Décortication ostéo-périostée de Robert Judet

Thierry Judet et Philippe Leclerc

Paris

Résumé – La décortication ostéopériostée a été imaginée et mise en œuvre au début des années soixante par Robert
et Jean Judet. Conçue sur la base d’une connaissance approfondie de la vascularisation osseuse et des processus de
consolidation, et sur une grande expérience chirurgicale, son efficacité a été confirmée expérimentalement chez
l’animal. Elle consiste à relancer les processus de consolidation par création, autour du foyer, d’un fourreau de gref-
fons osseux vivants car laissés pédiculés aux parties molles adjacentes. Elle apporte une réponse aux problèmes de
consolidation diaphysaires, pseudarthroses ou corrections de cals vicieux. Utilisée comme geste principal de relance
des processus de consolidation, ou comme geste associé (comme dans les grandes reconstructions par greffe), elle est
toujours associée à une stabilisation du foyer par ostéosynthèse. Même si sa réalisation est souvent approximative, son
utilisation est universellement mentionnée. Il est utile de rappeler ses impératifs : sa réalisation exige un matériel
simple, ciseaux de menuisier parfaitement affutés et marteau, et répond à des règles techniques extrêmement précises.
Le non-respect de ces règles en rend la réalisation et l’efficacité illusoires. Un rappel technique détaillé est présenté,
mais ne remplace pas l’incontournable compagnonnage cher à Robert Judet.

Mots clés: décortication ostéopériostée, consolidation osseuse, pseudarthrose.

Abstract – Osteo-periostic decortication has been imagined and conceived by Robert and Jean Judet in the early
sixties. The principle is based on a solid knowledge of bone healing processes and consists in creating all around
the bone a sheet of bone fragments attached on peri-focus soft tissues. This relies on a very simple but precise
operative technic which requires perfectly sharpened bone chisels. The procedure is always combined with a rigid
bone fixation, internal or external. This technic has been described to address non unions, septic or not, and
correction of mal-unions. It cannot be applied in fresh fractures or in epiphyseal mal or non-unions. The question
of associated bone graft is raised: in most cases of standard non-unions or mal unions, Judet decortication can be
used as an isolated procedure in association with osteosynthesis. Complementary bone graft is considered only in
cases of bone loss. It became a world wild procedure, with some misuses requiring more skillful training than
academic teaching.

Keywords: osteo-periostic decortication, bone consolidation, non-union, pseudarthrosis.

Introduction mécanique. L’avivement des berges du foyer était considéré

comme un geste important mais peu formalisé. La stabilisation
Le terme de « décortication » est sûrement dans la chirur- mécanique reposait sur les ostéosynthèses, enclouages, plaques
gie orthopédique l’un des mots les plus utilisés, mais c’est aussi vissées ou fixateurs externes dont les modalités avaient été
peut-être le mot le plus galvaudé, couvrant une opération dont précisées en particulier par Danis, Lambotte et Lane. Sans
l’origine est bien souvent ignorée, et dont les modalités de réal- atteindre les niveaux de sophistication actuels, ces ostéo-
isation sont souvent loin de la description première qui en a été synthèses commençaient à montrer une efficacité certaine.
faite. La décortication tient pourtant une place primordiale dans Les greffes osseuses furent longtemps autologues, libres et
le traitement des pseudarthroses et de certains cals vicieux. massives selon Albee, fines et lamellaires, ou ostéopériostiques
Robert Judet en s’appuyant sur la connaissance de la biolo- selon Ollier, et parfois fragmentaires ou spongieuses selon
gie osseuse, sur une expérience clinique et opératoire quotidi- Matti. Tuffier envisageait l’emploi de greffes structurales
enne et sur quelques travaux expérimentaux, l’a imaginée, mise cryo-conservées, tandis que le fibula protibia de Hahn et
en application et présentée au début des années 1960. L’his- Huntington ouvrait les perspectives des greffons pédiculés
toire de la conception de la décortication, son champ d’appli- comme le greffon pédiculé de hanche imaginé dans la même
cation et plus encore les modalités de sa réalisation méritent période, pour les pseudarthroses du col du fémur.
d’être rappelés. Les modalités de la disposition des greffes autour du foyer
de pseudarthrose variaient de la simple apposition selon
Historique du traitement des pseudarthroses [1] Phemister, à l’enchevillage, à l’encastrement, ou au vissage
direct (éclissage). À la jambe, Milch eut l’idée de stabiliser la
Pour comprendre l’innovation du concept de décortication, pseudarthrose en intercalant un greffon cortico-spongieux entre
il faut se mettre dans le contexte de la première moitié du la fibula, quand elle était intacte, et le foyer de fracture tibial.
e
XX siècle où le traitement des pseudarthroses reposait sur Toutes ces techniques étaient cependant fortement mises en
deux idées : l’apport de substance osseuse et la stabilisation cause en milieu septique. Quant au traitement des cals vicieux,
18 Un siècle d’innovations françaises en chirurgie orthopédique et traumatologique

les indications en étaient fortement limitées par la crainte de

retomber dans le piège de la pseudarthrose, éventuellement
suppurée.
C’est dans ce contexte de foisonnement intellectuel autour
de la biologie et de la cinématique du cal osseux que Robert
Judet a imaginé la décortication ostéo-périostée dont le
concept et les premiers résultats ont été publiés en 1965 [2].
Nous nous proposons :

– de préciser le concept et la justification apportée par

l’expérimentation ;
– de détailler les modalités techniques et les détails de réal-
isation ;
– d’en délimiter le champ d’application et les limites, avant
de voir comment la décortication s’est positionnée dans
l’histoire de la chirurgie orthopédique.

Concept et expérimentation de la décortication

Le principe était de créer autour du foyer à consolider un
fourreau de greffons osseux restés vivants et vascularisés.
Selon Robert Judet lui-même [2], l’idée lui est venue à la suite
de la constatation opératoire qu’en retaillant d’anciens greffons
précédemment apposés autour de pseudarthroses, sans décoller
leurs attaches aux parties molles, on favorisait la consolidation.
Il concrétisa cette idée en proposant un abord intracortical
soulevant des fragments osseux, ou copeaux, en conservant
toutes leurs attaches avec les parties molles adjacentes
(muscles, périoste, insertions aponévrotiques), mais aussi et
peut-être surtout, avec le tissu fibreux périfocal. La création
de ce fourreau de lamelles osseuses vascularisées devait donc, Figure 1. La technique d’abord de N. Dunn (Schéma du British
en association avec une ostéosynthèse, relancer tous les proces- Medical Journal, 1939).
sus interrompus de l’ostéogenèse et de la consolidation et
minimiser l’indication d’apport osseux.
Ces mêmes constatations avaient été faites, et présentées en modernes de l’angiogenèse du cal osseux diaphysaire, dont
1939 par Naughton Dunn de Birmingham [3], qui proposait on sait désormais qu’elle est surtout périostée, valideront plus
d’augmenter les surfaces en contact d’os vivant en abordant tard cette intuition de préservation et d’avivement du réseau
les extrémités fracturaires non par le dépériostage traditionnel, vasculaire périphérique [4-5].
mais en soulevant de part et d’autre du foyer de pseudarthrose Le concept de décortication imaginé à partir de ces bases
des fragments osseux restés pédiculés aux parties molles a été étayé par un travail expérimental confié à Jacques
(fig. 1). Dunn recommandait la suture de l’enveloppe après Orlandini [6]. Celui-ci s’est appuyé sur les possibilités d’opaci-
la mise en contact des berges de la fracture ainsi avivée, mais fication vasculaires mises au point par Trueta, et sur l’analyse
ne donnait aucune indication sur une ostéosynthèse éventuelle. de l’expérimentation menée chez le lapin, qui consistait à
Comme le signalera d’emblée Robert Judet, il y a là tous les analyser la vascularisation d’un foyer de fracture et d’en com-
éléments de la décortication, mais malheureusement cette parer l’évolution selon que le foyer avait été ou non préalable-
courte expérience n’a été ni analysée ni suivie et elle est restée ment décortiqué. En se référant à l’évolution normale, qui se
sans lendemain. manifestait par une hypervascularisation périfocale initiale sui-
Dans l’interprétation de cette constatation, Robert et Jean vie d’une normalisation progressive, cependant que les
Judet invoquèrent les théories de Leriche et Ollier sur le extrémités osseuses elles-mêmes se revascularisaient sec-
pouvoir spontané de régénération osseuse des « grains d’os » ondairement, les constatations ont été de deux ordres : après
adhérant à la face profonde du fourreau périosté autour décortication, les processus étaient d’une part amplifiés dans
d’une diaphyse. Des copeaux osseux détachés du cortex dia- leur intensité et d’autre part accélérés avec formation plus
physaire, mais toujours liés au périoste, consolidaient entre rapide d’un cal plus volumineux (fig. 2).
eux et finissaient par ponter le foyer de fracture, comme autant Les applications de cette approche originale ont été pub-
de petites greffes pédiculées autogènes. Ceci fut publié dans liées dans les fascicules des Journées de Garches en 1965 puis
une communication à l’Académie de chirurgie en 1965 [3], validées par des publications francophones ultérieures [7-11].
après une présentation au congrès de la SICOT en 1960 sur Elles ont été largement confirmées, depuis, par d’importantes
l’évolution de la vascularisation des cals osseux. Les études séries cliniques internationales [12, 13].
 Décortication ostéo-périostée de Robert Judet 19

Figure 2. Illustration des injections vasculaires après décortication chez le lapin. Travaux de Jacques Orlandini.

Technique de la décortication malléables mousses ou de larges écarteurs de Farabeuf ou

contre-coudés.
Dès sa description princeps, la décortication s’est avérée
être une technique qui reposait à la fois sur un matériel simple
Outils
et élémentaire, mais dont la qualité devait être irréprochable, et
une gestuelle extrêmement précise, dont la moindre défaillance L’arsenal se résume à un bon marteau et à des ciseaux
faisait perdre au programme opératoire la totalité du bénéfice (fig. 3). Le marteau, certes, assure la progression du ciseau
attendu de la décortication. La décortication, comme geste mais aussi apporte des impressions tactiles et auditives.
principal ou comme geste complémentaire s’applique en effet Le marteau « bourgeois », dit de Robert Judet, est souvent
à toutes les situations où une consolidation osseuse est préféré au classique maillet chirurgical, car mieux équilibré
recherchée, ce qui lui confère un caractère universel ; c’est et plus stable en main. Plus importants encore sont les
pourquoi les étapes essentielles doivent en être connues ainsi ciseaux : il faut disposer de ciseaux de menuisier type ciseaux
que leur adaptation aux diverses situations pathologiques et de Farabeuf. Leur manche doit être assez volumineux pour
anatomiques. autoriser une tenue ferme à pleine main, leur lame fine, mais
néanmoins assez rigide pour ne pas s’incurver lors des efforts
Principe transmis par la main de l’opérateur. Une épaisseur de 20 à
25 dixièmes de millimètres est adaptée. Enfin et surtout, la
L’intervention consiste à aborder un segment osseux lame doit être de morphologie asymétrique, présentant comme
linéairement avec les ciseaux à frapper et de façon aussi directe les ciseaux à bois un côté plan ou « planche » » et un côté
que possible, c’est-à-dire selon des voies d’abord classiques et oblique ou « biseau ». L’angle dièdre formé par le biseau et
sans aucun décollement. À partir d’une ligne de référence dans la planche doit avoisiner 25°. L’outil est d’autant plus tranchant
le fil de l’os, la progression de l’avivement est intracorticale, que cet angle est fermé, mais parallèlement plus la tenue de
longitudinale et circonférentielle, en proscrivant tout dépério- l’affûtage est courte. Ceci est d’autant plus vrai que la dureté
stage à la rugine. De fins copeaux de 1 à 2 millimètres d’épais- des aciers chirurgicaux capables de résister à la stérilisation
seur sont détachés en préservant leur adhésion aux parties est inférieure à la dureté des aciers d’outillage standard.
molles, sur une dizaine de centimètres à cheval sur le foyer Il est enfin impératif que l’affûtage du ciseau soit parfait,
de pseudarthrose. Le vaste fourreau ostéo-musculaire progres- contrôlé en pratique après chaque usage, et protégé dans le
sivement libéré constituera le réceptacle des temps ultérieurs container de stérilisation par un capuchon de protection.
de l’intervention, qu’il s’agisse d’un apport osseux, d’une Prétendre faire une décortication avec des ciseaux au fil
ostéotomie ou de toute forme d’ostéosynthèse. Ce fourreau émoussé est une utopie ! Ces ciseaux doivent être de largeur
restant fragile, chaque temps de sa découpe doit être protégé variable en sachant qu’une lame un peu large, 20 à 30 mm,
du suivant par une exposition atraumatique à l’aide de lames est plus facile à stabiliser sur l’os qu’une lame étroite.
20 Un siècle d’innovations françaises en chirurgie orthopédique et traumatologique

Figure 3. Les outils de la décortication : le marteau, les ciseaux et l’affûtage.

Figure 4. L’attaque de l’os sans dépériostage et de façon radiaire.

Un ciseau courbe, type ciseau de Cauchois peut être utile, à temps de la décortication consiste à matérialiser cette ligne par
condition que le biseau en soit taillé du côté de la convexité le tracé d’une ligne d’attaque : un ciseau large est utilisé plein
de la courbure. fil selon l’axe du segment osseux et dans une direction, autant
que possible radiaire, perpendiculaire à la surface corticale qui,
rappelons-le, n’est à ce stade pas visible (fig. 4).
Technique opératoire C’est à partir de cette ligne tracée au ciseau dans l’axe de
l’os sur une hauteur de dix à quinze centimètres, que va débu-
L’abord osseux doit se faire par la reprise d’une ancienne ter la décortication. C’est la deuxième vraie difficulté : que ce
cicatrice ou une voie d’abord anatomique aussi directe que soit vers l’avant ou vers l’arrière, il faut que cette attaque du
possible. C’est la première difficulté : les parties molles doi- ciseau soit à peu près tangente à la surface osseuse, avec quel-
vent être écartées de façon prudente pour éviter de les décoller ques degrés d’angle d’attaque, le fil et la planche du ciseau
de l’os, et pour la même raison, rugines et écarteurs contre- fortement appliqués sur la surface corticale, ceci alors que
coudés sont formellement proscrits. On accède ainsi directe- l’on n’a pas encore de vue directe sur la corticale (fig. 5).
ment à la corticale osseuse selon une ligne imposée par l’abord C’est dire la prudence qu’il faut avoir lors de cette première
choisi. À ce stade, il est souvent difficile de localiser l’exact ligne de décortication. Le ciseau, pour ce début, est tenu per-
niveau du foyer de pseudarthrose qui souvent ne sera précisé pendiculairement au grand axe du segment osseux décortiqué.
qu’une fois levé les premières rangées de copeaux. Le premier Les risques sont un angle d’attaque trop agressif, avec un
 Décortication ostéo-périostée de Robert Judet 21

Figure 5. La création du « fourreau » de décortication sur 8 à 12 cm de long.

Figure 6. La nécessaire protection de la décortication par des lames malléables ou des écarteurs contre-coudés.

enfournement du ciseau qui va traverser toute la corticale ou, à protégés par la mise en place de deux lames malléables larges
l’opposé, un ciseau trop tangent, susceptible d’échapper et et modelées pour être de forme contre-coudée, exposant au
d’entraîner un dépériostage plus ou moins étendu, qui con- mieux l’os et protégeant le fourreau de décortication (fig. 6).
tre-indique la poursuite de la décortication. Cette échappée Enfin, ces copeaux sont hémorragiques, leur face profonde
de ciseau peut aussi être le fait d’un ciseau plaqué sur l’os laissant perler une « rosée sanglante », témoin de leur bonne
de façon insuffisamment vigoureuse : la décortication est une vascularisation. Ceci justifie l’usage toutes les fois où cela
intervention physiquement contraignante pour l’opérateur. est possible, d’un garrot pneumatique et du drainage aspiratif
Enfin, cette échappée est trop souvent le fait de ciseaux impar- postopératoire des foyers décortiqués.
faitement affûtés. Telles sont les règles de la décortication décrite par Robert
Les lignes d’attaque ultérieures seront plus faciles du fait Judet. Il faut y adjoindre la description des gestes associés :
du repérage plus aisé du plan de coupe requis ; un écartement
prudent de la première rangée de copeaux permet de mieux d Vis-à-vis du foyer de pseudarthrose, l’excision et l’avive-
appréhender le plan cortical. Enfin ce meilleur contrôle permet ment n’étaient recommandés qu’en cas de nécessité de
une attaque oblique du ciseau, se rapprochant du sens du fil de correction anatomique d’une position vicieuse, ou
l’os, toujours plus confortable et plus précise que l’attaque ini- évidemment dans le cas de l’excision du foyer septique
tiale strictement perpendiculaire à ces fibres. Évidemment la d’une pseudarthrose suppurée. Dans les autres cas, con-
décortication se fait toujours planche du ciseau fortement fiance était faite à la décortication et à la mise en com-
appuyée tangentiellement à la corticale, donc en adaptant pression du foyer pour obtenir la consolidation.
l’orientation à chaque rangée de copeaux. Les rangées d L’ostéosynthèse, dans les séries initiales, était volontiers
précédentes sont soigneusement protégées par le maniement confiée au fixateur externe, parfois à l’enclouage, puis
d’écarteurs simples, crochets de Farabeuf ou valves de taille rapidement de façon préférentielle à la plaque vissée
adaptée. Le ciseau courbe peut faciliter la taille des copeaux en compression.
de la face opposée à celle de l’abord.
Toute ces manœuvres sont effectuées successivement de Le matériel en place est laissé le temps de la décortication,
part et d’autre de l’os, et c’est à leur terme que la décortication d’autant plus qu’il est mécaniquement efficace et stabilise le
étant terminée, les copeaux et surtout leurs pédicules sont foyer et le segment osseux concerné, ce qui facilite grandement
22 Un siècle d’innovations françaises en chirurgie orthopédique et traumatologique

Figure 7. Décortication d’une pseudarthrose hypertrophique de l’humérus.

le travail du ciseau. Un clou ne modifie pas la technique, une Le retard de consolidation

plaque impose de débuter le travail du ciseau à ses bords
antérieurs et postérieurs ; le lit de la plaque lui-même ne sera Le retard de consolidation est une notion sémantique
pas décortiqué, ce qui n’a aucune importance car il n’est de difficile à distinguer de façon franche de la pseudarthrose ;
toute façon le siège d’aucune adhérence de parties molles. l’évoquer permet néanmoins de rappeler que Robert Judet avait
envisagé de proposer une « décortication secondaire précoce »
d Dans les pseudarthroses suppurées, le concept de selon ses propres termes à toutes les fractures susceptibles de
copeaux vivants, vascularisés et donc susceptibles de se présenter des problèmes de consolidation. La difficulté de défi-
défendre contre l’infection à la différence des greffes tra- nir ce groupe de patients explique probablement l’absence de
ditionnelles, a fait d’emblée adopter la décortication suivi de cette proposition.
dans ce type d’indication. Elle ne dispense pas évidem-
ment des gestes d’excision des tissus infectés et des Les fractures fraîches
séquestres osseux, et trouve ses limites dans les zones
où l’infection est responsable de collections décollant Elles sortent bien évidemment du champ d’application
les parties molles du squelette. de la décortication, qui d’ailleurs n’est techniquement pas
possible du fait du décollement périosté des extrémités
fracturaires.
Champ d’application et limites
de la décortication. Questions diverses Les pseudarthroses suppurées

Les pseudarthroses diaphysaires Elles ont été dès l’origine retenues comme indications
privilégiées de la décortication du fait de la vitalité des
Indication historique, les pseudarthroses diaphysaires en copeaux vascularisés qui leur donnait la possibilité de survie
restent l’indication première. L’ostéosynthèse la plus fréquem- en milieu septique contrairement aux greffons libres, fussent-
ment associée est la plaque vissée, sans qu’il y ait de précision ils autologues et spongieux purs. Les règles spécifiques de la
sur le bien-fondé des plaques verrouillées. Si traditionnelle- décortication en milieu septique sont de tailler des copeaux
ment les pseudarthroses hypertrophiques étaient l’indication plutôt épais, 2 millimètres environ, de les protéger jalousement
privilégiée, les formes dites atrophiques ne paraissent pas et de sacrifier impitoyablement tout copeau libre, détaché de
donner des résultats différents (fig. 7 et 8). son pédicule et fortement susceptible de devenir un séquestre.
Ceci est d’autant plus vrai qu’en matière de pseudarthrose
Les pseudarthroses en os spongieux infectée, la décortication, comme toujours premier temps de
l’intervention, doit être suivie d’un temps méticuleux et
Les pseudarthroses métaphyso-épiphysaires ou épiphy- souvent prolongé de nettoyage du foyer avec excision des tissus
saires posent des problèmes totalement différents. Qu’elles infectés et résection des fragments osseux dévitalisés.
aient ou non une répercussion articulaire, leur traitement Enfin l’existence de fragments séquestrés ou de collections
repose sur l’excision du tissu fibreux d’interposition, l’affron- péri-osseuses décollant les parties molles rend évidemment
tement des surfaces spongieuses et une fixation solide. La impossible la taille de copeaux pédiculés ; c’est dire le soin
décortication, inutile, y est d’ailleurs en règle impossible du avec lequel il faut préserver ceux qui ont pu l’être. Ceci
fait de la minceur des corticales et d’autre part souvent explique la place limitée que peut avoir la décortica-
contre-indiquée par la présence d’insertions tendineuses ou tion dans le traitement de certaines de ces pseudarthroses
ligamentaires que viendrait compromettre la décortication. infectées.
 Décortication ostéo-périostée de Robert Judet 23

Figure 8. Pseudarthrose sur clou : décortication et résultat à 12 mois.

Les allongements de membres Il reste le cas particulier des grandes pertes de substance
volontiers infectées et reconstruites à une époque par greffe
Très tôt, Robert Judet a appliqué la décortication aux spongieuse à ciel ouvert selon la technique de Louis-Joseph
allongements progressifs de segments osseux par fixateur Papineau, diffusée par Raymond Roy-Camille [14], ou selon
externe. Le fixateur d’allongement, ou distracteur, était mono la technique plus actuelle de la membrane induite imaginée
planaire et dérivé des classiques fixateurs de Judet. L’ostéoto- par Alain-Charles Masquelet [15]. Dans ces deux techniques,
mie était un très long biseau fait sous couvert et dans le lit la décortication a sa place pour faciliter la consolidation de
d’une longue décortication, de réalisation souvent difficile l’apport osseux massif avec les extrémités osseuses receveuses.
sur des os vierges où aucune fibrose post-traumatique ou cica- Raymond Roy-Camille insistait sur cette décortication « en
tricielle ne venait renforcer l’adhérence du périoste. L’allonge- bout » qu’il nommait de façon imagée « pétalisation ».
ment était effectué de façon très progressive et l’on observait
une régénération de la diaphyse sans l’apport d’aucune greffe
osseuse. Le mérite en était attribué alors à la décortication, Spécificité selon l’os abordé
mais quelle était la part du callotasis, concept présenté plus
de 20 ans plus tard par G. Ilizarov, dans des conditions méca- Geste universel pouvant être adapté à toutes les diaphyses,
niques d’allongement progressif sensiblement identiques ? la décortication réclame en fonction du site des précautions
particulières ou une adaptation des gestes. Le fémur et le tibia,
pièces osseuses de grande taille et lourdes, se stabilisent assez
Les pertes de substance : décortication et/ou greffe facilement au prix d’une installation chirurgicale confortable.
L’inertie des os aidée par le contre-appui du poing de l’aide
Faut-il associer une greffe, corticale ou spongieuse à la opératoire fait que la progression des ciseaux est en règle facile
décortication ? Toujours ? Jamais ? Dans certains cas ? et précise.
La question se posait dès la description initiale de la technique Au fémur, la difficulté est souvent de trouver dès les
et reste d’actualité [13]. La réponse, fruit de l’expérience, premières attaques du ciseau le bon plan de coupe. La ligne
repose sur la constatation que si le rôle ostéo-inducteur de la âpre, avec son relief et ses insertions, permet la taille des plus
greffe, corticale ou spongieuse, est discutable, par contre elle beaux copeaux.
apporte un volume osseux certain. À l’opposé, la relance de Au tibia, le geste est facilité par le caractère superficiel de
la consolidation par la décortication est indiscutable alors l’os et sa forme géométrique triangulaire à la section. Il y est de
qu’elle n’entraîne que peu d’augmentation du volume osseux. règle de ne pas décortiquer le quart supérieur de la face posté-
Cela permet de clarifier les indications. Une pseudarthrose rieure, siège du hile nourricier principal.
normo-trophique sans perte du stock osseux, ne requiert La décortication de l’humérus exige souvent un repérage
qu’une décortication et une stabilisation par une synthèse premier du nerf radial qui doit se faire en évitant tout dépério-
adaptée ; en revanche, si une pseudarthrose avec perte de sub- stage qui compromettrait la suite du programme (fig. 9).
stance ou sur une diaphyse résiduelle grêle, a de bonne chances La clavicule se décortique bien en veillant à faire travailler
de consolider par la décortication, mais avec une zone de fra- les ciseaux dans un axe proche de l’axe claviculaire, ce qui
gilité susceptible de fracture itérative, il vaut mieux prévenir ce facilite le travail, l’os étant plus stable longitudinalement que
risque en renforçant le foyer par une greffe impactée à transversalement, et surtout cela aide à garder la plus grande
l’intérieur du fourreau de décortication ; dans un tel contexte, prudence pour prévenir une échappée de ciseau potentielle-
un certain consensus se fait sur la greffe autologue. ment catastrophique.
24 Un siècle d’innovations françaises en chirurgie orthopédique et traumatologique

Figure 9. Plaque itérative et décortication sans greffe complémentaire sur pseudarthrose humérale.

Le squelette de l’avant-bras, composé de deux os grêles voire de plasma enrichi en plaquettes auquel de multiples et
difficiles à stabiliser dans les masses musculaires, se décortique mystérieuses vertus ont été prêtées.
bien mais exige du fait de la proximité de l’environnement vas- Dans certains cas complexes de larges pertes de substance,
culo-nerveux une grande prudence. des solutions particulières sont requises, telles les greffes
osseuses ou composites micro-anastomosées, ou la membrane
induite de Masquelet ou le transport osseux par fixateur d’Ili-
Décortication et cal vicieux zarov. Le geste de décortication peut dans ces situations avoir
Indication proposée dès la première description de la une place réelle et utile, mais seulement complémentaire du
décortication, l’ostéotomie des cals vicieux en est une applica- geste principal.
tion facile. Les adhérences avec les parties molles péri-focales Dans toutes les situations « habituelles » de problèmes de
sont toujours de bonne qualité, et la rigidité de la continuité consolidation, pseudarthrose ou cal vicieux diaphysaires, la
osseuse facilite le travail du ciseau. C’est évidemment à décortication depuis près de soixante ans est devenue un geste
l’intérieur de ce fourreau soigneusement protégé par les lames familier, quotidien, que l’on fait presque « sans réfléchir », que
malléables que se fait l’ostéotomie, quel qu’en soit le type, en ce soit comme technique associée ou principale de l’interven-
fonction de la déformation à corriger ; elle peut être transver- tion. Geste de base dans les difficultés de consolidation, elle est
sale, cunéiforme, en chevron, plane oblique ou autre, et la fix- tellement entrée dans la routine que, telle une vieille com-
ation se fait en règle par plaque vissée. pagne, on finit par ne plus la remarquer. Néanmoins, elle fait
régulièrement l’objet de publications spécifiques d’auteurs
qui en redécouvrent les charmes et les qualités. . . et s’en
Conclusion : que reste-t-il de la décortication ? émerveillent [12-13].
Née d’une grande connaissance des mécanismes de forma-
Obtenir une consolidation osseuse reste le « Graal » de la tion du cal osseux, elle est l’archétype du geste chirurgical,
chirurgie orthopédique et traumatologique, et cela d’autant dont la simplicité ne doit pas faire oublier la rigueur et la préci-
plus que l’on est en situation d’échec d’un premier traitement, sion. Elle invite à l’apprentissage du geste dans un compagnon-
pseudarthrose ou cal vicieux. Les dernières décennies ont vu nage chirurgical plus cher à Robert Judet que ne l’était
proposer, avec des fortunes diverses, de multiples types de l’enseignement académique et au respect absolu de l’outil,
traitement. fut-il aussi simple qu’un marteau et un ciseau de menuisier.
On a ainsi pu voir des techniques reposant sur la mise en
charge du membre concerné dans le cadre d’un traitement
purement fonctionnel, ou dans les suites d’un geste chirurgical, References
que ce soit l’implantation d’un fixateur externe dit dynamique
ou l’alésage du canal médullaire suivi d’enclouage ; on a aussi [1] Traité de Technique chirurgicale, Masson, Paris, 1955.
observé des propositions de traitement par des stimulations [2] Judet R. Décortication ostéo-périostée. Actualité de Chirurgie
diverses, magnétiques, électriques ou biologiques, ou par l’ap- Orthopédique de l’Hôpital Raymond Poincaré, Tome IV.
port de protéines se voulant inductrices de la consolidation, Masson, Paris, 1965.
 Décortication ostéo-périostée de Robert Judet 25

[3] Dunn N. Treatment of ununited fractures. The British Medical [10] Jenny G., Kempf I., Buck P. Results of 20 osteo-periosteal
Journal, 1939:221-223. decortications according to Judet’s technique. Rev Chir Orthop
[4] Tomlison R. Skeletal Blood Flow in Bone Repair and Reparatrice Appar Mot, 1966; 52(5): 463-76.
Maintenance. Bone Research, 2013; 4: 311-322. [11] Judet T., Richard L., de Thomasson E., Arnault O. Current role
[5] Zuckman J. Studies on the Vascular Connexions between of decortication in problems of bone healing. Chirurgie, 1990;
Periosteum, Bone, and Muscle.The Britsh Journal of Surgery, 116 (4-5).
1960: 324-328. [12] Guyver P., Wakeling C., Naik K., Norton M. Judet osteope-
[6] Loréac R., Orlandini J. Étude expérimentale de la vasculari- riosteal decortication for treatment of non-union: the Corn-
sation osseuse après décortication. Actualité de Chirurgie wall experience. Injury. 2012; 43(7): 1187-92. doi: 10.1016/
Orthopédique de l’Hôpital Raymond Poincaré, Tome IV. j.injury.2012.03.035. Epub 2012 Apr 27.
Masson, Paris, 1965. [13] Ramontar DN. Judet Decortication and Compression Plate
[7] Judet R., Judet J. Osteo-periosteal decortication. Principle, Fixation of Long Bone Non-union. Is Bone Graft Necessary?
technique, indications and results. Mem Acad Chir (Paris), Injury, 2011; 42: 1430-1434.
1965; 91(15): 463-7. [14] Roy-Camille R., Reignier B., Saillant G., Berteaux D. Results
[8] Judet R., Judet J., Orlandini J., Patel A. Osteo-muscu- of Papineau’s operation. A propos of 46 cases. Rev Chir
lar decortication (osteo-periosteal pediculated grafts). Rev Orthop Reparatrice Appar Mot, 1976; 62(3): 347-62.
Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1967; 53(1): 43-63. [15] Masquelet A.C., Fitoussi F., Begue T., Muller GP. Reconstruc-
[9] Judet R, Patel A. Greffe osseuse pédiculée sur les muscles des tion of the long bones by the induced membrane and spongy
os longs par décortication ostéo-périostée. Clin Orthop and autograft. Ann Chir Plast Esthet. 2000; 45(3): 346-53.
Relat Res, 1972; 87: 74-80.