LA RADIOTHERAPIE ET SES COMPOSANTES

- Utilisation thrapeutique des radiations ionisantes. On distingue : - la radiothrapie externe o ladministration est transcutane ; - la radiothrapie interne o la source est au contact ou interne la cible, appele respectivement curiethrapie et radiothrapie mtabolique ou vectorise. - La radiothrapie est une composante du traitement du cancer, le plus souvent en association avec la chirurgie et/ou la chimiothrapie. I. BUT DE LA DOSIMETRIE EN RADIOTHERAPIE

BASES PHYSIQUES DE LA RADIOTHERAPIE

Pr JN TALBOT, UPMC et Hpital Tenon, Paris.

-

Dfinir et mesurer des grandeurs caractrisant l'irradiation laquelle est soum is un organe ou un indiv idu lors des traitements par radiations ionisantes (photons, lectrons) : les mmes en radiothrapie externe ou interne. Pour tre le plus efficace sur le tissu cible et le moins agressif possible sur les tissus sains. Ces grandeurs sont lies l'nergie perdue par les radiations ionisantes 2 dans les tissus (ou plus gnralement "le matriau").

II. LA DOSIMETRIE DES FAISCEAUX DE PHOTONS X OU II.1/ Caractristiques du faisceau -La puissance que transportent les photons ou flux nergtique : _ (watt) ; -L'nergie apporte par le faisceau pendant une dure t en est l'intgrale W =
0 t

II.2/ Le KERMA (Kinetic Energie Released per Mass Unit) Cest l'nergie - perdue par les photons dans une petite tranche de matriau de masse dm - cde aux lectrons

_ dt
(J)

-Si le flux nergtique est constant, W -L'clairement de la cible : E (W/m2) = _ (W) / s F

(m2)

=_

(W)

t (s)

S
dx

dW = t W dx
0

-La fluence est l'nergie / unit de surface

(J/m2)

= W = t0 _ dt = t E dt si E = constant, F = E.t S S

K = dW (J/kg) dm K = t W dx = dv
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t W dx = t F S dx
4

II. 3/

La dose absorbe

C'est l'nergie effectivement cd e par les lectrons secondaires / U.M. matriau. Le KERMA : n'est pas directement mesurable, ne dpend pas de l'entourage, si on connat F en ce point, on peut le calculer.

e eeem

D = Wi m D en J/kg ou Gy

Ancienne unit 1 rad = 1 cGy

La dose absorbe : peut se mesurer (mais difficile : capteurs l'intrieur des tissus, fantmes), dpend de l'entourage : puisque les lectrons sont mis en mouvement prfrentiellement dans une direction proche de celle des photons, ils exportent lnergie vers lintrieur du matriau et la dose absorbe prs de la face dentre du matriau est infrieure la dose au sein du matriau.

II. 4/ Egalit KERMA = DOSE, quilibre lectronique K = D quand il y a compensation entre l'nergie emporte par les lectrons mis en mouvement dans m et l'nergie apporte par des lectrons m is en mouvement l'extrieur. Conditions : m situe dans M plus grande, distance de la face d'entre des . M des dimensions >> trajectoire des e- << libre parcours moyen (1/) des .
m W m K D

x Le Kerma ne varie pas avec la profondeur x tant que le faisceau nest pas sensiblement attnu. La dose est plus faible que le kerma proximit de la face dentre des photons. En pratique, lquilibre lectronique est ralis dans l'eau si E < 3 MeV.
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III. EFFETS ATTENDUS DUNE DOSE DE RI SUR UNE POPULATION CELLULAIRE Effet : D trs leve : mort immdiate D moins leve : mort en mitose D de lordre du Gy : mort une gnration ultrieure D faible : modification de permabilit, de synthse, de croissance

Quantitativement : courbe survie-dose

Courbes isodoses Calibration dun faisceau S = nombre de cellules survivantes (ou non atteintes) nombre de cellules irradies S = e-D/D0 modle de la cible ltale unique ln S
si D = D0 S = 1 = 37 %, D0 est la dose ltale moyenne e DL50 = ln2 x D0 Ce type de courbe sobserve avec des rayonnements de D TEL lev.
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Courbe de survie sigmode, avec un paulement ln S D D0 = 103 Gy pour les virus 102 Gy pour les levures 10 Gy pour les bactries 1 Gy 2 Gy pour les cellules des mammifres n cibles subltales ou rayonnement de TEL faible

Facteurs de radiosensibilit Nature du rayonnement irradiant : pour une mme dose D en Gy (J/kg), leffet biologique est diffrent selon la particule (et son TEL) et le dbit de dose.
Ln S

0,5
D (Gy)

EBR = D rayonnement 60Co

D rayonnement considr

- Fractionnement de la dose diminution de lefficacit.

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Do la notion de Gy eq Co = D (Gy) x EBR LEBR est peu diffrent de 1 pour les photons et les protons, il est nettement plus lev pour les neutrons et les ions lgers

 Facteurs cellulaires : Sensibilisateurs (O2) cibles. Equipement enzymatique important . Phase du cycle cellulaire (mitose ). Nature des cellules. Loi de BERGONIE - TRIBONDEAU : Radiosensibilit plus grande si : Activit reproductrice grande, Morphologie et fonction moins fixes. Dans le cas dun patient donn, partir de ces lments connus pour le type histologique du cancer primitif et de lextension dtectable de laffection cancreuse, on est amen discuter : -sil y a lieu de pratiquer de la radiothrapie ; - si oui, par quelle modalit : externe, curiethrapie, 13 vectorise.

IV. BASES DE LA RADIOTHERAPIE EXTERNE Le but est de dlivrer de faon transcutane, en plusieurs sances (fractionnement) une dose tumoricide aux lsions cancreuses, en minimisant la dose reue par les tissus sains (peau, poumon sain, myocarde, systme nerveux central ). Cette dose peut varier de 30 Gy environ pour un sminome, 40 Gy pour un lymphome et plus de 70 Gy pour un sarcome. X de faible nergie (300 kV). Dose la peau leve. Seulement utiliss pour les cancers cutans. X et de 1 25 MeV : 60Co (1,25 MeV) ou acclrateurs dlectrons qui produisent des X trs nergtiques par freinage dans une cible de tungstne : grand nombre d'e- secondaires D en profondeur plus forte quen surface. Traitement des cancers profonds. Feux croiss : optimisation des positions successives du faisceau par ordinateur partir de coupes obtenues en TDM, afin que la c ible, situe au point dintersection, soit irradie selon plusieurs incidences, ce qui pargne les tissus sains avoisinants. Modulation dintensit : un collimateur lames mobiles permet de 14 moduler dans lespace lintensit du faisceau au sein du champ irradi.

Simulateur (appareil de radiologie permettant le centrage des faisceaux)

Simulateur TDM et dispositifs de contention

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VOLUMES CIBLES EN RADIOTHRAPIE DFINITIONS ICRU 62, 1999

Grce la TEP/TDM, on dfinit actuellement le BTV, volume tumoral biologique

Phase de planification

GTV

CTV PTV

Volume tumoral macroscopique Volume cible clinique : extension infra-clinique Volume cible prvisionnel: marges lies aux mouvements et aux erreurs de positionnement

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SIMULATION VIRTUELLE
comparez: Trac du volume tumoral macroscopique GTV partir des images TEP et TDM Une marge de 15 mm autour du GTV dtermine le PTV
La zone rouge: CTV dtermin sur la TDM La zone jaune: BTV dtermin par la TEP au FDG La TEP/TDM au FDG est reconnue comme plus prcise et reproductible que la TDM pour dfinir le champ de radiothrapie.

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Gemini,PMS

Appareil de colbatothrapie
(Polyclinique de Gentilly)

Acclrateurs linaires coupls la TDM et dont le plan dirradiation est calcul grce limagerie en coupe

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Schma du principe dutilisation dun collimateur multilames dans la cancer de la prostate

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Hadronthrapie. Le TEL des particules lourdes et des ions tant suprieur celui des photons, lEBR est plus leve. Ces faisceaux, issus dun cyclotron sont utiliss dans des indications prcises. Lorsque la radiorsistance est lie forme histologique du cancer, il est possible de recourir la neutronthrapie utilisant des neutrons rapides, par exemple dans les sarcomes de la face ou les cancers des glandes salivaires. Les faisceaux de particules charges ont une faible dispersion latrale et ils perdent lessentiel de leur nergie cintique en fin de parcours (pic de Bragg). Il faut donc calculer prcisment leur nergie cintique en fonction de la profondeur de la lsion traiter. Actuellement, on pratique la protonthrapie dans des centres spcialiss : des protons acclrs dans un cyclotron sont utiliss pour traiter des cancers au voisinage de structures critiques radiosensibles, par exemple le mlanome oculaire (60 Gy eq) ou des tumeurs de la base du crne Non encore implante en France pour le moment, lutilisation des ions lgers : des atomes de carbone ioniss sont utiliss. Le principe consiste dplacer le pic de Bragg sur l'ensemble du volume traiter, les tissus sains recevant une dose nettement infrieure. Le rle du systme de planimtrie est de calculer, partir de la rpartition de la dose et de l'anatomie du patient, les paramtres physiques de l'irradiation. Indications proposes : les mmes que ci-dessus + 24 autres tumeurs inoprables (hpatocarcinome) voire la place de la chirurgie.

La distribution de dose en fonction de la profondeur

9 faisceaux de radiothrapie X en modulation dintensit, 4 faisceaux de protonthrapie

Unit de Neutronthrapie dOrlans WWW.chr-orleans.fr/static/neutrontherapie

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Centre de protonthrapie dOrsay www.protontherapie-orsay.fr

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V. BASES DE LA RADIOTHRAPIE INTERNE Il sagit damener la source au contact ou au sein de la tumeur afin dpargner les tissus avoisinants. On utilise gnralement des rayonnements ionisants de fort TEL et de faible porte. Trs schmatiquement, deux approches sont possibles : - la curiethrapie (brachytherapy) o une source radioactive scelle est implante au sein de la tumeur. Elle est bien adapte aux organes creux accessibles par endoscopie (exemple utrus, cavit buccale, vessie). De petits tubes sont implants au bloc opratoire puis chargs avec une source diridium-192 ou de csium-137, selon un protocole dosimtrique bien prcis.
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La curiethrapie de prostate consiste implanter, sous anesthsie gnrale et sous contrle chographique, des grains d'iode 125 au sein de la prostate. Ces grains dlivrent une irradiation continue durant environ un an. La prostate est ainsi traite dans sa totalit de faon homogne forte dose alors que les tissus sains situs prs de la prostate (vessie, rectum) reoivent une irradiation faible.

www.centrepaulpapin.fr

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- la radiothrapie vectorise o la source est non scelle, actuellement on nutilise en routine que les metteurs - soit purs (Yttrium-90 en particulier) soit avec une mission gamma associe (iode-131 en particulier). Radiosynoviorthse. Dans quelques indications, le radiopharmaceutique est inject par voie locale, par exemple les collodes pour traiter la prolifration synoviale des articulations dans la polyarthrite rhumatode, sous contrle radiologique.

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Le plus souvent, il est administr par voie gnrale pour tre fix au niveau des cibles du fait dun processus mtabolique, radiothrapie mtabolique, ou dune raction antigneanticorps, radioimmunothrapie. Par exemple : - ingestion diode-131 concentr par les mtastases dun cancer thyrodien diffrenci - injection de ttraphosphonate-(153Sm) ou de strontium-89 concentr par les mtastases osseuses - ou injection dun anticorps anti-CD20 marqu lyttrium-90 dans le lymphome. Cette approche a lavantage sur toutes les autres modalits de radiothrapie de pouvoir toucher des cibles de petite taille, nombreuses et disperses. Lmission gamma associe permet de vrifier la fixation par les cibles mais ncessite en gnral lhospitalisation dans une chambre radioprotge, tout comme pour certaines 30 curiethrapies.

La dosimtrie de la radiothrapie mtabolique est assez complexe puisquelle fait intervenir les facteurs physiques dj vus (masse irradie, nature et nergie de la particule irradiante, activit administre ), la dcroissance de la radioactivit au cours du temps caractrise par la constante de dcroissance physique p et aussi llimination biologique du radiopharmaceutique hors de lorgane puis de lorganisme. Dans les cas simples, on peut assimiler la diminution de la concentration du radiopharmaceutique non marqu au cours du temps une dcroissance monoexponentielle avec comme constante b. La probabilit totale par unit de temps que le radiopharmaceutique disparaisse de lorgane/organisme est donc e= p + p. En considrant les demi-vies (ou priodes) T correspondantes, on obtient 1/Te = 1/Tp + 1/Tb Cette priode efficace est donc variable dun individu lautre ; en pratique, on considre souvent une valeur moyenne. Sauf dans le traitement de lhyperthyrodie par liode 131, une activit fixe est le plus souvent administre, et rpte en cas de rcidive.

Radiothrapie mtabolique : exemple du traitement d une hyperthyrodie par l iode 131

131I-

T3 T4 Glule 131I
Lactivit ingre tient compte de la masse de lanomalie thyrodienne et du taux de fixation lors dune scintigraphie pralable.

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mission 190 keV 90 % dose parcours # 2 mm : thrapie mission 360 keV 10 % dose imagerie post thrapie mais aussi irradiation externe (cf cours radioprotection) 32

Radiothrapie mtabolique des mtastases osseuses hyperalgiques au samarium-153, metteur bta et gamma (Medical college of Georgia)

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