L’Incontinence Urinaire

PR. SAMEH GHROUBI

SERVICE MEDECINE PHYSIQUE REEDUCATION READAPTATION
FONCTIONNELLE
CHU HABIB BOURGUIBA SFAX
POURQUOI RECHERCHER UNE INCONTINENCE
URINAIRE EN MÉDECINE GÉNÉRALE?
 POURQUOI RECHERCHER UNE INCONTINENCE
URINAIRE EN MÉDECINE GÉNÉRALE?

• Il est justifié de rechercher activement l’incontinence

urinaire en médecine générale car:

1. sa prévalence est élevée ( entre 10 et 53 % )

10% des femmes < 25 ans
15-30% des femmes entre 25 et 64 ans
30-40% des femmes > 65 ans
POURQUOI RECHERCHER UNE INCONTINENCE
URINAIRE EN MÉDECINE GÉNÉRALE?
1. peu de patientes consultent pour ce motif

2. Elle peut être symptomatique d’autres pathologies, qui

peuvent bénéficier d’un traitement spécifique

3. elle diminue la qualité de vie

4. Les connaissances se sont approfondies et il existe des

thérapeutiques récentes efficaces
 Définition
IU : Toute perte involontaire d’urine dont se plaint la patiente/ par
le méat urétral survenant en dehors de la miction. ICS*

Schématiquement on peut différencier 3 tableaux cliniques

(IUE, IUU, IUM)

* International Continence Society

 Trois types d’incontinence

1. l’incontinence urinaire d’effort: perte involontaire d’urines à l’effort :

rire, toux, éternuement, sport et autres activités physiques

2. l’incontinence urinaire par urgenturie: la perte involontaire d’urines

précédée par une urgenturie (besoin impérieux et intense) (au repos, la
nuit et sans effort)

3. l’incontinence urinaire mixte: l’association des deux types précédents

L’incontinence urinaire par
urgenturie (impériosité) IUU
 IU par urgenturie / impériosités
Hyperactivité vésicale

Perte involontaire d’urine immédiatement précédée d’un besoin

urgent et non contrôlable d’uriner aboutissant à une miction ne
pouvant être différée
 Types d’incontinence urinaire par
urgenturie IUU (Hyperactivité Vésicale)
1. Origine neurologique (SEP, Parkinson, AVC, lésions
médullaires…)
2. pathologies du bas appareil urinaire (tumeur de vessie,
obstruction urétrale, polype de vessie, cystite, lithiase…
3. Le reflet du vieillissement de l’appareil vésico-sphinctérien
4. Psychogène
5. Idiopathique
 Types d’HAV
non neurologiques
Psychogène (Corticalisation de la fonction vésicale!)
sensorielle, émotionnelle, conditionnée

Kerdraon J et Karsenty G Pelvi-Périnéol. 2009; 4: 115-20

L’incontinence urinaire
a l’effort (IUE)
Facteurs de risque
 Facteurs de risque
l’âge
les grossesses antérieures
ATCD d’accouchement par voie vaginale et de traumatismes
gynéco-obstétricaux en général : forceps, ventouses, déchirures
la parité (trois enfants ou plus)
ATCD de chirurgie pelvienne (hystérectomie) ou abdominale
l’obésité ++
l’activité physique intensive
 l’incontinence urinaire d’effort
Données actuelles : 2 facteurs principaux
pouvant coexister :

1) Altération du système de support de

l’urètre : (++ 80%)
Hyper mobilité urétrale

2) Altération du sphincter de l’uréthre

 Vue inférieur schématique des muscles releveurs de l'anus
l'arc tendineux releveur de l'anus (ATLA);
le sphincter anal externe (EAS); le muscle pubo-anal (PAM); le corps périnéale
(PB) réunissant les deux extrémités du muscle pubo-périnéal (PPM); le muscle ilio-
coccygien (ICM); le muscle pubo-rectal (PRM)
Vue supérieure du muscle releveur de l'anus en regardant au dessus du
promontoire sacré (SAC) montrant
le muscle pubo-vaginal (PVM)
PAM, le muscle puboanal;
ATLA, arc tendineux releveur de l'anus;
ICM, muscle ilio-coccygien
l’incontinence urinaire d’effort:
1- Théorie du hamac de De Lancey +++

Le plancher urétral est

constitué de :
1. Le vagin (va)
2. Le muscle élévateur de l ’anus (ea) ++
3. Ligaments suspenseurs
* Le ligament pubo-vaginal
* L’arcus tendineus fascia pelvis (atfp)
 l’incontinence urinaire d’effort
1-Théorie du hamac de De Lancey +++

les forces de Pr. abdominales

le col vésical et l’urètre sont fermés

Rôle du soutènement sous-urétral

dans la fermeture de l’urètre
Hamac tonique
Plancher pelvien tonique
 l’incontinence urinaire d’effort
1-Théorie du hamac de De Lancey +++
les forces de Pr. abdominales

la fuite urinaire apparait

Hamac
défaillant lâche

le col et l’urètre s’ouvrent à l’effort

Hamac défaillant lâche

2-Insuffisance sphinctérienne intrinsèque
 l’incontinence urinaire d’effort:
2-Insuffisance sphinctérienne intrinsèque
Traduit une baisse du tonus
sphinctérien

due à l’âge et/ou à une atteinte

neurologique, traumatismes
obstétricaux, chirurgicaux,
prolapsus avec neuropathies
d’étirement..)
Diagnostic de l’incontinence
urinaire
 le DIAGNOSTIC EST CLINIQUE
L’interrogatoire
c’est un moment capital+++

Permet théoriquement de différencier les différents types

d’incontinence

souvent dirigé car les femmes n’avouent pas volontiers

 le DIAGNOSTIC EST CLINIQUE
L’interrogatoire
1°) Les antécédents médico-chirurgicaux
les interventions chirurgicales antérieures pour incontinence
l’irradiation pelvienne
le diabète
l’obésité
le tabagisme
la bronchite chronique
la constipation chronique
les infections urinaires
la ménopause
 le DIAGNOSTIC EST CLINIQUE
L’interrogatoire

2°) Les fuites mictionnelles en insistant sur :

a) leur date d’apparition
b) leur mode d’évolution, rapide ou progressive
c) les circonstances de survenue +++
d) leur importance (qq gouttes, miction complète)
 le DIAGNOSTIC EST CLINIQUE
L’interrogatoire
c) les circonstances de survenue+++

la nuit, le jour, intermittente, en permanence,

au rire, à l’effort (toux, éternuements, effort de soulèvement, marche,
course, pratique d’un sport)
ou sur des impériosités mictionnelles, à l’écoulement de l’eau, au froid,
lors d’un rapport sexuel, selon la position debout ou couché etc...
 le DIAGNOSTIC EST CLINIQUE
L’interrogatoire
On s’attachera à préciser :
3°) L’importance des boissons
4°) Le statut obstétrical
Le facteur le plus important qui représente un risque d’incontinence est le premier
accouchement avec ses circonstances (forceps, épisiotomie, déchirure, ...) et le gros
poids de naissance de l’enfant
5°) S’il y a ou non ménopause
6°) les traitements déjà entrepris rééducation, traitement médical ou
chirurgical
 Calendrier mictionnel
Recueil assez objectif de symptômes subjectifs
 Au terme de cet interrogatoire
Il est déjà possible de distinguer
1. Incontinence urinaire d’effort IUE: fuite en jet, sans besoin
préalable, au cours d’efforts brefs et intenses (toux,
éternuements, course), en général en position debout
2. incontinence urinaire par urgenturie IUU: fuite précédée
d’un besoin urgent (signe de la clef), améliorée par la restriction
hydrique, jet de bonne qualité, voire explosif
3. Formes mixtes
 le DIAGNOSTIC EST CLINIQUE
L’examen clinique
L’aspect de la vulve sera noté en
insistant sur la trophicité des tissus
Cicatrices abdominales
Masse pelvienne ?
Recherche de fistule
Frottis cervico-vaginaux ??
Examen neurologique du périnée
 le DIAGNOSTIC EST CLINIQUE
L’examen clinique

Les femmes seront examinées à vessie pleine et à vessie vide, en position

couchée et au besoin en position debout

La vessie sera remplie d’environ

300cc d’une solution aqueuse mélangée
à du bleu de méthylène pour mieux voir les fuites
 le DIAGNOSTIC EST CLINIQUE
L’examen clinique
Manoeuvre de soutènement

Demander a la femme de tousser: fuite par le méat urétral?

Puis on effectue « la manoeuvre de Bonney »
Refoulement vers le haut du cul de sac vaginal antérieur par 2 doigts vaginaux
ou une pince longuette
 le DIAGNOSTIC EST CLINIQUE
L’examen clinique
TESTING des muscles élévateurs de l’anus en introduisant deux doigts dans le vagin

Qualité de la contraction Tenue

0 Rien 0
1 Traces 1s
Bien perçue sans résistance <5s
2
Bien perçue sans résistance >5s
3
Perçue avec légère résistance >5s
4
Perçue avec forte résistance >5s
5 Testing musculaire
au cours du toucher vaginal
 le DIAGNOSTIC EST CLINIQUE
L’examen clinique
Touchers pelviens
•TR
Tonus sphincter anal, fécalome, lésion de
l’ampoule rectale, prolapsus muqueux,
rectocèle
•TV + TR
Elytrocèle
 le DIAGNOSTIC EST CLINIQUE
L’examen clinique
On note également la présence ou non de prolapsus ainsi que leur
importance
 le DIAGNOSTIC EST CLINIQUE
L’examen clinique
1- Cystocèle
2-Hystérocèle
3- Elytrocèle
4- Rectocèle
 le DIAGNOSTIC EST CLINIQUE
L’examen clinique
Classification de Baden et Walker
Recherche un prolapsus
4 stades
Stade I : intra vaginal
Stade II : affleurant la vulve
Stade III : dépassant l’orifice vulvaire
Stade IV : extériorisé
Examens complémentaires
 Les explorations urodynamiques
L’exploration urodynamique n’est pas réduite à une seule
exploration

Elle comprends plusieurs types d’examens

La plupart sont des examens manométriques, c’est-à-dire

une évaluation de la pression intracavitaire
 Les explorations urodynamiques
1. L’examen uro-débimétrique autorise la quantification de la
miction: Dysurie?
2. La cystomanométrie (ou cystométrie) est l’exploration la plus
classique et la plus ancienne, permettant l’enregistrement des
pressions intra-vésicales: HAV?
3. La sphinctérométrie analyse les pressions intra-urèthrales:
insuffisance sphinctérienne?
 Débimétries
C’est l'étude objective et quantitative de la miction

Cette exploration simple perme d'appréhender au mieux les

dysuries
Vura

Qura

Enregistrement du Débit
 La
cystomanométrie 30°

Le bilan
Rectum Vessie
urodynamique
Recommandations sur le matériel nécessaire à
la cystomanométrie
 La Cystomanométrie
La cystomanométrie permet l'étude des pressions intra
vésicales
Les pressions intra-vésicales sont alors étudiées au cours d'un
remplissage progressif de la vessie par un fluide (eau)
L'analyse simultanée des pressions rectales (afin
d'éliminer des artefacts éventuels)
des pressions urétrales (dépistage d'une instabilité urétrale)
 Sphinctérométrie
La mesure de la pression urétrale permet d'évaluer de manière globale
l'ensemble des forces occlusives appliquées à l'urètre (force
musculaire lisse et striée, vascularisation, tissu urétral et péri-urétral)

Swift SE, Ostergard DR; A comparison of stress leak-point pressure and maximalurethral closure pressure in patients with genuine stress incontinence. Obstet Gynecol 1995; 85: 704-708
 Paramètres déterminés par la
Sphinctérométrie

Pression de clôture urétrale maximale PCUmax: différence

entre la pression urétrale maximale et pression vésicale. C’est le
paramètre fondamental permettant de dépister une
insuffisance sphinctérienne( IS)
PCUmax théorique= (106 – âge) +/- 20%
IS < 30 cmH2O

Haab F, Amarenco G, Coloby P, Grise P, Jacquetin B, Labat JJ, Chartier-Kastler E, Richard F. ; Terminologie des troubles fonctionnels du bas appareil urinaire, adaptation française de la
terminologie de l’International Continence Society. Prog Urol 2004; 14:1103-1111
Quel bilan
urodynamique quand? et
IU qu’en attendre?
 L’exploration urodynamique

Après échec d’un traitement de première intention (une

rééducation périnéale)

ne sont indispensables que si la chirurgie est envisagée

 Quelle place de l'exploration urodynamique
dans le bilan de l'incontinence
Avant traitement anticholinergique
Pour une prescription “plus argumentée”
-Objectivation d'hyperactivité du détrusor
-Appreciation du risque rétentionnel en presence d'une
hypocontractilité du détrusor (résidu post mictionnel)
- Aide a Ia discussion benefice risque / effet indésirable “impact
cognitif”
 Arbre
diagnostique

incontinence
urinaire de la
femme
TRAITEMENT
 Traitement
1. Le traitement fonctionnel:
a. La rééducation périnéale
b. La thérapie comportementale

2. Le traitement médicamenteux

3. Le traitement chirurgical
Le traitement fonctionnel
a. La rééducation périnéale
b. La thérapie comportementale
 La rééducation périnéale
La rééducation est proposée en première intention chez
les femmes présentant une IUE
Avec la prescription de 10 à 20 séances au maximum
En cas d’amélioration objective, la prolongation du
traitement est possible (10 à 15 séances)
Avec un recul allant de 2 à 7 ans : 60 % de résultats
corrects dans le temps
 La rééducation périnéale
Indication
l’incontinence urinaire d’effort typique isolée
ou associée à un prolapsus de faible stade
Incontinence par impériosité/urgenturie
Rééducation préventive après accouchement++
Dans l’incontinence multifactorielle: pas de facteurs prédictifs
d’efficacité sûrs
La rééducation périnéale
PRINCIPES ET TECHNIQUES
 L’information
et 2
la prise de
conscience

3
Le travail Le 5
manuel
intravaginal Le protocole biofeedback
de
rééducation
périnéale

Les
traitements L’électro
4
1 comporteme stimulation
ntaux
L’INFORMATION
L’INFORMATION
Il persiste même de nos jours des difficultés

Des résistances non négligeables pour la diffusion du

message périnéal dans le grand public

L’INFORMATION

Le thérapeute

Le médecin
prescripteur

La
patiente
 L’INFORMATION

LA PATIENTE:

Etablir une relation de confiance

Elle n’est jamais une perte de temps

Dédramatiser sans banaliser l’incontinence

Parler du rôle préventif de ce traitement

L’INFORMATION

LE MEDECIN PRESCRIPTEUR:

C’est au thérapeute de demander diplomatiquement aux médecins

prescripteurs d’assurer la première information de la patiente+++
L’INFORMATION

LE MEDECIN PRESCRIPTEUR:
Informer la patiente

l’utilisation particularités
de sonde de cette
endocavitaire rééducation

nécessité d’un
travail manuel intra
vaginal
La rééducation périnéale
L’INFORMATION ET LA PRISE DE
CONSCIENCE
 La prise de conscience du périnée
Il n’est pas facile de contracter son plancher pelvien

La très grande majorité des auteurs pensent que

◦ 30 à 50% des femmes même jeunes sont spontanément incapables de
contracter leur périnée

L’ignorance la méconnaissance de cette musculature font de la prise de

conscience une étape obligatoire de toute RP
 La prise de conscience
Les moyens facilitateurs
«Le stretch reflexe»

◦ Les muscles releveurs sont

placés en position d’étirement
préalable

◦ En fin de mvt le thérapeute

réalise un étirement
supplémentaire bref vers le bas
Sollicite le reflexe
myotatique d’étirement
LE RENFORCEMENT MUSCULAIRE
MANUEL
 LE RENFORCEMENT MUSCULAIRE MANUEL

Rééducation musculaire
repose sur le renforcement du muscle releveur
de l’anus (faisceaux pubo rectal et pubo
coccygien)
• Contraction active contre
résistance manuelle
• Temps de repos /Temps du travail
• Agonistes et antagonistes relâchés
• Nombre de répétitions:
4 séries de 10 contractions
 LE RENFORCEMENT MUSCULAIRE MANUEL
Moyen : le Toucher vaginal
LE BIOFEEDBACK
 LE BIOFEEDBACK
MUSCULAIRE
1) PRISE DE CONSCIENCE DE LA CONTRACTION PHYSIOLOGIQUE DU PERINEE
Recueil du courant électrique produit par
la contraction musculaire avec un signal
visuel ou sonore

2) PRISE DE CONSCIENCE DE LA DYSSYNERGIE ABDOMINALE

Électrodes sur les abdominaux droit et gauche
Signal visuel ou sonore
La courbe doit être plate
LE BIOFEEDBACK MUSCULAIRE
LE BIOFEEDBACK
MUSCULAIRE
ELECTROSTIMULATION
 ELECTROSTIMULATION
Renforcer la musculature périnéale

La rééducation passive:
(électrothérapie avec utilisation d’une sonde intravaginale,
stimulation par courant biphasique)

indiquée si le testing musculaire est inférieur à 2 /5

 ELECTROSTIMULATION
Les paramètres techniques

LE TYPE DE COURANT
La majorité préconisent des courants a
moyenne nulle alternatif ou bi phasique
Plus de sécurité, absence de risque en
présence de matériel, échauffement tissulaire
limité
Plus efficaces 30 à 40 % par rapport aux
autres courants

Suhel P. Urol Int 1977

 ELECTROSTIMULATION
contre-indications

Les courants à moyenne nulle alternatif ou biphasique peuvent

être utilisée en présence de tout matériel (stérilet, PTH,clips
vasculaires…)
CONTRE INDIQUEE:
1. Pace maker
2. Grossesse
3. Pathologie neurologique périphérique (queue de cheval, neuropathie d’étirement
du NHI)
4. Les infections urinaires
5. Les retentions importantes
6. Les RVU
7. Les tumeurs intrapelviennes
8. Les écoulements vaginaux
 Auto rééducation

‘‘Travail par les cônes’’

La patiente doit retenir en contractant les muscles périnéaux un cône introduit dans
le vagin
cône intra vaginaux de poids différents (20 à 100g)
Portés 2 fois 15 min / j , en augmentant le poids en cas de succès
La patiente contracte les muscles du plancher pelvien pour maintenir ces cônes en place
C’est une solution alternative à la rééducation périnéale traditionnelle, quand il y a
refus ou indisponibilité des patientes
La thérapie comportementale
 Traitement fonctionnel
La thérapie comportementale
Conseils d’hygiène de vie:

◦ Boissons suffisantes pour assurer 1,5 à 2 L de diurèse et ainsi

minimiser le risque infectieux
◦ Mictions régulières 3 h/j, et parfois une fois la nuit
◦ Transit intestinal aidé par les laxatifs doux et des suppositoires
favorisant la défécation
◦ Détection des « épines irritatives »
 Prescription de rééducation
Toujours de la responsabilité médicale (prescription par le
médecin)
Nécessite des kinésithérapeutes ou des sages femmes ayant
reçu une formation spécifique, postérieure à la formation initiale

Le contrôle de la qualité des soins de kinésithérapie doit être

contrôlée par un médecin MPR
Traitements pharmacologiques
 Traitements pharmacologiques
Chlorhydrate d’oxybutynine:
Libération immédiate (Ditropan ), libération prolongée (Ditropan XL)
Adulte de 7,5mg/j à 20mg/j (5 mg 3 fois par jour ou 2.5 mg 4 fois/j)
Enfant > 5ans 7,5mg/j
CI:
myasthénie
glaucome à angle fermé
syndrome obstructif digestif
peut induire un syndrome confusionnel CI en cas de détérioration intellectuelle
EI: sécheresse buccale, constipation , retention
 Traitements pharmacologiques
Toltérodine Détrusitol 1mg©, 2mg©
2 à 4 mg en 2 prises
agit sur les récepteurs M1, M2, M3 et M5, mais dont l’action sélective porte
davantage sur la vessie et moins sur les glandes salivaires
Métabolisme hépatique et élimination digestive
CI: myasthénie
glaucome à angle fermé
méga colon toxique
RCH
 Stratégie thérapeutique
IUU

En première ligne: traitement fonctionnel

Rééducation périnéale
Thérapie comportementale

En deuxième intention les Traitement oraux

Traitement chirurgical
 Traitement chirurgical

En cas d'IUE par hypermobilité urétrale, une bandelette sous-

urétrale synthétique posée par voie transobturatrice ou extériorisée
par voie sus-pubienne est le plus souvent proposée

Bandelette sous-urétrale
 Traitement chirurgical
En cas d'IUE par insuffisance sphinctérienne et de manoeuvre TVT
négative, le sphincter urinaire artificiel est le traitement de référence
 l'injection intradétrusorienne de toxine
botulique A
En 2014, l'injection intradétrusorienne de toxine botulique A a
également obtenu une AMM dans cette indication
Arbre thérapeutique
incontinence urinaire
de la femme.
 MERCI
pour votre attention