Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)

Leishmanioses
Actualités 2023
Professeur Pierre Aubry, Docteur Bernard-Alex Gaüzère. Mise à jour le 17/10/2023
www.medecinetropicale.com

1. Généralités

Les leishmanioses sont des parasitoses dues à des protozoaires du genre leishmania,
ayant en commun :
- l’épidémiologie : transmission par un diptère, le phlébotome,
- la physiopathologie : les leishmanies infectent les phagocytes mononucléaires
(macrophages) de l‘hôte,
- la thérapeutique : les mêmes médicaments sont actifs.
Les leishmanioses sont des maladies tropicales négligées, endémiques dans toutes les
Régions de l’OMS.

Il existe trois types de leishmanioses :

- les leishmanioses viscérales ou Kala-azar, mortelles en l’absence de traitement,
- les leishmanioses cutanées localisées ou diffuses,
- les leishmanioses cutanéo-muqueuses,
- une quatrième forme clinique - la leishmaniose dermique post-kala-azar - est une
séquelle de la leishmaniose viscérale.

Les leishmanioses sont réparties en foyers dans le monde entier :

- leishmaniose viscérale en cinq foyers : indien, méditerranéen, chinois, américain, africain.
- leishmaniose cutanée en trois foyers : méditerranéen, américain, africain.
- leishmaniose cutanéo-muqueuse en un seul foyer américain.
La leishmaniose peut être anthroponotique1 ou zoonotique, selon que l’homme ou l’animal
constitue le réservoir naturel du parasite.

La population exposée au risque de leishmanioses est estimée à 300-350 millions de

personnes et le nombre de nouveaux cas diagnostiqués chaque année, toutes formes
cliniques confondues, est évalué entre 0,7 et 1 million, dont plusieurs centaines de cas
mortels.

Transmises à l’homme par la piqûre de phlébotomes femelles infestées, les leishmanioses

sont liées à des évolutions environnementales telles que la déforestation, la construction de
barrages, les systèmes d’irrigation et l’urbanisation, les conditions climatiques qui modifient
l’épidémiologie : l’évolution des températures, de la pluviométrie et de l’humidité ont des
effets importants sur les vecteurs et les réservoirs en modifiant la distribution et en influant
sur les taux de survie et la taille des populations.
Les principaux facteurs de risque sont la pauvreté, les mauvaises conditions de logement,
les insuffisances de l’assainissement, la malnutrition, les migrations de population.

L’intérêt de l’étude des leishmanioses est double :

1
Caractérise les infections dans lesquelles l'Homme est l'unique réservoir du parasite.

1
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- la co-infection leishmaniose - infection à VIH-Sida (essentiellement leishmaniose

viscérale) : maladie émergente en Europe du sud, en Asie du sud et dans la Corne de
l’Afrique (association leishmaniose viscérale - dénutrition - infection à VIH/Sida).
- le changement du profil épidémiologique des leishmanioses viscérale et cutanée en rapport
avec la co-infection leishmaniose-VIH et l’impact de la pandémie de la COVID-19.
Les leishmanioses sont des maladies émergentes chez les voyageurs.

2. Rappel épidémiologique

2.1. Les parasites : les leishmanies sont des protozoaires flagellés avec différentes
espèces de morphologie identique. Les leishmanies présentent au cours de leur cycle
évolutif deux grands stades successifs : le stade promastigote extracellulaire dans le tube
digestif du phlébotome et le stade amastigote intracellulaire chez l’hôte vertébré.

2.2. L’agent vecteur : le phlébotome ou mouche des sables est un petit diptère de 2 à 3
mm, capable de passer les mailles d’une moustiquaire. La femelle hématophage pique aussi
bien l'homme que les animaux. Elle a besoin de sang pour le développement de ses oeufs.
Les phlébotomes se mettent le jour à l'abri de la lumière et du vent et deviennent actifs la
nuit.

2.3. Le cycle

Deux cycles sont décrits :

- chez l'homme et les animaux : le parasite est dans les cellules du système réticulo-
histiocytaire (SRH) sous forme amastigote,
- chez le phlébotome femelle, le parasite est sous forme promastigote. La transmission
d’homme malade à homme sain se fait par piqûre ou écrasement du phlébotome.

2.4. La répartition géographique

En 2022, 205 986 nouveaux cas de LC (205 652 autochtones et 308 importés) et 12 842
nouveaux cas de LV (12 773 autochtones et 69 importés) ont été notifiés à l’OMS.
Parmi les nouveaux cas de LC signalés, 94 % concernaient la Région de la Méditerranée
orientale (76 %) et la Région des Amériques (18 %). La Région de la Méditerranée orientale
et l’Algérie constituent un foyer éco-épidémiologique (« point chaud ») car elles représentent
à elles deux 79 % (161 444) de tous les nouveaux cas de LC. Huit pays (Afghanistan,
Algérie, Brésil, Colombie, Irak, Pérou, Syrie, Iran) ont notifié plus de 5 000 cas de LC
chacun, pour un total de 175 733 cas, ce qui représente plus de 85 % ces cas signalés à
l’échelle mondiale.
En 2022, 44 des nouveaux cas de LV ont été notifiés par la Région de la Méditerranée
orientale et 33 % par la Région africaine. La proportion des cas signalés par la Région des
Amériques et la Région du Pacifique occidental était respectivement de 14 % et 8 %. Il existe
3 « points chauds » éco-épidémiologiques de la LV : l’Afrique de l’Est (Érythrée, Éthiopie,
Kenya, Ouganda, Somalie, Soudan et Soudan du Sud) qui regroupe 72 % (9 197) de tous
les cas signalés dans le monde ; le Brésil, avec 13 % des cas (1 684) ; et le sous-continent
indien (Bangladesh, Inde et Népal), avec 8 % des cas (1 069). Quatre pays (Brésil, Kenya,
Soudan et Soudan du Sud) ont notifié plus de 1 000 cas de LV chacun, cumulant à eux seuls
68 % (8 662) de tous les cas signalés à l’échelle mondiale. Si l’on ajoute l’Érythrée,
l’Éthiopie, l’Inde, le Népal, l’Ouganda, la Somalie et le Yémen à cette liste, le groupe de 11
pays ainsi obtenu regroupe 95 % (12 117) de tous les cas de LV notifiés dans le monde.
Au niveau mondial, le nombre de nouveaux cas autochtones de LC s’est établi en moyenne
à environ 212 000 cas au cours des 3 dernières années. La tendance mondiale est donc
principalement tributaire de celle de la Région de la Méditerranée orientale.

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Le nombre de cas de LV a globalement diminué passant de 30 801 cas en 2014 à 12 773 en

2022. Le recul a été de 90 % dans la Région de l’Asie du Sud-Est. La Région Africaine a
connu une légère augmentation, de même que la Région de la Méditerranée orientale.
Depuis 2014, l’OMS recueille des indicateurs spécifiques sur les leishmanioses, notamment
sur la co-infection LV-VIH, le nombre de cas de de leishmaniose dermique post-kala-azar
(LDPKA) et de décès dus à la LV.
Des cas de co-infection LV-VIH ont été signalés dans plus de 42 pays. 3 431 cas de co-
infection ont été notifiés entre 2014 et 2022. En 2022, la proportion des cas pour lesquels
une co-infection a été signalée était de 2 % dans la Région africaine, de 16,2 % dans la
Région des Amériques et de 5 % dans la Région de l’Asie du Sud-Est.
Le nombre de cas de leishmaniose dermique post-kala-azar (771 cas en 2022) est stable
depuis 2020 : 80 % concernent l’Inde, 10% le Bangladesh.
Quatre cent cinquante décès de LV ont été déclarés en 2022 : 28 % étaient atteints
d’anémie, 6 % de tuberculose, 10 % étaient positifs pour le VIH

2.5. Physiopathologie et formes cliniques

Les promastigotes inoculés dans la peau au moment de la piqûre infestante sont phagocytés
par les cellules hôtes (macrophages). À l’intérieur des cellules macrophagiques, les
amastigotes sont localisés dans une vacuole parasitophore dans laquelle ils échappent à la
digestion cellulaire et à la présentation antigénique ce qui leur permet de survivre et de se
multiplier à l’intérieur des macrophages. Après multiplication intracellulaire et éclatement de
la cellule hôte, les amastigotes infestent localement de nouvelles cellules phagocytaires et
éventuellement migrent vers d’autres tissus. L’expression clinique dépend à la fois du
tropisme des espèces de leishmanies en cause et du statut immunitaire de l’hôte, ainsi que
des modalités de la réponse immunitaire de ce dernier, en une interaction étroite qui explique
les différentes formes que peut prendre la maladie.

Les leishmanies peuvent être distinguées en espèces à tropisme pour les organes profonds
(L. donovani et L. infantum) et en espèces à tropisme cutané (toutes les autres). L’espèce L.
brazilensis présente en outre un tropisme pour les muqueuses de la face. On distingue ainsi
la leishmaniose viscérale (LV), les leishmanioses cutanées (LC) et la leishmaniose cutanéo-
muqueuse (LCM).

Tableau I – Liste des principales espèces de leishmanies selon les formes cliniques
Formes Leishmaniose viscérale Leishmaniose cutanée Leishmaniose cutanéo-muqueuse
cliniques
Ancien monde Nouveau Monde Ancien monde Nouveau Monde Ancien monde Nouveau Monde
Classique L. donovani L. infantum L. major L. mexicana L. braziliensis
L. infantum L. tropica L. amazonensis
L. aethiopica L. braziliensis
L. guyanensis
L. peruviana
Avec immuno- L. donovani L. infantum Toutes espèces Toutes espèces
dépression L. infantum
(VIH)
Spécifiques L. donovani L. mexicana
(LCPK) (ulcère Chicleros)
L. aethiopica L. peruviana
(LCD*) (uta)
L. guyanensis
(pian bois)

* Leishmaniose cutanée diffuse

3. La Leishmaniose Viscérale (LV) ou Kala-azar

Elle s'observe après piqûre infestante du phlébotome ou transmission transplacentaire ou

transmission par le sang (seringues). L'homme adulte développe rarement la maladie, car il
élimine rapidement les parasites. Les cas humains de LV ne concernent que les sujets aux
défenses immunologiques amoindries et restent donc sporadiques.

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La LV frappe majoritairement le petit enfant de moins de 5 ans au niveau du pourtour

méditerranéen réalisant le classique kala-azar méditerranéen infantile. Au Maghreb, 90 %
des cas de LV sont pédiatriques. La LV est toujours observée chez l’enfant en Europe du
Sud, y compris en France.

Toutefois, des cas de plus en plus nombreux sont observés depuis les années 1980 chez
des sujets adultes immunodéprimés. En effet, la LV nécessite une parfaite coopération
cellulaire entre le système monocytes-macrophages et les lymphocytes, particulièrement les
lymphocytes CD4

3.1. Réservoirs de parasites

Ce sont les animaux sauvages et domestiques (en particulier les chiens errants) ; les
commensaux (rats) ; les hommes.
Il existe deux entités :
- la forme zoonotique, avec le chien comme principal réservoir de parasites (Bassin
méditerranéen, Moyen Orient, Brésil). La leishmanie en cause est L. infantum,
- la forme anthroponotique où l’homme est la seule source d’infection pour le vecteur (Inde,
Soudan, Soudan du Sud). La leishmanie en cause est L. donovani. Le nom de kala-azar
vient de l’Inde.

3.2. Clinique
Le tableau clinique de la leishmaniose viscérale est complet et de diagnostic facile chez
l’enfant. Il faut penser à la LV chez un enfant de moins de 5 3 ans présentant fièvre et
splénomégalie.

Incubation de durée variable : 3 à 6 mois (de 10 jours à 3 ans).

Invasion progressive en 2 à 3 semaines. C'est une fièvre irrégulière 37,8 - 38,5 °C posant le
diagnostic d’une fièvre.
État. Fièvre désarticulée avec splénomégalie volumineuse, dépassant l’ombilic chez l’enfant
(signe précoce et fréquent), hépatomégalie, micro-polyadénopathies, anémie (pâleur de
vieille cire), atteinte marquée de l’état général avec amaigrissement.
Évolution spontanée : chronique, mortelle en plusieurs mois, voire en plusieurs années,
avec le risque de surinfections bactériennes.

En 2021, 24 % des cas de LV concernaient des enfants âgés de moins de 5 ans.

3.3. Formes cliniques

3.3.1. La LV de l’adulte
La présentation est moins évocatrice : la fièvre et la splénomégalie peuvent manquer ou bien
la splénomégalie peut être modérée. L’anémie est le signe le plus fréquent, bien que souvent
discrète.

3.3.2. La leishmaniose dermique post kala-azar (LDPKA)

Il s’agit d’une séquelle de la leishmaniose viscérale, décrite dans le sous-continent indien et
en Afrique de l’Est, où elle peut se développer respectivement chez 5 à 10 % des patients
atteints de kala-azar. La LDPKA survient 6 mois, un an ou plusieurs années après la
guérison apparente du kala-azar, mais elle peut également se déclarer plus tôt. ll s’agit d’une
complication immunologique due à L. donovani se traduisant par une éruption maculeuse,
maculo-papuleuse ou nodulaire chez un patient guéri et qui par ailleurs se porte bien. Mais
les parasites sont présents dans les lésions cutanées, nécessitant un traitement étiologique,
les personnes qui en souffrent étant considérées comme source potentielle de LV. Le
diagnostic différentiel est la lèpre lépromateuse.
En 2021, 840 cas de LDPKA ont été notifiés au total par 6 pays : l’Inde, le Bangladesh, le
Soudan, le Soudan du Sud, l’Éthiopie et le Kenya.

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3.3.3. Les co-infections LV - Sida

Les co-infections à Leishmania - VIH sont apparues du fait de la superposition croissante
des deux maladies, la pandémie de VIH - Sida atteignant les zones rurales et la
leishmaniose viscérale devenant de plus en plus suburbaine.
En Afrique de l’Est et dans le sous-continent indien, l’homme est la seule source d’infection
pour le phlébotome vecteur d'où le risque que représentent les patients co-infectés comme
réservoirs, en raison de la présence et de l’abondance des leishmanies dans leur sang
périphérique.
La co-infection LV - Sida est observée chez des adultes entre 30 et 45 ans, avec une nette
prédominance masculine. Elle comporte des localisations inhabituelles : digestive,
pulmonaire, cutanée (lésions nodulaires ou ulcérées) traduisant la diffusion polyviscérale du
parasite en l’absence de contrôle immunitaire de l’hôte.
Le dépistage du VIH doit être fait chez tous les patients atteints de LV.
infection Leishmania-VIH demeure une source de préoccupation majeure pour la survie des
patients et constitue un défi en matière de diagnostic et de traitement précoces.

3.3.4. Une forme particulière chez l’enfant est la lympho-histiocytose hémophagocytaire

qui résulte de l’activation des cellules T cytotoxiques et des macrophages aboutissant à la
production exagérée de cytotoxines pro-inflammatoires. Le diagnostic repose sur la mise en
évidence d’une hémophagocytose dans la moelle osseuse ou dans la rate, voire dans les
ganglions lymphatiques. Ces cellules sont des macrophages contenant des globules rouges
dans le cytoplasme.

3.3.5. D’autres causes d’immunodépression, en particulier la corticothérapie au long

cours, et les transplantations d’organes (foie, rein) favorisent également le développement
de la LV.

3.4. Diagnostic

La LV pose des problèmes de diagnostic clinique différentiel. Chez l'enfant : paludisme

viscéral évolutif, tuberculose extra-pulmonaire, fièvre typhoïde, hémoglobinopathies... Chez
l'adulte immunodéprimé : syndromes myélo-prolifératifs, lymphomes, splénomégalie palustre
hyperactive…

Le diagnostic est biologique

3.4.1. Diagnostic non spécifique : tricytopénie (anémie, leuco-neutropénie, thrombopénie) ;

VSH très accélérée > 100 mm à la 1ère heure ; hyperprotidémie et hypergammaglobulinémie
polyclonale.

3.4.2. Diagnostic spécifique parasitologique

- mise en évidence des formes amastigotes au microscope, après coloration au MGG du
frottis médullaire (prélèvement au niveau du sternum chez l'adulte, de la crête iliaque chez
l'enfant), dans le sang périphérique après leucocentrifugation avec concentration ou à
d'autres niveaux : aspiration ganglionnaire, biopsie cutanée, biopsies digestives, lavage
broncho-alvéolaire chez le sujet VIH positif.
- cultures sur milieux spécialisés (N.N.N [Novy, Mc Neal, Nicole], Schneider). Le parasite est
en culture sous forme promastigote. La culture est lente et peut nécessiter 3 à 5 semaines
avant de conclure à une négativité.
- RT-PCR : elle permet d'augmenter le nombre de patients détectés par rapport aux
méthodes microscopiques. Elle permet un diagnostic précoce avant que le tableau clinique
ne soit complet. Elle a montré son efficacité dans la mise en évidence du portage
asymptomatique du parasité chez le sujet infecté par le VIH. Elle est également utile dans le
suivi thérapeutique par quantification de la charge parasitaire. Le diagnostic moléculaire de

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la LV, aussi bien à L. infantum qu’à L. donovani, réalisée sur du sang périphérique, a une
sensibilité très proche de 100 %.

3.4.3. Diagnostic spécifique sérologique

- examens sérologiques indirects : mise en évidence des anticorps circulants par
immunofluorescence indirecte, ELISA, immunochromatographie, Western-Blot qui sont
rarement pris en défaut, sauf chez les patients immunodéprimés. La positivité de ces tests
associés aux signes cliniques de LV conduit à la recherche des parasites.
- examen sérologique direct : direct agglutination test (DAT).
- test de diagnostic rapide : bandelette réactive utilisant l'antigène rK39 utilisé en première
ligne devant des tableaux cliniques évocateurs en zones d'endémie. La sensibilité est limitée
en Afrique de l'Est (80 à 90 %), où les cas suspects cliniquement avec résultats négatifs au
TDR doivent faire l'objet d'investigations approfondies comme la mise en évidence directe du
parasite (ponction médullaire, aspiration ganglionnaire, voire ponction splénique ?).
- technique de détection antigénique urinaire avec révélation par agglutination de billes
de latex (Katex®) permettant un diagnostic sans prélèvement sanguin. Sa sensibilité est
inférieure à celles du DAT et de la bandelette rK39.

4. Leishmanioses cutanées (LC)

Elles sont caractérisées par des lésions d’aspect polymorphe et d’évolution lente, chronique,
indolore, classiquement sans signes généraux, sans lésion muqueuse ni viscérale.

4.1. Clinique
- incubation : longue de plus de 1 à 4 mois (de quelques jours à 1 an et plus),
- invasion : à l’endroit de la piqûre, papule indurée, indolore, non prurigineuse, arrondie ou
ovalaire, le plus souvent déjà croûteuse,
- période d'état : deux aspects cliniques sont décrits :

4.1.1. Leishmanioses cutanées localisées qui se manifestent le plus souvent par une
lésion ulcérée ou ulcéro-croûteuse, dite humide, parfois les lésions sont squameuses,
sèches.

Les LC de l'Ancien Monde sont le plus souvent causées par L. major, plus rarement par L.
tropica, mais aussi par les espèces couramment viscérotropes comme L. infantum.

Ainsi, il existe en Tunisie trois formes de leishmaniose cutanée :

- la leishmaniose cutanée sporadique (LCS) due à L. infantum qui sévit dans le nord du
pays,
- la leishmaniose cutanée zoonotique (LCZ) à L. major qui sévit dans le centre et le sud.
C'est un problème de santé publique avec 3 000 à 4 000 cas par an,
- la leishmaniose cutanée chronique (LCC) due à L. tropica taxon killicki, cantonnée au sud-
est, identifiée au centre et au sud-ouest dans de foyers de LCZ.
L'identification précise des espèces parasitaires impliquées, en plus des données épidémio-
cliniques qu'elle procure, permet de préciser la distribution géographique des trois formes de
LC et d'orienter les conduites thérapeutiques. Le zymodème L. infantum MON-24 est le plus
fréquent dans la LCS ; le zymodème L. major MON25 est le plus fréquent dans la LCZ ; le
zymodème L. tropica MON-8 est le plus fréquent dans la LCC.

L. major (bouton d’Orient, clou de Biskra, bouton de Gafsa…) a pour réservoir de parasites
des rongeurs sauvages et évolue spontanément vers la guérison en 2 à 4 mois, alors que L.
tropica donne des formes uniquement anthroponotiques (réservoir humain) évoluant
lentement. Ces espèces infectent particulièrement les enfants.

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La LC à L. major, de loin la plus fréquente, se caractérise par un grand polymorphisme

clinique, mais la forme classique ulcéro-croûteuse est prédominante. La forme dite « sèche »
est souvent rencontrée avec L. tropica.

Les LC du Nouveau Monde sont dues à des leishmanies à large distribution sud-
américaine (L. amazonensis, L. guyanensis L. braziiensis,), à des espèces plutôt localisées
en Amérique centrale (L. mexicana, L. panamensis) ou à d’autres à territoire géographique
restreint (L. peruviana, L. venezuelensis… )
La LC à L. guyanensis, de la forêt amazonienne, a comme réservoir de parasites des
paresseux, mais aussi des rongeurs et des marsupiaux. Elle réalise le Pian bois, avec
survenue secondaire d’autres lésions après l’apparition de la première lésion (15 à 30
jours) : maman pian et petits pians.
La LC à L. mexicana réalise l’ulcère des «gommiers» (Chicleros’ ulcer) dans les forêts
d’Amérique Centrale avec atteinte du pavillon des oreilles.
La LC à L. peruviana réalise une forme sèche (forme dite « uta »).
En Guyane française, les LC sont dues à L. guyanensis, à L. amazonensis et à L.
braziliensis (en émergence), d'où l'intérêt pour le traitement, de l'identification parasitaire.

4.1.2. Leishmanioses cutanées diffuses (LCD)

La leishmaniose cutanée diffuse à L. aethiopica d’Afrique de l’Est, nodulaire, non ulcérée,
pseudo-lépromateuse, anergique, se rencontre dans les hauts plateaux du Kenya à
l’Ethiopie, là où vit le réservoir de parasite : le daman qui est un petit mammifère ongulé. Il
faut en rapprocher, la forme cutanée diffuse due à L. amazonensis des forêts tropicales
d’Amérique du Sud.
Mais, depuis que les états d’immunodépression acquise se sont multipliés, quelques cas de
LCD ont été signalés avec des espèces telles que L. major, L. braziliensis, voire L. infantum.

4.1.3. Formes cliniques

- La forme pseudo-sporotrichosique est une leishmaniose cutanée de dissémination
lymphatique, décrite dans le Nouveau Monde, due à L. braziliensis, à différencier de la
sporotrichose (due à Sporothrichum schenckii, champignon saprophyte des plantes et du
sol). Elle est caractérisée par l'association aux lésions primitives d'inoculation, de nodules
dermo-hypodermiques secondaires mesurant entre 0,5 et 1 cm de diamètre, étagés
linéairement.
- La leishmaniose cutanée chez les patients infectés par le VIH est caractérisée par son
polymorphisme clinique : formes cutanées diffuses, formes papuleuses en nappes diffuses
ou disséminées, formes ulcérées, formes pseudo-lépromateuses.

4.2. Diagnostic

4.2.1. La certitude est apportée par la parasitologie : mise en évidence du parasite par
microscopie (examen direct du frottis après coloration au MGG) et cultures sur milieux
spéciaux (NNN, Schneider) avec antibiotiques (cultures difficiles si lésions surinfectées). Il
faut pratiquer un prélèvement au niveau de la bordure inflammatoire de la lésion (grattage au
vaccinostyle, à la curette, biopsie).

4.2.2. La PCR est pratiquée en cas de négativité de l’examen direct. Il faut la réaliser
directement sur le suc dermique.

4.2.3. La sérologie n'a pas d'intérêt diagnostique.

4.2.4. L'examen histopathologique par biopsie cutanée est parfois nécessaire en cas de
négativité de l'examen direct ou de doute diagnostique (examen anatomopathologique et
culture).

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5. Leishmaniose cutanéo-muqueuse (LCM).

Limitée géographiquement au continent sud-américain la LCM, appelée Espundia, est due à
L. braziliensis. C'est une atteinte cutanée initiale classique, puis 1 à 40 ans plus tard,
apparaissent des métastases muqueuses de la sphère ORL (nez, bouche), entraînant une
perforation de la cloison nasale (nez de tapir). Un à trois pour cent des patients ayant
contracté une leishmaniose cutanée feront une leishmaniose cutanéo-muqueuse. Le
diagnostic repose sur l’examen d’une lésion muqueuse prélevée à la pince à biopsie.

Tableau II - Formes cliniques des leishmanioses tégumentaires (LC et LCM) du Nouveau

Monde.

Sous-genres Espèces Formes cliniques

Espundia (LCM)
L. braziliensis
L Pian bois
L. guyanensis
L. (Viannia) LC localisée, parfois
L. panamensis
muqueuse
L. (Leishmania) L. amazonensis LC diffuse

Il a été décrit une forme cutanéo-muqueuse due à L. guyanensis en Guyane française chez
un sujet infecté par le VIH.
Des LCM à L. major et à L. aethiopica ont été décrites en Afrique de l’Est, mais il s’agirait
davantage d’extensions de lésions cutanées aux muqueuses de la face que de métastases à
distance.

6. Traitement des leishmanioses

6.1. Médicaments

Dérivés pentavalents de l'antimoine (DPA) ou sels d'antimoine pentavalents (SbV)

- à usage parentéral (injection IM douloureuse),
- teneur en antimoine différente selon le dérivé : antimoniate de méglumine ou Glucantime®
: 85 mg/mL ; stibiogluconate de sodium (Pentostam®, Stibanate®) : 100 mg/mL.
- effets secondaires de l'antimoine :
- stibio-intolérance de type anaphylactique : frissons, fièvre, arthromyalgies, éruption
cutanée, toux coqueluchoïde, tachycardie, lipothymie, hémorragies.
- stibio-intoxication par surdosage en fin de cure : fièvre, myalgies, arthralgies, névralgies,
avec troubles de la conduction cardiaque, cytolyse hépatique et pancréatique, atteinte
hématologique, insuffisance rénale aiguë accident le plus redoutable.
- résistances au traitement antimonié dans les LV rapportées en particulier chez l'adulte VIH
positif, (dans les foyers indien et méditerranéen),
- intérêt : produits de faible coût,
- mais dangereux pour les patients co-infectés VIH - LV avec une mortalité 5 à 10 fois plus
élevée que chez les patients non infectés par le VIH.

Sels de pentamidine : Iséthionate de pentamidine : Pentacarinat®

- à usage parentéral,
- réactions immédiates de type allergique,
- effets toxiques dépendants des doses cumulées : atteinte rénale, pancréatique (diabète
induit) ou hématologique, rhabdomyolyse.

Amphotéricine B desoxycholate ou liposomiale à usage parentéral

- Ampho B désoxycholate (Fungizone®) : traitement lourd, tolérance immédiate médiocre
(frissons, fièvre et toxicité rénale),

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- Ampho B liposomiale (AmBisome®) dont le seul facteur limitatif à son emploi est son prix
élevé. L’OMS et Gilead Sciences Inc. ont signé un accord prévoyant le don d’Ambisome®
aux pays d’endémie d’Afrique de l’Est et d’Asie du Sud

Miltéfosine : Impavido®
- capsules de 10 mg et de 50 mg par voie orale,
- effets secondaires : vomissements, diarrhée dans 25 % des cas,
- contre-indication : médicament tératogène, nécessitant un traitement contraceptif pendant 4
mois chez la femme en âge de procréer,
- à associer, dans l'idéal, avec un autre médicament afin d'éviter le développement d'une
résistance.

Paramomycine parentérale par voie IM, toujours associée à un autre médicament.

Traitements « alternatifs »
- Paramomycine par voie locale,
- Antifongiques imidazolés par voie orale : kétoconazole, itraconazole, fluconazole,
- Moyens physiques : laser, cryothérapie, thermothérapie.

6.2. Indications

6.2.1. Traitement de la leishmaniose viscérale : plusieurs schémas thérapeutiques sont

proposés

- Ampho B liposomiale en traitement de courte durée à la dose totale de 20 mg/kg selon le

schéma suivant : 10 mg/kg deux jours consécutifs. C'est le traitement de première intention
en Europe, en Inde et en Amérique latine.
- (ou) Ampho B liposomiale en perfusion unique de 10 mg/kg. Ce schéma a été comparé à
15 perfusions de 1 mg/kg d'Ampho B désoxycholate administrée 1 jour sur 2. Il est efficace,
mieux tolérée, les coûts induits sont inférieurs à ceux du traitement classique (hospitalisation
une nuit versus 30 jours),
- (ou) antimoniés (Glucantime® ou Pentostam®) à la dose de 20 mg/kg/j pendant 30 jours,
voie IM,
- (ou) Ampho B désoxycholate, 1 mg/kg/j, un jour sur 2, pendant 30 jours (15 doses) en
perfusion,
- (ou) Ampho B liposomiale, 2 mg/kg/j, 1 jour sur 2, pendant 10 jours en perfusion.
- (ou) miltéfosine (Impavido®) par voie orale : 2,5 mg/kg/j pendant 28 jours, soit 100 mg/j si
poids > 50 kg ou 50 mg/j si poids < 50 kg. Dose maxima : 150 mg/j (une gélule à 50 mg, 3
fois par jour).
- (ou) paramomycine parentérale : 12 mg/kg/j IM en association aux antimoniés IM pendant
17 jours chez des patients non infectés par le VIH.

Des associations thérapeutiques ont été développées pour lutter contre l'apparition de
résistances : stibiogluconate de sodium - paramomycine en Afrique de l'est ; miltefosine -
amphotéricine B liposomiale, paramomycine - miltefosine en Asie du sud-est.

Les meilleurs schémas thérapeutiques actuels sont :

- en Asie du Sud et en Amérique : un traitement à dose unique ou de courte durée
d'amphotéricine B liposomiale, ou des traitements combinés de courte durée (excluant les
antimoniés). Toutefois, le plan d'élimination de la LV lancé en 2005 par l'Inde, le Népal et le
Bangladesh repose toujours sur l'utilisation de la miltéfosine seule.
- en Afrique de l'Est : un traitement combiné associant paramomycine et antimoniés, sauf en
cas de co-infection au VIH, chez les femmes enceintes et les personnes âgées (< 45 ans)
qui devraient être traités par l'amphotéricine B liposomiale.

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6.2.2. Traitement de la leishmaniose dermique post-kala-azar

Traitement de courte durée par amphotéricine B liposomiale en ambulatoire.

6.2.3. Traitement de la co-infection LV - infection à VIH/SIDA

Chez ces patients, il y a une forte toxicité des antimoniés et une faible efficacité de
l'amphotéricine B liposomiale en Afrique de l’Est, d'où l'association amphotéricine B
liposomiale + miltéfosine, une initiation précoce des ARV et une prophylaxie secondaire par
injections mensuelles de pentamidine.

6.2.4. Traitement de la leishmaniose cutanée

- injections d'antimoniaux intra-lésionnelles ou par voie parentérale dans les LC de l'Ancien
Monde,
- injections parentérales d’antimoniaux ou de sels de pentamidine dans les LC du Nouveau
Monde,
- paramomycine locale ou imidazolés oraux dans la LC à L. major.

En pratique :
- LC à L. major, L. peruviana : aucun traitement ou traitement local par paramomycine ou
fluconazole oral,
- LC à L. tropica, LC à L. infantum : dérivé pentavalent de l'antimoine intralésionnel +
cryothérapie superficielle,
- LC. à L. guyanensis : traitement par iséthionate de pentamidine IV plutôt que IM, 4
mg/kg/injection de pentamidine-base (7 mg de Pentacarinat®) à J1, J3 et J5. L’utilisation de
la pentamidine par voie IM est associée à 7 fois plus d’échecs thérapeutiques qu’avec la
pentamidine par voie IV. La voie IV doit donc être privilégiée.

6.2.5. Traitement de la leishmaniose cutanéo-muqueuse

L. cutanéo-muqueuse à L. braziliensis : dérivés antimoniés pentavalents (Glucantime®) 20
mg SbV/kg/j IM pendant 20 jours ou alternative : AmBisome® 18 mg/kg en 6 perfusions (J1-
5, et J10).

En Bolivie, le traitement par miltéfosine par voie orale pendant 6 semaines a été efficace
dans 70 % des cas versus antimoniés seul [Pentostam® injectable] pendant 4 semaines,
efficacité : 75 %).

7. Prophylaxie

Plusieurs stratégies d’intervention doivent être mobilisées :

- diagnostic précoce et prise en charge de cas, avec un traitement efficace et rapide,

- lutte contre le réservoir animal : vaccin dans la leishmaniose canine avec de bons résultats,
mais de prix très élevé.

- Un vaccin a été développé par Virbac® pour les chiens de 6 mois ou plus : 3 injections à 3
semaines d’intervalles. La protection commence 4 semaines après la dernière injection.
Rappels par une injection annuelle.

- En février 2018, MSD® a communiqué sur un nouveau vaccin (Letifend®) qui ne

demanderait qu’une seule injection, toujours après l’âge de 6 mois, avec un rappel annuel de
vaccination. L’immunité débuterait 4 semaines après la première injection et durerait 1 an.
Ces vaccinations sont à faire seulement chez les chiens sains, séronégatifs.

- lutte contre la maladie chez l’homme : vaccin contre la leishmaniose humaine, premier
essai clinique en février 2012 (toujours pas de vaccin en 2022), lutte contre les phlébotomes

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par répulsifs, moustiquaires imprégnées, port de vêtements recouvrant le maximum de

surface corporelle ou mieux tenues imprégnées, horaires adaptés si vie en forêt. Le respect
des règles de prophylaxie anti phlébotomes réduit considérablement les risques.

- lutte antivectorielle contre les phlébotomes : pulvérisations d’insecticides, moustiquaires

imprégnées d’insecticides, aménagement de l’environnement, destruction des réservoirs de
parasites.

- surveillance efficace de la maladie pour détecter rapidement les flambées épidémiques,

- mobilisation sociale et renforcement des partenariats : mobilisation et information des

communautés, collaboration avec les autres programmes de lutte contre les maladies à
transmission vectorielle.

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