Version of Record: https://www.sciencedirect.

com/science/article/pii/S0248866321005221
Manuscript_c11b7d843da2ec84dd72f6fdf36e85bd

Rétrécissement aortique : mise au point

Aortic stenosis : an update

Paul Guedeney, MD, Jean-Philippe Collet, MD PhD1

Affiliations :
1
Sorbonne Université, ACTION Study Group, INSERM UMRS_1166, Institut de cardiologie,
hôpital Pitié Salpêtrière (AP-HP), Paris, France.

Correspondance :

Pr Jean Philippe Collet ACTION Study Group, Institut de Cardiologie, Centre Hospitalier

Universitaire Pitié-Salpêtrière, 47 boulevard de l’hôpital, 75013, Paris, France. Téléphone:

+33.1.42.16.30.13. Fax: +33.1.42.16.29.31. adresse mail: jean-philippe.collet@aphp.fr

© 2021 published by Elsevier. This manuscript is made available under the Elsevier user license
https://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/
Résumé

Le rétrécissement aortique est l’une des pathologies valvulaires les plus fréquentes, source
d’une mortalité et d’une morbidité conséquente et pour lequel il n’existe pas encore de
traitement préventif efficace, bien que les mécanismes physiopathologiques impliqués dans
son développement soient désormais bien connus. Son traitement curatif, en revanche, a
connu une véritable révolution cette dernière décennie avec l’avènement du remplacement
valvulaire percutané ou TAVI. Sa technique et ses indications se sont progressivement
affinées, avec la publication de grands essais randomisés le comparant avec succès au
remplacement chirurgical. Le TAVI par voie transfémorale est désormais le traitement de
première intention des RAC serré symptomatiques chez les patients de plus de 75 ans. Dans
cette revue, nous résumons les principaux mécanismes physiopathologiques du RAC et les
traitements médicamenteux préventifs à l’étude dans des essais randomisés en cours. Nous
détaillerons les indications et les modalités du remplacement valvulaire chirurgical ou
percutané ainsi que les principales complications pouvant survenir après l’intervention.

Mot clefs : rétrécissement aortique calcifié, bicuspidie, remplacement chirurgical, TAVI

Abstract

Aortic stenosis remains one of the most frequent valvulopathy worldwide, burdened with
great mortality and morbidity, and for which there is not yet an effective preventive approach,
although the pathophysiological mechanisms involved in its development are better
understood nowadays. Its cure, however, has been revolutionized in the last decade by the
advent of transcatheter aortic valve implantation, or TAVI (also named transcatheter aortic
valve replacement or TAVR). The technique of TAVI has been refined and its indications has
been extended, following the publication of large randomized controlled trials where it was
compared to surgical aortic valve replacement with favorable results. Consequently,
transfemoral TAVR has become the first line of treatment in case of symptomatic severe
aortic valve stenosis. In this review, we describe the pathophysiological mechanisms leading
to severe aortic stenosis and the main ongoing randomized controlled trials targeting them.
We describe the indication for surgical or percutaneous aortic valve replacement and the main
complications following the procedure.

Key words: aortic valve stenosis, aortic bicuspid valve, surgical replacement, TAVR
Rétrécissement aortique : prévalence, physiopathologie et prévention

Le rétrécissement aortique calcifié (RAC) est la première valvulopathie dans le monde

occidental, représentant près d’un tiers des valvulopathies modérées à sévères et affectant à
des degrés divers près de 7,6 millions de personnes en Amérique du nord et en Europe (1). De
façon similaire à l’athérosclérose, le premier mécanisme physiopathologique impliqué dans le
RAC est la lésion endothéliale induite par les forces de cisaillement (« shear stress ») et
l’augmentation des contraintes mécaniques (2). Ceci explique pourquoi les deux principales
populations concernées par cette valvulopathie sont les personnes âgées et les patients
présentant une bicuspidie aortique où la conformation valvulaire à deux feuillets au lieu de
trois entraine une redistribution des contraintes mécaniques et des forces de cisaillement sur
les deux feuillets restants (3). Ces lésions endothéliales valvulaires aortiques vont ensuite
faciliter l’infiltration de low density lipoprotein (LDL) cholesterol qui, en s’oxydant, vont
déclencher une réaction inflammatoire locale avec l’infiltration de monocytes se différenciant
en macrophages et de lymphocytes libérant des cytokines pro-inflammatoires (4). Cette
inflammation locale va entrainer l’activation des cellules interstitielles de valve à l’origine
d’une majoration de la production de collagène et de métalloprotéinases, entrainant une
déstructuration et un épaississement de la matrice extracellulaire valvulaire, une néo-
angiogénèse et une calcification par production d’hydroxyapatite (2,5).

Bien que la physiopathologie du RAC soit mieux comprise, nous ne disposons pas à l’heure
actuelle de thérapeutique permettant de prévenir ou même de ralentir efficacement l’évolution
vers le RAC serré (6). L’emploi de statine, notamment, n’a pas été associé avec un effet
préventif significatif dans plusieurs grandes études sur le sujet (7). D’autre agents sont
cependant évalués dans des essais randomisés (Tableau 1) (2).

Rétrécissement aortique : indication au remplacement valvulaire

Cas des patients symptomatiques

Le seul traitement curatif du RAC serré demeure le remplacement valvulaire aortique, dont
l’indication est indiscutable en cas de RAC symptomatique (8,9). Pour rappel, la médiane de
survie d’un patient présentant un RAC compliqué d’angor d’effort est de 5 ans et diminue
respectivement à 3 et 2 ans en cas de syncope ou de dyspnée d’effort (10). Le RAC est défini
comme serré à l’échocardiographie, en cas de gradient transvalvulaire moyen >40mmHg, de
pic de vitesse transaortique >4m/s ou de surface valvulaire aortique <1cm ou < 0,6cm/m² de
surface corporelle. En cas de dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection du
ventricule gauche ou FEVG <50%), ces paramètres échographiques peuvent ne pas être
retrouvé à l’état basal. Il faut alors réaliser une échocardiographie à la dobutamine pour tenter
d’accroitre le débit cardiaque et la FEVG et rechercher l’apparition d’un pic de vitesse >4m/s,
traduisant le caractère serré du RAC sous-jacent.

Cas des patients asymptomatiques

L’absence de symptôme ne traduit pas nécessaire l’absence de bénéfice au remplacement

valvulaire aortique. En cas de RAC serré asymptomatique chez un patient devant bénéficier
d’une autre chirurgie cardiaque comme un pontage aorto-coronaire ou associé à une FEVG
<50%, le remplacement aortique chirurgicale est ainsi indiqué. En l’absence de ces critères,
une épreuve d’effort pourra être réalisée afin de confirmer l’absence de symptomatologie ou
de rechercher une chute ≥10mmHg de la tension artérielle à l’effort. Enfin, en cas de RAC
très serré (pic de vitesse maximale ≥5m/s), de dosage du B natriuretic peptide (BNP) >3 fois
la normale ou de progression rapide de la maladie valvulaire, définie comme une majoration
annuelle >0,3m/s du pic de vitesse, le remplacement valvulaire aortique est également
recommandé, même si le patient demeure asymptomatique. A l’heure actuelle, le seul essai
randomisé ayant évalué l’intérêt d’un remplacement aortique chirurgical précoce de patients
asymptomatiques est l’essai RECOVERY qui a inclus 145 patients atteints d’un RAC serré
(pic de vitesse maximal >4,5m/s ou gradient moyen transaortique >50mmHg) avec une FEVG
>50%, dont 61% présentait une bicuspidie aortique (11). Après une médiane de suivi de 6,2
ans [interquartile : 5.0-7.4], le remplacement chirurgical précoce avait été associé à une
réduction de la mortalité cardiovasculaire (Hazard ratio [HR] 0,09 intervalle de confiance à
95% [IC95%] 0,01-0,67) et mortalité toute cause (HR 0,33 IC95% 0,12-0,90). D’autres essais
randomisés sont en cours pour évaluer l’indication au remplacement aortique précoce chez
des patients soit asymptomatiques, soit symptomatique mais avec RAC modérément serré
(Tableau 2).

Cas des patients atteints de bicuspidie aortique

La bicuspidie aortique est une malformation congénitale relativement fréquente concernant

0,5% à 2,0% des sujets adultes avec une prédominance masculine (9). Les patients porteurs
d’une bicuspidie aortique peuvent développer au cours de leur vie une insuffisance aortique
modéré à sévère dans 13% à 30% des cas et une RAC modéré à sévère dans 12% à 37% des
cas (12). Du fait des modifications hémodynamiques locales induites par la bicuspidie, une
dilatation de l’aorte initiale peut être présente dans 20% à 40% des cas (13). Une intervention
chirurgicale de l’aorte associée à un remplacement valvulaire sera nécessaire en cas de
dilatation aortique sinusale ou ascendante >55mm ou >50mm en cas d’association à des
facteurs de risque supplémentaires (antécédents familiaux de dissection aortique, dilatation
aortique 5>mm/an, coarctation aortique) (9).

Cas des patients en bas débit – bas gradient

Certains patients présentant une FEVG diminuée (<50%) peuvent présenter une surface
aortique diminuée (<1cm² ou <0,6cm²/m² de surface corporelle [SC]) associée à un gradient
transvalvulaire non augmenté de façon significative (<40mmHg). Dans ce cas, une
échographie à la dobutamine peut être réalisée. En cas d’amélioration de la FEVG sous
dobutamine, on parlera de réserve contractile conservée. Dans ce cas, la surface aortique
pourra soit rester <1cm² ou <0,6cm²/m² de SC en cas de « vrai » RAC serré en bas débit, soit
se majorer en même temps que la FEVG, sans modification du gradient en faveur d’un
« faux » RAC serré. En cas d’absence de réserve contractile ou en cas de FEVG conservée,
associée à une surface valvulaire <1cm² ou <0,6cm²/m² de SC mais de gradient moyen
<40mmHg, on pourra s’aider du volume d’éjection systolique et du score calcique aortique
mesuré au scanner cardiaque. En effet, un score calcique aortique >1300 chez la femme ou
>2000 chez l’homme est en faveur d’un RAC serré. Enfin, un volume d’éjection systolique
diminué (<35mL/m²) peut être observé dans des cas de RAC serré à bas débit paradoxal,
c’est-à-dire associant un gradient moyen <40mmHg, une surface aortique <1cm² ou
0,6cm²/m² de SC et une FEVG conservée. Dans ce dernier cas, le remplacement valvulaire
chirurgical est indiqué en cas de symptômes ne pouvant être expliqué autrement que par le
RAC (9).

Modalité du remplacement valvulaire aortique : chirurgie versus TAVI

Depuis la première implantation humaine au centre hospitalo-universitaire de Rouen le 16

avril 2002 par le Pr Cribier et son équipe, les indications du TAVI se sont considérablement
étendues (14). Dans la dernière décennie, une succession de grands essais randomisés positifs
ont démontré la supériorité du TAVI par rapport au traitement médical seul chez les patients
contre-indiqués à la chirurgie et la non-infériorité par rapport à la chirurgie chez les patients à
haut risque opératoire, à risque intermédiaire et même plus récemment à faible risque
opératoire (15–20). Plus récemment, l’essai randomisé PARTNER 3, qui a randomisé des
patients à faible risque opératoire à un TAVI par abord transfémoral ou à un remplacement
chirurgical, a même démontré la supériorité du TAVI sur la chirurgie pour le risque de décès,
d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou de ré-hospitalisation à 1 an de suivi (HR 0,52 IC95%
0,35-0,76) et à 2 ans de suivi (HR 0,63 IC95% 0,45-0,88) (21). Une méta-analyse récente de
tous les essais randomisés comparant le TAVI au remplacement chirurgical, confirme la
réduction de la mortalité avec le TAVI (HR 0,88 IC95% 0,78-0,99, p=0,03) (22). Ce bénéfice
sur la survie n’est significatif qu’en cas de TAVI réalisé par abord transfémoral et non en cas
d’abord transthoracique (valeur de l’interaction à 0,032) (23).

Les recommandations américaines, mises à jour en 2020, placent désormais le TAVI en

première intention pour la prise en charge d’un RAC serré symptomatique, en cas d’abord
fémoral possible chez un patient âgé de >80ans ou de <80ans en cas d’espérance de vie
<10ans (9). En cas de RAC serré symptomatique chez un patient âgé de 65 à 80 ans, la
décision entre remplacement chirurgical ou TAVI par abord fémoral relève d’une concertation
collégiale par la « heart team » composé d’un cardiologue interventionnel, d’un chirurgien
cardiaque et d’un anesthésiste, en accord avec le patient (8,9,24). La Figure 1 détaille les
éléments intervenant dans la décision entre remplacement chirurgical et percutané (8,9,25).

En conséquence de la libéralisation des indications du TAVI, le nombre de procédures

réalisées dans le monde a cru de façon considérable. Aux Etats-Unis, 276 316 interventions
ont été enregistrées dans le registre national STS/TVT entre 2011 et 2019 (26). En France, le
nombre de TAVI est passé de 4165 entre 2010 et 2012, à 12804 de 2013 à 2015 (27,28). Basé
sur les indications actuelles des sociétés savantes européennes et américaines, il est estimé
que le nombre de candidat potentiel au TAVI pourrait s’élever à 15000 annuellement et il a
dépassé le nombre de remplacements valvulaires aortiques chirurgicaux en 2019 (29).

Complications possibles après un remplacement valvulaire

Mortalité

Le décès est longtemps demeuré une des complications les plus fréquentes après un
remplacement valvulaire du fait de l’âge avancé de la population cible. Cependant avec
l’extension progressive à des patients de plus faible risque opératoire, une baisse continue de
la mortalité à 30 jours et à un an a été observé dans le registre national américain, passant
respectivement de 7,5% et 26,4% en 2012, à 2,8% et 13,7% en 2017 (26).

Accident vasculaire cérébral

L’accident vasculaire cérébral (AVC) reste une des complications les plus redoutées après un
remplacement valvulaire aortique, survenant chez environ 7% des patients dans l’année
suivant l’intervention (30). Différents mécanismes physiopathologiques peuvent être
impliqués dans sa survenue. Les AVC périprocéduraux (dans les 24h de l’intervention)
résultent de l’interaction mécanique entre la prothèse et l’aorte ou la valve aortique et
semblent pouvoir être réduit par l’utilisation de dispositif de protection cérébral utilisable
pendant le TAVI (31). Les AVC aigus (entre 1 à 30 jours après l’intervention) sont
notamment favorisés par le survenue de fibrillation auriculaire (FA) de novo, pouvant
atteindre 10% des patients durant l’hospitalisation initiale et jusqu’à 25% des patients dans les
2 ans qui suivent l’intervention (32). A plus de 30 jours de l’intervention, les facteurs de
risque d’AVC sont une FA préexistante, concernant près d’un tiers des patients requérant un
remplacement valvulaire aortique, et une artériopathie périphérique (33).

Thrombose de prothèse

La thrombose infraclinique de bioprothèse se manifeste au scanner cardiaque 4-dimensions

par un épaississement des feuillets valvulaires, apparaissant en hypodensité, éventuellement
associée à une réduction de plus de 50% de leur mobilité. Ce phénomène peut concerner
jusqu’à 10 à 15% des patients après un remplacement valvulaire aortique et s’avère plus
fréquent en cas de bioprothèses implantés par TAVI que par chirurgie (34,35).
L’échocardiographie peut mettre en évidence une majoration du gradient moyen
transprothétique mais demeure moins sensible que le scanner cardiaque 4-dimensions. Ces
thromboses peuvent être prévenues ou traitées par un traitement anticoagulant et peuvent être
associées à un plus grand risque d’évènement cérébrovasculaires (34,36). Leur implication sur
la durabilité des bioprothèses demeurent toutefois encore inconnue. Les thromboses de
prothèse à l’origine d’un retentissement clinique (insuffisance cardiaque voire choc
cardiogénique) demeurent une exception, aussi bien après un TAVI qu’un remplacement
chirurgical (<1%) (30,37).
Coronaropathie dans le rétrécissement aortique et après remplacement

Un antécédent de maladie coronaire est présent chez 40 à 75% des patients présentant un
RAC serré (38). Près d’un quart des patients traités par TAVI bénéficient d’une
revascularisation coronaire percutanée dans le cadre du bilan de faisabilité du TAVI (39). La
présence d’une maladie coronaire préexistante traitée ou non par angioplastie percutanée,
ainsi qu’une revascularisation coronaire incomplète, ont été associées à un plus grand risque
d’évènements indésirables après un TAVI dans des études observationnelles (38,39). Les
récentes recommandations américaines indiquent de revasculariser des lésions coronaires
proximales significatives par angioplastie percutanée avant le TAVI, indépendamment de la
présence de symptômes d’angor (9). Cependant la présence lésions coronaires complexes
(lésion du tronc commun ou pluritronculaire avec un score SYNTAX >33) est un argument en
faveur d’un pontage aorto-coronaire associé à un remplacement valvulaire chirurgicale ou de
faire l’impasse sur la revascularisation en cas de RAC très symptomatique chez le patient
nonagénaire. Ces recommandations sont cependant basées sur des consensus d’expert, en
l’absence de donnée issues d’essais randomisés. Le taux d’évènements coronaires aigus ou
non programmés après un remplacement aortique demeure faible (<1% dans l’année) (40).
L’intubation coronaire peut être techniquement plus complexe après un TAVI,
particulièrement en cas d’implantation d’une bioprothèse de type Corevalve™ (41).

Implantation de Pacemaker

Du fait de la proximité anatomique entre la racine aortique et le nœud auriculo-ventriculaire et

le faisceau de Purkinje, le remplacement valvulaire aortique peut se compliquer de trouble de
la conduction intracardiaque requérant l’implantation d’un pacemaker, plus fréquent après un
TAVI qu’après remplacement chirurgical (42). Ce risque est particulièrement élevé en cas de
trouble de la conduction préexistant (bloc de branche droit) ou de l’emploi de bioprothèse
auto-expandable, il varie selon les séries entre 2,3% 36,1% (42). La survenue d’un trouble de
conduction intracardiaque requérant un pacemaker allonge la durée du séjour hospitalier
initial et a été parfois associée à un plus grand risque d’insuffisance cardiaque au long cours
(43).

Complications hémorragiques

Les complications hémorragiques après un remplacement valvulaire aortique sont moins

fréquentes après un TAVI qu’après un remplacement chirurgical (22). Cependant, même en
cas de TAVI, les évènements hémorragiques demeurent tout de même fréquents, pouvant
concerner jusqu’ à un tiers des patients, selon le profil de risque et la sévérité du saignement
considéré (44). La survenue d’une hémorragie est associée à un sur-risque de mortalité,
concernant autant les saignements précoces (<30j) post-TAVI ou liés au site opératoire, que
les saignements tardifs (>30j) et non liés au site opératoire (44,45). Les saignements précoces
et liés à l’intervention ont été diminués par la miniaturisation du matériel utilisé (qui
requerrait un abord vasculaire de 24 French, soit près de 8mm, pour les premiers modèles,
contre 16 voire 14 French actuellement, soit 4,6mm) et le large recours au dispositif de
fermeture percutanée (46). Le risque de saignement tardif est directement impacté par le choix
du traitement antithrombotique prescrit après le TAVI.

Hospitalisation après remplacement aortique

Le taux de réadmission dans l’année après un TAVI se situe entre 12% et 53,2% selon les
séries, en majorité pour une cause cardiovasculaire et associé à un sur-risque significatif de
mortalité (47,48). Le risque de réadmission est majoré en cas de FA préexistante ou de co-
morbidité comme le diabète, l’insuffisance rénale chronique ou une bronchopneumopathie
chronique obstructive, mais pourrait être réduit par la prescription systématique d’inhibiteur
de l’enzyme de conversion (47,49).

Traitement antithrombotique après un remplacement valvulaire aortique

Le traitement antithrombotique à prescrire après un remplacement valvulaire chirurgical est

désormais bien codifié, avec l’emploi d’antivitamine K à vie en cas de valve mécanique et
d’une anticoagulation orale durant les 3 à 6 premiers mois en cas de bioprothèse et de faible
risque hémorragique, relayée par une monothérapie antiplaquettaire au long cours.

Historiquement, les premiers patients traités par TAVI sans indication à un traitement
anticoagulant au long cours recevaient une double thérapie antiplaquettaire pour une durée de
3 à 6 mois, sur le modèle des stents intracoronaire et pour prévenir la survenue de thrombose
durant le processus d’endothélialisation. Durant la dernière décennie, une accumulation de
données d’études observationnelles et d’essais randomisés ont désormais permis de confirmer
que le recours à une double thérapie antiplaquettaire était associé à un sur-risque de
complications hémorragiques sans impact significatif sur le mortalité ou la survenue
d’évènement ischémique, comparativement à une monothérapie antiplaquettaire (50). De
même, l’association d’une thérapie antiplaquettaire à une anticoagulation orale est associée à
un sur-risque hémorragique sans prévention significative de complication ischémique, chez
les patients sans indication à un traitement anticoagulant (51). Récemment l’essai GALILEO
a évalué l’intérêt d’un anticoagulant oral direct à faible dose (rivaroxaban à 10mg/j) associé à
une monothérapie antiplaquettaire pendant les trois premiers mois, chez les patients sans autre
indication à un traitement anticoagulant que le TAVI (52). L’étude a été interrompue de façon
prématurée du fait d’un surcroit de mortalité observée avec l’association de rivaroxaban +
aspirine. Cependant cette dernière avait permis de réduire le risque de thrombose de prothèse
(35,52). L’essai ATLANTIS, dont les résultats seront prochainement publiés, évalue l’intérêt
d’un anticoagulant oral direct seul (apixaban) chez les patients traités par TAVI et présentant
ou non une indication au traitement anticoagulant au long cours (53). Il s’agira du premier
essai randomisé comparant un anticoagulant oral direct à des antivitamine K dans le TAVI. Il
s’agit d’une question d’importance, étant donné la prévalence des thromboses infracliniques
de prothèses et du surcroit d’évènement indésirable lié à un traitement par antivitamine K
après TAVI (28,54).

Conclusion

Le rétrécissement aortique est une pathologie fréquente et sévère pour laquelle le traitement a
considérablement progressé, permettant une approche personnalisée, adaptée au profil de
risque et co-morbidité du patient.
Conflit d’intérêt : Dr Collet reporte des subventions de recherche de AstraZeneca, Bayer,
Bristol-Myers Squibb, Daiichi-Sankyo, Eli-Lilly, Fédération Française de Cardiologie, Lead-
Up, Medtronic, MSD, Sanofi-Aventis, WebMD. Dr Guedeney reporte des frais de conférence
de Bayer.

Tableaux et Figures

Tableau 1. Principaux essais randomisés en cours évaluant des stratégies de traitement

préventif du rétrécissement aortique calcifié

Tableau 2. Principaux essais randomisés en cours évaluant l’intérêt du remplacement

valvulaire aortique chez les patients asymptomatiques ou sans rétrécissement aortique
serré.

Figure 1. Caractéristiques cliniques et anatomiques en faveur du remplacement

aortique valvulaire ou chirurgical

VG : ventricule gauche ; ATCD antécédent

References

1. Osnabrugge RLJ, Mylotte D, Head SJ, Van Mieghem NM, Nkomo VT, LeReun CM, et al. Aortic
stenosis in the elderly: disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve
replacement: a meta-analysis and modeling study. J Am Coll Cardiol. 2013;62(11):1002‑12.

2. Donato M, Ferri N, Lupo MG, Faggin E, Rattazzi M. Current Evidence and Future Perspectives
on Pharmacological Treatment of Calcific Aortic Valve Stenosis. Int J Mol Sci. 2020;21(21).

3. Pachulski RT, Chan KL. Progression of aortic valve dysfunction in 51 adult patients with
congenital bicuspid aortic valve: assessment and follow up by Doppler echocardiography. Br Heart J.
1993;69(3):237‑40.

4. Olsson M, Thyberg J, Nilsson J. Presence of oxidized low density lipoprotein in nonrheumatic

stenotic aortic valves. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19(5):1218‑22.

5. Kaden JJ, Dempfle C-E, Grobholz R, Tran H-T, Kiliç R, Sarikoç A, et al. Interleukin-1 beta
promotes matrix metalloproteinase expression and cell proliferation in calcific aortic valve stenosis.
Atherosclerosis. 2003;170(2):205‑11.

6. Marquis-Gravel G, Redfors B, Leon MB, Généreux P. Medical Treatment of Aortic Stenosis.

Circulation. 2016;134(22):1766‑84.

7. Teo KK, Corsi DJ, Tam JW, Dumesnil JG, Chan KL. Lipid lowering on progression of mild to
moderate aortic stenosis: meta-analysis of the randomized placebo-controlled clinical trials on 2344
patients. Can J Cardiol. 2011;27(6):800‑8.

8. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et al. 2017 ESC/EACTS
Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38(36):2739‑91.

9. Otto Catherine M., Nishimura Rick A., Bonow Robert O., Carabello Blase A., Erwin John P.,
Gentile Federico, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint
Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e72‑227.

10. Carabello BA. Clinical practice. Aortic stenosis. N Engl J Med. 2002;346(9):677‑82.

11. Kang D-H, Park S-J, Lee S-A, Lee S, Kim D-H, Kim H-K, et al. Early Surgery or Conservative Care
for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2020;382(2):111‑9.

12. Kang J-W, Song HG, Yang DH, Baek S, Kim D-H, Song J-M, et al. Association Between Bicuspid
Aortic Valve Phenotype and Patterns of Valvular Dysfunction and Bicuspid Aortopathy:
Comprehensive Evaluation Using MDCT and Echocardiography. JACC: Cardiovascular Imaging.
2013;6(2):150‑61.

13. Masri A, Gillinov AM, Johnston DM, Sabik JF, Svensson LG, Rodriguez LL, et al.
Anticoagulation versus antiplatelet or no therapy in patients undergoing bioprosthetic valve
implantation: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2017;103(1):40‑8.

14. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, et al. Percutaneous

transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case
description. Circulation. 2002;106(24):3006‑8.
15. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter aortic-
valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med.
2010;363(17):1597‑607.

16. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter versus
surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011;364(23):2187‑98.

17. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, et al. Transcatheter or
Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2016;374(17):1609‑
20.

18. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, Kleiman NS, Søndergaard L, Mumtaz M, et al.
Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med.
2017;376(14):1321‑31.

19. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Mumtaz M, Gada H, O’Hair D, et al. Transcatheter Aortic-
Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med.
2019;380(18):1706‑15.

20. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, et al. Transcatheter Aortic-
Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med.
2019;380(18):1695‑705.

21. Leon MB, Mack MJ, Hahn RT, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, et al. Outcomes 2 Years After
Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients at Low Surgical Risk. J Am Coll Cardiol.
2021;77(9):1149‑61.

22. Siontis GCM, Overtchouk P, Cahill TJ, Modine T, Prendergast B, Praz F, et al. Transcatheter
aortic valve implantation vs. surgical aortic valve replacement for treatment of symptomatic severe
aortic stenosis: an updated meta-analysis. Eur Heart J. 2019;40(38):3143‑53.

23. Guedeney P, Mehran R. Non-femoral TAVR: Time to stratify alternative vascular approaches.
Catheter Cardiovasc Interv. 2018;92(6):1194‑5.

24. Camaj A, Claessen BE, Mehran R, Yudi MB, Power D, Baber U, et al. The importance of the
Heart Team evaluation before transcatheter aortic valve replacement: Results from the BRAVO-3
trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2020; 96(7):E688-E694.

25. Guedeney P, Collet J-P. TAVR: A Dazzling Alternative to SAVR for Patients With
Prior Mediastinal Radiation. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(22):2667‑9.

26. Carroll JD, Mack MJ, Vemulapalli S, Herrmann HC, Gleason TG, Hanzel G, et al. STS-ACC TVT
Registry of Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2020;76(21):2492‑516.

27. Auffret V, Lefevre T, Van Belle E, Eltchaninoff H, Iung B, Koning R, et al. Temporal Trends in
Transcatheter Aortic Valve Replacement in France: FRANCE 2 to FRANCE TAVI. J Am Coll Cardiol.
2017;70(1):42‑55.

28. Overtchouk P, Guedeney P, Rouanet S, Verhoye JP, Lefevre T, Van Belle E, et al. Long-Term
Mortality and Early Valve Dysfunction According to Anticoagulation Use: The FRANCE TAVI Registry. J
Am Coll Cardiol. 2019;73(1):13‑21.
29. Durko AP, Osnabrugge RL, Van Mieghem NM, Milojevic M, Mylotte D, Nkomo VT, et al.
Annual number of candidates for transcatheter aortic valve implantation per country: current
estimates and future projections. Eur Heart J. 2018;39(28):2635‑42.

30. Guedeney P, Mehran R, Collet J-P, Claessen BE, Ten Berg J, Dangas GD. Antithrombotic
Therapy After Transcatheter Aortic Valve Replacement. Circ Cardiovasc Interv. 2019;12(1):e007411.

31. Megaly M, Sorajja P, Cavalcante JL, Pershad A, Gössl M, Abraham B, et al. Ischemic Stroke
With Cerebral Protection System During Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc
Interv. 2020;13(18):2149‑55.

32. Siontis GCM, Praz F, Lanz J, Vollenbroich R, Roten L, Stortecky S, et al. New-onset arrhythmias
following transcatheter aortic valve implantation: a systematic review and meta-analysis. Heart.
2018;104(14):1208-1215.

33. Guedeney P, Chieffo A, Snyder C, Mehilli J, Petronio AS, Claessen BE, et al. Impact of Baseline
Atrial Fibrillation on Outcomes Among Women Who Underwent Contemporary Transcatheter Aortic
Valve Implantation (from the Win-TAVI Registry). Am J Cardiol. 2018;122(11):1909‑16.

34. Chakravarty T, Søndergaard L, Friedman J, De Backer O, Berman D, Kofoed KF, et al.

Subclinical leaflet thrombosis in surgical and transcatheter bioprosthetic aortic valves: an
observational study. Lancet. 2017;389(10087):2383‑92.

35. De Backer O, Dangas GD, Jilaihawi H, Leipsic JA, Terkelsen CJ, Makkar R, et al. Reduced Leaflet
Motion after Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2020;382(2):130‑9.

36. Rashid HN, Gooley RP, Nerlekar N, Ihdayhid AR, McCormick LM, Nasis A, et al. Bioprosthetic
aortic valve leaflet thrombosis detected by multidetector computed tomography is associated with
adverse cerebrovascular events: a meta-analysis of observational studies. EuroIntervention.
2018;13(15):e1748‑55.

37. Power DA, Guedeney P, Dangas GD. Adjunct Pharmacotherapy After Transcatheter Aortic
Valve Replacement: Current Status and Future Directions. Interv Cardiol Clin. 2019;8(4):357‑71.

38. Guedeney P, Tchétché D, Petronio AS, Mehilli J, Sartori S, Lefèvre T, et al. Impact of coronary
artery disease and percutaneous coronary intervention in women undergoing transcatheter aortic
valve replacement: From the WIN-TAVI registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;93(6):1124-1131.

39. Faroux Laurent, Campelo-Parada Francisco, Munoz-Garcia Erika, Nombela-Franco Luis,

Fischer Quentin, Donaint Pierre, et al. Procedural Characteristics and Late Outcomes of Percutaneous
Coronary Intervention in the Workup Pre-TAVR. JACC: Cardiovascular Interventions.
2020;13(22):2601‑13.

40. Stefanini GG, Cerrato E, Pivato CA, Joner M, Testa L, Rheude T, et al. Unplanned
Percutaneous Coronary Revascularization After TAVR: A Multicenter International Registry. JACC
Cardiovasc Interv. 2021;14(2):198‑207.

41. Barbanti M, Costa G, Picci A, Criscione E, Reddavid C, Valvo R, et al. Coronary Cannulation
After Transcatheter Aortic Valve Replacement: The RE-ACCESS Study. JACC Cardiovasc Interv.
2020;13(21):2542‑55.
42. Sammour Y, Krishnaswamy A, Kumar A, Puri R, Tarakji KG, Bazarbashi N, et al. Incidence,
Predictors, and Implications of Permanent Pacemaker Requirement After Transcatheter Aortic Valve
Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(2):115‑34.

43. Fadahunsi OO, Olowoyeye A, Ukaigwe A, Li Z, Vora AN, Vemulapalli S, et al. Incidence,
Predictors, and Outcomes of Permanent Pacemaker Implantation Following Transcatheter Aortic
Valve Replacement: Analysis From the U.S. Society of Thoracic Surgeons/American College of
Cardiology TVT Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9(21):2189‑99.

44. Piccolo R, Pilgrim T, Franzone A, Valgimigli M, Haynes A, Asami M, et al. Frequency, Timing,
and Impact of Access-Site and Non-Access-Site Bleeding on Mortality Among Patients Undergoing
Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(14):1436‑46.

45. Généreux P, Cohen DJ, Mack M, Rodes-Cabau J, Yadav M, Xu K, et al. Incidence, predictors,
and prognostic impact of late bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. J
Am Coll Cardiol. 2014;64(24):2605‑15.

46. Power D, Schäfer U, Guedeney P, Claessen BE, Sartori S, Sorrentino S, et al. Impact of
percutaneous closure device type on vascular and bleeding complications after TAVR: A post hoc
analysis from the BRAVO-3 randomized trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;93(7):1374‑81.

47. Guedeney P, Huchet F, Manigold T, Rouanet S, Balagny P, Leprince P, et al. Incidence of, risk
factors for and impact of readmission for heart failure after successful transcatheter aortic valve
implantation. Arch Cardiovasc Dis. 2019;112(12):765‑72.

48. Franzone A, Pilgrim T, Arnold N, Heg D, Langhammer B, Piccolo R, et al. Rates and predictors
of hospital readmission after transcatheter aortic valve implantation. Eur Heart J. 2017;38(28):2211‑
7.

49. Klinkhammer B. Renin–angiotensin system blockade after transcatheter aortic valve

replacement (TAVR) improves intermediate survival. J Cardiovasc Thorac Res. 2019;11(3):176‑81.

50. Guedeney P, Sorrentino S, Mesnier J, De Rosa S, Indolfi C, Zeitouni M, et al. Single Versus
Dual Antiplatelet Therapy Following TAVR: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized
Controlled Trials. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(2):234‑6.

51. Nijenhuis VJ, Brouwer J, Delewi R, Hermanides RS, Holvoet W, Dubois CLF, et al.
Anticoagulation with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J
Med. 2020;382(18):1696‑707.

52. Dangas GD, Tijssen JGP, Wöhrle J, Søndergaard L, Gilard M, Möllmann H, et al. A Controlled
Trial of Rivaroxaban after Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2020;382(2):120‑9.

53. Collet J-P, Berti S, Cequier A, Van Belle E, Lefevre T, Leprince P, et al. Oral anti-Xa
anticoagulation after trans-aortic valve implantation for aortic stenosis: The randomized ATLANTIS
trial. Am Heart J. 2018;200:44‑50.

54. Guedeney P, Huchet F, Manigold T, Overtchouk P, Rouanet S, Balagny P, et al. Effect of oral
anticoagulation on clinical outcomes and haemodynamic variables after successful transcatheter
aortic valve implantation. Arch Cardiovasc Dis. 2020;113(5):341‑9.
 Tableau 1. Principaux essais randomisés en cours évaluant des stratégies de traitement préventif du rétrécissement aortique calcifié.

Année Critère de jugement

Essais cliniques Principaux critères d’inclusion Agents évalués
d’initiation principal
SALTIRE II 2014 Sténose aortique avec Vmax >2.5m/s et Acide alendronique, denosumab ou Changement du score
NCT02132026 calcification aortique grade II à IV placebo calcique valvulaire
aortique à 6 mois et 2 ans

EAVaLL 2014 Sténose aortique modérée Niacine à libération prolongée ou Changement du score
NCT02109614 placebo calcique à 2 ans

BASIK2 2016 Bicuspidie aortique avec sténose Vitamine K2 ou placebo Modification du

NCT02917525 modérée métabolisme calcique
aortique mesure au PET
scanner
PCSK9 inhibitors in the 2017 Sténose aortique modérée Inhibiteur du PCSK9 ou placebo Changement du score
Progression of Aortic stenosis calcique à 2 ans
NCT03051360

Randomized, Open-label Trial of 2020 Calcification aortique avec Vmax >2m/s Evogliptin comparé à autre Changement du score
Inhibitory Effect of Evogliptin on à l’échocardiographie ou score calcique antidiabétique oraux standard calcique à 96 semaines
Progression of CAVD >300UI au scanner
NCT04521452 ET diabète de type 2

SLOW 2020 Sténose aortique asymptomatique avec Vitamine K2 ou placebo Changement du score
NCT04429035 surface valvulaire >1cm² et Vmax<4m/s calcique à 1 an
Tableau 2. Principaux essais randomisés en cours évaluant l’intérêt du remplacement valvulaire aortique chez les patients asymptomatiques ou
sans rétrécissement aortique serré.

Essais cliniques Fin Principaux critères d’inclusion Critère de jugement Intervention Nombre de
d’étude principal patient
ESTIMATE inconnue RAC serré* asymptomatique avec Décès ou hospitalisation Remplacement chirurgical ou 360
NCT02627391 Euroscore II<5% pour insuffisance cardiaque surveillance
ou en lien avec le RAC
AVATAR 2021 RAC serré* asymptomatique avec STS Décès et MACE à 3 an Remplacement chirurgical ou 312
NCT02436655 score<8% surveillance
EARLY TAVR Fin 2021 RAC serré* asymptomatique Décès, AVC ou Remplacement percutanée par 1109
NCT03042104 hospitalisation de cause la valve Edwards SAPIEN 3
cardiaque non programmée ou 3 ultra THV versus
à 2 an surveillance
TAVR UNLOAD Fin 2021 RAC modérément serré accessible avec Décès, AVC ou Remplacement percutanée par 300
NCT02661451 dyspnée grade NYHA 2 et NT- hospitalisation pour IC ou la valve Edwards SAPIEN 3
proBNp>900pg/mL ou hospitalisation pour en lien avec le RAC ou 3 ultra THV versus
IC dans les 2 ans traitement médical optimal
EVoLVeD 2024 RAC serré* asymptomatique Décès ou hospitalisation Remplacement valvulaire 1000
NCT03094143 non programmée liée au chirurgicale ou percutanée
RAC à 2.75 ans versus surveillance
DANAVAR 2029 RAC serré* asymptomatique associé à un Décès à 5 ans Remplacement valvulaire 1700
NCT03972644 NT-proBNP>3fois la normal, dilatation de chirurgicale ou percutanée
l’oreillette gauche ou élévation des versus surveillance
pressions de remplissage
EASY-AS 2029 RAC serré* asymptomatique Décès cardiovasculaire ou Remplacement chirurgical ou 2844
NCT04204915 hospitalisation pour percutanée versus surveillance
insuffisance cardiaque à 3
ans
MACE/ major adverse cardiac event; IC : insuffisance cardiaque ; STS : society of thoracic surgeon *défini comme pic vitesse >4m/s ou gradient
moyen>40mmHg ou surface <0.6cm/m² de surface corporelle ou <1cm²
Figure 1