Proctologie Pratique

EPU-H
Proctologie pratique
1 & 8 Mars 2005
Expert: Dr François SEVENET
Formateur: Dr Eric ROUSSEL
SOMMAIRE
Pour le lecteur pressé ......................................................... Page 2
Examen proctologique ......................................................... Page 3 à 5
Rappels sur continence et défécation. Page 6 à 7
Cas clinique n°1 ...................................................................... Page 8 à 16
Cas clinique n°2 ..................................................................... Page 17 à 22
Cas clinique n°3. .................................................................... Page 23 à 33
Cas clinique n°4 ..................................................................... Page 34 à 38
Pré test corrigé .................................................................... Page 39

EPU-H Proctologie pratique
Pour le lecteur pressé
La thrombose hémorroïdaire externe

oedémateuse relève d’un traitement médical
Les veinotoniques au long cours en cas de

pathologie hémorroïdaire: BOF!
Les suppurations anales relèvent de la

chirurgie
Une fissure non commissurale est suspecte
En cas de fissure, c’est la contracture du

sphincter interne qui fait mal!
Dans vos indications thérapeutiques, pensez

au sphincter anal!
Déconseillez, en cas de constipation, les

efforts de poussée répétés
En cas de prurit anal, supprimez toutes les

auto-médications
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Expert(: Dr François SEVENET Formateur(: Dr Eric ROUSSEL
L’EXAMEN CLINIQUE EN PROCTOLOGIE
1) Interrogatoire
Il est particulièrement important en proctologie(: si il est bien conduit, il

fournit souvent d’emblée les clefs du diagnostic. Il permet de préciser les
différents symptômes rencontrés(:
a) les rectorragies, motif le plus fréquent de la consultation (43%). On

apprécie l’ancienneté des rectorragies, leur fréquence, leur rapport avec la selle
et son abondance. On recherchera les signes d’accompagnements et notamment
les éléments d’un syndrome rectal, des émissions purulentes ou glaireuses, des
proctalgies(; on recherchera la notion de prise de température rectale, la notion
de facteur favorisant notamment les traitements anti-coagulants ou anti-
agrégants. En cas de lésion marginale, il s’agit d’un saignement minime mais
tachant les vêtements(; lorsque le sang éclabousse la cuvette, il est plutôt
d’origine hémorroïdaire. Il est plutôt d’origine fissuraire s’il existe une petite
traînée de sang sur la selle ou le papier.
b) la douleur (56% des motifs de consultation)(: la douleur peut être

déclenchée par la selle(: c’est la sphincterralgie qui traduit la contracture de
l’appareil sphinctérien et souvent, il s’agit d’une fissure. La douleur peut-être
permanente indépendante de la selle(: thrombose hémorroïdaire, abcès, cancer
canalaire. La douleur peut être modifiée par la position(: une douleur à type de
brûlures, exacerbée par la position assise et calmée par la position debout ou la
marche évoque un syndrome du canal d’Alcock. Parfois, l’horaire de la douleur
oriente vers le diagnostic(: réveil nocturne(: proctalgies fugaces.
c) le prurit,(motif de consultation dans 15% des cas, 50% des prurits

sont essentiels(; on recherchera une cause générale, une cause dermatologique,
une cause proctologique.
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d) les écoulements, il peut s’agir simplement d’une impression

d’humidité anale en rapport avec un prolapsus hémorroïdaire ou une dermite péri-
anale suintante(; il peut être purulent(: à distance de l’ano-rectum(: sinus pinoïdal,
maladie de Verneuil(; au niveau de l’anus, fistule ou fissure infectée(; sus-anal(:
maladie de Crohn ou RCH.
e) les formations tumorales(: perception d’une excroissance anormale

par le patient au niveau de l’anus(: thrombose hémorroïdaire, papillome, abcès,
tumeur bénigne de la peau, cancer anal.
f) manifestations liées à la défécation:
apparition d’une boule lors de l’exonération(: procidence

hémorroïdaire, papille hypertrophiée prolabée, prolapsus rectal.
sensation de vidange incomplète nécessitant manœuvres(:

rectocèle, périnée descendant.
Trouble de la continence(: on fait préciser le caractère

permanent ou intermittent du trouble, la nature de la continence (gaz,
selle liquide ou solide), la nécessité du port d’une garniture et le
retentissement sur la qualité de vie(; la recherche d’antécédents médicaux
notamment neurologiques, chirurgicaux proctologiques ou obstétricaux est
capitale.
II) L’examen clinique
Théoriquement la position idéale de l’examen proctologique est la position

génu-jugale mais celle-ci est inconfortable et gênante pour le patient(: on
préférera le décubitus latéral gauche.
a) inspection(: bon éclairage(; on écarte bien les fesses, les plis radiés de
l’anus(; on peut demander au patient de pousser,
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b) le toucher, trois temps(: externe, anal et rectal. On utilise un gel

lubrifiant hydro-soluble(: on commence par la palpation de la région péri-anale à
la recherche d’une induration, d’un écoulement déclenché par la pression(; dans
un second temps, on réalise un toucher anal qui apprécie la tonicité de l’appareil
sphinctérien, l’intégrité de la ligne des cryptes, la perception d’une induration qui
pourrait témoigner de la présence d’une cryptite, point de départ des
suppurations anales. Enfin, on réalise le toucher rectal et on explore les
différentes faces à la recherche d’une lésion pariétale ou intra murale.
c) anuscopie(: elle devrait être pratiquée par tous les praticiens et n’est
contre-indiquée qu’en cas de contracture douloureuse. On examine le bas rectum,
et lors du retrait la zone hémorroïdaire interne, la ligne pectinée puis le canal
anal sous pectinéal. On peut demander au patient de pousser pour rechercher un
prolapsus hémorroïdaire intermittent.
d) rectoscopie
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RAPPELS SUR LA PHYSIOLOGIE DE LA

CONTINENCE ET LA DEFECATION
I) Les facteurs de la continence
a) le côlon(: le côlon droit assure le brassage des résidus de

plusieurs repas, le transverse et le côlon gauche ont des contractions
segmentaires qui ralentissent le transit. Une à trois fois par jour, surtout en
post-prandial, un mouvement de masse du côlon se produit qui aboutit au
remplissage du rectum par les matières.
b) le rectum(: il s’agit d’un réservoir au dessus du canal anal. Le

plus souvent, il est vide. L’arrivée des matières fécales provoque une
augmentation de la pression et de la tension de la paroi rectale(; les tensio-
récepteurs sont responsables de la sensation de remplissage, la paroi rectale a
des propriétés visco-élastiques et ainsi le rectum va augmenter son volume en
maintenant sa tension pariétale à un niveau bas permettant ainsi de retenir les
matières sans augmentation significative de la pression intra-rectale. La relation
tension pariétale-volume n’est pas linéaire, elle exprime la compliance rectale.
c) Le canal anal: c’est une barrière de pression. Au repos une

grande partie de cette pression canalaire est liée au sphincter interne, muscle
lisse en continuité avec la couche circulaire interne du rectum. Il est en état
permanent de contraction maximale.
L’occlusion totale du canal anal est complétée par l’appareil

sphinctérien externe, muscle strié qui est en état de contraction tonique
permanente même pendant le sommeil. Lors d’une contraction volontaire, le
sphincter externe est capable de doubler la pression intra-canalaire pendant
environ une minute. Il faut ajouter à cela le rôle de l’angulation ano-rectale liée
au tonus du muscle pubo-rectal permettant à la paroi antérieure du rectum de
s’appuyer sur sa paroi postérieure. La sensibilité du canal anal joue également un
rôle important dans la continence(: la muqueuse est riche en terminaison
nerveuse sensitive permettant l’analyse fine et discriminante du contenu rectal(:
gaz, liquide, solide. Ces informations sensitives empruntent le nerf pudendal et
sont indispensables à la mise en jeu des réflexes sphinctériens.
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d) les réflexes recto-anaux(: le réflexe recto-anal inhibiteur(:

RRAI. L’arrivée des matières provoque une relaxation du sphincter interne.
L’amplitude et la durée de la relaxation sont proportionnelles au volume
distendeur. Ce réflexe met en jeu des phénomènes intra-muraux et des
médiateurs non adrénergiques non cholinergiques. Ce réflexe permet le contact
des matières rectales avec la partie haute du canal anal siège de la sensibilité
discriminative. Le reflexe recto-anal contracteur(: l’arrivée des matières
provoque une contraction du sphincter externe à la partie basse du canal anal(:
ce reflexe est acquis lors de l’apprentissage de la propreté et disparaît pendant
le sommeil. Il est largement sous contrôle volontaire.
II) Les mécanismes de la défécation
Au moment du remplissage rectal apparaît une sensation de besoin dès un

volume de 50cc. Ce besoin devient difficilement supportable au delà de 300cc.
L’augmentation de la pression rectale induit un réflexe recto-anal inhibiteur(:
parallèlement l’angle ano-rectal s’ouvre de par le relâchement du pubo-rectal.
L’inversion du gradient de pression entre le rectum et l’anus permet l’évacuation
des matières du rectum et du sigmoïde(; le passage des selles par l’anus stimule
le réflexe ano-colique et entraîne une vidange du côlon gauche. Théoriquement,
l’évacuation du rectum est quasi totale ou au moins supérieur à 80% de son
contenu. A la fin de la défécation, le sphincter externe se contracte et retrouve
son tonus de repos de même que le sphincter interne rétablissant ainsi le
gradient de pression.
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Cas clinique 1
Mme BOBO a accouché il y a une semaine, elle vous consulte pour une
tuméfaction très douloureuse de l’anus, elle n’a pas de fièvre(; il n’existe pas de
constipation ni de rectorragie.
Vous l’examinez (Photo 1, 2, 3)
Votre diagnostic?
Quelles sont les causes favorisantes?
Quels sont les diagnostics différentiels?
Quelles sont vos propositions thérapeutiques?
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CORRIGE DU CAS CLINIQUE N°1
A) Votre diagnostic
Photo 1(: Thrombose hémorroïdaire externe de petite taille(: l’évolution

spontanée de cette petite thrombose se fait vers la nécrose et l’énucléation
spontanée ou une résorption qui aboutira à un aspect séquellaire, la marisque.
Photo 2(: poly-thromboses hémorroïdaires externes.
Photo 3 : thrombose hémorroïdaire externe oedémateuse, importante.
Les signes cliniques de la pathologie hémorroïdaire sont:
I) La douleur hémorroïdaire:
- Il peut s’agir soit d’une simple crise fluctionnaire(: gêne anale,

brûlure, prurit…
- Il peut s’agir d’une douleur vive en rapport avec une thrombose .
La thrombose hémorroïdaire peut être aussi interne(: soit thrombose

endo-canalaire responsable d’une vive proctalgie(: on ne note rien à
l’inspection anale mais le toucher perçoit une tuméfaction endo-canalaire très
sensible(; le diagnostic est confirmé par l’anuscopie. Il peut s’agir d’une
thrombose interne prolabée (étranglement hémorroïdaire photo 4)(: vives
douleurs, importante réaction oedémateuse locale.
II) Rectorragies:
Classiquement, il s’agit de rectorragies sur le papier, sur les selles, dans la

cuvette des toilettes.
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III) Prolapsus hémorroïdaire:
Il s’agit de l’extériorisation spontanée ou à la poussée de paquets

hémorroïdaires(: les signes cliniques sont des douleurs, un suintement séro-
sanglant, un prurit anal. Trois stades sont à noter(:
*Stade 1(: prolapsus à la poussée réductible spontanément,

*Stade 2(: prolapsus que l’on réduit manuellement,
*Stade 3(: prolapsus irréductible.
Le prolapsus hémorroïdaire (photo 5) doit être différencié du prolapsus

rectal (photo 6) : dans le premier cas, il existe des sillons radiés(; dans le
second cas, il s’agit d’un prolapsus circulaire.
B) Etiopathogénie de la maladie hémorroïdaire:
Trois principaux facteurs sont responsables de la pathologie

hémorroïdaire(:
Les troubles du transit(: soit la constipation dans le cadre

d’efforts de poussée ou à l’inverse des épisodes répétés de diarrhée
responsables d’irritations locales,
Les périodes de la vie génitale(: la période pré-menstruelle(; la

grossesse et l’accouchement,
Les irritations locales(: abus de suppositoires antalgiques, sports

de selle.
C) Séquelles hémorroïdaires:
Deux aspects cliniques sont à bien connaître(:
la marisque (photo 7) : repli cutané, flasque ayant contenu une

thrombose(;
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le fibrome hémorroïdaire (photo 8) ou polype fibreux-

hémorroïdaire parfois géant. Ces anomalies sont totalement
asymptomatiques et surtout responsables de problèmes d’hygiène locale et
de problèmes d’ordre mécanique.
D) Stade des hémorroïdes(:
Stade 0(: anite rouge
Stade 1(: hémorroïde non procidente et responsable d’hémorragies
Stade 2(: prolapsus réductible spontanément c’est le stade 1 du

prolapsus
Stade 3(: prolapsus réductible manuellement c’est le stade 2 du

prolapsus
Stade 4(: prolapsus irréductible c’est le stade 3 du prolapsus.
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LES PRINCIPES DU TRAITEMENT
1) Traitement médical
La diététique: a-t-elle un intérêt(: il n’est absolument pas certain que

l’arrêt de boissons alcoolisées, l’arrêt de plats épicés puissent apporter un
effet bénéfique à titre préventif ou curatif sur une pathologie
hémorroïdaire.
Hygiène locale(: en cas de pathologie hémorroïdaire, faire des toilettes

locales au savon de Marseille, tamponner au coton, faire des bains de siège…
Régularisation du transit intestinal(: traiter une constipation et

interdire les efforts de poussée(; traiter une diarrhée.
Hygiène générale(?
Phlébotoniques: en crise, il sont utiles à forte dose mais en entretien

leur intérêt est tout fait discutable.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens(: utiles en cas de poussée

thrombotique et notamment en cas de thrombose hémorroïdaire externe
oedémateuse.
Traitement anti-oedémateux(: extranase*(: très utile en cas de

thrombose hémorroïdaire externe oedémateuse.
Topiques: il faut savoir ce que l’on prescrit et notamment savoir si les

suppositoires ou les crèmes contiennent des anesthésiques, des corticoïdes
(cf tableau).
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II) Traitement instrumental:
La sclérose hémorroïdaire (KINUREA*): les indications sont les

rectorragies, la congestion hémorroïdaire et les procidences au début(: la
technique est douloureuse.
La photo-coagulation infra-rouge(: les indications sont les mêmes et la

technique est bien supportée.
La ligature élastique(: les indications sont le prolapsus localisé(: la

technique est douloureuse. Les complications ne sont pas rares d’ordre
infectieux et hémorragique.
III) Traitement chirurgical:
Enucléation d’un thrombus(: on peut inciser une thrombose

hémorroïdaire externe mais souvent le traitement médical suffit(; on ne tente
jamais une énucléation en cas de thrombose hémorroïdaire externe oedémateuse
dont le traitement est exclusivement médical. Les poly-thromboses
hémorroïdaires externes relèvent souvent de la chirurgie. Si on pratique
l’incision d’un petit thrombus hémorroïdaire externe, on pratique dans un premier
temps, l’injection de quelques gouttes de xylocaïne dans la thrombose puis on
incise dans les plis radiés de l’anus(: ceci entraîne l’accouchement du thrombus.
On termine l’énucléation à la curette.
Hémorroïdectomie(: 10% des indications thérapeutiques.

L’hémorroïdectomie est réservée aux échecs du traitement médical ou
instrumental, au prolapsus permanent, aux poly-thromboses, en cas d’anémie.
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MESSAGES
Le prolapsus hémorrroïdaire étranglé
est souvent une urgence chirurgicale.
On refroidit une thrombose
hémorroïdaire oedémateuse
Veinotoniques en aigu OUI(!
Veinotoniques en chronique NON(!
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CAS CLINIQUE 2
Mme DJEMAL vous consulte pour de vives proctalgies survenues en décours
d’une période de constipation, des rectorragies sur le papier(; les veinotoniques ne la
soulagent pas.
A l’examen vous notez: (Photo 9, 10)
Quel est votre diagnostic et sur quels signes cliniques typiques?
Quelles sont les causes favorisantes?
Quel est le principal diagnostic différentiel?
Quelles sont vos propositions thérapeutiques?
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CORRIGE CAS CLINIQUE N°2
1) Quel est votre diagnostic?
Photo 9: fissure commissurale postérieure
Photo 10(: fissure commissurale postérieure surinfectée avec «(marisque(» sentinelle
La fissure anale correspond à une ulcération épithélioide de l’anus(: ses causes

sont d’ordre mécanique (faiblesse musculaire au niveau des régions commissurales) ou
d’ordre ischémique (défaut de vascularisation dans ces topographies). Le siège est le
plus souvent commissural(: postérieur dans 85% des cas(; la topographie
commissurale antérieure est fréquente chez la femme. Toutes les fissures de siège
non commissural peuvent être considérées comme suspectes.
La fissure est responsable d’une hypertonie du sphincter interne(: elle entraîne

une contracture au toucher rectal(: c’est la contracture qui fait mal et non la fissure.
La douleur du fissure anale est typique(: en effet, le syndrome fissuraire comporte
une douleur vive au passage de la selle puis une accalmie et enfin une reprise
douloureuse vive.
2) Causes des fissures anales:
La constipation(: émission de selles dures responsable d’efforts de poussée(;

lorsque la fissure est installée, la patiente a peur d’aller à la selle de par la survenue
des douleurs(: majoration de la constipation et installation d’un cercle vicieux.
Le post-partum.
Types de fissure:
Il existe trois types de fissure(:
Fissure aiguë(: la douleur est intense et la contracture sphinctérienne

très importante. Il est inutile voire dangereux de tenter de lever cette contracture
par le toucher rectal.
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Fissures chroniques(: elles ont au moins 8 semaines. Le syndrome

douloureux est moins vif(; la contracture est moins importante et cette fissure
s’accompagne souvent d’une papille hypertrophiée.
Fissure surinfectée(: association d’une fissure et d’une suppuration(: il

peut s’agir d’une évolution spontanée ou d’une évolution favorisée par une injection
sous fissuraire.
3) Diagnostics différentiels
Le principal diagnostic différentiel est le cancer de l’anus (photo 11) à forme

fissuraire(: le siège est habituellement non commissural. Devant toute fissure anale,
il faut palper les creux inguinaux à la recherche d’adénopathies. Les autres
diagnostics différentiels sont les fissures au cours des maladies de Crohn, les
fissures des MST.
4) Traitement
A) médical:
- Traitement antalgique(: paracétamol, dextropropoxyphène…

- Myorelaxant(: Lumirelax*
- Traitement d’une constipation de transit ou traitement d’une
constipation par dyschésie ano-rectale
- Bains chauds
- Topiques (cf tableau)
- Pommade «(cicatrisante(»(: MADECASSOL*, BEPANTHENE*
- Pommade glycéride trinitrate à 0,2%, durant 4 à 8 semaines(: résultat
symptomatique satisfaisant car lève la contracture sphinctérienne. Effet indésirable
majeur(: les céphalées.
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- Application locale d’inhibiteurs calciques.
B) traitement instrumental:
- Injections de BOTOX et part et d’autre de la fissure dans le sphincter

interne.
- Injections de xylocaïne en arrière de la fissure et en éventail dans le
sphincter et de Kinuréa en sous fissuraire(: cette thérapeutique est réservée aux
fissures aiguës(; elle réalise une véritable sphinctérotomie chimique. La complication
majeure est la surinfection et donc la survenue d’un abcès.
C) traitement chirurgical:
Fissurectomie (avec ou sans anoplastie muqueuse) et/ou léiomyotomie

(sphinctérotomie). Les indications du traitement chirurgical sont les fissures
résistantes au traitement médical ou instrumental, les fissures récidivantes, les
fissures surinfectées et bien sûr en cas de doute diagnostic.
ATTENTION TOUT ACTE CHIRURGICAL RISQUE
DE LESER LE SPHINCTER
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MESSAGES
Dans tous les cas déconseiller au
patient d’exercer des efforts de poussée en
cas de constipation.
En cas de fissure anale, palper les creux
inguinaux.
Tout ce qui n’est pas commissural est
suspect(!
En cas d’indication chirurgicale, penser
à l’avenir du sphincter
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CAS CLINIQUE 3
Mme ELLADESFOUITES vous consulte pour un problème d’incontinence ancien
dont elle ne vous a jamais parlé.
Que recherchez-vous a l’interrogatoire?
Que recherchez-vous a l’examen clinique?
Quels sont les examens complémentaires utiles?*
Quels sont les moyens thérapeutiques?
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I) Incontinence fécale(:
Elle survient chez plus de 11% des patients de plus de 45 ans. Il s’agit d’un
véritable problème socio-économique. Il faut évaluer l’importance de
l’incontinence(: incontinence pour les gaz, incontinence pour les liquides,
incontinence pour les solides(; fréquence des épisodes(; nécessité de port de
protection. Les patients à risque sont(:
Les patients aux antécédents de chirurgie proctologique susceptible de

léser le sphincter.
Les antécédents répétés d’efforts de poussée dans des contextes de

constipation.
Les antécédents de chirurgie obstétricale.
Un processus malformatif (traitement d’une imperforation anale).
Les vieillards en institution(: rôle du fécalome responsable d’une fausse

diarrhée et d’une incontinence.
Pathologie neurologique.
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2) Cause des incontinences
Diarrhée(: en cas de diarrhée, il existe une perte des capacités de

stockage du côlon(: les selles arrivent rapidement dans le rectum et les appareils
sphinctériens sont éprouvés.
Le fécalome(: incontinence par regorgement.
Résection chirurgicale(: toutes les résections qui modifient les systèmes

de la continence(: protectomie, résection de la charnière rectosigmoïdienne.
Les rectites quelque soit leur origine(: diminution de la compliance rectale.
Les traumatismes du sphincter qu’ils soient post-opératoires ou

accidentels (empalement).
Le prolapsus rectal(: cette anomalie périnéale postérieure étire le

sphincter interne qui est moins compétent.
Les causes neurologiques(:
* centrale(: accident vasculaire cérébral.

* Périphérique(: syndrome de la queue de cheval, agénésie sacrée, spina-
bifida.
* Neuropathie pudendale (nerf honteux interne).
Une attention toute particulière doit être retenue en ce qui concerne
l’incontinence du post-partum. Elles ont deux origines(:
* une origine nerveuse par étirement du nerf honteux interne qui commande
le sphincter externe .
* une origine musculaire en cas de déchirure périnéale(: les lésions du

sphincter externe sont plus fréquentes que les lésions du sphincter interne. Les
manœuvres favorisantes sont les forceps, l’épisiotomie et de façon générale, un
travail long. Tout incontinence du post-partum est à explorer au delà de six
mois. Dans certains cas, mieux vaut utiliser une ventouse et surtout avoir
recours à une césarienne(: chez la primipare, il faut la retenir en cas
d’antécédents de chirurgie proctologique, de Crohn anal(; chez la secondipare , il
faut la retenir si le premier accouchement a été traumatique et a entraîné une
incontinence anale du post-partum, en cas de lésion sphinctérienne objectivée à
l’écho-endoscopie anale ou la manométrie ano-rectale.
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3) Examens complémentaires
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3) Examens complémentaires
A l’examen clinique, le toucher rectal peut apporter d’importants renseignements(:

évaluation du tonus sphinctérien et évaluation de la contraction volontaire. De même,
on peut demander à la patiente de pousser pour voir éventuellement apparaître un
prolapsus rectal.
La manométrie ano-rectale(:
* étudie le système résistif et le système capacitif
* évalue le tonus du sphincter externe et le tonus du sphincter interne,
la contraction volontaire mais aussi l’effort de poussée. On évalue la compliance
rectale en testant le seuil de perception de la distension et du besoin.
L’écho-endoscopie anale qui permet de rechercher des anomalies et

notamment une rupture du sphincter externe plus souvent que du sphincter interne.
Défécographie à la recherche d’anomalie périnéale.
4) Traitement
A) médical
- Diététique adaptée
- Traitement d’une diarrhée
- Traitement d’un fécalome(: avant tout traitement préventif en surveillant le
transit chez les personnes âgées alitées. Ne pas confondre diarrhée et fausse
diarrhée d’un fécalome(; en cas de fécalome constitué, fragmentation au doigt et
réalisation de lavements évacuateurs huileux administrés à faible pression.
- Assurer une vacuité rectale avant que la patiente n’aille à son travail…(: mise
en place d’un suppositoire à la GLYCERINE ou EDUCTYL adulte, réalisation d’un
micro-lavement.
- Utilisation de tampon intra-rectal(: CONVEEN OPTAL.
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- Rééducation périnéale par bio-feed-back(: rééducation de la contraction

volontaire, de l’effort de poussée, de la compliance(: cette technique de rééducation
peut être utilisée en cas de sphincter externe déficient ou lésé. La patiente doit
continuer à domicile cette rééducation.
B) chirurgical(:
* La sphinctérorraphie(: suturer une rupture sphinctérienne
* La myorraphie(: elle renforce un sphincter intact mais incompétent. Elle a

pour but de retendre l’appareil sphinctérien externe et le releveur de l’anus.
*Les néosphincters(: la graciloplastie électrostimulée. Elle consiste à prélever

un petit muscle de la cuisse pour entourer l’anus(; cette «(greffe(» est soumise à une
simulation électrique qui contracte le muscle(: si, par le biais d’une télécommande, on
arrête la stimulation, le sphincter se relâche.
* Le sphincter anal artificiel, trois éléments le compose(: une manchette péri-

anale reliée par une tubulure à une pompe, reliée par une tubulure à un réservoir
placé en para-vésical. La pompe est placée dans la grande lèvre ou le scrotum.
* Neuro-modulation sacrée (S3, S4)
* Colostomie(: mieux vaut une colostomie bien appareillée qu’un sphincter

béant(!
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MESSAGES
Attention au fécalome
Bien interroger(!
Dès l’examen, évaluer le sphincter
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CAS CLINIQUE 4
Mr Jean EMARDMEGRATTER vous consulte pour un prurit anal féroce(: il a tout
essayé(:
4 toilettes par jour au TAHITI douche, puis SEPTIVON*, crème corticoïde…
Vous l’examinez: votre diagnostic? (Photo 12, 13)
Quelles sont les grandes causes du prurit anal?
Vos propositions thérapeutiques?
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1) Votre diagnostic
Photo 12(: intertrigo du pli inter-fessier d’origine mycosique(
Photo 13(: eczéma aigu péri-anal d’origine candidosique
Le prurit anal affecte 1% de la population(: chez l’enfant avoir toujours le

réflexe de l’oxyurose.
En cas de lésions dermatologiques, il est parfois difficile de séparer les lésions
initiales, les lésions secondaires, suite au grattage(: en faveur de ces dernières, on
retiendra des excoriations, la notion de rectorragies sur le papier, la présence d’une
dermite érythémateuse, lichénifiée, eczématisée, la constatation de rhagades dans
les plis radiés de l’anus, un suintement.
2) Causes du prurit:
- Les causes générales(: le diabète, une hémopathie,
- les causes proctologiques.

Toutes les causes proctologiques peuvent être responsables d’un prurit anal.
- Les causes virales (MST)(: l’herpès anal (photo 14) à traiter par
ZELITREX*, GRAVIR* cp en cas de primo infection ou de terrain immunodéprimé, les
condylomes acuminés (photo 15)(: traitement par crème IMIQUIMOD, 3 fois par
semaine, la nuit moins de 4 mois de traitement.
- Les dermo-épidermites et principalement l’eczéma
* Les causes loco-régionales(: leucorrhée, hypersudation, macération

chez les obèses, infection bactérienne… Se souvenir qu’un colostomisé n’a pas de
prurit anal.
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* Les causes allergiques(: allergie de contact(: au savon, au papier

toilette, aux topiques, aux vêtements, sièges de voiture… Les lésions sont très
rouges et peuvent s’accompagner d’une anite tout aussi congestive.
* Les causes mycosiques(: présence d’un érythème péri-anal vernissé,

bien limité avec une collerette desquamative, s’accompagnant souvent d’un intertrigo
du pli interfessier. On recherche toujours une autre localisation et un facteur
favorisant telle une antibiothérapie récente, l’application de corticoïdes…
3) Traitement:
- Traitement d’une cause locale proctologique, d’une allergie(: une allergie

ne se traite pas par des corticoïdes locaux mais par la suppression de l’allergène.
- Arrêter tout(!
- Toilette(: pas plus de deux toilettes locales par jour avec un savon surgras ou
neutre si la peau est sèche, un savon acide si la peau est grasse, une huile d’amande
douce ou un savon de Marseille, si la peau est fragile(; jamais de savon agressif,
bactéricide(; pas de papier hygiénique de couleur ou sent bon.
- Essuyage doux au coton(: il faut que la zone soit propre et sèche.
- Le traitement de l’eczéma:
* en cas d’eczéma aigu(: bain de permanganate de potassium à 0,25g

pour 5 litres d’eau pendant 15 à 50 mm, par la suite application d’un colorant type
solution de Millian, éosine à 2%, fluorécéine à 2%. Si les colorants sont mal tolérés(:
utilisation d’hexomédine, de solution aqueuse au nitrate d’argent à 0,5%(: pas de
dakin car son alcalinité favorise le développement du pyocyanique(; pas d’antibiotique.
* Subaigu(: on maintient les colorants et on applique des crèmes type

COLD CREAM(, ALOPLASTINE, DALIBOUR.
* Desquamatif(: on utilise des goudrons de bois icthyoderme*, des

goudrons de houille type carbo-dome*.
1 & 8 Mars 2005 36

* Lichénifié(: on peut avoir recours à l’application d’azote liquide, à des

infiltrations de corticoïdes, au trichloracétique.
- Traitement local de la mycose(: nystatine, amphotéricine, myconazole,

econazole. Généralement, les traitements locaux suffisent et on n’a pas besoin d’avoir
recours à des traitements per os.
- Solutions pour calmer et assécher(:

*solution Phytex mais contient de l’alcool
*solution de Sidi(: 25g d’acide borique, 5g de borate de soude, 2g de
chlorure de sodium et 1000g d’eau distillée.
- Prurit essentiel rebelle(: mesure psychologique(?
1 & 8 Mars 2005 37

MESSAGES
Chez l’enfant, penser aux oxyures
Chez l’adulte, avant tout la mycose
Arrêter toutes les auto-médications
locales
Attention aux maniaques de la propreté
1 & 8 Mars 2005 38

PRE-TEST
Vrai Faux
1) La THE oedémateuse est chirurgicale X

2) Les veinotoniques au long cours sont justifiés en
X
cas de pathologie hémorroïdaire
3) L’abcès anal doit être refroidi par antibiotiques X
4) Une fissure non commissurale est suspecte X

5) La douleur de la fissure est secondaire à
X
l’hypertonie sphinctérienne
6) L’incontinence anale est fréquente dans le post
X
partum
7) En cas d’incontinence, la défécographie est
X
l’examen de référence
8) Le prurit anal est souvent secondaire à un
X
défaut d’hygiène locale
9) Le prurit anal justifie des corticoïdes locaux X
1 & 8 Mars 2005 39


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EPU-H

Pour le lecteur pressé ......................................................... Page 2

Examen proctologique ......................................................... Page 3 à 5

Rappels sur continence et défécation. Page 6 à 7

Cas clinique n°1 ...................................................................... Page 8 à 16

Cas clinique n°2 ..................................................................... Page 17 à 22

Cas clinique n°3. .................................................................... Page 23 à 33

Cas clinique n°4 ..................................................................... Page 34 à 38

Pré test corrigé .................................................................... Page 39

Pour le lecteur pressé

La thrombose hémorroïdaire externe

Les veinotoniques au long cours en cas de

Les suppurations anales relèvent de la

Une fissure non commissurale est suspecte

En cas de fissure, c’est la contracture du

Dans vos indications thérapeutiques, pensez

Déconseillez, en cas de constipation, les

En cas de prurit anal, supprimez toutes les

1 & 8 Mars 2005 2

L’EXAMEN CLINIQUE EN PROCTOLOGIE

Il est particulièrement important en proctologie(: si il est bien conduit, il

a) les rectorragies, motif le plus fréquent de la consultation (43%). On

b) la douleur (56% des motifs de consultation)(: la douleur peut être

c) le prurit,(motif de consultation dans 15% des cas, 50% des prurits

1 & 8 Mars 2005 3

d) les écoulements, il peut s’agir simplement d’une impression

e) les formations tumorales(: perception d’une excroissance anormale

f) manifestations liées à la défécation :

apparition d’une boule lors de l’exonération(: procidence

sensation de vidange incomplète nécessitant manœuvres(:

Trouble de la continence(: on fait préciser le caractère

II) L’examen clinique

Théoriquement la position idéale de l’examen proctologique est la position

1 & 8 Mars 2005 4

b) le toucher, trois temps(: externe, anal et rectal. On utilise un gel

1 & 8 Mars 2005 5

RAPPELS SUR LA PHYSIOLOGIE DE LA

I) Les facteurs de la continence

a) le côlon(: le côlon droit assure le brassage des résidus de

b) le rectum(: il s’agit d’un réservoir au dessus du canal anal. Le

c) Le canal anal : c’est une barrière de pression. Au repos une

L’occlusion totale du canal anal est complétée par l’appareil

1 & 8 Mars 2005 6

d) les réflexes recto-anaux(: le réflexe recto-anal inhibiteur(:

II) Les mécanismes de la défécation

Au moment du remplissage rectal apparaît une sensation de besoin dès un

1 & 8 Mars 2005 7

Vous l’examinez (Photo 1, 2, 3)

Quelles sont les causes favorisantes ?

Quels sont les diagnostics différentiels ?

Quelles sont vos propositions thérapeutiques ?

1 & 8 Mars 2005 8

CORRIGE DU CAS CLINIQUE N°1

Photo 1(: Thrombose hémorroïdaire externe de petite taille(: l’évolution

Photo 2(: poly-thromboses hémorroïdaires externes.

Photo 3 : thrombose hémorroïdaire externe oedémateuse, importante.

Les signes cliniques de la pathologie hémorroïdaire sont :

- Il peut s’agir soit d’une simple crise fluctionnaire(: gêne anale,

La thrombose hémorroïdaire peut être aussi interne(: soit thrombose

f) manifestations liées à la défécation:

c) Le canal anal: c’est une barrière de pression. Au repos une

Quelles sont les causes favorisantes?

Quels sont les diagnostics différentiels?

Quelles sont vos propositions thérapeutiques?

Les signes cliniques de la pathologie hémorroïdaire sont:

III) Prolapsus hémorroïdaire:

B) Etiopathogénie de la maladie hémorroïdaire:

La diététique: a-t-elle un intérêt(: il n’est absolument pas certain que

Phlébotoniques: en crise, il sont utiles à forte dose mais en entretien

Topiques: il faut savoir ce que l’on prescrit et notamment savoir si les

II) Traitement instrumental:

La sclérose hémorroïdaire (KINUREA*): les indications sont les

III) Traitement chirurgical:

A l’examen vous notez: (Photo 9, 10)

Quel est votre diagnostic et sur quels signes cliniques typiques?

Quelles sont les causes favorisantes?

Quel est le principal diagnostic différentiel?

Quelles sont vos propositions thérapeutiques?

1) Quel est votre diagnostic?

Photo 9: fissure commissurale postérieure

2) Causes des fissures anales: