CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DOULEUR ABDOMINALE

CHEZ UN MALADE ATTEINT DE CIRRHOSE

A.Hadengue

Division de Gastroentérologie et d'Hépatologie, Hôpital Cantonal Universitaire, 24, rue

Micheli-du-Crest, CH 1211 Genève.

Coordonnateur : D. Pateron (Bondy)

Urgences 2000 - Congrès de Lille Mai 2000

Il s'agit ici de mettre en évidence les particularités de la prise en charge d'une

douleur abdominale, lorsqu'elle survient chez un patient atteint de cirrhose, et
non de la traditionnelle question " conduite à tenir devant une douleur
abdominale aiguë ". Le clinicien garde à l'esprit les principes généraux du
diagnostic et de la prise en charge d'une douleur abdominale (pour une revue
sur ce thème [24]). Cependant, trois " grilles de lecture " parallèles viennent
compléter cette démarche. Premièrement, l'interprétation d'une douleur
abdominale et de ses signes d'accompagnement est particulière quand elle
survient chez un patient atteint de cirrhose (Tabl. I) ; deuxièmement, certaines
douleurs abdominales sont liées aux complications de la maladie chronique du
foie quelle que soit son étiologie (Tabl. II) ; troisièmement, certaines étiologies
de maladies chroniques du foie sont la cause de douleurs spécifiques (Tabl.
III).
Enfin, la prise en charge pratique d'une douleur abdominale chez un patient
atteint de cirrhose est largement conditionnée par l'existence ou non d'une
ascite. Nous tenterons donc de conclure en proposant un arbre décisionnel
fondé sur l'analyse du liquide d'ascite, lorsqu'elle est possible, et la prise en
compte des étiologies fréquentes de douleurs abdominales chez les malades
atteints de cirrhose.
 Tableau 1 - Interprétation d'une douleur abdominale et des signes
d'accompagnement lorsqu'elle survient chez un patient atteint de cirrhose

Clinique
Défense, contracture : rares
Fièvre : généralement absente ou remplacée par une hypothermie (voir chapitre III)
Hyperleucocytose : souvent absente ; lorsqu'elle est présente, elle peut être liée à
l'existence d'une hépatite alcoolique
Imagerie
Échographie
Épaississement des parois vésiculaires sans valeur dans les situations suivantes :
- hépatite aiguë
- hépatite alcoolique
- épanchement péritonéal
Tomodensitométrie
Épaississement d'une paroi digestive (côlon, grêle...) sans grande valeur en présence
d'un épanchement
péritonéal
Collatérales portosystémiques aberrantes ou complexes : leur identification requiert
la comparaison de séquences effectuées avant et après injection du produit de
contraste

Tableau II - Étiologies de douleurs abdominales liées aux complications

de la cirrhose quelle que soit son étiologie (liste non exhaustive, par ordre
de fréquence décroissante)

Infection spontanée du liquide d'ascite

Carcinome hépatocellulaire :
- envahissant la capsule
- cause de thrombose portale ou sus-hépatique
- cause de rupture péritonéale

Thrombose des veines splanchniques :

- thrombose portale
- thrombose mésentérique
- thrombose sus-hépatique
 Anévrisme artériel splanchnique :
- anévrisme de l'artère splénique
- anévrisme de l'artère hépatique

Infarctus splénique
Rupture de varices mésentériques

NB. Cause iatrogène : au cours des hémorragies digestives, ischémie mésentérique liée à
l'utilisation de certains vasopresseurs (terlipressine)

Tableau III - Causes de maladie chronique du foie responsable de

douleurs abdominales spécifiques

Hépatite alcoolique
Angiocholite compliquant une maladie
chronique des voies biliaires intra ou
extrahépatiques
Abcès hépatique à Yersinia au cours de
l'hémochromatose
Hépatite C et cryoglobulinémie
Cirrhose biliaire primitive

NB. Cause iatrogène : hémobilie après biopsie hépatique

Particularités d'une douleur abdominale quand il existe une cirrhose

On sait depuis longtemps que la prévalence de l'ulcère gastroduodénal, de la

cholécystite lithiasique, des pancréatites aiguë et chronique, pour ne citer que
ces exemples, est augmentée chez les patients atteints de cirrhose [1]. On sait
aussi que, dans ces trois exemples, la douleur peut manquer ou perdre ses
caractéristiques. La fièvre est un signe peu fréquent lorsqu'il existe une
insuffisance hépatocellulaire. Elle est souvent remplacée par une hypothermie.
L'hyperleucocytose est rare ou peut, comme la fièvre, être secondaire à une
hépatite alcoolique. L'épidémiologie moderne a suscité peu d'études pour
préciser l'histoire naturelle et les manifestations cliniques de ces pathologies,
fréquentes chez les malades atteints de cirrhose. Je voudrais citer trois de ces
études qui confirment les notions cliniques classiques rappelées ci-dessus.
La première étude concerne l'incidence, les manifestations cliniques et les
complications de l'ulcère gastroduodénal chez les patients atteints de cirrhose
[2]. L'incidence annuelle de l'ulcère gastroduodénal était de 4/3 %. Dans 77 %
des cas, les ulcères étaient asymptomatiques. L'insuffisance hépatocellulaire
était plus marquée chez les patients asymptomatiques que chez les patients
symptomatiques. Enfin, dans 29 % des cas, la maladie ulcéreuse était
compliquée (hémorragie, perforation...). Dans une autre étude, Mosnier et al.
comparent 22 perforations d'ulcère gastroduodénal survenant chez des patients
atteints de cirrhose à 112 perforations en l'absence de cirrhose [3]. La présence
d'une cirrhose était associée à l'absence de douleur abdominale aiguë, à
l'absence de défense et de douleur à la détente, à l'absence d'hyperleucocytose,
et finalement à un délai plus long entre le début des signes cliniques et
l'intervention chirurgicale. La mortalité des malades atteints de cirrhose était
dans ce groupe de 50 %.
La prévalence de la lithiase vésiculaire est certainement augmentée chez les
patients atteints de cirrhose. Il est classique de dire que la lithiase biliaire est
rarement la cause de complications chez les malades atteints de cirrhose [1],
mais ce point n'avait jamais été étudié de manière prospective. Orozco et al. [4]
ont étudié l'évolution à long terme de lithiases vésiculaires asymptomatiques
diagnostiquées au cours d'opérations abdominales chez des patients atteints de
cirrhose. Après un suivi de six années en moyenne, 18 % des patients qui
avaient une lithiase ont développé des symptômes et 9 % de ces patients sont
décédés des complications d'une cholécystite aiguë. Cette étude amène à
réviser la notion classique que la lithiase biliaire est exceptionnellement
compliquée chez les malades atteints de cirrhose. Elle ne suffit pas toutefois à
proposer la cholécystectomie chez les malades asymptomatiques car la
mortalité des interventions chirurgicales abdominales reste très élevée chez les
malades atteints de cirrhose [5]. En revanche la sphinctérotomie endoscopique
est une procédure efficace et simple pour l'extraction d'une lithiase
cholédocienne chez les malades atteints de cirrhose [6, 7].
La prévalence de la pancréatite chronique alcoolique chez les malades atteints
de cirrhose alcoolique est de l'ordre de 20 % [8]. Cependant, l'incidence de
poussées pancréatiques aiguës compliquant une pancréatite chronique, qui est
de l'ordre de 20 % en l'absence de cirrhose, semble plus faible lorsqu'il existe
une maladie chronique du foie [9]. Il est possible que ce résultat soit lié aux
difficultés du diagnostic clinique chez les malades atteints de cirrhose.
Compte tenu des difficultés cliniques illustrées par les trois exemples ci-
dessus, le recours à l'imagerie intervient très tôt dans la prise en charge d'une
douleur abdominale chez un patient atteint de cirrhose. Il existe cependant des
difficultés propres à l'imagerie dans cette situation. Ainsi, à l'échographie,
l'épaississement de la paroi vésiculaire ou d'autres organes abdominaux est
fréquent lorsqu'il existe une hypertension portale. Dans une étude [10], cet
épaississement était corrélé à l'élévation du gradient de pression veineux
hépatique. En tomodensitométrie, l'identification précise de collatérales
portosystémiques parfois ectopiques ou complexes demande la comparaison
rigoureuse de séquences obtenues avant et après injection de produit de
contraste.

Étiologie de douleurs abdominales liées aux complications de la cirrhose

quelle que soit son étiologie (Tabl. I)
Lorsqu'il existe une ascite, l'infection spontanée du liquide d'ascite est la
première cause de douleurs abdominales. En outre, l'examen du liquide d'ascite
est la manière la plus simple d'accéder au diagnostic de plusieurs autres causes
de douleurs abdominales.
L'examen du liquide d'ascite doit être immédiat et systématique lorsque
apparaît une douleur abdominale chez un patient atteint de cirrhose [11,12]. Il
doit comporter un examen cytologique, un examen bactériologique et un
ensemencement systématique sur des flacons d'hémocultures aérobie et
anaérobie, enfin un dosage de l'amylase. Un dosage de la bilirubine, comparée
à la bilirubine plasmatique, est utile lorsqu'on suspecte un cholépéritoine.
Enfin, un examen anatomopathologique, après centrifugation d'une quantité
suffisante de liquide est utile lorsqu'on suspecte une tumeur [11]. La
tuberculose péritonéale est une maladie plus fréquente chez la femme que chez
l'homme et lorsqu'il existe une cirrhose que dans la population générale. Elle se
manifeste par une ascite généralement lymphocytaire et riche en protides
associée à des douleurs abdominales dans un tiers des cas [13]. Le carcinome
hépatocellulaire est une complication fréquente des cirrhoses (incidence
annuelle, lorsqu'il existe une cirrhose constituée, comprise entre 2 et 6 %).
Le carcinome hépatocellulaire peut être responsable de douleurs abdominales
lorsqu'il envahit la capsule, en cas de rupture péritonéale (associée à un
hémopéritoine), ou en cas d'envahissement des vaisseaux.
La thrombose de la veine porte est rare chez les malades atteints de cirrhose en
l'absence de carcinome hépatocellulaire [14]. La thrombose veineuse
mésentérique est une cause rare de douleurs abdominales chez les patients
atteints de cirrhose [15]. En l'absence de carcinome hépatocellulaire, une
thrombose portale ou mésentérique impose une enquête étiologique à la
recherche d'une affection thrombogène systémique [14].
Les anévrismes artériels splanchniques sont des complications de
l'hypertension portale. Les anévrismes artériels spléniques sont les plus
fréquents [16]. Ils sont rarement douloureux sauf quand ils se fissurent, se
thrombosent ou se rompent.
L'infarctus splénique est une complication rare de l'hypertension portale [17,
18]. Des douleurs de l'hypochondre gauche en sont le symptôme le plus
fréquent. Le diagnostic tomodensitométrique est généralement simple.
La rupture de varices mésentériques est une cause d'hémorragie péritonéale
chez les
malades atteints de cirrhose. Elle est parfois déclenchée par une ponction
évacuatrice d'ascite, amenant une diminution rapide de là pression intra-
abdominale, souvent associée à des douleurs abdominales diffuses [19, 20].
Des douleurs abdominales iatrogènes chez les patients atteints de cirrhose
peuvent
être dues à l'utilisation de vasoconstricteurs splanchniques comme la
terlipressine,
qui peut entraîner une ischémie mésentérique réversible à l'arrêt de l'administra
tion du produit.

Douleurs abdominales liées à l'étiologie de la cirrhose (Tabl. III)

Les pathologies hépatiques suivantes peuvent être la cause de douleurs

abdominales (parfois aiguës) :
- 10 à 20 % des hépatites alcooliques sont associées à des douleurs
abdominales, tantôt limitées à l'hypocondre droit, tantôt diffuses ;
- en cas d'obstacle biliaire responsable d'une cirrhose biliaire secondaire, la
survenue d'une angiocholite est fréquente. Ainsi, la cholangite sclérosante
primitive est-elle souvent compliquée de douleurs abdominales, prédominant
généralement dans l'hypocondre droit ou l'épigastre, dont l'irradiation en
ceinture ou à l'épaule droite est classique ;
- l'hémochromatose, généralement asymptomatique, est un facteur de risque
pour certaines infections systémiques, en particulier à Yersinia. Les abcès
hépatiques à Yersinia ont été décrits chez les patients atteints
d'hémochromatose génétique [21] ;
- l'hépatite C, avec ou sans cryoglobulinémie, est parfois associée à des
douleurs abdominales. Dans une étude, ces douleurs sont trouvées dans 14 %
des cas [22]. Il s'agit généralement de douleurs chroniques parfois associées à
des manifestations rhumatologiques ;
- de la même manière, la cirrhose biliaire primitive est associée dans 15 à 20 %
des cas à l'existence de douleurs abdominales généralement chroniques [23].

Enfin, il existe des causes iatrogènes de douleurs abdominales en relation avec

la biopsie hépatique : hématomes intrahépatiques, hémobilie, pancréatite
compliquant une hémobilie [24, 25].

Conduite à tenir pratique (Fig. 1)

Lorsqu'il existe une ascite, celle-ci doit immédiatement être ponctionnée et

analysée comme défini ci-dessus. Le diagnostic d'infection d'ascite est posé
devant un chiffre absolu de polynucléaires >= 250/mm3, ou la présence de
polynucléaires altérés. Un abdomen sans préparation à la recherche d'un
pneumopéritoine doit être fait chaque fois que l'on suspecte une perforation
d'organe creux à l'origine de cette infection de liquide d'ascite. Une perforation
d'organe creux est suspectée devant une infection d'ascite à plusieurs germes,
la présence de polynucléaires altérés en grand nombre, la non-normalisation du
liquide après 48 heures d'antibiothérapie. Ce dernier critère impose la pratique
systématique d'une nouvelle ponction d'ascite, 48 heures après le diagnostic de
péritonite bactérienne spontanée. La ponction d'ascite représente la méthode
diagnostique la plus rapide et la plus performante d'un hémopéritoine, d'une
pancréatite et de certaines de ses complications, ou d'une tuberculose
péritonéale.

Lorsqu'il n'existe pas d'ascite, une imagerie abdominale est très rapidement
nécessaire. L'échographie abdominale est l'examen de référence, à condition
d'être faite par un opérateur entraîné et averti des signes qu'il recherche chez un
patient atteint de cirrhose. Cet examen échographique comportera l'analyse du
parenchyme hépatique et des voies biliaires, de la rate, de l'ensemble des
vaisseaux splanchniques et du pancréas. Dans certains centres, il est plus facile
d'obtenir un examen tomodensitométrique en urgence, qui devra comporter des
séquences avant et après l'injection de produit de contraste.
Lorsque la ponction d'ascite, d'une part, l'imagerie abdominale, d'autre part, ne
retrouvent pas les causes de douleurs citées dans les tableaux II et III, la
démarche diagnostique reprend le cours classique de la conduite à tenir devant
une douleur abdominale aiguë [26].

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