Cas Clinique TIARET 20014

CAS CLINIQUES
DR Mounia MALOU
Cardiologue
malou@icpc.fr
Institut Cœur Paris Centre
CAS 1
• Mme HS, âgée de 62 ans
• Fume 8 cigarettes/J depuis dix ans.
• Hypercholéstérolémie familiale sous
Atorvastatine 10 mg. Rare suivi du Bilan lipidique
• Consulte pour une douleur au niveau de
l’omoplate gauche et de l’épaule gauche depuis
la veille au soir . Elle aurait porté des sacs lourds
Que faites vous ?
• Vous l’envoyez voir un ostéopathe
• Vous lui demandez une prise de sang
• Vous l’envoyez aux urgences
• Vous lui prescrivez un antalgique
• Son médecin traitant lui prescrit une séance
chez l’osthéopathe
• L’osthéopathe nous l’adresse en consultation
de cardiologie en urgence
ECG à l’arrivée
Hospitalisation en USIC
• TA: 95/75mmHg aux deux bras, Fc=105bpm,
SAO2=92%
• Crépitant aux bases pulmonaires, tachycardie
sans bruit de galop.
• Légère TSJ
• Pouls périphériques présents et symétriques
• Grade un fond douloureux dans le dos
SCA ST + antérieur étandu vu à > H12
compliqué d’IVG Kilip 2
• USIC, scope
• Voie veineuse périphérique
• Bilan sanguin: coagulation, troponine, CPK,
transaminases, NFS, fct rénale, CRP, FG, GS, Nt
proBNP
• Morphine, O2, Diuritique
• Aspirine, brilique , héparine bolus, oesomeprazol
• Coronarographie
Evolution
Evolution
• Introduction du bisoprolol, ramipril
• Faible dose de furosémide
• Echographie cardiaque: FEVG=35%,
hypokinésie antéro -septo-apicale, légère
élévation des pressions de remplissage du VG
• Amélioration clinique
• Sortie à J5
• Arrêt du tabac, réadaptation CV, LDLc<1g/L
Kardegic 75 mg A vie
Inhibiteur Récepteur P2Y12 12 mois (sauf haut risque hémorragique)
β-bloquant Systématique sauf contre indication
IEC / ARA 2 Systématique si altération fonction VG
A discuter chez autres patients
Eplerenone / Aldostérone Si insuffisance cardiaque et FEVG ≤ 40%
Check list Statine Objectif LDL chol < 0,7 gr/l (1,8 mmoles/l)ou une
à la sortie
baisse de 50% du LDc
Trinitrine Flacon Natispray® ou Natispray faible®
IPP (éviter Omeprazole) Si ATCD hémorragie digestive, ulcère, plusieurs
FdR: Age 65 ans, infection H.pylori, AVK, AINS
Prévention Discuter programme de réadaptation CV
4 mois plus tard
• Consulte pour malaise et dyspnée de repos
• Examen: Patiente orthopnéique, TA
75/55mmHg Pouls filant SaO2=87%
• Polypnéique, Râles crépitants diffus aux deux
champs pulmonaire, marbrures des genoux
CAT
• TV compliquée d’un EDC cardiogénique
• SCOPE
• Voie veineuse périphérique
• CEE sous anesthésie ( patiente consciente)
• ETT: FEVG=35%, séquelle de nécrose Ant
anévrysme ASA.
• Coronarographie: pas de resténose intra stent
de l’IVAI
ECG après cardioversion
 DAI Prévention primo-secondaire: CMI
dysfonction VG sévère TV mal tolérée
Intérêt d’une revascularisation coronaire précoce => Délai

Différents délais dans l’IDM et les délais
d’intervention
Recommandation ESC 2012

Si délai < H12
Intérêt de la revascularisation précoce
TIME IS MUSCLE
• Sensibilisation du grand public sur les
symptômes en rapport avec un IDM ( rôle des
autorités, éducation nationale, campagnes de
sensibilisation sur les FRCV, prise PA et
dépistage de la HTA …)
• Rôle du médecin généraliste (cabinet,
dispensaire, aux urgences)
CAS CLINIQUE 2
• Mr FR ,62 ans est hospitalisé pour douleur thoracique à 23h30.
• ATCD :
- cataracte bilatérale en 1997
- insuffisance rénale modérée sur néphroangiosclérose

• FRCV :
- HTA depuis 35 ans, mal équilibrée sous trithérapie anti
hypertensive, il a arrêté tout traitement depuis 3 ans
- Tabagisme à 40 PA
- Dyslipidémie non traitée
• Ce jour vers 22 heures,survenue d’une
violente douleur thoracique retrosternale
irradiant entre les omoplates et vers le bras
gauche. Pas de dyspnée associée.
• Clinique :
• TA 187/110 mmHg bras gauche .pouls
114bpm. Glasgow=15.
• Bruits du cœur réguliers, souffle 2/6 au foyer
aortique, auscultation pulmonaire normale.
• Examen neuro normal.
Votre diagnostic et votre CAT :
- examens complémentaires?
- traitement?
Classification de la dissection aortique
Contrôle
tensionnel parfait,
CI des AC et de la
fibrinolyse
Dgc: Dissection Aortique type A1 avec extension à l’ostium de

la coronaire droite et IA par prolapsus
Patient opéré en urgence: remplacement de l’aorte
ascendante Et de la valve aortique par prothèse mécanique
sous CEC
Devant toute douleur thoracique
• Interrogatoire précis, description sémiologique
de la douleur: mode d’installation, intensité,
irradiation, début, contexte ( grippe..).
• Examen précis et répété: TA aux deux bras,
recherche et auscultation de tous les pouls
périphériques +++ ACP
• Contre-indication de la fibrinolyse ou des
anticoagulants.
• Ne pas perdre du temps,
• Alerter le cardiologue de garde dès réception du
patient douloureux
• Ne pas multiplier les examens complémentaires
si l’examen est normal, avec un ECG évocateur de
SCA.
• Ne pas attendre les marqueurs enzymatiques
sauf dans certaines situations: ECG électro
entrainé, douleur typique de SCA
PIÈGES À ÉVITER
ONDE Q
Cardiomyopathie hypertrophique
BBGC pré éxistant
• Critères de Sgarbossa
– Elevation ST ≥1mm dans n’importe quel
derivation avec concordance du QRS
– Depression de segment ST ≥1mm dans V1, V2 ou
V3 avec concordance du QRS
– Elevation ST ≥5mm dans n’importe quel
derivation avec un QRS discordant
– Elevation ST aVR  occlusion tronc commun
artère coronaire gauche
SEGMENT ST
Syndrome de BRUGADA
• Maladie autosomique dominante caractérisée
par une mutation du canal sodique cardiaque
(gène SCN5A)
• perte de fonction du canal sodique cardiaque
• 60 mutations connues
Syndrome de BRUGADA
• Un sus décalage de ST de 2mm dans les
dérivations précordiales droites (V1-V2)
• Associé à une augmentation du risque de mort
subite cardiaque
• Par TV polymorphes ou FV
• Sans myocardiopathie sous-jacente
HYPERKALIEMIE
MYOCARDITE
IMPREGNATION DIGITALIQUE
ECG et PM
• Toujours:
- contexte clinique ( symptomatologie douloureuse à
décrire précisément, ATCD, les FRCV, évolution…)
- marqueurs de nécrose myocardique: Troponine I, T, HS,
CPK, SGOT, SGPT, Myoglobine ne devant jamais retarder le
dgc d IDM
- le reste de la biologie: CRP, Kmie…
- Echographie cardiaque
- => Coronarographie peut être indiquée d’emblée

merci

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Intérêt d’une revascularisation coronaire précoce => Délai

Recommandation ESC 2012

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