CHU Ibn Rochd - Annaba

Service de Gynécologie-Obstétrique

PRÉSENTATION DU
SOMMETDr BENASSOU A. J.
 Plan du Cours
01 02 03
Généralités Rappel Caractéristiques
Sur l’anatomie du bassin De la présentation du
obstétrical sommet

04 05
Diagnostic Déroulement
De la présentation du D’un accouchement en
sommet présentation du sommet
 01
Généralités
 Généralités
Travail = 3 étapes :

1. Effacement et dilatation du col

2. Expulsion du fœtus : accouchement proprement dit

3. Délivrance : expulsion du placenta et des membranes

Présentation = partie du fœtus qui prend contact avec le DS, s'y engage (ou tente
de s’y engager) et évolue dans l'excavation pelvienne selon un mécanisme qui lui
est propre jusqu'à l'expulsion du fœtus.
 02
Anatomie
Du bassin obstétrical
 Anatomie du Bassin Obstétrical

Bassin obstétrical =

1. Détroit supérieur

2. Détroit inférieur

3. Excavation pelvienne
 1) Détroit supérieur
Le détroit supérieur correspond à l'orifice supérieur de la cavité pelvienne. Il est constitué
d'avant en arrière par :
- symphyse pubienne
- bord supérieur de l'angle du pubis
- crête pectinéale
- ligne arquée
- bord antérieur de l'aileron du sacrum
- promontoire du sacrum.

Il forme, dans un plan fortement oblique en bas et en avant, une figure en forme de cœur

Il correspond au plan de l'engagement de la présentation.

 1) Détroit supérieur
Diamètres :

- Promonto-Rétro-Pubien (PRP) : distance entre le bord supérieur de la symphyse pubienne et le

promontoire. Sa valeur moyenne est de 105 mm

- Transverse Médian (TM) : diamètre transversal du détroit supérieur, réalisé à mi-distance du

pubis et du promontoire. Sa valeur moyenne est de 125 mm.

- Transverse Maximum (TMax ou anatomique) : la plus grande dimension transversale du bassin.

Sa valeur moyenne est de 135 mm.

- Obliques (O) droits et gauches ou médians : vont de l'articulation sacro-iliaque au pubis en

passant par le milieu du transverse médian. Leur valeur moyenne est de 120 mm.

→ L'indice de Magnin est la normale somme entre le diamètre promonto-rétro-pubien et le diamètre

transverse médian (PRP + TM). Sa valeur est supérieure ou égale à 23 cm.
 2) Détroit inférieur

Le détroit inférieur forme l'orifice inférieur du bassin et se définit comme le plan de

dégagement de la présentation il ressemble à un losange à grand axe antéro-postérieur. :
- en avant, bord inférieur de la symphyse pubienne
- latéralement, d'avant en arrière : bord inférieur des branches ischio-pubiennee, bord
inférieur des tubérosités ischiatiques, grands ligaments sacro-sciatiques
- en arrière, pointe du coccyx

Diamètre bi-ischiatique : tendu entre les deux tubérosités ischiatiques. Sa valeur

moyenne = 110 à 120 mm.
 3) Petit bassin
L'excavation pelvienne est la région du petit bassin située entre le détroit supérieur et le
détroit inférieur, dans laquelle s’effectuent la descente et la rotation de la présentation

Elle est limitée :

- en avant par la face postérieure de la symphyse pubienne
- latéralement, par les surfaces quadrilatères (encadrées par le trou obturateur en avant et
les échancrures sacro-sciatiques en arrière)
- en arrière, par la face antérieure du sacrum à concavité antéro-inférieure

Diamètre bi-épineux (bi-sciatique) : distance entre les deux épines sciatiques. Sa valeur
moyenne est de 100 à 110 mm.
 03
Caractéristiques
De la présentation du sommet
 Caractéristiques de la présentation du
sommet

Présentation la plus fréquente : > 95%

Présentation céphalique hyperfléchie : la tête du fœtus est totalement fléchie

Présentation EUTOCIQUE par excellence : la plus favorable à l’accouchement

 1) Repère

Repère de la présentation = occiput

- Partie la plus déclive de la présentation.

- Reconnaissable par la fontanelle postérieure –

lambda- ou petite fontanelle (triangulaire) formé par
les sutures inter-pariéto-occipitales
 2) Variétés de la présentation
C’est la position de ce repère par rapport au bassin maternel qui définit les variétés de la présentation.

Variétés antérieures (60%) :

- occipito-iliaque gauche antérieure OIGA +++ : 57% des accouchements.
- occipito-iliaque droite antérieur OIDA : 3% à 5%.

Variétés postérieures :
- occipito-iliaque droite postérieure OIDP +++ (33%).
- occipito-iliaque gauche postérieure (6%).

Variétés transverses :
- occipito-iliaque gauche transverse
- occipito-iliaque droite transverse

→ On ne peut parler de variétés de présentations que lorsque cette position est fixée durant le travail.
→ Diamètre du sommet : diamètre sous occipito-bregmatique : 9.5cm, compatible avec tous les diamètres du bassin
normal
 OIDA OIDT OIDP +++

OIGA +++ OIGT OIGP

 04
Diagnostic
De la présentation du sommet
Diagnostic de la présentation du sommet

L’examen doit être réalisé dans de bonnes conditions :

- Décubitus dorsal
- Paroi abdominal relâchée
- Vessie vide
- En dehors des contractions utérines

Il comporte :
- Examen abdominal
Examen obstétrical
- Toucher vaginal
- Etude paraclinique
 1) Examen abdominal
Inspection : utérus ovoïde à grand axe longitudinal à grande extrémité supérieure.

Palpation : pratiquée dans l’intervalle des contractions utérines,

- Région sus-pubienne :
 Pole céphalique rond, dur et régulier à la partie basse de l’utérus.
 En plaçant les deux mains de part et d’autre de la présentation, en plongeant vers l’excavation pelvienne et en
déprimant le segment inférieur.
- Fond utérin : pole pelvien du fœtus plus mou, mal défini et plus gros.
- Faces latérales : plan du dos : est repéré en s’aidant de la manœuvre de Budin : la main gauche appuie sur le
fond utérin de haut en bas, ce qui accentue la saillie du plan du dos. La main droite repère alors facilement le
plan du dos plus dur que la paroi utérine. En bas, il est séparé de la tête par une dépression : le sillon du cou.

Auscultation : le foyer des bruits du cœur est perçu du cote du plan du dos au-dessous de l’ombilic assez proche
de la ligne médiane pour les variétés antérieures et plus en dehors pour les variétés postérieures.
 2) Toucher vaginal

C’est l’examen obstétrical clé ++++

- Confirme le diagnostic en percevant la tête fœtale
- Repérer la fontanelle postérieure qui sert de repère et se trouve soit en avant (OIGA
OIDA) ou en arriéré (OIDP OIGP)
- Apprécier le degré de flexion de la tête : plus la fontanelle est proche du centre du
bassin plus la présentation est fléchie
- Apprécier la hauteur de la présentation
- Observer l’effacement la dilatation du col, l’intégrité de la poche des eaux.
- Examiner le bassin osseux : pelvimétrie interne
 3) Etude paraclinique

Radiographie du contenu utérin : longtemps, seule technique affirmant le diagnostic de la

présentation, elle expose le fœtus et les gonades maternelles à l’irradiation n’est plus
utilisé actuellement.

Echographie +++ : elle permet de vérifier la nature de la présentation, de mesurer les

biométries fœtales, d’estimer le poids fœtal et de préciser le siège de l’insertion
placentaire.
 05
Déroulement
De l’accouchement en présentation du
sommet
 Mécanisme de l’accouchement de
présentation du sommet

L’accouchement se déroule en 3 temps ; franchissement du :

- Détroit supérieure = engagement
- Excavation pelvienne = descente et rotation
- Détroit inferieure = dégagement

PAR : la tête, les épaules et le siège

 Accouchement en OIGA
1) La tête
A/ ENGAGEMENT

Précédé de deux phénomènes qui constituent l’accommodation foeto-pelvienne

au détroit supérieur :
- Orientation : selon le diamètre oblique gauche.
- Amoindrissement : par chevauchement des os du crâne et flexion de la tête
sur le tronc .

Clinique :
- À la palpation abdominale : on ne sent plus l’occiput, le moignon de
l’épaule est à moins de trois travers de doigt de la symphyse.
- Au toucher vaginal : signe de Farabeuf : lorsque les deux doigts
introduits sous la symphyse et dirigés vers la deuxième pièce sacrée sont
arrêtés par la présentation, on dit que la tête est engagée
 1) La tête
B/ DESCENTE ET ROTATION
Successivement ou simultanément
- Descente : la tête descend au niveau de l’excavation pelvienne
sur une hauteur de 5 cm, en direction du diaphragme périnéal
suivant l’axe ombilico-coccygien. La poussée utérine maintient
en permanence l’occiput contre la symphyse pubienne.
- Rotation : la tête subit une rotation de 45° en avant, la faisant
passer d’un axe oblique à un axe médian antéropostérieur.

A la fin, la présentation céphalique se trouve en occipito-pubien

Clinique
- Le toucher vaginal suit la descente par la position du sommet par
rapport aux épines sciatiques et au périnée.
- Il suit également la rotation par la position des sutures et de la
petite fontanelle, s’assurant que la rotation de l’occiput se fait
vers l’avant
 1) La tête
C/ DEGAGEMENT

Changement de direction de la progression de la tête : l’axe de progression,

devient horizontal puis oblique en avant lors du passage de l’anneau vulvaire

Changement de l’attitude de la tête : 2 étapes :

- Complément de flexion : le front venant buter contre la face antérieure du
sacrum, le sous-occiput se fixe au bord inférieur de la symphyse pubienne
- Déflexion : la tête se défléchit prenant point d’appuis sous la symphyse
pubienne

Ampliation du périnée : cette ampliation, indispensable à la déflexion et au

dégagement de la tête, peut se décomposer en 3 temps :
- Distension du périnée postérieur
- Distension du périnée antérieur
- Distension de l’orifice vulvaire
 2) Les épaules
L’accouchement des épaules se déroule sans problème si les dimensions du fœtus sont normales :

Engagement : le diamètre bi-acromial s’amoindrit par tassement, et s’oriente dans le diamètre oblique
opposé à celui emprunté par la tête soit l’oblique droit, et s’engage en même temps que la tête se
dégage.

Descente et rotation : amènent l’épaule droite sous la symphyse

Dégagement : s’effectue par un mouvement de l’épaule antérieure, achève son dégagement par
glissement
 3) Le siège

Encore plus facile, le diamètre bi-trochantérien suit le même mécanisme que le

bi-acromial
 Accouchement en OIDP
1) La tête
A/ ENGAGEMENT

Le fœtus oriente sa tête dans le diamètre oblique gauche avec le dos en arrière.

La flexion de la tête fœtale est moins parfaite. Le diamètre d'engagement est le

sous-occipito-frontal (11 cm).

La tête gênée par le promontoire s'accommode moins bien à l'arc postérieur du

DS.
 1)La tête
B/DESCENTE ET
ROTATION
La descente est plus laborieuse.

La rotation, dans la majorité des cas, se fait de 135° vers l'avant.

Exceptionnellement cette rotation se fait de 45° vers l'arrière.

La présentation peut se défléchir car :

-CU moins efficaces,
-Tête petite par rapport à l'excavation (prématuré),
-Excavation vaste avec un sacrum très concave.
 1)La tête
B/DESCENTE ET ROTATION
Lors de la rotation, la tête passe par une position transverse :

-Déflexion possible car espace plus grand.

-La réaction de l'arc antérieur est symétrique de chaque côté de la colonne
vertébrale, donc la tête n'a plus de tendance à se fléchir, surtout si elle est
volumineuse ou si on a un léger rétrécissement du DM.

Au niveau du DM, si la tête est mal fléchie, elle va se retrouver en équilibre

stable entre les épines sciatiques en arrière et l'arc antérieur en avant, elle ne va
pas avoir tendance à tourner vers l'avant.
 1)La tête
C/ DEGAGEMENT
 Dégagement de la tête en variété occipito-pubienne
Dégagement identique aux variétés OIGA.

 Dégagement de la tête en variété occipito-sacrée

L'occiput est orienté en arrière en regard du sacrum.
Le sommet (petite fontanelle) se dégage en premier à la vulve.
La tête, déjà fléchie, doit se fléchir au maximum.
Le front est le point de pivot sous-symphysaire.
La tête se fléchit autour de la symphyse pubienne, laissant apparaître à la vulve
les bosses pariétales et l'occiput. Attention : risque ++ de déchirure périnéale.
 1)La tête
C/ DEGAGEMENT

Quand le sous-occiput arrive à la commissure postérieure de la vulve, la tête se

défléchit.
Le front puis la face se dégagent à la vulve.
Quand la flexion est incomplète, c'est la racine du nez qui pivote autour de la
symphyse. C'est la grande fontanelle qui apparait en premier à la vulve .

Le sous-occiput arrivé à la commissure postérieure de la vulve sera le 2 e pont de

pivot qui permettra le dégagement de la face.
Une fois la tête dégagée en position occipito-sacrée, la tête effectue une rotation
de 45°, amenant l'occiput à droite dans le prolongement du dos. La
reconnaissance du dégagement en OS est primordiale pour la conduite du
dégagement.
 2)Les epaules

Engagement : Quand la tête se dégage, les épaules s'engagent.

Pour la variété OIDP, le diamètre bi-acromial s'oriente dans le diamètre oblique gauche, dos à droite,
c'est-à-dire le même diamètre oblique que le diamètre d'engagement de la tête fœtale.

Descente et rotation: La descente se fait en synclitisme suivant l'axe du détroit supérieur.

Une rotation de 45° vers l'avant amène l'épaule antérieure sous la symphyse pubienne et oriente le
diamètre biacromial dans l'axe antéropostérieur du détroit inférieur.

Expulsion des épaules: Elle se fait par rotation du biacromial autour de la symphyse pubienne.
 3)Le siège

Identique à la variété OIGA.

Quelles sont les causes des difficultés
d’accouchement ?
3 niveaux de problèmes

Utérus Bassin Foetus

 Quelles sont les causes des difficultés
d’accouchement ?

Problème au niveau de l’utérus (la plus fréquente cause

de dystocie). On note l’inertie UTÉRINE lorsque les
contractions de l’utérus sont soit insuffisantes, soit trop
faibles pour expulser le bébé.

Problème au niveau du bassin de la maman. Le bassin

est trop petit. Souvent congénital, Peut aussi être
secondaire à une fracture du bassin,, une masse, un col
non dilaté.

Problème foetale . Bébés malformés, macrosomie, MIU

ou malpositionnés
 CONCLUSION
- L’accouchement en présentation de sommet est
un accouchement eutocique (95%)
- La mécanique obstétricale doit être bien connue
- Le travail doit être surveillé par le partogramme
- La variété de la présentation doit être
parfaitement connue éviter de faire pousser avant
l’engagement
- L’épisiotomie n’est pas systématique
Merci pour votre
attention