Fractures Fermées de Jambe de L'adulte

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Fractures fermées de jambe de l’adulte

P. Thoreux, T. Bégué, A.-C. Masquelet
Les fractures fermées de jambe sont les plus fréquentes des fractures des os longs. Il s’agit de fractures
extra-articulaires, diaphysaires, touchant l’un ou les deux os de la jambe dont le démembrement n’a pas
évolué depuis les traités de Boehler ou Merle d’Aubigné. Si leur diagnostic ne pose aucun problème, le
dépistage de principe d’un syndrome de loges potentiel est devenu une nécessité absolue, cette
complication étant, avec l’infection, la complication la plus redoutable des fractures de jambe. Même s’il
s’agit de fractures fermées, la notion de contusion cutanée ou de traumatisme des parties molles doit être
prise en compte dans les choix thérapeutiques et les éléments de surveillance. Le traitement par
enclouage centromédullaire est devenu l’apanage pour cette pathologie, le traitement orthopédique et
l’ostéosynthèse à foyer ouvert ne gardant que quelques indications. Même s’il s’agit d’une pathologie
d’évolution globalement favorable, l’absence de récupération fonctionnelle non encore totale est
fréquente à 1 an.
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Mots clés : Fracture ; Jambe ; Tibia ; Contusion cutanée ; Syndrome de loges ; Infection osseuse ;
Enclouage centromédullaire
Plan Boehler ou de Merle d’Aubigné. Les indications thérapeutiques

se sont en revanche considérablement modifiées au cours des
trente dernières années. En effet, l’avènement de l’enclouage
¶ Introduction 1
centromédullaire [1] avec éventuellement alésage et/ou ver-
¶ Généralités 1 rouillage a progressivement remplacé le traitement orthopédi-
Définition 1 que et les ostéosynthèses par plaque, les fixateurs externes
Fréquence 2 n’ayant qu’une place réduite dans le traitement des fractures
Anatomie et vascularisation 2 fermées. Bien que déjà utilisée en Allemagne par Hansman dès
Mécanismes de la consolidation 2 1886, l’ostéosynthèse mini-invasive par plaque trouve un
Mécanismes des fractures de jambe 2 nouvel essor depuis une dizaine d’années avec le développe-
Classification 3 ment de la fixation biologique [2].
¶ Clinique 6 Les fractures fermées de jambe sont les fractures les plus
Interrogatoire 6 fréquentes des os longs [3] dont les deux complications les plus
Examen clinique 6 redoutables restent la survenue d’un syndrome de loges, et
¶ Bilan complémentaire 6 l’infection. Cependant, l’incidence de ces deux complications
Bilan diagnostique 6 reste faible, en règle inférieure à 5 %. En revanche, la fréquence
Bilan évolutif 6 de la non-récupération fonctionnelle intégrale à 1 an est non
négligeable pour certains auteurs (44 % selon Skoog [4]).
¶ Formes cliniques 6
Fracture isolée de la diaphyse tibiale 6
Fracture isolée de la diaphyse fibulaire 7
Lésions étagées du membre inférieur 7 ■ Généralités
Fractures bilatérales 8
Formes du sujet âgé 8 Définition
¶ Principes thérapeutiques 8
Méthodes 8
Il s’agit de fractures extra-articulaires, principalement diaphy-
Indications 13
saires, d’un ou des deux os de la jambe. Elles s’individualisent
facilement des fractures articulaires des plateaux tibiaux et du
¶ Évolution et complications 13 pilon tibial. En revanche, les limites anatomiques avec les
Complications initiales 14 fractures sous-tubérositaires de jambe et les fractures extra-
Complications secondaires précoces 14 articulaires du quart inférieur du tibia varient selon les auteurs.
Boehler [5], dans son traité des techniques du traitement des
fractures, ne précise pas les limites anatomiques des différents
■ Introduction segments. Selon Merle d’Aubigné [6], il s’agit des fractures dont
le trait est situé entre une ligne horizontale supérieure passant
L’anatomopathologie et les aspects cliniques des fractures par le trou nourricier du tibia et une ligne inférieure située à
diaphysaires de jambe n’ont guère changé depuis les traités de trois travers de doigt, au-dessus de l’interligne tibiotalien. Selon
Appareil locomoteur 1
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14-086-A-10 ¶ Fractures fermées de jambe de l’adulte
Müller (classification de l’AO) [7], le segment métaphysoépiphy-

saire correspond à un carré dont le côté est égal à la plus grande
largeur de l’épiphyse ; les limites du segment diaphysaire sont
obtenues par la règle du carré.
Elles peuvent concerner :
• les deux os de la jambe et dans ce cas siéger en zone diaphy-
saire pour le tibia et la fibula ou en zone diaphysaire pour le
tibia et à un niveau variable pour la fibula (tête, col, luxation
tibiofibulaire, malléole latérale) ;
• uniquement la diaphyse tibiale ou fibulaire.
Elles peuvent être fermées, ouvertes ou contuses. En cas de
contusion, il y a toujours un risque d’ouverture secondaire,
transformant cette fracture fermée en fracture ouverte.
Fréquence
Leur fréquence est de 15 à 20 % de l’ensemble des fractures
selon Merle d’Aubigné [6]. L’incidence actuelle des fractures de
jambe, isolées ou entrant dans le cadre d’un polytraumatisme,
est difficile à connaître. Une étude rétrospective américaine [8] Figure 1. Les trois sources de vascularisation du tibia (selon McNab et
sur 6 995 piétons accidentés entre octobre 1986 et septembre De Haas [11]).
1993 retrouve 599 fractures de jambe (soit 8,6 %). Au sein de A. En cas de fracture, les vaisseaux endostaux, à direction longitudinale,
ce groupe, la triade lésionnelle la plus fréquente est l’association sont interrompus, les vaisseaux périostiques, transversaux, persistent de
d’une fracture de jambe et d’une atteinte crânienne et thoraci- part et d’autre du trait de fracture.
que (34 %). L’étude épidémiologique suédoise de Bengner [9] sur B, C. Le segment osseux distal privé de la vascularisation médullaire est
une période de 34 ans retrouvait une incidence annuelle de d’autant plus étendu que le trait de fracture est haut situé.
1 pour 2 000. Pour Schmidt [3], la fracture fermée de la jambe D. Dans les fractures bifocales, la vascularisation du fragment intermé-
est la plus fréquente des fractures des os longs, responsable aux diaire est précaire. Le trait proximal rompt le plus souvent la continuité de
États-Unis de 77 000 hospitalisations et 825 000 consultations l’artère nourricière. Le trait distal prive le réseau périosté de ses apports
annuelles. métaphysaires. AN : artère nourricière ; AP : artère périostée ; AM : artère
métaphysaire.
Anatomie et vascularisation
Aucune nouveauté concernant l’anatomie osseuse du tibia granulation et va comporter d’une part un cal d’ancrage, d’autre
n’est à rapporter. En revanche, plusieurs auteurs, dont Bor- part un cal en pont constituant le cal périphérique. Vers la fin
rione [10], se sont intéressés à l’anatomie globale du segment du premier mois débute la minéralisation qui dure environ
jambier pour préciser la position idéale des broches dans la jusqu’à la seizième semaine et transforme le cal mou en cal dur.
technique d’ostéosynthèse utilisant le fixateur d’Ilizarov. Par Cette phase est plus longue chez les adultes et en os cortical. La
ailleurs, les indications de lambeaux musculaires utilisés dans les quatrième et dernière phase est une phase de remodelage qui
fractures ouvertes reposent sur des bases anatomiques de correspond à la transformation de l’os néoformé immature en
vascularisation de ces muscles. un os mature et fonctionnel.
La vascularisation du tibia [11] est assurée par un triple Il faut signaler enfin la formation, parallèlement au cal
système (Fig. 1) : périphérique d’ancrage, d’un cal médullaire, interne ou endosté,
• l’artère nourricière centromédullaire, branche du tronc dont l’importance mécanique semble moindre chez l’homme.
tibiofibulaire qui aborde le tibia à l’union du tiers supérieur De multiples facteurs interviennent sur la consolidation ;
et des deux tiers inférieurs. Elle donne un riche réseau qui citons l’âge, le siège de la fracture, le type de traitement utilisé,
irrigue toute la face endostée de la plaque métaphysaire et de la qualité de la vascularisation et des facteurs extérieurs tels que
l’os cortical ; l’intoxication tabagique par exemple.
• les artères métaphysaires qui assurent la vascularisation de Le concept de la fixation interne biologique est en pleine
chaque métaphyse et s’anastomosent avec l’artère nourri- expansion et est développé dans le chapitre des ostéosynthèses
cière ; mini-invasives.
• les artérioles périostées d’origine musculoaponévrotique qui
se chargent de l’irrigation de toute la portion externe de la Mécanismes des fractures de jambe
corticale. Ce réseau est beaucoup plus développé chez
l’enfant. Le mécanisme des fractures de jambe peut être traumatique,
Le tibia et la fibula sont unis par un système articulaire et microtraumatique (fracture de fatigue) ou atraumatique (fracture
ligamentaire aux articulations tibiofibulaires proximale et distale pathologique).
et par la membrane interosseuse. Le tibia assure le rôle biomé-
canique le plus important, la fibula ne prenant en charge que Traumatique
10 à 20 % du poids du corps. Cette prise en charge par la fibula • Le mécanisme peut être direct ou indirect.
peut être augmentée selon l’orientation de la surface articulaire C En cas de traumatisme direct, la fracture se produit au
de l’articulation tibiofibulaire proximale (lorsqu’elle s’horizon- point d’impact (pare-chocs, coup de pied, écrasement).
talise) ou lorsqu’une tibialisation de la fibula est recherchée Dans ce cas, il s’agit de fractures fréquemment ouvertes et
dans le traitement des pseudarthroses [12]. toujours siège de lésions des parties molles avec décolle-
ment sous-cutané plus ou moins important. Dans le cadre
Mécanismes de la consolidation [13, 14]
des fractures fermées, il existe fréquemment une contusion
Les mécanismes de la consolidation sont parfaitement bien cutanée qui peut, au cours de l’évolution, transformer ces
décrits par Sedel [14]. On distingue quatre phases qui se répartis- fractures en fractures ouvertes.
sent entre une période d’union et une période de remodelage. C En cas de traumatisme indirect, la fracture se produit à
La période d’union comprend d’abord une phase de réaction distance de l’impact, l’exemple le plus typique étant un
cellulaire qui dure environ 7 jours et au cours de laquelle mouvement de torsion sur pied bloqué. Dans ce cas, les
n’interviennent absolument pas les extrémités osseuses. Cette lésions cutanées sont beaucoup moins fréquentes.
phase est indispensable à la formation du cal mou (deuxième • Il peut s’agir d’un traumatisme à haute ou faible énergie
phase). Ce cal mou va être élaboré à partir d’un tissu de cinétique.
2 Appareil locomoteur

Fractures fermées de jambe de l’adulte ¶ 14-086-A-10
Figure 2. Les traits de fracture et leur siège.

A. Fractures simples (deux fragments). a. Transversale diaphysaire. b. Oblique courte métaphysaire haute. c. Spiroïde métaphysaire basse.
B. Fractures complexes (plus de deux fragments). a. Fracture avec troisième fragment en aile de papillon par torsion. b. Fracture avec un troisième fragment
en aile de papillon par flexion. c. Fracture bifocale. d. Fracture comminutive par torsion. e. Fracture comminutive par flexion.
• Les mécanismes élémentaires intervenant sont : la compres- transversales complètes pour lesquelles les techniques utilisées
sion (diaphyse soumise à deux forces de même direction sont similaires à celles utilisées pour les fractures traumatiques
selon l’axe longitudinal et de sens opposé), la traction classiques.
(mécanisme exceptionnel inverse du précédent), la flexion, le
cisaillement, la torsion. Non traumatique (fracture pathologique)
Ces mécanismes peuvent être diversement associés. Métastases [15]
• Les fractures peuvent également être analysées selon les
circonstances de survenue : accident sportif (apanage du sujet Les métastases de la diaphyse du tibia sont rares. On ne
jeune), chute (personne âgée), accident de la voie publique et retrouve pas d’argument de fréquence même dans les statisti-
choc direct. ques importantes de métastases osseuses. Elles sont en règle de
nature ostéolytique, se compliquant fréquemment de fractures
spontanées. Leur traitement relève de l’ostéosynthèse par plaque
Microtraumatique (fracture de fatigue) ou par clou. L’ostéosynthèse par plaque est souvent préférée du
Il s’agit d’une fracture survenant sans traumatisme vrai sur un fait de la possibilité d’injection concomitante de ciment
os de qualité normale et chez un sujet en bon état général. Elle acrylique dans la cavité médullaire qui permet une stabilité
est due à l’existence de microtraumatismes répétés et est primaire autorisant la mise en charge immédiate. Les métastases
souvent déclenchée par un changement d’activité physique ou de la fibula sont décrites mais sont encore plus rares. Elles ne
sportive, en termes de quantité ou de qualité. La fréquence de sont qu’exceptionnellement chirurgicales.
la localisation tibiale parmi les fractures de fatigue varie de 4 %
Tumeur primitive
à près de 50 % selon les auteurs. Cette localisation est caracté-
ristique du danseur de ballet et des sauteurs. Elle siège préféren- Toute tumeur primitive localisée de la diaphyse tibiale peut se
tiellement au tiers inférieur, sauf chez les danseurs où la forme compliquer d’une fracture spontanée qui est éventuellement la
du tiers moyen est habituelle. Le début de la symptomatologie circonstance de découverte. Le traitement comporte, après
douloureuse est en règle progressif, se manifestant au moment l’étape diagnostique, un double aspect carcinologique et
de l’impulsion et de la réception des sauts. La forme à début mécanique.
brutal est plus rare. La symptomatologie se résume à une
Causes diverses
douleur localisée et invalidante, s’accompagnant parfois d’une
ecchymose. Cliniquement il existe une douleur élective sur la Des fractures diaphysaires peuvent s’observer dans un certain
face antéromédiale du tibia s’accompagnant éventuellement nombre de circonstances : nécrose osseuse postradique, maladie
d’un discret œdème local. Le reste de l’examen clinique est de Paget, complication évolutive d’une pseudarthrose congéni-
strictement normal tant en ce qui concerne l’examen des tale de l’enfance...
articulations de voisinage que de la force musculaire. Le
diagnostic radiologique est souvent difficile car les signes sur les
clichés standards sont toujours retardés par rapport à la clini-
Classification
que. La scintigraphie osseuse, qui montre une hyperfixation La classification peut s’appuyer sur de nombreux critères,
localisée, est l’examen qui a l’avantage d’une excellente sensi- isolés ou associés (mécanisme, type ou siège du trait de fracture,
bilité et d’une positivité précoce. Ses inconvénients sont son déplacement, état cutané).
coût, son manque de spécificité (24 % de faux positifs) et la
persistance d’une hyperfixation après consolidation osseuse. La Classification selon le trait (Fig. 2)
visualisation du trait sur les radiographies nécessite fréquem-
Trait unique déterminant une fracture simple
ment la réalisation de clichés focalisés comparatifs, répétés et
ou bifragmentaire
parfois de tomographies. Le trait de fracture est le plus souvent
une fissure perpendiculaire à l’axe diaphysaire, associée éven- Fracture transversale. Le trait est transversal, plus ou moins
tuellement à une réaction périostée. Le scanner est un examen perpendiculaire à l’axe diaphysaire. Le trait siège à un niveau
d’une bonne sensibilité permettant également de confirmer le variable mais plus volontiers en zone médiodiaphysaire. Cette
diagnostic. Le traitement est principalement le repos total ou fracture est due le plus souvent à un mécanisme en flexion
partiel avec respect de la règle de la non-douleur. En cas de responsable d’une fracture transversale des deux os de la jambe ;
fracture transversale, la suppression de l’appui est impérative. Le le trait siège au même niveau sur le tibia et la fibula. Il existe
traitement chirurgical se discute dans les fractures transversales toujours une atteinte associée de la membrane interosseuse. Les
du tiers moyen à trait incomplet dont on connaît la mauvaise surfaces fracturaires sont en règle irrégulières, gage de stabilité
réponse au traitement conservateur, et dans les fractures après réduction.
Figure 3. Fracture comminutive des tiers proxi-

mal et moyen de jambe en cours de traitement
orthopédique par plâtre cruropédieux.
Fracture spiroïde. Le trait dessine une spire qui détache deux (27 % contre 4,5 %) et est éminemment instable. Le 3e frag-
fragments taillés en V : le fragment supérieur est taillé en V ment, du fait du déplacement initial, peut avoir perdu ses
plein en avant et en dedans, creux en dehors et en arrière. Le attaches périostées et présenter un retard de consolidation,
siège du trait est variable au tibia, le plus souvent dans sa moitié pouvant même aller jusqu’à la séquestration.
inférieure (à l’union du tiers inférieur dans 45 % des cas selon
Merle d’Aubigné [6]). Sur la fibula, le trait est habituellement Fracture comminutive (Fig. 3)
plus haut situé dans le prolongement de la spire tibiale ; il peut La définition de ces fractures est variable selon les auteurs et
également être situé à distance atteignant alors le col ou la correspond toujours à des fractures comprenant au moins
région sus-malléolaire. Le mécanisme est toujours un méca- quatre fragments. Les « vraies » fractures comminutives selon
nisme indirect par torsion. La membrane interosseuse serait Kempf [17] sont des fractures où la comminution s’étend sur
souvent respectée, le mouvement hélicoïdal se produisant toute la circonférence osseuse et sur un segment de hauteur plus
autour d’elle. Le respect de la membrane interosseuse est un ou moins grand. Elles correspondent à l’éclatement d’un
gage de stabilité après réduction de la fracture. segment de cylindre diaphysaire. Ce sont les fractures les plus
Fracture oblique. Le trait est oblique avec une inclinaison instables car il n’existe aucune console corticale entre les deux
variable par rapport à l’horizontale. On distingue les fractures segments principaux. Elles exposent tout particulièrement au
obliques courtes qui se rapprochent des fractures transversales et risque de télescopage et au raccourcissement. La comminution
les fractures obliques longues dont l’axe est proche de celui de peut concerner un segment de diaphyse ou l’ensemble de la
la diaphyse et qui s’apparentent aux fractures spiroïdes. Le diaphyse : on parle alors de fracture comminutive pandiaphy-
mécanisme causal est variable, corrélé à l’obliquité du trait. saire. Leur incidence est très variable (Kempf [18] : 5,5 %,
Fracture à 3e fragment (en « aile de papillon »). Fracture Piriou [19] : 17,6 %, Alho [20] : 20,4 %, Klemm [21] : 22 %). Pour
spiroïde à 3e fragment par torsion. Le mécanisme est voisin de d’autres, elles comprennent aussi les fractures à trait simple
celui des fractures spiroïdes mais l’énergie du traumatisme est (transversale, oblique, à 3e fragment) sur lequel se greffe une
plus importante. Cette force poursuit son action en provoquant comminution (sur le 3e fragment par exemple).
une ligne de rupture secondaire qui va détacher le 3e fragment.
Ce 3e fragment est le plus souvent de siège postéromédial et Fracture complexe, bifocale ou plurifocale
situé alors au tiers inférieur (90 % dans la série de Kempf [16]). Les fractures bifocales isolent un segment annulaire intermé-
Dans les autres cas, il est détaché aux dépens de la face antéro- diaire non refendu du tibia entre deux traits de fracture. Ces
latérale et est plus volontiers situé à l’union du tiers moyen et fractures résultent en règle de traumatismes violents et directs.
du tiers inférieur (78 % dans la série de Kempf). Le déplacement Leur fréquence varie selon les séries de 5,5 à 11 %, (Kempf [18] :
est nul ou minime, l’ouverture peu fréquente (4,5 % dans la 6,8 %, Piriou [19] : 6,9 %, Klemm [21] : 10,2 %, Bone [22] : 10,7 %,
série de Kempf) et la fibula toujours fracturée. L’existence de ce Ekeland [23] : 11 %). Les traits de fracture sont des traits simples,
3e fragment en coin de torsion n’interfère pas sur la stabilité de transversaux ou obliques courts. Le trait proximal siège le plus
la fracture qui est identique à celle des fractures spiroïdes. Le 3e souvent au tiers supérieur en zone médullaire évasée. Le siège
fragment garde ses attaches périostées et consolide habituelle- du trait distal est variable, conditionnant la taille du fragment
ment, en particulier en cas de traitement orthopédique du fait intermédiaire. Il s’agit de fractures éminemment instables,
de l’absence de dépériostage. présentant souvent des déplacements importants touchant les
Fracture à 3e fragment en coin de flexion. Elle s’apparente aux deux foyers. Le mécanisme causal est toujours violent, rendant
fractures transversales et est plus fréquente que les fractures par compte de la fréquence des lésions ouvertes (Melis [24] : 42 %,
torsion (58 % contre 42 % dans la série de Kempf [16]). Le trait, Zucman [25] : 53 %, Woll [26] : 80 %) et la fréquence des lésions
initialement transversal, diverge en Y détachant ainsi le 3e associées (Woll [26] : 84 %). Ces fractures sont caractérisées par
fragment. Il s’agit d’un mécanisme indirect en flexion, le trait une durée de consolidation plus longue (donnée confirmée par
de fracture démarrant sur la corticale opposée à la force et se l’ensemble des séries), une vitesse de consolidation asymétrique
propageant de part et d’autre pour détacher un fragment entre les deux foyers, en règle plus lente au foyer distal (80 %
triangulaire. La taille du fragment est inversement proportion- cas [24, 26]) et l’évolution relativement fréquente de l’un des
nelle à l’énergie du traumatisme. Le fragment est le plus foyers vers la pseudarthrose (Woll [26] : 35 %). Ces fractures sont
souvent de siège antérolatéral (84 % selon Kempf). Il siège alors également plus fréquemment compliquées : Woll retrouve une
au tiers moyen de la diaphyse (76 % selon Kempf). Lorsqu’il est incidence de 48 % de syndrome de loges nécessitant une
détaché aux dépens de la partie postéromédiale de la diaphyse, aponévrotomie, 19 % gardant des séquelles sensitivomotrices
il est alors situé plus volontiers au tiers inférieur de la diaphyse malgré la décompression. On peut également observer des
(78 %). Par opposition aux fractures avec un 3e fragment en fractures à trois ou plusieurs étages. Cette classification selon le
coin de torsion, celle-ci est plus volontiers déplacée et ouverte type du trait donne une idée sur la stabilité de la fracture : les

fractures transversales sont plus stables que les fractures

spiroïdes, elles-mêmes plus stables que les fractures comminuti-
ves et bifocales. Cependant l’évaluation de la stabilité qui était
fondamentale autrefois à l’époque du traitement orthopédique
n’a plus la même raison d’être au temps de l’ostéosynthèse (par
plaque ou par enclouage verrouillé). Cependant, rappelons, en
cas d’enclouage centromédullaire non verrouillé, les fréquents
raccourcissements des fractures spiroïdes et comminutives quels
que soient leur siège, et les angulations dans le plan frontal ou
sagittal des fractures ne siégeant pas au classique cylindre de
frottement du tiers moyen.
Classification selon le siège du trait

La définition du siège du trait par tiers est habituelle mais on
individualise classiquement, paradoxalement, le quart supérieur
et le quart inférieur qui posent des problèmes tout autres. Dans
l’analyse du siège du trait, l’existence d’un trait de refend
articulaire est un élément fondamental à préciser compte tenu
des répercussions sur les indications thérapeutiques. Les locali-
sations métaphysaires sont à isoler du fait du particularisme des
problèmes posés :
• la partie métaphysaire proximale correspond anatomique-
ment à l’anneau du soléaire avec un taux de complications
vasculaires plus important qu’il faut rechercher systématique-
ment ;
Figure 4. Les quatre déplacements élémentaires d’une fracture
• la partie métaphysaire distale est caractérisée par des retards
(d’après [27]).
de consolidation et des problèmes cutanés plus fréquents.
A. Déplacement transversal ou « baïonnette » (t).
B. Déplacement angulaire ou « angulation » (a).
Classification selon le déplacement C. Déplacement longitudinal ou « raccourcissement » (r).
Le type et l’importance du déplacement des fragments osseux D. Déplacement-rotation ou « décalage » (d).
dépendent principalement du mécanisme et par conséquent du
type de la fracture et de l’importance du traumatisme initial. Il
existe quatre types élémentaires de déplacement [27] (Fig. 4) : Classification de l’AO [7] (Fig. 5)
• déplacement transversal ou baïonnette ;
Elle repose sur une succession de chiffres dont la signification
• déplacement angulaire ou angulation ;
est toujours la même d’un segment de membre à l’autre. Le
• déplacement longitudinal ou raccourcissement ;
premier chiffre correspond au segment osseux concerné (jambe
• déplacement rotatoire ou décalage.
= 4). Le second chiffre correspond à la topographie de l’atteinte.
Ces déplacements élémentaires sont en règle associés à des
Il existe, pour la jambe, une division en quatre segments :
degrés divers. La stabilité de la fracture dépend du type du trait
segment proximal défini par un carré dont la hauteur est égale
et surtout de l’intégrité ou non de la membrane interosseuse. Le
à la largeur maximale de l’épiphyse ; segment diaphysaire ;
risque de déplacement secondaire est corrélé à cette atteinte de
segment distal correspondant également à un carré dont la
la membrane interosseuse.
hauteur est égale à la largeur maximale de l’épiphyse ; segment
malléolaire.
Autres classifications Au segment diaphysaire est attribué le chiffre 2 (par consé-
Certaines classifications sont ou ont été reconnues et utilisées quent, atteinte diaphysaire de jambe = 42). Au sein de ce
à l’échelon international. groupe 42 (jambe-diaphyse), on décrit trois groupes : groupe A
Figure 5. Classification de l’AO (d’après

Müller).
(fracture simple), groupe B (fracture à coin), groupe C (fracture • un examen de la sensibilité et de la motricité des orteils et de
complexe). Chaque sous-groupe est lui-même divisé en trois la cheville ;
selon le type du trait. Un dernier chiffre permet de définir la • l’appréciation de la tension des masses musculaires des loges
lésion de la fibula. antérolatérale et postérieures de la jambe. La constatation
d’une tension importante liée à l’hématome amène à modu-
Classification de l’Orthopaedic Trauma Association (OTA) ler certaines indications, notamment celles de l’alésage prôné
Elle est décrite plus récemment et est fréquemment utilisée par certains.
dans la littérature anglo-saxonne européenne [28]. En cas de suspicion d’atteinte vasculaire, l’artériographie du
membre inférieur explorant les trois axes jambiers doit en
Classifications pour l’évaluation des lésions cutanées
principe être réalisée en préopératoire. En cas d’impossibilité à
Plusieurs classifications sont reconnues pour évaluer les obtenir une artériographie en urgence, cet examen est réalisé
lésions cutanées (Cauchoix-Duparc [29], Gustillo...). Celles-ci sont par le chirurgien en peropératoire.
décrites dans le chapitre sur les fractures ouvertes. En cas de suspicion d’atteinte nerveuse, aucun examen
particulier n’est à envisager dans le cadre du bilan préopératoire.
En revanche il est fondamental, notamment d’un point de vue
■ Clinique médicolégal, de consigner de façon très précise l’examen
Le diagnostic de fracture de jambe est en règle évident dès clinique préopératoire.
l’inspection d’un blessé présentant un traumatisme du membre
inférieur avec impotence fonctionnelle et douleur du segment Dépistage des lésions associées
jambier. L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de Guidé par le type du traumatisme et l’interrogatoire, l’examen
préciser plusieurs points, les deux plus importants étant l’état clinique ne manque pas de rechercher des lésions associées
cutané et l’existence de complications vasculaires. osseuses, ligamentaires ou viscérales. La fréquence des polytrau-
matismes parmi les patients présentant une fracture de jambe
Interrogatoire est très variable selon les séries (3,5 % à 23 %).
Il précise le mécanisme du traumatisme, direct ou indirect, et
en cas de traumatisme direct, insiste sur la notion de trauma-
tisme appuyé et prolongé, la cinétique du traumatisme, la ■ Bilan complémentaire
topographie des douleurs, les antécédents médicaux et chirurgi-
caux du patient et les traitements en cours, la notion d’intoxi- Bilan diagnostique
cation tabagique, l’heure du dernier repas. Il recherche des
lésions associées, leur dépistage étant orienté par le mécanisme Il est indispensable avant toute décision thérapeutique. Il est
du traumatisme. réalisé en urgence dans le service de radiologie après réduction
sommaire et immobilisation par une attelle transparente aux
rayons X. Cette attelle est le plus souvent une attelle rigide,
Examen clinique parfois gonflable. Seule la précarité de l’état hémodynamique
Inspection d’un polytraumatisé peut conduire à réaliser ce bilan au bloc
opératoire. Le bilan radiographique comporte des radiographies
Elle suffit souvent pour affirmer : de la jambe (face + profil) prenant impérativement le genou et
• le siège de la fracture ; la cheville et réalisées par conséquent sur grandes cassettes. Il
• le type et l’importance du déplacement qui associent à des faut savoir qu’il est parfois nécessaire de refaire des clichés au
degrés divers l’angulation, la rotation le plus souvent externe bloc opératoire sous anesthésie générale, hors attelle et sous
du pied et le raccourcissement. traction.
Elle permet l’analyse de l’état cutané : Ce bilan permet de préciser : le siège du trait sur le tibia et la
• existence d’une ouverture punctiforme de type 1 dans la fibula, son type et le nombre de fragments, l’importance du
classification de Cauchoix-Duparc [29] qui conduit aux mêmes déplacement, l’existence de trait de refend, articulaire notam-
indications thérapeutiques que les fractures fermées et a le ment, élément déterminant dans le choix de la méthode
même pronostic ; thérapeutique, l’existence de lésions associées (exemples :
• existence d’une contusion cutanée, difficile à reconnaître et fracture de la malléole médiale, fracture bimalléolaire, fracture
à apprécier en urgence compte tenu notamment de son du plateau tibial, arrachement du massif des épines, atteinte de
polymorphisme clinique (simple infiltration œdémateuse, l’articulation tibiofibulaire proximale).
ecchymose précoce, hématome sous-dermique, lésion phlyc-
ténulaire) ; Bilan évolutif
• existence d’un décollement sous-cutané, qui peut également
être responsable d’une nécrose ischémique cutanée avec La réalisation d’examens complémentaires se justifie dans le
ouverture secondaire du foyer ; cadre du suivi évolutif pour vérifier au cours des premières
• état cutané préexistant et troubles trophiques (dermite ocre, semaines l’absence de déplacement secondaire, en particulier en
ulcères variqueux...), élément fondamental chez les personnes cas de traitement orthopédique, et ultérieurement pour recher-
âgées. cher des signes de consolidation.
La rareté des complications vasculaires dans la localisation
diaphysaire s’explique par le fait qu’il n’existe une ischémie du
membre qu’en cas d’atteinte concomitante des trois artères ■ Formes cliniques
jambières, éventualité fort rare.
En cas de fracture isolée du tibia, le diagnostic doit être Fracture isolée de la diaphyse tibiale
évoqué devant une douleur importante circonférentielle avec
(Fig. 6) [8, 30-32]
une impotence fonctionnelle totale et un œdème localisé, en
règle sans déformation. Les fractures isolées du tibia sont peu fréquentes et se
rencontrent dans 10 à 20 % des fractures de jambe de
Palpation l’adulte [8]. Le contexte traumatique est dominé par le sport et
Elle ne recherche pas la mobilité du foyer de fracture en règle en particulier le football (42 % des fractures de jambe survenant
évidente. En revanche elle permet, après avoir obtenu un dans le cadre de cette pratique sportive sont des fractures isolées
alignement global du membre inférieur par mise en traction de la diaphyse tibiale). L’épidémiologie de certaines séries [31]
douce et progressive : peut être différente du fait du traitement orthopédique en
• la recherche des pouls périphériques (pédieux et tibial ambulatoire des formes non déplacées. Il s’agit le plus souvent
postérieur) ; d’une fracture à trait simple (transversal, oblique court ou

Figure 6. Fracture isolée du tiers moyen de la diaphyse tibiale avec les

deux déplacements habituels en varus et recurvatum (A, B). Traitement
orthopédique avec correction du recurvatum et persistance d’un varus de
Figure 7. Fracture spiroïde du tiers distal du tibia associée à une luxation
5° (C, D).
tibiofibulaire proximale. Traitement par enclouage centromédullaire ver-
rouillé dynamique + vissage de l’articulation tibiofibulaire proximale.
spiroïde), siégeant en zone diaphysaire (Piriou [19], dans une
série de 159 fractures de jambe, recense 16 fractures isolées dont
73 % à trait simple et une bifocale). Ces fractures ont un fracture de Monteggia, il n’en est pas de même au membre
potentiel de déplacement important en varus ou en recurvatum. inférieur de l’association fracture de la diaphyse tibiale et
Le caractère isolé de l’atteinte tibiale ne peut être affirmé luxation de la tête fibulaire. L’incidence de cette complication
qu’après vérification clinique et radiographique de l’intégrité de est faible dans la littérature. Valenti et Nordin [33] rapportent six
l’articulation tibiofibulaire proximale [33]. Tout déplacement cas de luxation tibiofibulaire proximale dont deux associés à
initial en varus impose la réalisation d’une ostéosynthèse, la une fracture diaphysaire du tibia et une à une fracture méta-
continuité de la fibula empêchant en règle la réduction ortho- physaire. Ogden [35] présente une série de 43 luxations tibiofi-
pédique. L’enclouage centromédullaire autorise dans ce type de bulaires proximales dont six (soit 14 %) associées à une fracture
fracture une remise en charge précoce. Le déplacement en diaphysaire. On utilise fréquemment une classification en
recurvatum est mieux toléré du fait du secteur de mobilité de quatre stades anatomiques reposant sur la position de la tête de
la tibiotalienne et l’indication chirurgicale moins systématique la fibula (antérolatérale, postérolatérale, supérieure ou subluxée).
dans ce cas. Certains protagonistes du traitement chirurgical [8] À l’atteinte du nerf fibulaire commun peut être associée une
invoquent un taux de pseudarthrose (8 à 10 %) et un taux de atteinte vasculaire de l’artère tibiale antérieure ou de la poplitée
refracture (13,7 %) plus élevés que dans les fractures de jambe, pouvant entraîner une ischémie aiguë [37].
l’absence d’atteinte de la fibula supprimant une part importante
des contraintes compressives au tibia lors de la mise en charge Lésions ligamentaires du genou
et leur rôle ostéogénique. Pour Bonnevialle [31], l’existence d’un L’association fracture du fémur-lésions ligamentaires du
retard radiologique de consolidation doit rapidement faire genou est bien connue (25 à 35 % des cas selon les séries) et
envisager une dynamisation du montage +/- associée à une systématiquement recherchée. En revanche, cette association au
ostéotomie de la fibula, actes dont le patient a été d’emblée cours des fractures de jambe est moins classique. L’étude
informé. Ces chiffres ne sont pas retrouvés par tous les auteurs prospective de Matic [38] sur 229 patients opérés pour fracture de
(Sarmiento [34], McConnell [32]). Par ailleurs, l’étude de Bone [30] jambe retrouve 41 cas (17,34 %) de lésions ligamentaires du
fait état d’un meilleur résultat fonctionnel à terme dans les genou (objectivées par l’examen clinique sous anesthésie) ; cette
fractures isolées du tibia traitées par enclouage par rapport à incidence est plus élevée en cas de fracture ouverte.
celles traitées orthopédiquement.
Fracture de la cheville
Fracture isolée de la diaphyse fibulaire L’étude rétrospective de Schweighofer [39] sur 820 cas de
Les fractures de la diaphyse fibulaire ne sont responsables en fractures de jambe retrouve 88 fractures de cheville (soit
règle que d’une douleur et d’une gêne fonctionnelle modérées 10,7 %), toutes au décours de mécanismes par torsion. L’atteinte
liées au rôle de la fibula dans la transmission du poids du corps. la plus fréquente est la fracture marginale postérieure (65 % des
Le traitement est purement symptomatique dépendant de la cas).
gêne fonctionnelle et de la douleur. L’abstention thérapeutique
est possible mais une botte plâtrée de marche est parfois Fracture du fémur
nécessaire jusqu’à consolidation. L’association d’une fracture de la diaphyse fémorale et de la
diaphyse tibiale est responsable du syndrome du « genou
Lésions étagées du membre inférieur flottant » (floating knee dans la littérature anglo-saxonne).
L’incidence varie de 4 à 11 % selon les séries (Ekeland [23] :
La fracture de jambe peut être associée à diverses lésions
4,4 %, Marchetti [40] : 5,2 %, Piriou [19] : 6,3 %, Bone [22] :
homolatérales.
10,7 %). Cette lésion étagée du membre inférieur peut aussi être
compliquée par la coexistence de lésions ligamentaires au genou
Luxation tibiofibulaire proximale [33, 35, 36] (Fig. 7) et par l’ouverture d’un des foyers de fracture. La discussion
Alors que l’association fracture de l’ulna + luxation de la tête porte essentiellement sur le choix du mode de traitement qui
radiale est bien connue au membre supérieur sous le nom de dépend de la durée opératoire prévisionnelle et souhaitée, et de
la chronologie choisie. L’ostéosynthèse première du fémur reste

la règle sauf en cas d’ouverture stade III de la jambe. Le choix
de la méthode thérapeutique devrait être identique à celui
effectué pour une lésion isolée mais il peut être modulé pour
limiter les changements d’installation et les pertes de temps
chez un patient polytraumatisé.
Fractures bilatérales
Leur incidence varie selon les auteurs de 3 à 8 % (Kempf [18] :
0 %, Marchetti [40] : 0,6 %, Ekeland [23] : 4,4 %, Wu [41] : 4,7 %,
Piriou [19] : 5,7 %). Elles témoignent d’un traumatisme violent
mais n’ont pas d’autre particularité.
Formes du sujet âgé [42-44]

L’incidence des fractures diaphysaires tibiales chez
l’homme [45] se caractérise par deux pics, le premier chez le
jeune adulte (15-34 ans) et le second au-delà de 85 ans (11 à Figure 8. Réduction par cadre de Boehler à l’aide d’une broche ou par
21 pour 10 000). Chez la femme, un seul pic est significatif un étrier calcanéen.
entre 85 et 89 ans (6,9 /10 000) et après 90 ans (11,7 /10 000)
alors que la fréquence est de 0,35 pour 10 000 entre 30 et
34 ans. Court Brown [8] apporte des détails sur l’épidémiologie
des fractures du sujet âgé à partir d’une série de 523 cas :
aucune caractéristique, en particulier anatomique, ne se dégage
en fonction de l’âge. Bartlett [42] insiste sur la fréquence des
accidents de piétons dont la gravité est liée aux lésions associées
et la prédominance des chutes après 85 ans. Dans la série du
symposium de la Société française de chirurgie orthopédique et
traumatologique (Sofcot) en 2002 [43] , les fractures de la
diaphyse tibiale représentent 1,2 % de l’ensemble (14 cas sur
1 126 patients inclus) : la moitié des patients a été traitée
orthopédiquement ; les résultats sont fonctionnellement peu
satisfaisants avec, en dehors de deux cas, une augmentation du
degré de dépendance et quatre décès à 6 mois. Les choix
thérapeutiques sont souvent beaucoup plus controversés chez la
personne âgée, les protagonistes du traitement chirurgical
arguant de la nécessité d’une déambulation et d’une récupéra-
tion d’autonomie précoces, les autres défendant le traitement
orthopédique ou par fixation externe en raison des risques Figure 9. Réduction par extension continue sur attelle de Boppe.
cutanés sur des peaux fragiles avec des troubles trophiques
préexistants et la mauvaise tenue du matériel d’ostéosynthèse
Réduction par extension continue (Fig. 9). Le patient est
en cas d’ostéoporose importante. Dans tous les cas, les facteurs
installé dans son lit sur une attelle de Boppe et une traction
médicaux associés (par exemple diabète, polyarthrite rhuma-
continue est appliquée sur le calcanéus par l’intermédiaire d’une
toïde, prises médicamenteuses, facteurs de risque anesthésiolo-
broche transcalcanéenne fixée à un étrier, lui-même relié à un
giques) doivent être pris en compte. Par ailleurs, les limites de
système de traction permanent dans l’axe du segment jambier.
tolérance en terme de cal vicieux peuvent être plus souples que
La traction exercée est de l’ordre de 3 kg. L’installation doit être
chez l’adulte jeune.
minutieuse (suspension de l’avant-pied, mise en place d’un
coussinet sous le tendon d’Achille et sous le creux poplité,
mollet dans le vide, planche sous l’attelle de Boppe et petite
■ Principes thérapeutiques caisse en bois permettant un contre-appui pour le pied sain,
évitant ainsi le glissement dans le lit) ; la qualité de cette
Méthodes installation doit être vérifiée quotidiennement. Cette phase
d’extension continue dure en règle 3 à 4 semaines et est relayée
Méthode orthopédique par une immobilisation plâtrée classique.
Réduction Contention
Réduction extemporanée (Fig. 8). Elle est à la base de la Immobilisation plâtrée. L’immobilisation est assurée par un
classique méthode de Boehler qui associe réduction et immobi- plâtre cruropédieux prenant les articulations de la cheville et du
lisation plâtrée. Elle doit être réalisée sous anesthésie générale genou (pied à angle droit et genou à 20-30° de flexion), bloquant
ou péridurale. Quelle que soit la technique utilisée, il est ainsi les rotations. Cet appareillage doit répondre aux règles
nécessaire d’utiliser une barre à genou permettant de maintenir habituelles de réalisation des appareillages plâtrés et implique la
le genou en flexion et ainsi de relâcher les muscles des loges mise en route d’un traitement prophylactique de la thrombose
postérieures. Ces manœuvres de réduction peuvent être réalisées veineuse. Ce premier appareillage est en règle réalisé sans
par l’intermédiaire d’un cadre de Boehler ou d’une table rembourrage avec des bandes plâtrées classiques, plus faciles à
orthopédique, qui nécessite la mise en place d’une broche de travailler et permettant un meilleur moulage que les résines
traction transcalcanéenne ou d’un étrier calcanéen. Cette synthétiques (celles-ci étant éventuellement utilisées pour les
traction permet le maintien de la réduction pendant toute la plâtres ultérieurs). Cette méthode impose une surveillance
confection du plâtre. La qualité de la réduction doit être clinique et radiologique excessivement rigoureuse et rapprochée :
appréciée avant et après la réalisation de l’appareillage par des • surveillance clinique : elle cherche à dépister un syndrome de
radiographies de face et de profil sur grandes cassettes, permet- loges dû à la réalisation d’un plâtre trop serré (il faut savoir
tant d’apprécier l’axe global du segment jambier ; l’appréciation que la fente du plâtre est impérative sur le plan médicolégal).
de la rotation peut être réalisée visuellement par l’angle formé L’éducation du patient doit être faite quant à la signification
par l’axe du pied avec le plan fémorotibial. de douleurs importantes, la surveillance de la coloration et de

la mobilité des orteils et la nécessité d’une surélévation du

membre pendant les premiers jours. Les contractions statiques
du quadriceps et la mobilisation des orteils sont également
conseillées. En cas de fonte importante de l’œdème, rendant
l’appareillage inadapté, il convient de changer le plâtre. Si ce
changement est impératif au cours des toutes premières
semaines, il est nécessaire de le réaliser selon le même
protocole, à savoir au bloc opératoire, sur cadre de Boehler ou
table orthopédique ;
• surveillance radiologique : elle est répétée en particulier au
cours des 15 premiers jours (contrôle radiographique de face
et de profil à j5, j10 et j15). En effet la principale compli-
cation du traitement orthopédique est le déplacement
secondaire.
L’imperfection de la réduction initiale ou la survenue d’un
déplacement secondaire imposent en règle la réalisation d’une
gypsotomie. La tolérance admise est d’environ 5° de varus, 5° de
valgus, 10° de flessum ou de recurvatum, 10° de rotation
interne, 15° de rotation externe et 2 cm de raccourcissement
(Fig. 10). Les limites de tolérance du cal vicieux dépendent de
l’âge du patient, du siège (plus le cal vicieux est bas situé, moins
la tolérance est bonne car la répercussion est importante sur le
travail de la tibiotalienne), et du type de fracture (la tolérance
est plus grande dans le cadre d’une fracture bifocale). Néan-
moins les progrès de l’ostéosynthèse ont conduit à une diminu-
tion franche de la tolérance des cals vicieux (Fig. 11). Seule la Figure 10. Consolidation en recurvatum d’une fracture spiroïde du tiers
gypsotomie d’ouverture doit être pratiquée. Boehler réserve ses inférieur traitée orthopédiquement.
indications de gypsotomie à des angulations ne dépassant pas
15 à 20° (en cas de déformation plus importante, l’indication
chirurgicale est systématique). La qualité de la correction passe la réduction dans les fractures spiroïdes ou obliques en mainte-
par une préparation avec calcul sur les radiographies des angles nant les surfaces fracturaires l’une contre l’autre. Elle nécessite
de la déformation ; des repères métalliques sont mis en place une instrumentation particulière. De nombreuses variantes
sur le plâtre après avoir localisé sous scopie le sommet de la existent dans les systèmes de traction.
déformation. Le trait de la gypsotomie est ensuite dessiné sur le Méthode fonctionnelle de Sarmiento [46] (Fig. 13). Élève de
plâtre et il est alors réalisé une section horizontale opposée au Boehler, Sarmiento a mis au point une nouvelle méthode
sommet de la déformation, sur les trois quarts de la circonfé- orthopédique dont le but était une reprise fonctionnelle
rence. On fait ensuite bâiller les berges de l’incision de l’angle précoce. Elle repose sur le principe que les parties molles
voulu pour corriger la déformation et on intercale des bouts de (muscles et aponévroses de part et d’autre du foyer) peuvent
liège, dont la hauteur en millimètres est égale à la valeur jouer un rôle de contention hydraulique lorsqu’un système
angulaire de la correction et qui vont maintenir l’écart. On externe bien ajusté est employé. Son promoteur a montré que
solidarise ensuite, après contrôle radiologique de la correction, dans les fractures de jambe, les parties molles supportaient 80 %
les deux segments du plâtre par quelques tours de bande plâtrée des contraintes, 17 % seulement passant par l’appareillage. La
(Fig. 12). première phase du traitement est identique à la méthode de
Ce plâtre cruropédieux est en règle remplacé au bout de 6 à Boehler (à savoir réduction + immobilisation par plâtre cruro-
8 semaines par une botte plâtrée libérant ainsi le genou. pédieux) mais 2 à 3 semaines après l’accident, après la fonte de
Méthode de Carlo-Ré. Elle est encore appelée technique des l’œdème initial, le plâtre cruropédieux est remplacé par un
broches à double épaisseur. Elle permet d’améliorer la qualité de plâtre moulé prenant appui sur les reliefs épiphysaires (condyles
Figure 11. Fracture isolée spi-

roïde du tiers proximal de la
diaphyse tibiale. Déplacement
classique du traitement orthopé-
dique initial. Réalisation d’un en-
clouage centromédullaire ver-
rouillé statique. Consolidation en
3 mois.
Figure 12. Gypsotomie d’ouverture.
fémoraux, tubérosité tibiale antérieure), bloquant ainsi les

rotations mais libérant le genou. L’appareillage prend le talon
sous forme d’une coque talonnière qui peut ou non autoriser la
mobilisation de la tibiotalienne.
Avantages et inconvénients
Avantages. Les avantages du traitement orthopédique sont :
l’absence de cicatrice, la diminution du coût global du traite-
ment (notamment par la diminution de la durée d’hospitalisa-
tion, exception faite de la méthode par extension continue), la
Figure 13. Méthode fonctionnelle de Sarmiento.
diminution du risque infectieux en l’absence d’escarre sous
A, B. Container hydraulique selon Sarmiento : plâtre bien moulé sur les
plâtre, le faible taux de pseudarthrose (2,5 % dans la série de
reliefs anatomiques.
Sarmiento, 0,19 % de pseudarthroses et 3,27 % de retards de
C. Appareil de Sarmiento en plâtre ou en thermoplastique (les câbles
consolidation parmi les 1 009 cas de Trojan [47] ). Il évite
peuvent être sortis des montants de l’étau et la chaussure enlevée).
également l’équin du pied lié à la douleur postopératoire en
D. La chaussure peut être enlevée.
l’absence de toute immobilisation plâtrée et la nécessité d’une
E. La coque plastique se met à l’intérieur de la chaussure, sous le talon et
ablation secondaire du matériel.
la médiotarsienne. 1. Jambière ; 2. étrier solidarisé par une bande de
Inconvénients. Les inconvénients de l’immobilisation plâtrée
plâtre ; 3. câble souple d’acier torsadé ; 4. étau solidaire de la chaussure ;
sont ceux que Leriche a décrits sous le nom de « la maladie des
5. chaussure ; 6. câble en métal ; 7. étau métallique sous la semelle ;
plâtrés » qui associe à des degrés divers, outre les risques
8. plastique ; 9. coque plastique sous-talonnière ; 10. Velcro passant
thromboemboliques, la raideur articulaire, l’amyotrophie et les
devant le cou-de-pied.
troubles trophiques. Ces inconvénients sont en partie limités en
cas de méthode de Sarmiento. Malheureusement, cette méthode
n’est indiquée que pour certains types de fractures (fractures Cerclage percutané. Très peu utilisé en France, il est exclusive-
spiroïdes du tiers moyen) et demande une bonne habitude des ment réservé aux fractures spiroïdes dont la longueur de spire
appareillages plâtrés. est le double de la largeur du tibia. Il nécessite théoriquement
Le second inconvénient est la lourdeur de la surveillance l’ablation des fils métalliques à la 6e semaine du fait d’un risque
clinique et radiographique au cours des premières semaines. Par d’englobement de ces derniers. En revanche l’immobilisation
ailleurs, Sarmiento évoque le moindre remboursement par les doit être poursuivie jusqu’à consolidation.
assurances d’un traitement non chirurgical. En ce qui concerne Ostéosynthèse par plaque vissée [19, 49, 50] (Fig. 14–16). Bien que
la méthode d’extension continue, elle augmente considérable- moins fréquemment utilisée depuis l’existence de l’enclouage
ment la durée de l’hospitalisation et, outre une surveillance centromédullaire, certaines écoles restent encore fidèles à ce type
constante, impose une parfaite coopération du patient. d’ostéosynthèse. Une compression au foyer est en règle recher-
chée soit par l’utilisation d’une plaque autocompressive, soit par
Méthodes chirurgicales la réalisation d’un vissage en compression préalable complété par
une plaque de neutralisation. Le montage doit être suffisamment
Synthèse interne rigide pour permettre une mobilisation immédiate des articula-
Ostéosynthèse à foyer ouvert. Vissage. Il est rarement réalisé tions sus- et sous-jacentes. La plaque peut être mise sur la face
de façon isolée, même s’il a pu l’être pour le traitement de médiale, latérale ou postérieure (réservée aux fractures du quart
fracture spiroïde ou oblique. Il minimise le dépériostage mais ne inférieur du tibia). Il est de règle d’utiliser des plaques de
permet pas de se passer d’immobilisation plâtrée. Il vient le plus longueur suffisante pour avoir huit corticales de part et d’autre du
souvent en complément d’une fixation externe pour améliorer foyer de fracture. Le seul avantage de la voie antérolatérale est la
la qualité de la réduction globale [48] ou comme premier temps couverture de la plaque par des tissus mous limitant les risques
d’une synthèse par plaque. Il peut, pour certains, être réalisé en de complications cutanées secondaires. Son inconvénient princi-
percutané. pal est de majorer le dépériostage et la dévascularisation des

Figure 14.
A. Fracture spiroïde du tiers distal des deux os de la jambe.
B. Synthèse par plaque tibiale diaphysoépiphysaire et clou fibulaire.
Figure 16. Ostéosynthèse par plaque de nécessité en raison de la
présence de matériel au niveau de l’extrémité proximale du tibia (mis en
place plusieurs années auparavant). Une ostéosynthèse à foyer fermé
aurait imposé l’ablation du matériel.
risque au contact de l’implant, l’amélioration de la tolérance

tissulaire vis-à-vis de l’implant en utilisant du titanium et la
diminution des risques fracturaires lors de l’ablation de
l’implant (par diminution de la résorption osseuse au contact de
la plaque). Tous ces principes sont intégrés dans la conception
des plaques DCP et LC-DCP (dynamic compression plate et limited
contact DCP) qui correspondent à l’évolution des plaques à
compression de l’AO. La mise en place de ces implants tente de
se rapprocher de celle d’un fixateur externe en respectant au
maximum les processus physiologiques de la consolidation,
d’où la mise en place par miniabord respectant l’hématome
fracturaire, ne dépériostant pas les fragments et limitant les
complications cutanées. L’absence de contrôle visuel du carac-
tère anatomique de la réduction implique l’utilisation d’un
certain nombre d’astuces ou d’artifices bien décrits par Kret-
tek [50] pour éviter les cals vicieux. Les résultats des séries de
plaques percutanées font état de délais de consolidation
identiques à ceux de l’ostéosynthèse centromédullaire [52].
Ostéosynthèse à foyer fermé [53-56]. L’ostéosynthèse à foyer
fermé regroupe toutes les techniques de synthèse centromédul-
Figure 15. laire dont l’origine remonte aux travaux de G. Küntscher dans
A à C. Fracture spiroïde du tiers distal du tibia avec trait de refend à la les années 1940.
limite de la visibilité et fracture marginale postérieure. Enclouage centromédullaire (Fig. 17). Cette technique de
D. L’existence du trait de refend a fait préférer une synthèse à foyer ouvert stabilisation des fractures sans abord du foyer, respectant ainsi
par plaque. la vascularisation périostée, a connu plusieurs périodes. Initia-
lement il s’agissait d’un enclouage simple, sans alésage ni
fragments. Le dépériostage peut être limité grâce à l’utilisation de verrouillage, limité aux fractures transversales et obliques
la table orthopédique qui permet la réduction du foyer de courtes du tiers moyen. Il s’agissait alors d’un enclouage
fracture par manœuvre à distance sans l’utilisation de daviers d’alignement n’évitant habituellement pas l’immobilisation
réducteurs, la plaque étant posée sur un foyer réduit. plâtrée postopératoire, la bonne stabilité du foyer de fracture
De nouveaux matériaux sont à l’étude (plaques en carbone, n’existant que si le clou avait été mis à « frottement dur ».
plaques à rigidité variable, plaques en produit biodégradable). Dans un second temps est née la notion d’alésage qui
Ostéosynthèse par miniabord et ostéosynthèse mini- permettait l’extension des indications aux fractures situées aux
invasive [2, 51] . La philosophie de l’ostéosynthèse a évolué limites du tiers moyen grâce à l’augmentation de la longueur du
depuis 15 ans vers la réalisation d’une ostéosynthèse dite cylindre de frottement. L’augmentation du diamètre du clou
« biologique ». Cette dernière repose sur le meilleur respect de utilisé pouvait également permettre une remise en charge plus
la vascularisation lors de l’acte chirurgical (absence de dépé- précoce, dictée par les directives du concepteur. L’enclouage
riostage des fragments, en particulier pour les fractures commi- avec alésage ne résolvait pas les risques de raccourcissement et
nutives), le respect de l’architecture osseuse au contact de de trouble rotatoire en cas de fracture siégeant en dehors du
l’implant, l’optimisation de la consolidation dans la zone à cylindre de frottement ou en cas de fracture comminutive. Les
Figure 17.
A, B. Fracture bifocale comminu-
tive du tiers moyen.
C, D. Échec du traitement ortho-
pédique.
E, F. Enclouage centromédullaire
non verrouillé avec saillie de l’ex-
trémité proximale du clou.
avantages et inconvénients de l’alésage sont fréquemment poplitée. Le verrouillage distal est techniquement plus difficile
discutés par ses protagonistes (meilleure stabilité primaire, car il se produit, lors de l’introduction du clou dans le canal
diminution des délais de reprise d’appui, consolidation plus médullaire, une déformation de celui-ci à type de torsion qui
précoce) et ses détracteurs (destruction de la vascularisation rend impossible un verrouillage distal automatique par l’inter-
endostée, risque accru de syndrome de loges). Une méta- médiaire d’un système de visée fixé à l’extrémité proximale du
analyse réalisée en 2000 par Bhandari [57] met en exergue, au clou. On est donc conduit à utiliser pour le verrouillage distal :
travers des études prospectives randomisées retenues, une • un cadre de visée solidaire de l’amplificateur (technique de
différence significative du taux de pseudarthrose, diminuée d’au Grosse et Kempf) qui impose alors d’une part une immobili-
moins un tiers par l’alésage, ainsi que du taux de faillite de sation absolue du segment jambier et d’autre part une
matériel (fracture de vis de verrouillage ou de clou), diminuée manipulation très fine de l’amplificateur ;
de plus d’un tiers. Il n’existe pas de différence significative en • un cadre de visée solidaire du clou lui-même (système de
ce qui concerne les autres complications (cals vicieux, infection, Russel-Taylor) qui n’évite pas une manipulation parfois
embolie pulmonaire et syndrome de loges) ; selon les auteurs, longue de l’amplificateur ;
l’effet avéré de l’alésage tibial vis-à-vis de la survenue d’un • un viseur externe dont l’utilisation repose sur l’alignement de
syndrome de loges dans le cadre des fractures de jambe ne peut mires.
en aucun cas être retenu. L’étude multicentrique de Gaebler [58], Ce verrouillage aboutit à un montage statique quand il est
à propos de 467 cas de fractures traitées par clou non alésé de réalisé aux deux extrémités ou à un verrouillage dynamique
petit diamètre, permet une bonne mise au point sur les avanta- lorsqu’il n’est réalisé qu’à une seule extrémité. Le verrouillage
ges et limites de ce choix thérapeutique. Les avantages en dynamique est réservé aux fractures simples du tiers proximal
termes de diminution du risque infectieux et de pseudarthrose ou du tiers distal et aux fractures du tiers moyen pour lesquelles
ne s’avèrent réels que pour les fractures ouvertes ; en revanche, il existe un risque d’impaction avec ascension du clou au
le taux de cal vicieux est élevé (5,6 %) et pour les fractures genou. Ce verrouillage dynamique peut être réalisé en proximal
fermées, un diastasis aussi faible que 3 mm multiplie par 12 le ou en distal selon le siège de la fracture. Le montage statique est
risque de retard de consolidation (p < 0,001) et par 4 le risque utilisé pour toutes les autres fractures, en particulier les fractures
de pseudarthrose (p = 0,057). Cette orientation vers des techni- comminutives et plurifocales. On parle de dynamisation quand
ques sans alésage (en particulier pour les fractures ouvertes) a il est procédé à l’ablation d’un des verrouillages d’un montage
conduit les promoteurs à développer de nouveaux implants plus statique. Il a été longtemps pratiqué de façon fréquente par
rigides, comme les clous sans fente [59] . Enfin, certains l’école strasbourgeoise vers la 6 e semaine pour favoriser la
auteurs [60] ont étudié, par étude expérimentale chez le chien, corticalisation lors de la remise en charge. Il est actuellement
les effets de l’alésage (classique, limité et sans alésage) sur la moins couramment pratiqué car il ne semble guère modifier les
porosité corticale de l’os et la formation osseuse. L’augmenta- délais de consolidation. Le verrouillage dont l’avantage [1] est de
tion de porosité par rapport à un groupe témoin se voit dans les stabiliser le foyer de fracture et d’éviter la survenue de déplace-
trois groupes mais c’est le groupe avec alésage limité qui se ments secondaires a pour inconvénients ses difficultés en distal
distingue par la moindre porosité, les groupes avec alésage allongeant la durée de l’acte opératoire et les doses d’irradiation
classique et sans alésage étant superposables. Par ailleurs, il n’y pour l’opérateur, et de pérenniser un écart interfragmentaire
avait pas de différence significative entre les trois groupes en éventuellement survenu lors de l’enclouage ; la consolidation
termes de formation osseuse à 11 semaines. précoce du foyer fibulaire risque alors de rendre la dynamisation
La naissance du verrouillage proximal et/ou distal a permis secondaire inefficace. Dans les formes distales des fractures de
d’obtenir un montage stable pour la majorité des fractures jambe, certains auteurs se sont interrogés sur l’utilité de la
diaphysaires de jambe quel que soit leur siège. Le verrouillage synthèse simultanée de la fibula pour augmenter la stabilité
proximal ne pose en règle aucun problème technique, le système rotationnelle ; l’étude de Kumar [61] apporte, grâce à une étude
de visée étant solidaire du clou lui-même. Selon le fabricant, on biomécanique sur os cadavériques, la preuve que l’ostéosynthèse
peut avoir deux vis de verrouillage transversales ou une vis de la fibula n’augmente pas la stabilité rotationnelle d’une
transversale et une vis antéropostérieure, cette dernière pouvant fracture de jambe située à 7 cm de l’interligne tibiotalien et
exposer à des complications vasculaires par lésion de l’artère traitée par enclouage centromédullaire statique.

Autres méthodes d’ostéosynthèses centromédullaires [40, 41, 62, 63]. • les fractures siégeant à la limite du tiers moyen pour éviter le
Les difficultés du verrouillage distal sont l’une des raisons du verrouillage grâce à une extension du cylindre de frottement.
développement de plusieurs autres méthodes de synthèse
centromédullaire : Indications du verrouillage
• l’enclouage de De La Caffinière [62] assurant un enclouage Ce sont :
flexible par des clous d’un diamètre de 4 à 5 mm qui repose • un montage dynamique pour les fractures du tiers moyen,
sur les mêmes principes que l’enclouage selon Ender pour les pour les fractures obliques courtes quel que soit leur siège ou
fractures de l’extrémité proximale du fémur. Il existe un en cas de persistance d’un diastasis au foyer ;
système de verrouillage proximal, le blocage distal des clous • un montage statique pour les autres types de fracture au tiers
s’effectuant dans le spongieux ; supérieur ou tiers inférieur, et pour les fractures comminuti-
• l’enclouage en faisceau élastique de Marchetti [40], le système ves et plurifocales.
comprenant une partie primaire verrouillable à la partie L’enquête multicentrique internationale de Bhandari [69]
proximale et des clous secondaires dont le verrouillage distal auprès de 577 chirurgiens sur les préférences de traitement des
est obtenu par divergence de ceux-ci ; fractures de jambe fait état de 96,3 % de choix d’un enclouage
• les clous rectangulaires de Wu [41] qui ont tous les avantages centromédullaire pour les fractures fermées à basse énergie, de
des clous de Ender mais dont la forme rectangulaire donne, 96 % pour les fractures fermées à haute énergie et de 80 % pour
d’après les études biomécaniques, une meilleure stabilité aux les fractures fermées avec syndrome de loges, le choix d’un
différents foyers de fractures ; alésage associé diminuant en cas de haute énergie et de syn-
• les clous à clavette de Langlais. drome de loges. Il est intéressant de noter que l’origine géogra-
phique du chirurgien intervient de façon significative dans les
choix, l’école nord-américaine étant un plus ardent protagoniste
de l’alésage.
“ À retenir Ostéosynthèses par plaque (diaphysaire,
diaphysoépiphysaire)
Avantages et inconvénients du foyer fermé
Elles sont réservées, en dehors de question d’école, aux
• Les avantages principaux du foyer fermé, par rapport à contre-indications des enclouages (fracture à trait de refend
l’ostéosynthèse à foyer ouvert, sont l’absence articulaire, lésions associées du segment jambier) et pour
d’aggravation des lésions cutanées périfracturaires en cas certains aux fractures des deux extrémités pour lesquelles la
de contusion, le respect de l’hématome et de la réduction par enclouage centromédullaire n’est pas toujours
vascularisation, en particulier périostée, le rôle inducteur satisfaisante. Cette technique peut parfois être intéressante en
du produit d’alésage, l’absence de spongialisation cas d’ostéoporose majeure en association à l’utilisation simulta-
corticale telle qu’on l’observe sous les plaques née d’un cimentage de la diaphyse pour augmenter la tenue des
d’ostéosynthèse et la diminution très importante du risque vis. Par ailleurs, elle reste une option thérapeutique certaine
pour le traitement des pseudarthroses.
de refracture après ablation du matériel.
• Les inconvénients sont les difficultés techniques et les Indications du fixateur externe
pièges plus nombreux que pour les synthèses par plaque,
et la plus grande fréquence des cals vicieux. Par ailleurs, Elles sont rares dans les fractures fermées. Il est réservé aux
fracas pandiaphysaires et aux formes avec contusion cutanée
certains ont insisté [64] sur la fréquence des douleurs
importante. Certains [70] proposent également, en cas de
antérieures du genou après enclouage. polytraumatisme, une synthèse première par fixateur externe
quel que soit le type de fracture, y compris pour les fractures
fermées sans contusion cutanée, du fait de la rapidité du geste ;
Synthèse externe dans un second temps, vers le 15e jour postopératoire, il est
procédé à l’ablation du fixateur externe et à la réalisation d’une
Elle peut être réalisée à foyer ouvert ou à foyer fermé et synthèse interne, en règle à foyer fermé [71].
utiliser des systèmes monoplan (type Orthofix® ou tubulaire de
Howmédica ® ), biplan, en cadre ou en V (type fixateur de Indications du traitement orthopédique
Hoffmann) ou circulaire (type Ilizarov).
La méthode d’Ilizarov, par la reprise d’appui immédiate Elles sont devenues rares à l’heure actuelle compte tenu de sa
qu’elle permet théoriquement, a soulevé, il y a une dizaine lourdeur et des exigences de réduction [72-74] ; il est réservé aux
d’années, l’intérêt des traumatologues. Malgré cet avantage, fractures sans déplacement ou en cas de terrain particulier
inconstant dans nos pays, et son coût faible, la lourdeur de mise (patient âgé, artéritique avec troubles trophiques ou en cas de
en place et de surveillance régulière des fiches ainsi que contre-indication anesthésiologique exceptionnelle) même si
quelques graves complications vasculonerveuses liées la plupart certains [34, 46] en sont encore de fervents défenseurs.
du temps à une insuffisance de connaissance anatomique [65, 66]
ont rendu son utilisation exceptionnelle en traumatologie Autres indications
d’urgence [67]. Dans les formes avec contusion cutanée majeure, il existe une
contre-indication formelle aux synthèses à foyer ouvert, mais il
Indications [68] faut savoir que, outre une synthèse externe, on peut également
proposer un enclouage sans alésage avec surveillance de l’état
Indications des synthèses centromédullaires cutané.
La synthèse de la fibula peut être utile pour redonner la
Elles sont largement répandues. Leurs deux principales longueur du segment jambier en cas de fracas diaphysaire, en
contre-indications sont l’existence d’une lésion associée telle l’absence de possibilité de verrouillage ou en cas de fracture
qu’une fracture des plateaux tibiaux, et pour certains auteurs, la juxtamalléolaire externe pour restaurer la pince bimalléolaire.
présence d’un trait de refend articulaire.
Indications de l’alésage
■ Évolution et complications
Ce sont :
• les fractures du tiers moyen pour éviter le blocage du clou ; L’étude prospective de Skoog [4] sur 64 fractures de jambes
• les canaux médullaires étroits pour permettre la mise en place isolées met cependant en exergue le fait que malgré un taux
d’un clou d’un diamètre qui autorise la mise en charge en faible de complications, près de la moitié des patients présen-
fonction du type de fracture ; tent encore, 1 an après leur accident, une limitation des
“ À retenir
Résultats
• Plusieurs méta-analyses récentes [57, 69, 75] permettent
l’évaluation objective et comparative des principales
méthodes, en termes de risque infectieux, de délai de
consolidation et autres complications. Littenberg [75] a
identifié 2 886 patients traités pour une fracture fermée
de jambe (2 005 traités orthopédiquement ou
fonctionnellement, 474 traités par plaque et 407 traités
par enclouage) : le délai de consolidation le plus court
(médiane 13 semaines) est obtenu par l’ostéosynthèse par
plaque ; le taux d’infection est de 0 à 2 % pour le
traitement orthopédique et l’enclouage et de 0 à 15 %
pour la synthèse par plaque, ce risque infectieux étant plus
péjoratif que le gain de consolidation obtenu par
l’ostéosynthèse par plaque pour les auteurs.
• Quel que soit le traitement choisi, une intervention
différée (> 12 e heure) est responsable d’un taux
Figure 18. Système de contrôle de pressions (Stryker).
significativement plus élevé de complications (infection,
retard de consolidation, pseudarthrose) sans péjorer par
ailleurs le résultat fonctionnel à long terme [76]. rupture. Les lésions associées de la fibula au col ou les luxations
tibiofibulaires proximales imposent un examen particulièrement
précis dans le territoire du nerf fibulaire commun. Toute
anomalie préopératoire doit être consignée dans le dossier et le
possibilités fonctionnelles et une diminution des scores de compte rendu opératoire.
qualité de vie et de performance professionnelle (même si En dehors des cas où un geste vasculaire ou sur les parties
seulement 5 % des sujets sont toujours en arrêt de travail). molles (lambeau de couverture) s’impose, l’exploration et
l’éventuelle réparation des lésions nerveuses sont exceptionnel-
Complications initiales lement réalisées en urgence.
Complications cutanées Syndrome de loges

Elles constituent le problème essentiel des fractures de jambe La survenue d’un syndrome de loges est plus fréquente en
et sont envisagées dans le chapitre sur les fractures ouvertes, postopératoire, mais il faut savoir qu’il peut exister, de façon
même si le problème des contusions cutanées associées consti- initiale, en particulier en cas de traumatisme appuyé et
tue la frontière entre fractures fermées et fractures ouvertes. prolongé.
Complications vasculaires Complications secondaires précoces

Elles sont plus rares que dans les fractures métaphysoépiphy-
saires proximales du tibia ou dans les luxations du genou. On
Complications locales
peut observer différents types de lésions artérielles (Cone [77]) : Syndrome de loges
dilacération avec hémorragie de la paroi, lésion intimale avec Les fractures de jambe sont l’étiologie essentielle des syndro-
thrombus, dissection intimale, hématome intramural. Le plus mes de loges dont la fréquence est de 1 à 5,5 % selon les séries.
souvent, il s’agit d’une simple compression dans les fractures à Ils peuvent même être beaucoup plus fréquents dans certaines
grand déplacement, la réduction entraînant la disparition de la formes (48 % dans la série de fracture bifocale de Woll [26]). Il
symptomatologie. Néanmoins, il est prudent après toute
est immédiatement suspecté sur un seul des signes suivants :
ischémie vraie, même régressive, de réaliser un bilan artériogra-
douleur du mollet classiquement importante mais pouvant être
phique à la recherche d’une lésion intimale. Il faut par ailleurs
tout à fait banale, et caractéristique lorsqu’elle est augmentée
savoir que le thrombus peut survenir plusieurs heures après
par l’étirement des muscles de la loge concernée (il faut savoir
l’accident. Par conséquent, même en présence de pouls, il faut
d’ailleurs que la douleur peut être totalement absente) ; hypoes-
savoir dépister les signes cliniques d’ischémie à type de
thésie de la première commissure de la face dorsale du pied ;
douleur, pâleur, froideur, paresthésie ou anesthésie en particu-
diminution de force musculaire de l’extenseur propre du gros
lier au niveau de la première commissure de la face dorsale du
orteil ou de l’ensemble des extenseurs du pied et de la cheville.
pied, une paralysie débutante prédominant en règle sur
La palpation de la tension des loges musculaires est rarement
l’extenseur de l’hallux. En présence de ces éléments, un
déterminante dans ce contexte postopératoire. Au moindre
doppler artériel et/ou une artériographie du membre inférieur
doute, il est impératif et urgent de réaliser au lit du malade une
est réalisée.
prise des pressions intramusculaires dans au moins deux des
En cas de lésion vasculaire, il est réalisé un geste chirurgical quatre loges (plus fréquemment loges antérieure et postérieure
rétablissant la continuité avec ou sans interposition de greffon superficielle) sans anesthésie à l’aide d’un système de contrôle
veineux, ce geste étant réalisé après stabilisation du foyer de de pressions (Fig. 18) ; il est souvent utile en cas de valeurs de
fracture. pression limites de réaliser un examen comparatif. La corréla-
À part, citons les complications iatrogènes des verrouillages tion entre les données cliniques et la valeur comparative des
proximaux antéropostérieurs, exceptionnelles en raison du pressions intramusculaires doit conduire, en cas de suspicion de
développement de clou à verrouillage proximal transversal. syndrome de loges, à la réalisation immédiate d’une aponévro-
tomie des quatre loges réalisée en règle à ciel ouvert, sous peine
Complications nerveuses de voir évoluer un syndrome de Volkmann du membre inférieur
Les lésions nerveuses vont souvent de pair avec les lésions avec notamment une griffe définitive des orteils. Les séquelles
artérielles par atteinte d’un pédicule. Il peut s’agir d’une lésion sont potentialisées en cas de lésion des parties molles dans le
par compression, contusion, étirement ou plus rarement cadre des fractures ouvertes [78].

Des syndromes de loges ont été décrits à la jambe controla- réalisation d’une antibioprophylaxie, aussi bien pour les
térale qui est mise en position gynécologique forcée pour fractures ouvertes que fermées, sous forme d’une dose flash ou
faciliter le contrôle radiologique lors de l’enclouage. Anglen [79] d’une prescription de 24 à 48 heures.
en rapporte deux cas, les autres étant décrits au décours de
chirurgie urologique, gynécologique ou générale. Déplacement secondaire
Certains auteurs pensent que les techniques d’enclouage On isole, au cours d’un traitement orthopédique, les déplace-
centromédullaire avec ou sans alésage favorisent la survenue ments secondaires qui témoignent d’une fracture instable. Un
d’un syndrome de loges postopératoire ; il faut citer le travail défaut technique de réalisation du plâtre (plâtre insuffisamment
prospectif de Roger [80] qui a réalisé sur 11 patients une prise de moulé avec présence de couches d’air entre les bandes, utilisa-
pression en préopératoire et 12 heures après l’intervention : tion de velbandes, chambre visible sur la radiographie) peut
aucune modification significative des pressions n’a pu être mise parfois être retrouvé. Le déplacement peut également survenir
en évidence. Des cas ont été décrits après ostéosynthèse par après la fonte de l’œdème initial.
plaque (un cas dans la série de Piriou [19]). Par ailleurs, comme La survenue d’un déplacement secondaire dans les suites
nous l’avons déjà signalé, la méta-analyse réalisée par Bhandari d’une ostéosynthèse s’accompagne en règle d’un démontage ; il
en 2000 [56] à partir d’études prospectives randomisées ne peut être dû à un montage insuffisant, à une remise en charge
retrouve pas de différence significative de l’incidence des trop précoce ou à un os de mauvaise qualité. Le démontage
syndromes de loges après enclouage centromédullaire avec ou peut correspondre à une expulsion de vis ou à une rare fracture
sans alésage. ou inflexion du matériel. On retrouve 7 % de fractures de
Il faut bien distinguer des syndromes de loges les complica- plaques dans la série de Piriou [19], pratiquement toujours liées
tions nerveuses du membre inférieur le plus souvent par à un appui intempestif. L’incidence des ruptures de clou est très
compression et en rapport avec l’installation du patient, en faible dans certaines séries (Kempf [18] : 0,7 %, Klemm [21] :
particulier sur la table orthopédique [81]. 0,5 %), parfois plus élevée dans d’autres séries (Alho [20] : 5,1 %).
Les expulsions de vis de verrouillage sont plus fréquentes
Complications cutanées (désunion, nécrose) (Kempf [18] : 6,8 %) mais le plus souvent sans traduction
Elles surviennent de façon préférentielle en cas de trauma- clinique. La prévention de ces déplacements secondaires après
tisme appuyé et/ou d’ostéosynthèse par plaque, en règle au ostéosynthèse repose sur la prise d’un nombre suffisant de
cours des 8 premiers jours suivant l’accident. La contusion et corticales en cas de synthèse par plaque (en règle huit corticales)
l’état cutané préopératoire sont des éléments fondamentaux : et sur la réalisation de montage statique pour toute fracture
Piriou [19] retrouve 3 % de nécrose après ostéosynthèse par instable en cas d’enclouage. Même avec les techniques
plaque sur peau parfaite et 36,6 % en cas de contusion initiale. d’enclouage statique, l’appui doit en règle être différé en cas de
La contusion initiale doit impérativement être une contre- fracture instable (en particulier fracture comminutive, fracture
indication à l’utilisation d’une plaque. plurifocale).
Hématome Complications générales

Le diagnostic est purement clinique. Il peut nécessiter ou non Phlébite et embolie pulmonaire
un geste d’évacuation. Les principaux diagnostics différentiels,
Leur fréquence est variable selon les publications : de 0 à
pour les loges postérieures, sont la phlébite et le syndrome de
4,5 % pour les phlébites et de 0 à 2 % pour les embolies
loges. Dans les traitements par plaque, l’hématome est presque
pulmonaires. Elles sont au mieux prévenues par la prescription
toujours synonyme de survenue de nécrose et/ou d’infection
systématique d’une prophylaxie antithrombotique souvent
(86 % des hématomes dans la série de Piriou [19]). Par consé-
réalisée actuellement par des héparines de bas poids molécu-
quent, la reprise chirurgicale est le plus souvent préférable.
laire. Cette prophylaxie est indispensable jusqu’à une reprise de
Infection la marche normale en appui complet. L’un des avantages de
l’ostéosynthèse est la possibilité de mobilisation précoce de la
L’infection précoce survient au cours du premier mois cheville, du pied et du genou, élément capital pour limiter la
postopératoire ; c’est la complication la plus redoutable des stase veineuse mais ne permettant pas néanmoins de se passer
fractures de jambe ; elle est corrélée à l’état cutané initial. Son de thromboprophylaxie. En ce qui concerne les embolies
incidence a diminué depuis l’avènement des antibiotiques qui graisseuses, elles sont beaucoup plus rares qu’au fémur et seule
en ont également modifié l’évolution et le pronostic. Les germes la série de Béjui [86] retrouve 2 % d’embolie graisseuse.
en cause sont très variables mais on retrouve une forte prépon-
dérance de Staphylococcus aureus. L’incidence de cette compli- Autres infections
cation est directement liée à l’état cutané et le taux global Elles peuvent être urinaires, bronchopulmonaires ou autres.
moyen (toutes séries et tous stades confondus) est de l’ordre de Leur incidence est exceptionnellement signalée dans les revues
4 %. L’ensemble des séries de clous affiche un taux moyen de la littérature.
d’infection précoce inférieur aux séries de plaques [19, 82, 83].
On distingue classiquement les infections superficielles et Complications diverses
profondes mais cette distinction est souvent difficile en De nombreuses complications ont pu être décrites (complica-
pratique. tions cardiaques type infarctus, décès...) ; elles sont heureuse-
Il faut distinguer la collection localisée bien circonscrite, sans ment exceptionnelles en cas de fracture isolée des deux os de la
signes généraux ni radiographiques, siégeant par exemple sur la jambe.
cicatrice sous-rotulienne d’un enclouage, à distance du foyer de
fracture. Dans ce cas, le traitement peut comporter une simple Complications secondaires tardives
évacuation de la collection associée à une antibiothérapie
adaptée. En cas d’infection du foyer lui-même, surtout si elle Retard de consolidation et pseudarthrose (Fig. 19–21)
s’accompagne de signes généraux et biologiques, la reprise Définition, fréquence, facteurs prédictifs. La pseudarthrose
chirurgicale d’urgence est impérative. Outre la mise à plat de est l’absence définitive de consolidation aboutissant classique-
l’abcès, elle impose l’excision des parties molles infectées, un ment à la création d’une néoarticulation. Un délai de 6 mois est
lavage abondant et la mise en route d’une antibiothérapie reconnu par la majorité des auteurs pour parler de pseudarth-
adaptée. À ce stade précoce, il est de règle de laisser en place le rose. En Amérique du Nord, le délai consacré par la Food and
matériel d’ostéosynthèse quel qu’en soit le type. Le drainage est Drug Administration (FDA) est de 9 mois [81, 85]. Elle est à
constant avec surveillance régulière des prélèvements bactério- distinguer du retard de consolidation qui est l’absence de
logiques [84, 85]. Citons les risques d’ostéoarthrite du genou dans consolidation dans les délais habituels mais où la guérison peut
les ostéosynthèses centromédullaires par voie proximale. encore survenir car il existe des signes d’évolutivité. La défini-
Par ailleurs, il faut insister sur le fait que le meilleur traite- tion du retard de consolidation est très variable selon les
ment de l’infection précoce est préventif, notamment grâce à la auteurs : classiquement compris entre 20 et 26 semaines ; il
Figure 19.
A à D. Fracture transversale à
la jonction tiers proximal/tiers
moyen (A, B) synthésée par pla-
que (C, D). Pseudarthrose atrophi-
que.
E, F. Apport osseux spongieux par
voie médiale à 6 mois. Consolida-
tion.
correspond pour d’autres au moment où une nouvelle attitude uni- puis multivariable, retrouve une fois encore comme
thérapeutique est envisagée. On distingue les pseudarthroses éléments prédictifs l’état cutané (selon la classification de l’AO),
atrophiques (dites « avasculaires ») où il existe une sorte le diastasis postopératoire et la localisation sur la partie distale
d’involution des berges osseuses, dont le traitement est souvent de la diaphyse, les autres facteurs n’étant corrélés qu’au travers
difficile, et les pseudarthroses hypertrophiques (ou « hypervas- de ceux-ci.
culaires ») ou en « pattes d’éléphant » où il existe une hypertro- Critères diagnostiques. Le diagnostic de retard de consolida-
phie des berges fracturaires et qui sont souvent dues à une tion puis de pseudarthrose repose sur des critères cliniques et
consolidation contrariée, notamment par un défaut d’immobi- radiographiques, le faisceau d’arguments aboutissant au dia-
lisation ou de stabilité du montage. Les facteurs favorisant la gnostic étant éminemment variable selon les chirurgiens [91] :
pseudarthrose sont : l’ouverture ou les contusions cutanées et • critères cliniques : mobilité du foyer de fracture (valable en
l’énergie du traumatisme, la perte de substance osseuse, le type cas de traitement orthopédique ou de clou d’alignement non
de fracture (par exemple 3e fragment par coin de flexion), le verrouillé), douleur lors de la palpation du foyer de fracture,
siège (quart distal), un déplacement initial important, une douleur lors de la mise en charge ou lors de la mobilisation
absence ou une insuffisance d’immobilisation, le dépériostage en torsion du squelette jambier (ce dernier critère pouvant
peropératoire. L’incidence de la pseudarthrose varie selon les être d’appréciation difficile en cas de rigidité importante du
séries et le traitement initial utilisé. Sarmiento [87], dans une matériel), accessoirement, augmentation de la chaleur locale ;
série de 960 patients traités orthopédiquement, retrouve 98,5 % • critères radiographiques : il s’agit de la persistance d’une
de consolidation per primam avec 6 % de consolidation solution de continuité avec un cal peu ou pas visible. Il faut
différée ; les facteurs de retard de consolidation étant les savoir que l’estimation de la valeur du cal est parfois difficile,
circonstances de la fracture (incidence doublée dans les acci- notamment après traitement chirurgical, et impose la réalisa-
dents de la voie publique par rapport aux chutes), la nature tion de radiographies de trois quarts et éventuellement de
comminutive (9 % retard de consolidation) ou bifocale (21 % tomographies. Les paramètres radiologiques évalués regrou-
retard de consolidation) de la fracture. Dans les séries d’ostéo- pent la continuité corticale (sur différentes incidences), la
synthèses par plaque, l’incidence varie de 0 à 11 %, en sachant diminution de la solution de continuité sur des clichés
que le taux de 11 % correspond à une série de fractures successifs et la taille du cal. D’autres examens tels la scinti-
ouvertes. Dans les séries d’ostéosynthèse par clou, l’incidence graphie ou l’examen tomodensitométrique peuvent s’avérer
varie de 0,6 à 8,2 % [77]. La revue de littérature de la conférence utiles pour apprécier la taille du cal mais peuvent difficile-
d’enseignement de Phieffer [88] retrouve un taux d’incidence ment être préconisés comme examens de surveillance de
combinée (à partir de 22 séries et 5 517 fractures) de pseudarth- routine compte tenu de la fréquence de cette pathologie.
rose de 2,5 % et de retard de consolidation de 4,4 % ; ces Whelan [92] a réalisé une étude inter- et intraobservateur
valeurs seraient plus faibles si les fractures fermées à basse d’appréciation de la consolidation après ostéosynthèse centro-
énergie étaient isolées des fractures ouvertes à haute énergie. médullaire. Il confirme l’absence d’échelle de gradation d’éva-
Certains auteurs [89, 90] se sont attachés à identifier des luation du cal. Sur les quatre critères retenus (1. interprétation
facteurs prédictifs de réintervention après traitement chirurgical subjective de la consolidation, 2. extension et qualité du cal, 3.
des fractures de jambe, la première cause de réintervention étant nombre de corticales pontant le cal et 4. nombre de corticales
le retard de consolidation. Dans l’étude de Bhandari [90], trois avec solution de continuité), la concordance globale interobser-
facteurs prédictifs ont pu être individualisés à partir d’une série vateur est moyenne (kappa = 0,6) ; le meilleur critère de
de 200 fractures : un trait de fracture transversal, l’absence de concordance est celui du nombre de corticales pontant le cal
contact cortical (sur au moins deux corticales) sur le cliché (kappa = 0,75). Les auteurs recommandent l’évaluation, lors de
postopératoire et l’existence d’une lésion cutanée quelle qu’elle chaque visite de contrôle d’une fracture de jambe traitée par
soit. Ces trois facteurs permettent de subdiviser les patients en enclouage, du nombre de corticales pontant le cal sur des
plusieurs catégories (risque faible, modéré, élevé et très élevé) clichés de face et de profil. De nouvelles méthodes sont à
selon qu’ils possèdent zéro, un, deux ou trois facteurs prédictifs. l’étude (ultrasons, réactions vibratoires mécaniques [93, 94]) qui
L’étude d’Audigé [89], intéressante par le détail de son analyse permettraient le dépistage précoce des pseudarthroses.

Figure 21.
A, B. Pseudarthrose serrée d’une fracture du tiers moyen traitée par
enclouage d’alignement.
C, D. Reprise par changement de clou avec alésage et ostéotomie de la
fibula.
et le montage est en règle dynamique. Les ostéotomies de

première intention de la fibula ont été discutées par cer-
tains [99] en cas d’enclouage après fracture isolée du tibia. En
revanche, en cas d’antécédents septiques, le traitement de la
pseudarthrose par alésage et enclouage centromédullaire est
grevé d’un taux de récidive infectieuse de 22 à 38 %, même
en cas de consolidation. Lorsque la pseudarthrose s’accompa-
gne d’une fracture d’un clou centromédullaire, Gosling [100] a
décrit une technique astucieuse avec mise au point d’un
ancillaire d’extraction du fragment distal.
• En cas de pseudarthrose après ostéosynthèse par plaque, on
réalise volontiers un apport osseux spongieux intrafocal [101],
avec ou sans décortication [102] (décortication difficile dans les
formes atrophiques), sans nécessité d’ostéotomie de la fibula.
Une technique mini-invasive avec repérage sous scopie et
apport osseux à la seringue a été décrite par Bushnell [103]. Les
Figure 20. ostéotomies de première intention de la fibula ont été
A, B. Pseudarthrose hypertrophique d’une fracture du quart distal de la discutées par certains [99] en cas d’enclouage après fracture
jambe associée à une fracture bimalléolaire synthésée. isolée du tibia.
C. Ablation des vis distales fracturées. • La greffe intertibiofibulaire est une technique particulière
D. Décortication et apport osseux par voie médiale. pour les pseudarthroses de jambe. Elle est très rarement
réalisée de première intention ou en l’absence de sepsis car
elle fait perdre l’élasticité de la fibula et altère la fonction de
Principes thérapeutiques. Ils reposent sur la stimulation de la mortaise tibiofibulaire. Elle nécessite impérativement une
l’ostéogenèse et la mise en compression du foyer. La stimulation fibula solide ou au moins synthésée ; elle est réalisée avec des
de l’ostéogenèse peut être réalisée par alésage, apport osseux, greffons corticospongieux ou spongieux pur.
décortication ou pour certains par électrostimulation. La mise • Le fixateur d’Ilizarov peut trouver sa place dans le traitement
en compression du foyer est réalisée par la dynamisation d’un des pseudarthroses du fait de ses possibilités de compression-
clou, la mise en appui ou l’utilisation de plaques en distraction favorables à l’ostéogenèse [104-106].
compression. • Les pseudarthroses de la fibula sont rares et exceptionnelle-
Indications. Elles dépendent de la méthode thérapeutique ment symptomatiques ; Shen [107] retrouve 15 cas sur
initiale. 335 fractures de jambe (soit 4,5 %) dont seulement quatre
• En cas de pseudarthrose sur enclouage centromédullaire étaient symptomatiques et ont été traités par résection de la
verrouillé (cas de figure le plus fréquent à l’heure actuelle pseudarthrose hypertrophique.
dans le cadre des fractures diaphysaires fermées de jambe), il • Des procédés récents méritent d’être signalés :
est le plus souvent réalisé un nouvel enclouage avec C l’utilisation d’ondes de choc bien connue pour le traite-
alésage [95-98]. C’est par ailleurs le traitement de choix pour les ment des lithiases urinaires (lithotrypsie) est possible sur
pseudarthroses après traitement non chirurgical. On y associe l’os et entraîne une stimulation de la néovascularisation,
une ostéotomie de la fibula en cas d’espace interfragmentaire une stimulation des ostéoblastes et une formation d’os.
Après une phase d’expérimentation animale, des essais

cliniques ont été réalisés chez l’homme : Wang et al. [108]
ont traité par ondes de choc de façon prospective
72 pseudarthroses diaphysaires dont 19 pseudarthroses du
tibia. La consolidation était évaluée par des critères clini-
ques et radiologiques (radiographies et tomographies). Les
résultats font état de délais de consolidation similaires à
ceux des techniques chirurgicales, sans les risques inhérents
à l’acte chirurgical. Cette technique est plus efficace pour
les pseudarthroses hypertrophiques ou avec une perte de
substance que dans les pseudarthroses atrophiques ;
C l’utilisation de facteurs biochimiques susceptibles d’induire
la différenciation des cellules souches mésenchymateuses
en cellules ostéoprogénitrices (comme par exemple la bone
morphogenetic protein [BMP], ou RHBMP-7) ou de stimuler le
processus de la consolidation osseuse est une voie en
pleine évolution, mais qui nécessite des évaluations
précises car les premiers résultats sont contradictoires dans
le traitement des pseudarthroses.
Cal vicieux [44, 87, 109-111] (Fig. 22)
On appelle cal vicieux la consolidation d’une fracture avec
une déformation osseuse susceptible d’entraîner des conséquen-
ces fonctionnelles. Les cals vicieux sont dus à un défaut de
réduction initiale ou à un déplacement secondaire négligé.
L’incidence des cals vicieux est très variable selon d’une part les
chiffres retenus comme définition du cal vicieux et d’autre part
les méthodes et les séries. Les limites de tolérance actuellement
retenues sont inférieures aux chiffres autrefois classiques : 10°
pour le varus et les troubles sagittaux, 15° pour le valgus (le
valgus pouvant être compensé par un varus de l’articulation
sous-talienne), 10° de rotation interne, 15° de rotation externe
(une hyperrotation externe gênant peu le passage du pas) et
2 cm de raccourcissement. En revanche, les chiffres retenus pour
définir l’existence d’un cal vicieux sont moindres dans la
littérature nord-américaine et notamment les méta-analyses
récentes [57] : 5° pour l’angulation, 10° pour la rotation et 1 cm
pour le raccourcissement.
Dans les séries d’ostéosynthèses par plaque, l’incidence des
cals vicieux varie de 1 à 22 %. Les cals vicieux en varus
correspondent fréquemment à des fractures basses et sont dus à
un cintrage excessif de la plaque. Les cals vicieux en valgus sont
souvent dus à une reprise intempestive de la marche (30 % dans
le groupe des fractures reprises dans la série de Piriou [19]). Dans
les séries d’ostéosynthèses par clou, les chiffres varient de 0 à
37 % selon les critères retenus. La série de Boucher [109] qui
utilise un système d’acquisition tridimensionnelle analysant
notamment les troubles rotatoires fait état de 77 % de cals
vicieux (soit dix patients sur 13) ; si les critères retenus avaient
été 5° de variation dans un plan, l’incidence des cals vicieux
aurait été proche de 100 %. La série de Sarmiento [87] évaluant
1 000 fractures diaphysaires traitées fonctionnellement insiste
sur le rôle de la fracture associée de la fibula en cas de raccour- Figure 22. Exemple de cal vicieux dans les suites d’un traitement
cissement final supérieur à 20 mm ; il est cependant certain que orthopédique (réalisé du fait de lésions d’eczéma). Pas d’indication
seules les fractures dont le raccourcissement initial était inférieur chirurgicale du fait d’une bonne tolérance fonctionnelle.
à 12 mm pouvaient prétendre à ce traitement.
Le retentissement fonctionnel à long terme des cals vicieux a
été analysé de façon très précise par Milner [111] à partir de raideur objective de l’articulation sous-talienne est corrélée à un
164 dossiers (issus d’une cohorte de 1 400 fractures de jambe trouble de l’axe global du membre inférieur. Cependant, les
traitées orthopédiquement) revus avec un recul moyen de échantillons ne permettent pas d’étudier séparément avec une
36 ans. L’incidence des cals vicieux est élevée : pour les puissance statistique suffisante le groupe des cals vicieux les plus
déviations frontales, on note 29 % de cals vicieux avec un angle importants. Ces données corroborent totalement celles publiées
supérieur à 5° et 4 % avec un angle supérieur à 10°. Pour les préalablement par Kristensen [112] et Merchant [113].
déviations sagittales, on note 34 % de cals vicieux avec un angle Le bilan clinique et radiographique a pour but essentiel
supérieur à 5° et 9 % avec un angle supérieur à 10°. Une d’apprécier le retentissement fonctionnel, critère essentiel
anomalie rotatoire supérieure à 10° est observée dans 25 % des d’indication chirurgicale. La quantification du cal vicieux est
cas et supérieure à 20° dans 3 %. Un raccourcissement supérieur faite cliniquement en cas d’anomalie rotatoire, même si la
à 1 cm est mesuré dans 21 % cas et supérieur à 2 cm dans 5 %. précision n’est que relative et radiographiquement pour les
Cette étude est tout à fait rassurante quant au retentissement autres types de déformation ; les mesures sont faites le plus
fonctionnel du cal vicieux, tant au genou qu’à la cheville : souvent sur des radiographies après avoir recherché le plan de
aucune corrélation statistiquement significative n’est mise en déformation minimale et maximale ; les imprécisions des
évidence en termes d’arthrose clinique et/ou radiographique (au mesures aboutissant à une sous-estimation des cals vicieux ont
genou ou à la cheville) et de raideur articulaire. Seule une été soulignées par Boucher [109] . La technique décrite par

Milner [110] et utilisant la radiographie de la jambe controlaté- cette complication dans les fractures fermées est très variable, de
rale et son axe tibial comme « patron » permet d’améliorer la 0 à 4,4 % (Court Brown [114] : 1,8 %, Bone [22] : 4,4 %).
précision du calcul pour les déformations non rotatoires. Le
scanner, en l’absence de matériel, est la seule méthode permet- Raideur articulaire
tant de mesurer l’anomalie de torsion tibiale de façon précise. Elle peut toucher l’articulation du genou et surtout la
Sur le plan thérapeutique, la correction idéale se fait au siège tibiotalienne et est essentiellement observée après traitement
de la déformation. Elle peut alors être soumise à des aléas de orthopédique ; elle est rarement quantifiée dans les séries
consolidation, en cas de diaphyse scléreuse. Lorsqu’elle est d’ostéosynthèses mais la position d’équin antalgique après
réalisée au niveau métaphysaire, elle est en règle plus facile mais ostéosynthèse peut être difficile à récupérer, d’où l’intérêt d’une
expose à une déformation en Z en cas de cal vicieux frontal par immobilisation postopératoire transitoire en position anatomi-
exemple. Elle a un intérêt en cas d’ancien foyer septique. Elle que de la tibiotalienne. Selon Sarangi [115], il existe un lien
est réalisée en zone métaphysaire supérieure ou inférieure, selon constant entre raideur et algodystrophie. Par ailleurs la raideur
le siège de la fracture. L’ostéotomie idéale est plane oblique, n’est pas proportionnelle à la gravité de la fracture et à l’exis-
permettant ainsi la correction de l’ensemble des déformations, tence de lésions vasculaires. On peut observer des raideurs du
mais il s’agit d’une technique de réalisation difficile. En cas
genou au décours des enclouages centromédullaires par saillie
d’ostéotomie cunéiforme, beaucoup préfèrent, malgré le rac-
de l’extrémité du clou. Signalons ici la fréquence des douleurs
courcissement engendré, l’ostéotomie de fermeture qui facilite la
antérieures du genou en cas de traitement par enclouage ; leur
consolidation. Outre la prise du greffon, l’ostéotomie d’ouver-
incidence varie dans la littérature de 16 % [20] à plus de
ture a l’inconvénient de la mise en tension des parties molles
60 % [31] mais Bonnevialle [31] insiste sur leur faible intensité,
rétractées. Une ostéotomie de la fibula est impérative lorsque
celui-ci fait obstacle à la réduction. Plusieurs méthodes de leur constante disparition à l’ablation du clou et le rôle de la
fixation peuvent être utilisées : agrafes, plaque, clou. Un apport protrusion corticale antérieure dans leur genèse. L’étude
osseux de principe peut être discuté, selon l’importance du cal. ultrasonographique postopératoire du tendon patellaire [64] ne
Un retentissement sévère du cal vicieux sur l’articulation trouve pas de différence significative en termes d’épaisseur
tibiotalienne, relativement rare, pourrait amener à discuter tendineuse, de vascularisation, de trophicité tendineuse en
l’arthrodèse. fonction de la voie d’abord (transtendineuse ou paratendineuse)
Le meilleur traitement doit être préventif grâce à la qualité de et de l’existence de douleurs.
la réduction préopératoire, à la mise en place soigneuse, en cas Algodystrophie
d’enclouage, du guide-clou au centre de la plaque épiphysaire
inférieure, grâce à la réalisation de verrouillage statique pour les L’algodystrophie est un syndrome fréquemment méconnu
fractures instables et à l’absence d’appui immédiat, même dont l’incidence est sous-estimée. Les signes cliniques sont
soulagé, pour les fractures instables. composés de douleurs et de troubles trophiques.
Le diagnostic positif repose essentiellement sur la positivité de
Infection
la scintigraphie. Dans une étude prospective, Sarangi [115]
L’infection au stade tardif entre dans le cadre des ostéites ou retrouve 30 % d’algodystrophie au moment de la consolidation
des pseudarthroses suppurées ; sa plus grande fréquence en cas sans corrélation avec la méthode thérapeutique ou la gravité de
de fractures ouvertes fait qu’elle est traitée dans ce chapitre (cf. la fracture. Il remarque l’absence d’augmentation du délai de
Encyclopédie médicochirurgicale, 14-086-A-20). L’incidence de consolidation mais en revanche un retard à la reprise du travail.
“ Points forts
• Les fractures fermées de jambe sont les plus fréquentes des fractures des os longs. Elles ont un potentiel évolutif plus simple que les
fractures ouvertes mais il ne faut pas omettre néanmoins le risque de complications redoutables telles que l’infection et le syndrome
de loges. Par ailleurs, seul un patient sur deux environ a une récupération fonctionnelle ad integrum à 1 an.
• Il faut distinguer les fractures par traumatisme direct, apanage des accidents de la voie publique et du sujet jeune, qui même si elles
ne sont pas ouvertes, sont souvent associées à une contusion cutanée et à des lésions des parties molles, et les fractures par
traumatisme indirect, apanage des accidents sportifs et des chutes touchant pour ces dernières les sujets plus âgés.
• Le diagnostic ne pose en règle aucun problème. La classification utilisée pour les fractures fermées de jambe repose sur la nature et
la topographie du ou des traits.
• Les deux éléments fondamentaux au stade du bilan préthérapeutique sont l’évaluation de l’état cutané et des parties molles
(surtout en cas de choc direct et de traumatisme à haute énergie) et la recherche systématique d’un syndrome de loges.
• Les avantages principaux du foyer fermé, par rapport à l’ostéosynthèse à foyer ouvert sont : l’absence d’aggravation des lésions
cutanées périfracturaires en cas de contusion, le respect de l’hématome et de la vascularisation, en particulier périostée, le rôle
inducteur du produit d’alésage, l’absence de spongialisation corticale telle qu’on l’observe sous les plaques d’ostéosynthèse, et la
diminution très importante du risque de refracture après ablation du matériel.
• Les inconvénients sont les difficultés techniques et les pièges plus nombreux que pour les synthèses par plaque, et la plus grande
fréquence des cals vicieux.
• Les complications secondaires tardives des fractures de jambe comprennent essentiellement le retard de consolidation et/ou la
pseudarthrose et les cals vicieux. Dans les deux cas, les critères retenus comme définition de ces complications ou critères d’évaluation
sont très variables dans la littérature, rendant difficile la comparaison entre les séries.
• Le diagnostic de retard de consolidation doit reposer sur un faisceau d’arguments cliniques et radiographiques. Les éléments les
plus simples du diagnostic sont la recherche d’une douleur au niveau du foyer lors de diverses sollicitations (mise en charge, palpation,
torsion du squelette jambier) et l’évaluation du nombre de corticales pontant le cal sur des clichés de face et de profil.
• Les critères retenus pour parler de cal vicieux sont plus sévères actuellement que par le passé et plus sévères dans la littérature nord-
américaine. En Europe, les chiffres retenus sont de 10° pour le varus et les troubles sagittaux, de 15° pour le valgus (qui peut être
compensé au niveau de la sous-talienne), 10° de rotation interne, 15° de rotation externe et 2 cm de raccourcissement. L’appréciation
précise des troubles rotatoires du squelette jambier impose la réalisation d’un scanner.
Déminéralisation [20] Alho A, Ekeland A, Stromsoe K, Folleras G, Thoresen BO. Locked

intramedullary nailing for displaced tibial shaft fractures. J Bone Joint
Elle est constante et peut, selon Ulivieri [116], atteindre 50 %.
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Elle débute aux alentours du 30e jour après la fracture et est [21] Klemm KW, Börner M. Interlocking nailing of complex fractures of the
maximale au 120e jour. La persistance d’une ostéoporose locale femur and tibia. Clin Orthop Relat Res 1986;212:89-100.
peut favoriser, selon Sarangi, une refracture. [22] Bone LB, Johnson KD. Treatment of tibial fractures by reaming and
intramedullary nailing. J Bone Joint Surg Am 1986;68:877-87.
Refracture
[23] Ekeland A, Thoresen BO, Alho A, Stromsoe K, Folleras G, Haukebo A.
Une refracture correspond à une nouvelle fracture au même Interlocking intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures.
endroit après consolidation du foyer initial. Elle est à distinguer A report of 45 cases. Clin Orthop Relat Res 1988;231:205-15.
de la fracture en bout de plaque survenant en cas de reprise [24] Melis GC, Sotgiu F, Lepori M, Guido P. Intramedullary nailing in
d’appui intempestif ou d’os ostéoporotique et de la mobilisation segmental tibial fractures. J Bone Joint Surg Am 1981;63:1310-8.
secondaire du foyer survenant après ablation de plaque en cas [25] Zucman J, Maurer P. Two-level fractures of the tibia: Results in thirty-
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de pseudarthrose serrée passée inaperçue.
[26] Woll TS, Duwelius PJ. The segmental tibial fracture. Clin Orthop Relat
La refracture est une complication exceptionnelle après Res 1992;281:204-7.
enclouage centromédullaire (0,07 % dans une étude multicen- [27] Poileux F. Généralités sur les fractures, les luxations, les entorses. In:
trique européenne sur 1 022 enclouages fémoraux et tibiaux). Poileux F, editor. Sémiologie chirurgicale. Tome 1. Paris: Flammarion;
En cas d’ostéosynthèse par plaque, il semble que les refractures 1968. p. 85-117.
soient plus fréquentes en l’absence d’ablation du matériel. [28] Orthopaedic Trauma Association. Fracture and dislocation
Néanmoins, cet incident reste très faible : 0,6 % avant ablation compendium. J Orthop Trauma 1996;10(suppl):50-5.
du matériel dans la série de Piriou [19], 0 % dans une série de [29] Duparc J, Huten D. Classification des fractures ouvertes. In: Cahiers
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P. Thoreux, Praticien hospitalier (patricia.thoreux@avc.aphp.fr).

T. Bégué, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
A.-C. Masquelet, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Thoreux P., Bégué T., Masquelet A.-C. Fractures fermées de jambe de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Appareil locomoteur, 14-086-A-10, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com

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