Service de cardiologie du CHU-BOGODOGO

PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE
D'UN TRAITEMENT
ANTITHROMBOTIQUE
Présenté par IDH NACANABO W. Martin

Supervision
Objectifs 2

1. Prescrir et surveiller un traitement antithrombotique

2. Connaître les mécanismes d'action des antithrombotiques usuels

3. Identifier les principes du bon usage, les causes d'échec,

4. Décrire les principaux effets indésirables et interactions.

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PLAN 3

1. ASPIRINE

2. INHIBITEUR DU RECEPTEUR P2Y12 A L'ADP

3. HEPARINES

4. ANTIVITAMINES K

5. ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS (AOD)

6. AUTRES MOLECULES ANTICOAGULANTES

7. THROMBOLYTIQUES 15/02/2024
 1. ASPIRINE 4

1.1 MECANISME D'ACTION

❑ L'aspirine agit en bloquant la cyclo-oxygénase, enzyme permettant la synthèse de thromboxane
A2 (TXA2) et de prostaglandines à partir de l'acide arachidonique.

❑ Plus les doses sont élevées (supérieures à 1 g/jour), plus l'effet anti-inflammatoire est important

et moins l'effet antiagrégant est important

❑ A faible dose (75 à 500 mg), il existe une inhibition préférentielle du TXA2 (substance
proagrégante ) au niveau des plaquettes, expliquant l'effet antiagrégant.
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1. ASPIRINE 5

1.2 POSOLOGIE
▪ 75 à 325 mg/jour pour les effets antiagrégants.
▪ 1 à 3 g/jour pour les effets anti-inflammatoires.
1.3 INDICATIONS
▪ Anti-agrégation : Phase aiguë des SCA (avec et sans sus-décalage permanent du ST) :
▪ ASPEGIC® 150 à 300 mg per os ou 75-250 mg en IVD (si ingestion orale impossible).
▪ Post-infarctus, après mise en place d'un stent, angor stable, AIT, AVC, AOMI, pontage
coronaire: posologie faible entre 75 et 160 mg/jour.
▪ Péricardite. 15/02/2024
1. ASPIRINE 6
1.4 CONTRE-INDICATIONS
❑ Absolues:

• Allergie vraie à l'aspirine mais en cas de nécessité, on peut réaliser une désensibilisation

• Ulcère gastroduodénal évolutif, Maladie hémorragique congénitale.

• L'association de l'aspirine aux AINS

❑ Précautions d'emploi :

• Asthme (possible bronchoconstriction par inhibition des prostaglandines).

• Insuffisance rénale 15/02/2024

1. ASPIRINE 7

1.5 EFFETS SECONDAIRES

❑ Gastro-intestinaux : ulcère gastroduodénal, hémorragie digestive, anémie ferriprive
par saignement occulte.

❑ Si hémorragie sévère = transfusion plaquettes++.

Effets hématologiques : syndrome hémorragique avec épistaxis, gingivorragie ...

Allergie.

NB. : syndrome de Vidal = asthme + polypose nasale + allergie à l'aspirine.

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 2. INHIBITEURS DU RECEPTEUR P2Y12 A L'ADP:
Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor 8

2.1 MECANISME D'ACTION

▪ Le clopidogrel, le prasugrel et le ticagrelor sont des antiagrégants plaquettaires qui agissent en

inhibant la fixation de l' ADP sur le récepteur P2Yl2 ( récepteur à ADP ) de la plaquette.

▪ Le clopidogrel est une prodrogue qui nécessite 2 oxydations par les cytochromes hépatiques.

▪ Le prasugrel est une prodrogue qui nécessite 1 seule oxydation par le cytochrome hépatique.

▪ Le ticagrelor présente une interaction réversible avec le récepteur P2Yl2 et n'a pas d'effet de
1er passage hépatique, contrairement au clopidogrel et au prasugrel.
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▪ .
2. INHIBITEURS DU RECEPTEUR P2Y12 A L'ADP 9

2.1 POSOLOGIE
❑ Clopidogrel (PLA VIX®) :
Comprimés à 75 mg.
Toujours administré une dose de charge de 8 cp (600 mg) le 1er jour, puis 1 cp/jour.
❑ Prasugrel (EFIENT®) :
Comprimé à 10 mg.
Toujours administré une dose de charge de 60 mg, puis 1 cp/jour (= 10 mg/jour).
❑Ticagrelor (BRILIQUE®) :
Comprimé à 90 mg.
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Toujours administré une dose de charge de 180 mg, pms 1 cp x 2/jour (= 180 mg/jour).
2. INHIBITEURS DU RECEPTEUR P2Y12 A L'ADP 10

2.3 INDICATIONS
▪ Allergie à l'aspirine (dans les mêmes indications).
▪ Après pose d'un stent dans l'angor stable (quel que soit le type de stent), nécessité
d’une bithérapie antiagrégante plaquettaire aspirine + clopidogrel systématique pendant
6 mois si risque hémorragique faible, 3 mois si risque hémorragique élevé.
▪ SCA ST- ou ST+:
Avant la coronarographie (pré-hospitalier).
A poursuivre après tout IDM stenté ou non stenté pendant 12 mois si risque
hémorragique faible, 6 mois si risque hémorragique élevé.
▪ AOMI.
▪ Post-AVC.
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2. INHIBITEURS DU RECEPTEUR P2Y12 A L'ADP 11

2.4 CONTRE-INDICATIONS
▪ Allergie.
▪ Syndrome hémorragique évolutif.
▪ Prasugrel contre-indiqué si : ATCD d' A VC ou d' AIT, cirrhose Child C,
poids < 60 kg, âge ≥ 75 ans.
▪ Prasugrel et ticagrelor contre-indiqués en association avec un traitement
anticoagulant oral (AVK ou AOD).
▪ A noter que les inhibiteurs du récepteur P2Yl2 ne possèdent pas la gastro-
toxicité de l'aspirine. 15/02/2024
2. INHIBITEURS DU RECEPTEUR P2Y12 A L'ADP 12

2.5 EFFETS SECONDAIRES

▪ Allergie.
▪ Hémorragies liées à l'effet antithrombotique.
▪ Pour le ticagrelor, effets secondaires liés à l'effet adénosine : dyspnée,
troubles conductifs (bradycardie), réversibles à l'arrêt du ticagrelor.
▪ En cas de chirurgie à risque hémorragique, discuter arrêt du traitement :
• 5 jours avant la chirurgie pour le clopidogrel ou le ticagrelor.
• 7 jours avant la chirurgie pour le prasugrel.

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3. LES HEPARINES 13

On distingue :

A : Les héparines non fractionnées (HNF),

B : L’ héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et

C : Le fondaparinux.

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 3.1 Héparines non fractionnées 14

3.1.1 Effets anticoagulants

La liaison pentasaccharide-ATIII va multiplier par 1 000 l'activité anticoagulante de l’
AT III
L'ATIII inhibe :
La formation de thrombine par blocage de ses activateurs : facteurs IXa, Xa, Xia (effet
anti-Xa ++).
L'action de la thrombine (effet anti-Ila)
Un traitement par HNF se surveille par le dosage du TCA (cible entre 2 et 3 le plus
souvent, 1,5-2,5 dans la MTEV), ou plus souvent de l'héparinémie (activité anti-Xa,
cible entre 0,3 et 0,6 UI/mL). 15/02/2024
 3.1 Héparines non fractionnées 15

3.1.2 Produits disponibles

HNF intraveineuse: héparinate de sodium ; 1mL = 5000 UI
HNF sous cutanée : héparinate de calcium (CALCIPARINE) ;1 mL = 25 000 UI.

3.1.3 Indications de l'héparine non fractionnée

A visée PREVENTIVE :
Indiquée en prévention de la MTEV (risque modéré ou élevé).
Calciparine® par voie sous-cutanée, 0,2 mL x 2/jour SC.
Indiquée en cas d'insuffisance rénale sévère contre-indiquant les HBPM et/ou le fondaparinux.
Pas de surveillance de l'anti-Xa ou du TCA lorsque l'héparine est utilisée à visée préventive
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 3.1 Héparines non fractionnées 16

▪ A visée CURATIVE
HNF par voie IVSE ++++, 80 UI/kg/jour continu (IVSE) +/- dose de charge 40
à 50 UI/kg IV.
Calciparine® par voie sous-cutanée, 80 UI/kg/jour en 3 injections.
Surveillance de l'anti-Xa (cible entre 0,3 et 0,6 UI/mL) ou du TCA 1 fois/jour
▪ Indications
Embolie artérielle.
Prothèse valvulaire mécanique.
FA.
En cas de CI aux HBPM ou au fondaparinux (insuffisance rénale sévère) :
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SCA avec sus-décalage persistant du ST.
Embolie pulmonaire, TVP
 3.1 Héparines non fractionnées 17

3.1.4 Contre-indications
▪ Absolues
• Antécédents de thrombopénie induite par l'héparine (ou TIH)
• Lésion organique susceptible de saigner.
• Saignement évolutif cliniquement significatif.
• Hémorragie intracérébrale.
• Manifestations ou tendances hémorragiques liées à des troubles de l'hémostase.
• Dissection aortique.
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3.1 Héparines non fractionnées 18

▪ Relatives

• Injections intramusculaires ou intra-articulaires récentes.

• HT A sévère non contrôlée.
• Ulcère gastroduodénal évolutif.
• Endocardite infectieuse (risque d'hémorragie sur anévrisme mycotique), sauf prothèse
valvulaire mécanique ou FA.
• Péricardite (risque d'hémopéricarde).
• AVCI étendu à la phase aiguë (risque de transformation hémorragique les 1ers jours)
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3.2 Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) 19
3.2 1 Effets anticoagulants

• Les HBPM sont obtenues par fragmentation de polymères d'HNF et sélection de

chaînes courtes.
• La perte des longues chaînes d'héparine provoque une perte partielle de l'effet
anti-Ila, l'effet anti-Xa étant conservé.
• En effet, l'inhibition de la thrombine nécessite de longues chaînes susceptibles de se

lier simultanément à la thrombine et à l'antithrombine III

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 3.2 Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) 20

3.2.2 Produits disponibles (HBPM)

• Enoxaparine (LOVENOX®) seringues à 0,2, 0,4, 0,6, 0,8, 1 mL (1 mL = 10 000 UI anti-

Xa).
• Nadroparine (FRAXIPARINE®) seringues à 0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8 et 1 mL (1 mL = 9 500
UI anti-Xa).
• Tinzaparine (INNOHEP®) seringues à 0,5, 0,7, 0,9 et 2 mL (1 mL = 20 000 UI anti-Xa)

• Tinzaparine (INNOHEP®) seringues à 0,5, 0,7, 0,9 et 2 mL (1 mL = 20 000 UI anti-Xa)

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 3.2 Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) 21

3.2.3 Indications des HBPM

▪ A visée preventive
Indiqué en prevention de la MTEV
Risque modéré : énoxaparine LOVENOX® 0,2 mL, 1 injection/jour
Risque élevé : énoxaparine LOVENOX® 0,4 mL, 1 injection/jour, à débuter 12 heures avant la chirurgie.
▪ A visée CURATIVE:
Enoxaparine LOVENOX® 0,01 mL/kg 2 fois/jour ou FRAGMINE® 100 UI/kg 2 fois/jour ou
INNOHEP® 175 UI/kg 1 seule fois/jour.
Pas de surveillance de l'anti-Xa (cible 0,5-1 UI/mL), sauf cas particulier (cf. plus haut).
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3.2 Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) 22

▪ Indications:
• TVP.
• Embolie pulmonaire non grave (= bien tolérée hémodynamiquement).
• SCA avec sus-sécalage persistant du ST.
• SCA sans sus-décalage persistant du ST.
• FA (hors AMM).

3.2.3.4 Contre-indications

• Les mêmes que l'HNF + l'insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/minute) +++++.

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 3.2 Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) 23

EFFETS SECONDAIRES COMMUNS DE L'HNF ET DES HBPM

1-Hémorragies
2-Thrombopénies à l'héparine +++ (TIH)
3-Autres effets secondaires
• Ostéoporose (traitement prolongé à doses élevées).
• Hyperkaliémie, insuffisance surrénalienne aiguë.
• Eruptions cutanées, alopécie, élévation des transaminases, priapisme
Antidote si surdosage avec hémorragie grave (engageant le pronostic vital à court terme) :
Si HNF: sulfate de protamine IV.
Sulfate de protamine peu efficace avec les HBPM 15/02/2024
 3.3 FONDAPARINUX (ARIXTRA®) 24

3.3.1 Effets anticoagulants

• Pentasaccharide de synthèse capable de fixer l'ATIII et d'engendrer une activité anti-Xa
exclusive.
• Administration par voie sous-cutanée. Demi-vie : 17-21 heures.
• Biodisponibilité proche de 100% rendant son utilisation identique à celle des HBPM .
• Anti-Xa cible entre 0,5 et 1 UI/mL; pas de surveillance systématique de l'anti-Xa
(idem HBPM).
• Contre-indiqué chez l'insuffisant rénal sévère (CL < 30 mL/minute).
• Théoriquement, n'entraîne pas de thrombopénie à l'héparine++ .
• Pas d'antidote spécifique .
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 3.3 FONDAPARINUX (ARIXTRA®) 25

3.3.2 Indications actuelles :

• Prophylaxie de la thrombose veineuse en chirurgie orthopédique (1 injection de
2,5 mg sous-cutanée/jour 6 heures après l'intervention).
• Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) aiguës.
• Embolie pulmonaire (EP) non grave, bien tolérée hémodynamiquement
posologie : 7,5 mg 1 fois/jour (pour les patients pesant entre 50 et 100 kg),
administrée par injection sous-cutanée.
• Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du ST : 2,5 mg en 1 seule injection
SC/jour
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4. Antivitamines K 26

• Ils appartiennent à 2 familles: les coumariniques (COUMADINE®,

SINTROM®) et les dérivés de l'indanedione (PREVISCAN®).

• Ils assurent une inhibition compétitive de la vitamine K dans les hépatocytes

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4. Antivitamines K 27

Prescription des AVK

1 Education thérapeutique
2 Fiche de regime AVK
NOM D.C.I Démie vie Durée d’action

COUMADINE Warfarine 40 heures 3-5 jours

SINTROM Acenocoumarol 8 heures 2-3 jours

PREVISCAN Fluindione 30 heures 3-4 jours

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 4. Antivitamines K 28

▪ Comment se fais le relais?

• Principes du relais HNF, HBPM, fondaparinux, danaparoïde-AVK:
- Précoce (à Jl).
- Poursuite HNF, HBPM, fondaparinux, danaparoïde jusqu'à ce que l'INR soit
dans la zone thérapeutique (chevauchement 4-5 jours)
- 1er INR 48-72 heures (selon la pharmacocinétique) après le début des AVK.

- Arrêt HNF ou HBPM ou fondaparinux après 2 INR consécutifs > cible.15/02/2024

 4. Antivitamines K 29

Effets sécondaires
▪ Hémorragies
Ce risque de saignement par AVK peut être évalué par le score BAS-BLED:
H = Hypertension (PA systolique > 160 mmHg) = 1 point.
A= Anomalie hépatique (bilirubine >2N ou TRANSA> 3N) ou rénale (créat > 200) = 2 points
S = Stroke (= A VC ou événements emboliques) = 1point.
B = Bleeding = antécédent de saignement = 1 point.
L = INR labile =1point.
E = Elderly = âge c 65 ans = 1point.
D = Drugs = consommation de médicaments = 2 points.
Risque hémorragique sous AVK important si score BAS-BLED >3
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▪ Embryopathie coumarinique : risque maximal entre la 6ème et la 9ème semaine
4. Antivitamines K
Comment se fait la gestion de l’INR? 30
MESURES CORRECTRICES

INR mesuré INR cible à 4

INR cible à 2,5
(fenêtre entre 3,5 et 4,5)
(fenêtre entre 2 et 3)

INR < 4 Pas de saut de prise

Pas d'apport de vitamine K

4 ≤ INR < 6 Saut de prise Pas de saut de prise

Pas d'apport de vitamine K Pas d'apport de vitamine K

6 ≤ INR < 10 Arrêt du traitement par A VK

Saut de 1 prise, avis spécialisé (si le
patient est porteur d'une prothèse
1 à 2 mg de vitamine K
valvulaire mécanique) est recommandé
per os (1/2 ampoule buvable
pour discuter un traitement éventuel par
forme pédiatrique) (grade A2)
1 à 2 mg de vitamine K per os
INR è!: 10 Arrêt du traitement par A VK 5 mg de vitamine K per os Un avis spécialisé sans délai ou une
(1/2 ampoule buvable forme adulte) (grade A) hospitalisation sont recommandés
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Recommandations de l’HAS/ iKB2018

 31

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4. Antivitamines K 32

15/02/2024
5. Anticoagulants Oraux Directs (AOD) 33

Qu’est ce que c’est??

Pris par voie orale++ , ces médicaments ont pour point commun d'inhiber de manière
extrêmement rapide l'activité:
Anti-Ila: dabigatran PRAD AXA®.
Anti-Xa: rivaroxaban XARELTO®, apixaban ELIQUIS®
• Ils sont efficaces d'emblée, 2 à 4 heures après leur prise orale
Ni relais préalable par HNF, HBPM ou fondaparinux comme les AVK
Ni surveillance de l’INR
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 5. Anticoagulants Oraux Directs (AOD) 34

AVANTAGES ET INCONVENIENTS DES ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS (AOD)

Aventages Inconvénients
Prise orale du médicament
Pas de monitoring possible du degré
Efficacité très rapide (T max. en 3 heures)
d'anticoagulation disponible en routine
Demi-vie courte (7 à 14 heures)
quotidienne pour l'instant
Pas de nécessité de surveillance biologique
Pas d'antidote (faire du PPSB activé si
Pas d'interactions alimentaires comme les pour VK
hémorragie)
Très peu d'interaction médicamenteuse
Non indiqués pour l'instant chez
Au moins aussi efficaces, voire meilleurs que les
les patients présentant une FA
A VK sur le risque d' A VC ischémique
valvulaire+++
Meilleure tolérance que les AVK avec moins 15/02/2024
(RM ; prothèse valvulaire)
d'hémorragies, notamment intracérébrales
 RECAPITULATIF SUR LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS PAR VOIE ORALE

DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN

(PRADAXA®) (XARELTO®) (ELIQUIS®) 35
Mécanismes
Anti-Ila
d’actions Anti-Xa

POSOLOGIE dans la
150 mg x 2/jour 20 mg x 1/jour 5 mg x 2/jour
FA non valvulaire

Posologie dans la 1cp 15 mg *2/J pdt 3 2cp 5mg*2/J pdt 1

MTEV 1 cp 150 *2J semaines puis 1cp de semaine puis 1 cp
20mg/J 5mg *2/J
Hémorragie aiguë ; trouble de l'hémostase ; insuffisance rénale
Contre-indication (Cl< 30 mL/minute, < 15 mL/minute pour apixaban)
Kétoconazole, ciclosporine, tacrolimus
Surveillance
biologique Aucune
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Antidote spécifique du Dabigatran: idarucizumab (PRAXIBIND)

5. Anticoagulants Oraux Directs (AOD) 36

15/02/2024
5. Anticoagulants Oraux Directs (AOD) 37

15/02/2024
Récapitulatif sur les anticoagulants
38

15/02/2024
6. AUTRES MOLECULES ANTICOAGULANTES 39

15/02/2024
 7. THROMBOLYTIQUES 40
Indications
1-SCA avec sus-décalage persistant du ST
• Si DT évoluant depuis moins de 12 heures et qu'une angioplastie primaire ne peut être
réalisée dans les 120 minutes après le diagnostic de SCA ST+, en l'absence de CI à la
thrombolyse
2-Embolie pulmonaire
• Indiqué si choc = PAs < 90 mmHg ou hypotension (baisse P As 2': 40 mmHg par rapport à la
PA habituelle pendant plus de 15 minutes.
3-Thrombose veineuse proximale
• Pas d'indication retenue. A discuter en cas de phlegmatia cœrulea (autre traitement: chirurgie).
4-Thrombose occlusive de prothèse valvulaire
• Le traitement de référence est le remplacement valvulaire en urgence.
5-0cclusion d'un cathéter veineux central à chambre ; hémothorax cloisonné
• Thrombolyse in situ(2 mg d'ACTILYSE®)
15/02/2024
7. THROMBOLYTIQUES 41

Contres-indications

15/02/2024
 Conclusion 42

▪ Les classes d’anticoagualants sont très variées

▪ Plusieurs indications en médecines générales

▪ La gestion de l’anticoagulation : très capitale et doit etre très

rigoureuse

▪ Espoir sur les AOD mais peux accessibles dans notre contexte
15/02/2024
 43

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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