PATHOLOGIE

Kystes osseux solitaires

de la mandibule.
Diagnostic, évolution et traitement
RÉSUMÉ

> La découverte d’un kyste osseux solitaire de la mandibule chez un

adolescent nous permet de suivre son évolution sur quatre années.
Après une revue des différentes étiopathogénies suspectées, nous
présenterons les diagnostics différentiels, le traitement de ce cas cli-
nique ainsi que deux cas de kystes osseux solitaires dont un volumi-
Christian MILIN neux touchant une personne âgée édentée.
Ancien assistant hospitalo-universitaire
(Paris VII)
Praticien hospitalier
Centre hospitalier Camille Guérin,
22, boulevard Aristide-Briand,
86100 Châtellerault.
Mots clés

● kyste osseux solitaire

● diagnostic
● traitement
AOS 2012;260:373-385
DOI: 10.1051/aos/2012408
© EDP Sciences

373
Article publié par EDP Sciences et disponible sur le site http://www.aos-journal.org ou http://dx.doi.org/10.1051/aos/2012408
 PATHOLOGIE C. MILIN

Introduction
La découverte d’un kyste osseux solitaire Il ne s’agit pas à proprement parler de kyste, ces
> de la mandibule dont nous pouvons lésions ne disposant pas de membranes épithé-
suivre le développement sur quatre ans nous liales mais elles se présentent avec les mêmes
permet de faire le point sur les étiologies, les caractéristiques clinique et radiographique (d’où
diagnostics différentiels et les traitements de ces la dénomination possible de pseudo-kyste).
pseudo-kystes. Une grande variabilité dans la dénomination de
Ces kystes sont classés dans la catégorie des ces lésions est retrouvée dans la littérature :
tumeurs odontogènes des maxillaires par kyste idiopathique, kyste essentiel, kyste osseux
l’Organisation mondiale de la santé (1992) qui traumatique, kyste hémorragique, kyste héma-
recommande le terme de kyste osseux solitaire tique, cavité osseuse progressive, ostéodystro-
[1], cette lésion constituant une pathologie phie kystique, signant par là même les incerti-
bénigne caractérisée par une ostéolyse non tudes quant à la nature et l’étiologie de ces
tumorale, à croissance expansive. pseudo-tumeurs.

Observation clinique 1
Monsieur J. Cor., 14 ans, sans antécédents médi- On observe une image lacunaire radioclaire, à
caux, est envoyé par son orthodontiste pour avis l’apex de 43.42.41, aux limites biens définies, cein-
et diagnostic sur une image radioclaire de la sym- turées de zone d’ostéoscléroses.
physe mandibulaire, découverte fortuitement au Les dents avoisinantes répondent positivement
cours d’une radiographie panoramique de rou- aux tests pulpaires, la muqueuse en regard de la
tine (fig. 1). Il n’y a aucun signe clinique associé lésion est normale et la palpation endobuccale
et seule la radiographie panoramique interpelle. est indolore.

Fig. 1 Radioclareté de la zone symphysaire, d'aspect festonné, Fig. 2 Radiographie panoramique pré-orthodontique.
étendue de 43 à 32.

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 KYSTES OSSEUX SOLITAIRES DE LA MANDIBULE. DIAGNOSTIC, ÉVOLUTION ET TRAITEMENT

On note des antécédents d’avulsions de pre- À partir de 2008, une petite image lacunaire
mières prémolaires sans difficultés particulières, radioclaire apparaît mésialement en regard de
effectuées sous anesthésie locale en 2008. la racine de 43, cette lacune s’accroissant pro-
L’examen TDM confirme la présence d’une gressivement en 2009, 2010 et 2011, jusqu’à
lacune symphysaire, aux limites bien définies, impliquer les apex des dents 42, 41 et 31 avec
sans atteintes de corticales (fig. 5). un aspect festonné, caractéristique de ces kystes

Nous arrivons à retrouver les anciennes radio- osseux solitaires (fig. 2, 3, 4).

graphies panoramiques qui nous permettent de Devant l’accroissement de la taille de la lésion,

suivre l’évolution de la lésion : en 2008, aucune un diagnostic provisoire de kyste osseux soli-
anomalie osseuse n’était visible (fig. 2). taire est posé.

Fig. 3 Apparition d'une radioclareté à l'apex de la 43. Fig. 4 Extension de la zone lacunaire, impliquant les apex de
43,42 et 41.

Fig. 5 Examen TDM de la mandibule préopératoire.

Actualités Odonto-Stomatologiques - n° 260 - décembre 2012 375

 PATHOLOGIE C. MILIN

Une exploration chirurgicale est décidée, réali- petite membrane qui s’avérera être de nature
sée par élévation d’un lambeau mucco-périosté conjonctive après analyse anatomopatholo-
de 33 à 43. gique (fig. 7).
L’abord chirurgical montre une modification de Les suites opératoires ont été simples, avec un
l’aspect du tissu osseux vestibulaire, plus petit œdème et de légères algies, soulagées par
opaque (fig. 6). La trépanation se réalise aisé- du paracétamol. Le contrôle clinique et radio-
ment à la fraise à os, permettant d’aboutir dans graphique à J + 6 mois montre une réossifica-
une cavité pneumatisée, recouverte d’une tion et un aspect muqueux normal (fig. 8 et 9).

Fig. 6 Lambeau d'accès mucopériosté zone sym- Fig. 7 Trépanation osseuse, montrant une lacune
physaire avant trépanation. osseuse.

Fig. 8 Aspect clinique à 6 mois postopératoire. Fig. 9 Contrôle radiographique à J+ 6 mois.

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Observation clinique 2
Madame B, 67 ans, sans antécédents médicaux, est alors posé. Les suites se sont réalisées sim-
est adressée pour la prise en charge d’une plement.
lésion radioclaire étendue de la mandibule
(fig. 10).
Il nous est impossible de retrouver d’anciennes
radiographies panoramiques. La clinique est
asymptomatique, l’aspect endo-buccal est nor-
mal et la palpation met en évidence une consis-
tance osseuse.
L’aspect radiographique montre une lésion
radioclaire étendue, multilobulée, cernée de
zone d’ostéosclérose.
Une exérèse chirurgicale est programmée,
aboutissant à la découverte d’une lacune
contenant un peu de fluide sanguin. Un dia- Fig. 10 Patiente âgée de 67 ans, image lacunaire plurilobulée,
gnostic préopératoire de kyste osseux solitaire découverte chirurgicale d'un kyste osseux solitaire.

Observation clinique 3 (fig. 11 et fig. 12)

Monsieur D, 19 ans est adressé pour l’avulsion une lacune radioclaire appendue à l’apex de la
de la 38 enclavée. 33, débordant médialement.
L’examen radiographique panoramique de rou- La lacune est ceinturée d’une zone d’ostéosclé-
tine met en évidence, en plus de la 38 incluse rose.

Fig. 11 Cas clinique, patient de 20 ans, image radioclaire sym- Fig. 12 Radioclareté apicale sur 33.34.35, dent répondant positi-
physaire. vement aux tests. Découverte clinique d'un kyste osseux.

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Les tests de vitalité sur 33.32.31 ne mettent tant en évidence une cavité pneumatisée.
pas en évidence de nécrose pulpaire et la Après rinçage à la Bétadine® de la cavité, un
lésion apparaît totalement asymptomatique. léger curetage est effectué afin d’obtenir un
Le traitement a consisté en la réalisation saignement peropératoire dans cette lésion.
simultanée de la 38 incluse et un abord chi- Les suites ont été simples, avec un léger
rurgical de la zone lacunaire symphysaire met- œdème postopératoire.

Épidémiologie
Les kystes osseux solitaires se développent avec Il s’agit d’une pathologie majoritairement
une nette prédominance sur les métaphyses des constatée chez le sujet jeune, aux alentours de
os longs (tibia, fémur et humérus), découverts la deuxième décade [5], plus rarement chez le
le plus souvent au détour de fractures trauma- sujet âgé [4, 6] avec une égalité de répartition
tiques. homme/femme.

Les maxillaires et la mandibule peuvent être Toutes les zones de la mandibule peuvent être
touchés par le développement de ces lésions, touchées, y compris le condyle, mais avec deux
représentant environ 2 % des kystes des sites de prédilection que sont la région anté-
mâchoires [2-4], touchant majoritairement la rieure de la mandibule [2] et la région prémolo-
mandibule (98 %) [2-4], plus particulièrement molaire [3].
dans sa portion antérieure [2], plus exception- Des localisations bilatérales sont parfois décri-
nelle aux maxillaires (2 %). tes [7].

Des localisations multiples peuvent être obser- Les kystes osseux solitaires sont aussi décrits
vées dans 10 % des cas [2], les localisations dans un syndrome rare, l’incontinentia pig-
maxillaires étant retrouvées principalement sur menti [19], ainsi que sur des patients atteints de
ces patients à kystes osseux multiples [4]. drépanocytose [12].

Étiopathogénie
Étiologie Y a-t-il une implication
des traitements
À ce jour encore controversée, l’étiologie trau-
orthodontiques ?
matique constitue l’hypothèse initiale depuis
les années 1970 [18]. Une possible relation entre le développement
D’autres étiologies, dont des dégénérescences de ces lésions et les traitements orthodontiques
tumorales ou des anomalies de la croissance (22 % des cas) est prudemment évoquée par
osseuse ont été proposées depuis. Velez [9], l’auteur n’excluant pas la possibilité

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 KYSTES OSSEUX SOLITAIRES DE LA MANDIBULE. DIAGNOSTIC, ÉVOLUTION ET TRAITEMENT

d’un biais, alors que l’étude de Copete met en Ces lésions se développent habituellement pen-
évidence que 13 % des cas sont identifiés chez dant la préadolescence ou l’adolescence, dans
des patients en cours de traitement orthodon- des zones où le remodelage osseux est très
tique [3]. actif, faisant évoquer une relation entre ce
remodelage et la lésion pseudo-kystique : une
Les relations entre le développement du kyste
dystrophie osseuse circonscrite ou un trouble de
osseux solitaire et les traitements orthodon-
la résorption osseuse entraînerait probable-
tiques restent toutefois incertaines et à déter-
ment une nécrose aseptique, secondaire à une
miner [3].
ischémie locale.
À la mandibule, le point d’ossification primaire
Y a-t-il une implication
siège à proximité immédiate du foramen men-
des traumatismes chirurgicaux ?
tonnier, région anatomique fréquemment tou-
Dans la même veine des étiologies trauma- chée par le kyste osseux solitaire. Il existe donc
tiques, il a été décrit le développement d’un une probable relation entre kyste osseux soli-
kyste osseux solitaire de l’angle de la mandibule taire et remodelage osseux.
dont l’étiologie est attribuée à l’avulsion d’une Cette hypothèse est confortée par la fréquence
troisième molaire incluse réalisée cinq ans aupa- élevée des kystes osseux solitaires chez les
ravant [10]. Là aussi, les relations entre ces deux patients atteints de drépanocytose [12] (pro-
phénomènes restent à préciser et à confirmer. blème de synthèse de l’hémoglobine avec
micro-infarctus, y compris dans l’os).

Théorie traumatique
Dégénérescence
Cette hypothèse est la plus souvent avancée,
de lésion tumorale bénigne
mais elle est encore très controversée car cette
notion de traumatisme n’est mise en évidence Plusieurs hypothèses évoquent une transfor-
que dans 7 % [9] à 50 % des cas [5]. mation tumorale au cours du développement
Un traumatisme sur un os spongieux entouré de lésion fibro-osseuse [2, 9, 13-15], à partir de
d’os cortical entraîne la formation d’un héma- lésion de dysplasies fibreuses [16] ou d’infec-
tome et une thrombose de l’artère terminale, tions à bas grade [10].
entraînant une stase veineuse provoquant une L’association entre kyste osseux solitaire et les
nécrose de la moelle osseuse et donnant nais- lésions fibro-osseuses (plus particulièrement les
sance à une cavité pathologique, le volume de dysplasies périapicales florides) semble toucher
la cavité progressant ensuite par une restriction les patients plus âgés [13] et pourrait s’expli-
du drainage veineux. quer par un découplage de l’activité ostéoblas-
tique et ostéoclastique [13].

Anomalie
de la croissance osseuse Pathogénie
Une anomalie du développement osseux per- À ce jour, la pathogénie des kystes osseux est
met d’expliquer les localisations préférentielles toujours inconnue mais un consensus se des-
de ces pseudo-kystes au voisinage des cartilages sine : une altération du système vasculaire
de conjugaison [11]. entraîne une ischémie locale post-hémorragique

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à l’origine d’une nécrose aseptique et l’appari- L’extension du kyste serait ensuite favorisée par
tion d’un transsudat dans la cavité favorisant la une augmentation de la pression intramédu-
résorption osseuse [17]. laire.

Clinique
Le kyste osseux solitaire des maxillaires se pré- Les tests de vitalité des dents adjacentes sont
sente le plus souvent de manière asymptoma- positifs [6], des signes de paresthésies étant
tique, de découverte fortuite au cours de radio- décrits dans moins de 3 % des cas [18].
graphie de routine [3]. Les kystes osseux peuvent aussi être associés à
La sémiologie est le plus souvent inexistante, des lésions fibro-osseuses [4, 13, 14, 16], celles-
quelques fois fruste et peu spécifique. ci étant liées au remplacement d’un tissu osseux
Quelques cas de douleurs et de tuméfactions par un tissu fibreux, contenant des proportions
ont été décrits [3, 7]. variables de calcifications.

Radiographie
L’image radiographique va varier en fonction Il n’y a pas de résorption radiculaire associée [4,
du degré d’extension de la lésion. 9] et les lamina dura peuvent persister, cette
caractéristique radiographique étant retrouvée

Radioclareté de petite étendue dans 34 % des cas, associée aux festons inter-
radiculaires [4].
On observe une ostéolyse bien limitée [9], le
La lésion peut apparaître comme multilobu-
plus souvent uniloculaire, ceinturée par une
laire, du fait de la présence de mince pseudo-
bordure osseuse.
septums mais se localise généralement de
Cette bordure osseuse présente dans 50 % des manière unilatérale (75 % des cas).
cas une sclérose périphérique [3] parfois asso-
L’intérieur de la lésion présente plusieurs carac-
ciée à une atteinte partielle de la corticale.
téristiques : présence de trabécules, radiocla-
Les limites de la lésion forment des images reté complète, apparence « nuageuse ».
typiques de festons entre les apex des dents
Dans les cas de figures associés aux lésions fibro-
adjacentes, cela dans 50 [13] à 70 % des cas
osseuses, on retrouve en plus des hypercémen-
[3] avec un aspect festonné (scalloping des
toses autour des apex dentaires [4].
Anglo-Saxons) contournant les éléments radi-
culaires.
Radioclareté de grande étendue
Cet aspect festonné constituerait un signe
pathognomonique du kyste osseux solitaire Avec l’accroissement de la taille de la lésion,
[13]. l’aspect radiographique devient très polymorphe,

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franchement polygéodique, évoquant des tion partielle ou totale du canal mandibulaire

lésions tumorales de types kératokystes ou dans la lésion [4].
améloblastomes (fig. 8). Les examens TDM montrent des corticales
Le volume des lésions peut devenir considérable très amincies mais sans solution de continuité
[7], parfois bilatéral et entraînant une dispari- [17].

Histologie
L’examen histologique est difficile de par l’ab- Le contenu de la cavité semble lié à la durée
sence de matériel récupérable. d’évolution de la lésion, une période d’évolu-
La paroi interne de la cavité apparaît tapissée tion longue permettant une résorption pro-
d’une mince couche conjonctive, avec une gressive du fluide intrakystique [20], aboutis-
absence de paroi épithéliale. sant à des cavités déshabitées.

Le contenu de la cavité est variable, la plupart Sur les patients beaucoup plus âgés, il peut
du temps pneumatisée (surtout dans sa locali- apparaître du tissu de granulation, contenant
sation mandibulaire), parfois remplie d’un des granules de cholestérol et des cellules
fluide sanguin, séreux ou séro-hématique. géantes multinucléaires [4].

Diagnostic différentiel
La pose d’un diagnostic différentiel de certitude kystes radiculo-dentaires apicaux et latéraux ne
nécessitera le plus souvent une exploration chi- diffèrent que par leur topographie.
rurgicale, l’extension de la lésion pouvant don- • Signes radiographiques : ostéolyse péri-api-
ner des images très polymorphes, ouvrant des cale, appendue à l’apex d’une dent, prenant
hypothèses diagnostiques larges.

Devant des lésions

de tailles réduites
Il faut évoquer :

> les kystes radiculo-dentaires apicaux

et latéraux ou résiduels (fig. 13)
Développées à partir de nécroses pulpaires, ces
lésions contiennent des résidus épithéliaux et
provoquent la formation et l’accroissement
Fig. 13 Kyste radiculodentaire résiduel atypique, avulsion
d’un kyste par hyperpression osmotique. Les ancienne de la 45.

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parfois des volumes importants, soufflant les • Dysplasie orale floride : là aussi liée aux por-
corticales et pouvant évoquer des kératokystes. tions dentées des maxillaires, avec des images
• Anatomopathologie : la lésion contient des radioclaires ou mixtes identiques à la dyspla-
cristaux de cholestérol, au milieu d’un liquide sie péri-apicale aiguë mais touchant les quatre

visqueux, limité par une membrane épithé- quadrants des maxillaires et prédominant

liale, d’épaisseur variable ; chez les femmes noires.

• Anatomopathologie : proche histologique-
> un kyste anévrismal osseux ment des fibromes cémento-ossifiant, où le
Pseudo-kyste rempli de sang, parfois à l’exté- tissu conjonctif prédomine, richement vascu-
rieur du tissu osseux, caractérisé par une symp- larisé mais avec de petites zones de travées
tomatologie franche, avec tuméfaction, dou- osseuses dispersées.
leurs, déplacement ou lésions des dents
avoisinantes. Ces lésions sont assimilées à des Devant des lésions de tailles
processus ostéodystrophiques réactionnels, plus importantes
d’étiopathogénie incertaine et qui pourrait for-
Il faut évoquer :
mer un phénomène de réparation secondaire à
une anomalie vasculaire du tissu osseux. > des granulomes à cellules géantes
• Signes radiographiques : dans les formes de
Ils sont aussi nommés granulomes réparateurs à
petite taille, on retrouve une lésion mono-
cellules géantes. D’étiologie incertaine, consi-
géodique bien définie, évoluant dans les
dérée comme une lésion réactionelle d’évolu-
formes plus volumineuses vers des lésions
tion lente, bien que des formes agressives ou
multilobulaires en « bulle de savon ». récidivantes existent.
Des aspects radio-opaques et des lésions mixtes • Signes radiographiques : très varié, lithique et
radioclaires/radiodenses peuvent être retrouvés uniloculaire dans les formes de petite taille,
occasionnellement. simulant fréquemment un kyste odontogé-
• Anatomopathologie : dans leur forme clas- nique pour prendre des aspects multiloculaires
sique, il s’agit de lacunes remplies de sang, dans les grandes lésions, avec de minces cloi-
riches en fibroblaste et en cellules géantes, sons osseuses.
associées ou non à des formations d’os. • Anatomopathologie : aspect très variable, des
Une forme « solide » existe, ou la composante groupes de cellules géantes multinucléés
vasculaire est limité mais où prédomine une séparées par des zones de fibroblastes sont
prolifération fibroblastique ; considérés caractéristiques du granulome à
cellules géantes ;
> des lésions fibro-osseuses [16]
dont les dysplasies péri-apicales aiguës [8] et les
> des fibromes odontogéniques
dysplasies orales florides [14]. Tumeur bénigne issue des fibroblastes pulpaire
• Dysplasie péri-apicale aiguë : lésion le plus ou du ligament parodontal.
souvent asymptomatique, caractérisée par • Signes radiographiques : lésion radioclaire
une image radioclaire, parfois mixte radio- uni- ou polygéodique, refoulant les corticales,
claire/radiodense, en étroite relation avec les bien limitée, avec ou sans rhizalyse, prédomi-
apex dentaires. nant au maxillaire.

382 Actualités Odonto-Stomatologiques - n° 260 - décembre 2012

 KYSTES OSSEUX SOLITAIRES DE LA MANDIBULE. DIAGNOSTIC, ÉVOLUTION ET TRAITEMENT

• Anatomopathologie : lésion fibroblastique, neuse, bien limitée, évoluant vers des lésions
formée de bandes de fibroblaste entrelacé et festonnées, polygéodiques.
séparées par des zones moins cellulaires ; Les kératokystes peuvent aussi prendre un
aspect en forme de poire (fig. 14) s’insinuant
> des fibromes amélobastiques
entre les racines dentaires, parfois associé à des
Tumeur mixte formée d’éléments épithéliaux et rhizalyses dentaires.
mésenchymateux, ne contenant pas de tissus • Anatomopathologie : tumeur bordée d’un épi-
minéralisés odontogènes et prédominant à la thélium malpighien, avec en périphérie une
mandibule. coque conjonctive contenant des ilots épithé-

• Signes radiographiques : lésion radioclaire liaux ;

bien limitée, uni- voire plurilobulaire lorsque

> des améloblastomes (fig. 15)
la lésion devient plus volumineuse et fré-
Issus de résidus de l’épithélium odontogénique,
quemment associée à une dent incluse (évo-
cette lésion se caractérise par son agressivité
quant un kyste folliculaire).
locale.
• Anatomopathologie : caractérisé par une
Il s’agit d’une tumeur à topographie majoritai-
double composante, épithéliale et conjonc-
rement mandibulaire, se caractérisant clinique-
tive, avec des ilots épithéliaux rappelant l’or-
ment le plus souvent par sa découverte fortuite,
gane de l’émail et du tissu conjonctif évo-
parfois par une voussure osseuse.
quant la papille dentaire ;
• Signes radiographiques : lésion bien limitée,
> des kystes épidermoïdes volumineuse, multigéodique en bulle de
savon, refoulant les corticales et entraînant
Caractérisés malgré leur caractère bénin par
fréquemment des rhizalyses.
une croissance plus agressive et une forte ten-
• Anatomopathologie : on retrouve des ilots
dance à la récidive.
d’épithélium, de taille variable, associés à un
• Signes radiographiques : débute par une stroma conjonctif de collagène, en quantité
image radioclaire géodique, souvent volumi- variable.

Fig. 14 Kyste épidermoïde de la région de 33.34. Fig. 15 Améloblastome.

Actualités Odonto-Stomatologiques - n° 260 - décembre 2012 383

 PATHOLOGIE C. MILIN

Thérapeutique
La trépanation chirurgicale constitue le traite- secondairement l’injection de sang autogène
ment de choix, d’abord pour confirmer le dia- après une deuxième intervention [21].
gnostic puis secondairement pour promouvoir Un certain nombre d’auteurs ont rapporté des
la cicatrisation par l’ouverture de la lésion per- cas de rémissions spontanées, chez des patients
mettant la formation d’un caillot sanguin et de moins de 20 ans, avec un aspect radiogra-
une réossification [4]. Il peut être possible de dif- phique de l’os plus dense que celui du voisinage
férer l’intervention lorsque les dents présentent [6, 4, 10] faisant proposer à certains, en l’ab-
une édification radiculaire incomplète dans la sence de symptomatologie et chez des patients
zone de la lésion [4]. Un échec thérapeutique a jeunes, d’attendre une éventuelle guérison
été signalé avec cette technique, qui nécessitera spontanée [22].

Conclusion
Le kyste osseux solitaire constitue une pseudo- de possibles étiologies iatrogènes (orthodontie
tumeur bénigne, de topographie multiple, et avulsions dentaires).
pouvant intéresser les maxillaires et la mandi- Le traitement reste simple, dominé par la tré-
bule. panation chirurgicale bien que des abstentions
Des formes de grandes étendues existent, pou- thérapeutiques aient pu entraîner des guéri-
vant poser d’importants doutes diagnostiques sons spontanées et qu’un cas particulier ait
en particulier chez le patient âgé. L’étiologie de nécessité une réintervention et une injection de
ces lésions reste à préciser, en particulier avec sang autologue. ■

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chez un enfant atteint du processus pathogène. 2002;112(10):1026-30.

S U M M A RY

Solitary bone cyst of the mandibule.

Diagnosis, evolution and treatment
Christian MILIN The identification of a solitary bone cyst of the mandibule, concerning a tee-
nager, allowed us to follow it’s evolution during 4 years.

Keywords After a review of a different suspected etiology and pathogenesis, we are able
to expose the diagnosis and the treatment of this clinical case. We also present
● solitary bone cyst
two cases of a bigger solitary bone cyst, one of a bigger solitary bone cyst to an
● diagnosis
old lady.
● treatment

Actualités Odonto-Stomatologiques - n° 260 - décembre 2012 385