bocaux ou valise
compartimentale. (Avis d’experts)
tricompartimentale à usage unique, sont recommandés
Fig. 2 « Valise » transportable à usage unique, qui applique dans un même dispositif le principe des trois bocaux
cinq jours [1], elle est souvent fixée arbitrairement à

cinq jours [141] ;
–– face à une profession ou un loisir à risque (pilote, lieu
de travail isolé) [172,173] (Annexe C) ;
–– en présence de PSP pendant la grossesse (chirurgie
après la naissance, du fait du risque élevé de récidive
lors d’une nouvelle grossesse, notamment au cours du
travail) [174] ; selon le souhait du patient [4].
Le bénéfice/risque de l’intervention chirurgicale est
discuté avec le patient. Le taux réduit de récidive posto‑
pératoire entre 0 et 10 % est pondéré par la morbidité de
l’intervention chirurgicale estimée entre 2,4–9 % [175].
En Annexe C figurent les recommandations spécifiques à
certaines professions, notamment pour les militaires.
Le groupe recommande un geste de symphyse pleu‑

rale après un 2e épisode de PSP (ipsi‑ ou controlatéral)
indépendamment de la modalité de prise en charge du
premier épisode. (Recommandation forte, niveau de
preuve faible)
Le groupe suggère un geste de symphyse pleurale dès
le premier épisode de PSP en cas :
●● d’hémopneumothorax ;
●● de PSP bilatéral simultané ;
●● de présence de signes de gravité ;
●● de fuites aériennes persistantes ou pneumothorax
persistant malgré un drainage aspiratif ;

●● de profession ou loisir à risque (pilote, lieu de tra‑
vail isolé, etc.) ;

Fig. 3 Exemple d’un dispositif de drainage numérique ●● de PSP pendant la grossesse (chirurgie après la nais‑
sance).
3.8. Place de la chirurgie (Recommandation conditionnelle, niveau de preuve
faible)
3.8.1. Quelles sont les indications à la prise en charge Le groupe propose d’accéder au souhait du patient
chirurgicale d’un PSP ? d’être opéré après un premier épisode de PSP après
l’avoir informé des risques et bénéfices du geste de
Il n’existe aucune étude indiscutable, fondée sur les
symphyse pleurale. (Avis d’experts)
preuves, permettant de déterminer avec certitude les indi‑
cations de la chirurgie [169]. Il existe cependant des recom‑
3.8.2. Par quelle voie d’abord faut‑il réaliser l’intervention
mandations multiples, notamment européennes, qui forment
chirurgicale ?
un consensus global concernant l’indication opératoire
[1,4,16,141,170]. Une prise en charge chirurgicale est donc Les voies d’abord principales décrites dans le traitement
proposée : chirurgical du PSP sont :
●● au deuxième épisode de PSP (ipsi‑ ou controlatéral) [29]. ●● thoracotomie postérolatérale, avec ou sans épargne mus‑
●● dès le premier épisode de PSP : culaire ;

–– en présence d’un hémopneumothorax [130] ; ●● thoracotomie axillaire ;
–– d’un PSP bilatéral simultané ; ●● thoracoscopie multiportale, avec ou sans assistance robo‑
–– en cas de PSP avec signes de gravité ; tisée ;

–– de fuites aériennes persistantes ou pneumothorax per‑ ●● thoracoscopie uniportale intercostale ou par voie
sistant malgré un drainage aspiratif [171]. La défini‑ sous‑xiphoïdienne.
tion de « fuites persistantes/bullage prolongé » varie Toutes les techniques de résection de bulle et de sym‑
dans la littérature de 2 à 14 jours, pour la BTS supé‑ physe pleurale, mécanique ou chimique, peuvent être réa‑
rieure ou égale à 2 jours [4], pour la SEPAR trois à lisées par ces abords [176]. Cependant, la pleurectomie
peut être techniquement difficile à faire par certaines voies pleurale chirurgicale avec un nombre limité de cas (24 et
d’abord, et les études manquent de précision sur l’étendue 30 patients) et une hétérogénéité dans les techniques appli‑
de la pleurectomie réalisée. La résection de larges bulles est quées [183,184]. Ces études plaident en faveur d’une réin‑
plus difficile par certaines techniques uniportales [177]. tervention plutôt que pour un traitement médical et d’un
Les études comparatives entre abord à thorax ouvert et abord par thoracoscopie plutôt que par thoracotomie.
thorax fermé sont d’interprétation délicate, car elles sont Concernant la prise en charge de la douleur, une méta‑
souvent anciennes. Dans la seule étude prospective compa‑ analyse de 2004 s’est intéressée à la question de la voie
rant thoracoscopie et thoracotomie postérolatérale, la thora‑ d’abord en chirurgie thoracique. Parmi les 12 études rando‑
coscopie avait de meilleurs résultats sur la douleur, la durée misées incluses, six concernaient la chirurgie du pneumotho‑
de séjour postopératoire et la perte de VEMS [178]. Selon rax (n = 327 patients) [185]. Toutes les études randomisées
une méta‑analyse, les résultats de la thoracotomie axillaire contrôlées incluses rapportaient une diminution des scores
sont proches de ceux de la thoracoscopie, sauf pour le taux de douleur et une diminution de la consommation d’analgé‑
de récidive qui serait trois à quatre fois supérieur par tho‑ siques postopératoire dans le groupe thoracoscopie (VATS–
racoscopie [179]. Actuellement, aucune recommandation chirurgie thoracoscopique vidéoassistée) par rapport au
n’est en faveur de la thoracotomie [2,16]. En 2016, la tho‑ groupe thoracotomie. Deux études rapportaient également
racoscopie était utilisée dans 87 % des cas par les chirur‑ une diminution de la durée de séjour [186,187]. Depuis
giens français, selon une enquête de la SFCTCV fondée sur cette méta‑analyse, plusieurs études ont confirmé l’impact
la base de données EPITHOR [180] et par la majorité des bénéfique de la VATS sur la douleur postopératoire. Dans
chirurgiens italiens selon une enquête récente [170]. Dans une étude rétrospective, Olavarrieta et al. ont rapporté une
une enquête anglaise publiée en 2019, son taux d’utilisa‑ consommation d’analgésiques postopératoire six fois infé‑
tion était de 100 % [181]. Selon les recommandations de rieure chez les 47 patients du groupe VATS par rapport au
la société allemande de 2018, la thoracoscopie doit être 53 patients du groupe thoracotomie [188]. Les douleurs à un
préférée à la thoracotomie [141]. La même recommanda‑ mois et la récupération étaient également significativement
tion a été faite par l’ERS en 2015 malgré le constat de l’ab‑ améliorées dans le groupe VATS. Enfin, la prévalence de
sence d’essai contrôlé sur le sujet [16]. Pour la symphyse patients avec douleurs chroniques à trois ans nécessitant la
pleurale, la thoracoscopie est donc proposée en première prise d’antalgiques plus d’une fois par mois était de 75 %
intention par de nombreux pays européens. Cependant, il dans le groupe thoracotomie versus 3 % dans le groupe
faut prendre en compte un élément majeur dans cette com‑ VATS (p < 0,05). Dans une série prospective de 57 patients,
paraison thoracoscopie versus thoracotomie : l’analyse des Qureshi et al. ont rapporté également une consommation
récidives. L’étude de Fujiwara et al. avait retenu les facteurs 2,5 fois inférieure d’analgésiques en postopératoire et un
de récidive suivants en analyse multivariée sur une série délai de récupération avant reprise du travail meilleur dans
rétrospective de 233 patients : l’âge inférieur à 30 ans, le le groupe VATS (6 versus 10 semaines ; p = 0,007) [189].
tabagisme, le côté gauche, une durée d’intervention supé‑ Enfin, Foroulis et al. dans un essai contrôlé randomisé
rieure à > 100 minutes, le fait que l’intervention soit faite publié en 2012 ont rapporté des scores de douleurs au repos
par un interne (et non par un chirurgien senior) et l’abord identiques entre 33 patients opérés sous VATS et 33 patients
thoracoscopique [182]. Dans l’enquête EPITHOR, la tho‑ opérés par minithoracotomie axillaire, mais une meilleure
racoscopie était meilleure que la thoracotomie sur tous les satisfaction (14,2 versus 11,4 ; p < 0,001), du fait d’une
critères étudiés, sauf sur le taux de récidive qui était signi‑ meilleure mobilisation de l’épaule du côté opéré et d’un
ficativement plus élevé après thoracoscopie (4 versus 2 %, retour à l’activité physique normale plus rapide [190].
p = 0,01) [180]. Si certaines séries ne montrent pas un taux Concernant la thoracoscopie, les études comparatives se
de récidive plus élevé après thoracoscopie, la plupart des heurtent à la diversité des techniques de thoracoscopie uti‑
séries rétrospectives retrouvent un taux de récidive à long lisées [191,192]. Trois abords à thorax fermé ont émergé
terme de 3 à 11 %, voire 17 % quand le suivi est prolongé à depuis quelques années : la thoracoscopie intercostale par
cinq ans [182]. La SFCTCV et la BTS recommandent d’in‑ plusieurs trocarts (multiportale), par un seul trocart thora‑
former les patients sur le fait que l’abord par thoracoscopie cique, dite uniportale (single port) [193] et la thoracoscopie
est mieux toléré, mais comporte un taux de récidive plus par voie abdominale (voie sous‑xyphoïdienne) [194]. Les
important [180,181]. études comparatives uniportales versus multiportales sous
Les récidives ne sont traitées que si le décollement est de l’angle de l’efficacité du geste réalisé sont encore peu nom‑
grande abondance et ne répond pas à un traitement médical breuses [191,192,195], et une seule est randomisée [176].
premier, car des récidives partielles peuvent être traitées par L’abord uniportal traite plus difficilement les cas complexes
drainage localisé. Il n’y a que deux études rétrospectives [196], avec un taux de conversion possiblement supérieur.
sur le traitement des récidives des PSP après symphyse Dans l’étude de Masmoudi et al., un changement de stratégie
opératoire a été noté dans 5,5 % des cas (19/351), incluant 3.8.3.1. Résection parenchymateuse
12 cas (3,4 %) de minithoracotomie [177]. En revanche, La résection a pour objectif premier le traitement de
concernant la prise en charge de la douleur, deux méta‑ana‑ la cause du pneumothorax, notamment si en peropératoire
lyses, ayant inclus six études (n = 310 patients) [192] et neuf la présence d’une bulle perforée ou de blebs responsables
études (n = 768 patients) [197] de cohorte réalisées spécifi‑ de la fuite aérique est constatée. Il est habituellement réa‑
quement dans le contexte de la chirurgie du pneumothorax, lisé par agrafage/section du parenchyme pulmonaire à l’aide
ont conclu à une supériorité de la VATS par technique uni‑ d’une pince automatique. En l’absence de lésion cible repé‑
portale par rapport à la technique 3 ports en termes de dou‑ rable, une résection parenchymateuse atypique au niveau de
leurs postopératoires : diminution des scores des douleurs l’apex peut être réalisée de principe [198] participant ainsi
(de –0,67 [–1,11 ; –0,22] à –0,78 [–1,40 ; –0,52]), diminu‑ à la symphyse pleurale ultérieure (inflammation au niveau
tion des paresthésies postopératoires (OR = 0,09 ; IC 95 % : de l’agrafage) et permettant d’obtenir une analyse anatomo‑
[0,04–0,21] à 0,13 IC 95 % : [0,06–0,29] ; une diminution de pathologique du poumon sous‑jacent parfois utile au diag
la durée de séjour de −0,39 jour (−0,69 ; −0,09) à −0,34 jour nostic en cas de pneumothorax secondaire. L’utilisation de
(−0,60 ; −0,08) était également constatée. Depuis la paru‑ matériel aérostatique a été proposée pour la couverture de la
tion de ces méta‑analyses, Kutluk et al. ont conduit une ligne d’agrafage avec comme intérêt selon certains auteurs
étude randomisée contrôlée ayant inclus 45 patients opérés de réduire le risque de récidive après chirurgie (augmenta‑
en technique uniport, 45 en technique 2 ports et 45 en tech‑ tion de l’inflammation locale et de la qualité de la pleuro‑
niques 3 ports [176]. Les scores de douleurs postopératoires dèse, diminution du risque de fuite aérique postopératoire)
étaient significativement plus bas à H4 (4,7 ± 0,2 versus [199].
6,1 ± 0,3 et 6 ± 0,2 respectivement ; p = 0,01), H24 (2,3 ± 0,2
3.8.3.2. La pleurodèse mécanique
versus 3,1 ± 0,2 et 3,4 ± 0,2 ; p = 0,02) et H72 (0,5 ± 0,1
versus 0,8 ± 0,1 et 0,9 ± 0,1 ; p = 0,03) postopératoire. Le Elle est ciblée sur la plèvre pariétale respectant habituel‑
principal intérêt de la voie sous‑xyphoïdienne encore plus lement les plèvres médiastinale et diaphragmatique ainsi
récente serait le traitement simultané des bulles bilatérales. que le hile pulmonaire. L’abrasion pleurale est une tech‑
Le bénéfice de cet abord sur les douleurs postopératoires est nique chirurgicale consistant à irriter par un mouvement
à mettre en balance avec un risque plus élevé d’arythmie et de va‑et‑vient mécanique (tampon monté ou plaque de
de complications abdominales à type d’éventration [194]. vicryl) la plèvre pariétale jusqu’à obtenir un suintement
Au final concernant la thoracoscopie, les chirurgiens pour‑ hémorragique favorisant la symphyse ultérieure [200].
ront choisir entre un abord multiportal (meilleurs résultats à La pleurectomie consiste en l’ablation du feuillet pariétal de
long terme, moins de conversion) ou uniportal (diminution la plèvre. Les pleurectomies étendues quoique très efficaces
des douleurs postopératoires) en fonction de la complexité sur le plan de la symphyse postopératoire sont réputées pour
du geste anticipé. entraîner plus de complications postopératoires, notamment
du point de vue hémorragique, respiratoire et des douleurs
chroniques [201]. L’abrasion pleurale est la technique la plus
En cas d’indication de symphyse pleurale chez un
patient avec PSP, le groupe recommande d’utiliser utilisée bien qu’il existe peu de preuves que cette méthode
une technique mini‑invasive. (Recommandation forte, soit supérieure à la pleurectomie en termes de diminution
niveau de preuve élevé) du taux de récidive [202]. L’étude prospective randomisée
de Rena et al. a montré une faible morbidité par rapport à la
3.8.3. Quelles sont les différentes techniques de symphyse pleurectomie apicale sans différence sur le taux de récidive
pleurale d’un pneumothorax spontané primaire entre les deux procédures [203]. Cela a été confirmé dans
(indépendamment de la voie d’abord) ? une méta‑analyse, mais avec un saignement peropératoire
plus important et un drainage postopératoire plus long dans
Il existe deux objectifs thérapeutiques essentiels : le traite‑ le groupe pleurectomie [204].
ment d’une éventuelle fuite d’air persistante (qui consiste en
la résection de toute effraction visible de la plèvre viscérale 3.8.3.3. La pleurodèse chimique
ainsi que l’identification et la résection des dystrophies bul‑ Elle est réalisée par instillation dans la cavité pleurale d’un
leuses le plus souvent apicales) et la prévention de la réci‑ agent irritant permettant d’obtenir une réponse inflamma‑
dive (qui consiste en la réalisation d’une pleurodèse afin de toire entraînant des adhérences entre les deux feuillets pleu‑
réaliser une symphyse pleurale). Il existe deux techniques raux. Différents agents irritants ont été décrits dans cette
conventionnelles : la pleurodèse chimique et la pleurodèse indication : le talc, les antibiotiques tétracyclines (principa‑
mécanique regroupant l’abrasion pleurale mécanique et la lement la minocycline), l’iodopovidine (Bétadine®), le dex‑
pleurectomie pariétale. trose, le nitrate d’argent, le sang autologue (blood patch)
[205]. Le talc est l’agent le plus couramment utilisé à l’heure d’un geste de symphyse pleurale, de discuter le diagnostic
actuelle au niveau européen pour la pleurodèse chimique. de PSS et de prendre en compte la possibilité d’une trans‑
Concernant les effets à long terme du talc et un éventuel plantation pulmonaire ultérieure ou, par exemple, d’une
risque cancérigène, il n’a finalement pas été observé d’aug‑ chirurgie aortique ultérieure chez un patient atteint de mala‑
mentation de l’incidence du cancer de la plèvre ou du die de Marfan non diagnostiquée initialement. Le geste opé‑
poumon par rapport à la population générale, ce d’autant ratoire devra être adapté à cette possibilité.
que ses préparations sont dorénavant réglementées par les
agences internationales du médicament et sont exemptes Le groupe suggère en première intention la symphyse
d’amiante et d’autres impuretés [206]. Les études publiées mécanique et/ou chimique plutôt que la pleurecto‑
à ce jour sur la pulvérisation de talc ont montré l’absence mie en cas d’indication chirurgicale à une symphyse
de récidive dans plus de 90 % des cas, et une méta‑analyse pleurale. (Recommandation conditionnelle, niveau de
regroupant 22 études rétrospectives a montré elle aussi un preuve modéré)
taux de succès de 91 % [207]. Les études de Cardillo et al. et
de Doddoli et al. montrent la faisabilité d’une réintervention 3.8.3.6. Modalités du drainage thoracique
par VATS [208,209]. Toutefois, l’utilisation de talc obère de en postopératoire d’une symphyse pleurale
la possibilité d’une chirurgie thoracique ultérieure. Il n’existe pas de consensus dans la littérature chirurgicale
3.8.3.4. La pleurodèse mécanique est‑elle supérieure concernant le drainage thoracique postopératoire après pleu‑
à la pleurodèse chimique ? rodèse mécanique ou chimique. Le principe fondamental
doit rester l’obtention d’une réexpansion pulmonaire opti‑
Shaikhrezai et al. ont réalisé une étude rétrospective sur
male permettant l’accolement des feuillets pleuraux sans
480 patients traités pour un PSP par une combinaison de
pneumothorax résiduel source de récidive postopératoire
différentes techniques en VATS, dont la bullectomie iso‑
quelle que soit la durée du drainage [212]. Les nouveaux
lée, la pleurodèse chimique isolée, l’abrasion isolée et la
dispositifs de drainage avec régulation électronique du débit
pleurectomie isolée [210]. Une récidive a été observée dans
d’aspiration pourraient permettre une meilleure gestion
1,4 % du groupe bullectomie associée à l’abrasion et 0,4 %
postopératoire des drains thoraciques [213].
du groupe bullectomie associée à la pleurodèse chimique.
Aucune récidive n’a été observée dans le groupe pleurec‑ 3.8.4. Analgésie périopératoire
tomie isolée. L’absence de nouvelle chirurgie à dix ans a
L’analgésie périopératoire est un des points majeurs dans
été observée respectivement dans 96,4, 98,9 et 97,5 % des
la prise en charge des PSP : cela a notamment été rapporté
cas dans les groupes abrasion, pleurodèse chimique et pleu‑
par les deux patients experts ayant participé à la relecture
rectomie (p = 0,22). Cardillo et al. ont mené une étude de
et aux votes de ces recommandations francophones sur les
cohorte sur 432 patients présentant un PSP et traités par
PSP. Les discussions sur la supériorité d’une technique par
pleurectomie pariétale subtotale en thoracoscopie ou une
symphyse par talcage [209]. Le taux de mortalité était nul. rapport à une autre (thoracoscopie versus thoracotomie, et
Une récidive a été observée dans 9,15 % des cas dans le thoracoscopie uniportale versus multiportale) ont été déve‑
groupe pleurectomie contre 1,79 % dans le groupe pleu‑ loppées ci‑avant. Nous abordons donc spécifiquement dans
rodèse chimique au talc (p = 0,00018). Cependant, l’uti‑ ce chapitre l’anesthésie locorégionale et l’intérêt des AINS.
lisation de talc chez un sujet jeune rend un nouvel abord 3.8.4.1. Anesthésies locorégionale et péridurale thora‑
thoracique excessivement complexe. ciques
1.8.3.5. Faut‑il associer plusieurs méthodes de symphyse Il est clairement établi que l’utilisation d’une technique
pour diminuer le risque de récidive ? d’analgésie locorégionale (ALR) en postopératoire de
Dans la méta‑analyse récente d’Asban et al., publiée en chirurgie thoracique diminue la consommation de mor‑
2020, deux groupes de patients étaient comparés : pleuro‑ phiniques postopératoires, quelle que soit la voie d’abord
dèse combinée (mécanique et chimique) versus pleurodèse chirurgicale, et limite la survenue de douleurs chroniques
mécanique isolée, mais chez des patients exclusivement postopératoires. Il existe quelques études réalisées spéci‑
opérés par thoracoscopie [211]. Les patients traités par une fiquement dans le contexte de la chirurgie du pneumotho‑
intervention combinée avaient une diminution du risque de rax. Dans une étude prospective observationnelle portant
récidive du pneumothorax de 63 % comparés à ceux traités sur 59 patients opérés de chirurgie de pneumothorax par
par une seule technique de symphyse pleurale (pleurodèse thoracoscopie (dont 54 par technique uniport), Allain et al.
mécanique). En revanche, ils ont présenté davantage de ont rapporté que l’ALR postopératoire par bloc du serratus
douleurs thoraciques et ont nécessité des doses plus élevées avec cathéter dans cette étude était associée à une diminu‑
d’analgésiques morphiniques. Il convient, avant réalisation tion du nombre de patients ayant une forte consommation de
morphine postopératoire (OR : 0,03 [0,01–079] ; p = 0,03) que l’intégrité pleurale est nécessaire pour une bonne effi‑
[214]. De même, dans un essai contrôlé randomisé ayant cacité du bloc paravertébral, et que cette technique peut être
inclus 50 patients, Kwon et al. rapportent qu’un bloc du nerf moins efficace en cas de brèche pleurale ou de pleurectomie
thoracique long, réalisé en préopératoire immédiat, diminue [225]. De nouvelles études sont nécessaires pour pouvoir
les scores de douleur et le nombre de bolus de PCA posto‑ recommander une technique plutôt qu’une autre dans le
pératoires jusqu’à une heure après la sortie de salle de réveil contexte de la chirurgie du pneumothorax.
par rapport à l’absence d’ALR [215].
Le groupe suggère de privilégier une analgésie loco‑
Le groupe suggère d’utiliser une technique d’anal‑ régionale périphérique (bloc paravertébral, bloc du
gésie locorégionale en périopératoire de chirurgie du serratus, bloc intercostal) plutôt qu’une analgésie par
pneumothorax pour diminuer les douleurs postopé‑ péridurale thoracique. (Recommandation condition‑
ratoires. (Recommandation conditionnelle, niveau de nelle, niveau de preuve modéré)
preuve modéré)
3.8.4.2. Anti‑inflammatoires non stéroïdiens
De nombreuses études ont comparé les techniques et postopératoires de chirurgie du pneumothorax
d’ALR périphériques (et notamment le bloc paravertébral) Les AINS sont des molécules aux effets analgésiques puis‑
à l’analgésie par péridurale dans le contexte de la chirur‑ sants. Leur utilisation en postopératoire de chirurgie tho‑
gie thoracique par thoracotomie. Quatre méta‑analyses racique en cure courte est suggérée comme composante
confirment une efficacité analgésique équivalente du bloc de l’analgésie multimodale pour diminuer les douleurs et
paravertébral avec un meilleur profil de tolérance que la favoriser la réhabilitation [226]. Dans le contexte spécifique
péridurale [216–219]. De plus, dans le cadre de la chirur‑ de la chirurgie du pneumothorax, dans une étude rétrospec‑
gie thoracique par thoracoscopie (VATS), un essai contrôlé tive de cohorte ayant inclus 105 patients, Ben‑Num et al.
randomisé ayant inclus 51 patients a rapporté une meilleure confirment que l’utilisation de kétorolac diminue de moitié
efficacité du bloc paravertébral continu sur les scores de le nombre de patients traités par morphinique à la sortie de
douleurs durant les 36 premières heures postopératoires, l’hôpital et à une semaine postopératoire [227]. Néanmoins,
avec une réduction des effets secondaires comparativement un des objectifs de la chirurgie du pneumothorax est de
à la péridurale [220]. Des résultats similaires ont été obtenus procéder à une pleurodèse (mécanique et/ou chimique) qui
dans un essai contrôlé randomisé ayant inclus 40 patients repose sur une réaction inflammatoire de la plèvre condui‑
comparant l’analgésie par bloc du serratus à la péridurale sant à la symphyse des feuillets pariétal et viscéral. Dans ce
après thoracotomie [221]. Dans le contexte de la chirurgie contexte, plusieurs études expérimentales sur modèles ani‑
du pneumothorax, une étude prospective monocentrique maux suggèrent que l’administration d’AINS diminuerait
portant sur 118 patients opérés sous VATS n’a pas retrouvé l’efficacité de la pleurodèse chirurgicale [228,229]. Toute‑
de supériorité analgésique de la péridurale par rapport à une fois, la traduction clinique en médecine humaine en termes
analgésie systémique par morphiniques [222]. Ce résultat de diminution d’efficacité de la pleurodèse et de récidive
avait déjà été retrouvé dans des essais contrôlés randomi‑ de pneumothorax n’est à ce jour pas démontrée. Dans
sés portant sur des patients opérés sous VATS pour d’autres l’étude de Ben‑Num et al., l’incidence de récidive à long
chirurgies thoraciques [223,224]. L’ensemble de ces résul‑ terme (moyenne de suivi à 50 mois) était identique entre les
tats conduit à suggérer d’utiliser une technique d’ALR péri‑ patients traités et non traités par AINS (2 [1/48] versus 3 %
phérique plutôt qu’une analgésie péridurale après chirurgie [2/57] respectivement) [230]. Ce résultat est confirmé dans
du pneumothorax. deux séries ayant inclus des grands enfants opérés de chirur‑
À ce jour, aucune étude méthodologiquement appro‑ gie du pneumothorax, d’âge entre 11 et 18 ans (n = 51) [227]
priée ne permet de conclure à la supériorité d’une tech‑ et 10 et 16 ans (n = 1 283, 73 % des patients entre 15 et
nique d’ALR périphérique sur une autre dans le contexte 16 ans) [231]. Parmi les 51 patients de l’étude de Lizardo
de la chirurgie du pneumothorax. Dans l’étude prospective et al., l’incidence de pneumothorax résiduel postopéra‑
observationnelle d’Allain et al., seul le bloc du serratus avec toire radiologique à la sortie de l’hôpital (85 versus 76 % ;
pose de cathéter pour administration prolongée d’anesthé‑ p = 0,48) et l’incidence de récidive clinique de pneumotho‑
siques locaux était associé à une réduction du nombre de rax après une durée moyenne de suivi à 42 mois (4 [5/26]
patients ayant une forte consommation postopératoire de versus 5 % (5/25) ; p = 1,00) n’étaient pas différentes entre,
morphiniques [214]. Néanmoins, les effectifs dans les diffé‑ respectivement, les patients traités et non traités par AINS
rents groupes étaient relativement faibles et ne permettaient [227]. Dans la grande série de Dorman et al. ayant analysé
pas de conclure définitivement à une supériorité du bloc du 1 283 patients, dont 57 % avaient été traités par kétorolac en
serratus sur le bloc paravertébral. Il faut également rappeler postopératoire pendant une durée moyenne de 3 ± 2 jours,
l’incidence de réadmissions et celle de réinterventions pour

Le groupe recommande d’accompagner le patient
récidive de pneumothorax dans l’année suivant le traitement
vers un sevrage tabagique définitif (et autres subs‑
chirurgical étaient respectivement de 17,8 (parmi lesquels
tances fumées) afin de limiter le risque récidive de
55,7 % avaient reçu du kétorolac ; p = 0,37) et 20 % (parmi
PSP. (Recommandation forte, niveau de preuve élevé)
lesquels 53,9 % avaient reçu du kétorolac ; p = 0,32). En
analyse multivariée, le traitement par kétorolac n’était asso‑
4.2. Suivi à distance d’un épisode de PSP et place du scan‑
cié ni à la réadmission (aOR : 0,99 [0,72–1,36] ; p = 0,95) ni
ner thoracique après un premier épisode de pneumothorax
à la réintervention (aOR : 0,89 [0,66–1,20] ; p = 0,43) pour
spontané : causes secondaires et risque de récidives
récidive ipsilatérale de pneumothorax [231]. Des études
randomisées contrôlées sont nécessaires avant de pouvoir L’intérêt d’un suivi est triple :
statuer définitivement sur la balance bénéfices/risques des ●● dépister l’existence d’une maladie pulmonaire
AINS en postopératoire de chirurgie du pneumothorax et sous‑jacente pour une prise en charge spécialisée ;
d’augmenter la force de cette recommandation. ●● informer sur le risque de récidive, notamment au cours de
la première année ;
Le groupe suggère d’utiliser des anti‑inflammatoires ●● prendre en charge le facteur principal de risque de réci‑
non stéroïdiens (AINS) en cure courte de quelques dive : le tabac (cf. ci‑avant).
jours en postopératoire de chirurgie du pneumotho‑ Dans les suites d’un premier épisode, le risque de récidive
rax en cas d’insuffisance de l’analgésie locorégionale varie entre 0 et 67 % dans la revue de littérature récente de
et de l’analgésie systémique non morphinique pour Villela et al. [233] et plus de la moitié des récidives survient
diminuer ou éviter le recours à la morphine. L’utilisa‑ la première année. Walker et al. mettent en évidence dans
tion d’AINS ne semble pas diminuer l’efficacité d’une une méta‑analyse de 13 548 patients un taux de récidive à
pleurodèse chirurgicale. (Recommandation condi‑ un an de 29 % et un taux de récidive globale de 32,1 % sur
tionnelle, niveau de preuve modéré) une durée de suivi de 3 à 96 mois [10]. Ainsi, la première
année semble plus propice à la survenue d’une récidive
4. Prise en charge au décours du PSP
de PSP. Dans une étude de cohorte, sur 170 929 hospi‑
Au décours d’un PSP, plusieurs éléments doivent être sys‑ talisations en Angleterre pour un premier épisode de PS,
tématiquement évalués, discutés, ou définis, notamment le 60,8 % des cas avaient une maladie respiratoire chronique
sevrage tabagique, le suivi à distance, les sports et éventuels sous‑jacente, principalement BPCO, emphysème et asthme
voyages. [234]. Ces maladies peuvent être suspectées par un examen
clinique complet.
4.1. Sevrage tabagique
Le tabagisme, d’autant plus s’il est associé à du canna‑ Le groupe propose que les patients bénéficient d’une
bis, augmente significativement le risque de présenter un consultation auprès d’un pneumologue au décours de
premier épisode de pneumothorax spontané. Dans une chaque épisode de PSP afin de dépister une maladie
étude cas‑témoin prospective, 416 patients avec un pre‑ respiratoire sous‑jacente. (Avis d’experts)
mier épisode de pneumothorax spontané ont été comparés
à une population saine : le risque de pneumothorax chez Le scanner thoracique permet de faire le diagnostic de
les fumeuses de tabac quotidien était accru (OR = 8,10, causes secondaires de pneumothorax : maladies kystiques
IC 95 % : [4,61–14,14], p < 0,001) comme chez les (lymphangioléiomyomatose, histiocytose langerhansienne,
fumeurs de tabac (OR = 4,85, IC 95 % : [3,23–7,19], syndrome de Birt‑Hogg‑Dubé ou BHD), maladies inters‑
p < 0,001) et majoré en cas d’association avec le canna‑ titielles (fibrose pulmonaire idiopathique, sarcoïdose,
bis chez les hommes (OR = 8,74, IC 95 % : [4,30–19,51], pneumopathie d’hypersensibilité, etc.), maladies obstruc‑
p < 0,001) [36]. Dans une étude rétrospective tunisienne de tives (BPCO, inhalation de drogues [e.g., cocaïne/cannabis]),
204 patients ayant présenté un premier épisode de pneumo‑ déficit en alpha 1, antitrypsine, dilatation des bronches,
thorax spontané, 50 patients ont présenté une récidive et la mucoviscidose, maladie de Menkès (rare), maladie de Fabry
poursuite du tabagisme était le seul facteur de récidive mis (rare), maladies du collagène (syndrome de Marfan, maladie
en évidence [232]. Dans la littérature, le sevrage du tabac d’Ehler‑Danlos de type IV, cutis laxa), infections (tubercu‑
est la seule variable qui réduit significativement le risque de lose, pneumocystose) ou encore pneumothorax cataménial,
récidive [10]. La méta‑analyse de Walker et al., analysant cancer, homocystinurie, syndrome hyper‑IgE (rare), neuro‑
plus de 13 000 patients, a montré que le sevrage tabagique fibromatose (rare) [51].
divisait par quatre le risque de récidive de PSP : (OR = 0,26, Dans les suites d’un premier épisode de PS, la RT est
IC 95 % : [0,10–0,63]) [10]. le plus souvent normale, alors que des anomalies sont
visualisées sur la TDM thoracique. Ruppert et al. ont décrit étude n’a montré l’intérêt sur le risque de récidive, sur la
28 % de RT anormales et 81 % de TDM anormales. Le prin‑ morbidité ou la mortalité, d’un scanner thoracique systéma‑
cipal diagnostic non visualisé en RT est l’emphysème [52]. tique dans les suites d’un premier épisode de PSP unilatéral.
Des cas cliniques ou des séries publiées rapportant la décou‑ Cependant, la présentation sous forme de PSP bilatéral est
verte de maladies kystiques multiples pulmonaires dans les particulière et nécessite la réalisation d’investigations plus
suites de PSP pourraient nous inciter à réaliser une TDM poussées à la recherche d’une étiologie.
thoracique systématique au décours d’un premier épisode Dans une courte étude rétrospective de pneumothorax
de PSP [235]. Néanmoins, plusieurs études plus rigoureuses bilatéral, 11 patients sur les 16 avaient une maladie res‑
nous permettent finalement de ne pas recommander une piratoire chronique sous‑jacente (BPCO, dilatation des
telle approche coûteuse et irradiante. Dans leur revue de bronches, granulomatose, FPI, pneumopathie d’hyper‑
la littérature, Villela et al. retrouvent l’existence de lésions sensibilité) [244]. Ainsi, par exemple, l’existence d’une
emphysémateuses chez 59 à 89 % des patients présentant fibrose pulmonaire ou d’un syndrome de Birt‑Hogg‑Dubé
une récidive, mais la réalisation d’un scanner thoracique est un facteur prédictif de récidive justifiant la réalisation
systématique n’a aucune conséquence sur l’incidence des d’un scanner à sa recherche en cas de récidive [243,245].
récidives [233]. Dans une étude prospective espagnole, les Dans une cohorte de patients atteints d’un syndrome de
auteurs ont réalisé des scanners thoraciques systématiques Birt‑Hogg‑Dubé, l’apparition d’un PS a mené au dia‑
après un premier épisode de pneumothorax spontané chez gnostic de ce syndrome chez 65 % des patients. Après un
57 patients sur une moyenne de suivi de 30 mois [236]. Il premier épisode, la récidive survenait dans près de 80 %
n’en ressort aucune association entre la présence d’anoma‑ des cas. Une récidive ou un épisode initial bilatéral doit
lies de type bulles/blebs et les récidives. C’est également également faire évoquer le diagnostic [242]. Un pneumo‑
ce que l’on retrouve dans l’étude de Laituri et al., avec une thorax dans les 72 heures précédant ou suivant les mens‑
sensibilité du scanner pour l’identification de blebs de seu‑ truations doit, quant à lui, faire évoquer un pneumothorax
lement 36 % [237]. Ainsi, l’intérêt d’un scanner thoracique, cataménial d’autant plus si la patiente décrit des hémop‑
dont l’objectif serait de mettre en évidence des blebs ou des tysies associées ou des douleurs pleurales récidivantes en
bulles pulmonaires, n’est pas démontré et pourrait conduire période menstruelle, si le pneumothorax est à droite, ou si
à un surdiagnostic sans modification de la prise en charge. la patiente présente également une endométriose pelvienne
Dans une étude rétrospective sur 120 patients ayant eu un [246]. En cas d’indication de traitement chirurgical pour
traitement chirurgical d’un premier épisode spontané, la ce pneumothorax, des prélèvements histologiques doivent
sensibilité du scanner pour le diagnostic de bulles ou blebs être réalisés. En cas de forte suspicion clinique ou en cas
pulmonaires résécables est bonne de 95,7 %, mais la spé‑ de confirmation histologique, un bilan gynécologique doit
cificité est très basse de 42,3 % [238]. De plus, l’absence également être demandé [247].
de bulles ou blebs sur le scanner ne semble pas exclure la
présence réelle de ces anomalies [239]. Par ailleurs, la réa‑ Le groupe suggère de ne pas réaliser systématique‑
lisation d’un scanner thoracique systématique induirait des ment un scanner thoracique après un PSP, sauf en cas
coûts et une irradiation supplémentaire, bien que la réalisa‑ de PSP bilatéral, récidivant ou encore dans un contexte
tion d’un scanner à faible ou ultrafaible dose d’irradiation évocateur d’une maladie respiratoire sous‑jacente.
puisse être une alternative [240,241]. Dans une étude de (Recommandation conditionnelle, niveau de preuve
Gupta et al., le ratio coût/efficacité d’une stratégie de dépis‑ modéré)
tage systématique de maladie kystique semble en faveur
d’un scanner thoracique après un premier épisode de PS 4.3. Précautions dans les suites d’un premier épisode
pour une prévalence de maladie kystique qui est de 0,01 % de PSP
[242] ; cependant, les auteurs ne prennent pas en compte
l’irradiation induite. 4.3.1. L’avion
Au total, la rareté des diagnostics secondaires et la mise en L’augmentation en altitude se traduit par une baisse de
évidence potentielle de quelques lésions emphysémateuses pression atmosphérique et un impact direct sur la pres‑
ne justifient pas une irradiation systématique en cas de pre‑ sion intrathoracique. Une modélisation de pneumothorax
mier épisode. Les données de la littérature sont insuffisantes d’environ 40 ml lors de vol jusqu’à 1 500 m d’altitude en
pour justifier la réalisation systématique d’un scanner thora‑ hélicoptère retrouve une régression linéaire entre le pour‑
cique après un premier épisode de PSP unilatéral, en dehors centage d’augmentation de volume et l’altitude : à 1 500 m
de signes cliniques et/ou d’un examen clinique suggérant le volume du pneumothorax augmente de 12,7 à 16,2 %
un syndrome spécifique, d’antécédents ou d’une anamnèse [164]. Lors d’un vol commercial ayant une pression cabine
évocateurs d’une cause secondaire [243]. Au total, aucune équivalent à 1 500 à 2 000 m d’altitude, soit 20 % de moins
que la pression atmosphérique au sol, il y a un risque d’aug‑ accidents de parachutisme ne révèle aucun PS. Les quelques
mentation de la taille du pneumothorax de 20 %. Dans une pneumothorax rapportés ne sont que post‑traumatiques et
revue de cas, cinq patients avec un pneumothorax non sans relation avec une condition pathologique antérieure
drainé ont été transportés en avion entre j18 et j25 du début [251,252]. Il n’y a pas d’étude sur le risque de PS et la pra‑
des symptômes et 11 patients après retrait d’un drain entre tique du parachutisme. La Fédération française de parachu‑
j9 et j17 du diagnostic et en moyenne dix jours après le tisme en contre‑indique la pratique en cas de pneumothorax
retrait du drain. Aucune complication respiratoire n’a été récidivant non symphysé. L’attitude est différente selon le
décrite avec des transferts qui se sont bien déroulés [248]. contexte du sportif : un premier épisode de pneumothorax
Une étude prospective de patients ayant fait un voyage en ne contre‑indique pas un saut « de découverte ». Mais il
avion dans les sept jours après la réalisation d’une biopsie est prudent de considérer un parachutiste régulier comme
transthoracique n’a pas retrouvé de différences de symp‑ un personnel navigant et de proposer une symphyse au pre‑
tômes entre les patients avec ou sans pneumothorax ; les mier épisode. Le certificat d’aptitude doit être réalisé après
pneumothorax étaient le plus souvent de petite abondance un bilan pneumologique comportant un scanner thoracique
[165]. Une revue de la littérature liste les rapports de cas et des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), en
de vol avec pneumothorax, certains drainés sur valves de coordination avec le médecin fédéral.
Heimlich, d’autres stables et modérés, ainsi que les délais
retenus pour un vol après guérison de pneumothorax. Ces Le groupe propose la réalisation d’une symphyse
délais sont arbitraires et ne reposent pas sur des données pleurale après le premier épisode de PSP chez les pra‑
scientifiques fortes [163]. tiquants de parachutisme sportif et la réalisation d’un
Les recommandations de la BTS publiées en 2011 scanner thoracique et d’EFR avant la reprise de leur
contre‑indiquent le vol lorsqu’il existe un pneumothorax pratique. (Avis d’experts)
radiologique, recommandent un examen approfondi si le
pneumothorax est récent avec une RT normale de moins 4.3.3. La plongée sous‑marine en scaphandre autonome
de sept jours, et idéalement autorisent le vol si la réso‑ La complication majeure de la plongée sous‑marine en
lution date de plus de sept jours [249]. Dans les suites bouteille est le barotraumatisme, responsable avant tout de
d’un pneumothorax traumatique, elles recommandent un pneumomédiastin, d’embolie gazeuse et parfois de pneu‑
délai de deux semaines après résolution [249]. Les recom‑ mothorax [253]. La survenue d’un pneumothorax lors de
mandations américaines proposent d’attendre une à trois la plongée expose à un risque majeur de barotraumatisme
semaines après résolution [172], le Collège français des pulmonaire grave et potentiellement fatal. Dans les ana‑
enseignants de pneumologie propose d’attendre deux à lyses d’accidents de plongée, on retrouve avant tout l’exis‑
trois semaines après résolution [6]. Ce même collège pro‑ tence d’emphysème ou de kystes sous‑pleuraux et d’un
pose une pleurodèse dès le premier épisode de PSP chez syndrome obstructif des voies aériennes distales, mais pas
les personnels navigants. d’antécédent de pneumothorax [254,255]. Cependant, le
pneumothorax étant depuis longtemps considéré comme
Le groupe propose d’attendre un délai minimal une contre‑indication absolue à la pratique de la plon‑
de deux semaines après résolution du PSP avant de gée sous‑marine en bouteille, peu ou pas de patients avec
prendre l’avion. (Avis d’experts) un pneumothorax ont pratiqué cette activité au décours d’un
Le groupe propose de réaliser une pleurodèse dès épisode de PSP [256]. Même si le risque de récidive est plus
le premier épisode de PSP pour les personnels navi‑ important chez le fumeur ou en cas de dystrophie bulleuse,
gants. (Avis d’experts) il n’y a pas de marqueurs phénotypiques permettant d’affir‑
mer l’absence de risque de récidive. Une symphyse pleurale
4.3.2. Parachutisme et chute libre réduit le risque de récidive, mais ne l’annule pas [257]. Des
Le parachutisme expose à l’hypobarie et l’hypoxie du fait récidives peuvent survenir même après pleurectomie [258].
d’altitudes de largage élevées, jusqu’à 4 000 m d’altitude Pour toutes ces raisons, le risque non nul de récidive de
relative (par rapport au sol) correspondant à des altitudes pneumothorax et la gravité de la survenue d’un pneumotho‑
absolues jusqu’à 4 500 m (en fonction de l’altitude de rax lors de la plongée doivent faire considérer un antécédent
l’aérodrome) [250]. À 4 000 mètres, la pression atmosphé‑ de pneumothorax comme une contre‑indication absolue et
rique est plus basse de 40 % par rapport à la pression au sol définitive à la pratique de la plongée sous‑marine comme
(613 versus 1 013 hPa), risquant d’augmenter le volume du le rappellent les recommandations de bonne pratique pour
pneumothorax de 40 %. Comme pour l’avion, il y a une le suivi médical des pratiquants d’activités subaquatiques
contre‑indication absolue à la pratique du parachutisme sportives et de loisirs publiées en 2020 par la Société de
tant que le pneumothorax n’est pas résolu. L’analyse des médecine hyperbare.
personnaliser les traitements [261], sans errements dans la

Le groupe propose de contre‑indiquer définitivement
stratégie thérapeutique :
la plongée sous‑marine en bouteille chez les patients
●● symphyse pleurale d’emblée chez les patients qui réci‑
présentant un antécédent de PSP, même si le patient
diveront ;
a été symphysé, en raison du risque de barotrauma‑
●● traitement conservateur chez les patients asympto
tisme mortel. (Avis d’experts)
matiques ou paucisymptomatiques qui ne s’aggraveront
4.3.4. Activités physiques pas ;
●● exsufflation chez les patients symptomatiques et qui
Les pneumothorax surviennent au repos dans plus de 80 % auront une seule manœuvre d’exsufflation efficace sans
des cas [259]. Dans les différentes études sur les facteurs de récidive ;
risque de récidive, le sport n’apparaît pas comme un facteur ●● et enfin drainage ambulatoire chez les patients sympto‑
favorisant [6]. Seuls quelques cas cliniques de pneumotho‑ matiques chez qui l’exsufflation serait en échec, avec
rax survenant après un effort évoquent une telle relation, une durée de guérison du PSP qui serait trop longue en
mais l’effort n’est pas retrouvé comme cause des récidives l’absence de drainage.
dans les études prospectives. Ainsi, cette personnalisation des traitements permettra de
limiter les coûts inhérents à des gestes thérapeutiques ou des
Le groupe propose de ne pas limiter la reprise/pratique
hospitalisations qui auraient été superflues. De plus, cette
du sport après résolution du PSP. (Avis d’experts)
meilleure définition phénotypique, génotypique ou endoty‑
4.3.5. Instruments à vent pique des patients ayant un PSP permettrait également de
mieux définir les recommandations après un premier épi‑
Seul un cas clinique de PSP chez un trompettiste non profes‑
sode de PSP, notamment sur les pratiques estimées comme
sionnel est rapporté dans la littérature [260].
étant « à risque » (avion, plongée, chute libre…) et l’éven‑
Le groupe propose de ne pas limiter la pratique des tuel bilan complémentaire à prévoir.
instruments à vent après résolution du PSP. (Avis
5.3. Surveillance et stratégies de sevrage des dispositifs
d’experts)
de drainage
5. Questions non résolues Si ces recommandations ont tenté de préconiser des straté‑
gies de surveillance et de sevrage pragmatiques, il faut bien
Malgré une littérature florissante, mais parfois ancienne, des admettre que la diversité des pratiques pourrait persister.
questions autour des différents temps de la prise en charge Après la pose du drain, le délai avant mise en aspiration
des PSP demeurent. pourrait être investigué au regard de certaines caractéris‑
tiques anamnestiques ou cliniques, dans un objectif de
5.1. Imagerie diagnostique soulagement des symptômes ou de réduction des durées
L’évolution des techniques d’imagerie permet de main‑ de prise en charge hospitalière. De la même manière, lors du
tenir certaines performances diagnostiques du scanner en sevrage, l’intérêt du clampage du drain est toujours débattu
diminuant leur irradiation. Ainsi, la place du scanner tho‑ chez les patients atteints de PSP et traités médicalement, des
racique ultrabasse dose, aussi irradiant que deux radiogra‑ études sont nécessaires pour savoir si cette modalité pré‑
phies thoraciques, reste à déterminer. La diffusion de cette sente un intérêt. Enfin, de nouveaux dispositifs émergent, et
technique, y compris au niveau des services d’accueil des leur apparition justifie des modifications de prise en charge
urgences, pourrait amener à la disparition de la RT standard. et des évaluations objectives [9].
Le diagnostic positif des pneumothorax, l’élimination des
diagnostics différentiels, leur quantification et la surveil‑ 5.4. Prise en charge chirurgicale
lance après traitement pourraient être modifiés, voire révo‑ Sur le plan chirurgical, le développement de la chirur‑
lutionnés, dans les années à venir. gie mini‑invasive a permis de diminuer la morbidité du
geste opératoire. Actuellement, le temps de drainage post
5.2. Épidémiologie et prise en charge opératoire fluctue entre les équipes, et des études pour‑
Les traitements possibles du PSP sont divers : ils vont de raient s’avérer nécessaires pour déterminer le nombre de
l’observation seule en ambulatoire à une stratégie chirur‑ jours minimum durant lesquels le patient doit garder son
gicale. Les années à venir devront permettre d’affiner la drain afin d‘obtenir une symphyse satisfaisante. Un cer‑
connaissance des phénotypes, génotypes et endotypes tain nombre d’équipes utilise des drainages autonomes
des patients atteints de PSP. Ainsi, il pourra être possible permettant le retour précoce à domicile du patient drainé
de sélectionner les patients dès leur diagnostic de PS et de pour diminuer sa durée de séjour à l’hôpital. L’utilisation
de matériel de coating qui n’a pas fait la preuve de son effi‑ définie, intégrée dans la structure de soins et dans le réseau
cacité, notamment en chirurgie de l’emphysème n’est plus de ville. La recherche sur le sujet reste riche, les études,
d’actualité. Le développement de l’instrumentation (3 mm, notamment à haut niveau de preuve, se multiplient, et ces
micro‑incision) pourrait faire revoir les techniques actuelles recommandations sont loin d’être gravées dans le marbre.
de prise en charge. De nouvelles données pourraient les faire évoluer dans les
années à venir.
5.5. Analgésie des gestes pleuraux pour PSP
La douleur ou l’analgésie du PSP ou de son traitement n’ont Nécrologie : Le Dr Martinez est décédé brutalement le
pas été évaluées spécifiquement et les données existantes 24 octobre 2022 à l’âge de 46 ans. Nous pensons à Mikaël
proviennent de l’analgésie après chirurgie cardiothoracique. Martinez et sa famille. Le Dr Martinez était un brillant
Cependant, les patients atteints de PSP sont susceptibles esprit, engagé dans la médecine d’urgence et serviteur de
d’être différents des patients de chirurgie cardiothoracique, l’hôpital public. Tu nous manques, notre ami.
éventuellement plus âgés, ou présentant plus de comorbidi‑
tés. Ainsi, des données spécifiques dans le cadre du PSP sont Remerciements
nécessaires : stratégies d’analgésies multimodales pour les Les auteurs remercient les deux patients experts qui ont
abords pleuraux, utilisation de techniques non médicamen‑ participé à la relecture du manuscrit, aux cotations en ligne
teuses (musicothérapie, hypnose…), ou physiques (froid). et aux discussions collégiales de cotation GRADE. Les
Comme rappelé plus haut, le retrait du drain pleural a été auteurs remercient aussi M. Xavier Chard‑Hutchinson,
décrit comme un geste des plus douloureux en réanimation bibliothécaire de l’université de Rennes‑I, pour son aide
[102]. Cependant, là encore, ces données sont rapportées bibliographique précieuse.
dans le contexte postopératoire de chirurgie cardiothora‑
Liens d’intérêts : tous les auteurs déclarent n’avoir aucun
cique, et une réactualisation de ces données anciennes est
indispensable dans le contexte du PSP, drainé par un dispo‑ lien d’intérêt concernant les PSP.
sitif de petit calibre. En tout état de cause, et cela a été large‑ S. Jouneau a reçu des honoraires, des financements
ment mis en avant par les patients experts qui ont participé à de projets de recherche, des remboursements de congrès
la relecture et aux votes de ces recommandations, il est fon‑ nationaux ou internationaux, participé à des études cli‑
damental de tendre à l’absence totale de douleur thoracique niques ou des groupes d’experts pour les laboratoires (ou
quels que soient la modalité ou le lieu de prise en charge assimilés) suivant : AIRB, Biogen, Boehringer Ingelheim,
thérapeutique des patients atteints de PSP. BMS, Fibrogen, Galecto Biotech, Genzyme‑Sanofi, Gilead,
LVL, Novartis, Pfizer, Pliant Therapeutics, Roche, Sanofi,
6. Conclusion Savara. A. Seguin‑Givelet a reçu des honoraires et participé
à des groupes d’experts pour les laboratoires (ou assimilés)
Ces recommandations francophones sur le PSP sont les pre‑ suivant : AstraZeneca, AMGEN, Intuitive et Medtronic.
mières (Annexe D). Elles ont rassemblé tous les groupes
N. Bigé a reçu des honoraires et des remboursements de
professionnels, hospitaliers pour la plupart, amenés à
congrès nationaux ou internationaux par le laboratoire Sanofi.
prendre en charge des patients atteints de PSP : urgentistes,
J. Messika a reçu des remboursements de frais de congrès
intensivistes‑réanimateurs, anesthésistes‑réanimateurs,
des laboratoires CSL Behring et Biotest.
chirurgiens thoraciques, pneumologues, mais aussi les
E. Noël‑Savina a reçu des honoraires, des rembourse‑
patients experts. Elles ont fait l’objet d’un consensus Del‑
ments de congrès nationaux ou internationaux, participé
phi, et leur méthodologie rigoureuse permettra, nous l’espé‑
rons, leur généralisation. Au‑delà de certaines évaluations et à des études cliniques ou des groupes d’experts pour les
modalités de prise en charge qui sont assez consensuelles, laboratoires (ou assimilés) suivant : Boehringer Ingelheim,
nous avons volontairement pris position sur certains points Novartis, Pfizer, GSK, AstraZeneca, Janssen et MSD.
particuliers dans un but pragmatique d’aide aux cliniciens. N. Roche a reçu des honoraires et financements (groupes
Ainsi, par exemple, la définition d’un PSP de grande abon‑ d’experts, conseil, formations, conférences, participation à
dance est un décollement supérieur ou égal à 2 cm sur toute des congrès, projets de recherche) de la part des laboratoires
la hauteur de la ligne axillaire. De plus, en accord avec suivants Boehringer Ingelheim, Novartis, Pfizer, GSK,
les évolutions de la société et du système de soins, notre MSD, AstraZeneca, Chiesi, Sanofi, Zambon.
groupe a pris position assez fermement en faveur de la prise M. Martinez a reçu des émoluments personnels, en tant
en charge ambulatoire, que ce soit pour les PSP de faible que participant à un groupe d’experts par le laboratoire
abondance, mais aussi pour les PSP de grande abondance. AstraZeneca.
Cependant, une prise en charge ambulatoire ne peut s’envi‑ Les autres auteurs déclarent également ne pas avoir de
sager que dans le cadre d’une organisation préalable bien lien d’intérêts en dehors des PSP.
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Recommandations formalisées d’experts

Reçu le 21 janvier 2023 ; accepté le 23 janvier 2023

© SFMU et Lavoisier SAS 2023

Fig. 1 Algorithme de prise en charge des PSP

augmenterait potentiellement le risque de complication com‑

3.4.2. PSP avec hémopneumothorax spontanés Le groupe propose en cas d’hémopneumothorax,

mauvais positionnement du drain entre la voie antérieure

cinq jours [1], elle est souvent fixée arbitrairement à

Le groupe recommande un geste de symphyse pleu‑

●● de PSP bilatéral simultané ;

●● de présence de signes de gravité ;

●● de fuites aériennes persistantes ou pneumothorax

persistant malgré un drainage aspiratif ;

vail isolé, etc.) ;

●● dès le premier épisode de PSP : culaire ;

–– en cas de PSP avec signes de gravité ; tisée ;

l’incidence de réadmissions et celle de réinterventions pour

personnaliser les traitements [261], sans errements dans la

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