Insuffisance Respiratoire Aigue Post Opératoire

Insuffisance Respiratoire Aigue Post Op
I- Définition :
- L’apparition d’une IRA dépend de la nature du geste opératoire, du protocole

anesthésique utilisé, de la fonction respiratoire pré-op du patient et des co-morbidités
associées.
- Son tableau clinique associe une dyspnée de repos, une FR > 30 cycles/min, l’utilisation
des muscles respiratoires accessoires, et un rapport PaO2/FiO2< 200, avec ou sans
présence d’image anormale à la Rx.
- Les complications respiratoire post-op sont fréquentes, elles ↗ la morbidité, la durée
d’hospitalisation et la mortalité post-op
- Dépistage des patients à risque, correction des FDR, préparation des patients à
l’intervention, surveillance adaptée, la mise en œuvre rapide des TRT préventifs et
curatifs.
II- IRA précoce : < 6ème heure :

- Elle résulte principalement de l’effet des agents anesthésiques sur la commande
ventilatoire et les reflexes de protection des VAS.
- Dyspnée laryngée après extubation
- Pneumopathie d’inhalation par passage de liquide gastrique dans l’arbre bronchique
- Cause chirurgicale : PNO, épanchement péricardique ou thoracique compressif
- Cause médicale : embolie pulmonaire, IDM
III- IRA tardive :

 Causes chirurgicales : 27%, chirurgie pulmonaire et thoracique
- Eléments à rechercher :
 Qualité du drainage thoracique
 Quantité et qualité du liquide recueilli
 Modification de l’état HDM
- PNO : survient en présence ou après ablation du drain
- Hémothorax : issue de sang par le drain, HDM instable
- Inhalation bronchique : fistule bronchique ou broncho-pleurale
- Torsion d’un lobe pulmonaire : fibroscopie ++
- Chylothorax : IRA secondaire à la compression médiastinale (chylomicron dans la
ponction pleurale)
 Causes infectieuses :
- Pneumopathies : fièvre, toux, expectoration, hyperleucocytose, signes Rx
 Germes : klebsiella, pseudomonas, E. choli, staphylocoque
 Inhalation des sécrétions oropharyngée
- Pyothorax : après chirurgie thoracique (pneumectomie)
[1]
 Causes médicales :
- Œdème pulmonaire :
 Œdème post-pneumectomie : 10 - 15%, œdème lésionnel, FDR : emphysème,
â ge, remplissage péri-op
 Œdème cardiogénique : défaillance cardiaque gauche : arythmie, IDM
- Embolie pulmonaire : 10 – 15%, FDR : Tm, â ge, immobilisation
- Autres causes : bronchospasme chez l’asthmatique, BPCO, pneumopathie
médicamenteuse (amiodarone), pneumopathie radique, interstitielle
IV- Evaluation du risque :
1) Risque liée au terrain :
- Tabagique : risque x 2-3, le risque ↗ avec la quantité et la durée, il faut arrêter au moins
08 semaines avant l’intervention, l’arrêt de 48h peut entraîner une hyper réactivité
bronchique
- Obésité : IMC > 30, ↘ compliance thoracique, ↗ travail musculaire, ↘ volume pulmonaire,
FDR : SAOS, â ge avancé, alcool, hypothyroïdie, acromégalie, somnifères
- Malnutrition : atrophie des muscles respiratoires, ↘ CV, ↘ VEMS, ↘ réponse ventilatoire à
l’hypoxie et l’hypercapnie, ↘ albumine  ↗ infections
Nutrition : parentérale : 2 – 4 semaines
Entérale : 03 mois
- Anomalies métaboliques :
 Hypophosphatémie  ↘ performances diaphragmatiques
 Hypo Ca++, hypo Mg++
 Dyskaliémie
 Hypercapnie, acidose métabolique
- Age :
 ↘ compliance pulmonaire, ↘ CPT, ↘ CV, ↗ espace mort
 ↘ commande ventilatoire, ↗ sensibilité aux agents anesthésiques
- ATCDS de maladies pulmonaires : BPCO, Asthme …
- Médication en cours
2) Risque lié à la chirurgie :
- Incision : le risque décroit quant l’incision s’éloigne du diaphragme

 Chirurgie abdominale haute :
 Dysfonctionnement diaphragmatique, ↘ volume pulmonaire de 30-40%
 atélectasie
 Dysfonctionnement pulmonaire : zones à bas rapport ventilation/perfusion
 hypoxémie
 Coelio-chirurgie abdominale : ↘ CV de30%, ↘ CRF de 10%
- Type de chirurgie : abdominale, thoracique > vasculaire, ORL, obstacle mécanique sur les
VA, neurochirurgie (trouble de la conscience)
- Durée de l’intervention > 3 – 4h
- Perte hémorragique per-op
- La présence de SNG pdt plus de 24h
 ↗ reflux gastrique  favorise l’inhalation
[2]
 ↘ efficacité de la toux
- Caractère urgent de la chirurgie
3) Risque lié à l’anesthésie :
 AG :
- ↘ CRF, ↘ compliance pulmonaire  atélectasie, souvent infra clinique et disparaisse 24-
48h
- Halogénés : ↘ sécrétion du surfactant, ↘ résorption du liquide intra alvéolaire
- Au réveil : dépression respiratoire, trouble de déglutition, ↘ commande respiratoire
induit par les anesthésiques, effet résiduel des curares, ↗ consommation d’O2 dû à
l’hypertonie musculaire et les frissons
 ALR : les modifications des volumes sont en rapport avec l’étendue du bloc moteur
V- Prévention :
- Préparation pré-op :
 Arrêt du tabac
 TRT d’obstruction bronchique
 TRT des infections broncho-pulmonaires
 Kinésithérapie respiratoire
 Optimisation de son TRT
- Prise en charge post-op :
 Physiothérapie
 Clapping : manœuvre d’inspiration forcée
 Spirométrie incitatoire
 Ventilation intermittente en pression positive à l’embout buccal
 Analgésie :
 Epidurale : morphinique, anesthésique locale
 Voie systémique : antalgique morphinique et non morphinique
- VNI
VI- TRT curatif :

- VNI :
 drainage des sécrétions pulmonaire sus méso colique VS-PEP, VS-AI
 PaO2/FiO2 (300 après abord sus méso colique VS-PEP)
[3]

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- L’apparition d’une IRA dépend de la nature du geste opératoire, du protocole

II- IRA précoce : < 6ème heure :

III- IRA tardive :

IV- Evaluation du risque :

1) Risque liée au terrain :

2) Risque lié à la chirurgie :

- Incision : le risque décroit quant l’incision s’éloigne du diaphragme

3) Risque lié à l’anesthésie :

VI- TRT curatif :

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