Révisions

 intensives  ENC  2017  

Valves  et  insuffisance  cardiaque  

Dr  Nadjib  Hammoudi  
InsAtut  de  Cardiologie  –  Hôpital  de  la  PiAé-­‐Salpêtrière  
 INSUFFISANCE CARDIAQUE

2 Phénotypes: fonction systolique altérée et préservée

2 présentations : IC aigüe et chronique

Cardiomyopathie dilatée

! Dilatation et dysfonction du VG (FEVG<50%)

! Primitive ou secondaire

! Eliminer origine
– Ischémique
– Toxique (alcool ++ chimiothérapie)
IC à fonction systolique présevrée

! FEVG > 50% (anomalies diastoliques, OG dilatée)

! Fréquente en particulier chez le sujet âgé
! Eliminer étiologie en fonction anamnèse
– Ischémie
– HTA
– Cardiomyopathie hypertrophique (CMH)

• Traitement médical moins bien codifié que CMD

 Cardiomyopathie hypertrophique

! Maladie génétique
! Maladie du sarcomère
! Hypertrophie septale asymétrique
! Obstruction intra VG
! Fuite mitrale
! Evolution
-IC à Fonction Syst préservée
-Mort subite
 Fonction systolique préservée ou altérée

Dysfonction systolique Fonction S conservée

Cliniquement I cardiaque
ECG Souvent anormal HVG
Un ECG Normal élimine Surcharge atriale gauche
quasiment le diagnostic Fibrillation atriale
(VPN=95%)
Echo FEVG ≤50% FEVG > 50 %
Anomalies diastolique
Dilatation de l’oreillette gauche
Etiologies Coronaropathie Coronaropathie
Toxique (alcool++) HTA
fréquentes Idiopathique (50%) Cardiomyopathie hypertrophique
Sénescence
Bilan étiologique Anamnèse Anamnèse ++
Coronarographie++ Test d’ischémie + / - coro
autres
 Traitement Dysfonction Fonction S CMH
systolique préservée
Etiologique +++++ ++ aucun
Diurétiques de l’anse Traitement symptomatique +++
IEC +++ - -
Bétabloquants +++ + +++
Antialdostérone NYHA ≥ 2 - -
Resynchronisation QRS très larges - -
Défibrillateur auto Prévention Prévention Prévention
secondaire et secondaire des secondaire et
primaire TDRV TDRV primaire TDRV

Mesures - - Enquête familiale

spécifiques Alcoolisation
septale/
PM/ Chirurgie
Assistance / Greffe IC réfractaire
Education Restriction hydro Na+, surveillance poids, réadaptation…
 L’œdème pulmonaire aigu cardiogénique
1. Détresse respiratoire aigue
2. Signes
◦ polypnée, sueurs, toux
◦ Orthopnée.
◦ râles crépitants / frein expiratoire (sujets âgés)
◦ radiographie de thorax +++
3. Les traitements d’urgence
– Monitorage / scope / VVP
– Position assise jambes pendantes
– Oxygène / ventilation non invasive
– Les diurétiques
– Dérivés nitrés si PA conservée ou élevée
– Dobutamine si état de choc

4. Rechercher et traiter la cause

Troubles du rythme SV: insuffisance cardiaque diastolique (FE préservée)
infarctus du myocarde…
RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE
(RA)
La plus fréquente des valvulopathies
 Physiopathologie
! Orifice aortique normal : 3cm2 (1.5/m²)
! Sténose sévère < 1cm², 0,6cm²/m² = 1/3 de S normale)

! Surcharge chronique en pression du VG

Physiopathologie
Sténose aortique

! Sténose aortique

! HVG
! Dysfonction diastolique
! Ischémie myocardique

! Symptômes

! Décès
 Etiologies
C’est l’usure+++

! RAo dégénératif: le plus fréquent (70-80ans).

! Bicuspidie aortique (50-60ans)
(anévrysme de l’aorte ascendante associé).

Autres causes
! Rhumatismal
! Congénital
 Diagnostic
• Auscultation = SS éjectionnel.
-Mésosystolique rude , râpeux
-se renforce après les diastoles longues.

-abolition du B2 = RA sévère

! Echocardiographie
-confirme le diagnostic
-quantification de la sévérité
-retentissement sur le VG et lésions associées
 Pronostic du RA serré symptomatique
Apparition des
100 symptômes
Période de latence Insuffisance cardiaque
80 Syncope
Angor
Survie (%)

60
2 3 5
40 Survie moyenne (années)

20

Age moyen de décès

0

40 50 60 63 70 80
Age (années)
 Prise en charge du RA modéré

• ne peut pas être responsable de symptômes

-surveillance régulière clinique et échographique
-prophylaxie de l’endocardite bactérienne
(hygiène bucco-dentaire)

-Si symptômes rechercher une autre origine cardiaque ou

extracardiaque
 Prise en charge du RA sévère
(S < 0,6cm²/m², Vitesse maximale > 4m/s, gradient Moyen > 40mmHg)

• asymptomatique:
-discuter une épreuve d’effort : faux asymptomatiques ?
-prophylaxie de l’endocardite bactérienne
-surveillance régulière clinique et échographique

• symptomatique (dyspnée, angor, syncope):

-traitement chirurgical: remplacement valvulaire
-coronarographie préopératoire (50% de lésions coronaires)
-discuter au cas / cas en « heart team » un geste
« percutané » (TAVI, si patient très fragile à haut risque
opératoire)
 INSUFFISANCE MITRALE
(IM)

Seconde valvulopathie en fréquence

 Physiopathologie
Surcharge volumique du VG

! Fuite aigue = mauvaise tolérance:

-rupture de cordage
-endocardite
-IM post infarctus

! Fuite chronique: longtemps bien tolérée

-Organique
-fonctionnelle
 Etiologie de l’IM
! IM organique:
• Dégénérative / dystrophique (plus fréquente)
• Infectieuse
• Rhumatismale

! IM fonctionnelle:
-maladie du ventricule gauche
IM Dystrophique / dégénérative
 IM Dystrophique / dégénérative
Dégénérative Dystrophique

mécanisme Prolapsus valvulaire

Age vieux jeunes

physiopathologie usure Maladie des feuillets

Lésions valvulaires Simples Complexes

Rupture de cordage Prolapsus des 2 feuillets
Prolapsus d’un
segment de valve
 valvulopathies médicamenteuses
Agonistes des récepteurs de la serotonine 5-HT2B

Rare (fuites mitrales et aortiques)

Restriction des feuillets valvulaires
-Antimigraineux
-Anorexigènes
-Antiparkinsoniens

Roth BL. N Engl J Med 2007;356:6.

 Diagnostic
• Auscultation = SS de régurgitation
-holosystolique
-ne se renforce pas après les diastoles longues.
-présence d’un B3 = Fuite sévère

! Echocardiographie
-confirme le diagnostic
-précise le mécanisme
-quantification de la sévérité
-retentissement sur le VG et lésions associées
 Prise en charge d’une IM organique modérée
(≤ 2/4)

• ne peut pas être responsable de symptômes

-surveillance régulière clinique et échographique
-prophylaxie de l’endocardite bactérienne
(hygiène bucco-dentaire)
-Si symptômes rechercher une autre origine cardiaque ou
extracardiaque
 Prise en charge d’une IM organique sévère

• asymptomatique:
-surveillance régulière clinique et échographique
-prophylaxie de l’endocardite bactérienne
-discuter une chirurgie au cas/cas si:
-VG très dilaté ou dysfonction systolique (FEVG ≤ 60% ou DTS ≥ 45mm)
-Symptômes à l’épreuve d’effort « faux asymptomatiques »

• Symptomatique = traitement chirurgical

plastie ou remplacement valvulaire
 Prise en charge d’une IM secondaire ou
« fonctionnelle »

• Traiter la maladie du VG:

-coronaropathie
-insuffisance cardiaque

• Discuter au cas / cas en « heart team » en cas d’IM sévère

réfractaire au traitement médical l’option interventionnelle
(percutanée ou chirurgicale).
INSUFFISANCE AORTIQUE
(IA)
 Physiopathologie / étologies
(surcharge en volume)

! Aigues: toujours mal tolérées:

-endocardite infectieuse++
-dissection aortique
! Chroniques: longtemps bien tolérées
-dystrophiques: maladie annulo ectasiante = la plus fréquente
-endocardite
-rhumatismales
-bicuspidies
Maladie annulo–aortique ectasiante = la plus fréquente
 Diagnostic
• Auscultation = S diastolique de régurgitation
• Fuite sévère
-baisse PAD, élargissement de la différentielle.
-hyper pulsatilité artérielle

• Rechercher des arguments en faveur

d’une maladie de Marfan
Syndrome  de  Marfan  
Confirmation du diagnostic
! Echocardiographie
-confirme le diagnostic
-précise le mécanisme
-quantification de la sévérité
-retentissement sur le VG et lésions associées
-rechercher une ectasie de l’aorte

! Imagerie de coupe (TDM ou IRM)

-préciser les dimensions et l’anatomie de l’aorte
 Prise en charge d’une IA modérée
SANS ANEVRYSME DE L’AORTE

• ne peut pas être responsable de symptômes

-surveillance régulière clinique et échographique
-prophylaxie de l’endocardite bactérienne
(hygiène bucco-dentaire)
-Si symptômes rechercher une autre origine cardiaque ou
extracardiaque

• ne peut pas être responsable de symptômes

 Prise en charge d’une IA sévère
SANS ANEVRYSME DE L’AORTE

• asymptomatique:
-surveillance régulière clinique et échographique
-prophylaxie de l’endocardite bactérienne
-traitement médical: IEC
-discuter une chirurgie au cas/cas si:
-VG très dilaté ou dysfonction systolique
(FEVG ≤ 50% ou DTS >50mm ou DTD >70mm)

• Symptomatique = traitement chirurgical

remplacement valvulaire (parfois plastie aortique possible)
 Anévrysme de l’aorte ascendante

! Consultation génétique et enquête familiale

! Si anévrysme volumineux (> 50mm si Marfan sinon >55mm)
-chirurgie avec ou sans geste associé sur la valve aortique

! Si anévrysme modéré:
-surveillance
-discuter au cas par cas un traitement médical:
bétabloquants si Marfan++
 Bilan pré op valvulopathie

! Echocardiographie
! Echo Doppler des TSA
! Coronarographie
! Eradication foyer infectieux (bilan ORL et stomatologique)
! Radiographie de thorax / EFR
! Recherche comorbidités: anamnèse, clinique, biologie
(fonction rénale, NFS, fonction hépatique)
ENDOCARDITE BACTERIENNE
 Probabilité clinique
! Terrain ! Présentation / HDM
-ATCD d’endocardite -Fièvre
-présence d’une prothèse -Souffle de régurgitation
valvulaire
-embolie systémique
-cardiopathie congénitale
cyanogène ….
-marqueurs inflammatoires
 Microbiologie
-Hémocultures (n=3) AVANT antibiotiques +++

Suspected IE

Blood cultures

+ - BCNIE

Identification by mass
spectrometry Coxiella burnettii
Bartonella henselea
Bartonella Quintana
Legionella Pneumophila
+ - Brucella spp
Mycoplasma spp
Aspergillus spp
Antibiotic resistance Agar culture Serologies
and agar culture -

+ - +

Microbiological Blood PCR Specific PCR

identification
Staphylococcus aureus,
Tropheryma whipplei,
Fungi, Escherichia coli,
Streptococcus gallolyticus
Mass spectrometry OR - Streptococcus mitis,
Routine identification Enterococci

Antinuclear antibodies
Antimicrobial Antimicrobial Anti phospholipid antibodies
susceptibility testing susceptibility testing Anti-pork antibodies
 Echocardiographie

Clinical  suspicion  of  IE  

TTE  

ProstheAc  valve   Non-­‐diagnosis   PosiAve   NegaAve  

intracardiac  device   TTE   TTE   TTE  

Clinical  suspicion  
of  IE  

High   Low  

TOE   Stop  

If  iniAal  TOE  is  negaAve  but  high  suspicion  for  IE  remains,  
repeat  TTE  and/or  TOE  within  5-­‐7  days  
ESC 2015 modified criteria for diagnosis of IE:
Major  criteria  
1.  Blood  cultures  posiAve  for  IE  
a.  Typical  microorganisms  consistent  with  IE  from  2  separate  blood  cultures:  
• Viridans  streptococci,  Streptococcus  galloly4cus  (Streptococcus  bovis),  HACEK  group,  
Staphylococcus  aureus;  or  
• Community-­‐acquired  enterococci,  in  the  absence  of  a  primary  focus;  or  
b.  Microorganisms  consistent  with  IE  from  persistently  posiDve  blood  cultures:  
• ≥2  posiDve  blood  cultures  of  blood  samples  drawn  >12  h  apart;  or  
• All  of  3  or  a  majority  of  ≥4  separate  cultures  of  blood  (with  first  and  last  samples  drawn  ≥1  h  
apart);  or  
c.  Single  posiDve  blood  culture  for  Coxiella  burne4i  or  phase  I  IgG  anDbody  Dtre  >1:800  

2.  Imaging  posiAve  for  IE  

a. Echocardiogram  posiAve  for  IE:  
• VegetaDon  
• Abscess,  pseudoaneurysm,  intracardiac  fistula  
• Valvular  perforaDon  or  aneurysm  
• New  parDal  dehiscence  of  prostheDc  valve  
b. Abnormal  acAvity  around  the  site  of  prostheAc  valve  implantaDon  detected  by  
18F-­‐FDG  PET/CT  or  radiolabelled  leukocytes  SPECT/CT.  (only  if  the  prosthesis  was  

implanted  for  >3  months)    

c. Definite  paravalvular  lesions  by  cardiac  CT.  

42
 ESC 2015 algorithm for diagnosis of IE

Clinical  suspicion  of  IE  

Modified  Duke  criteria  (Li)  

• Les  Definite  
résultats  
IE   des  Possible/rejected  
différents  
high  suspicion   examens  
IE  but  
Low  sd oivent  
Rejected   IE  
uspicion  
être  intégrés,  discutés  et  interprétés  en  
foncDon  du  contexte  NaAve  
valve  
clinique  
ProstheAc  
valve  
• >>  «  Team  endocardite  »  
1  -­‐  Repeat  echo   1  -­‐  Repeat  echo  (TTE  +  TOE)/microbiology  
(TTE  +  TOE)/microbiology   2  -­‐  18F-­‐FDG  PET/CT  or  Leucocytes  labeled  SPECT/CT  
2  -­‐  Imaging  for  embolic  events   3  -­‐  Cardiac  CT  
3  -­‐  Cardiac  CT   4  -­‐  Imaging  for  embolic  events  

ESC  2015  modified  diagnosAc  criteria  

Definite  IE   Possible  IE   Rejected  IE  

European Heart Journal (2015) doi:10.1093/eurheartj/ehv319

43
Traitement médical

! Antibiothérapie parentérale probabiliste puis adaptée

longue durée et bactéricide.

! Traitement symptomatique d’une complication

! Porte d’entrée
 Indications chirurgicales dans l’EI

! Insuffisance cardiaque
Fuite sévère + signes d’insuffisance cardiaque

! Infection non contrôlée / EI fungiques ou à

germes résistants: rare

! Embolies récidivantes et volumineuses

végétations
Bon courage