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Question 245
Hernies paritales de
lenfant et de ladulte
(hernies et ventrations)
Diagnostiquer une hernie inguinale de lenfant et de ladulte
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

LES HERNIES
La hernie est l'issue d'un diverticule pritonal (ou sac) pouvant contenir des viscres, au
travers d'un orifice naturel (ou point faible) de la paroi abdominale.
Toute hernie se dfinira donc par :
un sac
un orifice
un contenu

LES HERNIES DE L'AINE

La rgion de l'aine est le sige privilgi des hernies. Il existe en effet ce niveau une
zone de faiblesse paritale : l'orifice musculo-pectinal par lequel passe le pdicule
vasculaire du membre infrieur et le cordon chez l'homme, et le ligament rond chez la
femme. La station debout expose et largit cet orifice qui subit les effets de la pression
abdominale.

I - RAPPEL ANATOMIQUE
1 - classiquement :
L'tude de la rgion de l'aine comporte deux chapitres distincts
la rgion inguinale : au-dessus de l'arcade crurale (= ligament inguinal)
la rgion crurale : au dessous de l'arcade crurale.

Le ligament inguinal est tendu de l'pine iliaque antro-suprieure l'pine du pubis et

spare l'abdomen de la cuisse.
2 - en fait :
Il ne faut dcrire la rgion de l'aine qu'un seul orifice : "l'orifice musculo-pectinal". Cet
orifice est limit par un cadre osto-musculaire : le bord suprieur de la branche iliopubienne en bas, le bord infrieur des muscles oblique interne et transverse en haut, le
psoas en dehors, le bord externe du droit en dedans.
Cet orifice est spar en deux tages par l'enroulement des fibres infrieures du muscle
oblique externe correspondant ce qu'on appelle l'arcade crurale, (ligament inguinal) qui
en fait n'a pas d'existence propre.
L'orifice musculo-pectineal est ferm par le fascia transversalis (les hernies, par dfinition,
n'apparaissent que s'il y a rupture ou refoulement du fascia transversalis). Il s'agit du
feuillet profond de l'aponvrose du transverse et il s'insre en bas sur le ligament de
Cooper. Il met deux prolongements en forme de gaine :
au niveau de l'orifice profond du canal inguinal, le fascia transversalis met une
gaine qui entoure les lments du cordon spermatique (c'est la gaine fibreuse
commune).
au niveau de l'orifice profond du canal crural, le fascia transversalis met un
prolongement en forme de tromblon autour des vaisseaux et se prolonge par la
gaine vasculaire.
Il est muni de renforcements :
au bord externe du droit : le ligament de Henle
autour de l'artre pigastrique : le ligament de Hesselbach.
prs de son insertion pectinale : la bandelette ilio-pectine
autour de l'artre ombilicale.
L'tage suprieur, limit en haut par le tendon conjoint, en bas par "l'arcade crurale",
prsente 3 points faibles limits par les renforcements du fascia transversalis :
fossette inguinale externe ou orifice profond du canal inguinal : en dehors de
l'artre pigastrique et du ligament de Hesselbach, donnant passage au cordon
spermatique.
fossette inguinale moyenne : entre l'artre pigastrique et l'artre ombilicale.
fossette inguinale interne : entre l'artre ombilicale et ouraque.
L'tage infrieur prsente un point faible : l'anneau crural :
limit en dehors par la bandelette ilio-pectine et le psoas, en haut par l'"arcade
crurale", en bas par la branche iliopubienne double du ligament de Cooper, en
dedans par le ligament de Gimbernat.
Il contient le pdicule fmoral : veine en dedans de l'artre.

3 - Ce qui est important comprendre

L'existence d'un seul orifice : l'orifice musculo-pectinal, ferm par le fascia transversalis
avec ses renforcements et ses prolongements permet d'admettre une thorie uniciste des
hernies "de l'aine" : qu'elles soient inguinales ou crurales, elles rpondent toutes la
mme dfinition : la hernie est dfinie par le franchissement du plan du fascia
transversalis qui est distendu, repouss ou perfor.

II - PATHOGENIE
2 Types de hernies
A - les hernies congnitales
Elles sont caractrises par la "persistance complte ou incomplte du canal pritonovaginal", alors que le fascia transversalis est de bonne qualit. Ce canal met en
communication le pritoine et la vaginale testiculaire chez l'embryon puis il s'obture,
laissant un vestige : le ligament de Cloquet. Chez l'enfant et l'adulte jeune, la hernie peut
tre associe des formations vestigiales telles que
kyste du cordon
kyste de l'pididyme
hydrocle vaginale.
Les hernies congnitales se rencontrent chez le nourrisson, l'enfant, l'adolescent (au
cours des premiers efforts physiques) et chez l'adulte jeune (hernie connue depuis
l'enfance ou jusqu'ici inapparente qui se rvle lors d'efforts sportifs).
B - hernie acquise : hernie de faiblesse
Elle est de la faiblesse musculaire et aponvrotique chez l'adulte et le vieillard. Elle est
plus frquente chez l'homme tant donn la prsence du cordon.
Elle apparat sous l'influence de diffrents facteurs :
a) ceux qui favorisent la faiblesse musculo-aponvrotique
ge
sdentarit
obsit
les grands amaigrissements
b) ceux qui favorisent l'hyperpression abdominale
insuffisance respiratoire (en particulier la bronchite chronique et la toux qui
l'accompagne)
constipation
dysurie de l'adnome prostatique

Certains efforts brutaux peuvent entraner l'apparition secondaire d'une hernie posant un
problme mdico-lgal (accident du travail ?).

III - CLINIQUE : Examen dune hernie de laine

A - Interrogatoire
1 - date et modalits d'apparition
rcente ou ancienne
progressive
brutale et douloureuse au cours d'un effort
l'occasion d'un amaigrissement
parfois il s'agit d'une rcidive
2 - troubles fonctionnels
simple gne, pesanteur, tiraillement
douleurs l'effort
obligation d'un bandage
troubles digestifs (surtout si hernie volumineuse)
retentissement sur l'activit physique et professionnelle
3 - conditions de vie
inactif, retrait, sdentaire
actif, sportif.
B - Examen local
Conduit de faon mthodique
debout puis en position couche
en faisant tousser le malade pour extrioriser la hernie
1 - Inspection
parfois on ne voit rien
parfois la tumfaction est vidente : on apprciera son volume et son caractre
impulsif la toux +++
chez le sujet maigre on peut dj apprcier le type anatomo-clinique de la
hernie.
tude de la peau en regard de la tumfaction
examen des bourses chez l'homme.

2 - Palpation
a) recherche des repres anatomiques de la rgion
ligne de MALGAIGNE : correspond la projection cutane de l"arcade crurale",
tendue de l'pine iliaque antro-suprieure l'pine du pubis (l'E.I.A.S. se
recherche en allant sa rencontre de dedans en dehors et de bas en haut, l'pine
du pubis de dehors en dedans et de haut en bas)
vaisseaux fmoraux : les battements de l'artre sont perus un peu en dehors
du milieu de l'arcade.
b) l'examen du canal inguinal
le doigt pntre, coiff par la peau du scrotum, dans l'orifice inguinal externe
aprs avoir repr l'pine du pubis et le cordon spermatique chez l'homme.
on recherche dans le canal une impulsion la toux.
le doigt pntre ensuite dans l'abdomen au travers de l'orifice profond ce qui
permet d'apprcier la tonicit du fascia transversalis et des muscles abdominaux.
c) examen de l'orifice crural
en recherchant une tumfaction impulsive sous l'arcade, en dedans des vaisseaux.

Lorsqu'elle

d) apprciation des caractres de la tumfaction

n'est pas complique, la hernie est rductible,

reproductible lors de la toux

+++

impulsive

et

e) apprciation du contenu herniaire

piploon
colon
grle
3 - Percussion
Peut renseigner sur le contenu des hernies les plus volumineuses
sonore : grle ou colon
mat : piploon
C - Examen rgional et gnral
tat de la peau
recherche attentive d'une autre hernie, en particulier de l'autre cot (les mmes
causes produisant les mmes effets).
fonction respiratoires : toux et expectoration
fonction hpatique : recherche d'une ascite +++ qui a pu rvler la hernie ou

aggraver une hernie dj connue.

fonction cardiaque.
psychisme

IV - FORMES CLINIQUES
A - Formes anatomiques (topographiques)
1 - Hernies inguinales
dveloppes dans le canal inguinal
au dessus de la ligne de MALGAIGNE
a) Hernies du cordon inguinal : obliques externes = indirectes
Elles suivent le trajet du cordon dans le canal inguinal, l'intrieur de la fibreuse
commune.
Elles reprsentent toutes les hernies congnitales (videmment) et une grande
partie des hernies acquises chez l'adulte.
elles se dveloppent vers les bourses chez l'homme, vers les grandes lvres
chez la femme.
selon l'importance du sac herniaire on dfinit
une pointe de hernie l'orifice profond
une hernie interstitielle
une hernie funiculaire
une bubonocle : apparait l'orifice inguinal superficiel
une hernie inguino-scrotale
b) Hernies directes
Trs frquentes, elles sont le type mme des hernies de faiblesse.
Elles sextriorisent en dedans des vaisseaux pigastriques infrieurs.
Elles peuvent tre volumineuses, large collet sessile, ou peu saillantes (en verre de
montre).
c) hernies obliques internes
Rares, ce sont des curiosits anatomiques, passent par la fossette inguinale interne (entre
artre ombilicale et ouraque).
Irrductibilit par adhrences intrasaculaires piploiques ou cause du volume des
viscres hernis.
2 - Hernies crurales = hernies fmorales

passent par l'orifice crural, gnralement en dedans des vaisseaux fmoraux.

plus frquentes chez la femme.
l'troit dans un anneau rigide, marqu en dedans par la saillie du ligament de
Gimbernat, elles se compliquent souvent d'tranglement
difficiles mettre en vidence, elles doivent tre recherches avec attention
sous un panicule adipeux souvent pais.
Elles atteignent rarement un volume important.
trs rarement des hernies crurales peuvent apparatre directement sous la
peau, au devant ou en dehors des vaisseaux : hernies pr-vasculaires.
3 - Formes associes
elles sont frquentes : association de diffrents types de hernie du mme cot
ou du cot oppos.
La "distension de l'aine du Berger" peut s'observer chez le grand vieillard. Elle
associe tous les types anatomiques de la hernie.
4 - Hernie propritonale
Rare, elle constitue un pige : le sac pritonal s'infiltre dans l'paisseur de la paroi (entre
oblique interne et transverse) sans parvenir en superficie : hernie dissimule.
B - Formes selon le contenu
Tous ces organes peuvent se rencontrer dans le sac, en particulier les organes de
voisinage, organes mobiles.
1 - habituellement
piploon : piploocles
grle : les plus frquentes
2 - colon
frquentes du cot gauche
peut donner lieu une forme particulire : hernie par glissement : le colon
descend avec son fascia d'accollement (fascia de Toldt gauche), on ne trouve
donc plus de sac ce niveau ce qui reprsente un risque pour le chirurgien.
on peut se trouver en prsence d'une volumineuse hernie inguinale gauche. le
lavement baryt permet d'en faire le diagnostic.
3 - vessie
presque toujours hernie directe trs large collet
peut donner lieu des troubles urinaires
l'urographie intra-veineuse peut montrer le diverticule vsical intra-herniaire.

4 - appendicite herniaire
forme rare qui rsulte de la position de l'appendice dont la pointe, ou la totalit, sont dans
le sac, ou d'un glissement du caecum et de l'appendice.
5 - hernie et ascite
La hernie se remplit en position debout et se vide en position couche.
B - Formes volutives
1 - hernie mconnue
douleurs la racine des cuisses sans tumfaction extriorise avant l'apparition
des signes douloureux et gnraux qui sont ceux d'une occlusion.
l'examen doit tre extrmement attentif : exploration du canal inguinal et de
l'orifice crural permettant de retrouver une impulsion la toux ou une petite masse
crurale.
2 - hernies " clipses"
Non retrouve lors de l'examen. Ne pas carter le diagnostic si le malade a constat une
tumfaction vidente en particulier lors des efforts ou la station debout prolonge.
3 - L'tranglement herniaire

+++

Implique une sanction chirurgicale immdiate. Il peut compliquer tous les types de
hernies, surtout
hernies grand sac et collet troit
hernies crurales
Il correspond la striction (tranglement) du contenu de la hernie au niveau du collet :
striction de l'anse et de son mso
striction du bord anti-msentrique de l'intestin "pincement latral"
piploocle : ncrose piplooique (- grave)
hernie en W
clinique : les signes locaux se modifient d'une faon caractristique qui ne prte
pas discussion. La hernie devient :
globuleuse et tendue
douloureuse
irrductible
non impulsive la toux
Ces signes imposent l'intervention d'urgence avant l'apparition des signes
abdominaux et gnraux qui sont ceux d'une occlusion par strangulation.
volution : l'tranglement herniaire (si l'intestin est intress) ralise une

occlusion mcanique par strangulation qui va voluer vers la ncrose et la

perforation viscrale. Celle-ci peut se faire :
dans le sac : phlegmon pyostercoral
dans la grande cavit pritonale : pritonite aigu gnralise.
le diagnostic et le traitement doivent intervenir avant ce stade.
N.B. : devant toute occlusion intestinale aigu, vrifier les orifices herniaires. (Cf. cours
occlusions intestinales)

4 - L'engouement herniaire
forme mineure d'tranglement
la hernie est irrductible ou partiellement rductible
elle est gnante sans tre douloureuse
il n'y a pas de signes abdominaux
l'intervention doit tre galement rapide
Ne pas confondre avec l'irrductibilit lies aux adhrences intra-sacculaires et
au volume des viscres hernis (perte du droit de domicile).
5 - Hernies et lsions associes
Y penser devant toute hernie ancienne jusque l bien supporte et qui devient gnante,
surtout chez les malades gs. Peut correspondre une hernie "symptme" rvlant une
lsion intra-abdominale (ascite, pritonite, noplasme viscral)

V - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1 - hernie inguinale
hydrocle : panchement sreux de la vaginale, non impulsif
varicocle : varice scrotale, tumfaction molle, dpressible, disparaissant en
position couche.
2 - hernie crurale
ganglion
crosse de la saphne interne
anvrysme fmoral

Devant toute tumfaction dure, douloureuse et irrductible de la racine de la cuisse, le

diagnostic doit tre celui de hernie crurale trangle et imposer une intervention
exploratrice.

VI - TRAITEMENT
le bandage herniaire est mauvais et doit tre proscrit (entrane des lsions
cutanes, favorise l'tranglement).
le traitement est chirurgical
1 - principe de traitement :
il est le mme pour toutes les hernies :
rsection du sac et fermeture du pritoine
fermeture de l'orifice herniaire
2 - mthodes
a) prparation pr-opratoire en particulier cutane
b) l'anesthsie :
peut tre gnrale, locorgionale (pridurale ou rachidienne) ou locale.
c) le sac :
dissection, rsection, fermeture du pritoine
d) l'orifice :
il peut tre trait :
par suture paritale utilisant les lments anatomiques en place. De nombreux
procds ont t dcrits. Les plus couramment utiliss
suture du tendon conjoint l'arcade + suture du fascia transversalis : en
un plan (opration de Bassini) ou en plusieurs plans (technique
canadienne du SHOULDICE)
suture du conjoint au ligament de Cooper (opration de MacVay)
par mise en place d'une prothse
cette prothse peut tre mise en place par voie inguinale directe ou par
voie mdiane sous pritonale (voie de Henry). Cette dernire voie

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permet de traiter les deux cots en mme temps. Les prothses peuvent
tre galement mises en place sous coelioscopie.
3 - Indications
suture paritale : si malade jeune et lments anatomiques encore solides.
prothse : si lments anatomiques affaiblis (trs frquents dans les hernies
acquises) ou si il s'agit d'une rcidive.
4 - cas particulier hernies trangles
traitement chirurgical d'urgence
tout dpend de la vitalit de l'intestin grle
si reprend un aspect normal aprs leve de l'tranglement : rintgration.
si intestin douteux ou ncros , rsection intestinale
jamais de prothse dans ces cas.
5 - rsultats
Hernies : affections frquentes : leur grand danger est l'tranglement dont le diagnostic et
le traitement ne souffrent aucun retard

!!!

L'utilisation des prothses a fait diminuer le pourcentage des rcidives (frquentes aprs
simple suture paritale) moins de 1 %.

HERNIE OMBILICALE
Hernie ombilicale de l'adulte
Physiopathologie :
hernie acquise par distension de l'orifice ombilical initialement ferm. C'est une hernie de
faiblesse qu'on rencontre surtout chez l'obse, le cirrhotique, le sujet du 3me age. Elle
tend devenir volumineuse et irrductible cause de son volume et d'adhrences intrasacculaires.
Chez le cirrhotique, elle s'accompagne et complique une ascite sous tension. la peau a
tendance s'amincir, s'excorier, puis se rompre.
Clinique :
une femme ge, obse, mauvais risque
une grosse hernie douloureuse
complications
irrductibilit

 tranglement
chez le cirrhotique, rupture de l'ombilic avec issue d'ascite en
abondance. le risque majeur est l'infection de l'ascite.

LES AUTRES HERNIES PLUS RARES

Hernie pigastrique
sur la ligne blanche mdiane sus ombilicale.

Hernie de Spiegel
sur la ligne blanche externe, au bord externe de la gaine des droits.

Hernies lombaires
(Triangle de J.L. PETIT, quadrilatre de GRYNFELTT)

Hernies obturatrices

Tous les points faibles de la paroi peuvent tre le sige d'une hernie.

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LES EVENTRATIONS

L'ventration est une lsion de la paroi abdominale, caractrise par l'interruption du plan
musculaire ou musculo-aponvrotique, survenant dans les suites prcoces ou tardives
d'une intervention chirurgicale. Elle respecte la continuit de la peau et du pritoine. La
consquence de la "perte de substance" paritale est une protrusion des viscres hors du
ventre, sous la peau, l'intrieur d'un sac pritonal.

I - GENERALITES
L'ventration survient chez l'opr sur une cicatrice de laparotomie. Il s'agit d'une
pathologie iatrogne, c'est dire induite par un geste thrapeutique, en l'occurence
chirurgical. La signification de l'ventration est mieux prcise par la terminologie anglosaxonne, qui la nomme "hernie incisionnelle".
Il faut diffrencier l'ventration des autres lsions paritales
a) Les hernies
Ce sont des lsions spontanes qui peuvent survenir au niveau de tous les points faibles
de la paroi abdominale : ombilic, orifice inguinal ou crural, canal sous-pubien (hernie
obturatrice).
b) Les diastasis
Il s'agit d'une lsion qui survient en gnral aprs plusieurs grossesses : la ligne blanche
est affaisse et distendue. Il se produit un cartement des muscles droits sur la ligne
mdiane, mais la continuit aponvrotique est respecte.
c) Les viscrations
Dans l'viscration, l'interruption paritale intresse toujours les muscles et le pritoine,
souvent la peau. C'est un accident post-opratoire brutal et prcoce, survenant par
exemple lors d'un effort de toux.

II - QUELQUES NOTIONS ANATOMO-CLINIQUES

A - La paroi abdominale normale
Seule la paroi antro-latrale de l'abdomen est concerne puisque c'est elle qui est
susceptible d'tre laparotomise. Rappelons en effet qu'en arrire la paroi ostomusculaire est constitue par le rachis et les masses musculaires pri-rachidiennes ; en

bas le grand et le petit bassin sont limits latralement par la structure solide de l'os
iliaque.
a) Les muscles
les droits de l'abdomen
Ce sont des muscles pairs contenus dans la gaine aponvrotique dont l'entrecroisement
aponvrotique sur la ligne mdiane forme la ligne blanche.
les muscles larges
Ce sont les muscles latraux. De la profondeur vers la superficie on distingue : transverse,
oblique interne, oblique externe. Leurs aponvroses se rejoignent sur la ligne mdiane
aprs avoir particip la constitution de la gaine du droit.
les points faibles
Ce sont l'ombilic, l'orifice inguinal, l'orifice interne du canal sous-pubien.
b) L'innervation
L'innervation de la paroi abdominale est assure par la terminaison des 6 derniers nerfs
intercostaux.
Si un nerf est sectionn au cours d'une laparotomie, les lsions du muscle secondaires
la dnervation reprsentent un facteur favorisant l'ventration.
c) La vascularisation
Elle est assure par l'artre pigastrique qui court dans la gaine du droit, o elle
s'anastomose avec l'artre thoracique interne. Ces anastomoses forment une voie
verticale antrieure recevant le systme transversal des inter-costales.
B - Les diffrents types de laparotomies dterminent le sige des ventrations.
a) Mdianes
sus-ombilicales (pour aborder l'estomac, la rate, la vsicule biliaire).
sous-ombilicales (en gyncologie et en chirurgie du bas appareil urinaire).
a cheval sur l'ombilic : laparotomie mdiane exploratrice (hmopritoine,
pritonite).
b) Latrales
trans-rectale : travers le muscle droit ("rectus" en latin)
para-rectale : au bord externe du droit.

c) Obliques
Mac Burney : oblique de la fosse iliaque droite pratique pour appendicectomie.

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oblique des flancs (rein, uretre, sympathectomie)

sous-costale (vsicule, rate, angle colique gauche). Ces incisions peuvent
intresser plusieurs pdicules nerveux.
d) Transversale
( tous les niveaux de l'abdomen)
e) Eventration sur orifice de trocart aprs coelioscopie

C - Les lments constitutifs de l'ventration

L'orifice de l'ventration, au travers de la paroi musculo- aponvrotique s'appelle le collet.
Le revtement cutan est intact, mais la peau peut tre distendue et boursoufl s'il s'agit
d'une ventration importante. Le sac pritonal contient les viscres (intestin grle et
colon) et leur mso, parfois l'piploon. Le plus souvent les viscres contractent des
adhrences soit au niveau du collet soit au fond du sac.

III - QUELQUES NOTIONS ETIOLOGIQUES

1 - L'infection
Dans 95 % des cas l'ventration est de une infection post-opratoire. La prsence de
germes entrane la cration d'abcs. Il y a "digestion" des lments de la paroi.
2 - L'ischmie
Elle survient quand les fils de suture paritale sont trop serrs. Il y a anoxie puis ncrose
paritale.
3 - Les traumatismes
un effort violent (effort de toux par exemple) dans les suites immdiates de
l'intervention peut entraner une rupture paritale.
il en est de mme en cas de reprise d'une activit trop prcoce, le plus souvent chez
les sujets jeunes.
4 - Le terrain
Certaines affections favorisent la survenue d'une ventration : malnutrition, diabte,
hypoprotidmie, ge avanc, obsit.

IV - PHYSIOPATHOLOGIE
A - La paroi :
1 - Le muscle
ne peut remplir son rle s'il n'a plus ses deux insertions fixes. Les muscles larges
prennent leur insertion mdiane au niveau de la ligne blanche. En cas d'ventration ce
point d'appui n'existe plus ; les muscles vont alors se rtracter puis dgnrer. Sur le plan
microscopique, ils sont le sige d'une transformation sclreuse ou d'une dgnrescence
adipeuse. Ces phnomnes sont responsables de la diminution de la capacit
abdominale.
2 -La peau
La vascularisation cutane est assure par les artres musculaires. Au sommet de
l'ventration la peau, le tissu cellulaire sous-cutan et le pritoine sont mal vasculariss
d'o des troubles trophiques et une ulcration.
3 - Le sac pritonal
Il peut tre
unique libre rgulier ; le contenu peut aller et venir sans obstacle : l'ventration
est rductible.
au contraire irrgulier, diverticulaire cloisonn par des adhrences : les viscres
sont alors "fixs" dans l'ventration, formant un vritable bouchon au niveau du
collet. L'ventration est irrductible.
B - Le retentissement gnral
1 - Maladie viscrale
La splanchnomgalie : les viscres se dilatent
2 - Maladie respiratoire
En pr-opratoire la dynamique des muscles respiratoires, et particulirement celle du
diaphragme, est altre du fait de la disparition de la rsistance qui s'oppose
normalement la course du diaphragme. Ainsi les "conditions mcaniques" ncessaires
une respiration efficace n'existent plus : tout porteur d'une ventration est un insuffisant
respiratoire patent ou latent.
Aprs l'intervention l'insuffisance respiratoire peut se dcompenser, la rintgration des
viscres restaure une pression abdominale normale, ou provoque une hyperpression : le
diaphragme est refoul vers le haut. Au rveil le sujet peut donc prsenter des signes
d'insuffisance respiratoire aigu. Pour viter cette complication, il est ncessaire
d'effectuer avant l'intervention un bilan respiratoire soigneux (mesure des gaz du sang et

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preuves fonctionnelles respiratoires), une kinsithrapie respiratoire efficace doit

rduquer le jeu diaphragmatique.

V - LA CLINIQUE
1 - L'interrogatoire doit faire prciser
la nature de l'intervention initiale, et en particulier si elle a t suivie d'une
infection paritale.
la date d'apparition et l'volutivit de l'ventration (s'agit-il d'une rcidive ?)
la gne fonctionnelle et le retentissement sur l'activit physique et
professionnelle.
L'existence de douleurs au niveau de l'ventration est le signe d'un accident
volutif : tranglement ou engouement. Dans certains cas l'apparition d'une
douleur peut reprsenter un "pige" diagnostic, lorsque cette douleur est en
rapport avec l'volution d'une lsion sous-jacente : l'ventration tait bien
supporte, puis elle devient douloureuse. Il peut s'agir d'une lsion viscrale que
la prsence de l'ventration ne doit pas faire mconnatre (appendicite, ascite
dbutante, cholcystite, pritonite, cancer viscral, etc...)
2 - L'examen physique
a) Inspection
La tumfaction est plus ou moins apparente selon le sujet. Elle est bien visible
chez un malade maigre. Par contre elle est peu apparente chez le sujet obse.
Elle peut mme tre invisible quand le pannicule adipeux est trs important.
L'tat de la peau est important noter : la peau est amincie, parfois ulcre, en
regard de l'ventration du fait de la mdiocrit de la vascularisation .
- Le comportement de l'ventration lors des mouvements respiratoires et la
mise en tension des muscles abdominaux (faire tousser le sujet) doit tre not. Du
fait de l'augmentation de la pression intra-abdominale il y a protrusion de
l'ventration par extriorisation du contenu : on dit que l'ventration est expansive
la toux. Ds que la pression redevient normale le contenu du sac rintgre
partiellement ou compltement l'abdomen : l'ventration est rductible.
On peut galement demander au sujet de s'assoir : l'effort effectu va crer une
mise en tension de la paroi :
si les droits sont compltement dficients : ils sont alors refouls vers
l'extrieur comme les battants d'une porte (sagittalisation).
si ils ont gard un certain tonus, ils ont alors tendance se rapprocher
sur la ligne mdiane.

b) La palpation
le contenu :
Il faut apprcier sa rductibilit, sa consistance, qui peut renseigner sur sa nature : les
viscres creux se rduisent avec des bruits hydro-ariques ; l'piploon a une consistance
grenue.
l'orifice :
Il faut dterminer les limites de l'orifice aprs rduction du contenu, en refoulant la peau et
le sac pritonal. Il est important de chiffrer les dimensions de l'orifice et de diffrencier
orifice apparent et orifice rel. Il faut en effet considrer que les ventrations "en chelle"
formes par la superposition de plusieurs orifice de petit diamtre correspondent en fait
une grande ventration car les ponts fibreux qui sparent le orifices individuels n'ont
aucune solidit.
c) La percussion
Elle peut galement renseigner sur le contenu : une sonorit voque la prsence d'un
organe creux. L'piploon est mat.
3 - L'examen gnral
Il s'attache faire le bilan de l'tat respiratoire et du terrain.
a) Bilan respiratoire
faire la part des altrations lies
l'ventration
l'obsit
une pathologie associe (bronchite, emphysme...)
dyspne d'effort
E.F.R., Gaz du sang.
b) Bilan du terrain
cardiovasculaire
hpatique
rnal
diabte

VI - FORMES CLINIQUES
A - Formes anatomiques
Elles seront dcrites en fonction de la localisation du collet et du volume de l'ventration.

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On distingue 3 types d'ventration :

mdiane
latrale
des confins
1 - Les ventrations mdianes
Elles peuvent tre sus, sous ou pri-ombilicales. On distingue trois degrs dans la
gravit :
a) Petite ventration
Elle survient le plus souvent chez le sujet jeune en cas de reprise d'activit trop prcoce
aprs une intervention.
Caractres :
bien localise
le collet mesure 5-6 cm, ce qui peut favoriser les accidents d'tranglement,
rductible
n'entrane pas de troubles respiratoires
Elle est peu frquente.
b) Grande ventration
Elle a environ 10 cm de collet. La tumfaction est irrgulire cause des adhrences et
du sac pritonal qui est multi- diverticulaire. Impulsive la toux, elle n'est parfois pas
totalement rductible du fait du "bouchon" form par les viscres.
c) Eventration norme
Les atteintes musculaires et respiratoires sont maximales. L'abdomen est fortement
rtract, les muscles sont trs atrophis. La rintgration des viscres est impossible :
"perte du droit de domicile". Elle survient en gnral chez le sujet g ou l'insuffisant
respiratoire chez lesquels une indication opratoire n'a pas t pose en raison du terrain.
2 - Les ventrations latrales
Elles prennent en gnral des proportions moins importantes car la laparotomie a t faite
dans le sens des fibres musculaires : il n'y a donc aucune tendance l'cartement des
berges. Elles surviennent sur des cicatrices d'appendicectomie et de sympathectomie.
3 - Les ventrations des confins
Elles sigent la limite du rebord chondro-costal ou du rebord osseux du bassin.
La dgnrescence des fibres musculaires priphriques est constante, ce qui entrane
un problme de rparation chirurgicale car il existe une vritable perte de substance de la
paroi abdominale.

B - Formes compliques
1 - L'tranglement
C'est la complication essentielle.
irrductible.

L'ventration

devient

douloureuse,

tendue,

Si le diagnostic n'est pas fait ce stade, l'volution se fait vers l'occlusion intestinale. Il
s'agit d'une occlusion par strangulation de l'intestin et de son mso, aboutissant la
ncrose, puis la perforation dans le sac (phlegmon pyo-stercoral qui peut se fistuliser
la peau) ou dans la grande cavit (pritonite).
2 - L'engouement
Forme mineure d'tranglement, survient essentiellement dans les grandes ventrations
sac multidiverticulaire. L'ventration est irrductible ou partiellement rductible. Elle n'est
pas douloureuse. Il n'y a pas de signes abdominaux. Ne pas confondre avec
l'irrductibilit lie aux adhrences intra-saculaires.
3 - Autres complications
a) Ulcration cutane :
responsable d'une infection locale qui posera des problmes au moment de la chirurgie
rparatrice qui doit tre la plus aseptique possible.
b) Rupture :
assez exceptionnelle, elle transforme l'ventration en viscration par interruption des
revtements cutans et pritonaux.

VII - TRAITEMENT
Dans certains cas des contentions externes (ceintures, gaines) peuvent tre utiles. Le
traitement de l'ventration est toutefois chirurgical.
A - Bilan pr-opratoire et prparation
le bilan respiratoire comportera un examen clinique, un examen du thorax, des
preuves fonctionnelles respiratoires et une gazomtrie sanguine.
la prparation portera sur
l'appareil respiratoire : arrt du tabac, kinsithrapie respiratoire,
administration de fluidifiant bronchique.
la prparation cutane
la ralisation ventuelle de pneumo-pritoines thrapeutiques
(insufflation d'air visant augmenter la capacit abdominale et librer

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les adhrences).
B - Les techniques
a) principes gnraux :
ces interventions doivent tre menes avec une grande aseptie. Elles comporteront une
libration du contenu de l'ventration (intestin, piploon), une rsection du sac et une
rparation paritale.
b) procds de rparation :
suture simple bord bord
plastie sans mise en place de matriel prothtique utilisant les structures
anatomiques de voisinage : suture en paletot, plastie utilisant le feuillet antrieur
de la gaine du droit, etc...
c) procds utilisant la mise en place d'un matriel prothtique
non rsorbable
rsorbable
prothses composites.
C - Les indications
Eventrations non compliques
Compte tenu de l'histoire naturelle de l'ventration, qui se fait vers l'augmentation de
volume et l'apparition de complications. Il faut intervenir chaque fois que le terrain le
permet. Parfois une prparation respiratoire et cutane permet d'intervenir chez un
malade considr jusqu'alors comme inoprable. A l'oppos certains malades seront
rcuss dfinitivement l'issue de cette prparation.
Les petites ventrations seront justiciables d'une suture ou d'une plastie. Les grandes
ventrations et les ventrations des confins seront traites, en l'absence de geste
septique associ, par la mise en place d'une prothse non rsorbable.
Eventrations trangles
Elles imposent une intervention d'urgence quelque soit le terrain et le risque opratoire. Le
caractre habituellement septique de ces interventions interdit l'utilisation de prothses
non rsorbables.