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Mise au point

Neuropathies périphériques au cours des maladies de système : partie

I (connectivites et granulomatoses)
Peripheral neuropathies during systemic diseases: Part I (connective tissue
diseases and granulomatosis)
L. Pacoureau a , F. Urbain a , L. Venditti b , G. Beaudonnet c , C. Cauquil b , C. Adam d , C. Goujard a ,
O. Lambotte a , D. Adams b , C. Labeyrie b , N. Noel a,∗
a
Université Paris-Saclay, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, service de médecine interne et immunologie clinique, groupe hospitalier universitaire
Paris-Saclay, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France
b
Université Paris-Saclay, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, service de neurologie, Centre de référence des neuropathies périphériques rares (NNERF),
groupe hospitalier universitaire Paris-Saclay, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France
c
Université Paris-Saclay, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, service de neurophysiologie, Centre de référence des neuropathies périphériques rares
(NNERF), groupe hospitalier universitaire Paris-Saclay, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France
d
Université Paris-Saclay, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, service d’anatomie pathologique et neuropathologie, Centre de référence des neuropathies
périphériques rares (NNERF), groupe hospitalier universitaire Paris-Saclay, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Les maladies de système (connectivites, granulomatoses) peuvent s’associer de façon non rare à la
Disponible sur Internet le xxx survenue de neuropathies périphériques. Le diagnostic étiologique peut être complexe si la neuropa-
thie inaugure la maladie. Il nécessite alors une étroite collaboration entre neurologues et internistes. À
Mots clés : l’inverse, lorsque la maladie de système est déjà connue, la question principale reste celle de son impu-
Neuropathie périphérique tabilité pour la neuropathie. Quelle que soit la situation, le diagnostic positif de la neuropathie se base
Maladie de système sur une enquête électroclinique systématique et rigoureuse, précisant la topographie, l’évolutivité et le
Connectivite
mécanisme de l’atteinte nerveuse. Certains examens d’imagerie, tel que l’IRM nerveuse et/ou plexique,
Granulomatose
ou parfois d’autres examens plus invasifs (biopsie cutanée ou neuromusculaire) permettent de préciser
la topographie et le mécanisme lésionnel. L’imputabilité de la neuropathie au cours d’une maladie de
système connue va principalement dépendre de son pattern électroclinique, dont les diagnostics alter-
natifs dépendent. Lors d’une neuropathie inaugurale, plusieurs éléments vont permettre d’orienter le
diagnostic, comprenant le terrain sous-jacent (sujet jeune), d’éventuelles manifestations systémiques
associées au second plan, (arthralgies inflammatoires, polyadénopathies), des résultats d’examens bio-
logiques de première intention (lymphopénie, hypergammaglobulinémie, hypocomplémentémie), des
auto-anticorps (antinucléaires, anti-ADN natifs, anti-SSA/B) et parfois des examens invasifs (biopsie
neuromusculaire).
© 2023 Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: Systemic diseases (connective disease, granulomatosis) may be associated with peripheral neuropathies.
Peripheral neuropathy The diagnosis can be complex when the neuropathy is the presenting manifestation of the disease, requi-
Systemic disease ring close collaboration between neurologists and internists. Conversely, when the systemic disease is
Connective disease already known, the main question remaining is its imputability in the neuropathy. Regardless of the
Granulomatosis
situation, the positive diagnosis of neuropathy is based on a systematic and rigorous electro-clinical
investigation, specifying the topography, the evolution and the mechanism of the nerve damage. Certain
imaging examinations, such as nerve and/or plexus MRI, or other more invasive examinations (skin

∗ Auteur correspondant. Service de médecine interne et immunologie clinique, hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.
Adresse e-mail : nicolas.noel@aphp.fr (N. Noel).

https://doi.org/10.1016/j.revmed.2023.01.004
0248-8663/© 2023 Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Pacoureau L, et al, Neuropathies périphériques au cours des maladies de système : partie I (connectivites et
granulomatoses), Rev Med Interne, https://doi.org/10.1016/j.revmed.2023.01.004
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biopsy, neuromuscular biopsy) enable to specify the topography and the mechanism of the injury. The
imputability of the neuropathy in the course of a known systemic disease is based mainly on its electro-
clinical pattern, on which the alternatives diagnoses depend. In the case of an inaugural neuropathy, a
set of arguments orients the diagnosis, including the underlying terrain (young subject), possible associa-
ted systemic manifestations (inflammatory arthralgias, polyadenopathy), results of first-line laboratory
tests (lymphopenia, hyper-gammaglobulinemia, hypocomplementemia), autoantibodies (antinuclear,
anti-native DNA, anti-SSA/B) and sometimes invasive examinations (neuromuscular biopsy).
© 2023 Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All
rights reserved.

1. Introduction 2.1. Syndrome de Sjögren primitif (SSp)

Les neuropathies périphériques (NP) sont des pathologies fré- Le SSp est la plus fréquente des connectivites et touche princi-
quentes dont les étiologies sont multiples et hétérogènes [1]. Leur palement des femmes (9 :1) entre 40 et 60 ans [3]. Caractérisé par
diagnostic se base sur une démarche qui se doit d’être rigoureuse. un infiltrat lymphocytaire des glandes exocrines, principalement
L’anamnèse, associée à un examen clinique, permet de définir le salivaires et lacrymales, il réalise ainsi un tableau de syndrome sec
type d’atteinte (motrice, sensitive, dysautonomique, etc.), sa topo- oculo-buccal, pouvant s’associer à des manifestations systémiques.
graphie (distale, proximale, symétrique ou non, etc.), son caractère Son diagnostic repose sur des critères cliniques, histologiques et
évolutif et sa sévérité. L’électroneuromyogramme (ENMG) est le immunologiques, actualisés en 2016 [4,5].
prolongement immédiat de l’examen clinique, il précise le siège La prévalence des NP satellites du SSp varie selon les études,
des anomalies et la nature de l’atteinte nerveuse : axonale avec entre 2 et 20 %. Le spectre de ces NP est vaste, avec une pré-
des pertes d’amplitudes traduisant la perte axonale, ou démyélini- pondérance de neuropathies sensitives [6–9]. On distingue ainsi
sante, avec des anomalies de conduction plus ou moins diffuses : principalement.
ralentissement des vitesses de conduction motrices, allongement
des latences distales motrices distale ou des latences des ondes F, 2.1.1. Les polyneuropathies distales symétriques
blocs de conduction ou dispersion temporelle sur les segment inter- 2.1.1.1. Sensitives pures. Elles représentent selon les séries de 23 à
médiaires. Des examens biologiques de première intention ont été 95 % des cas de neuropathies au cours du SSp [10].
décrit par la HAS en 2007 [2]. Ces différents éléments permettent D’apparition subaiguë ou chronique, elles se manifestent par
dans un certain nombre de cas le diagnostic syndromique et étio- des troubles sensitifs, à la fois subjectifs (paresthésies, douleurs
logique de la neuropathie. neuropathiques) et objectifs (hypoesthésie au tact/à la piqûre,
Les maladies de système, caractérisées par l’atteinte de plusieurs hypopallesthésie, ataxie proprioceptive) distaux, bilatéraux et
organes et de plusieurs tissus sont l’apanage de l’interniste, pour symétriques de topographie longueur dépendante, prédominant
lequel elles constituent une pratique courante. Au cours de nombre de ce fait aux membres inférieurs. Les membres supérieurs sont
d’entre elles, le système nerveux périphérique peut être touché, atteints dans 20 % des cas [11].
tant de façon inaugurale que pendant l’évolution de la maladie. L’ENMG objective une atteinte axonale avec diminution de
Ces neuropathies périphériques au cours des maladies systémiques l’amplitude des potentiels d’action sensitifs exclusivement, symé-
sont fréquentes et bien souvent invalidantes, sources de morbidité trique, de distribution longueur dépendante [11,12].
et de handicap. Leur(s) présentation(s) clinique diffère(nt), à l’instar La biopsie neuromusculaire n’est pas nécessaire au diagnostic,
du mécanisme physiopathologique qui les sous-tend, fonction de la tant qu’un mécanisme de vascularite n’est pas suspecté. Si elle est
maladie sous-jacente. Il apparaît alors important de savoir les iden- réalisée, elle montre classiquement une dégénérescence axonale
tifier, tant pour le neurologue que pour l’interniste afin d’établir un de degré variable avec un processus de remyélinisation, sans lésion
éventuel lien de causalité et de les prendre alors en charge de façon nécrotique de vascularite [13,14].
adaptée.
Nous détaillons ainsi sur deux revues, à travers une présen- 2.1.1.2. Sensitivomotrices. Elles représentent selon les séries de 5 à
tation électroclinique standardisée, les principales manifestations 72 % des cas de neuropathies au cours du SSp [10].
neurologiques périphériques qui peuvent émailler l’évolution des Aux manifestations sensitives sus-citées vient s’associer un
maladies de système et rappellerons les outils nécessaires à leur déficit moteur distal bilatéral et symétrique longueur dépendant,
diagnostic (Tableau 1). Nous n’aborderons pas la prise en charge prédominant aux releveurs des orteils et aux extenseurs du pied
thérapeutique, propre à chaque étiologie. Cette première revue se [11]. L’ENMG objective une perte axonale sensitive et motrice lon-
consacre à la description des neuropathies périphériques au cours gueur dépendante, symétrique [11]. Les marqueurs de prolifération
des connectivites et granulomatoses, la seconde traitant des vascu- B (cryoglobulinémie mixte, gammapathie monoclonale, lymphome
larites à part. B non hodgkinien) sont plus fréquents que lors des SSp sans neuro-
pathie, tandis que le profil immunologique (prévalence d’anti-SSA,
anti-SSB, facteur rhumatoïde) ne diffère pas [10]. La biopsie neu-
romusculaire n’est là non plus pas nécessaire au diagnostic, tant
2. Neuropathies périphériques rencontrées au cours des qu’un mécanisme de vascularite n’est pas suspecté.
connectivites
2.1.2. Neuronopathies sensitives (ou ganglionopathies)
Les connectivites forment un ensemble de maladies auto- Elles sont retrouvées selon les séries dans 5 à 39 % des cas de
immunes, non spécifiques d’organes. Elles peuvent être res- neuropathies au cours du SSp [10]. Elles correspondent topographi-
ponsables de manifestations cutanées, articulaires, rénales, quement à une atteinte des corps cellulaires des neurones sensitifs
pulmonaires, hématologiques, musculaires. . . et volontiers neuro- au sein du ganglion rachidien (qui regroupe au niveau de la racine
logiques, à la fois centrales et périphériques. dorsale les corps cellulaires des fibres nerveuses afférentes quelles

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Tableau 1
Pattern électroclinique des neuropathies au cours des connectivites et granulomatoses.

PNP S/M Neuronopathie sensitive PIDC/PRNA MNM Paires crâniennes NPF

Connectivites
SSp (2–20 % [6–9,76]) +++ ++ Rare ++ (cryo) ++ +++
LES (2–18 % [32,34,35]) +++ – Rare ++ ++ Rare
Sclérodermie (27 % [42]) ++ – – Rare ++ –
SAPL primitif (NS) Rare – – Rare – –
Sharp (≈10 % [61]) – – Rare – +++ (Trijumeau) –
Granulomatoses
Sarcoïdose (1–18 % [66,68]) ++ – Rare ++ +++ +++

SSp : syndrome de Sjögren primitif ; LES : lupus érythémateux systémique ; SAPL : syndrome des antiphospholipides ; PNP SM : polyneuropathie distale symétrique
sensitivomotrice ; PRNA/C : polyradiculoneuropathie aiguë/chronique ; NPF : neuropathie à petites fibres ; MNM : mononeuropathie multiple.

que soient leurs contingents), zone où la barrière hémato-nerveuse à une axonopathie primitive. En revanche, les formes non-longueur
s’avère plus perméable que dans le reste de l’arborescence ner- dépendantes pourraient être consécutives à une atteinte des corps
veuse périphérique. Dans le SSp, elles résultent d’une infiltration cellulaires des petites fibres C et A␦ dans le ganglion rachidien,
lymphocytaire de ces ganglions rachidiens. appelé neuronopathie des petites fibres [21,24].
D’apparition subaiguë ou chronique dans la majorité des cas Cliniquement, des anomalies sensitives (hypo/hyper-esthésie
[15], elle réalise un tableau initialement asymétrique, de neuro- thermoalgique, allodynie) et dysautonomiques (hypotension
pathie sensitive pure, à toutes les modalités. Le tableau clinique est orthostatique, troubles digestifs, troubles génito-urinaires) sont
donc celui de paresthésies/douleurs neuropathiques asymétriques classiquement retrouvées. L’examen neurologique ciblé sur les
donc non-longueur dépendante, associées à une ataxie propriocep- grosses fibres nerveuses est normal, notamment la proprioception
tive marquée au premier plan avec hypopallesthésie, déficit de la (pallesthésie et sens de position du gros orteil normaux, manœuvre
reconnaissance des positions articulaires dans l’espace (arthrokiné- de Romberg et épreuves doigts-nez et talons-genoux négatifs), la
sie) et en général une abolition diffuse des réflexes ostéotendineux. force motrice, avec des réflexes tendineux conservés.
L’atteinte est souvent sévère et handicapante, pouvant aller jusqu’à L’électroneuromyogramme standard, qui analyse les grosses
une gestuelle anormale pseudo-athétosique par ataxie propriocep- fibres nerveuses, se révèle normal [20]. Des analyses complémen-
tive sévère, plus particulièrement visible aux membres supérieurs taires par analyse de la variation de la fréquence cardiaque et par
réalisant le tableau de « main instable ataxique » [16,17]. Il n’y a pas enregistrement du réflexe cutanéo-sympathique peuvent aider au
ou très peu d’atteinte motrice. diagnostic.
L’ENMG objective une atteinte axonale sensitive pure, avec Les patients atteints de SSp avec NPF, semblent présenter
réduction de l’amplitude voire une abolition des potentiels d’action moins de marqueurs d’activation B, avec des taux d’anticorps
sensitifs dans les territoires touchés, de répartition asymétrique antinucléaires, d’anti-SSA, d’anti-SSB, de facteur rhumatoïde et
[15–17]. La ponction lombaire montre volontiers une hyperprotéi- d’hypergammaglobulinémie plus faibles, que les patients atteints
norachie modérée à moins de 1 g/L. de SSp sans NPF [19].
La biopsie neuromusculaire n’est pas nécessaire au diagnostic. Les examens paracliniques nécessaires au diagnostic positif de
Quand réalisée, elle n’objective qu’une importante perte en fibres neuropathies des petites fibres sont au choix : les Potentiels Évo-
myélinisées de gros calibre [17]. Des biopsies des nerfs spinaux qués Laser, le Quantitative Sensory Testing (QST), ou la mesure de la
incluant le ganglion rachidien, réalisées dans le cadre d’études, ont densité en fibres nerveuses intra-épidermiques à la biopsie cuta-
mis en évidence une inflammation diffuse au sein des ganglions née. Les guidelines européennes recommandent actuellement la
des racines dorsales, caractérisée par un infiltrat de cellules mono- biopsie cutanée ou le QST, néanmoins de nombreuses études sou-
nucléés autour des corps neuronaux, des vaisseaux sanguins ainsi lignent l’apport des PEL [25,26].
qu’une apoptose des neurones sensitifs [15,17]. La biopsie neuromusculaire n’a quant à elle, aucun intérêt pour
L’IRM médullaire peut parfois mettre en évidence un hypersi- le diagnostic.
gnal T2 des colonnes postérieures, traduisant la dégénérescence
des fibres afférentes dans ces colonnes [18]. 2.1.4. Atteintes des paires crâniennes
L’atteinte des paires crâniennes, quoi que plus rare, a également
2.1.3. Neuropathie des petites fibres (NPF) été largement décrite dans le cadre du SSp [7,15], toutes pouvant
Elles représentent selon les séries de 5 à 22 % des cas de neuro- être atteintes [17].
pathies au cours du SSp [19]. L’atteinte du nerf cochléovestibulaire, se manifestant par des
Secondaire à l’atteinte des fibres C non myélinisées et petites degrés variables de perte d’audition, parfois associés à un syndrome
fibres myélinisées A␦, qui véhiculent l’information nociceptive et vestibulaire, et les névralgies du Trijumeau épargnant volontiers
thermique, elle se manifeste par des signes sensitifs douloureux l’aire ophtalmique, sont parmi les plus fréquentes [7,15].
et dysautonomiques. L’évolution est chronique [20,21]. On peut
observer une raréfaction des fibres nerveuses intra-épidermiques 2.1.5. Polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante
à la biopsie cutanée et/ou une altération fonctionnelle des fibres chronique associées à un SSp
restantes aux potentiels évoqués laser (PEL) [22]. La polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chro-
La topographie de l’atteinte peut être cliniquement longueur nique (PIDC) est une atteinte démyélinisante du système nerveux
dépendante ou non-longueur dépendante. Il a été démontré que périphérique dans ses segments proximaux (racines) et distaux
les formes non-longueurs dépendantes touchaient plus souvent les (troncs nerveux) réalisant classiquement une atteinte sensitivomo-
femmes, plus jeunes et avec plus de maladies auto-immunes asso- trice proximo-distale avec ataxie et aréflexie globale. Des formes
ciées [23]. Le caractère longueur dépendant de la neuropathie se cliniques motrices ou sensitives pures existent, de même que des
traduit par une atteinte distale et symétrique, touchant les mains atteintes (multi)focales. Le diagnostic repose sur la présentation
uniquement lorsque l’atteinte des membres inférieurs est remon- clinique, associée à la mise en évidence d’une démyélinisation en
tée aux genoux, traduit un mécanisme de « dying-back » consécutif ENMG, définie par les critères de l’EAN PNS [27]. En l’absence d’un

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diagnostic défini électroclinique, des critères de support peuvent À noter que Florica et al. [32] ne trouvaient pas de différence
participer au diagnostic : une dissociation albumino-cytologique entre la présentation de neuropathie sensitivomotrice imputée au
à la ponction lombaire, des anomalies évocatrices à l’IRM des LES, en comparaison à la survenue d’une neuropathie sensitivomo-
racines ou des plexus nerveux, des anomalies aux potentiels évo- trice chez des patients atteints de LES mais dont l’étiologie différait
qués somesthésiques, la réponse aux traitements voire la biopsie (toxicité des traitement, alcool, Sjögren, etc.), rendant l’imputabilité
neuromusculaire. du LES difficile à affirmer.
Au cours du SSp, des PIDC à début aigu ou chronique, ont pu être
décrites, de façon rare toutefois [7,15]. Les PIDC associées au SSp ne 2.2.2. Mononeuropathie(s) multiple(s)
semblent pas différer des PIDC habituelles, si ce n’est une fréquence Représentant 15 à 20 % des NP satellites du LES [32,35], elle réa-
d’atteinte des nerfs crâniens un peu plus importante [28]. L’analyse lise un tableau de déficit moteur aigu ou subaigu plus ou moins
de la réponse aux traitements spécifiques en comparaison aux PIDC profond, souvent brutal, associé à une atteinte sensitive, doulou-
sans SSp n’a pas été étudiée. reuse au premier plan. La topographie est asymétrique, siégeant
Le traitement des PIDC associées au SSp n’est pas différent, bien sur le(s) territoire(s) de distribution d’un ou plusieurs nerfs péri-
que la place du rituximab semble intéressante en cas de dépen- phériques. Les membres inférieurs (territoire fibulaire ou poplité)
dance aux IgIV [29]. semblent atteints plus fréquemment que les membres supérieurs.
L’ENMG objective une atteinte axonale sensitivomotrice asymé-
2.1.6. Cas particulier des NP satellites de SSp associées aux trique correspondant à une atteinte multi-tronculaire plus ou
cryoglobulinémies moins confluente. La biopsie neuromusculaire est alors un élément-
La cryoglobulinémie est une complication classique du SSp, clef du diagnostic à la recherche d’un processus vascularitique [37].
qui en devient progressivement une des premières causes depuis En effet, ces mononeuropathies multiples satellites de LES ont
l’avènement des antiviraux contre l’hépatite C. On distingue deux pour mécanisme majoritaire une vascularite [38]. À noter qu’une
présentations neurologiques périphériques, fonction de la nature étude rétrospective récente sur des cas de mononeuropathies
de la cryoglobulinémie : multiples satellites de LES retrouvait dans la moitié des cas une
association à une cryoglobulinémie, sans qu’elle ne soit systéma-
• type 1, monoclonale, satellite d’une lymphoprolifération elle tiquement associée à un syndrome de Sjögren [37]. À l’inverse des
réalise volontiers un tableau de neuropathie axonale longueur polyneuropathies sensitivomotrices, dans l’étude de Florica et al.
dépendante, plutôt sensitive, bilatérale et symétrique ; [32], la survenue d’une MNM au cours du LES était systématique-
• type 2–3, elle réalise un tableau de mononeuropathie multiple, ment imputable au LES.
de début brutal ou subaigu, révélant une vascularite nécrosante.
2.2.3. Paires crâniennes
2.2. Lupus L’atteinte des paires crâniennes représente une part variable
(12,5 à 30,9 %) des NP satellites du LES dans les différentes séries
Le lupus érythémateux systémique (LES) est l’archétype des publiées [32,35]. Tous les nerfs crâniens peuvent être atteints, prin-
connectivites, à l’origine d’une atteinte systémique, touchant cipalement le nerf optique (baisse d’acuité visuelle unilatérale à œil
principalement des femmes jeunes. Responsable d’atteintes clas- blanc et indolore) mais il est classiquement considéré comme par-
siquement cutanées, hématologiques, rénales et articulaires, tie intégrante du système nerveux central, les nerfs oculomoteurs
évoluant sur un mode de poussées-rémissions, il peut également (paralysie oculomotrice, diplopie parfois douloureuse) le nerf tri-
être à l’origine d’atteintes neurologiques, centrales et périphé- jumeau et le nerf facial (paralysie faciale périphérique touchant les
riques. L’American College of Rheumatology proposait en 1999 une deux étages). La survenue d’une atteinte des nerfs crâniens au cours
classification des « neurolupus » à travers 19 syndromes, dont du LES est rapportée comme imputable au LES dans plus de 90 %
7 d’entre eux concernaient des atteintes du système nerveux péri- des cas [35].
phérique [30]. La prévalence de ces NP satellites de LES varie entre
1,5 et 18 % selon les études [31–34]. Leur survenue est associée à 2.2.4. Autres
un âge tardif de diagnostic du LES, une plus fréquente atteinte du L’association entre myasthénie et LES a également été décrite
système nerveux central et une activité de la maladie au moment [39], et reste un évènement rare mais non fortuit. La présentation
du diagnostic [32]. se fait principalement par une fatigabilité oculaire (ptosis, diplo-
On distingue différents types de NP pouvant émailler l’évolution pie), des membres inférieurs et dans la moitié des cas associé à une
d’un LES. atteinte bulbaire. Les anticorps antirécepteur à l’acétylcholine sont
présents dans la majorité des cas. L’ENMG objective le classique
2.2.1. Polyneuropathie sensitive et sensitivomotrice distale décrément (> 10 %) de l’amplitude des potentiels d’action moteurs
symétrique en stimulation nerveuse répétitive [40].
Atteinte du système nerveux périphérique au cours du LES la Des neuropathies à petites fibres ont été décrites au cours du LES,
plus fréquente (30 à 45 %), elle est deux fois plus souvent sensitive dont la présentation et les modalités diagnostiques sont identiques
pure que sensitivomotrice [32,35]. Elle réalise ainsi une atteinte dis- à celles décrites au cours du Sjögren primitif.
tale, longueur dépendante, prédominant aux membres inférieurs, à De très rares cas de polyradiculoneuropathie inflammatoire
type de paresthésies douloureuses, hypoesthésie à tous les modes, démyélinisante (aiguës ou chroniques) ont été décrites au cours
associé à une abolition des réflexes ostéotendineux, débutant par du LES [41].
les achilléens. On observe parfois une composante motrice associée,
longueur dépendante également [32,36]. L’ENMG objective une 2.3. Sclérodermie
atteinte sensitive ou sensitivomotrice axonale, longueur dépen-
dante [32,36]. La sclérodermie est une connectivite rare, associée à des lésions
Le profil immunologique (antinucléaires, anti-ADN natifs, anti- vasculaires de microangiopathie et la survenue de manifestations
SSA, anti-SSB, consommation du complément) ne semble pas fibrosantes à la fois cutanée et pouvant toucher les organes pro-
différer entre les patients atteints d’un LES avec ou sans neuropathie fonds. On distingue ainsi la sclérodermie cutanée limitée, où la
[33]. fibrose reste limitée à la peau, sans dépasser coudes et genoux, de

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la sclérodermie systémique (SS) où la fibrose cutanée est extensive Les manifestations neurologiques centrales sont fréquentes et
et s’associe à une fibrose tissulaire. Outre les classiques atteintes connues. À l’inverse, celles du SNP apparaissent beaucoup plus rares
pulmonaires (pneumopathie interstitielle), rénale, digestive, mus- et n’ont été que peu décrites. Santos et al. [54] décrivaient en 2010,
culaires et cardiaque, des atteintes du système nerveux à la fois à travers l’étude de 26 patients atteints d’un SAPL primitif comparés
central et périphérique ont été décrites, principalement dans le à 20 sujets contrôles appariés sur l’âge et le sexe, des manifestations
cadre des SS, et ont été retrouvée dans 27 % des cas dans la série de neurologiques chez 8 d’entre eux (31 %). Ces manifestations consis-
AlMehmadi et al. [42]. taient en des paresthésies des membres inférieurs et supérieurs
On distingue ainsi. (n = 8), une faiblesse des membres inférieurs (n = 2), une diminu-
tion ou abolition des réflexes achilléens (n = 3). Aucun d’entre eux
2.3.1. Polyneuropathie sensitivomotrice distale symétrique ne présentait de troubles proprioceptifs, ou d’hypopallesthésie.
Représentant jusqu’à 14 % des NP satellites de SS [43], elles L’ENMG retrouvait chez quatre d’entre eux une neuropathie sensi-
se manifestent, à l’instar de celles décrites au cours du Sjögren tivomotrice axonale longueur dépendante distale symétrique. Six
et du LES, par une atteinte distale, longueur dépendante, à type présentaient un syndrome du canal carpien. Les sujets témoins ne
d’hypoesthésie à tous les modes, paresthésies parfois douloureuses, présentaient aucune anomalie électrique, hormis un syndrome du
abolition des réflexes ostéotendineux et par une composante canal carpien.
motrice de degré variable. L’ENMG confirme une atteinte axonale Quatre cas de mononeuropathies multiples satellites de SAPL
sensitive ou sensitivomotrice, longueur dépendante. La présence primitif ont été rapportés dans la littérature [55–58]. La biopsie
d’anti-centromère a été décrite comme facteur de risque pour les neuromusculaire était systématiquement réalisée et retrouvait un
formes non compressives de neuropathie au cours des SS [42]. La mécanisme thrombotique microvasculaire dans deux cas [56,57] et
biopsie neuromusculaire n’a pas d’intérêt pour le diagnostic. des lésions de vascularite dans un cas [55]. Le dernier ne retrouvait
que des lésions de dégénérescence axonale et de démyélinisation
2.3.2. Syndromes canalaires secondaire.
Dans une revue de la littérature en date de 2013, jusqu’à 6,5 % À noter que des polyradiculonévrites aiguës ont été décrites
des patients sclérodermiques atteints d’une NP présentaient un en association avec des anticorps antiphospholipides [59]. Gil-
tableau clinique de syndrome du canal carpien [43], par compres- burd et al. [60] montraient en 1993 à travers l’analyse du sérum
sion du nerf médian secondaire à un phénomène de fibrose et de 16 patients atteints de polyradiculonévrite aiguë que deux
d’œdème du ligament antérieur du carpe, voire de calcinose [42,44]. d’entre eux exprimaient des anticorps dirigés contre les phos-
L’échographie du poignet montre volontiers des signes de compres- pholipides membranaires. Cependant, ces anticorps apparaissaient
sion chez des patients encore asymptomatiques [45]. De la même plus comme une conséquence des dommages à la gaine de myé-
façon, jusqu’à 3,4 % présentaient une compression ulnaire au coude. line que responsables de la démyélinisation, posant la question de
Les présentations cliniques et électromyographiques ne diffèrent l’imputabilité du SAPL dans leur survenue.
pas des autres étiologies de syndrome canalaires.

2.5. Syndrome de Sharp

2.3.3. Paires crâniennes
Dans cette même revue de 2013 [43] l’atteinte du Trijumeau
Au cours du syndrome de Sharp, les manifestations neurolo-
représentait jusqu’à 16,5 % des NP associées à la SS, l’atteinte des
giques peuvent atteindre jusqu’à 10 % des patients [61]. La névralgie
autres paires crâniennes n’étant décrite que de façon ponctuelle.
du trijumeau en représente la principale manifestation neurolo-
Elle se manifeste par des paresthésies volontiers douloureuses dans
gique périphérique, volontiers inaugurale, faisant désormais partie
le(s) territoire(s) de la(les) branche(s) atteinte(s). Les douleurs sont
des critères diagnostiques de la maladie [62,63]. À noter que de
fréquemment résistantes aux thérapeutiques usuelles [46].
rares cas de polyradiculonévrites aiguës ou chroniques ont pu être
décrits dans la littérature [64].
2.3.4. Atteintes du système nerveux autonome
De nombreuses études ont mis en évidence une altération du
système nerveux autonome au cours de la sclérodermie systé- 3. Neuropathies périphériques rencontrées dans les
mique. La physiopathologie n’est pas complètement élucidée, et granulomatoses
pourrait faire intervenir un processus auto-immun dirigé contre les
structures nerveuses, une atteinte microvasculaire et/ou un phé- 3.1. Sarcoïdose
nomène de compression nerveuse en lien à la fibrose tissulaire
[47]. Les atteintes les plus fréquemment décrites sont cardiaques La sarcoïdose est une affection systémique caractérisée par
(tachycardie, bradycardie, labilité tensionnelle) [48,49] et diges- l’infiltration de granulomes épithélioïdes non caséeux des organes
tives (troubles de motilité gastro-intestinale) [50,51]. touchés. De répartition mondiale avec d’importantes disparités
géographiques, elle touche préférentiellement l’adulte jeune entre
2.3.5. Autres 20 et 40 ans. Le diagnostic repose sur la mise en évidence
De très rares cas de mononeuropathies multiples [52] et de histologique d’un tel granulome, après exclusion de l’ensemble
plexopathies [53] ont également été décrites. des diagnostics différentiels, principalement d’une tuberculose.
L’ensemble des organes peut être touché, l’atteinte thoracique
2.4. Syndrome des antiphospholipides primitif (ganglionnaire et parenchymateuse pulmonaire) étant la plus fré-
quente. Des atteintes extra thoraciques s’y associent dans la moitié
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie des cas, touchant le plus fréquemment la peau, les articulations,
auto-immune systémique, définie selon les critères de Sydney par la l’œil, le rein et volontiers le système nerveux central et périphé-
survenue d’évènement(s) thrombotique(s) artériels et/ou veineux rique.
et/ou à des évènements obstétricaux, associés à la présence durable La définition de neurosarcoïdose périphérique et ses critères
(> 12 semaines) d’anticorps antiphospholipides. On parle de SAPL diagnostiques ont ainsi été établis en 2018 [65]. Ils reposent sur la
primitif quand il n’est associé à aucune autre maladie systémique, présentation clinique, des critères électroneuromyographique, plus
notamment à un LES. ou moins associés à des critères d’imagerie et d’analyse du liquide

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objectivant une atteinte axonale asymétrique sur les territoires

des nerfs atteints. Le mécanisme étiologique est alors le plus sou-
vent celui d’une sarcoïdose avec vascularite secondaire [72] ;
• pseudo-PIDC : la sarcoïdose peut, par infiltration des granu-
lomes dans le système nerveux périphérique, donner un tableau
très proche de celui d’une polyradiculonévrite inflammatoire
démyélinisante chronique PIDC classique cliniquement, avec un
déficit sensitivomoteur proximo-distal [65], mais avec un ENMG
atypique pour une PIDC car montrant volontiers une perte axo-
nale trop marquée [67]. L’IRM plexique peut dans ce cas parfois
objectiver un épaississement ainsi qu’une prise de contraste des
racines nerveuses atteintes [67].

Il est à noter, qu’à notre connaissance, aucun marqueur usuel

diagnostique ou d’activité de la sarcoïdose (enzyme de conversion
de l’angiotensine, récepteur soluble de l’IL 2 récepteur, etc.) n’a été
Fig. 1. Biopsie musculaire mettant en évidence granulome épithélioïde et giganto- associé aux atteintes neurologiques périphériques.
cellulaire (HE, ×20, flèche bleue : cellule géante multinucléée).
3.2. Autres granulomatoses
cérébrospinal (LCS) ainsi que la preuve histologique, au mieux par
une biopsie de la structure neurologique périphérique touchée. Les vascularites granulomateuses sont décrites dans une revue
L’atteinte du système nerveux périphérique reste rare. La préva- parallèle centrées sur les neuropathies au cours des vascularites.
lence varie entre 1 % (pour les descriptions plus anciennes), [66,67] Les histiocytoses sont principalement associées à des atteintes
à 15–20 % [68]. On distingue différentes atteintes. du système nerveux central, les atteintes périphériques n’ayant été
que très peu décrites, et principalement reliées à la toxicité des
3.1.1. L’atteinte des paires crâniennes représente la plus traitements entrepris [73,74].
fréquente des atteintes du SNP [68]
Toutes peuvent être touchées, volontiers de façon successive sur 4. Algorithme décisionnel
quelques semaines ou mois. La paralysie faciale périphérique, uni-
latérale ou bilatérale, représente la présentation la plus commune. On distingue deux grandes situations : celle où la neuropathie
Viennent ensuite la névrite optique (avec de nouveau la réserve que émaille l’évolution d’une maladie déjà connue de celle où la neu-
le nerf optique est habituellement considéré comme faisant par- ropathie en représente la manifestation inaugurale.
tie du système nerveux central), et la névrite vestibulo-cochléaire
[65,68]. 4.1. Neuropathie au cours d’une maladie de système connue
La présentation clinique de ces atteintes ne diffère pas des étio-
logies habituelles, hormis sur leur récurrence. Lorsque la maladie de système sous-jacente est connue, le diag-
nostic syndromique d’une neuropathie périphérique ne pose pas
3.1.2. La neuropathie à petite fibres est de plus en plus décrite au de difficulté, et va résulter d’un examen neurologique rigoureux
cours de la sarcoïdose associé à l’analyse de l’ENMG.
Les manifestations cliniques et la physiopathologie sont sem- La principale difficulté réside ici dans l’imputabilité de la
blables à celles décrites ci avant au cours du SSp. La topographie maladie sur la neuropathie et donc dans sa prise en charge thé-
de l’atteinte dans le cadre de la sarcoïdose est majoritairement rapeutique. En effet, de nombreux diagnostics alternatifs existent,
non-longueur dépendante [65,69]. L’ENMG standard est là encore et ne justifient pas de modifier ou d’intensifier le traitement de la
normal, et le diagnostic repose sur les examens déjà évoqués dans le maladie sous-jacente. Ces diagnostics différentiels et leur probabi-
paragraphe SSp (biopsie cutanée, PEL, QST). La sensibilité de la biop- lité diffèrent selon le diagnostic syndromique (Fig. 2).
sie cutanée dans la neuropathie des petites fibres de la sarcoïdose De façon pragmatique, quel que soit le tableau électroclinique,
atteint jusqu’à 88 % [69]. une évolution synchrone avec d’autres manifestations systémiques
Les autres atteintes périphériques sont dominées par trois pat- ou l’amélioration symptomatique avec le traitement spécifique
terns électrocliniques. de la maladie font évoquer une imputabilité de la maladie
Dans ces trois situations, la biopsie neuromusculaire est un outil sous-jacente. Dans tous les cas, un bilan minimal biologique de neu-
majeur du diagnostic étiologique, en l’absence de preuve histolo- ropathie périphérique s’impose pour rechercher un diabète (autre
gique de granulome obtenu par une biopsie moins invasive. En effet, atteinte de microangiopathie, HbA1c), une insuffisance rénale
elle peut permettre la mise en évidence de granulomes au sein des chronique (créatininémie, débit de filtration glomérulaire), une
fibres musculaires (Fig. 1), ou des structures nerveuses (épinèvre, consommation énolique (interrogatoire), une carence vitaminique
périnèvre et endonèvre), en association à un infiltrat inflammatoire (dosages B1, B6, B9, B12), une toxicité médicamenteuse (interroga-
du périnèvre [67,70,71] et prouver l’imputabilité de la sarcoïdose toire), une dysthyroïdie satellite (TSH, anticorps) une gammapathie
dans la neuropathie : monoclonale (électrophorèse des protéines, immunofixation) voire
une hémopathie lymphoïde satellite (cryoglobulinémie type I, syn-
• soit une neuropathie sensitivomotrice distale symétrique, lon- drome POEMS, neuropathie anti-MAG, amylose AL).
gueur dépendante, initialement en chaussettes puis ascendante.
La clinique y est dominée par une atteinte douloureuse avec 4.1.1. Neuropathie distale symétrique sensitive ± motrice
paresthésies, parfois associée à des déficits sensitifs objectifs et C’est dans ce cadre que relier la neuropathie à la maladie est
moteurs [65,67]. L’ENMG objective une atteinte axonale longueur le plus complexe. Il convient de rechercher l’ensemble des causes
dépendante [67] ; habituelles de neuropathie sensitivomotrice longueur dépendante,
• une mononeuropathie multiple, dont la présentation aiguë défi- beaucoup plus fréquentes, avant de conclure à l’imputabilité de la
citaire et douloureuse ne diffère pas des autres étiologies, l’ENMG connectivite ou de la sarcoïdose. Dans le contexte, il faudra plus

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Fig. 2. Algorithme diagnostique d’une neuropathie au cours d’une maladie de système connue. SSp : syndrome de Sjögren primitif ; LES : lupus érythémateux systémique ;
ENMG : électroneuromyogramme ; NP SM : neuropathie sensitivomotrice ; PRNA/C : polyradiculoneuropathie aiguë/chronique ; MNM : mononeuropathie multiple ; NSVN :
non-systemic vasculitic neuropathy.

particulièrement éliminer les causes métaboliques (diabète, insuf- 4.1.4. Neuronopathie sensitive
fisance rénale chronique, dysthyroïdie, carences vitaminiques) ou Atteinte classique lors du SSp, il faudra systématiquement éli-
toxiques (médicaments, alcool). miner plusieurs diagnostics différentiels susceptibles de survenir
dans ce contexte :

4.1.2. Paires crâniennes • toxique : sels de platine, consommation excessive de vitamine B6

Elles apparaissent finalement fréquentes au cours des maladies (interrogatoire), hypovitaminose B12 ;
décrites dans cette revue. • paranéoplasique : orientée par l’existence d’une méningite à la
Dans la sarcoïdose, elles sont rarement isolées, et le caractère ponction lombaire, présence d’anticorps anti-Hu lors d’un cancer
bilatéral (diplégie 30 à 40 %), et la récurrence sont des arguments du poumon à petites cellules, ou d’autres anti-neuronaux ;
forts [68]. Elles ont été décrites comme imputables au cours d’un • d’exceptionnelles causes génétiques dont le diagnostic peut se
LES dans 90 % des cas [32], et représentent un critère diagnostique faire tardivement.
(trijumeau) dans le syndrome de Sharp.
Les principaux diagnostics différentiels un peu plus spécifiques
lors d’une atteinte des paires crâniennes isolées dans le contexte La place des anti-fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) et
sont : anti-AGO1 n’est pas clairement définie.

• métabolique : diabète (microangiopathie, HbA1c) ; 4.1.5. Polyradiculoneuropathies aiguës et chroniques

• infectieuse : maladie de Lyme (diplégie, contexte morsure de Ces atteintes satellites au cours des maladies évoquées restent
tique, sérologie, analyse du LCS), infection par le VIH (volontiers exceptionnelles, et leur présentation électroclinique ne diffère pas
diplégie faciale, sérologie, contexte, rapports à risque), résur- des présentations habituelles lors des formes primitives, il est ainsi
gence VZV (PCR VZV sur PL), neurosyphilis (atteinte rarement très difficile d’affirmer le lien de causalité avec certitude.
isolée, TPHA, VDRL), tuberculose (atteinte rarement isolée) ;
• toxiques : surdité aux aminosides, au furosémide à forte dose,
aux sels de platine (interrogatoire) ; 4.1.6. Mononeuropathies multiples (MNM)
• dysimmunitaires : polyradiculoneuropathie inflammatoire aiguë Quand elles surviennent dans cette situation, les MNM sont dans
(paires crâniennes rarement isolées). la grande majorité des cas imputables à la maladie sous-jacente,
connectivite ou sarcoïdose [32,72]. Conséquence habituellement
d’un phénomène de vascularite, une preuve histologique (neu-
4.1.3. Neuropathie à petites fibres romusculaire ou autre si atteinte systémique) affirmera avec
Fréquente au cours du SSp et de la sarcoïdose, il convient certitude le diagnostic.
d’éliminer les principaux diagnostics différentiels. On peut citer La recherche d’une cryoglobulinémie est impérative lors des
essentiellement : le diabète (HbA1c), l’amylose principalement AL connectivites.
ou à transthyrétine (TTR) (biopsie cutanée avec dépôts amyloïdes), Les principaux diagnostics différentiels dans ce contexte sont
l’infection par le VIH, l’hépatite C (sérologies). représentés par les causes compressives et le diabète, dont le diag-
Il est également difficile de les distinguer des formes dites idio- nostic positif est simple, et par les variants des « non-systemic
pathiques de NPF. vasculitis neuropathy », décrits dans la deuxième partie de cette mise
Lors du SSp en comparaison aux formes idiopathiques, il a été au point.
décrit une conductance électrochimique cutanée plus faible [75], Les causes infectieuses (lèpre, CMV) sont anecdotiques et
et une topographie volontiers « non-longueur dépendante » [24]. contextuelles.

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Fig. 3. Éléments d’orientation vers une maladie de système devant une neuropathie selon son pattern électroclinique. SSp : syndrome de Sjögren primitif ; LES : lupus
érythémateux systémique ; GPA : granulomatose avec polyangéite ; ENMG : électroneuromyogramme ; ECA : enzyme de conversion de l’angiotensine ; BGSA : biopsie
des glandes salivaires accessoires ; BNM : biopsie neuromusculaire ; ROT : réflexes ostéotendineux ; FR : facteur rhumatoïde ; AAN : anticorps antinucléaires ; PNP SM :
polyneuropathie distale symétrique sensitivomotrice ; PRNA/C : polyradiculoneuropathie aiguë/chronique ; MNM : mononeuropathie multiple ; NSVN : non-systemic vasculitic
neuropathy.

4.2. Neuropathie inaugurale d’une maladie de système • le dosage des ANCA est à réaliser devant un tableau de mono-
neuropathie multiple associant des déficits sensitifs ± moteurs
Devant une neuropathie, en l’absence de cause classique iden- avec une composante douloureuse aiguë survenant de façon syn-
tifiée à l’interrogatoire et par le bilan HAS de première intention chrone ou asynchrone sur plusieurs nerfs, ce d’autant plus qu’il
[2] (NFS, CRP, VS, Bilan hépatique, créatininémie, glycémie à jeun, existe concomitamment des atteintes d’autres organes associées
TSH) et si la NP n’est pas une polyneuropathie distale symétrique (cf. partie II) ;
sensitive d’évolution lente et bénigne, une maladie de système • la recherche de cryoglobulinémie, de la même façon, est à réaliser
sous-jacente peut être évoquée sur certains arguments (Fig. 3). devant un tableau de mononeuropathie multiple. Elle est orientée
En premier lieu, le contexte clinique apporte des éléments par la consommation du complément, l’existence d’une activité
d’orientation : ces maladies touchent des sujets jeunes (< 60 ans), facteur rhumatoïde ;
principalement des femmes lors des connectivites. L’existence d’un • la ponction lombaire et l’IRM plexique n’ont pas de spécificité,
syndrome sec, d’un phénomène de Raynaud, d’arthralgies inflam- en dehors d’être éventuellement des critères de support pour
matoires, d’éruptions cutanées évocatrices à l’interrogatoire, de le diagnostic syndromique de certaines neuropathies (exemple :
télangiectasies, d’adénopathies sont autant d’éléments cliniques polyradiculoneuropathie inflammatoire chronique) ;
d’orientation. Ensuite, certains examens biologiques peuvent • la réalisation d’une biopsie neuromusculaire se justifie également
apporter des éléments d’orientation pour une maladie de système lors d’une présentation de mono-multinévrite, si le diagnostic
même si aucun n’apparaît spécifique : étiologique n’a pas été fait avec un autre prélèvement his-
tologique (peau, ORL, rein) ou parfois biologique (ANCA). Sa
rentabilité est bonne, notamment au cours de la sarcoïdose [71]
• la NFS, notamment devant l’existence d’une lymphopénie, et des vascularites a ANCA (cf. partie II). Il faut néanmoins garder
à l’esprit que c’est un examen invasif, contraignant, et poten-
volontiers présente tant au cours des connectivites que de la
tiellement grevé de séquelles significatives et définitives à type
sarcoïdose ;
• l’électrophorèse des protides : ces maladies étant volontiers asso- d’anesthésie, de dysesthésies et paresthésies douloureuses dans
le territoire du nerf sensitif biopsié.
ciées à une hypergammaglobulinémie polyclonale ;
• les anticorps antinucléaires, porte d’entrée biologique des
connectivites et leur spécificité notamment anti-SSA et anti-SSB, Financements
le SSp étant la connectivite la plus fréquente ;
• l’exploration des protéines du complément : l’activation de la cas- Aucun.
cade du complément et la consommation de ses facteurs pouvant
orienter vers un LES et/ou une vascularite à dépôts de complexes Déclaration de liens d’intérêts
immuns.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Certains autres examens comme le dosage des anticorps anti- Références

cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), la recherche
d’une cryoglobulinémie, la réalisation d’un scanner thoraco- [1] Magy L. [Peripheral neuropathies: diagnostic strategy]. Rev Med Interne
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