Reçu le :

6 septembre 2016
Accepté le :
Syndrome d’apnée obstructive du sommeil de
15 septembre 2016
Disponible en ligne
l’enfant : stratégie thérapeutique
24 octobre 2016

Pediatric obstructive sleep apnea syndrome:

Treatment strategy
J. Cohen-Lévya,*, J. Potenzab, V. Couloignerc
a
Disponible en ligne sur Clinique d’orthodontie de l’université de Montréal, 3525, chemin Queen-Mary, Montreal,
H3V 1H9 Canada
b
Exercice libéral, 40390 Saint-Martin-de-Seignanx, France
ScienceDirect c
Service d’oto-rhino-laryngologie, hôpital Necker–Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres,
www.sciencedirect.com 75015 Paris, France

Summary Résumé
Pediatric obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) has a multi- Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est d’origine
factorial origin. For the child with no dysmorphic disorders or multifactorielle. Chez l’enfant exempt de malformations ou de
comorbidities, its main etiology is pharyngeal soft tissue hypertro- comorbidités, il est imputable à l’hypertrophie des tissus mous
phy, a dimensional reduction of the facial skeletal frame restricting pharyngés, à une étroitesse des voies aériennes osseuses, à une
the airway, an anomaly of muscular tone, or a combination of these atteinte du tonus neuromusculaire ou à une combinaison de ces
factors. Consequently, proper diagnosis and treatment planning for facteurs. L’exploration diagnostique et la prise en charge pluridisci-
these children can require several medical specialties, according to plinaire des enfants concernés peut, en fonction de la complexité ou
the complexity, severity, and persistence of OSAS: ear-nose-throat du caractère persistant du SAOS, faire appel à plusieurs spécialités :
specialists (ENT), pneumologists/allergologists, dentofacial orthope- l’oto-rhino-laryngologie (ORL), la pneumo-allergologie, l’ODF
dists/orthodontists, and physical therapists/speech therapists. A (orthodontie), la kinésithérapie et l’orthophonie. Afin d’organiser,
workshop was organized so as to establish the treatment strategy d’une part, le parcours de soins de ces jeunes patients qui ne peuvent
for these young patients, the majority of whom cannot access pas tous accéder à des consultations pluridisciplinaires, rares et
multidisciplinary teams (as very few exist in France), and to create dispersées sur le territoire français, et d’offrir, d’autre part, un cadre
guidelines for specialists in the field. The workshop comprised an aux différents spécialistes concernés, un groupe de réflexion s’est
orthodontist, a pediatric ENT specialist, and a physical therapist, réuni. Ce groupe de travail, constitué d’une orthodontiste, d’un
who led a working group of about 50 physicians. They exchanged chirurgien-pédiatre ORL et d’un kinésithérapeute, a dirigé un atelier
experience, discussed publications, and established decision trees de discussion rassemblant une cinquantaine de professionnels, pour
about pediatric OSAS. Three main areas were studied, and conclu- établir des arbres décisionnels à partir d’une revue de la littérature et
sions are presented in this article: (1) multidisciplinary diagnosis d’échanges d’expérience. Trois axes ont ainsi été développés et leurs
strategy, (2) therapy according to the patient’s age, and (3) treatment conclusions sont présentées dans cet article : 1) la stratégie diag-
modality for patients combining adenotonsillar hypertrophy and nostique pluridisciplinaire ; 2) les modalités thérapeutiques en
maxillary transverse deficiency. fonction de l’âge et 3) les séquences thérapeutiques pour les patients
ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. associant hypertrophie adéno-amygdalienne et insuffisance trans-
versale du maxillaire.
ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.
e-mail : juliacohenlevy@yahoo.fr (J. Cohen-Lévy).

http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2016.09.001 Archives de Pédiatrie 2017;24S:S39-S47

0929-693X/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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J. Cohen-Lévy et al. Archives de Pédiatrie 2017;24S:S39-S47

 séquences thérapeutiques pour les patients associant

1. Introduction hypertrophie adéno-amygdalienne et insuffisance trans-
Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) se versale du maxillaire.
caractérise par la répétition d’un collapsus partiel ou
complet des voies aériennes pendant le sommeil, interrom- Le cas particulier des patients obèses, des atteintes craniofa-
pant de façon prolongée le flux ventilatoire normal. La forme ciales syndromiques et des troubles neuromusculaires n’est
pédiatrique, décrite par Guilleminault en 1976 [1], a une pas développé dans cet article.
prévalence entre 1 et 2,2 % des enfants d’âge scolaire [2].
En l’absence de traitement, le SAOS a des répercussions sur
la qualité de vie des enfants, sur leurs performances neu- 2. Diagnostic des anomalies
rocognitives et scolaires [3], sur leur comportement et leur orthodontiques et fonctionnelles
système cardiovasculaire [4]. La principale cause du SAOS est
une étroitesse anatomique des voies aériennes supérieures, Chez l’enfant indemne de malformations ou de comorbidités
causée par une hypertrophie des tissus mous pharyngés ou sévères, le SAOS est presque toujours associé à une hyper-
par une réduction des dimensions du squelette crâniofacial. trophie amygdalienne ou adénoı̈dienne et fréquemment à
Des anomalies du contrôle neuromusculaire local, à l’origine une obstruction nasale. L’ORL disposant des moyens d’explo-
d’une diminution du tonus des muscles dilatateurs du pha- ration directe des voies aériennes (nasofibroscope notam-
rynx, peuvent également être à l’origine du collapsus ou se ment), peut déterminer le siège de l’obstruction et l’état
surajouter aux anomalies morphologiques. Dans le cas de inflammatoire de la muqueuse. Aussi est-il le premier méde-
malformations majeures responsables d’un rétrécissement cin référent à qui adresser les patients suspects de SAOS. Son
tridimensionnel du squelette facial, on observe des SAOS exploration permet de révéler une hypotonie du cartilage
sévères, en particulier pour les fentes orofaciales, les nasal (collapsus narinaire), une déviation du septum nasal,
séquences de Robin, l’achondroplasie et les craniosténoses. une hypertrophie des cornets nasaux, des tissus lymphoı̈des
Ces formes complexes nécessitent une prise en charge (végétations adénoı̈des, amygdales palatines selon la classi-
hospitalière précoce de l’obstruction, avec généralement fication de Friedman [5], voire, rarement, de l’amygdale basi-
l’instauration d’une ventilation non invasive (VNI) en pres- linguale [6]), une position basse du voile du palais par rapport
sion positive continue (PPC). au massif lingual (classification de Mallampati modifiée par
Le bilan diagnostique, lors de l’exploration d’un trouble ven- Friedman [7]), ou de mettre en évidence un processus mal-
tilatoire obstructif chez l’enfant devrait idéalement compren- formatif ou tumoral. La perméabilité nasale est évaluée
dre des éléments cliniques issus des différentes spécialités cliniquement par différents tests (dispersion de buée sur
concernées par cette région anatomique : l’oto-rhino-laryn- un miroir de Glatzel, « test de reniflement » [8] où l’obstruc-
gologie (ORL), l’orthopédie-dentofaciale (ODF), la kinésithéra- tion est évaluée subjectivement, par le bruit produit lors d’une
pie et l’orthophonie. L’examen clinique complet impose, si série de 4 inspirations uninarinaires forcées) et par la fibros-
une consultation pluridisciplinaire ne peut être organisée, la copie nasale et rhinopharyngée. L’ORL peut ainsi d’emblée,
connaissance par le premier praticien à dépister le trouble face à un tableau clinique évident de SAOS, poser l’indication
respiratoire de chacun des éléments diagnostiques princi- d’un traitement médical ou chirurgical (fig. 1).
paux. Enfin, si un avis spécialisé est nécessaire, une chrono- Les médecins spécialistes du sommeil ou pneumopédiatres
logie pourrait être proposée, facilitant le parcours de soins de peuvent intervenir, en amont ou en aval de cette prise en
ces jeunes patients et offrant un cadre à l’équipe soignante. charge ORL, pour les cas de SAOS sévères nécessitant l’ins-
Pour répondre à cette demande, à l’initiative de membres tauration rapide d’une VNI en attente d’une intervention
représentants de la Société française de recherche sur la chirurgicale ou orthopédique. En outre, en accord avec les
médecine du sommeil (SFRMS), un groupe de travail s’est recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), une
réuni le 12 juin 2015 afin de travailler sur l’approche pluridisci- exploration complète du sommeil par polysomnographie (ou
plinaire du SAOS pédiatrique. Ce groupe de travail, constitué polygraphie ventilatoire) peut être nécessaire avant une
d’une orthodontiste, d’un chirurgien-pédiatre ORL et d’un adéno-amygdalectomie afin de conforter l’indication de ce
kinésithérapeute, a animé un atelier de discussion rassem- geste [9]. L’orthodontiste pratique un examen morphologique
blant une cinquantaine de professionnels pour établir des maxillofacial systématique, associé à un diagnostic de maloc-
arbres décisionnels à partir d’une revue de la littérature et clusions et à une évaluation fonctionnelle (dynamique
d’échanges d’expérience. mandibulaire, mode ventilatoire, posture et praxies labiolin-
Trois axes ont ainsi été développés et leurs conclusions sont guales). Son avis peut être sollicité à partir de l’âge de 3–4 ans
présentées dans cet article, rattachées aux principales publi- quand une étroitesse du maxillaire avec palais ogival et étroit
cations scientifiques desquelles elles émanent : (endognathie maxillaire) est observée ou quand un recul de la
 stratégie diagnostique pluridisciplinaire ; mandibule est noté de profil (rétromandibulie). Guilleminault
 modalités thérapeutiques en fonction de l’âge ; et al. [10] ont décrit un phénotype particulier, commun aux

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 Stratégie thérapeutique

Figure 1. Séquence diagnostique dans le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) pédiatrique. VAS : voies aériennes supérieures ; PSG :
polysomnographie ; PV : polygraphie ventilatoire.

SAOS et au syndrome de haute résistance des voies aériennes par les parents. Cette éducation thérapeutique ventilatoire
supérieures (SHRVAS), associant un menton petit et pointu, peut être soutenue par des exercices (proposés par les kinési-
une mandibule reculée et hyperdivergente, un visage ovalaire, thérapeutes, les orthophonistes, voire les orthodontistes). Une
une voûte palatine étroite et un voile du palais allongé ; ces fois la perméabilisation des voies respiratoires obtenue, l’édu-
caractéristiques maxillofaciales ont été retrouvées dans cation à une posture linguale haute et à une déglutition selon
d’autres études sur le SAOS de l’enfant (non syndromique un mode adulte doit être travaillée, ainsi que leur automatisa-
et non obèse) [11,12], avec souvent un caractère familial [13]. tion. Elles sont le gage de la stabilité des traitements précé-
Selon Villa et al. [8], le dossier du patient apnéique doit dents (ORL et ODF) comme en témoignent les travaux de Villa
comporter sa typologie faciale avec l’équilibre des proportions et al. [18] (étude prospective contrôlée randomisée) et ceux de
verticales (type adénoı̈dien), le dépistage d’une inocclusion Guilleminault et al. [19] (étude rétrospective) décrits plus loin.
labiale au repos (hypotonie du muscle orbiculaire), le décalage
des bases osseuses dans les trois plans de l’espace, avec 3. Traitements en fonction de l’âge
évaluation de son occlusion selon la classification d’Angle
(classe I : occlusion normale ; classe II : rétrognathie mandi- Les différentes modalités thérapeutiques du SAOS, qu’elles
bulaire apparente ; classe III : prognathie mandibulaire appa- soient ORL ou ODF, et la prise en charge fonctionnelle par
rente). Les anomalies occlusales fréquemment associées au kinésithérapie devraient être coordonnées en fonction de la
SAOS doivent être relevées : surplomb incisif augmenté, sévérité du cas mais aussi de l’âge du patient (fig. 2). La
relations incisives verticales avec supraclusion ou infraclusion ventilation en pression continue, traitement symptomatique
et relations transversales avec existence d’une occlusion constamment efficace, peut être mise en place dès que la
inversée [14]. Certaines variables céphalométriques sont situation clinique le justifie, parfois en attente d’une inter-
observées plus souvent chez les enfants apnéiques que dans vention chirurgicale ou ODF.
la population témoin [15], comme une position basse de l’os
hyoı̈de [16], une étroitesse du maxillaire, un recul de la 3.1. Traitements ORL
mandibule, une hyperdivergence. La revue systématique avec
méta-analyse de Katyal et al. [17] a conclu à des différences La première ligne de traitement du SAOS pédiatrique est la
dans les valeurs de l’angle ANB (de 1,648 ; p < 0,0001), essen- prise en charge de l’hypertrophie des organes lymphoı̈des
tiellement imputables à un recul du point B (rétromandibulie). pharyngés, qui connaissent un pic de croissance entre 3 et
Les dimensions nasopharyngées apparaissaient également 5 ans. On distingue en fonction de l’âge, différentes possibi-
réduites par rapport à une population témoin (mesures mil- lités chirurgicales et différents traitements complémentaires.
limétriques au niveau de l’épine nasale postérieure).
La prise en charge fonctionnelle doit être mise en place pré- 3.1.1. Traitements chirurgicaux
cocement par un enseignement du mouchage et de l’hygiène Dans de rares cas, en particulier avant l’âge d’un an, une
nasale, commencée par l’ORL et poursuivie quotidiennement hypertrophie adénoı̈dienne isolée peut entraı̂ner des apnées

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Figure 2. Séquence thérapeutique en fonction de l’âge. ORL : oto-rhino-laryngologie ; ODF : orthopédie-dentofaciale.

du sommeil [20]. L’amygdalectomie (résection des amygdales rhinite chronique après l’âge de 4–5 ans (avant, l’inflamma-
palatines) peut s’effectuer à partir de l’âge de 2 ans, les tion des voies aériennes supérieures est liée à la maladie
amygdalectomies partielles étant possibles. Ces dernières d’adaptation), avec réalisation de tests cutanés, et prise en
paraissent aussi efficaces que les amygdalectomies totales charge adaptée par corticoı̈des locaux, antihistaminiques,
[21], seraient moins douloureuses [22] et auraient un risque désensibilisation, et éviction ou suppression des allergènes
hémorragique moindre [23]. L’amygdalectomie est le plus ou irritants domestiques.
souvent associée à une adénoı̈dectomie. L’amygdalectomie
linguale en coblation n’est pas de pratique courante chez 3.2. Traitements d’ODF
l’enfant mais, d’après l’étude de Guimaraes et al., une hyper-
Le squelette craniofacial de l’enfant, essentiellement
trophie du tissu lymphoı̈de basilingual serait plus fréquente
composé d’os d’origine membraneuse, répond au cours de
chez l’enfant obèse et dans la trisomie 21 [24]. Les obstructions
sa croissance aux sollicitations fonctionnelles et aux facteurs
nasales peuvent être traitées par une chirurgie de réduction
environnementaux ; les traitements d’ODF trouvent ainsi une
des cornets inférieurs par voie endoscopique endonasale
application dans le SAOS pédiatrique en cherchant, grâce à
(turbinoplastie ou plus rarement turbinectomie). Cette inter-
l’application de forces continues et prolongées dans le temps,
vention peut être réalisée à tout âge. Les indications de
à obtenir une expansion orthopédique de certains os de la
septoplasties sont moins fréquentes. Elles peuvent se faire
face. Deux dispositifs ODF ont été spécifiquement appliqués
à tout âge, à condition de respecter soigneusement l’intégrité
pour les enfants atteints de SAOS : la disjonction maxillaire
de la muqueuse septale et de minimiser l’exérèse de cartilage
rapide et les orthèses d’avancée mandibulaire, dits appareils
et d’os septal afin de ne pas obérer la croissance de la
fonctionnels ou orthopédiques de classe II.
pyramide nasale. La technique la plus adaptée chez l’enfant
est la septoplastie par voie endoscopique endonasale.
3.2.1. Disjonction maxillaire rapide
Il s’agit d’un traitement qui cherche à disjoindre les sutures
3.1.2. Traitements non chirurgicaux intermaxillaire et interpalatine médianes, non synostosées
Certains traitements par anti-inflammatoires locaux ou anti- chez l’enfant, et à augmenter ainsi le diamètre transversal
allergiques peuvent être prescrits en complément, quel que de l’arcade dentaire supérieure, du palais osseux et du plan-
soit l’âge. L’inflammation, conséquence probable des hypo- cher des fosses nasales. L’insuffisance de développement
xies intermittentes [25], est fréquente dans les troubles res- transversal nasomaxillaire se manifeste par un palais étroit,
piratoires obstructifs de l’adulte et de l’enfant. Elle favorise profond et ogival, un encombrement dentaire (fort chevau-
l’hypertrophie des organes lymphoı̈des et jouerait un rôle chement dentaire ou retard d’évolution des dents, retenues en
dans les anomalies cardiovasculaires observées dans le SAOS. position haute par manque de place) ou une inversion
L’efficacité des corticoı̈des par voie nasale sur les événements des relations dentaires postérieures (dites linguocclusions ou
respiratoires anormaux a été montrée [26], de même que sur « occlusions inversées », qui peuvent être uni- ou bilatérales).
l’énurésie liée au SAOS [27]. Leur action n’est probablement La disjonction nécessite un appareil métallique disposant d’un
pas purement nasale mais étendue à l’ensemble du pharynx. vérin, le disjoncteur, qui est scellé sur les molaires supérieures
Une association avec les inhibiteurs des récepteurs des leuco- (molaires temporaires ou permanentes en fonction de l’âge et
triènes (« montelukast ») est possible [28]. Il faut souligner par de la situation clinique). Cet appareil est réalisé en laboratoire,
ailleurs l’intérêt d’une consultation d’allergologie face à une à partir d’empreintes, et demeure fixe pendant toute la durée

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 Stratégie thérapeutique

de son activation et de la consolidation ostéomuqueuse. Le avec un IAH initial de 5,8  6,8/h, pour lesquels les parents
disjoncteur est scellé par l’intermédiaire de bagues métalliques refusaient l’adéno-amygdalectomie. Une réduction significa-
ou de gouttières transparentes, et l’activation se fait, chaque tive de l’IAH a été observée chez la plupart des sujets après
soir, par la famille grâce à une clef. Chaque quart de tour disjonction (passant à 1,5  1,6/h ; p = 0,005), avec des évè-
d’activation correspond à 0,25 mm d’expansion du vérin et la nements respiratoires anormaux résiduels, et 2 échecs, asso-
durée d’activation dépend de la prescription de l’orthodontiste ciés pour l’un à une forte déviation septale et pour l’autre
(au maximum jusqu’au contact de la cuspide palatine des à des infections ORL récidivantes. L’amélioration de l’IAH
molaires maxillaires avec la cuspide vestibulaire des molaires était stable à 12 mois et les enfants qui présentaient initia-
antagonistes). Ainsi, au bout de 2 à 5 semaines d’activation lement une ventilation orale (13/14) avaient majoritairement
quotidienne, l’expansion palatine est obtenue, générant un opté pour une ventilation nasale spontanée après la
espace interincisif, témoin de la disjonction des maxillaires disjonction (11/14) ; en outre, le caractère obstructif des orga-
droit et gauche ; cet espace (diastème) a tendance à se fermer nes lymphoı̈des paraissait subjectivement réduit de 50 %. Lors
spontanément, en 6 semaines environ, avec l’apposition du contrôle à 36 mois, l’amélioration clinique s’était mainte-
osseuse médiane. La maturation osseuse et muqueuse néces- nue, l’IAH et la saturation en oxygène étaient stables
sitant 6 à 12 mois, l’appareil doit être laissé en place, en (10 patients sur la cohorte initiale de 14, disjoncteur déposé
position bloquée, après son activation finale. L’expansion depuis 24 mois). Rappelés 10 ans après la disjonction pour une
transversale mesurée au niveau du plancher des fosses nasales évaluation clinique et un questionnaire (n = 14, âge moyen
équivaut approximativement à un tiers de l’expansion palatine 17  1,9 ans), les sujets montraient une réduction du score de
transversale [29], soit 2 à 3,5 mm (pour respectivement 6 à Brouillette [26].
10 mm d’expansion mesurée au niveau dentaire). Cette modi-
fication réduit significativement la résistance nasale, avec 3.2.2. Orthèses d’avancée mandibulaire
cependant une grande variabilité individuelle, vraisemblable- Les orthèses d’avancée mandibulaires sont des dispositifs
ment en raison de différences d’épaisseurs des muqueuses ou médicaux intrabuccaux, amovibles, qui permettent de déga-
de l’anatomie nasale. Suite à l’expansion rapide du maxillaire ger mécaniquement le pharynx en forçant l’avancée de la
se produit une élévation du dorsum lingual, qui se plaque mandibule. Ils sont utilisés comme traitement symptoma-
contre la voûte du palais et contribue à dégager l’oropharynx tique du SAOS de l’adulte [39] et ont montré une efficacité
(mesure sur imagerie cone beam tridimensionnelle [30], ascen- répondant à un effet de dose [40] : avec l’avancée graduelle de
sion de l’os hyoı̈de mesurée sur téléradiographie de profil [31]). la mandibule, on observe une augmentation des dimensions
Ce traitement peut être mené à partir de l’âge de 4 ans, quand de l’oropharynx (avancée des insertions linguales), du naso-
toutes les dents temporaires ont fait leur éruption et quand pharynx (avancée du voile notamment via le muscle palato-
l’enfant peut se montrer coopérant. La disjonction maxillaire glosse) et une réduction de la collapsibilité par une mise en
peut être prescrite jusqu’à la synostose de la suture médiane à tension des parois pharyngées. Ces orthèses sont utilisées en
la puberté, avec une variabilité individuelle et un dimorphisme pratique orthodontique courante pour corriger les décalages
sexuel [32] : une ossification des sutures médianes peut être dentaires sagittaux de classe II chez l’enfant avec rétroman-
observée chez la jeune fille dès l’âge de 11 ans, contrairement dibulie et différents modèles et dénominations existent :
aux garçons dont ¼ présente encore une suture intermaxillaire  sous forme de monoblocs (pièce de résine réalisée sur
ouverte entre 14 et 17 ans. moulages dentaires dans une position de propulsion fixe) ;
Différentes études ont décrit la disjonction maxillaire rapide  bi-blocs (deux pièces, maxillaire et mandibulaire, réalisées
dans le traitement du SAOS pédiatrique, de façon continue sur des moulages dentaires et reliées par un système
depuis 1998 : Cistulli et al. [33] en 1998, Pirelli et al. [34] en 2004, mécanique proposant un réglage de l’avancée et autorisant
et Villa et al. [35] en 2007 avec un suivi de leurs patients à des mouvements verticaux et latéraux).
12 mois, 36 mois [36] et jusqu’à plus de 10–12 ans après
traitement [37,38]. Dans l’étude de Pirelli et al. [39], menée Les effets squelettiques et dento-alvéolaires de ces traite-
sur 31 enfants non obèses et sans hypertrophie adéno-amyg- ments de propulsion mandibulaire permettent au niveau
dalienne (âge moyen 8,9 ans, index d’apnée-hypopnée [IAH] dentaire d’atteindre une classe I d’Angle, de réduire le sur-
moyen de 12,2/h), la disjonction maxillaire rapide a permis une plomb et le recouvrement incisifs, parallèlement à une amé-
normalisation de la rhinométrie antérieure et une réduction de lioration du profil, dont la convexité est réduite après
l’IAH (< 1/h chez tous les patients). Rappelant les patients traitement. Différentes études ont également suggéré une
12 ans plus tard (73 % des sujets de la cohorte initiale), les augmentation des dimensions pharyngées après traitement
auteurs n’ont pas observé de récurrence de SAOS et l’expansion orthopédique de classe II (avec appareil de Herbst [41] aug-
maxillaire, mesurée sur coupes scanner RX, était restée stable. mentation significative des volumes oro- et laryngopharyngés
L’étude de Villa et al. [38] a été menée sur des enfants âgés de mesurés sur imagerie cone beam par rapport à un groupe
4 à 8 ans (6,6  2,1 ans) présentant une hypertrophie des témoin ; augmentation des dimensions linéaires naso-oro et
organes lymphoı̈des et une endognathie maxillaire (n = 14), hypopharyngées après Biobloc OrthotropicsTM, mesurée sur

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téléradiographie de profil et quantifiée par superposition structurelle des voies aériennes, mais pas nécessairement
Procruste [42]). de modification neuromusculaire. Or, la restauration d’une
Les effets d’une orthèse monobloc ont été évalués en 2002 par ventilation nasale spontanée est un objectif majeur, condi-
un essai clinique mené sur une période de 6 mois (étude tionnant la stabilité de l’expansion squelettique et la nor-
prospective contrôlée randomisée) sur un échantillon de malisation des fonctions labiolinguales. Des études cliniques
32 enfants, âgés de 4 à 10 ans, présentant un SAOS associé ont montré récemment le rôle déterminant de cette rééduca-
à une mal-occlusion (classe II ou supraclusion) dont 80 % tion, à la fois dans le traitement du SAOS, mais aussi pour
présentaient aussi une hypertrophie adéno-amygdalienne prévenir la récidive des troubles ventilatoires à moyen terme.
[43]. L’IAH est descendu de 7,1  4,6 à 2,6  2,2/h (pour Elle est recommandée chez tous les enfants atteints de SAOS
64,2 % des enfants traités, l’IAH avait chuté d’au moins après la première ligne de traitement, quel qu’il soit. Une
50 %), alors que les variables respiratoires étaient restées étude conduite chez l’adulte (SAOS modéré) a montré l’effet
inchangées dans le groupe témoin. Près d’un quart des sujets d’exercices oropharyngés appliqués pendant une durée de
avaient cependant abandonné le traitement. 3 mois sur la réduction des événements respiratoires noc-
Une étude récente [44] a évalué l’effet d’une orthèse twin- turnes, parallèlement à une amélioration de l’efficacité du
block sur 46 enfants d’origine chinoise, associant rétrognathie sommeil et une réduction de la sévérité du SAOS [46] ; les
mandibulaire et SAOS, âgés de 9,7  1,5 ans, sans hypertro- exercices consistaient en des contractions isométriques et
phie adéno-amygdalienne et sans surpoids (absence de isotoniques de la langue, du palais mou, des murs pharyngés
groupe témoin). L’orthèse était portée à temps complet sauf latéraux lors des fonctions de succion-déglutition, mastica-
au moment des repas. Après un traitement de 10,8 mois en tion, ventilation et phonation. Villa et al. ont proposé, cette
moyenne (aucun abandon), une réduction de l’IAH (passant fois chez l’enfant, des séries d’exercices répétés 10 à 20 fois
de 14,08  4,25 à 3,39  1,86/h ; p < 0,01), une amélioration de trois fois par jour :
la saturation d’oxygène (passant de 77,78  3,38 % à  des exercices d’éducation ventilatoire nasale ;

93,63  2,66 % ; p < 0,01) et une amélioration du profil et  des exercices de tonification labiale et d’occlusion labiale ;

correction du décalage de classe II ont été observées. Cépha-  des exercices concernant la posture linguale.

lométriquement, les auteurs ont noté une augmentation des

dimensions pharyngées et une augmentation de l’angle SNB. Ces exercices étaient proposés en plus d’un lavage nasal
L’effet de la disjonction maxillaire rapide et d’un autre dis- biquotidien avec une solution saline hypertonique. Le soutien
positif d’avancée mandibulaire, le propulseur universel light par un thérapeute était assuré 3 fois par mois et un cahier
(PUL) a été évalué sur un groupe d’enfants apnéiques et devait être tenu par la famille pour mesurer l’observance.
atteints d’un syndrome de Marfan [45], comparé à un groupe Cette étude, prospective, randomisée et contrôlée, cherchait à
témoin. Après la disjonction, qui avait permis une légère mais mesurer l’influence de la combinaison rééducation orofaciale–
significative réduction de l’IAH (passant de 5,2  1/h à 4,8  1/ hygiène nasale (n = 14), comparée à une hygiène nasale seule
h), le PUL était porté 14 h/24 h. Une nette réduction de l’IAH a (n = 13) dans un groupe d’enfants présentant un SAOS résiduel
été observée après 1,4  0,2 ans de port, passant de 4,8  1/h après adéno-amygdalectomie. La réduction de l’IAH s’est
(contre 2  1/h pour le témoin) à 2,4  1/h. avérée significative dans le groupe rééduqué, avec une diffé-
La réponse de croissance mandibulaire des patients traités par rence d’IAH de 58,01 % (40,51 à 75,51 % selon les sujets),
orthèse reste le sujet de nombreux débats, car elle dépend de passant d’un IAH de 4,87/h à 1,84/h en moyenne, alors qu’il
facteurs génétiques et fonctionnels, de l’observance théra- n’avait pas été significativement réduit avec hygiène nasale
peutique (non évaluée dans les études présentées) et de l’âge seule. Parallèlement, au niveau fonctionnel, une amélioration
au traitement. Si le traitement par orthèse apparaı̂t intér- significative du tonus labial, de l’occlusion labiale et de la
essant, aucune donnée à moyen terme n’est à ce jour dis- ventilation nasale (évaluation par tests de Rosenthal et Gla-
ponible. Au total, les traitements orthodontiques de tzel) a été mesurée dans le groupe rééduqué par rapport au
disjonction maxillaire rapide et par orthèse ont montré une témoin.
réduction significative des évènements respiratoires anor- Guilleminault et al. [47] sont allés plus loin en affirmant
maux chez les enfants atteints de troubles obstructifs du qu’une absence de rééducation fonctionnelle orofaciale
sommeil et de malocclusions. Il persiste souvent après trai- conduisait à la récurrence du SAOS :
 dans les limites de son étude rétrospective, qui n’a pu
tement orthodontique un SAOS résiduel. D’autre part, on
regrette l’absence d’étude où les paramètres cardiovasculai- évaluer au moment de l’adolescence que 29 sujets
res, neurocognitifs ou de qualité de vie sont objectivement efficacement traités pour SAOS dans l’enfance (population
rapportés à l’issue du traitement orthodontique. asiatique et caucasienne) ;
 des anomalies fonctionnelles et une posture linguale basse

3.3. Kinésithérapie ont été observées : 18/29 ne pouvaient reproduire des bruits
Les traitements chirurgicaux, orthopédiques et médicamen- de claquements de langue, 15/29 protracter la langue et 6/
teux présentés plus haut génèrent une modification 29 maintenir un bouton entre les lèvres.

S44
 Stratégie thérapeutique

Figure 3. Séquence thérapeutique face à une double indication ODF/ORL dans le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) pédiatrique. ORL : oto-
rhino-laryngologie ; ODF : orthopédie-dentofaciale ; PSG : polysomnographie ; inf : inférieur ; IAH : index d’apnée-hypopnée ; VNI : ventilation non invasive.

Parallèlement les mesures céphalométriques montraient une suffisante après le premier traitement. Dans l’étude de Villa
réduction significative de l’espace pharyngé postérieur (PAS) et al. [49], sur 52 enfants consécutivement reconnus atteints
entre 11 et 14 ans (surtout notable chez les garçons de cet de SAOS par polysomnographie, 5 enfants avaient nécessité
échantillon), avec une récurrence des symptômes. les 2 interventions, le reste de la cohorte (47 sujets d’âge
Selon Guilleminault et al. [19,48], la rééducation fonctionnelle moyen 5,03  2,03 ans) ayant été, en fonction de leur âge, de
est plus facile chez l’enfant à partir de 6 ans, mais elle repose la sévérité du SAOS et de critères cliniques, traités par l’un ou
surtout sur le degré d’implication de la famille qui doit l’autre des traitements. Dans cet échantillon, 22 enfants
soutenir la répétition des exercices à la maison. Villa et al. avaient été orientés vers la disjonction (âge supérieur à
[18], ayant inclus dans son étude des enfants de 4 à 8 ans, vont 4 ans, IAH modéré), 25 vers d’adéno-amygdalectomie (IAH
dans le même sens, en accordant une attention particulière plus sévère).
aux explications fournies à la famille et à leur niveau psycho- À la lumière des travaux de Guilleminault et al. [48], Villa et al.
socioculturel. [49] et Pirelli et al. [50] et en tenant compte du possible refus
de la chirurgie ORL par les parents, un arbre décisionnel,
pluridisciplinaire est proposé (fig. 3). La limite d’âge de
4. Association hypertrophie adéno- 4 ans y est retenue pour un possible traitement orthodon-
amygdalienne–insuffisance maxillaire tique, seuls les traitements ORL chirurgicaux ou médicamen-
transversale teux et la VNI étant proposés avant cet âge. Face à un SAOS
sévère, la chirurgie est privilégiée, mais peut s’y voir opposer
Dans la majorité des cas associant hypertrophie adéno-amyg- un refus parental, les alternatives thérapeutiques étant la
dalienne et insuffisance maxillaire transversale, les deux VNI, les traitements ORL locaux (hygiène nasale, corticoı̈des
traitements d’adéno-amygdalectomie et disjonction maxi- nasaux) et l’ODF. Une réévaluation est prévue après chaque
llaire rapide sont nécessaires à la résolution des troubles modalité, avec examen clinique et idéalement enregistre-
obstructifs, même si une amélioration de l’IAH est apportée ment de sommeil. Face à un patient avec endognathie maxi-
par chaque modalité. Dans l’étude pilote de Guilleminault llaire pour laquelle l’intervention chirurgicale aurait guéri le
et al. [48] menée sur 31 enfants (âge 6,5  0,2 ans), un seul SAOS, la disjonction maxillaire rapide reste indiquée (posi-
d’entre eux avait été guéri après disjonction, 28 avaient été tionnement lingual, malocclusion dentaire, risque de persis-
guéris après chirurgie et disjonction et 2 avaient été améliorés tance de ventilation orale) mais peut être temporisée. La
mais avaient un IAH résiduel. Les auteurs soulignaient que rééducation myofonctionnelle est fortement recommandée,
l’évaluation du SAOS par des critères subjectifs n’est pas à la lumière des études analysées.

S45
J. Cohen-Lévy et al. Archives de Pédiatrie 2017;24S:S39-S47

[13] Guilleminault C, Partinen M, Hollman K, et al. Familial aggre-

5. Conclusion gates in obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1995;
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Si les recommandations présentées dans cet article ne sont [14] Katyal V, Pamula Y, Daynes CN, et al. Craniofacial and upper
pour l’instant étayées que sur des études à niveau de preuve airway morphology in pediatric sleep-disordered breathing and
limité et reposent pour beaucoup sur des études rétrospecti- changes in quality of life with rapid maxillary expansion. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2013;144:860–71.
ves et des avis d’experts, il apparaı̂t cependant, avec la
[15] Flores-Mir C, Korayem M, Heo G, et al. Craniofacial morpholog-
convergence de l’ensemble des publications à ce jour, qu’un ical characteristics in children with obstructive sleep apnea
bilan orthodontique et un traitement ODF, chez des patients syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Am Dent
sélectionnés, peut être bénéfique aux enfants atteints de Assoc 2013;144:269–77.
SAOS ; la mise en place d’une rééducation devrait être systé- [16] Vieira BB, Itikawa CE, de Almeida LA, et al. Facial features and
hyoid bone position in preschool children with obstructive sleep
matique et précoce. La collaboration entre les disciplines ORL,
apnea syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271:1305–9.
ODF, kinésithérapeutes et médecins du sommeil paraı̂t essen- [17] Katyal V, Pamula Y, Martin J, et al. Craniofacial and upper
tielle dans la prise en charge du SAOS pédiatrique, mettant airway morphology in pediatric sleep-disordered breathing:
l’accent sur une approche thérapeutique individualisée, et la systematic review and meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial
nécessité d’un suivi au long cours. Orthop 2013;143:20–30.
[18] Villa MP, Brasili L, Ferretti A, et al. Oropharyngeal exercises to
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