Cas clinique

• Patient âgé de 45 ans.

• Diabétique et goutte sous régime, hernie inguinale
droite opérée, éthylisme.
• HMA : 5 jours, apparition brutale de : fièvre, frissons,
anorexie, asthénie.
• Examen : T°38.5 C, TA: 13/6, pouls : 100 b/mn,
poids: 80 kg, taille : 1.60 m, placard inflammatoire et
circonférentiel de la jambe droite, ADP inguinale Dt,
IIO, FT.
Votre diagnostic ?
 Votre diagnostic ?
• Dermo-hypodermite non nécrosante

• Érysipèle du membre inférieur

 Terminologie
Anglo-saxons : Erysipèle <> Cellulite
«Cellulitis» 
Cellulite :
• Dermohypodermite plus profonde.
• Le terme de cellulite doit être abandonné :
– Source de confusion, inutile
– Terme anatomiquement impropre : le tissu
cellulaire sous-cutané n’existe pas.
Terminologie
 Practice Guidelines for the Diagnosis and
Management of Skin and Soft-Tissue
Infections

Cellulitis : Painful, erythematous infection of deep

skin with poorly demarcated borders.
Erysipelas : Fiery red, lesions raised above the
level of the surrounding skin, painful infection of
superficial skin with sharply demarcated borders.

Clinical Infectious Diseases 2005;41:1373-1406

 Terminologie
Conférence de consensus (SFD, SPILF 2000)
• Selon la nature de la structure anatomique atteinte
on distingue :

• DHB non nécrosante : érysipèle.

• DHBN : formes nécrosantes sans atteinte de
l’aponévrose.
 Cas clinique
• Patient âgé de 45 ans.

• Diabétique et goutte sous régime, hernie

inguinale droite opérée, éthylisme.

• HMA : 5 jours, apparition brutale de : fièvre,

frissons, anorexie, asthénie.
 Question 1
Quel sont les facteurs favorisants de survenu
de l’érysipèle des MI :
A. Diabète.
B. hernie inguinale opérée.
C. Goutte.
D. Éthylisme.
E. Obésité (IMC: poids en kg/ (Taille en m)2=
31.25).
 Question 1
Quel sont les facteurs favorisants de survenu
de l’érysipèle des MI :
A. Diabète.
B. hernie inguinale opérée.
C. Goutte.
D. Éthylisme.
E. Obésité (IMC: poids en kg/ (Taille en m)2=
31.25).
 Epidémiologie
Facteurs favorisants
Erysipèle membres Inférieurs
• Dupuy A (France)
– Lymphœdème.
– OMI, en dehors de l'insuffisance veineuse.
– Insuffisance veineuse.
– Obésité
– Porte d'entrée, en particulier l'IIO.
 Epidémiologie
• Aissa S (Monastir):
– Insuffisance veino-lymphatique.
– Obésité.

 Age, alcoolisme, tabac, diabète, ATCD de chirurgie

pelvienne, de fracture du membre...
Ne sont pas des facteurs favorisant.
 Physiopathologie
• Deux facteurs : immunologique et lymphatique

– Immunologique (Gastinel et Reilly) : nécessité

d'un contact préalable avec le streptocoque. Il
s'agirait d'une réaction d'hypersensibilité
retardée
– Lymphatique : circulation lymphatique
rétrograde
Epreuve au bleu d’Evans
Epreuve au bleu d’Evans
 Physiopathologie

 Détournement des germes, situés à la

porte d'entrée, de leur trajectoire normale
puis relargage en sous-cutané à distance de
celle-ci.
Réaction cutanée normale
 Physiopathologie
• Ce schéma permet de souligner certains faits
cliniques et paracliniques :

- Caractère plus inflammatoire que suppuré de

l'érysipèle.

- Caractère localisé et non diffus à tout le

membre de l'érysipèle.
 Clinique
Forme type : Erysipèle des membres inférieurs
• Le diagnostic est clinique.
• Typiquement :

– Début brutal : fièvre élevée, frissons.

– Souvent douleur à la racine du membre (ADP).
– En quelques heures : placard inflammatoire
localisé avec une traînée de lymphangite et
bourrelet périphérique.
 Question 2

Quels sont les examens complémentaires

utiles ?
A. Hémocultures.
B. Prélèvement au niveau de l’IIO.
C. Ionogramme sanguin.
D. Glycémie avec G et A.
E. CRP.
 Question 2

Quels sont les examens complémentaires

utiles ?
A. Hémocultures.
B. Prélèvement au niveau de l’IIO.
C. Ionogramme sanguin.
D. Glycémie avec G et A.
E. CRP.
 Examens complémentaires
Examens biologiques
• Ne sont pas indispensables pour le diagnostic :
GB, VS, CRP....
Examens bactériologiques
• Preuve bactériologique difficile à obtenir :
– Prescription antérieure d'antibiotiques.
– Faible nombre de germes au sein des lésions et
dans le sang.
• Utiles en cas de lésion fermée : abcès+++, bulle,
phlyctène.
 Question 3
La glycémie du malade est à 7 mmol/l.
L’hospitalisation du malade est-elle
nécessaire ?

A. Oui.

B. Non.
 Question 3
La glycémie du malade est à 7 mmol/l.
L’hospitalisation du malade est-elle
nécessaire ?

A. Oui.

B. Non.
 Critères d’hospitalisation initiale
• L'hospitalisation d'emblée : traitement parentéral,
surveillance rapprochée :

– signes généraux importants,

– co-morbidité,
– contexte social rendant le suivi à domicile
impossible.
– doute diagnostique,
 Fasciite nécrosante
• SHA (20%) + associer à Staph, anaérobies,
entérobactéries (40-90%).
Facteurs de risque de survenue (DHBN-FN)
• Age > 50 ans.
• Diabète (25 à 30 % ) : RR = 4 à 7.
• Infection VIH (RR : 7), hémopathies, cancer : RR =
7, maladies cardio-vasculaires (RR = 8), maladies
pulmonaires (RR = 3), alcoolisme (RR = 2),
Entourage familial d ’un cas (RR= 100), entourage
hospitalier d’un cas (RR= 14).
• AINS : discuté.
 Fasciite nécrosante
• Discordance entre l’apparente discrétion des
signes locaux et des signes généraux graves.
• Signes locaux : aucun n’est spécifique, mais
attention si associés :
douleur croissante, œdème induré diffus dépassant
le placard, éléments purpuriques et/ou bulleux,
nécrose, hypoesthésie.
• Signes généraux : hypotension, confusion, pouls
dissocié, dyspnée, oligurie, hypothermie.
• Echec d’une antibiothérapie initiale.
Fasciite nécrosante
Fasciite nécrosante
CLINIQUE

HEADLEY - Am Fam Physician 2003;68:323-8

CLINIQUE

HEADLEY - Am Fam Physician 2003;68:323-8

 Diagnostic différentiel
• IRM : zones d’hypersignal hypodermique profond,
homogènes, renforcées par gadolinium. Sensibilité
excellente, spécificité imparfaite.
• TDM, échographie : ?
• Biopsie : utile mais pb faisabilité, innocuité.

En cas de doute aucun examen

ne doit retardé le TT chirurgical.
 Question 4
Quel antibiotique prescrire au malade, en
ambulatoire ?
A. Oxacilline per os.
B. Acide fusidque per os.
C. Lincomycine.
D. Amoxicilline-acide clavulanique per os.
E. Amoxicilline per os.
 Question 4
Quel(s) antibiotique(s) prescrire au malade,
en ambulatoire ?
A. Oxacilline per os.
B. Acide fusidque per os.
C. Lincomycine.
D. Amoxicilline-acide clavulanique per os.
E. Amoxicilline per os.
 Antibiothérapie en ambulatoire
• Amoxicilline par voie orale : « forte présomption»
d’efficacité, (3 à 4.5 g/j en 3 prises).
• Allergie :
– Pristinamycine : 1g x 2/j,
– Macrolides : roxithromycine 150mg x 2 / j,
érythromycine 500 mg x 4 /j.
• Durée : 14 jours.
 Question 5
Quels autres traitements prescrire ?
A. Antifongique local pour l’IIO.
B. Allopurinol.
C. Acide fusidique crème.
D. Vaseline salicylée pour les FT.
E. Écran total.
 Traitement de la porte d’entrée
Traitement de la porte d’entrée :
L'IIO recherché de façon systématique même en
présence d'une autre porte d'entrée évidente.
Traitement antifongique local (après ablution).
Eponger les pieds après les bains.
Changements fréquents des chaussures.
Changements fréquents des chaussettes (en coton).
Eviter les chaussures occlusives.
Eviter les bains collectifs.
Traitement de l’entourage.
 Question 6
Après 6 j, le malades est devenu apyrétique, mais à
l’examen vous trouvez une masse fluctuante de
3 cm au sein du placard. Quelle est votre
conduite pratique ?
A. Hospitaliser le malade.
B. Continuer le même traitement.
C. Ponction de l’abcès + examen bactériologique.
D. Oxacilline per os : 2g / j.
E. Héparine à dose hypocagulante.
 Question 6
Après 6 j, le malades est devenu apyrétique, mais à
l’examen vous trouvez une masse fluctuante de
3 cm au sein du placard. Quelle est votre
conduite pratique ?
A. Hospitaliser le malade.
B. Continuer le même traitement.
C. Ponction de l’abcès + examen bactériologique.
D. Oxacilline per os : 2g / j.
E. Héparine à dose hypocagulante.
 Evolution
• Complications générales :
– Septicémies : < 1%.
– GNA : 0,8%.
– Toxidermies à la pénicilline : 2%.
– Décompensation d ’une tare (diabète,
cirrhose, IC) : acido-cétose diabétique : 11%.
• Complications locales :
– Abcédation : 5% (staphylocoque ?).
– Phlébite : 3%.
 Traitement
• Pénicilline G

– Traitement de référence 12-24 MU/j – 10 à 14 j.

– Riche en NaCl  Réduire les doses si Ice

cardiaque ou HTA.
• Relais au 5ème j si clinique correcte : amoxicilline,
macrolide (Streptocoque R = 10-20%), pénicilline V,
pristinamycine, benzathine-pénicilline IM.
 Traitement
Évolution défavorable sous traitement
• Hospitalisation.
• DHBN-FN ?
• Anti-staphylocoque (céfapirine, pristinamycine) :
– Absence d ’amélioration après 5 jours
(sensibilité de 93,5% et une spécificité de
66%).
– Abcédation.
• Anti-staphylocoque +/- Métronidazole
 Traitement
Anticoagulants en préventif
• Seulement en cas de facteur de risque thrombo-
embolique associé :
– âge > 75 ans,

– obésité, cancer,

– Ice cardiaque, Ice resp ch,

– ATCD de phlébite.
 Question 7
Le malade est guérit. Il a gardé un lymphœdème du
membre atteint. Quels conseils lui donnerez-
vous ?
A. Éviter la position assise et debout.
B. Éviter de marcher.
C. Surélévation du membre inférieur.
D. Éviter les chaussure occlusives.
E. Maigrir.
 Question 7
Le malade est guérit. Il a gardé un lymphœdème du
membre atteint. Quels conseils lui donnerez-
vous ?
A. Éviter la position assise et debout.
B. Éviter de marcher.
C. Surélévation du membre inférieur.
D. Éviter les chaussure occlusives.
E. Maigrir.
 Evolution
• Séquelles :
– Lymphœdème
– Hyperchromie résiduelle : fréquente (? %).

• Récidives : 20%
– Persistance ou récidive de la PE (IIO) : RR = 5,4).
– Age > 60 ans : RR = 3,7.
– Obésité avec insuffisance veino-lymphatique
Érysipèle sur lymphœdème
 Traitement préventif
Prévention des récidives
• Traitement des facteurs de risque :
– Lymphœdème : marcher, éviter position
debout et assise jambe tombante, bas de
contension, drainage lymphatique.
– Obésité : maigrir.
– Traitement de toute PE (IIO, FT, PT).
Merci