MISE AU POINT

La neuromyélite optique, à bien différencier de la sclérose en plaques,

est un syndrome qui regroupe différentes affections inflammatoires du système
nerveux central. Elle évolue par poussées et se caractérise par la présence
d’anticorps anti-aquaporine 4. Sa prise en charge repose sur l’administration,
en urgence, de bolus de corticoïdes intraveineux à fortes doses pour diminuer
au maximum le risque de séquelles, avant de débuter un traitement de fond.

Neuromyélite optique

L
Thomas Roux, a neuromyélite optique (NMO), géographique.2 Les populations asia- – myélite transverse extensive
Élisabeth Maillart, ou neuromyelitis optica spec- tiques et africaines ont un risque (étendue sur au moins trois corps
Caroline Papeix trum disorder (NMOSD), re- augmenté de développer la maladie. vertébraux) avec un syndrome
Hôpital La Pitié- groupe différentes affections Contrairement à la SEP, il n’est ce- sous-lésionnel sensitif et moteur,
Salpêtrière, service inflammatoires du système nerveux pendant pas observé de gradient et  le plus souvent des troubles
de neurologie, Paris, central (SNC). Ses caractéristiques Nord-Sud influant l’incidence. En vésico-­sphinctériens ;
France. CRC-SEP Paris. physiopathologiques, cliniques, revanche, il existe un sex-ratio en- – hoquet et vomissements incoer-
Centre des maladies radiologiques et sa prise en charge core plus prononcé que pour la SEP, cibles qui peuvent être isolés à la
inflammatoires thérapeutique diffèrent nettement avec une atteinte plus fréquente des phase initiale (atteinte de la paroi
rares du cerveau de celles de la sclérose en plaques femmes (9/1 pour la NMOSD contre postérieure du 4e ventricule dite
et de la moelle de (SEP), chef de fil des maladies in- 3/1 pour la SEP). L’âge médian de sur- area postrema) [fig. 2] ;
l’enfant et de l’adulte flammatoires du SNC. La NMOSD a venue de la maladie est de 39 ans, – atteinte des paires crâniennes
(Mircem) été initialement décrite en 1894 mais elle peut se déclarer à tout âge dans les lésions du tronc cérébral ;
par Eugène Devic et était autrefois avec parfois des formes sévères – narcolepsie par atteinte des neu-
thomas.roux@aphp.fr
connue sous le nom de maladie de chez les patients de plus de 65 ans. rones hypothalamiques sécrétant
Devic. La première description est L’associa­tion avec une autre maladie l’hypocrétine en cas d’atteinte bila-
T. Roux déclare celle d’une patiente ayant dévelop- auto-­immune comme le lupus ou la térale diencéphalique ;
des interventions pé sur un mois une névrite optique myasthénie n’est pas rare et concerne – plus rarement, en cas d’atteinte
ponctuelles pour
bilatérale sévère ainsi qu’une environ un quart des patients. sus-tentorielle, encéphalopathie,
Alexion, Biogen,
myélite transverse responsable voire crises généralisées.
BMS-Celgene, Merck,
d’une tétraplégie et dont l’issue a Une évolution par Dans les atteintes les plus sévères,
Novartis, Sanofi
été fatale. L’autopsie a révélé l’ab- poussées avec des il peut y avoir, à la phase aiguë, une
Genzyme et avoir
sence d’atteinte de l’encéphale, séquelles importantes atteinte respiratoire engageant le
été pris en charge
à l’occasion contrairement à ce qui était observé pronostic vital. La récupération est
de déplacement dans la SEP. Jusqu’à la fin du La NMOSD est, comme la SEP, une beaucoup moins bonne qu’après
pour congrès par XXe siècle, la reconnaissance de la maladie évoluant par poussées. Ce- une poussée de SEP, les poussées
Biogen, Merck, Teva. maladie de Devic comme une entité pendant, les poussées de NMOSD pouvant laisser des séquelles im-
à part entière ou comme une forme se distinguent par leur sévérité, portantes : tétra- ou paraplégie,
E. Maillart et particulière de SEP, dite optico-­ pouvant aller jusqu’au décès en l’ab- cécité, troubles vésico-sphincté-
C. Papeix déclarent spinale, était débattue. La décou- sence de traitement rapide et adap- riens sévères. Le diagnostic d’une
des interventions verte en 2004 des anticorps anti-­ té. Contrairement à la SEP, il n’y a poussée de NMOSD doit donc être
ponctuelles pour Biogen, aquaporine 4 (AQP4), spécifiques de pas d’évolution progressive du han- rapide, pour une prise en charge
Merck, Novartis, Roche, la maladie, a permis de définitive- dicap. Celui-ci est uniquement lié thérapeutique en urgence.
Teva, Alexion, Sanofi, ment clore ce débat.1 aux séquelles des poussées.
BMS et avoir été pris Les atteintes cliniques typiques des Des critères diagnostiques
en charge à l’occasion Les femmes plus poussées sont en rapport avec la dis- révisés en 2015
de déplacement pour fréquemment atteintes tribution des lésions dans le SNC :
congrès par Biogen, – névrite optique rétrobulbaire Depuis leur première version en
Merck, Novartis, Roche, La prévalence mondiale de la (NORB) sévère, volontiers étendue, 1999, 3 les critères diagnostiques
Teva, Alexion, Sanofi. NMOSD varie entre 0,52 et 4,4 pour parfois bilatérale, pouvant toucher ont évolué et ont été révisés en
100 000  patients selon l’origine le chiasma (fig. 1) ; 2010 puis en 2015.4 Actuellement,

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NEUROMYÉLITE OPTIQUE

A B C
Figure 1. Névrite optique bilatérale (A) et (B) prise de contraste après injection de gadolinium étendue des deux nerfs optiques ; (C) hypersignal T2 associé (d’après Shor N, et al.
Rev Neurol 2020).

A B C

Figure 2. Atteinte de l’area postrema chez une patiente suivie pour une neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) avec anticorps anti-aquaporine 4 (anti-AQP4) positifs.
Hypersignal FLAIR en avant du 4e ventricule en séquences axiales (A, B) et sagittale (C).

ils permettent le diagnostic d’une l’aquaporine 4 (AQP4).1 Ceci explique il est important d’utiliser la tech-
NMOSD si deux atteintes cliniques les localisations habituelles des lé- nique offrant la meilleure sensibilité
typiques surviennent de manière dis- sions retrouvées dans la maladie : le et spécificité : la technique de réfé-
tincte dans le temps ; une de ces at- nerf optique, la moelle épinière, l’area rence est un test cellulaire (cell-
teintes au moins doit être une NORB, postrema, le tronc cérébral, le dien- based assay [CBA]).6
une myélite longitudinale transverse céphale. Les anticorps anti-AQP4,
ou une atteinte de l’area postrema. Par une fois fixés sur leur cible, dé- Éliminer les diagnostics
ailleurs, la présence à l’imagerie par clenchent l’activation de la cascade différentiels avec la ponction
résonance magnétique (IRM) de lé- du complément, entraînant une des- lombaire
sions compatibles et en rapport avec truction astrocytaire, et secondai- Par ailleurs, la ponction lombaire est
les atteintes cliniques est nécessaire, rement une démyélinisation et une indispensable pour ne pas mécon-
ainsi que l’exclusion d’éventuels mort neuronale.5 La physiopathologie naître un diagnostic différentiel,
diagnostics différentiels. Enfin, si est donc bien distincte de celle de la notamment infectieux. Habituelle-
les anticorps anti-AQP4 sont posi- SEP. Ainsi, si la myéline est la cible ment, il est constaté une méningite
tifs, la présence d’une seule atteinte primaire de la réaction inflammatoire lymphocytaire qui, contrairement à
clinique typique est requise (tableau).4 au cours de la SEP, la NMOSD AQP4+ la SEP, peut se manifester par un im-
peut être définie comme une astro- portant taux de leucocytes, jusqu’à
La présence d’anticorps cytopathie auto-­immune. Les causes plusieurs centaines par millilitre.
anti-aquaporine 4 entraîne une de l’origine de la production des an- De plus, la présence de bandes oligo-
astrocytopathie auto-immune ticorps anti-­AQP4 et les conditions clonales (BOC) est bien moins fré-
Les anticorps anti-AQP4 sont des an- permettant l’initiation du processus quente que dans la SEP (de 15 à 30 %
ticorps dirigés contre une pro­téine lésionnel restent inconnues. versus 90 %) ; leur absence constitue
des pieds astrocytaires, au contact du Pour ne pas conclure à tort à une un argument supplémentaire pour
liquide céphalorachidien (LCR) : néga­tivité des anticorps anti-AQP4, le diagnostic de NMOSD.7

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NEUROMYÉLITE OPTIQUE

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES POUR UNE NEUROMYÉLITE OPTIQUE

Au moins une présentation clinique typique* Au moins deux présentations cliniques typiques* différentes et distinctes
dans le temps incluant :
– au moins un épisode de névrite optique, myélite transverse étendue ou atteinte
de l’area postrema
– des lésions IRM compatibles et en rapport
Anticorps anti-AQP4 positifs en utilisant la meilleure Anticorps anti-AQP4 négatifs en utilisant la meilleure technique (CBA)
technique (CBA)
Exclusion des diagnostics différentiels

* Présentations cliniques typiques

1. Névrite optique
2. Myélite aiguë
3. Syndrome de l’area postrema (hoquet et vomissements incoercibles)
4. Atteinte aiguë du tronc cérébral
5. Narcolepsie ou syndrome diencéphalique aigu
6. Encéphalopathie symptomatique avec lésions IRM en rapport
Tableau. D’après Wingerchuk, et al. 2015. Anti-AQP4 : anti­corps anti-aquaporine 4 ; CBA : cell-based assay ; IRM : imagerie par résonance magnétique.

Différencier NMO et tudinale étendue mais sans anticorps est volontiers, comme dans la NMO,
pathologies liées aux anti-AQP4 mettaient en évidence des bilatérale et sévère. Un œdème pa-
anticorps anti-MOG anticorps anti-MOG positifs chez 16 pillaire est possible et le segment
à 23 % des patients.11, 12 Les dernières antérieur du nerf optique est préfé-
L’étude du sérum de patients ayant données montrent cependant que le rentiellement touché. Contrairement
une maladie remplissant les critères spectre phénotypique est bien plus à la NMO, l’atteinte du chiasma est
de NMOSD mais sans anticorps anti-­ étendu : encéphalomyélites aiguës rare et la récupération est meilleure.
AQP4 a permis la découverte d’une disséminées (ADEM : acute demyeli- Concernant les myélites, l’atteinte du
nouvelle entité caractérisée par nating encephalomyelitis) de l’enfant, cône terminal est plus fréquente et
la présence d’anticorps anti-MOG. atteintes du tronc cérébral, myélites doit faire évoquer le diagnostic (fig. 3) ;
La protéine MOG (myelin oligodendro- courtes « SEP-like », encéphalites… les myélites « courtes » ne sont pas
cyte glycoprotein) est une protéine Il est maintenant établi qu’il s’agit rares (presque 40 % dans la cohorte
constitutive de la myéline présente d’une entité à part entière récem- française).13
sur la face externe de sa gaine. Les ment dénommée MOGAD (MOG an- Sur le plan diagnostique, au-delà
anticorps anti-MOG ont autrefois été tibody-associated disease). des caractéristiques cliniques sus-­
décrits dans de nombreuses maladies Comme dans la SEP, la physiopatho- citées, la détection des anticorps
neurologiques incluant des patients logie des poussées se caractérise dans le sérum est indispensable.
atteints de SEP, voire des sujets sains. par une démyélinisation, mais le Cependant, 13 % des patients ont des
Mais des travaux récents ont permis profil immunologique des lésions anticorps présents seulement dans
de montrer que, comme pour les anti­ diffère. Par ailleurs, le rôle patho- le liquide céphalorachidien ; leur
corps anti-AQP4, la spécificité était gène direct des anticorps anti-MOG dosage au cours d’une ponction
bien meilleure en recourant à une reste à prouver. lombaire est donc indispensable
technique de détection par CBA per- Sur le plan épidémiologique, il ne en cas de conviction clinique forte,
mettant d’utiliser la MOG dans sa semble pas y avoir de différence de contrairement à la NMOSD pour la-
conformation native.8 Cela a permis prévalence selon le sexe ou l’origine quelle un dosage sérique suffit.
la description, en 2011, des premiers géographique. La maladie prédo- Le pronostic est globalement meil-
cas de patients adultes présentant mine chez les enfants, avec davan- leur que chez les patients présen-
un phénotype similaire à la NMO, tage de formes monophasiques. tant des anticorps anti-AQP4, avec
puis aux premières séries de cas en Chez les adultes, la névrite optique une meilleure récupération à dis-
2014.9, 10 Deux études rétrospectives constitue le mode d’entrée majori- tance des poussées. Cependant, en
portant sur des patients ayant pré- taire dans la maladie (61 % dans la cas de myélite, des séquelles sont
senté une myélite transverse longi- cohorte française MOGADOR).13 Elle possibles, notamment sur le plan

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NEUROMYÉLITE OPTIQUE
bli. Il vise à empêcher la survenue
A B d’un deuxième événement. Les trois
molécules les plus utilisées sont
l’azathioprine, le mycophénolate
mofétil et le rituximab. Dans une
méta-­analyse de 2016 portant sur
438 patients traités par rituximab,
une diminution moyenne du taux
annualisé de poussées de 0,79 (inter-
valle de confiance à 95 % : -1,08 à
-0,49) était constatée.15 Chez la femme
en âge de procréer, l’azathioprine est
privilégiée par rapport au mycophé-
nolate mofétil, qui est contre-indiqué
pendant la grossesse.
Plus récemment, l’éculizumab, un
anticorps monoclonal ciblant la pro-
téine C5 du complément empêchant
la formation de son complexe termi-
nal, a reçu une autorisation de mise
sur le marché (AMM) dans le traite-
C ment de la NMOSD. Il est indiqué en
cas d’échec de deux lignes de traite-
ment précédentes.
D’autres molécules seront bientôt
disponibles en traitement de fond
dans la NMOSD :
– le satralizumab, anticorps mono-
clonal ciblant le récepteur de l’inter­
leukine 6 (IL-6) ;
– l’inébilizumab, anticorps anti-­
CD19 ciblant le lymphocyte B ;
– le ravulizumab, autre anticorps
Figure 3. Lésion du cône médullaire chez une patiente atteinte d’une MOGAD (anticorps anti-MOG monoclonal anti-C5 ayant l’avantage
positifs). A. Séquence T2 sagittale montrant la lésion en hypersignal confirmé sur la séquence en axial (C). de permettre des perfusions toutes
B. Séquence T1 après injection de gadolinium montrant une prise de contraste au sein de la lésion attestant les huit semaines au lieu de quatre
de son caractère actif. pour l’éculizumab.

vésico-sphinctérien en corrélation roïdes à fortes doses par voie intra- Pas de traitement
avec la plus grande prépondérance veineuse (méthylprednisolone), à la de fond validé pour
des lésions thoraciques. Il existe des posologie de 1 g par jour pendant au la pathologie liée
formes monophasiques qui sont plus minimum trois jours et jusqu’à dix aux anticorps anti-MOG
fréquentes chez les patients avec une jours si nécessaire. En cas d’atteinte Pour la pathologie liée aux anticorps
disparition des anticorps à distance sévère, il ne faut pas hésiter à démar- anti-MOG, la prise en charge des
de la poussée. rer en parallèle des perfusions, dès J1 poussées est identique. Les symp-
ou J2 si besoin, des séances d’échanges tômes sont très corticosensibles et
Prendre en charge plasmatiques qui peuvent être pour- cela peut constituer un argument
les poussées en urgence, suivies le temps de la récupération. La diagnostique.
puis éviter les récidives rapidité de l’initiation du traitement En revanche, il n’y a pas de recom-
conditionne le pronostic de récupé- mandations officielles ni d’essais
Pour la prise en charge, il faut distin- ration.14 randomisés concernant le traitement
guer le traitement des poussées et de fond, et les données manquent sur
le traitement de fond. Instaurer un traitement de l’efficacité des différents traitements.
fond dès la première poussée Il est maintenant établi qu’il ne doit
Limiter les séquelles Un traitement de fond doit être pro- être démarré qu’en cas de pathologie
Le traitement de la poussée repose posé dès la première poussée de chronique, c’est-à-dire après un deu-
sur des perfusions de corticosté- NMOSD et une fois le diagnostic éta- xième épisode. Par analogie, l’aza-

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NEUROMYÉLITE OPTIQUE
thioprine, le mycophénolate mofétil sont des urgences neurologiques qui nuer au maximum le risque de sé-
et le rituximab sont les molécules les peuvent engager le pronostic fonc- quelles. Le traitement de fond, adap-
plus utilisées ; cependant, le rituxi- tionnel et vital. Un traitement asso- té au cas par cas, est indispensable
mab semble moins efficace que chez ciant bolus de corticoïdes et échanges pour prévenir le risque de rechute ;
les patients porteurs d’anticorps an- plasmatiques est indispensable dès sa mise en place impose un suivi en
ti-AQP4. La réponse de plusieurs pa- le début des symptômes pour dimi- centre de référence. ●
tients à des cures régulières d’immu-
noglobulines intraveineuses (Ig IV)
a aussi été décrite. Enfin, le satrali- RÉSUMÉ NEUROMYÉLITE OPTIQUE
zumab et des anticorps monoclo-
La neuromyélite optique (NMO), ou neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD), regroupe différentes affections inflam-
naux anti-MOG sont en cours d’éva-
luation. matoires du système nerveux central distinctes de la sclérose en plaques. Elle se caractérise par l’association d’atteintes cli-
niques typiques, comme la névrite optique, la myélite transverse étendue, l’atteinte de l’area postrema et par la présence
Les poussées de d’anticorps anti-aquaporine 4. Elle évolue par poussées. Celles-ci peuvent engager le pronostic vital et justifient une prise en
NMOSD sont des urgences charge en urgence avec l’administration de bolus de corticoïdes intraveineux à fortes doses éventuellement associés à des
neurologiques séances d’échanges plasmatiques. Un traitement de fond est ensuite débuté pour prévenir la survenue d’une nouvelle poussée.

La NMOSD, définie par des critères

cliniques, biologiques et radiolo- SUMMARY NEUROMYELITIS OPTICA
giques en 2015, est un syndrome qui Neuromyelitis optica (NMO) or neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) includes different inflammatory conditions
regroupe des affections inflamma- of the central nervous system distinct from multiple sclerosis. It is characterized by the association of typical clinical mani-
toires rares du SNC. Cliniquement,
festations, such as optic neuritis, extensive transverse myelitis, involvement of the area postrema, and by the presence of
elle se distingue de la SEP principa-
lement par la sévérité des poussées anti-aquaporin 4 antibodies. It evolves with relapses. These can be lethal and justify emergency treatment with the admi-
et l’atteinte opticomédullaire prédo- nistration of high dose of intravenous corticosteroids possibly associated with plasma exchange sessions. A disease modifying
minante. Les poussées de NMOSD treatment is then started to prevent the occurrence of a new relapse.

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