CAF DE LA SOMME

9 Boulevard Maignan Larivire 80022 AMIENS CEDEX 9 Tlphone : 0 810 25 80 10 Tlcopie :

T 9950602 T NET506

DEMANDE D'AIDE AU LOGEMENT ETUDIANT

N de demande : FA1522 Formule le : 06/07/2011 N d'allocataire : Service :

DATE D'ENTREE DANS LE LOGEMENT : 01/08/2011 Vous n'avez aucun lien de parent avec le propritaire du logement. ADRESSE A LAQUELLE VOUS DEMANDEZ UNE AIDE AU LOGEMENT 12 1 R DES PARCHEMINIERS 80000 AMIENS N de tlphone : Dom. 0344299007 Autre 0674347080 Ml : annsushi.ferreira@gmail.com

Prcisez votre adresse actuelle si diffrente : N de tlphone pour vous joindre : Le dossier sera ouvert au nom de Mademoiselle Ferreira Anne-Sophie
VOTRE SITUATION FAMILIALE : Vous tes clibataire Nom de naissance Ferreira Nom d'poux(se) Prnom Anne-Sophie Date de naissance 04/03/1993 Pays de naissance France Lieu de naissance SENLIS Nationalit* Franaise N de scurit sociale 293036061232020 Votre activit Etudiant depuis le 06/07/2011
* Information enregistre dans nos fichiers sous la forme : franais, ressortissant CEE, tranger, bnficiaire ou non d'une convention internationale

VOS RESSOURCES 2009 EN EUROS Salaires Bourses de recherche imposables Pensions alimentaires reues Pensions et rentes imposables Autres revenus
DECLARATION SUR L'HONNEUR La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L 554-1, L 835.5 du code de la Scurit sociale - Article 441.1 du code pnal). La Caf vrifie lexactitude des dclarations.

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Je certifie l'exactitude de cette dclaration et des documents joints. Je m'engage signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.

A ________________________ Le _______________________ Votre signature

La loi n 78-17 du 06/01/78 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, s'applique aux rponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de l'organisme qui a trait votre demande.

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T 5002501 U ATTLOG

AIDE AU LOGEMENT ETUDIANT ATTESTATION DE LOYER

N de demande : FA1522 Formule le : 06/07/2011 Propritaire, bailleur :
Adresse : Code Postal : Tlphone : S'agit-il d'une chambre (pice unique sans WC) ? Surface relle du logement : ............... m S'agit-il d'une colocation (sauf concubinage) ?

(A REMPLIR PAR LE LOUEUR)

N d'allocataire : Service : Locataire en titre :

Mademoiselle Ferreira Anne-Sophie 12 1 R DES PARCHEMINIERS 80000 AMIENS Date d'entre dans le logement : 01/08/2011

u OUI u NON

u NON u OUI - nombre de colocataires .......... Montant mensuel du loyer du mois dentre dans le logement (indiquer celui pay par le locataire ou le colocataire pour un mois complet) : u si AL : montant hors charges : ............... u si meubl AL : montant charges comprises : ............... u si APL : montant hors charges : ...............
Votre locataire (ou colocataire) est-il jour dans le rglement de ses loyers ? u OUI u NON Sil nest pas jour dans le rglement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitt : S'agit-il d'un hbergement en sous-location ? u OUI u NON Si oui, u Dans une famille daccueil u Par une association u Autre, Prcisez ................... Date d'effet du bail ou d'entre en vigueur du nouveau loyer : 01/08/2011 Si le logement est conventionn : N de convention : u Signe le __ / __ / ____ u Renouvele le __ / __ / ____ Code bailleur : Code agence : Code programme : Code locataire : Sil sagit dun logement pour lequel lAL est verse obligatoirement au bailleur Code bailleur : Code agence : Code programme : Code locataire : Joindre un relev d'identit bancaire ou postal de l'organisme. S'il s'agit d'une location dans le cadre du dispositif Besson, souhaitez-vous recevoir directement l'aide au logement ?

u NON u OUI (joindre un relev d'identit bancaire)

Dans tous les autres cas, vous pouvez galement choisir de recevoir cette aide chaque mois sur votre compte. Pour cela, il faut que votre locataire soit d'accord et qu'il remplisse avec vous la demande de versement direct. Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence ? u OUI u NON
Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002) . Le logement ne doit pas avoir fait l'objet d'un arrt d'insalubrit ou de pril ; . La toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et la scurit physique des locataires; . L'clairage et la ventilation sont suffisants et sans danger; . Il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude; . L'installation de chauffage est suffisante et sans danger; . L'installation sanitaire : - s'il s'agit d'un logement de plus d'une pice, l'installation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC - si le logement ne comporte qu'une seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement . Le logement comporte une pice principale ayant soit une surface d'au moins 9m pour 2,20m de hauteur, soit un volume habitable d'au moins 20m.

Fait __________________ le __ / __ / ____

Signature et cachet
(nom et qualit du bailleur)

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T 5020001 X VERDIR

AIDE AU LOGEMENT ETUDIANT DEMANDE DE VERSEMENT DIRECT A L'ORGANISME LOUEUR

N de demande : FA1522 Formule le : 06/07/2011 N d'allocataire : Service :

Propritaire, bailleur :
Adresse : Code Postal : Tlphone :

Identit du demandeur :
Mademoiselle Ferreira Anne-Sophie

Date d'entre dans le logement : 01/08/2011

Si vous habitez un logement HLM ou un logement conventionn APL, l'aide sera verse directement votre organisme loueur et elle sera automatiquement dduite de votre loyer. Si ce n'est pas le cas, vous pouvez aussi choisir cette solution la fois rassurante pour votre propritaire et plus simple pour vous-mme. Vous souhaitez bnficier de ce mode de versement : il suffit, en accord avec votre propritaire-bailleur, que vous apposiez chacun votre signature au bas de la demande de versement direct ci-dessous. Accord commun qui doit tre sign la fois par le propritaire-bailleur et l'allocataire.
L'allocataire demande que les paiements de son aide au logement soient effectus directement au propritaire-bailleur dsign ci-dessus. Ce dernier, s'engage en contrepartie de son accord signaler la caisse tout impay dans les trois mois suivant son apparition et immdiatement le dpart de l'allocataire du logement concern et prend connaissance du fait, qu' dfaut, il devra rembourser la Caisse l'allocation verse indment.

Fait __________________ le __ / __ / ____ Signature et cachet du propritaire-bailleur

Joindre un relev d'identit bancaire ou postal de l'organisme loueur

Fait __________________ le __ / __ / ____

Signature du demandeur

Pour tre valable, cet accord doit tre sign la fois par le bailleur ou le gestionnaire ou la personne mandate, et lallocataire. Sa dure est dun an minimum. Il sera reconduit tacitement tant quil naura pas t remis en cause par les deux signataires.

La loi n 78-17 du 06/01/78 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, s'applique aux rponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de l'organisme qui a trait votre demande.

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9 Boulevard Maignan Larivire 80022 AMIENS CEDEX 9 Tlphone : 0 810 25 80 10 Tlcopie :

T 9951102 B NET511

AIDE AU LOGEMENT ETUDIANT - JEUNES DE MOINS DE 25 ANS

N de demande : FA1522 Formule le : 06/07/2011 Mademoiselle Ferreira Anne-Sophie Vous louez un appartement ou une chambre universitaire. Vous avez sans doute droit une aide au logement. Mais attention, sachez que si cette aide vous est accorde, vos parents ne recevront plus de prestations familiales en votre faveur. De plus, s'ils bnficient d'une aide au logement (allocation de logement ou APL), du R.M.I., vous ne serez plus pris en compte pour le calcul de ces aides, ce qui entranera la diminution ou peut-tre mme la perte de ces allocations. Votre caisse d'allocations familiales VOUS AVEZ MOINS DE 25 ANS Vos parents peroivent-ils ou ont-ils peru des prestations familiales pour vous (allocations familiales, allocation de logement ou APL, RMI, ...) ? u OUI u NON Si Oui Jusqu' quelle date ? De quel organisme ? Leur numro d'allocataire : Nom, prnom et adresse des parents :
DECLARATION SUR L'HONNEUR La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L 554-1, L 835.5 du code de la Scurit sociale - Article 441.1 du code pnal). La Caf vrifie lexactitude des dclarations.

N d'allocataire : Service :

VOS PARENTS

Je certifie l'exactitude de cette dclaration et des documents joints. Je m'engage signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.

A ________________________ Le _______________________ Votre signature

La loi n 78-17 du 06/01/78 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, s'applique aux rponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de l'organisme qui a trait votre demande.

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9 Boulevard Maignan Larivire 80022 AMIENS CEDEX 9 Tlphone : 0 810 25 80 10 Tlcopie :

Aide au logement
Les pices joindre votre demande

- L'ATTESTATION DE LOYER jointe, remplie par votre propritaire ou l'organisme loueur. - La photocopie lisible des recto-verso de votre carte nationale d'identit ou de votre passeport ou de votre extrait d'acte de naissance. - Un relev d'identit bancaire, postal ou d'pargne.

Vous avez imprim tous les documents de votre dossier. 1. Vrifiez, compltez si ncessaire ces documents. N'oubliez pas de les dater et les signer. 2. Adressez-les, accompagns des pices justificatives demandes, en un seul envoi, votre Caf, l'adresse indique en haut des documents. 3. Conservez cet imprim o figure le numro internet de votre demande qui vous sera utile si vous devez contacter votre Caf.

N de demande : FA1522