• petite thyroïde : thyroïdite atrophique auto-immune
• Scintigraphie : la seule indication en cas d’hypothyroïdie est la recherche
d’une ectopie thyroïdienne congénitale ou d’une athyréose.
07/06/2024 15 07/06/2024 16 3. Enquête étiologique • Interrogatoire recherche : • Cause iatrogène • Thyroïdectomie totale (h. définitive),Traitement par l’iode radioactif (h. définitive) • Surdosage en anti thyroïdien de synthèse, Surdosage iodée médicamenteuse : amiadarone, exploration avec injection d’iode • Lithium, Interféron, interleukines
• Antécédent familial de pathologie thyroïdienne (thyroïdite chronique)
• Douleurs cervicales (thyroïdite subaiguë de De Quervain)
07/06/2024 17 3. Enquête étiologique
• Examen clinique • Palpation de la thyroïde
• Petite thyroïde à peine palpable en cas thyroïdite atrophique
• Goitre ferme hétérogène en cas de thyroïdite chronique de Hashimoto
07/06/2024 18 3. Enquête étiologique • Examens complémentaires • Echographie thyroïde : précise la dystrophie du corps thyroïde
• Anticorps anti-pèroxydases • Très augmentés en cas de thyroïdite chronique de Hashimoto
• Augmentés en cas de thyroïdite du post partum
• Iodémie, Iodurie des 24 H : augmentée si h. par surcharge iodée
• Sérologie VHC : l’infection peut induire une thyroïdite auto-immune de Hashimoto
07/06/2024 19 4. Etiologies • Thyroïdite de Hashimoto et thyroïdite atrophique • Clinique : 2 formes • un goitre ferme, souvent bosselé : thyroïdite de Hashimoto • une thyroïde non palpable : thyroïdite chronique atrophique auto-immune
• Les marqueurs d’auto-immunité sont positifs :
• anticorps anti-TPO : dans 95 % des cas • anticorps anti-thyroglobuline : dans 60 % des cas
• L’échographie montre une échostructure hypoéchogène, hétérogène avec,
parfois, des aspects de pseudo-nodules • La scintigraphie n’est pas nécessaire au diagnostic 07/06/2024 20 4. Etiologies • Thyroïdite silencieuse du post-partum • Terrain : 2 à 6 mois (voire 12 mois) après l’accouchement ; ± contexte d’auto- immunité. • Clinique : • phase d’hyperthyroïdie, qui passe souvent inaperçue • puis phase d’hypothyroïdie biologique et/ou clinique • petit goitre, ferme et indolore
• Biologie : Ac anti-TPO (± anti-thyroglobuline) positifs dans 90 % des cas
• Évolution : euthyroïdie dans ¾ des cas en quelques sem à quelques mois
07/06/2024 21 4. Etiologies • Thyroïdite subaiguë de De Quervain • Terrain : prédominance féminine ; contexte d’infection virale, le plus souvent ORL (précédant d’environ deux à trois semaines la phase initiale de la maladie) • Clinique : • phase initiale avec : une thyrotoxicose ; un goitre douloureux ; de la fièvre (avec un syndrome inflammatoire biologique) • puis phase d’hypothyroïdie biologique et/ou clinique
• Évolution : retour à l’euthyroïdie dans 90 % des cas, quelques sem à quelques mois
07/06/2024 22 4. Etiologies • Causes iatrogènes d’hypothyroïdie périphérique • Surcharges iodées : Les surcharges iodées (surtout en présence d’une thyroïdite auto-immune latente avec anticorps anti-TPO) sont secondaires : • à un traitement par amiodarone (Cordarone®) le plus souvent • à une injection de produits de contraste iodés (scanner, coronarographie).
• Causes médicamenteuses • Les principaux médicaments concernés (surtout en cas de thyroïdite auto-immune latente avec anticorps anti-TPO) sont : le lithium; l’interféron α (par un effet immunomodulateur
07/06/2024 23 4. Etiologies • Autres causes iatrogènes • La thyroïdectomie totale, voire la lobectomie • Le traitement par iode 131 pour une hyperthyroïdie • La radiothérapie cervicale
• Autres causes d’hypothyroïdie périphérique
• La carence iodée profonde • Les maladies de système : sarcoïdose • Les hémopathies : lymphomes
07/06/2024 24 4. Etiologies
• Hypothyroïdies d’origine centrale
• Macroadénomes hypophysaires par destruction des cellules thyréotropes
• Autres tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire
• Couverture β bloquant en l’absence d’argument pour sd coronarien
• Sectral 200mg : 1 à 2 cp
07/06/2024 33 Indications • Chez le sujet âgé et/ou coronarien • Traitement substitutif prudent et progressif • Dose initiale • LÉVOTHYROX : ½ cp à 25 μg • Surveillance clinique et ECG quotidienne au début.
• Progression des doses
• Palier de 12,5μg (1/2cp à 25μg) toutes 2 semaines • La dose d’entretien doit rester en deçà des posologies habituelles, au max 75μg/j • On augmente ensuite la dose en fonction du contrôle hormonal réalisée 4 à 6 sem plus tard
07/06/2024 34 Indications • Hypothyroïdie frustre • TSH augmentée (> 4 mU/L) avec T4L normale, sur plusieurs dosages TSH > 4 mU/L + T4L normale à plusieurs reprises : dosage des Ac anti-TPO TSH > 10 mU/L + Ac anti- TPO TSH > 4 mU/L + Ac anti- positifs ou facteurs de risque TSH > 10 mU/L TPO négatifs cardiovasculaires associés et notamment hypercholestérolémie Contrôle de la TSH à 6 mois puis annuel en Envisager le traitement par Traitement par l’absence de LEVOTHYROX LEVOTHYROX normalisation (arrêt des indiqué dosages si TSH < 4 mU/L)
07/06/2024 35 Indications
• Hypothyroïdie de l’enfant • Elle bénéficie du dépistage systématique sur le sang du cordon chez tout nouveau-né au 5e jour de vie
• Traitement substitutif • Enfant de moins de 1 an • On prescrit LÉVOTHYROX à la dose de 5 à 10 μg/kg/j.
07/06/2024 36 Indications
• Hypothyroïdie de l’enfant • Traitement substitutif • Dès l’âge de 9 mois • Les comprimés de LÉVOTHYROX dissous dans l’eau pour traiter les athyréoses ou les ectopies thyroïdiennes
• Après 10 ans • On obtient un équilibre biologique satisfaisant avec des doses de 3 à 4 μg/kg/j
07/06/2024 37 Indications
• Hypothyroïdie de l’enfant • Surveillance • Clinique • Persistance des signes d’hypothyroïdie ou présence de signes d’hyperthyroïdie
• Comportement, syndrome d’excitation passager en début du traitement
• Somnolence et lenteur psychomotrice
• Courbe de poids, de taille, maturation osseuse
07/06/2024 38 Indications
• Hypothyroïdie de l’enfant • Surveillance • Biologie • T3, T4 libres et TSH ultrasensible en cas d’hypothyroïdie périphérique.
• La TSH seule sera suffisante dès que l’équilibre hormonal sera atteint.
• T3 et T4 libres sont indispensables si l’hypothyroïdie est secondaire (insuffisance
antéhypophysaire).
07/06/2024 39 Indications • Hypothyroïdie iatrogène (surcharge iodée, ATS, lithium) • Arrêt du traitement • Non obligatoire si le traitement prescrit est indispensable • Lévothyrox 75 à 150μg/j
• Durée du traitement • Elle est variable : elle peut être passagère, tant que dure la prise du médicament en cause, ou définitive lorsque l’hypothyroïdie ne disparaît pas à l’arrêt du traitement (pathologie sous-jacente révélée par le traitement).
07/06/2024 40 Indications
07/06/2024 41 Indications
• Chez la femme enceinte
• Les besoins en LT4 augmentent d’environ 25 à 50%
• Par conséquent majoration de la posologie dès le début de la
grossesse puis tout au long de celle-ci
• Objectif : maintenir la T4 libre normale, et la TSH dans la moitie
inferieure de la normale, à moins de 2mU/l
07/06/2024 42 Indications
• Hypothyroïdie centrale • Chirurgie éventuelle en fonction de l’étiologie
• Hormonothérapie identique à l’hypothyroidie périphérique
• Corriger l’insuffisance surrénale associée en priorité avant de
supplémenter en hormone thyroïdienne
• Le dosage de la TSH n’est d’aucune utilité
• L’objectif est de maintenir la T4 L dans la partie haute de la normale
07/06/2024 43 Surveillance • Hypothyroïdie périphérique • TSH au-delà de 2 mois après toute modification de dose • Une fois la posologie diminuée, TSH seule tous les 6 mois ou tous les ans • Il n’y a plus lieu de changer la posologie pour de petites fluctuations de la TSH entre 0,1 et 5mU/L
• Hypothyroïdie centrale • T4L le matin avant la prise du médicament • Le taux doit se situer dans la moitie supérieure de la valeur usuelle
07/06/2024 44 07/06/2024 45 Conclusion
• Affection fréquente qui touche le plus souvent la femme
• Diagnostic souvent tardif
• Traitement est fonction de l'âge et surtout des comorbidités
