CRISES CONVULSIVES ET EPILEPSIE

DEFINITION

C’est une maladie cérébrale définie par :

Au moins 2 crises non provoquées espacées de 24 h

OU

Une crise non provoquée et une probabilité de survenue de crises ultérieures au cours des 10 ans suivants
similaire au risque général de récurrence observé après 2 crises non provoquées

OU

Diagnostic d’un sd épileptique

ETIOLOGIES DES CRISES CONVULSIVES

Vasculaires Traumatiques Métaboliques Néoplasiques

V I T A M I N D
Infectieuses Auto immunes Idiopathiques Drogues

Path Démyélinisante

Path Dégénérative

Les causes vasculaires les causes infectieuses les causes traumatiques

ACVH méningite HED

Hgie méningée encéphalite HSD

suppurations

les causes auto-immunes les causes métaboliques

LED déficit en B1

Sd paranéoplasique l’hypoglycémie , l’hyponatrémie , l’hypocalcémie

L’hyper uricémie( si IRC ) ou l’excès en ammonium ( si IHC )

Les crises idiopathiques Les causes néoplasiques

EPILEPSIE PROPREMENT DITE médulloblastome

Méningiome

Métastases

PHYSIOPATHOLOGIE
 1 augmentation de stimulation de la voie excitatrice ( GLUTAMATE )

Activation des récepteurs au glutamate post synaptiques ( NMDA , AmpA )

Entrée massive de Na +

L’intérieur du neurone est très positif

Dépolarisation et propagation

Formation de potentiel d’action

Activation des canaux Ca 2+ voltage dépendants

Entrée de Ca2+ et activation de SV2A ( récepteurs des vésicules contenant le glutamate )

2 ACTION PHYSIOLOGIQUE DE GABA

Stimulation de la voie inhibitrice ( GABA )

Activation de récepteur au GABA et libération de Cl-

DEFICIENCE ET INHIBITION Hyperpolarisation et non formation de PA

SI EPILEPSIE

Retour de GABA à l’intérieur de l’axone et transformation en SSA par la GABA transaminase

CLINIQUE

La crise épileptique focale simple

A signes moteurs :

Hypotonique , atonique , clonique , marche jacksonienne ( les secousses commencent au niveau distal puis
migrent en proximal ), déviation de la tête et des yeux vers le côté contolat à l’origine de crise
 A signes sensoriels

Dlr, paresthésie , marche jacksonienne ( dlr au niveau distal puis migre vers le proximal ), hallucinations visuelles
, acouphènes , cacosmie , goût anormal , micro /macropsie , téléopsie

A signes autonomes

Tachycardie , HTA , incontinence urinaire , hypersécrétion salivaire, hypersudation

A signes psychologiques

Déjà vu , hallucinations …

La crise partielle complexe

Elle commence par :

- Un déjà vu
- Automatismes
- Un aura

Puis des signes focaux et perte de conscience ( par atteinte du thalamus et du noyau réticulaire )

La crise épileptique généralisée

Tonico –clonique ou le grand mal

La phase tonique ( 10 -20 s ) la phase clonique (20- 30s) la phase résolutive

-Début brutal par chute -secousses bilat synchrones -coma profond , hypotonique
intenses dues au relâchement
- perte de conscience brusque de la contraction tonique - perte des urines

-contracture de toute la -fin brutale - reprise d’une respiration ample ,

musculature squelettique agitation

- révulsion du globe oculaire - confusion et amnésie de l’épisode

-hypersécrétion bronchique et
-morsure du bord lat de la langue salivaire

- apnée, cyanose , tachycardie ,

mydriase

L’absence ( le petit mal )

Rupture de contact paroxystique

Interruption de l’activité

Immobilisation , regard vide

Amnésie totale de l’épisode

EEG CARACTERISTIQUE : pointes –ondes de 3 Hz et décharges bilat , synchrones

Les myoclonies

SANS TROUBLE DE CONSCIENCE

Secousses musculaires isolées et répétées spontanées ou provoquées par la stimulation lumineuse

Survenue au réveil

Les crises partielles selon la topographie

Crises temporales

Plus lente (30-120s )

Troubles de conscience

Amnésie de la crise

Troubles neuro végétatifs

Automatismes

Troubles phasiques et affectifs

Crises frontales

Brèves , nocturnes

Signes moteurs et récupération rapide

Risque de généralisation

Crises pariétales

Troubles gnosiques ( agnosie spatiale unilat , somatognosie )

Vertiges rotatoires

Métamorphopsie ( micro/macropsie )

Giration lente du corps

Modification de couleurs

Crises occipitales

Manifestations visuelles , occulomotrices

Déficit post critique du champ visuel

PARACLINIQUE

1 EEG

Si normale , elle n’élimine pas le Dg

L’ IRM : à visée étiologique

La TDM cérébrale : utilisée en cas d’urgence

L’imagerie fonctionnelle et isotopique

IRM fonctionnelle si possibilité d’exérèse de la zone épileptogène

Limite la zone épileptogène

SPECT

PET

Dg différentiels

De la crise TC

Crise psychogène

Syncope

De la crise partielle simple

AIT

Migraine avec aura

Crises d’angoisse

De la crise partielle complexe

Crise d’agitation et de colère

Parasomnies

ictus amnésique

TRAITEMENT

LE MODE D’ACTION
1 inhibition des canaux sodiques

Acide valproique (depakine) carbamazépine (tégrétol)

Phénytoine ( dihydan) lamotrigine ( lamictal)

Topiramate ( épitomax ) phosphophénitoine

2 inhibition des canaux calciques

Ethosuximide ( utilisé si absence) GABApentine

3 blocage de SV2A

Lévétéracétam ( keppra )

4 blocage de NMDA

Ketamine

5 stimulation de récepteur A – GABA

Benzodiazépine

Phénobarbital

6 blocage de la GABA transaminase

Valproate de sodium vigabatrin

INDICATIONS

En première intention devant une crise généralisée

L’acide valproique , lamotrigine , lévétiracétam

Phénobarbital si absence de PEC sociale ( car durée de demi-vie lente )

Si crise focale

Lamotigine ou axcarbamazépine ou lévétiracétam

Antiépileptiques d’appoint

Benzodiazépines ( mais risque de dépendance et épuisement )

Si absence , pas de phénobarbital , phénytoide , carbamazépine , oxcarbamazépine , gabapentine

Si myoclonie , pas d’oxcarbamazépine , carbamazépine ou de phénytoine

ETAT DE MAL EPILEPTIQUE

UNE URGENCE

Est définie par :

Une crise durant > 5min

2 crises consécultives sans retour à l’état normal

PEC

Libération des voies aériennes

Contrôle de la tachycardie et HTA

Elimination des causes réversibles

- SG 5 % si suspicion d’hypoglycémie
- Supplémentation en vit B1 si patient alcoolique

Benzodiazépine

Si persistance associer avec la phénytoine , lévétiracétam( 60mg), valproate …

Si persistance , intubation et associer avec la kétamine ou le phénobarbital en IV